Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути улучшения результатов лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости

На правах рукописи

ЛАРИЧЕВ Сергей Евгеньевич

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.01.17. - хирургия

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

31 ОКТ 2013

Москва 2013 005536552

005536552

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Ппрогона» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович

Заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.Е. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской

Федерации.

доктор биологических наук, профессор, Попова Тамара Сергеевна

руководитель лаборатории экспериментальной патологии Государственного Учреждения Здравоохранения НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

доктор медицинских наук, профессор Кузьминов Александр Михайлович

ФГУ ГНЦ Колопрокгологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» _ 2013 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « » 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цициашвили М.Ш.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Острая спаечная тонкокишечная непроходимость (ОСТКН) достаточно распространенная хирургическая патология. Несмотря на имеющиеся достижения современной медицины, летальность остается высокой и составляет от 5,2 до 28,4% (Андрейцев И.Л. 2005, Багненко С.Ф. и соавт. 2004, Гончаров C.B. 2005, Кригер А.Г. и соавт. 2001, Лебедев А.Г. и соавт. 2004, Майоров М.И. 2003, Тотиков В.З. и соавт.2006, Чернов А.В. 2006, Lawal О.О. et al. 2005, Uludag M. Et al. 2004). Плохие результаты имеют вполне объективную основу и чаще всего связаны с поздней диагностикой, неадекватным лечением и развивающимися послеоперационными осложнениями.

В настоящее время хирургу уже недостаточна лишь констатация факта кишечной непроходимости. Не менее важна информация о причине, степени нарушения кровоснабжения в стенке кишки, ее функциональном состоянии, уровне непроходимости и наличии осложнений, которые определяют хирургическую тактику и послеоперационное ведение больных с ОСТКН.

Рентгенологическое исследование является самым распространенным и рутинным способом диагностики кишечной непроходимости, эффективность которого составляет от 70 до 96,5% (Береснева Э.А. и соавт. 2004, Ермолов А.С. и соавт. 2004, Blackmon S. et al. 2000, Ha H.K. et al. 1997, Nauta R.J. et al. 2005, Salamah S.M. et al. 2006). Однако метод не позволяет решить такие практически важные вопросы, как форма кишечной непроходимости (странгуляция или обструкция) и ее причина.

Внедрение и использование в клинической практике ультразвукового исследования (УЗИ) повлияло на качество диагностики острой кишечной непроходимости (Каримов Ш.Н. и соавт. 2004, Кригер А.Г. и соавт. 2001, Маскин С.С. и соавт. 2004, Пахомова Г.В. и соавт. 2004, Ступин В.А. и соавт. 2007, Grassi R. et al. 2004, Musoke F. et al. 2003). Однако, несмотря на широкую пропаганду, метод пока не нашел должного места в диагностической программе при

кишечной непроходимости и, самое главное, не используются все его возможности в решении клинических задач.

Использование других лучевых методов в диагностике ОСТКН -компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (Arciero СЛ. et al. 2001, Cho К.С. et al. 1989, Moran В. J. et al. 2007, Peck J.J. et al. 1999, Zielinski M.D. et al. 2010), ограничено ургентностью ситуации, сложностью интерпретации данных и дороговизной использования, наряду с отсутствием значимых преимуществ перед традиционными исследованиями.

Хирургическая тактика широко обсуждается на страницах печати. Краеугольным камнем в лечение ОСТКН остается вопрос о сроках операции. Сверхактивная хирургическая тактика — экстренные операции не позже чем через 2—4 часа от поступления, — имеющая немало сторонников, не позволяет использовать все возможности консервативной терапии и не привела к улучшению результатов лечения. Летальность при таком подходе составляет от 5 до 10,8% (Алиев С.А. 1994, Андрейцев ИЛ. 2005, Бебуришвили А.Г. 2003, Гостищев В.К. 2000, Кригер А.Г. 2001, Fevang В.Т. et al. 2000, Schwab D.P. et al. 2001). Избыточно выжидательная позиция с длительным проведение консервативной терапии в течение 24-72 часов в надежде на разрешение кишечной непроходимости, также не оправдала надежды практических хирургов, и нередко сопровождалась неоправданной задержкой оперативного вмешательства (Abbas S. et al. 2007, Chen Xiao-Li et al. 2012, Choi H.K. et al. 2005, Gowen J.F. 2007, Guo S.B. et al. 2012, Lo O.S. et al. 2007, Plusczyk T. et al. 2006, Mandalà V. et al. 2011, Sakakibara T. et al. 2007, Tanaka S. et al. 2008).

Консервативная терапия при обтурационной форме ОСТКН является одним из главных и обоснованных способов разрешения кишечной непроходимости. Применение эндоскопической назоинтестинальной декомпрессии (ЭНИД), по данным отечественных и зарубежных авторов, позволяют повысить эффективность терапии до 60-90% (Ермолов А.С. и соавт. 1997, Чуприс В.Г. 2009, Chen Xiao-Li et al. 2012, Gowen G.F. 2007, Guo S.B. et al. 2012, Ishizuka M. et al. 2009, Kanno Y. et al. 2009, Kossi J. et al. 2004, Miller G. et al. 2000, Sakakibara T.

4

et al. 2007). Однако до сих пор не определены показания, сроки проведения консервативной терапии и нет объективных критериев ее эффективности.

Все большее распространение в хирургическом лечении ОСТКН приобретает лапароскопический адгезиолизис. Преимуществом этого метода является малая травматичность, снижение числа летальных исходов и рецидивов спаечной непроходимости. Однако, по мнению большинства хирургов, эта методика имеет ограниченное применение из-за большого числа ятрогенных повреждений кишки, встречающихся в 3-17%, и высокой частоты конверсии, достигающей 43% (Андрейцев И.Л. 2005, Дронов А.Ф. и соавт. 2000, Пахомова Г.В. и соавт. 2004, Чуприс В.Г. 2009, Borzellino G. et al. 2004, Ghosheh В. et al. 2007, Grafen F.C. et al. 2010, Vallicelli C. et al. 2011, Zerey M. et al. 2007). Такие противоречия требуют детального анализа и выработки четких показаний к использованию лапароскопических операций при ОСТКН.

Послеоперационное ведение больных с ОСТКН остается одной из главных составляющих лечебного процесса. Анализ результатов лечения этой нозологии свидетельствует, что причиной неблагоприятных исходов у 30-80% больных являются развивающиеся интраабдоминальные осложнения - послеоперационный перитонит, несостоятельность швов анастомоза, вторичные неокклюзионные ишемические поражения тонкой кишки и др. (Егоров В.И. и соавт. 2004, Жебровский В.В. 2003, Романов Э.И. и соавт. 1993, Чернов A.B. 2006, Шуркалин Б.К. и соавт. 2010, Verlinden М. et al. 1987). Кроме того, в 10-15% случаев после операции прогрессирует эндотоксикоз, развивается полиорганная недостаточность, которые напрямую связаны с тяжестью кишечной непроходимости и служат причиной летальных исходов. Перенесенная операция, тяжелое состояние обуславливают значительные трудности диагностики внутрибрюшных осложнений и своевременного их лечения (Петухов И.Л. и соавт. 1980, Романов Э.И. и соавт. 1999, Шуркалин Б.К. и соавт. 2010). Это диктует необходимость определения программы послеоперационного ведения больных, направленной на раннюю диагностику, лечение и профилактику

послеоперационных осложнений (Гостищев В.К. и соавт. 2000, Жебровский В.В. 2000).

Все вышеперечисленное ставит практических хирургов перед необходимостью внедрения новых методов диагностики, совершенствования хирургической тактики и послеоперационного лечения больных ОСТКН, что послужило основанием для выполнения этой работы.

С учетом вышеизложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения острой спаечной кишечной непроходимости на основе повышения качества диагностики с использованием современных лучевых и эндоскопических методов исследования, а также внедрения дифференцированной тактики лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

1) Сформировать комплексную диагностическую программу, включающую рентгенологические методы, ультразвуковое исследование, допплерографию, направленные на своевременную верификацию кишечной непроходимости, определение ее уровня и распространенности спаечного процесса.

2) Определить объективные клинико-лабораторные и инструментальные критерии ранней диагностики странгуляционной формы ОСТКН.

3) Обосновать дифференцированный подход в хирургическом лечении больных с ОСТКН в зависимости от формы и выраженности кишечной непроходимости.

4) Определить место эндоскопической назоинтестинальной декомпрессии в консервативном лечении кишечной непроходимости. Выделить прогностические критерии эффективности консервативной терапии.

5) Сформулировать показания к различным способам оперативного лечения ОСТКН (хирургический, лапароскопический).

6) Создать классификацию тяжести ОСТКН на основе клинических, лабораторных и инструментальных критериев выраженности патологических изменений.

7) Разработать программу ведения больных в послеоперационном периоде в зависимости от тяжести ОСТКН, направленную на раннюю диагностику, профилактику и лечение послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Необходим алгоритм неотложных диагностических мероприятий, включающих клинические данные, лучевые методы (рентгенологический, ультразвуковой, допплерография) и лапароскопию, направленный на решение практически важных задач - констатация факта непроходимости, определение ее причины, формы и уровня нарушения пассажа по кишке.

2. На основе современной комплексной диагностики следует четко обосновать тактику ведения больных с ОСТКН в зависимости от формы заболевания.

3. Наиболее эффективным и патогенетически обоснованным консервативным способом разрешения ОСТКН является эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия. Эффективность проводимых мероприятий определяется на основании клинических данных и изучения пассажа контрастного вещества по тонкой кишке.

4. Выбор способа оперативного вмешательства (хирургический, лапароскопический) определяется исходя из распространенности спаечного процесса в брюшной полости и выраженности тонкокишечной непроходимости.

5. Важной задачей является оценка тяжести кишечной непроходимости, от которой напрямую зависит вероятность развития послеоперационных осложнений и особенность ведения больных в послеоперационном периоде.

Новизна исследования

□ Предложен алгоритм диагностики, включающий клинико-анамнестические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые данные,

который позволяет быстро и эффективно определить наличие, уровень, форму ОСТКН.

□ Создана математическая система предварительной диагностики странгуляционной ОСТКН, основанная на рутинных клинических, лабораторных и инструментальных данных (Патент на изобретение № 22360602 от 10.07.2009 года).

□ Разработана методика ультразвуковой допплерографии, позволяющая определить наличие и степень выраженности гемодинамических нарушений в стенке кишки при различных формах ОСТКН (Патент на изобретение МПК А61В8/06 № 2176480 от 18.05.2000).

□ Создана система прогнозирования эффективности консервативной терапии, позволяющая дифференцированно подходить к выбору способов лечения ОСТКН, планировать продолжительность консервативной терапии и обосновать целесообразности использования ЭНИД (Патент на изобретение №2455943. от 20.07.2012).

□ Разработана и апробирована в клинической практике классификация тяжести тонкокишечной непроходимости, основанная на клинических, инструментальных данных, отражающая компенсаторные возможности тонкой кишки и возможность развития послеоперационных осложнений.

□ В зависимости от тяжести ОСТКН сформулирована программа послеоперационного ведения больных, включающая клинико-лабораторно-ультразвуковой мониторинг с целью современной диагностики и коррекции послеоперационных осложнений, а также проведение энтеротерапии.

Практическая значимость

Программа диагностики ОСТКН, включающая рентгенологическое, ультразвуковое исследование с допплерографией, лапароскопию, позволяет значительно повысить качество диагностики, оценить эффективность проводимой консервативной терапии и объективизировать решение тактических вопросов.

Создана эффективная система дифференциальной диагностики форм ОСТКН (странгуляционная, обтурационная), включающая доступные клинико-анамнестические, лабораторные и инструментальные критерии и дополненная, в сомнительных ситуациях, ультразвуковым исследованием с допплерографией внутристеночных сосудов тонкой кишки.

Осуществлён принцип дифференцированного подхода к выбору способа лечения ОСТКН. Сформулированы показания к экстренным, срочным операциям при ОСТКН. Определены сроки проведения и способ консервативных мероприятий, направленных на разрешение кишечной непроходимости.

Определены критерии выбора способа оперативного вмешательства -лапароскопический, хирургический. Описаны основные технические приемы лапароскопических вмешательств при ОСТКН.

Создана классификация тяжести кишечной непроходимости на основании клинических и интраоперационных данных, которая позволяет сформировать индивидуальную лечебно-диагностическую программу, послеоперационного ведения больных.

Внедрение в практику

Предложенные принципы диагностики и лечения ОСТКН апробированы и внедрены в повседневную клиническую практику городских клинических больниц № 31 и № 17 г. Москвы. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе у студентов 5-6 курсов лечебного факультета, интернов, ординаторов научно-образовательного центра абдоминальной хирургии и эндоскопии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация диссертационной работы

Основные положения работы были доложены на:

• 1-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии. - Москва. — 1998 г.

• 3-м съезде ассоциации специалистов УЗД в медицине. - Октябрь 1999

г.

• World congress of gastroenterology. Bangkok, February 24 - March 1,

2002

• Шестом Международном конгрессе «Парентеральное и энтерапьное питание». Москва. Октябрь 2003 г.

• 1-м съезде врачей УЗ диагностики центрального федерального округа. 2005 г.

• 10-м юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии. 19-21 апреля 2006 г.

• XIII Российской гастроэнетрологической неделе. Октябрь 2006 г.

• Симпозиуме «Актульные проблемы колопроктологии» посвещенному 30-летию кафедры РМАПО. - 2006 г.

• 5-ом съезде Российской ассоциации специалистов УЗ-диагностики в медицине. - 2007 г.

• VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва. 21-23 октября 2008 г.

• 18th International Congress of the EAES. Geneva. 16-19 June 2010.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ. Из них 9 публикаций в центральных медицинских журналах, 3 методические рекомендации и пособия для врачей, 8 статей и 14 тезисов в сборниках научных трудов. По материалам диссертационного исследования получено 4 патента на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 285 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 43 таблицы,

30 рисунков, 5 схем. Список литературы включает 162 отечественных и 198 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов диагностики и

лечения 717 больных с ОСТКН, находившихся в клинике за период с 2000 по

2010 год. В исследуемой группе было 434 женщины и 283 мужчины,

соотношение их составило 1,53: 1.

Возраст больных колебался от 16 до 99 лет, и в среднем составил

51,1±19,7 лет. Старше 60 лет было 246(34,3%) больных.

Чаще всего больные поступали в ранние сроки от начала заболевания

(Таблица №1). В среднем, длительность догоспитального периода заболевания

составила 25,4±10,2 часа. В течение суток от появления первых симптомов

госпитализирован 541 пациент (75,5%). Наиболее тяжелыми были 87(12,1%)

пациентов с длительностью заболевания более 48 часов. У всех у них имелись

выраженные метаболические нарушения, свидетельствующие о запущенном

характере непроходимости.

Таблица №1 Длительность заболевания у больных с ОСТКН

Длительность заболевания Форма ОСТКН Всего

странгуляционная обтурационная

< 12 час 78 280 358(49,9%)

12 - 24 час 35 148 183(25,5%)

25 - 36 час 11 33 44(6,1%)

37 - 48 час 10 35 45(6,4%)

> 48 час 19 68 87(12,1%)

ИТОГО 153 564 717

Важным в тактическом плане считали разделение больных на две формы заболевания: странгуляционную и обтурационную. Наиболее опасная -странгуляционная форма ОСТКН, связанная со сдавлением брыжейки и нарушением кровоснабжения в стенке тонкой кишки, имела место у 153(21,3%) больных. Обтурационная форма непроходимости, обусловленная нарушением пассажа по различным отделам тонкой кишки без нарушения кровоснабжения в ее стенке, отмечена у 564 пациентов.

Для верификации диагноза применялись инструментальные методы -рентгенологическое, ультразвуковое исследование, эндоскопические, в ряде случаев диагностическая лапароскопия (Таблица №2).

Таблица №2 Использование методов инструментальной диагностики при ОСТКН

Диагностический метод Всего

Рентгенологическое исследование в т.ч. энтерография 684(95,4%) 532

УЗИ в т.ч. доппперография 189(20,8%) 119

ЭГДС 208(29,0%)

Лапароскопия 226(31,5%)

В экстренном порядке, в ближайшие 2—4 часа от поступления, оперативные вмешательства проведены 201 больному (Таблица №3). Показанием к операции явились наличие или подозрение на странгуляционную форму непроходимости, либо выраженная, как правило, длительная кишечная непроходимость с тяжелыми метаболическими нарушениями. Предоперационная подготовка включала коррекцию нарушений систем гомеостаза и сопутствующих заболеваний. Остальным 516 из 717 пациентам проводили консервативную терапию,

Таблица N23 Характер лечения больных с ОСТКН

Лечение Форма ОСТКН Всего

Странгуляционная Обтурационная

Экстренная операция 135 66 201(28,0%)

Срочная операция 18 251 269(37,5%)

Плановая операция 0 2 2

Консервативная терапия в т.ч. ЭНИД 0 0 245 188 245(34,5%) 188

Итого 153 564 717

направленную на разрешение острой кишечной непроходимости. В комплексе терапевтических мероприятий у 188 больных применена эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия (ЭНИД). Консервативные мероприятия оказались эффективными у 247 больных. В двух случаях в последующем

произведен плановый лапароскопический адгезиолизис. Остальные 269 пациентов в связи с неразрешающейся ОСТКН оперированы в срочном порядке.

Всего оперировано 472(65,8%) из 717 пациентов. Открытые хирургические вмешательства (лапаротомия), произведены в 351 случае. Возможность проведения лапароскопического адгезиолизиса была у 121 больного.

Для анализа использовались методы статистической обработки данных. Создание прогностических систем производилось совместно с сотрудниками кафедры медицинской кибернетики и информатики МБФ РНИМУ им.

Н.И. Пирогова (Зав. кафедрой - профессор. Т.В. Зарубина).

Результаты исследования

Диагностика ОСТКН представляет значительные трудности ввиду наличия разных форм, стадий течения заболевания. В этой связи нами разработана и применяется комплексная диагностическая программа, направленная на решение основных лечебных задач.

Основой этой программы продолжает оставаться рентгенологический метод и ультразвуковое исследование. Главными преимуществами рентгенологического исследования являются общедоступность и высокая диагностическая информативность. Отчетливые признаки острой кишечной непроходимости, уже при первичной обзорной рентгенографии, имели место у 578(84,5%) из 684 больных.

Диагностические ошибки в констатации кишечной непроходимости достоверно чаще встречались при странгуляционной, чем при обтурационной форме заболевания - 31(25,4%) и 59(10,1%) случаев, соответственно (р=0,03). На качество диагностики также влияла длительность заболевания. Рентгеннегативные формы непроходимости достоверно чаще встречались при небольших сроках - в среднем через 13,5±5,7 часа от начала заболевания, в то время как средняя продолжительность непроходимости при отчетливой рентгенологической картине была достоверно больше и составила 17,1±6,2 часа (р=0,044). Кроме того, большое влияние на качество диагностики оказывал

уровень ОСТКН. Так, при локализации препятствия в тощей кишке, рентгенологические признаки нарушения пассажа отсутствовали у И (18,9%) пациентов и всего лишь у 10,5% и 9,4% при среднем и низком уровне непроходимости (р=0,03).

Повысить диагностическую ценность метода до 86,8% и, кроме того, осуществить контроль эффективности проводимой консервативной терапии, позволило динамическое рентгенологическое исследование с контрастной энтерографией. Однако применение метода нередко ограничено ургентностью ситуации при необходимости экстренной операции.

Внедрение сонографии в диагностический алгоритм ОСТКН позволило улучшить результаты диагностики. УЗИ применено у 189 из 717 больных. Диагноз кишечной непроходимости подтвержден у 157 (83,1%) пациентов. Ультразвуковое исследование в отличие от рентгенологического было более эффективно в констатации кишечной непроходимости при странгуляционной форме (92,5% и 74,6%, соответственно). Однако диагностические ошибки, также как и при рентгенологическом исследовании, наиболее часто встречались при малых сроках заболевания. В среднем длительность ОСТКН при отрицательных данных УЗИ составила - 10,5±4,7 часов, а у больных с подтвержденным ультразвуковым диагнозом - 18,1±5,8 часа (р=0,012).

Ультразвуковое исследование позволило точно определить уровень непроходимости кишечника. Во всех 144 случаях они совпали с интраоперационными данными. Для сравнения, эффективность рентгенологического исследования в решении этой задачи составила всего лишь 66,7% — уровень препятствия соответствовал интраоперационным данным лишь у 296 из 444 оперированных пациентов.

Однако принципиально важным является то, что рассматриваемые методы не являются альтернативными, они успешно дополняют друг друга. Совместное использование двух лучевых методов было возможным у 185 больных с ОСТКН. Результаты наших исследований показали (Таблица №5), что эффективность их совместного использования в констатации кишечной непроходимости высока и

14

достигает 95,7%. Не было возможности поставить диагноз кишечной непроходимости только лишь у 8(4,3%) из 185 больных. В этой связи, применение этих методов в едином диагностическом алгоритме способно значительно повысить качество диагностики ОСТКН.

Таблица №4 Результаты совместного использования рентгенологического и _ультразвукового методов в констатации ОСТКН_

Данные рентгенологического исследования Данные УЗИ ВСЕГО

Диагноз подтвержден Диагноз не подтвержден

Рентгенположительные 140 24 164 (88,6%)

Рентгенотрицательные 13 8 (4,3%) 21 (11,4%)

ИТОГО 153(82,7%) 32 (17,3%) 185(100%)

Не менее важной диагностической задачей, от которой зависят все последующие тактические действия, является определение формы кишечной непроходимости. Отсутствие надежных и объективных критериев для решения этой задачи побудило нас разработать и внедрить в практику два оригинальных способа уточненной диагностики формы острой тонкокишечной непроходимости:

1) способ, основанный на прогнозировании формы тонкокишечной непроходимости с использованием традиционных клинических, лабораторных и инструментальных критериев;

2) методику комплексного ультразвукового исследования с допплерографией, позволяющую констатировать нарушение кровотока в стенке тонкой кишки.

На основании разработанной прогностической системы, используя доступные клинические, лабораторные и инструментальные критерии, стала возможной предварительная диагностика формы непроходимости. Эти критерии: срок поступления, характер, интенсивность и локализация боли, наличие мышечного напряжения, количество операций в анамнезе, лейкоциты крови, РН, РС02 крови, диаметр тонкой кишки, выделены в результате статистической обработки материала. Каждому из них был присвоен диагностический

коэффициент (ДК) в соответствии с его дифференциально-диагностической значимостью (Таблица№5).

Таблица №5. Диагностический коэффициент

Симптом Значение ДК (балл)

Срок поступления < 12 часов +1,5

13 - 24 часов -1

>25 часов -2

Характер боли Схваткообразные -2,5

Постоянные +4,5

Интенсивность боли Выраженные +3,5

Умеренные -1

Локализация боли По всему животу -1,5

Локализованные +1,5

Мышечное напряжение Есть +5

Нет 0

Количество операций в анамнезе 0 +3.5

1 +1

2 -1.5

3 -2

Больше 4 -3

Лейкоциты крови < 5x10'л -4,5

От 5 до 7 -2,5

От 8 до 10 -3

От 11 до 13 +1,5

>14x16'л +5

РН крови < 7,3 +3

От 7,3 до 7,39 +1

> 7,39 -2

РСОг крови < 30 мм рт. ст. -6

От 30 до 43 0

> 43 мм рт. ст. +1,5

Диаметр кишки (по рентгенологическим данным) <45мм 0

От 45 до 80 мм -1

>80 мм +8

В результате, суммарное значение ДК у каждого больного позволяло отнести его в одну из прогностических групп:

• Обтурационная форма ОСТКН (ДК меньше -3 баллов) - вероятность ишемического повреждения кишки низкая.

• «Угрожаемая» группа по развитию некроза кишки (ДК от -3 до 3

16

баллов).

■

• Странгуляция (ДК более 3 баллов) - риск ишемического повреждения кишки высокий.

Использования предложенной диагностической программы (Схема №1) осуществлялась в период с 2005 по 2010 год у 265 больных с ОСТКН. Странгуляционная форма диагностирована у 63, а обтурационная - у 202 пациентов.

Своевременная верификация странгуляции уже в ранние сроки поступления была возможна у 60(95,2%) из 63 пациентов. В целом эффективность системы в дифференциальной диагностике форм ОСТКН была высока: чувствительность составила 94,4%, специфичность - 91,6%, а точность - 92,5%. Своевременная диагностика формы ОСТКН напрямую повлияла на адекватные сроки операции и соответственно результаты лечения. Для сравнения, эффективность «традиционной» клинико-лабораторной диагностики составила 77,8%.

Схема № 1. Алгоритм дифференциальной диагностики формы ОСТКН

Признаки ОКН

[

Предварительная клинико-лаборатоторная диагностика формы ОСТКН (определение ДК)

Г

Обтурация

{ДК <- 3 баллов)

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

«Угрожаемая» по развитию некроза группа

(ДК от -3 до 3 баллов)

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА (6-8 часов) -УЗИ+допплерография -Повторный расчет ДК -Лапароскопия

[

Странгуляция

(ДК>3 баллов)

ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ

В рамках разработанного диагностического алгоритма странгуляции, в дополнение к прогностической системе, мы применяли методику комплексного УЗИ с допплерографией внутристеночных сосудов у 69 пациентов. Это исследование проводилось после первичной клинико-рентгенологической диагностики ОСТКН и предварительной оценки ее формы с помощью прогностической системы. Основным показанием к исследованию было несоответствие между клинической картиной и данными прогноза, не позволяющими однозначно высказаться о наличии странгуляции. Кроме определения стандартных УЗИ признаков странгуляционной непроходимости: наличие «изолированной» петли, свободной жидкости в брюшной полости, отсутствие перистальтики, оценивали нарушение кровотока в кишечной стенке. И в зависимости от снижения скорости систолического кровотока в стенке кишки, определялась форма ОСТКН:

• \/5/5( < 10 см/сек - странгуляционная форма ОСТКН

• У5/5( от 10 до 20 см/сен - обтурационная форма ОСТКН

• > 20см/сек - норма

В целом, из 69 пациентов, которым проводилось УЗИ, включающее

допплерографию внутристеночных сосудов тонкой кишки, критически низкие показатели систолической скорости (У^, <10 см/сек), характерные для странгуляции, имели место у 12 больных. В 10 (83,3%) случаях эти данные совпали с прогностическими и подтверждены результатами интраоперационной ревизии - в одном случае имел место некроз кишки.

У остальных 57 пациентов данные комплексного УЗИ с допплерографией соответствовали обтурационной ОСТКН (среднее УЙ5,= 14,2±3,4 см/сек). Диагноз не подтвержден лишь у 1(1,8%) из 57 больных. Интраоперационно у него обнаружена странгуляционная непроходимость с некрозом кишки. Причиной расхождения с диагнозом явилось крайне тяжелое состояние больного вследствие запущенной (5-суточной) непроходимости.

Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование с

допплерографией внутристеночных сосудов тонкой кишки явилось важным

компонентом диагностической программы при ОСТКН. Основным показанием к

18

исследованию является необходимость дифференциального диагноза формы ОСТКН в клинически спорных й прогностически неоднозначных ситуациях. Чувствительность УЗИ с допплерографией в диагностике странгуляции составила 90,9%, специфичность - 96,6%, а точность - 95,7%.

Использование алгоритма диагностики формы ОСТКН, включающего совместное применение системы прогноза и ультразвукового исследования с допплерографией, подтвердило его высокую эффективность, которая составила 98,4% (62 из 63 пациентов). Это позволило значительно уменьшить количество недиагностированных странгуляций и, с одной стороны, избежать задержки оперативного вмешательства при странгуляционной непроходимости, а с другой стороны, не допустить поспешных операций при обтурационной форме ОСТКН.

Все большее значение в диагностике и лечении ОСТКН приобретает лапароскопия. Она произведена 226 из 717 больных. Показанием к ней у 44(19,5%) пациентов явилась необходимость дифференциального диагноза с другими хирургическими заболеваниями, а у 182(80,5%) необходимость ревизии брюшной полости при установленном факте ОСТКН, для окончательной верификации ее формы, уровня, выраженности спаечного процесса и определения способа оперативного лечения (лапароскопический или хирургический). Диагностическая эффективность лапароскопии достаточно высока. Констатация факта кишечной непроходимости была возможна в 224(97,4%) случаях, а верификация формы ОСТКН оказалась правильной у 218(96,4%) из 226 больных.

Таким образом, нами предложен комплекс диагностических мероприятий, объединяющий лучевые (рентгенологический, ультразвуковой, допплерография) и инструментальный (лапароскопия) методы, в виде последовательного алгоритма. Он позволяет на ранних этапах госпитализации не только подтвердить кишечную непроходимость, но и осуществить эффективную диагностику формы заболевания (странгуляционная, обтурационная), определить уровень нарушения пассажа по тонкой кишке и выраженность спаечного процесса в брюшной полости, тем самым своевременно решить вопросы хирургической тактики -необходимость, сроки и выбор метода операции.

19

Усовершенствование хирургической тактики в лечении ОСТКН основывалось на дифференцированном подходе к показаниям, сроках, выборе метода оперативного вмешательства, а также необходимости и характере консервативной терапии.

Наиболее важным и наименее решенным вопросом хирургической тактики является выбор сроков оперативного вмешательства. Общепринято, что при странгуляционной форме ОСТКН показаны ранние вмешательства. Наши данные подтверждают этот факт. Наиболее благоприятным является оперативное лечение в течение ближайших 4 часов от поступления. Послеоперационная летальность в этой группе больных наименьшая и составила 6,0% (умерло 8 из 133), а количество некрозов выявленных интраоперационно не превысило 11,1%, что, в основном, было связано с протяженным догоспитальным этапом болезни. Вынужденная задержка операции (более 10 часов), имевшая место у 4-х больных со странгуляцией, сопровождалась летальным исходом у 2(50%) пациентов.

Но если при странгуляции необходимость экстренной операции не вызывает сомнений, то при обтурационной ОСТКН это решение не столь однозначно. Возможность разрешить кишечную непроходимость и избежать потенциально сложного в техническом плане оперативного вмешательства, нередко у тяжелого контингента больных, имеет веское обоснование для увеличения сроков дооперационного ведения больных. Однако среди пациентов с обтурационной ОСТКН существует особая группа, с выраженными проявлениями и тяжелым течением кишечной непроходимости, как правило, связанной с длительностью заболевания. По нашим данным, длительность обтурационной непроходимости более 36 часов приводит к декомпенсации функции тонкой кишки и выраженным метаболическим нарушениям, что сопровождается значительным ростом числа неблагоприятных исходов. Летальность у них велика и составила 11,9% (умерло 10 из 84 пациентов). В то время как среди больных, которые обращались в более ранние сроки, без выраженных проявлений обтурационной ОСТКН, летальные исходы отмечены только лишь в 9(1,9%) из 480 случаев. Наиболее сложный вопрос, который

20

приходится решать в тяжелой группе больных, это, прежде всего, целесообразность проведения консервативной терапии, направленной на разрешение непроходимости, и ее длительность (Рис.1).

Рис. 1 Зависимость летальности и эффективности консервтивной терапии от ее длительности у больных с "выраженной" ОСТКН

23,2

16,1

—П\о летальность

Общая Летальность

Эффективность консервативной терапии

Как показали наши исследования, попытки разрешения непроходимости в такой ситуации малоэффективны. Консервативная терапия оказалась эффективной лишь у 22 (26,2%) из 84 больных с выраженной ОСТКН. И в основном, это происходило в течение ближайших 4 часов от поступления. За этот период ОСТКН разрешена у 10 (45,5%) из 22 пациентов.

Но самое главное, если длительность консервативной терапии у этой категории больных не превышала 6-ти часов, то летальные исходы отмечены лишь в 4(6,9%) из 58 случаев. В то время как пролонгирование сроков операции более 6 часов, приводит к значительному и достоверному увеличению этого показателя - умерло 6(23,1%) из 26 больных(р=0,017).

Таким образом, тактика ведения больных с выраженной ОСТКН должна быть индивидуальна. Наиболее целесообразно экстренное оперативное вмешательство после полноценной предоперационной подготовки в течение 4-6 часов, направленной на коррекцию метаболических нарушений и органной недостаточности.

В целом экстренные операции, в течение 2-4 часов от поступления, у больных с ОСТКН были произведены у 201 из 717 больных. Остальным 516 пациентам считали целесообразным проведение консервативной терапии направленной на разрешение ОСТКН.

Логичным является стремление хирурга избежать тяжелого и нередко сложного хирургического вмешательства при острой спаечной кишечной непроходимости, разрешив ее консервативными мероприятиями. Хирург находится перед выбором: с одной стороны, провести достаточную по времени и характеру терапию и оценить ее эффект, а с другой - не затянуть срок предоперационной подготовки и тем самым ухудшить состояние пациента. В этой связи актуальным является уточнение показаний к проведению, характеру и длительности консервативного лечения, а в случае неэффективности - срочного оперативного вмешательства при обтурационной ОСТКН.

По нашим данным, оптимальной длительностью проведения консервативной терапии при обтурационной ОСТКН являются сроки от 8 до 16 часов (в среднем -11,4±4,8 часа) (Рис. 2). За этот период, с одной стороны, отмечается наибольшее количество больных, у которых удалось разрешить кишечную непроходимость -из 165 пациентов у 96(58,1%) консервативная терапия была эффективна. С другой стороны, в случае неэффективности консервативной терапии послеоперационная летальность оставалась на самом низком уровне и составила 5,8%(умерло 4 из 69 больных). Общая летальность в этой группе пациентов также была минимальной и составила 2,4% (умерло 4 из 165 больных).

¡й 70

У 60

0

* 50

1 40 о

г30 | 20 & 10

* о

Рис. 2 Влияние длительности консервативной терапии на ее эффективность и общую летальность

6 5 4

3 "-—"-Эффективность консерв. 2 терапии

^ Летальность

О

6 8 10 12 14 16 18 20 22 >24

Возможности консервативного разрешения ОСТКН значительно повышаются с использованием ЭНИД. Этот метод является патогенетически обоснованным способом разрешения тонкокишечной непроходимости. Эффективность его высока и составила 56,4% (Таблица №6). Даже у пациентов,

Таблица №6. Эффективность ЭНИД

ЭНИД Консервативная терапия Всего

Неэффективна Эффективна

Не проводилась 187 141(43,0%) 328

Проводилась 82 106(56,4%) 188

Итого 269 247(47,9%) 516

у которых не удается разрешить кишечную непроходимость, ЭНИД позволяет провести полноценную предоперационную подготовку, что подтверждается результатами лечения. Послеоперационная летальность в этой группе больных невысокая - 0,5%. Однако, следует отметить, что целесообразно избирательное применение ЭНИД. Методика имеет ряд ограничений, связанных, прежде всего, со сложностью процедуры, требующей специального технического обеспечения и наличия высококвалифицированных специалистов, а также возможностью искажения клинической картины и маскировки прогрессирования заболевания. В этой связи нами была разработана оригинальная система прогнозирования эффективности консервативной терапии, на основании которой определялись не только показания, но и дифференцированный подход к выбору характера консервативной терапии, направленной на разрешение ОСТКН («Способ лечения обтурационной формы острой спаечной тонкокишечной непроходимости». -Патент на изобретение №2455943 от 20.07.2012).

Из 62 параметров выделены 9 клинико-лабораторных, инструментальных критериев, определяющих исход проведения консервативных мероприятий: длительность заболевания, количество операций в анамнезе, интенсивность и характер боли, уровень непроходимости, диаметр тонкой кишки по рентгенологическим данным, температура тела, пульс, уровень калия в крови. Суммарная оценка этих факторов позволяет разделить больных на три

прогностических группы - низкой, умеренной и высокой вероятности разрешения ОСТКН.

В первой ситуации вероятность разрешения ОСТКН минимальна и составляет 5,4%. Этой категории больных рекомендовано экстренное оперативное лечение после кратковременной предоперационной подготовки в связи с бесперспективностью консервативной терапии.

Во второй группе больных эффективность консервативной терапии составляет 48,1%. В такой ситуации рекомендуется проведение усиленной консервативной терапии, с использованием ЭНИД.

И в случае высокой вероятности разрешения кишечной непроходимости (90,1%) - третья группа, достаточно проведение «стандартной» консервативной терапии с использованием назогастральной декомпрессии.

Созданная прогностическая система была апробирована на 43 больных с обтурационной ОСТКН, поступивших в клинику в 2009-10 году. Результаты исследования (Таблица№7) показали, что система позволяет более точно обосновать выбор способа лечения ОСТКН и с высокой эффективностью прогнозировать исход терапии при данном заболевании. По предварительным данным ни в одном случае не было ошибки прогноза. При этом нам удалось

Таблица №7. Результаты прогнозирования эффективности консервативной _терапии при ОСТКН._

Прогностические группы Консервативная терапия Всего

эффективна неэффективна

Низкая вероятность разрешения ОСТКН (ПК < -8 баллов) 0 12 12

Умеренная вероятность разрешения ОСТКН (ПК от -8 до+10 баллов) 11 5 16

Высокая вероятность разрешения ОСТКН (ПК > +10 баллов) 15 0 15

Итого 26 17 43

избежать необоснованно длительной консервативной терапии - в среднем, она составила 14,3±3,1 часа, а в случае ее неэффективности выполнить срочные

операции в оптимально возможные сроки - в среднем через 12,5±3,4 часов от момента поступления.

Оценка эффективности консервативной терапии является важным компонентом лечебного процесса у больных с ОСТКН. Использование ЭНИД накладывает определенный отпечаток на течение заболевания. Отмечается сглаживание основных симптомов (купирование болей в 89,0% случаев, отсутствие рвоты в 92,7% случаев, уменьшение вздутия живота у 26,8% больных и зондового отделяемого в среднем до 680±128 мл) и происходит эффект «клинического обезглавливания» кишечной непроходимости, что нередко способствует задержке оперативного вмешательства. Это надо иметь ввиду и, наряду с клиническими данными, использовать объективные способы контроля за разрешением кишечной непроходимости.

К таким объективным способам оценки эффективности консервативной терапии относится энтерография с исследованием пассажа контрастного вещества по тонкой кишке. Наиболее целесообразно введение его через эндоскопически установленный назоинтестинальный зонд. Это позволяет сократить сроки наблюдения и оценить результаты консервативной терапии ОСТКН уже в течение 8,7±3,6 часов от ее начала у большинства пациентов, что оптимально и для проведения срочных операций в случае неэффективности терапии.

Комплексная оценка клинико-инструментальных показателей и рациональный выбор тактики в этой группе больных позволил повысить эффективность консервативной терапии до 60,5%, с хорошими результатами лечения обтурационной формы ОСТКН. Послеоперационные осложнения имели место у 4 (23,5%) из 17 оперированных больных, а летальные исходы у 1 (2,2%) из 43 пациентов.

Выбор метода операции при ОСТКН - один из наиболее важных вопросов хирургической тактики. Лапароскопические вмешательства обладают рядом преимуществ перед хирургическими - это малая инвазивность, небольшое число послеоперационных осложнений и меньшая вероятность рецидива ОСТКН.

25

Однако эта процедура в условиях спаечного процесса в брюшной полости и расширенных петлях тонкой кишки достаточно опасна и нередко приводит к развитию интраоперационных осложнений. В этой связи вопрос о широком применении этой методики остается дискутабельным и требует уточнения показаний к своему применению.

С 2000 по 2010 год по поводу ОСТКН оперировано 472 больных. Лапароскопия произведена у 226 (47,9%) из этих пациентов (Рис. 3). У остальных 246 больных от этой операции решено отказаться в связи с высоким риском повреждения внутренних органов и выполнить открытое вмешательство. Лапароскопическое разрешение ОСТКН удалось осуществить у 120 (53,1%) пациентов, а у остальных 106 потребовалась конверсия с проведение открытых хирургических вмешательств.

Возможность проведения лапароскопического адгезиолизиса, в первую очередь, зависела от выраженности и распространенности спаечного процесса в брюшной полости. Наиболее проблемным и сомнительным становится лапароскопическое вмешательство при тотальном спаечном процессе и, особенно, при выраженном расширении петель тонкой кишки.

Рисунок 3 - Характер лечения ОСТКН

Как показали наши исследования, количество операций в анамнезе и их характер прямо коррелируют с выраженностью спаечного процесса в брюшной полости. Наиболее благоприятно проведение лапароскопического адгезиолизиса в ситуации, когда у пациента предшествовало не более 2-х операций, в виде

26

холецистэктомии, гинекологических вмешательств, аппендэктомии. Это сопровождалось небольшим числом конверсии - у 98(45,8%) и малой вероятностью интраоперационных осложнений у 12 (5,6%) из 214 больных. И наоборот, наибольшая опасность для проведения лапароскопии сохраняется в случае, когда больной перенес 3 и более операции в связи с травмой живота, распространенным перитонитом, непроходимостью или патологией толстой кишки. Количество интраоперационных осложнений в такой ситуации максимально. Повреждение кишки имело место у 4(33,3%) из 12 пациентов (р=0,043), а число конверсии было достоверно выше - у 8 (66,7%) из 12 больных (Р=0,02).

Другим значимым критерием выбора метода операции является выраженность расширения тонкой кишки. С увеличением диаметра тонкой кишки прогрессивно увеличивается число ятрогенных повреждений и переход на лапаротомию. Расширение тонкой кишки более 50 мм, приводит к конверсиям у 15 (75,0%) из 20 больных, а при диаметре ее менее 40 мм, вероятность лапаротомиии не более 39,2% (49 из 125 случаев). В среднем, диаметр кишки у пациентов, которым удалось выполнить лапароскопический адгезиолизис, был достоверно ниже, чем у пациентов, которым пришлось перейти на лапаротомию -37,2±6,3 мм против 45,3±7,2 мм, соответственно (р=0,05). Из 16 пациентов с интраоперационными ранениями тонкой кишки у 15 (93,8%) ее диаметр был более 40 мм.

Странгуляционная форма кишечной непроходимости, как наиболее опасная в прогностическом плане, требует осторожного и взвешенного подхода к выбору метода оперативного вмешательства. Эта форма, по мнению многих авторов, служит основанием для отказа от лапароскопического вмешательства в пользу лапаротомии. Главным аргументом является необходимость полноценной оценки жизнеспособности кишки, возможность проведения ее резекции и осуществление адекватной декомпрессии кишки назоинтестинальным зондом. Мы считаем, что лапароскопические вмешательства допустимы при странгуляционной форме ОСТКН лишь в ситуациях, когда отсутствуют дополнительные неблагоприятные

27

факторы - длительное заболевание с выраженным расширением петель тонкой кишки, массивный спаечный процесс, некроз органа и наличие перитонита. В нашем исследовании они были возможны и успешно проведены у 53(57,6%) из 92 пациентов со странгуляционной формой ОСТКН.

Немаловажным компонентом оперативного лечения ОСТКН является декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Большинству из оперированных лапароскопическим способом пациентов достаточно проведение назогастрального зонда. Это было осуществлено у 83(69,2%) больных. Во всех случаях послеоперационный период протекал без осложнений. Однако у 37 пациентов интраоперационные данные свидетельствовали о выраженном характере кишечной непроходимости. В этой связи, выполнена глубокая интубация тонкой кишки с помощью эндоскопа, что позволило улучшить течение послеоперационного периода и обеспечить более эффективное восстановление функции желудочно-кишечного тракта.

Частота неликвидированных эпизодов кишечной непроходимости при лапароскопическом адгезиолизисе является одним из специфических осложнений вмешательства, нередко встречаемого в хирургической практике. По нашим данным, эта ситуация имела место у 7(5,8%) из 120 больных, у которых, как мы считали, адгезиолизис был успешным. В этой связи, оценка адекватности проведенного лапароскопического вмешательства является важным моментом в лечении больных ОСТКН. Для подтверждения полноты выполнения адгезиолизиса в обязательном порядке необходимо проводить послеоперационную контрастную энтерографию. Задержка поступления контрастного вещества в толстую кишку более 20 часов после операции свидетельствует о сохраняющемся препятствии в тонкой кишке и требует повторной ревизии брюшной полости.

В целом интраоперационные осложнения во время лапароскопических операций имели место в 16 (7,1%) случаях. У 5 пациентов отмечена десерозация, а у 11 - вскрытие просвета тонкой кишки. Причинами таких осложнений явились: выраженные симптомы непроходимости с расширением тонкой кишки более 4 см

28

у 15(93,8%) из 16 пациентов и распространенный спаечный процесс брюшной полости у 14(87,5%) из 16 больных. Это подчеркивает необходимость осторожного подхода к широкому применению этой процедуры при ОСТКН.

Послеоперационные осложнения и летальность после лапароскопического адгезиолизиса составили 10,0% и 0,83%, соответственно. Необходимость конверсии при лапароскопических операциях по различным осложняющим обстоятельствам (выраженный спаечный процесс, значительное расширение тонкой кишки, наличие некроза тонкой кишки) возникла у 106(46,9%) из 226 пациентов.

Хирургические вмешательства показаны наиболее тяжелому контингенту больных с выраженными клиническими проявлениями кишечной непроходимости и массивным спаечным процессом брюшной полости. Они были проведены у 352(74,6%) из 472 оперированных по поводу ОСТКН больных (включая 106 конверсий после лапароскопических вмешательств). У подавляющего числа пациентов - 316 (89,8%), ликвидация непроходимости осуществлялась путем разделения спаек. В редких случаях - 4(1,1%) из 352, при невозможности безопасного разделения спаек произведено наложение обходного анастомоза. При выраженных трофических нарушениях у 32(9,1%) пациентов выполнена резекция тонкой кишки с наложением анастомоза. Послеоперационные осложнения после хирургических вмешательств имели место у 109(30,9%) больных, послеоперационная летальность составила - 8,2% (29 из 352 пациентов)

В целом в результате дифференцированного подхода к выбору характера оперативного вмешательства нам удалось добиться хороших результатов лечения ОСТКН. Послеоперационные осложнения развились у 25,6% больных, летальные исходы отмечены у 30(6,4%) из 472 оперированных больных. Общая летальность составила 4,2%.

Анализ летальности при ОСТКН показал, что основными причинами их возникновения являются развитие тяжелых послеоперационных осложнений и декомпенсация сопутствующей патологии. Факторы, приводящие к развитию

29

осложнений разнообразны, а патогенез нередко имеет мультипричинный характер. Чем тяжелее нарушения функций тонкой кишки, и чем более выраженные гомеостатические изменения при ОСТКН, тем выше вероятность развития послеоперационных осложнений. Особенно это касается септических интраабдоминальных осложнений и развития полиорганной недостаточности вследствие энтероинтоксикации.

В этой связи создание классификации тяжести кишечной непроходимости имеет важные практическое значение. Такая стратификация позволяет дифференцированно подходить к определению плана послеоперационного ведения больных в зависимости от тяжести непроходимости, основной идеей которого является профилактика, ранняя диагностика и лечение послеоперационных осложнений.

Ранее в нашей клинике были выделены и объективизированы клинические и интраоперационные данные определяющие риск развития послеоперационных осложнений при ОСТКН (Шаповальянц С.Г. и соавт. 2004, Гончаров C.B. 2005). И на основании этих признаков создана классификация, в результате которой пациентов распределяли на три группы: легкой, средней тяжести и тяжелой степени ОСТКН, в зависимости от вероятности развития послеоперационных осложнений (Таблица №8). Это позволило нам в послеоперационном периоде сформировать индивидуальную лечебно-диагностическую программу, направленную на раннюю диагностику, профилактику и лечение внутрибрюшных осложнений.

Таблица № 8. Критерии тяжести ОСТКН

Показатели БАЛЛЫ

0 1 1 12 |3 | 4

Клинические

Длительность заболевания (часы) <12 12-24 25-36 37-48 >48

Возраст (лет) <50 50-64 65-74 >74

Интраоперационные

Диаметр тонкой кишки (мм) <30 30-40 41-50 51-60 >60

Программа послеоперационного ведения тяжелого контингента больных включала следующие лечебно-диагностические мероприятия (Схема №2):

1) интраоперационную оценку тяжести ОСТКН с помощью разработанных критериев;

2) мониторинг клинического состояния, лабораторных показателей, оценку динамики восстановления функций желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде;

3) у пациентов со средней и тяжелой ОСТКН для раннего выявления послеоперационных осложнений проведение ультразвукового исследования с допплерографией внутристеночного кровотока тонкой кишки;

4) у больных со средней и тяжелой ОСТКН для профилактики развития интраабдоминальных осложнений и быстрого восстановления функций желудочно-кишечного тракта проведение ранней энтеральной терапии в послеоперационном периоде;

5) выполнение диагностической лапароскопии или релапаротомии у пациентов с крайне высоким риском интраабдоминальных осложнений и сомнительными клинико-ультразвуковыми данными;

Схема № 2. Послеоперационное ведение пациентов с ОСТКН

Тяжесть ОСТКН

ЛЕГКАЯ СРЕДНЯЯ

П П I

КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

О ♦ I

Клиническое наблюдение; Лабораторный контроль

Клиническое наблюдение; Лабораторный контроль

Динамическое

УЗИ + дотшлерография {по показаниям)

Клинико-лабораторный мониторинг

Динамическое УЗИ

+допплерография

Л

Выздоровление

I

Ранняя энтеральнзя терапия

I

г Релапаротомия,

диагностическая

к лапароскопия 1

Апробация и широкое использование новых подходов к ведению больных в послеоперационном периоде осуществлялась за период с 2004 по 2010 год. За это время на лечении находилось 385 больных с ОСТКН. Из них в неотложном порядке оперировано 224 пациента.

Диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений одна из самых сложных задач. Клиническая картина далеко не всегда позволяет заподозрить начало формирования осложнений. В этой связи мы применяли ультразвуковое исследование с допплерографией внутристеночных сосудов.

Исследование позволяет в ранние сроки послеоперационного периода оценить не только состояние тонкой кишки и брюшной полости, но и определить гемодинамические изменения в сосудах кишечной стенки (патент на изобретение № 2176480 от 2000 года) и наряду с клиническими данными осуществить своевременную диагностику послеоперационных осложнений. Наиболее достоверным показателем является индекс периферического сопротивления (М) (Рис. 4). Его увеличение к 3^1-м суткам

Рисунок 4 - Динамика показателей индекса перифирического сопротивления (141) после операции у больных с ОСТКН

0,68 -> 0,66 ■ 0,64 0,62 г 0,6

0,58 0,56 0,54 0,52

послеоперационного периода (Ш>0.64) свидетельствует о выраженных микроциркуляторных нарушениях, вследствие отека кишечной стенки, внутрикишечной гипертензии, нарушении моторной функции тонкой кишки, и возможном развитии хирургических внутрибрюшных осложнений. Целенаправленный клинико-лабораторный мониторинг и использование ультразвукового исследования, позволили нам осуществить своевременную диагностику и лечение развившихся инфекционных интраабдоминальных осложнений (перфорация острой язвы тонкой кишки, несостоятельность швов анастомоза, послеоперационный перитонит) у 11 из 12 пациентов. Релапаротомия

у них проведена в среднем на 3,9±0,7 сутки после операции. Воспалительные явления в брюшной полости у этих пациентов были местными, либо носили диффузный характер. Внутрибрюшное осложнение не диагностировано лишь в одном (8,3%) из 12 случаев. У крайне тяжелой больной смерть наступила в ближайшие сутки после операции. Диагноз послеоперационного диффузного фибринозно-гнойного перитонита установлен лишь при патологоанатомическом исследовании.

Разработанная нами схема ведения послеоперационного периода предполагает проведение специфической профилактики и лечения интраабдоминальных осложнений у группы пациентов со средней тяжестью и тяжёлой ОСТКН. С этой целью ранняя энтеральная терапия в ближайшем послеоперационном периоде была выполнена у 100 больных со средней тяжестью и 37 с тяжелым течением заболевания. Задачи, которые стояли перед энтеральной терапией, были следующими: 1) эффективная декомпрессия и удаление токсического содержимого из тонкой кишки в 1-2 сутки после операции, 2) нормализация электролитного состава химуса ко 2 суткам путем лаважа глюкозо-электролитным раствором, 3) использование олигопептидных питательных смесей с целью стимуляция моторно-эвакуаторной и всасывательной способности тонкой кишки на 3—4 сутки и 4) подготовка к энтеральному питанию путем введения полисубстратных смесей.

Использование энтеральной терапии в послеоперационном периоде у пациентов со средней тяжестью и тяжелой ОСТКН явилось важным компонентом интенсивной терапии, который способствовал быстрому восстановлению функций желудочно-кишечного тракта, детоксикации, и позволял обеспечить раннюю нутритивную поддержку у тяжелого контингента больных с выраженным синдромом энтеральной недостаточности. У 112(81,8%) из 137 больных с тяжелой и средней тяжестью ОСТКН энтеротерапия привела к появлению перистальтики в среднем к 2,2±0,8 суткам, восстановлению всасывающей функции тонкой кишки в среднем к 4,3±1,5 суткам после операции. У остальных 25 пациентов отсутствовал эффект от проводимой энтеротерапии - сохранялся

34

парез желудочно-кишечного тракта, большой дебит кишечного отделяемого по назоинтестинальному зонду (1050+345 мл/сут), что свидетельствовало о неблагополучии со стороны брюшной полости и явилось своеобразным клиническим маркером развития и интраабдоминальных осложнений.

В целом из 224 оперированных больных у 55(24,6%) пациентов возникло 122 осложнения (Таблица№9.). Чаще всего они сочетались между собой, и в среднем отмечено 2.2 осложнения на одного больного. Наиболее опасные -интраабдоминальные осложнения, имели место у 37 (67,3%) пациентов. В большинстве случаев - 22(59,5%), они развивались в группе больных с тяжелой ОСТКН, что подтверждает прогностически неблагоприятный фон заболевания у этих пациентов. В тоже время количество осложнений общего характера либо сочетание их с более легкими хирургическими (раневые осложнения, парез желудочно-кишечного тракта, желудочно-кишечные кровотечения) превалировали в группе средней тяжести ОСТКН.

Таблица №9. Характер послеоперационных осложнений у пациентов с ОСТКН

Осложнения* Легкая ОСТКН (N=6) Средней тяжести ОСТКН (N=21) Тяжелая ОСТКН (N=28) Всего (N=55)

Хирургические

Раневые осложнения 4 9 8 21

Эвентрация 0 0 3 3

Послеоперационный перитонит 0 0 5 5

Абсцесс брюшной полости 0 0 3 3

Перфорация острых язв 0 0 6 6

Несостоятельность швов 0 0

анастомоза

Тонкокишечный свищ 0 0 1 1

Гематома брюшной полости 0 1 0 1

Парез ЖКТ 0 3 16 19

РСТКН 0 0 5 5

жкк 0 1 3 4

Острый холецистит 0 1 1 2

Итого хирургические 4 15 55 74

Осложнения общего характера

Инфаркт миокарда 0 2 2 4

Энтероинтоксикация 0 0 10 10

ОССН 0 2 3 5

Пневмония 1 5 3 8

ОПН, уремия 0 0 2 2

ТЭЛА 0 1 0 1

ОНМК 0 0 1 1

Другие осложнения 1 3 12 16

Итого осложнения общего 2 13 32 47

характера

ИТОГО 6 28 88 122*

Примечание. *количество осложнений не совпадает с количествам больных из-за их

сочетания (122 осложнения у 55 больных)

Повторные вмешательства для коррекции осложнений были выполнены 21(38,2%) из 55 пациентов с послеоперационными осложнениями. У 5 больных выполнена диагностическая лапароскопия. Еще у 16 выполнена релапаротомия. Показанием к ней у 11 пациентов явились развившиеся инфекционные интраабдоминальные осложнения (перфорация острой язвы тонкой кишки - 3, несостоятельность швов анастомоза - 3, послеоперационный перитонит - 4, некроз участка тонкой кишки - 1), стойкий парез желудочно-кишечного тракта у 2 пациентов и у 3 больных ранняя спаечная кишечная непроходимость.

В целом после операции умерло 15 (6,7%) из 224 больных. Наибольшая летальность отмечена в группе больных с тяжелой степенью ОСТКН - умерло 10(27,0%) из 37 пациентов (Таблица№10). Причиной летальных исходов в 5(50,0%) случаях из 10 явились серьезные хирургические осложнения. В то время как из умерших больных в группе средней тяжести ОСТКН, хирургические причины послеоперационной летальности не отмечены ни в одном случае.

Таблица№10 Причины послеоперационной летальности

Причина летальных исходов Легкая ОСТКН (N=45) Средняя тяжесть ОСТКН (N=142) Тяжелая ОСТКН (N=37) Всего (N=224)

Хирургические осложнения (N=32) 0 0 5 5

Сочетанные осложнения (N=6) 0 2 1 3

Нехирургические осложнения (N=14) 0 3 4 7

ИТОГО 0 5(3,5%) 10(27,0%) 15(6,7%)

Летальные исходы наблюдались после осложнений, связанных с сопутствующей патологией.

Таким образом, предложенная программа ведения послеоперационного периода у пациентов с ОСТКН, позволила использовать принцип активного наблюдения за больными, осуществлять раннюю диагностику, профилактику и своевременное лечение осложнений.

Выводы

¡.Основой диагностической программы при острой тонкокишечной непроходимости являются клинико-анамнестические данные, а также результаты рентгенологического и ультразвукового исследования, успешно дополняющие друг друга. Эффективность их сочетанного использования в диагностике кишечной непроходимости высока и достигает 95,7%.

2. Дифференциальная диагностика форм ОСТКН - сложная и тактически важная задача. Использование алгоритма диагностики формы ОСТКН, включающего применение разработанной прогностической системы и ультразвукового исследования с допплерографией, показало его высокую эффективность, составляющую 98,4%, и позволило значительно сократить количество нераспознанных странгуляционных форм заболевания.

3. Лапароскопия является высокоинформативным методом исследования и окончательным этапом диагностической программы при ОСТКН. Она позволяет не только дифференцировать заболевание с другой патологией органов брюшной полости, но и окончательно верифицировать форму, уровень кишечной непроходимости, выраженность спаечного процесса, с целью определения способа оперативного лечения. Констатация факта кишечной непроходимости возможна в 97,4% случаев, а верификация формы ОСТКН у 96,4% больных.

4. Экстренные операции показаны при странгуляции или признаках выраженной кишечной непроходимости. Остальным пациентам целесообразно проведение консервативной терапии, направленной на разрешение ОСТКН, в течение 10 —

37

12 часов. В случае неэффективности консервативных мероприятий показано срочное оперативное вмешательство.

5. Эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия является патогенетически обоснованным способом разрешения тонкокишечной непроходимости. Однако целесообразно избирательное применение ЭНИД в связи со сложностью процедуры, возможностью искажения клинической картины и маскировки прогрессирования заболевания. Для дифференцированного подхода к выбору характера консервативной терапии («традиционной», ЭНИД) необходимо использовать разработанную систему прогнозирования эффективности, что позволяет повысить эффективность консервативной терапии до 60,5%, а летальность у больных с обтурационной ОСТКН снизить до 2,2%.

6. Лапароскопические вмешательства при ОСТКН, учитывая их малую травматичность, обладают рядом преимуществ перед хирургическими. Однако эта процедура в условиях спаечного процесса в брюшной полости и расширенных петлях тонкой кишки достаточно опасна, технически сложна и нередко приводит к развитию интраоперационных осложнений. Усовершенствование техники, четкое определение показаний к лапароскопическим операциям позволили снизить послеоперационные осложнения и летальность до 10,0 и 0,83%, соответственно.

7. Классификация тяжести тонкокишечной непроходимости, включающая легкую, среднюю и тяжелую формы, позволяет разделить пациентов с ОСТКН по вероятности развития послеоперационных осложнений. Это дает возможность осуществить дифференцированный подход к проведению лечебно-диагностических мероприятий в послеоперационном периоде, направленных на профилактику и лечение послеоперационных осложнений.

8. Комплекс диагностических мероприятий, включая клинико-лабораторный мониторинг послеоперационного периода, динамическое ультразвуковое исследование с допплерографией, позволяют своевременно диагностировать хирургические осложнения.

9. Использование энтеротерапии в послеоперационном периоде у больных со средней и тяжелой ОСТКН позволяет осуществить профилактику и уменьшить число Послеоперационных осложнений.

10. Применяемые современные подходы в диагностике, хирургической тактике и послеоперационном ведении позволили значительно улучшить результаты лечения больных с ОСТКН. Общая летальность составила 4,5%, а послеоперационная - 6,7%.

Практические рекомендации

1. У больных с ОСТКН диагностическую программу необходимо начинать с рентгенологического и дополнять ультразвуковым исследованием, которые способны повысить качество диагностики при их совместном использовании. У пациентов без признаков странгуляции и перитонита целесообразно проведение динамической контрастной энтерографии. Это позволяет улучшить диагностику заболевания, оценить эффективность проводимой консервативной терапии и объективизировать решение тактических вопросов.

2. В предварительной диагностике формы ОСТКН целесообразно использовать разработанную прогностическую систему, основанную на доступных клинических, лабораторных и инструментальных критериях: срок поступления, характер, интенсивность и локализация боли, мышечное напряжение, количество операций в анамнезе, лейкоциты крови, РН крови, РС02 крови, диаметр тонкой кишки.

3. В клинически спорных и прогностически неоднозначных ситуациях алгоритм диагностики странгуляции целесообразно дополнять ультразвуковым исследованием с допплерографией внутристеночных сосудов тонкой кишки. Скорость систолического кровотока (У5|,) менее 10 см/с соответствует странгуляционной форме ОСТКН.

4. Лапароскопия, несмотря на высокую диагностическую информативность, имеет ограничения в применение при ОСТКН из-за риска повреждения кишки.

Противопоказанием к ее выполнению являются: наличие более 2-х операций в анамнезе, расширение более 4 см тонкой кишки и признаки некроза кишки.

5. Консервативные мероприятия у больных с ОСТКН проводятся при отсутствии странгуляции и признаков тяжелой непроходимости. Наиболее оптимальной длительностью проведения консервативной терапии являются сроки - 10-12 часов от поступления.

6. У больных с обтурационной формой ОСТКН для обоснования выбора способа лечения ОСТКН (оперативное, консервативное) и характера консервативной терапии (ЭНИД, традиционное), целесообразно учитывать данные разработанной системы, позволяющей прогнозировать исход консервативной терапии. Это 9 клинических, лабораторных и инструментальных признаков, на основе оценки которых больные разделяются на три прогностические группы — высокой, умеренной и низкой вероятности разрешения ОСТКН.

7. Оценка эффективности консервативной терапии при обтурационной непроходимости - важный момент в решении тактических вопросов. От этого зависит, прежде всего, своевременность оперативного лечения. Наиболее информативной в этом плане является оценка пассажа контрастного вещества по тонкой кишке, особенно при введении его через эндоскопический назоинтестинальный зонд.

8. Лапароскопические вмешательства при странгуляционной форме ОСТКН показаны лишь в ситуациях, когда нет признаков некроза кишки и отсутствуют дополнительные неблагоприятные факторы: длительное заболевание с выраженным расширением петель тонкой кишки, массивный спаечный процесс и наличие перитонита. В некоторых неосложненных ситуациях, когда жизнеспособность кишки сомнительна, допустимо наблюдение за пациентами с выполнением операций «повторного взгляда».

9. Опасность лапароскопического доступа при спаечном процессе в брюшной полости и непроходимости высока. Поэтому этот этап необходимо выполнять в наиболее удаленных точках от послеоперационных рубцов с учетом

40

конституциональных особенностей пациента и с учетом выявления «акустических окон» по данным ультразвукового сканирования висцеропариетальных сращений брюшной полости.

10. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта после лапароскопических вмешательств по поводу ОСТКН чаще всего осуществляется с помощью назогастрального зонда. Однако в ситуациях, когда кишечная непроходимость выражена, сопровождается расширением тонкой кишки более 40 мм, большим количеством зондового отделяемого, необходимо выполнять интубацию тонкой кишки с помощью эндоскопа.

11. Полнота адгезиолизиса и адекватность лапароскопического разрешения кишечной непроходимости в обязательном порядке должна подтверждаться послеоперационной контрастной энтерографией. Задержка поступления контрастного вещества в толстую кишку более 20 часов свидетельствует о сохраняющемся нарушении пассажа по тонкой кишке.

12. Пациентам с ОСТКН важно интраоперационно определять тяжесть непроходимости. Это позволяет прогнозировать развитие осложнений и определить план послеоперационного ведения больных.

13. У пациентов со средней тяжестью и тяжелой непроходимостью операцию следует завершать глубокой назоинтестинальной интубацией двухпросветным зондом, который обеспечивает декомпрессию ЖКТ и возможность проведения энтеротерапии в послеоперационном периоде.

14. В диагностике послеоперационных осложнений важно учитывать клинико-ультразвуковые параметры в оценке динамики восстановления функции ЖКТ. В диагностически сложных ситуациях целесообразно выполнение ультразвуковой допплерографии внутристеночных сосудов тонкой кишки. Увеличение индекса периферического сопротивления на 4-е сутки после операции более 0,64 свидетельствует о возможном развитии внутрибрюшных осложнений.

15. Энтеротерапию в послеоперационном периоде необходимо проводить пациентам со средней и тяжелой ОСТКН. Основными ее задачами являются:

41

детоксикация, раннее восстановление функции тонкой кишки и нутритивная поддержка. Неэффективность проводимой энтеральной терапии (сохранение большого количества зондового отделяемого, отсутствие перистальтики) служит дополнительным маркером внутрибрюшных осложнений.

Список публикаций по теме диссертации

1. Ларичев С.Е. Эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия при острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Под ред. член.-корр. РАМН, профессора Ю.М. Панцырева /Орлов С.Ю., Тимофеев М.Е// Пособие для врачей. - Москва. - 1997.-8 с.

2. Ларичев С.Е. Возможности эндо-лапароскопических методов лечения острой спаечной кишечной непроходимости/ Панцырев Ю.М., Тимофеев М.Е./ Сборник статей научно-практической конференции к 95-летию Валентина Сергеевича Маята. - Москва. - 1998. -с. -14-18.

3. Ларичев С.Е. Что определяет успех лапароскопических операций у больных с ОСТКН?// Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., Ларичев С.Е. / Материалы 1-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии,- Москва - 1998 г. - жн. Эндоскопическая хирургия.- 1998. - №2. — 2 с.

4. Ларичев С.Е., Возможности ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием в диагностике острой тонкокишечной непроходимости/ Ларичев С.Е., Мишукова Л.Б., Бобкова И.В// Материалы 3-го съезда ассоциации специалистов УЗД в медицине. Октябрь 1999 г. 1 с.

5. Ларичев С.Е. Ультразвуковая диагностика нарушений внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимости с помощью допплерографии/ Ларичев С.Е., Мишукова Л.Б., Бабкова И.В. // Журнал «Медицинская визуализация» .-2 .— 2000 г.-№3.- стр.5-9

6. Ларичев С.Е. «Способ дифференциальной диагностики формы острой кишечной непроходимости» / Панцырев Ю.М., Ларичев С.Е., Мишукова Л.БЛ Патент на изобретение А61В8/06 №2176480 — Российский Государственный Медицинский Университет,- От 18.05.2000

7. Ларичев С.Е., Бабкова И.В., Мишукова Л.Б. « Комплексная ультразвукова диагностика и формы острой кишечной непроходимости» (Методические рекомендации №2001/112) -под ред. Ю.М. Панцырева - Москва 2002.- 23 с.

8. Ларичев С.Е. «The experience of applying urgent laparoscopic interventions (LI) for acute adhesive small bowel obstruction.» /Тимофеев M.E., Панцырев Ю.М., Ларичев С.Е.// Материалы World congress of gastroenterology .Bangkok, February 24 - March 1, 2002// Journal of Gastroenterology and Hepatology.- 2002.-17 (Suppl.) -A745

9. Ларичев С.Е. Значение современных лучевых методов в диагностике острой тонкокишечной непроходимости\ Бабкова И.В., Ларичев С.Е., Мишукова Л.Б.\\ Сборник материалов «Ультразвуковая, лучевая и функциональная диагностика (кровообращение, дыхание, пищеварение)» .- Москва.- 2002-с. 199-204.

10. Ларичев С.Е.Значение ультразвуковой допплерографии в диагностике острой тонкокишечной непроходимости»./ Бабкова И.В., Ларичев С.Е., Мишукова Л.Б.// Сборник материалов Невского радиологического форума. Санкт-Петербург-2003.-с. 265

11. Ларичев С.Е. «Ультразвуковой мониторинг внутристеночного кровотока тонкой кишки в послеоперационном периоде у пациентов с ОСТКН./ Бабкова И.В., Ларичев С.Е., Мишукова Л.Б./ Материалы 4 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- Москва.-2003г.- С. 48

12. Ларичев С.Е. Энтеральная терапия у больных с тяжелой спаечной тонкокишечной непроходимостью (ОСТКН)./ Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е. // Материалы Шестого Международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание» .- Москва.— Октябрь - 2003.- с. 65

13. Ларичев С.Е. Современная диагностика острой спаечной тонкокишечной непроходимости./ Ларичев С.Е., Бабкова И.В, Зелинский Б.И., Мишукова Л.Б.// Статья в Юбилейном сборнике научных трудов, посвященному 75-летию члена-корреспондента РАМН, профессора Ю.М. Панцырева.- Москва.-2004.-с. 107-116

14. Ларичев С.Е. Многофункциональный назоинтестинальный зонд./ Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Воронцов О.Ф.// Патент на изобретение А61М25\00 №2228773 -от 20.05.2004

15. Ларичев С.Е. Ранняя энтеральная терапия в послеоперационном лечении пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью.

/Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Гончаров C.B. //Пособие для врачей. - Изд-во «Весь Мир».- Москва - 2005 - 28с.

16. Ларичев С.Е. Ультразвуковой мониторинг послеоперационных осложнений при острой спаечной тонкокишечной непроходимости./Ларичев С.Е., Бабкова И.В., Мишукова Л.Б. //Материалы 1 съезда врачей УЗ диагностики центрального федерального округа. 16.02.2005. //Жн. «Ультразвуковая и функциональная диагностика» .-№2.-2005 г.-стр. 144.

17. Ларичев С.Е. Лапароскопические вмешательства у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью без операций в анамнезе. //Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Ларичев С.Е./ Материалы 10 юбилейного Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-19-21 апреля,-2006,-С.206-208

18. Ларичев С.Е. Определение формы тонкокишечной непроходимости с использованием лучевой диагностики./ Ларичев С.Е., Бабкова И.В., Мишукова Л.Б.// Материалы XIII Российской гастроэнтерологической недели.-Октябрь-2006.

19. Ларичев С.Е. Ультразвуковая допплерография в ранней диагностике послеоперационных интраабдоминальных осложнений у пациентов с ОСТКН/Ларичев С.Е. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., // Материалы симпозиума «Актульные проблемы колопроктологии» посвященному 30-летию кафедры РМАПО.- 2006 .- С. 181-182.

20. Ларичев С.Е. Способ ранней дифференциальной диагностики обтурационной и странгуляционной форм острой тонкокишечной непроходимости"/ Ларичев С.Е., Бабкова И.В., Сафаров А.Н.// Патент на изобретение МКИ А61В17\10.-№ 22360602 от 10.07.2009 г.

21. Ларичев С.Е. Ультразвуковая доплерография в ранней диагностике послеоперационных осложнений у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью./Ларичев С.Е., Бабкова И.В., Мишукова И.В., Сафаров А.Н. // Колопроктология.- №1 (19) 2007.- с. 9-11.

22. Ларичев С.Е. Комплексное УЗИ с доплерографией при ОТКН в до и послеоперационном периоде./ Ларичев С.Е., Бабкова И.В., Мишукова Л.Б Л Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов УЗ-диагностики в медицине. - Жн. «Ультразвуковая и функциональная диагностика в медицине».-2007-№2.-с.73-74

23. Ларичев С.Е. Прогнозирование с помощью метода Вальда риска рецидива острой спаечной кишечной непроходимости, разрешенной консервативным путем./ Житарева И.В. Гайденко А.Е. Ларичев С.Е., // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» .- Москва - 21-23 октября.- 2008 г.- с.29-30

24. Ларичев С.Е. Оценка риска рецидива острой спаечной тонкокишечной непроходимости, разрешенной консервативным путем./Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Тимофеев М.Е., // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологнн - №6 - 2009 - с. 34-38.

25. Ларичев С.Е. Возможности эндоскопической назоинтестинальной декомпрессии в консервативном лечении острой спаечной тонкокишечной непроходимости.// Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Тимофеев М.Е. Материалы научно-практической конференции, посвященной 40—летию городской клинической больнице №31.- Москва.- 2010.- стр. 70-72.

26. Ларичев С.Е. 16-и летний опыт применения неотложных лапароскопических вмешательств при острой спаечной кишечной непроходимости/Тимофеев М.Е., Федоров Е.Д., Ларичев С.Е.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию городской клинической больнице №31 .Москва,- 2010.- стр. 80-82.

27. Ларичев С.Е. Ультразвуковая доплерография в диагностике острой спаечной тонкокишечной непроходимости./ Ларичев С.Е.Бабкова И.В., Мишукова И.В.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию городской клинической больнице №31- Москва-2010.- стр. 83-85.

28. Ларичев С.Е. Современные подходы в дифференциальной диагностике форм острой спаечной тонкокишечной непроходимости./Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Бабкова И.В., // Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию городской клинической больнице №31.- Москва.-2010.-с. 85-87.

29. Ларичев С.Е. URGENT LAPAROSCOPIC INTERVENTIONS FOR ACUTE ADHESIVE SMALL BOWEL OBSTRUCTION - 16 YEARS CLINICAL EXPERIENCE OF ONE CLINIC./Shapovalyanz S.G.. Timofeev M.E., Larichev S.E.,//Материалы 18th International Congress of the EAES, Geneva - 16-19 June-2010.- c.98-99

30. Ларичев С.Е. Применение системы прогноза, созданной с помощью метода Вальда, для оценки риска рецидива у больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, разрешенной консервативно./ Житарева И.В., Ларичев С.Е., Солдатова H.A.// Материалы симпозиума «Информационные технологии и общество» .- Кемер, Турция- 01-08 октября-2010 - С. 104-105.

31. Ларичев С.Е. Прогнозирование эффективности консервативной терапии при острой спаечной кишечной непроходимости ./Житарева И.В., Ларичев С.Е., Жемухова З.А.// Материалы симпозиума «Информационные технологии и общество» .- Кемер, Турция - 01-08 октября 2010 - С. 106-107.

32. Ларичев С.Е. Прогнозирование эффективности консервативной терапии при острой спаечной тонкокишечной непроходимости./ Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Жемухова З.А.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологин.-№1.-2011.-е. 57-62.

33. Ларичев С.Е. Способ лечения обтурационной формы острой спаечной тонкокишечной непроходимости/ Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Житарева И.В. // Патент на изобретение-№2455943 от 20.07.2012.

34. Ларичев С.Е. Современная диагностика странгуляционной формы острой спаечной тонкокишечной непроходимости» /С.Г. Шаповальянц, С.Е Ларичев, И.В. Житарева, А.Н.Сафаров, И.В.Бабкова// Вестник Российского Государственного Медицинского Университета - №1,- 2013 - с. 24-29.

35. Ларичев С.Е. О возможности применения тактильной механорецепции в абдоминальной хирургии/ Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Ларичев С.Е.// Жн. Интеграл,- № 2 (64) .- март.- 2012.- С.29-37.

36. Ларичев С.Е. Возможности консервативного лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости. /Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Тимофеев М.Е. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологин.- №5 - 2013 .- с.25-31.

37. Ларичев С.Е. Дифференциальная диагностика форм острой спаечной тонкокишечной непроходимости J С.Г. Шаповальянц, Ларичев С.Е., И.В.Бабкова// Московский хирургический журнал - №3 - 2013.— с.35-44

38. Ларичев С.Е. Лапароскопические вмешательства при острой спаечной непроходимости тонкой кишки /С.Г. Шаповальянц, С.Е. Ларичев, М.Е. Тимофеев// Хирургическая эндоскопия.- №4 - 2013.- с. 57-69

Список сокращений:

ДК - диагностический коэффициент ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ОКН - острая кишечная непроходимость ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОПН - острая почечная недостаточность ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность ОСТКН - острая спаечная тонкокишечная непроходимость ПК - прогностический коэффициент РСТКН - ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УЗИ — ультразвуковое исследование ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭНИД - эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия Ы - резистивный индекс Vdiast - диастолическая скорость — систолическая скорость

Подписано в печать: 18.10.2013 Объем: 2,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 176 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru