Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгенологическая диагностика обтурационной толстокишечной непроходимости и ее ранних послеоперационных осложнений

РГ6

од

На правах рукописи

Селина Ирина Евгеньевна

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И ЕЕ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена в Московском городском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор М.К. Щербатенко.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.М. Буянов;

кандидат медицинских наук, В.Н. Мушникова.

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

Защита состоится"_"_1997 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.084.07.01 при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии по адресу: Москва, Профсоюзная ул., д. 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИ ДиХ.

Автореферат разослан"_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.М. Политова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТКН) до настоящего времени не потеряла своей актуальности в связи с увеличением ее удельного веса в структуре всех форм кишечной непроходимости и из-за сохранения высокой послеоперационной летальности, составляющей 14,1-46,5%.

К наиболее частым причинам летальных исходов при ОТКН относятся гнойно-воспалительные и легочные осложнения, самым грозным из которых является перитонит, чаще всего развивающийся в результате несостоятельности швов кишечных анастомозов.

Цель работы

Создать программу комплексного рентгенологического исследования больных с ОТКН в дооперационном и раннем послеоперационном периодах, уточнить и систематизировать рентгенологическую семиотику кишечной непроходимости и ее ранних послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели предусматривалось решение следующих задач:

1. Определить возможности и эффективность различных методических приемов обзорного рентгенологического исследования в диагностике ОТКН.

2. Изучить возможности и эффективность различных методик контрастного исследования толстой кишки при определении уровня и характера обтурации.

3. Разработать показания к использованию различных методик рентгенологического исследования и наиболее эффективную последовательность их применения для диагностики ранних послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу ОТКН.

4. Выявить особенности рентгенологической семиотики ОТКН в зависимости от уровня и давности обтурации.

5. Изучить особенности рентгенологической семиотики изме-

нений брюшной полости при неосложненном течении послеоперационного периода в зависимости от характера оперативного вмешательства, давности и уровня обтурации.

6. Уточнить особенности рентгенологической семиотики абдоминальных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с ОТКН.

Положения^выдвигаемые на защиту

1. Рентгенологическая симптоматика ОТКН при обзорном исследовании брюшной полости отличается значительным разнообразием, которое определяется уровнем обтурации толстой кишки опухолью, характером содержимого в супрастенотически расширенных отделах - газ, жидкое и (или) плотное кишечное содержимое - и состоянием илеоцекального клапана. Основные параметры толстокишечных чаш (ширина горизонтального уровня жидкости и высота газового пузыря) и их соотношение различны и определяются соотношением газа и жидкого содержимого в толстой кишке.

2. Рентгенологическое изображение брюшной полости после операций, выполненных по поводу ОТКН, имеет существенные особенности, обусловленные характером выполненного оперативного вмешательства и обратным развитием кишечной непроходимости при неосложненном и осложненном течении послеоперацио-го периода.

3. Рентгенологическая симптоматика абдоминальных осложнений, развившихся после операций, выполненных по поводу ОТКН, представлена общеизвестными рентгенологическими симптомами, которые выявляются на фоне изменений брюшной полости, обусловленных характером выполненного оперативного вмешательства и особенностями обратного развития кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна

Разработана научно обоснованная программа комплексного рентгенологического исследования больных с ОТКН в до- и послеоперационном периодах. Определена диагностическая значимость отдельных методических приемов обзорного полипозиционного исследования брюшной полости и контрастного исследования толстой кишки методом бариевой клизмы.

Выявлена высокая эффективность и безопасность применения обтуратора с раздуваемой манжетой при выполнении контрастной клизмы у больных пожилого и старческого возраста.

Уточнены особенности рентгенологической симптоматики ОТКН в зависимости от уровня обтурации и давности заболевания.

Определены особенности рентгенологической симптоматики послеоперационных изменений в брюшной полости у больных с ОТКН при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода. Уточнены рентгенологическая симптоматика абдоминальных осложнений в послеоперационном периоде и особенности их выявления на фоне функциональных нарушений кишечника, обусловленных обратным развитием кишечной непроходимости, и изменений брюшной полости, связанных с характером оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы и ее внедрение

Представленная программа рентгенологического исследования больных с ОТКН может быть использована в любом стационаре хирургического профиля при обследовании больных в до- и послеоперационном периодах. Она позволяет эффективно и последовательно применять различные методики рентгенологического исследования у этой группы больных для диагностики ОТКН и ее ранних послеоперационных осложнений.

Использование разработанной программы способствует своевременному выявлению рентгенологических симптомов ОТКН, точному определению уровня и характера препятствия в толстой кишке, обнаружению признаков декомпенсации кишечной непроходимости с развитием функциональной недостаточности илеоце-кального клапана, правильной оценке изменений брюшной полости в послеоперационном периоде и своевременному выявлению абдоминальных осложнений. Все это позволяет своевременно и правильно выявлять характер патологического процесса и определять тактику хирургического лечения.

Предложенная программа рентгенологического исследования внедрена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Московской ГКБ № 31, больнице скорой медицинской помощи (Ростов-на-Дону).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на заседании Научного общества рентгенологов и радиологов Москвы {1987, 1990, 1995); на Объединенном пленуме Совета ассоциации радиологов СССР, Всероссийского научного общества рентгенологов и радиологов и Научного совета по медицинской радиологии и лучевой диагностике АМН СССР (Казань, 1991); на выездных научно-практических конференциях института (Псков, 1988; Елец, 1988; Шарья, 1989; Усмань, 1989; Муром, 1990; Кострома, 1990), на городских научно-практических конференциях (Москва, 1989, 1991); на Московской городской конференции молодых ученых (1990); на городском семинаре, посвященном 100-летию открытия рентгеновских лучей (Москва, 1995). По теме диссертации проведены семинары для врачей рентгенологов и хирургов больниц скорой помощи Москвы и на курсах усовершенствования по неотложной рентгенологии для врачей-рентгенологов больниц Москвы (1994, 1996, 1997).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе методические рекомендации.

Объем работы и ее структура

Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, изложения собственного материала в 5 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 169 источника, в том числе 116 отечественных и 53 зарубежных авторов. Работа содержит 19 таблиц, 30 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу представленной работы положен анализ клинико-рентгенологических данных, полученных при исследовании 154 больных с ОТКН, вызванной опухолевым процессом: женщин - 92, мужчин - 62 в возрасте от 39 до 89 лет, из них 118 (76,6%) - пациенты пожилого и старческого возраста.

У 123 больных (79,9%) опухоли, явившиеся причиной развития ОТКН, локализовались в левой половине толстой кишки, у 20 (13%) - в правой половине, у 11 (7,1%) - в поперечной ободочной кишке.

В 1-е сутки от момента обтурации в стационар поступили 25 больных (16,2%), на 2-е-З-и сутки - 60 больных (39%). В более поздние сроки госпитализированы 69 пациентов (44,8%).

Рентгенологическое исследование в дооперационном периоде проведено всем 154 больным.

Оперативное вмешательство по поводу ОТКН выполнено 141 пациенту. Полная обтурация просвета кишки опухолью была обнаружена у 88 больных (62,4%), у остальных - просвет кишки был резко стенозирован. Функциональная недостаточность илеоце-кального клапана с изменениями в тонкой кишке определялась у 88 больных (62,4%), в том числе у 68 при обтурации опухолью левой половины толстой кишки.

Рентгенологическое исследование в послеоперационном периоде проведено 71 пациенту, из них 51 - с неосложненным течением послеоперационного периода (в том числе после субтотальной колэктомии - 13, правосторонней гемиколэктомии - 7, операции типа Гартмана - 17, сигмостомии - 8, цекостомии - 4, обходного илеотрансверзоанастомоза - 2). У 20 из 71 больного рентгенологическое исследование выполнено при развитии различных абдоминальных осложнений (послеоперационный перитонит - 6, абсцессы брюшной полости -11, наружные кишечные свищи - 2 и ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость - 1).

При проведении рентгенологического исследования применялись следующие методики: в дооперационном периоде - обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости, контрастное исследование толстой кишки методом бариевой клизмы; в послеоперационном периоде - обзорное исследование грудной клетки и брюшной полости, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), фистулография, перитонеография.

Достоверность результатов рентгенологического исследования подтверждена данными оперативных вмешательств или пато-морфологических исследований (у 143 больных в дооперационном и 9 - в послеоперационном периоде). 11 больных переведены в специализированные проктологические стационары для выполнения оперативного вмешательства после разрешения клинико-рент-генологических симптомов ОТКН.

Программа рентгенологического исследования больных с ОТКН в дооперационном периоде предусматривала последовательное проведение обзорного полипозиционного исследования грудной клетки и брюшной полости и контрастного исследования толстой кишки методом бариевой клизмы с использованием обтуратора с раздуваемой манжетой (по показаниям).

Обзорное полипозиционное исследование грудной клетки и брюшной полости включало выполнение прямого переднего снимка грудной клетки, прямого переднего снимка брюшной полости при вертикальном положении больного и прямого заднего - при горизонтальном положении, а также латерограмм брюшной полости при положении пациента на правом и левом боку. Последовательное применение всего комплекса методических приемов с учетом диагностических возможностей каждого из них в выявлении отдельных рентгенологических симптомов ОТКН позволило диагностировать ОТКН у 95,8% больных, предположить уровень обтурации в левой половине толстой кишки у 94,1%, в правой половине - у 60%.

Точный уровень и характер обтурации в толстой кишке определялись при помощи контрастного исследования толстой кишки методом бариевой клизмы. Применение обтуратора с раздуваемой манжетой у больных со слабым сфинктерным аппаратом прямой кишки, не сопровождавшееся развитием осложнений ни у одного пациента, позволило увеличить диагностическую ценность контрастной клизмы в выявлении уровня обтурации с 73,5 до 100%, в определении ее характера с 71,8 до 96%.

Программа рентгенологического исследования больных с ОТКН в послеоперационном периоде предусматривала выполнение обзорного полипозиционного исследования грудной клетки и брюшной полости и применение различных контрастных методик (исследование ЖКТ путем приема контрастного вещества через рот, контрастная клизма, фистулография, перитонеография).

Рентгенологическое исследование в послеоперационном периоде во всех случаях начинали с обзорного исследования грудной клетки и брюшной полости, включавшего выполнение прямого

заднего снимка грудной клетки, прямого заднего снимка брюшной полости при горизонтальном положении больного (на столе для выполнения снимков, на кровати или каталке с использованием кассеты с отсеивающей решеткой) и латерограммы брюшной полости (на правом или левом боку). Контрольные рентгенограммы грудной клетки и брюшной полости производили не позднее 3-4-х суток после операции, независимо от характера течения послеоперационного периода, а при наличии клинических показаний и в более ранние сроки.

Дальнейший объем исследования и последовательность применения различных рентгенологических методик, а также их сочетаний зависели от характера предполагаемого абдоминального осложнения и результатов, полученных при обзорном исследовании органов грудной клетки и брюшной полости.

Больным с подозрением на развитие послеоперационного перитонита в диагностически сложных случаях обзорное исследование дополнялось перитонеографией.

Больным с подозрением на развитие абсцессов брюшной полости проводили обзорное исследование органов грудной клетки и брюшной полости, динамическое рентгенологическое наблюдение и контрастное исследование ЖКТ. Последовательность контрастирования различных отделов ЖКТ определялась характером оперативного вмешательства и предполагаемой локализацией гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости.

Методом выбора при диагностике кишечных свищей (в том числе и развившихся в результате несостоятельности швов анастомозов и ушитых отделов толстой кишки) являлась фистулогра-фия, которую выполняли после оценки результатов обзорного исследования грудной клетки и брюшной полости и перед контрастным исследованием ЖКТ.

При подозрении на развитие ранней спаечной тонкокишечной непроходимости проводили обзорное исследование грудной клетки и брюшной полости, динамическое рентгенологическое наблюдение и при необходимости - изучение пассажа бариевой взвеси по кишечнику..

Рентгенологическое исследование, выполненное по разработанной программе, позволило выявить абдоминальные осложнения в послеоперационном периоде у 18 из 20 больных. У 2 больных осложнения не были диагностированы из-за несоблюдения предложенной программы исследования вспелствие их крайне тяжелого состояния.

Результаты исследований

Рентгенодиагностика ОТКН

Рентгенологическая диагностика ОТКН опухолевой этиологии основывалась на на анализе данных, полученных при обзорном исследовании брюшной полости у 154 больных и контрастном исследовании толстой кишки методом бариевой клизмы у 122 больных (128 исследований).

Рентгенологическая симптоматика ОТКН при обзорном исследовании брюшной полости наиболее часто была представлена горизонтальными уровнями жидкости в супрастенотически расширенных отделах толстой кишки (130 больных из 154, т.е. 84,4%). Формирование и основные параметры толстокишечных арок или чаш зависели от соотношения в просвете кишки газа и жидкого содержимого. В случае преобладания жидкого содержимого над газом определялись толстокишечные чаши с нетипичным соотношением основных параметров, у которых ширина уровня жидкости превышала высоту газового пузыря (50 больных из 130, т.е. 38,5%).

Анализ результатов обзорного полипозиционного исследования брюшной полости позволил выявить особенности рентгенологической симптоматики как при обтурации опухолью правой или левой половины толстой кишки, так и при различном уровне препятствия в этих отделах (слепая, восходящая, поперечная ободочная, нисходящая, сигмовидная, прямая кишка, правый и левый изгибы).

Рентгенологическая симптоматика обтурации опухолью левой половины толстой кишки при обзорном исследовании брюшной полости отличалась значительным разнообразием, обусловленным различным характером содержимого в супрастенотически расширенных отделах толстой кишки, разным соотношением газа и жидкости в просвете и наличием изменений в тонкой кишке. Все разнообразие симптоматики у этой категории больных было сведено к нескольким вариантам:

1. Вздутие толстой кишки выше обтурации с горизонтальными уровнями жидкости в просвете (110 из 122 больных, т.е. 90,1%).

2. Скопление большого количества плотного содержимого в толстой кишке выше уровня обтурации без горизонтальных уровней жидкости (8 из 122 больных, т.е. 6,6%).

3. Вздутие толстой кишки без горизонтальных уровней жидкости (4 из 122 больных, т.е. 3,3%).

Скопление газа и жидкого содержимого в просвете толстой

кишки наиболее часто сопровождалось формированием множественных горизонтальных уровней жидкости, расположенных как в правой, так и в левой половине толстой кишки (82 из 110 больных, т.е. 74,5%). Формирование толстокишечных чаш наблюдалось не только в сигмовидной кишке, правом и левом изгибах, но и в поперечной ободочной кишке при ее И/-образной форме (11 из 110 больных, т.е. 10%).

В пределах 1-го и 2-го вариантов рентгенологических изменений имели место различия симптоматики, обусловленные наличием или отсутствием газа и уровней жидкости в тонкой кишке. Появление горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке свидетельствовало о развитии функциональной недостаточности илеоцекального клапана и наблюдалось, как правило, при длительно существующей (более 3 суток) ОТКН (55 из 122 больных, т.е. 45,1%).

Установлено, что признаки обтурации левой половины толстой кишки и ее особенности более четко выявляются при исследовании больного в латеропозиции на правом боку. Характерными рентгенологическими симптомами являлись:

- при обтурации опухолью левого изгиба толстой кишки -вздутие толстой кишки до проксимальной границы опухоли с обрывом газовой колонны на этом уровне и с наличием горизонтальных уровней жидкости в поперечной ободочной и восходящей кишке (у всех 3 больных);

- при обтурации опухолью нисходящей кишки - вздутие толстой кишки на всем протяжении до проксимальной границы опухоли, где определялся "обрыв" газовой колонны с неровными подрытыми контурами (7 из 8 больных). В нисходящей кишке при этом, как правило, определялся широкий горизонтальный уровень жидкости, расположенный от левого изгиба до проксимальной границы опухоли. В единичных случаях на фоне раздутой газом нисходящей кишки выявлялась тень опухоли или имело место сужение просвета толстой кишки на этом уровне с формированием симптома "конуса";

- при обтурации опухолью прямой и сигмовидной кишки -вздутие толстой кишки, включая область перехода нисходящей кишку в сигмовидную, с формированием единичных широких либо нескольких коротких уровней жидкости по ходу нисходящей, поперечной ободочной и восходящей кишки (18 из 22 больных).

Рентгенологическая симптоматика обтурации опухолью правой половины толстой кишки, включая поперечную обо-

дочную кишку, при обзорном исследовании брюшной полости была наиболее часто представлена рентгенологическими симптомами низкой тонкокишечной непроходимости с незначительным количеством газа (или его отсутствием) в толстой кишке или единичными уровнями жидкости в правой ее половине (26 из 31 больного). Реже определялись только единичные уровни жидкости в правой половине толстой кишки.

Наиболее четко рентгенологические признаки обтурации правой половины толстой кишки и ее особенности выявлялись при исследовании брюшной полости в вертикальном положении больного. Характерными рентгенологическими симптомами являлись:

- при обтурации слепой кишки - признаки низкой тонкокишечной непроходимости в сочетании с небольшим количеством газа или его отсутствием в правой половине толстой кишки (у всех 7 больных);

- при обтурации восходящей кишки - сочетание единичного уровня жидкости в восходящей кишке с горизонтальными уровнями жидкости в просвете тонкокишечных петель (у 4 из 5 больных);

- при обтурации правого изгиба толстой кишки - наличие толстокишечной чаши, реже - наличие арки в правом изгибе в сочетании с симптомами низкой тонкокишечной непроходимости (у 6 из 8 больных);

- при обтурации опухолью поперечной ободочной кишки - единичная арка или чаша в правом изгибе толстой кишки (у 9 из 10 больных), в том числе в сочетании с горизонтальными уровнями жидкости в тонкой кишке (у 4 пациентов).

Рентгенологическая симптоматика ОТКН при контрастном исследовании толстой кишки методом бариевой клизмы вне зависимости от уровня обтурации кишки опухолью и методики выполнения исследования наиболее часто была представлена концентрическим сужением сегмента кишки с неровными полициклическими контурами (53 из 128 больных, т.е. 41,4%) протяженностью от 1-2 до 7 см и более, несколько реже - полной остановкой продвижения контрастного вещества с неровными подрытыми контурами бариевого столба на уровне дистальной границы опухоли (44 из 128 пациентов, т.е. 34,4%). В единичных случаях контуры бариевого столба в месте его остановки были ровными. Отрицательные результаты были получены у 29 больных при несоблюдении предложенной методики исследования. У 23 пациентов они были связаны с невозможностью контрастирования толстой кишки до уровня обтурации из-за слабости сфинктерного аппарата прямой кишки. У 6 больных небольшие по протяженности участки сужения

просвета сигмовидной кишки не были выявлены из-за наложения заполненных контрастным веществом проксимальных отделов толстой кишки.

Рентгенодиагностика послеоперационных абдоминальных осложнений Рентгенологическая диагностика послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу ОТКН, основывалась на проведении дифференциального диагноза между изменениями в брюшной полости, обусловленными обратным развитием кишечной непроходимости и характером оперативного вмешательства, с одной стороны, и изменениями, связанными с развитием ранних послеоперационных осложнений, с другой стороны.

Рентгенологическая симптоматика изменений в брюшной полости при неосложненном течении послеоперационного периода изучена на основании анализа результатов рентгенологического исследования 51 больного, оперированного по поводу ОТКН.

В первые 14 суток послеоперационного периода у большинства больных (43 из 51 пациента, т.е. 84,3%) были выявлены функциональные нарушения кишечника, главным образом тонкой кишки, различной степени выраженности. При этом в раннем послеоперационном периоде обнаружено наличие функциональных изменений тонкой кишки двух типов: вздутие тонкой кишки с отеком (у 21 больного) и без отека кишечной стенки и складок слизистой оболочки (у 22 больных). Степень выраженности функциональных изменений тонкой кишки в послеоперационном периоде связана с развитием функциональной недостаточности илеоце-кального клапана и появлением изменений в тонкой кишке в дооперационном периоде при длительно существующей кишечной непроходимости (более 3 суток). Характер распределения газа и содержимого в толстой кишке определялись в основном характером оперативного вмешательства.

Особенности рентгенологической симптоматики изменений в брюшной полости, обусловленные видом оперативного вмешательства, представлены при обзорном рентгенологическом исследовании различным характером распределения газа в толстой кишке, изменением анатомических взаимоотношений в брюшной полости после удаления различных отделов толстой кишки, появлением послеоперационного газа в забрюшинном пространстве (после удаления забрюшинно расположенных отделов толстой кишки), затемнением участка брюшной полости в проекции колостомы.

Установлено, что характерными особенностями рентгенологического изображения брюшной полости после субтотальной колэк-томии являются отсутствие привычных анатомических ориентиров в результате удаления толстой кишки (у всех пациентов), формирование горизонтальных уровней жидкости в полости малого таза (начиная с 3-х суток после операции) вследствие появления жидкого содержимого в просвете прямой кишки и прилежащих к анастомозу петлях подвздошной кишки, а также наличие послеоперационного газа не только в брюшной полости, но и в забрюшинном пространстве в виде скопления мелких газовых образований преимущественно в проекции латеральных каналов в зоне удаленных восходящей и нисходящей кишок (у 8 из 13 больных).

После правосторонней гемиколэктомии на обзорных рентгенограммах брюшной полости не представлялось возможным оценить состояние правого латерального канала у всех 7 пациентов из-за отсутствия толстой кишки на этом уровне, несмотря на сохранение структурности мягких тканей боковых отделов правой половины живота. После такой операции у одного больного определялось скопление забрюшинно расположенного газа в проекции правого латерального канала.

Особенность рентгенологического изображения брюшной полости после обструктивной резекции левой половины толстой кишки, а также после паллиативных операций, сопровождавшихся наложением противоестественного ануса, заключалась в обнаружении дополнительной тени округлой формы, обусловленной наличием колостомы (15 из 30 больных). После операции типа Гарт-мана, сигмостомии, цекостомии и обходного илеотрансверзоана-стомоза изменения в характере распределения газа в толстой кишке отсутствовали; газ и плотное содержимое определялись у большинства больных на всем протяжении, включая правую и левую половины толстой кишки.

Рентгенологическая симптоматика послеоперационных абдоминальных осложнений и особенности их развития у больных с ОТКН изучены на основании результатов обзорного и контрастного исследования 20 больных с развившимися осложнениями.

Важная особенность рентгенологической симптоматики абдоминальных осложнений у этих больных заключалась в выявлении общеизвестных рентгенологических симптомов на фоне изменений брюшной полости и ЖКТ, связанных с характером оперативного вмешательства и обратным развитием кишечной непроходимости.

Рентгенологическая симптоматика послеоперационного перитонита при обзорном исследовании органов грудной клетки и брюшной полости была представлена дисковидными ателектазами в базальных отделах легких, ограничением подвижности диафрагмы (3 больных), вздутием множественных петель тонкой кишки с утолщением складок слизистой оболочки (4 из 6 больных), нередко в сочетании с утолщением кишечной стенки отдельных петель тонкой кишки (3 больных). Достаточно часто выявлялось небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости в виде затемнения и расширения межпетельных промежутков (4 больных).

Рентгенологическим симптомом послеоперационного перитонита при перитонеографии являлось компактное расположение контрастного вещества в виде депо в месте его введения в брюшную полость, а также замедление или отсутствие его всасывания.

Рентгенологическая симптоматика абсцессов брюшной полости представлена известными прямыми и косвенными признаками гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости.

Прямые рентгенологические признаки абсцедирования в брюшной полости определялись на 13-34-е сутки после операции и были представлены классической полостью с горизонтальным уровнем жидкости (7 из 11 больных) или скоплением мелких газовых пузырьков на фоне затемнения участка брюшной полости (3 больных) и у большинства пациентов локализовались в зоне операции (7 больных). Эти изменения сопровождались реактивными изменениями органов грудной клетки (ограничением подвижности диафрагмы и появлением небольшого количества жидкости в реберно-диафрагмальном синусе на стороне поражения) у 3 больных, а также выраженными функциональными изменениями ЖКТ у 3 больных при исследовании их в острой фазе формирования абсцесса.

В результате выполненных исследований обнаружено, что характерной особенностью рентгеносемиотики абсцессов брюшной полости у больных, оперированных по поводу ОТКН, является формирование абсцессов на фоне изменений, обусловленных обратным развитием кишечной непроходимости в послеоперационном периоде (4 больных) и видом оперативного вмешательства (5 больных).

Обнаруженные при обзорном исследовании прямые и косвенные признаки абсцесса были уточнены при контрастном исследовании ЖКТ. При этом доказано внежелудочное и внекишечное расположение газовых полостей с уровнями жидкости и скоплений

мелких газовых пузырьков на ограниченном участке брюшной полости.

Рентгенологическая симптоматика наружных кишечных свищей представлена поступлением контрастного вещества в просвет ЖКТ на уровне ушитых концов толстой кишки (после операции типа Гартмана и правосторонней гемиколэктомии с выведением под кожу ушитого конца поперечной ободочной кишки) при фистулографии, проведенной на 19-е и 44-е сутки после операции (2 больных).

Рентгенологическая симптоматика несостоятельности швов топстокишечных анастомозов и ушитых концов толстой и тонкой кишки зависела от характера развившегося в послеоперационном периоде осложнения (перитонита, абсцесса брюшной полости, наружных кишечных свищей).

Основной рентгенологический признак несостоятельности швов - затекание контрастного вещества за пределы кишки - выявлен у 5 из 8 больных (при фистулографии у 2 и при контрастировании ЖКТ у 3 больных).

У 3 больных в ранние сроки после операции диагностика несостоятельности швов была основана на выявлении реактивных изменений в легких, выраженных функциональных изменений ЖКТ, развившихся вследствие воспалительного процесса в брюшной полости, на появлении при динамическом наблюдении свободного газа в брюшной полости и на нарушении всасывательной функции брюшины, которое выявлялось при перитонеографии.

ВЫВОДЫ

1. Использование разработанной программы рентгенологического исследования больных в дооперационном и раннем послеоперационном периодах позволяет выявить ОТКН у 94,5% больных и послеоперационные абдоминальные осложнения у 90%.

2. Программа рентгенологического исследования больных с подозрением на ОТКН в дооперационном периоде включает последовательное проведение обзорного полипозиционного исследования органов грудной клетки и брюшной полости с выполнением снимков брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении больного, в латеропозиции на правом и левом боку, а также контрастного исследования толстой кишки методом бариевой клизмы с использованием по показаниям обтуратора с раздуваемой манжетой.

3. Программа рентгенологического исследования больных с ОТКН в послеоперационном периоде включает обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, динамическое рентгенологическое наблюдение, контрастное исследование ЖКТ, перитонеографию, фистулографию. Использование контрастных методик и последовательность их применения зависят от характера предполагаемых абдоминальных осложнений и тяжести состояния больного.

4. Рентгенологическая симптоматика ОТКН определяется уровнем обтурации толстой кишки опухолью, характером содержимого в супрастенотически расширенных отделах - газ, жидкое и (или) плотное кишечное содержимое - и состоянием илеоцекаль-ного клапана. Основные параметры толстокишечных чаш (высота газового пузыря и ширина горизонтального уровня жидкости) и их соотношение различны и зависят от соотношения газа и жидкого содержимого в просвете толстой кишки.

5. При неосложненном течении послеоперационного периода функциональные изменения ЖКТ, обусловленные обратным развитием кишечной непроходимости, имели место у 43,6% больных и были связаны с функциональной недостаточностью илеоцекально-го клапана и наличием выраженных изменений тонкой кишки в до-операционном периоде. Характерной особенностью этих изменений являлось наличие отека кишечной стенки и складок слизистой оболочки содержащих газ петель тонкой кишки, при этом состояние толстой кишки определялось объемом оперативного вмешательства.

6. Изменения в брюшной полости в послеоперационном периоде, обусловленные характером оперативного вмешательства, не являлись признаками развития послеоперационных осложнений и были представлены изменением анатомических взаимоотношений в результате удаления различных отделов толстой кишки, появлением послеоперационного газа не только в брюшной полости, но и в забрюшинном пространстве, понижением прозрачности брюшной полости в проекции колостомы.

7. Особенность рентгенологической симптоматики послеоперационных абдоминальных осложнений при ОТКН заключается в выявлении общеизвестных рентгенологических симптомов на фоне изменений брюшной полости, связанных с характером оперативного вмешательства и обратным развитием кишечной непроходимости.

Практические рекомендации

1. Рентгенологическое исследование больных с ОТКН должно выполняться по разработанной программе в дооперационном и в послеоперационном периодах. Тяжелое состояние больного не является противопоказанием к проведению рентгенологического исследования.

2. Рентгенологическое исследование больных с подозрением на ОТКН следует начинать с обзорного исследования органов грудной клетки и брюшной полости. При этом необходимо учитывать различные диагностические возможности каждого из методических приемов полипозиционного исследования брюшной полости в выявлении отдельных рентгенологических симптомов толстокишечной непроходимости.

3. Результаты обзорного полипозиционного исследования брюшной полости у больных с подозрением на ОТКН должны быть дополнены контрастным исследованием толстой кишки методом бариевой клизмы, позволяющим точно определить уровень и характер препятствия в толстой кишке. Слабость сфинктерного аппарата прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста не является противопоказанием к проведению исследования и требует применения обтуратора с раздуваемой манжетой.

4. Рентгенологическая симптоматика ОТКН зависит от локализации препятствия в толстой кишке, характера содержимого в супрастенотически расширенных отделах (газ, жидкое или плотное кишечное содержимое) и состояния илеоцекального клапана.

5. Для своевременной диагностики послеоперационных абдоминальных осложнений рентгенологическое исследование необходимо проводить в ранние сроки после операции. Целесообразно выполнение контрольных рентгенограмм грудной клетки и брюшной полости на 3-й - 4-е сутки после операции, вне зависимости от характера течения послеоперационного периода.

6. Рентгенологическое исследование больных с подозрением на развитие ранних послеоперационных осложнений следует начинать с обзорного исследования органов грудной клетки и брюшной полости. Дальнейший объем рентгенологического исследования, последовательность и сроки применения различных контрастных методик, а также их сочетание определяются характером предполагаемого абдоминального осложнения, результатами обзорного исследования органов грудной клетки и брюшной полости и особенностями течения послеоперационного периода у каждого конкретного больного.

7. При анализе рентгенологической симптоматики у больных с подозрением на развитие послеоперационных абдоминальных осложнений следует учитывать изменения брюшной полости, обусловленные видом оперативного вмешательства и обратным развитием кишечной непроходимости в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Щербатенко М.К., Селина И.Е., Морозова H.A., Городецкая Т.Н. Рентгенологические особенности острой кишечной непроходимости у лиц пожилого и старческого возраста/ЛЗестник рентгенологии и радиологии. 1989. № 2. С. 32-38.

2. Селина И.Е., Щербатенко М.К. Рентгенологическая диагностика обтурационной толстокишечной непроходимости и ее ослож-нений//Возможности современной лучевой диагностики в медицине: Тезисы докладов 1-й Московской научно-практической конференции. М., 1989. С. 77-79.

3. Селина И.Е. Рентгенодиагностика ранних послеоперационных осложнений при обтурационной толстокишечной непроходимости/Актуальные вопросы неотложной рентгенологии. М., 1991. С. 94-100.

4. Береснева Э.А., Селина И.Е., Пауткина Н.Ю. Рентгенодиагностика ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии/Яруды Республиканской научно-практической конференции по рентгенологии. Киев, 1991. С. 63-65.

5. Селина И.Е. Возможности рентгенологического метода исследования в диагностике обтурационной толстокишечной непроходимости и ее осложнений//Диагностика и лечение онкологических заболеваний: Тезисы докладов 1-й Московской научно-практической конференции молодых ученых. М., 1991. С. 32-33.

6. Селина И.Е. Рентгенодиагностика изменений желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде при острой кишечной непроходимости//Лучевая диагностика и лучевое лечение в медицине: Тезисы докладов 2-й Московской городской научно-практической конференции. М., 1991. С. 74-76.

7. Селина И.Е. Возможности рентгенологического метода исследования при острой кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде/Юстрые хирургические заболевания брюшной полости: Тезисы докладов Пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии. Ростов-на-Дону, 1991. С. 119-120.

8. Щербатенко М.К., Селина И.Е. Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости//Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. М., 1992. С. 78-83.

9. Рентгенологическая диагностика обтурационной непроходимости толстой кишки: Методические рекомендации. М., 1994. 15 с. (Селина И.Е., Щербатенко М.К.).

10. Селина И.Е., Щербатенко М.К. Рентгенологические особенности неотложной диагностики обтурационной толстокишечной непроходимости//Актуальные вопросы неотложной хирургии. Ярославль, 1994. С. 38-42.

11. Береснева ЭЛ., Щербатенко М.К., Селина И.Е. Дифференциальная рентгенодиагностика функциональной и механической кишечной непроходимости//Материалы Vil Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов. Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. № 4. С. 74-75.