Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Первичное восстановление непрерывности кишечника при радикальной операции по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза

На правах рукописи

МАНОВ ЕВГЕНИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ПЕРВИЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ КИШЕЧНИКА ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск — 2004

Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Быков Виталий Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Попов Василий Алексеевич и кандидат медицинских наук Ворошилов Юрий Александрович

Ведущая организация:

Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ г. Москва

Защита состоится

2004 г. в

У7&В-

1 /0 часов на за-

седании диссертационного Совета К 208.004.01 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г.Архангельск, пр. Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л.В.Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Удельный вес рака толстой кишки в структуре онкологической заболеваемости в экономически развитых странах Европы и Америки составляет от 9 до 14% (Coleman M.et al. 1993; Greenlee R.et al. 2000).

Согласно данным из «Государственного доклада о состоянии здоровья населения в РФ в 2000 г.» (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000), в России за последние 20 лет рак толстой кишки переместился с шестого на четвертое место, уступая по частоте лишь раку легкого, желудка и молочной железы.

По данным Департамента здравоохранения при Администрации Архангельской области, заболеваемость раком ободочной кишки за последние 14 лет (1989-2002 гг.) увеличилась с 14,8 до 25,5 на 100.000 населения; рост заболеваемости за указанный период составил 72,3%.

Характерными особенностями рака толстой кишки являются неуклонный рост заболеваемости, высокие показатели поздней диагностики, частые ургентные осложнения и неудовлетворительные клинические исходы хирургического лечения осложненных форм.

Несмотря на совершенствование методов диагностики рака толстой кишки, по-прежнему около 70% вновь выявленных больных имеют 3-4 стадию заболевания. В 70-88,9% наблюдений среди впервые выявленных больных имеют место осложнения рака: обтурационная толстокишечная непроходимость, перфорация и супрастенотический дилатационный разрыв стенки, перитонит, забрюшинная флегмона, кишечное кровотечение. Опухолевая толстокишечная непроходимость занимает второе место среди разнообразных причин непроходимости кишечника у экстренных больных, госпитализированных в общехирургический стационар.

Лечение больных осложненным раком толстой кишки является одной из сложных и не решенных проблем неотложной хирургии. Послеоперационная летальность достигает 15—54,5% и не имеет заметной тенденции к снижению (Жебровский В.В., Иванов А.Г., Чемоданов Е.Б., 2003; Ермолов А.С., Пахомова Г.В., 2003; Загрядский Е.А., 2001). Основу экстренной радикальной хирургии опухолевой толстокишечной непроходимости составляют три главных принципа: декомпрессия желудочно-кишечного тракта, резекция кишки с опухолью, восстановление естественного пассажа каловых масс. Это может быть реализовано тремя путями: 1) классическая операция Цейдлера-Шлоффера (первый этап — наложение разгрузочной коло-стомы оральнее опухоли, второй — резекция пораженной кишки и наложение анастомоза, третий —ликвидация разгрузочной колостомы); 2) первичная резекция толстой кишки с опухолью и формирование противоестественного заднего прохода; 3) одномоментная резекция ободочной кишки с опухолью и первичное восстановление непрерывности кишечника. Большинство авторов считает оптимальным вариантом в ургентной

абдоминальной хирургии резекцию толстой кишки с опухолью без первичного восстановления непрерывности кишечника (Воробьев Г.И., 2003; Галкин В.Н., Майстренко Н.Л., Басос С.Ф., 2003).

В результате сложившейся практики значительное число пациентов, перенесших обструктивную операцию по поводу обтурирующей опухоли толстой кишки, становятся инвалидами и постепенно утрачивают ранее приобретенные профессиональные навыки. Неуправляемый акт дефекации, усугубленный различными параколостомическими осложнениями, вынуждает больных отказаться от трудовой деятельности, затрудняет их пребывание в обществе, значительно снижает качество жизни и фактически приводит к самоизоляции. Сложную реконструктивно-восстановительную операцию ликвидации колостомы через 6-12 месяцев удается выполнить не более чем у 30% больных (Бондарь Г.В., Ладур А.И., 2003). Вот почему первичное восстановление непрерывности толстой кишки при срочной операции по поводу непроходимости опухолевого генеза имеет большое значение для социальной и трудовой реабилитации этого сложного контингента больных.

Доводы, изложенные выше, диктуют необходимость поиска путей улучшения результатов лечения осложненных форм рака толстой кишки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — улучшить результаты хирургического лечения острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза путем срочной радикальной резекции и первичного восстановления непрерывности кишечника.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структуру осложнений злокачественных опухолей толстой кишки у больных, госпитализированных по экстренным показаниям в общехирургическое отделение.

2. Изучить клинические особенности обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости.

3. Разработать методику первичного восстановления непрерывности кишечника при срочной радикальной операции по поводу обтурационной непроходимости толстой кишки опухолевого генеза.

4. Изучить течение послеоперационного периода у больных с первичным восстановлением непрерывности толстой кишки, резецированной по поводу обтурирующей опухоли.

5. Оптимизировать хирургическое лечение кол остом, сформированных с целью разгрузки толстокишечного анастомоза.

6. Изучить экономическую эффективность внедрения в лечебную практику первичного восстановления непрерывности кишечника и ранней ликвидации разгрузочной колостомы при срочном радикальном хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведенные исследования показали, что большинство больных (76,5%) с обтурирующей опухолью толстой кишки госпитализируется в общехирургический стационар по экстренным показаниям с декомпенсированной степенью кишечной непроходимостью. Опухолевая толстокишечная непроходимость сочетается с супрастенотическим дилата-ционным разрывом, некрозом, перфорацией кишечной стенки ободочной кишки, забрюшинной флегмоной, распространенным перитонитом и кишечным кровотечением в 42,0% наблюдений.

Подтвержден низкий риск несостоятельности илеотрансверзоанастомоза после срочной правосторонней гемиколэктомии по поводу острой опухолевой толстокишечной непроходимости при сформированной проксимальной разгрузочной колостоме.

Доказана возможность первичного восстановления непрерывности кишечника путем формирования толстокишечного анастомоза с дистальной разгрузочной колостомой при резекции левой половины ободочной кишки по поводу острой опухолевой непроходимости. Доказаны безопасность и целесообразность ранней, через 7-8 недель, внебрюшинной ликвидации разгрузочной колостомы.

Впервые показана экономическая эффективность первичного восстановления непрерывности кишечника с разгрузочной колостомой при радикальной операции по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные результаты позволяют рекомендовать первичное восстановление непрерывности кишечника при срочной резекции толстой кишки по поводу обтурирующей опухоли в отделении неотложной абдоминальной хирургии крупных больниц бригадой хирургов с участием опытного колопроктолога.

При срочной правосторонней гемиколэктомии наложение илеотрансвер-зоанастомоза необходимо сочетать с проксимальной плоской разгрузочной колостомой. При срочной резекции левой половины ободочной кишки толстокишечный анастомоз следует сочетать с дистальной разгрузочной колос-томой. Для наложения анастомозов необходимо использовать современные шовные материалы — синтетические рассасываемые полифиламентные и монофиламентные нити, атравматические иглы и прецизионную хирургическую технику.

Результаты исследования позволяют рекомендовать внебрюшинную ликвидацию разгрузочной колостомы через 7-8 недель после срочной резекции толстой кишки и первичного восстановления непрерывности кишечника.

Разработанная программа хирургического лечения острой опухолевой толстокишечной непроходимости дает возможность существенно сократить

продолжительность стационарного лечения и стомоносительства, улучшить клинические исходы и качество жизни оперированных больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Декомпенсированная степень острой кишечной непроходимости имеет место у 76,5% экстренных больных с обтурирующей опухолью толстой кишки. В 42% наблюдений, помимо непроходимости, развиваются некротические, инфекционные осложнения и кишечное кровотечение.

2. Илеотрансверзоанастомоз с проксимальной разгрузочной колостомой является оптимальным хирургическим способом восстановления непрерывности кишечника при срочной правосторонней гемиколэктомии по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости.

3. Толстокишечный анастомоз с дистальной разгрузочной колостомой является альтернативой противоестественному заднему проходу при срочной резекции левых отделов ободочной кишки по поводу опухолевой непроходимости.

4. Раннее внебрюшинное закрытие разгрузочной колостомы, сформированной при первичном восстановлении непрерывности толстой кишки, оперированной по поводу обтурационной опухолевой непроходимости, позволяет существенно ускорить хирургическую реабилитацию больного и улучшить качество жизни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) в соответствии с планом НИР (номер государственной регистрации 01200308530) в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера». Основные положения работы представлены в материалах Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); в материалах научно-практической конференции «Актуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ №1» (Архангельск, 2003); доложены на заседании областного научного общества хирургов им. Н.И.Пирогова (Архангельск, 2003); расширенной межкафедральной конференции хирургических кафедр (Архангельск, 2003).

Подана заявка на изобретение в Комитет Российской Федерации по патентам и товарным знакам «Способ восстановления проходимости по толстой кишке в условиях срочной колоректальной хирургии» (приоритет 2002126820/14 от 07.10.2002).

Результаты работы используются в лечебном процессе МУЗ «Первая городская клиническая больница» г. Архангельска (акт внедрения от 23.12.2003.); учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре факультетской хирургии СГМУ (акт внедрения от 26.12.2003.). По материалам исследования опубликовано 3 печатные работы.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 128 страницах, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами; 5 рисунками. Список использованной литературы включает 209 русскоязычных и 33 иностранных авторов.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Объектом исследования явились 119 больных раком толстой кишки, протекавшим с синдромом толстокишечной непроходимости, госпитализированных по экстренным показаниям в МУЗ «Первая городская клиническая больница» г. Архангельска в 1998-2002 гг.

Срочная радикальная и паллиативная резекция толстой кишки с обтури-рующей опухолью, формирование первичного илеотрансверзоанастомоза или толстокишечного анастомоза с применением элементов прецизионной хирургической техники и образование разгрузочной плоской концевой ко-лостомы выполнена 27 больным. Они составили основную группу исследования. В группу сравнения включены 92 пациента, у которых срочная резекция толстой кишки по поводу опухолевой непроходимости не завершена первичным восстановлением непрерывности кишечника, у них сформирован противоестественный задний проход (71 наблюдение), а также больные с первичным восстановлением непрерывности кишечника без разгрузочной колостомы(21 наблюдение).

Автор принял участие в обследовании, хирургических вмешательствах и послеоперационном лечении 19 (70,4%) больных основной группы и 46 (50%) больных группы сравнения.

Группы больных репрезентативны по возрасту. Возраст пациентов колебался от 39 до 84 лет. Больные в возрасте 60 лет и старше составили большинство: в основной группе 74,1% и в группе сравнения 79,3%. Сопутствующие болезни имели место у всех больных обеих групп. Преобладали болезни сердечно-сосудистой и желчевыводящей систем, ожирение и сахарный диабет. Ряд пациентов страдал двумя и более сопутствующими заболеваниями. Различие в распределении указанных заболеваний среди больных основной и контрольных групп не выявлено.

Клинический метод обследования включал: субъективное исследование — изученье жалоб, анамнеза болезни и жизни; объективное исследование при госпитализации и в процессе стационарного лечения; данные хирургических вмешательств; лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, содержание в крови общего белка и альбуминов, билирубина, ами-нотрансфераз, глюкозы, мочевины, креатинина, фибриногена; рентгенологические: обзорную рентгенографию живота и груди, ирригос-копию и компьютерную томографию живота — при наличии клинических показаний; ультразвуковое исследование живота; ректороманоскопию и ко-лоноскопию; бактериологическое исследование выпота в брюшной полос-

ти и забрюшинном пространстве; морфологические исследования: макроскопическое изучение резецированной толстой кишки и опухоли, микроскопические исследования. Резецированные участки и биоптаты толстой кишки, другие ткани, удаленные при оперативном вмешательстве (лимфатические узлы, большой сальник и т.д.) подвергнуты тщательному патогистоло-гическому исследованию. В случае летального исхода проводилась аутопсия. Морфологические исследования выполнены в патологоанатомическом отделении МУЗ «Первая городская клиническая больница» г. Архангельска (заведующий отделением патологоанатом высшей категории С. Н. Медников). Стадия первичной опухоли определена согласно классификации Международного противоракового союза (1950) по системе TMN и в соответствии с последними рекомендациями специального Комитета по классификации опухолей при Международном союзе борьбы против рака (1985).

Математическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартной статистической программы Microsoft Excel. Вычислялись средние величины (М), их квадратическое отклонение (а) и сред-неквадратическая погрешность (m). Для определения достоверности различий величин использовали метод вариационной статистики, t-критерий Стью-дента. Различие между сравниваемыми величинами считали достоверными при t>2,0 (P<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ» И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди 119 больных обеих групп преобладал обтурирующий рак левой половины ободочной кишки — 65,5% клинических наблюдений. Удельный вес обтурирующей опухоли слепой кишки составил 10,1%; восходящей ободочной — 10,1%; печеночного изгиба — 5,9%; поперечной ободочной кишки — 8,4%. Аденокарцинома составила преобладающее большинство наблюдений — 98,3%; в 1,7% случаев имела место лимфосаркома толстой кишки.

Вследствие различных причин (скрытое течение болезни, позднее обращение больных за медицинской помощью, диагностические ошибки врачей поликлинической сети) злокачественная опухоль ободочной кишки диагностируется несвоевременно. Анализ распределения оперированных больных по стадиям злокачественной опухоли показал следующее. По дескриптору Т все опухоли в основной и контрольной группах больных, госпитализированных с синдромом опухолевой толстокишечной непроходимости, закономерно отнесены к стадиям ТЗ-Т4.

Обращает внимание высокий удельный вес оперированных больных в обеих группах, у которых не обнаружены метастазы в лимфатических узлах при патогистологическом исследовании резецированных тканей (соответственно 74,1%±8,6 и 71,7%±4,7; Р>0,05). Одиночные метастазы в органах брюшной полости, преимущественно в большом сальнике, удаленные при

оперативном вмешательстве, имели место у 7 (25,9%±8,6) пациентов основной группы, у 29 (31,5%± 4,8; Р>0,05) — группы сравнения.

Безусловно, отсутствие метастазов рака повышает шансы больного на более продолжительную жизнь после радикальной операции по сравнению с больным, имеющим метастазы. По данным Александрова Н.Н. и соавт. (1980), из 28 радикально оперированных больных по поводу осложненного рака толстой кишки с метастазами в регионарных лимфатических узлах, 5 лет и более прожили 11 человек (39,3%±9,2); из 56 оперированных больных без метастазов в лимфатических узлах — 42 человека (75,0% ±5,7; Р< 0,05).

В таблице 1 представлены осложнения злокачественной опухоли ободочной кишки, которые развились одновременно с толстокишечной непроходимостью.

Таблица 1

Осложнения обтурирующей опухоли толстой кишки у оперированных больных

Осложнения Основная группа Группа сравнения

абс абс %±т

1 Обтурациошия толстокишечная непроходимость 27 100 92 100

2 Супрастенотический дилатационный разрыв толстой кишки 2 7,4±5,1 6 6,5 ±2,6

3 Перфорация опухоли 2 7,4±5,1 6 6,5± 2,6

Воспалительно-

4 некротические осложнения в стенке кишки вне опухоли 2 7,4±5,1 8 8,7± 2,9

5 Разлитой перитонит 4 14,8±7,0 19 20,6±4Д

б Забрюшинная флегмона 1 1 3,7±3,7 4 4,3± 2,1

7 Кишечное кровотечешге 6 22Д±8,2 15 1б,3±3,8

Частота осложнений не имела существенных различий среди больных основной и группы сравнения.

Изучение симптоматологии обтурирующей опухоли ободочной кишки показало, что преобладающее большинство (76,5%) экстренных больных госпитализированы в общехирургическое отделение в декомпенсированной стадии острой толстокишечной непроходимости. Пациенты с субкомпенси-рованной непроходимостью составили 19,3% и компенсированной — лишь 4,2%. .

Самым частым осложнением обтурирующей опухоли толстой кишки, исключая кишечную непроходимость, был перитониту 23 (19,3%), который развился вследствие различных причин: разрыва и перфорации ободочной кишки в зоне супрастенотического расширения, перфорации опухоли, флегмоны толстой кишки.

Наши исследования подтвердили ряд особенностей супрастенотическо-го дилатационного разрыва толстой кишки при обтурирующей опухоли. Он произошел только у больных старческой возрастной группы, средний возраст пациента с данным осложнением составил 76,7 лет. Разрыву подвергались слепая и восходящая ободочные кишки. Он происходил не одномоментно: в первую очередь разрушались серозный и мышечный слои, во вторую — ткани с эластическими волокнами — подслизистый слой и слизистая оболочка. Дилатационный разрыв толстой кишки крайне опасен для жизни: умерли шесть из семи больных с этим осложнением.

Кишечное кровотечение возникло у 21 (17,6%) пациента из распадающейся опухоли. Полученные нами научные данные не противоречат сообщениям ряда авторов о более частом возникновении обильного кровотечения из распадающейся раковой опухоли правой половины ободочной кишки. Данный факт объясняется более продолжительным ростом опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе, имеющих больший диаметр по сравнению с левыми отделами ободочной кишки, до наступления клинически значимого сужения просвета. Некроз, изъязвления большого опухолевого массива сопровождается обильным рецидивным кровотечением. Толстокишечные геморрагии наблюдали у 14 (45,2%±,9) больных с опухолью правой половины и у 7 — левой половины ободочной кишки. У каждого третьего больного в обеих группах развилась анемия, причем у 14,8%±7,0 пациентов основной группы и у 13,0%±3,5 (Р>0,05) — группы сравнения имела место постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Обнаружены выраженные нарушения белкового обмена: содержание белка в плазме у большинства пациентов обеих групп было ниже нормы (соответственно, у 70,4%±9,0 и 57,6%±5,2; Р>0,05). Для всех больных характерна гипоальбуминемия. Нарушения белкового обмена замедляют сращение тканей, поэтому их коррекция должна быть обязательной частью лечебной программы.

Основу лечебной программы составляет оперативное вмешательство. Общепринятыми показаниями к экстренной лапаротомии при обтурацион-ной опухолевой толстокишечной непроходимости являются тяжелые инфекционные осложнения: распространенный гнойный, каловый перитонит, флегмона толстой кишки и забрюшинная флегмона. Операцию по перечисленным выше показаниям выполняли после 2-3-часовой интенсивной предоперационной подготовки у 30 (25,2%) больных. Пациентам без убедительных симптомов инфекционных осложнений проводили стандартную консервативную терапию. Срочную лапаротомию выполнили в 89 (74,8%) наблюдениях при некупируемых и рецидивных явлениях обтурационной толстокишечной непроходимости.

При операбельной опухоли необходимо принять два оптимальных решения; 1) время проведения радикальной операции на толстой кишке: при первичной экстренной лапаротомии или на втором этапе трехэтапного хирургического лечения; 2) завершение радикальной операции формированием противоестественного заднего прохода или первичным восстановлением непрерывности кишечника. Многоэтапное хирургическое лечение опухоли ободочной кишки, осложненной обтурационной непроходимостью, значительно удлиняет лечебный процесс и реализуется в полном объеме не более чем в одной трети клинических наблюдений (Бондарь Г.В. 2003). В настоящее время большинство хирургов выполняет радикальную операцию, если она переносима больным, при срочной операции по поводу обтураци-онной опухолевой толстокишечной непроходимости.

Классической операцией при обтурирующей опухоли толстой кишки является резекция ее с формированием противоестественного заднего прохода (Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. 1994; Алиев С.А. 2003; Бло-хин В.Н. с соавт. 2003; Васильев С.В. с соавт. 2003; Гайнутдинов Ф.М. с соавт. 2003). Данная операция не имеет альтернативы при распространенном перитоните. Однако ей присущи отрицательные особенности. Эта операция инвалидизирует пациента вследствие наличия неуправляемой колос -томы на брюшной стенке и необходимости постоянно пользоваться калоп-риемниками. Негативные последствия указанной операции затрудняют выхаживание больного в послеоперационном периоде и значительно ухудшают качество жизни в послеоперационном периоде. Реконструктивно-восстано-вительные операции выполняются обычно не ранее чем через 6 месяцев, они сопряжены со значительными техническими трудностями, развитием послеоперационных осложнений, летальностью.

Нами разработана и внедрена в 2000 г. в клиническую практику программа лечения обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости, включающая формирование первичного илеотрансверзо- или толстокишечного анастомоза с разгрузочной колостомой при срочной резекции толстой кишки и раннюю хирургическую реабилитацию стомированных

больных. При обгурирующем раке слепой и восходящей ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 25-30 см подвздошной кишки, при обтурирующем раке печеночного изгиба— расширенная правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзо-анастомоза на расстоянии 4-6 см от линии пересечения поперечной ободочной кишки. Концевая разгрузочная трансверзостома формируется отступя 4 см от правой реберной дуги. Проводим назогастроинтестинальную интубацию.

Рис. 1. Схема операции по поводу обтурирующего рака правой половины

ободочной кишки

При обтурирующем раке средней трети поперечной ободочной кишки оптимальным вариантом является субтотальная колэктомия. При обтуриру-ющем раке левого изгиба ободочной кишки выполняется расширенная левосторонняя гемиколэктомия, при обтурирующем раке нисходящей и сигмовидной ободочной кишки —левосторонняя гемиколэктомия. Перечисленные радикальные операции у больных основной группы завершали первич-

ным толстокишечным анастомозом бок в конец и формированием концевой плоской разгрузочной колостомы в левой подвздошной области. Для дополнительной декомпрессии толстой кишки через заднепроходное отверстие выше анастомоза проводили зонд диаметром 15-20 мм (рис.2). Декомпрес-сионный зонд из толстой кишки удаляли через 2-3 суток после операции.

6 Л О

Рис.2. Схема операции по поводу обтурирующего рака левой половины

ободочной кишки

Никаких лечебных манипуляций через разгрузочную стому не проводили. Пассаж кала по кишечнику начинается через 4-5 суток. Обычно сначала происходит выделение газов и кала через разгрузочную колостому, затем естественным путем через заднепроходное отверстие. После восстановления дефекации объем выделений через разгрузочную стому резко сокращается. Срочные радикальные операции по поводу осложненного рака ободочной кишки представлены в таблице 2.

Таблица 2

Операции по поводу острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости

Название операции Основная группа Группа сравнения

абс % абс %

1 Правосторошия гемиколэктомия, илеотрансверзоанастомоз конец в бок, разгрузочная колостомия 15 55,6 -

2 Левосторонняя гемиколэктомия, трансверзоректалъный анастомоз бок в конец, разгрузочная колостомия 11 40,7 -

3 Субтотальная колэктомия, асцендоректальный анастомоз бок в конец, разгрузочная колостомия 1 3,7 -

4 Операция Гартмана - 41 44,6

5 Левосторонняя гемиколэктомия, трансверзостомия - 24 26,1

6 Правосторонняя гемиколэктомия, илеотра! кверзо анастомоз - 15 16,3

7 Резекция поперечной ободочной кишки, проксимальная колостомия - 4 4,3

8 Правосторонняя гемиколэктомия, илеостомия - 2 2,2

9 Колэктомия, илсорсктальный анастомоз - 6 6,5

Всего 27 100 92 100

Резекция сегмента толстой кишки со злокачественной опухолью выполнена с соблюдением общепринятых онкологических принципов. Первичное восстановление непрерывности кишечника проведено наложением илеот-рансверзоанастомоза у 15 и толстокишечного анастомоза у 12 больных основной группы. В группе сравнения с одинаковой частотой выполнялась операция Гартмана (41) и гемиколэктомия (41); правосторонняя гемиколэк-томия, илеотрансверзоанастомоз без разгрузочной колостомы проведен у 15, колэктомия с формированием илеоректального анастомоза без разгрузочной кишечной стомы у 6 больных.

Послеоперационный период у больных с первичным восстановлением непрерывности кишечника и разгрузочной колостомой протекал более благоприятно, с меньшим количеством осложнений. Осложнения после опера-

ции имели место у 9 (33,3%±9,2) больных основной группы и у 53 (57,6%±5,2; Р <0,05) — группы сравнения. У пациентов основной группы наблюдали 3 вида осложнений: распространенный гнойный перитонит, несостоятельность илеотрансверзоанастомоза и послеоперационную пневмонию. Перитонит в четырех из пяти наблюдений данной группы развился в дооперационном периоде и продолжался после операции.

Перечень осложнений в послеоперационном периоде в группе сравнения был гораздо шире. Кроме осложнений, наблюдавшихся в обеих группах (распространенный гнойный перитонит, несостоятельность илеотрансвер-зоанастомоза, послеоперационная пневмония), в группе сравнения имели место несостоятельность илеоректального анастомоза, некроз колостомы, нагноение операционной раны, анаэробная флегмона переднебоковой стенки живота и туловища, кровотечение из операционной раны, острый инфаркт миокарда и острый подкожный тромбофлебит вен нижних конечностей.

Состоятельность кишечного анастомоза является одним из главных условий благоприятного течения послеоперационного периода в неотложной абдоминальной хирургии. Среди ряда причин несостоятельности кишечного анастомоза (воспаление и проницаемость для микробов кишечной стенки, нарушение кровообращения тканей в зоне анастомоза, гипопротеине-мия) одной из значимых является нарастающее растяжение линии шва вследствие послеоперационного пареза кишечника. Внутрикишечная гипертен-. зия может привести к нарушению механической герметичности анастомоза и прекращению микроциркуляции крови в анастомозированных сегментах кишок (Сумин В.В., Жижин Ф.С., 1992; Dragstedt 1929; цитата по Александрову Н.Н. и соавт., 1980). Поэтому широкое применение получил метод декомпрессии приводящей кишки путем назогастральной интубации или трансаналыюго проведения зонда проксимальнее уровня анастомоза, который реализуют во время операции и продолжают в послеоперационном периоде до стойкого восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (Гостищев В.К. и соавт., 1992; Нечаев Э.А. и соавт., 1993). Декомпрессия кишечника с помощью зондов имеет негативные стороны: прекращение дренажа вследствие смещения и перегиба зонда, его механическое воздействие на анастомоз. Многосуточное нахождение назо-гастрального зонда в глотке и носовом ходе затрудняет естественное дыхание и выкащливание мокроты, что может способствовать развитию обтура-ционного ателектаза легкого и воспалительных бронхолегочных осложнений. Зондирование мучительно переносится больными с хроническими заболеваниями легких, сердца и легочно-сердечной недостаточностью, пожилыми пациентами, при повышенном рвотном рефлексе. Именно эти причины явились стимулом к разработке разных способов интубации кишечника через искусственные дигестивные свищи — гастростому, еюнос-тому, цекостому и т.д. (Дедерер Ю.М., 1971; Сапожков А.Ю., Никольский

В.И., 1992). Наряду с преимуществами эти способы декомпрессии несут потенциальную опасность инфицирования операционного поля, послеоперационных опасных осложнений вследствие отхождения стомы от брюшной стенки. Таким образом, до настоящего времени не предложен идеальный способ зондовой длительной декомпрессии кишечника. Нуждается в изучении роль разгрузочной колостомы, сформированной на небольшом расстоянии от кишечного анастомоза при срочной резекции ободочной кишки с об-турирующей опухолью.

Нами исследована частота несостоятельности анастомоза при первичном восстановлении непрерывности кишечника у радикально оперированных больных по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости. Несостоятельность толстокишечного анастомоза у 12 больных основной группы отсутствовала. Несостоятельность тонко-толстокишечного анастомоза имела место у 7 (19,4%) из 36 больных обеих групп, но частота несостоятельности данного анастомоза в группах была разной. В основной группе она произошла у 1 (6,7%±6,7) из 15, в группе сравнения — у 6(28,6%± 10,1; Р>0,05) из 21 оперированного больного. К сожалению, данное число наблюдений (36 операций) не позволило подтвердить статистическую достоверность различия частоты несостоятельности илеотрансверзо- и илеорек-тального анастомоза в группах больных (1 = 1,8).

Интенсивное лечение позволило излечить послеоперационные осложнения у 5 из 9 больных основной группы. Умерли 4 (14,8%) больных основной группы от перитонита (2) и деструктивной пневмонии (2). В группе сравнения излечено 31 (58,5%) из 53 послеоперационных осложнений. Умерли 22 (23,9%; Р>0,05) больных преимущественно от распространенного гнойного перитонита. Причиной прогрессирующего течения гнойного перитонита у 4 умерших больных группы сравнения была несостоятельность первичного кишечного анастомоза без разгрузочной колостомы. Единственная несостоятельность илеотрансверзоанастомоза в основной группе ликвидирована при срочной релапаротомии, больной выздоровел.

Ликвидация разгрузочной колостомы и противоестественного заднего прохода осуществлена в различные сроки после первичной операции. Условия для ликвидации разгрузочной колостомы возникали гораздо раньше, обычно через 7-8 недель, что, очевидно, связано с несравнимо меньшим объемом каловых масс, выделяющихся через нее. В течение указанного периода исчезал отек тканей вокруг колостомического отверстия, уменьшалась воспалительная инфильтрация конца толстой кишки. Для успешной ликвидации противоестественного заднего прохода требуется более продолжительная подготовка больного, как правило, не менее 6-8 месяцев.

В основной группе хирургическая реабилитация выполнена у 20 (87,0%±7,7), в группе сравнения также у 20 (28,6%±5,4; РОДИ) больных. Ликвидация разгрузочной концевой колостомы у больных основной группы

выполнена внебрюшинно через небольшой операционный доступ. Послеоперационных осложнений, летальных исходов в основной группе не наблюдалось. В группе сравнения умерла одна больная от перфорации острых язв тонкой кишки и развившегося перитонита. В трех случаях выполнить реконструктивно-восстановительную операцию на толстой кишке у больных в группе сравнения из-за выраженного рубцово-спаечного процесса в полости малого таза не удалось.

Проведен расчет ряда экономических показателей, характеризующих хирургическое лечение осложненного рака ободочной кишки в зависимости от лечебной программы, начиная с ликвидации обтурационной непроходимости и завершая медико-социальной реабилитацией больного. Исследованы средняя длительность срочной радикальной операции и ликвидации колостомы, средняя продолжительность стомоносительства, стационарного лечения, расхода наркотических средств. Показана высокая экономическая эффективность двухэтапного хирургического лечения. Первый этап — срочная радикальная резекция ободочной кишки с обтурирующей опухолью и первичное восстановление непрерывности кишечника с формированием разгрузочной колостомы; второй этап — раннее через 7-8 недель, вне-брюшинное закрытие разгрузочной колостомы. Послеоперационный период при первичном восстановлении непрерывности кишечника с разгрузочной колостомой характеризуется меньшей частотой осложнений. Разработанная лечебная программа позволяет сократить в 5,2 раза длительность стомоносительства и заметно улучшить качество жизни больного с колостомой в результате восстановления проходимости толстой кишки и дефекации. Хирургическая агрессия при ликвидации разгрузочного кишечного свища гораздо меньше, чем при устранении противоестественного заднего прохода, что выражается в отсутствии необходимости лечения в реанимационном отделении, значительном снижении расхода наркотического средства для купирования послеоперационной боли, отсутствии послеоперационных осложнений и летальных исходов. Средняя суммарная длительность стационарного лечения больного с учетом первичной и повторной госпитализаций в 1,9 раза короче в основной группе по сравнению с группой сравнения.

Таким образом, хирургическое лечение больных осложненной обтури-рующей опухолью ободочной кишки представляет сложную задачу ургент-ной абдоминальной хирургии. Первичное восстановление непрерывности кишечника при резекции ободочной кишки с использованием современного шовного материала, прецизионной техники и разгрузочной колостомы позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни оперированных больных и сократить расходы на хирургическое лечение.

выводы

1. Декомиенсированная стадия острой толстокишечной непроходимости имела место у преобладающего большинства — 76,5% экстренных больных с обтурирующим раком ободочной кишки, впервые госпитализированных в общехирургическое отделение городской клинической больницы.

Супрастенотический дилатационный разрыв, перфорация опухоли, воспалительно-некротические осложнения в стенке ободочной кишки, забрю-шинная флегмона, перитонит и кишечное кровотечение наблюдались у 42% больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью.

2. При правосторонней гемиколэктомии по поводу опухолевой непроходимости проксимальная разгрузочная колостома снижает частоту нес ос -тоятельности илеотрансверзоанастомоза по сравнению с анастомозом без разгрузочной стомы с 26,7% до 6,7%. Первичный илеотрансверзоанастомоз с разгрузочной проксимальной колостомой является операцией выбора при срочном хирургическом лечении опухолевой непроходимости правой половины толстой кишки.

3. Срочную первичную резекцию левой половины ободочной кишки по поводу обтурационной опухолевой непроходимости целесообразно завершать формированием толстокишечного анастомоза и дистальной концевой разгрузочной колостомы.

4. Первичное восстановление непрерывности кишечника с разгрузочной колостомой при срочной радикальной операции кишки по поводу опухолевой толсто кишечной непроходимости уменьшает частоту послеоперационных осложнений, сокращает продолжительность медико-социальной реабилитации и улучшает качество жизни.

5. Разработанная программа двухэтапного хирургического лечения осложненного рака ободочной кишки экономически эффективна и может использоваться в общехирургических, колопроктологических отделениях крупных больниц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При срочной резекции толстой кишки по поводу обтурирующей опухоли, отсутствии распространенного гнойного и калового перитонита целесообразно выполнять первичное восстановление непрерывности кишечника. С целью предупреждения несостоятельности кишечного анастомоза показано формирование разгрузочной колостомы.

Проведение таких операций возможно бригадой хирургов с участием опытного колопроктолога

2. Ликвидацию разгрузочной колостомы после резекции толстой кишки целесообразно проводить через 7-8 недель после первичной операции внебрюшинным доступом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Манов Е.Н. К вопросу лечения осложненного колоректального рака // Актуальные проблемы современной хирургии. Москва. 2003. — Тез. докл. международного хирургического конгресса. — С. 115.

2. Манов Е.Н. Первичное восстановление проходимости по кишке в условиях осложненного колоректального рака. // Актуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ № 1. Архангельск, 2003. Сб. тез. докл. научн.-практ. конф. — С.75-79.

3. Манов Е.Н., Манова О.Н. Совершенствование хирургической тактики при осложненном колоректальном раке// Экология человека — 2003. — №5. — С.36-40.

Лицензия ЛР № 021308 от 20.10.98 Подписано в печать 21.01.04. Формат 60х84/16. Гарнитура Times New Roman Cyr. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 70.

Издательский центр СГМУ

г. Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330 Телефон (8182) 206-190

'-2344

РНБ Русский фонд

2004-4 27865

Актуальность темы. Удельный вес РТК в структуре онкологической заболеваемости в экономически развитых странах Европы и Америки составляет от 9 до 14% [215, 216, 217, 220, 221, 231]. Рак толстой кишки в России за последние 20 лет переместился с шестого на четвертое место, уступая по частоте лишь раку легкого, желудка и молочной железы [62, 92, 184, 195]. По данным Архангельского областного клинического онкологического диспансера рост заболеваемости раком ободочной кишки в Архангельской области с 1992 по 2001 г. составил 30%.

Характерными особенностями РТК являются неуклонный рост заболеваемости, высокие показатели поздней диагностики и частые ургентные осложнения [7,55, 57, 58,79, 102].

Несмотря на совершенствование методов диагностики РТК, по прежнему около 70% вновь выявленных больных имеют 3-4 стадию заболевания. В 70-88,9% наблюдений среди впервые выявленных больных имеют место осложнения рака: ООТКН, перфорация, перитонит, кишечное кровотечение. Опухолевая толстокишечная непроходимость занимает второе место среди разнообразных причин непроходимости кишечника. Лечение больных осложненным РТК является одним из сложных и не решенных вопросов неотложной хирургии. Послеоперационная летальность достигает 15-54,5% и не имеет заметной тенденции к снижению [53, 90, 92, 135, 161]. Основу экстренной хирургии опухолевой толстокишечной непроходимости до настоящего времени составляют три главных принципа: декомпрессия желудочно-кишечного тракта, резекция кишки с опухолью, восстановление естественного пассажа каловых масс. Это может быть реализовано тремя путями - классическая операция Цейдлера-Шлоффера, первичная резекция толстой кишки с опухолью и формированием колостомы; одномоментная резекция ободочной кишки с опухолью и первичное восстановление непрерывности кишечника. Большинство авторов считает оптимальным вариантом резекцию толстой кишки с опухолью без первичного восстановления кишечника [48, 57, 144, 179]. В результате сложившейся практики значительное число пациентов, перенесших обструктивную операцию по поводу обтурирующей опухоли толстой кишки, становятся инвалидами и постепенно утрачивают ранее приобретенные профессиональные навыки. Неуправляемый акт дефекации, усугубленный различными параколостомическими осложнениями, вынуждает больных отказаться от профессиональной деятельности, затрудняет их пребывание в обществе, значительно снижает качество жизни и фактически приводит к самоизоляции. Сложную операцию ликвидации колостомы через 6-12 месяцев удается выполнить не более чем у 30% больных [24, 101, 238]. Вот почему первичное и адекватное восстановление непрерывности толстой кишки при срочной операции по поводу непроходимости опухолевого генеза приобретает большое значение для трудовой и социальной реабилитации этого сложного контингента больных [123].

Доводы, изложенные выше, диктуют необходимость поиска путей улучшения результатов лечения осложненных форм РТК.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования - улучшить результаты хирургического лечения острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза путем срочной радикальной операции и первичного восстановления непрерывности кишечника.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить структуру осложнений злокачественных опухолей толстой кишки у больных, госпитализированных по экстренным показаниям в общехирургическое отделение.

2. Изучить клинические особенности обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости.

3. Разработать методику первичного восстановления непрерывности кишечника при срочной радикальной операции по поводу обтурационной непроходимости толстой кишки опухолевого генеза.

4. Изучить течение послеоперационного периода у больных с первичным восстановлением непрерывности толстой кишки, резецированной по поводу обтурирующей опухоли.

5. Оптимизировать хирургическое лечение колостом, сформированных с целью разгрузки толстокишечного анастомоза.

6. Изучить экономическую эффективность внедрения в лечебную практику первичного восстановления непрерывности кишечника и ранней ликвидации разгрузочной колостомы при срочном радикальном хирургическом лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

Научная новизна. Проведенные исследования показали, что большинство больных (76,5%) с обтурирующей опухолью толстой кишки госпитализируется в общехирургический стационар по экстренным показаниям с декомпенсированной степенью кишечной непроходимости. Опухолевая толстокишечная непроходимость сочетается с супрастенотическим дилатационным разрывом, некрозом, перфорацией кишечной стенки ободочной кишки, забрюшинной флегмоной, распространенным перитонитом и кишечным кровотечением в 42,0% наблюдений.

Подтвержден низкий риск несостоятельности илеотрансверзоанастомоза после срочной правосторонней гемиколэктомии по поводу острой опухолевой толстокишечной непроходимости при сформированной проксимальной разгрузочной колостоме.

Доказана возможность первичного восстановления непрерывности кишечника путем формирования толстокишечного анастомоза с дистальной разгрузочной колостомой при резекции левой половины ободочной кишки по поводу острой опухолевой непроходимости.

Доказаны безопасность и целесообразность ранней, через 7-8 недель, внебрюшинной ликвидации разгрузочной колостомы.

Впервые показана экономическая эффективность первичного восстановления непрерывности кишечника с разгрузочной колостомой при радикальной операции по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

Научно-практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют рекомендовать первичное восстановление непрерывности кишечника при срочной резекции толстой кишки по поводу обтурирующей опухоли в отделении неотложной абдоминальной хирургии крупных больниц бригадой хирургов с участием опытного колопроктолога.

При срочной правосторонней гемиколэктомии наложение илеотрансверзоанастомоза необходимо сочетать с проксимальной плоской разгрузочной колостомой. При срочной резекции левой половины ободочной кишки толстокишечный анастомоз следует сочетать с дистальной разгрузочной колостомой. Для наложения анастомозов необходимо использовать современные шовные материалы - синтетические рассасываемые полифиламентные и монофиламентные нити 4/0-5/0, атравматические иглы и прецизионную хирургическую технику.

Результаты исследования позволяют рекомендовать внебрюшинную ликвидацию разгрузочной колостомы через 7-8 недель после срочной резекции толстой кишки и первичного восстановления непрерывности кишечника.

Разработанная программа хирургического лечения острой опухолевой толстокишечной непроходимости дает возможность существенно сократить продолжительнсть стационарного лечения и стомоносительтво, улучшить клинические исходы и качество жизни оперированных больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Декомпенсированная степень острой кишечной непроходимости имеет место у 76,5% экстренных больных с обтурирующей опухолью толстой кишки. В 42% наблюдений, помимо непроходимости, развиваются некротические, инфекционные осложнения и кишечное кровотечение.

2. Илеотрансверзоанастомоз с проксимальной разгрузочной колостомой является оптимальным хирургическим способом восстановления непрерывности кишечника при срочной правосторонней гемиколэктомии по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости.

3. Толстокишечный анастомоз с дистальной разгрузочной колостомой является альтернативой противоестественному заднему проходу при срочной резекции левых отделов ободочной кишки по поводу опухолевой непроходимости.

4. Раннее внебрюшинное закрытие разгрузочной колостомы, сформированной при первичном восстановлении непрерывности толстой кишки, резецированной по поводу обтурационной опухолевой непроходимости, позволяет существенно ускорить хирургическую реабилитацию больного и улучшить качество жизни.

Апробация работы. Данная работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (г. Архангельск) в соответствии с планом НИР (номер государственной регистрации 01200308530) в рамках; региональной научно-технической программы "Здоровье населения Европейского Севера" (2002 - 2007 г.г.). Основные положения работы представлены в материалах Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), в материалах научно-практической конференции «Актуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ №1» (Архангельск, 2003), доложены на заседании областного научного общества хирургов им. Н.И.Пирогова (Архангельск, 2003), расширенной межкафедральной конференции хирургических кафедр (Архангельск, 2003).

Подана заявка на изобретение в Комитет Российской Федерации по патентам и товарным знакам «Способ восстановления проходимости по толстой кишке в условиях срочной колоректальной хирургии» (приоритет 2002126820/14 от 07.10.2002).

Результаты работы используются в лечебном процессе МУЗ «Первая городская клиническая больница» г. Архангельска (акт внедрения от 23.12.2003.); учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре факультетской хирургии (акт внедрения от 26.12.2003.) СГМУ. По материалам исследования опубликовано 3 печатные работы.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов собственного исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 209 русскоязычных и 33 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 17 таблицами и 5 рисунками.

выводы

1. Декомпенсированная стадия острой толстокишечной непроходимости имела место у преобладающего большинства - 76,5% экстренных больных с обтурирующим раком ободочной кишки, впервые госпитализированных в общехирургическое отделение городской клинической больницы.

Супрастенотический дилатационный разрыв, перфорация опухоли, воспалительно-некротические осложнения в стенке ободочной кишки, забрюшинная флегмона, перитонит и кишечное кровотечение наблюдались у 42% больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью.

2. При правосторонней гемиколэктомии по поводу опухолевой непроходимости проксимальная разгрузочная колостома снижает частоту несостоятельности илеотрансверзоанастомоза по сравнению с анастомозом без разгрузочной стомы с 26,7% до 6,7%. Первичный илеотрансверзоанастомоз с разгрузочной проксимальной колостомой является операцией выбора при срочном хирургическом лечении опухолевой непроходимости правой половины толстой кишки.

3. Срочную первичную резекцию левой половины ободочной кишки по поводу обтурационной опухолевой непроходимости целесообразно завершать формированием толстокишечного анастомоза бок в конец и дистальной концевой разгрузочной колостомы.

4. Первичное восстановление непрерывности кишечника с разгрузочной колостомой при срочной радикальной операции кишки по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости уменьшает частоту послеоперационных осложнений, сокращает продолжительность медико-социальной реабилитации и улучшает качество жизни.

5. Разработанная программа двухэтапного хирургического лечения осложненного рака ободочной кишки экономически эффективна и может использоваться в общехирургических, колопроктологических отделениях крупных больниц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При срочной резекции толстой кишки по поводу обтурирующей опухоли, отсутствии распространенного гнойного и калового перитонита целесообразно выполнять первичное восстановление непрерывности кишечника. С целью предупреждения несостоятельности кишечного анастомоза показано формирование разгрузочной колостомы.

Проведение таких операций возможно бригадой хирургов с участием опытного колопроктолога.

2. Ликвидацию разгрузочной колостомы после резекции толстой кишки с первичным восстановлением непрерывности кишечника целесообразно проводить через 7-8 недель после первичной операции внебрюшинным доступом.

103