Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов лечения больных раком прямой кишки, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью

На правах рукописи

ТОТИКОВ ЗАУРБЕК ВАЛЕРЬЕВИ^Т^Г

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫМ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2009

003460 <

003460751

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ХЕСТАНОВ Артур Карамурзаевнч

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ТАРАНОВ Иван Ильич

доктор медицинских наук САРКИСЯН Ваган Арамович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «Яр » О 2_ 2009 г. в I / часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» (344022, г. Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан «19 » О £_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.П.Чумбуридзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение рака прямой кишки, осложненного острой непроходимостью, до настоящего времени остается одним из сложных вопросов неотложной хирургии и онкологии. Несмотря на достижения современной хирургии и интенсивной терапии количество летальных исходов и послеоперационных осложнений достигает 20-25% и 35-74% соответственно. Наряду с этим сохраняется высоким и процент паллиативных оперативных вмешательств, в связи с чем, пятилетняя выживаемость при раке прямой кишки, осложненном непроходимостью, остается низкой (В.В. Алипов 1985; И.Т. Васильев 2005; Д.Н. Гаджиев 2003; A.A. Головиз-нин 2003; В.П.Сажин 2005).

Данной проблеме посвящено много работ, однако результаты и рекомендации в большинстве случаев противоречивы. В связи в чем, на сегодняшний день нет единой рациональной хирургической тактики, и отсутствует четкая предоперационная лечебно-диагностическая программа.

Противоречивы и взгляды на проведение предоперационной подготовки (Б.М. Даценко 2005; С.Ю. Двойников 2005;С.В. Доброквашин 2003; А.Д. Лелянов 2005; В.И. Лупальцов 2003; С.С. Маскин 2005; F.Ceriati 2002).

Остается открытым и вопрос о выборе вида и объема оперативного вмешательства при раке прямой кишки, осложненном острой обтурационной толстокишечной непроходимостью. В связи с чем, количество послеоперационных осложнений и летальных исходов остается высоким (Б.Р. Бабаджанов 2005; В.Н. Галкин 2003; В.Н. Шиленок 2003; I. М. Leitman 1992; Hsu Tzu-Chi 1998).

Таким образом, разработка оптимальной хирургической тактики при раке прямой кишки, осложненном непроходимостью, определение показаний к радикальным одноэтапным и многоэтапным операциям, разработка способов прогнозирования, профилактики и лечения послеоперационных осложнений, применение комплексных методов лечения у данной категории больных представляются актуальными.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью путем разработки рациональной хирургической тактики, создания условий для выполнения радикальных и циторе-дуктивных оперативных вмешательств и проведения комплексных методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические варианты и динамику развития непроходимости у больных раком прямой кишки на фоне декомпрессионной терапии и выявить критерии прогноза непроходимости.

2. Определить диагностические возможности и последовательность использования наиболее информативных специальных методов исследования рака прямой кишки, осложненного непроходимостью, с целью повышения их эффективности и сокращения сроков обследования.

3. Обосновать длительность предоперационной подготовки и определить показания к неотложным, срочным и отсроченным оперативным вмешательствам у больных с острым нарушением проходимости прямой кишки в зависимости от степени тяжести заболевания и результата декомпрессионной терапии.

4. В зависимости от тяжести общего состояния и динамики местных изменений индивидуализировать показания к выполнению одноэтапных и многоэтапных операций.

5. Разработать способ выполнения трехэтапного хирургического лечения рака прямой кишки, осложненного острой непроходимостью, позволяющий на первом этапе минимизировать операционную травму и уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений. А так же сократить время выполнения второго радикального этапа и при этом создать условия для выполнения оперативных вмешательств аналогичных плановым операциям при раке прямой кишки.

6. Разработать способы профилактики послеоперационных воспалительных осложнений.

Научная новизна исследования: Впервые дана характеристика информационной ценности различных специальных методов диагностики при остром обтура-ционном нарушении проходимости прямой кишки. Определена целесообразность и последовательность их использования.

Впервые разработан способ прогнозирование исхода декомпрессионной терапии при раке прямой кишки, осложненном острой обтурационной толстокишечной непроходимостью.

На основании изучения информационной ценности специальных методов диагностики, определения критериев прогноза исхода декомпрессионной терапии и динамики клинического течения непроходимости на фоне этой терапии разработана предоперационная диагностическая и лечебная программы.

Обосновано наложение прицельных проксимальных стом через мини-доступ на первом этапе при лечении 2 и 3 стадии острого обтурационного нарушения проходимости прямой кишки.

Разработан новый способ интраоперационной декомпрессии толстой кишки (патент РФ на полезную модель № 56190 от 3,02.2006).

Созданы условия для расширения показаний к выполнению радикальных и циторедуктивных операций, в том числе комбинированных и сочетанных оператив-

ных вмешательств, проведения комплексных методов лечения у больных раком прямой кишки, осложненным непроходимостью.

Впервые у больных раком прямой кишки, осложненным непроходимостью при выполнении передней резекции применен оригинальный способ наложения анастомоза.

Использован новый способ выполнения низкой передней резекции прямой кишки.

Практическая ценность работы. Предложенная лечебно-диагностическая программа и способ прогнозирования исхода декомпрессионной терапии позволяют хирургу индивидуально для каждого больного определить длительность предоперационной подготовки и возможный объем оперативного вмешательства.

Разработанные лечебно-диагностическая программа, способы прогнозирования исхода декомпрессионной терапии и трехэтапные способы хирургического лечения рака прямой кишки, осложненного непроходимостью, позволили расширить показания к выполнению радикальных и циторедуктивных операций, в том числе комбинированных и сочетанных оперативных вмешательств, создать условия для проведения до и интраоперационной химио - и лучевой терапии.

Внедрение комплекса мер профилактики воспалительных осложнений и интоксикации позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить количество послеоперационных воспалительных осложнений и летальных исходов.

Положения, выносимые на защиту:

1.Предоперационная лечебно-диагностическая программа у больных раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью.

2.Способ прогнозирование исхода декомпрессионной терапии у больных раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью.

3.Возможность наложения прицельных илео или трансверзостом в правом подреберье или подвздошной области у больных со 2 и 3 стадиями острого обтура-ционного нарушения проходимости прямой кишки с целью снижения операционного риска и укорочения сроков выполнения второго радикального этапа.

4.Возможность выполнения комбинированных и сочетанных оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью.

5. Возможность создания условий для проведения комбинированных методов лечения больных раком прямой кишки, осложненным острым нарушением проходимости, аналогичные плановым.

6.Эффективность комплекса интраоперационных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижения уровня воспалительных осложнений и интоксикации.

Внедрение в практику: основные результаты работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений больницы скорой помощи г. Владикавказа, республиканской клинической больницы, клинической больницы СевероОсетинской государственной медицинской академии. Утверждены в виде стандартов диагностики и лечения МЗ PCO - Алания.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: совместном заседании ассоциаций хирургов и анестезиологов-реаниматологов (2004 год, г. Владикавказ); всероссийской конференции молодых ученных «Актуальные проблемы колопрокто-логии» (2004 год, г. Москва); научно-практической конференции «Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях» (2005 год, г. Владикавказ); региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии» (2006 год, г. Нальчик); втором съезде колопроктологов России с международным участием (2007 год, г. Уфа); научно-практической конференции «Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии» (2008 год, г. Владикавказ); ХП центрально-европейском конгрессе колопроктологов (2008 год, г. Москва).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, факультетской и общей хирургии, хирургии факультета последипломного образования, анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО СОГМА Росздрава (ноябрь 2008 года, г. Владикавказ).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в изданиях реферируемых ВАК, 2 в международной печати, получен 1 патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка научной литературы, состоящего из 279 источников, 160 которых являются работами отечественных и 119 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу данного исследования положены результаты лечения 197 больных раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью, поступивших в экстренном порядке в хирургические отделения Клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа и Республиканской клинической больницы, за период с 1988 по 2007 год включительно.

В зависимости от используемой для лечения хирургической тактики, мы разделили больных на 2 группы. В контрольную клиническую группу вошли 66 пациентов в лечении которых использовалась общепринятая пред- и интраоперацион-ная тактика.

В основную клиническую группу был включен 131 больной, в лечении которого использовалась разработанная в клинике лечебно-диагностическая программа и способы хирургического лечения.

Выделенные группы больных репрезентативны по таким важным показателям как половой и возрастной состав, сроки с момента начала заболевания, наличие и структура сопутствующих заболеваний, степень тяжести физического состояния.

В работе использовали классификацию острого обтурационного нарушения проходимости ободочной кишки В.З. Тотикова (1993). Определение площади газа над уровнями жидкости на рентгенограммах проводилось по двум методикам:

1. С помощью специального приспособления, состоящего из прозрачной пластины размером 30x40 см и расчерченной квадратами размером 1x1 см, которое после наложения на рентгенологические снимки позволяло проводить математический подсчет площади газа над уровнями жидкости. Обязательным условием в этом случае является использование рентгеновских пленок одинакового размера.

2. С помощью специальной компьютерной программы, для этого рентгенологическое изображение выводилось на экран компьютера, курсором обводился газ над уровнями жидкости, проводился подсчет его площади и последующим сохранением результатов в базе данных.

Для диагностики рака прямой кишки, осложненного острой непроходимостью, мы помимо общеклинических и лабораторных исследований использовали специальные способы диагностики. Определяли информативность, целесообразность и последовательность использования каждого способа.

Для определения диагностической ценности специальных методов исследования при острой обтурационной прямокишечной непроходимости нами были изучены обзорные рентгенограммы брюшной полости у 186 больных, ирригоскопии у 34, колоноскопии у 47, лапароскопии у 12, ректороманоскопии у 98, ультрасонографии у 113 пациентов и исследования пассажа бария по желудочно-кишечному тракту у 28 больных. Всего было произведено 508 исследований у 186 больных.

Наиболее информативными и безопасными методами при диагностике острой обтурационной толстокишечной непроходимости являются обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости и рекгоро-маноскопия (колоноскопия). Эти методы позволяют у 90- 100% больных за достаточно короткое время (30-40 минут) поставить правильный диагноз, достаточно достоверно определить локализацию и характер сужения, отношение опухоли к окру-

жающим тканям и органам, наличие отдаленных метастазов, уточнить стадию непроходимости, проводить объективный динамический контроль над эффективностью проводимой декомпрессионной терапии и прогнозировать исход этой терапии. В то же время эти исследования практически безопасны.

Наиболее эффективными эти исследования были в тех случаях, когда после обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ производилась ректоромано-скопия или колоноскопия и только в случае неудачи ирригоскопия. Такая последовательность использования специальных методов исследования избавляла больного от необходимости дополнительного очищения кишечника от бария и сокращало время обследования. Наряду с этим, значительно уменьшалась лучевая нагрузка на больного.

Для выявления объективных критериев прогноза исхода декомпрессионной терапии у больных с различными вариантами исхода декомпрессионной терапии, мы ретроспективно в контрольной группе и в процессе использования новой классификации и хирургической тактики в основной группе, изучили динамику развития непроходимости на фоне этой терапии, сопоставляя полученные данные с данными специальных методов исследования.

Проведенное исследование показало, что в зависимости от роста опухоли, то есть уменьшения диаметра стриктуры, и увеличения протяженности опухолевого канала, увеличивается вероятность развития непроходимости и уменьшается возможность воздействия на нее декомпрессионной терапии. Явления острого нарушения проходимости прямой кишки начинаются уже при сужении просвета ракового канала до 17 мм. Но чаще всего в наших наблюдениях острая непроходимость имела место у больных со стриктурой от 10 до 6 мм. На динамику развития и течение непроходимости заметную роль оказывает и консистенция каловых масс.

Декомпрессионная терапия у 36,5% больных завершилась временным, но полным разрешением непроходимости, у 27,7% заболевание принимало волнообразное течение, у 35,8% декомпрессионная терапия оказалась не эффективной.

На основании проведенного мультифакторного исследования мы пришли к выводу, что в развитии острой обтурационной толстокишечной непроходимости у больных раком прямой кишки следует выделить четыре стадии.

Первая стадия - когда на фоне декомпрессионной терапии клинически и рентгенологически отмечается обратное развитие острой прямокишечной непроходимости.

Вторая стадия - на фоне декомпрессионной терапии отмечается отхождение каловых масс и газов, рентгенологически уменьшается объем секвестрированной в просвете кишечника жидкости и газа в первые часы с начала лечения. Однако пол-

ностью они не исчезают и в последующем, несмотря на проводимую терапию, принимают волнообразный характер.

Третья стадия - проводимая терапия не эффективна, клинические и рентгенологические признаки нарастают.

Четвертая стадия - стадия развития перитонита вследствие инфицирования выпота брюшной полости из-за снижения барьерной функции стенки кишки.

Для каждой стадий острого нарушения проходимости прямой кишки мы выделили прогностические критерии.

Для первой стадии характерно обильное отхождение кишечного содержимого, уменьшение вздутия живота, снижение интенсивности болевого синдрома, улучшение состояния больного. На контрольной обзорной рентгенограмме брюшной полости определяется уменьшение площади газа над уровнями жидкости более чем на 30%. На контрольном УЗИ брюшной полости определяется уменьшение диаметра толстого кишечника, увеличение толщины кишечной стенки, исчезновение выпота в брюшной полости, если он определялся ранее, уменьшение секвестрированной в просвет кишечника жидкости, тенденция к усилению кишечной перистальтики. Диаметр опухолевого канала, как правило, более 10 мм (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Рентгенограмма при поступлении. рИс. 2. Рентгенограмма после терапии.

Для второй стадии характерно отхождение кишечного содержимого, уменьшение вздутия живота, снижение интенсивности болевого синдрома, улучшение состояния пациента. На контрольной обзорной рентгенограмме брюшной полости определяется уменьшение площади газа над уровнями жидкости менее чем на 30%. На контрольном УЗИ брюшной полости определяется сохранение диаметра толстого кишечника, уменьшение толщины кишечной стенки, сохранение выпота в брюшной полости, если он определялся ранее, сохранение секвестрированной в просвет кишечника жидкости, тенденция к ослаблению кишечной перистальтики. Диаметр опухолевого канала, как правило, 6-10 мм (рис. 3 и 4).

Рис. 3. Рентгенограмма при поступлении Рис. 4. Рентгенограмма после терапии.

При третьей стадии кишечное содержимое отходит в незначительном количестве, наблюдается вздутие живота и сохраняется болевой синдром, состояние больного ухудшается. На контрольной обзорной рентгенограмме брюшной полости определяется нарастание площади газа над уровнями жидкости. На контрольном УЗИ брюшной полости определяется увеличение диаметра толстого кишечника, уменьшение толщины кишечной стенки, сохранение или появление выпота в брюшной полости, нарастание секвестрированной в просвет кишечника жидкости, тенденция к ослаблению кишечной перистальтики. Диаметр ракового канала у большинства больных менее 5 мм (рис. 5 и 6).

Рис. 5. Рентгенограмма при поступлении. Рис. 6. Рентгенограмма после терапии.

Четвертая стадия, стадия развития перитонита, вследствие инфицирования выпота брюшной полости из-за снижения барьерной функции стенки кишки.

Определения площади газа над уровнями жидкости на рентгенограммах проводилось по двум вышеописанным методикам.

На основании изучения динамики развития острого нарушения проходимости при раке прямой кишки и определения достаточно четких прогностических критериев развития заболевания на фоне декомпрессионной терапии нами разработана лечебно-диагностическая программа, которая была использована у основной группы больных (рис.7).

Рис. 7. Лечебно - диагностическая программа при острой обтурационной непроходимости прямой кишки.

Всего данный комплекс применен в основной группе у 131 больного раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью.

В этой группе особое внимание мы придавали сокращению времени обследования и определению в первые часы поступления в стационар оптимальных сроков предоперационной подготовки.

Обследование больных начинали с общего осмотра, взятия общего анализа крови и мочи, биохимии крови, ЭКГ, осмотра терапевта и т.д.

После общего осмотра у 21 (16,1%) больного была выявлена клиника острой кишечной непроходимости и перитонита (4 стадия). У этих больных предоперационную подготовку ограничили терапией, направленной на возмещение водно-электролитных нарушений и коррекцию сердечно-сосудистой деятельности, в связи с чем, длительность предоперационной подготовки у этих больных была ограничена 2-3 часами.

Остальным 110 (83,9%) больным с клиникой острого нарушения проходимости прямой кишки произведены обзорные рентгенографии брюшной полости.

Сразу же после общеклинических методов исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости и ультразвукового исследования брюшной полости назначали комплексную терапию, включающую активную декомпрессионную терапию. Декомпрессионная терапия включала в себя дренирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта через назогастральный зонд, введение вазелинового масла через зонд в первоначальной дозе 50-60 мл и в последующем в дозе 30 мл через каждые 2 часа, паранефральную или продленную эпидуральную блокаду, стимуляцию кишечной моторики, сифонные и гипертонические клизмы. Наряду с этим параллельно проводилась коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, микроциркуляции, введение спазмолитиков, ненаркотических анальгетиков, инфузионно-дезинтоксикационная терапия.

Затем через 6 часов производилась контрольная обзорная рентгенография брюшной полости и УЗИ, на основании чего выставлялась стадия острого нарушения проходимости прямой кишки.

У 49 (37,4%) больных диагностирована 1 стадия острого нарушения проходимости прямой кишки. Во всех случаях клинические, рентгенологические и ультразвуковые явления острой кишечной непроходимости в течение 24 часов были полностью ликвидированы. Однако у 9 пациентов отказавшихся от вазелинового масла и диеты в течение 3-5 суток вновь развилась клиника острой толстокишечной кишечной непроходимости, в связи с чем, они были оперированы в экстренном порядке, остальные 40 в отсроченном порядке через 7-10 дней.

Вторая стадия выявлена у 36 (27,5%) больных, у 28 из них с помощью ректо-романоскопии или колоноскопии предпринята попытка реканализации ракового канала, в 9 случаях она была успешной и эти больные были оперированы в течение 710 дней. Остальным 27 больным оперативные вмешательства были выполнены в течение 24 часов после коррекции водно-электролитных нарушений и сопутствующих заболеваний.

Третья стадия острого нарушения проходимости прямой кишки диагностирована у 25 (19,1%) больных. У 13 из них предпринята попытка реканализации ракового канала, в 6 случаях она увенчалась успехом, в связи с чем, все 6 пациентов были оперированы в отсроченном порядке, остальные 19 больных оперированы в течение 12 часов.

В контрольной группе длительность и объем предоперационной подготовки проводились по общепринятой тактике, в зависимости от сроков госпитализации, клинических проявлений и тяжести состояния больного. У 9 больных при поступлении были выявлены признаки перитонита, в связи с чем, они были оперированы в течение 2-3 часов с момента поступления.

Без попытки разрешения кишечной непроходимости оперированы так же 16 больных.

Остальным 41 больному без признаков перитонита на первом этапе выполнялась попытка разрешить непроходимость консервативными мероприятиями, путем назначения 15% раствора сернокислой магнезии, вазелинового масла, очистительных и сифонных клизм, новокаиновых паранефральных блокад и прокинетиков, кроме того, проводилась дезинтоксикационная терапия и коррекция имеющихся нарушений. Эффективность проводимой терапии оценивали по клиническому течению заболевания и данным рентгенологического исследования, но без использования предложенной в клинике методике.

В результате, полного разрешения толстокишечной непроходимости на фоне проводимой терапии в контрольной группе удалось добиться только у 6 больных. Все они оперированы в отсроченном порядке через 10-12 дней.

У остальных 35 больных длительность предоперационной подготовки колебалась от 5 до 46 часов. Следует отметить, что системного подхода в проведении де-компрессионной терапии у этих больных не было. В подавляющем большинстве случаев показанием для продолжения терапии, направленной на разрешение непроходимости являлось улучшение самочувствия и отхождение кишечного содержимого. Повторные обзорные рентгенограммы брюшной полости производились чаще при ухудшении общего состояния. Объем инфузионной терапии определялся в зави-

симости от степени водно-электролитных нарушений и интоксикации. В результате в течение 5-24 часов оперативные вмешательства выполнены 30 больным, остальным 5 пациентам с явными признаками персистирующего течения заболевания оперативные вмешательства выполнены в течение 24-36 часов. У подавляющего большинства больных оперированных после 12 часов с момента поступления отмечено ухудшение общего состояния. В том числе у одного пациента через 26 часов с момента поступления появились признаки перитонита.

Из 66 (100%) больных контрольной группы удаление участка прямой кишки с опухолью выполнено 46 (69,7%) больным, в том числе радикальные операции 40(60,6%) пациентам и циторедуктивные 6 (9,1%).

Из выше перечисленных больных типичные резекции прямой кишки были выполнены 34 (51,5%), комбинированные 12(18,2%). У 3 (6,5%) пациентов эти операции были сочетанными.

Из 46 больных передние резекции прямой кишки выполнены 39 (84,8%) пациентам, в один этап у 4 пациентов, и в два этапа у 35 больных. В один этап оперативные вмешательства были выполнены у больных, которым в процессе декомпресси-онной терапии удалось разрешить непроходимость и в отсроченном порядке произвести операцию. В два этапа операции выполнялись в случае неудачи декомпресси-онной терапии или наличии перитонита. Таких больных было 35, из них у 17 выполнены операции Гартмана, в том числе у 2 с перитонитом. У 18 больных, в том числе у 5 с перитонитом, на первом этапе была произведена лапаротомия и формирование разгрузочной сигмостомы проксимальнее опухоли, и затем через 2,5-3 месяца выполнялась передняя резекция прямой кишки с наложением анастомоза.

У 4 (6,1%) больных контрольной группы, с локализацией опухоли на 7-12 см выполнили брюшно-анальные резекции с низведением сигмовидной кишки в анальный канал. У одного пациента после успешной декомпрессионной терапии это оперативное вмешательство выполнено в один этап. У 3 больных на первом этапе была произведена лапаротомия с наложением разгрузочной проксимальной стомы. Затем через 2,5-3 месяца выполнен радикальный этап, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал.

Экстирпации прямой кишки в контрольной группе выполнены 3 (4,5%) пациентам, в том числе в один этап у одного и в два этапа у 2. В один этап операции выполнялись после разрешения непроходимости в отсроченном порядке через 7-8 дней. В два этапа, после безуспешной декомпрессионной терапии. На первом этапе накладывалась проксимальная стома, на втором этапе выполнялась радикальная часть с наложением постоянной стомы.

Паллиативные оперативные вмешательства выполнены 13 (19,7%) больным, из них у 5 пациентов первоначально планировалось выполнить радикальные оперативные вмешательства. На первом этапе этим больным были наложены сигмостомы через лапаротомный доступ, однако второй (радикальный) этап через 2,5-3 месяца выполнить не удалось, вследствие генерализации опухолевого процесса и появления отдаленных метастазов.

У остальных 8 больных изначально до - или интраоперационно выявлены отдаленные метастазы, в связи с чем, оперативные вмешательства завершились наложением постоянной разгрузочной стомы.

В ближайшем послеоперационном периоде на первом этапе лечения у больных контрольной группы различные осложнения были выявлены у 25 (37,9%) пациентов, у 9 (13,6%) больных они привели к летальному исходу.

Из 24 (100%) больных контрольной группы, которым на первом этапе были выполнены лапаротомии с наложением разгрузочных сигмостом, после выполнения второго этапа умерло 2 (8,3%) пациентов, у 9 (37,5%) развились различные осложнения. На восстановительном этапе после операции Гартмана в контрольной группе летальных исходов не было, различные осложнения выявлены у 4 из 16 больных.

В основной группе выбор характера и объема оперативного вмешательства зависел от стадии нарушения проходимости прямой кишки и локализации опухоли.

При первой стадии и больным со второй и третьей стадией, которым удалось реканализовать опухолевый канал, как было отмечено выше, были выполнены одно-этапные оперативные вмешательства в отсроченном порядке через 7-10 дней после проведенной предоперационной подготовки.

Всего одноэтапные отсроченные оперативные вмешательства были выполнены 56 больным. Из них 48 пациентам различные виды радикальных или циторедук-тивных операций, 8 больным постоянные прицельные колостомы. В том числе у одного они выполнены на фоне прогрессирующей непроходимости и у 7 пациентов после успешной декомпрессии.

Всего одноэтапные передние резекции прямой кишки выполнены 32(24,4%) больным, низкие передние резекции - 11(8,4%) пациентам и экстирпации прямой кишки 5(3,8%) больным.

Больным со второй и третьей стадией (51 пациент), у которых попытка река-нализации оказывалась неудачной, были выполнены трехэтапные оперативные вмешательства с укороченным первым межоперационным периодом. На первом этапе накладывались в правом подреберье прицельные колостомы или в правой подвздошной области прицельные илеостомы через мини-доступ. При этом 10 пациен-

там с высоким операционио-анестезиологическим риском и невыраженной подкожно-жировой клетчаткой стомы накладывали под местной инфильтрационной послойной анестезией, а 13 больным под эпидуральной анестезией. Затем после разрешения явлений непроходимости в течение 7-10 дней проводилась терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний, после чего выполнялся второй (радикальный) этап лечения. Третий этап закрытие проксимальной стомы выполнялся через 2,5-3 месяца.

Для определения влияния проксимальной колостомы на микробную обсеме-ненность брюшной полости при втором этапе лечения, нами было проведено исследование микробного обсеменения брюшной полости у 15 больных с первой стадией нарушения проходимости прямой кишки ( 1 группа) и у 17 больных со второй и третьей стадией (2 группа), у которых на первом этапе накладывалась проксимальная колостома. Как показали результаты исследования, частота обнаружения энте-робактерий была равномерна в обеих группах (83,4% и 84,7%), частота высеваемо-сти кокков в продолжение операции не менялась в обеих группах, т.е. проксимальная колостома не влияла на микробную обсемененность брюшной полости.

Так же нами было проведено исследование белков острой фазы, в частности С-реактивного белка, и определение уровня имеющейся токсемии с помощью расчетов лейкоцитарных индексов интоксикации ЛИИ по С.Ф. Химич и ЛИИ по A.A. Чиркину у больных второй и третьей стадий острого нарушения проходимости прямой кишки. Забор крови осуществлялся у 17 больных второй стадии и 13 больных третьей стадии непосредственно перед наложением проксимальной колостомы, а также перед вторым - радикальным этапом лечения через 7-10 дней. Как показали результаты исследования, перед вторым этапом лечения у 28 пациентов из 30 отмечалось снижение уровня С-реактивного белка с 239±32 мг/л до 38,1±4,3 мг/л, и у всех больных имело место снижение уровня токсемии, на что указывало снижение показателей ЛИИ по Химич и ЛИИ по Чиркину с 3,78±0,53 и 3,57±0,56 до 2,1±0,53 и 2,2±0,18 соответственно (р<0,05).

Таким образом, наложение проксимальной колостомы через мини- доступ способствует снижению уровня белков острой фазы, уровня общей токсемии и снижает риск развития послеоперационных воспалительных осложнений перед выполнением радикального этапа лечения.

Всего в основной группе трехэтапные оперативные вмешательства с укороченным межоперационным периодом выполнены 51(38,9%) пациенту. В том числе 31 (60,8%) больному выполнены передние резекции, 13(25,5%) - низкие передние резекции и 7 (13,7%) экстирпации прямой кишки.

Больным, у которых была диагностирована четвертая стадия нарушения проходимости прямой кишки, т.е. имели место явления перитонита, выполнялись двух-этапные оперативные вмешательства в течение 2-3 часов после короткой предоперационной терапии направленной на коррекцию метаболических нарушений и поддержку сердечно-сосудистой деятельности.

В основной группе радикальные или циторедуктивные оперативные вмешательства выполнены 119(90,8%) больных, из них комбинированные мультивисце-ральные вмешательства были произведены 64 (53,8%) пациентам.

Паллиативные операции выполнены 12 (9,2%) больным, в том числе прицельные сигмостомы через мини-доступ 8 пациентам.

В ближайшем послеоперационном периоде после первого этапа лечения различные осложнения были выявлены у 28 (21,3%) больных, у 3 (2,3%) пациентов они привели к летальному исходу. После второго (радикального) этапа у 51 больного перенесшего на первом этапе наложение прицельной проксимальной стомы через мини-доступ летальных исходов не было, различные осложнения развились у 5 (9,8%) пациентов. Не было летальных исходов и после ликвидации стом на третьем этапе, осложнения имели место у 4 (7,8%) больных. На восстановительном этапе после операции Гартмана различные осложнения отмечены у 3 из 15 больных, летальных исходов не было. В основной группе из 3 больных, которым ранее были выполнены операции лапаротомии с наложением двуствольной сигмостомы по поводу перитонита, после второго этапа летальных исходов не было, у одного больного нагноилась рана в области локализации стомы.

При сравнении результатов лечения контрольной и основной группы очевидно уменьшение числа послеоперационных осложнений с 37,9 % до 21,3% и снижение послеоперационной летальности с 13,6% до 2,3% на первом этапе лечения. После выполнения второго этапа лечения также имело место снижение показателей летальности с 8,3 % до 0 и послеоперационных осложнений с 37,5% до 9,8% у больных основной группы по сравнению с контрольной группой. Послеоперационная летальность на всех этапах лечения в основной группе составила 2,3% (3 больных), в контрольной 16,7% (11 больных).

В то же время отмечается рост радикальных и циторедуктивных операций, в контрольной группе они выполнены 69,7% больным, а в основной у 90,8% пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Для уточненной диагностики рака прямой кишки, осложненного острым нарушением проходимости, наиболее эффективными методами являются: обзорная

рентгенография брюшной полости, ультрасонография и ректороманоскопия (коло-носкопия). Они позволяют в течение 6 часов у 90-100% больных выявить наличие непроходимости, определить уровень локализации опухоли, отношение ее к окружающим органам и прогнозировать исход непроходимости на фоне декомпрессион-ной терапии, то есть, получить необходимую информацию для определения дальнейшей тактики.

2. Проведенное исследование развития клинико-диагностических признаков непроходимости под воздействием декомпрессионной терапии, позволило выделить 4 стадии острого нарушения проходимости прямой кишки. Определяющим критерием первой стадии является уменьшение объема газа над уровнями жидкости более чем на 30%, для второй стадии - до 30%, для третьей - нарастание рентгенологических признаков острой кишечной непроходимости. Для четвертой стадии характерно наличие симптомов перитонита на фоне острой кишечной непроходимости.

3. При первой стадии острой обтурационной непроходимости прямой кишки показаны одноэтапные оперативные вмешательства через 7-10 дней после ее разрешения. Аналогичная тактика показана и при реканализации опухолевого канала при второй и третьей стадиях, при отрицательном результате у больных со второй стадией в течение 24 часов, третьей - 12 часов, необходимо наложение проксимальной двуствольной стомы через мини-доступ с последующей радикальной операцией в течение 7-10 дней. При четвертой стадии показаны оперативные вмешательства в течение 2-3 часов от момента поступления.

4. Предложенный способ наложения проксимальной трансверзостомы по пара-ректальной линии в правом подреберье или илеостомы в правой подвздошной области при второй и третьей стадии острого нарушения проходимости у больных раком прямой кишки позволил расширить показания к выполнению радикальных и циторедуктивных операций с 69,7% до 90,8% , в том числе комбинированных и со-четанных вмешательств. В то же время он позволил уменьшить вероятность развития воспалительных осложнений, связанных с несостоятельностью колоректалыюго или колоанального анастомоза.

5. Внедрение трехэтапных оперативных вмешательств с укороченным межоперационным периодом, а также новых способов хирургического лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений позволило снизить количество летальных исходов на всех этапах лечения с 16,7% до 2,3%.

6. Разработанные способы наложения колоанальных и колоректальных анастомозов и способ наложения прицельной проксимальной колостомы позволяют снизить количество местных воспалительных осложнений, избежать повреждения

анального сфинктера, в связи с чем, способствуют повышению эффективности хирургической реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром нарушении проходимости прямой кишки лечебно-диагностические мероприятия следует производить в следующей последовательности: после общеклинических методов исследования - обзорная рентгенография брюшной полости, ультрасонография, ректороманоскопия (колоноскопия), периду-ральная блокада, спазмолитики, стимуляция кишечника, очистительные или сифонные клизмы, аспирация содержимого верхних отделов желудочно-кишечного тракта, коррекция гомеостаза, повторная обзорная рентгенография брюшной полости и УЗИ через 6 часов.

2. У больных с первой стадией оперативные вмешательства следует выполнять в отсроченном порядке через 7-10 дней, в течение этого времени необходимо проводить терапию, направленную на ликвидацию явлений нарушения проходимости прямой кишки, коррекцию метаболических и сердечно-сосудистых нарушений и лечение сопутствующих заболеваний. При второй стадии предоперационная подготовка ограничивается 12-24 часами, в течение которых необходимо проводить коррекцию водно-электролитных и сердечно-сосудистых нарушений. При третьей стадии предоперационная подготовка ограничивается коррекцией водно-электролитных и сердечно-сосудистых нарушений в течение 6-12 часов. При установлении четвертой стадии оперативные вмешательства выполняются после короткой (в течение 2-3 часов) инфузионной терапии, направленной на возмещение водно-электролитных нарушений и ОЦК.

3. Для проведения адекватной предоперационной подготовки и увеличения количества радикальных одноэтапных операций у больных со второй и третьей стадией острого нарушения проходимости прямой кишки необходимо применять способы искусственной реканализации ракового канала. В случае неудачи последних следует выполнить наложение проксимальной прицельной колостомы в правом подреберье или илеостомы в проекции слепой или восходящей кишки. При наложении прицельной двуствольной петлевой колостомы для предупреждения ретракции стомы и развития грубых рубцовых изменений по ее задней стенке следует использовать разработанный нами способ.

4. При наличии в просвете кишечника жидкости, газа или каловых масс, интрао-перационно необходимо производить удаление содержимого толстой кишки с помощью предложенных нами способов, так как эти способы позволяют в асептиче-

ских условиях адекватно эвакуировать содержимое кишечника и произвести санацию его просвета, что, в свою очередь, способствует снижению уровня интоксикации и развития послеоперационных воспалительных осложнений.

5. При выполнении передней резекции прямой кишки оперативное вмешательство следует завершать наложением кишечного соустья с применением "способа защиты анастомоза". При выполнении низкой передней резекции колоанальный анастомоз следует накладывать либо циркулярно-сшивающим аппаратом, либо по разработанному нами способу.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Зураев К.Э., Дзгоева Д.Б., Баскаев Ч.Ю., Габисов А.Г., Тотиков З.В.. К вопросу о хирургической тактике при опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных с высоким операционным и анестезиологическим риском.// Материалы научно-практической конференции. "Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях" - Владикавказ. - 2005. - С.85-87.

2. Тотиков В.З., Зураев К.Э., Дзгоева Д.Б. Баскаев Ч.Ю., Дзугутова З.Д., Тотиков З.В. Хирургическая тактика при обтурационном нарушении проходимости ободочной кишки.// Изв.вузов Сев.-Кавк. Региона. Естественные науки. - Спецвыпуск. -2005 -С. 132-133.

3. Тотиков В.З., Зураев К.Э., Тотиков З.В., Качмазов А.К., Джиоев С.А. Хирургическая тактика у больных раком прямой кишки, осложненным кишечной непроходимостью. // "Колопроктология" - 2005. - № 2 (12) - С. 36-39.

4. Тотиков З.В., Зураев К.Э., Качмазов А.К., Джиоев С.А. К вопросу о хирургическом лечении рака прямой кишки, осложненного непроходимостью. // Материалы конференции молодых ученных "Актуальные проблемы колопроктологии" - Москва 2005. - С. 539-540.

5. Тотиков В.З., Тотиков З.В., Зураев К.Э., Тотиков М.З. Лечение рака прямой кишки, осложненного кишечной непроходимостью.// Изв.вузов Сев.-Кавк. Региона. Естественные науки. - Спецвыпуск. - 2007. - С. 203-204.

6. Тотиков В.З., Тотиков З.В, Зураев К.Э., Тотиков М.З. Особенности хирургической тактики у больных раком прямой кишки, осложненным непроходимостью. // Материалы региональной научно-практической конференции "Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии". - Владикавказ. - 2008.- С. 74-76.

7. Totikov V.Z., Totikov Z.V., Zuraev K.E., Totikov M.Z. Surgical tactics in patients with cancer of the rectum complicated by obstruction. // Proktologia - 2008. - №1 - Vol. 9.-P.137.

8. Totikov V.Z., Zuraev K.E., Totikov M.Z. Dzgoeva D.B., Totikov Z.V. Treatment experience of patients with locally advanced cancer of colon, complicated with the bowel obstruction. // Proktologia - 2008. - №1 - Vol. 9. - P.137.

9. Тотиков B.3., Тотиков 3.B., Зураев К.Э., Тотиков М.З.Особенности хирургического лечения рака прямой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью.// Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии" в журнале "Вестник хирургической гастроэнтерологии" - 2008,- №4 - С. 124.

10. Патент на полезную модель № 56190 "Устройство для кишечной декомпрессии" Тотиков В.З., Зураев К.Э., Хестанов А.К., Баскаев Ч.Ю., Дзгоева Д.Б., Тотиков З.В., зарегистрирован в Гос. реестре полезных моделей Российской Федерации 10.09.2006.

Информационно-издательский отдел ГОУ ВПО СОГМА Рос!драва Подписано в печать 21.12. 2008г. Тираж 100 экз. Формат издания 60 х 90 усл. печ. л. 1,0 Заказ № 77

Актуальность проблемы. Данные эпидемиологических исследований, опубликованные в литературе, свидетельствуют, что колоректальный рак до настоящего времени остается одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований имеющим тенденцию к значительному росту в большинстве индустриально развитых государств мира f

48,71,126,127,168,180,199,225,264,268]. Наряду с ростом заболеваемости раком прямой кишки, несмотря на большие возможности ранней диагностики, отмечено и увеличение числа осложненных форм [7,86,102,116,149, 160,175,278]. Наиболее частым осложнением рака этой локализации является непроходимость [23,39,76,86,115,119,120,127,149,150, 160,199,260].

Несмотря на использование всего современного арсенала комплексного лечения кишечной непроходимости, послеоперационная летальность остается высокой, достигая по данным некоторых авторов 24-54,5%, и не имеет выраженной тенденции к снижению [6,7,9,31,32,38,44,54,58,73,92,108, 120,124,130,144]. А пятилетняя выживаемость не превышает 56 % [23]. Причинами столь высокой послеоперационной летальности и низкой пятилетней выживаемости являются не только тяжесть заболевания, пожилой возраст и запущенность процесса, но и отсутствие рациональной хирургической тактики, возможности проведения мер направленных на профилактику импланта-ционного метастазирования и повышения резектабельности местнораспрост-раненных опухолей в условиях непроходимости.

Кроме того, по сегодняшний день отсутствует единое мнение относительно целесообразности, информативности и последовательности использования специальных методов исследования и консервативных способов декомпрессии, которые служат одновременно и диагностическими тестами.

Большинство авторов ограничиваются обзорной рентгенографией брюшной полости, ирригоскопией, РРС и колоноскопией ставя своей целью определить причины непроходимости и ее локализацию [18,43,52, 80,82,97,115,140,151,157]. Некоторые хирурги для диагностики толстокишечной непроходимости помимо вышеуказанных методик применяют также лапароскопию. Однако, данные диагностические методы практически не позволяют достоверно определить ни степени распространения опухоли, ни сопутствующую хирургическую патологию, которая по данным целого ряда авторов сопровождает острую обтурационную толстокишечную непроходимость у 19-34% пациентов [12,23,27,63,86,120,160,179,203]. Кроме того, проведение таких методов диагностики как лапароскопия, колоноскопия и ирри-госкопия у больных раком толстой кишки, осложненным непроходимостью может провоцировать развитие серьезных осложнений. В последнее время в литературе появились единичные работы, посвященные использованию УЗИ, KT и ЯМР для диагностики рака прямой кишки, осложненного острой непроходимостью.

Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения рака прямой кишки, осложненного непроходимостью, является отсутствие единой трактовки понятия толстокишечной непроходимости. Так некоторые авторы выделяют острую и хроническую, другие полную и частичную кишечную непроходимость, третьи - острую и перемежающуюся [1,11,32,73,82,101, 158,160]. Н.П. Напалков [1956], A.A. Крылов и соавт. [1988] возражают против термина "частичная кишечная непроходимость", считая, что такой диагноз может привести хирурга к заблуждению и отсрочке правильного лечения. Противоречивы также предложения по объему и длительности предоперационной подготовки. Одни авторы предлагают выполнять оперативные вмешательства в экстренном порядке, другие - после длительной предоперационной подготовки [61,114,161,174,238]. Данные различия во взглядах многих хирургов на выбор оптимальной хирургической тактики объясняются неоднозначной оценкой и недостаточной изученностью клинического течения об-турационной непроходимости при раке прямой кишки на фоне декомпресси-онной терапии, что не позволяет определить длительность и объем предоперационной подготовки индивидуально для каждого больного.

На сегодняшний день остается предметом дискуссий вопрос выбора оптимального объема и вида оперативного вмешательства у больных раком прямой кишки, осложненным непроходимостью. Часть авторов являются сторонниками одноэтапных оперативных вмешательств при непроходимости любой степени выраженности [6,157,163,175,189,196,242]. Другие предлагают делать операции в два этапа. На первом этапе накладывать разгрузочные стомы, на втором - через 1-2 месяца выполнять радикальные вмешательства. [15,30,75,83,90,135,127,124,149,150,208]. Некоторые хирурги предлагают выполнять на первом этапе радикальные оперативные вмешательства в объеме операции Гартмана при локализации опухоли в проксимальных отделах прямой кишки, а на втором этапе через 3-5 месяцев реконструктивные вмешательства [32,34,40,54,55,138,155].

Нет единого мнения по послеоперационному ведению данной категории больных, мало изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения. Одним из путей улучшения отдаленных результатов лечения больных раком прямой кишки, осложненного непроходимостью может являться применение комплексных метода лечения. О чем свидетельствуют данные литературы, посвященные неосложненным формам рака прямой кишки [198,205].

Таким образом, разработка оптимальной хирургической тактики при раке прямой кишки, осложненном непроходимостью, определение показаний к радикальным одноэтапным и многоэтапным операциям, разработка способов прогнозирования, профилактики и лечения послеоперационных осложнений, применение комплексных методов лечения у данной категории больных представляются актуальными.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью путем разработки рациональной хирургической тактики, создания условий для выполнения радикальных и циторедуктивных оперативных вмешательств и проведения комплексных методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические варианты и динамику развития непроходимости у больных раком прямой кишки на фоне декомпрессионной терапии и выявить критерии прогноза непроходимости.

2. Определить диагностические возможности и последовательность использования наиболее информативных специальных методов исследования рака прямой кишки, осложненного непроходимостью, с целью повышения их эффективности и сокращения сроков обследования.

3. Обосновать длительность предоперационной подготовки и определить показания к неотложным, срочным и отсроченным оперативным вмешательствам у больных с острым нарушением проходимости прямой кишки в зависимости от степени тяжести заболевания и результата декомпрессионной терапии.

4. В зависимости от тяжести общего состояния и динамики местных изменении индивидуализировать показания к выполнению одноэтапных и многоэтапных операций.

5. Разработать способ выполнения трехэтапного хирургического лечения рака прямой кишки, осложненного острой непроходимостью, позволяющий на первом этапе минимизировать операционную травму и уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений. А так же укоротить время выполнения второго радикального этапа и при этом создать условия для выполнения оперативных вмешательств аналогичных плановым операциям при раке прямой кишки.

6. Разработать способы профилактики послеоперационных воспалительных осложнений.

Научная новизна исследования: Впервые дана характеристика информационной ценности различных специальных методов диагностики при остром обтурационном нарушении проходимости прямой кишки. Определена целесообразность и последовательность их использования.

Впервые разработан способ прогнозирование исхода декомпрессион-ной терапии при раке прямой кишки, осложненном острой непроходимостью.

На основании изучения информационной ценности специальных методов диагностики, определения критериев прогноза исхода декомпрессионной терапии и динамики клинического течения непроходимости на фоне этой терапии разработана предоперационная диагностическая и лечебная программы.

Обосновано наложение прицельных проксимальных стом через мини-доступ на первом этапе при лечении 2 и 3 стадии острого обтурационного нарушения проходимости прямой кишки.

Разработан новый способ интраоперационной декомпрессии толстой кишки (патент РФ на полезную модель № 56190 от 3.02.2006).

Созданы условия для расширения показаний к выполнению комбинированных и сочетанных оперативных вмешательств и проведения комплексных методов лечения у больных раком прямой кишки, осложненным непроходимостью.

Впервые у больных раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью при выполнении передней резекции применен оригинальный способ защиты анастомоза.

Разработан новый способ выполнения низкой передней резекции прямой кишки.

Практическая ценность работы: Предложенная лечебно-диагностическая программа и способ прогнозирования исхода декомпрессионной терапии позволяет хирургу индивидуально для каждого больного определить длительность предоперационной подготовки и возможный объем оперативного вмешательства.

Разработанные лечебно-диагностическая программа, способы прогнозирования исхода декомпрессионной терапии и трехэтапные способы хирургического лечения рака прямой кишки, осложненного непроходимостью, позволили расширить показания к выполнению комбинированных и сочетан-ных оперативных вмешательств, создать условия для проведения до и интраоперационной химио - и лучевой терапии.

Внедрение комплекса мер профилактики воспалительных осложнений и интоксикации позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить количество послеоперационных воспалительных осложнений и летальных исходов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Предоперационная лечебно-диагностическая программа у больных раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью.

2. Способ прогнозирование исхода декомпрессионной терапии у больных раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью.

3. Возможность наложения прицельных илео или трансверзостом в правом подреберье или подвздошной области у больных со 2 и 3 стадиями острого обтурационного нарушения проходимости прямой кишки с целью снижения операционного риска и укорочения сроков выполнения второго радикального этапа.

4. Возможность выполнения комбинированных и сочетанных оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки, осложненным острой непроходимостью.

5. Возможность создания условий для проведения комбинированных методов лечения больных раком прямой кишки, осложненным острым нарушением проходимости, аналогичные плановым.

6. Эффективность комплекса интраоперационных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижения уровня воспалительных осложнений и интоксикации.

Внедрение в практику: основные результаты работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений больницы скорой помощи г. Владикавказа, республиканской клинической больницы, клинической больницы Северо-Осетинской государственной медицинской академии. Утверждены в виде стандартов диагностики и лечения МЗ PCO - Алания.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: совместном заседании ассоциаций хирургов и анестезиологов-реаниматологов (2004 год, г. Владикавказ); всероссийской конференции молодых ученных «Актуальные проблемы колопроктологии» (2004 год, г. Москва); научно-практической конференции «Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях» (2005 год, г. Владикавказ); региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии» (2006 год, г. Нальчик); втором съезде колопроктологов России с международным участием (2007 год, г. Уфа); научно-практической конференции «Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии» (2008 год, г. Владикавказ); XII центрально-европейском конгрессе колопроктологов (2008 год, г. Москва).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, факультетской и общей хирургии, хирургии факультета последипломного образования, анестезиологии и реаниматологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО СОГМА Росздрава (ноябрь 2008 года, г. Владикавказ).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 в изданиях реферируемых ВАК, 2 в международной печати, получен 1 патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка научной литературы, состоящего из 279 источников, 160 которых являются работами отечественных и 119 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Для уточненной диагностики рака прямой кишки, осложненного острым нарушением проходимости, наиболее эффективными методами являются: обзорная рентгенография брюшной полости, ультрасонография и рек-тороманоскопия (колоноскопия). Они позволяют в течение 6 часов у 90100% больных выявить наличие непроходимости, определить уровень локализации опухоли, отношение ее к окружающим органам и прогнозировать исход непроходимости на фоне декомпрессионной терапии, то есть, получить необходимую информацию для определения дальнейшей тактики.

2. Проведенное исследование развития клинико-диагностических признаков непроходимости под воздействием декомпрессионной терапии, позволило выделить 4 стадии острого нарушения проходимости прямой кишки. Определяющим критерием первой стадии является уменьшение объема газа над уровнями жидкости более чем на 30%, для второй стадии - до 30%, для третьей - нарастание рентгенологических признаков острой кишечной непроходимости. Для четвертой стадии характерно наличие симптомов перитонита на фоне острой кишечной непроходимости.

3. При первой стадии острой обтурационной непроходимости прямой кишки показаны одноэтапные оперативные вмешательства через 7-10 дней после ее разрешения. Аналогичная тактика показана и при реканализации опухолевого канала при второй и третьей стадиях, при отрицательном результате у больных со второй стадией в течение 24 часов, третьей - 12 часов, необходимо наложение проксимальной двуствольной стомы через мини-доступ с последующей радикальной операцией в течение 7-10 дней. При четвертой стадии показаны оперативные вмешательства в течение 2-3 часов от момента поступления.

4. Предложенный способ наложения проксимальной трансверзостомы по па-раректальной линии в правом подреберье или илеостомы в правой подвздошной области при второй и третьей стадии острого нарушения проходимости у больных раком прямой кишки позволил расширить показания к выполнению радикальных и циторедуктивных операций с 69,7% до 90,8% , в том числе комбинированных и сочетанных вмешательств. В то же время он позволил уменьшить вероятность развития воспалительных осложнений, связанных с несостоятельностью колоректального или ко-лоанального анастомоза.

5. Внедрение трехэтапных оперативных вмешательств с укороченным межоперационным периодом, а также новых способов хирургического лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений позволило снизить количество летальных исходов на всех этапах лечения с 16,7% до 2,3%.

6. Разработанные способы наложения колоанальных и колоректальных анастомозов и способ наложения прицельной проксимальной колостомы позволяют снизить количество местных воспалительных осложнений, избежать повреждения анального сфинктера, в связи с чем, способствуют повышению эффективности хирургической реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром нарушении проходимости прямой кишки лечебно-диагностические мероприятия следует производить в следующей последовательности: после общеклинических методов исследования — обзорная рентгенография брюшной полости, ультрасонография, ректороманоско-пия (колоноскопия), перидуральная блокада, спазмолитики, стимуляция кишечника, очистительные или сифонные клизмы, аспирация содержимого верхних отделов желудочно-кишечного тракта, коррекция гомеостаза, повторная обзорная рентгенография брюшной полости и УЗИ через 6 часов.

2. У больных с первой стадией оперативные вмешательства следует выполнять в отсроченном порядке через 7-10 дней, в течение этого времени необходимо проводить терапию, направленную на ликвидацию явлений нарушения проходимости прямой кишки, коррекцию метаболических и сердечно-сосудистых нарушений и лечение сопутствующих заболеваний. При второй стадии предоперационная подготовка ограничивается 12-24 часами, в течение которых необходимо проводить коррекцию водно-электролитных и сердечно-сосудистых нарушений. При третьей стадии предоперационная подготовка ограничивается коррекцией водно-электролитных и сердечно-сосудистых нарушений в течение 6-12 часов. При установлении четвертой стадии оперативные вмешательства выполняются после короткой (в течение 2-3 часов) инфузионной терапии, направленной на возмещение водно-электролитных нарушений и ОЦК.

3. Для проведения адекватной предоперационной подготовки и увеличения количества радикальных одноэтапных операций у больных с острым нарушением проходимости прямой кишки при отсутствии эффекта от традиционных методов разрешения непроходимости, необходимо применять способы искусственной реканализации ракового канала или наложение проксимальной прицельной колостомы в правом подреберье или илео-стомы в правой подвздошной области.

4. При наличии в просвете кишечника жидкости, газа или каловых масс, ин-траоперационно необходимо производить удаление содержимого толстой кишки с помощью предложенных нами способов, так как эти способы позволяют в асептических условиях адекватно эвакуировать содержимое кишечника и произвести санацию его просвета, что, в свою очередь, способствует снижению уровня интоксикации и развития послеоперационных воспалительных осложнений.

5. При выполнении передней резекции прямой кишки оперативное вмешательство следует завершать наложением кишечного соустья с применением "способа защиты анастомоза". При выполнении низкой передней резекции колоанальный анастомоз следует накладывать либо циркулярно-сшивающим аппаратом, либо по разработанному нами способу.