Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Догоспитальная диагностика и коррекция гиповолемических нарушений у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

На правах рукописи

йг

ЗЯЗЯНОВ Сергей Александрович

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

"ГИ<

I

005548152

Ульяновск-2014

005548152

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Царев Олег Александрович.

Официальные оппоненты:

Макаров Игорь Валерьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургических болезней №1, заведующий кафедрой;

Смолькина Антонина Васильевна - доктор медицинских наук, доцент, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», кафедра госпитальной хирургии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии медицинского факультета института медицины, экологии и физической культуры, профессор кафедры.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Защита состоится 17 июня 2014 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корпус 1,ауд. 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте ВУЗа - http://www.ulsu.ru и на сайте ВАК: http://vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, Управление научных исследований УлГУ.

Автореферат разослан «» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент ^^

^МА- Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Обтурационная кишечная непроходимость занимает одно из ведущих мест в структуре неотложной абдоминальной хирургии (Мидленко В.И. с со-авт., 2011; Савельев B.C. с соавт., 2012; Власов А.П., 2014; Kasten K.R., 2014).

Послеоперационная летальность при кишечной непроходимости в настоящее время - одна из самых высоких среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости - до 47,0% (Толстокорое А.С., 2000; Коссович М.А. с соавт., 2008; Маев И.В. с соавт., 2013; Tonooka Т.А., 2013).

Послеоперационные осложнения при выполнении операции на высоте непроходимости достигают 40,0% (Кукош В.М., 2008; Cross K.L. et al., 2008).

Опухоли толстой кишки являются самой частой, до 80,0%, причиной обтурации кишечника (Шапкин Ю.Г. с соавт., 2010; Keoplung S. et al., 2013).

Клиническое течение обтурационной толстокишечной непроходимости характеризуется ранними гиповолемическими нарушениями, которые нередко принимают опасный характер (Сью Д.И., 2008; Миланов Н.О. с соавт., 2009; Дац А.В., 2012; Хилькевич О.В. с соавт., 2012; Boldt J. et al., 2010).

Выраженные гиповолемические нарушения требуют незамедлительной коррекции уже на догоспитальном этапе, поскольку способствуют декомпенсации обменных процессов и развитию рефрактерности к последующему лечению (Мирошниченко А.Г. с соавт., 2010; Верткин A.JI. с соавт., 2012; Ше-лыгин Ю.А. с соавт., 2013; Pommergaard Н.С. et al., 2009; Sudo Y. et al., 2013).

Несвоевременная и неадекватная коррекция волемических нарушений оказывает негативное влияние на результаты хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью (Лукомский Г.И., 1975; Багненко С.Ф., 2012; Chang Н.К. et al., 2009; Cokmert S. et al., 2013).

Проблема оптимальной схемы догоспитального волемического возмещения у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью на сегодняшний день не имеет окончательного решения (Балакирева Т.В., 2012).

Сложности догоспитальной коррекции волемических нарушений обусловлены невозможностью лабораторного контроля показателей, характеризующих волемический статус больного (Элькис И.С., 2004; Gottschalk A. et al., 2005; Hanan В. et al., 2009; Sabbagh С. et al., 2013).

Важнейшими показателями, характеризующими волемический статус, являются вязкость крови и гематокрит (Мышкин К.И. с соавт., 1991; Фаучи Э.П., 2008; Садчиков Д.В. с соавт., 2012; Waspe S. et al., 2009).

Современные методы контроля данных показателей инвазивны, требуют забора крови, что не позволяет применять их на догоспитальном этапе (Кузник Б.И. с соавт., 2011).

В настоящее время не разработаны методики неинвазивной диагностики нарушений реологических свойств крови, обусловленных гиповолемией, а также контроля адекватности их коррекции на догоспитальном этапе у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью путем применения в комплексе мер догоспитальной диагностики и коррекции гиповолемических нарушений неинвазивного контроля вязкости крови и гематокрита.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления гиповолемии и показатели, характеризующие реологические свойства крови, на догоспитальном этапе у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

2. Разработать методику неинвазивной догоспитальной диагностики и коррекции нарушений реологических свойств крови, обусловленных гиповолемией, оценить ее чувствительность и специфичность.

3. Проанализировать клиническое значение неинвазивного контроля вязкости крови и гематокрита в комплексе мер догоспитальной коррекции гиповолемических нарушений у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

4. Оценить влияние догоспитальной коррекции гиповолемических нарушений в условиях неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита на результаты хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Новизна исследования

Установлено, что клинические критерии, характеризующие гиповоле-мию различной степени выраженности, не позволяют на догоспитальном этапе выявлять нарушения реологических свойств крови, требующие экстренной коррекции, у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Впервые разработана методика неинвазивной диагностики и контроля адекватности коррекции нарушений реологических свойств крови, обусловленных гиповолемией, на догоспитальном этапе у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью с использованием портативного устройства (патент РФ № 110947 от 16.06.2011).

Доказано, что догоспитальная коррекция гиповолемических нарушений в условиях неинвазивного контроля вязкости крови и гематокрита оказывает положительное влияние на результаты хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью, обеспечивает сокраще-

ние предоперационного периода, числа послеоперационных осложнений, сроков лечения и снижение летальности.

Практическая значимость Проведен анализ догоспитального этапа оказания скорой медицинской помощи больным с обтурационной толстокишечной непроходимостью, позволивший выявить необходимость контроля вязкости крови и гематокрита для диагностики и коррекции волемических нарушений.

Внедрена в клиническую практику методика неинвазивного контроля вязкости крови и гематокрита с помощью портативного устройства, обеспечивающая дифференцированный подход к определению схемы догоспитального волемического возмещения.

Разработанная методика неинвазивного контроля вязкости крови и гематокрита, использованная в клинической практике, позволила повысить значимость догоспитального этапа лечения больного с обтурационной толстокишечной непроходимостью до уровня предоперационной подготовки.

Применение неинвазивного мониторинга показателей, характеризующих реологические свойства крови, в комплексе мер догоспитальной диагностики и коррекции гиповолемических нарушений у больных с обтурационной кишечной непроходимостью позволило существенно сократить длительность предоперационной подготовки, уменьшить число осложнений, сократить сроки хирургического лечения, снизить летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические критерии не обеспечивают выявление нарушений реологических свойств крови, обусловленных гиповолемией, требующих коррекции на догоспитальном этапе у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

2. Неинвазивный мониторинг вязкости крови и гематокрита позволяет диагностировать догоспитальные нарушения реологических свойств крови, создает условия для адекватного волемического возмещения.

3. Коррекция догоспитальных гиповолемических нарушений в условиях неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита существенно сокращает предоперационный период, улучшает результаты хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу скорой медицинской помощи г. Ульяновска, хирургических отделений городской и областной клинических больниц г. Ульяновска.

Изданы учебно-методические рекомендации для студентов медицинских ВУЗов, рекомендованные к опубликованию Центральным координаци-

онно-методическим Светом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Основные положения работы включены в курс лекций и семинаров для студентов института медицины, экологии и физической культуры ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Минобрнауки России.

Внедрена в клиническую практику методика неинвазивного контроля вязкости крови и гематокрита с помощью портативного устройства (патент РФ № 110947 от 16.06.2011), отмеченная Дипломом I степени (Золотая медаль) VII Саратовского салона изобретений, Инноваций и инвестиций (2012), Дипломом VI Международного медицинского Форума-выставки «Индустрия здоровья. Инновационные технологии - в практику - 2013» в номинации перспективный инновационный проект (Москва, 2013).

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на XXIV Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов «Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов» '(Москва, 2008); научно-практической конференции «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008); XXIV Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, приуроченной к 90-летию со дня рождения профессора Г.Н. Захаровой (Саратов, 2008); на-учно-пракгаческой конференции врачей-интернов Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского «Современные аспекты практической медицины» (Саратов, 2008); конференции XXIX Межобластного дня хирурга (Ульяновск, 2008); IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (с международным участием) (Москва, 2009); XXXXIV межрегиональной научно-практической медицинской конференции (Ульяновск, 2009); XXI Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» (Самара, 2009); XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009); XXXXV научно-практической конференции (Ульяновск, 2010); межрегиональной научно-практической конференции хирургов и онкологов (Саратов, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Кардионеврология 2011» (Самара, 2011); XXVII Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2012); VII Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций (Саратов, 2012); XXVIII Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в

лечении сосудистых больных» (Новосибирск, 2013); Межрегиональной научно-практической конференции "Хирургия и онкология: итоги и перспективы", посвященной 100-летию кафедры факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева (Саратов, 2013); VI Международном медицинском Форуме-выставке «Индустрия здоровья. Инновационные технологии - в практику - 2013» (Москва, 2013);

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 29 научных работ, 5 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в том числе учебно-методические рекомендации и патент РФ № 110947 от 16.06.2011.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (123 отечественных и 114 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

В проспективное исследование включены 135 больных с обтурацион-ной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза, госпитализированных в Центральную городскую клиническую больницу (ЦГКБ) г. Ульяновска с 2007 по 2012 гг. через 48 - 72 часа от начала клинических проявлений непроходимости, среди которых мужчин было 73 (54,1%), женщин - 62 (45,9%).

У 18 (13,3%) больных кишечная непроходимость в ходе предоперационной подготовки разрешилась, 117 (86,7%) больных были оперированы по экстренным показаниям.

Больных разделили на группы в соответствии с клиническими проявлениями гиповолемии на догоспитальном этапе (Дац А.В., 2009).

Критерии включения 117 (86,7%) оперированных больных в основную группу и группу сопоставления: 48 - 72 часа от начала клинических проявлений непроходимости, клинические проявления на догоспитальном этапе тяжелой гиповолемии и гиповолемии средней степени тяжести.

Критерии исключения из исследования: желудочно-кишечное кровотечение, сахарный диабет I типа, некоррегируемая артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, заболевания почек с нарушением функции, а также клинические проявления гиперво-лемии на догоспитальном этапе.

В работе представлены результаты теоретических, экспериментальных и клинических исследований, позволившие разработать методику неинвазив-ного контроля вязкости крови и гематокрита по параметрам пульсовой волны магистральных артерий.

Для клинического применения разработанной неинвазивной методики контроля вязкости крови и гематокрита создано портативное устройство (патент РФ №110947 от 16.06.2011). Автоматизация процесса измерения показателей обеспечивается оригинальной программой «Пульс - 2», написанной в среде Visual FoxPro 8.0. Для регистрации пульсовой волны использовали датчики «Инкарт» (г. Санкт-Петербург). Фиксацию датчиков в проекции лучевой и плечевой артерий осуществляли пневматическими манжетами UB-322 «A&D Company Ltd.» (Япония), «CS Healthcare CS-105» (Россия-Китай). Все комплектующие портативного устройства имеют сертификат соответствия, разрешены для применения в клинической практике.

Исследованы чувствительность и специфичность неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита. В исследовании принимали участие 50 доноров. Стандартные измерения вязкости крови проводили с помощью капиллярного гемовискозиметра ВК - 4. Гематокрит исследовали центрифужным способом с использованием гематокритной центрифуги СМ - 70.

Разработанная методика неинвазивного контроля вязкости крови и гематокрита была использована в комплексе мер догоспитальной диагностики и коррекции гиповолемических нарушений у 57 больных, составивших основную группу; 60 больным группы сопоставления догоспитальную коррекцию гиповолемических нарушений проводили лишь на основании клинических критериев.

Все больные основной группы и группы сопоставления обследованы в соответствии с утвержденными стандартами, включая изучение жалоб, данных анамнеза болезни, жизни, результатов физикальных и инструментальных методов исследования отдельных органов и систем.

Диагноз обтурационной толстокишечной непроходимости был подтвержден в хирургическом отделении ЦГКБ г. Ульяновска на основании клинических, рентгенологических и морфологических исследований. Стадия первичной опухоли определена согласно классификации Международного противоракового союза по системе TNM. Больные двух исследуемых групп сопоставимы по основным параметрам.

Протокол исследований одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.й. Разумовского» Минздрава России.

Для статистической обработки результатов исследования применяли пакет программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США).

Для выявления показателей значимых при построении аналитического выражения, позволяющего рассчитывать вязкость крови и гематокрит, использовали методы многофакторного статистического анализа.

При нормальном распределении использовали параметрический критерий (1) Стьюдента. Для исследования взаимосвязи между количественными признаками применяли ранговый коэффициент корреляции Спирмена (г). В качестве порогового уровня статистической значимости принимали значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Догоспитальный этап скорой медицинской помощи больным с обтурационной толстокишечной непроходимостью

Анализ догоспитального этапа оказания скорой медицинской помощи больным с обтурационной толстокишечной непроходимостью показал, что 98 (72,6%) пациентов были доставлены линейными бригадами скорой медицинской помощи. Среднее время прибытия к больному - 22,0 ± 10,0 минут. Среднее время транспортировки большинства больных в стационар - 40,0 ± 5,0 минут.

При обследовании на догоспитальном этапе у всех больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью, включенных в исследование, были выявлены клинические проявления гиповолемии различной степени выраженности (табл. 1).

Таблица 1

Стратификация.больных в зависимости от клинических проявлений, характеризующих волемический статус на догоспитальном этапе

Уровень волемии на догоспитальном этапе Общее число больных (п= 135) Клинические проявления, характеризующие волемический статус больного на догоспитальном этапе

Абс. %

Нормоволемия - - -

Умеренная гиповолемия 18 13,3 Жажда, частота сердечных сокращений (ЧСС) > 90 в минуту, ортостатическое изменение ЧСС и артериального давления (АД)

Среднетяжелая гиповолемия 94 69,6 Бледные кожные покровы, холодные кисти и стопы, липкий пот, время заполнения капилляров более 2 секунд

Тяжелая гиповолемия 23 17,1 Угнетение сознания, артериальная гипотония

У 117 (86,7%) больных были выявлены клинические проявления тяжелой гиповолемии и гиповолемии средней степени тяжести, что потребовало экстренной догоспитальной коррекции дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) путем внутривенного введения гемореологически активных растворов. 18 (13,3%) больным с клиническими проявлениями умеренной гиповолемии коррекцию волемических нарушений не проводили (табл. 1).

При поступлении в стационар у больных с различными клиническими проявлениями догоспитальной гиповолемии было выявлено значительное повышение вязкости крови и гематокрита. Следует подчеркнуть, что показатели, характеризующие реологические свойства крови, фактически не отличались у больных с клиническими проявлениями гиповолемии различной степени выраженности (табл. 2).

Таблица 2

Показатели вязкости крови и гематокрита при поступлении в стационар больных с клиническими проявлениями гиповолемии различной степени выраженности

Показатель (М±т) Группа доноров (п = 50) Клинические проявления гиповолемии различной степени выраженности при поступлении больных в стационар (п = 78)

Умеренная гиповолемия (п= 18) Гиповолемия средней тяжести (п = 42) Тяжелая гиповолемия (п= 18)

Гематокрит (%) 43,0 ± 2,0* 57,0 ± 1,0 58,0 ± 2,0 59,0 ± 1,0

Вязкость крови (отн. ед.) 4,3 ±0,3* 5,6 ±0,1 5,8 ± 0,2 5,9 ±0,1

Примечание: р - достоверность различий показателей у больных с клиническими проявлениями, характеризующими гиповолемию различной степени выраженности; р > 0,05; р* - достоверность различий показателей доноров и больных с клиническими проявлениями гиповолемии различной степени выраженности; р < 0,001.

Полученные данные свидетельствуют о том, что применяемые в настоящее время клинические критерии не позволяют выявлять нарушения реологических свойств крови, обусловленные гиповолемией, требующие экстренной коррекции, что может быть одной из причин неадекватного лечения на догоспитальном этапе.

, Следует особо подчеркнуть, что коррекция нарушений реологических свойств крови у 18 (13,3%) больных с клиническими проявлениями умеренной гиповолемии была начата с существенным опозданием, только после лабораторного контроля вязкости крови и гематокрита в стационаре.

Результаты проведенных исследований показали, что для оценки степени выраженности нарушений реологических свойств крови, обусловленных гиповолемией, определения показаний для их коррекции на догоспитальном этапе у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью клинических критериев недостаточно, необходим лабораторный контроль вязкости крови и гематокрита.

Методика неинвазивного контроля вязкости крови и гематокрита по параметрам пульсовой волны

Современные методики определения вязкости крови и гематокрита ин-вазивны, требуют забора крови, что не позволяет применять их на догоспитальном этапе.

С точки зрения возможности неинвазивного контроля показателей, характеризующих реологические свойства крови, представляют интерес пульсовые волны магистральных артерий, являющиеся результатом сердечной деятельности. Для исследования взаимосвязи параметров пульсовой волны с вязкостью крови была использована классическая гидродинамическая модель кровеносной системы, предложенная О. Франком (1899).

1 1

(В)

-

4 А 1

(с)

Рисунок 1

Пульсовая волна магистральной артерии А - амплитуда пульсовой волны (В) & - длительность заднего фронта пульсовой волны (с)

При проведении расчетов была установлена линейная связь вязкости крови с длительностью заднего фронта пульсовой волны (спад пульсовой волны - отрезок «затухания» во время диастолы) (Д1:) (рис. 1).

Экспериментальные исследования с использованием модели сосудистого русла подтвердили наличие прямой корреляционной взаимосвязи длительности заднего фронта пульсовой волны (Д^ (с) и вязкости экспериментальной жидкости V (отн. ед.) (г = 0,863; р < 0,001) (табл. 3).

Таблица 3

Взаимосвязь длительности заднего фронта пульсовой волны (Д1) и вязкости экспериментальной жидкости (М ± т) (п = 140)

Вязкость экспериментальной жидкости V (отн. ед.) Длительность заднего фронта пульсовой волны (At) (с) Амплитуда пульсовой волны (В)

1,0 0,15 ±0,001 1,0 ±0,001*

2,0 0,17 ±0,001 1,0 ±0,001*

3,0 0,20 ±0,001 1,0 ±0,001*

6,0 0,25 ± 0,001 1,0 ±0,001*

Примечание: р - достоверность различий длительности заднего фронта пульсовой волны при различной вязкости экспериментальной жидкости; р < 0,001; р*-достоверность различий амплитуды пульсовой волны при различной вязкости экспериментальной жидкости; р* > 0,05.

В результате многофакторного анализа закономерностей распространения пульсовой волны удалось выделить значимые показатели для построения аналитического выражения, позволяющего рассчитывать вязкость крови и гематокрит. К ним относятся: длительность заднего фронта (At) пульсовой волны, амплитуда пульсовой волны (А) (рис. 1), артериальное давление (АД), скорость распространения пульсовой волны.

На основании результатов проведенных исследований была разработана неинвазивная методика определения вязкости 1фови и гематокрита, заключающаяся в том, что у пациента регистрируют пульсовую волну лучевой и плечевой артерий с помощью двух датчиков.

Измеряют амплитуду А (В) пульсовой волны лучевой артерии, длительность ее заднего фронта At (мс). Измеряют расстояние между датчиками пульсовой волны L (см), а также фиксируют время распространения пульсовой волны от одного датчика до другого Tv (мс), что позволяет определить скорость распространения пульсовой волны. Измеряют систолическое АД (мм рт. ст.) (Ps) и диастолическое АД (мм рт. ст.) (Pd).

Оригинальная программа собственной разработки «Пульс-2» производит вычисление вязкости крови V (отн. ед.) и гематокрита Ht (%) с использованием формул, предложенных O.A. Царевым с соавт. (2006) (1), (2):

т =_1872__

"(Лгх^ хйхйх^Г (1) А I

_1,872_

V -1,0285 ^ 1 +1 (2)

Для клинической реализации разработанной неинвазивной методики измерения вязкости крови и гематокрита создано портативное устройство (патент РФ № 110947 от 16.06.2011) (рис. 2).

■м

Рисунок 2

Портативное устройство для неинвазивного контроля вязкости крови и гематокрита (патент РФ № 110947 от 16.06.2011)

1. Микроконтроллер.

2. Датчик давления.

3. Пневматические манжеты для фиксации регистраторов пульсовой волны в проекции лучевой и плечевой артерий, а также измерения артериального давления и частоты пульса.

4. Пневматические помпы.

5. Регистраторы пульсовой волны для лучевой и плечевой артерий.

6. Аналогово-цифровой преобразователь.

7. Электронный курвиметр.

8. Дисплей.

Устройство работает следующим образом: регистраторы пульсовой волны 5 (рис. 2) фиксируют пневматическими манжетами 3 (рис. 2) в проект ции лучевой и плечевой артерий, активизируют устройство путем нажатия кнопки «пуск». Устройство в автоматическом режиме регистрирует пульсовую волну плечевой и лучевой артерий, оценивает их параметры, измеряет артериальное давление, частоту пульса.

Для корректной работы программы «Пульс-2» необходимо измерить расстояние между регистраторами пульсовой волны электронным курвиметром 7 (рис. 2), после чего на дисплее устройства отображается информация о средней амплитуде пульсовой волны лучевой артерии (В), длительности ее заднего фронта (мс), систолическом, диастолическом артериальном давлении (мм рт. ст.), частоте пульса (в 1 мин), вязкости крови (отн. ед.), гематокрите (%), скорости распространения пульсовой волны (мм/с).

Процесс измерения показателей занимает не более минуты.

Проведенные исследования показали, что неинвазивный мониторинг гематокрита с помощью портативного устройства характеризуется чувствительностью 93,6% и специфичностью 91,7%, вязкости крови - 91,3% и 89,6% соответственно.

Следует отметить, что измерения вязкости крови и гематокрита неин-вазивным методом через 1 и 3 минуты после завершения работы устройства сопровождаются существенным снижением точности измерений. Это может быть обусловлено реакцией магистральной артерии на сдавливание пневматической манжетой в процессе измерения артериального давления.

В результате проведенных исследований установлено, что неинвазивный контроль показателей, характеризующих реологические свойства крови, следует производить не ранее чем через 5 минут после предыдущего цикла измерений, что позволяет существенно снизить погрешность измерений.

Следует подчеркнуть, что разработанная неинвазивная методика создает уникальную возможность контроля показателей, характеризующих реологические свойства крови, непосредственно в артериальном русле.

Применение неинвазивного контроля вязкости крови и гематокрита в комплексе мер догоспитального лечения

больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью

Всем 117 больным с выраженными гиповолемическими нарушениями в процессе медицинской транспортировки была произведена катетеризация кубитальной вены катетером №16.

57 больным основной группы производили неинвазивный контроль вязкости крови, гематокрита, частоты пульса, артериального давления. У 60

больных группы сопоставления контролировали артериальное давление и частоту пульса (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика больных исследуемых групп

Признак Основная группа (п = 57) Группа сопоставления (п = 60)

1. Средний возраст (годы) (М ± т) 67,8 ± 6,7 69,1 ± 6,5

2. Женщин (абс. число больных, %) 27(47,4) 28 (46,7)

3. Мужчин (абс. число больных, %) 30 (52,6) 32 (53,3)

4. Догоспитальный диагноз (абс. число больных, %) Кишечная непроходимость Перитонит 41 (71,9) 16(28,1) 43 (71,7) 17(28,3)

5. Нарушение ЦНС (абс. число больных, %) Заторможенность Делирий 19(33,3) 9(15,8) 17(28,3) 11 (18,3)

6. Бледность кожных покровов (абс. число больных, %) 7. «Мраморностъ» кожи (абс. число больных, %) 32 (56,1) 8 (14,0) 27 (45,0) 7(11,7)

8. Температура тела (СО) (М ± т) 37,5 ±1,2 37,8 ± 0,8

9. Частота пульса (в 1 мин) (М ± т) 125,0 ±9,0 124,0 ± 5,0

10. Частота дыхания (в 1 мин) (М ± т) 27,0 ±3,0 29,0 ± 2,0

11. Систолическое АД (мм рт. ст.) (М ± т) 93,0 ±3,0 95,0 ±5,0

12. Ослабление перистальтики (абс. число больных, %) 33. Перистальтики - нет (абс. число больных, %) 32 (56,1) 11(19,3) 39 (65,0) 13 (21,6)

14. Клинические проявления, характерные для гиповолемии средней степени тяжести (абс. число больных, %) 45 (78,9) 49(81,7)

15. Клинические проявления тяжелой гиповолемии (абс. число больных, %) 12(21,1) 11(18,3)

16. Сопутствующая патология (абс. число больных, %) Артериальная гипертензия (корригируемая) ИБС Сахарный диабет II типа (стадия компенсации) Бронхиальная астма Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки Хронический панкреатит Варикозное расширение вен нижних конечностей Заболевания почек (без нарушения функции) 20 (35,1) 32 (56,1) П(19,3) 7 (12,3) 7(12,3) 8(14,0), 7 (12,3) 5 (8,8) 26 (43,3) 37(61,7) 13 (21,7) 5(8,3) 9(15,0) 5(8,3) 8(13,3) 7(11,7)

Примечание: р - достоверность различий показателей у больных основной группы и группы сопоставления; р > 0,05.

При обследовании у больных основной группы до начала лечения было выявлено значительное повышение вязкости крови и гематокрита, причем показатели у больных с клиническими проявлениями тяжелой гиповолемии и гиповолемии средней тяжести существенно не отличались (табл. 4).

После выявления выраженных гиповолемических нарушений проводили экстренное восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК).

В соответствии со стандартом инфузию начинали с раствора полиглю-кина. Проводили биологическую пробу (полиглюкин вводили дважды по 15 капель с трехминутным интервалом). Негативной реакции на введение поли-глюкина не отмечалось ни у одного больного.

Таблица 4

Показатели вязкости крови и гематокрита на догоспитальном этапе у больных основной группы до начала коррекции гиповолемии

Показатель (М ± т) Группа доноров (п = 50) Больные с клиническими проявлениями гиповолемии средней степени тяжести (п = 45) Больные с клиническими проявлениями тяжелой гиповолемии (п = 12)

Гематокрит (%) 43,0 ± 2,0* 58,0 ±2,0 59,0 ± 2,0

Вязкость крови (отн. ед.) 4,3 ±0,3* 5,9 ±0,2 5,8 ±0,1

Примечание: р - достоверность различий показателей у больных двух групп с клиническими проявлениями гиповолемии; р > 0,05; р* - достоверность различий показателей доноров и больных двух групп с клиническими проявлениями гиповолемии; р* < 0,001.

После проведения биологической пробы скорость введения полигюки-на существенно увеличивали. Учитывали массу тела пациента. Ориентировались на максимальную однократную дозу полиглюкина - 15 мл/кг. Средняя скорость внутривенной инфузии составляла 40 мл/мин.

Через каждые 5 минут инфузии производили мониторинг вязкости крови, гематокрита, артериального давления, частоты пульса.

При анализе результатов неинвазивного контроля было установлено, что изменения вязкости крови и гематокрита при одинаковой скорости введения полипокина имеют выраженные индивидуальные особенности.

У 34 (59,6%) больных через 20 минут после начала инфузии полиглюкина было отмечено существенное снижение гематокрита - с 58,5 ± 2,0% до 47,0 ± 1,0%, вязкости крови - с 5,9 ± 0,2 отн. ед. до 4,7 ± 0,2 отн. ед. (р < 0,001), что позволило уменьшить скорость инфузии до 100 кап/мин (10 мл/мин). Вместе с тем у 23 (40,4%) больных через 20 минут после начала инфузии полиглюкина со скоростью 40 мл/мин не было выявлено существен-

ных изменений вязкости крови и гематокрита, что потребовало дальнейшего введения гемореологически активных растворов с исходной скоростью.

Внутривенное введение гемореологически активных растворов у всех 57 больных основной группы продолжали до снижения гематокрита ниже 42,0 ± 3,0%, вязкости крови ниже 4,2 ± 0,2 отн. ед., после чего скорость внутривенной инфузии снижали до 100 кап/мин (10 мл/мин).

В результате проведенных исследований установлено, что 57 больным основной группы на догоспитальном этапе было введено 1300 ± 200 мл гемореологически активных растворов (полиглюкин - 800 мл, дисоль - 400 мл, 0,9% ИаС1 - 300 мл); у 60 больных группы сопоставления объем догоспитальной инфузии составил 300 ± 100 мл (полиглюкин - 400,0 мл) (р < 0,001).

Существенно меньший объем догоспитальной инфузии у больных группы сопоставления был обусловлен отсутствием лабораторного контроля, опасениями гиперволемических осложнений.

Неинвазивный мониторинг вязкости крови и гематокрита позволил дифференцированно, с учетом индивидуальных особенностей компенсации волемических расстройств больного существенно увеличить объем догоспитальной инфузии, проконтролировать процесс волемического возмещения, не допустить гиперволемических осложнений.

Различия лечения больных исследуемых групп на догоспитальном этапе повлияли на показатели гомеостаза, определяющие возможность экстренного хирургического вмешательства (табл. 5).

Таблица 5

Показатели гомеостаза больных основной группы и группы сопоставления при поступлении в стационар

Больные Больные

Показатель основной группы

(М±т) группы сопоставления

(п = 57) ■ (п = 60)

ЦВД (мм вод. ст.) 30,0 ± 5,0 Отрицательное

Систолическое АД (мм рт. ст.) 130,0 ±5,0 95,0 ±2,0

Частота пульса (в 1 мин) 91,0 ±3,0 120,0 ±3,0

Частота дыхательных движений (в 1 мин) 23,0 ±2,0 30,0 ±2,0

Гематокрит (%) 42,4 ± 1,2 57,2 ± 1,3

Вязкость крови (отн. ед.) 4,2 ± 0,3 5,8 ±0,2

Примечание: р - достоверность различий показателей у больных основной группы и группы сопоставления; р < 0,05.

Все 117 больных были оперированы после стабилизации систолического АД > 120 мм рт. ст., повышения центрального венозного давления (ЦВД) > 60 мм вод. ст., восстановления диуреза > 50 мл/ч.

Дифференцированная догоспитальная коррекция гиповолемии у больных основной группы позволила существенно сократить длительность предоперационной подготовки.

Для подготовки к операции больных основной группы потребовалось 110,0 ± 10,0 минут. Предоперационная подготовка у больных группы сопоставления продолжалась 195,0 ± 10,0 минут (р < 0,001).

При выборе вида операции учитывали не только локализацию опухоли, выраженность изменений кишечной стенки, распространенность опухолевого поражения на окружающие ткани, но и наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, которые значительно ограничивали показания к радикальному лечению.

Операции выполняли в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных по характеру операции

Операции Больные основной группы (п = 57) Больные группы сопоставления (п = 60)

Илеостомия 5 (8,7%) 7(11,7%)

Колостомия 11(19,3%) 10 (16,7%)

Илеотрансверзоанастомоз 8 (14,0%) 9 (15,0%)

Трансверзосишоанастомоз 4 (7,0%) 6 (10,0%)

Правосторонняя гемиколэктомия, илеостомия 1 (1,8%) 1 (1,7%)

Резекция ободочной кишки, колостомия 3 (5,3%) 2 (3,3%)

Резекция ободочной кишки, колоколоанастомоз 1 (1,8%) 2 (3,3%)

Левосторонняя гемиколэктомия, трансверзосигмоанастомоз 7(12,3%) 5 (8,3%)

Резекция сигмовидной кишки с анастомозом 12(21,0%) 14 (23,3%)

Операция Гартмана 5 (8,7%) 4 (6,7%)

Примечание: р - достоверность различий операций у больных основной группы и группы сопоставления; р > 0,05.

Всем больным была выполнена средняя срединная лапаротомия. У всех оперированных больных были выявлены Т3 - Т4 стадии опухолевого поражения кишечника; у подавляющего большинства больных это была аденокар-цинома.

Производили новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки. У больных с перитонитом выполняли кол- или илеостомию, биопсию, санацию, дренирование брюшной полости, производили назоинтестинальную интубацию кишечника по Эбботу-Миллеру двух-просветным хлорвиниловым зондом.

При выполнении радикальной операции осуществляли «защиту» межкишечного анастомоза назоинтестинальным дренированием или дренированием через анус. При невозможности по техническим причинам зондовой «защиты» анастомоза выполняли разгрузочную стому.

В послеоперационном периоде больным основной группы и группы сопоставления проводили сопоставимую терапию: антибактериальную, де-зинтоксикационную, терапию, направленную на улучшение реологических, коагуляционных свойств крови, стабилизацию функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При анализе послеоперационного этапа лечения было установлено, что у больных обеих групп имели место различного рода осложнения (табл. 7).

Был проведен парный корреляционный анализ между объемом гемо-реологически активных растворов, введенных внутривенно на догоспитальном этапе, длительностью предоперационной подготовки, числом инфекционных и тромботических осложнений.

В результате проведенного анализа было установлено, что увеличение объема догоспитальной инфузии обеспечивает существенное сокращение длительности предоперационной подготовки, о чем свидетельствует достоверная сильная обратная корреляционная зависимость (г = - 0,848; р < 0,001).

При изучении взаимосвязи количества тромботических осложнений в послеоперационном периоде от объема растворов, введенных на догоспитальном этапе, выявлена обратная корреляционная зависимость средней силы. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена г = - 0,634 (р < 0,05).

Между объемом гемореологически активных растворов, введенных на догоспитальном этапе, и количеством послеоперационных инфекционных осложнений также выявлена обратная корреляционная зависимость средней силы (г = - 0,688; р < 0,05).

Длительность лечения больных основной группы составила 19,0 ±3,0 суток, у больных группы сопоставления - 29,0 ± 2,0 суток (р < 0,001).

После операции в основной группе умерло 12 (21,0%) больных в группе сопоставления -19 (31,7%) (р < 0,001).

Таблица 7

Послеоперационные осложнения

Характер осложнений . Больные основной группы (п = 571 Больные группы сопоставления (п = 60)

Абс. % Абс. %

Несостоятельность швов стомы 6 10,5 5 8,3

Ранняя спаечная непроходимость 6 10,5 8 13,3

Несостоятельность межкишечного анастомоза 4 7,0 7 11,7

Перфорация острой язвы желудка - - 1 1,7

Несостоятельность швов культи прямой кишки после операции Гартмана 1 1,7 2 3,3

Забрюшинная флегмона 1 1,7 3 5,0

Нагноение послеоперационной раны 3 5,3 6 10,0

Некроз илеостомы 1 1,7 2 3,3

Кишечный свищ 2 3,5 3 5,0

Эвентрация 2 3,5 4 6,7

Прогрессирование перитонита 2 3,5 5 8,3

Вскрытие и дренирование гнойников брюшной полости 1 1,7 3 5,0

Инфаркт миокарда 3 5,3 5 8,3

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 8 14,0 12 20,0

Печеночно-почечная недостаточность 15 26,3 18 30,0

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 1,7 3 5,0

Выраженный парез кишечника 14 24,6 19 31,7

Пневмония 6 10,5 9 15,0

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 1 1,7 5 8,3

Острый подкожный тромбофлебит голени 2 3,5 6 10,0

Эмболия легочной артерии 1 1,7 3 5,0

Всего: 78 100 125 100

Таким образом, применение неинвазивного контроля вязкости крови и гематокрита на догоспитальном этапе позволяет эффективно диагностировать нарушения реологических свойств крови, обусловленные гиповолемией, оптимизировать схему догоспитального волемического возмещения у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью, что обеспечивает существенное сокращение длительности предоперационной подготовки, числа тромботических, инфекционных послеоперационных осложнений, сроков лечения и снижение летальности.

ВЫВОДЫ

1. У больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью на догоспитальном этапе выявляются клинические признаки гиповолемии различной степени выраженности, а также нарушения реологических свойств крови; при этом у 13,3% больных умеренная гиповолемия сопровождается выраженным повышением вязкости крови и гематокрита, требующим экстренной коррекции, что свидетельствует о необходимости внедрения методов догоспитальной диагностики гиповолемических нарушений.

2. Разработанная методика неинвазивного контроля вязкости крови и гематокрита с использованием портативного устройства (патент РФ № 110947 от 16.06.2011) характеризуется высокой степенью чувствительности и специфичности, позволяет повысить эффективность догоспитальной диагностики нарушений реологических свойств крови, обусловленных гиповолемией, обеспечивает условия для их дифференцированной коррекции.

3. Применение аппаратного неинвазивного контроля вязкости крови и гематокрита у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью позволяет оптимизировать схему догоспитального волемического возмещения, что обеспечивает существенное сокращение длительности предоперационной подготовки.

4. Догоспитальная коррекция гиповолемических нарушений в условиях неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью: уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения, снизить летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики на догоспитальном этапе нарушений реологических свойств крови, обусловленных гиповолемией, требующих экстренной коррекции у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью, целесообразно осуществлять неинвазивный контроль вязкости крови и гематокрита с помощью портативного устройства (патент РФ №110947 от 16.06.2011).

2. Догоспитальную коррекцию гиповолемических нарушений у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью рекомендуется проводить в условиях неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита, что позволяет контролировать процесс волемического возмещения, обеспечивает условия для улучшения результатов хирургического лечения.

3. Неинвазивный контроль вязкости крови и гематокрита с помощью портативного устройства целесообразно проводить с интервалом не менее пяти минут, что обеспечивает существенное снижение погрешности измерений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зязянов, С.А. Обоснование неннвазивного способа мониторинга вязкости крови и гематокрита / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, Ю.В. Мащенко, А.И. Набегаев, В.В. Ду-баносов, А.М. Имангулов, С.А. Зязянов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 6. - № 1. - С. 194 - 198.

2. Зязянов, С.А. Теоретическое, экспериментальное и клиническое обоснование возможности неннвазивного мониторинга показателей, характеризующих реологические свойства крови / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, Ю.В. Мащенко, А.И. Набегаев, В.В. Дубаносов, A.M. Имангулов, С.А. Зязянов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010 - № 1. - С. 37 - 40.

3. Зязянов, С.А. Портативное устройство для неннвазивного мониторинга вязкости крови, гематокрита, артериального давления, частоты сердечных сокращений, ригидности магистральных артерий / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, А.М. Имангулов, H.H. Захаров, Ю.О. Баурина, М.О. Царева, С.А. Зязянов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8. - № 3. - С. 753 - 758.

4. Зязянов, С.А. Догоспитальная диагностика и коррекция гпповолемнческих нарушений у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью / С.А. Зязянов, O.A. Царев, Е.Ф. Прокина, H.A. Герасимов // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 1; URL: http://ww.science-education.ru/115-12104.

5. Зязянов, С.А. Причины летальных исходов у больных с острой кишечной непроходимостью / С .А. Зязянов, O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, A.M. Имангулов // Современные аспекты практической медицины: Материалы научно-практической конференции врачей-интернов СГМУ. - Саратов, 2008. - С. 38.

6. Зязянов, С.А. Возможности улучшения дифференциальной диагностики инфаркта миокарда и острой хирургической патологии органов брюшной полости на догоспитальном этапе / A.M. Имангулов, O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, С.А. Зязянов // Современные аспекты практической медицины: Материалы научно-практической конференции врачей-интернов СГМУ. - Саратов, 2008. - С. 39 - 40.

7. Зязянов, С .А. Экспериментальная установка для изучения взаимосвязи параметров пульсовой волны и показателей, характеризующих реологические и коагуляционные свойства крови / Ф.Г. Прокин, O.A. Царев, Ю.В. Мащенко, А.И. Набегаев, В.В. Дубаносов,

A.M. Имангулов, С.А. Зязянов // Современные аспекты практической медицины: Материалы научно-практической конференции врачей-интернов СГМУ. - Саратов 2008 - С 44. . '

8. Зязянов, С.А. Исследование закономерностей распространения пульсовой волны на модели сосудистого русла / Ф.Г. Прокин, O.A. Царев, Ю.В. Мащенко, А.И. Набегаев,

B.В. Дубаносов, A.M. Имангулов, С.А. Зязянов // Современные аспекты практической медицины: Материалы научно-практической конференции врачей-шпернов СГМУ - Саратов, 2008. - С. 45.

9. Зязянов, С .А. Оценка факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с острой кишечной непроходимостью / С.А. Зязянов, Ф.Г. Прокин, O.A. Царев, A.M. Имангулов // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения: Материалы научно-практической конференции. - Ульяновск, 2008. - С. 619.

10. Зязянов, С.А. Причины диагностических ошибок инфаркта миокарда и острой хирургической патологии органов брюшной полости на догоспитальном этапе / A.M. Имангулов, O.A. Царев, Ф.Г. ПроКин, С.А. Зязянов // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения: Материалы научно-практической конференции. - Ульяновск, 2008. - С. 623.

11. Зязянов, СЛ. Устройство для неинвазивного мониторинга показателей, характеризующих реологические свойства крови / O.A. Царев, Ф.Г. Прохии, Е.Ю. Царева, А.И. На-бегаев, Ю.В. Мащенко, В.В. Дубаносов, A.M. Имангулов, С.А. Зязянов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - № 2 (приложение). - Как улучшить результаты лечения больных с заболеваниями сосудов: Материалы XXIV Международной конференции ан-гиологов и сосудистых хирургов. - М., 2008. - С. 337 - 338.

12. Зязянов, С.А. Неинвазивная диагностика степени кардиоваскулярного риска / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, A.M. Имангулов, С.А. Зязянов, А.И. Набегаев, A.B. Гончаров // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - № 3 (приложение). - Материалы XXIV Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, приуроченной к 90-летию со дня рождения профессора Г.Н. Захаровой. - Саратов, 2008. - С. 162-163.

13. Зязянов, С.А. Неинвазивный мониторинг показателей, характеризующих реологические свойства крови в реальном масштабе времени / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, A.M. Имангулов, С.А. Зязянов, А.И. Набегаев, A.B. Гончаров // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - № 3 (приложение). - Материалы XXIV Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, приуроченной к 90-летию со дня рождения профессора Г.Н. Захаровой. - Саратов, 2008. - С. 164 -'165.

14. Зязянов, С.А. Возможности дифференциальной диагностики и прогнозирования результатов лечения больных с острой кишечной непроходимостью / Ф.Г. Прокин, O.A. Царев, А.Н. Герасимов, A.M. Имангулов, С.А. Зязянов // Сборник трудов участников конференции 29-го межобластного дня хирурга. - Ульяновск, 2008. - С. 121-123.

15. Зязянов, С.А. Пути улучшения результатов лечения больных с острой кишечной непроходимостью / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, А.Н. Герасимов, A.M. Имангулов, С.А. Зязянов // Сборник трудов участников конференции 29-го межобластного дня хирурга. -Ульяновск, 2008. - С. 151 - 152.

16. Зязянов, С.А. Влияние вязкости крови на параметры пульсовой волны / Ф.Г. Прокин, O.A. Царев, A.M. Имангулов, М.О. Царева, С.А. Зязянов, В.В. Дубаносов // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы IV Всерос. конференции (с международным участием). - М., 2009. - С. 416 - 417.

17. Зязянов, С.А. Оптимизация экстренной медицинской помощи больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости на догоспитальном этапе / Ф.Г. Прокин, O.A. Царев, A.M. Имангулов, С.А. Зязянов // Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2009. - С. 887 - 889.

18. Зязянов, СЛ. Возможности и перспективы улучшения результатов хирургического лечения больных с острой кишечной непроходимостью / Ф.Г. Прокин, O.A. Царев, СЛ. Зязянов, А.Н. Герасимов, A.M. Имангулов // Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск, 2009. - С. 884 - 887.

19. Зязянов, С.А. Структура острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на догоспитальном этапе. Поиск путей оптимизации экстренной медицинской помощи / A.M. Имангулов, O.A. Царев, А.Н. Герасимов, СЛ. Зязянов // Материалы 45-й научно-практической конференции врачей. - Ульяновск, 2010. - С. 820 - 823.

20. Зязянов, С.А. Особенности клинического течения и лечения острой толстокишечной непроходимости / С.А. Зязянов, O.A. Царев, А.Н. Герасимов, A.M. Имангулов // Материалы 45-й научно-практической конференции врачей. - Ульяновск, 2010. - С. 823 -825.

21. Зязянов, СЛ. Устройство для мониторинга артериального давления, вязкости крови, гематокрита и эластичности магистральных артерий / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, A.M. Имангулов, H.H. Захаров, Ю.О. Баурина, М.О. Царева, С.А. Зязянов // Кардионеврология 2011: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Самара, 2011. - С. 193.

22. Зязянов, С.А. Автоматизированная система для неинвазивного мониторинга риска кардиоваскулярных осложнений у больных хирургического профиля / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, С.А. Зязянов, A.M. Имангулов // Материалы межрегионарной научно-практической конференции хирургов и онкологов, посвященной памяти профессора К.И. Мышкина. - Саратов, 2011. - С. 173 - 175.

23. Зязянов, С.А. Устройство для неинвазивного мониторинга вязкости, крови, гема-токрита, артериального давления, частоты сердечных сокращений, скорости распространения пульсовой волны / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, A.M. Имангулов, С.А. Зязянов, Ю.В. Мащенко // Материалы VII Саратовского салона изобретений, инноваций и инвестиций. -Саратов,2012.-С. 34.

24. Зязянов, С.А. Применение неинвазивного мониторинга вязкости крови и гематок-рита для контроля степени выраженности пшоволемии и адекватности ее коррекции на догоспитальном этапе / O.A. Царев, A.M. Имангулов, Ф.Г. Прокин, Е.Ю. Царева, Ю.О. Баурина, М.О. Царева, С.А. Зязянов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012. - Т.18. -№ 2 (приложение). - Актуальные вопросы сосудистой хирургии: Материалы 23-й Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов. - СПб., 2012. - С. - 490 - 491.

25. Зязянов, С.А. Инновационное устройство для неинвазивного мониторинга вязкости крови, гематокрита, артериального давления, частоты пульса, скорости распространения пульсовой волны / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, Е.Ю. Царева, A.M. Имангулов, М.О. Царева, С.А. Зязянов, Ю.О. Баурина // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012. - Т.18. -№ 2 (приложение). - Актуальные вопросы сосудистой хирургии: Материалы 23-й Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов. - СПб., 2012. - С. 488 - 490.

26. Зязянов, С.А. Неинвазивный мониторинг вязкости крови и гематокрита в комплексе мер догоспитальной коррекции пшоволемических нарушений / O.A. Царев, С.А. Зязянов, Ф.Г. Прокин, М.О. Царева, Ю.О. Баурина // Ангиология и сосудистая хирургия. -2013. - № 2 (приложение). - Материалы XXVIII Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - Новосибирск, 2013. - С. 417 - 418.

27. Зязянов, С.А. Догоспитальная коррекция пшоволемических нарушений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / O.A. Царев, С.А. Зязянов, H.H. Захаров, A.A. Петросян // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева. - Саратов, 2013. - С. 100 - 103.

28. Зязянов, С.А. Неинвазивный мониторинг вязкости крови и гематокрита: учебно-методические рекомендации / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, С.А. Зязянов, A.M. Имангулов, Н.С. Тома.-Саратов, 2013.-39 с.

Изобретения.

29. Зязянов, С.А. Пат. № 110947, RU, МПК А 61 В 5/02 Устройство для определения артериального давления, вязкости крови и гематокрита / O.A. Царев, Ф.Г. Прокин, Ю.О. Баурина, М.О. Царева, А.М. Имангулов, С.А. Зязянов. - №2011124422/14; Заявл. 16.06.2011; Опубл. 10.12.2011. Бюл. № 34.

Список принятых сокращений

АД - артериальное давление

АЦП - аналого-цифровой преобразователь

ОЦК - объем циркулирующей крови

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 14.,04.2014. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Бумага книжно-журнальная. Гарнитура Times New Roman. Тираж 120 экз. Заказ №

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42