Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и хирургическое лечение острой обтурационной кишечной непроходимости
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и хирургическое лечение острой обтурационной кишечной непроходимости
КИСЕЛЁВ Артём Юрьевич
ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
14.01.17- хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
1 л ДПР 2911
Владивосток 2011
4844071
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Владивостокского государственного медицинского университета Ищенко Виталий Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии с курсами морской медицины и общего ухода за больными Владивостокского государственного медицинского университета Усов Виктор Васильевич
доктор медицинских наук, профессор кафедры общей и факультетской хирургии Дальневосточного государственного медицинского университета, г. Хабаровск Вавринчук Сергей Андреевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Росздрава, кафедра госпитальной хирургии, г. Благовещенск
Защита состоится » 2011 года в часов на заседании
диссертационного совета К.208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан ех^сл^По 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент
Н.В. Шестакова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) -синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН. Данная патология встречается чрезвычайно часто среди всех ургентных форм заболеваний толстой кишки. За последние 40 лет удельный вес обтурационной толстокишечной непроходимости в структуре всех форм острой кишечной непроходимости увеличился с 2-5% до 29-40% [ЕрюхинИ.А. и соавт. 1999, Бронштейн П.Г., Гусейнов А.З., Истомин Д.А. и др. 2007].
По данным разных авторов общая послеоперационная летальность среди больных с острой толстокишечной непроходимостью колеблется от 21 до 44% [Буянов В.М., Маскин С.С., 1999; Маскин С.С., Брюсов П.Г., Малахов Ю.П. 2004; Важенин A.B., Маханьков Д.О., Сидельников С.Ю. 2007], а послеоперационные воспалительно-гнойные осложнения при выполнении операции на высоте непроходимости достигают 40% [Буянов В.М., Маскин С.С., 1999; Гринев М.В., Карачун Р.В., Бойков О.В. 2004].
Ургентный характер данной патологии приводит к тому, что выбор тактики лечения таких больных необходимо определить в кратчайшие сроки, что делает эту проблему чрезвычайно актуальной.
Раннее распознавание обтурационной кишечной непроходимости клиническими и инструментальными методами диагностики представляет определенные трудности, поскольку клинические признаки появляются поздно и позволяют лишь предположить наличие и локализацию опухоли. Большую роль в диагностике острой обтурационной кишечной непроходимости играет рентгенологический метод, однако его возможности при различных видах острой кишечной непроходимости неоднозначны. Наличие кишечной непроходимости может быть установлено в 64-100% случаев, а вид непроходимости в 10-21%. Низкая эффективность традиционных методов диагностики обтурационной кишечной непроходимости свидетельствуют о необходимости поиска и применения более достоверных способов ранней диагностики.
3
\
Дискуссионными остаются вопросы хирургического лечения пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью. Согласно мнениям отечественных и зарубежных авторов, «золотым стандартом» лечения пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью является резекция с первичным анастомозом [Ермолов A.C., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. 2004; Пахомова Г.В. 2003; Giglio D., Di Muria А. et al. 2004]. Выполнения данного стандарта у пациентов на фоне острой кишечной непроходимости связано с несколькими моментами: способен ли пациент перенести оперативное вмешательство, достаточно ли подготовлен кишечник для наложения первичного анастомоза, и достаточная ли квалификация врача-хирурга для выполнения соответствующего объема операции.
В связи с этим, широко распространены двухмоментные оперативные вмешательства с формированием колостомы, откладывая радикальную операцию на второй этап [Григорьев Е.Г. и соавт., 2001; Гайнутдинов Ф.М и соавт., 2003; Ступин В.А. и соавт., 2005] и многоэтапные вмешательства -формирование колостомы с одномоментной последующей резекцией пораженного участка и восстановлением непрерывности кишечника, и последующим закрытием колостомы [Брюсов П.Г., Малахов Ю.П., 2004; Коновалов Д.Ю. и соавт., 2005]. Однако формирование колостомы резко снижает качество жизни пациентов и увеличивает реабилитационный период.
Для решения вопроса об одномоментном радикальном вмешательстве применяется метод трансопухолевого стентирования. Так как, данный метод может служить альтернативой многоэтапным вмешательствам при острой обтурационной кишечной непроходимости, поскольку позволяет избежать формирования колостомы, изучение его возможностей является первоочередной задачей.
Имеются единичные сообщения о данном методе лечения [Хатьков И.Е., Израилов P.E. и др. 2009], поэтому вопросы хирургической тактики остаются открытыми и требуют дальнейшего усовершенствования.
Наличие большого количества нерешенных вопросов приковывает внимание специалистов к данной проблеме и определяет значимость ее изучения.
Цель исследования
Улучшить результаты диагностики и лечения пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью. Задачи исследования:
1. Изучить частоту встречаемости острой обтурационной кишечной непроходимости в общехирургическом стационаре, где оказывается экстренная помощь
2. Создать диагностический комплекс для ранней диагностики острой обтурационной кишечной непроходимости с применением прибора трансабдоминальной эхолокации акустических волн толстой кишки
3. Оценить целесообразность выполнения одномоментных радикальных вмешательств на фоне острой обтурационной кишечной непроходимости после произведенного трансопухолевого стентирования
4. Сравнить результаты лечения пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью после одномоментных и многоэтапных хирургических вмешательств
5. Разработать алгоритм лечебной тактики при острой обтурационной кишечной непроходимости
Научная новизна работы.
Разработан диагностический комплекс ранней диагностики острой обтурационной кишечной непроходимости на основании использования способа трансабдоминальной эхолокации акустических волн толстой кишки.
Оценена возможность ранней неинвазивной диагностики острой обтурационной кишечной непроходимости с помощью способа трансабдоминальной эхолокации и подведена база для быстрого диагностического поиска.
На большом клиническом материале доказана целесообразность выполнения трансопухолевого стентирования у пациентов с острой
обтурационной кишечной непроходимостью, при различных уровнях обтурации для широкого использования в общехирургической практике.
Оценены ошибки и опасности при проведении трансопухолевого стентирования у пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью, при различных локализациях обтурации в общехирургическом стационаре.
Создан алгоритм лечебной тактики при острой обтурационной кишечной непроходимости с учетом современных малоинвазивных методов диагностики и лечения.
Практическая значимость.
Разработана оригинальная методика ранней диагностики больных с острой обтурационной кишечной непроходимости, учитывающая особенности аускультативной картины толстой кишки.
Разработаны тактические подходы к выбору рациональной хирургической тактики при острой обтурационной кишечной непроходимости.
Доказана целесообразность выполнения одномоментных оперативных вмешательств при лечении острой обтурационной кишечной непроходимости.
Разработанный алгоритм лечебной тактики острой обтурационной кишечной непроходимости дает возможность существенно улучшить клинические исходы и качество жизни оперированных больных. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение прибора и способа трансабдоминальной эхографии позволяет выявить острую обтурационную кишечную непроходимость на раннем этапе и определить локализацию и степень обтурации, что позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику.
2. Оптимальной хирургической тактикой при острой обтурационной кишечной непроходимости является трансопухолевое стентирование с последующей первично-радикальной операцией после купирования явлений непроходимости.
3. Использование алгоритма лечебной тактики позволит выявить вид и локализацию обтурации, целесообразно проводить предоперационную подготовку, сократить этапы оказания помощи, способствует снижению послеоперационных осложнений и летальность и позволяет улучшить качество жизни данной категории пациентов. Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 из которых - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы были представлены на Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2008, 2009), I Конкурсе молодых ученых V Дальневосточного регионального конгресса с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008), заседании Приморского краевого общества хирургов (Владивосток, 26.01.2010 г.), III Конгрессе с международной участием «Российская школа колоректальной хирургии» (Москва, 2010 г.), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010 г.), на заседании проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургию) (Владивосток, 2010).
Внедрение результатов исследования: На региональном уровне: разработаны методические рекомендации ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава, результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения ГКБ№4 г. Владивостока (акт внедрения №3 от 26 марта 2009, акт внедрения №4 от 10 февраля 2010), используются в учебном процессе (в лекциях и на практических занятиях) при подготовке студентов на кафедре госпитальной хирургии.
На республиканском уровне: участие в Конкурсе молодых ученых по теме «Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости обтурационного генеза» в рамках V Дальневосточного конгресса
с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008 г.); подана 1 заявка на изобретение.
Объём и структура диссертации
Работа изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 22 рисунками и 2 клиническими примерами. Список литературы включает 199 наименования источников литературы, в том числе 145 отечественных и 54 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Объём и методы исследования.
Исследование проведено на базе хирургического отделения городской клинической больницы №4 г. Владивостока, отделения колоректальной хирургии Медицинского центра Самсунг г. Сеул (респ. Ю.Корея). На использование и публикацию зарубежного материала дано письменное разрешение руководителей центра Самсунг, где автор работы находился на стажировке (2008 г.) и самостоятельно проводил исследование по данной проблеме.
За период 2008-2010 гг. обследовано 197 пациентов с острой кишечной непроходимостью, поступавших в экстренном порядке в указанные стационары. Протокол исследования одобрен Независимым Междисциплинарным Этическим Комитетом ГОУ ВПО «Владивостокского государственного медицинского университета Росздрава».
Для выявления особенностей обследования и сравнения хирургического лечения у больных с острой кишечной непроходимостью все пациенты были распределены на две группы: основная группа (ОГ) (п=95) - пациенты, которым выполнялись многоэтапные оперативные вмешательства в экстренном порядке по методикам, распространенным в РФ и группа клинического сравнения (ГКС) (п=102) - пациенты, которым выполнялось
трансопухолевое стентирование с последующим выполнением одномоментных оперативных вмешательств.
Возраст пациентов варьировал от 20 года до 88 лет. Средний возраст пациентов в ОГ составил 60,04±12,5 лет. В ГКС средний возраст имел значение 65,37±13,1 года. По половому составу значительных различий в группах не было. В ОГ преобладали женщины - 62 (65,26%), мужчин было 33 (34,74%) человека. В ГКС так же преобладали женщины - 58 (56,96%), мужчин только 44 (43,14%). Среди пациентов преобладали больные пожилого и старческого возраста, что отражено на рисунке 1.
80 т
х
3
X
л
4 о ю о и н и
41 3"
к ч
о
и
70 60 50 40
54 (27, Щ
53 (26,9%Щ
27(13,7%) 25(12,7%)
М Мужчины «Женпщны
18-44 45-60 61 и>
Возрастные группы Рис 1. Возрастная характеристика больных согласно критериям ВОЗ
Распределение больных в зависимости от стадии кишечной непроходимости проводилось по классификации Топузова Э.Г. 1995 г. (таблица 2).
Табл. 2
Распределение больных по степени тяжести ООКН
Стадия ООКН ОГ (п=95) ГКС (п=102) Р
абс. р±ш,% абс. р±ш,%
Компенсированная 2 2,11±0,29 1 0,98±0,24 >0,2
Субкомпенсированная 33 34,75±0,048 33 32,35±0,046 <0,01
Декомпенсированная 60 63,16±0,049 68 66,67±0,046 <0,01
Среди пациентов обоих групп преобладали больные в стадии декомпенсация кишечной непроходимости.
У всех пациентов в обеих группах причиной развития ООКН являлся рак толстой кишки, в связи с чем, распределение пациентов также производилось в зависимости от клинической стадии онкологического процесса согласно международной классификации (рисунок 2) и локализации опухоли (таблица 3).
Т1 Т2 ТЗ Т4
Стадия развития опухоли (Т1ЧМ)
Рис 2. Распределение больных в зависимости от стадии опухоли
Табл. 3
Распределение больных в зависимости от локализации онкологического
процесса
Локализация опухоли ОГ (п=95) ГКС (п=102) Р
абс. р±ш,% абс. р±ш,%
Слепая кишка 10 10,5±0,66 2 2,0±0,2 <0,02
Восходящий отдел 4 4,2±0,41 4 3,9±0,19 <0,02
Печеночный изгиб 3 3,2±0,35 1 1,0±0,19 <0,02
Поперечная ободочная кишка 7 7,3±0,58 - - <0,05
Селезеночный изгиб 10 10,5±0,56 2 1,9±0,28 <0,02
Нисходящий отдел 2 2,1±0,29 5 4,9±0,44 >0,02
Сигмовидная кишка 38 40,0±0,05 56 54,9±0,04 <0,02
Ректосигмоидный отдел 12 12,6±0,72 8 7,8±0,56 <0,02
Прямая кишка 9 9,5±0,62 24 23,5±1,01 <0,01
У 67,6 % больных ГКС и у 68,7% пациентов ОГ обтурирующая опухоль располагалась в левых отделах ободочной кишки, а ещё у 23,5% пациентов
ГКС - в прямой кишке. Таким образом, у 91,1% пациентов ГКС опухоль локализовалась в дистальных отделах толстой кишки. Именно эта локализация является наиболее сложной в отношении выбора тактики лечения.
В объем исследований были включены как классические клинические, общепринятые инструментальные и лабораторные методы, так и специальные научные исследования. Физикальные методы исследования заключались в проведении пальпации живота, перкуссию, аускультацию. Определяли степень вздутия живота, наличие симптомов перитонита, наличие и уровень асцита, локализацию опухоли, в случае её пальпации через переднюю брюшную стенку.
Исследование клинического анализа крови проводили на автоматическом гематологическом анализаторе РЕЫТЯА 60 (производство Франция).
Биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин его фракции, показатели трансаминаз, глюкозу сыворотки, амилазу, мочевину, креатинин) проводили на РЕЫТЯА 60 (производство Франция).
Рентгеновское исследование выполняли у 197 (100%) пациентов, наблюдавшихся в обеих группах. В ходе исследования обращали внимание на наличие газа в ободочной кишке, наличие горизонтальных уровней жидкости, степень вовлечения в патологический процесс тонкой кишки. Одновременно проводили рентгенографию органов грудной полости, при которой выяснялось состояние легочной ткани, сердца, крупных сосудов, наличие метастазов рака ободочной кишки.
Выполняли УЗИ исследование с помощью аппарата АШКА-ББО-ПОО у 34 (35,7%) пациентов ОГ. Данный метод позволяет определить наличие или отсутствие метастазов опухоли толстой кишки в печени, в парааортальных лимфатических узлах, наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие жидкостных образований в брюшной полости и в толще передней брюшной стенки. Результаты УЗИ у пациентов с ООКН были малоинформативные, поскольку из-за раздутых петель толстого и тонкого отделов кишечника не удалось визуализировать опухоль. Компьютерная
томография с использованием томографа SIMENS «Somatom Smile» выполнена 96 (93,20%) пациентам ГКС, с целью определения размеров и инвазии опухоли в соседние органы, а также возможности использования метода трансопухолевого стентирования и выполнения операции с первичным анастомозом.
Применяли эндоскопические методы диагностики (ректороманоскопия и колоноскопия). У 50 (52,63%) пациентов ОГ использовалась колоноскопия аппаратом OLYMPUS CF-70 в процессе обследования и подготовки к операции для оценки состояния отделов толстой кишки (тонус кишки, наличие или отсутствие обтурации просвета, воспалительных процессов). В ГКС колоноскопия была проведена 102 (100%) больным с использованием колоноскопов OLYMPUS CF-type-2001, OLYMPUS CF-v70, что позволило уточнить уровень локализации опухоли, определить макроскопическую структуру и форму роста опухоли, осуществить биопсию для проведения гистологического исследования, изучить состояние слизистой оболочки толстой кишки, определить степень обтурации просвета кишки и выполнить трансопухолевого стентирования.
Изучение локализации и выраженности обтурации просвета толстой кишки аппаратным методом.
Пациентам ОГ подтверждение и верификация диагноза производилась с помощью нового способа трансабдоминальной эхолокации и прибора для его реализации, разработанного и примененного в клинике ГКБ№4 (акт внедрения «Способ ранней диагностики острой кишечной непроходимости обтурационного генеза» №32 от «10» февраля 2010; подана заявка на изобретение). Использование ТЭ позволило определить характер перистальтической активности толстого отдела кишечника в норме и патологии.
Данный прибор состоит из трех частей, подвижно соединенных между собой с помощью кабеля (рис. 3). Составными частями его являются: акустический датчик (I), трансформатор акустического сигнала (II),
Портативный компьютер для интерпретации и анализа полученного звукового сигнала (III).
Рис 3. Прибор для ранней диагностики ОКН
Принцип работы данного прибора основан на улавливании и записи звуковых волн толстой кишки с частотой в диапазоне от 16 Нг до 20000 Нг. Запись сигнал осуществляется акустическим датчиком, передается в трансформатор сигнала и записывается на компьютер, где анализируется. Готовый и проанализированный файл выдается на экран компьютера в виде изображения (аналог ЭКГ), на котором отражаются характер шумовых волн.
Полученные материалы были обработаны статистическими методами. Статистическая обработка всех полученных данных проводилась с помощью программы вариационной статистики БТАПБТЖА 6.0. Статистический анализ проводился путем расчета грубых, интенсивных и экстенсивных показателей и их средней ошибки. Количественные показатели представлены в виде М ± т, где М - среднеарифметическая, ш - границы доверительного интервала среднеарифметической для р < 0,05, результаты считались достоверными при р < 0,05, что давало достоверность полученных результатов в 95%.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ
Методика регистрации и анализа патологии кишечных шумов для оценки возможности ранней диагностики острой обтурационной кишечной непроходимости
Методика выполнения трансабдоминальной эхографии следующая:
Больной находиться в горизонтальном положении. Исследователь находиться справа от пациента. Начинать исследование нужно справа налево, плотно прижимая акустический датчик к передней брюшной стенки пациента. Датчик устанавливается в девяти точках передней брюшной стенки, которые соответствуют проекции девяти отделов толстой кишки, и дополнительный сигнал необходимо записать в точке на уровне пупка и 2 см левее его, что позволяет зафиксировать также перистальтику тонкого отдела кишечника. Продолжительность записи в каждой точки составляет от 30 секунд до 1 минуты.
Данная методика позволяет выявить причину кишечной непроходимости, уровень препятствия и степень обтурация просвета кишки, тем самым в более короткие сроки помочь в постановки диагноза пациенту. Визуальный файл формируется в виде непрерывной кривой, особенности которой отражают состояние толстого отдела кишки. Среди обследованных пациентов с вариантами нормы нами получено несколько возможных файлов перистальтической активности толстой кишки. Сравнивая результаты полученных данных можно выявить три основные группы кривых:
1. Непрерывная кривая в одном диапазоне частот без ярковыраженных всплесков перистальтической активности, характерная для лиц, без признаков поражения толстой кишки (рис. 4).
Рис. 4 Аускультативная картина перистальтики толстой кишки в норме
2. Всплески перистальтической активности с длительно текущей звуковой волной, с максимальной амплитудой в начале перистальтического шума и последующем угасанием вплоть до отсутствия перистальтики. Данный вид кривой характерен для пациентов со спаечной кишечной непроходимостью тонкого отдела кишечника и клинически сопровождается выраженным болевым синдромом схваткообразного характера во время перистальтической волны (рис. 5).
Рис. 5 Вид кривой, характерной для пациентов со спаечной кишечной непроходимостью.
3. Постоянные, продолжительные высокоамплитудные волны в нескольких частотных диапазонах (рис. 6) характерны для пациентов с острая обтурационной кишечная непроходимостью.
Рис. 6 Вид кривой, характерной для обтурационной кишечной непроходимости
У пациентов с обтурационной кишечной непроходимостью при выполнении аппаратной аускультации перистальтическая картина была представлена постоянными высокоамплитудными волнами, продолжительностью от 30 секунд до 1 минуты. Данная картина наблюдалась у пациентов с декомпенсированной стадией ООКН.
Использование данного прибора и способа ТЭ у пациентов ОГ позволило нам ретроспективно оценить обоснованность диагноза у 19 (70,37%) обследуемых.
Данная методика позволяет, в более короткие сроки с момента поступления больного в стационар, установить диагноз заболевания, форму ОКН, локализацию и степень обтурации толстой кишки.
Характеристика результатов хирургического лечения пациентов
Хирургическая тактика и объем оперативного лечения отличалась в группе клинического сравнения и основной группе, и определялся главным разными подходами к хирургическому лечению пациентов, а также тяжестью состояния, наличием или отсутствием сопутствующей патологии. В ОГ использовалась тактика, общепринятая в неотложной хирургии. Оперативные вмешательства, применённые в ОГ, показательны в отношении
хирургической тактики, используемой в неотложной хирургии. Большинство операции носили стомирующий характер, характеристика их представлена в таблице 5.
Табл. 5
Общая характеристика хирургического лечения пациентов ОГ
Вмешательство Количество (п=95) Р
абс. р±т,%
Операция Гартмана 26 27,3±0,043 <0,01
Операция Микулича 11 11,6±0,04 <0,01
Правосторонняя гемиколэктомия 13 13,7±0,04 <0,01
Левосторонняя гемиколэктомия 4 4,2±0,04 <0,01
Обходной анастомоз 3 3,2±0,036 <0,01
Субтотальная колэктомия 1 1,1±0,04 <0,01
Наложение колостомы 34 28,1±0,043 <0,01
Резекция кишки с наложением первичного анастомоза 2 2,1±0,04 <0,01
Передняя резекция прямой кишки 1 1,1±0,04 <0,01
Всем пациентам ГКС целью лечения являлось купирование кишечной
непроходимости методом трансопухолевого стентирования, с последующим выполнений радикального оперативного вмешательства (таблица 6).
Табл. 6
Распределение пациентов ГКС с зависимости от вида хирургического
вмешательства
Вмешательство Количество (п=102)
абс. % Р
Передняя резекция прямой кишки 39 38,2±0,045 <0,01
Низкая передняя резекции прямой кишки 19 18,6±0,045 <0,01
Левосторонняя гемиколэктомия 10 9,8±0,04 <0,01
Резекция толстой кишки с наложением 1 1,0±0,04 <0,01
первичного анастомоза
Субтотальная колэктомия 1 1,0±0,04 <0,01
Мультисегментарная резекция 1 1,0±0,04 <0,01
Брюшно-анальная резекция с низведением 2 1,9±0,04 <0,01
Илеостомия 2 1,9±0,28 <0,01
Наложение колостомы 8 7,8±0,04 <0,01
Операция Гартмана 19 18,6±0,04 <0,01
После TOC кишечника радикальная операция выполнялась в среднем через 12,6±1,2 дня. В период подготовки пациенту проводили полный
комплекс обследования для уточнения стадии заболевания, размеров опухоли и наличия поражения соседних органов. За этот период купировали явления сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности и электролитные нарушения.
В ГКС широко применялись одномоментные вмешательства. Они составили 71% от числа всех резекций толстой кишки. В ОГ этот показатель в три раза ниже - 21% (р<0,01). В основной группе предпочтение отдавалось многоэтапным вмешательствам.
После хирургических вмешательств в ОГ летальность составила 11,58%, в то время как у пациентов ГКС смертных случаев не отмечено. Нагноение раны в области колостомы в ОГ наблюдалось в 4 раза чаще. Осложнения, связанные непосредственно с методикой выполнения трансопухолевого стентирования: обтурация и миграция стента (табл. 7).
Табл. 7
Распределение пациентов по характеру осложнений и летальности
Вид осложнения ОГ ГКС
Абс. % ±т Абс. % ±т
Перитонит 1 1,1 0,21 - - —
Пневмония 1 1,1 0,21 - — —
Острый инфаркт миокарда 1 1,1 0,21 - - -
'«а* Нагноение послеоперационной раны 8 8,4 0,59 2 1,9 0,28
3 с 2 4 о 5 Ранняя спаечная
м ё о 3 кишечная - - - 3 2,9 0,34
о и непроходимость
Кишечный свищ — — 1 0,97 0,24
Подкожная эвентрация - — 1 0,97 0,24
Несостоятельность анастомоза 8 8,4 0,58 - — —
Миграция металлического стента - - 6 5,8 0,49
Обтурация металлического стента — 9 8,7 0,59
Общее количество ближайших послеоперационных осложнений 11 11,58 0,69 7 6,8 0,53
Летальность (р<0,01) 16 16,8 0,84 0 0,49 0,19
При сравнении результатов лечения пациентов в исследуемых группах, было найдено, что при схожем половом и возрастном составе, результаты
лучше в ГКС. Техника выполнения основных оперативных вмешательств была унифицирована, однако отличия в результатах обусловлена различными подходами к лечению таких пациентов.
Среди всех выполненных операций в ОГ радикальных - 92 (96,84%), но из них стомирующих - 72 (75,79%), что значительно снижает качество жизни пациентов и требует повторных операции. Операций же с первичным анастомозом только 20 (21,05%, р<0,01). В ГКС первичный анастомоз был наложен у 71,56% больных после трансопухолевого стентирования.
Среди больных ОГ наблюдались как интра-, так и экстраабдоминальные осложнения в виде послеоперационного перитонита - 1 (1,1%), пневмонии -1 (1,1%), острого инфаркта миокарда - 1 (1,1%). При этом характер осложнений является достаточно тяжелой патологией, которые могут приводить к летальному исходу. Из 102 пациентов ГКС, которым выполнялось трансопухолевое стентирование не зафиксировано не одного подобного осложнения. Другая группа осложнений в ГКС, наблюдаемая при проведении данной методики менее опасна и не представляет серьезной угрозы для больного. Эта категория осложнений наблюдалась у 6 (5,8%) пациентов в виде миграции стента и у 9 (8,7%) обтурация стента. Данные осложнения устранялись легко путем повторным вмешательством, что было выполнено у 15 пациентов.
Общее количество послеоперационных осложнений в ОГ составила 11,58%, летальность - 16,8%, у ГКС осложнения - 6,8%, летальных случаев не отмечано.
Таким образом, применяемая оригинальная тактика трансопухолевого стентирования, позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения данной категории пациентов. Целесообразность ее проведения подтверждена проведёнными исследованиями. Полученные в результате данные легли в основу создания алгоритма лечебных мероприятий при ООКН.
Алгоритм лечебной тактики при ООКН
Создание и использования алгоритма действий для хирурга при таком серьезном заболевании как острая обтурационная кишечная непроходимость, является актуальной проблемой.
В современных условиях использования стандартов лечения пациентов, является особенно острым. Использования алгоритма лечебной тактики сокращает время оказания квалифицированной помощи, позволяет упорядочить этапы лечения и улучшить качество жизни пациентов.
Предложенные нами алгоритм действий хирурга для лечения ООКН состоит в следующем (Рис. 7):
Острая обтурационная кишечная непроходимость
I
I
Успешно
Консервативное лечение (декомпрессия)
£
1
Безуспешно
Трансопухолевое стентирование
И~ИЕ
Наблюдение Низкий риск Неоперабель ный случай Высокий риск Безуспешно Успешно
> ( ' \ 1
1 II >
Плановое оперативное
Интраоперационная декомпрессия
Наложение Двухэтапиое Первичная
обходных лечение резекция с
анастомозов (стомирующая анастомозом
операция')
Первичная резекция с анастомозом
Рис. 7 Алгоритм лечебной тактики с учетом современных методов лечения
ОКН является актуальной в диагностическом и лечебном плане проблемой. Современные методы диагностики не позволяют решить основную задачу: определить причину и локализацию обтурации толстой кишки. Разработанный метод трансабдоминальной эхолокации позволяет решить данную проблему, провести раннюю диагностику и дать возможность выбрать адекватную тактику лечения больных. Оптимальным хирургически вмешательством является проведение трансопухолевого стентироввания с последующим выполнением радикальной операции в отсроченном периоде.
выводы
1. Острая обтурационная кишечная непроходимость составляет 22,4% больных среди всех форм острой кишечной непроходимости. При этом процент декомпенсированной стадии заболевания составляет 63,2%.
2. Диагностический комплекс с применением трансабдоминальной эхолокации у пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью позволяет провести диагностику заболевания в короткие сроки и выявить локализацию и степень обтурации толстой кишки.
3. Оптимальной хирургической тактикой при острой обтурационной кишечной непроходимости у пациентов с любой локализацией обтурации, является трансопухолевое стентирования с последующим выполнением первично-радикального вмешательства.
4. Выполнение первичнорадикальных операций у пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью, оправдано после купирования явлений кишечной непроходимости, компенсации сердечнососудистой, дыхательной недостаточности и водно-электролитных расстройств. Данный тип вмешательств уменьшает количество послеоперационных осложнения с 11,58% до 6,8% и летальности с 16,8% практически до 0%, по сравнению со стомирующими вмешательствами.
5. Предложенный алгоритм диагностики и лечения пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью позволяет осуществить раннюю диагностику заболевания и определить наиболее рациональную хирургическую тактику.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем пациентам с острой кишечной непроходимостью необходимо применять диагностический комплекс трансабдоминальной эхографии для раннего выявления вида кишечной непроходимости, локализации и степень обструкции.
2. У пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимость целесообразно применять трансопухолевого стентирования, для купирования явлений непроходимости с последующим выполнением радикальной операции при любой локализации обструкции. При невозможности его выполнения, целесообразно разделить оперативные вмешательства на два этапа - выполнение операций с формированием колостомы на первом и первичнорадикальные вмешательства на втором в специализированных центрах.
3. Выполнения трансопухолевого стентирования необходимо проводить в ближайшие 24 часа с момента поступления пациента в стационар. Первично-радикальные операции рационально выполнять на 7-14 сутки после стентирования.
4. Использование алгоритма лечебных мероприятий при острой обтурационной кишечной непроходимости позволяет повысить эффективность лечения данной категории пациентов, улучшить качество жизни, снизить послеоперационные осложнения и летальность.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Киселев А.Ю. Results of surgical treatment of patients with obturation intestinal impassability tumoral genesis / B.H. Ищенко, А.Ю. Киселев // Колопроктология. - Москва, 2008. - С. 76.
2. Киселев А.Ю. Хирургическое лечение обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза / Ищенко В.Н., А.Ю. Киселев, М.В. Архип // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. IX Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Владивосток, 2008. - С. 198-199.
3. Киселев А.Ю. Современные подходы к хирургическому лечению пациентов с острой кишечной непроходимостью / А.Ю. Киселев, Л.Б. Бондарчук,
A.О. Бондаренко // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. X Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием -Владивосток, 2009. - С. 177-178.
4. Киселев А.Ю. Варианты хирургических методик создания неосфинктера /
B.А. Якушенко, В.Н. Ищенко, А.Ю. Киселев // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл.
X Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием - Владивосток, 2009. - С. 185-186.
5. Киселев АЛО. Применение шкалы оценки тяжести пациентов с острой кишечной непроходимостью / В.Н. Ищенко, АЛО. Киселев, Г.Д. Сим, A.B. Хазиахметова // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. XI Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием -Владивосток, 2010.-С. 145-146.
6. Киселев АЛО. Способ и прибор для ранней диагностики острой кишечной непроходимости обтурационного генеза / В.Н. Ищенко, АЛО. Киселев,
A.B. Хазиахметова, Г.Д. Сим // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. XI Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием -Владивосток, 2010. - С. 147-148.
7. Киселев A.IO. Особенности современной хирургической тактики при раке прямой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью /
B.Н. Ищенко, Ho-Kuyng Chun, АЛО. Киселев, И.И. Матюшкин // Пироговская хирургическая неделя: сборник статей 2-го Международного конгресса. -Санкт-Петербург, 2010. - С. 346-347.
8. Киселев АЛО. Первичнорадикальные операции при обтурационной кишечной непроходимости / В.Н. Ищенко, Ho-Kuyng Chun, A.IO. Киселев, И.И. Матюшкин // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - №1. -
C. 69-73.
Список сокращений
ОКН - острая кишечная непроходимость
ООКН - острая обтурационная кишечная непроходимость
ОГ - основная группа
ГКС - группа клинического сравнения
ТЭ - трансабдоминальная эхолокация
ТОС - трансопухолевое стентирование
ЭКГ - электрокардиография
УЗИ - ультразвуковое исследование
Подписано в печать 21.03.2011. Формат 60x84/16. Бумага писчая. Уч.- изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №125 Отпечатано в типографии РПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а
Оглавление диссертации Киселев, Артем Юрьевич :: 2011 :: Владивосток
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава! ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Общее состояние проблемы и дискуссионные вопросы 10 острой обтурационной кишечной непроходимости
1.2 Ранняя диагностика острой обтурационной кишечной 17 непроходимости
1.3 Особенности современной хирургической тактики при острой обтурационной кишечной непроходимости
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика исследуемого материала
2.2 Клинические методы постановки диагноза
2.2.1 Клинико-биохимические методы исследования
2.2.2 Инструментальные методы диагностики
2.2.3 Устройство для инструментальной аускультации 41 перистальтической активности кишечника
2.2.4 Методика регистрации и анализа патологических 44 кишечных шумов
2.3 Статистические методы обработки данных
Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И 59 ТЕХНИКИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
3.1 Техника трансопухолевого стентирования в условиях острой обтурационной кишечной непроходимости
Глава 4.
Ошибки и опасности при проведении стентирования 66 толстого отдела кишечника и способы их ликвидации
Применения интраоперационного лаважа у пациентов с 68 острой обтурационной кишечной непроходимостью
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ результатов хирургического лечения острой 72 обтурационной кишечной непроходимости
Характеристика результатов лечения больных с острой 72 обтурационной кишечной непроходимостью в основной группе
Результаты хирургического лечения пациентов с острой 82 обтурационной кишечной непроходимостью в группе клинического сравнения
Сравнительная характеристика различных вариантов 82 хирургического лечения острой обтурационной кишечной непроходимости
Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при 87 острой обтурационной кишечной непроходимости
Введение диссертации по теме "Хирургия", Киселев, Артем Юрьевич, автореферат
Актуальность проблемы
Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН. По данным ВОЗ ОКН составляет 3,8% от всех неотложных заболеваний брюшной полости. В структуре ОКН различают острую обтурационную кишечную непроходимость (ООКН), одной из причин, возникновения которой является колоректальный рак [9, 20, 142]. За последние 40 лет удельный вес ООКН в структуре всех форм ОКН увеличился с 2-5% до 20-24% [59]. Общая послеоперационная летальность среди больных с ООКН колеблется от 21 до 44% [29, 76], а послеоперационные воспалительно-гнойные осложнения при выполнении операции на высоте непроходимости достигают 40% [27].
Ургентный характер ООКН приводит к необходимости выбора оптимальной тактики лечения больных в кратчайшие сроки, что делает эту проблему чрезвычайно актуальной. В большинстве случаев это пациенты пожилого и старческого возраста с глубокими нарушениями гомеостаза, выраженной интоксикацией, наличием местной нерезектабельной опухоли или генерализованного злокачественного процесса.
В то же время существует ряд спорных вопросов, изучение которых является первоочередной задачей. Раннее распознавание ООКН клиническими и инструментальными методами диагностики представляет определенные трудности, поскольку клинические признаки появляются поздно и позволяют лишь предположить наличие и локализацию опухоли. Большую роль в диагностике ООКН играет рентгенологический метод, однако его возможности при различных видах ОКН неоднозначны. Низкая эффективность традиционных методов диагностики свидетельствуют о необходимости поиска и применения более достоверных способов ранней диагностики.
Требуют дальнейшего усовершенствования вопросы хирургической тактики. Взгляды хирургов на тактику оперативного лечения больных с ООКН неоднозначны. Существует три основных подхода для ликвидации ООКН хирургическим способом: выполнение одномоментной операции с формированием анастомоза без создания колостомы [7, 9]; первичное формирование колостомы с выполнением радикальной операции на втором этапе хирургического лечения [37, 41]; резекция пораженного участка толстой кишки с наложением выше места анастомоза декомпрессионной колостомы с последующим её закрытием [23].
Различие в результатах хирургического лечения ООКН обусловлено, главным образом, отсутствием четких взглядов и алгоритмов ведения больных и тактики выполнения оперативных вмешательств. Наличие большого количества нерешенных вопросов приковывает внимание специалистов к данной проблеме и определяет значимость ее изучения.
Цель исследования
Улучшить результаты диагностики и лечения пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту встречаемости острой обтурационной кишечной непроходимости в общехирургическом стационаре, где оказывается экстренная помощь
2. Дополнить диагностический комплекс поиска острой обтурационной кишечной непроходимости применением способа инструментальной аускультации перистальтики толстой кишки
3. Оценить целесообразность выполнения одномоментных радикальных вмешательств на фоне острой обтурационной кишечной непроходимости после произведенного трансопухолевого стентирования
4. Сравнить результаты хирургического лечения пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью после трансопухолевого стентирования и без него
5. Разработать алгоритм лечебной тактики при острой обтурационной кишечной непроходимости
Научная новизна работы
Улучшен диагностический комплекс для острой обтурационной кишечной непроходимости путем использования способа инструментальной аускультации перистальтических волн толстой кишки.
Предложена методика применения инструментальной аускультации перистальтики толстой кишки для ранней диагностики острой обтурационной кишечной непроходимости.
На большом клиническом материале доказана целесообразность выполнения трансопухолевого стентирования у пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью, при различных уровнях обтурации для широкого использования в общехирургической практике.
Оценены ошибки и опасности при проведении трансопухолевого стентирования у пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью, при различных локализациях обтурации в общехирургическом стационаре.
Создан алгоритм лечебной тактики при острой обтурационной кишечной непроходимостью с учетом современных малоинвазивных методов диагностики и лечения.
Практическая значимость
Усовершенствована методика диагностического поиска острой обтурационной кишечной непроходимости, применением способа инструментальной аускультации толстой кишки.
Разработаны тактические подходы к выбору рациональной хирургической тактики при острой обтурационной кишечной непроходимостью.
Доказана целесообразность выполнения одномоментных оперативных вмешательств в лечении острой обтурационной кишечной непроходимости после трансопухолевого стентирования.
Разработанный алгоритм лечебной тактики острой обтурационной кишечной непроходимости дает возможность существенно улучшить клинические исходы и качество жизни оперированных больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение способа инструментальной аускультации перистальтики толстой кишки позволяет повысить эффективность диагностики, что позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику. 2., Оптимальной хирургической тактикой при острой обтурационной кишечной непроходимости является трансопухолевое стентирование с последующей резекцией пораженного участка и формированием одномоментного анастомоза после купирования явлений непроходимости. •3. Использование алгоритма лечебной тактики позволит выявить вид и локализацию обтурации, целесообразно проводить предоперационную подготовку, сократить этапы оказания помощи, способствует снижению послеоперационных осложнений и летальность и позволяет улучшить качество жизни данной категории пациентов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 статьи в центральной печати. Основные фрагменты работы доложены на I Конкурсе молодых ученых У-го Международного конгресса «Человек и лекарство», заседании Приморского краевого общества хирургов 26.01.10 г., кафедральном совещании №29 от «6» мая 2010 г., Ш-м Конгрессе с международной участием
Российская школа колоректальной хирургии» 19.03.2010 г. г.Москва, хирургической секции VI Международного конгресса «Человек и лекарство» 30.09.2010 г., Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» 24-28.11.2010 г. г. Санкт-Петербург.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст работы изложен на 122 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 23 рисунка и 2 клинических примера.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика и хирургическое лечение острой обтурационной кишечной непроходимости"
ВЫВОДЫ
1. Острая обтурационная кишечная непроходимость составляет 22,4% больных среди всех форм острой кишечной непроходимости. При этом процент декомпенсированной стадии заболевания составляет 63,2%.
2. Дополнение диагностического комплекса применением инструментальной аускультации у пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью позволяет повысить эффективность диагностики и выявить специфические признаки обтурации.
3. Оптимальной хирургической тактикой при острой обтурационной кишечной непроходимости у пациентов с любой локализацией обтурации, является трансопухолевое стентирования с последующим выполнением первично-радикального вмешательства.
4. Выполнение трансопухолевого стентирования для купирования кишечной непроходимости позволяет повысить количество операций с первичным анастомозом с 21% до 71%. Данный тип вмешательств, выполняемый в условиях компенсации сердечнососудистой, дыхательной недостаточности и водно-электролитных расстройств уменьшает количество послеоперационных осложнения с 11,6% до 6,8% и летальности с 16,8% практически до 0%, по сравнению с многоэтапными операциями.
5. Предложенный алгоритм диагностики и лечения пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимостью позволяет осуществить раннюю диагностику обструкции и определить наиболее рациональную хирургическую тактику.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем пациентам с острой кишечной непроходимостью необходимо применять диагностический комплекс инструментальной аускультации для раннего выявления вида кишечной непроходимости, локализации и степень обтурации.
2. У пациентов с острой обтурационной кишечной непроходимость целесообразно применять трансопухолевого стентирования, для купирования явлений непроходимости с последующим выполнением радикальной операции при любой локализации обструкции. При невозможности его выполнения, целесообразно разделить оперативные вмешательства на два этапа -выполнение операций с формированием колостомы на первом и радикальные вмешательства на втором в специализированных центрах.
3. Выполнения трансопухолевого стентирования необходимо проводить в ближайшие 24 часа с момента поступления пациента в стационар. Первично-радикальные операции рационально выполнять в специализированных стационарах на 7-14 сутки после стентирования.
4. Лечебная тактика больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью должна выполняться по разработанному алгоритму, что позволяет повысить эффективность лечения данной категории пациентов, улучшить качество жизни, снизить послеоперационные и летальность.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Киселев, Артем Юрьевич
1. Абалин А.И., Жакова И.И., Туровский Б.М. Стандартизованное рентгенологическое исследование в диагностике опухолей толстой кишки» // Вестник рентгенологии и радиологии. 1992. - № 3. - С. 27-30.
2. Агапов М.Ю., Хамошин A.B. Скрининг колоректального рака Электронный ресурс. // Эндоскопия желудочно-кишечного тракта: [сайт]. [2002]. URL: http://gastroendoscopy.ru/a 12.php (дата обращения 18.09.2009)
3. Акинчев С.Л. Факторы хирургического риска в лечении больных осложненными формами рака ободочной кишки: автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1985. — 22 с.
4. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году // Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 году. 2002. - С. 85-106.
5. Александров H.H., Лыткин М.И., Петров В.П. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. Минск.: Б.и., 1980. — 305 с.
6. Александров H.H., Пантюшенко Т.А. Осложнения при радикальных операциях у больных раком толстой кишки // Здравоохранение Белоруссии. 1981. -№ 4. - С. 55-57.
7. Алиев С.А. Хирургическая тактика при обтурационной опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных с повышенным операционным риском // Вестник хирургии. 1997. - Т. 156, № 1. -С. 46- 49.
8. Алиев С.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза // Вестник хирургии. 1998. - № 6. - С. 34-39.
9. Алиев С.А. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью, у больных пожилого и старческого возраста // Рос. онкол. журнал. — 1998. — Т.8. — С. 23-27.
10. Араблинский В.М., Мушникова В.Н. Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки // Хирургия. 1983. - № 11. - С. 91-94.
11. Араблинский В.М., Рудин Э.П., Мушникова В.Н. Состояние толстой кишки после операции Гартмана по данным рентгенологического исследования // Вестн. рентгенологии. — 1985. № 4. - С. 28-32.
12. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., и др. Програмироваииая релапаротомия при перитоните // Хирургия. 2000. -№ 8. - С. 20-21.
13. Аскерханов Н.П., Киршина О.В. Лапаростомия в лечении распространенного перитонита // Хирургия. 1998. - № 3. - С. 30-31.
14. Ахметзянов Ф.Ш., Валиев H.A. Опыт хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного острой обтурационной кишечной непроходимостью // Казан, мед. журнал. 2006. - Т.87, № 2. -С. 125-127.
15. Ахундов И.Т. Эндолимфатическая терапия перитонита // Хирургия. —1998. — № 7. С. 17-18.
16. Белоус Т.А. Патоморфология предраковых состояний толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. Т.12, № 4. - С. 50-55.
17. Белый В.Я. Новый подход к хирургической тактике при острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии // Эндоскопическая хирургия. 1996. - № 4. - С. 10.
18. Брискин Б.С. Обтурационная кишечная непроходимость при раке ободочной кишки // Хирургия. — 1999. Т.5. - С. 37-40.
19. Бронштейн Б.Л, Рак толстой кишки. Л.: Медгиз, Ленинградское отделение, 1956. - 167 с.
20. Брюсов П.Г., Малахов Ю.П. Эволюция подходов к хирургическому лечению больных раком ободочной кишки, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью // Рос. онкол. журнал. 2004. -Т.5.-С. 4-7.
21. Булатов H.H. Лучевая диагностика обтурационной толстокишечной непроходимости // Анналы хирургии. 2002. - № 4. - С. 67-71.
22. Булынин В.И., Эктов В.Н., Наливкин А.И., Романов A.M. Хирургическое лечение осложненных форм опухолей правой половины ободочной кишки // Хирургия. 1997. № 5. С. 14 -17.
23. Буянов В.М. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости // Вестник хирургии. 1999. - № 6. - С. 109-112.
24. Буянов В.М., Маскин С.С. Интраоперационная профилактика нагноений послеоперационных ран // Хирургия. 1990. -№ 9. — С. 132-135.
25. Буянов В.М., Маскин С.С. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости // Анналы хирургии. — 1999. № 2. — С. 23-31.
26. Буянов В.М., Маскин С.С., Сажин В.П., Наумов А.И. Выбор шовных материалов и сшивающих аппаратов в хирургии колоректального рака // Актуальные проблемы колопроктологии: Тез. докл. III конф. колопроктологов. Волгоград, 1997. - С. 47-48.
27. Важенин A.B., Маханьков Д.О., Сидельников С.Ю. Результаты лечения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. - № 4. - С. 49-53.
28. Ванцян Э.Н., Богомолова Н.С., Данзанов Д.С. Хирургическая тактика при осложненных формах рака ободочной кишки // Хирургия. — 1998. № 11. -С. 3-8.
29. Вашакмадзэ JI.A., Хомяком В.Н. Диагностика и лечение рака прямой кишки: современное состояние проблемы // Рос. онкол. журнал. 1999. -Т.6.-С. 46-55.
30. В л асов В.В. Как читать медицинские статьи, часть 2. Исследования, посвященные методам диагностики // Международный журнал медицинской практики. — 1997. — № 1. — С. 11-16.
31. Власов П.В., Сидоров B.C. Пути улучшения диагностики рака толстой кишки // Вопросы онкологии. 1987. - Т. 12, № 2. - С. 98-99.
32. Воробей A.B. Хирургическое лечение рака толстой кишки, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью. Опыт и новые подходы // Мед. новости. 2005. - № 12. - С. 86-90.
33. Воробьев Г.И. Диагностика и лечение рака толстой кишки // Рус. мед. журн. 1998. - Т.6. - С. 1244-1256.
34. Воробьев Г.И. Обтурационная непроходимость толстой кишки // Врач. — 1997.-№ 10.-С. 9-12.
35. Воробьев Г.И. Хирургическая тактика при обтурационном нарушении проходимости ободочной кишки // Хирургия. — 1993. — № 5. — С. 47-52.
36. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Кабанова И.Н. Ближайшие и отдаленные результаты сфиктерооосохраняющих операции с формированием толстокишечного J-образного резервуара // Хирургия. — 2000.-№6.-С. 41-44.
37. Гатауллин Н.Г., Хунафин С.Н., Мингазов И.А. Хирургическая помощь при осложненных формах рака толстой кишки// Диагностика и лечение опухолей органов пищеварения. — Тез. докл. — Уфа, 1998. — С. 112-114.
38. Гранов A.M., Гранов Д.А., Таразов П.Г. Современные тенденции в комбинированном лечении первичного и метастатического рака печени // Анналы хирургии и гепатологии. — 2002. Т.2. — С. 9-17.
39. Гришров Н., Николова С. Возможности колоректальной эхографии в установлении стадии рака прямой кишки и наблюдении больных // Хирургия. 1990. - Т.43, № 4. - С. 6-9.
40. Гринберг A.A., Богданова А.Е., Александрова Е.Г. / A.A. Гринберг // Тезисы докладов и сообщений 1-го конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Ташкент, 1996. - С. 79-80.
41. Гринев М.В. Циторедуктивная хирургия как альтернатива паллиативным операциям в онкологии (на модели лечения колоректального рака IV стадии) // Вест. Хирургии. 2002. - Т.6. - С. 100-103.
42. Гринев М.В., Абдусаматов Ф.Х. Циторедуктивные операции в лечении колоректального рака IV стадии // Вест, хирургии. 1998. - Т.6. -С. 29-33.
43. Гринев М.В., Карачун Р.В., Бойков О.В. Современные подходы к лечению колоректального рака, осложненного острой кишечной непроходимостью // Скорая мед. помощь. 2004. - Т.5. - С. 79.
44. Турина Л.И. Организационные аспекты системы скрининговых мероприятий онкологической патологии у мужчин // Тихоокеан. мед. журн. 2005. - № 2. - С. 74-77.
45. Данзанов Б.С., Молитвословов А.Б. Хирургическая тактика при осложненных формах рака ободочной кишки // Хирургия. 1987. - Т. 12. — С. 125-130.
46. Данилов A.M., Михайлов А.П., Напалков А.И. Основные причины неблагоприятных исходов лечения больных с острой кишечной непроходимостью // 9-й Всеросс. съезд хирургов. Волгоград, 2000. — С. 159-160.
47. Дедерер Ю.М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника. -М.: Медицина, 1971. 272 с.
48. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Малышев Е.А. Хирургическое лечение обтурационной кишечной непроходимости обусловленной раком левой половины ободочной кишки // Хирург. — 2008. № 10. - С. 23-26.
49. Дибиров М.Д., Малышева Е.А., Джаджиев А.Б. Хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Клин, геронтология. 2008. - Т. 14, № 4. - С. 11 -16.
50. Долгушин Б.И., Нечушкин М.И., Черкасов В.А. Восстановление проходимости стриктур трубчатых органов металлическими сетчатыми протезами и неоперабельных больных пожилого возраста // Клиническая геронтология. 2005. - Т.6. - С. 15-24.
51. Дурманов К.Д., Маленкова С.А., Алексеева JI.A. К диагностике и тактике при острой кишечной непроходимости // Острые хирургические заболевания брюшной полости. Ростов-на-Дону, 1991. - С. 47-49.
52. Ермолов A.C., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. 2004. - № 2. С. 4-7.
53. Ерохина Е.А., Топузов Э.Г., Шишкина Г.А. Тактика лечения острой кишечной непроходимости у больных раком толстой кишки // 9-й Всеросс. съезд хирургов. Волгоград, 2000. — С. 163.
54. Ерюхин И.А. и соавт. Кишечная непроходимость // Руководство для врачей. СПб.: Питер, 1999. - 448 с.
55. Зубарев П.Н., Игнатович И.Г., Синенченко Г.И. Тактика хирургического лечения рака дистальных отделов толстой кишки // Вестн. хир. — 1998. — №5.-С. 20-22.
56. Казарова E.JL, Выбор хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии // IX Всеросс. съезд хирургов. Матер, съезда. Волгоград, 2000. - С. 173-174.
57. Каланов P.P. Комплексные методы диагностики, лечения и реабилитации больных толстокишечной непроходимостью // Автореф. дис. д-ра мед. наук. Пермь, 1994. - 36с.
58. Каланов Р.Г., Мехдиев Д.И., Галямов А.Х. и др. Малоинвазивные методы при диагностике и хирургическом лечении толстокишечнойнепроходимости // 9-й Всеросс. съезд хирургов. Волгоград, 2000. — С. 180-181.
59. Кишковский А.Н. Основные принципы и этапы дифференциальной диагностики в неотложной гастроэнтерологии // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1993. - № 1. - С.4-7.
60. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. Казань: изд-во Казанского университета, 1984. — 288 с.
61. Кукош М.В., Разумовский Н.К., Емельянов Н.В. Непосредственные результаты лечения больных раком ободочной кишки, осложнённом острой кишечной непроходимостью // 9-й Всеросс. съезд хирургов. -Волгоград, 2000. С. 183.
62. J .Мазурик М.Ф., Карнаух В.Д., Гиленко И.П. и др. Непосредственные результаты хирургического лечения острой кишечной непроходимости // Хирургия. 1981. -№ 8. - С. 25-29.
63. Макаров A.A. Опыт лечения рака толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью // Проблемы колопроктологии. 1998. -Т.52., Вып. 3. - С. 115-118.
64. Макарова Н.П., Троицкий Б.С., Пескова Н.Г. Опухолевая толстокишечная непроходимость // Рос. онкол. журнал. 2000. - Т.2. — С. 46-48.
65. Макарова Н.П., Троицкий Б.С., Пескова Н.Г. Роль состояния пристеночных отделов ободочной кишки в выборе хирургической тактикиу больных с опухолевой обтурационной кишечной непроходимостью // Рос. онкол. журн. 2002. - № 2. - С. 46-48.
66. Малахов Ю.П. Опыт применения У-образного анастомоза при осложненном колоректальном раке // Экология человека. 2003. — № 5. — С. 36-40.
67. Маханьков Д.О., Важенин A.B., Сидельников С.Ю. Тактика лечения больных злокачественными новообразованиями левой половины толстой кишки, осложненными обтурационной кишечной непроходимостью // Сибирский онкологический журнал. 2007. - № 1. - С. 63-66.
68. Мартынюк В.В. Заболеваемость раком ободочной кишки // Рос. онкол. журнал. -2000. -№ 4. С.44 -48.
69. Миронов A.C. Новый способ формирования концевой колостомы с целью профилактики параколостомических осложнений: Дис. канд. мед. наук. -М, 2003.
70. Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н. Острая опухолевая непроходимость ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста // Вестн. хирургии. 2003. - Т.6. - С. 25-28.
71. Мохов Е.М., Мурадалиев М.А. Особенности лечения опухолевой кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста // Межд. хирургический конгресс «Акт. пробл. соврем, хирургии». — Москва, 2003.-С. 123.
72. Наврузов С.Н., Рустамов Ш.Х. Возможности выполнения комбинированных хирургических вмешательств при местно-распространенной форме рака прямой кишки // Хирургия. — 2002. — T.l1. — С. 52-54.
73. Наврузов С.Н., Рустамов Ш.Х., Хакимов A.M. Возможности выполнения комбинированных хирургических вмешательств при местно-распространенной форме рака прямой кишки // Рос. онкол. журнал. — 2003.-№ 6.-С. 11-13.
74. Нестеров И.В. Хирургическая стратегия и тактика колостомии при опухолевой толстокишечной непроходимости // Мат. конф. — Новосибирск, 1993. ч.2. - С. 16-17.
75. Осомбаев М.Ш. Одномоментные и двухэтапные операции при лечении осложненного рака ободочной кишки: Дис. канд. мед. наук. М, 2000.
76. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г. Непосредственные и отдаленные результаты комбинированного и хирургического лечения метастазов колоректального рака в печень // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т 4., № 2. - С. 7-9.
77. Пахомова Г.В. Субтотальная колонэктомия: 20-летний опыт // Хирургия. -2003.-№ 12.-С. 63-65.
78. Пахомова Г.В. Утешен Н.С., Черкасов В.А. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. 2003. - Т.6. - С. 55-59.
79. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Гурчумелидзе Т.П. Лечение острой опухолевой непроходимости ободочной кишки // Хирургия. — 1986. № 1.-С. 68-73.
80. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Подловченко Т.Г., Селина И.Е., Платонова Г.А., Скворцова A.B. Выбор объёма оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. — 2003. — № 6.-С. 55-59.
81. Переводчиков А.И. Возможности колоноскопии в диагностике причин толстокишечной непроходимости в хирургической клинике // Автореф. дис. канд. мед. наук. — М, 1999. 23 с.
82. Переводчикова Н.И. Основные этапы становления противоопухолевой химиотерапии в России. Роль Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН // Вестник Российской Академии медицинских наук. — 2001. — № 9. — С. 50-55.
83. Переводчикова Н.И. Химиотерапия колоректального рака // Русский медицинский журнал. 2001. - Т 9., № 22. - С. 968-973.
84. Переводчикова Н.И. Химиотерапия опухолевых заболеваний // Краткое руководство. 1-е изд., перераб. и доп. -М.: Практическая медицина, 2004. 392 с.
85. Перевозников А.И. Возможности колоноскопии в диагностике причин толстокишечиой непроходимости // Автореф. дис. канд. мед. наук. -М, 1999.-25 с.
86. Петров В.И. Клинико-рентгенологическая диагностика кишечной непроходимости. М.: Медицина, 1964. — 262 с.
87. Петров В.П. Кишечная непроходимость // Библ. практического врача. -М.: Медицина, 1989. С. 168-205.
88. Петров В.П. Лечение обтурационной непроходимости, обусловленной раком толстой кишки // Хирургия. 1983. - № 3. - С. 45-49.
89. Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев A.B. Современные подходы к хирургическому лечению колоректального рака // Проблемы колопроктологии. Вып. 18. — 2002. - С. 285-288.
90. Подловченко Т.Г. Выбор объёма хирургического вмешательства у больных с осложнённым раком левой половины ободочной кишки: Дис. канд. мед. наук. М, 2003.
91. Помазкин В.И., Мансуров Ю.В. О тактике оперативного лечения при обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза // Вест, хирургии им. И.И, Грекова. 2008. - Т 167., № 5. - С. 37-39.
92. Помазкин В.И., Мансуров Ю.В. Тактика оперативного лечения при опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости // Хирургия. -2008.-№ 9.-С. 15-18.
93. Пономарев А.Ф., Ищенко В.Н., Денисенко Л.С. Анализ результатов хирургического лечения рака прямой и ободочной кишки // Тихоокеан. мед. журн. 2005. - № 4. - С. 44-47.
94. Правосудов И.В. Особенности хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста // Клин, геронтология. 1996. - Т.2. - С. 12-15.
95. Протасевич A.A. Хирургическая анатомия дистальных отделов толстой кишки // Научн. Конф. «Актуальные проблемы проктологии»: Тез. докл. -СПб, 1993.-С. 175-177.
96. Псарас Г.Г. Обновленная хирургия осложненного рака толстой кишки: автореф. дис. д-ра. мед. наук. Донецк, 2002. - 22 с.
97. Пугаев A.B., Алексперов С.Ф., Крутилина О.В. Лечение обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной раком ободочной кишки // Рос. онколог, журнал. 1999. - Т 3-4., № 6. - С. 25-30.
98. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е. Влияние тяжести полиорганной недостаточности на тактику, объем, и результаты лечения обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости // Рос. онкол. журнал. -2003. -Т.6. С. 20-26.
99. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е. Обтурационная опухолевая кишечная непроходимость. М.: ПРОФИЛЬ, 2005. - 223 с.
100. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Негребов М.Г. Подготовка больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью к радикальной операции // Росс, онкол. журнал. 2004. -Т.5. - С. 8-14.
101. Пчелина Е.А. Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости // Дис. канд. мед. наук. -М., 1980. 179 с.
102. Рагимов Р.Н. Рентгенодиагностика эндофитных форм рака правой половины толстой кишки // Вопросы онкологии. 1990. - Т.36. -С. 591-595.
103. Рождественский А.И. Первично радикальные и паллиативные операции при колоректалыюм раке, осложненном обтурационнойкишечной непроходимостью: Автореф. дис. канд. мед. наук. Казань, 2002. - 22 с.
104. Рудин Э.П., Андреев В.Г. Новый способ формирования концевой колостомы, как профилактика параколостомических осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде // Мат. Международного конгресса хирургов. — Петрозаводск, 2002. — С. 159-160.
105. Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях толстой кишки // Амбулаторная хирургия. 2003. - № 2. - С. 41-43.
106. Рыков В.И., Федоров Ю.Л., Скапенков Н.В. и др. Использование ультразвука в хирургии рака толстой кишки // Вопросы онкологии. 1992. — Т38., № 11.-С. 1368-1371.
107. Сандаков П.Я., Куропатова Е.И., Харин П.И. К рентгенологической диагностике острого разлитого перитонита // Первый международный конгресс хирургов. Тез. докл. -Москва, 1995. С. 130-131.
108. Селезнев Ю.К. Лучевая диагностика, прицельная биопсия и дренирование гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства: Автореф. дис. доктора мед. наук.-Л., 1990.-40 с.
109. Скворцова A.B. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. 2003. -№ 6. - С. 55-59.
110. Соколов Ю.Н., Антонович В.Б. Рентгенодиагностика опухолей пищеварительного тракта // М.: Медицина, 1981. 320 с.
111. Сотниченко Б.А., Макаров В.И., Дмитриев О.Н. Вопросы хирургической тактики при осложненном колоректальном раке // Хирургия Украины. 2006. - Т.4. - С. 21-25.
112. Стручков В.И., Луцевич Э.В. Острая кишечная непроходимость // Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости под ред. B.C. Савельева. -М.: Медицина, 1986. С. 208-264.
113. Султанов Г.А., Алиев С. А., Кныш В.И. Хирургическая тактика при обтурационной непроходимости ободочной кишки опухолевой этиологии // Первый конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Тез, докладов и сообщений. Ташкент, 1996. - С. 102-103.
114. Султанов Г.А., Алиев С.А., Кныш В.И. Тактика хирургического лечения больных с опухолевой обтурационной непроходимостью ободочной кишки // Акт. проблемы колопроктологии: Тез. IV Всероссийской конф. с м/н участием. Иркутск, 1999.-С. 102-103.
115. Топузов Э.Г., Бондарчук Д.М. Реабилитация больного после паллиативной операции по поводу рака толстой кишки // Вопросы онкологии. 1992. - Т 38., № 10. - С. 1259-1260.
116. Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Абдулаев М.А. Рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью. СПб.: Медиа Сфера, 1997. - 154 с.
117. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Зураев К.Э. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. 2001. -№8.-С. 51-55.
118. Хавина Е.М., Осмоловский C.B., Горох О.В Хирургическое лечение при раке правой половины ободочной кишки, осложнённом обтурационной непроходимостью // Вестник хирургии. 2000. — №4.-С. 37-39.
119. Ханевич М.Д., Воронин Н.И. Выбор хирургической тактики при острой толстокишечной непроходимости» // Первый конгресс ассоциации хирургов им. И.И. Пирогова. Тез. докладов и сообщений. — Ташкент, 1996. -С. 104-105.
120. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин A.A., Агаларова Э.А. Особенности диагностики и лечения толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии // Военно-медицинский журнал. 2003. — Т 324., № 10.-С. 64-65.
121. Черкес В.А. Восстановление непрерывности кишечной трубки у больных с колостомой // Хирургия. 1997. - Т.9. — С. 19-22.
122. Шапкин B.C., Пирогова Э.С. Экстренная хирургия осложненных форм рака толстой кишки // Хирургия. — 1987. — Т. 11. — С. 61-66.
123. Шапошников Ю.Г. Пути улучшения результатов лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью // Всероссийская конференция хирургов: Тезисы докладов. Тула, 1984. - С. 102-104.
124. Шафик А.К. Современное лечение рака прямой кишки // Научи, конф. «Актуальные проблемы проктологии». Тез. док. Санкт-Петербург, 1993. -С. 186-187.
125. Шкуро А.Г., Чибисов Г.И., Бубнов М.М., Колосков И.О., Ахлебинин
126. B.К. Хирургическое лечение обтурационной кишечной непроходимостью у больных колоректальным раком // Колопроктология. — 2005. — № 4.1. C. 219-230.
127. Шнигер Н.У., Петров В.Ф., Чекуришвили Р.К. Клинико-рентгенологические наблюдения после резекции брыжеечных отделов толстой кишки // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1983. № 5. — С. 54-60.
128. Шулутко A.M. Субтотальная колэктомия при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Хирургия. —2001. — № 8. С.44-50.
129. Щербатенко М.К. Ошибки рентгенологического обследования в диагностике осложненных форм опухолей толстой кишки // Труды НИИ ск. помощи им. Н.В.Склифосовского. — Т.52. — 1982. С. 36-38.
130. Эктов В.Н. Выбор хирургической тактики и методов интенсивной терапии в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии: автореф. дис. д-ра. мед. наук. Воронеж, 1995. -30 с.
131. Эфимочкин O.E. Восстановление толстой кишки у колостомированных больных при злокачественных опухолях: автореф. дис. канд. мед. наук. -Донецк, 2003.-18 с.
132. Яицкий H.A., Васильев C.B., Котиашвили В.Н. Первично-восстановительные операции при осложненном раке прямой и сигмовидной кишки // Научи, конф. «Актуальные проблемы проктологии». Тез. докл. Санкт-Петербург, 1993. - С. 49-51.
133. Яновой В.В., Доровских Ю.В., Мартынов А.С., Орлов СВ. «Отдаленные результаты варианта сфинктеросохраняющей операции при дистальном раке прямой кишки» // Хирургия. 2000. - № 10. - С. 41-43.
134. Alwan M.N., Kawal М.М., Sharif R.A. Primary resection and immediate anastomosis of the unprepared colon // Coloproctology. — 1998. — Vol. 4. — P. 257-262.
135. Atkinson M, Ferguson R, Fibreoptic endoscopic palliative intubation of inoperable esophogastric neoplasms // BMJ. 1977. - № 1. - P. 266-267.
136. Baron TH, Dean PA, Yates MR, et al. Expandable metal stents for the treatment of colonic obstruction: techniques and outcomes // Gastrointest Endosc. 1998. - № 47. - P. 277-286.
137. Bolin S. Carcinoma of colon and rectum growth rate //Ann. Surg. - 1983. -Vol. 198, №2.-P. 151-158.
138. Carcoforo P., Navarra G. Reversal of Hartmann's procedure. Our experience //Ann. Ital. Chir. 1997. - Vol. 68. - P. 523-527.
139. Challier E., Bellin M.F., Barrat С et al. Efficacy of helical CT for the detection of adhesions in patients with small bowel obstruction // 10th European Congress of Radiology: Scientific programme and book of abstracts. -Vienna, 1997.-118 P.
140. Chang H.K., Min B.S., Ко Y.T., Kim N.K., Kim H., Kim H., Cho C.H. Obstructive colitis proximal to obstructive colorectal carcinoma // Asian J Surg. 2009. - Jan. 32(1). - P. 26-32.
141. Charbonnet P., Gervaz P., Andres A., Bucher P., Konrad В., Morel P. Results of emergency Hartmann's operation for obstructive or perforated left-sided colorectal cancer // World J Surg Oncol. 2008. - Aug 23. - № 6. - 90 P.
142. Chrysos E., Alhanasakis E., Yassilakis J.S., Zoras O., Xynos E. Total colectomy and J pouch ileorectal anastomosis for obstructed tumours of the rectosigmoid junction. // ANZ - J - Surg. - 2002. - Feb; 72(2). - P. 92- 94.
143. Chun H.K. Malignant colorectal obstruction treatment with a flexible covered stent // Radiology. 1998. - Vol. 14. - P. 16-18.
144. Cross K.L., Rees J.R., Soulsby R.H., Dixon A.R. Primary anastomosis without colonic lavage for the obstructed left colon // Ann R Coll Surg Engl. — 2008. May. 90(4). - P. 302-304.
145. Cugnenc F.H. La chirurgic en deux temps dans les occlusions coliques gauches neoplasiques reste la securite. // J. Chir. Paris. — 1997. Dec. 134 (7-8).-P. 257-258.
146. Cwikiel W, Willen R, Stridbeck H, Lillo-Gil R, von Holstein CS. Self-expanding stent in the treatment of benign esophageal strictures: experimental study in pigs and presentation of clinical cases // Radiology. — 1993. Vol. 187. -P. 667-671.
147. De Cosse J.J., Cenerazzo W. Treatment option for the patients with colorectal cancer // Cancer. 1992. - Vol. 70. - P. 1342-1345.
148. Deans GT, Krukowski ZH, Irwin ST. Malignant obstruction of the left colon //Br J Surg. 1994.-T.81.-P. 1270-1276.
149. Fitchett C.W. Hoffman G.C. Obstructing malignant lesions of the colon // Surg Clin North Am. 1986. - Aug. Vol. 66 (4). - P. 807-820.
150. Frimberger E. Expanding spiral a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenosis // Endoscopy. - 1983. - Vol. 15. -P. 213-214.
151. Goligher J.C. Diseases of the colon and rectum. 5th ed. — London: Bailliere Tindal, 1984.
152. Grimm H., Hamper K., Binmoeller K. et al. Enlarged nodes: malignat or not // Endoscopy. 1992. - Vol. 24. - № 1. - P. 320-323.
153. Gullino D., Giordano O., Ghione S. La chirargia in un tempo dell occlusione neoplastica colon rettale. Esperienza di 133 case // Minerva Chir. - 1999. - Jan Feb; 54 (1-2). - P. 37 - 47.
154. Gutman M. Proximal colostomy: still an effective emergency mesure in obstructing carcinoma of large bowel // J. Surg. Oncol. 1989. - Jul; 41 (3). -P. 210-212.
155. Haddy S.P. The surgical treatment of intestinal obstruction due to left sided carcinoma of the colon //Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1988. Jan. 70 (1). -P. 40-43.
156. Hixon L.J., Fennetry M.B., Samplier R.E. Prospective blinded trial of the colonoscopic miss-rate of lage colorectal polyps // Gastrointest. endosc. -1991.-Vol. 37.-P. 125-127.
157. Holzer B., Schiessel R. Ein und mehrzeitige Eiiigriffe beim Dickdamiileuswegen Carcinom // Chirurg. - 2001. - Vol. 72. - P. 905 - 909.
158. Hsu T.S. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon //Am. J. Surg. 2005. - Vol. 189. -P. 384-387.
159. Jung Gyoo-Sik. Malignant Gastric Outlet Obstructions: Treatment by Means of Coaxial Placement of Uncovered and Covered Expandable Nitinol Stents // J Vase Interv Radiol. 2002. - Vol. 13. - P. 275-283.
160. King P.M., Blazery J.M., Ewings P. Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery for colorectal cancer within an enhanced recovery programme // Br. J. Surg. 2006. - Vol. 93. — P. 300-308.
161. Kruschewski M., Runkel N. Radical resection in obstruction colorectal carcinomas // Int. J. Colorectal Dis. 1998. - Vol. 13. - P. 247-250.
162. Lee Y.M., Law W.L., Chu K.W., Poon R.T. Emergency sugery for obstruction colorectal cancers: Retrospective study // J.Am.Coll. Surg. 2001. -Vol. 192.-P. 719-722.
163. Lo SK. Metallic stenting for colorectal obstruction // Gastrointest. Endosc. Clin N Am. 1999. - № 9. - P. 459-477.
164. Lopera Jorge E. Initial Experience with Song's Covered Duodenal Stent in the Treatment of Malignant Gastroduodenal Obstruction // J Vase Interv Radiol.-2001.-Vol. 12.-P. 1297-1303.
165. Macdonald et al. Patient Tolerance of Cervical Esophageal Metallic Stents // J Vase Interv Radiol. 2000. - Vol. 11. - P. 891-898.
166. MacKenzie S, Thomson SR, Baker LW. Management options in malignant obstruction of the left colon // Surgery. 1992. - Vol. 174. - P. 337-345.
167. Madnel J.S., Bond J.H., Church T.R. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. 1993. - Vol. 328. - P. 1365-1371.
168. McLoughlin M.T., Byrne M.F. Endoscopic stenting: where are we now and where can we go? // World J Gastroenterol. 2008. - Jun. Vol. 28. 14(24). -P. 798-803.
169. Mohan Venkatachala, Kozarek Richard A. Placement of Conventional and Expandable Stems for Malignant Esophageal Stenoses // Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2001. - Vol. 3., №3. - P. 166-175.
170. Morrin M., Raptopoulus V., Wesinger K. Virtual colonography: Techniques and Current Clinical Applications. 2000. - Vol. 8. - P. 124-127.
171. Olubaniyi B.O., McFaul C.D., Yip V.S., Abbott G., Johnson M. Stenting for large bowel obstruction evolution of a service in a district general hospital // Ann R Coll Surg Engl. - 2009. - Jan; 91(1). - P. 55-58.
172. Omejc M., Stor Z., Jelenc F., Repse S. Outcome after emergency subtotal / total colectomy compared to elective resection in patients with left — sided colorectal carcinoma // Int-Surg. 1998. - Jul - Sep. 83 (3). - P. 241-244.
173. Pansini G.C., Zerbinati A., Giacometti M. Emergency surgery for complicated colorectal cancer. —2004. — Vol. 75. P. 555-558.
174. Pichlmayr R., Raab R., Hamelmann H. Obstruction of the left hemicolon: subtotal colectomy, intraoperative lavage or colostomy? // Langenbecks. — 2002. Vol. 377. - P. 253-256.
175. Pollock A. V., Playforth MJ. .Evans M. Peroperative lavage of the obstruction left colon to allow safe primary anastomosis // Dis. Colon Rectum. — 1987. — Vol. 30., № 3. — P. 171-173.
176. Pommergaard H.C., Vilmann P., Jakobsen H.L., Achiam M.P. A clinical evaluation of endoscopically placed self-expanding metallic stents inpatientswith acute large bowel obstruction // Scand J Surg. 2009. — Vol. 98(3). -P. 143-147.
177. Regent N., Pessaux P., Hennkinne S. Primary anastomosis after intraoperative colonic lavage vs. Hartmann's procedure in generalized peritonitis complicating diverticular disease of colon // Int. J. Colorectal Dis. -2003.-Vol. 18.-P. 503-507.
178. Runkel NS, Schlag P, Schwarz V, et al. Outcome after emergency surgery for cancer of the large intestine // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78. - P. 183-188.
179. Scoggins C., Meszoely I., Blanke C. Nonoperative management of primary colorectal cancer in patients with stage IV diseases // J. of Surgical oncology. -1999.-Vol. 6., №7.-P. 651-657.
180. Sommeling C A., Haeck L. Caecostomy in die management of acute left colonic obstruction //Acta-Chir-Belg. 1997. - Oct. 97 (5). - P. 217-219.
181. Selby J.V., Friedman G.D., Quesenberry Jr., Weiss N.S. A case-control study of screening sigmoidscopy and mortality from colorectal cancer // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 326. - P. 653-657.
182. Siddiqui A., Khandelwal N., Anthony T., Huerta S. Colonic stent versus surgery for the management of acute malignant colonic obstruction: a decision analysis // Aliment Pharmacol Ther. 2007. - Nov. Vol. 15. 26(10). -P. 1379-1386.
183. Spinelli P, Mancini A. Use of self-expanding metal stents for palliation of rectosigmoid cancer // Gastrointest Endose. 2001. - Vol. 53. - P. 203-206.
184. Trompetas V. Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction //Ann R Coll Surg Engl. 2008. - Apr. 90(3). - P. 181-186.
185. Tsioulias G.J., Wood T.F., Morton D.T. A novel lymphatic mapping technique to improve localization and staging of early colon during laparoscopic colectomy // America Surgeon. 2002. - Vol. 68. - P. 561-564.
186. Vivi A., Lopes A., Cavalcanti S. et al. Surgical treatment of colon and rectum adenocarcinoma in elderly patients // J. Surg. Oncol. — 1992. Vol. 51., №3.-P. 203-206.