Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Рентгеноконтрастное исследование мышц у больных с заболеваниями опорно-двигательной системы при лечении по Илизарову

11 9В1

. РоЪ

сийская Академия медицинских наук

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМ. Н. Н. ПРИОРОВА

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЦ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПО ИЛИЗАРОВУ

14. 00. 22 — Травматология и ортопедия

14.00.19—Лучевая диагностика и лучевая терапия

на соискание ученой степени доктора медицинских наук а форме научного доклада

На правах рукописи

ДЬЯЧКОВА Галина Викторовна

ДИССЕРТАЦИЯ

Москва 1992

Работа выполнена во Всесоюзном Курганском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия".

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор Т. Д. ЗЫРЯНОВА

Доктор медицинских наук О. Л НЕЧВОЛОДОВА

Доктор медицинских наук, профессор Г. П. КОТЕЛЬНИКОВ

Ведущая организация - Ленинградский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена

Защита диссертации состоится " и " декаЗря 1992 г. в 12. 00 на заседании специализированного Совета Д 074.02. 01 при Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Е Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО Автореферат разослан " 1992 г.

Ученый секретарь Совета, к. м. н.

Ф. Г. БУХТОЯРОВА

СС'-'.Ц'.-КДЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Почти все ортопедические заболевания и травматические повреждения конечностей сопровождаются теми или иными изменениями со стороны мышечного аппарата (В. Д. Чакдин, 1957; А. П. Биезинь; И. JL Крупно, 1967; Е. К Никпфирова, 1968; Б. Фрейка, 1968; Д. К. Языков, R Ю. Голяховский, 1968; Г. А. Илизаров, 1968; М.В. Волков, Г.М. Тер-Егиазаров, Г. П. Шина, 1972; И. И. Мирзоева, М. И. Гончарова, Е. С. Тихоненков, 1976; И. А. Мовшович, М. В. Волков, 1983; Г. А. Илизаров, 1983; ЕВ. Новиков, RA. Берсенев, 1985; А. М Миронов и В.И.Нуждан, 1985; КЕБыстров, Б. R Гусев, R Д. Дедова, 1985; Г. А. Илизаров, 1991; А. Cohen, 1954; Suck Rin Kang, 1962; Giovanni üi Chiro, Karin Bwelson, 1965; Palvolgyi R., Tarnoczy M., Piszker A. , 1977; J.A.Bulcke, J-L Termote, Y.Palmers, D.Crolla, 1979).

Поскольку роль мышц в обеспечении функциональных возможностей конечностей чрезвычайно велика, а влияние их состояния на выбор метода лечения и в конечном итоге, на его результат, немаловажно, всегда возникала проблема объективной оценки анатомо-топографических и функциональных характеристик различных мышечных групп.

Арсенал современных методов диагностики изменений мышц постоянно дополняется: электромиография, термография, эластография, ми-отонометрия, сонография. Однако полной информации об анатомических параметрах мышц эти способы для клинициста не дают.

Одним из методов, который всегда привлекал специалистов, является рентгенография, поскольку эта методика достаточно проста и доступна. Однако исследования, которые были связаны с применением обычной рентгенографии для диагностики изменений в мягких тканях, показали, что она недостаточно эффективна, дает сложный для интерпретации материал, не позволяет выделить отдельную мышцу, уяснить специфику анатомических взаимоотношений между конкретными мышцами, мышцами и костью (R С. Майкова-Строганова, Д. Г. Рохлин, 1957; А. А. Шарова, 1966; И. Т. Лагунова, 1969; A. IL Новиков, 1970; Ю.А.Вейсман, 1971; С. Ф. Винтергальтер, 1971, 1979; Э.К1Келерас, 1971; Л. JL Разумова, 1973; Л. М. Бурдина, 1974,1976; J.R. Carty, 1936; V. Maldolesi, V. Varetto, 1938; А. Franzeil, 1944; A. Franzeil, 1952; V. di Chiro, 1965; V.di Filippi, 1967; R. Palvolgyi, 1977).

Использование газа в качестве контрастного вещества также не всегда приемлемо, поскольку это требует специального оборудования, достаточно трудоемко. Расшифровка рентгенограмм требует спе-

циальных схем и далеко не всегда позволяет правильно и с большей точностью трактовать полученные результаты (Веснин А.Г., 1966; Еейсман Ю. А. , 1975; Buchwald, 1963; Varty J. В. , 1963).

Применение других контрастных веществ из-за несовершенства методик и токсичности препаратов не нашло широкого применения для диагностики заболеваний шшц, подкожной клетчатки, сухожилий (Н. Kalkbrenner, 1938-, Succk Rin Kang, 1962).

Появление в последние годы сонографии, ядерно-магнитного резонанса, компьютерной томографии позволило, по мнению многих западных ученых решить проблему изучения мягких тканей (R. F. Kilcoyner et al, 1988; W.H.Oldendorf, W.Oldendorf, 1988; J. A. Bulche et al, 1979; R. Forst, H. R. Casser, 1985; К. Oluckert, В. Kladny, 1989), но основной объем опубликованных в настоящее время данных касается изучения патологии головного мозга, печени, почек, сердца, сосудов. Ыягкотканные образования конечностей практически не исследованы. Кроме того, применение ядерно-магнитного резонанса не всегда возможно, а в условиях ыеталлоостеосинтеза практически исключено. Широкое применение компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса затруднено также из-за отсутствия в практическом здравоохранении необходимой аппаратуры, достаточно отработанных способов "прочтения" изображения (Павлов A.C. и др., 1986; С. А. Бальтер, А. Б. Лукьяненко, 1986; К К. Боженко и др., 1989; А. М. Горчинов и др. , 1990).

Отсутствие общедоступного и простого метода исследования мышц объясняет и отсутствие литературы по рентгеноанатомии мышц как при патологии опорно-двигательной системы, так и в норме. Существуют лишь разрозненные данные о форме некоторых мышц, противоречивые данные о структуре мышц в рентгеновском изображении (J. R. Carty, 1936; J. Bernard, 1954; V.diFilippi, 1956; V.di Chiro, 1965) и несколько работ о некоторых видах мышечных дистрофий, миопатий и туберкулезного спондилита (J.Bernard et al, 1954; Suck Rin Kang, 1962; V.di Filippi, 1967).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Ha основе разработанного способа контрастной рентгенографии изучить и систематизировать анатомо-топографические и рентгеноморфологические характер! :тики мышц у больных с врожденными и приобретенными заболеваниями,опорно-двигательного аппарата и их изменения при лечении методом чрескостного компрессион-но-дистракционного остеооинтеза по Илизарову.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить возможность рентгеновского исследования мышц при искусственном контрастировании их водорастворимыми рентгеноконт-растными средствами и особенности распространения в них контрастного вещества.

2. Разработать методику контрастирования в зависимости от анатомических особенностей мышц и ортопедической патологии.

3. Систематизировать анатомо-топографические и структурные особенности различных групп мышц в норме и при различных заболеваниях (врожденные и приобретенные укорочения конечностей, ахондроп-лазия, контрактуры коленного сустава, аномалии развития конечности, врожденный вывих бедра).

4. Изучить рентгеноморфологические параллели изменения структуры мышц при удлинении конечности в эксперименте.

5. Проанализировать динамику рентгенологических проявлений морфологических изменений мышц на разных этапах лечения больных при удлинении конечности методом чрескостного компрессионно-дист-ракционного остеосинтеза но Илизарову.

6. Обосновать принципы дифференциальной диагностики разгиба-тельных контрактур коленного сустава й показания к различным методам лечения на основе рентгеноконтрастного исследования мышц.

7. Разработать методику оценки недостаточности отводящих мышц при вывихе бедра.

ПОЛОЖНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Контрастная рентгеномиография является объективным, несушим большой объем новой информации, методом исследования анатомо- топографических параметров мышц.

2. Применение контрастной рентгенографии позволяет повысить точность диагностики заболеваний и повреждений мышц, оценить в динамике их состояние, что делает лечение более обоснованным и контролируемым.

3. Контрастная рентгенография является доступным, легко выполняемым методом исследования, который может широко применяться в практике ортопедов-травматологов и хирургов.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Задачи данного исследования решались в процессе рентгенологического, анатомического и гистологического исследования на 72 экспериментальных животных (собаки) и клинического, рентгенологического обследования 226 больных. У 54 собак изучено состояние

мышц при удлинении голени. В качестве экспериментальной модели была использована модель моно- и билокального дистракционного осте-осинтеза по Илиэарову, разработанная применительно к собакам, которая представляет собой идеальный вариант для многостороннего исследования открытой Г. А. Илиэаровым (1989) общебиологической закономерности о стимулирующем влиянии напряжения растяжения на регенерацию и рост тканей, в частности мышц. Применяли клинические, рентгенологические, биохимические, морфологические методики исследования. У всех животных были проведены рентгеноконтрастные и анатомические исследования. У 18.животных рентгеноконтрастное исследование выполнено в условиях острого опыта.

В клинике рентгеноконтрастные исследования проведены у 226 больных, лечившихся амбулаторий и в стационаре БКВД "ВТО", в 1981-1991ГГ., в том числе у 81 - с укорочением различных сегментов конечностей (14 - ахондроплазия, 13 - аномалии развития, 22 -врожденное укорочение, 32 - приобретенное укорочение) у 29 - с последствиями травм, у 19 - с патологией тазобедренного сустава, у 97 - с раэгибательными контрактурами коленного сустава.

Все больные лечились методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову: удлинение конечности, исправление различного вида деформаций, реконструкции проксимального отдела бедра при патологии тазобедренного сустава, различные моби-лизирующие операции при разгибательных контрактурах коленного сустава. Рентгеноконтрастные исследования, острые опыты и серия хронических экспериментов, контрастная рентгенография в клинике выполнены непосредственно автором работы.

НАУЧНАЯ НШИЗЖ РВЗУЛЬТАТОВ. Разработан принципиально новый способ изучения рентгеноморфологических характеристик мышц. Предложены методики рентгеноконтрастного исследования мышц с учетом их анатомо-топографических особенностей и патологического состояния, найдены рентгеноморфологические параллели патологических изменений мышц при различных ортопедических заболеваниях, систематизированы клинико-рентгенологическая симптоматика и анатомо-топографические особенности мышц при различных видах контрактур коленного сустава, укорочениях конечностей, аномалиях развития, патологии тазобедренного сустава, предложен способ оценки степени атрофии тазовертель-ных мышц, объективизирована система оценки результатов лечения с точки зрения анатомо-функционального восстановления мышц; показаны диагностические возможности контрастной рентгенографии мягких тканей.

Научная значимость результатов исследования определяется:

- новыми методологическими подходами в решении проблемы (кли-нико-рентгенологические параллели в оценке состояния мышц при различных заболеваниях опорно-двигательной системы);

- новыми данными о рентгеноанатомии мышц в норме и при различной патологии;

- разработкой системы анатомо-функциональной оценки состояния мышц после лечения различных ортопедических заболеваний по методу Илизарова;

- анатомическим обоснованием методологических подходов к выбору тактики лечения и характера оперативного вмешательства;

- подтверждением эффективности и высокой диагностической значимости контрастной рентгенографии мышц.

Новизна результатов исследования определяется тем, что в ней разработан и внедрен в клиническую практику новый метод рентгенодиагностики заболеваний и повреждений мягких тканей, который позволяет получать объективные данные об анатомо-топографических характеристиках мышц и их функциональных возможностях: впервые получены данные о состоянии мышц при различной ортопедической и ней-ро-мышечной патологии, что значительно повысило точность диагностики, позволило обоснованно подходить к выбору метода лечения, контролировать и оценивать его результаты комплексно, с учетом восстановления анатомии и функции мышечного аппарата. Новизна разработанных методик подтверждена 3 авторскими свидетельствами на изобретения (4, 34, 39) и II удостоверениями на рационализаторские предложения.

ПРДЙГНЧНСШШ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Внедрение нового метода рентгенодиагностики повреждений и заболеваний мышц, подкожной клетчатки, сухожилий, позволяющего получать объективную оценку их морфологических и топографических характеристик, значительно расширяет возможности клиницистов в получении необходимых исходных данных о состоянии мягких тканей больной конечности. Разработанный способ рентгенодиагностики не требует для своего выполнения специального и сложного оборудования, может быть осуществлен в любом хирургическом, травматологическом, ортопедическом, онкологическом отделении, имеющем рентгеновский кабинет или амбулаторно. Контрастная рентгенография позволяет подучить объективные данные об анато-мо-топографических характеристиках отдельной мышцы, повышает точ-

ность диагностики, дает возможность в динамике оценить состояние мышц на различных этапах лечения, что делает лечение более обоснованным и.контролируемым, ведет к уменьшению числа осложнений.

Впервые найдены характерные для многих заболеваний рентгенологические признаки изменений мышц, которые позволили обосновать дифференцированные, анатомически обоснованные подходы при выборе метода лечения больных с разгибательныыи контрактурами коленного сустава, укорочениями конечностей, аномалиями развития, врожденными и патологическими вывихами бедра.

Проведенные исследования определяют новое направление в рентгенодиагностике заболеваний и повреждений мягких тканей конечностей и расширили её значимость в обосновании тактики лечения и контроля за ходом лечебного процесса, не требуя при этом какого-либо сложного оборудования и материалов, что имеет важное значение для практического здравоохранения.

Разработанные способы диагностики включены в программу обучения на кафедре усовершенствования врачей по чрескостному остеосин-тезу ВКНЦ "ВТО". Методики контрастной рентгенографии применяются в Свердловском и Казанском филиалах ВКНЦ "ВТО", Челябинской городской больнице N 1, Омской МСЧ-9 и других лечебных учреждениях.

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ. По материалам исследования опубликовано 42 печатных работы, оформлено 6 заключительных отчетов по законченным научно-исследовательским разработкам. Министерством здравоохрнения утверждено 5 методических рекомендаций, включающих новые сведения по рентгенодиагностике заболеваний и повреждений мышц. Сделано 22 доклада на международных, всесоюзных, республиканских конференциях и заседаниях Курганского областного научного общества ортопедов-травматологов. Государственным комитетом СССР по изобретениям и открытиям выдано 3 авторских свидетельства на изобретения способов рентгенодиагностики заболеваний и повреждений Мышц, подкожной клетчатки, сухожилий, получена приоритетная справка на предполагаемое изобретение.

Принципы и методы рентгеноконтрастного исследования мышц используются:

- в научной и практической работе клинических отделений ВКНЦ "ВТО";

- в ортопедотравматологических отделениях Свердловска, Казани, Челябинска, Иркутска, Омска, Златоуста и др.

Основные положения работы включены в программу обучения орто-

педов-травматологов на кафедре усоверпенствования ВКНЦ "ВТО", доложены на выездных семинарах в г. г. Челябинске, Тюмени, Улан-Баторе (МНР), г.Гамбурге (Германия), Лекко (Италия), Праге (Чехо-Сло-вакия), Нанси (Франция).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация выполнена в форме научного доклада объемом в два печатных листа и включает 6 разделов, выводы и список опубликованных работ.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Всесоюзного Курганского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" по проблеме "Разработка средств и способов контроля, коррекции и прогнозирования функционального состояния центральных и периферических структур двигательного аппарата в условиях чрескостного осте.осинтеза по Илизарову". Договор N0 6/114/014, N0 ГР 01. 89.0082309.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

1. ОБЩИЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МЫШЦ

(4, 7. 8, 11, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 21, 23, 25, 27, 30,

34, 37, 38, 40)

Проведенные исследования показали, что водорастворимые рентгеноконтрастные вещества, будучи введенными в мышцу, распространяются в ней по перимизиальным прослойкам, не выходят за пределы мышечного брюшка, ограниченного эпимизиумом и мышечной фасцией. В результате этого на рентгенограмме видно изображение мышечного брюшка, его форма, размеры, взаимоотношения с соседними тканями, структура мышцы (мышечные пучки) в виде характерной продольной или косой исчерченности, направление которой соответствует расположению мышечных пучков и зависит от типа мышцы, а толщина - от диаметра мышечных пучков и толщины соединительно-тканных промежутков.

Методика исследования заключается во внутримышечном медленном введении 30-35Х раствора контрастного вещества, который готовится ех tempoгae путем разведения контраста (верографина, триомбраста) физиологическим раствором. Контрастное вещество вводится в среднюю треть мышечного брюшка медленно, в количестве 8-10 мл для мышц

предплечья, 10-12 мышц плеча и голени, 15-20 мл для мышц бедра. При наличии у мышцы двух или трех головок раствор контрастного вещества вводится в каждую из них. В крупные мышцы раствор вводится из двух точек: на границе нижней и средней трети, и на границе средней и верхней трети мышечного брюшка. Количество контрастного вещества может уменьшаться или увеличиваться на 3-5 мл в зависимости от конституционных особенностей пациентов или состояния мышц. Место введения контраста определяется по анатомическим ориентирам и путем пальпации мышечного брюшка при его напряжении и расслаблении.

Рентгенографию необходимо производить не позднее 10 минут после введения контрастного вещзства, так как контрастное вещество начинает постепенно выводиться из мышцы и интенсивность изображения падает.

Рентгенография производится в проекции, позволяющей получать изображение мышечного брюшка без наслоения его на кость. Одновременно можао изучать несколько мышц, если они при рентгенографии не совпадают друг с другом в исследуемой плоскости. При необходимости возможна рентгенография в двух или нескольких проекциях(например, при исследовании тазовертельных мышц). Для изучения функциональных способностей мышц, их скользящей функции рентгенографию осуществляют при различном положении суставов: при разгибании и максимальном сгибании; приведении и отведении, с вытяжением конечности по длине (при вывихе бедра) и т.д.

Физико-технические условия рентгенографии практически не отличаются от таковых для обычного рентгеновского исследования различных сегментов конечностей (напряжение 50-80 кВ, экспозиция 30-50 мАсек, фокусное расстояние - 100 см).

2. РЕ1ГГГЕН01ЮНТРАСТН0Е ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЦ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ (1, 2, 3, 4, 5 , 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 29 , 30, 31, 32 , 33, 41)

Для того, чтобы обосновать рентгеносимеотические параллели морфологических изменений исследуемой мышцы, были проведены экспериментальные исследования на животных. Рентгеноконтрастные исследования дополняли параллельно проведенными анатомическими и гистологическими.

В острых опытах изучались особенности распространения контрастного вещества в мышцах, влияние на мышечную ткань, анатомические особенности мышц.

В сериях хронических опытов при удлинении голени изучались динамические изменения структуры мышц.

2.1. Результаты рентгено-морфологического исследования мышц в острых опытах

1 серия - изучение скорости распространения контрастного вещества в мышцах и продолжительности выведения его.

2 серия - гистологическое изучение состояния мышц после введения рентгеноконтрастного вещества.

3 серия - изучение анатомических и топографических особенностей мышц в норме.

Исследование мышц укороченной конечности показано всем больным, поскольку дает возможность получить информацию об их анатомических, топографических и функциональных характеристиках, что имеет большое значение в выборе тактики лечения, характера и сроков оперативного вмешательства Для того, чтобы оценить по рентгенограмме состояние мышц, в том числе и структурные особенности, учитывая применение новой методики, необходимо иметь подтвержденные другими методами результаты. В связи с этим были проведены экспериментальные исследования, когда рентгеноконтрастные исследования дополняли параллельно проведенными гистологическими. Состояние мышц голени при ее удлинении в эксперименте изучено методом контрастной рентгенографии у 56 животных (из них 21 с морфологическим контролем).

Результаты опытов показали, что контрастное вещество распространяется в мышцах голени собаки в течение 4-5 минут, когда мышца видна наиболее четко. Через 7-8 минут четкость изображения падает, и через 12-15 минут мышца практически не видна на рентгенограмме. Было выяснено, что водорастворимое рентгеноконтрастное вещество распространяется в мышце по внутримышечным соединительнотканным промежуткам (перимизиальным) и не выходит за пределы мышечного брюшка, ограниченного эпимизиумом. Контрастируется только мышечное брюшко, контраст не проникает в сухожилие, для исследования которого необходима дополнительная инъекция в него рентгеноконтрастного препарата Результаты исследования показали, что при соблюдении методики контрастное вещество не оказывает повреждающего действия на мышечную ткань. Рентгенологическое изображение

мышечного брюшка соответствует форме и размерам анатомического препарата мышцы (длина и толщина брюшка в соответствующей проекции). Топографическое взаимоотношение с соседними тканями меняется в зависимости от положения смежных суставов (коленного и голеностопного). Анатомический тип мышцы определяется соответствующим расположением мышечных пучков. Это же строение мышцы четко отражается на рентгенологической картине контрастированной мышцы в виде продольной или косой исчерченности. Движения в смежных суставах соответственно меняют длину и толщину мышечного брюшка, угол наклона мышечных пучков в физиогогич^""*х пределах, что также отражается на рентгенологической картине.

2.2. Рентгеноморфологическое исследование мьащ голени при удлинении ее в эксперименте

Контрастная рентгенография и морфологическое исследование были проведены для изучения состояния мышц при удлинении голени методом чрескостного дистракционного остеосинтеза.

Материалом послужили передняя большеберцовая, икроножная мышцы и длинный разгибатель пальцев удлиняемой и контралатералыюй голени 54 взрослых собак.

Две серии опытов удлинения голени аппаратом йлизарова (на 15-20% и 50-80% от исходной длины) проводили после открытой остеотомии и остеоклазии берцовых костей по методике моно- и билокаль-ного дистракционного остеосинтеза. Дистракцию начинали через 5-7 суток после операции с темпом 0,5-1 мм/сутки. Период'фиксации продолжался 45 дней, после чего аппарат снимали и наблюдали за животными в течение 4 месяцев.

Рентгенографическое исследование мышц производили до операции, каждые 2 недели дистракции, через 45 дней фиксации конечности в аппарате и один раз в месяц после снятия аппарата. Исследование заключалось в одномоментном внутримышечном введении 5-8 мл 35% раствора контрастного вещества (верографина) с последующей (через 5 минут) рентгенографией. У всех животных после выведения их из эксперимента в указанные выше сроки изучали анатомические особенности мышц.

Кроме того, проводили гистологическое исследование препаратов шшц, окрашенных гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Еан-Ги-зону.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

До операции передняя большеОерцовая мышца в прямой проекции имела форму вытянутого овала, дистальный конец которого заострен. Длина брюшка до операции составляла 11,5 + 0,27 см (при удлинении на одном уровне, когда длина голени экспериментальных животньк составляла 13-16 см) и 15,8 + 0,25 см (при удлинении на двух уровнях, когда длина голени составляла 16-19 см). Мышечное брюшко имело характерную исчерченность (продольную и продольно-косую, перистую в дистальных отделах). Ширина брюшка составляла в верхней трети 2-3 см, в средней трети - 1,5-2,0 см. Икроножная мышца .имела в боковой проекции форму двояковыпуклой линзы, структура которой имела косое, под углом 45 градусов по отношению к продольной оси, направление исчерченности. Длина брюшка составляла в I группе 9,2 + 0,61 см, во второй - 11,6 + 0,22 см.

Через 14 дней дистракции форма и длина брюшка мышц практически не изменена. Можно отметить лишь умеренно выраженное увеличение контрастности мышц. В таблице 2.1 приведена рентгенологическая характеристика мышц в различные периоды эксперимента, фи анатомическом исследовании мышцы удлиняемой голени умеренно атрофированы, однако отличия массы мышц опытной и контралатеральной конечности статистически недостоверны. Микроскопически в мышцах видны ограниченные, нерезко выраженные, атрофические изменения, отек, воспалительная инфильтрация мышечной соединительной ткани, сухожильных влагалищ.

Через 28 дней дистракции на рентгенограмме в боковой проекции икроножная мышца несколько уплощена, угол наклона пучков мышечных волокон уменьшился до 20-30 градусов, длина брюшка не увеличилась, тогда как пяточное сухожилие удлинилось на 5,2 +0,7% от исходной длины (Р < 0,05). Для передней болыпеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев характерно уменьшение ширины и толщины мышечного брюшка, увеличение его длины (на 8,7 + 0,4%, Р < 0,05). Контуры мышц, особенно передней болыпеберцовой, становятся неровными, контрастность повышена, структура мышцы имеет в основном продольную ориентацию, угол наклона пучков мышечных волокон в дистальном отделе уменьшается до 5-8 градусов.

Микроскопически в мышцах отмечаются атрофические изменения, в участках перехода мышечной ткани в сухожильную отмечается пролиферация соединительно-тканных клеток. Можно отметить уменьшение извитости коллагеновых волокон в сухожилиях, утолщение перитенония.

Таблица 2.1.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ МЫШЦ ПРИ УДЛИНЕНИИ ГОЛЕНИ ПО МЕТОДУ ИЛИЗАРОВА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

NN П/П Период эксперимента Продольная или косая исчерченность Повышение контрастности мышц Неравномерное контрастирование Изменение формы Контуры мышц Увеличе ние длины брюшка Уменьшение ширины мышечного брюшка

ров ные не-ров ные четкие нечет кие

1. До операции четко выражена - - - + - + - - -

2. 14 дней дистракции определяется нечетко умеренное - - - - - + статис: педостс 'ически зверно

3. 28 дней дистракции не видна значительно локальное + - + - + + +

4. 42 дня дистракции не видна значительно на всем протяжении брюшка + _ + _ + + +

5. 45 дней фиксации конечности в аппарате не на всем протяжении значительно + + + + +

6. 60 дней после снятия аппарата определяется не на всем протяжении - - + + - + - - стат. недост

7. 120 дней после снятия аппарата четко выражена - - - + - + - - -

К 42 дню дистракции толщина икроножной • мышцы значительно уменьшена (на 13,7 +, 0,7%, Р < 0,02), незначительно увеличивается длина брюшка, и на 14,8 + 0,3%) (от исходной длины) удлиняется пяточное сухожилие (Р < 0,05) . Передняя болылеберцовая мышца (брюшко ее) приобретает веретенообразную форму, толщина уменьшается на 21,3 + 0,5% (Р < 0,02), а длина увеличивается на 14 + 0,6% (Р < 0,05). Для всех мышц характерно увеличение контрастности, мышечный рисунок прослеживается не на всем протяжении, имеет продольную ориентацию.

При гистологическом исследовании отмечаются атрофия мышечных волокон, утолщение эндомизиальных прослоек и межмышечных перегородок. Пучки коллагеновых волокон в сухожилиях расположены плотно, клетки занимают строго продольное положение.

Через 45 суток фиксации форма мышц, длина брюшка и сухожилия не меняются в сравнении с предыдущим периодом эксперимента. Контуры мышц неровные, контрастное вещество в них распространяется неравномерно. Толщина брюшка всех мышц уменьшается по сравнению с периодом дистракции на 6-8% (Р > 0,05). Микроскопически - явления атрофии и фиброза в мышцах, особенно передней группы. ■ Мышечные пучки располагаются очень плотно.

Спустя месяц после снятия аппарата контуры мышц становятся 5олее четкими, определяется их структура, увеличивается ширина мы-печного брюшка.

Через 120 дней после снятия аппарата мышцы, удлиненные на 15-20% приобретают обычную форму, контуры их становятся ровными, гарошо видна структура. Ширина и толщина мышечного брюшка мало ;статистически недостоверно, Р > 0,05) отличаются от дооперацион-шх величин при сохранении достигнутого удлинения.

Таким образом, в периоде дистракции на рентгенограммах можно зтметить увеличение контрастности мышц, нечеткость их контуров, годное или локальное отсутствие исчерченности, изменение ее нападения, уменьшение ширины и толщины мышечного брюшка, его удли-¡ение. При морфологическом исследовании отмечаются атрофия мышц, гголщение пери- и эпимизиальных прослоек, межмышечных перегородок, :ухожильных влагалищ. Все изменения носят обратимый характер и :труктура мышцы восстанавливается в основном через 4 месяца после :нятия аппарата.

В серии экспериментов (11 животных) по удлинению голени на

50-80% от исходной длины характер рентгеноморфологических изменений передней большеберцовой и икроножной мышц в первые 6 недель дистракции-не отличался от описанных выше.

С увеличением продолжительности дистракции мышцы претерпевают ряд изменений, которые более выражены, чем в предыдущем эксперименте. Через 80-90 дней дистракции передняя большеберцовая мышца определялась в виде полосы шириной 1-1,2 см с выраженным тяжистым строением, нечеткими и неровными контурами, длина ее брюшка на 5-7 см превышала исходную. В некоторых случаях на уровне формирующегося регенерата мышца имела форму "песочных часов", что может свидетельствовать о повышении темпа дистракции и появлении участков фиброза. Икроножная мышца имела форму вытянутого клина, негомогенной структуры, рисунок которой участками продольно ориентирован, с нечеткими контурами. Восстановление структуры мышечного брюшка требует более длительного времени.

Изменения в мышцах в периоде дистракции и фиксации конечности аппаратом связаны не только с действием дистракции, но и с влиянием длительной гипокинезии, которая имеет место в процессе удлинения конечности у животных.

Анатомические исследования, проведенные параллельно с рентгенологическими, показали, что данные измерений длины и ширины мышечного брюшка по контрастным рентгенограммам мышц совпадают с полученными при изучении макропрепаратов мышц, что свидетельствует о высокой информативности рентгенографии, которая позволяет прижизненно проследить за характером структурно-анатомических изменений в мышцах.

3. РЕНТГЕНОКОНГРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЦ В КЛИНИКЕ (4, 6, 13. 15, 16. 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 26, 26, 27, 28 , 29 , 30 , 32 . 33, 34 . 35 , 36 , 37, 38 , 39 , 40, 41, 42)

3.1. Рентгенологическая характеристика мышц ЧтоСы правильно оценить характер и степень выраженности патологических изменений мышц, необходимо иметь представление об их нормальной рентгенологической картине. Для этого нами были изучены в условиях искусственного контрастирования различные мышцы верхних и нижних кокечностей у здоровых людей. При контрастном рентгеноло-гическоы исследовании мышц, так же, как и анатомическом исследовании, легко различаются три основных типа мышц:

а) параллельный тип - иьшэчные пучки располагаются параллельно длинной оси мышцы (Caput breve m.bicipitis brachii);

б) перистый тип - параллельно идущие мышечные пучки располагаются под углом к длиннику мышцы. На рентгенограммах четко различаются одноперистые мышцы (п.tibialis posterior) и двуперистые (caput mediale m.tricipitis brachii), когда мышечные пучки направлены симметрично в обе стороны от сухожилия;

в) треугольный тип мышцы - мышечные пучки с различных направлений сходятся к общему концевому сухошлию (m. gluteus medius).

Выраженность перистого рисунка индивидуальна и зависит от толшины и протяженности мышечных пучков и соединительно-тканных промежутков, их направления, патологических изменений в структуре мышцы. Форма, размеры и топография мышц во многом определяются конституционными особенностями человека, степенью его физической тренированности.

Рентгенологическая картина мышцы при ее искусственном контрастировании характеризуется формой брюшка, его длиной и толщиной, соотношением величины мышечной и сухожильной части мышцы. Эти параметры дают представление прежде всего о функциональной полноценности мышцы, о ее атрофии или гипертрофии.

Сведения о взаимном расположении мышцы и кости дополняют клиническое описание ортопедического статуса, особенно при различных деформациях и аномалиях развития конечностей.

Структурные изменения в мышечной ткани дегенеративного или фиброзного характера проявляются на рентгенограмме неравномерным контрастированием, нарушением четкости рисунка пучков мышечных волокон. Эти изменения могут косить диффузный или локальный характер.

Очень важно для функциональной характеристики мышцы сделать контрольные снимки при максимальной амплитуде движений изучаемого сустава. На этих рентгенограммах отмечается способность скольжения мышцы относительно кости, наличие "зоны просветления" между мышечным брюшком и костью, степень изменения длины килечного брюшка при максимальном растяжении и сокрзиэшга мышцы. В таблице 3.1 приводятся данные об особенностях контрастирования и рентгенологической картине некоторых мышц, исследование которых приходится проводить наиболее часто, поскольку они играют существенную роль с точки зрения биомеханики при удлинении конечностей, устранении разгиба-тельных контрактур и лечении другой патологии.

Таблица 3.1.

ОСОБЕННОСТИ КОНТРАСТИРОВАНИЯ И РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКИЕ ХАРАК1ЕРИСТИКИ МЫШЦ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

z.

No Название мышцы Место введ&ния Кол-во раст. контраст, в-ва Форма мышцы Размеры нормальной мышцы

1. Дельтовидная мышца m. deltoideus Лопаточная порция - задне-наружная поверхность плеча, на 5 см ниже Акромиальная порция - наружная поверхность плеча на 5 см ниже плечевого сустава Ключичная порция - перед-невнутренняя поверхность плеча, на 5 см ниже пле -чевого сустава 8 мл 8 мл 8 мл выпукловогну-тая линза 8-12 см между точками прикрепления

2. Двуглавая мытца плеча т. biceps brachii / Длинная головка, короткая головка - средняя треть плеча, внутренняя поверхность 8-10 мл вытянутый эллипс 1) I вариант дл. гол. 11,0+/-1,8 см кор. гол. 13,0+/-2,4 см 2) II вариант дл. гол 10,0+/-1,5 см кор. гол. 12,0+/-1,9 см

з. Трехглавая мышца т. tricipitis brachi i Длинная головка - задняя поверхность плеча в с/3 латеральная головка - задне-наружная поверхность плеча в с/3 10 мл 12,0+/-1,8 см 9,0+/-1,8 см

'продолжение таблицы 3.1.

1 2 3 4 5 6

4. Плечелучевая ш. brachioradial is Еерхняя треть предплечья передненаружная поверхность 7-10 мл в прямой проекции - веретенообразная в боковой проекции - в виде треугольника При разогнутом положении локтевого сустава 15,0+/-1,7 см

5. Лучевой сгибатель m. flexor capri radialis пер..../.яя поверхность 8-9 мл веретенообразная 12,0+/-1,4 см

G. Глубокий сгибатель m. flexor digitorum profundus Средняя треть предплечья, передневнутренняя поверхность 8-9 мл веретенообразная 12,7+/-1,7 см

7. 8 Короткий сгибатель большого пальца кисти, короткая мьпа ца, отводящая боль шой палец кисти m. flexor pollicis brevis, m. abductor pollicis brevis Большая ягодичная мышца Отступая на 2,5см от пястно фалангового сустава Верхненаружный квадрант ягодичной области 4-5 мл 20 мл овальная неправильный ромб 4,3 +/-0,6 см

i

О)

Продолжение таблицы 3.1.

Л ± ■' о л 5

9 Средняя ягодичная мышца ш. gluteus mechus Средняя треть расстояния от верхушки большого вертела до гребня подвздошной кости (на 5-6 см выше и медиальнее большого вертела) у-10 мл (взрослым) 5-6 мл (детям) "Расправленный веер"

10 Малая ягодичная мышца m. gluteus minircus Нижняя треть расстояния от Берхушии большого вертела до гребня подвздошной кости у-10 мл (взрослым) 4-5 мл (детям) Треугольник

11 12 Широ!сая промежуточная мышца бедра m. vastus mterro-dius Прямая мшца бедра т. rcctus femoris Передняя поверхность бедра в средней трети Передняя поверхность бедра в средней троти 10-12 мл 10-12 мл Вытянутый полуовал "Гусиное перо" 16,0+/--lV см 17.0+/-1.8 см"

13 Двуглавая мышца бедра т. biceps femoris Задняя поверхность бедра, граница средней и нижней трети, е сое головки 10-12 мл ОЕальная 12 см

14 Икроножная мышца т. gastrocnemius Задняя поверхность голени, граница верхней и средней трети в обе голоеки 9-10 мл Каплевидная 10,0+/- 1.5 см

lb Передняя больше-берцовая т. tibialis anterior На 2-3 см ниже границы верхней и средней трети голени и на 2,5 см кнаружи от гребня большеберцовой кости 8-9 мл Перовидная 15,0+/-1,8 см

- ¡¿и -

3. 2. Изменения в мышцах при врожденном укорочении конечности

Изменения d мышцах зависят главным образом от величины укорочения и степени опороспособности конечности. При небольших укорочениях С до 6 см) мышцы практически не ивменены. Можно отметить лишь умеренную атрофию. Эти изменения статистически недостоверны и связаны, прежде всего, с физической тренированностью конечности. По мере увеличения степени укорочения конечности наблюдаются изменения в размерах мышцы и форме мышечного брюшка. Изменения формы не имеют четких закономерностей и зависят от многих факторов: величины укорочения, степени атрофии, функции и опороспособности конечности, сопутствующих деформаций. Длина мышечного брюшка уменьшается по мере нарастания 'общего укорочения конечности, однако процент отставания длины мышечного брюшга, по сравнению с отставанием в длине кости соответствующего сегмента конечности, несколько ниже. Таг., при укорочении кости на 15% мышечное брюшко, в сравнении с аналогичным на здоровой конечности, короче не более чем на lü-11%. Сухожильная часть мышцы на больной конечности значительно короче, чем на здоровой и при хороших 'функциональных возможностях длина сухожилия тем меньше, чем больше величина укорочения. По-видимому, это связано с тем, что продолжающийся рост мышц в условиях прекращения роста кости приводит к отсутствию соответствующего напряжения в мягких тканях, в результате чего сухожилие не формируется в обычных соотношениях с длиной мышечного брюшка. В тех случаях, когда опороспособность конечности снижена, мышцы умеренно атрофированы, имеют утолщенные перимизиальные прослойки. Кроме врожденных укорочений конечности контрастирование мышц было использовано для диагностики изменений мышц у 15 больных при других порогах развития, особенно верхней конечности: врожден' а косорукость, частичное недоразвитие конечностей, артрогрипоз, Ерозденныи анкилоз локтеЕого сустава, лучелоктевой синостоз. Анатомические изменения костей у различных больных с указанной патологией характеризуются большим количеством вариантов, что сопровождается непредсказуемым изменением различных мышц. У 4 больных с частичным недоразвитием конечности и лучелоктевым синостозом m. biceps brachii, т. brachioradialis, extensor carpi radialis были атрофированы, имели тонкое брюшко с более длинным, чем в норме сухожилием. У двух пациентов со сгибательной контрактурой лу-

чезапястного сустава m. brachio radialis не определялась. На ее месте была видна структура подкожной клетчатки с очень мелкими ячейками, толстыми тяжами I и 11 порядка У больных с врожденным анкилозом локтевого сустава (4 больных) двуглавая мышца плеча атрофирована, не всегда видна граница между головками, мышечные пучки тонкие, так же, как и перимизиальные прослойки. Плечелучевая мышца, в норме очень развитая, имеющая длину 15-17 см и ширину на уровне локтевого сустава до 4,5 - 5 см, как правило, гипотрофична, имеет меньшую глину и тс;т*ну, в ряде случаев представлена узким тякем. у больных с артрогрлпозом может вообще отсутствовать.

3.3. Изменения в мышцах при приобретенном укорочении конечностей.

Рентгенологическая картина мышц у больных с приобретенными укороч-зг:няш при исследовании методом контрастной миографии во многом зависит от этиологии заболевания, тяжести поражения опорно-двигательной системы (величина укорочения, функция суставов, опороспосойность), возраста, в котором развивалось заболевание.

При последствиях инфекционного поражения конечности (гематогенный остеомиелит, туберкулез) укорочение, как правило, сопровождается выраженной атрофией мышц: уменьшаются толщина (на 20-30%) и длина мышечного брюшка, последнее компенсируется увеличением длины сухожилия. В большинстве случаев изменена- форма мышц, поскольку значительно уменьшается толщина мышечного брюшка: мышцы имеют веретенообразную форму, если длина их брюшка составляет 13-16 см; или фор>,г/ вытянутого овала, если длина мышцы не превышает 8-11 см. В зависимости от давности заболевания выражены фиброзные изменения в мышцах, которые определяются на рентгенограмме в виде участков неравномерного контрастирования, что связано с появлением утолщенных соединительных прослоек, которые нарушают типичный равномерный "перистый" характер мышечного рисунка.

3. 4. Рентгенологическая характеристика мышц у больных ахондроплазией.

Рентгенологическая картина мышц у больных ахондроплазией имеет ряд особенностей.

Характерное для данного заболевания значительное укорочашю конечностей сопровождается достаточно развитой мускулатурой. Исследование у больных передней больисбеоцовой, икроножной, промежуточной, прямой 'мышцы бедра, дельтовидной и двуглавой мышц плеча показало, что длина мышечного брюшка указанных мышц лишь па 1,5-2 см меньше, чем длина сократительной час?;! мышц здоровых сверстников, тогда как длина кости меньше почта о 1,5-2 раза. В норме длина промежуточной и прямой мышц бедра составляет 55-60% от длины кости, тогда как при ахондроплазии мышечное брюшко составляет-70-95% от длины сегмента, Для мышц верхних конечностей эта тенденция также имеет место, но менее выражена. Так. длина дельтовидной мышцы в норме составляет 38-42% от длины плеча,' у больных ахонд-роплазией - 45-47%. Толщина мышечного брюшка указанных мышц у больных ахондроплазией не отличается от нормальной, в результате чего мышцы выглядят очень развитыми. На контрастных рентгенограммах видны крупные мышечные пучки, разграниченные более толстыми, чем в норме, перимизиальными прослойкам. Угол между линией, совпадающей с направлением сухожилия и вектором силы, развиваемым мышечными волокдами до начала сокращения у больных ахондроплазией в 1,5-2 раза больше, чем в норме. Так, для дистальных отделов бзль-шеберцовой мышцы он составляет у здоровых людей 10-15 градусов, а у больных 28-32 градуса. Более коротка, чем з нору.е (в 1,• Г рд-за), сухожилия мышц у больных ахондроплазией и почти иерьглеп.: длинамышечной части свидетельствуют о том. что задерхка прогонного роста брюшка мышцы значительно геиьзг отставания роста ео сухожильной части.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖШЦ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ УДЛИНЕНИИ

КОНЕЧНОСТИ ЖТОДОМ ИЛИЗАРОВА. (4, 16, 19. 20, 21, 22, 23, 24, 25, 28, 30, 32, 33, 34, 25, 37, 38. 39, 41)

Рентгеноконтрастное исследование мсц проведено у 54 больных с укорочением плеча, бедра или голени, удлинение которых осуществляли методом дистракцкснного остеосинтеза по Илмзарову. Распределение больных по этиологии укорочения и уровню удлинения конечности представлено в таблице 4.1.

- 23 -

, Таблица 4.1.

Распределение больных по этиологии укорочения и уровню удлинения конечности.

Удлиняемый сегмент Количество больных

Врожденное укорочение Приобретенное укорочение Ахондроплазия

число больных число сегментов

Бедро У 8 бедро. 14

голень 7 14

Голень 6 10 голень 2 4

Плечо 7 14 бёдра, 10

голень, 10

плечи 5 10

Причиной приобретенного укорочения были гематогенный остеомиелит, последствия травм.

Отдельно рассматривается группа больных ахондроплазией - 14 человек. Среди них 7 пациентам удлинялись бедро и голень одновременно, двум больным производилось удлинение обеих голеней и 5 больным удлиняли оба сегмента нижних конечностей и плечи.

Исследование проводилось до операции, сразу после удлинения сегмента и после окончания лечения.

В норме контрастированная мышца имеет продольную и косую исчерченность, что обусловлено анатомической структурой мышцы. Линии просветления ограничивают отдельные пучки и группы мышечных пучков, что позволяет определить структурные характеристики мышцы (толщина мышечных пучков, толщина соединительно-тканных промежутков). Для объективной оценки этих параметров была использована денситография (графическая запись изображения рентгенограмм, которую проводили на отечественном микрофотометре ИФ0451 (ширина из-

мерительной щели 2 мм. масштаб регистрации 1:10, скорость записи 50 мм/мин). При анализе донситограмм диагностическое значение имеют волнообразные кривые I порядка, которые характеризуют чередование соединительно-тканных промежутков между пучками мышечных волокон и кривые 11 порядка, которые включают 2-4 волны I порядка и отражают объединение пучков мышечных волокон в более крупные образования.

Характер изменений формы, структуры мышцы при удлинении бедра соответствует определенному периоду лечения (дистракции, фиксации, после снятия аппарата) и зависит от величины удлинения, уровня и количества остеотомии, исходного состояния мьшщ.

В процессе дистракции на рентгенограммах с искусственным контрастированием мышц определяется ряд характерных признаков, которые выявляются при исследовании любой мышцы: контуры их становятся нечеткими, увеличивается толщина соединительно-тканных промежутков, заполненных контрастным веществом, появляются участки неравномерного контрастирования, но всегда прослеживается характерная исчер-чснность мышцы, обусловленная чередованием групп мышечных пучков и соединительно-тканных прослоек, рисунок мышц становится "размытым". Указанные изменения проявляются и на денситограмме, которая представлена почти прямой линией, на которой невозможно выделить отдельные пучки мышечных волокон.

При удлинении бедра сохраняющаяся исчерченность прямой и промежуточной мышцы имеет строго продольное направление. Форма мышечного брюшка промежуточной мышцы существенно не меняется. Оно лишь несколько вытягивается. Прямая мышца приобретает веретенообразную форму в. отличие от перообразной в норме. Уменьшается угол мевду брюшком промежуточной и прямой мышц, в ряде случаев до полного его исчезновения, когда оба брюшка соприкасаются на всем протяжении.

При небольшой величине удлинения (до 6 см) длина мышечного брюшка на всех сегментах увеличивается почти полностью на величину анатомического удлинения кости. Чем больше величина удлинения, тем меньше соответствует удлинение брюшка увеличению длины кости, т. е. увеличивается и длина её сухожильной части. При удлинении в проксимальном отделе кости изменения в мышечном брюшке более выражены, чем при удлинении в области дистального метафиза.

При удлинении голени передняя болынеберцовая мышца приобретает веретенообразную форму, а угол ме»ду направлением мышечных пучков и центроидой мышцы уменьшается до 5-10 градусов. Фиброзные

изменения мышц при удлинении в клинике выражены, как правило, меньше, чем в эксперименте. Брюшко икроножной мышцы становится более плоским, в боковой проекции угол наклона мышечных волокон уменьшается до 10-15 градусов в дисталъных отделах и до Б-10 градусов - в проксимальных.

При удлинении плеча типичные изменения формы, размеров и структуры мышцы особенно ярко проявляются у дельтовидной мышцы. В конце периода дистракции проксимальный отдел контрастируемой части дельтовидной мышцы располагается на уровне головки плечевой кости, мышца приобретает форму перевернутой капли, контуры мышцы неровные, определяются участки фиброзно измененной ткани, изменяются направление и толшдаа мышечных пучков. При удлинении на двух уровнях величина удлинения плечевой кости больше, чем дельтовидной мышцы, в результате чего соотношение их длин становится примерно таким же, как в норме, т.е. 2,3:1 в отличие от исходного 2,6:1 при врожденных укорочениях.

Если плечо удлиняется на одном уровне, величина удлинения дельтовидной мышцы зависит от уровня кортикотомии: при выполнении ее выше точки прикрепления мышцы к плечевой кости длина её увеличивается на величину анатомического удлинения кости, если же удлинение проводится ниже точки прикрепления, мышца удлиняется незначительно. Это следует учитывать, когда имеют место исходные грубые нейромышечные нарушения или резко выраженная атрофия.

Удлинение двуглавой мышцы плеча вне зависимости от уровня и количества остеотомии происходит однотипно: обе головки бицепса значительно вытягиваются, уменьшается их толщина, граница между брюшками практически не определяется. Длина мышечной части увеличивается на 1/3 от величины анатомического удлинения кости, остальные 2/3 приходятся на сухожилие.

В процессе фиксации конечности аппаратом после окончания дистракции изменения касаются только структурных характеристик мышцы. Форма и длина мышечного брюшка не изменяются.

На денситограммах видна сглаженная, без характерных волн линия. высота подъема которой от "О" отметки выше, чем до лечения и в период дистракции. Это связано с повышением контрастности мышцы, обусловленным утолщением заполненных контрастным веществом соединительных промежутков, отсутствием четких границ между пучками, уменьшением их толщины!

Аппарат Илизарова снимали после того, как оптическая плотность

дистракционного регенерата приближалась к плотности прилекащих участков кости и сформировалась непрерывная кортюсальная пластишса вновь образованной кости. Проводимая перед снятием аппарата клиническая проба на консолидацию, как правило, отмечает отсутствие какой-либо подвижности кости в зоне удлинения.

После снятия аппарата постепенно восстанавливается функция конечности: в течение 2-3 месяцев нагрузка доводится до полной, увеличивается амплитуда движений в смежных суставах, повышается сила мышц. Функциональная реабилитация непосредственно связана с восстановлением структуры мышц удлиненного сегмента конечности. При контрастной миографии отмечается увеличение толщины пучков мышечных волокон и соответственное уменьшение толпданы соединительно-тканных промежутков меэду ниш, уменьшается контрастность исследуемой мышцы. Постепенно восстанавливается перистый рисунок мышцы.

Через 3-4 месяца после снятия аппарата сохраняется умеренная атрофия-брюшка, контуры его становятся более четкими и ровными, видна продольная исчерченность. соответствующая расположению мышечных пучков. Скорость нормализации рентгеноморфологических параметров зависит от исходного состояния мышц и величины удлинения. При врожденных укорочениях с хорошей исходной функцией суставов даже при удлинении на 10-15 см восстановление формы» структуры мышц происходит быстрее.

Через год после снятия аппарата (при удлинении на 5-8 см) длина мышечного брюшка сохраняется, увеличивается его толщина, угол между прямой и промежуточными мышцами бедра приближается к норме (35-40 градусов). На денситограмме видна характерная кривая, отражающая нормальную структуру мышцы. Восстанавливается до нормального угол наклона мышечных пучков.

4. 2. Рентгеноанатомические особенности мышц при удлинении конечностей у больных ахондроплазией

Удлинение конечностей у больных ахондроплазией (14 ' пациентов) осуществлялось после кортикотомии сегмента на двух уровнях. Величина удлинения плеча и бедра составила в среднем 30-40% от исходной длины (8-10 см), голени - на 75-80% (14-16 см).

В периоде дистракции мышцы претерпевают ряд изменений, которые касаются анатомических и биомеханических характеристик.

Несмотря на то, что дистракция осуществляется на двух уровнях, увеличивается, в основном, длина сухожильной части мышцы. В результате этого соотношение мышечной и сухожильной части приближается к таковому в норме (1,4:1) (до операции мышечное брюшко было значительно длиннее сухожилия (3:1). Соответственно изменяется соотношение сократительной части мышцы и длины кости. В норме длина мышечного брюшка составляет 55-60% от длины бедра, до удлинения у больных ахондроплазией оно равняется обычно 70-80%, после удлинения - 50-55%, то есть приближается к нормальному. Изменяется также угол между линией, совпадающей с направлением сухожилия, и вектором силы, развиваемой мышечным волокном до начала сокращения. В норме в дистальных отделах прямой мышцы бедра он равен" 20-25 градусам, в проксимальных - 5-8 градусам, у больных ахондроплазией - 30-40 градусам соответственно. В процессе удлинения этот угол уменьшается на всем протяжении мышцы до 10-12 градусов, через 6-8 месяцев после снятия аппарата он увеличивается до 15-20 градусов. В периоде дистракции отмечаются характерные для всех мышц изменения: структура становится "размытой", контуры неровными и нечеткими. Во время фиксации мышцы приобретают более четкую очерченность, мышечные пучки имеют меньшую толщину, структура мышцы прослеживается на всем протяжении. Через 6-7 месяцев после снятия аппарата на фоне умеренной атрофии мышц-четко прослеживается их структура (направление, толщина мышечных пучков), контуры становятся ровными.

Морфологические изменения передней большеберцовой мышцы и икроножной мышцы при удлинении голени аналогичны таковым при удлинении бедра (изменение соотношения мышечной и сухожильной части, соотношение длины мышечного брюшка и кости, изменение структуры, контуров мышц). Длина мышечного брюшка передней большеберцовой мышцы по отношению к длине большеберцовой кости уменьшается с 70-80% до 50-55%, угол наклона мышечных волокон к центроиде мышцы в дистадьном её отделе уменьшается с 28-32 градусов до 5-10 градусов, соответственно укорачивается кривая изометрических максимумов момента силы от длины мышцы, в 2,5 раза увеличивается продольная жесткость мышц, увеличиваются показатели упругости мышц (в 5-10 раз).

Через 6-8 месяцев после удлинения на рентгенограмме четко видна структура мышц, угол наклона мышечных волокон увеличивается до 15-20 градусов, до 60% от исходного восстанавливается момент силы мышц.

5. БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В МЫШЦАХ ПРИ УДЛИНЕНИИ КОНЕЧНОСТИ

(4, 30, 32, 33)

Поскольку скелетные мышцы играют существенную роль в поддержании циркуляторного гомеостаза, изменения, возникающие в них при удлинении, должны находить свое отражение в соответствующих показателях крови (Илизаров Г. А. , 1977; Кузнецова Л. С. , 1982), так же, как и многие другие изменения в мышцах (Иванов И. И. с соавт. , 1977; Давиденкова Е. Ф. с соавт. , 1986; Герасимов А. М. , Фурцева Л.Н., 1986; Бузулика В. П. с соавт., 1989).

Среди метаболических процессов, обеспечивающих динамическое функционирование тканей и органов, существенную роль играет реакция гликолиза, в связи с чем в качестве тестов, с помощью, которых можно оценить функциональные возможности мышечной ткани, избраны показатели в сыворотке крови лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и её изо-ферментного спектра, конечных продуктов гликолиза (лактата-МК, пи-рувата-ПВК), криатинкиназы (КК). Поскольку с окислительными процессами тесно связана энергетическая обеспеченность, в крови определялось также содержание микроэргических соединений (АТФ).

Биохимические исследования до операции, в процессе дистракции и после снятия аппарата проводили параллельно с рентгеноконтраст-ными (в эксперименте и клинике).

Щадящий характер операции, мобильность больного с первых дней после наложения аппарата, сохранение двигательной и опорной функций очень еэжны для адаптационной перестройки мышечной ткани, способствуют более раннему наступлению анаболической реакции, предотвращают длительный период гипокинезии.

Через 24 дня после операции отмечается повышение активности ЛДГ и КК, в изоферментном спектре сдвиг в сторону синтеза М-субъединиц. достоверно увеличивается концентрация Ж и ПВК. Содержание АТФ в сыворотке крови снижено.

В период дистракции нарастает активность ЛДГ до 11 ммоль/л. ч, дефицит кислорода приводит к дополнительному подключению анаэробного пути энергообеспечения, в крови идет накопление продуктов гликолиза (МК до 3 ммоль/л, ПВК до 0,2 ммоль/л), увеличивается коэффициент МК/ПВК до 16, соотношение Н: И -субъедгапщ - составляет 1. Наиболее значительными изменения были к 60 суткам дистракции. К этому же сроку наблюдается наибольшая активность КК, составляющая 6,9 ммоль/л. ч на Фона уменьшенного

содержания АТФ в крови (178 ммоль/л). Повьппение активности гликолиза на фоне снижения АТФ согласуется с имеющимися данными (Герасимов'А. М., фурцеваЛЕ, 1986; Иванов И. И., 1977). Известно, что определенное количество АТФ синтезируется в процессе гликолиза как продукт распада углеводов, однако во времени этот процесс значительно запаздывает по сравнению с реакцией трансфосфорилирования АДФ с креатинфосфатом, катализируемой КК.

Отмеченные метаболические изменения вполне коррелируют с выявленными морфологическими изменениями в мышцах.

К концу дистракции происходило увеличение длины мышечного брюшка, контуры его становились нечеткими, изменялась структура мышцы: увеличивались пространства, заполненные контрастным веществом, появились участки неравномерного контрастирования, что характерно для фиброзных изменений; не всегда прослеживалась характерная "исчерченность" мышцы, обусловленная чередованием групп мышечных пучков и соединительно-тканных промежутков, заполненных контрастным веществом.

В последующие сроки наблюдений отмечается тенденция к нормализации ферментативной активности, снижению уровней лактата и пиру-вата, повышению АТФ. Снижение уровней МК и ПВК свидетельствует о стабилизации метаболизма в мышечной ткани, так как длительное сохранение высоких концентраций лактата и пирувата является одним из факторов, ограничивающих работоспособность мышц из-за метаболического ацидоза. Нормализация активности КК-фермента (в норме содержащегося в мышечной ткани и в сыворотке крови встречающегося в следовых количествах), а также изоферментного спектра ЛДГ, в частности синтеза М-субъединиц, свидетельствует о восстановлении функциональной способности мышечной ткани, поскольку нарушение синтеза М-субъединиц связывают с наличием мышечной дистрофии (Иванов И. И. , 1977).

В последующем одновременно с положительными сдвигами в метаболических процессах отмечается нормализация морфологических параметров мышц, особенно после снятия аппарата: появляются четкие границы между пучками, увеличивается их ширина, исчезают диффузные участки просветления, характерные для очагов фиброзного перерождения. Постепенно нормализуется и расположение мышечных пучков.

Рост активности ферментов КК и ЛДГ является проявлением биохимической адаптации скелетных мышц. Ранняя возможность функциональ-

ных нагрузок на удлиняемую конечность предполагает более ранний переход катаболической реакции в анаболическую. Постепенное восстановление кислородного режима в период фиксации, по-видимому, объясняется отсутствием существенных ограничений в системном кро-Еотоке работающих мышц.

В совокупности изучаемые показатели дают возможность объективно оценить структурные, анатомические изменения мышц на различных этапах удлинения, составить представление о метаболизме мышечной ткани, позволяют выявить обратимый характер анатомических и метаболических изменений в мышцах и оценить степень адаптации к физической нагрузке.

6. РЕНТГЕНОКОНТРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ !МЩ ПРИ РАЗГИБАТЕЛЬЕЫХ КОНТРАКТУРАХ КОЛЕННОГО СУСТАВА

(4, 6, 13, 15, 16, 17, 19, 23, 25, 26, 27)

Большая частота возникновения контрактур коленного сустава связана с рядом анатомо-функциональных особенностей бедра и коленного сустава. Мышцы бедра вместе с фиброзно-апоневротическим аппаратом передней поверхности бедра, надколенником, листками синовиальной оболочки образуют своеобразный скользящий аппарат. Любая травма, воспалительный процесс, длительная неподвижность в суставе приводят к появлению спаек между тканями, что снижает или полностью устраняет функцию скользящего аппарата (или отдельных его компонентов) (Недригайлова 0. В. , 1957; Мирошниченко В. Ф., 1975;

9 Травкин A.A., Ахмед-Заде, 1977, Макушин В. Д. , Калинина Н. Е ,1979; Краснов А. Ф. , Мирошниченко В. Ф. , 1985).

Поскольку причиной контрактур могут быть разнообразные факторы, воздействующие на элементы коленного сустава и дистального отдела бедра, то и характер контрактур также различен.

Большое значение в выборе патогенетически обоснованного метода лечения имеют правильная диагностика, четкое представление о характере контрактуры и состоянии мышц.

Для получения объективной характеристики мышц, определения выраженности и локализации спаечного процесса между мягкими тканями и костью контрастная рентгенография применена у 97 больных с разгибательными контрактурами коленного сустава. Это позволило определить форму, размеры и структуру мышц, их скользящую функцию, наличие спаек мевду мягкими тканями и костью и, таким образом, уточнить характер контрактуры (шофасциотенодез, иммобилизационная артрогенная, смешанные формы).

Всего до и после лечения больного было проведено 215 исследований. Среди больных мужчин было 63, женщин 34. Преобладали лица в возрасте 25-35 лет (табл.6.1). У 50 больных (51,5%) причиной контрактуры был перелом бедренной кости, локализовавшийся в дистальном отделе. Для лечения перелома применялись различные методы: гипсовая повязка, скелетное вытяжение, накостный и внутрикостный осте-осинтеэ. У 23 пациентов (23,7%) контрактура была следствием остеомиелита: у 24. больных (24,8%) - как результат различных ортопедических операций на конечности .

Таблица 6. I

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ, ВОЗРАСТУ И ДАВНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПОЛ ВОЗРАСТ ДАВНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ

до 20 20-30 31-40 41-50 1 год 3 года 5 лет 7 лет и более

Мужчин 7 28 22 6 10 25 20 8

Женщин 13 14 7 0 8 19 6 1

Итого 20 42 29 6 18 44 26 9

Рентгенологически у 26 больных с последствиями перелома бедра имели место изменения в коленном суставе, у 33 пациентов на рентгенограмме бедра в боковой проекции определялись изменения по передней поверхности бедренной кости, проявляющиеся в наличии деформаций, экзостозов, неровностей и т.д. У 52 - отмечались рубцовые ч изменения мягких тканей, в основном по передненаружной поверхности бедра. У II больных было приращение надколенника. В 18 случаях при обычной рентгенографии и клиническом осмотре не было выявлено каких-либо явных причин контрактуры.

Проведенные рентгеноконтрастные исследования мышц бедра позволили выявить следующее. В зависимости от давности заболевания, наличия Рубцовых процессов и характера контрактуры на рентгенограмме определялся ряд характерных признаков: изменение формы, длины и толщины мышечного брюшка, появление участков фиброза (неравномерное контрастирование, повышенная контрастность отдельных участков, нечеткие контуры мышечного брюшка). При наличии

грубых спаек изменяется направление продольной оси мышцы, между ней и костью не определяется узкая полоска просветления, видна точка фиксации мышцы к кости. Чем больший промежуток времени у больного имела место контрактура, тем значительнее были изменения мышц.

У Бсех больных имела место атрофия четырехглавой мышцы: у 58 - со значительным, у 33 с небольшим укорочением мышечного брюшка ( на 5-10%), у 6 пациентов мышцы были настолько изменены, что определялись на рентгенограмме в виде фиброзных тяжей. У 68 пациентов отмечались более или менее выраженные фиброзные изменения в мышцах. Скользящая функция мышц была нарушена у 50 больных, т.е. при сгибании в коленном суставе ( в пределах имеющегося объема движений) длина брюшка практически не увеличивалась. У 34 - на контрастных рентгенограммах при сгибании коленного сустава длина мышечного брюшка увеличивалась только на 1,5 - 3,0 см. Изменение формы мышцы было отмечено у 56 больных, спайки между мышцами и костью у 50. Характер спаек был различным и зависел от этиологии контрактуры, давности заболевания. При последствиях перелома бедренной кости ( на границе нижней и средней трети), когда имело место смещение отломков по ширине, широкая промежуточная мышца была припаяна по передней поверхности бедренной кости на протяжении 5-7 см. На рентгенограмме в боковой проекции не определяются полосы просветления между передней поверхностью бедренной кости и дистальными отделами промежуточной мышцы. Такие спайки были у 8 больных. В б случаях после перелома бедра мышца была фиксирована на небольшом участке грубой спайкой, в результате чего на этом участке отмечалась углообразная деформация тени мышцы или в зоне перехода мышцы в сухожилие.

Сопоставление клинических и рентгенологических признаков позволило уточнить диагноз, т.е. окончательно установить характер контрактуры и определить состояние мышц, что является важным моментом в решении вопроса о тактике оперативного вмешательства.

Поскольку у 12 из 32 пациентов с изменениями в коленном суставе выявлено наличие спаек между мышцами и костью и грубые фиброзно-дистрофические процессы в мышцах, т. е. явления миофасцио-тенодеза, речь идет о наличии у этих пациентов смешанной контрактуры (артрогенная + миофасциотенодез).

Из 33 больных с последствиями перелома и наличием изменений по передней поверхности бедренной кости явления миофасциотенодеза

выявлены у 28 (атрофия и укорочение мышечного брюшка, фиброзные изменения, угол в 155-160 градусов между сухожильной и мышечной частью прямой мышцы бедра, наличие спаек между мышцей и костью, которые локализовались чаще по передне-наружной поверхности бедра).

Наличие миофасциотенодеза было выявлено у 10 из 27 больных с Рубцовыми изменениями мягких тканей. У всех пациентов с приращением надколенника были выявлены фиброзные и атрофические изменения мышц (т.е. изменения мышц, характерные для иммобилизационной контрактуры) .

Таким образом, у 12 больных имело место сочетание артрогенной контрактуры и миофасциотенодеза, у 38 причиной контрактуры был ми-офасциотенодез. у 20 - изменения в коленном суставе (из них у 9 пациентов имело место приращение надколенника), изменения характерные для иммобилизационной контрактуры были у 27 больных.

Анализ полученного материала позволил также выделить ряд симптомов, характеризующих ту или иную разновидность контрактур по контрастным рентгенограммам мышц. (Таблица 6.2).

Иммобилизационные контрактуры:

- атрофия мышечного брюшка без его укорочения (уменьшение толщины брюшка широкой промежуточной мышцы на 1,5 - 2 см и прямой мышцы на 0.5 - 1.0 см);

- умеренно выраженные фиброзные изменения, что проявляется на контрастных рентгенограммах нечеткими контура;,и и неравномерным контрастированием (очаги дегенеративных изменений в мышцах определяются в виде диффузных дефектов наполнения);

- сохранение в небольшом объеме (в зависимости от объема движений в коленном суставе) скользящей функции 4-х главой мышцы бедра, что определяется на контрастных рентгенограммах путем измерения длины мышечного брюшка в разогнутом и максимально согнутом положении коленного сустава.

Артрогенные контрактуры:

- атрофия мышечного брюшка с небольшим укорочением (на 10-15% в сравнении со здоровой конечностью);

- умеренно выраженные явления фиброза (при длительно существующих контрактурах атрофические и фиброзные изменения могут нарастать );

- сохранение скользящей функции мышцы (увеличение длины брюшка при сгибании в коленном суставе в возможных пределах);

- изменения в коленном суставе.

Миофасциотенодез:

- атрофия мышечного брюшка со значительным его укорочением (на 30-40% по сравнению со здоровой конечностью);

- изменение формы мышцы;

- наличие выраженных фиброзных изменений в мышцах;

- образование угла в 155-160 градусов между сухожильной и мышечной частью прямой мышцы бедра;

- неровные и нечеткие контуры;

- наличие точек фиксации мышцы к кости;

- нарушение скользящей функции (отсутствие прироста в длине мышечного брюшка выше точки фиксации).

Сопоставление рентгенологических и клинических признаков изменения мышц при различных формах контрактур позволяет уточнить их характер, выяснить состояние мышц, точную локализацию спаечного процесса, правильно выбрать тактику оперативного вмешательства.

Так, если у больного имела место иммобилизационная контрактура или контрактура после удлинения бедра без наличия Рубцовых изменений мягких тканей - лечение начинали с консервативных мероприятий (комплекс лечебной гимнастики, массажа, физиотерапии). Активно-пассивную разработку коленного сустава проводили на специальном механическом кресле или в палате, на специальном устройстве (а. с. 68528 Т. А. Илизаров). Кроме того, целесообразно использование гидромассажа, плавания,ЛФК в бассейне (консервативное лечение проводили 33 больным).

Если у больного имеет место иммобилизационная контрактура, которая не поддается такому консервативному лечению, или нерезко выраженный миофасциотенодез (без грубых и прочных сращений мышц с костью) - применяли бескровное устранение контрактур аппаратом Илизарова со специальными шарнирами на уровне коленного сустава,а также сгибающе-разгибающим механизмом для строго дозированного сгибания в коленном суставе. Подобная методика была применена у 15 больных.

Если у больного диагносцируется контрактура, связанная с резко выраженным миофасциотенодезом (рубцовые сращения сухожилий и мышц с костью, а также сращение других тканей между собой),

применяли хирургическое лечение (мобилизация четырехглавой мышцы бедра в сочетании с чрескостным остеосинтезом аппаратом Илизаро-ва-). Таких больных было 49.

Остеосинтез аппаратом Илизарова дает ряд преимуществ при данном оперативном вмешательстве:

1) нет необходимости рассекать все, особенно мелкие спайки, что значительно снижает травматичность операции;

2) надежная фиксация .сустава с сохранением оптимальной высоты суставной щели, соответствие траектории перемещения сгибающего механизма конфигурации мыщелков бедра, возможность строго дозировать темп сгибания й усилия позволяют больному со второго дня после операции активно нагружать конечность и начинать лечебную гимнастику сустава.

Таблица 6.2.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ КОНТРАКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА ПО ДАННЫМ КОНТРАСТНОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ МЫШЦ.

Характер контрактуры

Отличительные признаки Иммобили-зационная Артроген-ная Связанная с миофасцио- тенодезом Иммобилизацион-ная + миофасцио-тенодез Артрогенная + миофасцио- тенодез Иммобилиза-ционная + артрогенная

грофия мышечного эюшка без значительного го укорочения +

сорочение мышечного брюшка - умеренное - значительное + + + + +

аличие фиброзных изменений - умеренные - выраженные - резко выраженные + + + + + +

вменение контуров мышцы - - + + + -

зменение формы мышцы - - + + + +

арушение скользящей функции - - + + + -

вменения в коленном суставе - + - - + +

эгенеративно-дистрофичес-эе поражение широкой промежуточной мышцы бедра прямой мышцы бедра + + + + + + +

5разование угла между про-зльной осью надколенника и эодольной осью мышечного эюшка в боковой проекции + + +

7. РЕНТГЕНОКОНТРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОТВОДЯЩИХ МЫШЦ БЕДРА ПРИ ПАТОЛОГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (4, 16, 18, 19, 40)

Изменения со стороны костного скелета при ортопедических заболеваниях, любые анатомические диспропорции сопровождаются изменениями со стороны мягких тканей и мышц, в частности. Это касается их топографических взаимоотношений, структурных характеристик и функциональных особенностей. Не является исключением и врожденный вывих бедра. (Р. Р. Вреден, 1925; М. ЕГончарова, 1953; Harrenstein,1925; Bado,1961; Schultheis, 1964). Ряд авторов отмечали у больных с вывихами бедра явления мышечной гипотонии, снижение биоэлектрической активности и электровозбудимости, гипотрофию мышечных волокон (ЕА. Крымова, 1956; 3. И. Шнейдеров, 1958; А. С. Янковская. 3. И. Шнейдеров, 1961-, А. М.-Бектелев, Е. С. Тихоненков, 1972; Е. Е Ярошевская, 1972; Е. С. Тихоненков, 1976; Kraemer J, 1989).

В клинической практике функциональная недостаточность отводящих мышц бедра при патологии тазобедренного сустава известна как проявление тяжелого симптома Дюшена-Тренделенбурга (неспособность удерживать таз от бокового опрокидывания в одноопорный период стояния). Недостаточность отводящих мышц бедра, являющаяся одной из причин нарушения походки, встречается при ряде заболеваний, сопровождающихся анатомо-функциональными нарушениями тазобедренного сустава (врожденные и патологические вывихи бедра), проксимального отдела бедра (соха vara. дефекты проксимального отдела бедра, ложные суставы шейки бедра), и при патологии нервно-мышечной системы: последствия полиомиелита, травмы спинного мозга ( Б. Фрейка, 1968; М. В. Волков, Г. Ы. Тер-Егиазаров, Г. М. Юкина, 1972, Erdgren V. , 1965).

Показанием к рентгеноконтрастному исследованию отводящих мышц бедра являются случаи врожденного и патологического вывиха бедра, дефектов проксимального отдела бедренной кости, последствия полиомиелита с врожденной недостаточностью этих мышц, проявляющиеся положительным симптомом Дюшена-Тренделенбурга, когда необходимо уточнить выбор метода лечения и характер оперативного вмешательства. Учитывая, что отводящие мышцы бедра начинаются широким основанием на подвздошной кости, а их мышечные пучки сходятся к общим

концевым сухожилиям, прикрепляющимся к большому вертелу бедренной кости, методика рентгеноконтрастных исследований имеет свои особенности.

По рентгенограмме таза в прямой проекции определяют костные ориентиры предполагаемого расположения средней ягодичной мышцы: верхний ориентир - линия, соединяющая наружную губу гребня подвздошной кости с верхушкой большого вертела бедренной кости; нижний предполагаемый контур - линия, соединяющая анатомический центр крыла подвздошной кости с верхушкой большого вертела. Затем измеряется кратчайшее расстояние от определяемого по рентгенограммам контура кожного покрова над верхушкой большого вертела до предполагаемого верхнего контура средней ягодичной мышцы. Намечают место введения раствора рентгеноконтрастного вещества - средняя треть расстояния между гребнем подвздошной кости и верхушкой большого вертела. Учитывая поверхностное расположение средней ягодичной мышцы, дополнительно методом пальпации определяют местоположение ее брюшка в момент активного напряжения мышцы пациентом при попытке отведения бедра.

Для контрастирования малой ягодичной мышцы также предварительно определяют ее местоположения по рентгенограмме таза, произведенной в прямой проекции. Верхним ориентиром малой ягодичной мышцы является линия, соединяющая анатомический центр крыла подвздошной кости с основанием большого вертела. Затем определяют глубину предполагаемого расположения малой ягодичной мышцы - расстояние от определенного по рентгенограммам контура поверхности кожи над верхушкой большого вертела до линии, соединяющей анатомический центр крыла подвздошной кости с основанием большого вертела. Намечают место введения контрастного вещества - нижняя треть расстояния мезеду гребнем подвздошной кости и верхушкой большого вертела.

Для того, чтобы охарактеризовать и оценить состояние мышц исследование средней и малой ягодичных мышц проводилось не только на больной конечности, но и на здоровой стороне,

В зависимости от цели исследования, имеющейся патологии и планируемого оперативного вмешательства, осуществляют рентгенографию в необходимых для того или иного случая проекциях.

На полученной рентгенограмме определяют размер основания прикрепления контрастированных обеих или одной из отводящих мышц бедра к наружной поверхности крыла подвздошной кости. В норме раз-

мер основания средней ягодичной мышцы - расстояние от наружной губы гребня подвздошной кости до середины крыла; для малой ягодичной мышцы - от середины крыла подвздошной кости до нижней ягодичной линии, расположенной над верхним краем вертлужной впадины.

Результаты исследования показали, что в прямой проекции средняя ягодичная мышца имеет форму равностороннего треугольника с вершиной в области большого вертела. Мышечные пучки образуют "расправленный веер" с прикреплением по дугообразной линии на подвздошной кости.

Малая ягодичная мышца имеет аналогичную форму, только точки прикрепления ее на подвздошной кости лежат ниже, по нижней ягодичной линии. Исследование мышц в крестцово-вертлужной проекции позволяет определить толщину мышцы, размер основания и с большой точностью оценить степень атрофии. Поскольку в этой проекции изображение не накладывается на кость, четко видна характерная "пе-ристость" мышц. т.е. ее строение, что дает возможность судить о морфологических параметрах (расположение и толщина мышечных волокон, наличие фиброзных изменений). Следует отметить, что в норме на рентгенограмме четко видны точки прикрепления мышц на крыле подвздошной и бедренной кости, крупные мышечные пучки большой и средней ягодичной мышцы, их направление, которое изменяется при изменении положения суставов.

На рентгенограммах в прямой проекции можно легко определить плечо силы отведения, направление и угол тяги, форму отводящих мышц бедра.

С целью определения длины укороченных отводящих мышц бедра, например, в случаях застарелого нефиксированного вывиха бедра, производили рентгенографию таза в момент продольного вытяжения за бедро.

Рентгенологическая картина мышц при различной патологии характеризуется комплексом патогномоничных симптомов, который включает в себя, как правило, атрофию мышц, изменение их топографии и структуры.

фи фиксированных вывихах бедра мышца на стороне патологии умеренно атрофирована, не имеет характерной формы "веера", укорочена. Мышечные пучки имеют вид волнообразной линии, с приведением бедра не "натягиваются" или выпрямляются, но не полностью.

При нефиксированных вывихах бедра атрофия мышцы выражена больше, мышца имеет неопределенную форму, мышечные пучки практи-

- 40 -

чески не видны, отмечаются явления фиброза.

Перечисленные изменения, как правило, еще больше выражены при дефектах проксимального конца бедренной кости или при нейромышеч-ной патологии. Мышца резко атрофирована, значительно укорочена, не имеет характерной формы, структура ее практически не видна.

Степень атрофии отводящих мышц бедра характеризуется разницей между величиной ягодичной поверхности крыла и величиной основания прикрепления контрастируемых мышц к наружной поверхности крыла. В норме величина основания прикрепления отводящих мышц бедра точно соответствует величине ягодичной поверхности крыла подвздошной кости. Если размер основания прикрепления отводящих мышц составляет более 70% ягодичной поверхности крыла, то атрофия умеренно выражена, от 70 до 50 % характеризуется как выраженная атрофия, а при размере основания отводящих мышц менее 50% атрофия характеризуется как резко выраженная.

Проведение рентгеноконтрастного исследования отводящих мышц при вывихе бедра позволяет получить дополнительную ценную информацию о состоянии этих мышц, изменении их формы, структуры, точек прикрепления, степени атрофии, что необходимо знать при планировании оперативных вмешательств в зоне работы мышц.

В зависимости от характера анатомических соотношений головки бедра и вертлужной впадины, а также анатомических и биомеханических параметров мышц определяют точку оперативного вмешательства.

В тех случаях, когда малый вертел располагался на уровне вертлужной впадины, а момент силы ягодичных мышц был достаточен для удержания таза от опрокидывания при расположении точки опоры в вертлужной впадине, операция предусматривала создание упора угло-образной реконструкцией кости с упором малого вертела в вертлужную впадину.

Если расположение малого вертела не соответствовало вертлужной впадине, а момент силы отводящих мышц был достаточен для удержания таза от опрокидывания при расположении точки опоры в вертлужной впадине - операция предусматривала создание упора углооб-разной реконструкцией кости с упором диафиза в вертлуиную впадину.

При выЕихе бедра, когда малый вертел соответствовал расположению вертлужной впадины, а момент силы отводящих мышц был недостаточен для удержания таза от опрокидывания при расположили точки опоры в вертлужной впадине, операция предусматривала созда-

ние упора одновременно малым вертелом в вертлужную впадину, а уг-лооСразной реконструкцией с упором диафиза в область таза, образующую верхне - задненаружный край запирательного отверстия.

В случаях вывиха бедра, когда расположение малого вертела не соответствовало уровню вертлужной впадины, а момент силы отводящих мышц был недостаточен для удержания таза от опрокидывания при расположении точки опоры на уровне вертлужной впадины, реконструкция бедренной кости предусматривала создание упора диафиза в область таза, образующую верхне - задненаружный край запирательного отверстия.

Исследование мышц после реконструкции проксимального конца бедра показало, что при соблюдении методики увеличивается длина отводящих мышц , изменяется угол наклона мышечных пучков, исчезает их извитость, мышца устанавливается в оптимальном положении силы тяги.

ВЫВОДЫ

1. Новый способ рентгеноконтрастного исследования мышц значительно повысил возможности рентгенодиагностики изменений мягких тканей для обоснования тактики лечения, контроля за процессом реабилитации и оценки результатов лечения ортопедо-травматологических больных.

2. Исследование мышц с помощью водорастворимых рентгеноконт-растных веществ, вводимых внутримышечно по разработанной методике, дает возможность прижизненно получать объективную информацию о форме, размерах, структуре мышц, их топографических взаимоотношениях с окружающими тканями, что позволяет выявить наличие патологических изменений в мышцах и ряд характерных признаков, свойственным различным ортопедическим заболеваниям.

3. Клинико-рентгенологические проявления изменений мышц при укорочении конечности определяются этиологическими особенностями, биомеханическим статусом, состоянием суставов и характеризуются наличием атрофии мышечного брюшка, явлениями фиброза мышечной ткани, проявляющимися неравномерным контрастированием, изменением скользящей функции. Для ахондроплазии характерны гипертрофия и увеличение угла наклона мышечных волокон, укорочение на 25-30% длины сухожильной части мышцы.

4. Контрастная рентгенография мышц дополняет рентгенологическую симптоматику разгибательных контрактур коленного сустава, облегчает дифференциальную- диагностику. Для иммобилизационных контрактур характерны атрофия мышечного брюшка без его укорочения, умеренно выраженные фиброзные изменения, сохранение скользящей способности четырехглавой мышцы в пределах движений в коленном суставе. Миофасциотенодез характеризуется атрофией мышечного брюшка, его укорочением, изменением формы, наличием точек фиксации, отсутствием скользящей функции. При контрактурах смешанного генеза указанные признаки отмечаются в различных комбинациях.

5. У больных с патологией тазобедренного сустава контрастная рентгенография отводящих мышц бедра (средней и малой ягодичной) позволяет по выраженности атрофии мышцы оценить степень ее функциональной недостаточности.

6. При удлинении конечности уровень и количество остеотомий выбираются в зависимости от выраженности изменений в мышцах и состояния костной ткани.

Рентгенологическая симеотика изменений мышц при удлинении зависит от периода удлинения и характеризуется во время дистракции атрофией мышечных волокон, фиброзными изменениями, исчезновением "перистости", уменьшением угла наклона мышечных волокон, неровными и нечеткими контурами мышечного брюшка, увеличением его длины. Указанные изменения сохраняются в периоде фиксации (с появлением положительной динамики во второй половине) и постепенно нормализуются после снятия аппарата.

7. фи иммобилизационных контрактурах целесообразно консервативное лечение или бескровный чрескостный остеосинтез. Контрактуры с выраженными изменениями в мягких тканях требуют оперативного лечения (мобилизирующие операции) с использованием аппарата Илизарова. Смешанные типы разгибательных контрактур , обуславливают более частое применение оперативных методов.

8. Методика реконструкции проксимального отдела бедра при патологии тазобедренного сустава зависит от степени выявленной атрофии ягодичных мышц и их функциональной недостаточности. *

9. Высокая диагностическая ценность, простота и доступность метода рентгеноконтрастного исследования мышц позволяет рекомендовать его к широкому применению в ортопедо-травматологи-ческой практике.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ ДОЛОЖЕНЫ:

1. На 75, 95, 104, 131, 143, 168, 179, 184 заседаниях Курганского областного общества ортопедов-травматологов.

2. На краевой научной конференции молодых ученых: Вклад молодых ученых Красноярья в программу "Здоровье" - г. Красноярск, 27-28 декабря 1982г.

3. На 1 Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (АГЭ)- г. Оренбург,II июня 1982г.

4. На Всесоюзной научно-практической конференции "Лечение ор-топедо-травматологических больных в стационаре и поликлинике методом чрескостного остеосинтеза, разработанного в Курганском НИИЭКОТ

- г. Курган, 27-28 января 1982г.

5. На конференции морфологов Сибири "Эпителий и соединительная ткань в нормальных, экспериментальных и патологических условиях" и пленуме проблемной комиссии "Возрастная и функциональная морфология" - г.Тюмень, 22-24 ноября 1983г.

6. На заседании Курганского общества анатомов и гистологов -18. 05.1985г.

7. На Республиканской научной конференции молодых травматологов-ортопедов, посвященной 70-ти летию Великой Октябрьской социалистической революции, г. Тбилиси, 24-25 ноября 1987г.

8. На III Международных курсах по изучению метода Илизарова,

- Италия, г. Лонгон аль Сегриньо, 1987г.

9. На научной конференции ортопедов-травматологов Улан-Батора, Монголия, 1988г.

10. На Международном ортопедическом конгрессе - Прага, 1988г.

11. На межобластной научно-практической конференции "Восстановительное лечение при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата" - г. Пенза, 17-18 мая 1989 г.

12. На 8 Всесоюзной школе по биологии опорно-двигательного аппарата "Адаптационно-компенсаторные и восстановительные процессы в тканях опорно-двигательного аппарата" - г. Киев, 19-21 июня 1990 г.

. 13. На Симпозиуме "Патология тазобедренного сустава" - Италия, г. Руфина, 1990 г.

14. На курсах по изучению метода Илизарова - Франция, Нанси, 1990 г.

15. На I Международных курсах по динамическому остеогенезу -

ФРГ, г. Гамбург, 1990 г.

16. На юбилейной научной конференции "Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника" с участием иностранных специалистов, -г. Курган, 13-15 июня 1991г.

17. На II Международных курсах по динамическому остеогенезу -ФРГ, г. Гамбург, 1991 г.

СПИСОК

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дьячкова Г. В. , Утенькин А. А. Об исходном сопротивлении мягких тканей при удлинении конечностей //Ортопед, травматол. ,

1979, No 6, С. 25-27/

2. Илизаров Г. А. , Дьячкова Г. Е , Свешников А. А., Григенча И. С. , Смотрова JL А. Исследования лимфооттока при удлинении голени. В кн: Нарушения периферич. лимфообращения и методы его коррекции: Тез. VII Всесоюзного симпозиума по клинической ангиологии. - М.,

1980. - С.55-56/

3. Илизаров Г. А. , Дьячкова Г. R , Утенькин А. А. Увеличение длины мышц (брюшка и сухожилий) при удлинении голени в зависимости от уровня остеотомии берцовых костей /В кн.: Чреск-кост. компрес. остеосинтез в ортопедии и травматол.: Тем. сб. науч. тр. КНИИКЭОТ. Вып. У1. - Курган, 1980, с. 97-103/

4. А. С. 858776 СССР, МКИ 3 А 61 В 6/100 Способ рентгеновского исследования мягких тканей/ Г. А. Илизаров, В. И. Стецула, А. М. Мархашов, Ф. И. Зусманович, Г. Е Дьячкова (СССР). N0259724/28-13; Заявл. 30.03.78; Опубл. 30.08.81, Бюл. No32. -с. 31

5. Дьячкова Г. В. , Чиркова А. М. Динамика морфологических изменений в фасциально-мышечном аппарате голени, удлиняемой по методу Илизарова. В кн: Вопросы чрескостного остеосинтеза по Илиза-рову: Сб. научных трудов, посвященный 10-летию института. Вып. 7. -Курган, 1981. - С. 100-105/

6. Утенькин А. А. , Калинина Н. Н. , Дьячкова Г. R К методике исследования тонуса мышц /Мед. техника, 1982,- N 6, с. 31-33/

7. Дьячкова Г. R , Чиркова А. М. , Мархашов А. М. Морфологическая характеристика мышц при удлинении голени в эксперименте /В кн.: Теорет. и клин, аспекты дистракц. остеосинтеза: Сб. науч. тр. (Свердл. НИИТО). - JL , 1982, с. 46-52/

8. Дьячкова Г. В. Маппечко-фасциальный аппарат голени при уд-

линении ее по методу Илизарова в эксперименте// Лэч.ортопе-до-травмат. больных... Тез. докл. науч.-практ. конф. 4.2. - Курган, 1982, с.'176-179

9. Утенькин А. А. , Дьячкова Г. Е Биомеханика мягкотканных компонентов голени собаки /Деп. во ВНИИМИ MB СССР N 5080-82. Реф.: МРЖ. - 1982. - IY, N 8, с. 74/

10. Илизаров Г. А., Дьячкова Г. Е , Чиркова А. М. Влияние дозированного растяжения на структуру фасций голени (Эксперим.-мор-фол. исслед.) В кн: Проблемы ч/щ ортопедии и травматологии. Закономерности регенерации и роста тканей под влиянием напряжения растяжения: Сб. науч. трудов КНИИЭКОТ. Вып. 8. -Курган, 1982. -С. 79-84. '

11. Илизаров Г. А., Мархашов А. М., Зусманович Ф. И., Дьячкова Г. В. Рентгенографическое исследование мышц в эксперименте / Ортопед. -травматол. , 1982. - No6. - С. 67-68

12. Дьячкова Г. Е , Чиркова А. М. Морфологическая характеристика фасций голени, удлиняемой по методу Илизарова. В кн: Лечение ортопедо-травматологических больных: Тез. докл. Всесоюэ. науч.-практ. конф. 4.2. - Курган, 1982. - с. 179-181/

13. G. V. Diachkova, V. D. Makushin "Evaluation of muscle status in extension contractures of the knee joint using comtrast roentgenography (Kurgan)" /Abstrcts of the ist international symposium on: experimental, theoretical and clinical aspects of transosseous ostesynthesis in the metnod developed in Kurgan sccientific research institute. Kurgan, September 20-22, 1983. Medi Surgical Video Publications./

14. Дьячкова Г. E, Чиркова A. M. Реактивные изменения в фасциях голени удлдиняемой по методу Илизарова в экперимнете. В кн: Эпителий и соединительная ткань в нормальных, экспериментальных и патологических условиях: Тез. конф. морфологов Сибири. -Тюмень, 1983. - С. 221-222/

. 15. Дьячкова Г. Е , Ыакушин Е Д. Оценка состояния мышц при разгибательных контрактурах коленного сустава методом контрастной . рентгенографии /В кн.: Эксперим. теоретические клин, аспекты разрабатываемого в КНИИЗКОТ метода чрескост. остеосинтеза: Тез. докл. Всесоюз. симпозиума - Курган, 1983, с. 155-156/

16. Илизаров Г. А. , Дьячкова Г. Е Рентгенографическое исследование мышц /Методические рекомендации Курган, 1983, с. 13/

17. Дьячкова Г. Е Контрастная рентгенография мышц в диаг-

ностике миофасциотенодеза при разгибательных контрактурах коленного сустава /Чрескост. компрес. -дистракц. остеосинтез по Илизаро-ву в травматологии и ортопедии: (Сб. науч. тр.): Вып. 10, 1985, с. 96-99/

18. Куртов Е М. , Дьячкова Г. В. Контрастная рентгенография г. ягодичных мышц при врожденном вывихе бедра // Респ. науч. конф. молодых травматологов-ортопедов, посвященных 70-летию Великой Окт. революции: Материалы докл___ Тбилиси, 1987. -С. 131-133/

19. Дьячкова Г. Е Диагностические возможности рентгеноконт-растного исследования мышц /Вестн. рентгенол. и радиологии. 1988, N б, С. 59-62/

20. ПЬтюв В. А., Гребенюк Л А. , Дьячкова Г. В. Особенности восстановления биомеханических свойств мышц тыльных сгибателей сптоы после удлинения голени по Илиэарову /Ортопедо-травматол. служба на Дальнем Востоке и пути ее совершенствоввания: Тез. зональной науч. -практ. конф. - Благовещенск, 1988, с. 87-89/

21. Попков А. Е , Дьячкова Г. Е Рентгено-денситометрические характеристики мышц при удлинении бедра по Илизарову /Значение открытых Г. А. Илизаровым общебиол. закономерностей в регенерации тканей: Сб. науч. трудов. - Курган, 1988. - Вып. 13, с. 77-80/

22. Дьячкова Г. Е , Попков А. Е Анатомические изменения мышц при удлинении конечности по Илизарову" /Восстановит, лечение при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: сб. материалов межобл. науч. -практ. конф. - Пенза, 1989, с. 32-42/

23. Дьячкова Г. В. Рентгеноконтрастное исследование мышц /Методические рекомендации, Курган, 1989, 15с. /

24. • Щуров Е А. , Гребенюк Л. А. , Дьячкова Г. В. Динамика биомеханических свойств мышц в условиях естественного роста и после удлинения голени по Илизарову при ахондроплазии /Вопросы биомеханики

в травматологии и ортопедии: (науч. труды). - Казань, 1989, с. 55-58/

25. Дьячкова Г. Е Исследование мышц путем искусственного контрастирования у больных с ортопедическими заболеваниями /Ортопед. травматол. , 1989, N 1. с. 55-56/

26. Попков А. Е , Дьячкова Г. Е , Югай А. Е. , Буравцов П. Е Значение контрастной рентгенографии в оценке состояния мышц и дифференциальной диагностики разгибательных контрактур коленного сустава /Ортопед. травмато£ , 1990, N 9, с. 6-9/

27. Дьячкова Г. Е К вопросу о возможности определения длины

мышцы в зависимости от положения суставов /Физиол. механизмы адаптации человека и животных: Тез. докл. П съезда физиологов Уральского региона. - Свердловск, 1990, с. 139-140/

28. Дьячкова Г. В. , Попков А. К Рентгеноморфологическая характеристика мышц у больных с ортопедическими заболеваниями /Адапт. компенс. и восстановит, процессы в тканях опорно-дви-гат. аппарата: Тез. докл. УШ школы по биологии опорно-двигат. аппарата. - Киев, 1990, с. 172-173/

29. Дьячкова Г. В. , Чиркова А. М. , Иалкина Т. А. Рентгеноморфо-логические исследования мышц при удлинении конечностей по Илиза-рову" /"Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника: Тез. докл. Всесоюз. конф. с участием иностр. специалистов. - Курган, 1991, с. 275-277/

30. Попков А. В. , Кузнецова К. С. , Дьячкова Г. В. , Грачева Л. И. , Ыурадисинов С. 0. Возможности количественной оценки состояния тканей удлиняемой конечности /Там же, с. 316-318/

31. G.V. Djachkova, А. М. Chirkova, Т. A. Palkina Roentgenqmorphologic study of muscles in Ilizarov limb lengthening /Abstrcts of the anniversary scientific conference "Method of Ilizarov: theiry, experiment, clinic". - Kurgan, 1991, c. 129-130/

32. A.V. Popkov, L. S. Kuznetsova, G. V. Djachkova, L. I. Gratseva, S. 0. Muradisinov Possibilities of complex estimation of soft tissues of the lengthened limb /Abstrcts of the anniversary scientific conference "Method of Ilizarov theory, experiment, clinic". - Kurgan, 1191, c. 146-147/

33. Попков А. В. , Кузнецова JL С. , Дьячкова Г. В. , Ыурадисинов С. О. Биохимические изменения в мышцах при удлинении нижних конечностей по Илизарову /Ортопед, травматология, 1991, N 4, с. 31-35/

34. Способ диагностики повреждений сухожилий мышц /заявка 44921498/4 ( 024984) приоритет от 28.03.91 от 27.09.91/

35. Попков А. В. , Югай А. Е. , Дьячкова Г. В. Лечение разгиба-тельных контрактур коленного сустава /Методические рекомендации, Курган, 1991, с. 10/

36. Дьячкова Г. В. О диагностическом значении рентгеноконт-растного исследования подкожной клетчатки /В кн.: "Лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата" Казань, 1991, с. 72-75/

37. Дьячкова Г. В. Контрастная рентгеномиография как способ

изучения состояния мышц при заболеваниях опорно-двигательного аппарата /Методические рекомендации, Курган, 1991/

38. Дьячкова Г. Е , Долганова Т. И., Попков А. Е Возможности рентгеноконтрастного и ультразвукового исследования мышц в оценке их состояния при удлинении конечностей по Илизарову /В кн.: "Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову (матер, науч. конф. ) Казань, 1991, с. 162-163/

39. А.С. 1624133 СССР Способ рентгенологического исследования подкожной клетчатки / Г. В. Дьячкова (СССР). - N0 4457428/14.-Заявл. 31.05.89; опубл. 15. 02. 91. - Бюл. N06.- С. 8

40. Дьячкова Г. Е, Куртов Е М. Рентгеноконтрастное исследование отводящихмышц бедра /Методические рекомендации, Курган, 1992, с. 16/

41. Попков А. Е , Дьячкова Г. Е Билокальное удлинение нижних конечностей по Илизарову /Деп. во ВНИИМИ N0 Д - 22193 от 19.02. 92/

42. Дьячкова Г. Е Рентгенологическое исследование подкожной клетчатки с искусственным контрастированием // Вестник рентгенол. и радиологии. - 1992 - N0 2. - с. 43-45/