Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с переломами ключицы методом чрескостного остеосинтеза в условиях Крайнего Севера

На правах рукописи

003443206

ГОНЧАРЕНКО Вадим Витальевич

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КЛЮЧИЦЫ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган 2008

?пд3

003449206

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии на базе государственного учреждения здравоохранения «Салехардская окружная клиническая больница»

Научный руководитель Официальные оппоненты

Ведущая организация

доктор медицинских наук Сергеев Константин Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Шатохин Владимир Дмитриевич

доктор медицинских наук Мартель Иван Иванович

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Россздрава»

Защита состоится X 2008 г в / часов на

заседании диссертационного Совета~ДМ 208 079. 01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им академика Г А Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (640014, г Курган, ул М Ульяновой, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им академика ГА Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

у <1

Автореферат разослан"

А

2008 г

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А н Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Перелом ключицы - распространенное повреждение, составляющее от 5% до 15% всех случаев скелетной травмы у взрослых [Бабушкин Ю Н и соавт, 2000, Мателенок Е М и соавт, 1998, Сысенко Ю М и соавт, 2003] Большая часть этих пострадавших - лица наиболее трудоспособного и молодого возраста Анатомо-биомеханические особенности ключицы и особенность обширной зоны микроразрушений при переломах приводят к значительному количеству осложнений при погружных методах остеосинтеза, составляющих более 12% - 35% [Тонких С А и соавт , 2002, Бейдик О В и соавт, 2002, Борзунов Д Ю и соавт, 2006] Более распространенный консервативный метод приводит к неудовлетворительным функциональным результатам в 15%-33% случаев [МсКее М D et al, 2007] В последние годы, в развитых зарубежных странах консервативная тактика меняется на оперативную [Mueller М et al, 2007] Особую проблему представляет лечение переломов ключицы в странах с суровым северным климатом [Canadian Orthopaedic Trauma Society, 2007] Условия Крайнего Севера, включающего территорию Ямало-Ненецкого автономного округа, ухудшают качество и результаты лечения больных общепринятыми методами [Куклина У Ю и соавт, 2006, Данишевский Г М , 1962]

Перспективным, но малоизученным методом лечения переломов ключицы нужно признать чрескостный остеосинтез Несмотря на публикации хороших и отличных результатов лечения переломов ключицы данный метод не нашёл широкого применения [Пешехонов Э В и соавт, 2005, Ромакина А Н и соавт 2003, ГС Сушко, 1980]

Цель диссертационного исследования

Изучить эффективность применения модифицированного метода чрескостного остеосинтеза у больных с переломами ключицы в условиях Крайнего Севера

Задачи исследования

1 Разработать универсальную и технически простую конструкцию аппарата внешней фиксации на основе деталей аппарата ГА Илизарова для лечения переломов ключицы

2 Усовершенствовать аппаратный способ репозиции переломов ключицы

3 Провести сравнительную оценку результатов лечения переломов ключицы методами аппаратного и погружного остеосинтеза в условиях Крайнего Севера

4 Провести сравнительную оценку осложнений при применении оперативных методов лечения переломов ключицы

5 Изучить и сравнить показатели лечения больных, которым выполнен чрескостный остеосинтез по традиционной технологии и в модифицированном варианте

6 Изучить наиболее частые осложнения и ошибки при проведении чрескостного остеосинтеза переломов ключицы, а также разработать способы их профилактики и лечения

Научная новизна

Впервые обобщен опыт успешного чрескостного остеосинтеза переломов ключицы у 51 больного разными конструкциями из унифицированных деталей аппарата Илизарова в условиях Крайнего Севера на базе Салехардской окружной больницы

Дана сравнительная оценка эффективности лечения 88 больных с переломами ключицы методами чрескостного и погружного остеосинтеза

Доказано преимущество метода чрескостного остеосинтеза в сравнении с другими известными оперативными методами лечения в условиях Крайнего Севера

Разработаны две новые компоновки аппаратов для остеосинтеза переломов тела ключицы Применена по новому назначению известная компоновка и отработана методика ее применения для лечения переломов акромиального конца ключицы Доказано преимущество

использования модифицированных компоновок в сравнении с известными стандартными компоновками аппаратов по уменьшению послеоперационных осложнений и количества открытых репозиций

Предложен новый способ позиционирования ключицы путем использования рентгеноконтрастной метки и ориентирующей спицы для репозиции отломков ключицы

Практическая значимость диссертации

Применение в практике метода чрескостного остеосинтеза позволило значительно улучшить результаты лечения больных с переломами ключицы в условиях Крайнего Севера

Усовершенствованные компоновки аппарата Илизарова и методика закрытой аппаратной репозиции при переломах ключицы позволяют упростить технику операции, улучшить результаты репозиции

Портативность авторских компоновок аппарата Илизарова позволяет обеспечить активное проведение восстановительного лечения, создать оптимальные условия для сращения перелома и уменьшить число послеоперационных осложнений

Основные положения, выносимые на защиту

1 Метод чрескостного остеосинтеза - метод выбора в лечении оскольчатых переломов ключицы со смещением костных отломков у взрослых пациентов в условиях Крайнего Севера

2 Совершенствование метода чрескостного остеосинтеза за счет модернизации компоновок аппарата Илизарова и способа репозиции при переломах ключицы позволяет обеспечить наиболее благоприятное течение процесса консолидации перелома, осуществить раннюю и активную реабилитацию больного, предупредить послеоперационные осложнения

Апробация материалов диссертации и публикации

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на

1 Первом Западно-Сибирском симпозиуме, посвященном 60-летию Тюменской области «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2004),

2 региональной конференции «Современные технологии в диагностике и лечении патологии опорно-двигательного аппарата» (Тюмень, 2006),

3 Втором Западно-Сибирском симпозиуме посвященном 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2007),

4 заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА (Тюмень, 2007 г),

5 заседании проблемной комиссии «Хирургия» ГОУ ВПО ТюмГМА (Тюмень, 2008г)

Результаты исследования используются в лечебной и педагогической деятельности кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА (г Тюмень) и кафедры клинических дисциплин ФПК и ППС Салехардской окружной клинической больницы

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ Получено 2 патента на полезные модели и зарегистрирована заявка на изобретение

Объем и структура диссертации

Материал изложен на 144 страницах машинописного текста Диссертация включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список используемой литературы и 2 приложения Текст иллюстрирован 18 таблицами и 33 рисунками Библиографический список содержит 183 источника (129 отечественных и 54 иностранных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ГЛАВА 1. Обзор литературного материала по методам и проблемам лечения переломов ключицы

В главе представлен обзор литературы, посвященный техническому описанию и проблемам консервативного и оперативного методов лечения переломов ключицы

Выбор метода лечения переломов ключицы до сих пор является актуальным (Сысенко ЮМ и соавт , 2000, МсКее М D et al, 2007, Joray К , 2007, Jubel А et al, 2007, Zlowodski М , 2005) Наиболее распространенным подходом в лечении переломов ключицы является консервативный (Гайдуков В М и совт ,1991, Дергачев С В , 1975, Котенко В В и совт , 1988, Ненашев Д В , 2004, Солтанов Б С и совт , 1982, Schwarz N et al, 2001) В последние годы все больше появляется статей, отражающих неудовлетворенность консервативными методами лечения переломов ключицы (Robinson С М et al, 2004, Jones GL et al, 2000) Неблагоприятные результаты наблюдаются преимущественно при переломах со смещением отломков [Eskola А , 2007]

Среди оперативных методик основное место занимают погружные методы остеосинтеза (Брагин ВБ, 2004, Горюнов ЮГ и соавт, 1988, Fransen Р et al, 2002, Jubel А et al, 2007, Poigenfurst J et al, 1992) Особенности строения и формы ключицы, дополнительное нарушение кровоснабжения отломков ключицы при скелетировании ее отломков приводят к нестабильности внутреннего остеосинтеза, миграции погружных фиксаторов, инфекционным осложнениям, замедленной консолидации и несращениям переломов (Бейдик О В и соавт , 2004, Тонких С А и соавт , 2002, 2003, 2004)

Климато-географические условия влияют на организм человека и на процесс лечения пострадавших (Агаджанян НА, 1996, Данишевский ГМ , 1962, Литвинов Н М , 1963, Ягья Н С , 1980,) Экстремальные факторы Крайнего Севера являются стрессовыми и неблагоприятно воздействуют на течение процесса регенерации тканей (Бобров НИ и соавт, 1996, Баркова Э Н , 1996, Куклина У Ю, и соавт , 2006, Хрущев В В , 1994)

Весьма перспективным в условиях Крайнего Севера представляется использование метода чрескостного остеосинтеза Этот вид лечения в наибольшей степени учитывает анатомо-биомеханические и репаративные особенности переломов ключицы (Илизаров ГА 1972, Сушко ГС, 1979, Шевцов В И и соавт, 2002) Раннее функциональное лечение и адекватность нагрузок на кость в аппарате оптимизирует формирование регенерата (Илизаров ГА, 1972, Корж А А и соавт, 1985, 1987, Слоботской А Б , и соавт , 2006, Сысенко Ю М, и соавт , 2002, Шевцов В И и соавт , 2002) В главе подчеркивается необходимость совершенствования метода чрескостного остеосинтеза у больных с переломами ключицы, особенно в условиях Крайнего Севера

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 2.1. Характеристика клинического материала

Работа основана на исследовании 88 больных с различными переломами ключицы в период с 2003 по 2007 годы Остеосинтез ключицы осуществлен в 91 случае Возраст исследуемых от 18 до 74 лет Мужчины составляют 72 (82%) человека, женщины - 16 (18%) человек Средний возраст составил 34,2±1,6 года, наличие сопутствующих заболеваний отмечено у 36 (41%) человек, сочетанная травма имела место у 14 (16%) человек Оскольчатый вид перелома встречался у 63 (72%) пациентов, перелом акромиального конца ключицы - у 9 (10%) пациентов

Все больные распределены на две группы Основную группу составил 51 больной Лечение в этой группе проводилось аппаратом Илизарова Контрольная группа состояла из 37 пациентов, которым выполнен накостный, внутрикостный остеосинтез или их комбинация Основная группа состояла из двух подгрупп в 1 подгруппе (22 пациента) лечение переломов ключицы проводилось модифицированными компоновками аппаратов с использованием усовершенствованного способа репозиции перелома (с 2006г по 2007г), во 2 подгруппе (29 больных) лечение переломов ключицы проводилось общеизвестными компоновками аппаратов (с 2003г по 2005г)

Оценка результатов лечения проведена в сроки удаления металлофиксаторов у 39 больных группы чрескостного остеосинтеза и у 25 пациентов группы погружных методов остеосинтеза

Большая часть пациентов (71%) пострадала в результате бытовой травмы Четырнадцать больных с переломом ключицы имели сочетанную травму В группе чрескостного остеосинтеза таких пациентов было 12 человек, в группе сравнения - 2 человека

У 36 больных (41%) имелась сопутствующая патология, что объясняется кпимато-географическими особенностями территории, на которой они проживали У аборигенного населения (ненцы, ханты) выявлялись описторхоз и другие гельминтозы (9 больных) Туберкулез наблюдался у 5 больных У приезжего населения чаще всего регистрировались сердечно - сосудистые болезни (14 больных), заболевания легких и верхних дыхательных путей (6 пациентов), эндокринные заболевания (4 больных) Заболевания костно-мышечной системы встречались как у аборигенного, так и у приезжего населения

Лечение больных осуществлялось в травматологическом отделении Салехардской окружной клинической больницы, которая расположена в Ямало-Ненецком автономном округе Жители города составили 56% исследуемых пациентов, 44% больных - жители отдаленных территорий Больные проживали на территории от 64,5 до 72 параллели, которая носит название «Крайний Север»

2.2. Методы исследований

Применен метод клинического исследования пострадавших Наблюдение велось до наступления консолидации перелома ключицы и удаления металлофиксатора (до 1 года - 52 пациента, более 1 года - 12) Также использовались методы рентгенологических исследований и метод статистического анализа Наряду со стандартным рентгенографическим исследованием использовался метод рентгеноскопии объекта с последующим выведением изображения на бумагу или пленку Базы данных составлены в среде MS Excel 2002, анализ произведен программой

Вю31а1 2007 Количественные показатели в группах проверены на нормальность распределения и различие дисперсий Применены непараметрические критерии достоверности Достоверными считались различия показателей при уровне значимости р<0,05

ГЛАВА 3. Методики чрескостного остеосинтеза, применяемые при лечении переломов ключицы в условиях Крайнего Севера 3.1 Анатомо-топографическое обоснование проведения спиц

Для операции выбираются 10-12 спиц одинаковой длины, с!=1,8-2мм Более предпочтительны спицы с копьевидной заточкой Спица не должна быть направлена в проекцию сосудисто-нервного пучка Для этого осуществляют перекрест спиц под углом не менее 90°-100° Спицы проводятся перпендикулярно анатомической оси ключицы, через центральную часть поперечного сечения кости, на расстоянии 2-3 мм друг от друга (на толщину шайбы с пазом) Оптимальная глубина проведения спицы за второй кортикальный слой ключицы составляет 2-Змм Глубина проведения спицы проверяется прокалыванием тканей до кости спицей Тупые концы проведенных спиц, расположенных рядом, должны быть на одном уровне с учетом их одинаковой длины Глубоко проведенные спицы частично извлекаются

3.2 Анестезия

У большинства пациентов при изолированных переломах ключицы осуществляется проводниковая анестезия При наличии сочетанной травмы и параллельном выполнении других оперативных вмешательств выполняется интубационный наркоз С учетом состояния больного применялся внутривенный, масочный и комбинированный наркоз

- И -

3.3 Особенности остеосинтеза отдельных видов переломов ключицы

Для переломов тела ключицы применяется компоновка с двумя опорами Используется обычно 8 спиц При стабильных поперечных и косых переломах ключицы после репозиции создают компрессию отломков в аппарате по оси или встречно-боковую компрессию При нестабильных оскольчатых переломах отломки оставляют в нейтральном положении Для переломов акромиального конца ключицы, когда невозможно создать базу на коротком отломке, используют аппарат с одной опорой и интрамедуллярную фиксацию перелома двумя спицами

3.4 Стандартная методика чрескостного остеосинтеза

Недостатком стандартных компоновок была недостаточная жесткость фиксации отломков, большие габариты аппаратов, ограниченные репозиционные возможности конструкций. В условиях длительной зимы и вынужденного ношения теплой одежды применение больших компоновок ограничивало активность пациентов Для устранения этих нежелательных моментов мы отказались от использования спиц диаметром 1,5мм и от деталей больших габаритов Разработали симметричную компоновку и способ репозиции отломков ключицы

3 5 Модифицированная методика чрескостного остеосинтеза

Использовались следующие детали из набора аппарата Илизарова стержни, планки с двумя отверстиями от рамочного спицефиксатора, шайбы с пазом, гайки, приставки с одним отверстием и спицы <1=1,8-2мм Спицы крепятся на стержне шайбами с пазом Применялись только три компоновки аппаратов в зависимости от предполагаемой репозиции и локализации перелома Первая компоновка, предложенная Ю М Сысенко с соавт (2003) для лечения вывихов, использована нами для лечения перелома акромиального конца ключицы Она состоит из одного стержня, 5 спиц, две из которых фиксируют перелом или акромиально-ключичный сустав Репозиция проводится одномоментно путем пальцевого давления

на опору аппарата. Диафиксирующие спицы вводили сверху вниз к краю акромиального отростка, минуя массив дельтовидной мышцы, затем разворачивали на 90° по направлению к ключице. Проекция ключицы определялась иглой, глубина проведения спицы ограничивалась конусовидным бугорком ключицы. Затем диафиксирующие спицы загибали и фиксировали к опоре болтом-спицефиксатором и шайбой с пазом.

Вторую компоновку использовали для лечения переломов тела ключицы. Конструкция состоит из 4 стержней, 4 планок от рамочного спицефиксатора и 8 спиц (рис. 1, а).

Рис. 1

Варианты компоновок аппарата: а - II компоновка для одномоментного остеосинтеза и репозиции перелома тела ключицы (Патент №66940); б - аппарат III типа для отсроченной репозиции

(Патент № 50805).

Применение этого аппарата возможно только на основе разработанного способа закрытой репозиции с одномоментным монтажом аппарата (рис. 2). Больной располагается на операционном столе, на спине, руки укладываются симметрично. По передненижнему контуру очага перелома к проксимальному концу дистального отломка вкалывается инъекционная игла (рис. 2, г). Выполняются рентгенограммы в двух проекциях. Проецируем пространственное положение отломков относительно иглы и относительно биомеханической оси ключицы, которая обозначается тонкой спицей, устанавливаемой накожно над ключицей (рис. 2, в). Перпендикулярно спице и с учётом смещения отломков проводим две

линии бриллиантовым зелёным, которые обозначают окончательное положение загнутых спиц (рис. 2, а). При затягивании гаек соединительных стержней опорные стержни устанавливаются над спицей-ориентиром. Таким образом, монтаж аппарата приводит к репозиции отломков ключицы

(рис.2, б).

Рис. 2

Схема определения положения чрескостных спиц (а) и репозиции перелома ключицы (б) с использованием накожной спицы, обозначающей биомеханическую ось ключицы (в) и инъекционной иглы - рентгеноконтрастной метки (г).

(Заявка на изобретение № 2006142138/14(046015))

Третья компоновка (рис. 1, б) трансформируется из второй путём добавления кронштейнов с одним отверстием. Этот аппарат позволяет располагать соединительные стержни в любом направлении посредством разворота планок с двумя отверстиями или добавления кронштейнов с одним отверстием. Применяется при невозможности устранить смещение

отломков аппаратом второй компоновки Кронштейны устанавливаются таким образом, чтобы при затягивании в них соединительных стержней смещение отломков устранялось

3.6. Ведение больных после чрескостного остеосинтеза

Первая перевязка выполняется на следующий день после операции Последующие перевязки выполняются через 7 дней или при наличии промокания повязок у спиц Жители Салехарда выписываются в течение 1-3 дней после операции Жители отдаленных поселков выписываются позже Они обучаются самостоятельным перевязкам и контролю за правильным положением повязок Из-за отсутствия дорог и значительных расстояний до поселков, частой нелетной погоды эти пациенты задерживались в стационаре на срок от 3 до 14 дней Явка больных для снятия аппарата назначалась через один месяц После выполнения рентгенограмм проводится клиническая проба После снятия аппарата рука фиксируется дисциплинирующей косыночной повязкой на 7 суток Срок нетрудоспособности определяется индивидуально Больным не препятствовалось раннее возвращение к труду, а учащимся разрешали посещать учебные заведения после выписки из стационара Таким образом, срок нетрудоспособности находился в диапазоне от 14 до 45 суток

ГЛАВА 4. Результаты лечения 4.1. Сравнительная оценка чрескостного остеосинтеза и погружных методов фиксации переломов ключицы в условиях Крайнего Севера

Сравнительная оценка чрескостного остеосинтеза и погружных методов фиксации переломов ключицы проводилась на основе изучения статистической достоверности отличия ряда показателей По показателям возраста, пола, вида перелома, наличия сопутствующих заболеваний, сочетанных повреждений сравниваемые группы однородны и принадлежат к одной выборочной совокупности больных Данные группы отличались по

методу применяемого лечения Для оценки этого отличия исследовались показатели продолжительности пред- и послеоперационного периода, количества повторных госпитализаций, срока удаления металлофиксатора, длительности операции, частоты открытой и закрытой репозиции перелома, функционального результата в различные сроки лечения, послеоперационных осложнений, жалоб больных и наличия консолидации перелома

При оценке продолжительности пред- и послеоперационного периодов в основной и группе сравнения достоверного отличия не выявлено Средний срок операции после полученной травмы в группах составил 7 0±0,6 дней Значительное количество больных (35 человек) прооперировано в течение второй недели и позднее после травмы Послеоперационный период в группе чрескостного остеосинтеза варьировал от 3 до 25 суток при среднем показателе 11,2±1,1 суток

Средний койко-день основной (14,6±1,1) и сравниваемой (15,2±0,8) групп значимо не отличался, несмотря на освоение метода и большее количество больных с сочетанной травмой в группе чрескостного остеосинтеза

Большинству больных, пролеченных методом Илизарова, демонтаж аппарата производился амбулаторно Все пациенты после погружных методов остеосинтеза нуждались в госпитализации для удаления металлофиксаторов (р<0,001)

Средняя продолжительность операции при чрескостном остеосинтезе составляет 53,7±2,8 минут и отличается незначимо от средней продолжительности операции (60+8,6 минут) при погружных видах остеосинтеза

Длительность лечения в аппарате внешней фиксации составила 33,7±1,9 дней Срок фиксации при погружных видах остеосинтеза более длительный и превышает аппаратный метод лечения в 7 - 8 раз (р<0,001)

Открытая репозиция при чрескостном остеосинтезе выполнялась через минимальный доступ от 1 см до 2,5 см (без выделения мелких отломков) в отличие от внутрикостного и накостного остеосинтеза с

доступами от 5 см до 12 см При открытой репозиции проводилась диафиксирующая спица Аппаратный метод лечения по Илизарову достоверно отличается (р<0,001) от накостного и внутрикостного остеосинтеза возможностью закрытой репозиции в 84% случаев У 47% больных в послеоперационном периоде продолжалась закрытая аппаратная репозиция перелома ключицы в течение 3,0±0,4 дней При накостном и внутрикостном остеосинтезах выполнялась только открытая репозиция отломков ключицы во время операции

Только при аппаратном методе лечения 62% всех больных могли осуществлять движения верхней конечностью в полном объеме и с достаточной силой для самообслуживания в первые сутки после операции Количество этих больных к моменту выписки из больницы увеличивалось до 75%, а к моменту снятия аппарата внешней фиксации достигало 95% В группе больных, пролеченных накостным и внутрикостным остеосинтезом, полный объем движений в срок удаления металлофиксаторов был у 36% больных (р<0,05), остальные больные нуждались в проведении реабилитационной терапии

4 2. Сравнительная оценка показателей лечения групп больных, отличающихся по виду применяемых аппаратов внешней фиксации

Сравнивали группы больных, сопоставимые по возрасту, полу, виду перелома, наличию сопутствующих заболеваний и сочетанных повреждений

Сравнительная оценка групп больных, отличающихся по виду применяемых аппаратов внешней фиксации, выявила отличие по 3 показателям Количество открытых репозиций в группе модифицированных компоновок аппаратов в 2,3 раза меньше (2 больных - 9%), чем в группе стандартных компоновок (6 больных - 21%) При применении модифицированных методик в 3,4 раза (5% против 17%) уменьшилось количество ранних послеоперационных осложнений, случаев нестабильности аппарата, жалоб на боль Значимо (р<0,05) уменьшилось

количество осложнений и жалоб на боль в отдаленном периоде, которые отмечены только в группе стандартных (7 случаев) методик и отсутствовали в группе с применением модифицированных компоновок

Значимых отличий в продолжительности периода лечения в аппарате внешней фиксации и функциональных возможностей верхней конечности в двух сравниваемых группах не выявлено

4 3 Послеоперационные осложнения

Осложнения в группе чрескостного остеосинтеза выявлены у 5 (12%) больных, а в группе накостного и внутрикостного остеосинтеза - у 8 (32%)

Нагноение послеоперационной раны и остеомиелит наблюдались у 3 больных, нестабильная фиксация, сопровождающаяся смещением отломков ключицы и перфорацией кожи металлофиксаторами - у 5 пациентов Эти осложнения привели к несращению и замедленному сращению перелома ключицы и наблюдались исключительно в группе погружных методов остеосинтеза (р<0,01)

В группе чрескостного остеосинтеза встречались мене значимые осложнения поверхностное воспаление тканей у 4 больных и вторичное смещение отломков с деформацией ключицы у 1 больного Эти осложнения не повлияли на функцию руки и сращение перелома

Изучены и менее значимые, но влияющие на самочувствие пациентов нежелательные моменты после остеосинтеза давление погружных металлоконструкций на ткани, болевой синдром, нестабильность аппарата

Суммарное количество всех нежелательных факторов, включая осложнения и нарушение функции в срок удаления металлоконструкций, значимо (р<0,001) меньше в группе чрескостного остеосинтеза (у 4 больных - 10%) в сравнении с контрольной группой (у 22 больных - 88%) В раннем послеоперационном периоде (у 5 (10%) и у 4 (14%) больных соответственно) такого отличия нет (р>0,05)

4 4. Общая оценка результатов лечения

Результат лечения считался удовлетворительным при наступлении консолидации перелома, а при отсутствии - неудовлетворительным Удовлетворительные результаты в группах чрескостного и погружных методов остеосинтеза составили 100% и 80% соответственно при р<0,05

Неудовлетворительных результатов в группе чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова не наблюдалось В группе погружных видов остеосинтеза неудовлетворительный результат отмечен у 5 (20%) больных (р<0,05)

ВЫВОДЫ

1 На основе деталей аппарата ГА Илизарова разработаны и внедрены в практику три типа оригинальных компоновок аппарата внешней фиксации, которые характеризуются портативностью и свойством трансформации, обеспечивают надежную фиксацию переломов ключицы и позволяют проводить лечение в условиях Крайнего Севера в режиме максимальной функциональной активности пациентов

2 Предложен эффективный и простой способ одномоментной закрытой репозиции ключицы, который сократил количество открытых репозиций с 21% в группе стандартных компоновок до 9% в группе модифицированных компоновок аппарата Илизарова

3 Результаты лечения после чрескостного остеосинтеза в сравнении с погружными методами остеосинтеза достоверно (р<0,05) лучше сращение перелома наблюдалось в 100% и 80% случаев, полное восстановление функции верхней конечности достигнуто в 95% и 36% соответственно

4 Осложнения в группе чрескостного остеосинтеза встречались в 2,7 раза реже (12% и 32% соответственно) и были менее опасными, чем в группе погружных методов остеосинтеза, где наблюдались исключительно (р<0,05) в виде нагноения раны и остеомиелита ключицы, нестабильной фиксации отломков и приводили к несращению и замедленному сращению перелома

5 При изучении показателей лечения с применением стандартных и модифицированных методик чрескостного остеосинтеза выявлено трехкратное сокращение случаев болевого синдрома и нестабильного остеосинтеза, двукратное уменьшение случаев открытых репозиций и отсутствие поздних осложнений (р<0,05) при использовании авторских методик

6 Наиболее частыми осложнениями и ошибками при аппаратном методе лечения переломов ключицы явились поверхностное воспаление мягких тканей вокруг спиц (8% случаев), недостаточная жесткость конструкции (7 % случаев), неправильное проведение спиц (4% случаев), которые устраняются тщательным уходом за аппаратом, назначением кратковременной антибиотикотерапии, своевременной заменой спиц, использованием спиц диаметром не менее 1,8мм и правильным их проведением

Практические рекомендации

1 Абсолютным показанием к чрескостному остеосинтезу являются все виды переломов ключицы со смещением отломков у взрослых больных Противопоказанием к операции служит наличие психических расстройств, не позволяющих пациенту правильно выполнять рекомендации врача, а также угрожающие жизни состояния больного

2 Для остеосинтеза перелома ключицы используются детали из набора аппарата Илизарова Спицы проводятся перпендикулярно к кости под углом не менее 90° с учетом топографической анатомии сосудов, нервов и верхушки плеврального мешка Оптимальная глубина проведения спицы за второй кортикальный слой кости от 2мм до Змм Опорные стержни максимально приближаются к кости

3 При всех переломах достаточно использовать три универсальные компоновки аппарата

4 Первая компоновка используется для лечения переломов и вывихов акромиального конца ключицы Формируется аппарат из одного стержня, кронштейна и трех спиц Осуществляется вправление перелома

или вывиха ключицы пальцевым давлением на аппарат Через отломки проводится две спицы, которые крепятся к кронштейну болтом-спицефиксатором и шайбой с пазом При слишком коротком отломке диафиксирующие спицы можно проводить трансартикулярно, минуя массив дельтовидной мышцы

5 Вторая компоновка используется для лечения переломов тела ключицы

6 Репозиция отломков перелома ключицы включает симметричную укладку больного на операционном столе, выполнение двух рентгенограмм с инъекционной иглой - рентгеноконтрастной меткой, введенной по переднему контуру очага перелома При монтаже аппарата следить за тем, чтобы он установился над накожной спицей - ориентиром, обозначающей биомеханическую ось ключицы и ось окончательного положения аппарата

7 При отсутствии соосности опорных стержней или для последующей репозиции отломков ключицы компоновка трансформируется путем добавления кронштейнов

8 Во время и после монтажа аппарата контролируется возможность полного объема пассивных движений плечом и головой В двигательном режиме после операции ограничений нет

9 Завершение фиксации ключицы аппаратом проводится с учетом сроков, клинической пробы и рентгенологических данных, не дожидаясь образования рентгенологически видимой мозоли

10 Не рекомендуются занятия спортом и тяжелым физическим трудом в течение трех недель после снятия аппарата

11 При неуверенности врача в достаточной консолидации перелома, больным следует иммобилизировать руку дисциплинирующей косыночной повязкой на одну неделю

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Гончаренко, В В Чрескостный остеосинтез при переломах и вывихах ключицы в условиях Крайнего Севера / В В Гончаренко, В Ю Юрченко, К С Сергеев // Актуальные проблемы травматологии и

ортопедии материалы второго Западно-Сибирского симпозиума, посвященного 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА - Тюмень, 2007 - С 43-45

2 Гончаренко, В В Авторские варианты чрескостного остеосинтеза при переломах ключицы / В В Гончаренко, В Ю Юрченко, К С Сергеев// Актуальные проблемы травматологии и ортопедии материалы второго Западно-Сибирского симпозиума, посвященного 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА - Тюмень, 2007 -С 45-46

3 Гончаренко, В В Чрескостный остеосинтез переломов и вывихов ключицы авторскими компоновками аппарата Илизарова в условиях Крайнего Севера / В В Гончаренко, В Ю Юрченко, К С Сергеев / Травматология, ортопедия и протезирование в Западной Сибири Научно-практический журнал -Тюмень, 2007 -№1(2) - С 13-17 ISSN 1994-0548

4 Гончаренко, В В Аппарат для репозиции и остеосинтеза повреждений ключицы / В В Гончаренко / Травматология, ортопедия и протезирование в Западной Сибири Научно-практический журнал -Тюмень, 2007 -№1(2) - С 61-62 ISSN 1994-0548

5 Гончаренко, В В Метод чрескостного остеосинтеза при переломах и вывихах ключицы / В В Гончаренко, В Ю Юрченко, К С Сергеев / Медицинская наука и образование Урала - Тюмень, 2007 - №3 -С 8-12 ISSN 1814-8999

6 Гончаренко, В В Остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении переломов ключицы / В В Гончаренко, Л Г Куртямов, С Н Ивченко, К С Сергеев // Современные технологии в лечении патологии опорно-двигательного аппарата материалы региональной научно-практической конференции - Тюмень, 2006 - С 24

7 Гончаренко, В В Опыт остеосинтеза переломов ключицы аппаратом Илизарова / В В Гончаренко, С Н Ивченко, Л Г Куртямов / Российский биомедицинский журнал Medline ru - февраль 2005 - ТОМ 6 -CT 33 - С 95-97 Режим доступа http //www medline ru/public/art/tom6/ агШЗЗ phtm

8 Гончаренко, В В Опыт остеосинтеза переломов ключицы аппаратом Илизарова / В В Гончаренко, С Н Ивченко, Л Г Куртямов II Актуальные проблемы травматологии и ортопедии материалы первого Западно-Сибирского симпозиума - Тюмень, 2004 - С 80

9 Гончаренко, В В Чрескостный остеосинтез переломов ключицы / В В Гончаренко, К С Сергеев // "Остеосинтез и эндопротезирование" материалы международной Пироговской научно- практической конференции - М , 2008 - С 35

10 Goncharenko, V V Method of Transosseous Osteosynthese for Treatment of Clavicle Fractures / V V Goncharenko, К S Sergeyev // 5th Meeting of the A S А M I International (May, 2008 St Petersburg) Program and abstract book - Kurgan, 2008 - С 272

Патенты на полезные модели и заявка на изобретение

1 Патент на полезную модель № 50805, RU, А61В 17/58, U1 Аппарат для репозиции и остеосинтеза повреждений ключицы / Гончаренко В В (RU) Заявка 2004129110/22 Дата подачи заявки 04 10 2004, опубликовано 27 01 2006 Бюл №03

2 Патент на полезную модель №66940, RU, А61В 17/60, U1 Аппарат для одномоментной репозиции и остеосинтеза переломов ключицы / Гончаренко В В, (RU) Заявка № 2006147379 Дата подачи заявки 29 12 2006, опубликовано 10 10 2007 Бюл №28

3 Заявка на изобретение Способ закрытой репозиции отломков ключицы чрескостным аппаратом / Гончаренко В В, (RU) Заявка №2006142138/14(046015) Дата подачи заявки 2811 2006