Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реконструкция конечности у больных с продольной эктромелией большеберцовой кости с применением аппарата Илизарова

оа

^ ' '" На правах рукописи

ЧЕГУРОВ Олег Константинович

РЕКОНСТРУКЦИЯ КОНЕЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПРОДОЛЬНОЙ ЭКТРОМЕЛИЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АППАРАТА ИЛИЗАРОВА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 1996

Работа выполнена в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г.А. Илизарова (генеральный директор - заслуженный деятель науки РФ, профессор В.И. Шевцов).

Научный руководитель -

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук В.Д. Макушин

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук JIM. Куфтырев

2. Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Горячев

Ведущее учреждение:

Центральный ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова

Защита диссертации состоится "_"_1996 года на заседании

диссертационного совета (К.084.78.01) при Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г.А. Илизарова (640005, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А Илизарова.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета -

кандидат медицинских наук А.Н. Дьячко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Продольная эктромелия большеберцовой кости является тяжелой патологией и причиной детской инвалидности вследствие нарушения основной опорной функции нижней конечности и представляет сложную проблему восстановительной ортопедии (М.В. Волков с со-авт., 1972; АЛ. Капитанаки, 1978; И.Х. Аметова, 1981; Л.Ф. Каримова, 1983).

Аномалии костно-суставного аппарата среди врождённых заболеваний составляют от 0,3 % до 12,7 % (В.А. Штурм, 1965; Е.В. Лузина, 1973; М.В. Волков с соавт., 1974; Е.П. Меженина, 1974). Из них на долю аномалий костей голени приходится от 0,18 % до 0,2 % случаев (И.Х. Аметова, 1981; Л.Ф. Каримова, 1983). Удельный вес продольной эктромелии большеберцовой кости составляет 8,3 % (Т.В. Чеминава, 1992).

До настоящего времени остаются актуальными вопросы изучения разновидностей пороков развития большеберцовой кости. Имеющиеся классификации основаны на малочисленности клинических наблюдений и недостаточно отражают анатомические особенности патологии (В.Ф. Ратникова, 1965; Е.П. Меженина, 1965; Б. Бойчев, 1968; Л.Ф. Каримова, 1983; С.Н. Franz et all., 1961).

Протезирование детей значительно затруднено из-за развития выраженных деформаций и порочных установок голени и стопы. Без предварительной оперативной реконструкции конечности оно бывает не всегда успешным (И.М. Митбрейт, 1960; К.А. Магерамов, 1965; И.Ф. Польнер, 1966; И.И. Мирзоева с соавт., 1977; Т.В. Чеминава, 1992; М.А. Catagni et all., 1993).

Анализируя литературу по данной проблеме, можно отметить, что среди авторов нет единого мнения в отношении сроков начала оперативного лечения детей. Если одни авторы (Е.П. Меженина, 1966; А.Л. Капитанаки, 1968; Л.Ф. Каримова, 1983; F.W. Brown, 1965; К. Karchinow, 1973) считают, что оперативное лечение необходимо начинать с 5 месяцев до 2 лет, то другие (W. Blauth et all., 1963; G. Chapchal, 1971) - в возрасте от 3 до 7 лет.

Тяжесть пороков и трудность восстановительного лечения вынуждают ортопедов (A.A. Талышинский, 1952; И.Ф. Польнер, 1965; Е.П. Меженина, 1965; К.К. Магерамов, 1972; А.Л. Капитанаки, 1978; G.C. Lloyd-Roberts, 1978) прибегать к ампутации без каких-либо реконструктивных вмеша-

тельств. По их мнению ампутация голени с последующим протезированием является единственно возможным методом лечения. Ю.П. Гуров (1961) и К. Matzen et all. (1976) утверждают, что больных можно реабилитировать, используя сложное протезирование, без предварительной подготовки конечности. Однако, ряд авторов (Л.Д. Флёрова, 1939; H.A. Богораз, 1948; В.А. Штурм, 1965; H.H. Лабунец, 1972; Л.В. Прокопова, 1974; V. Putti, 1922; M. Sulamaa et all., 1964; R. Wilde, 1973) предлагают многоэтапные реконструкции конечности с обширными рассечениями мягких тканей, резекцией костей и одномоментным перемещением фрагментов. Данные методики высоко травматичны и их применение имеет ограниченный характер, поскольку не всегда используются при реконструкции костей голени недоразвитые анатомические образования. Использование гипсовой повязки для фиксации конечности в послеоперационном периоде приводит к частичному рецидиву деформаций вследствие недостаточной её фиксирующей способности.

В настоящее время имеются предложения сочетать оперативные вмешательства с остеосинтезом аппаратами Илизарова или Волкова-Оганесяна (И.Х. Аметова, 1981; Л.Ф. Каримова, 1983). Однако, применение авторами аппаратов внешней фиксации на промежуточных и завершающих этапах реконструкции костей голени не всегда позволяло получать высоких анатомо-функциональных результатов лечения.

Таким образом, существующие методы оперативного лечения больных с продольной эктромелией болыпеберцовой кости не вполне обеспечивают условия для оптимального восстановления опорной функции конечности с использованием рационального протезирования. Большое желание пациентов и их родителей сохранить конечность, категорически отказываясь от ампутации, послужило стимулом к разработке новых органосохранных методик лечения данной категории больных.

Новые функциональные возможности в лечении детей с данной патологией появились с внедрением в практику детской ортопедии метода чреско-стного остеосинтеза, разработанные в Российском научном центре "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова.

Вместе с тем, в отечественной и зарубежной литературе недостаточны сведения о систематизации продольной эктромелии болыпеберцовой кости применительно к лечению больных с помощью аппарата Илизарова, не уточнены принципы органосохранных операций в зависимости от разновидности

порока, недостаточны сведения о вариантах использования малоберцовой кости при недоразвитии большеберцой, особенно в плане приёмов её стабилизации относительно бедренной и костей стопы, не уточнён с позиций применения аппарата Илизарова диапазон реабилитационного лечения и объём хирургической подготовки детей с продольной эктромелией большеберцовой кости к рациональному протезированию, не определены показания к применению отдельных методик реконструкции конечности и их вариантов, не изучены результаты лечения больных.

Широкий круг нерешённых вопросов данной проблемы восстановительной ортопедии послужил основанием для проведения настоящей работы.

Целью исследования явилось совершенствование известных и разработка новых, эффективных способов реконструкции конечности с применением аппарата Илизарова у больных с продольной эктромелией большеберцовой кости.

Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить и систематизировать клинико-рентгенологическую семиотику основной и сопутствующей патологии при продольной эктромелии большеберцовой кости.

2. Уточнить особенности и эффективность различных вариантов стабилизации малоберцовой кости у больных с продольной эктромелией большеберцовой кости.

3. Определить основополагающие принципы органосохранных операций с применением аппарата Илизарова на этапах лечения.

4. Разработать дифференцированные показания к методикам реконструкции конечности с позиции чрескостного остеосинтеза в зависимости от разновидности порока.

5. Представить анализ ближайших и отдалённых результатов лечения, меры профилактики возможных ошибок и осложнений.

На защиту выносим следующие основные положения:

1. Реконструкция конечности с применением аппарата Илизарова у больных с продольной эктромелией большеберцовой кости представляет этапную систему реабилитационных мероприятий, позволяющих восстанавливать

опорную функцию конечности с использованием рационального протезирования.

2. Применением разработанных нами специального устройства для устранения порочного положения нижней конечности при отсутствии больше-берцовой кости и способов стабилизации малоберцовой кости повышается эффективность лечения больных.

Научная новизна и практическая значимость работы заключается в разработке системы реабилитационных мероприятий, включающей органо-сохранные операции в комбинации с аппаратом Илизарова при лечении больных с продольной эктромелией большеберцовой кости.

Уточнена классификация продольной эктромелии большеберцовой кости, облегчающая выбор методики реконструкции конечности у больных в зависимости от разновидности порока. Разработано устройство для устранения порочного положения нижней конечности при отсутствии большеберцовой кости. Предложены способы реконструкции конечности, реконструкции мыщелков бедренной кости и способ образования бедренно-малоберцового синхондроза.

На основе математического моделирования обоснованы рациональные приёмы, сокращающие сроки устранения порочного положения голени.

Выработаны дифференцированные показания к применению методик реконструкции конечности у больных с продольной эктромелией большеберцовой кости. Разработаны мероприятия по предупреждению и профилактике возможных ошибок и осложнений.

В процессе исследований получено 7 удостоверений на рационализаторские предложения по усовершенствованию методов обследования больных, компоновкам аппарата, обеспечивающих оптимальное устранение порочных положений конечности и улучшающих технологию остеосинтеза. К настоящему времени получено свидетельство на полезную модель № 1793 РФ и поданы три заявки на изобретения, из которых на одну получено положительное решение на выдачу патента РФ. Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на научно-практической конференции врачей Курганской области в 1994 г., на научной конференции НИЦТ "ВТО" в г. Казани в 1994 г. на итоговых научных конференциях РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова в 1994-1996 г.

Публикация и внедрение результатов исследования. Все методики реконструкции конечности у больных с продольной эктромелией большеберцовой кости внедрены в клинику РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в республиканских и областных изданиях. Подготовлено пособие для врачей.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения и изложена на<¿3? машинописных страницах (без списка литературы и приложений), из которых /£?страниц основного текста, иллюстрирована 46 рисунками и 37 таблицами. Список литературы включает 158 работ, из них отечественных -131, зарубежных - 27.

Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова, номер госрегистрации 01.9.50 ООО 604.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов анатомо-функционального восстановительного лечения 49 больных (54 конечностей) с продольной эктромелией большеберцовой кости в возрасте от 4 до 24 лет, лечившихся в клинике Российского научного центра "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова в г. Кургане с 1971 по 1996 год.

Использованы клинический, рентгенологический, рентгеноконтрастный (ангиография, теномиография), статистический, математический, физиологические методы исследований.

Для оценки ригидного состояния мышц в области коленного и голеностопного суставов в местах контакта с малоберцовой костью проводили рентгеноконтрастное исследование их сухожильных отделов (РП № 56/90, РП № 63/90). По распространению на протяжении контрастного вещества и плотности контрастирования определяли структуру сухожильно-мышечных отделов и характер последующей стабилизации с учётом функциональной амплитуды движений.

Ангиографические исследования производили на ангиографическом аппарате Angioskop А 33, фирмы Siemens, Германия. Так как артерии у детей склонны к спазмированию, исследования выполняли путём чрескожной пункции бедренной артерии по Сельдингеру после проведения местной ане-

стезии 0,5 % раствором новокаина и внутривенного наркоза у детей младше 16 лет. Контрастирование сосудов осуществляли 60 % раствором урографи-на. Количество контрастного препарата и скорость введения подбирали индивидуально.

Для изучения показателей периферической гемодинамики у 19 больных использовали метод венозной окклюзионной плетизмографии. Исследование проводили на венозном окклюзионном плетизмографе "РепциапМбОО" (Швеция).

С помощью ультразвукового аппарата фирмы "АЬОКА" с эхокамерой 850-630 и датчиком на 7,5 мГц у 19 пациентов с продольной эктромелией болыиеберцовой кости выполняли обследование мышц и костных структур нижней конечности.

Оценку результатов лечения проводили раздельно для больных с рудиментами болыиеберцовой кости и её аплазией. Необходимость раздельной оценки была обусловлена анатомо-функциональными особенностями патологии (оценочные таблицы разработаны совместно д.м.н. В.Д. Макушиным). В таблицы были включены следующие признаки:

• для больных с частичным недоразвитием болыиеберцовой кости: опор-ность конечности, функциональное укорочение, целость костного остова голени, деформация голени, вывих малоберцовой кости, функция коленного сустава, деформация малоберцовой кости, положение стопы относительно продольной оси голени, возможность динамической нагрузки конечности;

• для больных с отсутствием болыиеберцовой кости: опорность конечности, функциональное укорочение, бедренно-малоберцовая соосность, стабильность бедренно-малоберцового сочленения, деформация малоберцовой кости, стабильность малоберцово-таранного сочленения, вывих малоберцовой кости, положение стопы относительно оси голени, возможность динамической нагрузки конечности.

Каждому признаку соответствовали показатели от 0 до 3 баллов. Хорошими результатами лечения больных считали наличие опорной функции конечности в функционально пригодном положении как с использованием рационального протезирования, так и без него, отсутствие деформаций и укорочения конечности свыше 4 см, с функцией коленного сустава, при его наличии, 70°-140°. Индекс реабилитации составлял от 21 до 27 баллов.

Удовлетворительные результаты лечения больных характеризовались возможностью статико-динамической функции конечности только с использованием рационального протезирования, наличием деформации голени и стопы до 20°, укорочением конечности от 4 до 10 см и с функцией коленного сустава, при его наличии, от 30° до 70°. Индекс реабилитации равнялся сумме оценок от 16 до 20 баллов.

К плохим результатам относили случаи рецидива деформаций и порочных установок голени и стопы, неудачи замещения дефекта большеберцовой кости, приводящие к неопорности конечности и невозможности её протезирования. Индекс реабилитации был от 0 до 15 баллов.

Основные положения работы. Среди поступивших на лечение больных пациентов мужского пола было 30, женского - 19. Двухстороннюю патологию имели 9 детей. На 36 конечностях у 28 больных эктромелия кости проявлялась её аплазией, у остальных 21 (22 конечности) - её дефектом.

Врождённая продольная эктромелия большеберцовой кости сопровождалась недоразвитием мышц нижних конечностей, что проявлялось атрофией мягких тканей конечности от 1 до 16 см.

В результате проведенного оинико-рентгенологического обследования 58 конечностей у 49 больных было выделено 9 анатомических разновидностей продольной эктромелии большеберцовой кости. У 28 больных (36 конечностей) с аплазией кости определено четыре её разновидности и у 21 больного (22 конечности) с частичной аплазией кости - пять.

Наиболее частой локализацией дефекта у больных с рудиментами большеберцовой кости был дистальный отдел кости (77,3 % случаев). Характеризуя анатомические изменения у больных с аплазией, отмечено, что с одинаковой частотой в большинстве случаев наблюдались одномыщелковая и двухмыщелковая формы эпифизов бедренной кости (94,4 %). В 5,6 % случаев была бифуркация мыщелков бедра. У одной больной при одномыщелко-вой форме эпифиза бедра отмечалось удвоение малоберцовой кости.

При аплазии большеберцовой кости основными клинико-рентгенологическими признаками являются: тотальный дефект кости, гипоплазия дистального конца бедра и малоберцовой кости, проксимальный ее вывих, внутренний вывих стопы в сочетании с эквино-плоско-варусной деформацией и проксимальным смещением по длине.

При наличии рудиментов большеберцовой кости определялись диастаз в проксимальном, диафизарном и дистальном её отделах, проксимальный вывих и гипоплазия малоберцовой кости, иногда в сочетании с рекурвацион-ным дугообразным её искривлением и утолщением во фронтальной плоскости.

По выраженности нарушения опорной функции нижней конечности больные распределены на четыре группы. В первую группу включили 17 больных с отсутствием опорности конечности и невозможностью её протезирования из-за выраженных порочных установок голени и стопы. С двусторонней патологией пятеро больных могли передвигаться только ползком (на коленках).

Вторую группу составили 13 пациентов, которые имели порочное положении голени в виде сгибательной установки от 120° до 169°. Опорная функция конечностей, без её фиксации ортопедическими аппаратами, была невозможной. При использовании громоздких ортопедических аппаратов, фиксирующих конечность при максимальном разгибании голени, передвижение больных несколько улучшалось. Больные ходили с помощью костылей.

К третьей группе были отнесены 12 пациентов, имевших функциональное положение конечности, у которых опорность достигалась ортопедическими аппаратами с компенсацией укорочения и дополнительным использованием костылей.

Больные четвертой группы (7 человек) имели большое анатомическое укорочение конечности (20 - 30 см), но с сохранением её опорной функции в пригодном положении. При ходьбе больные использовали костыли и ортопедические аппараты или обувь.

Коленный сустав отсутствовал у 29 больных. Отсутствие коленного сустава в функциональном плане проявлялось наличием неполноценного бед-ренно-малоберцового сочленения, которое характеризовалось разболтанностью во всех плоскостях типа "маятниковой".

У девяти больных функция коленного сустава была в полном объёме с мышечной силой 3-4 балла. У одной больной определялся фиброзный анкилоз коленного сустава. Десять пациентов имели различные виды контрактур коленного сустава. В половине случаев основная патология сопровождалась сгибательно-разгибательной контрактурой коленного сустава.

Боковую разболтанность в коленном суставе с амплитудой от 5° до 20° имели 11 человек. В семи случаях боковая нестабильность усугублялась наличием положительных симптомов "выдвижного ящика".

Голеностопный сустав отсутствовал у 41 пациента. Один больной поступил на лечение с анкилозами голеностопных суставов, а шесть пациентов - с малоберцово-таранным синостозом. У остальных больных (35) отсутствие голеностопного сустава характеризовалось наличием малоберцово-таранного сочленения в порочном положении стопы. При отсутствии голеностопного сустава упор конечности осуществлялся на дистальную головку малоберцовой кости и наружный край стопы. У семи больных, имевших голеностопный сустав, определялись различные виды его контрактур.

При ангиографическом исследовании, проведённым у семи больных (9 конечностей) с продольной эктромелией большеберцовой кости, выявлено недоразвитие магистральных артерий и их ветвей, сужение просвета сосудов, высокое деление подколенной артерии и отсутствие малоберцовой артерии. При двухсторонней патологии ангиограммы были идентичными.

По данным окклюзионной плетизмографии, показатели периферической гемодинамики были снижены, что также подтверждало недоразвитие сосудистой сети на стороне порока. При снижении на 60 % резервных возможностей сосудистого русла преобладал кожный и капиллярный кровоток.

Методом ультразвукового сканирования выявлена атрофия мышц нижней конечности со снижением сократительных возможностей мышечных волокон в два и более раза. В большинстве наблюдений при ультразвуковом исследовании мышц бедра и голени не удавалось найти чёткого изображения мышечных пучков и перегородок. Определялось разрастание соединительной ткани, что увеличивало плотность мышц на 45 %.

Ультразвуковое исследование костной ткани выявило задержку формирования ядер окостенения костных структур.

Реконструкция голени у больных с рудиментами большеберцовой кости включала две основные методики: удлинение рудимента большеберцовой кости после остеотомии с последующей стабилизацией с костями стопы и тибилизацию малоберцовой кости в различных вариантах перемещения и стабилизацией "встык" или "внахлёстку" с рудиментом большеберцовой кости.

При аплазии большеберцовой кости использовали только тибилизацию малоберцовой кости в различных её вариантах.

Предварительное биомеханическое проектирование вариантов тибилиза-ции малоберцовой кости способствовало определению наиболее рациональных приёмов её перемещения и центрации относительно продольной оси сегмента. При этом установлено, что тибилизация малоберцовой кости с центрацией её фрагмента по оси голени является наиболее рациональной с биомеханической точки зрения применительно к продольной нагрузке конечности.

Для исправления порочного положения голени у больных с аплазией большеберцовой кости использовали разработанное нами устройство (свидетельство на полезную модель № 1793 РФ).

Данным устройством устранение сгибательной установки голени производится вокруг оси вращения, проходящей через центр головки малоберцовой кости (заявка № 94023603 на выдачу патента РФ на изобретение "Способ реконструкции конечности при отсутствии большеберцовой кости" /В.Д. Макушин, O.K. Чегуров.- Заявлено 22.06.94 г.). Это позволило увеличить дробный линейный темп дистракции при разгибании голени до 6 мм в сутки со средним углом разворота до 2°.

Монтаж устройства на конечности был следующим. В верхней трети бедра проводили две взаимоперекрещивающиеся спицы в сагиттальной плоскости с упорными площадками навстречу друг другу, которые фиксировали в натянутом состоянии в опоре. Опору устанавливали таким образом, что разомкнутая её часть проецировалась на внутреннюю поверхность бедра. В нижней трети бедренной кости проводили две взаимоперекрещивающиеся во фронтальной плоскости спицы с упорами навстречу друг другу. Спицы фиксировали в натянутом состоянии к опоре. Опору располагали таким образом, что разомкнутая её часть проецировалась на заднюю поверхность бедра. Опоры соединяли между собой посредством трёх резьбовых стержней. В верхней и нижней третях голени через малоберцовую кость проводили по две взаимоперекрещивающиеся спицы во фронтальной плоскости с упорными площадками навстречу друг другу. Спицы фиксировали в натянутом состоянии к опорам. В верхней трети использовали опору, разомкнутая часть которой проецировалась на заднюю поверхность голени. В нижней трети устанавливали кольцевую опору. Опоры соединяли между собой посредст-

вом трёх резьбовых стержней и располагали перпендикулярно оси сегмента. Через пяточную кость и кости переднего отдела стопы проводили по две спицы. Спицы фиксировали в натянутом состоянии к опорам в виде полуколец. Упорные площадки спиц располагали против деформаций. Посредством стержней и шарниров опоры стопы соединяли с базой аппарата на голени. Базовые модули аппарата на бедре и голени соединяли при помощи стержней и шарниров. Шарниры устанавливали в оси вращения, которая проходила через головку малоберцовой кости. Стержни -"толкачи" соединяли проксимальную опору на бедре с дистальной опорой на голени.

Послеоперационное ведение больных включало четыре периода: ранний послеоперационный, управления аппаратом, фиксации и функциональной адаптации пациента.

Ранний послеоперационный период продолжался со дня операции до начала манипуляций с аппаратом и снятия швов. При оперативных методиках он составлял 5 - 7 дней, а при закрытых -2-3 дня.

Вставать и ходить больным разрешали с первых дней остеосинтеза. Укорочение конечности компенсировали платформой с управляемой высотой под обувь (РП № 28/92).

Период управления аппаратом характеризовался различными приёмами технического использования остеосинтеза: транспозиция малоберцовой кости, перемещение остеотомированных фрагментов, устранение порочных положений и деформаций сегментов нижней конечности. Окончание периода считали с момента выполнения способов оперативной стабилизации в функционально пригодном положении голени и стопы после транспозиции малоберцовой кости или замещения дефекта болылеберцовой костей.

В периоде фиксации аппаратом каждые 5-10 дней создавали дополнительную компрессию в зонах синостозов. Метод "компактизации" использовали при замедленной органотипической перестройке дистракционного регенерата за счёт дозированного уменьшения его высоты на 0,5 мм в течение 7-10 дней.

В периоде функциональной адаптации больных выделяли две фазы: приспособления к ходьбе в условиях функционально пригодного положения конечности и формирования двигательного стереотипа.

Приспособление к ходьбе в условиях функционально пригодного положения конечности начиналось с момента снятия аппарата и продолжалось в течение одного месяца.

Формирование двигательного стереотипа начиналось с момента выписки больного из стационара и продолжалось 2 - 3 месяца до первого контрольного осмотра. В это время больным рекомендовали постепенно увеличивать нагрузку на конечность. На контрольном осмотре через 3 месяца определяли возможность продольной нагрузки конечности. Исходя из имеющихся ана-томо-функциональных особенностей состояния конечности, рекомендовалось индивидуальное рациональное протезирование.

РЕКОНСТРУКЦИЯ КОНЕЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С РУДИМЕНТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Показаниями к реконструкции конечности были врождённые дефекты большеберцовой кости, сопровождающиеся вывихом малоберцовой кости, различной величиной дефекта, независимо от конфигурации концов рудиментов и выраженности патологической подвижности, многоплоскостной деформацией стопы.

Удлинение рудимента большеберцовой кости с одновременным вправлением вывихов малоберцовой кости и стопы. Методика применена у 14 больных (15 конечностей) в возрасте от 4 до 15 лет. В том числе у 10 больных с дефектом дистального отдела, у трёх больных с дефектом диафиза и у одного больного (2 конечности) с дефектом проксимального отдела большеберцовой кости при наличии рудимента длиной не менее 10 см.

Целью реконструкции являлось удлинение рудимента после его остеотомии для замещения дефекта большеберцовой кости с одновременным вправлением вывихов малоберцовой кости и стопы. Задачи полной компенсации укорочения на данном этапе не ставилось.

После наложения аппарата выполняли остеотомию рудимента большеберцовой кости. На 4 - 5 день после операции начинали дозированную дист-ракцию темпом 0,25 мм 4 раза в сутки. Удлинение рудимента продолжали до замещения межрудиментарного диастаза, образующегося после низведения малоберцовой кости и стопы. В четырёх случаях после вправления вывиха малоберцовой кости на этапе выполнена её остеотомия в средней трети для устранения выраженной рекурвационной деформации. Последующее удли-

нение рудимента осуществляли одновременно с коррекцией оси малоберцовой кости. Удлинение рудимента продолжали до состыковки его дистального конца с костями стопы, после коррекции её деформаций. После чего, у шести больных выполнили оперативное синостозирование рудимента с костями стопы. В остальных случаях стабилизации стопы в функционально пригодном положении достигали образованием между дистальным концом рудимента и костями стопы рубцовой связи по типу синдесмоза.

В одном случае, когда малоберцовая кость была синостозирована с рудиментом, вправление её вывиха производили с одновременным удлинением голени после остеотомии через зону синостоза.

Методика тнбилизацин малоберцовой кости. Методика тибилизации малоберцовой кости и её варианты применены у семи больных в возрасте от 7 до 24 лет, поступивших на лечение с дефектом большеберцовой кости и малой длиной рудимента (менее 10 см). Целью реконструкции являлось в начальном периоде остеосинтеза закрытое низведение малоберцовой кости и стопы с последующим оперативным образованием межберцового и малобер-цово-таранного синостозов в биомеханически правильном положении. Задачи полной компенсации укорочения на данном этапе не ставилось.

После наложения аппарата на второй день начинали дозированное низведение малоберцовой кости и стопы темпом 0,25 мм 4 раза в сутки. Одновременно устраняли искривление голени в проксимальном межберцовом синдесмозе и порочное положение стопы за счёт опережения общего темпа низведения на 0,5 мм в сутки со стороны деформации. Устранение деформаций голени продолжали до вправления вывиха малоберцовой кости и расположения её вдоль продольной оси голени. Стопу перемещали до функционально пригодного положения относительно малоберцовой кости. После чего осуществляли оперативное синостозирование берцовых костей. В ходе операции выполняли малоберцово-таранное синостозирование. В случаях искривления малоберцовой кости (у 2 больных) тибилизацию осуществляли с одновременным исправлением её деформаций.

В зависимости от анатомо-функционального недоразвития и характера предшествующей реконструкции костей голени тибилизацию малоберцовой кости выполняли "встык" или "внахлестку".

Вариант синостозирования малоберцовой кости с проксимальным рудиментом большеберцовой "встык". Вариант методики использовали

при реконструкции костей голени у пяти больных. Показаниями для выполнения варианта было состояние после вправления вывиха малоберцовой кости, отсутствие её истончения и возможность образования торцевого упора между сращиваемыми фрагментами после поперечной остеотомии на полный диаметр кости.

В случаях эксцентричного положения неискривлённой малоберцовой кости у трёх больных тибилизацию выполняли после остеотомии берцовых костей в верхней трети голени с центрацией дистального фрагмента кости по оси сегмента.

Вариант синостозирования малоберцовой кости с проксимальным рудиментом большеберцовой "внахлёстку". Вариант методики применён у 2 больных с дефектом дистального отдела большеберцовой кости 61,3 % и 90,6 %, укорочением 12 см и 15 см, в возрасте 12 - 13 лет при истончённых концах костных фрагментов, подлежащих состыковке, с целью увеличения площади поперечного сечения и прочности костного блока в зоне сращения за счёт дубликатуры.

При выполнении вариантов тибилизации малоберцовой кости у пяти больных производили оперативное мапоберцово-таранное синостозирование. У одного больного сохранение функционально пригодного положения стопы было получено посредством образования рубцовой связи с малоберцовой костью по типу синдесмоза.

Период замещения дефекта большеберцовой кости удлинением рудимента варьировал от 85 до 298 дней, зависел от величины удлинения и составил в среднем 169,5 ± 14,5 дня. Низведение малоберцовой кости и стопы с исправлением деформаций голени до нормокоррекции продолжалось от 92 до 249 дней и равнялось в среднем 161,6 ± 17,4 дням.

Сроки фиксации голени аппаратом зависели от величины удлинения и составили в среднем 160,1 ± 19,6 дня. При образовании межберцового синостоза "встык" фиксация аппаратом продолжалась 103,5 ± 29,8 дня, а "внахлестку" - 265 ± 20,6 дня.

Ближайшие результаты реконструкции костей голени в сроки от трёх месяцев до одного года изучены у всех 21 больных (22 конечности) с рудиментами большеберцовой кости.

В результате реконструкции костей голени у 21 больного (22 конечности) с рудиментами большеберцовой кости достигнута коррекция укорочения 16

конечности от 4 до 14 см. Во всех случаях восстановлена целость "костного остова" голени. Половина больных в течение 3 месяцев перешла к полной нагрузке конечности с компенсацией укорочения. У 13 пациентов исход лечения признан хорошим (59,1 % случаев), у восьми больных (36,3 %) - удовлетворительным, в одном случае (4,6 %) эффекта не получено.

Отдаленные результаты лечения, изученные у 16 больных (17 конечностей) в сроках ог одного год а до 16 лет, показали, что полученные анатомо-функциональные результаты сохраняются. Из 16 больных 10 ходили, используя ортобувь. 5 пациентов носили шинно-гильзовые аппараты, компенсируя разницу в длине ног ортобувью. Положительные результаты лечения составили 94,1 %. В одном случае отмечен неудовлетворительный результат лечения, который был связан с тактической ошибкой при выборе методики реконструкции костей голени.

Характеризуя лечение пациентов с данной патологией, следует подчеркнуть, что рациональным планированием объёма реконструкции голени можно достигать благоприятные исходы лечения, удовлетворяющие родителей и пациентов.

РЕКОНСТРУКЦИЯ КОНЕЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С АПЛАЗИЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Показанием к реконструкции было врождённая аплазия большеберцовой кости, сопровождающееся сгибательной установкой голени, проксимальным вывихом малоберцовой кости, "кожно-мышечным" парусом в подколенной области, деформацией стопы в сочетании с её внутренним вывихом, отсутствием опорной функции конечности.

Методика закрытой тпбилизацин малоберцовой кости

Данную методику применили у 13 пациентов (14 конечностей) с аплазией большеберцовой кости. Показаниями были выраженные порочные положения голени и стопы, сопровождающиеся "кожным парусом" в подколенной области.

Целью данной методики являлось закрытое устранение порочных положений голени и стопы с последующим образованием в местах контакта малоберцовой кости со смежными сегментами рубцово-мягкотканного соединения по типу синдесмоза.

После сопоставления малоберцовой кости с мыщелками бедренной кости и костями стопы в функционально пригодном положении производили фиксацию аппаратом в течение 2 месяцев. При выписке домой больным накладывали гипсовую повязку сроком на 3 месяца.

Транспозицию малоберцовой кости до положения полного разгибания голени и центрации её головки относительно мыщелков бедра у семи пациентов выполняли при помощи устройства. В пяти случаях, с целью уменьшения сопротивления мягких тканей подколенной области их растяжению при разгибании голени, применили способ снижения ригидного натяжения сгибателей голени (РП № 45/95 ), путем образования надсечек в сухожилиях мышц.

У четырёх больных наряду с устранением порочного положения голени одновременно производили коррекцию рекурвационной деформации малоберцовой кости посредством остеотомии, из них у двух - с удлинением голени.

Методики оперативной тибилизацин малоберцовой кости

Различные методики оперативной тибилизации малоберцовой кости относительно бедренной применяли у 15 больных (18 конечностей) с отсутствием большеберцовой кости. Перемещение малоберцовой кости до положения центрации относительно мыщелков бедра во всех случаях производилось закрыто с различными приёмами её стабилизации в корригированном положении.

У четырёх больных с целью усиления стабилизирующего эффекта при удержании головки малоберцовой кости в положении центрации относительно мыщелков бедра применили стабилизацию малоберцовой кости относительно бедренной натяжением разгибателыюго аппарата голени: посредством удлинения бедра или образованием пателло-фибулярного синостоза. У семи пациентов применена методика стабилизация посредством образования бедренно-малоберцового синхондроза и у четырёх больных - синостоза.

При выполнении методик оперативной тибилизации малоберцовой кости у 10 больных (12 конечностей) производили оперативное малоберцово-таранное синостозирование. У пяти пациентов (шесть конечностей) сохранение функционально пригодного положения стопы было получено посредством образования рубцовой связи с малоберцовой костью по типу синдесмоза.

Вариант стабилизации головки малоберцовой кости посредством удлинения бедра. Вариант методики использовали при лечении двух пациентов (2 конечности) в возрасте 5-7 лет (заявка № 94023603 на выдачу патента РФ на изобретение "Способ реконструкции конечности при отсутствии больше-берцовой кости" /В.Д. Макушин, O.K. Чегуров. - Заявлено 22.06.94 г.).

Основными показаниями были отсутствие большеберцовой кости, наличие надколенника и активного разгибания голени до 140°-150° с мышечной силой в 2 - 3 балла, отсутствие "кожно-мышечного" паруса в подколенной области.

Удлинение бедренной кости продолжали до появления упруго-эластического натяжения разгибательного аппарата голени, препятствующего заднему вывиху малоберцовой кости ( Р.П. № 36/95).

Вариант стабилизации головки малоберцовон кости посредством пателло-фибулярного синостоза.

Вариант методики применили у двух больных (2 конечности) в возрасте 11-12 лет с хорошо сформированными надколенниками, активном разгибании голени до 140°-150° и мышечной силой не менее 2 баллов (A.C. 1560159 СССР, В.Д. Макушин).

Устранение порочного положения голени и стопы выполняли закрытым способом по общеметодическим принципам. В процессе остеосинтеза, после устранения порочного положения голени, через надколенник проводили 2 дистракционно-направляющие спицы сверху вниз и спереди кзади под острым углом к продольной оси конечности. Проксимальные концы спиц што-порообразно изгибали, скусывали вблизи штопора и погружали под кожу до контакта с надколенником. Противоположные концы спиц фиксировали к опорам на голени при помощи дистракционных стержней с пазом и кронштейнов. На второй день начинали дозированное низведение надколенника темпом 0,25 мм 4 раза в сутки. Дистракцию продолжали до положения надколенника при котором его верхний полюс находился ниже уровня головки малоберцовой кости. После чего оперативно сопоставляли зачищенные поверхности надколенника и малоберцовой кости. Проводили в кософронталь-ной плоскости 3 - 4 спицы с упорными площадками во встречном направлении. Спицы фиксировали при помощи дистракционных стержней с пазом и кронштейнов к проксимальной опоре на голени. Задавали компрессионный режим в зоне контакта. В последующем один раз в 10 - 14 дней давали под-

держивающую компрессию. Фиксацию аппаратом продолжали до образования пателло-фибулярного синостоза.

Методика стабилизации малоберцовой кости относительно мыщелков бедра посредством образования бедренно-малоберцового синхондроза. Данная методика применена у семи пациентов в возрасте от 6 до 13 лет после предварительной центрации малоберцовой кости относительно бедренной кости при наличии ростковых зон ( заявка № 95121454 на выдачу патента РФ на изобретение "Способ образования бедренно-малоберцового синхондроза" /В.Д. Макушин, O.K. Чегуров.- Заявлено 22.01.96 г.).

Целью методики являлось формирование опорной конечности в соосном положении её сегментов, сохранение ростковых зон для продолжения естественного роста.

После центрирования малоберцовой кости относительно бедра производили открытое погружение головки малоберцовой кости в эпифиз бедренной (6) на величину, равную головке малоберцовой кости, не травмируя ростковую зону и у одного больного после реконструкции мыщелков в результате их бифуркации (заявка № 95102920 на выдачу патента РФ на изобретение "Способ реконструкции мыщелков бедренной кости" /В.Д. Макушин, O.K. Чегуров.- Заявлено 9.03.95 г.). Последовательность остеосинтеза была следующей. На бедре через каждый мыщелок проводили по 3 спицы, две из которых с упорными площадками во встречном направлении. Спицы через наружный и внутренний мыщелки бедра в натянутом состоянии фиксировали в раздельных разомкнутых опорах. Разворот мыщелков, после остеотомии, и их низведение продолжали до сближения их внутренних поверхностей. После чего осуществляли тибилизацию малоберцовой кости относительно бедренной.

Фиксацию аппаратом продолжали до образования ригидности в бедрен-но-малоберцовом синхондрозе.

У четырёх больных в процессе выполнения методики производили открытое малоберцово-таранное синостозирование в функционально пригодном положении стопы.

Методика стабилизации малоберцовой кости относительно бедренной посредством образования синостоза. Данная методика стабилизации применена у четырёх больных в возрасте 11-15 лет при замкнутых ростко-

вых зонах после закрытого устранения порочного положения голени и стопы аппаратом Илизарова.

При образовании бедренно-малоберцового синостоза "встык" у трёх пациентов остеосинтез выполнялся по общеметодическим принципам. После предварительной реконструкции мыщелков бедра в результате их бифуркации у одной больной образован синостоз "внахлестку".

Сроки реконструкции. Закрытая транспозиция малоберцовой кости под мыщелки бедра при помощи аппарата Илизарова продолжалась от 98 до 269 дней, и составила в среднем 172,9 ± 11,9 дня. Сопутствующее устранение деформаций и пороков развития продолжалось в среднем 146,8 ± 12,5 дня. У семи пациентов закрытую транспозицию малоберцовой кости выполняли при помощи устройства для устранения порочного положения нижней конечности при отсутствии болыиеберцовой кости. В том числе у пяти пациентов после теномиотомии сгибателей голени в подколенной области. При этом время транспозиции малоберцовой кости уменьшалось и составляло в среднем 105 ± 26,4 дня.

Период фиксации аппаратом при образовании рубцового синесмоза варьировал от 76 до 251 дня и составил в среднем 120,4 ± 16,9 дня. У восьми больных после открытого погружения головки малоберцовой кости в эпифиз бедра фиксацию аппаратом с целью образования бедренно-малоберцового синхондроза продолжали от 56 до 85 дней, что составило в среднем 68,6 ± 6,2 дня. При образовании бедренно-малоберцового синостоза у четырёх больных период фиксации аппаратом продолжался от 103 до 173 дней, что равнялось в среднем 125,7 ± 19,3 дня.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

В период дистракции у 18 больных отмечалось воспаление мягких тканей вокруг спиц. В пяти случаях воспалительный процесс купировался консервативно после трёхдневной инфильтрации тканей растворами антибиотиков широкого спектра действия. У остальных пациентов спицы были удалены и проведены вновь. У восьми пациентов наблюдался метафнзарный перелом бедренной (6) или малоберцовой (2) кости в результате падения. После закрытого остеосиптеза аппаратом у всех больных достигнуто сращение отломков.

Возникшие осложнения у 21 больного были устранены в процессе реконструкции и не привели к удлинению сроков остеосинтеза и лишь у пяти - они увеличили сроки лечения, не влияя на конечный исход реабилитации.

Ближайшие результаты лечения в сроки до одного года изучены у всех 28 больных (на 32 оперированных конечностях) с отсутствием большеберцо-вой кости.

В результате устранения порочного положения голени и стопы у 28 больных (32 конечности) с отсутствием болынеберцовой кости было уменьшено функциональное укорочение конечности на 14-31 см. Двадцати двум конечностям придано правильное осевое положение. В остальных случаях деформации были невыраженными и не затрудняли протезирование конечности. В 43,8 % случаев достигнуто устойчивое функционально пригодное положение стопы. Опорность достигнута на 30 конечностях, что составило 93,8 % случаев. К полной нагрузке конечности в течение 3 месяцев после снятия аппарата перешло 24 пациента. Частичный рецидив деформации стопы, который наступил в 18 случаях, не затруднял протезирования. Положительные результаты реконструкции конечности при отсутствии болынеберцовой кости в ближайшем исходе составили 93,8 % случаев. В том числе хороших было 40,6 %, удовлетворительных - 53,2 %. У двух пациентов (6,2 %) из-за порочного положения голени результат лечения признан неудовлетворительным.

Отдаленные результаты лечения, изученные у 16 больных (17 конечностей) в сроки от одного года до 11 лет показали, что достигнутые анатомо-функциональные результаты сохраняются. Пациенты с двухсторонней патологией, несмотря на значительное улучшение опорности конечностей, при ходьбе использовали костыли. Положительные результаты лечения в отдаленные сроки составили 100 %. В том числе хороших было 63,6 %, удовлетворительных - 36,4 %. Из 16 больных десять ходили, используя ортобувь, шесть пациентов носили шинно-гильзовые аппараты, компенсируя разницу в длине ног ортобувью.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРОДОЛЬНОЙ ЭКТРОМЕЛИЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

В процессе лечения больных с продольной эктромелией болынеберцовой кости условно выделяли два периода. Первый период - это собственно ре-

конструкция конечности, направленная на устранение порочных положений и деформаций голени и стопы, замещение дефекта большеберцовой кости, выполнение оперативной их стабилизации в функционально пригодном положении. Второй период - это период компенсации анатомического укорочения конечности, включающий удлинение голени и бедренной кости с реконструкцией стопы.

В сроки от 1 года до 15 лет 24 пациентам производили поэтапное удлинение конечности с реконструкцией стопы. У девяти больных в последующем конечность не удлинялась и поэтому отдалённый результат был оценен только после реконструкции костей голени.

Таким образом, органосохранные операции, основанные на оптимизации механобиологических условий для репаративного генеза тканей, позволяют хирургу избегать ампутаций голени и дают возможность при необходимости рационально протезировать конечность.

ВЫВОДЫ

1. Продольная эктромелия большеберцовой кости является тяжёлой аномалией развития голени. В 39,3 % случаев она была представлена рудиментом кости и в 60,7 % случаев её отсутствием. Систематизация данной патологии по клинико-рентгенологическим признакам позволила выделить 9 разновидностей порока, которые определяли выбор оптимального варианта методики реконструкции конечности.

2. Основополагающими принципами органосохранных операций с применением аппарата Илизарова на начальных этапах лечения являются: - закрытая транспозиция малоберцовой кости и стопы с одновременным исправлением их порочных положений и деформаций; - предварительная реконструкция мыщелков бедренной кости в случаях их бифуркации; -стабилизация малоберцовой кости в местах достигнутого контакта с мыщелками бедра, рудиментом большеберцовой кости и костями стопы; -реконструкция рудимента большеберцовой кости с перемещением образованных костных фрагментов в заданных направлениях. Заключительный этап реабилитации включает удлинение сегментов конечности и реконструкцию стопы.

3. У больных с коротким рудиментом большеберцовой кости конусовидной формы показана тибилизация малоберцовой кости с образованием межберцовых синостозов "встык" или "внахлёстку".

4. При наличии длинного цилиндрического или конусовидного рудимента у больных с продольной эктромелией большеберцовой кости производится его удлинение и последующее синостозирование с костями стопы "встык" или "внахлёстку".

5. Стабилизация малоберцовой кости относительно мыщелков бедренной у больных с отсутствием большеберцовой кости показана:

- при сохранении ростковых зон - образованием бедренно-малоберцового синдесмоза или синхондроза;

- после замыкания ростковых зон - образованием бедренно-малоберцового синостоза.

6. Реконструкция голени по разработанным способам не приводит к ухудшению гемодинамики конечности и выполняется в пределах упруго-пластической деформации органов и тканей.

7. В 25,9 % случаев реконструкция конечности у больных с продольной эктромелией большеберцовой кости по разработанным нами методикам получена полная компенсация укорочения конечности с опорностью в функционально пригодном положении, а в 74,1 % случаев была восстановлена опорная функция конечности с использованием ортопедический изделий.

8. Применение аппарата Илизарова позволило поликомпонентно и одновременно устранять деформации двух и более сегментов, а также сочетать с удлинением конечности, что значительно увеличило объём одно-этапной реабилитации.

9. Встретившиеся тактико-технологические ошибки и осложнения у больных были устранены в процессе реконструкции конечности и только у пяти пациентов привели к увеличению сроков лечения, не влияя на конечный исход реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При реконструкции конечности у больных с аплазией большеберцовой кости необходимо соблюдать следующие принципы:

1.1. восстановительное лечение больных осуществлять поэтапно, начиная с закрытого устранения порочных положений голени и стопы, выполнения приёмов оперативной их стабилизации в функционально пригодном положении на первом этапе, завершая на последующих этапах удлинением сегментов нижней конечности с реконструктивными операциями на стопе;

1.2. для устранения порочного положения голени использовать предложенное нами устройство для устранения (свидетельство РФ № 1793) порочного положения нижней конечности при отсутствии больше-берцовой кости;

1.3. одномоментно разгибать голень на операционном столе после мио-томии её сгибателей и остеосинтеза устройством не более чем на 20°-30°, оценивая при этом кровоснабжение пальцев стопы по капиллярному пульсу;

1.4. одновременно начинать дозированное устранение порочного положения голени и стопы;

1.5. устранять порочное положение голени покомпонентно, т.е. сначала разгибать голень вокруг оси вращения, проходящей через центр головки малоберцовой кости, затем производить проксимальное смещение кости по длине - низведение, в последующем перемещать по ширине до центрации относительно бедренной кости;

1.6. коррекцию оси малоберцовой кости выполнять после стабилизации голени и стопы;

1.7. стопу устанавливать под углом 90°-95° по отношению к продольной оси малоберцовой кости;

1.8. малоберцовую кость стабилизировать в положении полного разгибания голени 180° по отношению к бедру;

1.9. стопу низводить с одновременным поочередным устранением её деформаций;

1.10. у больных с выраженным порочным положением голени в сочетании с "кожным парусом" в подколенной области на первом этапе лечения целесообразно ограничиваться устранением сгибательной установки голени и стабилизацией стопы в функционально пригодном положении после закрытого устранения их порочных положений;

1.11. растягивать мягкие ткани при устранении порочных положений голени и стопы дозированно и постепенно, производя при этом расчёт темпа дистракции.

2. При реконструкции конечности у больных с частичным недоразвитием кости необходимо соблюдать следующие принципы:

2.1. лечение осуществлять поэтапно, начиная с реконструкции костей голени и в дальнейшем завершая удлинением сегментов нижней конечности и реконструкцией стопы;

2.2. низводить малоберцовую кость после миотомии двуглавой мышцы бедра, в процессе реконструкции костей голени, ниже уровня суставной щели коленного сустава;

2.3. низведение малоберцовой кости у больных с коротким проксимальным рудиментом после миотомии сгибателей голени сочетать с одновременным исправлением варусно-антекурвационной деформации голени и с низведением стопы;

2.4. для защиты коленного сустава или с целью вправления имевшегося подвывиха голени целесообразно накладывать аппарат на бедро с установкой шарнирных узлов;

2.5. исправление оси малоберцовой кости при замещении дефекта большеберцовой кости тибилизацией малоберцовой осуществлять в процессе реконструкции костей голени;

2.6. исправление оси малоберцовой кости у больных, которым дефект большеберцовой кости замещался удлинением рудимента осуществлять на последующих этапах реабилитации одновременно с удлинением большеберцовой кости;

2.7. сопутствующую сгибательную контрактуру коленного сустава устранять в процессе замещения дефекта кости;

2.8. у больных с дефектом диафиза кости первоначально замещать межрудиментарный диастаз кости, состыковывать прилежащие концы рудиментов после коаптации, в дальнейшем продолжать удлинение рудимента с одновременным низведением малоберцовой кости до нормализации взаимоотношений в проксимальном межберцовом синдесмозе;

2.9. в процессе реконструкции костей голени осуществлять разработку коленного сустава;

2.10. в период фиксации аппаратом, при отсутствии тенденции к сгибательной установке голени и достаточной стабильности коленного сустава, аппарат с бедра снимать.

3. У больных с отсутствием голеностопного сустава для сохранения функционально пригодного положения стопы синостозировать её с малоберцовой костью.

4. Больным с двухсторонней патологией реконструкции конечностей выполнять по показаниям в зависимости от индивидуального анато-мо-функционального состояния каждой из них. Целью лечения должно быть наиболее быстрое формирование у больных навыков прямохождения на основе рационального протезирования после хирургической подготовки конечности.

5. При низведении малоберцовой кости выполнять миотомию двуглавой мышцы бедра.

6. После снятия аппарата осуществлять постепенно возрастающую нагрузку на конечность с компенсацией укорочения.

7. Для фиксации конечности с целью её устойчивости к продольной нагрузке при ходьбе использовать рациональные ортопедические изделия.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Макушин В.Д., Чегуров O.K. Лечение детей с врождёнными сгибатель-ными контрактурами и деформациями коленного сустава методом Илиза-рова // Метод Илизарова - достижения и перспективы: Тез. докл. международ. конф., посвященной памяти акад. Г.А. Илизарова.-Курган,1993,-С.148-149.

2. Макушин В.Д., Чегуров O.K. Лечение детей с гипоплазией большеберцо-вой кости // Материалы XXVI научно-практ. конф. врачей Курганской обл. - Курган, 1993.-С.160-161.

3. Макушин В.Д., Чегуров O.K. Приёмы стабилизации головки малоберцовой кости при отсутствии большеберцовой // Совр. аспекты травматол. и ортопедии: Тез. докл. -Казань, 1994,- С. 125-126.

4. Чегуров O.K. Лечение многокомпонентной деформации стопы при врождённом отсутствии большеберцовой кости // Материалы Всероссийской науч.- практ. конф. детских ортопедов и травматологов в г. Владимире 23-25 июня 1994г. в сб.: Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей.-С,-Петебург, 1994.-С.59.

5. Макушин В.Д., Чегуров O.K. Устранение аппаратом Илизарова порочных положений голени и стопы при аплазии большеберцовой кости // Гений Ортопедии. -Курган, 1995,- №1,- С. 71-72.

6. Макушин В.Д., Чегуров O.K. К вопросу о стабилизации головки малоберцовой кости относительно мыщелков бедренной у детей при полном отсутствии большеберцовой кости // Материалы Всероссийской науч.- практ. конф. детских ортопедов и травматологов в сб.: Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. - С. -Петербург, 1995,- С.237-238.

7. Макушин В.Д., Чегуров O.K. Устройство для устранения порочных положений нижней конечности при отсутствии большеберцовой кости //Опубл. 16.03.96., Бюл.№3.

8. Makusin V.D., Chegurov O.K. Treatment of Childern with congenital flexion contractures and kree joint deformities after llizarov// Ilizarov method: Achievements and Prospektives.- Kurgan,1993.- P.79-80.

СПИСОК ТЕХНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Свидетельство № 1793 РФ, Устройство для устранения порочного положения нижней конечности при отсутствии большеберцовой кости /В.Д. Макушин, O.K. Чегуров (РФ).- № 94039996/14;3аявлено 26.10.94.; Опубл. 16.03.96. Бюл.№3.

2. Заявка № 94023603 на выдачу патента РФ на изобретение "Способ реконструкции конечности при отсутствии большеберцовой кости" /В.Д. Макушин, O.K. Чегуров.- Заявлено 22.06.94 г.

3. Заявка № 95102920 на выдачу патента РФ на изобретение "Способ реконструкции мыщелков бедренной кости"/В.Д. Макушин, O.K. Чегуров.- Заявлено 9.03.95 г.

4. Заявка № 95121454 на выдачу патента РФ на изобретение "Способ образования бедренно-малоберцового синхондроза" /В.Д. Макушин, O.K. Чегуров,- Заявлено 22.01.96 г.

5. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова № 56/90 "Способ рентгеноконтрастного исследования мышечно-сухожильного аппарата" ( в соавт. с А.Е-Х. Югай, Г.В. Дьячковой, Ю.П. Солдатовым, П.П. Буравцовым, A.A. Наумовым).

6. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова № 63/90 "Способ рентгеноконтрастного исследования собственной связки надколенника" ( в соавт. с А.Е-Х. Югай, Г.В. Дьячковой, Ю.П. Солдатовым, П.П. Буравцовым, A.A. Наумовым).

7. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова № 28/92 "Подбивка под обувь с управляемой высотой" ( в соавт. с Ю.П. Солдатовым).

8. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова № 32/95 "Способ лечения бифуркации бедренной кости" (в соавт. с В.Д. Макушиным).

9. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова № 35/95 "Устройство для устранения порочных положений голени и стопы при аплазии большеберцовой кости" ( в соавт. с В.Д. Макушиным).

10. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова № 36/95 "Способ стабилизации малоберцовой кости относительно мыщелков бедра" (в соавт. с В.Д. Макушиным).

11. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова № 45/95 "Способ снижения ригидного натяжения сгибателей голени" ( в соавт. с В. Д. Макушиным).

Соискатель O.K. Чегуров