Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение детей школьного возраста с врожденной рецидивирующей косолапостью методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову

На правах рукописи

Леончук Сергей Сергеевич

Лечение детей школьного возраста с врожденной рецидивирующей косолапостью методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган-2013

005532010

005532010

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты: Атманский Игорь Александрович

доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра травматологии и ортопедии, заведующий

Попков Арнольд Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, лаборатории коррекции деформаций и удлинения конечностей, главный научный сотрудник

Ведущая организация: ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина» Минздрава России

Защита диссертации состоится ¿¿^-¿у-^СИЗ г. в часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова по адресу: 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6.

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый

доктор ы (ахов Юрий Петрович

Научный руководитель:

Мартель Иван Иванович

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Врожденная косолапость является ним из самых распространенных пороков и составляет 35,8% от всего ела врожденных заболеваний опорно-двигательной системы (Волков Е., Малахов O.A., 1998.; Кузнсчихин Е.П., Ульрих Э.В., 2004; Ponseti I.V., 00; Dobbs М.В., 2009). Распространенность заболевания колеблется в ных пределах в зависимости от расы и составляет от 1 до 5, а в странах линезии и Гавайях до 7 на тысячу новорожденных (Аблакулов А., 1981; лков С.Е., Малахов O.A., 1998; Ежов Ю.И., Баталов O.A., 2000; Шевцов И., Исмайлов Г.Р., 2008; Cowell H.R., 1980; Stratton I., 1999; Ponseti I.V., 05; Tindal A.J., 2005; Cardy A.H. 2007). Лечение детей с врожденной солапостьго в нашей стране и во всем мире начинается уже с первых ей жизни с применением консервативных методик, позднее пользуются различные по объему и технике формы хирургического чения, реконструкции костей стопы с последующей фиксацией сегмента ицами, иммобилизацией гипсовой повязкой или в аппарате Илизарова цепин Т.С. 1947; Штурм В.А., 1956; Мороз П.Ф.,1990; Илизаров Г.А. с авт., 1983; Абальмасова Е.А. с соавт., 1984; Баталов O.A., 1998;, Гафаров 3., 1990: Шихалева Н.Г., 2005; Carroll N.C., 1978; McKay D.W., 1982; adish C.F., Noor S., 2000; Ferreira F.C., 2009).

Несмотря на то, что деформация стоп после консервативного чения или операции может быть исправлена, клиническая практика казывает, что достаточно велик процент рецидива деформации, который данным различных авторов составляет от 15 до 70% (Баталов O.A., 1998; лков С.Е., 1999; Погосян И.А., Ярина О.Н., 2004; Бландинский В.Ф., вилов М.А., 2007; Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., 2008; Hutchins P.M., 85; Grill F., 1989; LejmanT., KowalczykB., 2002; Schlegel U.J., 2010).

Детям с рецидивирующей косолапостью предлагается повторное рургические лечение в виде различных вариантов вмешательств на ких тканях, остеотомий, резекций костей стопы, стабилизирующих ераций, аппаратной коррекции (Михович М.С., 1998; Абушаева Л.П., 00; Кожевников О.В., 2009; Клычкова И.Ю., 2011; Burns J.K., 2004; Ettl , 2009), но процент неудовлетворительных результатов остается также шок и составляет до 50% (Шевцов В.И., 1997; Raab P., Krauspe R., 1999; uL.P.,2013)

Методика лечения по Илизарову обеспечивает стабильную равляемую фиксацию костей стопы, дозированное их перемещение в

- - необходимом направлении и с заданным темпом, растяжение укороченных мягких тканей, что позволяет осуществлять направленную трансформацию, как отдельных костных фрагментов, так и стопы в целом. (Илизаров Г.А., 1974; Мурзиков Н.М., 1977; Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., 1997; Шихалева Н.Г., 2005; Иванов Г.П., 2010). Однако широкое применение метода чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову при лечении больных с врожденной рецидивирующей косолапостью сдерживается в виду отсутствия дифференцированных методик оперативной коррекции в зависимости от возрастных особенностей состояния скелета стопы, степени деформации, а также выраженности рубцового изменения мягких тканей. Кроме того, у больных с данной патологией не изучены варианты компоновок аппарата и тактики оптимального послеоперационного ведения пациента, состояние физиологических и функциональных систем организма до и после лечения, а также отдаленные результаты. Этим вопросам посвящена данная работа.

Цель исследования: повышение эффективности медицинской реабилитации детей школьного возраста с врожденной рецидивирующей косолапостью путем дифференцированного применения методик чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову.

Задачи исследования:

1. На основании клинико-рентгенологических данных систематизировать анатомо-функциональные изменения у детей школьного возраста с врожденной рецидивирующей косолапостью для определения показаний и оптимальных методик оперативного лечения.

2. Выработать рациональные методики оперативного лечения и соответствующие компоновки аппарата Илизарова при лечении детей с вышеназванной патологией, включая возможное сопутствующее торсионное изменение и укорочение голени.

3. Изучить динамику показателей функционального состояния костной и мягких тканей до и после лечения детей с врожденной рецидивирующей косолапостью: кровоснабжения тканей, силы и реактивности мышц, опороспособности оперированной конечности, рентгенологических изменений, как критериев эффективности проведенного лечения.

4. Проанализировать результаты оперативного лечения, возможные ошибки и осложнения при ведении больных, разработать мероприятия по их профилактике и устранению.

Выносимое на защиту положение.

Чрескостный остеосинтез по технологии Г.А. Илизарова является высокоэффективным методом лечения детей школьного возраста с врожденной рецидивирующей косолапостью, обеспечивающим анатомо-функциональное восстановление пораженного сегмента индивидуально в зависимости от возраста пациента и степени деформации, что минимизирует развитие рецидива деформации и способствует социальной адаптации ребенка.

Новнзна исследования.

Впервые на достаточном клиническом материале проведен комплексный анализ лечения детей с врожденной рецидивирующей косолапостью в возрастной группе 7-17 лет. Систематизированы методики чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова и предложена хирургическая схема деформаций стоп с учетом возрастных особенностей состояния скелета сегмента и тяжести патологии, разработаны и внедрены новые технические решения, тактика ведения больного в послеоперационном периоде лечения, включая новые способы иммобилизации оперированной конечности. Определены показания и противопоказания чрескостного остеосинтеза при лечении больных данной возрастной группы, изучена динамика состояния костной, мышечной и сосудистой систем организма, опороспособности оперированной конечности как критериев оценки проведенного лечения.

Проанализированы особенности течения послеоперационного периода, разработаны мероприятия по профилактике и устранению возможных ошибок и осложнений.

Практическая значимость.

Результаты исследования позволяют дифференцировать методики чрескостного остеосинтеза при лечении детей школьного возраста с врожденной рецидивирующей косолапостью в зависимости от возраста пациента и степени деформации стопы. Усовершенствованные методики остеосинтеза способствуют уменьшению травматичности лечения и с учетом наличия типовых методических рекомендаций доступны для использования в широкой клинической практике. Предложенные меры по

5

предупреждению и купированию возможных осложнений позволяют снизить процент неудовлетворительных исходов лечения. В совокупности это повышает уровень оказания специализированной ортопедической помощи детям, улучшению качества их жизни и социальной адаптации больного ребенка.

. Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в клиническую работу отделений РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова, включены в учебные программы учебного отдела РНЦ «ВТО» для отечественных и зарубежных специалистов, отражены в пособии для врачей. В клиническую практику внедрено два рационализаторских предложения и одна полезная модель.

Апробация работы и публикации результатов исследования.

Основные положения работы доложены на III Международной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях стопы и голеностопного сустава» (г. Москва, 2011); VII Международной конференции по исправлению деформаций конечностей (г. Каир, Египет, 2011); конференции «Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования» (г. Курган, 2011); научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», посвященная 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова (г. Курган, 2011); XVI конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2012).

По теме диссертационного исследования опубликовано 10 печатных научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Подготовлено пособие для врачей.

Личный вклад автора. Авторский вклад в подготовке научных статей составляет 75%. Диссертантом лично проведены набор материала, его статистическая обработка и анализ, оформление диссертационной работы, обобщение, формулирование выводов. В соавторстве подготовлена полезная модель. Автор имеет сертификат специалиста по травматологии-ортопедии, что позволило непосредственно участвовать в обследовании и лечении больных с вышеуказанной патологией, самостоятельно прооперировано 20 детей из исследуемой группы.

Структура и объем работы. Рукопись состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, двух приложений и изложена на 173 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 121 рисунком и 31 таблицей. Список литературы включает 281 источник, из них 144 -отечественных, 137-зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе процесса лечения 75 пациентов (112 стоп) в возрасте от семи до семнадцати лет, пролеченных в РНЦ «ВТО» с 1999 по 2012 год, 20 из которых составили текущий клинический материал, 55 - архивный. В возрастной группе 7-12 лет наблюдалось 40 (62 стопы), в группе 13-17 лет-35 детей (50 стоп). Мальчиков было 41, девочек - 34. Двусторонняя форма косолапости отмечалась у 38 пациентов, что составило 50,7%, односторонняя - у 37 детей.

До поступления в клинику РНЦ «ВТО» все пациенты ранее лечились по месту жительства консервативными (бинтование по Финку-Эттингену, гипсование по Зацепину) и различными видами оперативных методик (по Зацепину, Штурму, Илизарову, Ульзибату) от 2 до 6 раз. Клиническая картина у всех пациентов была представлена рецидивом эквино-поло-варусно-приведенной деформации стопы с преобладанием одного или нескольких компонентов. 39 пациентов (52%) имели отставание в роете пораженной стопы, а у 19 (25,3%) имелось укорочение голени на стороне поражения. У всех пациентов имелась выраженная в той или иной степени комбинированная контрактура суставов стопы: у половины больных объем активных движений в голеностопных суставах был с амплитудой 10-15°, пассивных - 20-25°. После проведенного ранее лечения у 14 пациентов отмечались торсионные изменения, как в сторону наружной (5 случаев), так и в сторону внутренней (9).

Для разработки хирургической схемы деформаций стоп нами использована классификация С. С. Беренштейна, а также данные рентгеноанатомии костей стопы по В.И. Садофьевой. Однако эти данные были усовершенствованы и адаптированы применительно к условиям чрескостного остеосинтеза (табл. 1). Все пациенты были разделены нами на две возрастные группы: I группа - дети 7-12; II группа - дети 13-17 лет. Вторую возрастную группы подразделили на две подгруппы в зависимости от наличия (1) или отсутствия сопутствующего укорочения стопы (2). По

степени выраженности деформации стопы и возможности ее устранения лри ручной редрессации нами выделено несколько степеней:

• А - компоненты деформации исправляются до гиперкоррекции, в этом случае показано консервативное лечение;

• В - все компоненты деформации устраняются до нормокоррекции;

• С - один из компонентов деформации устраняется до нормокоррекции;

• Со - компоненты деформации не устраняются.

Таблица 1

Хирургическая схема деформаций стоп у пациентов 7-17 лет с врожденной рецидивирующей косолапостью

I группа II группа

1 2

IА 11.1. А П.2.А

1В 11.1.В П.2.В

1С ПЛ.С П.2.С

I Со 11.1.Со И.2.Со

Распределение пациентов и деформаций стоп по предложенной нами хирургической схеме представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов с врожденной рецидивирующей косолапостью согласно предложенной хирургической схеме (количество пациентов/число стоп)

Группа Подгруппа Степень деформации стопы Итого

А В С Со

I - - 13/22 15/21 12/19 40/62

П 1 - 10/17 8/14 4/6 22/37

2 5/5* 5/5* 1/1* 2/2* 13/13

"примечание: деформации стоп с сопутствующим укорочением более 2,5 см

По причине более выраженных костно-суставных изменений еформации С и Со степени, чем В степени, и наличии стойких омпонентов деформации, их объединили в одну тактическую группу для пределения хирургического вмешательства.

Статистическая обработка данных проводилась с применением акета прикладных программ «Attestat». При подсчете применяли парный 1 непарный t-критерий Стьюдента, парный и непарный критерий илкоксона. Различия считали достоверными при р<0,05 (Лакин Г.Ф., 990).

В работе использовались клинический, статистический, иомеханический, физиологический и лучевые методы исследования. Были рименены: аппарат Илизарова, хирургический инструментарий, ентгеновская аппаратура, компьютерный томограф Aquilion 64 фирмы <Toshiba», ультразвуковая установка «SONOLINE SL-450» фирмы <Siemens», 4-х канальная ЭМГ-система «1500» фирма «Dantec», нгулодинамометр, термометр электронный, реограф-полианализатор, дноканальный лазерный флоуметр BLF 21 фирмы «Transonic Systems пс.», чрескожный монитор 840 (VFD) Ptc 02/ Ptc С02 фирмы <NOVAMETRIX», аппаратно-программный комплекс «ДиаСлед-Скан», ерсональный компьютер с программным обеспечением.

Методики оперативного лечения

Показанием к применению методик лечения детей данной возрастной уппы с врожденной рецидивирующей косолапостью является наличие тойкого компонента/тов деформации стопы любой степени, опутствующая ротационная деформация голени, а также укорочение анного сегмента. При выборе методики оперативного лечения спользовали предложенную хирургическую схему деформаций стоп у етей с врожденной рецидивирующей косолапостью.

В IA группе было показано консервативное лечение в мбулаторных условиях с использованием ручной редрессирующей имнастики, массажа стоп, этапных гипсовых повязок, физиолечения, очных туторов.

В IB группе под наркозом через прокол кожи производили ахиллотомию (2-4 насечки), плантотомию. При наличии напряжения сухожилий сгибателей пальцев стопы выполняли тенокапсулотомию через прокол кожи по подошвенной поверхности в проекции головок плюсневых

9

костей и фиксировали их спицами. Затем проводили по три перекрещивающиеся спицы в верхней и нижней трети голени, где одна спица с напайкой проходила через обе кости, две спицы с напайками навстречу друг другу через метадиафизы плюсневых костей, через пяточную кость - 3 перекрещивающиеся спицы, из них 2 с напайкой с внутренней стороны, ale наружной. Опору, установленную в проекции переднего отдела стопы, соединяли с дистальной базой системы аппарата Илизарова на голени и с опорой, установленной в проекции заднего отдела. Для дозированного разворота стопы использовали шарнирные узлы, обеспечивающие разноплоскостное перемещение опор относительно друг друга. Данная методика использована у 13 пациентов (22 стопы).

В 1С и 1Со группах производили ахиллотомию (2-6 насечек), плантотомию и тенокапсулотомию сгибателей пальцев стопы. Остеосинтез производили аналогично остеосинтезу голени и стопы IB группы деформации стопы, дополняя его проведением третьей спицы через плюсневые кости. Обязательной была фиксация пальцев стопы спицами диаметром 1 мм. Затем выполняли «У»-образную остеотомию костей стопы (клиновидных, кубовидной и пяточной). После выполнения остеотомий костей стопы выполняли остеосинтез заднего отдела стопы аналогично остеосинтезу IB группы деформации стопы, дополняя его проведением 1-2 консольных спиц в пяточную кость и проведением спицы с напайкой через таранную кость. Для устранения деформации и профилактики подвывихов переднего отдела стопы мы предлагаем использовать специальное устройство в условиях аппарата Илизарова (Бурлаков Э.В., Неретин А.С., Леончук С.С., 2012). Данная методика применена у 27 пациентов (40 стоп).

Во II. 1.А группе было показано консервативное лечение в амбулаторных условиях аналогично 1А группы.

Во II. 1.В группе выполняли: ахиллотомию (2-4 насечки), плантотомию, остеосинтез аппаратом Илизарова с одномоментным устранением деформации стопы посредством выполнения трехсуставного артродеза или дозированной коррекции деформации сегмента аппаратом после остеотомии костей стопы (клиновидных, кубовидной и пяточной). Для этого сначала выполняли проведение спиц на голени и переднем отделе стопы с соответствующим монтажом аппарата Илизарова аналогично 1С-1Со группам. Затем выполняли трехсуставной артродез (подтаранный, таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный суставы) если же деформация устранялась до нормы после вмешательства на

мягкотканном аппарате стопы. Если же деформация была значительная, то выполняли дозированную коррекцию компонентов деформации после остеотомии среднего отдела и пяточной кости. Затем проводили спицы через пяточную кость и монтировали аппарат Илизарова аналогично 1С-1Со группам. Данная методика применена у 10 пациентов (17 стоп).

Во II. 1.С и 11.1.Со группах выполняли ахиллотомию (2-6 насечек), плантотомию, тенокапсулотомию сгибателей пальцев стопы с обязательной их фиксацией спицами, остеосинтез аппаратом Илизарова голени и стопы для постепенной дозированной коррекции деформации сегмента. После коррекции до среднего положения стопы в условиях операционной выполняли демонтаж опоры аппарата в области заднего отдела стопы и производили трехсуставной артродез. Стопу устанавливали в положение гиперкоррекции 10-15 градусов всех имевшихся компонентов деформации стопы путем крепления опоры переднего отдела стопы к базовой опоре аппарата Илизарова на голени с помощью шарнирных устройств. Затем проводили 1-2 спицы через таранную кость, которые крепили к дистальному кольцу на голени, три перекрещивающиеся спицы и 1-2 консольные спицы через пяточную кость, которые в натянутом состоянии фиксировали в полукольце или 3\4 кольца. По окончании монтажа аппарата Илизарова задний отдел стопы выводили в легкую гиперкоррекцию на пронацию 5 градусов, создавали компрессию в «зоне артродеза». Данная методика применена у 12 пациентов (20 стоп).

Удлинение стопы производили при наличии ее укорочения 2,5 см и

более.

Так во Н.2.А группе выполняли по описанным выше методикам проведение спиц на голени и переднем отделе стопы с соответствующим монтажом аппарата Илизарова. Остеосинтез дополняли проведением дополнительных спиц - «вожжей» в среднем отделе стопы дистальнее уровня предполагаемой остеотомии. Для удлинения сегмента использовали формирование дистракционного регенерата после остеотомии клиновидных и кубовидной, а также пяточной костей стопы. После выполнения остеотомии проводили 3 перекрещивающиеся (или параллельных) спицы через пяточную кость и выполняли монтаж аппарата Илизарова с установкой 3 дистракционных стержней с шарнирными устройствами: два стержня по внутренней и наружной части, соединяющих опоры на переднем и заднем отделах стопы, и один стержень, соединяющий также посредством шарниров дистальное кольцо на голени и опору на переднем отделе стопы. Данная методика применена у 5 пациентов (5 стоп).

Во П.2.В группе производили оперативное пособие, которое дополнительно уже включало вмешательство на напряженных мягких тканях. Выполняли чрескожную ахиллотомию (2-6 насечек), плантотомию, остеосинтез аппаратом Илизарова голени и стопы с постепенным устранением деформации и удлинением данного сегмента за счет выполнения «V» - образной остеотомии среднего отдела и пяточной кости. Особенностью методики у пациентов данной группы являлась возможность дозированного исправления компонентов деформации переднего и заднего отделов и одновременное формирование дистракционного регенерата в среднем отделе и по зоне остеотомии пяточной кости. Данная методика использована у 5 пациентов (5 стоп).

Во П.2.С и 11.2.Со группах выполняли оперативное вмешательство, включающее чрескожную ахиллотомию (2-6 насечек), плантотомию, чрескожную тенокапуслотомию сгибателей пальцев стопы, проведение спиц на голени и стопе по описанной ранее схеме. Деформацию сегмента устраняли дозированно аппаратом Илизарова, затем, не снимая аппарата Илизарова, выполняли стабилизирующую операцию в объеме трехсуставного артродеза по описанным выше методикам. На втором этапе лечения производили удлинение сегмента за счет остеотомии пяточной кости и среднего отдела стопы. Данная методика применена у 3 пациентов (3 стопы). Для профилактики отдельных компонентов деформации выполняли перемещение точки прикрепления сухожилий передней или задней группы мышц голени.

При наличии избыточной торсии костей голени выполняли кортикотомию болыпеберцовой кости в верхней трети и малоберцовой в нижней трети, установку дополнительной опоры в средней трети голени для дальнейшей постепенной деротации. Данная методика использована у 14 пациентов.

При сопутствующем укорочении голени пациентам 13-17 лет производили ее удлинение по методу Илизарова.

Особенностью предложенных методик является возможность полного устранения компонентов деформации стопы и избыточной торсии голени, а также компенсации укорочения заинтересованных сегментов за счет дозированной трансформации костей без «открытых» вмешательств на мягких тканях голени и стопы; селективный подход в определении тактики хирургического лечения позволяет снизить травматичность методик и создать благоприятные условия для репарации тканей пораженного сегмента. Также важно отметить, чао в процессе лечения методика позволяет сохранять физиологическую функцию конечности - нагрузку.

Ведение больных в послеоперационном периоде. Особенностью ведения больных в послеоперационном периоде является дозированное устранение компонентов деформации стопы и голени в условиях чрескостного остеосинтеза, а не одномоментная интраоперационная коррекция, а также ранняя активизация и функциональная нагрузка на оперированную конечность.

Продолжительность сроков устранения деформации в каждой возрастной группе зависела от степени тяжести деформации сегмента и возраста ребенка (таблица 3).

Таблица 3

Сроки устранения деформаций стоп в каждой группе с учетом

создания гиперкоррекции

Степень деформации Сроки устранения деформаций в возрастных группах (сутки) Средние сроки устранения деформации (сутки)

I II

В 27±3,1 35,4±8,1 31,2±5,6

С 60,2±6,1 78±13,3 69,1±9,7

Со 72,3±6,08 88,2±12,52 80,25±9,3

Нами произведено удлинение стоп 13 пациентам в возрастной группе 13-17 лет, из которых девочек было 9 человек (5 пациентов со 11.2.А группы, 5 - со Н.2.В, 1 - со И.2.С и 2 - со Н.2.Со групп). Показанием для удлинения стопы являлось ее укорочение 2,5 и более сантиметров. Средняя величина укорочения составляла 3,78±0,9 см, продолжительность коррекции и удлинения стопы аппаратом Илизарова составила 55,2±17 суток, продолжительность фиксации аппаратом - 75,3±7,4 дня.

Период фиксации заинтересованного сегмента аппаратом Илизарова в 1В группе («закрытая» коррекцйя) составил 33,2±5,3 дня. Средняя продолжительность фиксации при вмешательствах на костных элементах стопы составила 45,4±6,2 суток. При сравнении средней продолжительности устранения рецидивирующей деформации стопы у пациентов, ранее получавших первичное хирургическое лечение, и у больных, которые проходили только консервативное лечение (этапное гипсование), отмечали разницу в 1,8 раза.

Демонтаж аппарата Илизарова с голени и стопы детям старшего возраста производили в аппаратной комнате. Детям I группы демонтаж аппарата производили в предоперационной под внутривенным наркозом. После снятия аппарата Илизарова рекомендовалась ходьба с постепенно

возрастающей нагрузкой в гипсовой лонгете, накладываемой от верхней трети голени до пальцев стопы в достигнутом положении отведения переднего отдела 15°, пронации переднего отдела 15°, пронации заднего отдела 5° и тыльной флексии 75° стопы, в течение 1,5 месяца. В лонгету вгипсовывалась опорная площадка из тонкой дощечки по подошвенной поверхности, придавая опорной области нейтральное положение. Все пациенты проходили восстановительное лечение, включающее ношение ортопедической обуви со стелькой-пронатором, иммобилизацию конечности предложенной повязкой (Леончук С.С., 2011) или тутором на ночь, массаж и редрессирующую гимнастику стопы, соответствующее физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение трофики передне-наружной группы мышц голени, стопы и голеностопного сустава, и лечебную физкультуру.

Ошибки и осложнения. В процессе лечения осложнения наблюдались у 14 пациентов, что составило 18,7% от общего числа больных. Наиболее частым осложнением было воспаление мягких тканей вокруг спиц, которое отмечалось у 5 пациентов (6,7%), остальные распределились следующим образом: прорезывание мягких тканей спицами - 3 (4%), преждевременная консолидация в зоне выполненной остеотомии - 3 (4%), подвывих в голеностопном суставе кпереди - 2 (2,7%), прорезывание спицы из кости - 1 случай (1,3%). Основными мерами профилактики осложнений является соблюдение базовых методических принципов чрескостного остеосинтеза по Илизарову и рациональное ведение пациентов в послеоперационном периоде. Для профилактики подвывиха при устранении эквинусного компонента деформации стопы предлагаем использование предложенного нами устройства (Неретин A.C., Леончук С.С.). Все встретившиеся осложнения являлись специфичными для чрескостного остеосинтеза, были устранены в процессе лечения и не повлияли на его окончательный результат и сроки лечения.

Динамика анатомо-функционального состояния тканей больной конечности у пациентов с врожденной рецидивирующей косолапостью. При рентгенологическом обследовании в большинстве случаев визуализировалась эквино-поло-варусно-приведенная деформация стопы, изменение формы, структуры и взаимоотношений костей сегмента: подвывих в таранно-ладьевидном, подтаранном суставах, скошенность клиновидных костей, аддукция I-III плюсневых костей, сужение, деформация щели голеностопного суставов, Шопарова сустава, в ряде случаев отмечался дефект костей среднего и заднего отделов сегмента. В переднем отделе стопы зачастую визуализировалось укорочение I

14

плюсневой кости по сравнению с V плюсневой костью, которая была относительно увеличена, по-видимому, в связи со смещением центра нагрузки латерально. Кости медиального края среднего отдела стопы у пациентов с С-Со степенью деформации отличались заметным укорочением и большей деформацией в сравнении с кубовидной костью. Тело таранной кости и се заднего края было уплощено зачастую до полного сглаживания с шейкой. В половине случаев пяточная кость имела трапециевидную форму с основаниями к среднему отделу стопы. В процессе лечения происходила дозированная дистракция суставов, трансформация костных фрагментов с вправлением подвывихов,. восстановлением оси стопы и костно-суставных взаимоотношений.

При анализе показателей кровообращения у больных с врожденной косолапостью имело место изменение анатомического расположения a.dorsalis pedis (точка локации в 80,9% случаев (п=17) была смещена к 4-5 плюсневым костям), её гипоплазия с дисплазией сосудистой стенки, манифестирующая снижением ее упруго-эластических свойств (на 30% -50% относительно значений интактной конечности была снижена максимальная систолическая скорость кровотока по данному сосуду до и после лечения), которые не претерпевали положительной динамики после оперативного лечения. Адекватные изменения кровоснабжения оперированной стопы после увеличения её функциональных возможностей обеспечивались только за счет резервных возможностей передней большеберцовой артерии (увеличение показателей линейной скорости кровотока на 23,5%), бассейн задней большеберцовой артерии оставался интактным как до, так и после оперативной коррекции деформации.

По данным ультрасонографического исследования мягких тканей голени у детей вышеуказанной группы по сравнению с данными исследования интактной конечности здорового ребенка отмечались признаки значимой гипотрофии. Это проявлялось в снижении толщины мышечного волокна, отсутствии четкого рисунка мышечных волокон, повышении эхоплотности исследуемых мышц, рубцовых изменениях заинтересованных структур. После проведенного нами лечения сонографическая картина не имела отрицательной динамики. Коррекция деформации стопы аппаратом Илизарова позволяла растянуть рубцово-измененные мягкие ткани. Следовательно, для достижения положительного результата лечения необходимо комплексное лечение, включающее как методики оперативного, так и систематические методики восстановительного лечения, направленного на поддержание тонуса мышц пораженной конечности.

Данные динамометрии и электромиографии доказывают одну из составляющих данного врожденного порока - мышечный дисбаланс. При патологической установке стопы и неправильной нагрузке на конечность страдают в большей степени скомпрометированные мышцы передней и перонеальной групп. Так передняя группа мышц больной голени была слабее аналогичной группы на интактном сегменте на 76,6%, а задняя группа мышц голени отставала от показателей на здоровой голени на 48,5%, соответственно силовой индекс антагонистов на больной до лечения и здоровой конечностях различался на 32,6%. В отдаленный период наблюдения после курсов восстановительного лечения сила мышц обеих групп голени увеличилась по сравнению с исходными данными в среднем на 49,3%, на что в более правильное значение отреагировал силовой индекс антагонистов. Восстановление опороспособности больной конечности и активизация нервно-мышечных связей способствуют повышению мышечного тонуса голени и удержанию правильного положения стопы на фоне консервативного лечения и режима ортопедической поддержки.

При изучении данных динамоплантографии, отмечаем, что до лечения визуализировалось отклонение от нормы всех показателей динамоплантограммы, особенно выражены были изменения при деформациях стопы с преобладанием эквинуса и приведения переднего отдела стопы. После оперативного лечения по Илизарову восстанавливалась опорность стопы, отсутствовали биомеханические условия перегрузки отделов стоп, что подтверждалось данными динамоплантограммы: в статике передне-задний, медиально-латеральный коэффициенты опоры и расчетные показатели парциальной нагрузки на области стопы соответствовали значениям нормы. При ходьбе у пациентов с рецидивом эквинусного компонента деформации стопы по данным подографии сохранялась умеренная перегрузка переднего отдела (в среднем на 30%), а также у всех пациентов была сниженной (в среднем на 50%) нагрузка на первый палец стопы за счет врожденного мышечного дисбаланса конечности. Расчетные показатели динамоплантограммы можно рассматривать как дополнительные количественные критерии мышечного дисбаланса конечности при врожденной косолапости и учитывать при комплексном восстановительном лечении пациента до окончания периода роста ребенка.

Клинические результаты лечения детей с врожденной рецидивирующей косолапостью с данными рентгенологического и физиологических исследований интерпретировались нами как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

16

«Хороший» результат лечения пациента признавали в том случае, когда все компоненты деформации были исправлены, длина стоп уравнена, болевой синдром отсутствовал, а объем движения в голеностопном суставе был не менее исходного и при этом пациент ходил самостоятельно без дополнительных средств опоры и не хромая. Рентгенологически визуализировалось правильное взаимоотношение костей стопы. Родители жалоб не предъявляли, результатом лечения были довольны.

К «удовлетворительным» были отнесены результаты тех наблюдений, когда после лечения имели место неполная коррекция или частичный рецидив одного из компонентов деформации до 10%, ограничение объема движений в голеностопном суставе до 30°, но походка была правильной или близкой к правильной, нагрузка на конечность была безболезненна или отмечался умеренный случайный болевой синдром, опороспособность была не ограничена и без дополнительных средств опоры. Родители отмечали улучшение положения стопы.

К «неудовлетворительным» были отнесены результаты, когда имелся рецидив деформации или какого-либо ее компонента на величину более 10%, при болезненной или неполноценной нагрузке в связи с деформацией и отмечалась патологическая торсия костей голени. Результатом лечения родители и сам пациент были не довольны.

Исходя из клинической картины и приведенных данных рентгенологических и физиологических методов исследования, результаты медицинской реабилитации детей 7-17 лет с врожденной рецидивирующей косолапостью при использовании метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову в отдаленные сроки оценены нами у 54 больных (72%): хорошие у 36 (66,7%), удовлетворительные - у 14 (25,9%), неудовлетворительные - у 4 (7,4%) пациентов. Следует отметить, что наилучшие результаты лечения получены при лечении детей с деформацией стопы В степени, наихудшие -с С-Со степенью, что объясняется исходно более тяжелым состоянием пораженного сегмента (табл. 4). Неудовлетворительные результаты лечения отмечались у пациентов, которые не получали в полном объеме восстановительное лечение и не соблюдали режим ортезирования. Удовлетворительные результаты были обусловлены исходной тяжестью патологического симптомокомплекса после первичного лечения и проявлялись ограничением движений в суставах стопы и периодическим умеренным болевым синдромом, хотя результатом были довольны.

Таблица 4

Результаты лечения пациентов с врояеденной рецидивирующей

косолапостью в отдаленном периоде наблюдения в зависимости от

группы пациентов и степени деформации сегмента (количество _ пациентов/число стоп) _

Результат 1 группа Н.1 11.2

А В С-Со А В С-Со А В С-Со

Хороший - 6/11 8/12 - 7/10 6/12 4/4 4/4 1/1

Удовлетворительный - 1/1 6/10 - - 5/7 - - 2/2

Неудовлетворительный - 3/4 - - 1/1 - - -

Результаты лечения, оцененные дополнительно у 20 пациентов, которые составили текущий клинический материал, с использованием функциональной бально-оценочной система А.О.Б.А.З. в отдаленный период зафиксированы у 13 больных (65%): хорошие (75-94 балла по АОБАЗ) - у 9 (69,2%), удовлетворительные (51-74 балла) - у 2 (15,4%), неудовлетворительные (0-50 баллов) - 2 (15,4%) детей.

Таким образом, результаты проведенного научного исследования свидетельствуют о том, что чрескостный остеосинтез по технологии Илизарова при лечении детей 7-17 лет с врожденной рецидивирующей косолапостью является высокоэффективным методом, обеспечивающим анатомо-функциональное восстановление пораженного сегмента индивидуально в зависимости от возраста пациента и степени деформации, сохраняющееся не только в отдаленном периоде после лечения, но и имеющее тенденцию к улучшению, что значительно снижает процент рецидивов данной патологии и способствует социальной адаптации ребенка.

Выводы:

1. Разработанная хирургическая схема деформаций стоп у детей 7-17 лет с врожденной рецидивирующей косолапостью, учитывающая степень деформации сегмента и возраст пациента, позволяет определить показания к оптимальным методикам оперативного вмешательства;

2. Оперативное лечение детей с вышеуказанной патологией показано при выявлении рецидивов стойких компонентов деформации и

18

укорочения стопы; коррекция компонентов тяжелой (С) и крайне тяжелой (Со) степени деформации стопы, а также компенсация ее укорочения должны производиться дозировано аппаратом Илизарова;

3. Предложенные рациональные методики оперативного вмешательства и соответствующие варианты компоновок аппарата Илизарова обеспечивают возможность устранения избыточной торсии костей голени, а также удлинение голени и стопы;

4. По данным динамоплантографии после оперативного лечения отсутствуют биомеханические условия перегрузки отделов стопы, но за счет врожденного мышечного дисбаланса конечности при ходьбе сохраняется умеренная перегрузка переднего отдела (в среднем на 30%) и сниженная (в среднем на 50%) нагрузка на первый палец стопы;

5. Деформация стопы при врожденной рецидивирующей косолапости сочетается с аномалией развития a.dorsalis pedis; адекватные изменения кровоснабжения оперированной стопы после увеличения её функциональных возможностей обеспечиваются за счет резервных возможностей передней большеберцовой артерии, бассейн задней большеберцовой артерии остается интактным как до, так и после лечения;

6. Восстановление опороспособности больной конечности создает оптимальные биомеханические условия активизации мышечных групп с уменьшением их дисбаланса: показатели динамометрии сгибателей и разгибателей стопы после лечения по сравнению с исходными данными увеличены в среднем на 49,3%, силовой индекс антагонистов - в среднем на 14,9%;

7. Данные рентгенологического исследования показывают, что применение предложенных методик позволяет восстановить правильное взаимоотношение костных структур стопы, получив при этом положительный анатомо-функциональный результат, который сохраняется и в отдаленный период наблюдения в 92,6% случаев;

8. Все ошибки и осложнения, которые отмечены у 18,7% пациентов, устранимы в процессе лечения и не оказывают существенного влияния на сроки и его окончательный результат.

Практические рекомендации:

1. Выбор методики лечения должен определяться с учетом степени тяжести деформации и возрастных рентгеноанатомических особенностей стопы, а также состоянием мягкотканого компонента;

2. Вмешательства на мягких тканях должны быть щадящими и включать в себя ахиллотомию, плантотомию, капсулотомию плюсне-фаланговых суставов, тенотомию сухожилий сгибателей пальцев, нанесение поперечных насечек или достаточное иссечение Рубцовых тканей, транспозицию дистальной инсерции сухожилий болыпеберцовых мышц при наличии выраженного мышечного дисбаланса после коррекции деформации стопы, что в комплексе способствует более полному устранению компонентов деформации сегмента;

3. Компоновка аппарата Илизарова должна обеспечивать дозированное стабильное разноплоскостное перемещение как отдельных фрагментов, так и стопы в целом;

4. Компенсацию укорочения производить только во второй возрастной группе, когда заканчивается основной период роста костей стопы;

5. В послеоперационном периоде необходимо производить раннюю активизацию больного, обучение ходьбе в аппарате Илизарова с дозированной нагрузкой на оперированную конечность для улучшения трофики тканей и адаптации сегмента к новому правильному положению;

6. Во время коррекции деформации стопы проводить контроль за аппаратом Илизарова, своевременно выполнять перемонтажи для анатомически правильного перемещения костных элементов сегмента;

7. В случаях манифестации сопутствующей патологии, которая отмечается достаточно часто, уменьшить или даже приостановить процесс активной коррекции до компенсации состояния организма;

8. При выявлении ошибок или осложнений в процессе лечения, необходимо незамедлительно принять меры по их устранению, в частности, проведение дополнительных рентгенологических или физиологических обследований, оказание медикаментозной или физиотерапевтической поддержки;

9. Назначение и прохождение пациентом индивидуальных курсов восстановительной терапии в амбулаторный период лечения, а

20

также длительного ортезирования, является систематизирующим в комплексном лечении пациентов данной группы;

10. Динамическое наблюдение детей в профильном лечебном учреждении должно быть до завершения периода роста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Леончук, С.С. Результат лечения пациента с врожденной рецидивирующей косолапостью методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову / С.С. Леончук, A.C. Неретин // Сборник научных работ международ. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых, посвящ. 200-летию Н.И. Пирогова - Челябинск, 2011.-С. 145-148.

2. Иванов, Г.П. Оперативное лечение детей младшего школьного возраста с врожденной рецидивирующей косолапостью методом чрескостного остеосинтеза / Г.П. Иванов, A.C. Неретин, С.С. Леончук // Материалы науч.-практ. конф. с международным участием «Илизаровские чтения», посвящ. 90-лстию со дня рождения акад. Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». - Курган, 2011. - С. 87-88.

3. Леончук, С.С. Ошибки и осложнения при лечении детей школьного возраста с врожденной рецидивирующей косолапостью методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову / С.С. Леончук, A.C. Неретин // Материалы конф. «Аспирантские чтения. Проблемы послевузовского образования». - Курган, 2011. - С.76-78.

4. Леончук, С.С. Оперативное лечение детей младшего школьного возраста с врожденной рецидивирующей косолапостью методом чрескостного остеосинтеза / С.С. Леончук, Г.П. Иванов, A.C. Неретин // Гений ортопедии. - 2012. - №2. - С. 118-122.

5. Леончук, С.С. Особенности удлинения стопы у пациентов школьного возраста с врожденной рецидивирующей косолапостью при использовании метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову / С.С. Леончук, A.C. Неретин // Материалы XVI конгресса педиатров России с междунар. участием. - Москва, 2012. - С. 426426.

6. Ошибки, осложнения и меры по их профилактике при лечении детей школьного возраста с врожденной рецидивирующей косолапостью методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову / Леончук С.С., Иванов Г.П., Неретин A.C., Мартель И.И., Шестаков В.А. // Травматология и ортопедия России. - 2012. - №3. - С. 95-99.

7. Наш опыт применения низкотемпературного термопластика при иммобилизации конечности после снятия аппарата Илизарова / С.С. Леончук, A.C. Неретин, А.Н. Гохаева, А. Махер. // Материалы науч.-практ. конф. с международным участием «Илизаровские чтения». - Курган, 2012. - С. 174-175.

8. Особенности чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении детей старшего возраста с врожденной рецидивирующей косолапостью / Г.П. Иванов, A.C. Неретин, С.С. Леончук, М.Ю. Данилкин // Материалы науч.-практ. конф. с международным участием «Илизаровские чтения». - Курган, 2012. - С. 120-121.

9. Леончук, С.С. Особенности вмешательства на мягкотканном элементе стопы и голени при лечении детей школьного возраста с врожденной рецидивирующей косолапостью с использованием метода Г.А. Илизарова / С.С. Леончук, A.C. Неретин // Вестник РГМУ. - 2013. - №1 (спец. выпуск). - С. 98-99.

10. Леончук, С.С. Результат лечения ребенка с врожденной рецидивирующей косолапостью методом Илизарова // Гений ортопедии.- 2013.-№1,-С. 124-127.

Пособия для врачей:

1. Оперативное лечение детей школьного возраста с врожденной рецидивирующей косолапостью методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Пособие для врачей / Сост.: Г.П. Иванов, A.C. Неретин, С.С. Леончук, М.Ю. Данилкин. - Курган, 2013.-33 с.

Список технических решений, выполненных на уровне изобретений и рационализаторских предложений

1. Заявка №2012124955 РФ, МПК А61В 17/60 Устройство для устранения деформации переднего отдела стопы / Э.В. Бурлаков, A.C. Неретин, С.С. Леончук, РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (РФ). — Заявл. 15.06.2012.

2. Удостоверение №51/11 на рац. предложение. Устройство для исправления эквинусной деформации стопы / A.C. Неретин, С.С. Леончук; РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (РФ).

3. Удостоверение №57/11 на рац. предложение. Повязка для фиксации голени и стопы в условиях изменения объема мягких тканей / С.С. Леончук; РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (РФ)

Подписано в печать 16.04.2013г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж

100 экз.

Отпечатано в ООО « Типография Дамми», 640027 г. Курган, пр. Машиностроителей, 13А, тел. 255-540,255-545