Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Рентгеноэндоваскулярные технологии в лечении больных со злокачественными опухолями печени и поджелудочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ
Рентгеноэндоваскулярные технологии в лечении больных со злокачественными опухолями печени и поджелудочной железы - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Рентгеноэндоваскулярные технологии в лечении больных со злокачественными опухолями печени и поджелудочной железы - тема автореферата по медицине
Виршке, Эдуард Рейнгольдович Москва 2009 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.14
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Рентгеноэндоваскулярные технологии в лечении больных со злокачественными опухолями печени и поджелудочной железы

На правах рукописи

ВИРШКЕ ЭДУАРД РЕЙНГОЛЬДОВИЧ

РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.14 - онкология 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

^ коя

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

003482578

Диссертация выполнена в отделе лучевой диагностики и рентгенохирургиче-ских методов лечения (руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор Б.И. Долгушин) Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, профессор ДОЛГУШИН Борис Иванович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор МАТЯКИН Григорий Григорьевич Доктор медицинских наук, профессор ТЮЛЯНДНН Сергей Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор ТАР АЗОВ Павел Гедельгараевнч

Ведущая организация: ФГУ Российский научный центр рентгено-радиологии Росмедтехнологий.

Защита диссертации состоится «26» ноября 2009 г. в 14 час, на заседании диссертационного совета Д 001.017.01 при Российском онкологическом научном центре им. H.H. Блохина РАМН (115478, г. Москва, Каширское шоссе,

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН

Д.24)

2009 г.

диссертационного совета д.м.н., профессор

Ученый секретарь

Ю.В. Шишкин

J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Проблема лечения злокачественных опухолей печени остается актуальной и сегодня. Во всем мире наблюдается общая тенденция к увеличению доли рака печени в структуре онкологических заболеваний (EI-Serag HB, 2002, Brown BD et al., 2006, Satake M. et al., 2008). Большинство пациентов на момент выявления злокачественного процесса признаются неоперабельными (Аоуаша Т. et al., 2000, Reidy DL, Schwartz JD, 2004, Guan YS et al., 2004). Заболеваемость первичным раком печени в России не превышает 3-5% среди всех злокачественных опухолей что, однако, не снижает актуальности его изучения (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2000).

Единственным методом радикального лечения злокачественных опухолей печени остается оперативное вмешательство, позволяющее добиться длительной выживаемости, при первичном и метастатическом раке печени (Zimmermann Н, Reichen J, 1998, Патютко Ю. И., 2005). Однако неудовлетворительная функция печени (>75% пациентов имеют хроническое заболевание печени), билобарное распространение процесса, внепеченочное метастазиро-вание при гепатоцеллюлярном раке (ГЦР) позволяют провести радикальное лечение лишь в 10-30% случаев (Okuda К., 1980, Franco D. et al., 1990, Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002, Комов Д.В., Рощин Е.М., 2002). При вторичном опухолевом поражении печени оперативное лечение возможно не более чем у 10 - 20% больных и то только при наличии солитарных или единичных очагов (Aoyama Т. et al., 2000, Pocard М. et al., 2000, Elias D. et al., 2004, Kokudo N. et al., 2004). При нерезектабельном опухолевом поражении печени прогноз крайне неблагоприятный, выживаемость составляет всего несколько месяцев (Pawarode A. et al, 1998, Gupta S. et al., 2003, Sawaki M. et al, 2004, Singh AD, Borden EC.2005). Вместе с тем более чем у 80% пациентов после радикальной резекции в течение 5 лет развивается рецидив заболевания (Nagasue N, et al, 1993).

Низкий показатель резектабельности злокачественных опухолевых поражений печени обуславливает необходимость разработки консервативных методов лечения, основанных как на применении новых противоопухолевых препаратов, так и в совершенствовании способов их введения.

Лекарственное лечение первичного рака печени и сегодня остается сложной проблемой. Существует лишь несколько лекарственных препаратов, проявляющих противоопухолевую активность при ГЦР. Доксорубицин и цисплатин эффективны в 20-30% случаев, но при этом, их применение не оказывают значимого влияния на общую и безрецидивную выживаемость (Бредер В.В., 2003). Поскольку эффективность системной химиотерапии при ГЦР невелика, в клиническую практику были внедрены различные варианты регионарной химиотерапии, представляющие новое направление в консервативном и комплексном лечении злокачественных опухолей. Длительная экспозиция препарата за счет внутриартериальных инфузий или создание депо препарата при химиоэмболизации артерий, питающих опухоль, может реализоваться в повышении непосредственной эффективности лечения (Carr BI, et al, 1997, Гранов Д.А., Таразов П.Г., 2002, Комов Д.В, Рощин Е.М., 2002).

Среди органов билиопанкреатодуоденальной зоны злокачественными опухолями наиболее часто поражается поджелудочная железа (ПЖ) - 63 -86%, при этом более 60% новообразований обнаруживается в головке этого органа (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2000). Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака ПЖ. В структуре онкологических заболеваний рак ПЖ занимает 9-е место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта находится на 3-м месте (после рака желудка и толстой кишки).

Сегодня единственным методом радикального лечения злокачественных опухолей поджелудочной железы остается хирургический. При этом резекта-бельность по разным данным не превышает 10 - 17% (Bold R.J., 1999, Naga-kawa Т., et al, 20.04, Sakamoto E, et al, 2004, Патютко Ю.И., 2004, Дбгарян М.Г., 2005). Операбельность определяется главным образом отсутствием рас-

пространенности опухоли на расположенные рядом магистральные сосуды. Следовательно, на этапе обследования и выработки тактики лечения принципиальное значение имеет информация, позволяющая судить о взаимоотношении опухоли с прилежащими органами и магистральными сосудами: аортой, чревным стволом, селезеночной и верхней брыжеечной артериями, верхней брыжеечной и воротной венами. Таким образом, в оценке состояния и степени вовлечения в опухоль магистральных сосудов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны особое значение имеет ангиографическое исследование (Абгарян М.Г., 2005). Прогноз у больных с аденокарциномой поджелудочной железы крайне неблагоприятный - большая часть пациентов умирает в течение 1 года после операции, а средняя продолжительность жизни при неоперабельных опухолях составляет 6 месяцев (Патютко Ю.И., 2004). В настоящее время единственная надежда на увеличение продолжительности жизни больных со злокачественными опухолями поджелудочной железы увязывается только с совершенствованием существующих и разработкой новых методов противоопухолевого лечения, в том числе и эндоваскулярных. Учитывая вышеизложенное, дальнейшее усовершенствование методик регионарной химиотерапии с целью повышения эффективности лечения больных раком ПЖ является весьма актуальной проблемой клинической онкологии.

К настоящему времени накоплен уже достаточный опыт по применению различных эндоваскулярных методик в лечении злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы. Однако не достаточно освещенными остаются методические аспекты проведения чрескатетерной внутриартериальной химиотерапии, вопросы профилактики и лечения встречающихся при этом осложнений и побочных эффектов. Требуют дальнейшего изучения возможности лучевых методов исследования в оценке результатов лекарственного лечения злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы.

Цель работы

Целью настоящей работы является улучшение результатов комбинированного и консервативного лечения больных со злокачественными опухолями печени и поджелудочной железы путем применения эндоваскулярных интер-венционно-радиологических методик.

Задачи исследования

1. Определить значение диагностической ангиографии в оптимизации лечебной тактики и в выборе оптимальной методики регионарной эндоваскуляр-ной терапии у больных с неоперабельными злокачественными опухолями печени.

2. Усовершенствовать методические приемы суперселективной катетеризации артерий для проведения химиоэмболизации при неоперабельных опухолях печени в зависимости от разнообразия сосудистых анатомических вариантов.

3. Оценить эффективность артериальной химиоэмболизации в лечении неоперабельных больных с первичными злокачественными опухолями печени.

4. Определить значение адъювантной регионарной химиотерапии в комбинированном лечении больных с метастазами в печени колоректального рака.

5. Оценить эффективность артериальной химиоэмболизации в лечении неоперабельных больных с метастатическими опухолями печени.

6. Оценить результаты внутриартериальной химиоэмболизации у больных со злокачественными опухолями головки поджелудочной железы.

7. Изучить осложнения ИР эндоваскулярных методик у больных со злокачественными опухолями печени и поджелудочной железы, выработать способы их предупреждения и устранения.

Научная новизна

Несмотря на достаточно широкое применение чрескатетерных эндовас-кулярных методов лечения злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы, включающих регионарную химиотерапию, химиоэмболизацию и эмболизацшо, остаются недостаточно освещенными их методические аспекты. До конца не решенными при чрескатетерной внутриартериальной химиотерапии остаются вопросы выбора режимов химиоэмболизации (моно- или полихимиотерапия, количество и частота курсов), применения тех или иных цитоста-тиков и эмболизирующих веществ. Недостаточное внимание уделяется вопросам профилактики и лечения иногда сопровождающих различные эндоваску-лярные методики осложнений, ассоциированных как с суперселективной катетеризацией артерий, так и с регионарным введением цитостатиков. В связи с вышеизложенным в работе:

1. Определена диагностическая роль ангиографии для индивидуализированного выбора рациональной методики эндоваскулярного лечения злокачественных опухолей печени.

2. Усовершенствованы методические приемы раздельной суперселективной катетеризации печеночных артерий в зависимости от анатомического варианта кровоснабжения печени.

3. Определены основные ангиографические критерии оценки результатов регионарной внутриартериальной химиотерапии.

4. Определена целесообразность применения регионарной внутриартериальной химиотерапии при различных злокачественных опухолях печени.

5. Оценены результаты артериальной химиоэмболизации при злокачественных опухолях печени и головки поджелудочной железы.

7. Проведен анализ осложнений, сопряженных с катетеризацией артерий и с регионарным введением химиопрепаратов, позволивший определить характер и состав оптимальных профилактических мероприятий для снижения частоты и

тяжести осложнений, а также выработать адекватную лечебную тактику при их возникновении.

Практическая значимость

1. Результаты настоящего исследования позволили определить диагностическое значение ангиографии в рациональном выборе методики эндоваскуляр-ного лечения и в оценке эффективности регионарной химиотерапии.

2. Анализ результатов консервативного эндоваскулярного лечения злокачественных новообразований печени позволил определить морфологические варианты строения опухолей, при которых возможно достижения наиболее выраженного лечебного эффекта: гепатоцеллюлярный рак, первичный и метастатический карциноид.

3. Усовершенствование методических приемов выполнения химиоэмболи-зации позволило добиться снижения частоты неудач суперселективной катетеризации, в том числе и при сложных для технического выполнения методики анатомических вариантах кровоснабжения печени.

4. Обретенные знания об осложнениях, возникающих при катетеризации артерий и регионарном введении химиопрепаратов, позволяют предпринимать адекватные профилактические меры и значительно снизить частоту таких осложнений и побочных реакций.

5. Разработаны практические рекомендации по различным методикам чрескатетерной артериальной химиотерапии злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы, по профилактике и лечению осложнений такого лечения.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения рентге-нохирургических методов диагностики и лечения РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Разработанная методика артериальной химиоэмболизации печени применяется в практической деятельности других лечебных учреждениях г. Моек-

вы и других городов России: Санкт-Петербурга, Казани, Самары, Владикавказа, Читы и др. Результаты исследования используются при преподавании на профильных кафедрах ММА, РГМУ и РМАПО.

Апробация диссертации

Основные положения и выводы диссертационной работы были доложены на совместной научной конференции отдела лучевой диагностики и рентгено-хирургических методов лечения, хирургических отделений опухолей печени и поджелудочной железы, диагностики опухолей, абдоминальной онкологии, отделений радиохирургии, клинической фармакологии и химиотерапии НИИ КО, кафедр онкологии ММА им. И.М.Сеченова, лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО 22 мая 2009 г.

Материалы диссертации доложены на форумах:

1. Заседание Ученого Совета РОНЦ, Москва, 16 марта 1998 г. - доклад «Методические аспекты чрескатетерной внутриартериальной химиоэмболизации при злокачественных опухолях печени».

2. 2-ой съезд онкологов стран СНГ, Украина, Киев, 2000 г. - доклад «Методические аспекты внутриартериальной химиотерапии злокачественных неоперабельных опухолей печени»

3. Первый Российский съезд кардиоангиологов, Москва, 2002 г. - доклад «Возможности регионарной внутриартериальной химиотерапии и химиоэмболизации у больных с метастазами рака молочной железы в печень».

4. Второй Российский съезд интервенционных кардиоангиологов, Москва, 2005 г. - доклад «Внутриартериальная химиоэмболизация злокачественных неоперабельных опухолей печени».

5. Научная конференция «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы», г. Санкт-Петербург, 2005 г. - доклад «Внутриартериальная химиоэмболизация пер-

винных злокачественных неоперабельных опухолей печени с применением комплекса доксорубицин-эстрон + альфа-фетопротеин».

6. 4-я конференция «Дни РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН», Самара, 2008 г. -доклад «Методики эндоваскулярного лечения в онкологии».

7. Европейская школа онкологии «Лучевая диагностика и интервенционная радиология в клинической онкологии» и Первая научно-практическая конференция «Интервенционная онкорадиология», Москва, 2008 г. - Доклад «Методики чрескатетерной внутриартериальной химиоэмболизации злокачественных опухолей печени».

8. Секция интервенционных радиологов Московского общества радиологов Москва, 2009 г. - доклад «Методики чрескатетерной артериальной химиотерапии злокачественных опухолей печени».

9. Европейская школа онкологии «Лучевая диагностика и интервенционная радиология в клинической онкологии» Казань, 2009 г. - доклад «Чрескатетер-ная артериальная химиоэмболизация неоперабельного первичного рака печени».

Публикации

Результаты диссертации полностью отражены в 54 опубликованных работах в отечественных сборниках и журналах.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 213 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, иллюстрирована 82 рисунками, содержит 42 таблицы. Библиография включает 261 литературный источник, в т.ч. 34 отечественных, 227 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы

Диссертационная работа выполнена в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения (зав. отделом - член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. Б.И. Долгушин) НИИ Клинической онкологии РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (директор - Заслуженный деятель науки РФ, академик РАН и РАМН, профессор, д.м.н. М.И. Давыдов).

Работа основана на анализе результатов эндоваскулярного лечения у 433 пациентов с неоперабельными первичными и метастатическими опухолями печени и раком головки поджелудочной железы, находившихся на лечении в клинике РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с 1994 по 2008 гг.

Ангиографические исследования выполнялись на современном ангиогра-фическом аппарате «MULTISTAR» фирмы «Siemens» (Германия) с возможностью получения дигитального субтракционного изображения. При исследовании сосудов гепатопанкреатодуоденальной зоны применялись следующие ангиографические методики:

1. Целиакография - селективная артериография чревного ствола.

2. Селективная артериография печени - методика ангиографии, основанная на селективном введении контрастного вещества в собственную или долевые печеночные артерии.

3. Инфузионная гепатография - методика ангиографии, основанная на медленном (3-4 мл/сек) введении в собственно печеночную артерию 3035 мл контрастного вещества.

4. Верхняя мезентерикография - селективная артериография верхней брыжеечной артерии.

Первым этапом рентгеноэндоваскулярного вмешательства (артериальной химиоэмболизации) является ангиографическое исследование, которое позволяет определить уровень васкуляризации опухоли, наличие артерио-венозных

шунтов, состояние воротной вены и уточнить анатомический вариант кровоснабжения печени. После анализа результатов ангиографического исследования приступают к выполнению лечебного этапа эндоваскулярного вмешательства.

При эндоваскулярном лечении злокачественных опухолей печени нами были применены следующие методики:

1) Артериальная масляная химиоэмболизация печени - способ эндоваскулярного лечения, сочетающий в себе регионарное введение цитостатика и эм-болизацию сосудистого русла опухоли.

2) Артериальная химиоэмболизация с использованием комплекса доксору-бицин-эстрон + АФП - принципиально новый способ направленной доставки цитостатика (доксорубицина) в опухолевые клетки с применением в качестве «транспортного» агента человеческого альфа-фетопротеина. Методика основана на том, что ГЦР и некоторые метастатические опухоли печени (МЖ, КРР и др.) имеют рецепторы к АФП. Методика разработана и внедрена в НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН совместно с институтом прикладной молекулярной биологии МЗ РФ и институтом иммунологии МЗ РФ.

3) Химиоэмболизация микросферами DC Bead основана на введении в питающие опухоль артерии микросфер, с адсорбированном на них химиопрепара-том (доксорубицин). Методика обладает следующими достоинствами: воздействие оказывается селективно на опухолевую ткань; время выведения (элиминации) химиопрепарата с поверхности микросфер составляет от 1 недели до 2 месяцев в зависимости от размера микросфер; хемотоксичность практически отсутствует, т.к. концентрации химиопрепарата в системном кровотоке низкие (значительно ниже терапевтических при системной химиотерапии), поэтому возможно одномоментное введение больших доз доксорубицина (до 150 мг); опухолевая ткань ишемизируется посредством микросфер из поливинилапкого-ля (ПВА), при этом можно регулировать глубину ишемии опухоли, подбирая размер микросфер.

Характеристика клинических наблюдений первичных злокачественных опухолей печени

Ангиографические исследования были выполнены у 250 больных с первичными злокачественными опухолями печени: мужчин 151 (60,4%), женщин-99 (39,6%) в возрасте от 16 до 77 лет, средний возраст - 52,9 года - табл. 1 : Таблица 1. Распределение больных с первичными злокачественными опухоля-

ми печени по полу и возрасту.

Возраст

Пол до 20 лет 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 старше 70 лет Всего

Муж 5 И 9 28 35 50 13 151

Жен 4 7 12 14 36 21 5 99

Всего 9 18 21 42 71 71 18 250

( 3,6%) (7,2%) (8,4%) (16,8%) (28,4%) (28,4%) (7,2%) (100%)

Большая часть больных, как мужчин, так и женщин, были старше 50 лет (64,0%), подавляющее большинство из них (207 - 82,8%) страдали гепатоцел-люлярным раком, у 37 (14,8%) была верифицирована холангиокарцинома, в 3 наблюдениях установлен первичный карциноид печени, у 3 - саркомы печени (табл. 2). У 210 (84,0%) больных диагноз был верифицирован путем пункцион-но-аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием, у 27 - при лапаротомии, а у 10 - биопсийный материал для гистологического исследования получен при лапароскопии. У 6 пациентов по данным цитологического исследования нельзя было однозначно высказаться о характере изменений в печени (обнаруживались либо клетки рака без уточнения их гистопри-надлежности, либо полученный при пункции материал был не информативным (у 5 из них окончательный диагноз ХЦР, у одного - ГЦР). Уровень альфа-фетопротеина (АФП) был повышен у 51,3% из числа больных, страдавших ге-патоцеллюлярным раком. Для большинства первичных злокачественных опухолей печени был характерен высокий уровень васкуляризации. Гиперваску-лярные узлы были у 134 (53,6%) больных, умеренный уровень васкуляризации отмечался у 67 (26,8%) пациентов, что суммарно составило 80,4% от общего

числа клинических наблюдений. При ГЦР у 127 (61,3%) из 207 больных опухоли были гиперваскулярными, у 51 (24,6%) - умеренно васкуляризованными, у 28 (14,1%) - гипо- и аваскулярными.

Таблица 2. Распределение больных с первичными злокачественными опухоля-

ми печени в зависимости от морфологического варианта их строения.

Морфологический вариант Количество больных

первичной опухоли печени п %

Гепатоцеллюлярный рак 207 82,8 %

Холангиоцеллюлярный рак 37 14,8%

Карциноид 3 1,2%

Саркома 3 1,2%

Всего 250 100%

У 73 (29,3%) из 249 больных опухолевые изменения локализовались в правой доле печени, у 30 (12,0%) - в левой, у 126 (50,6%) пациентов выявлено билобарное поражение, у остальных 20 (8,1%), кроме того, определялись и метастатические опухолевые узлы внепеченочной локализации.

Первичные злокачественные опухоли печени мононодуллярного типа наблюдались у 86 больных (34,5%), мультинодуллярного - у 160 (64,2%), и только у 3 пациентов опухоли смешанного типа роста (инфильтративно-узловая форма): у 2 из них мононодуллярный опухолевый узел сочетался с инфильтрацией окружающей паренхимы печени.

Атипичные варианты кровоснабжения печени наблюдались у 54 (21,6%) больных с первичными злокачественными опухолями печени; чаще всего (10,4% от общего числа больных) - сосудистый вариант, при котором правая печеночная артерия отходила от мезентериального ствола, значительно реже -другие варианты кровоснабжения печени (табл. 3):

Таблица 3. Варианты кровоснабжения печени у больных с первичными злокачественными опухолями печени.

Анатомический вариант Количество больных

п %

1 Правая печеночная от ВБА (III тип) 26 10,4%

2 Левая печеночная от левой желудочной (II тип) 11 4,4%

3 Правая печеночная от ЧС (VI тип) 7 2,8%

4 Собственно печеночная от ВБА 4 1,6%

5 Общая печеночная от ВБА (IX тип) 2 0,8%

6 Общий чревно-мезентериальный ствол 2 0,8%

7 2 вариант + 3 вариант 1 0,4%

8 1 вариант + 2 вариант (VII тип) 1 0,4%

Всего 54 21,6%

После комплексного обследования были признаны операбельными только 25 (15,6%) больных с мультинодуллярным поражением печени. При этом у 4 (16,0%) из них выполнить радикальную операцию не удалось (у 3 - пробная ла-паротомия, у одного - криодеструкция опухоли) - табл. 4:

Таблица 4. Сравнительная оценка операбельности первичных злокачественных опухолей печени в зависимости от характера поражения

Характер поражения печени Оценка операбельности первичной злокачественной опухоли печени

Операбельная п (%) Неоперабельная п (%)

Мононодуллярный тип поражения печени (п=89) 66 (74,1) 23 (25,9)

Мультинодуллярный тип поражения печени (п=161) 21 (12,5) 140 (87,5)

Всего (п=250) 87 (34,8) 163 (65,2)

У 148 (90,8%) из 163 неоперабельных больных с первичными злокачественным опухолями печени были применены различные виды консервативного лечения, в т.ч.: а) внутриартериальная масляная химиоэмболизация и химиоэм-болизация микросферами DC Bead у 73 (49,3%), б) комбинированное лечение -химиоэмболизация + системная химиотерапия - у 28 (18,9%), в) системная химиотерапия — у 40 (27,0%), г) сочетание системной и внутриартериальной химиотерапии - у 7 (4,8%) больных. У 15 (9,2%) из 163 больных проводилось только симтоматическое лечение. Регионарное эндоваскулярное лечение, в том числе в составе комбинированной химиотерапии, было проведено у 108 (73,0%) больных с первичными неоперабельными злокачественными опухолями печени: у 90 пациентов из их числа была проведена артериальная масляная химиоэмболизация в самостоятельном варианте, а также в сочетании с системной химиотерапией, химиоэмболизация микросферами DC Bead - у 11 больных с неоперабельным ГЦР. Больные получили от 1 до 12 курсов артериальной химио-эмболизации. Общее количество химиоэмболизаций составило 250. Лишь у 7 (6,4%) из 108 неоперабельных больных с первичными злокачественными опухолями печени, которым планировалось проведение химиоэмболизации, не удалось выполнить суперселективную катетеризацию печеночных артерий из-за неблагоприятного варианта кровоснабжения печени (у 5) или из-за деформации чревного ствола после перенесенной ранее резекции печени (у 2).

Таблица 5. Распределение больных с первичными злокачественными опухоля-

ми печени в зависимости от способа катетеризации артерий, с целью осуществления химиоэмболизации_

Способ катетеризации печеночных артерий Количество больных

п %

Суперселективная катетеризация 72 71,3%

Раздельная катетеризация долевых артерий 19 18,8%

Суперселективная микрокате-терная катетеризация 10 9,9%

Всего 101 100%

У 101 (93,6%) из 108 больных с первичными злокачественными опухолями печени для проведения внутриартериальной химиоэмболизации были выполнены: суперселективная катетеризация (у 72 больных - 71,3%), раздельная катетеризация долевых артерий печени (у 19 - 18,8%), суперселективная катетеризация с использованием микрокатетера (у 10 пациентов - (9,9%). У 123 больных с метастатическим поражением печени для проведения внутриартериальной химиоэмболизации были выполнены: суперселективная катетеризация у 88 (71,5%), раздельная катетеризация долевых артерий печени у 31 (25,2%), суперселективная катетеризация с использованием микрокатетера у 4 пациентов (табл. 5).

Характеристика клинических наблюдений метастатических опухолей печени

С целью проведения эндоваскулярного лечения ангиографические исследования были выполнены у 303 больных с неоперабельным метастатическим поражением печени из первичных опухолей разной локализации (мужчин -117, женщин - 186 в возрасте 25 - 80 лет). Большей частью группа клинических наблюдений представлена больными старше 50 лет (62,0%), при этом среди женщин большую часть составили пациентки в возрасте от 41 до 60 лет (68,3%), среди мужчин - пациенты в возрасте от 51 до 70 лет (74,1%). Распределение больных с метастатическим поражением печени по возрасту и полу представлено в табл. 6:

Таблица 6. Распределение больных с метастатическим поражением печени по

возрасту и полу.

Пол Возраст Всего

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 старше 70 лет

Муж. 1 " 7 20 43 43 3 117

Жен. 3 20 65 62 33 3 186

Всего 4 1,5% 27 8,9% 85 28,0% 105 34,6% 76 25,0% 6 2,0% 303 (100%)

Среди больных с вторичным поражением печени наибольшее число составили наблюдения метастазов рака толстой кишки (56,9%) и молочной железы (20,8%).

Из 303 больных с метастатическим поражением печени у 291 (96,0%) были применены различные методики эндоваскулярного лечения: адъювантная регионарная химиотерапия в комбинированном лечении метастазов колоректаль-ного рака в печень применена у 129 больных, артериальная химиоэмболизация, как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения - у 123 пациентов с метастатическим поражением печени (табл. 7).

При этом у большинства пациентов с метастазами в печени 81 (65,8%) химиоэмболизация сочеталась с системной химиотерапией, у других 28 (22,7%) больных применялась только артериальная химиоэмболизация, а у остальных 14 (11,5%) пациентов химиоэмболизация проводилась в комбинации с регионарной химиотерапией или с радиочастотной аблацией. Всем больным с метастатическим поражением печени было суммарно выполнено 328 артериальных химиоэмболизаций.

Таблица 7. Распределение больных с метастатическим поражением печени в за-

висимости от методик эндоваскулярного лечения

Вид эндоваскулярного лечения Количество больных

п %

Адъювантная регионарная химиотерапия 129 44,3%

Внутриартериальная химиоэмболизация + системная химиотерапия 81 27,8%

Внутриартериальная химиотерапия + системная химиотерапия 39 13,4%

Внутриартериальная химиоэмболизация 28 9,6%

Комбинированное лечение (РЧА+ХЭ, ВА+ХЭ) 14 4,9%

ВСЕГО 291 100%

Наиболее часто химиоэмболизация применялась нами у больных с метастазами в печени рака молочной железы (35,9%) и толстой кишки (24,5%), реже - при метастазах опухолей других первичных локализаций (табл. 8).

Таблица 8. Распределение больных, которым проводилась артериальная химио-

эмболизация, по локализации первичной опухоли.

Морфологический вариант и локализация первичной злокачественной опухоли Количество больных %

Рак молочной железы 44 35,9%

Рак ободочной и прямой кишок 30 24,5%

Карциноид (кишечник, из НПО, ПЖ, легкое и др.) 18 14,6%

Аденокарцинома, недифференцированный рак из НПО 9 7,4%

Рак поджелудочной железы 6 4,8%

Рак желудка 4 3,2%

Меланома 3 2,4%

Рак матки 3 2,4%

Рак носоглотки 2 1,6%

Рак яичников 1 0,8%

Рак легкого 1 0,8%

Лейомиосаркома почки 1 0,8%

Неорганная забрюшинная опухоль 1 0,8%

ВСЕГО 123 100%

Таблица 9. Распределение больных с метастатическими опухолями печени в зависимости от способа катетеризации артерий._

Способ катетеризации печеночных артерий Количество больных

п %

Суперселективная катетеризация 88 71,5%

Раздельная катетеризация долевых или сегментарных артерий 31 25,2%

Суперселективная микрокатетер-ная катетеризация 4 3,3%

Всего 123 100%

У 88 (71,5%) из 123 больных для проведения внутриартериальной химио-эмболизации была выполнена суперселективная катетеризация, у 31 (25,2%) -раздельная катетеризация долевых артерий печени, у 4 пациентов - суперселективная катетеризация с использованием микрокатетера (табл. 9).

Характеристика клинических наблюдений применения масляной артериальной хнмноэмболизации при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы

За период с 2003 по 2007 гг. селективная масляная химиоэмболизация панкреатических артерий была выполнена у 46 больных со злокачественными опухолями головки поджелудочной железы. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 10: большинство пациентов 41 (89,2%) были старше 50 лет.

Таблица 10. Распределение больных со злокачественными опухолями головки

поджелудочной железы по возрасту и полу

пол Возраст Всего

до 40 41-50 51-60 61-70 Старше 70

Мужчины 1 3 10 11 - 25

Женщины - 1 12 6 2 21

Всего 1 4 22 17 2 46

Проведен анализ эндоваскулярного лечения способом масляной химио-эмболизации панкреатических артерий у 38 (82,6%) из 46 пациентов со злокачественными опухолями головки поджелудочной железы (8 из 46 больных выбыли из под наблюдения, в анализ не включены): женщины и мужчины в группе анализа были представлены в равном количестве (по 19), средний возраст пациентов составил 59,8 лет. Большую часть (80,4%) составили клинические наблюдения III и IV стадий заболевания.

У всех пациентов рак головки поджелудочной железы был подтвержден цитологическим или гистологическим способом: биопсийный материал у 34

больных был получен путем тонкоигольной пункционной биопсии, у 3 - при лапаротомии, у 1 - при эндоскопическом исследовании.

У 27 больных (69,4%) опухоль головки поджелудочной железы осложнилась механической желтухой. Декомпрессия желчных протоков осуществлялась путем чрескожной холангиостомии у 15 пациентов, формированием билиоди-гестивных анастомозов у 10, чрескожной холецистостомии у 1 и эндоскопического ретроградного стентирования у 1 больного. Диагностическая ангиография и химиоэмболизация опухоли головки поджелудочной железы выполнялись у больных этой группы только после купирования механической желтухи. Во всех случаях проведено комплексное обследование по поводу основного заболевания, включавшее УЗКТ, РКТ брюшной полости и эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Практически во всех случаях первичным проявлением болезни явилась механическая желтуха. Размеры образований в головке железы находились в пределах от 2,5 до 7,0 см. В 26 случаях опухоль головки поджелудочной железы характеризовалась ин-трапанкреатическим-, а в 12 - экстрапанкреатическим ростом.

В последующем хирургическое лечение было предпринято у 23 из 38 пациентов. Радикальные операции удалось выполнить у 16 (69,5%) больных в объеме стандартной (у 11) или расширенной (у 5) ГПДР. В остальных 7 наблюдениях хирургические вмешательства заключались либо в формировании би-лиодигестивных анастомозов (у 4-), либо представляли собой эксплоративную лапаротомию (у 3 больных). Причинами неоперабельное™ в оговоренных 7 наблюдениях были: наличие метастатического поражения печени (у 5 пациентов), местнораспространенная первичная опухоль (у 2). У 15 (42%) из 38 больных еще на этапе обследования было диагностировано неоперабельное из-за значительного локорегионарного распространения опухолевое поражение, в том числе и с инвазией опухолью магистральных сосудов панкреатодуоденальной зоны. Больные этой группы получили консервативное лечение в виде масляной артериальной химиоэмболизации (МАХЭ) сосудов головки ПЖ, как в само-

стоятельном варианте (п=5), так и в комбинации с системной химиотерапией (п=Ю).

Результаты исследования и их обсуждение

Попытка суперселективной катетеризации печеночных артерий была предпринята у 257 больных, из числа которых у 34 (13,2%) не удалось выполнить катетеризацию сосудов в «зоне интереса», в основном из-за неблагоприятного анатомического варианта кровоснабжения печени.

Таблица 11. Сравнительный исторический анализ результата совершенствова-

ния методики суперселективной катетеризации печеночных артерий

Годы Количество больных Общее число неудач при катетеризации печеночных артерий

Первичные опухоли печени Метастатические опухоли печени

1994-1998 гг. п=133 56(6) 77(15) 21 (15,8%)

1999-2003 гг. п=100 30(3) 70 (8) 11 (11,0%)

2004-2007 гг. п=75 24(1) 51(3) 4 (5,3%)

Накопленный нами в течение 15-летнего периода опыт выполнения суперселективных катетеризаций печеночных артерий позволил нам значительно (практически в 3 раза) снизить количество безуспешных катетеризаций и в последние годы они составляют лишь 5,3% от общего числа соответствующих эн-доваскулярных процедур. Снижение числа неудач при артериальной химиоэм-болизации достигнуто благодаря усовершенствованию методик катетеризации, в том числе и внедрением коаксиальной методики с использованием микрокатетера, а также применением специально смоделированных катетеров меньшего диаметра (табл. 11).

Эндоваскулярное лечение первичных злокачественных опухолей печени

Применение эндоваскулярного лечения в виде артериальной масляной химиоэмболизации позволило достичь субъективного улучшения у 91,8% больных с неоперабельным ГЦР. Объективно определяемый эффект, в виде уменьшения размеров опухолевых узлов, зафиксирован у 32,6% пациентов. Стабилизация опухолевого процесса имела место у 28,7% больных, а у 38,7% - наступило прогрессирование заболевания. Один год прожили 51,0±7,1 %, 2 года -24,5±6,1% больных. Медиана выживаемости больных с ГЦР составила 12 месяцев. При изучении зависимости выживаемости больных, страдавших ГЦР, от кратности перенесенных курсов эндоваскулярного лечения (однократная или многократная ХЭ) установлено: 1 год прожили 6,6% и 45,7% больных (соответственно), 2 года - 0% и 25,7% (соответственно), различия по показателям однолетней и 2-х летней выживаемости статистически достоверны (р=0,001).

Полученные нами непосредственные результаты артериальной химиоэмболизации микросферами DC Bead с доксорубицином можно считать вполне удовлетворительными. Тотальные или частичные некрозы опухоли отмечены у всех больных, существенное снижение уровня АФП - в 77,8% случаев, что указывает на достаточно высокую эффективность артериальной химиоэмболизации микросферами DC Bead.

Субъективное улучшение после регионарного эндоваскулярного лечения наступило у 14 (60,8%) больных с узловой формой неоперабельного ХЦР. Частичная регрессия опухоли отмечена только у 4 (17,4%) больных. Стабилизация опухолевого процесса наблюдалась у 8 (34,8%) пациентов, а у других 11 (47,8%) больных наступило прогрессирование болезни. 6 месяцев прожили -67,7±10,0%; 12 месяцев - 15,4±9,6% больных. 2-х летней выживаемости при неоперабельном ХЦР не получено. Четверо больных живы и находятся под наблюдением от 6 до 18 месяцев. Медиана выживаемости больных с узловой формой неоперабельного ХЦР составила 7,4 месяца.

При изучении зависимости выживаемости больных, страдавших узловой формой неоперабельного ХЦР, от кратности перенесенных курсов эндоваску-лярного лечения (однократная или многократная ХЭ) установлено: 6 месяцев прожили 50,0% и 86,4% больных (соответственно), 1 год - 0% и 24,9% (соответственно), различия по показателям 6-месячной и 1-летней выживаемости статистически достоверны (р=0,002). В группе больных, получивших ХЭ док-сорубицином в монорежиме по поводу неоперабельного ХЦР, 6 месяцев прожили 56,4±12,3%, однолетней выживаемости нет, медиана выживаемости составила 7,0 месяцев; в группе клинических наблюдений эндоваскулярного лечения комбинацией препаратов (гемзар + митомицин С) 6 месяцев прожили 66,7±19,2%, 12 месяцев - 33,3±19,2% больных, медиана выживаемости составила 11,0 месяцев. Различия результатов лечения в сравниваемых группах статистически недостоверны (р=0,142).

Эндоваскуляриое лечение метастатических опухолей печени

С целью проведения эндоваскулярного лечения ангиографические исследования были выполнены у 303 больных с неоперабельным метастатическим поражением печени при опухолях различных первичных локализаций. Таблица 12. Распределение больных с метастатическим поражением печени в

зависимости от примененной методики эндоваскулярного лечения

Вид эндоваскулярного лечения Количество больных

п %

Адъювантная регионарная химиотерапия 129 44,3%

Внутриартериальная химиоэмболизация + Системная химиотерапия 81 27,8%

Внутриартериальная химиотерапия + Системная химиотерапия 39 13,4%

Внутриартериальная химиоэмболизация 28 9,6%

Комбинированное лечение (РЧА+ХЭ, ВА+ХЭ) 14 4,9%

ВСЕГО 291 100%

Артериальная масляная химиоэмболизация была выполнена у 44 больных с метастатическим поражением печени при раке молочной железы: суммарно всем больным была выполнено 101 эндоваскулярная процедура.

Эффективность артериальной масляной химиоэмболизации при метастазах в печень рака молочной железы нами была оценена у всех 44 больных. Субъективное улучшение отмечено у 56,8% пациентов этой группы, существенного улучшения не наблюдалось у 25% больных, у 18,2% на фоне прогрес-сирования болезни наступило ухудшение. Объективно определяемый эффект, в виде уменьшения размеров опухолевых узлов, зарегистрирован у 36,4% больных, стабилизация опухолевого процесса имела место у 3 1,8%, у 31,8% - отмечено прогрессирование болезни. Один год прожили 47,7±7,5% больных, 2 года - 27,3±6,7%, 3 года - 15,9±5,5%. Медиана выживаемости больных с метастазами в печени рака молочной железы составила 11,0 месяцев. При изучении зависимости выживаемости больных с метастазами в печени рака молочной железы от кратности перенесенных курсов эндоваскулярного лечения (однократная или многократная ХЭ), различия однолетней и 3-х летней выживаемости имеют тенденцию к достоверности (р=0,068).

Полученные нами результаты внутриартериальной химиоэмболизации при метастазах в печени рака молочной железы можно считать удовлетворительными. Так эндоваскулярное лечение было эффективным более чем у 30% больных, несмотря на то, что у большинства из них (79,5%) имело место муль-тинодулярное билобарное поражение печени.

Артериальная масляная химиоэмболизация была успешно выполнена и у 30 больных с неоперабельными метастазами в печени колоректального рака: у 5 из них химиоэмболизация сочеталась с курсами внутриартериальной химиотерапии, у 1 больного комбинированное лечение метастазов в печень колоректального рака включало химиоэмболизацию, внутриартериальную химиотерапию и радиочастотную аблацию (РЧА). У 30 больных с метастатическим поражением печени при раке ободочной и прямой кишок было выполнено от 1 до 10

курсов артериальной масляной химиоэмболизации с интервалами между курсами 6-8 недель. В общей сложности у 30 больных была выполнена 81 химио-эмболизация.

Субъективное улучшение отмечено у 15 (50,0%) пациентов этой группы, существенного улучшения не наблюдалось у 8 (26,7%) больных, а у 7 (23,3%) на фоне прогрессирования болезни наступило ухудшение. Объективно определяемый эффект, в виде уменьшения размеров опухолевых узлов, зафиксирован у 43,3% больных. Стабилизация опухолевого процесса имела место у 33,3%, а у 7 (23,4%) пациентов наступило прогрессирование заболевания. Один год прожили 53,3±9,1%, 2 года - 26,7±8,0 %, 3 года - 20,0±7,3% больных. Медиана выживаемости больных с неоперабельными метастазами в печени колоректаль-ного рака составила 13,2 месяцев. При изучении зависимости выживаемости больных с метастазами в печени рака толстой кишки от кратности перенесенных курсов эндоваскулярного лечения (однократная или многократная ХЭ) 3 года прожили 30,0% и 15,0%, 5 лет - 10,0% и 10,0% соответственно. Различия 3-х и 5-летней выживаемости статистически не достоверны (р=0,495).

Наш опыт показал, что артериальная химиоэмболизация может считаться методом выбора лечения резистентных к системной химиотерапии метастазов в печени рака толстой кишки. Так, при прогрессировании метастатической болезни объективный ответ был получен более чем у 40% больных, в том числе и при множественном, билобарном поражении печени.

Под нашим наблюдением находилось 30 больных (12 мужчин и 18 женщин в возрасте от 30 до 80 лет) с первичным и метастатическим карциноидом печени. Среди 25 неоперабельных больных у 18 (71,4%) была применена артериальная химиоэмболизация (у 7 из них в сочетании с системной химиотерапией), у 4 - системная химиотерапия, у двух - радиочастотная абляция (состояние после резекции печени). У всех 18 больных с карциноидом печени, которым была выполнена артериальная химиоэмболизация, множественные очаги были расценены как метастатические. Так у 11 пациентов удалось уточнить локали-

зацию первичного очага: у 5 - поджелудочная железа, у 3 - тонкая кишка, у 2 -легкое и у одного - анальный канал. У 7 пациентов локализация первичного очага карциноидной опухоли не выявлена.

Эффективность проводимого регионарного лечения оценена у 18 больных. Субъективное улучшение отмечено у 72,2% больных. Объективно определяемый эффект был достигнут у 44,4% больных, стабилизация опухолевого процесса отмечена у 33,3%, а прогрессирование наступило у 22,3% пациентов. Продолжительность жизни пациентов с неоперабельным метастатическим кар-циноидом печени, получавших эндоваскулярное лечение, составила от 3 до 110 месяцев. Один год прожили 60,6±11,6%, 2 года - 53,9±12,1%, 5 лет -19,2±11,5%. Медиана выживаемости составила 25,4 месяцев. В настоящее время живы и находятся под наблюдением 3-е больных с метастатическим карци-ноидом печени (сроки 14, 18 и 25 месяцев), которым выполнено соответственно 2, 5 и 4 курса артериальной химиоэмболизации. При изучении зависимости выживаемости больных с метастатическим карциноидом печени от кратности перенесенных курсов эндоваскулярного лечения (однократная или многократная ХЭ) 3 года прожили 25,0% и 36,4%, 5 лет - 0% и 18,2% соответственно. Различия 3-х и 5-летней выживаемости больных статистически достоверны (р=0,038).

Высокая степень васкуляризации карциноидных опухолей печени позволяет достичь более выраженного противоопухолевого эффекта и у большинства больных значительно увеличить продолжительность жизни, даже при значительном билобарном поражении. Таким образом, артериальная химиоэмболи-зация может рассматриваться как метод выбора лечения при неоперабельном метастатическом карциноиде печени.

С целью определения эффективности артериальной химиоэмболизации при метастазах в печени опухолей различных первичных локализаций, последняя была выполнена у 31 больного (10 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 37 до 67 лет. Из них у 9 больных в печени определялись метастазы из не выявлен-

ного первичного очага (НПО), у 6 пациентов - метастазы рака поджелудочной железы, у 4 - рака желудка, у 3 - рака матки, у 3 -меланомы, у 2 - носоглотки, у 2 -лейомиосаркомы, у 2 -рака легкого (1) и яичников (1). У 19 (61,3%) из 31 больного артериальная химиоэмболизация сочеталась с курсами системной химиотерапии, у 11 больных применялось только эндоваскулярное лечение, У 1 больного комбинированное лечение метастазов в печень рака желудка включало артериальную химиоэмболизацию, системную химиотерапию и радиочастотную абляцию (РЧА). Субъективное улучшение отмечено у 10 (32,3%) пациентов этой группы, существенного улучшения не наблюдалось у 12 (38,7%) больных, у 9 (29,0%) на фоне прогрессировакия болезни наступило ухудшение. Объективно определяемый эффект, в виде уменьшения размеров опухолевых узлов, зафиксирован только у 5 пациентов (16,1%) (с метастазами рака ПЖ (2) и из НПО (3)). Стабилизация опухолевого процесса имела место у 54,8% больных, а у 29,1% пациентов наступило прогрессирование заболевания. Один год прожили 38,7%, 2 года - 22,6%, 3 года - 12,9% больных. Наилучшие результаты были получены у больных с метастазами высокой или умеренной степени васкуляризации (лейомиосаркома, меланома и метастазы из НПО). Низкая эффективность артериальной масляной химиоэмболизации отмечена при метастазах в печени рака желудка и поджелудочной железы. С момента начала эндова-скулярного лечения больные этой группы прожили от 3 до 10 месяцев.

Наш опыт показал, что артериальная химиоэмболизации как метод выбора лечения может быть применена при метастазах в печени, характеризующихся на серии ангиограмм либо высоким, либо умеренным уровнем васкуляризации. При наличии же аваскулярных метастатических очагов в печени применение эндоваскулярных методик нецелесообразно.

Осложнения и побочные реакции артериальной химиоэмболизации

Осложнения, связанные с суперселективной катетеризацией и последующим регионарным введением цитостатиков, наблюдались у 15 больных с первичными злокачественными опухолями печени, что составило 6,0% к общему числу химиоэмболизаций. Тяжелые осложнения в виде окклюзии общей печеночной артерии, тромбоза воротной вены, деструктивного холецистита и некроза опухоли имели место у 6 пациентов, что составило 5,9% от количества больных или 2,4% от общего числа выполненных эндоваскулярных процедур.

Осложнения, связанные с суперселективной катетеризацией и последующим регионарным введением цитостатиков, наблюдались у 33 больных с метастатическими опухолями печени, что составило 10,4 % к общему числу выполненных химиоэмболизаций. При этом тяжелые осложнения (окклюзия печеночных артерий, повреждение интимы сосуда, цирроз печени и склерозирую-щий холангит) имели место у 10 пациентов, что составило 8,1% от количества больных или 3,1% от общего числа выполненных эндоваскулярных процедур.

У всех больных с первичными и метастатическими опухолями печени после выполнения артериальной химиоэмболизации отмечался различной степени выраженности постэмболизационный синдром (ПЭС), который проявлялся симптомами тошноты и рвоты, болями в брюшной полости и повышением температуры тела. У большинства больных отмечался ПЭС I и II степени, при этом клинические проявления ПЭС были слабо выражены и купировались в первые сутки после эндоваскулярной процедуры. У 8,9% пациентов отмечались выраженные клинические проявления ПЭС, что требовало многократного применения наркотических анальгетиков, введения противорвотных и антигистамин-ных препаратов, кортикостероидов и длительной десинтоксикационной терапии (табл. 13).

Таблица 13. Лечение постэмболизационного синдрома (ПЭС) в зависимости от

Клинические проявления Выраженность и продолжительность побочных токсических реакций Лечебные мероприятия

БОЛИ Умеренные (продолжительностью от 2 до 24 ч.) Обезболивающие препараты ненаркотического ряда (анальгин, баралгин, триган и др.)

Средней степени выраженности (продолжительностью более 24 ч.) Наркотические средства (норфин, промедол, омнопон), спазмолитические (папаверин, но-шпа) и антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).

Выраженные боли (любой продолжительности) Тоже, что и при болях средней степени. Иногда необходимо дополнить преднизолон из расчета 0,75 мг/кг в сутки.

РВОТА Однократная Не требует лечения.

Многократная (повторяющаяся <12 часов) Навобан, латран, китрил, зофран

Многократная (повторяющаяся >12 часов) То же что и при 2 степени +многочасовые ин-фузии кортикостероидов.

ГИПЕРТЕРМИЯ (С°) от 37° до 38° (в течение 10-72 ч.) Анальгетические и антигистаминные препараты.

до 39° (в течение >72 ч.) Анальгетические и антигистаминные препараты.

выше 39° (любой продолжительности) Преднизолон до 1 мг/кг веса, индометацин, метиндол.

Таким образом, невысокая частота осложнений, низкая летальность и умеренно выраженная токсичность позволяет нам рассматривать чрескатетер-ную артериальную химиоэмболизацию как один из методов выбора лечения неоперабельного первичного и метастатического рака печени.

Регионарная адыовантиая химиотерапия в плане комбинированного лечения была применена у 129 больных с метастазами в печени колоректально-го рака. Мужчин было 68, женщин - 61 в возрасте от 25 до 73 лет. Все 129 пациентов после резекций печени получали комбинированное лечение в виде адыовантной системной и регионарной внутриартериальной химиотерапии. У 124 больных внутриартериальная химиотерапия применена однократно, 5 пациентов получили несколько курсов (от 2-х до 5-и). У 37 (28,7%) больных для проведения регионарного лечения верхушка катетера фиксировалась в чревном стволе, у 89 (69%) - в общей печеночной артерии и у остальных 3 пациентов - в

соответствующей долевой артерии печени. Лечение проводилось по одной из следующих схем: I. 5Р11 + ЬУ - 5РЫ по 600 мг/м2 в день 96-часовая в/а инфузия + Лейковорин (ЬУ) по 100 мг/м2 в день в/а струйно (4 дня). Через 2 недели системная химиотерапия: 5Ри по 500 мг/м2 в день в/в + Лейковорин (ЬУ) по 100 мг/м2 в день в/в (3 дня); II. ЕОЬРОХ - Оксалиплатин 100 мг/м2 в/а 2 часа + 5РЫ 400 мг/м2 в/а струйно + Лейковорин (ЬУ) 200 мг/м2 + 5РЫ 2400 мг/м2 48-часовая инфузия.

Через 2 недели проводилась системная химиотерапия по той же схеме.

При применении комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печени, включающего адыовантную регионарную артериальную и системную химиотерапию, 1 год прожили 98±4,3% больных, 3 года - 65,0±4,3% и 5 лет - 42,6±5,7%. При хирургическом лечении 5-летняя выживаемость составила 25,5±6,1%. Медиана выживаемости при комбинированном лечении составила 54 месяца, а при хирургическом лечении - 26 месяцев. Различия статистически достоверны (р=0,012).

Эндоваскулярное лечение злокачественных опухолей головки поджелудочной железы

С целью выполнения масляной химиоэмболизации злокачественных опухолей головки поджелудочной железы диагностическая ангиография гепато-панкреатодуоденальной зоны была проведена у 46 больных. У 41 (89,1%) пациента процедура была выполнена успешно. Суммарно 41 пациенту произведено 55 курсов артериальной химиоэмболизации злокачественных опухолей головки поджелудочной железы (от 1 до 8 курсов). У 35 пациентов эндоваскулярное лечение применялось однократно, 4 больным выполнено 2 курса, и у 2 - проведено 4 и 8 курсов соответственно.

Результаты масляной химиоэмболизации панкреатических артерий были оценены у 38 (92,7%) из 41 больного со злокачественными опухолями головки поджелудочной железы. Среди радикально оперированных пациентов живы 12

больных и находятся под наблюдением 10 до 40 месяцев, а четверо пациентов умерли от прогрессирования болезни через 5, 9, 12 и 13 месяцев соответственно. При этом 1-летняя выживаемость в этой группе больных составила 69±17%, 2-х летняя - 37±19%, максимальная продолжительность жизни - 40 месяцев, медиана жизни у них - 14 месяцев. 1-летная выживаемость неоперабельных больных и пациентов, которым не удалось выполнить радикальную операцию (п=22), составила 41,0±6,0%, медиана жизни в группе неоперабельных больных - 10 месяцев.

После стандартной гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР), выполненной по поводу протоковой аденокарциномы головки ПЖ, 1-летняя выживаемость - 50±7%, 2-х летняя выживаемость - 28±7%, 3-летней выживаемости нет. Максимальная продолжительность жизни составила 31 месяц, медиана выживаемости - 11 месяцев. При сравнении результатов хирургического и комбинированного лечения различия статистически недостоверны (р=0,138).

Болевой синдром был ведущим нежелательным, и, как оказалось, неизбежным побочным эффектом химиоэмболизации. Боль возникала сразу после введения химиоэмболизирующего вещества у всех больных. У 31,6% больных отмечен выраженный болевой синдром, потребовавший в половине случаев применения дополнительного обезболивания. Боли у больных этой группы сохранялись в течение первых 6-7 суток после химиоэмболизации. Осложнения в виде эрозии или острой язвы желудка и 12-перстной кишки наблюдались у двух больных (5,3%), острый панкреатит - у 26,3% больных (в половине случаев с выраженными клиническими проявлениями). Все осложнения, возникшие после химиоэмболизации артерий поджелудочной железы, были купированы консервативно, лишь у 2 пациентов, у которых масляная химиоэмболизация головки поджелудочной железы осложнилась механической желтухой, была выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Летальности, связанной с проведением масляной химиоэмболизации панкреатических артерий при опухолях головки ПЖ, не было.

выводы

1. Для определения возможности и целесообразности выполнения артериальной химиоэмболизации необходимо ангиографическое исследование, позволяющее уточнить вариант кровоснабжения печени и уровень васку-ляризации опухолевых узлов.

2. Суперселективная катетеризация артерий с целью регионарного эндова-скулярного лечения была успешно выполнена у 91,2% больных, несмотря на наличие неблагоприятных сосудистых вариантов.

3. Усовершенствованные нами методические приемы и применение микро-катетерной техники позволили снизить число неудач суперселективной катетеризации артерий для последующего выполнения химиоэмболизации печени с 15,8% до 5,3%.

4. Артериальная химиоэмболизация была эффективна у 32,6% больных с неоперабельным ГЦР; один год прожили 51,0±7,1 %, 2 года - 24,5±6,1% пациентов, медиана выживаемости составила 12 месяцев. Получена более высокая эффективность эндоваскулярного лечения ГЦР при выполнении нескольких курсов по сравнению с однократной химиоэмболизацией. Различия по показателям однолетней и 2-х летней выживаемости статистически достоверны (р=0,001).

5. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени с применением адъювантной регионарной артериальной и системной химиотерапии, позволило увеличить 5-летнюю выживаемость с 25,5±6,1% до 42,6±5,7%, медиану выживаемости с 26 до 54 месяцев (в сравнении с хирургическим лечением) - различие статистически достоверно (р=0,012).

6. Артериальная масляная химиоэмболизация показала высокую эффективность у больных с неоперабельными метастазами в печени карциноида: 1 год прожили 60,6±11,6%, 2 года - 53,9±12,1%, 5 лет - 19,2±11,5% больных (медиана выживаемости составила 25,4 месяцев). Получена более

высокая эффективность при выполнении нескольких курсов по сравнению с однократной химиоэмболизацией. Различия по показателям 3-х и 5-летней выживаемости статистически достоверны (р=0,038).

7. Неоадыовантная масляная химиоэмболизация головки ПЖ позволила достигнуть 1-летней выживаемости в 69±17%, 2-х летней - в 37±19% наблюдений, медианы выживаемости 14 месяцев. При стандартной ГПДР 1-летняя выживаемость - 50±7%, 2-х летняя выживаемость - 28±7%, медиана- 11 месяцев). Различия статистически недостоверны (р=0,138).

8. Тяжелые осложнения артериальной химиоэмболизации отмечены у 8,0% больных с неоперабельными злокачественными опухолями печени, и зарегистрированы в 3,1% случаев от общего числа выполненных эндова-скулярных процедур, при этом летальность не превышала 2,0%.

9. Тяжелые осложнения масляной химиоэмболизации панкреатических артерий при раке головки ПЖ наблюдались у 7,9% больных. Летальности, связанной с проведением масляной химиоэмболизации при раке головки ПЖ, не было.

Практические рекомендации:

1. На первом этапе эндоваскулярной рентгенохирургической процедуры следует выполнять диагностическую ангиографию, от результатов которой зависят лечебная тактика и выбор методики эндоваскулярного лечения.

2. Ангиографическое исследование - важная составляющая эндоваскулярной процедуры, позволяющая уточнить анатомический сосудистый вариант, оценить уровень васкуляризации новообразований и определить возможность суперселективной катетеризации артерий, кровоснабжающих зону опухолевого поражения.

3. Эндоваскулярное регионарное лечение наиболее целесообразно при опухолях печени, характеризующихся высокой степенью васкуляризации (гепатоцеллюлярный рак, метастазы нейроэндокринных опухолей).

4. Эндоваскулярные лечебные вмешательства должны выполняться интервенционными радиологами, имеющими достаточный опыт применения этих методик. Введение химиоэмболизирующей суспензии должно проводиться медленно и дробно под обязательным рентгенотелевизионным контролем.

5. Во время выполнения эндоваскулярных вмешательств должен осуществляется сердечно-сосудистый мониторинг.

6. При появлении острой боли, нарушении сердечного ритма или нестабильности гемодинамики эндоваскулярное вмешательство следует прекратить.

7. После проведения химиоэмболизации больному следует определить строгий постельный режим, пациент должен находиться под наблюдением лечащего врача.

8. Для купирования проявлений постэмболизационного синдрома необходимы адекватное обезболивание и дезинтоксикационная терапия до констатации стихания побочных токсических реакций и нормализации общего состояния больного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Транскатетерная артериальная химиоэмболизация у больных первичным и метастатическим раком печени / Е.М. Рощин, Г.А. Кучинский, В.А. Горбунова, Г.Н. Егоров, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке и др.// Тезисы докл. 2-ой конференции хирургов-гепатологов г. Киров, 1994 г., с.93-94.

2. Возможности транскатетерной артериальной химиоэмболизации у больных раком печени / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, Г.Н. Егоров // Тезисы докл. 1 съезда онкологов республики Узбекистан с международным участием», г. Ташкент, 1994, с. 70-71.

3. Химиоэмболизация в лечении больных первичным и метастатическим раком печени / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке и др.// Тезисы докл. «Новое в онкологии», 1, 1995г., с. 121-123.

4. Некоторые аспекты комплексной лучевой диагностики объемных новообразований печени / Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, Е.М. Рощин // Тезисы докл. третьей конференции хирургов - гепатоло-гов России и стран СНГ «Новые технологии в хирургической гепато-логии», Санкт-Петербург, 1995 г., с. 42-44

5. Использование альфа-фетопротеина человека и липоидола для направленной доставки доксорубицина при регионарной химиотерапии первичного рака печени / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Г.А. Кучинский, Э.Р. Виршке и др.// Тезисы докл. третьей конференции хирургов - гепато-логов России и стран СНГ «Новые технологии в хирургической гепа-тологии», Санкт-Петербург, 1995 г., с. 201-202.

6. Некоторые вопросы лучевой диагностики и химиоэмболизации злокачественных новообразований печени / Кучинский, Э.Р. Виршке, Е.М. Рощин // Тезисы докл. Международного симпозиума по сердечнососудистой и интервенциональной радиологии, Москва, 1995 г., с. 112113.

7. Возможности лекарственного лечения больных раком желудка с метастазами в печень / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Г.Н. Егоров, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке //Тезисы докл. третьей конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ «Новые технологии в хирургической гепатологии», Санкт-Петербург, 1995 г.,с. 203-204.

8. Лекарственное лечение больных раком желудка с метастазами в печень / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Г.Н. Егоров, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке // Тезисы докл. Всероссийской конференции «Опухоли висцеральных локализаций. Ранняя диагностика, профилактика, лечение», Томск, 1995 г., с. 190-191.

9. Intraarterial chemoembolisation in treatment of primare and metastatic hepatic tumours / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, В.А. Горбунова, Г.Н. Егоров, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке и др. /У Annals of Oncology» 19th Congress of the "European Society for Medical Oncology", Lisbon, Portugal, p. 83, 1994.

10. Hepatic artery infusion chemotherapy in patients with breast cancer metastases to liver / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, И.Г. Комаров, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке и др. // Fifth International Congress on anticancer chemotherapy, Paris, France, p.108, 1995.

11. Systemic and hepatic arteri infusion chemoterapy in patients with breast cancer metastases to liver / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке и др.// The Canadien des maladies infectienses, vol.6, suhhl. С 3219, p.427, 1995.

12. Hepatic arteri infusion chemotherapy with mitoxantrone in primari and metastatic liver carcinoma / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке и др.// Sixth international Congress on anticancer treatment, abs 718, p.233, 1996.

13. Hepatic arteri embolisacion with AFP, doxorubicin-estron, lipiodol in primary and metastatic liver carcinoma / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке и др. // Sixth international Congress on anticancer treatment, abs 378, p.136, 1996.

14. Use of doxorubicin-estron and fetal alpha-fetoprotein for therapy of primary liver cancer / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, Е.А. Богуш и др.// Sixth international Congress on anticancer treatment, abs 679, p.223, 1996.

15. Химиоэмболизация в лечении больных первичным раком печени / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, А.В. Полтавский и др.// Методические рекомендации, Нижний Новгород, 1996 г.

16. Возможности регионарной химиотерапии у больных с метастазами рака молочной железы в печень / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, В.А. Хайлен-

ко, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке // Журнал «Мамма-логия», 1997, №3, с. 41-45.

17. Некоторые вопросы химиоэмболизации неоперабельных опухолей печени / Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, Е.М. Рощин // Сборник научных трудов «Новое в онкологии», № 2, 1997, стр. 141-144.

18. Итоги первой фазы клинических испытаний доксорубицин-эстрона и человеческого альфа - фетопротеина у больных злокачественными новообразованиями печени / Д.В. Комов, Е.М. Рощин, A.M. Нечипай, В.А. Хайленко, И.Г. Комаров, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке // Тезисы докл. Научно-практической конференции «Современные проблемы клинической онкологии» Ульяновск, 1996, 43-45.

19. Итоги 1 фазы клинических испытаний фетального альфа-фетопротеина человека как составной части препарата DDS-DEA у больных со злокачественными новообразованиями / Д.В. Комов, Е.М. Рощин, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке и др.// Журнал: Вестник ОНЦ АМН России, Москва, 1997, 3, с. 41-43.

20. Итоги первой фазы клинических исследований комплекса доксоруби-цин-эстрон у больных со злокачественными новообразованиями печени при химиоэмболизации с липиодолом / Д.В. Комов, Е.М. Рощин, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке и др.// Журнал: Вестник ОНЦ АМН России, Москва, 1997, 4, с. 34-37.

21. Итоги 1 фазы клинических испытаний комплекса доксорубицин-эстрон и фетального альфа-фетопротеина (DDS-DSA) человека при химиоэмболизации у больных раком печени / Д.В. Комов, Е.М. Рощин, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке и др.// Журнал: Вестник ОНЦ АМН России, Москва, 1998, 2, с. 44-30.

22. Теоретическое обоснование и первые итоги клинического применения альфа-фетопротеина человека и комплекса доксорубицин-эстрон у больных новообразованиями печени / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, A.M. Нечипай, Г.А. Кучинский, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке и др.// Сборник научных трудов «Новое в онкологии», выпуск № 2, 1997, с. 137140.

23. Методические аспекты внутриартериальной химиотерапии злокачественных опухолей печени / Б.И. Долгушин, Г.А. Кучинский, Э.Р. Виршке, Е.М. Рощин //Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии», Москва, 1998, с. 132-133.

24. Методические аспекты внутриартериальной химиотерапии злокачественных неоперабельных опухолей печени / Б.И. Долгушин, Э.Р. Вир-шке, Г.А. Кучинский, Е.М. Рощин // Доклад на Ученом Совете РОНЦ, Москва, 16 марта 1998 г.

25. Методические аспекты внутриартериальной химиотерапии злокачественных неоперабельных опухолей печени / Б.И. Долгушин, Г.А. Кучинский, Э.Р. Виршке, Е.М. Рощин //Тезисы докл. 2 съезда онкологов стран СНГ, Украина, Киев, 2000 г., с. 661.

26. Возможности регионарной внутриартериальной химиотерапии и хи-миоэмболизации у больных с метастазами рака молочной железы в печень / Э.Р. Виршке, Г.А. Кучинский, Е.М. Рощин //Тезисы докл. Первого Российского Съезда Кардиоангиологов, Москва, март 2002 г, с. 42.

27. Внутриартериальная химиоэмболизация при злокачественных опухолях печени / Г.А. Кучинский, Е.М. Рощин, Э.Р. Виршке, И.Б. Гуртовая // Тезисы докл. Научной конференции с международным участием, Петрозаводск, 2002 г.

28. Химиоэмболизация у больных злокачественными новообразованиями печени / Г.А. Кучинский, Е.М. Рощин, Э.Р. Виршке, И.Б. Гуртовая // Монография «Лекарственное лечение первичного и метастатического рака печени», Москва, 2002 г., глава 3, с. 64-117.

29. Осложнения и побочные токсические реакции длительной регионарной химиотерапии и химиоэмболизации у больных первичным и метастатическим раком печени / Е.М. Рощин, Э.Р. Виршке, И.Б. Гуртовая // Монография «Лекарственное лечение первичного и метастатического рака печени», Москва, 2002 г., глава 4, с. 118-136.

30. Роль адьювантной регионарной внутриартериальной химиотерапии у больных после резекции печени по поводу метастазов колоректального рака // Ю.И. Патютко, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, И.В. Сагайдак // Тезисы докл. Невского Радиологического Форума «Из будущего в настоящее», Санкт-Петербург, 2003 г., с. 271-272.

31. Эмболизация печеночных артерий в лечении геморрагических осложнений чрескожного рентгеноэндобилиарного дренирования / Б.И. Долгушин, A.B. Кукушкин, Э.Р. Виршке, В.А. Черкасов // Вестник рентгенологии и радиологии Двухмесячный научно-практический журнал, 2003, N5, с. 14-20.

32. Эмболизация печеночных артерий в лечении геморрагических осложнений чрескожного рентгеноэндобилиарного дренирования / Б.И. Долгушин, М.И. Давыдов, В.А. Черкасов, Э.Р. Виршке, A.B. Кукушкин // Журнал Вестник РОЩ им. H.H. Блохина РАМН, Москва, 2004, 1-2, с. 99-103.

33. Регионарная внутриартериальная адьювантная химиотерапия после резекции печени по поводу метастазов колоректального рака / Ю.И. Па-тютко, Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, И.В. Сагайдак // Тезисы докл. Второго Российскиго съезда интервенционных кардио-ангиологов, Москва 28-30 марта 2005 г. с. 21-22.

34. Внутриартериальная химиоэмболизация злокачественных неоперабельных опухолей печени / Э.Р. Виршке, Б.И. Долгушин, Г.А. Кучин-ский, Е.М. Рощин //Тезисы докл. II Российскиго съезда интервенционных кардио-ангиологов, Москва 28-30 марта 2005, с. 33.

35. Внутриартериальная химиоэмболизация первичных злокачественных неоперабельных опухолей печени с применением комплекса доксору-бицин-эстрон + альфа-фетопротеин / Э.Р. Виршке, Б.И. Долгушин, Г.А. Кучинский, Е.М. Рощин // Тезисы докл. «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы», г. Санкт-Петербург 8-10 июня 2005, с. 72-73.

36. Проблемы клинического применения ИЛ-2/ЛАК- терапии / Л.В. Демидов, И.Н.Михайлова, И.Н. Синельников, И.Ж. Шубина, Е.А. Черемуш-кин, Э.Р. Виршке и др. // Российский биотерапевтический журнал, № 4, 2005 г., с. 29-37.

37. Длительные инфузии цитостатиков в печеночную артерию - эффективный метод лечения метастазов рака молочной железы / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Э.Р. Виршке и др. // Журнал «Анналы хирургической гепатологии», том 10, 2005, № 2, с. 217.

38. Осложнения регионарной внутрипеченочной химиотерапии / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Э.Р. Виршке и др. // Журнал «Анналы хирургической гепатологии», том 10,2005, № 2, с. 217.

39. Химиоэмболизация при первичных злокачественных новообразованиях печени / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Э.Р. Виршке и др. // Журнал «Анналы хирургической гепатологии», том 10, 2005, № 2, с. 217.

40. Внутриартериальная химиоэмболизация первичных злокачественных неоперабельных опухолей печени с применением комплекса (доксору-

бицин-эстрон-АФП) / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Э.Р. Виршке и др. // Журнал «Анналы хирургической гепатологии», том 10, 2005, № 2, с. 183.

41. Артериальная химиоэмболизация у больных раком молочной железы с метастазами в печень / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Э.Р. Виршке и др. // Тезисы докл. межрегиональной научно-практической конференции «Лечение рака и предраковых заболеваний молочной железы», Казань, май 2005 г, с. 273-274.

42. Осложнения регионарной химиотерапии / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Э.Р. Виршке и др. // Тезисы докл. «Онкология сегодня. Успехи и перспективы», Казань, 2006 г., с. 207-208.

43. Возможности регионарной химиотерапии у больных раком молочной железы с метастазами в печень / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Э.Р. Виршке и др. II Тезисы докл. «Онкология сегодня. Успехи и перспективы», Казань, 2006 г., с. 208-209.

44. Использование комплекса «Доксорубицин-эстрон-альфафетопротеин» в регионарной химиотерапии злокачественных новообразований печени / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Г.А. Кучинский, Э.Р. Виршке и др. // Тезисы докл. «Онкология сегодня. Успехи и перспективы», Казань, 2006 г., с. 209-210.

45. Облитерация печеночной артерии у больных злокачественными новообразованиями печени как осложнение регионарной химиотерапии / Е.М. Рощин, Д.В. Комов, Г.А. Кучинский, Э.Р. Виршке и др. // Тезисы докл. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях», Барнаул, 2007 г., с. 353.

46. Транскатетерная селективная эмболизация печеночных артерий в лечении геморрагических осложнений чрескожной чреспеченочной хо-лангиостомии / Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, В.А. Черкасов, A.B. Кукушкин, Г.С. Мкртчян // Журнал Анналы хирургической гепатологии, том 12, №4, 2007, с. 63-68.

47. Чрескатётерная артериальная химиоэмболизация неоперабельного ге-патоцеллюлярного рака / Э.Р. Виршке, Б.И. Долгушин, Г.А. Кучинский, Е.М. Рощин, Г.С. Мкртчян // Журнал Медицинская визуализация, №5, 2007, с. 68-75.

48. Рентгеноэндоваскулярные методики в лечении неоперабельного первичного и метастатического карциноида печени / Э.Р. Виршке, Б.И. Долгушин, Г.А. Кучинский, Е.М. Рощин // Тезисы докл. научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI века» 8-10 октября 2008г., стр. 222-223.

49. Внутриартериальная масляная химиоэмболизация неоперабельного ге-патоцеллюлярного рака / Э.Р. Виршке, Б.И. Долгушин, Г.А. Кучинский, Е.М. Рощин, Г.С. Мкртчян // Тезисы докл. научной конференции «От лучей рентгена - к инновациям XXI века» 8-10 октября 2008г., стр. 223-224.

50. Масляная артериальная химиоэмболизация в лечении больных раком головки поджелудочной железы / Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, Г.С. Мкртчян и др.// Тезисы докл. научной конференции «От лучей рентгена- к инновациям XXI века» 8-10 октября 2008г., стр. 230-231.

51. Чрескатетерная артериальная химиоэмболизация неоперабельного первичного рака печени / Э.Р. Виршке, Б.И. Долгушин, Г.А. Кучинский, Е.М. Рощин, И.А. Трофимов // Тезисы докл. II научно-практической конференции интервенционных онкорадиологов «Лечение обтурационного синдрома у онкологических больных» 15 мая 2009 г. г.Казань стр. 27-28.

52. Артериальная химиоэмболизация микросферами, переносящими док-сорубицин (DC Bead™), в лечении больных гепатоцеллюлярным раком. Предварительные результаты / Б.И. Долгушин, Ю.И. Патютко, Э.Р. Виршке, И.А. Трофимов, В.А. Черкасов, A.B. Кукушкин, В.Ю. Косырев, О.Н. Сергеева // Журнал Анналы хирургической гепатологии том 14, №2, 2009, стр. 53-58.

53. Эмболизация печеночных артерий в лечении геморрагических осложнений антеградного рентгеноэндобилиарного дренирования / A.B. Кукушкин, Б.И. Долгушин, В.А. Черкасов, Э.Р. Виршке //Материалы 9-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии), 2009 г., г. Владикавказ, стр. 15-16.

54. Масляная артериальная химиоэмболизация артерий в лечении больных раком головки поджелудочной железы / Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, Г.С.Мкртчян, В.А. Черкасов, A.B. Кукушкин, И.А. Трофимов // Материалы 9-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии), 2009 г., г. Владикавказ, стр. 36-37.

Подписано в печать 13. ю. 09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

_ Заказ № 800 Тираж 100 экз._

Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

 
 

Оглавление диссертации Виршке, Эдуард Рейнгольдович :: 2009 :: Москва

Список сокращений

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Злокачественные опухоли печени

1.1.1. Эндоваскулярное лечение первичных злокачественных опухолей печени

1.1.21 Эндоваскулярное лечение метастатических опухолей печени

1.2. Злокачественные опухоли поджелудочной железы

1.2.1. Возможности системной химиотерапии в лечении опухолей поджелудочной железы

1.2.2. Результаты комбинированного лечения рака поджелудочной железы

1.2.3. Регионарная внутриартериальная химиотерапия рака 45 поджелудочной железы

ГЛАВА 2 Материалы и методы

2.1. Общая характеристика собственного материала

2.1.1. Характеристика клинических наблюдений первичных 51 злокачественных опухолей печени

2.1.2. Характеристика клинических наблюдений метастатических опухолей печени

2.1.2.1. Характеристика клинических наблюдений метастазов в печени рака ободочной и прямой кишок, в которых применялась адъювантная внутриартериальная химиотерапия

2.1.2.2. Характеристика клинических наблюдений метастатических опухолей печени, в которых выполнялась масляная артериальная химиоэмболизация

2.1.3. Характеристика клинических наблюдений злокачественных опухолей головки поджелудочной железы, в которых выполнялась масляная артериальная химиоэмболизация

2.2. Диагностические и лечебные методики

2.2.1. Диагностические ангиографические методики

2.2.1.1. Целиакография

2.2.1.2. Селективная артериография печени

2.2.1.3. Инфузионная гепатикография.

2.2.1.4. Верхняя мезентерикография.

2.2.2. Эндоваскулярные лечебные методики

2.2.2. Г. Артериальная химиоэмболизация печени

1. Методики масляной химиоэмболизации

2. Химиоэмболизация микросферами DC Bead

2.2.2.2. Масляная химиоэмболизация панкреатических артерий при раке головки поджелудочной железы

2.2.2.3. Катетеризация чревного ствола для проведения адъювантной регионарной химиотерапии

2.2.3. Лучевые методы, применяемые в диагностике и оценке эффективности эндоваскулярного лечения злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы

2.2.3.1. Методики ультразвуковой томографии брюшной 76 полости

2.2.3.2. Методики рентгеновской компьютерной томографии

2.2.3.3. Методики MP - исследования

2.2.4. Методические и математические приемы, примененные 81 при обработке материала

ГЛАВА 3 Эндоваскулярное лечение первичных злокачественных опухолей печени

3.1. Результаты артериальной химиоэмболизации при неоперабельном гепатоцеллюлярном раке

3.1.1. Масляная артериальная химиоэмболизация печени

3.1.2. Артериальная химиоэмболизация печени микросферами

DC Bead с доксорубицином

3.1.2.1. Результаты химиоэмболизации микросферами DC Bead

3.2. Результаты артериальной химиоэмболизации при неоперабельном холангиоцеллюлярном раке

3.3. Осложнения и побочные реакции артериальной химиоэмболизации при первичных злокачественных опухолях печени

ГЛАВА 4 Эндоваскулярное лечение метастатических опухолей печени

4.1. Артериальная химиоэмболизация при метастатических опухолях печени

4.1.1. Результаты артериальной химиоэмболизации при метастазах в печени рака молочной железы

4.1.2. Результаты артериальной химиоэмболизации при метастазах в печени рака толстой кишки

4.1.3. Результаты артериальной химиоэмболизации при метастазах в печени нейроэндокринных опухолей

4.1.4. Результаты артериальной химиоэмболизации при метастазах в печени опухолей иной первичной 138 локализации

4.1.5. Осложнения и побочные реакции артериальной химиоэмболизации при метастатических опухолях 143 печени

4.2. Результаты комбинированного лечения метастазов в печени рака толстой кишки, включающего в качестве компонента адъювантную внутриартериальную химиотерапию

ГЛАВА 5 Эндоваскулярное лечение злокачественных опухолей головки поджелудочной железы

5.1. Результаты эндоваскулярного лечения злокачественных опухолей головки поджелудочной железы

5.2. Осложнения и побочные реакции при химиоэмболизации опухолей головки поджелудочной 165 железы

 
 

Введение диссертации по теме "Онкология", Виршке, Эдуард Рейнгольдович, автореферат

Проблема лечения злокачественных опухолей печени остается актуальной и сегодня. Во всем мире наблюдается общая тенденция к увеличению доли рака печени в структуре онкологических заболеваний [59, 84, 214]. Большинство пациентов на момент выявления злокачественного процесса признаются неоперабельными [44, 101, 206]. В России рак печени является относительно редкой формой злокачественных образований. Заболеваемость первичным раком печени в России не превышает 3-5% среди всех злокачественных опухолей что, однако, не снижает актуальности его изучения [10].

Единственным методом радикального лечения злокачественных опухолей печени остается оперативное вмешательство, позволяющее добиться длительной выживаемости при первичном и метастатическом раке печени [24, 261]. Однако, неудовлетворительная функция печени (>75% пациентов имеют хроническое заболевание печени), билобарное распространение процесса, внепеченочное метастазирование при гепатоцеллюлярном раке (ГЦР) позволяют провести радикальное лечение лишь в 10-30% случаев [8, 16, 92, 186]. При вторичном опухолевом поражении печени оперативное лечение возможно не более чем у 10 - 20% больных и то только при наличии солитарных или единичных очагов [45, 83, 135, 203]. Чаще всего это наблюдается при метастазировании в печень колоректального рака. Метастатическое поражение печени при первичных опухолях других локализаций, как правило, имеет множественный характер и обнаруживается в обеих долях. При нерезектабельном опухолевом поражении печени прогноз крайне неблагоприятный, выживаемость составляет всего несколько месяцев [104, 193, 216, 224]. Вместе с тем более чем у 80% пациентов после радикальной резекции в течение 5 лет развивается рецидив заболевания [177].

Низкий показатель резектабельиости злокачественных опухолевых поражений печени обуславливает необходимость разработки консервативных методов лечения, основанных как на применении новых противоопухолевых препаратов, так и в совершенствовании способов их введения.

Лекарственное лечение первичного рака печени и сегодня остается сложной проблемой. Существует лишь несколько лекарственных препаратов, проявляющих противоопухолевую активность при ГЦР. Доксорубицин и цисгататин эффективны в 20-30% случаев, но при этом, их применение не оказывает значимого влияния на общую и безрецидивную выживаемость [4]. Поскольку эффективность системной химиотерапии при ГЦР невелика, в клиническую практику были внедрены различные варианты регионарной химиотерапии, представляющие новое направление в консервативном и комплексном лечении злокачественных опухолей. Известно, что злокачественные первичные опухоли печени характеризуются значительной степенью васкуляризации, что предполагает возможность достижения более высокой (по сравнению с непораженной опухолью тканью печени) концентрации цитостатика в опухоли. Длительная экспозиция препарата за счет внутриартериальных инфузий или создание депо препарата при химиоэмболизации артерий, питающих опухоль, может реализоваться в повышении непосредственной эффективности лечения [8, 16, 65].

В работах Е.М. Рощина [26, 27] показано, что наилучшие результаты химиоэмболизации были получены у больных со злокачественными опухолями печени, имевших высокую степень васкуляризации (гепатоцеллюлярный рак, карциноид), а также и у больных с метастазами в печени рака молочной железы.

Среди органов билиопанкреатодуоденальной зоны злокачественными опухолями наиболее часто поражается поджелудочная железа (ПЖ) - 63 - 86%, при этом более 60% новообразований обнаруживается в головке этого органа [10]. По данным Ahlyren J. (1996) [39] раком поджелудочной железы в мире ежегодно заболевает около 185000 человек. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака ПЖ. В структуре онкологических заболеваний рак ПЖ занимает 9-е место, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта находится на 3-м месте (после рака желудка и толстой кишки).

Сегодня единственным методом радикального лечения злокачественных опухолей поджелудочной железы остается хирургический. При этом резектабельность по разным данным не превышает 10 - 17% [1, 25, 39, 55, 57, 176, 209]. Операбельность определяется главным образом отсутствием распространенности опухоли на расположенные рядом магистральные сосуды. Следовательно, на этапе обследования и выработки тактики лечения принципиальное значение имеет информация, позволяющая судить о взаимоотношении опухоли с прилежащими органами и магистральными сосудами: аортой, чревным стволом, селезеночной и верхней брыжеечной артериями, верхней брыжеечной и воротной венами. Таким образом, в оценке состояния и степени вовлечения в опухоль магистральных сосудов гепатопанкреатодуоденальной зоны особое значение имеет ангиографическое исследование [1]. Прогноз у больных с аденокарциномой поджелудочной железы крайне неблагоприятный -большая часть пациентов умирает в течение 1 года после операции, а средняя продолжительность жизни при неоперабельных опухолях составляет 6 месяцев [25]. В настоящее время единственная надежда на увеличение продолжительности жизни больных со злокачественными опухолями поджелудочной железы увязывается только с совершенствованием существующих и разработкой новых методов противоопухолевого лечения, в том числе и эндоваскулярных. Учитывая вышеизложенное, дальнейшее усовершенствование методик регионарной химиотерапии с целью повышения эффективности лечения больных раком ПЖ является весьма актуальной проблемой клинической онкологии.

К настоящему времени накоплен уже достаточный опыт по применению различных эндоваскулярных методик в лечении злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы. Однако не достаточно освещенными- остаются методические аспекты проведения чрескатетерной внутриартериальной химиотерапии, вопросы профилактики и лечения встречающихся при этом осложнений и побочных эффектов. Требуют дальнейшего изучения возможности лучевых методов исследования в оценке результатов лекарственного лечения злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы.

Таким образом, все вышеизложенное и обусловливает актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящей работы является улучшение результатов комбинированного и консервативного лечения больных со злокачественными опухолями печени и поджелудочной железы путем применения эндоваскулярных интервенционно-радиологических методик.

Задачи исследования:

1. Определить значение диагностической ангиографии в оптимизации лечебной тактики и в выборе оптимальной методики регионарной эндоваскулярной терапии у больных с неоперабельными злокачественными опухолями печени.

2. Усовершенствовать методические приемы суперселективной катетеризации артерий для проведения химиоэмболизации при неоперабельных опухолях печени в зависимости от разнообразия сосудистых анатомических вариантов.

3. Оценить эффективность артериальной химиоэмболизации в лечении неоперабельных больных с первичными злокачественными опухолями печени.

4. Определить значение адъювантной регионарной химиотерапии в комбинированном лечении больных с метастазами в печени колоректального рака.

5. ' Оценить эффективность артериальной химиоэмболизации в лечении неоперабельных больных с метастатическими опухолями печени.

6. Оценить результаты внутриартериальной химиоэмболизации у больных со злокачественными опухолями головки поджелудочной железы.

7. Изучить осложнения, возникшие при использовании ИР эндоваскулярных методик у больных со злокачественными опухолями печени и поджелудочной железы, выработать способы их предупреждения и устранения.

Материалы и методы

Для решения поставленных в работе задач изучены данные ангиографических исследований у 599' больных и проведен анализ результатов применения различных лечебных эндоваскулярных методик у 433 пациентов с неоперабельными первичными и метастатическими опухолями печени и раком головки поджелудочной железы, находившихся на лечении в клинике ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1994 по 2008 гг.

В работе представлены следующие диагностические и лечебные методики:

А. Диагностические ангиографические методики:

1. Целиакография с возвратной спленопортографией.

2. Селективная артериография печени.

3. Инфузионная гепатография.

4. Верхняя мезентерикография с возвратной мезентерикопортографией.

Б. Интервендионно-радиологические методики, обеспечивающие проведение эндоваскулярного лечения:

1. Катетеризация чревного ствола для проведения адъювантной регионарной химиотерапии после резекций печени по поводу метастазов колоректального рака.

2. Суперселективная катетеризация печеночных артерий для проведения чрескатетерной химиоэмболизации при неоперабельных первичных и метастатических опухолях печени:

- методика масляной химиоэмболизации;

- методика химиоэмболизации с применением комплекса доксорубицин-эстрон + АФП;

- методика химиоэмболизации микросферами DC Bead с доксорубицином.

3. Суперселективная катетеризация для проведения чрескатетерной внутриартериальной химиоэмболизации при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы.

Научная новизна

Несмотря на достаточно широкое применение чрескатетерных эндоваскулярных методов лечения злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы, включающих регионарную химиотерапию, химиоэмболизацию и эмболизацию, остаются недостаточно освещенными t их методические аспекты. До конца не решенными при чрескатетерной внутриартериальной химиотерапии остаются вопросы по выбору режимов химиоэмболизаций (моно- или полихимиотерапия, количество и частота курсов), а также вопросы применения тех или иных цитостатиков и эмболизирующих веществ. Недостаточное внимание уделяется вопросам профилактики и лечения иногда сопровождающих различные эндоваскулярные методики осложнений, ассоциированных как с I суперселективной катетеризацией артерий, так и с регионарным введением цитостатиков.

В связи с вышеизложенным, в работе:

1. Определена диагностическая роль ангиографии для индивидуализированного выбора рациональной методики эндоваскулярного лечения злокачественных опухолей печени.

2.У совершенствованы методические приемы раздельной суперселективной катетеризации печеночных артерий в зависимости от анатомического варианта кровоснабжения печени.

3. Определены основные ангиографические критерии для оценки результатов регионарной внутриартериальной химиотерапии.

4. Определена целесообразность применения регионарной s внутриартериальной химиотерапии при различных злокачественных опухолях печени.

5. Оценены результаты артериальной химиоэмболизации при злокачественных опухолях печени и головки поджелудочной железы.

6. Проведен анализ осложнений, сопряженных с катетеризацией артерий и 1 с регионарным введением химиопрепаратов, позволивший определить характер и состав оптимальных профилактических мероприятий для снижения частоты и тяжести осложнений, а также выработать адекватную лечебную тактику при их возникновении.

Научно-практическая значимость

1. Результаты настоящего исследования позволили определить диагностическое значение ангиографии как в рациональном выборе методики эндоваскулярного лечения и в оценке эффективности регионарной химиотерапии.

2. Анализ результатов проводимого консервативного эндоваскулярного лечения злокачественных новообразований печени позволил определить морфологические варианты строения опухолей, при которых возможно достижения наиболее выраженного лечебного эффекта (гепатоцеллюлярный рак, первичный и метастатический карциноид).

3; Усовершенствование методических приемов выполнения химиоэмболизацииг позволило добиться снижения частоты неудач суперселективной катетеризации, в том числе и при различных анатомических вариантах кровоснабжения печени.

4. Обретенные знания об осложнениях, возникающих при катетеризации артерий и регионарном введении химиопрепаратов, позволило предпринимать соответствующие профилактические меры и добиться значительного снижения частоты таких осложнений и побочных реакций.

5. Разработаны, практические рекомендации по различным методикам чрескатетерной артериальной химиотерапии злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы, по профилактике и лечению встречающихся осложнений. Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 22 мая 2009 г. на совместной конференции отдела лучевой диагностики, отделения рентгено-хирургических методов диагностики и лечения, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения абдоминальной онкологии, отделения диагностики опухолей, отделения радиохирургии, отделения клинической. фармакологии и химиотерапии, кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО.

Материалы диссертации доложены на следующих форумах:

1. Заседание Ученого Совета РОНЦ, Москва, 16 марта 1998 г. - доклад «Методические аспекты чрескатетерной внутриартериальной химиоэмболизации при злокачественных опухолях печени».

2. 2-ой съезд онкологов стран СНГ, Украина, Киев, 2000 г. - доклад «Методические аспекты внутриартериальной химиотерапии злокачественных неоперабельных опухолей печени».

3. Первый Российский съезд кардиоангиологов, Москва, 2002 г. — доклад «Возможности регионарной внутриартериальной химиотерапии и химиоэмболизации у больных с метастазами рака молочной железы в печень».

4. Второй Российский съезд интервенционных кардиоангиологов, Москва, 2005 г. - доклад «Внутриартериальная химиоэмболизация злокачественных неоперабельных опухолей печени».

5. Научная конференция «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы», г. Санкт-Петербург, 2005 г. - доклад «Внутриартериальная химиоэмболизация первичных злокачественных неоперабельных опухолей печени с применением комплекса доксорубицин-эстрон + альфа-фетопротеин».

6. 4-я конференция «Дни РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН», Самара, 2008 г. - доклад «Методики эндоваскулярного лечения в онкологии».

7. Европейская школа онкологии «Лучевая диагностика и интервенционная радиология в клинической онкологии» и Первая научно-практическая конференция «Интервенционная онкорадиология», Москва, 2008 г. - доклад «Методики чрескатетерной внутриартериальной химиоэмболизации злокачественных опухолей печени».

8. Секция интервенционных радиологов Московского общества радиологов, Москва, 2009 г. - доклад «Методики чрескатетерной артериальной химиотерапии злокачественных опухолей печени»

9. Европейская школа онкологии «Лучевая диагностика и интервенционная радиология в клинической онкологии» Казань, 2009 г. - доклад «Чрескатетерная артериальная химиоэмболизация неоперабельного первичного рака печени».

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 54 работы. В 1998 году автор принимал участие в качестве консультанта в создании учебно-методического фильма «Диагностика и лечение злокачественных опухолей печени».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 213 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3-х глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 82 рисунками, содержит 42 таблицы. Библиография включает 261 литературный источник.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Рентгеноэндоваскулярные технологии в лечении больных со злокачественными опухолями печени и поджелудочной железы"

выводы.

1. Для определения возможности и целесообразности выполнения артериальной химиоэмболизации необходимо ангиографическое исследование, позволяющее уточнить вариант кровоснабжения печени и уровень васкуляризации опухолевых узлов.

2. Суперселективная катетеризация артерий с целью регионарного эндоваскулярного лечения была успешно выполнена у 91,2% больных, несмотря на наличие неблагоприятных сосудистых вариантов.

3. Усовершенствованные нами методические приемы и применение микрокатетерной техники позволили снизить число неудач суперселективной катетеризации артерий для последующего выполнения химиоэмболизации печени с 15,8% до 5,3%.

4. Артериальная химиоэмболизация была эффективна у 32,6% больных с неоперабельным ГЦР; один год прожили 51,0±7,1 %, 2 года — 24,5±6,1% пациентов, медиана выживаемости составила 12 месяцев. Получена более высокая эффективность эндоваскулярного лечения ГЦР при выполнении нескольких курсов по сравнению с однократной химиоэмболизацией. Различия по показателям однолетней и 2-х летней выживаемости статистически достоверны (р=0,001).

5. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени с применением адъювантной регионарной артериальной и системной химиотерапии, позволило увеличить 5-летнюю выживаемость с 25,5±6,1% до 42,6±5,7%, медиану выживаемости с 26 до 54 месяцев (в сравнении с хирургическим лечением) - различие статистически достоверно (р=0,012).

6. Артериальная масляная химиоэмболизация показала высокую эффективность у больных с неоперабельными метастазами в печени карциноида: 1 год прожили 60,6±11,6%, 2 года - 53,9±12,1%, 5 лет -19,2±11,5% больных (медиана выживаемости составила 25,4 месяцев).

Получена более высокая эффективность при выполнении нескольких курсов по сравнению с однократной химиоэмболизацией. Различия 3-х и 5-летней выживаемости статистически достоверны (р=0,038).

7. Неоадъювантная масляная химиоэмболизация головки ПЖ позволила достигнуть 1-летней выживаемости в 69±17%, 2-х летней — в 37±19% наблюдений, медианы выживаемости 14 месяцев. При стандартной ГТТДР 1-летняя выживаемость — 50±7%, 2-х летняя выживаемость — 28±7%, медиана — 11 месяцев). Различия статистически недостоверны р=0,138.

8. Тяжелые осложнения артериальной химиоэмболизации отмечены у 8,0% больных с неоперабельными злокачественными опухолями печени, и зарегистрированы в 3,1% случаев от общего числа выполненных эндоваскулярных процедур, при этом летальность не превышала 2,0%.

9. Тяжелые осложнения масляной химиоэмболизации панкреатических артерий при раке головки ПЖ наблюдались у 7,9% больных. Летальности, связанной с проведением масляной химиоэмболизации при раке головки ПЖ, не было.

Практические рекомендации:

1. На первом этапе эндоваскулярной рентгенохирургической процедуры следует выполнять диагностическую ангиографию, так как от результатов последней зависят лечебная тактика и выбор методики эндоваскулярного лечения.

2. Ангиографическое исследование — важная составляющая эндоваскулярной процедуры, позволяющая уточнить анатомический сосудистый вариант, оценить уровень васкуляризации новообразований и определить возможность суперселективной катетеризации артерий, кровоснабжающих зону опухолевого поражения.

3. Эндоваскулярное регионарное лечение наиболее целесообразно при опухолях печени, характеризующихся высокой степенью васкуляризации (гепатоцеллюлярный рак, метастазы нейроэндокринных опухолей).

4. Эндоваскулярные лечебные вмешательства должны выполняться интервенционными радиологами, имеющими достаточный опыт применения этих методик. Введение химиоэмболизирующей суспензии должно проводиться медленно и дробно под обязательным рентгенотелевизионным контролем.

5. Во время выполнения эндоваскулярных вмешательств должен осуществляется контроль артериального давления и сердечный мониторинг.

6. При появлении острой боли, нарушении сердечного ритма или нестабильности гемодинамики эндоваскулярное вмешательство следует прекратить.

7. После проведения химиоэмболизации больному следует определить строгий постельный режим, пациент должен находиться под наблюдением лечащего врача.

8. Для купирования проявлений постэмболизационного синдрома необходимы адекватное обезболивание и дезинтоксикационная терапия до констатации стихания побочных токсических реакций и нормализации общего состояния больного.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Виршке, Эдуард Рейнгольдович

1. Абгарян М.Г. Диагностика и лечение больных раком поджелудочной железы с инвазией магистральных сосудов, Дисс. канд. мед. наук, М-2005.

2. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции, Современная онкология, ТЗ, №4, 2001.

3. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей.// М., 1982. — 272 с.

4. Бредер В.В. Лекарственное лечение первичного рака печени. Материалы VII Российской онкологической конференции, М., 2003: 165-168.

5. Гарин A.M., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы. М., 2003. — 256 с.

6. Горбунова В.А., Шатихин В.А. Внутрипеченочная артериальная инфузионная химиотерапия при первичном и метастатическом раке печени. Сов. медицина, 1990;12:66-68.

7. Горбунова В.А., Орел Н.Ф., Егоров Г.Н., Кузминов А.Е. Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли (карциноиды) и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы. Современный взгляд на проблему. М., 2007, 104 с.

8. Гранов Д.А., Таразов П.Г.«Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени», Санкт-Петербург, 2002.

9. Гуртовая И.Б. Клиническая оценка эффективности химиоэмболизации у больных злокачественными новообразованиями печени Дисс. канд. мед. наук, М-1999.

10. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. М., 2000.- 281 с.

11. П.Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005г. Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, т 18, №2 (прил. 1) 2007.

12. Долгушин Б.И., Кучинский Г.А, Шатихин В.А. и др. Химиоэмболизация при карциноиде поджелудочной железы с метастазами в печень. Сов. медицина, 1991;4:90-91.

13. Долгушин Б.И., Кучинский Г.А, Рощин Е.М. и др., Чрескатетерная артериальная химиоэмболизация неоперабельного гепатоцеллюлярного рака. Медицинская визуализация, 2007;5: с. 68-75.

14. Егоров Г.Н., Рощин Е.М. Регионарная химиотерапия при метастазах в печень колоректального рака. В кн. «Новое в терапии колоректального рака», М., 2001, с.58-62.

15. Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология нейроэндокринных опухолей, Практическая онкология, 2005;Т5, №4: с. 202-205.

16. Комов Д.В., Рощин Е.М., Гуртовая И.Б., «Лекарственное лечение первичного и метастатического рака печени», Москва 2002.

17. Комов Д.В., Рощин Е.М., Хайленко В.А. и др. Возможности регионарной химиотерапии у больных с метастазами рака молочной железы в печень, Маммология, 1997, № 3, с. 41-45.

18. Комов Д.В., Рощин Е.М., Кучинский Г.А. и др. Итоги 1 фазы клинических испытаний фетального альфа-фетопротеина человека как составной части препарата DDS-DEA у больных со злокачественными новообразованиями Вестник ОНЦ АМН России, 1997;3, с. 41-43.

19. Комов Д.В., Рощин Е.М., Кучинский Г.А. и др. Итоги первой фазыклинических исследований комплекса доксорубицин-эстрон у больных со1злокачественными новообразованиями печени при химиоэмболизации с липиодолом, Вестник ОНЦ АМН России, 1997;4, с. 34-37.

20. Комов Д.В., Рощин Е.М., Кучинский Г.А. и др. Итоги 1 фазы клинических испытаний комплекса доксорубицин-эстрон и фетального альфафетопротеина (DDS-DSA) человека при химиоэмболизации у больных раком печени, Вестник ОНЦ АМН России, 1998;2, с. 24-30.

21. Котельников А.Г. Выбор метода лечения больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, Дисс. докт. мед. наук, М-2001.

22. Павловский А.В. Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы при местнораспространенном раке, Практическая онкология Т5, №2, 2004, с. 108-114

23. Павловский А.В. Обоснование селективной артериальной рентгеноконтрастной масляной химиоэмболизации в лечении рака поджелудочной железы (экспериментальное и клиническое исследования) Дисс. докт. мед. наук, С-П 2006.

24. Патютко Ю. И., Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени, Практическая медицина, М. 2005.

25. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Абгарян М.Г. Современное хирургическое и комбинированное лечение больных экзокринным раком головки поджелудочной железы и органов периампулярной зоны, Практическая онкология 2004;5(2):94-107.

26. Рощин Е.М. Возможности регионарной химиотерапии в лечении злокачественных опухолей печени, Дисс. докт. мед. наук М 1996.

27. Рощин Е.М., Комов Д.В., Кучинский Г.А. и др. Химиоэмболизация в лечении больных первичным раком печени. Методические рекомендации, Н-Н, 1996.

28. Стенина М.Б., Системная противоопухолевая терапия при раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны Практическая онкология, Т. 5, № 2 -2004, с. 154-162.

29. Таразов П.Г. Эмболизация печеночной артерии при нетипичных анатомических вариантах её строения у больных злокачественными опухолями печени, Вестник рентгенол. 1990;2:28-32.

30. Таразов П.Г., Гранов Д.А., Поликарпов А.А., Методы интервенционной радиологиив лечении неколоректальных метастазов печени. Вестн. рентгенол., 1999;5:22-27.

31. Таразов П.Г., Гранов Д.А., Поликарпов А.А. Чрескатетерная терапия метастазов рака желудка в печень. Вопросы онкологии, 2000;46(2):221-223.

32. Таразов П.Г., Артериальная инфузия и эмболизация в лечении нерезектабельных злокачественных опухолей печени, Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2004;1-2:с. 115-120.

33. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. — Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998г. М., 2000, 270 с.

34. Янкин А.В. Диагностика и лечения нейроэндокринных опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны, Практическая онкология, 2004;Т5, №2:145-153.

35. Adam R, Avisar E, Ariche A, Giachetti S, Azoulay D, Castaing D, Kunstlinger F, Levi F, Bismuth F. Five-year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal. Ann Surg Oncol 2001;8:347-353.

36. Ahlyren J.D. Epidemiology and risk factors in pancreatic cancer. Sem.in Oncol., 1996; 23:241-250.

37. Aigner K.R., Muller H., Bassermann R. Intra-frterial chemotherapy with MMC, CDDR and 5-FU for nonresectable pancreatic cancer — a phase II study //Reg. CancerTreat.-1990.- Vol.3, Suppl.l-P. 1-6.

38. Allema J., Reinders M., Van Gulic T. et al. Portal vein resection in patients undergoing pancreaticoduodenectomy for carcinoma of the pancreatic head region // Brit. J. Surg. 1994. - Vol. 81. - P. 1642-1646.

39. Aliberti C, Tilli M, Benea G, Fiorentini G Trans-arterial chemoembolization (TACE) of liver metastases from colorectal cancer using irinotecan-eluting beads: preliminary results. Anticancer Res (2006) 26:3793-3795

40. Aliberti C, Benea G, Tilli M, Fiorentini G, Chemoembolization (TACE) of Unresectable Intrahepatic Cholangiocarcinoma with Slow-Release Doxorubicin-Eluting Beads: Preliminary Results. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:883-888.

41. Alsowmely AM, Hodgson HJ. Non-surgical treatment of hepatocellular carcinoma. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1-15.

42. Aoyama T, Mastrangelo MJ, Berd D, et al. Protracted survival after resection of metastatic uveal melanoma. Cancer 2000; 89:1561-1568.

43. Atiq ОТ, Kemeny N, Niedzwiecki D, Botet J. Treatment of unresectable primary liver cancer with intrahepatic fluorodeoxyuridine and mitomycin С through an implantable pump. Cancer 1992;69:920-924

44. Barber FD, Mavligit G, Kurzrock R. Hepatic arterial infusion chemotherapy for metastatic colorectal cancer: a concise overview. Cancer Treat Rev 2004; 30:425-36

45. Barletta E., Fiore F., D'Angelo R., et al. Intra-frterial second line chemotherapy with 5-Fluorouracil, leucovorin, doxorubicin and carboplatin

46. FLEC) for advanced adenocarcinoma of the pancreas// Ann. 0ncol.-2001.-Suppl.4 P. 97.

47. Bedikian AY, Legha SS, Mavligit G, et al. Treatment of uveal melanoma metastatic to the liver: a review of the M. D. Anderson Cancer Center experience and prognostic factors. Cancer 1995;76:1665-1670.

48. Benson AB Ш, Mitchell E, Abramson N, et al. Oral eniluracil/ 5-fluorouracil in patients with inoperable hepatocellular carcinoma. Ann Oncol 2002;13:576-581.

49. Bismuth H, Adam R, Levi F, Farabos C, Waechter F, Castaing D, Majno P, Engerran L. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 1996;224:509-520.

50. Bismuth H, Morino M, Sherlock D, Castaing D, Miglietta C, Cauquil P, Roche A Primary treatment of hepatocellular carcinoma by arterial chemoembolization. Am J Surg 1992;163:387-394.

51. Blaker H, Hofmann W.J, Theuer D, et al. Pathohistologische Befunde bei Lebermetastasen. Radiologe 2001;41:1-7.

52. Bloomston M, Al-Saif O, Klemanski D et al. Hepatic Artery Chemoembolization in 122 Patients with Metastatic Carcinoid Tumor: Lessons Learned J Gastrointest Surg 2007; 11:264-271.

53. Bold R.J., Charnsangavej C., Karen R.C. et al. Major vascular resection as part of pancreatoduodenectomy for cancer: radiologic, intraoperative, and pathologic analysis // J. Gastrointestinal Surg. 1999. — Vol. 3. — № 3. — P. 233-243.

54. Breedis C, Young G. The blood supply of neoplasms in the liver. Am J Pathol 1954; 30: 969-977.

55. Brennan M.F., Moccia R.D., Klimstra D. Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. // Ann Surg. 1996; 223:506-512.

56. Brown DB, Pilgram TK, Darcy MD, Fundakowski CE, Lisker-Melman M, Chapman WC, Crippin JS Hepatic arterial chemoembolization forhepatocellular carcinoma: Comparison of survival rates with different embolic agents. J Vase Interv Radiol 2005;16:1661-1666.

57. Brown BD, Geschwind JF, Soulen MC, et al. Society of interventional radiology position statement on chemoembolization of hepatic malignancies. J Vase Interv Radiol 2006;17:217-223.

58. Bruix J, Llovet JM, Castells A, et al. Transarterial embolization versus symptomatic treatment in patients with advanced hepatocellular carcinoma: Results of a randomized, controlled trial in a single institution. Hepatology 1998;27:1578-1583.

59. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, Beaugrand M, Lencioni R, Christensen E, Burroughs A, et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASL Conference. J Hepatol 2001;35:421-430.

60. Buell JF, Rosen S, Yoshida A, et al. Hepatic resection: Effective treatment for primary and secondary tumors. Surgery 2000;128:686-693.

61. Cantore M., Pederzoli P., Cornalba G. et al. Intraarterial chemotherapy for unresectable pancreatic cancer // Ann. Oncol. 2000. — Vol. 11:569-573.

62. Carr BI, Flickinger JC, Lotze MT: Hepatobiliary cancers, in Cancer. Principles and practice of oncology: eds DeVita VT, Hellmann S, Rosenberg SA; Lippincott-Raven Publishers 1997 pp 1087-1114.

63. Castells A, Bruix J, Ayuso C, Bru C, Montanya X, Boix L, Rodes J Transarterial embolization for hepatocellular carcinoma: Antibiotic prophylaxis and clinical meaning of postembolization fever. J Hepatol 1995;22:410-415.

64. Chan AO, Yuen MF, Hui CK, Tso WK, Lai CL A prospective study regarding the complications of transcatheter intraarterial lipiodol chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma. Cancer 2002;94:1747-1752.

65. Chung JW Transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 1998;45Suppl 3.: 1236-1241.

66. Chung JW; Park JH; Han Ж; Choi BI; Han MC; Lee HS; Kim CY Hepatic tumors: predisposing factors for complications of transcatheter oily chemoembolization see comments., Radiology 1996 Jan;198(l):33-40.

67. Chung JW, Park JH, Im JG, et al. Pulmonary oil embolism after transcatheter oily chemoembolization of hepatocellular carcinoma. Radiology 1993;187:689-693.

68. Cohen AD, Kemeny NE An update on hepatic arterial infusion chemotherapy for colorectal cancer. Oncologist 2003;8(6):553—566.

69. Coldwell DM, Stokes KR, Yakes WF Embolotherapy: Agents, clinical applications, and techniques. Radiographics 1994;14:623-643.

70. Cormier JN, Thomas KT,. Chari RS et al. Management of Hepatocellular Carcinoma Journal of Gastrointestinal Surgery, 2006: Vol. 10, No. 5:761-780.

71. Curley SA, Izzo F, Gallipoli A, de Bellis M, Cremona F, Parisi V. Identification and screening of 416 patients with chronic hepatitis at high risk to develop hepatocellular cancer. Ann Surg 1995;222:375-380.

72. De Brauw LM, van de Velde CJ, Bouwhuis-Hoogerwerf ML, Zwaveling A. Diagnostic evaluation and survival analysis of colorectal cancer patients with liver metastases. J Surg Oncol 1987;34:81-86.

73. De Caprio J.A., Mayer R.J., Gonin R. et al. Fluorouracil and highdose leucovorin in previously untreated patients with advanced adenocarcinoma of the pancreas: results of a phase II trial // J. Clin. Oncol. — 1991. — Vol. 9. — P. 2128-2133.

74. Di Bisceglie AM. Epidemiology and clinical presentation of hepatocellular carcinoma. J Vase Interv Radiol 2002;13:169-171.

75. Doci R, Gennari L, Bignami P, Montalto F, Morabito A, Bozzetti F. One hundred patients with hepatic metastases from colorectal cancer treated by resection: analysis of prognostic determinants. Br J Surg 1991;78:797-801.

76. Doppman JL, Dunnick NR, Girton M, Fauci AS, Popovsky MA Bile duct cysts secondary to liver infarcts: Report of a case and experimental production by small vessel hepatic artery occlusion.Radiology 1979;130:1-5.

77. Drougas JG, Lowell BA, Blair TK, Lopez RR,Wright Ж, Chapman WC, Webb L, Mazer M, Meranze S, Pinson CW. Hepatic artery chemoembolization for management of patients with advanced metastatic carcinoid tumors. Am J Surg 1998;175:408-412.

78. Eddie K. Abdalla, Rene Adam, Anton J.Bilchik et el. Improving Respectability of Hepatic Colorectal Metastases: Expert Consensus Statement. Ann. Surg. Oncol. 2006;13(10):1271-1280.

79. Elias D, Sideris L, Pocard M, Ouellet JF, Boige V, Lasser P, Pignon JP, Ducreux M. Results of R0 resection for colorectal liver metastases associated with extrahepatic disease. Ann Surg Oncol 2004; 11: 274-280.

80. El-Serag HB Hepatocellular carcinoma: an epidemiologic view. J Clin Gastroenterol 2002;35(Suppl):72-78.

81. Ensminger W.D., Gyves J.W., Stetson P.,Walker-Andrews S. Phase I Study of Hepatic Arterial Degradable Starch Microspheres and Mitomycin Cancer Res. 1985 Sep;45(9):4464-4467.

82. Eyol E, Boleij A, Taylor RR, Lewis AL, Berger MR. Chemoembolisation of rat colorectal liver metastases with drug eluting beads loaded with irinotecan or doxorubicin. Clin Exp Metastasis. 2008;25(3):273-82.

83. Fan J, Wu ZQ, Tang ZY, Zhou J, Qiu SJ, Ma ZC, Zhou XD, Ye SL Multimodality treatment in hepatocellular carcinoma patients with tumor thrombi in portal vein. World J Gastroenterol 2001;7:28-32.

84. Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg 1999;230:309-318; discussion 318-321.

85. Franco D, Capussotti L, Smadja C, et al. Resection of hepatocellular carcinomas. Results in 72 European patients with cirrhosis. Gastroenterology 1990;98:733-738.

86. Gates J, Hartnell GG, Stuart KE, Clouse ME Chemoembolization of hepatic neoplasms: Safety, complications, and when to worry. Radiographics 1999; 19:399-414.

87. Georgiades C.S., Geschwind J-F., Vascular Embolotherapy, Chemo-Embolization for Liver 2006;Vol.2:129-140.

88. Georgiades CS, Hong K, D Angelo M, Geschwind JF Safety and efficacy of transarterial chemoembolization in patients with unresectable hepatocellular carcinoma and portal vein thrombosis. J Vase Interv Radiol 2005;16:1653— 1659.

89. Geschwind J-F. Chemoembolization for hepatocellular carcinoma: Where does the truth lie? J Vase Interv Radiol 2002;13:991-994.

90. Glimelius В., Hoffman K., Sjoden P. et al. Chemotherapy improves survival and quality of life in advanced pancreatic cancer and biliary cancer // Ann. Oncol. 1996. - Vol. 7. - P. 593-600.,

91. Gragoudas ES, Egan KM, Seddon JM, et al. Survival of patients with metastases from uveal melanoma. Ophthalmology 1991; 98:383—389.

92. Guan YS, Zheng XH, Zhou XP et al. Multidetector CT evaluation of hepatocellular carcinoma, World J Gastroenterol 2004;10(14):2127-2129.

93. Gupta S, Johnson MM, Murthy R Hepatic Arterial Embolization and Chemoembolization for the Treatment of Patients with Metastatic Neuroendocrine Tumors Variables Affecting Response Rates and Survival Cancer, October 15, 2005;104 (8):1590-1602.

94. Gupta S, Bent S, Kohlwes J. Test characteristics of alphafetoprotein for detecting hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C. A systematic review and critical analysis. Ann Intern Med 2003; 139:46-50.

95. Heinemann V., Quietzsch D., Gieseler F. et al. A phase 1П trial comparing gemcitabine plus cisplatin vs gemcitabine alone in pancreatic carcinoma // Proc. ASCO. -2003. Vol. 22. abstr. 1003.

96. Herber S, Otto G, Schneider J, Manzl N, Kummer I, Kanzler S, Schuchmann A, Thies J, Du'ber C, Pitton M Transarterial chemoembolization (TACE) for inoperable intrahepatic cholangiocarcinoma. CardioVasc Interv Radiol 2007;30(6):1156-1165.

97. Higashihara H, Okazaki M Transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma: a Japanese experience. Hepatogastroenterology 2002;49:72-78.

98. Hocher H., Green M.D., Speyer J.L. et al. Activity of epirubicin in pancreatic carcinoma // Cane. Treat. Rep. — 1986. — Vol. 70. — P. 299-300.

99. Holt DR, Thiel DV, Edelstein JJ. Hepatic resections. Arch Surg 2000; 135: 1353-1358.

100. Homma H., Doi Т., Mezawa S. et al. A novel arterial infusion chemotherapy for the treatment of patients with advanced pancreatic carcinoma after vascular supply distribution via superselective embolization Cancer. —2000. — Vol.89. — 303-313.

101. Huang SF, Ко CW, Chang CS, Chen GH. Liver abscess formation after transarterial chemoembolization for malignant hepatic tumor. Hepatogastroenterology. 2003 Jul-Aug;50(52):l 115-8.

102. Huo TI, Wu JC, Lee PC, Chang FY, Lee SD Incidence and risk factors for acute renal failure in patients with hepatocellular carcinoma undergoing transarterial chemoembolization: A prospective study. Liver Int 2004;24:210-215.

103. Hwang TL, Chen MF, Lee TY, Chen TJ, Lin DY, Liaw YF Resection of hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial embolization: Reevaluation of the advantages and disadvantages of preoperative embolization. Arch Surg 1987;122:756-759.

104. Iwamoto S, Sanafuji H, Okuda К Angiographic subsegmentectomy for the treatment of patients with small hepatocellular carcinoma. Cancer 2003; 97:1051-1056.

105. Izzo F, Cremona F, Ruffolo F, Palaia R, Parisi V, Curley SA. Outcome of 67 patients with hepatocellular cancer detected during screening of 1125 patients with chronic hepatitis. Ann Surg 1998;227:513-518.

106. Jaeger HJ, Mehring UM, Castaneda F, Hasse F, Blumhardt G, Loehlein D, Mathias KD Sequential transarterial chemoembolization for unresectable advanced hepatocellular carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol 1996; 19:3 88396.

107. Jamison RL, Donohue JH, Nagorney DM, Rosen CB, Harmsen WS, Ilstrup DM. Hepatic resection for metastatic colorectal cancer J Gastrointest Surg 2007;11:1057-1077.

108. Jemal A, Murray T, Ward E, et al., Cancer Statistics 2005, CA Cancer J Clin, 2005;55:10-30.

109. Jenkins LT, Millikan KW, Bines SD, Staren ED, Doolas A. Hepatic resection for metastatic colorectal cancer. Am Surg 1997;63:605-610.

110. Johnson PJ, Kalayci C, Dobbs N, Raby N, Metivier EM, Summers L, Harper P, Williams R Pharmacokinetics and toxicity of intraarterial adriamycin for hepatocellular carcinoma: Effect of coadministration of lipiodol. J Hepatol 1991;13:120-127.

111. Kajanti M, Pyrhonen S, Mantyla M, Rissanen P. Intra-arterial and intravenous use of 4' epidoxorubicin combined with 5-fluorouracil in primary hepatocellular carcinoma. A randomized comparison. Am J Clin Oncol 1992;15:37-40.

112. Kemeny N, Jarnagin W, Paty P, et al. Phase I trial of systemic oxaliplatin combination chemotherapy with hepatic arterial infusion in patients with unresectable liver metastases from colorectal cancer. J Clin Oncol 2005; 23:4888-96.

113. Kew MC. Epidemiology of hepatocellular carcinoma. Toxicology 2002; 181-182:35-38.

114. Kokudo N, Imamura H, Sugawara Y, Sakamoto Y, Yamamoto J, Seki M, Makuuchi M. Surgery for multiple hepatic colorectal metastases. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004; 11: 84-91.

115. Konno T Targeting cancer chemotherapeutic agents by use of lipiodol contrast medium. Cancer 1990;66:1897-1903.

116. Kress O, Wagner HJ, Wied M, Klose KJ, Arnold R, Alfke H Transarterial chemoembolization of advanced liver metastases of neuroendocrine tumors a retrospective single-center analysis. Digestion 2003;68 (2-3):94-101.

117. Kubicka S, Rudolph KL, Tietze MK, Lorenz M, Manns M. Phase II study of systemic gemcitabine chemotherapy for advanced unresectable hepatobiliary carcinomas. Hepatogastroenterology 2001;48: 783-789.

118. Lai CL, Wu PC, Chan GC, Lok AS, Lin HJ. Doxorubicin versus no antitumor therapy in inoperable hepatocellular carcinoma. A prospective randomized trial. Cancer 1988;62:479-483.

119. Laweus D, Taylor I. Chemotherapy for colorectal cancer an overview of current managements for surgeons. EJSO 2005;31:932-941.

120. Leung TK, Lee CM, Chen HC Anatomic and technical skill factor of gastroduodenal complication in post-transarterial embolization for hepatocellular carcinoma: A retrospective study of 280 cases. World J Gastroenterol 2005; 11:1554-1557.

121. Lewis AL, Taylor RR, Hall B, Gonzalez MV, Willis SL, Stratford PW. Pharmacokinetic and safety study of doxorubicin-eluting beads in a porcine model of hepatic arterial embolization. J Vase Interv Radiol. 2006 Aug; 17(8): 1335-43.

122. Li XP, Meng ZQ, Guo WJ, Li J, Treatment for liver metastases from breast cancer. World J Gastroenterol 2005;ll(24):3782-3787.

123. Lin DY, Liaw YF, Lee TY, Lai CM Hepatic arterial embolization in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: A randomized controlled trial. Gastroenterology 1988;94:453^156.

124. Llovet JM, Bru C, Bruix J. Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin Liver Dis 1999;19:329-338.

125. Llovet JM, Real MI, Montana X, et al. Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectablehepatocellular carcinoma: A randomised controlled trial. Lancet 2002;359:1734-1739.

126. Llovet JM, Bruix J. Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology 2003;37:429-442.

127. Lo CM, Ngan H, Tso WK, et al. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology 2002;35:1164-1171.

128. Lopez RR Jr., Pan SH, Hoffman AL, et al. Comparison of transarterial chemoembolization in patients with unresectable, diffuse vs focal hepatocellular carcinoma. Arch Surg 2002;137:653-657.

129. Lorenz M., Heinrich S., StaibcSebler E. et al. Regional chemotherapy in the treatment of advanced pancreatic cancer — is it relevant? Europ. J. Cancer. 2000;36:957-965.

130. Lorenz M, Petrowsky H, Heinrich S, Janshon G, Staib-Sebler E, Poloczek Y, Gog C, Oremek G, Encke A. Isolated hypoxic perfusion with mitomycin С in patients with advanced pancreatic cancer Eur J Surg Oncol. 1998 Dec;24(6):542-7.

131. Lygiadakis N.J., Sgourakis G., Georgia D. Et al. Regional targeting chemoimmunotherapy in patients undergoing pancreatic resection in an advanced stage of their disease: a prospective randomized study// Ann. Surg. — 2002;236(6):806-813.

132. Macdonald J. Seminars in Oncology // Pancriatic cancer. 1996. — Vol. 23, N2.-P. 279.

133. Makuuchi M, Sukigara M, Mori T, Kobayashi J, Yamazaki S, Hasegawa H, Moriyama N, Takayasu K, Hirohashi S Bile duct necrosis: Complication of transcatheter hepatic arterial embolization. Radiology 1985;156:331-334.

134. Malagari K, Chatzimichael K, Alexopoulou E, et al. Transarterial Chemoembolization of Unresectable Hepatocellular Carcinoma with Drug Eluting Beads: Results of an Open-Label Study of 62 Patients Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:269-280.

135. Marelli L, Stigliano R, Triantos Ch et al., Transarterial Therapy for Hepatocellular Carcinoma: Which Technique Is More Effective? A Systematic Review of Cohort and Randomized Studies Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30:6-25.

136. Matsui O, Kadoya M, Yoshikawa J, Gabata T, Takashima T, Demachi H Subsegmental transcatheter arterial embolization for small hepatocellular carcinomas: Local therapeutic effect and 5-year survival rate. Cancer Chemother Pharmacol 1994;33Suppl.:84-88.

137. Matsuo N, Uchida H, Nishimine K, et al. Segmental transcatheter hepatic artery chemoembolization with iodized oil for hepatocellular carcinoma: antitumor effect and influence on normal tissue. J Vase Interv Radiol 1993; 4:543-549.

138. Matsuo N, Uchida H, Sakaguchi H, et al. Optimal lipiodol volume in transcatheter arterial chemoembolotherapy for hepatocellular carcinoma: Studybased on lipiodol accumulation patterns and histopathologic findings. Semin Oncol 1997;24Suppl 6.:S61-70.

139. McEntee GP, Nagorney DM, Kvols LK, Moertel CG, Grant CS. Cytoreductive hepatic surgery for neuroendocrine tumors. Surgery 1990;108:1091-1096.

140. Mehta V., Fisher G., Ford J. et al. Adjuvant radiotherapy and concomitant 5-fluorouracil by protracted venous infusion for resected pancriatic cancer // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 2000. - Vol. 48. - P. 1483-1487.s

141. Mehta V., Fisher G., Ford J. et al. Preoperative chemoradiation for marginally resectable adenocarcinoma of the pancreas // J. Gastrointest. Surg. — 2001.-Vol. 5.-P. 27-35

142. Melichar B, Cerman J Jr, Dvorak J, Jandik P, Mergancova J, Melicharova K, Touskova M, Krajina A, Voboril Z. Regional chemotherapy in biliary tract cancers a single institution experience. Hepatogastroenterology 2002;49:900-906.

143. Michelassi F., Erroi F., Dawson P.J. et al. Experience with 647 concecutive tumors of duodenum, ampulla, head of pancreas and common bile duct // Ann. Surg. 1989. - Vol. 210. - P. 544-556.

144. Miraglia R., Pietrosi G., Maruzzelli L., Efficacy of transcatheter embolization/chemoembolization (TAE/TACE) for the treatment of single hepatocellular carcinoma World J Gastroenterol 2007 June 7; 13(21): 29522955.

145. Miyayama S, Matsui O, Taki K, et al. Extrahepatic Blood Supply to Hepatocellular Carcinoma: Angiographic Demonstration and Transcatheter Arterial Chemoembolization Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29:39-48.

146. Moertel C.G., Schutt A., Reitemeier RJ. et al. Therapy for gastrointestinal cancer with the nitrosoureas alone and in drug combination // Cane. Treat. Rep. 1976. - Vol. 60. - P. 729-732.

147. Montalto G, Cervello M, Giannitrapani L et al. Epidemiology, risk factors, and natural history of hepatocellular carcinoma. Ann NY Acad Sci 2002;963:13-20.

148. Morante A, Romano M, Cuomo A, de S, I, Cozzolino A, Mucherino C, Salerno R, Blanco С, V, Romano M Massive gastric ulceration after transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma. Gastrointest Endosc 2006;63:718-720.

149. Nagasue N, Uchida M, Makino G et al: Incidence and factors associated with intrahepatic recurrence following resection of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 1993; 105: 488-494.

150. Nakamura H, Tanaka T, Hori S, Yoshioka H, Kuroda C, Okamura J, Sakurai M Transcatheter embolization of hepatocellular carcinoma: Assessment of efficacy in cases of resection following embolization. Radiology 1983;147:401-405

151. Nakao A., Harada A., Nonami T. et al. Clinical significance of portal invasion by pancreatic head carcinoma // Surgery — 1995. — Vol. 117. N1. — P. 50-55.

152. Nakao N, Uchida H, Kamino K, et al. Determination of the optimum dose level of Lipiodol in transcatheter arterial embolization of primary hepatocellularcarcinoma based on retrospective multivariate analysis. CardioVasc Interv Radiol 1994;17:76-80.

153. Neoptolemas J.P., Cunningham D., Friess H. et al. Adjuvant therapy in pancreatic cancer: Histological and current perspectives // Ann. Oncol. — 2003. -Vol. 14.-P. 675-692.

154. Ohishi H, Uchida H, Yoshimura H, et al. Hepatocellular carcinoma detected by iodized oil. Radiology 1985;154:25-29.

155. Okuda K. Primary liver cancer in Japan. Cancer 1980;45: 2663-2672.

156. Okuda K, Ohtsuki T, Obata H, Tomimatsu M, Okazaki N, Hasegawa H, Nakajima Y, Ohnishi K. Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment: study of 850 patients. Cancer 1985; 56: 918928.

157. Otto G., Diagnostic and surgical approaches in hilar cholangiocarcinoma Int J Colorectal Dis 2007;22: 101-108.

158. Palmer K.R., Kerr M., Knowles G. et al. Chemotherapy prolongs survival in inoperable pancreatic carcinoma // Brit. J. Surg. 1994. — Vol. 81. — 882 p.

159. Park SH, Cho YK, Ahn Y-S, et al. Local Recurrence of Hepatocellular Carcinoma after Segmental Transarterial Chemoembolization: Risk Estimates Based on Multiple Prognostic Factors, Korean J Radiol 2007;8:111-119

160. Patel K, Sullivan K, Berd D, et al. Chemoembolization of the hepatic artery with BCNU for metastatic uveal melanoma: results of a phase II study. Melanoma Res 2005;15:297-304.

161. Patt YZ, Yoffe B, Charnsangavej C, et al. Low serum alphafetoprotein level in patients with hepatocellular carcinoma as a predictor of response to 5-FU and interferon-alpha-2b. Cancer 1993;72:2574-2582.

162. Pawarode A, Voravud N, Sriuranpong V et al: Natural history of untreated primary hepatocellular carcinoma: A retrospective study of 157 patients. Am J Clin Oncol 1998;21: 386-391.

163. Pawarode A. et al., 1998, Singh AD, Borden EC. Metastatic uveal melanoma. Ophthalmol Clin North Am 2005; 18:143-150

164. Pawlik TM, Choti MA, Surgical Therapy for Colorectal Metastases to the Liver J Gastrointest Surg 2007; 11:1057-1077.

165. Pawlik TM, Scoggins CR, Thomas MB, Vauthey JN Advances in the surgical management of liver malignancies. Cancer J 2004;10(2):74—87.

166. Paye F, Farges O, Dahmane M, Vilgrain V, Flejou JF, Belghiti J Cytolysis following chemoembolization for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 1999; 86:176-180.

167. Pazdur R., Ajani J.J., Abbuzzese J.L. et al. Phase П evaluation of fluorouracil and recombinant a-interferon in previously untreated patients with pancreatic adenocarcinoma // Cancer. — 1992. Vol. 70. - P. 2073-2076.

168. Pentecost MJ, Daniels JR, Teitelbaum GP, Stanley P Hepatic chemoembolization: Safety with portal vein thrombosis. J Vase Interv Radiol 1993;4:347-351.

169. Petrowsky H, Heinrich S, Staib-Sebler E, Gog C, Janshon G, Lorenz M. Isolated hypoxic perfusion with mitomycin С confers no benefit for patients with advanced pancreatic carcinoma Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1998;115:1351-3.

170. Pickren JW, Tsukada Y, Lane WW (1982) Liver metastasis. In: Weiss L, Gilbert HA (eds) Analysis of autopsy data. GK Hall, Boston, pp 2-18.

171. Pocard M, Pouillart P, Asselain B, Salmon R. Hepatic resection in metastatic breast cancer: results and prognostic factors. Eur J Surg Oncol 2000;26: 155159.

172. Rao S., Cunningham D. Advanced pancreatic cancer 5 years on // Ann. Oncol.-2002;13 (8):1165-1168.

173. Roche A, Girish BV, de Baere T, Baudin E, Boige V, Elias D, Lasser P, Schlumberger M, Ducreux M. Transcatheter arterial chemoembolization as first-line treatment for hepatic metastases from endocrine tumors. Eur Radiol 2003;13(1): 136-140.

174. Sakamoto E, Hasegawa H, Ogiso S, Igami T, Mori T, Mizuno T, Hattori K, Sugimoto M, Fukami Y. Curative resection for a pancreatic endocrine carcinoma involving the portal vein. //Hepatogastroenterology. 2004 Nov-Dec. — 51(60): 1849-1851.

175. Sakamoto N, Monzawa Sh, Nagano H, Nishizaki H, Arai Ya, Sugimura K. Acute Tumor Lysis Syndrome Caused by Transcatheter Oily Chemoembolization in a Patient with a Large Hepatocellular Carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:508-511.

176. Saltz LB, Cox JV, Blanke C, Rosen LS, Fehrenbacher L, Moore MJ,f

177. Maroun JA, Ackland SP, Locker PK, Pirotta N, Elfring GL, Miller LL. Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group. N Engl J Med 2000;343:905-914.

178. Saltz LB, Meropol NJ, Loehrer PJ, Sr., Needle MN, Kopit J, Mayer RJ. Phase II trial of cetuximab in patients with refractory colorectal cancer that expresses the epidermal growth factor receptor. J Clin Oncol 2004;22:1201— 1208.

179. Sangro B, Rios R, Bilbao I, et al. Efficacy and toxicity of intra-arterial cisplatin and etoposide for advanced hepatocellular carcinoma. Oncology 2002;62:293-298.

180. Satake M., Uchida H, Arai Y, et al. Transcatheter Arterial Chemoembolization (TACE) with Lipiodol to Treat Hepatocellular Carcinoma: Survey Results from the TACE Study Group of Japan Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:756-761.

181. Sasson AR, Sigurdson ER Surgical treatment of liver metastases. Semin Oncol 2002;29(2):107—118.

182. Scheithauer W., Pfeffel F., Komek G. et al. A phase II trial of PALA in combination with 5fluorouracil, leucovorin and recombinant alpha2b interferon in advanced adenocarcinoma of the pancreas // Cancer. 1992. -Vol. 70.-P. 1864-1866.

183. Schell SR, Camp ER, Caridi JG, Hawkins IF (2002) Hepatic arteiy embolization for control of symptoms, octreotide requirements, and tumor progression in metastatic carcinoid tumors. J Gastrointest Surg 6(5):664-670

184. Schnall S., Macdonalds J.S. Chemotherapy of adenocarcinoma of the pancreas // Sem. Oncol. 1996. - Vol. 23(2):22-28.

185. Sharma KV, Gould JE, Harbour JW et al. Hepatic Arterial Chemoembolization for Management of Metastatic Melanoma, Am J Roentgenol. 2008 Jan;190(l):99-104.

186. Shiah HS, Liu TW, Chen LT, Chang JY, Liu JM, Chuang TR, Lee WS, Whang-Peng J. Pulmonary embolism after transcatheter arterial chemoembolization. Eur J Cancer Care (Engl). 2005 Dec;14(5):440-442.

187. Shields JA, Shields CL, De Potter P, Singh AD. Diagnosis and treatment of uveal melanoma. Semin Oncol 1996;23:763-767.

188. Singh AD, Topham A. Incidence of uveal melanoma in the United States: 1973-1997. Ophthalmology 2003;110:956-961.

189. Singh AD, Borden EC. Metastatic uveal melanoma. Ophthalmol Clin North Am 2005;18:143-150.

190. Snady H., Bruckner H., Cooperman A. et al. Survival advantage of combined chemoradiotherapy compared with resection as the initial trearment of patients with regional pancreatic carcinoma. An outcomes trial // Cancer. — 2000;Vol. 89:314-327.

191. Solcia E., Capella C., Kloppel G. Atlas of tumor pathology. Third series. Fascicle 20. Tumors of the pancreas. Bethesda, Maryland, 1997. - P. 25-28.

192. Song SY, Chung JW, Han JK, Lim HG, Koh YH, Park JH, Lee HS, Kim CY. Liver abscess after transcatheter oily chemoembolization for hepatictumors: incidence, predisposing factors, and clinical outcome. J Vase Interv Radiol. 2001 Mar; 12(3):313-320.

193. Soulen MC. Chemoembolization of hepatic malignancies. Oncology (Williston Park) 1994;8:77-84.

194. Strosberg JR, Choi J, Cantor AB, Kvols LK. Selective hepatic artery embolization for treatment of patients with metastatic carcinoid and pancreatic endocrine tumors. Cancer Control. 2006 Jan;13(l):72-78.

195. Tajima T, Honda H, Kuroiwa T, et al. Pulmonary complications after hepatic artery chemoembolization or infusion via the inferior phrenic artery for primary liver cancer. J Vase Interv Radiol 2002;13:893-900.

196. Takao H, Makita K, Doi I, et al. Cerebral lipiodol embolism after transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma. J Comput Assist Tomogr 2005;29(5):680-682.

197. Takayasu K, Shima Y, Muramatsu Y, Moriyama N, Yamada T, Makuuchi M, Hasegawa H, Hirohashi S Hepatocellular carcinoma: treatment with intraarterial iodized oil with and without chemotherapeutic agents. Radiology 1987;163:345-351.

198. Takenaka K, Yoshida K, Nishizaki T, Korenaga D, Hiroshige K, Ikeda T, Sugimachi К Postoperative prophylactic lipiodolization reduces the intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma. Am J Surg 1995;169:400-404.

199. Tanaka .N, Yamakado K, Nakatsuka A, Fujii A, Matsumura K, Takeda K, Arterial chemoinfusion therapy through an implanted port system for patients with unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma-initial experience. Eur J Radiol 2002;41:42-48.

200. Tang ZY, Yu YQ, Zhou XD, et al. Surgery of small hepatocellular carcinoma. Analysis of 144 cases. Cancer 1989;64:536-541.

201. Tarazov PG Transcatheter therapy of gastric cancer metastatic to the liver: preliminary results. J Gastroenterol 2000;35(12):949-950.

202. Tarazov PG, Polysalov VN, Prozorovskij KV, Grishchenkova IV, Rozengauz EV Ischemic complications of transcatheter arterial chemoembolization in liver malignancies. Acta Radiol 2000;41:156-160.

203. Tazawa J, Maeda M Radiation therapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma. Nippon Rinsho 2001; 59[Suppl 6]:743-747.

204. Tellez C, Benson AB III, Lyster MT, et al. Phase II trial of chemoembolization for the treatment of metastatic colorectalcarcinoma to the liver and review of the literature. Cancer 1998; 82:1250-1259.

205. Toyoda H, Nakano S, Kumada T, et al. The efficacy of continuous local arterial infusion of 5-fluorouracil and cisplatin through an implanted reservoir for severe advanced hepatocellular carcinoma. Oncology 1995;52:295-299.

206. Tsuzuki T, Sugioka A, Ueda M, et al. Hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Surgery 1990;107:511-520.

207. Uchida H, Matsuo N, Nishimine K, et al. Transcatheter arterial embolization for hepatoma with Lipiodol. Hepatic arterial and segmental use. Semin Interv Radiol 1993;10:19-26.

208. Van Wegensveld B.A., Coene P., van Gulik F. et al. Outcome of palliative biliary and gastric bypass for pancreatic head carcinoma in 126 patients // Brit J. Surg. 1997;84 (10):1402-1406.

209. Varker KA, Martin EW, Klemanski D, Repeat Transarterial Chemoembolization (TACE) for Progressive Hepatic Carcinoid Metastases Provides Results Similar to First TACE, J Gastrointest Surg. 2007 Dec;ll(12):1680-1685.

210. Vogl TJ, Zangos S, Eichler K, Yakoub D, Nabil M. Colorectal liver metastases: regional chemotherapy via transarterial chemoembolization

211. TACE) and hepatic chemoperfiision: an update. Eur Radiol 2007;17: 10251034.

212. Vogl TJ, Mack MG, Balzer JO, Engelmann K, Straub R, Eichler K, Woitaschek D, Zangos S. Liver metastases: neoadjuvant downsizing with transarterial chemoembolization before laser-induced thermotherapy. Radiology 2003;229: 457-464.

213. Wallace S, Carrasco CH, Charnsangavej C, Richli WR,Wright K, Gianturco C. Hepatic artery infusion and chemoembolization in the management of liver metastases. Cardiovasc Intervent Radiol 1990;13:153-160.

214. Wanebo H., Vezeridis M. Pancreatic carcinoma in perspective. A continning challenge // Cancer. 1996;78(3):580-591.

215. Wigmore SJ, Redhead DN, Thomson BN, Currie EJ, Parks RW, Madhavan KK, Garden OJ Postchemoembolisation syndrome: tumour necrosis or hepatocyte injury?. Br J Cancer 2003;89:1423-1427.

216. Wils J., Bleiberg H., Blijham G. et al. Phase II study of epirubicin in advanced adenocarcinoma of the pancreas // Europ. J. Cane. Clin. Oncol. — 1985;21:191-194.

217. Wolf DC. Screening for hepatocellular carcinoma: Is it cost-effective? Liver Transpl 2003;9:682-683.

218. Wu RH, Tzeng WS, Chang CM Iodized oil embolization to brain following transcatheter arterial embolization of liver. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20:1465-1467.

219. Wu M, Chen H, Yao X. Surgical treatment of primary liver cancer, in Chinese. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 1996;34:707-710.

220. Yamanaka N, Okamoto E, Toyosaka A, et al/Prognostic factors after hepatectomy for hepatocellular carcinomas. A univariate and multivariate analysis. Cancer 1990;65:1104-1110.

221. Yang TS, Lin YC, Chen JS, Wang HM, Wang CH. Phase II study of gemcitabine in patients with advanced hepatocellular carcinoma. Cancer 2000;89:750-756.

222. Yip D., Halford S., Karapetis C. et al. A phase II trial of caelyx in the treatment of advanced pancreatic carcinoma // Proc. ASCO. 1999. — 1177 p.,

223. Yoo KM, Yoo BG, Kim KS, Lee SU, Han ВН. Cerebral lipiodol embolism during transcatheter arterial chemoembolization. Neurology. 2004 Jul 13;63(l):181-3

224. Zimmermann H, Reichen J, Hepatectomy: Preoperative analysis of hepatic function and postoperative liver failure — a review, Digest. Surg. 1998;15, 1: 111.