Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Изменения системы гемостаза и их коррекция у детей с гемангиомами печени



ПЕТРОВ ЕВГЕНИИ ИГОРЕВИЧ

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ИХ КОРРЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ С ГЕМАНГИОМАМИ ПЕЧЕНИ

14.01.19 - «Детская хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАМ 2012

Москва-2012

005043837

005043837

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный Центр Здоровья Детей» РАМН и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российская Детская Клиническая Больница» Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Киргизов Игорь Витальевич

доктор медицинских наук, профессор Поляев Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

Соколов Юрий Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой детской хирургии.

Шафранов Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет» имени Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры детской хирургии педиатрического факультета.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Омская Государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится «29» мая 2012 года в 10:00

на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр.1

Автореферат разослан «28» апреля 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время около семи миллионов ангиографических исследований и интервенционных процедур проводятся ежегодно во всем мире, и число их постоянно увеличивается. До настоящего времени ангиография остается одной из самых чувствительных и специфичных процедур в диагностике гемангиом печени. В прошлом, она была известна как «золотой стандарт» в диагностике кавернозных гемангиом (M.McLoughlin, 1971). Проведение лечебно-диагностических ангиографических исследований у детей с гемангиомами печени чрезвычайно интересно и актуально, т.к. не разработаны технологии их использования при изменениях в системе гемостаза у этих больных. Несмотря на широкую область ангиографических исследований, применяемых для диагностики и лечения различных заболеваний, в литературе встречаются лишь единичные сообщения об изменениях системы гемостаза у детей, страдающих гемангиомами печени.

Система гемостаза призвана поддерживать нормальное агрегатное состояние крови. Изменения в системе гемостаза могут стать причиной развития как геморрагических, так и тромботических состояний, которые возникают у пациентов с самыми разными заболеваниями (В.В. Долгов, 2005). Печень играет важную роль в формировании первичного и вторичного гемостаза, являясь местом синтеза всех факторов свертывания и их ингибиторов, за исключением фактора Виллебранда (Senzolo М., 2006). К ним относятся К-витаминзависимые факторы И, VII, IX и X, а также лабильный фактор V, контактные факторы XI и XII, фибриноген и фибринстабилизирующий фактор XIII. Период их полувыведения очень короткий, поэтому острый некроз печеночных клеток быстро приводит к снижению уровня факторов свертывания, особенно фактора VII (Wheeler А.Р., 1999).

Установлено, что у больных, страдающих гемангиомами печени, имеется снижение активности образования тромбопластина и уровня фибринстабилизирующего фактора. Это связано с наличием опухоли, которая обусловливает повышение ферментативного фибринолиза (Щеголев А.И. и соавт. 2006). Нарушения гемостаза у детей с гемангиомами печени характеризуются гилокоагуляционным характером за счет дефицита К-витаминзависимых факторов в результате развития продукционной гепатогенной коагулопатии с присоединением тромбо геморрагических состояний, требующих коррекции.

Немаловажным компонентом в динамике изменений системы гемостаза является безопасность рентгеноконтрастных средств, применяемых при проведении ангиографических исследований. В связи с этим, в настоящее

время используются только неионные рентгеноконтрастные средства, ввиду минимальных влияний на коагуляцию крови, фибринолиз и систему комплемента (Поляева Ю.А. и соавт., 2010).

Основным способом лечения гемангиом печени является рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночных артерий, которая в свою очередь усиливает изменения системы гемостаза.

Таким образом, у детей, страдающих гемангиомами печени, для обеспечения условий благоприятного послеоперационного периода необходима своевременная и адекватная коррекция нарушений гемостаза. Недостаточная изученность этих вопросов определила цель и задачи данной работы.

Цель исследования

Установить закономерности изменений показателей системы гемостаза и разработать методы их эффективной коррекции при проведении рентгеноэндоваскулярного обследования и лечения детей с гемангиомами печени.

Задачи исследования

1. Определить клиническую характеристику больных с гемангиомами печени до и после проведения рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени.

2. Разработать оптимальный диагностический алгоритм обследования детей с гемангиомами печени.

3. Изучить изменения в системе гемостаза на различных коагуляционных каскадах до и после проведения рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени у детей.

4. Разработать способы коррекции системы гемостаза до и после проведения рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени у детей.

5. Оценить отдаленные результаты различных способов коррекции системы гемостаза у детей после рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени.

Научная новизна

Установлено, что клиническое течение гемангиом печени является малосимптомным, хотя гемангиома может быть легко диагностирована при проведении эхографии печени. Менее 7% пациентов нуждаются в дополнительном проведении компьютерной томографии для уточнения локализации, распространенности и синтопии образования.

Впервые установлены закономерности изменений коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза у детей с гемангиомами печени.

Впервые определены концентрации основных физиологических антикоагулянтов в крови у детей с гемангиомами печени.

Впервые установлена динамика изменений коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза у детей с гемангиомами печени после рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени на разных этапах послеоперационного периода.

Впервые разработан способ эффективной коррекции нарушений системы гемостаза («Способ коррекции нарушений гемостаза у детей с гемангиомами печени» приоритет на патент РФ №2012109995 от 15.03.2012г.) у детей с гемангиомами печени.

Практическая значимость

Включение в диагностический алгоритм и последующее рентгенохирургическое лечение комплексного исследования системы гемостаза у детей с гемангиомами печени позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания, а также предотвратить возможные осложнения в послеоперационном периоде.

Оценка изменений системы гемостаза у детей с гемангиомами печени, позволяет определить степень выраженности поражения паренхимы печени.

Разработанный способ коррекции изменений системы гемостаза («Способ коррекции нарушений гемостаза у детей с гемангиомами печени» приоритет на патент РФ №2012109995 от 15.03.2012г.) на предоперационном этапе позволяет оптимизировать течение послеоперационного периода, обеспечивает профилактику послеоперационных осложнений и сокращает пребывание больного в стационаре.

Эхография печени является незаменимым методом диагностики гемангиом печени благодаря неинвазивности и высокой чувствительности к этой форме патологии.

Основным способом лечения гемангиом печени является рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночных артерий. Тип окклюзии определяется объемом гемангиомы и. может быть дистальным, проксимальным и сочетанным. Дистальная окклюзия печеночных артерий выполняется цилиндрическими или сферическими эмболами на основе гидрогеля. Проксимальная окклюзия печеночных артерий выполняется при помощи спиралей. Сочетанная окклюзия печеночных артерий выполняется в случае, когда размер гемангиомы печени равен или более одного сегмента печени, при этом введение сферических или цилиндрических эмболов на основе гидрогеля в афферентные сосуды гемангиомы, сочетается с последующей установкой спирали.

Апробация и внедрение работы

Работа выполнена в хирургическом отделении (заведующий отделением д.м.н., профессор И.В. Киргизов) Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук (директор - д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН A.A. Баранов) и отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения (заведующий отделением д.м.н., профессор Ю.А. Поляев) Федерального государственного бюджетного учреждения «Российская Детская Клиническая Больница» Минздравсоцразвития России (главный врач -заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор H.H. Ваганов).

Апробация диссертации проведена 17 апреля 2012 года в хирургическом отделении ФБГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН на заседании Проблемной комиссии по «Детской хирургии», с участием клинических отделений (хирургического, урологического, уроандрологического, травматолого-ортопедического, гастроэнтерологического с гепатологической группой), эндоскопического отделения, рентгеновского отделения ФБГУ «НЦЗД» РАМН, а также отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФБГУ «РДКБ» Минздравсоцразвития России.

Материалы диссертации обсуждены и доложены на Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008, 2010, 2011г.г); III Международном конгрессе по детской хирургии, Индия, 2010г.; XI Европейском конгрессе детских хирургов, Берн, 2010г.;

Личное участие диссертанта

Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, как при формулировании цели и задач, разработке методических подходов и их выполнении, так и при сборе первичных клинических данных, проведении лабораторных исследований и рентгеноэндоваскулярных вмешательств, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 — в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен приоритет на патент РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследования, результатов исследования, заключения,, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 118 страницах машинописного текста и включает 31 рисунок и 19 таблиц. Литературный указатель состоит из 100 источников, в том числе - 52 иностранных автора.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинический материал основан на обследовании 58 детей в возрасте от 8 месяцев до 4 лет с гиперваскулярными образованиями печени. У всех детей гиперваскулярные образования печени были обнаружены при проведении УЗИ брюшной полости.

Среди обследованных детей 22 ребенка (38%) составляли мальчики, 36 (62%) - девочки, что совпадает с данными о том, что гемангиомы печени встречаются в 2 раза чаще у девочек, чем у мальчиков.

Всем пациентам проводилось полное комплексное клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, жалоб, осмотр, лабораторные и инструментальные клинические исследования, ультразвуковое допплеровское исследование печени, КТ печени в ряде случаев, а также анализ параметров системы гемостаза.

Больные были распределены на 2 группы. 1 группу (п=191 составили дети, которым ранее была выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия гемангиом печении, а направленная коррекция нарушений гемостаза не проводилась. 2 группу (п=39) составили дети, которым по показаниям проводилась коррекция гемостаза в дооперационном и послеоперационном периодах. Специфическая коррекция гемостаза осуществлялась больным с выраженными признаками нарушений системы гемостаза и заключалась в назначении за 3 дня до рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиомы печени протромбинового комплекса в комбинации факторов свертывания крови (Протромплекс 600). Протромбиновый комплекс вводили внутривенно со скоростью не более 2 мл/мин., в дозировке 20 МЕ/кг массы тела. В зависимости от выраженности нарушений гемостаза, на I сутки послеоперационного периода, назначали подкожное введение препарата надропарин кальция (Фраксипарин), в дозировке 158 МЕ/кг массы тела в течение первых трех суток послеоперационного периода.

Группу сравнения составили условно здоровые дети (п=25) без патологии печени и нарушений гемостаза, поступавшие в отделение для хирургического лечения паховой грыжи, пахово-мошоночной грыжи, пупочной грыжи, и фимоза.

Всем пациентам в предоперационном периоде, помимо общепринятого стандарта обследования, было выполнено комплексное исследование системы гемостаза, включающее изучение коагуляционного, тромбоцитарно-сосудистого звеньев гемостаза, системы фибринолиза, определение первичных физиологических коагулянтов, маркеров внутрисосудистого свертывания и показателей коагулаз. Коагуляционный гемостаз исследовали с помощью активированного времени рекальцификации плазмы, активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени, тромбинового времени плазмы и концентрации фибриногена. Оценивали прямую активность антитромбина III. Для оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза проводили подсчет тромбоцитов. Функциональную активность тромбоцитов оценивали агрегацией тромбоцитов с АДФ, определением индекса активации тромбоцитов по данным гемолизатагрегационного теста. Определение индекса тромбоцитарной активности проводили по разнице каолинового времени богатой и бедной тромбоцитами плазмы. Проводили оценку содержания фактора Виллебранта. Для выявления внутрисосудистого свертывания крови и интенсивности фибринолиза определяли внутренний (XII-а зависимый) фибринолиз, ортофенантролиновый тест. Для диагностики нарушений гемостаза, дифференциальной диагностики форм гипокоагуляций, связанных с действием гепарина и продуктов деградации фибрина, выполнялся анцистродоновый тест.

Для выполнения УЗИ печени использовались аппараты "ULTRAMARK-9", США и "Р-700 PHILIPS", Голландия. Исследование выполнялось натощак с использованием низкочастотных секторных, векторных и конвексных датчиков с частотой 2,5-7МГц. Осмотр печени начинали с латерального отдела левой доли, затем датчик продвигали к воротам печени и заканчивали правой долей. Расчет выявленного объема сосудистого образования осуществлялся по формуле, принятой для измерения мягкотканных объемов ультразвуковым методом: V = fag)- А-В-С, где А, В, С - высота, ширина и толщина опухоли; л: -3,14.

КТ исследования проводились на аппаратах фирмы «General Electric» 9800 HiLight Advantage, США и «General Electric» LightSpeed 16, США. На томограммах обращали внимание на форму, размеры и денситометрическую плотность печени. Производилась оценка расположения гемангиомы печени, ее

соотношение с крупными сосудами печени. Отмечали характер контуров и структуру образования. Особое внимание уделяли наличию или отсутствию компрессии желчевыводящих путей и сосудов печени. При внутривенном контрастировании прослеживали за характером накопления контрастного вещества в ткани гемангиомы печени.

После, комплекса предоперационных обследований и уточнения диагноза, всем пациентам выполнялась рентгеноэндоваскулярная окклюзия гемангиом печени. Для проведения рентгеноэндоваскулярных операций использовалась ангиографическая установка ADVANTX фирмы GE Medical, США. Для автоматического введения рентгеноконтрастного средства использовался автоматический инжектор MARK V PROVIS фирмы Medrad.

Ангиографическое исследование начинали с пункции правой бедренной артерии по Сельдингеру на 1,0-1,5 см ниже паховой складки и на 1,0 см латеральнее бедренной вены. Такой доступ считается наиболее удобным. Затем осуществлялась катетеризация общей печеночной артерии, путем проведения катетера из брюшной аорты в чревный ствол и в общую печеночную артерию. Для этого использовались катетеры, сформированные по типу «кобра» с правой ориентацией дистального отдела для наилучшего вхождения в общую печеночную артерию. Катетер обязательно должен быть изготовлен из мягкого материала, так как манипулирование жестким катетером может вызвать спазм или повреждение стенки сосуда. После установки катетера, первым этапом выполнялась диагностическая ангиография сосудов печени из бассейна общей печеночной артерии, с целью уточнения локализации, объема и характера гиперваскулярного образования печени. Затем, используя микрокатетер, суперселективно катетеризировались афферентные сосуды гемангиомы печени, после чего проводилась рентгеноэндоваскулярная окклюзия этих сосудов. Для окклюзии использовались спирали Гиантурко, соответствующего размера, а также сферические и/или цилиндрические эмболы на основе гидрогеля. Применялась дистальная, проксимальная и сочетанная окклюзия. Использование того или иного вида рентгеноэндоваскулярной окклюзии определялось как видом патологического образования, так и индивидуальными особенностями региональной ангиоархитектоники. Завершающим этапом . рентгенэндоваскулярного вмешательства являлась оценка выполненной окклюзии гемангиомы печени, путем вторичного контрастирования сосудов печени из бассейна общей печеночной артерии.

На 1, 3, 5 и 7 сутки послеоперационного периода, всем пациентам осуществлялись повторные исследования параметров периферической и венозной крови, системы гемостаза. Динамическое УЗИ печени выполнялось на

7 сутки послеоперационного периода.

Все полученные данные обработаны статистически, с построением вариационных рядов, определением крайних форм, вычислением средней арифметической, ошибки средней арифметической, среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации. Статистические данные, образующие вариационный ряд, соответствовали закону нормального распределения. Использован метод множественных сравнений при помощи критерия Стьюдента, с поправкой Бонфирони. Для исследования взаимосвязей показателей вычислялся коэффициент корреляции. Достоверность различий коэффициентов корреляции оценивалась с помощью Т-критерия Стьюдента (Г.Ф. Лакин, 1990).

Результаты исследований и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что наиболее характерным у детей с гемангиомами печени является их бессимптомное течение, выявленное в 58,6%. При физикальном обследовании было отмечено сочетание гепатомегалии, симптома пальпируемой опухоли и болевого симптома. Наличие кожных гемангиом, в ряде случаев, может сочетаться с гемангиомами печени. Кожные гемангиомы были выявлены у 12,1% больных. Очевидно, что жалобы и данные объективного осмотра зачастую дают очень скудную информацию для диагностики гемангиом печени у детей, а их симптоматика носит неспецифический характер.

При исследовании параметров периферической крови и биохимических показателей крови у больных с гемангиомами печени в дооперационном периоде, определялось снижение общего количества эритроцитов на 5,7% и уровня гемоглобина на 11,5%. Скорость оседания эритроцитов была увеличена в 1,5 раза и составила 9,11 ±0,5 мм/час. Выявлено незначительное повышение лейкоцитов на 11% до 7,30+0,24x109. Отмечалось также повышение количества эозинофилов на 24% и сегментоядерных нейтрофилов. Однако процентное количество лимфоцитов имело тенденцию к снижению на 10% и составило 31,0±1,12%.

При оценке биохимических параметров крови отмечатось снижение общего количества белка, снижение количества альбумина на 24% до 38,5±1,31 г/л. Определялось повышение уровня щелочной фосфатазы на 38%. Уровень АЛТ был увеличен на 18%, а уровень ACT - на 27%.

Таким образом, у больных с гемангиомами печени определялось снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и гематокрита, ускорение СОЭ и умеренный лейкоцитоз, преимущественно за счёт нейтрофилов и эозинофилов. Установлено умеренное снижение протеин-

синтетической функции печени, проявляющейся снижением уровня альбумина, признаки холестатического синдрома, в виде повышения уровня щелочной фосфатазы и повышение концентрации АЛТ и ACT, что свидетельствовало о цитолитической реакции печени на гиперваскулярное образование. ; ' :

При оценке комплексного исследования системы гемостаза, в коагуляционном звене было выявлено снижение максимальной свёртывающей активности в аутокоагуляционном тесте на 9% до 84,7%±2,0 (р<0,001). Отмечалось удлинение активированного времени рекальцификации на 12% до 56,1+0,7 сек. (р<0,001), активированного частичного тромбопластинового времени на 9,5% до 48,2±0,8 сек. (р<0,001). Тромбиновое время было увеличено на 6% до 15,3±0,13 сек. (р<0,001), протромбиновое время было увеличено 11% до 18,1+0,31 сек. (р<0,001). Умеренно снижалось количество фибриногена на 10% до 2,7±0,1 г/л (р<0,05). При исследовании со змеиным ядом анцистродоновый тест был удлинён на 12% до 30,7±0,21 сек. (р<0,001). При изучении тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, количество тромбоцитов было снижено на 18% до 231,2+10,2x109 (р<0,05). Агрегационная функция тромбоцитов с АДФ была короче на 14% и составила 19,1+0,5 сек. (р<0,05). Кроме того, было отмечено увеличение индекса тромбоцитарной активности на 14,1% до 27,5±1,2% (р<0,05) и фактора Виллебранда на 19% до 110,4±7,1% (р<0,05). При исследовании фибринолитической системы было выявлено удлинение XII-а зависимого фибринолиза на 38% до 8,3±0,39 мин. (р<0,001). При определении первичных физиологических антикоагулянтов было выявлено умеренное снижение активности AT III на 8% до 97,4±1,3% (р<0,01). Определение маркёров внутрисосудистого свёртывания выявило увеличение ортофенантролинового теста в 2,3 раза до 3,5+0,3х10"2 г/л (р<0,001), при отрицательном этаноловом тесте.

Таким образом, в предоперационном периоде, у детей, страдающих гемангиомами печени, была выявлена хронометрическая гипокоагуляция, которая была обусловлена сниженной активностью факторов протромбинового комплекса. Причём изменения как внутреннего, так и внешнего механизма, сопровождались умеренным нарушением конечного этапа свёртывания крови. При исследовании тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза отмечалась дезагрегаионная тромбоцитопатия с эндотелиозом и угнетением внутреннего пути фибринолиза. Это способствовало тенденции к повышенному тромбообразованию. Следовательно, для более предсказуемого течения заболевания, а также благоприятного послеоперационного периода, необходима своевременная и адекватная коррекцйя выявленных' гемостатических нарушений у больных, страдающих гемангиомами печени.

В результате проведенного УЗИ печени, выполненного у всех исследованных пациентов, во всех случаях был установлен очаговый характер изменений, при этом точная локализация, распространенность и синтопия гемангиомы печени была установлена в 91,3% случаев. Эхографически гемангиомы печени проявлялись изображением неоднородной по плотности структуры с гипоэхогенными лакунами. Общие контуры патологического образования были неровные. Для уточнения индивидуальных особенностей гемангиомы печени использовались возможности спектральной допплерографии и цветного дуплексного картирования.

По данным УЗИ были выявлены наиболее типичные признаки: в гемангиомах, состоящих из одного узла, обильной сети артериальных стволов не обнаружено; в образованиях, состоящих из двух или более узлов скорость кровотока достигала 42-48 см/сек.

Таким образом, УЗИ для выявления гемангиом печени приближается к 100%, однако, в некоторых случаях, окончательно дифференцировать гиперваскулярное образование по эхографическим признакам бывает затруднительно. Такие случаи требовали применения других методов визуализации гиперваскулярного образования печени.

Компьютерная томография была выполнена у 7% больных (п=5). Небольшой процент выполнения данного исследования был обусловлен тем, что КТ исследование носило вид дополнительной диагностики, поскольку по данным УЗИ оставались неясными локализация, распространенность и синтопия гиперваскулярного образования печени.

При обследовании очаговые гиперваскулярные образования печени и гемангиоматозный характер изменений был установлен у всех больных. Основными чертами гемангиом печени были пониженная денситометрическая плотность образований, неоднородность структуры, неровные, четкие контуры. Определялось раннее периферическое усиление в области гемангиомы, позднее контрастирование в центральной ее части и устойчивость контрастного усиления после внутривенного болюсного введения контрастного средства. Исследование позволило определить дистрофические изменения печеночной ткани, в зависимости от размера, характера и локализации гиперваскулярного образования.

Проведенные ангиографичечские исследования подтвердили диагностическую достоверность УЗИ и КТ исследования во всех случаях, позволив максимально точно определить локализацию, объем, характер, синтопию гемангиомы печени и перейти от диагностического этапа к лечебному -рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиомы печени.

После проведения диагностической артериографии сосудов печени из бассейна общей печеночной артерии, было определено сегментарное проекционное расположение гемангиом печени у исследованных больных (табл.1).

Таблица 1

Распределение гемангиом по сегментам печени

Локализация по сегментам Сегменты

і II III IV V VI VII VIII

Число наблюдений 2 4 4 10 9 3 15 11

! ■. ■ í"

Таким образом, наибольший процент гемангиом печени был локализован в...

VII сегменте — 26% и в V1JI сегменте - 19% печени. В IV сегменте

локализовалось 17,5%, в V сегменте - 15,5%. Во II и III сегменах было

J локализовано по 7%, в VI сегменте мы локализация была у 5%, а всего 2 случая

локализации в ] сегменте были у 3% больных, от числа общего наблюдения.

| Результатом хорошо проведенной рентгеноэндоваскулярной окклюзии

служило сильное уменьшение, либо полное отсутствие накопления контрастного

средства гемангиомой печени при контрольном контрастировании сосудов

печени (рис.1).

А Б

Больная С., 1г. Змее.

А - до рентгеноэндоваскулярной окклюзии. Б - после рентгеноэндоваскулярной окклюзии

в

Пациент Т., 1г. 11мес.

В - до рентгеноэндоваскулярной окклюзии. Г - после рентгеноэндоваскулярной окклюзии

Рисунок 1.

Ангиограммы результатов рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени.

При исследовании параметров периферической крови и биохимических показателей крови на 1 сутки послеоперационного периода, в обеих группах определялось незначительное снижение количества эритроцитов (в 1 группе на 4% до 4,1810,03x1012 (р<0,05); во II группе на 3% до 4,2210,02х1012 (р<0,05)) и ускорение СОЭ (в I группе на 50% до 8,7510,65 мм/час, (р<0,05); во II группе на 40% до 8,12±0,54 мм/час, (р<0,05)). Определялся умеренный лейкоцитоз, преимущественно за счёт нейтрофилов и эозинофилов (в I группе количество эозинофилов было увеличено на 20% до 3,01+0,11% (р<0,05), а сегментоядерных нейтрофилов на 6% до 57,3+0,92% (р<0,05); во II исследуемой группе количество эозинофилов было увеличено на 15% до 2,89±0,10% (р<0,05), а сегментоядерных нейтрофилов на 6% до 57,411.12% (р<0,05). В обеих группах было отмечено сниженйе количества альбумина (в I группе на 24% до 38,1 + 1,19 г/л (р<0,001); во II группе на 21% до 39,7+1,27 г/л (р<(),00Т)). повышение уровня щелочной фосфатазы (в I группе на 63% до 367+18,61 Ед/л (р<0,00)); во II группе на 60% до 360+19,24 Ед/л (р<0.001)), уровня АЛТ (в 1 группе на 34% до 59+2,43 Ед/л (р<0,01); во II группе на 29% до 5712,11 Ед/л (р<0,001)) и уровня ACT (в 1 группе на 38% до 3611,23 Ед/л (р<0,001); во II группе на 42% до 3711,46 Ед/л (р<0,001)).

При исследовании параметров периферической крови и биохимических показателей крови на 3 сутки послеоперационного периода в I и II группах СОЭ

была выше на 16% и 13% соответственно, относительно показателей группы сравнения. Было отмечено умеренное снижение количества альбумина (в I группе на 18% до 41,2±1,02 г/л (р<0,001); во И группе на 17% до 41,7±1,19 г/л (р<0,001)), повышение уровня щелочной фосфатазы (в I группе на 57% до 354±18,32 Ед/л (р<0,001); во II группе на 59% до 357+20,20 Ед/л (р<0,001)), умеренное увеличение уровней AJIT (в I группе на 9% до 48±1,23 Ед/л (р<0,05); во II группе на 12% до 49+1,56 Ед/л (р<0,05)) и уровней ACT (в I группе на 15% до 30±1.54 Ед/л (р<0,05); во II группе на 19% до 31±2,12 Ед/л (р<0,05)).

При исследовании параметров периферической крови на 5 сутки послеоперационного периода, в обеих исследуемых группах достоверных изменений не отмечено. При исследовании биохимических параметров в обеих группах определялось умеренное повышение уровня щелочной фосфатазы (в I группе на 34% до 302+16,22 Ед/л (р<0,01); во II группе на 39% до 312±21,12 Ед/л (р<0,01)).

При исследовании параметров периферической крови и биохимических показателей крови на 7 сутки послеоперационного периода в I и II группах достоверных изменений не отмечено.

Поскольку, при исследовании системы гемостаза в дооперационном периоде были выявлены изменения во всех его звеньях, то в зависимости от выраженности процесса, проводилась коррекция гемостатических нарушений.

Изменения показателей системы гемостаза в послеоперационном периоде, распределенные по суткам, объединены в таблицу.2 (стр. 21).

1 сутки послеоперационного периода

В I исследуемой группе в коагуляционном звене гемостаза было выявлено снижение максимальной свёртывающей активности в аутокоагуляционном тесте на 18% до 78,7%±1,3 (р<0,001). Отмечалось удлинение активированного времени рекальцификации на 16% до 58,2±1,1 сек. (р<0,001), активированного частичного тромбопластинового времени на 14% до 50,2±0,7 сек. (р<0,001). Тромбиновое время было увеличено на 15,8% до 16,8±0,13 сек. (р<0,001), протромбиновое время было увеличено 20% до 19,6±0,20 сек. (р<0,001). Снижалось количество фибриногена на 20% до 2,4±0,11 г/л (р<0,001). При исследовании со змеиным ядом анцистродоновый тест был удлинён на 19% до 32,4+0,36 сек. (р<0,001). При изучении тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, количество тромбоцитов было снижено на 28% до 200,4± 10,7x109 (р<0,001). Агрегационная функция тромбоцитов с АДФ была короче на 22% и составила 17,3+1,2 сек. (р<0,02). Кроме того, было отмечено увеличение индекса тромбоцитарной активности на 18% до 28,5±0,9% (р<0,001) и фактора Виллебранда на 32% до 122,6±4,6% (р<0,001). При исследовании

фибринолитической системы было выявлено удлинение ХН-а зависимого фибринолиза на 52% до 9,1 ±0,27 мин. (р<0,001). При определении первичных физиологических антикоагулянтов было выявлено умеренное снижение активности АТ III на 10% до 94,3±2,0% (р<0,001). Определение маркёров внутрисосудистого свёртывания выявило увеличение ортофенантролинового теста в 2,6 раза до 3,9±0,4х10"2 г/л (р<0,001), при отрицательном этаноловом тесте.

Во II исследуемой группе в коагуляционном звене гемостаза было выявлено снижение максимальной свёртывающей активности в аутокоагуляционном тесте на 16% до 80,4%±1,9 (р<0,001). Отмечалось удлинение активированного времени рекальцификации на 15% до 57,7±0,8 сек. (р<0,001), активированного частичного тромбопластинового времени на 9,7% до 48,3+0,4 сек. (р<0,001). Тромбиновое время было увеличено на 14% до 16,0±0,12 сек. (р<0,001), протромбиновое время было увеличено 16% до 18,9±0,22 сек. (р<0,001). Снижалось количество фибриногена на 13,4% до 2,6±0,12 г/л (р<0,001). При исследовании со змеиным ядом анцистродоновый тест был удлинён на 16% до 31,6±0,21 сек. (р<0,001). При изучении тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, количество тромбоцитов было снижено на 16% до 235,9±10,2х109 (р<0,02). Агрегационная функция тромбоцитов с АДФ была короче на 17% и составила 18,3+0,6 сек. (р<0,02). Кроме того, было отмечено увеличение индекса тромбоцитарной активности на 15,3% до 27,8+0,6% (р<0,001) и фактора Виллебранда на 26% до 117,1 ±5,0% (р<0,001). При исследовании фибринолитической системы было выявлено удлинение ХН-а зависимого фибринолиза на 47% до 8,3±0,30 мин. (р<0,001). При определении первичных физиологических антикоагулянтов было выявлено умеренное снижение активности АТ III на 9% до 96,0±2,1% (р<0,001). Определение маркёров внутрисосудистого свёртывания выявило увеличение ортофенантролинового теста в 2,06 раза до 3,1±0,22х10"2 г/л (р<0,001), при отрицательном этаноловом тесте.

Таким образом, у больных обеих групп на 1 сутки послеоперационного периода, был выявлен дефицит факторов внутреннего и внешнего механизмов свёртывания крови, а именно К-витаминзависимых факторов (II, VII, IX, X, XII). При изучении тромбоцитарно-сосудистого гемостаза отмечалось повышение тромбоцитарной активности и АДФ-агрегации с угнетением внутреннего пути фибринолиза, высоким эндотелиозом и снижением продукции антитромбина III. Данные нарушения свидетельствовали о наличии процессов микротромбообразования. Причем, в 1 группе все вышеперечисленные изменения гемостаза были более выраженными.

. 3 сутки послеоперационного периода

В 1 исследуемой группе в коагуляционном звене гемостаза было выявлено снижение максимальной свёртывающей активности в аутокоагуляционном тесте на 17% до 79,2%±2,1 (р<0,001). Отмечалось удлинение активированного времени рекальцификации на 19% до 59,4±0,7 сек. (р<0,001), активированного частичного тромбопластинового времени на 29% до 54,1+0,7 сек. (р<0,001). Тромбиновое время было увеличено на 18% до 17,1±0Д2 сек. (р<0,001), протромбиновое время было увеличено 17% до 19,1+0,41 сек. (р<0,001). Снижалось количество фибриногена на 17% до 2,5+0,1 г/л (р<0,001). При исследовании со змеиным ядом анцистродоновый тест был удлинён на 14% до 31,1+0,31 сек. (р<0,001). При изучении тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, количество тромбоцитов было снижено на 22% до 217,5±10,0х109 (р<0,001). Агрегационная функция тромбоцитов с АДФ была короче на 18% и составила 18,1±0,9 сек. (р<0,02). Кроме того, было отмечено увеличение индекса тромбоцитарной активности на 17% до 28,1±0,8% (р<0,001) и фактора Виллебранда на 51% до 140,0+7,] % (р<0,001). При исследовании фибринолитической системы было выявлено удлинение Х11-а зависимого фибринолиза на 88% до 11,3±0,32 мин. (р<0,001). При определении первичных физиологических антикоагулянтов было выявлено умеренное снижение активности АТ 111 на 13% до 91,4±1,8% (р<0,001). Определение маркёров внутрисосудистого свёртывания выявило увеличение ортофенантролинового теста в 2,5 раза до 3,8±0,4х10"2 г/л (р<0,001), при отрицательном этаноловом тесте.

Во II исследуемой группе в коагуляционном звене гемостаза максимальная свёртывающая активность в аутокоагуляционном тесте снизилась всего на 2% и составила 94,2%±1,8. Активированное время рекальцификации было увеличено на 3% до 51,4+1,1 сек., активированное частичное тромбопластиновое время на 6% до 46,7±1,6 сек. Тромбиновое время было увеличено на 4% до 15,1±0,11 сек. (р<0,01), протромбиновое время было уменьшено всего на 1% до 16,1+0,41 сек. Количество фибриногена было снижено на 7% до 2,8±0,1 г/л. При исследовании со змеиным ядом, анцистродоновый тест был удлинён на 4% до 28,3±0,52 сек. При изучении тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, количество тромбоцитов было снижено на 3% до 271,2±10,1х109. Агрегационная функция тромбоцитов с АДФ была короче на 3% и составила 21,5+0,3 сек. Индекс тромбоцитарной активности был увеличен на 1% до 24,4±0,4%, а фактор Виллебранда был

увеличен на 15% до 106,7±2,2% (р<0,01). При исследовании фибринолитической системы было выявлено удлинение ХН-а зависимого фибринолиза на 34% до 7,4+0,8 мин. (р<0,1). При определении первичных физиологических антикоагулянтов было выявлено умеренное снижение активности АТ Ш на 8% до 97,4+1,3% (р<0,01). Определение маркёров внутрисосудистого свёртывания выявило увеличение ортофенантролинового теста на 13% до 1,7±0,4х10"2 г/л (р<0,05), при отрицательном этаноловом тесте.

Таким образом, у больных I группы, на 3 сутки послеоперационного периода, сохранялся дефицит факторов внутреннего и внешнего механизмов свёртывания крови (К-витаминзависимых факторов). Сохранялось повышение тромбоцитарной активности, АДФ-агрегации и угнетение внутреннего пути фибринолиза. Также сохранялось снижение продукции антитромбина III. В группе присутствовала реальная угроза развития процессов микротромбообразования. У больных II группы определялась положительная динамика в отношении всех показателей системы гемостаза, при оценке с показателями группы сравнения и показателями I группы. Присутствовала незначительная гипокоагуляция при сохранении нормальных показателей суммарной активности физиологических антикоагулянтов с незначительными изменениями в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза.

5 сутки послеоперационного периода

В 1 исследуемой группе в коагуляционном звене гемостаза было выявлено

снижение максимальной свёртывающей активности в аутокоагуляционном

тесте на 15% до 81,3%±2,0 (р<0,001). Отмечалось удлинение активированного

времени рекальцификации на 14% до 57,1+0,9 сек. (р<0,001), активированного частичного тромбопластинового времени на 13% до 49,6±0,8 сек. (р<0,001). Тромбиновое время было увеличено на 15% до 1б,7±0,11 сек. (р<0,001), протромбиновое время было увеличено 15% до 18,8±0,32 сек. (р<0,001). Снижалось количество фибриногена на 13% до 2,6+0,13 г/л (р<0,05). При исследовании со змеиным ядом анцистродоновый тест был удлинён на 12% до 30,6±0,33 сек. (р<0,001). При изучении тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, количество тромбоцитов было снижено на 20% до 224,1+11,4х109 (р<0,001). Агрегационная функция тромбоцитов с АДФ была короче на 17% и составила 18,4±1,1 сек. (р<0,05). Кроме того, было отмечено увеличение индекса тромбоцитарной активности на 15% до 27,8±0,9% (р<0,01) и фактора Виллебранда на 29% до 120,3±5,3% (р<0,001). При исследовании

фибринолитической системы было выявлено удлинение ХП-а зависимого фибринолиза на 67% до 10,0+0,22 мин. (р<0,001). При определении первичных физиологических антикоагулянтов было выявлено умеренное снижение активности AT Ш на 12% до 93,3+1,9% (р<0,001). Определение маркёров внутрисосудистого свёртывания выявило увеличение ортофенантролинового теста в 2,2 раза до 3,4±0,5х10"2 г/л (р<0,01), при отрицательном этаноловом тесте.

Во II исследуемой группе в коагуляционном звене гемостаза максимальная свёртывающая активность в аутокоагуляционном тесте составила 96Д%±1,7. Активированное время рекальцификации составило 50,3±1,2 сек. Активированное частичное тромбопластиновое время также соответствовало показателям группы сравнения и составило 45,1+0,5 сек. Тромбиновое время составило 14,7±0,10 сек. Протромбиновое время соответствовало показателям группы сравнения и составило 16,5±0,33 сек. Количество фибриногена составило 3,1±0,14 г/л. При исследовании со змеиным ядом анцистродоновый тест составил 26,9±0,42 сек. При изучении тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, количество тромбоцитов соответствовало показателям группы сравнения — 287,1±11,3х109. Агрегационная функция тромбоцитов с АДФ не изменялась и составила 22,2±0,8. сек. Индекс тромбоцитарной активности составил 24,3±1,7%, а фактор Виллебранда - 93,1+3,7%. При исследовании фибринолитической системы ХП-а зависимый фибринолиз составил 6,2+0,5 мин. При определении первичных физиологических антикоагулянтов активность AT III была 104,6+1,7%. При определении маркёров внутрисосудистого свёртывания ортофенантролиновый тест составил 1,5+0,4x10"2 г/л, при отрицательном этаноловом тесте.

Таким образом, на 5 сутки послеоперационного периода у больных I группы была выявлена незначительная тенденция к положительной динамике' по нормализации показателей системы гемостаза. Как и на 3 сутки послеоперационного периода, у больных сохранялся дефицит факторов внутреннего и внешнего механизмов свёртывания крови, повышение тромбоцитарной активности, АДФ-агрегации, угнетение внутреннего пути фибринолиза и снижение продукции антитромбина III. В тоже время, у больных II группы была выявлена полная нормализация показателей коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и звеньев фибринолитической системы.

7 сутки послеоперационного периода

В I исследуемой группе в коагуляционном звене гемостаза было выявлено снижение максимальной свёртывающей активности в аутокоагуляционном тесте на 2% до 94,0%±1,7. Отмечалось удлинение активированного времени рекальцификации на 4% до 51,9+1,1 сек., активированного частичного тромбопластинового времени на 6% до 46,8+1,1 сек. (р<0,05). Тромбиновое время было увеличено на 4% до 15,1±0,12 сек. (р<0,001), иротромбиновое время было увеличено на 1% до 16,5±0,32 сек. Снижалось количество фибриногена на 7% до 2,8±0,15 г/л. При исследовании со змеиным ядом анцистродоновый тест был удлинён на 6% до 28,9±0,50 сек. (р<0,05). При изучении тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, количество тромбоцитов было снижено на 3% до 271,5+11,1х109. Агрегационная функция тромбоцитов с АДФ была короче на 7% и составила 20,5±0,9 сек. Кроме того, было отмечено увеличение индекса тромбоцитарной активности на 1% до 24,3+0,9% и фактора Виллебранда на 16% до 107,7±3,2% (р<0,02). При исследовании фибринолитической системы было выявлено удлинение ХН-а зависимого фибринолиза на 42% до 8,5±0,3 мин. (р<0,001). При определении первичных физиологических антикоагулянтов было выявлено умеренное снижение активности АТ III на 7% до 98,1+1,5% (р<0,05). Определение маркёров внутрисосудистого свёртывания выявило увеличение ортофенантролинового теста на 20% до 1,8+0,5х10"2 г/л, при отрицательном этаноловом тесте.

Во II исследуемой группе показатели коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и звеньев фибринолитической системы не изменялись и соответствовали показателям группы сравнения.

Таким образом, изменения показателей в системе гемостаза на 7 сутки послеоперационного периода у больных I группы, свидетельствуют о положительной динамике всех показателей системы гемостаза, при оценке с группой сравнения. Однако, сохраняется незначительная гипокоагуляция, при сохранении нормальных показателей суммарной активности физиологических антикоагулянтов с незначительными изменениями в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза. В тоже время, у больных II группы все показатели коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и звеньев фибринолитической системы соответствуют значениям показателей группы сравнения.

Повторное динамическое УЗИ печени было выполнено всем пациентам на 7 сутки послеоперационного периода. Поскольку уменьшение размера гемангиомы печени после рентгеноэндоваскулярной окклюзии имеет длительный период, то целью проведения УЗИ было определение признаков кровотока в гемангиоме печени после операции. Положительный результат рентгеноэндоваскулярной окклюзии был получен у всех пациентов: в 82% случаев (п=47) отмечено отсутствие признаков кровотока в гемангиомах печени, а в 18%> случаев (п=Т 1) - значительное уменьшение кровотока.

В работе не наблюдалось тяжелых осложнений после операции, поскольку суперселективная рентгеноэндоваскулярная окклюзия афферентных артерий гемангиом печени проводилась с соблюдением этапности. Помимо этого, во время проведения рентгеноэндоваскулярной окклюзии осуществлялся тщательный контроль прохождения и места нахоясдения эмболов или спиралей в артерии. Использовались только неионные рентгеноконтрастные средства, ввиду минимального влияния на систему гемостаза и лучшей общей переносимости. При проведении рентгеноэндоваскулярной окклюзии не отмечено каких-либо реакций на применяемые рентгеноконтрастные средства.

У 7% детей (п=4) наблюдалась постпункционная гематома, которая была связана с нарушением назначенного послеоперационного постельного режима. 12% больных (п=7) предъявляли жалобы на боли в зоне окклюзии - области правого подреберья. Интесивность болей зависела от индивидуальной чувствительности, а также от количества одновременно окклюдированных артерий. Чем больше была площадь окклюзии, тем выраженнее были ишемические проявления. Локальная боль проявлялась, как правило, в течение первых суток послеоперационного периода и исчезала на вторые сутки.

Таким образом, разработанный способ коррекции нарушений гемостаза у детей, с гемангиомами печени, позволяет проводить коррекцию гемостаза еще на дооперационном этапе и уже к 3 суткам послеоперационного периода, привести гемостатические показатели к нормальным значениям. Все это определяет благоприятное течение послеоперационного периода у больного, отсутствие осложнений после рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени и сокращает время пребывания ребенка в стационаре, в то время, как у пациентов без специфической коррекции эти изменения сохраняются до 7 суток послеоперационного периода.

Таблица 2

Показатели системы гемостаза в послеоперационном периоде

Показатели системы гемостаза Группа сравнения (п=25) 1 СУТКИ 3 с УТКИ 5 сутки 7 С1 тки

I гру ппа (п=19) Пгруппа (п=39) I группа (а=19) II группа (11=39) I группа (п=19) II группа (п=39) I группа (п=19) II группа (а=39)

МЛ в АКТ (°о) 95,7— 73.7=1.3* 50,4=1,9. 79.2=2.1* 94.2=1.5** 31,3=2,0* 96,1=1,7** 94,0=1,7 95,1±1,9

Активированное время рекзльцкфикашш (сек) 50.0-1.2 5$,2=1,1" 57,7=0,5. 59,4=0,7* 51,4=1,1** 57,1=0,5* 50,3=1,2** 51,9=1,1 49,5=1,0

Активированное частичное тромоопластнновое время (сек) 44,0= 0,6 50,2= 0,7" 45,3= 0,4."* 54,1=0,7* 46,7=1,6"* 49,6=0,8* 45,1=0,5** 46,5±1,1* 44,3=0,6**

Тромбиновое время (сек) 14,5 ±0,11 16,5=0,13" 1б,0±0,12-** 17,1+0,12* 15,1=0,11.** 1(5,7±0,П* 14,7=0,10** 15,1=0,12* 14,6=0,12**

Протромбпновое время (сек) 16,3-0,23 19,6=0.20» 18,9=0,22.** 19,1=0,41* 16,1=0,41" 15,5= 0,32* 16,5=0,33** 16,5=0,32 16,2=0,20

Фибриноген (ил) 3,0 = 0,13 2,4+ 0,11* 2,6= 0,12-** 2,5=0,1* 2,$=0Д** 2,6± 0,13* 3,1=0,14** 2,5=0,15 3,0=0,12

Количество тромбоцитов 250,2=11,7x10* 200^4=10,7 - х.105* 235,9=10,2 хЮ-;.** 217,5=10,0 х10-:* 271.2=10,1 хЮ"*' 224.1=11.4 х10;* 257,1=11,3 х 10'* * 271,5=11,1 х10; 255,0=11,1 х 10'

Индекс тромбоцптарнон активности с) 24.1=1,1 ■ 25,5=0,9* 27,5=0,6. 23,1=0,3* 24,4=0,4** 27,5=0,9* 24,3=1,7** 24,3=0,9 23,7=1,3 ,

АДФ агрегация тромбоцитов (сек) 22.1=1.5 "-' 173=1,2* 15,3=0,6- 15,1=0,9* 21,5=0,3** 15,4=1,1* 22,2 ±0,5** '20,5=0,9 22,0=1,2

Фактор Виллебранда С? о) 92,9 = 4,5 122,6= 4,6* 117,1=5,0. 140,0=7,1* 106,7=2,-2.** 120,3=5,3* 93,1=3,7** 107,7=3 Л* 92.1=3,9**

ХИ-а зависимый фпбрпнолиз (мин) 6,0 = 0,15 9,1=0,27* 5,3± 0,30.**' 11,3=0,32* 7,4±0,5** 10,0± 0,22* 6,2=0,5** 5,5=0,3* 6,1=0,12**

Этааоловый тест отр отр отр счр отр отр охр отр отр

Ортофенантролнновый тест (г/л) 1,5=0,5x10° 3,9= 0,4 х10--'* 3,1=0,22 х10':.** 3,5= 0,4 хЮ--* 1.7=0,4 х10":** 3,4= 0,5 х10':* 1,5=0,4 х10->* 1,5±0,5 х10': 1,5=0,5 х10':

Аншктродоновый тест (сек) 27,3.-0,42 32,4=0,34* 31,6=0,21.** 31,1=0,31" 25,3=0,52** 30,6= 0,33* 26,9=0,42** 25,9±0,50* 27,4=0,45**

Антитромбин III (•'.) 105,4= 2,5 943=2,0* 96,0=2,1* 91,4=1,5" 97,4=1,3.** 93.3=1,9* 104,6=1,7** 95,1=1,5* 105,1=2.1**

Примечание: * - р < 0,05 при оценке с группой сравнения;р =' 0,05 при оценке с группой сравнения;" - р< 0,05 при сравнении с исследуемой группой I

22

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что гемангиомы печени в 58,6% случаев не имеют характерных клинических проявлений и выявляются при проведении эхографии.

2. Алгоритм диагностики гемангиом печени должен включать обязательное определение тестов гемокоагуляционной системы, которые необходимы для прогнозирования возможных тромбогеморрагических осложнений и выбора патогенетической терапии, направленной на улучшение белковосинтетической функции печени в отношении синтеза прокоагулянтов и других белков, принимающих участие в процессе свертывания крови.

3. При гемангиомах печени установлено нарушение гемостатического гомеостаза в виде увеличения эндотелиальных медиаторов, показателей коагуляционного гемостаза, маркеров его активации, регуляторов фибринолиза и функции тромбоцитов, а также угнетения физиологических антикоагулянтов и уменьшения уровня плазминогена. Установлены критериальные значения тромбоцитов, тромбомодулина, протромбинового и тромбинового времени, показателей РФМК, повышающие возможности диагностики гемостазиологических нарушений.

4. Нарушения гемостаза у детей с гемангиомами печени носят однонаправленный гипокоагуляционный характер за счет дефицита К-витаминзависимых факторов в результате развития продукционной гепатогенной коагулопатии с присоединением тромбогеморрагических состояний, а у части больных возможных проявлений тромбофилических состояний, требующих коррекции.

5. Основой современной диагностики гемангиом печени у детей является ультразвуковое исследование печени с доплерографией сосудистого русла и расчетом объема сосудистого образования с последующим проведением диагностической ангиографии сосудов печени.

Основным способом лечения гемангиом печени у детей . является дистальная, проксимальная и сочетанная рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночных артерий. Дистальная окклюзия выполняется цилиндрическими или сферическими эмболами на основе гидрогеля. Проксимальная окклюзия печеночных артерий выполняется спиралями. Сочетанная окклюзия печеночных артерий выполняется в случае, когда размер гемангиомы печени равен или более одного сегмента печени, при которой введение сферических или цилиндрических эмболов на основе гидрогеля в афферентные сосуды гемангиомы, сочетается с последующей установкой спирали.

6. Установлена взаимосвязь показателей гемостатического гомеостаза с послеоперационным течением. В раннем послеоперационном периоде определяется рост медиаторов эндотелия, показателей коагуляции, Р-тромбоглобулина, регуляторов фибринолиза, при одновременном снижении количества тромбоцитов, уровней физиологических антикоагулянтов и плазминогена. Определены количественные критерии гемостатических показателей, свойственные больным с гемангиомами печени. Предложены модели неинвазивной оценки выраженности сдвигов гемостаза.

7. Разработанный способ коррекции нарушений системы гемостаза у больных с гемангиомами печени («Способ коррекции нарушений гемостаза у детей с гемангиомами печени» приоритет на патент РФ №2012109995 от 15.03.2012г.)., позволяет проводить коррекцию гемостаза при рентгеноэндоваскулярной окклюзии гемангиом печени как в дооперационном, так и послеоперационном периодах, что в 2 раза снижает продолжительность послеоперационного периода и исключает развитие послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полное комплексное исследование системы гемостаза у детей с гемангиомами печени необходимо включать в план обследования в предоперационном периоде

2. Изменения в системе гемостаза у детей с гемангиомами печени, позволяют судить о степени выраженности поражения паренхимы печени.

3. У детей с гемангиомами печени необходимо проводить предложенную коррекцию изменений гемостаза еще на дооперационном этапе («Способ коррекции нарушений гемостаза у детей с гемангиомами печени» приоритет на патент РФ №2012109995 от 15.03.2012г.). Это позволит оптимизировать течение послеоперационного периода, обеспечить профилактику послеоперационных осложнений, а также сократить койко-день в стационаре.

4. Доступность, неинвазивность, быстрота и высокая чувствительность УЗИ позволяет рекомендовать данный метод для проведения профилактических осмотров с целью раннего выявления гемангиом печени у детей.

5. Применение различных видов окклюзий печеночных артерий позволяет максимально эффективно проводить рентгенохирургическое лечение гемангиом печени, уменьшая необходимость повторного рентгеноэндоваскулярного вмешательства.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Петров, Е.И. Малоинвазивный лапароскопический метод определения границ изменённых тканей при очаговых поражениях печени./ Киргизов И.В., Дударев В.А., Джабборов Ш.Р., Плякин В.А., Петров Е.И..// Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008, С.151.

2. Петров, Е.И. Изменение гемостаза и хемилюминисцинтиграммы при абцессах печени у детей./ Киргизов И.В., Дударев В.А., Джабборов Ш.Р., Петров Е.И..// Материалы XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008, С.455.

3. Петров, Е.И. Проведение ангиографических исследований у детей с хирургической патологией/ Петров Е.И., Киргизов И.В., Поляев Ю.А., Гарбузов Р.В.// Материалы XIV конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2010, С.380.

4. Петров, Е.И. Коррекция системы гемостаза у детей при проведении ангиографических исследований/ Петров Е.И., Киргизов И.В., Поляев Ю.А., Гарбузов Р.В.// Материалы XIV конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2010, С.381.

5. Петров, Е.И. Суперселективная эндоваскулярная окклюзия гемангиом печени и селезенки у детей/ Киргизов И.В., Петров Е.И., Поляев Ю.А., Гарбузов Р.В.// Материалы XV Конгресса педиатров России Москва, 2011, С. 657-658.

6. Petrov, E.I. Endovascular occlusion of hemangiomas of liver and lien in children/ Petrov E., Kirgizov I., Polyaev J., Garbuzov R.// Materials of 3rd World Congress of pediatric surgery. New Delhi, India 2010, p. 226.

7. Petrov, E.I. Operative treatment of the liver cysts in children/ Gusev A., Kirgizov I., Djabborov S., Senyaakovich V., Shishkin I., Petrov E.// Materials of 11th European Congress of Paediatric Surgery. Berne, Switzerland 2010, p. 254.

8. Петров, Е.И. Интервенционные методы лечения лимфангиом у детей/ Поляев Ю.А., Петрушин A.B., Гарбузов Р.В., Мыльников A.A., Голенищев А.И., Петров Е.И., Нарбутов А.Г.//Детская хирургия. 2011. №5. С. 41-44.

9. Петров Е.И., Киргизов И.В., Поляев Ю.А., Дударев В.А. Изменения системы гемостаза у детей с гемангиомами печени// Детская хирургия.-2012.№3, С.42-44.

Ю.Киргизов И.В., Петров Е.И., Поляев Ю.А., Дударев В.А. Изменения системы гемостаза и его коррекция при эндоваскулярной эмболизации гемангиом печени у детей// Педиатрическая фармакология.-2012.№2 П.Петров Е.И., Киргизов И.В., Поляев Ю.А., Гарбузов Р.В., Цыгина E.H. Диагностика и рентгеноэндоваскулярное лечение гемангиом печени у детей// Вопросы диагностики в педиатрии.- 2012.№2

Патент

1. «Способ коррекции нарушений гемостаза у детей с гемангиомами печени» приоритет на патент РФ №2012109995 от 15.03.2012г.

Подписано в печать 27 апреля 2012 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ № 270412434

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 98У-15-83.

1іНр:/М\у\у.шіі\'егргііи.ги