Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгенодиапевтика хронической спаечной болезни брюшины (клинико-рентгенологическое исследование)

а - 9/оодд ^^^^

/ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК-'СССР ^^

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ __ МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ. Х V '

^ На правах рукописи

КАТ РА ЩУК Григорий Кириллович

УДК: 616-073.759.616-381.002

РЕНТГЕНОДИАПЕВТИКА

ХРОНИЧЕСКОЙ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ

БРЮШИНЫ

(клинико-рентгенологическое исследование) (14.00.19—лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

с

Обнинск 1989

Работа выполнена в Днепропетровском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научный консультант: член-кор. АМН СССР, профессор А. Ф. Цыб

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. А. Бердов доктор медицинских наук И. И. Лдбецкий

доктор медицинских наук А. Р. Пецко

Ведущее учреждение:

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова.

Защита состоится « » 1989 г.

в часов на заседании специализированного Ученого совета Д. 001.11.01 при научно-исследовательском институте медицинской радиологии АМН СССР (249020, Обнинск, Калужской обл., ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института медицинской радиологии АМН СССР.

Автореферат разослан « » 1989 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук В. А. Куликов

Актуальность темы. Изучение спаечной болезни брюшины до настоящего времени остается актуальной проблемой гастроэнтерологии. Наличие постоянного или схваткообразного болевого абдоминального синдрома, рецидивов заболевания, снижение или полная утрата трудоспособности, высокий процент летальности после повторных вмешательств — наиболее частая причина острой кишечной непроходимости (Н. Г. Гатауллин, С. Н. Хуна-фин, 1986; В. П. Брежнев, А. С. Капитанов, 1988). Многие из этих больных становятся инвалидами, страдают психоневрозами, наркоманией и дают большое количество дней временной и постоянной нетрудоспособности (Д. А. Арапов, 1966; Д. С. Тар-баев, 1979; В. В. Миль, 1979; Ю. Д. Торопов, 1981, 1986; Н. L. Lajis, 1978; D. Anderson, 1985; Н. Yoqel, Н. Todt, 1985; М. Samal, Н. Surova, М. Karny, etc., 1986). Одной из наиболее трудных задач является правильное и своевременное распознавание хронической спаечной болезни брюшины. Обусловлено это тем, что спаечная болезнь — страдание многоликое: от общего удовлетворительного состояния, отсутствия четкой симптоматики с волнообразным течением — до развития острой спаечной кишечной непроходимости. Ведущая роль в распознавании спаечной болезни принадлежит рентгенологическим методам исследования (М. К- Щербатенко, Э. А. Береснева, 1977; В. Б. Антонович, 1987). Рентгенологическая семиотика ее наиболее полно разработана при острой непроходимости кишечника применительно к задачам хирургического лечения. Между тем, данные литературы (В. Г. Басова, 1967; Е. С. Комлева, 1970; В. Г. Басова, Ш. И. Абрамов, 1977; JI. А. Лоскутова, 1980; Н. Г. Гатауллин, С. Н. Хунафин, 1986) свидетельствуют о том, что чаще всего спаечная болезнь протекает по типу болевой или рецидивирующей формы в виде интермиттирующего субилеуса, при котором зачастую оперативное вмешательство не было показано, а его реализация являлась очередным толчком к еще большему и безудержному развитию внутрибрюшных сращений. В последние годы, в связи с возрастанием интереса к проблеме спаечной болезни, возник ряд нерешенных вопросов, особенно в отношении хронических ее форм, диагностика и лечение которых разработаны недостаточно.

Наш опыт позволяет утверждать, что при амбулаторном и •стационарном обследовании больных, у которых клиническая

картина хронической спаечной болезни брюшины неярко выражена, нередко протекает под маской других заболеваний, ее-часто ошибочно принимают за язвенную болезнь, гепатохолецис-тит, колит, панкреатит, аднексит и др. Хроническая спаечная болезнь встречается значительно чаще, чем диагностируется хирургами, терапевтами, гинекологами и др. Статистические данные о распространенности этого заболевания отсутствуют, поскольку спаечная болезнь как самостоятельная нозологическая единица в структуре заболеваемости и смертности населения не числится, а рассматривается как осложнение вместе с другими видами непроходимости и спаек брюшины (Р. А. Женчевский,. 1984). Это явилось одной из причин недостаточного развития лучевой и совершенствования других методов диагностики и лечения хронической спаечной болезни, особенно болевой и дис-пептических форм. К настоящему времени уже накопилось достаточно фактов, свидетельствующих о необходимости развития новых методов лучевой диагностики: электрорентгенографии: (К. И. Амброзайтис, П. Д. Балтрушайтис, 1988); термографии (Ш. X. Ганцев, 1982); эхографии (А. П. Савченко, Л. М. Портной, М. Ф. Трапезникова и др., 1988), обеспечивающих достоверную визуализацию спаек брюшины и других заболеваний (Л. А. Лоскутова, 1980; С. Н. Хунафин, 1987). Необходимость-совершенствования методов лучевой диагностики обусловлена тем, что их применение при распознавании «острого живота» недостаточны для диагностики хронических форм спаечной болезни брюшины, не осложненной непроходимостью, а протекающей преимущественно в виде болевого и диспептического синдромов. При обычном рентгенологическом исследовании о наличии спаек можно судить лишь на основании косвенных данных, когда выявляется деформация органов пищеварения и нарушается их топографическое расположение или ограничивается их активная подвижность при дыхании и пассивная подвижность при пальпации (В. И. Петров, 1964"; К. С. Симонян,. 1966)

Многолетний опыт позволил обобщить 9364' собственных кли-нико-рентгенологических наблюдений по диагностике и дифференциальной диагностике различных вариантов хронической спаечной болезни брюшины. Разработана новая оригинальная методика рентгенологической диагностики спаек брюшины (положительное решение ГНТЭИ от 9.01.1989 г. по заявке № 4382482),-усовершенствована методика и техника наложения диагностического пневмоперитонеума. Среди обследованных выделено' 632 больных, страдающих болевой (71,2%), диспептической. (26,2%) и странгуляционной (2,6%) формами заболеваний, которые по клиническим показаниям были подвергнуты рентге-нодиапевтическому лечению.

г,

Цель и задачи исследования. Совершенствование диагностики и лечения больных хронической спаечной болезнью брюшины путем создания единого рентгенодиапевтического комплекса мероприятий, пригодных для использования в амбулаторных и стационарных условиях.

В соответствии с целью решались основные задачи:

1. Разработать рациональный комплекс и последовательность использования диагностических процедур для выявления спаек и спаечной болезни брюшины, положив в основу комбинированное рентгенологическое исследование с применением современных способов двойного позитивного и негативного контрастирования.

2. Разработать растровую дыхательную полиграфию живота и усовершенствовать методику и технику рентгенофункциональ-ного исследования органов брюшной полости для ранней диагностики спаек брюшины путем объективной регистрации локальных ограничений смещения органов желудочно-кишечного тракта в процессе акта дыхания.

3. Провести критический анализ данных литературы и собственных клинических наблюдений для уточнения рентгеносе-миотики хронической спаечной болезни брюшины. Выявить ведущие диагностические функциональные и морфологические признаки заболевания.

4. Разработать рациональный стандартизированный комплекс рентгенологических методик для диагностики хронической спаечной болезни брюшины.

5. Определить диагностическую ценность и влияние на организм напряженного кислородного пневмоперитонеума, обратив особое внимание на эффект воздействия его на дальнейшее течение хронической спаечной болезни брюшины.

6. Разработать методику и технику баро-гравитационного висцеролиза, как лечебной рентгенодиапевтической процедуры.

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты рентгенодиапевтического лечения больных при помощи баро-гравитацион-ного висцеролиза (БГВ).

Научная новизна. Проведенные исследования и критический анализ литературы послужили основанием для разработки классификации современных воззрений о спайках и хронической спаечной болезни брюшины. Сформулировано и обосновано кли-нико-рентгенологическое представление о хронической спаечной болезни брюшины, как особом трудно диагностируемом клиническом состоянии, нередко протекающем под маской других заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, диагностика и лечение которых разработаны крайне недостаточно.

'/2.2. 163

3

Наряду с усовершенствованием известных рентгенологических методов исследования респираторной подвижности диафрагмы и органов брюшной полости, впервые разработана защитная растровая дыхательная полиграфия живота (РДПЖ), позволившая объективно изучать подвижность органов брюшной полости в норме и выявлять характерные функциональные симптомы нарушения подвижности при спаечной болезни брюшины и других заболеваниях.

Основываясь на сравнительный анализ рентгенологических данных, полученных при обследовании контрольной группы лиц,, проходивших профилактическое исследование, и больных спаечной болезнью брюшины, впервые разработаны должные показатели респираторной смещаемости желудочно-кишечного тракта в норме и выделены четыре типа патологических функциональных синдрома нарушения респираторной биомеханики органов брюшной полости, присущих заболеваниям, осложненным адгезивными изменениями брюшины: правосторонний, центральный, левосторонний, тотальный (общий).

Впервые показано, что функциональные синдромы могут быть использованы при диспансерных флюорографических обследованиях в качестве объективного теста для формирования абдоминальных групп риска и целенаправленного дообследования на предмет исключения или подтверждения предположительного диагноза. Такой подход к ранней диспансерной и профилактической диагностике заболеваний живота при обследовании шахтеров угольных шахт оказался высокоэффективным, способствовал разработке целенаправленных профилактических мероприятий, снижению трудопотерь по заболеваемости.

Внесены три принципиальные изменения в методику и технику наложения диагностического пневмоперитонеума: 1) преимущество применения чистого кислорода в сравнении с другими газами; 2) разработан принцип создания напряженного пневмоперитонеума в условиях почти полного переключения биомеханики внешнего дыхания на грудной тип и выключения функции диафрагмы, что резко повышает качество рентгенограмм, позволяет получать изображение тонких нитьевидных, паутинных спаек, обеспечивает раскрытие всех карманов и лакун брюшной полости, то есть эффективнее распознавать адгезивные изменения брюшины; 3) предложен цветовой принцип апостериорной дешифровки рентгенограмм для выявления спаек и других патологических изменений брюшины при помощи отечественного цветового дешифратора УАР-2.

Усовершенствование метода диагностики спаек при спаечной болезни брюшины позволило впервые разработать общую рентгенологическую семиотику адгезивных изменений всех отделов--брюшной полости с учетом этиологии их образования.

В процессе выполнения работы и многолетнего личного обследования больных было подмечено благотворное влияние напряженного диагностического пневмоперитонеума на течение хронической спаечной болезни брюшины. Это обстоятельство -явилось главной причиной для разработки и возможности использования напряженного пневмоперитонеума в качестве лечебного рентгенодиапевтического мероприятия (А. Н. Кишков-ский, Л. А. Тютин, 1983; И. X. Рабкин, 1987). После детального жлинико-физиологического изучения влияния напряженного пневмоперитонеума на состояние организма были уточнены способы премедикации и дозированного введения газа в брюшную полость для создания максимально возможного напряжения спаек за счет кислородного бароэффекта.

Впервые апробированы различные подходы для целенаправленного создания дополнительного гравитационного воздействия на спайки с целью их расслоения,,.,растяжения или разрыва. .'Методика и техника такой рентгенодиапевтической процедуры, получившая название «баро-гравитационный висцеролиз», защищена авторским свидетельством на изобретение № 1466717 и апробирована при рентгенодиапевтическом лечении 632 больных хронической спаечной болезнью брюшины.

Практическая ценность работы. Предложенную классификацию и новые клинико-рентгенологические методики исследования необходимо рассматривать как единый комплекс лучевой диагностики хронической спаечной болезни брюшины, рассчитанный на практическое применение при профилактических обследованиях различных групп населения, а также в условиях поликлиники и стационара. Разработанная методика и техника выделения абдоминальной группы риска в процессе массовых флюорографических и флюоропневмополиграфических обследований органов грудной клетки открывает возможность для раннего распознавания спаечной болезни брюшины и других заболеваний органов брюшной полости без повышения лучевой нагрузки и материальных затрат. Раннее выявление заболеваний органов грудной клетки и брюшной полости, как свидетельствует наш •опыт, позволяет планировать профилактические мероприятия и способствует значительному сокращению сроков пребывания больных в стационаре, на больничном листе и во время трудовой реабилитации.

После завершения хоздоговорной темы с администрацией шахты им. XXVI съезда КПСС объединения «Павлоградуголь» было подсчитано, что экономический эффект за счет снижения трудопотерь (по одной шахте) может достигать 100 000 рублей в год. Особенно эффективны методические приемы лечения хронической спаечной болезни брюшины при помощи относительно малотравматичного рентгенодиапевтического БГВ спаек, приме-

'/2.2*

5

нение которого может осуществляться в условиях любого рент-генодиагностического кабинета стационара или поликлиники и рационально сочетаться с процессом трудовой реабилитации.

Внедрение результатов работы. Разработанные методики рентгенологической диагностики и рентгенодиапевтики хронической спаечной болезни брюшины внедрены в НИИМР АМН СССР, Киевском НИРРОИ, в рентгенодиагностических отделениях областных клинических больниц гг. Днепропетровска и Кировограда, Ленинградской городской больницы № 1 им. В. И. Ленина, городской клинической больницы г. Ужгорода и больницы г. Першотравенска Днепропетровской области (объединение «Павлоградуголь»).

Основные положения работы используются в учебном процессе студентов и интернов по рентгенологии и врачей-рентгенологов факультета усовершенствования Днепропетровского, Ворошиловградского и Карагандинского медицинских институтов.

Материалы диссертации легли в основу двух информационных писем «Рентгенодиагностика спаечной болезни брюшины» (1981), «Ренгенодиагностика и лечение (рентгенодиапевтика) хронических форм спаечной болезни брюшины» (1989), утвержденных МЗ УССР и методических рекомендаций «Методика и техника флюоропневмополиграфического исследования шахтеров», утвержденных МЗ СССР (1985). Результаты исследований в 1987 году экспонировались на ВДНХ СССР, отмечены Золотой и Серебряной медалями.

Получены авторские свидетельства на изобретения:

1. «Рентгеновский аппарат» № 725657.

2. «Способ лечения спаечной болезни брюшины», № 1466717^

3. «Способ диагностики спаечной болезни брюшины» (положительное решение от 9.01.89 года по заявке № 4382482) и удостоверения на 7 рац. предложений.

Предложенные устройства внедрены в рентгенологических отделениях Днепропетровской областной клинической больницы им. И. И. Мечникова и медсанчасти г. Першотравенска.

Апробация работы. Диссертация апробирована на межкафедральной научной конференции кафедр рентгенологии, терапевтических болезней № 1, 2 и хирургических болезней № 1, 3 Днепропетровского медицинского института (Днепропетровск, 1988).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях Днепропетровского областного научного общества рентгенологов и радиологов (1981, 1982, 1984, 1986, 1987, 1988); Всесоюзной конференции по новым методам исследования различных органов и систем (Обнинск, 1983); выездном Научном совете по рентгенологии и радиологии АМН СССР (Баку, 1984); Все-

союзной конференции: «Системы медицинского диагностического изображения в лучевой диагностике и их клиническое значение. Рентгеноконтрастные средства» (Обнинск, 1986); Всесоюзной школе-семинаре на ВДНХ СССР «Ранняя рентгенодиагностика злокачественных опухолей» (Москва, 1986); XVII научной сессии Общего собрания Сибирского отделения АМН СССР и выездном заседании Научного совета АМН СССР по рентгенологии и радиологии (Новосибирск, 1987); выездном заседании Научного совета по рентгенологии и радиологии АМН СССР и Президиума правления Всесоюзного научного общества рентгенологов и радиологов «Возможности и перспективы рентгено-радиологических методов исследования в плане диспансеризации населения» (Куйбышев, 1987); научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Ленинград, 1989); научной конференции «Проблемы донозологической гигиенической диагностики» (Ленинград, 1989).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Растровая дыхательная полиграфия живота (РДПЖ), как важный способ рентгенодиагностики, обеспечивающий возможность выявления объективных признаков ограничения смещае-мости желудочно-кишечного тракта при брюшном дыхании за счет спаечных процессов брюшины.

2. Способ выделения абдоминальных групп риска в процессе массовых флюорографических обследований органов грудной клетки путем углубленного изучения флюорограмм с целью выделения рентгеноморфологических и рентгенофункциональных симптомов хронической спаечной болезни брюшины.

3. Напряженный кислородный диагностический пневмопери-т'онеум, как основной способ объективной диагностики разнообразных спаек брюшины.

4. Баро-гравитационный висцеролиз спаек как относительно малотравматичный рентгенодиапевтический способ лечения хронической спаечной болезни брюшины.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Основной текст изложен на 231 странице машинописи, иллюстрирована 22 таблицами и 90 рисунками. Библиография включает 284 источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Материал и методы исследования. Мы исходили из теоретической предпосылки о неизбежном нарушении функции диаф-

3.- 168

7

рагмы и брюшного дыхания при адгезивных процесса» в брюшной полости, и поэтому предприняли попытку выделить абдоминальную группу риска путем углубленного изучения 5000 стандартных флюорограмм грудной клетки. В основу рентгенологической семиотики были положены такие симптомы, которые позволили бы при изучении флюорограмм с уверенностью утверждать о функциональном или морфологическом состоянии диафрагмы и поддиафрагмальной области, не связанном с заболеваниями легких, средостения и грудной клетки в целом;

.За период с 1964 по 1985 г. собран клинико-рентгенологи-ческий материал 9364 практически здоровых и больных людей: в возрасте от 2 до 79 лет (мужчин — 6399, женщин — 2965), из которых у 1962 чел. были выявлены спайки брюшины. Из обще* го числа 9364 чел. прошли профосмотр 5000, амбулаторно обследованы 347, обследованы в стационаре 3671 чел. Контрольную группу составили 346 чел., у которых в процессе клинического и рентгенологического обследований никаких* заболеваний небыло обнаружено, в том числе и спаек. Данные этой группы служили исходной (должной) клинико-рентгенологической нормы как при проведении традиционных, так и специальных рентгенологических методов исследования.

Таким образом, всего больных, обследованных в амбулаторных и стационарных условиях на предмет выявления спаек и спаечной болезни брюшины, было 4018. Эта цифра приводится-нами для того, чтобы подчеркнуть значительный удельный вес-дифференциальной диагностики в общем комплексе клинико-рентгенологической диагностики спаек и спаечной болезни брюшины. Из 4018 обследованных наличие спаек было подтверждено лишь у 1962 чел. У 2056 чел. предположение о наличии спаек и спаечной болезни брюшины не подтвердилось. При этом у 1330 обследованных спайки оказались бессимптомными и бьн-ли выявлены при рентгенологическом исследовании. Только' у 632 обследованных диагностированы различные формы хронической спаечной болезни брюшины, сопровождавшиеся болевыми, диспептическими или странгуляционными симптомами.

Отсутствие в настоящее время клинико-рентгенологической классификации хронической спаечной болезни, данные литературы и наши многолетние наблюдения явились предпосылкой-для разработки специальной клинико-рентгенологической классификации хронических форм спаечной болезни брюшины, которой мы руководствовались при выполнении настоящей работы, с учетом специфичности рентгенологических методов исследования.

Клинико-рентгенологическая классификация хронической спаечной болезни!

брюшины

I. По клиническому течению III. По морфологии сращений

1) бессимптомная; U париетальные;

2 болевая; Ц висцеральные;

3 диспептическая; Ц »fZl^Zi"™*™'''

4) страигуляционная; \\ ™°Сркп°"НЫе;

5) сопутствующая

7) конгломератные;

II. По рентгенологическому 8) смешанные

исследованию ,у По этиологии

1) эпигастральная; 1) врожденные;

2) мезогастральная; 2) хирургические;

3) гипогастральная; 3) воспалительные;

4) правый боковой канал; 4) травматические;

5) левый боковой канал; 5) токсикологические;

6) распространенная 6) радиационные

Предлагаемая классификация оказалась удобной для. врачей-рентгенологов, особенно при описании результатов рентгенологического исследования.

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ

Рентгенологическое исследование при хронической спаечной болезни брюшины представляет трудную задачу, так как специальных стандартизированных методик исследования не существует. Многие рентгенологи, хирурги, терапевты-гастроэнтерологи, гинекологи и др. недостаточно осведомлены о патогенезе и клиническом течении хронической спаечной болезни. Клинико-рентгенологическое исследование больных мы проводили в соответствии с современными данными и разработанными методиками диагностики и лечения спаек и спаечной болезни брюшины. Наш опыт показывает, что рентгенолог должен до начала1 исследования собрать анамнестические данные с таким расчетом,, чтобы их можно было использовать в процессе целенаправленного рентгенологического обследования. Для выявления спаек брюшной полости и спаечной болезни брюшины большое значение имеют данные комплексного рентгенологического исследования органов грудной полости при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Большинству больных, которым мы проводили сложные диагностические процедуры (пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум, абдоминальная ангиография) при обследовании предварительно записывали ЭКГ, измеряли артериальное давление, определяли частоту и характер пульса, дыхания и учитывали самочувствие: С учетом клинико-лабораторных данных назначали лечебные процедуры в условиях напряженного пневмоперитонеума.

3*

ff

Дыхательная рентгенография органов брюшной полости

Эффективность рентгенопневмополиграфии и флюоропневмо-полиграфии при диагностике спаечной болезни брюшины явилась основанием для разработки специальной методики респираторного полиграфического исследования органов брюшной полости. Мы исходили из того, что определение патологических симптомов функциональной деятельности диафрагмы имеет значение при раннем выявлении ограничений респираторной подвижности органов желудочно-кишечного тракта при спаечной болезни брюшины. При этом вначале были изучены количественные показатели смещения различных органов брюшной полости при дыхании у 346 лиц контрольной группы, которые в дальнейшем рассматривались как должные (нормальные) амплитуды дыхательной подвижности желудочно-кишечного тракта и других органов брюшной полости.

Растровую рентгенографию проводили при помощи рентпо-лиграфа ВРП 2/4 в вертикальном положении больного. Первый снимок выполняли в момент глубокого вдоха, второй — после смещения растра в момент полного выдоха. Технические условия съемки соблюдали одни и те же (от 0,5—0,8 с; 60—80 кВ; 100—150 мА). Растр располагали между трубкой и пациентом, что обеспечивало снижение лучевой нагрузки примерно в 2 раза в сравнении с известными способами рентгенологической диплографии и рентгенополиграфии.

Растровую рентгенополиграфию брюшной полости обычно сочетали с рентгенологическим исследованием пищеварительного тракта. Для контрастирования желудочно-кишечного тракта растровую съемку больных производили через 24 часа после приема контрастной взвеси. Перед съемкой желудок вновь наполняли бариевой взвесью в количестве 150—200 мл. Готовые растровые рентгенополиграммы маркировали при помощи шаблона (рентгеновский снимок растровой решетки). Контуры желудочно-кишечного тракта на вдохе обозначали сплошной линией, на выдохе — пунктирной (рис. 1).

Для получения должных значений амплитуды респираторной смещаемости различных отделов желудочно-кишечного тракта в норме исследовано 346 пациентов (контрольная группа) в возрасте 20—79 лет, из них: женщин—165, мужчин—181 в процессе их профилактического рентгенологического обследования.

Напряженный диагностический пневмоперитонеум

Приступая к разработке методики и техники наложения напряженного пневмоперитонеума, мы обратили внимание на изучение физиологического воздействия этой процедуры на организм человека. При обследовании 43 больных, страдающих

Рис. 1. Растровая дыхательная рентгенополиграмма диафрагмы желудочно-кишечного тракта мужчины 35 лет' (норма). Сплошной линией обозначено положение органов на вдохе, пунктирной — на выдохе

спаечной болезнью брюшины, были изучены: частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое (АДСИст) и диастолическое-(АДдиаст) артериальное давление, величина давления, в легочной артерии во время систолы (РСла) и дистолы (Рдл), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПСС), частота дыхания (ЧД), минутный объем дыхания (МОД) и жизненная емкость легких (ЖЕЛ). В процессе выполнения процедуры было установлено, что напряженный диагностический и лечебный пневмоперитоиеум су-

щественно влияет на некоторые показатели сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Так АДдиаст повысилось с 74,9±3,12 до 91,2±3,6 мм рт. ст. (р<0,001); ОПСС — с 919,36 + 51,73 до 1936,72± 247,5 дин. см-5 (р<0,001); ЖЕЛ снизилась с 2,81±0,2 до 1,25±0,21 л (р<0,001).

Полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что выявленная перестройка сердечно-сосудистой и дыхательной системы при наложении диагностического и лечебного напряженного пневмоперитонеума и в процессе рентгенологического обследования больных находилась в пределах физиологических компенсаторно-приспособительных реакций организма, и поэтому не может служить препятствием для проведения рент-генодиапевтической процедуры.

При диагностике спаек брюшной полости особое значение имеет контрастирование желудочно-кишечного тракта. В основе своей оно не отличается от обычного рентгенологического исследования. Однако главное внимание должно быть сосредоточено на регистрации симптомов тракционной деформации исследованных отделов желудочно-кишечного тракта, ограниченной активной и пассивной подвижности, скорости пассажа контрастной взвеси по желудочно-кишечному тракту, а также выявлении симптомов нарушения проходимости контрастного вещества в зоне спаечного процесса.

РАННЯЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА : ХРОНИЧЕСКОЙ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШИНЫ

И ФОРМИРОВАНИЕ АБДОМИНАЛЬНОЙ ГРУППЫ РИСКА ПРИ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКИХ ОСМОТРАХ

Для формирования абдоминальной группы риска были изучены данные флюорографического и флюоропневмополиграфиче-ского обследования грудной клетки у 5000 шахтеров угольных шахт. Анализ материала, включающего свыше 17 262 различных флюорограмм, проводили в соответствии с предложенным симп-томником для анализа обзорных флюорограмм (29 признаков) и флюоропневмополиграмм (20 признаков). В группу риска включали только лиц без патологических изменений в легких, а выявленные изменения относили к заболеваниям диафрагмы и органов брюшной полости. Отмеченные признаки были сгруппированы в виде основных четырех синдромов: правостороннего, центрального, левостороннего и общего (табл. 1), характерных для абдоминальной группы риска.

На основании этих синдромов сделано предположительное заключение о наличии определенных функциональных или анатомических изменений в органах брюшной полости у 130 обсле-

Таблица 1

¡Комплекс рентгенологических признаков при флюорографических обследованиях для выделения абдоминальной группы риска

Синдромы

Основные клинико-рентгенологическне признаки

Правосторонний Центральный .Левосторонний Общий

Всего

46

.18

.22

44

130

Высокое расположение правого купола диафрагмы и ограничение ее подвижности, повышенное скопление газа в кишечнике, смещение газового пузыря желудка вправо.

Ограничение подвижности центральных отделов диафрагмы и увеличение подвижности ее периферического отдела. Скопление газа в поперечно-ободочной и тощей кишках. Высокое расположение левого купола диафрагмы и ограничение ее подвижности. Повышенное скопление газа в левых отделах толстой кишки, смещение газового пузыря желудка влево. Тотальное ограничение подвижности диафрагмы, скопления газа в подвздошной и слепой кишках.

дованных лиц группы риска, которым было назначено специализированное дообследование. В процессе дообследования у 91 (70%) чел. взаимосвязь патологических симптомов недостаточности брюшного дыхания подтвердились: у 4 из них была диагностирована спаечная болезнь брюшины, у 58 были выявлены спайки, сопутствующие другим заболеваниям. При этом только у 5 (хронический панкреатит и пиелонефрит) ограничение респираторной подвижности органов брюшной полости не было обусловлено адгезивными изменениями брюшины; у 39 чел. патологических изменений не обнаружено.

Апробация разработанной методики рентгенологического выделения групп риска и описанного симптомокомплекса позволяет рекомендовать их для объективного выделения таких пациентов в абдоминальную группу риска.

Полученные результаты можно рассматривать как раннюю донозологическую диагностику заболеваний грудной и брюшной полостей, что согласуется с концепцией О. Г. Газенко (1967), результатами донозологической диагностики в практике массовых обследований населения (В. П. Казначеев, Р. М. Баев-ский, А. П. Берсенева, 1980) и принципами раннего выявления .болезней (D. Wilson, D. Jungner), одобренные ВОЗ в 1970 г.

1,3

Клинико-рентгенологическая диагностика спаечной болезни брюшины

По этиологии большинство адгезивных изменений в основе своей носили ятрогенный характер, так как были связаны с хирургическим лечением различных заболеваний органов брюшной полости. Наш опыт свидетельствует, что только у 104 (16,46%) чел. причиной развития хронической спаечной болезни были не оперативные вмешательства, а друтие заболевания.

При описании результатов рентгенологического исследования хронической спаечной болезни брюшины мы придерживались принятого в хирургической практике определения локализации адгезивного процесса при этом заболевании.

Распознавание спаечной болезни без специального рентгенологического исследования, включая диагностический пневмопе-ритонеум, нередко представляет непреодолимые трудности. Даже наличие рубцов на брюшной стенке и анамнестические данные о перенесенных ранее нескольких лапаротомиях еще несвидетельствует о клиническом проявлении болезни брюшины. В то же время хроническая спаечная болезнь может быть и при отсутствии лапаротомии.

В процессе проведения традиционных обследований больных с абдоминальным болевым синдромом мы тщательно изучали морфофункциональные изменения диафрагмы и желудочно-кишечного тракта с целью выявления симптомов спаечной болезни брюшины. Однако не всегда удавалось получить убедительные данные о наличии спаек.

Применив метод неинвазивной, объективной растровой дыхательной полиграфии живота (РДПЖ), было обнаружено ограничение подвижности органов желудочно-кишечного тракта и диафрагмы (в сравнении с разработанной нормой). Кроме того, в ряде случаев определялся симптом парадоксальной смещае-мости органов, а также смещение конгломерата спаянных кишок.

Диагностический пневмоперитонеум мы применили у 4018' больных для дифференциальной диагностики заболеваний органов брюшной полости, использовав методику и технику двойного негативно-позитивного контрастирования. В брюшную полость вводили кислород, а весь желудочно-кишечный тракт заполняли взвесью сернокислого бария через рот, утром натощак и дополнительно через 24 часа перед наложением пневмо-перитонеума. Исследования проводили с учетом того, что при спаечной болезни пассаж контрастной массы обычно замедлен,, и поэтому иногда процедура продолжается 48 и даже 72 часа,, что важно при выявлении спаек терминальных отделов кишок. Такое двойное позитивно-негативное контрастирование позволяло диагностировать наличие одиночных и множественных

висцеро-париетальных спаек. Что же касается диагностики вис-церо-висцеральных спаек и висцеро-париетальных спаек в задних отделах брюшной стенки по прямым признакам, то методом общепринятого пневмоперитонеума нам, как и другим исследователям, не удалось выявить.

По локализации и распространенности спаек в брюшной полости мы обследовали 632 больных, которых распределили на 6 групп. У 92 (14,55%) больных были обнаружены одиночные спайки, у 540 (85,45%) — множественные. В большинстве случаев спайки располагались в медиальных отделах брюшной полости и таза и в правом боковом канале (табл. 2).

Таблица 2

Локализация и распространенность спаек в брюшной полости

Область локализации спаек Число больных Из одиночные них множественные

Эпигастральная 149 12 137

Мезогастральная 79 14 65

Гипогастральная 231 19 212

Правый боковой канал 89 10 89

Левый боковой канал 32 7 25

Вся брюшная полость 42 30 12

Всего В процентах 632 100,0 92 14,55 540 85,45

Анализ результатов клинико-рентгенологической диагностики хронической спаечной болезни брюшины показал, что в диагностическом процессе существуют два этапа. На первом этапе, выявляемый рентгенологически, симптомокомплекс признаков хронической спаечной болезни брюшины дает возможность лишь косвенно предположить наличие или отсутствие спаечных изменений в брюшной полости. Второй этап позволяет более уверенно определить прямые признаки спаечных изменений. Такой эффективной методикой является раз|работанный нами напряженный диагностический пневмоперитонеум в сочетании с одновременным контрастированием желудочно-кишечного тракта бариевой взвесью. Кроме того, было отмечено его благотворное лечебное влияние на адгезивные процессы брюшной полости, что побудило нас к разработке баро-гравитационного висцеро-лиза (БГВ).

Идея использования пневмоперитонеума для лечения спаек возникла у нас еще в 1970 году, когда было подмечено, что в процессе рентгенологической ревизии брюшной полости в условиях традиционного пневмоперитонеума многие больные отмечали значительное улучшение общего состояния, практически полное исчезновение болей, восстановление нормальной деятель-

ности желудочно-кишечного тракта после рассасывания кислорода, вводимого в брюшную полость, что позволило некоторым больным возвратиться к прежней трудовой деятельности. Более того, у ряда больных при наложении повторного диагностического пневмоперитонеума было установлено полное или частичное исчезновение спаечных изменений в брюшной полости. В тот период мы предположили, что при раздувании брюшной полости происходит перерастяжение или частичное механическое висцеролизное отслоение спаек, в результате чего повреждаются мелкие кровеносные сосуды и молодые веточки нервов, что влечет за собой снижение болевого синдрома, а затем и постепенную резорбцию их. В дальнейшем это многократно подтверждалось при проведении специальных рентгенодиа-певтических процедур. Тогда нами был предложен способ так называемого напряженного рентгенодиапевтического пневмоперитонеума на фоне премедикации (промидол) в условиях клиники, а затем и поликлиники, который мы с большой осторожностью разработали путем постепенного увеличения объема вводимого в брюшную полость кислорода (от 3 до 6 л), то есть в 2—3 раза больше (давление достигает 200—400 мл. вод. ст.) чем общепринято, но с условием обязательного снятия его после завершения процедуры (в эксперименте на животных в силу анатомического строения тела это не удавалось воспроизвести).

Было установлено, что большинство пациентов обоего пола :введение газа до 5—6 л переносят без какого-либо вреда для здоровья. Введение такого количества газа при полипозиционном обследовании позволяет распознать спайки во всех отделах брюшной полости, в том числе и висцеро-висцеральные и более уверенно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. В качестве рентгеноконтрастного средства и лечебной газовой среды предпочтительнее использовать кислород, так как, всасываясь в кровь, он оказывает благотворное влияние на весь организм, клинически меньше проявляется одышка, что имеет важное значение для использования напряженного пневмоперитонеума как лечебной процедуры.

Рентгенодиапевтика проводится в рентгенологическом кабинете поликлиники или стационара. Больной укладывается на деку стола рентгенодиагностического аппарата в горизонтальном положении. Следует учитывать, что при положении на животе давление газа в брюшной полости резко возрастает и дыхательная функция диафрагмы сводится к минимуму. Лечебная процедура по растяжению и разрыву спаек продолжается до 15 минут и заключается в том, что врач-рентгенолог или сам больной осуществляет резкие колебательные движения тела путем перекатывания с боку на бок через живот. Скорость такого перекатывания примерно равна 0,5—1 с. При этом всплес-

;ки внутрибрюшного давления достигают 3000 мм вод. ст. С учетом состояния больного делается 2—4 движения, затем следует пауза длительностью .0,5—1 мин. Контактируя с больным, врач обращает особое внимание на степень проявления прежнего болевого симптома, так как исчезновение или уменьшение болей чаще всего совпадает с моментом расслоения, разрыва спаек или с их значительным растяжением еще до снятия пневмо-перитонеума. При наличии тотальных адгезивных изменений брюшины или сплошных спайках печени и селезенки с диафрагмой, напряженный пневмоперитонеум не снимали, оставляя его для пролонгированного лечения и самопроизвольного рассасывания кислорода.

При проведении висцеролиза необходимо учитывать ряд правил:

1. Лечебная процедура БГВ должна рассматриваться как единое .рентгенодиапевтическое эндоперитонеальное мероприятие, которое проводится непосредственно в рентгенодиагностиче-ском кабинете, с соблюдением строжайших мер асептики и антисептики врачом-рентгенологом, под постоянным клинико-рентгенологическим контролем. Этот метод лечения должны проводить опытные врачи.

2. Для наложения напряженного кислородного пневмопери-тонеума следует применять только тонкие пункционные иглы во избежание развития подкожной эмфиземы: троакар и толстые иглы травмируют брюшину, способствуя выходу кислорода в пред-брюшинную жировую клетчатку передней брюшной стенки.

3. В состоянии напряженного пневмоперитонеума решение о проведении висцеролиза принимается врачом-рентгенологом с учетом выявленных спаечных изменений в брюшной полости и общего состояния больного. Перевод больного со спины на живот проводят осторожно и только после этого начинают качатель-ные движения в соответствии с методикой и техникой висцеролиза. Особое внимание необходимо обращать на симптом локализации ведущей болевой точки, так как обострение болей или их внезапное исчезновение является важным диагностическим признаком и показателем лечебного эффекта.

4. Наибольшую эффективность висцеролиза следует ожидать у больных с округлой формой живота и хорошо развитыми мышцами передней брюшной стенки. При таком статусе создаются оптимальные условия для воздействия на спайки противоположно направленных сил повышенного барометрического давления, с одной стороны, гравитационного и анатомического напряжения их — с другой. Висцеролиз воздействует быстрее на рыхлые, молодые и тонкие спайки.

5. При локализации спаек преимущественно в верхней половине живота висцеролизные качательные движения рекоменду-

ется проводить с приподнятой проксимальной частью туловища больного. При этом угол подъема головного конца рентгеновского штатива определяется с учетом самочувствия больного, ибо усиление болей свидетельствует о дополнительном гравитационном натяжении спаек, а следовательно, и более активном тракционном воздействии качательных движений больного и мануального воздействия врача.

6. При расположении сращений в нижних отделах брюшной полости необходимо приподнимать ножной конец штатива с тем, чтобы больной во время процедуры висцеролиза находился в положении Тренделенбурга. В этом случае лечащий врач должен ориентироваться на самочувствие больного для создания максимального натяжения спаек, усиливая при этом прежний болевой синдром.

7. При локализации спаек в боковых отделах брюшной полости предпочтительнее использовать горизонтальное положение штатива. Перед началом висцеролиза следует уточнить положение больного, при котором создаются оптимальные условия для натяжения спаек, провоцирующих болевые ощущения. Такая укладка должна быть главным ориентиром, от которого следует осуществлять соответствующие качательные движения тела в обе стороны под углом 90°.

8. Неблагоприятные условия при проведении висцеролиза создаются у пациентов, у которых спайки располагаются в ме-зогастральной области. По-видимому, в этих случаях не возникает необходимых условий для натяжения и их разрыва, то есть для максимального всплеска баро-гравитационной волны. Именно среди этой группы больных наиболее часто наблюдался недостаточно эффективный БГВ.

9. После завершения лечебного БГВ проводят полное снятие пневмоперитонеума, чтобы исключить излишние болевые ощущения и другие неудобства диспептического, странгуляцион-ного и психологического характера.

10. Постоянное словесное общение с больным, применение обезболивающих средств, кратковременный отдых и тактичность лечащего врача и его помощников имеют большое значение и оказывают благоприятное влияние на его психологический статус. Этот фактор играет немаловажную роль при необходимости повторно провести БГВ.

Вся процедура диагностического и лечебного процесса, включая подготовку больного к исследованию, занимает около одного часа. При заключительной беседе необходимо подробно расспросить больного не только об общем самочувствии, но и .о непосредственных результатах БГВ. Наблюдение за 632 пациентами показало, что болевой синдром у большинства из них полностью купировался или значительно ослабевал сразу же

после процедуры (53%), у других (28%) боли затихали постепенно в течение 1—2 недель, у 19% больных улучшения не наступило. Чувство общего дискомфорта и диспептические нарушения, вызванные пневмоперитонеумом, у всех леченных пациентов отмечалось в течение 24—48 часов после исследования. Осложнения, связанные непосредственно с проведением БГВ, встречались крайне редко и были такими же, как и при проведении традиционного пневмоперитонеума (тканевая эмфизема, тошнота, рвота и пр.).

В оценке результатов клинической эффективности БГВ мы исходили из того, что если в ближайшие 24—48 часов улучшения не наступило, однократная лечебная процедура считалась недейственной. Однако это не означало полного отказа от попыток повторного наложения пневмоперитонеума и проведения лечебного висцеролиза. В большинстве случаев повторный БГВ проводили не ранее чем через 15—20 дней. При этом главным побудительным мотивом являлась настоятельная просьба самого пациента.

Мы располагаем 72 наблюдениями, когда после 2—6 кратного висцеролиза положительный эффект был получен у 22 пациентов, наступило улучшение у 36 и лишь у 14 БГВ не оказал эффекта. Природа этих упорных болей неясна и, по-видимому, обусловлена какими-то сложными нейрогенными механизмами. Ни в одном случае мы не установили отрицательного воздействия кислородного пневмоперитонеума и висцеролиза на состояние больного. Считаем данный метод эффективным, малоинва-зивным и перспективным для использования в практическом здравоохранении.

При наложении повторного пневмоперитонеума необходимо учитывать степень распространенности адгезивных изменений. Нами было замечено, что введение пункционной иглы непосредственно в зону спаек или даже в саму спайку является положительным фактором, так как сам по себе кислород сильно расслаивает и разрыхляет спайки и тем самым как бы готовит их к разъединению в условиях висцеролиза.

Результаты лечения исследованных 632 больных представлены в табл. 3 с учетом локализации спаек по всем группам: эпи-гастральной, мезогастральной, гипогастральной, правого бокового канала, левого бокового канала и тотальной, при которой спайки были рассеяны по всей брюшной полости.

Как видно из приведенной таблицы, практически при всех локализациях спаек БГВ является достаточно эффективной лечебной процедурой, особенно при наличии спаек в эпигастраль-ной области, а также в правом и левом боковых каналах. Положительный эффект, вероятно, обусловлен тем, что в этих отделах брюшной полости отмечается большая амплитуда дыха-

Таблица 31

Эффективность проведения БГВ

Локализация спаек Число больных Выздоровление 1 Улучшение Без эффекта

Эпигастральные 149 44 87 18

Мезогастральные 79 12 38 29

Гипогастральные 231 67 111 53

Правого бокового канала 99 48 38 13

Левого бокового канала 32 18. 10 4

Тотальные 42 14 23 5

Всего 632 203 307 122

Процент 100,0 32,1 48,6 19,3

тельных движений, а у ряда больных она достигала нормы.

Такая закономерность, к сожалению, отсутствовала при лечении спаечных изменений, расположенных в мезогастральной и гипогастральной части брюшной полости. При лечении таких: больных нередко приходилось прибегать к многократному применению БГВ.

В заключение необходимо подчеркнуть важность систематического проведения активной дыхательной гимнастики для профилактики адгезивных изменений брюшины. Эффективность БГВ до 1 года прослежена у 632 пациентов, из них у 301 — в разные сроки — до 17 лет. Выздоровление наступило у 203 (32,1%) чел., улучшение —у 307 (48,6%), без эффекта —у 122 (19,3%).

Критически оценивая низкий научно-практический уровень обследования и лечения больных хронической спаечной болезнью-брюшины в условиях современной перестройки здравоохранения, необходимо принять меры по созданию специализированных отделений или реабилитационных центров для квалифицированного обследования и лечения больных с адгезивными процессами брюшины, как это организовано в Башкирии (С. Н. Хунафин, 1986). Необходимость открытия таких центров диктуется большим числом больных, страдающих хронической: или острой формой спаечной болезни брюшины, нуждающихся в специализированном лечении.

Проведенное исследование свидетельствует о том, что спаечная болезнь в основе своей есть результат ятрогенного поражения брюшины из-за возросшей хирургической активности на органах брюшной полости. Поэтому врачебно-деонтологические-мероприятия по профилактике, ранней диагностике и лечения хронической спаечной болезни брюшины является не только-медицинской, но и социальной проблемой..

вывод ы:

1. Клинически следует различать: бессимптомную, болевую,, диспептическую, странгуляционную и сопутствующую формы, хронической спаечной болезни. В основном они являются осложнением, развивающимся при различных заболеваниях органов брюшной полости, которые в 83,5% проявляются после оперативных вмешательств или закрытых травмах живота, а в 16,5%—следствием воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

2. При рентгенодиагностике хронической спаечной болезни брюшины следует учитывать 6 основных вариантов локализации спаек: эпигастральную, мезогастральную, гипогастральную, тотальную и в правом и левом боковых каналах брюшной полости. Такая группировка спаечных изменений брюшины обеспечивает наиболее рациональное применение рентгенологических методик, исследования для распознавания спаечной болезни на диспансерном, предклиническом и клиническом этапах клинико-рент-генологического обследования.

3. Ранняя диагностика хронической спаечной болезни брюшины при диспансеризации должна осуществляться путем выделения абдоминальной группы риска с рентгенофункциональ-ными признаками расстройства брюшного дыхания при выявлении у них ограничения респираторной подвижности органов брюшной полости в зоне адгезивных изменений брюшины.

4. Растровая дыхательная полиграфия живота (РДПЖ) является эффективным дополнительным рентгенофункциональ-ным способом диагностики спаечной болезни брюшины при клиническом обследовании больных, а растровая дыхательная флюорополиграфия живота — при массовых обследованиях населения.

5. Традиционные рентгеноконтрастные методики исследования желудочно-кишечного тракта взвесью серно-кислого бария позволяют косвенно выявлять симптомы спаечной болезни брюшины. Прямые данные о наличии спаек в брюшной полости могут быть получены только в условиях диагностического пнев-моперитонеума.

6. Наиболее эффективным способом рентгенодиагностики спаечной болезни брюшины является напряженный диагностический пневмоперитонеум, проводимый в условиях перехода диаф-рагмального на реберный тип дыхания в результате введения в брюшную полость от 3 до 6 л кислорода и повышения при этом внутрибрюшного давления до 200—400 мм вод. ст. Сочетание напряженного пневмоперитонеума с одновременным контрастированием бариевой взвесью всего желудочно-кишечного тракта позволяет диагностировать адгезивные процессы во всех

отделах брюшной полости, включая висдеро-висцеральные спайки.

'7. Изменения показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем при напряженном диагностическом и лечебном пнев-моперитонеуме не выходят за пределы компенсаторных возможностей организма, поэтому их не следует рассматривать как противопоказание для проведения рентгенодиагностического исследования брюшной полости.

8. Напряженный диагностический пневмоперитонеум является основой для проведения баро-гравитационного висцеролиза спаек брюшины всех локализаций. Он обеспечивает создание необходимых условий для расслоения, растяжения и разрыва спаек, включая висцеро-висцеральные, способствует выздоровлению и улучшению общего состояния у 80,7% больных, и только у 19,3% не оказывает лечебного эффекта, но не усугубляет течения заболевания. Способ может применяться многократно и не является противопоказанием к применению других известных методов лечения спаечной болезни брюшины. Эффективность баро-гравитационного висцеролиза повышается, если в реабилитационный период применятся специальная лечебная гимнастика, рассчитанная на восстановление нормального брюшного дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сочетанное двойное контрастирование всего желудочно-кишечного тракта бариевой взвесью в условиях напряженного диагностического пневмоперитонеума — наиболее информативный способ рентгенологического исследования для выявления висцеро-париетальных и висцеро-висцеральных спаек брюшины, и может быть использован в условиях общедиагностического рентгенологического кабинета.

2. Напряженный пневмоперитонеум позволяет получить прямое изображение спаек в брюшной полости, в том числе висцеро-висцеральных и в области задней стенки. Его применение возможно не только в стационаре, но и в амбулаторно-поликли-нических условиях при обязательном снятии после проведения рентгено-диапевтической процедуры.

3. Для повышения эффективности анализа рентгенограмм рекомендуется шире использовать современные принципы цветовой дешифровки для выявления спаек и периадгезивных изменений в окружающих органах и тканях.

4. Методически целесообразно начинать обследование больных с выявления функционального симптомокомплекса ограниченной респираторной подвижности различных отделов желудочно-кишечного тракта для выделения донозологических при-

■П

знаков заболевания, что позволяет в ряде случаев избежать применения сложных и инвазивных методов исследования.

5. Объективная регистрация симптомокомплекса нарушений физиологической подвижности органов брюшной полости при акте дыхания у здорового и больного человека позволяет получить количественные константы для распознавания ограниченной подвижности желудочно-кишечного тракта при помощи разработанной нами растровой дыхательной полиграфии живота (РДПЖ).

6. Клиническим показанием для проведения рентгенодиапев-тического баро-гравитационного висцеролиза является только хроническая спаечная болезнь брюшины. Противопоказанием для проведения напряженного пневмоперитонеума и рентгено-баро-гравитационного висцеролиза следует считать кардиореспи-раторную недостаточность, гемофилию, варикозное расширение вен желудка и пищевода, гнойный перитонит, опухолевые заболевания.

7. Баро-гравитационный висцеролиз спаек может быть включен в комплекс лечебных мероприятий (физиотерапевтических,, бальнеологических, лекарственных и хирургических), применяемых при лечении хронической спаечной болезни брюшины.

8. При тотальном адгезивном процессе всей брюшной полости напряженный пневмоперитонеум следует накладывать от 2 и более раз в интервале 15—20 дней, под давлением от 700' до 2500 мм вод. ст., каждый раз оставляя газ в брюшной полости.

Оставление газа в брюшной полости при сплошных спайках области печени и селезенки незначительно отражается на кар-диореспираторной функции и общем самочувствии больного, поэтому пневмоперитонеум можно оставлять для пролонгирог-ванного лечебного воздействия до его полного самостоятельного-рассасывания, так как он не вызывает усиления болей даже в ортоградном положении исследуемого.

9. При отсутствии рентгеновских пленок электрорентгенография достаточно информативна при диагностике спаек брюшины.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Катращук Г. К. О ценности пневмоперитонеума при рентгенологическом исследовании органов забрюшинного пространства // Сб. науч. работ Днепропетровского мед. института и обл. клин, больницы им. И. И. Мечникова.— Днепропетровск, 1963.—С. 187—188.

2. Феденко Н. П., Катращук Г. К. Значение комбинированного рентгенологического исследования в дифференциальной

диагностике опухолей // Матер. Днепропетровской обл. науч.-практ. .конф. рентгенологов и радиологов.—Днепропетровск, 1965.—С. 7—8.

3. Феденко Н. П., Катращук Г. К. Значение томографии р условиях пневмоперитонеума в дифференциальной диагностике туберкулеза почек /'/ Матер. Запорожской обл. науч.-пр^кт. конф. рентгенологов и радиологов.— Запорожье, 1965.— С. '91—92.

4. .Катращук Г. К- Некоторые данные комбинированного рентгенологического исследования в дифференциальной диагностике заболеваний печени и желчного пузыря // Материалу ■обл. науч.-практ. конф. по гастроэнтерологии / 14—15 декабря 1965 г.—Днепропетровск, 1966.— С. 104—105.

5. Катращук Г. К. К методике рентгенологического исследования при острых и хронических панкреатитах // Юбилейная научная сессия молодых ученых.— Киев: Здоров'я, 1967.— С. 96—98.

6. Катращук Г. К., Марунова Т. В. Сочетанное рентгенологическое исследование при туберкулезе почек//Тез. докл. науч.-практ. конф. 1969,— С. 285—286.

7. Катращук Г. К., Кислицын А. П., Романенко Г. Л. Повторная кавография // Вопросы клинической и теоретической медицины: Тез. докл.— Днепропетровск, 1980.— С. 7—8.

8. Способ флюоропневмополиграфии, решетка и приспособления для его осуществления / Г. К. Катращук, В. П. Забелин, Т. Л. Романенко, В. И. Саник, А. П. Кислицын//Медицинская рентгенотехника и вопросы эффективности ее использования в лечебных учреждениях: Тез. докл. I Всесоюзного симпозиума по рентгентехнике 15—17 октября 1980 г. Обнинск, 1980.— •С. 126—127.

9. Кислицын А. П., Катращук Г. К. О возможностях комплексной диагностики метастатического поражения подвздошных и поясничных лимфатических узлов//Матер. Н-го Всесоюз. симпозиума «Специальные методы диагностики опухолей» с участием стран СЭВ, 3—5 ноября 1981 г.—Обнинск, 1981,—С. 155— 156.

10. Особенности рентгенологической диагностики воспалительных опухолей органов брюшной полости, симулирующие злокачественные образования / Г. К. Катращук, В. П. Забелин, Г. Л. Романенко, А. П. Кислицын // Межобластная конф. хирургов (вопросы медицины).— Днепропетровск, 1981.— С. 15—16.

11. Катращук Г. К. Клинические маски спаечной болезни брюшины // Актуальные вопросы инфекц. патологии: Тез. докл.— Днепропетровск, 1981.— С. 46.

12. Амосов И. С., Дехтярев В. А., Катращук Г. К- Четырех-фазное рентгенофункциональное исследование внешнего дыха-

ния//Вестн. рентгенологии и радиологии.— 1981.— № 6.— С. 56—63.

13. Возможности гинекографии в дифференциальной диагностике гинекологических заболеваний / Г. К. Катращук, В. П. Забелин, В. К- Маслов, Г. Л. Романенко//Вопросы клинической, медицины. Вторая конф. врачей Днепропетровской области.— Днепропетровск, 1982,—С. 81—82.

14. Респираторная подвижность желудочно-кишечного тракта / И. С. Амосов, Г. К. Катращук, В. В. Гавриленко, О. П. Заяц // Ренгенофункциональные методы исследования различных органов и систем: Тез. докл. Всесоюзной конф. 21—23 сентября 1983 г ./Под общ. ред. А. Ф. Цыба и И. С. Амосова.— Обнинск,

1983.—С. 117—118.

15. Состояние функции внешнего дыхания и неспецифической иммунореактивности при массовых обследованиях шахтеров / В. А. Дегтярев, Г. К. Катращук, О. П. Заяц, М. И. Хворостен-ко. Там же.— С. 37—38.

16. Катращук Г. К., Заяц О. П., Кислицын А. П. К тактике рентгенологического исследования лиц с хроническим болевым синдромом брюшины//VII съезд рентгенологов и радиологов. УССР.—Киев, 1983,—С. 154—155.

17. Предклинические продромальные флюорографические симптомы заболеваний органов дыхания, кровообращения и пищеварения у шахтеров / Г. К. Катращук, В. П. Забелин, Г. Л. Романенко, О. П. Заяц, В. И. Саник, В. В. Гавриленко, А. П. Кислицын. Там же.— С. 58—59.

18. Амосов И. С., Дегтярев В. А., Катращук Г. К. Предкли-ническая рентгенодиагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта при профосмотрах//Тез. докл. научного Совета рентгенологов и радиологов АМН СССР 13—14 сентября 1984 г.. Баку, 1984.—С. 10—13.

19. О возможностях ангиографии в диагностике почечной гипертонии / Г. К. Катращук, А. П. Кислицын, Е. С. Кочерга,

A. И. Фридберг, С. И. Баранник//Обл. науч.-практ. конф. по» сексопатологии и актуальным проблемам.— Днепропетровск,

1984.

20. Изменение дыхательной функции диафрагмы у шахтеров; / Г. К. Катращук, О. П. Заяц, В. П. Забелин, В. В. Гавриленко//2-я науч.-практ. конф. по региональной комплексно-целевой программе «Здоровье»: Тез. докл.— Днепропетровск, 1984.— С. 49.

21. Значение электрорентгенографии в диагностике заболеваний различных органов и систем / Г. К. Катращук, О. П. Заяц,

B. В. Пилипенко, А. А. Лоб // Вопросы клинической медицины 2-я конф. врачей Днепропетровской области.— Днепропетровск, 1984.—С. 62—63.

2а

'22. Комбинированное лечение рака желудка с использованием ГГС-^/В.- А. Косее, Г. К- Катращук, М. И. Хворостенко, В. И. Савич, П. В. Поздняков, Р. А. Сергиенко // Тез. докл. Всесоюз. конф. Использование газовых гипоксических смесей для оптимизации лучевой терапии злокачественных опухолей.— Обнинск, 1984.—С. 78—79.

23. Дегтярев В. А., Катращук Г. К. Флюоропневмополигра-фическая приставка для изучения функции органов грудной полости при профилактических обследованиях // Проблемы создания технических средств для массовой диспансеризации населения: Тез. докл. Всесоюз. конф. 22—23 октября 1985 г.— М., 1985.— С. 78—79.

24. Катращук Г. К. К вопросу оптимизации рентгенодиагностики спаечной болезни брюшины // Тез. докл. Всесоюз. конф. 3—4 июля 1986 г.— Обнинск, 1986,— С. 9—10.

25. Амосов И. С., Дегтярев В. А., Катращук Г. К. Рентгенодиагностика нарушений функции дыхания у рабочих угольных шахт//Мед. реф. журнал.— 1986 — раздел VII.— № 6.— Публ. 1828.

26. Катращук Г. К., Заяц О. П. К вопросу неотложной рентгенодиагностики поддиафрагмальных и внутрипеченочных абсцессов//Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. 3—4 июля 1986.— 06-ниск, 1986.— С. 46—47.

27. Катращук Г. К., Кислицын А. П. Методы раннего топического выявления метастазов в забрюшинных лимфоузлах II Тез. докл. Всесоюз. симпозиума Метастазирования злокачественных опухолей: новые подходы.— Киев, 1987.— С. 65.

28. Катращук Г. К., Заяц О. П., Пилипенко В. В. Раннее выявление опухолей у шахтеров при массовых профосмотрах II 3-я обл. науч.-практ. конф. по региональной комплексно-целевой программе «Здоровье»: Тез. докл., апрель 1987.— Днепропетровск, 1987.—С. 115—116.

29. Морфофункциональная флюорография органов дыхания в системе ежегодных профилактических осмотров / А. Ф. Цыб, И. С. Амосов, Г. К- Катращук, В. А. Дегтярев//Тез. Всесоюз. конф. Возможности и перспективы рентгенорадиологических методов исследования в плане диспансеризации населения страны: — 13—14 октября 1987 г.— Куйбышев, 1987.— С. 41—44.

30. Катращук Г. К. К рентгендиагностике спаечного и опухолевого процесса брюшной полости // Тез. науч.-практ. конф. Здоровье человека интенсивной промышленной зоны.— Т. 2.— 9— 10 июля 1988 г.—Днепропетровск, 1988.—С. 111—113.

31. Амосов И. С., Катращук Г. К., Дегтярев В. А. Стандартизированная рентгенопневмополиграфия // VIII Республиканская науч. конф. рентгенологов и радиологов Молдавской ССР—

Стандартизация лучевых методов диагностики: Тез. докл. 10— 11 мая 1988 г.—Кишинев, 1988.—С. 31—32.

32. Катращук Г. К. Респираторная рентгено- и флюорополи-графия органов брюшной полости в норме и при спайках брюшины//6-я конф. врачей по актуальным вопросам клинической медицины: Тез. докл.— Днепропетровск, 1988.— С. 45—46.

33. Катращук Г. К. Новый способ лечения хронических форм спаечной болезни брюшины // Там же.— С. 46—47.

34. Катращук Г. К-К дифференциальной рентгенодиагностике спаечной болезни и грыж передней брюшной стенки//Тез. науч,-практ. конф. «Здоровье человека интенсивной промышленной, зоны» — том 2 (9—10 июня 1988 г.) —Днепропетровск, 1988.— С. 113—114.

35. Амосов И. С., Катращук Г. К. Диагностический баро-компрессионный пневмоперитонеум при спаечной болезни брюшины // Актуальные вопросы военной рентгенологии.—Л., 1989.— С. 62—63.

36. Амосов И. С., Катращук Г. К-, Дегтярев В. А. Саноло-гические аспекты функциональной рентгенодиагностики заболеваний легких// Проблемы донозологической гигиенической диагностики.— Матер, науч. конф.— Л.: Наука, 1989.— С. 229—231.

37. Катращук Г. К. Донозологические флюорографические респираторно-абдомннальные синдромы // Там же.— С. 249—251..