Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая диагностика и лечение спаечной болезни органов брюшной полости, проявляющейся болевым синдромом

Р Г Б ОД

1 в СЕН 1394

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ПРОЯВЛЯЮТСЯ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

( 14.00.27. - хирургия )

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи УДК 616. 34-007.274

ЗАХАРОВА Ирина Борисовна

Москва - 1994

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Сотни

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Буяно доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Синев

Ведущая организация - Московский медицинский стоматологически институт им. H.A. Семашко

- //

Защита состоится " ' > " -—__1994 г. в _

на заседании специализированного Ученого Совета (Д.074.04.01) при Российской медицинской академии последипломного образовали по адресу: г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 7, Радиологиче центр, 2 этаж.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии ( г. Москва, ул. Новый Арбат, 54 ).

Автореферат разослан "_" _1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор Р.Б. Мумлг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Спаечная болезнь органов брюшной полости -астое, тяжелое заболевание, нередко встречающееся в молодом и наибо-зе трудоспособном возрасте (В. В.Поканевич, 1985; Р.А.Женчевский,1989).

В типичных случаях диагностика спаечной болезни не представляет 1ких-либо трудностей, а выбор способа лечения зависит от наличия или гсутствия кишечной непроходимости (К.М.Лисицын и соав., 1984; Ю. Ф.Иса-эв. 1985; В.В.Плечев и соав.,1989). У 11,6-38% больных признаки кишеч-эй непроходимости отсутствуют и единственным клиническим проявленияем 1болевания являются стойкие боли в животе (С.В.Путятин, 1981; A.Rap-in, 1986). Именно у этой группы больных нередки диагностические ошиб-1, приводящие к неоправданным оперативным вмешательствам. Больные со гаечными болями часто длительно, безуспешно лечатся без конкретного сагноза (Н.Г.Гатауллин и соав.,1986; Г. К. Катращук, 1989). При этом, юте фигурирует диагноз неврастенического синдрома (A. J.Kresh, 19.84). шбочная диагностика связана с трудностью установления истинной при-[ны болевого синдрома на основании клинических симптомов и лаборатор-ix данных. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости >и изолированном болевом синдроме нередко не позволяет достоверно ве-[фицировать диагноз спаечной болезни (Л.А.Лоскутова, 1980; А. Я.Ярем-к и соав., 1983).

В последнее время для установления спаечной болезни стали исполь-«аться эхография брюшной полости и цветная жидкокристаллическая тер->графия передней брюшной стенки, результаты которых нельзя признать ;овлетворительными (С.Н.Хунафин, 1986; G.Marin et al, 1987). Остается кже неразработанной терапия данного заболевания, так как консерва-вное лечение дает лишь временный эффект, а у 52,9% больных он от-тствует. Хирургическое вмешательство связано с определенным риском

- г -

для больного, применяется, в основном, при выраженной кишечной непр! ходимости и дает плохие отдаленные результаты ввиду рецидива спа< (Н. Г. Гатаулпин и соав., 1988).

Для диагностики причины неясных болей в животе в последнее вре) все чаще используется лапароскопический метод (С.М.Вайагу et а1, 198' Н.Меске еЬ а1, 1988). Оперативная лапароскопия находит все более шир< кое применение для лечения больных со спаечной болезнью органов брю! ной полости (О.И.Блинников, 1988; В.М.Буянов и соав., 1989).

Имеющиеся работы по данной проблеме немногочисленны и не разреш; ют всех вопросов, связанных с диагностикой и лечением больных, страд; ющих болевым синдромом, обусловленным спайками. В настоящей работе ] пытаемся изучить неясные или спорные вопросы, касающиеся данной про; лет.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является о вершенствование диагностики и лечения спаечной болезни органов брюшм полости, проявляющейся болевым синдромом, за счет применения мето, оперативно-диагностической лапароскопии. Для достижения этой цели бы, поставлены следущие задачи:

1. Разработать безопасную для больных методику выполнения лапар скопии и эффективный способ лечения спаечной болезни, проявляющей болевым синдромом.

2. Изучить диагностический прием, позволяющий во время лапароск пии верифицировать диагноз болевой формы спаечной болезни при обнар женных сращениях.

3. Установить основные типы сращений, имеющие значение в развит болевого синдрома.

4. Изучить возможность расширения показаний к оперативной лап роскопии при спаечном процессе III и П степеней распространенности

счет использования методики частичного адгезиолизиса.

5. Оценить лечебную эффективность и радикальность эндоскопического адгезиолизиса в зависимости от фактора распространенности спаечного процесса.

Научная новизна. В результате проведенной работы впервые на боль-пом клиническом материале показано, что лапароскопия, дополненная инструментальным приемом статической нагрузки на спайки, является высоко--шформативным методом диагностики спаечной болезни, проявляющейся в [юрме болевого синдрома. Представлена эндоскопическая семиотика основ--1ых вариантов внутрибршных сращений по органному признаку и локализации, обуславливающих болевой синдром спаечной болезни. Определено везущее значение плоскостных спаек полых органов, главным образом, ки-печника и брыжейки, а также органов гениталий с париетальной брюшиной з развитии хронических спаечных болей. Доказана высокая лечебная эффективность эндоскопического метода при болевой форме спаечной болез-и, достигаемая за счет минимальной травиатизации тканей. Показаны треимущества оперативной лапароскопии в избирательном лизировании сражений при распространенном спаечном процессе.

Практическая ценность. Было установлено, что используемая техника ¡ыполнения исследования обеспечивает наибольшую его безопасность в условиях спаечного процесса. Лапароскопическая операция, являясь наибо-1ее щадящей, устраняет болевой синдром, что сопровождается клиническим оздоровлением больных и восстановлением трудоспособности в короткие :роки. Методика избирательного разделения сращений позволяет расширить юказания к оперативной лапароскопии при обширном спаечном процессе, 'анний активный режим больных после эндоскопического вмешательства веют к сокращению послеоперационного койко-дня.

Положения, выносимые на защиту.

1. Лапароскопия, дополненная инструментальным приемом статическс нагрузки на сращения, является быстровыполнимым и достоверным методе диагностики болевой формы спаечной болезни.

2. Оперативная лапароскопия - это высокоэффективный и наимен« травматичный метод лечения спаечной болезни органов брюшной полос™ проявляющейся болевым синдромом.

3. Эндоскопическое лечение дает наилучшие результаты у больных локальным спаечным процессом I и II степеней.

4. Методика частичного лапароскопического лизиса сращений при сг ечном процессе III и IY степеней распространенности позволяет у 6оле пшнетва больных добиться клинического улучшения, что делает ее приме нение оправданной.

5. В генезе болевого синдрома ведущее значение имеют плоскостнь спайки полых органов, в основном кишечника и брыжейки, и внутренн> гениталий с париетальной брюшиной малого таза и передней брюшной cret ки.

Внедрение результатов исследования. Разработанный метод зндоскс пической диагностики и лечения спаечной болезни органов брюшной полос ти, проявляющейся болевым синдромом, внедрен в практическую работу х; рургических и гинекологических отделений клинической больницы им. С. Г Боткина.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и о£ суждены на совместной научно-практической конференции сотрудников кг федры I хирургии и кафедры эндоскопии Российской медицинской академ; последипломного образования и врачей эндоскопического и хирургичесш отделений городской клинической больницы им. С.П. Боткина. Диссертащ рекомендована к защите.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 научные :татьи в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 "лав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 210 работ, из них 122 отечественных и 88 тостранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицам. 6 шаграммами, фотографиями и рисунками. Работа изложена на странных машинописного текста, включая иллюстрации.

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов клинико-инструментального обследования и оперативно-диаг-юстической лапароскопии у 73 пациентов с болевой формой спаечной бо-[езни органов брюшной полости, лечившихся в клинике за период с 1988 ю 1993 годы. Среди госпитализированных было 10 мужчин и 63 женщины в озрасте от 20 до 70 лет. Большинство пациентов (79,4%) составляли ли-:а зрелого и трудоспособного возраста. Женщин детородного возраста бы-:о 42 (57,5%).

Анализ клинической симптоматики показал, что боли в животе раз-ичной интенсивности, но неизменной локализации были единственной жа-обой у 82.2% больных. Длительность болевого синдрома у 87,7% больных ревышала 6 месяцев, то есть, по-сущесгву, боли являлись хроническими, реобладали тянущие боли с локализацией в гипогастрии и в проекции ослеоперационных рубцов на переднюю брюшную стенку. В 17,8% случаев оли сопровождались симптомами хронической ремиттирующей кишечной неп-оходимости. У 61.6% больных отмечалась иррадиация болевых приступов в пигастральную, околопупочную области, поясницу, за грудину, а также в равое и левое бедра.

При изучении анамнестических данных было установлено, что основ-эй причиной развития спаечной болезни в болевой форме являлись пере-

несенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости (табл. N1).

Таблица N 1. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕВОЙ ФОРМЫ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ

:Кол-во больных Причины развития :абс.чис.: % Оперативные

вмешательства 54 74,0

Перивисцериты 17 23,3

Причина не ясна_2_2,7

ВСЕГО: 73 100

Отмечалось преимущественное развитие заболевания в результате вы полненных аппендэктомий - 22 пациента (40,8%) и акушерско-гинекологи ческих операций - 27 пациентов (50%). По одной полостной операции пе ренесли 42 пациента (77,8%), по две - 9 больных (16,7%), по три -больных (5,5%).

В сроки от 1 месяца до 1 года после оперативных вмешательств спаечный болевой синдром возник у 55,5% больных, от 1 года до 2 лет у 20, í% больных.

У 17 пациентов (23,3%) причиной появления болевого синдрома спа ечной болезни были перивисцериты, развившиеся вследствие перенесеннь воспалительных заболеваний органов брюшной полости, в частности, хрс нического воспаления внутренних гениталий у И женщин (64,7%).

При поступлении из 73 больных только у 33 (45,2%) предполагалас болевая форма спаечной болезни на основании неизменной локализации бс левого синдрома в брюшной полости, сответствующей расположению послес перационных рубцов на брюшной стенке и длительного от 6 месяцев до

;т анамнеза заболевания. Остальные 40 пациентов (54,8%) были госпита-гаированы с ошибочно установленными заболеваниями (табл. N 2). Спаеч-1Я болезнь у них не предполагалась. В дальнейшем, ошибочно установ-;нные заболевания не были подтверждены.

Таблица N 2.

ПАТОЛОГИЯ, ОШИБОЧНО УСТАНОВЛЕННАЯ У БОЛЬНЫХ СО СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

ММ : Характер патологии : Кол-во больных п/п:_: абс. чис.: %

Острая патология

1. Внематочная беременность 3 7,5

2. Апоплексия яичника 3 7,5

3. Острый аппендицит 2 5,0

4. Перекрут кисты яичника 1 2,5

5. Острый и хр. холецистит

(ст. обостр.) 7 17,5

6. Почечная колика 2 5,0

7. Пищевая токсикоинфекция 1 2.5

ВСЕГО: 19 47,5

Хроническая патология

1. Кистома яичника 6 15.0

2. Опухоли брюшной полости 5 12.5

3. Терминальный илеит 1 2.5

4. Хронический гепатит 1 2.5

5. Наружный зндометриоз 8 20.0

ВСЕГО: 21 52.5

ИТОГО: 40 100

Как видно из таблицы, выраженные боли в животе явились повода для экстренной госпитализации 19 пациентов (47.5%).

Данные клинико-лабораторного исследования позволили исключить ди агноз острого живота во всех случаях, однако не объясняли причин стойкого болевого синдрома. С целью уточнения диагноза и выяснени причины длительных и выраженных болей в брюшной полости больных всесторонне обследовали (табл. N 3).

Таблица N 3.

ПРИМЕНЕННЫЕ МЕТОДЫ КЛИНИКО-ИНСТРУЫЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

NN : п/п:

Кол-во больных

Методы обследования

абс.чис.:

%

19.2

1. Рентгенологические исследования: 14

- обзорная рентгенография органов брюшной полости 5

- пассаж бария по кишечнику 2

- ирригоскопия 4

- рентгенография позвоночника 3

2. Колоноскопия 12

3. Ззофагогастродуоденоскопия 7

4. УЗИ органов брюшной полости и малого таза 31

5. Гистероскопия 8

6. Лапароскопия 73 Рентгенологические исследования производили на аппарате Е0й-750

(Германия).

16.4 9,6

42.5 10.9 100

Колоноскопия выполнялась эндоскопами фирмы "OLYMPUS" (Япония) модели CF-P10L, CF-MB3, CF-1T10L.

Эзофагогастродуоденоскопию производили эндоскопами фирмы "OLYMPUS" (Япония) модели GIF-K, GIF-D2, GIF-P2, GIF-Q10.

Рентгенологические методы исследования желудочно-кишечного тракта, колоноскопия и эзофагогастродуоденоскопия выполнялись больным, у которых болевой синдром сопровождался симптомами желудочно-кишечной дисфункции в виде тошноты, рвоты, ощущения тяжести в эпигастрии, периодических вздутий кишечника и запоров.

Эхографию органов брюшной полости и малого таза производили на аппаратах "Comblson 320-5", "Sim-5000", "Aloka-500". Исследование выполнялось при подозрении на воспалительные заболевания абдоминальных и тазовых органов, опухоли брюшной полости, кистомы яичников.

Гистероскопию производили терапевтическим гистероскопом. Исследование выполняли при подозрении на аденомиоз матки.

Для выполнения лапароскопии, эндоскопического лизирования спаек и выделения из сращений абдоминальных органов использовались лапароскопы, имеющие диаметр 6, 8 и 14 мм и угол направленного наблюдения 30 градусов, инструменты и оборудование фирмы "Storz" (Германия).

Лапароскопия была первичным методом обследования у 20 больных, из них единственным - у 9. В 53 случаях лапароскопию выполняли на завершающем этапе диагностики.

Показанием для лапароскопии были длительные боли в животе, симптомы желудочно-кишечной дисфункции и хронической ремиттирующей кишечной непроходимости, делающие неясным окончательный диагноз. Противопоказаний к диагностическому исследованию не было. Учитывался определенный риск лапароскопии у больных с послеоперационными рубцами на передней брюшной стенке. Однако, это не было поводом для абсолютного отказа от ее выполнения, принимая во внимание, что выраженность спаечного

процесса в брюшной полости не всегда соответствует количеству и тяжести выполненных операций.

Длительность стационарного обследования больных до выполнения лапароскопии представлена на таблице N 4.

Таблица N 4. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ДО ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

NN : Длительность обследования:Кол-во больных

п/п: больных в стационаре :абс.чис. . <

1. от 1 до 3 суток 6 8,2

2. от 4 до 7 суток 13 17.8

3. от 8 до 14 суток 26 35,6

4. от 15 сут. до 1 иес. 25 34,3

5. свыше 1 мес. 3 4,1

ВСЕГО: 73 100

Как видно из таблицы, в среднем исследование выполнялось в пределах 14 суток после поступления.

Всем больным диагностическая лапароскопия выполнялась в планово!, порядке под местным обезболиванием по методике, принятой в нашей клинике с предварительным наложением пневмоперитонеума ( В. Н. Сотников I соав., 1980). Пневмоперитонеум накладывался в левой подвздошной области в точке, аналогичной правой точке Мак-Бурнея с учетом расположена послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке и пальпируемы) опухолевидных образований. Лапароскоп проводился в брюшную полость че-

рез верхние или нижние точки Калька после обязательного проведения -сонтрольных проб, указывающих на отсутствие висцеро-париегальных спаек з этих зонах.

Судить о структуре спаек, взятых во время лапароскопии у 15 боль--шх, позволяли результаты их гистологического исследования. Использовалась комбинированная окраска микросрезов пикрофуксином и фуксилином. 1ри этом, эластические волокна окрашивались в темно-синий цвет, соеди-штельная ткань - в ярко-красный, мышечная - в желтый. Ядра в зависи-юсти от гематоксилина окрашивались в черный (гематоксилин Вейгерта) 1ли сине-фиолетовый цвет (гематоксилин Эрлиха).

Выполнение дополнительных лапароскопических вмешательств. Во врем лапароскопии у 8 пациентов с лечебно-диагностической целью производись дополнительные вмешательства. В частности, у 5 больных с мак-юскопическими признаками хронического гепатита при невозможности иск-ночить его в качестве причины болевого синдрома была выполнена пункци-1нная биопсия печени. Гистологическое исследование биоптатов печени у ¡сех больных выявило явления склероза, выраженной дистрофии гепатоци-'ов, однако, признаков хронического активного гепатита не наблюдалось.

3 женщин производилось иссечение и термокоагуляция эндометриоидных мплантатов (малые формы наружного эндометриоза), локализованных на ичниках и париетальной брюшине малого таза.

Результаты клинико-инструментального обследования. Проведенное омллексное обследование позволило выявить у 53 из 73 больных следую-ие заболевания (табл. N 5).

Таблица N 5.

ХАРАКТЕР ЗАБОЛЕВАНИЙ. СОПУТСТВУЮЩИХ БОЛЕВОЙ ФОРМЕ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ

NN : п/п: Характер заболеваний Кол-абс. •во больных чис.: %

1. Хронический сальпингоофорит 20 37,8

2. Наружный эндометриоз и аде-

номиоз матки 5 9.4

3. Хронический гепатит 5 9.4

4. Хронический холецистит 5 9,4

5. Функциональная кишечная 6 11.3

диспепсия

6. Хронический гастродуоденит 7 13,2

7. Кистозные изменения яичников 2 3,8

8. Остеохондроз позвоночника 3 5.7

ВСЕГО: 53 100

Данные заболевания расценивались как сопутствующие. Признаков обострения воспалительного процесса органов не отмечалось, поэтому они не имели ведущего значения в генезе болевого синдрома. Однако, следует отметить, что наружный эндометриоз и аденомиоз матки, имеющие хроническое рецидивирующее течение, ухудшали результаты эндоскопического лечения спаечной болезни.

По одному сопутствующему заболеванию имели 35 больных (66%), по два - 15 больных (28,3%), по три - 3 пациента (5,7%).

При рентгенологическом исследовании, включающем обзорную рентгенографию брюшной полости, ирригоскопию и пассаж бария по кишечнику, из 11 больных невыраженные рентгеносимпгомы частичной кишечной непроходимости были отмечены у 2. В 3 случаях во время ирригоскопии были выяв-

юны косвенные признаки наличия спаек в области правой половины толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.

Во время колоноскопии у 12 больных отмечалось фиксирование петель толстой кишки и появление болей у больных при попытках проведения ап-тарата, что косвенно указывало на наличие перипроцесса.

Таким образом, общеклинические методы обследования позволили диагностировать сопутствующие заболевания и в ряде случаев установить сосвенные признаки спаечного процесса в брюшной полости.

Результаты лапароскопического исследования. Во время лапароскопии заболевания органов брюшной полости, предполагаемые в качестве источ-шка болевого синдрома или не подтверждались, или макроскопические тризнаки обострения воспалительного процесса в них отсутствовали. У зсех больных были обнаружены внутрибрюшные сращения, в разной степени крушащие обычные анатомические взаимоотношения органов. Распределение больных по степени выраженности спаечного процесса в брюшной погости проводилось с использованием рабочей классификации 0.И.Блиннико-)а, 1988 (табл. N 6).

Таблица N 6.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Степень выраженности : Кол-во больных

спаечного процесса : абс.чис.: %

I степень 33 45,2

II степень 23 31,5

III степень 16 21,9

IY степень_1_l^J

ВСЕГО: 73 100

Как видно из таблицы, у 76, 7% больных отмечался локальный спаечный процесс, причем чаще в нижних отделах брюшной полости при отсутствии или одиночных спайках в других отделах живота. В большей степени в сращения вовлекалась толстая кишка (94,5% больных) и большой сальник (65,7% больных).

Для верификации диагноза болевой формы спаечной болезни визуальной оценки сращений было недостаточно. В связи с этим, нами был разработан и эффективно использован диагностический прием, заключающийся в создании статической нагрузки на сращения с помощью пальпатора. Паль-патор вводился в брюшную полость под контролем зрения через отдельный троакар, имел раздвижные бранши для захвата и натяжения спаек. Нагрузка выполнялась на все сращения, в том числе и на те, которые проекци-онно соответствовали зонам проявления болевого синдрома. Достоверным признаком спаечной болезни считалось появление у больных болей, аналогичных по характеру и локализации с теми, которые их обычно беспокоили, при натяжении сращений инструментом. Это позволило у всех больных установить клинический диагноз и одновременно провести топическую диагностику болей при множественных сращениях.

При отрицательном результате проводимого нами диагностического приема боли в животе, послужившие поводом для госпитализации, не расценивались как клиническое проявление выявленных сращений. Такие больные не включались в исследуемую группу.

Характеризуя спайки и сращения, мы опирались на классификацию Н. Г. Гатауллина, 1966, которая, по-нашему мнению, наиболее удобна и приемлема для объяснения клинических проявлений спаечной болезни.

В результате проведенных исследований было установлено, что морфологическим субстратом болевой формы спаечной болезни в 16,7% случаев являлись плоскостные спайки, у 19,2% больных - тяжевые и в 4,1% наблюдений - смешанные. У 61,7% больных болевой синдром был обусловлен мно-

кественными спайками, в 38,3% случаев - одиночными.

Гистологическое изучение ткани спаек показало наличие в них фиб-эозных, мышечных и эластических волокон, а также диффузных воспалительных инфильтратов, включающих лейкоциты и лимфоциты, и очагов кро-зоизлияний.

Сопоставляяя клиническую симптоматику с эндоскопическими характеристиками спаечного процесса (выраженность, вовлеченность органов, локализация), мы выделили 11 основных вариантов абдоминальных сращений, обуславливающих развитие спаечной болезни в форме болевого синдрома (табл.Ы 7).

Как видно из таблицы, в генезе спаечных болей ведущее значение имели сращения, в которые вовлекались внутренние гениталии и полые органы, чаще всего кишечник (66 больных). В большей степени сигмовидная, слепая и тонкая кишка, значительно меньше - другие отделы ободочной толстой кишки, желчный пузырь и желудок. Развитие болевого синдрома всегда происходило при фиксировании спайками тех участков кишечника, которые соотносятся с брюшиной интраперитонеально и имеют брыжейку.

Во всех случаях боли были обусловлены вовлечением в спаечный процесс париетальной брюшины. Развитие клиники спаечной болезни происходило двумя путями:

1) за счет прямого натяжения париетальной брюшины спайками;

2) опосредованно через натяжение связок органов при их патологическом смещении.

Таблица N 7.

ВАРИАНТЫ АБДОМИНАЛЬНЫХ СРАЩЕНИЙ, ОБУСЛАВЛИВАЮЩИЕ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ

НИ! Варианты сращений, обуславливающие !_Кол-во больных

пп!_болевой синдром_¡абс.чис.!

1. Сигмовидная кшка + париетальная брюшина И 15,1

2. Сигмовидная кишка + париетальная брюшина

с участием тонкой кишки и гениталий 16 21,9

3. Слепая кишка + париетальная брюшина 4 5.5

4. Слепая кишка + париетальная брюшина с учас-

тием сальника, гениталий и тонкой кишки 14 19.2

5. Сальник + париетальная брюшина 5 6.8

6. Сальник, тонкая кишка с брыжейкой + парие-

тальная брюшина 7 9.6

7. Тонкая кишка + париетальная брюшина перед-

ней брюшной стенки 1 1.4

8. Слепая и сигмовидная кишка + париетальная

брашна 3 4.1

9. Др. отделы ободочной толстой кишки + парие-

тальная брюшина 7 9.6

10. Желчный пузырь + сальник, поперечно-ободоч-

ная кишка, желудок 3 4.1

11. Матка, широкие связки + париетальная брюшина 2 2,7

ВСЕГО: 73 100

Возникновение болевого синдрома отмечалось при натяжении брюшины, покрывающей пояснично-подвздошные мышцы у 34,2% больных, брюшины передней брюшной стенки у 27,4% больных, их сочетания - в 9,6% случаев.

На основании данных лапароскопии нами отмечено, что развитие спаечной болезни в болевой форме в большей степени определялось участием в сращениях:

1) париетальной брюшины области илеоцекального угла и передней брюшной стенки;

2) брюшины и брыжейки кишечника;

3) связок органов брюшной полости;

Результаты проведенных исследований не подтвердили ведущего значения сращений большого сальника в генезе спаечных болей. Только у 17 пациентов сращения сальника проявлялись клинически. Из них болевым синдромом у 11 больных, синдромом натянутого сальника - у 6.

Результаты оперативной лапароскопии. .

После верификации диагноза болевой формы спаечной болезни решался вопрос о лапароскопическом разделении сращений. Эндоскопическое лечение было показано и являлось методом выбора:

1) при локальном спаечном процессе и одиночных спайках;

2) у больных с несколькими полостными операциями в анамнезе, когда риск рецидива спаечной болезни был высоким;

3) при III и IY степенях выраженности спаечного процесса, когда частичный лизис сращений купировал болевой синдром;

Для снижения риска повторного спайкообразования оперативное лечение спаечной болезни, в том числе лапароскопическое, следует проводить с наименьшей травматизацией тканей, но обеспечивающей устранение патологического процесса. В связи с этил, эндоскопические операции заключались в разделении сращений, которые вызывали клиническую симптоматику спаечной болезни, а также представляли реальную угрозу для развития новых приступов болезни. При такой лечебной тактике эндоскопические операции считались выполненными в полном объеме. При несоблюдении этих условий эндоскопическое разделение спаек считалось выполненным частич-

но.

Это позволило не относить спаечный процесс III и IY степеней выраженности к абсолютным противопоказаниям для эндоскопического вмешательства. В таких ситуациях вполне себя оправдывал частичный лизис спаек, заинтересованных в возникновении болевого синдрома.

Относительными противопоказаниями к эндоскопическому лечению спаечной болезни при болевой форме мы считали:

1) выраженный спаечный процесс III и IY степеней;

2) невозможность исключить рубцовое перерождение кишечной стенки;

Основу эндоскопических операций составил лизис плоскостных висце-

ро-париетальных спаек одиночного и множественного характера.

Разделение сращений выполнялось под общим обезболиванием у абсолютного большинства больных (91,8%) с использованием внутривенного введения калипсола и потенцирования закисью азота. В 6 случаях (8,2%) локальные сращения и одиночные спайки разделялись с применением местного обезболивания путем подведения новокаина к париетальной брюшине в зоне локализации сращений.

Все оперативные действия проводились под визуальным контролем с помощью инструментов, введенных в брюшную полость через дополнительные троакары. Для введения троакаров во время панорамного осмотра брюшной полости на передней стенке живота намечались удобные для оперативных действий и, вместе с тем безопасные точки, удаленные между собой на расстояние 15-20 см. При таком выборе точек инструменты сходились в зоне разделяемых сращений под острым углом, что создавало необходимые условия для их лизирования. Оптимальным являлось проведение адгезиоли-зиса одновременно при помощи двух или трех инструментов. При этом, два манипулятора использовались для натяжения разделяемых сращений и отведения интактных органов с целью предупреждения их случайного повреждения. Через третий троакар поочередно вводились инструменты, предназна-

Таблица N 8.

ЗАВИСИМОСТЬ ОБЪЕМА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО АДГЕЗИОЛИЗИСА ОТ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА

Объем ЭНДОСХ.ОШ-: Степень выраженности: Кол-во больных ческого адгезио-:спаечного процесса :

лизиса : I : II : III : 1У :абс.чис.: %

полный 33 23 13 - 69 94,5

частичный - - 3 1 4 5.5

ВСЕГО: 33 23 16 1 73 100

У 4 больных лапароскопические операции завершились частичным лизисом сращений. Ограничение объема эндоскопических операций было вызвано наличием интимных плоскостных сращений кишки с брюшной стенкой (3 больных), с маткой и широкой связкой матки (1 больная). При этом, в сращениях было невозможно четко отдифференцировать кишечную стенку, что создавало высокий риск перфорации органа.

Осложнения. В ходе эндоскопических операций осложнения в виде кровотечения из сосудов большого сальника и подкожной эмфиземы возникли в 4 случаях (5,5%). Специального лечения эти осложнения не потребовали. Кровопотеря при кровотечении из сосудов сальника до момента его остановки составила 30-40 мл и не повлияла существенно на состояние больного и ход операции.

Профилактика повторного спайкообразования. Вероятность образования спаек после эндоскопического адгезиолизиса значительно ниже в сравнении с хирургическим способом их лизирования. Это обусловлено нанесением минимальной операционной травмы, асептическими условиями эндоскопической операции, фактически отсутствующим послеоперационным па-

генные для лизирования спаек и выделения из сращений органов - микро-■южницы, манипулятор и эндокоагулятор.

Условия для эффективного эндоскопического адгезиолизиса обеспечи-зались созданием необходимых изменений положения больного на операци-эннноы столе.

Плоскостные спайки кишечника с париетальной брюшиной брюшной :тенки разделялись с использованием гидравлической препаровки сращений. Для этого через переднюю брюшную стенку инъекционной иглой провозилась инфильтрация плоскостных сращений 0,25% раствором новокаина, вращения натягивались инструментами, затем остро надсекались краевые глотные их участки. В дальнейшем, открывался слой рыхлых спаек, которые разделялись тупым способом на границе фиксации органов с париетальной брюшиной. Выделение сальника проводилось непосредственно в лесте его сращения с пристеночной брюшиной. Во всех случаях сохраняюсь его сосуды. Перед рассечением спаек, содержащих сосуды, всегда проводилась их локальная точечная коагуляция на видимом протяжении. Использовались способы электротермокоагуляции моноэлектродом или тер-лоэлектродом.

Полнота объема эндоскопического адгезиолизиса в значительной мере зависела от степени выраженности спаечного процесса в брюшной полости (табл. N 8 ).

Как видно из таблицы, у абсолютного большинства больных (94,5%) эндоскопическое лизирование сращений удалось выполнить в полном объеме. Выделение органов из спаечного процесса позволило восстановить их физиологическую смещаемость, устранить деформацию кишечной стенки и визуально определяемое вздутие кишки.

резом кишечника.

Важным преимуществом оперативной лапароскопии является и то, что зоны травматизации пристеночной брюшины, от вводимых в брюшную полость инструментов, и область разделяемых абдоминальных сращений проекционно не соответствуют и непосредственно не контактируют одна с другой. Это можно рассматривать как один из факторов, препятствующих спайкообразо-ванию в области выполненного адгезиолизиса. Однако, известна способность формирования спаек между интактными серозными поверхностями.

С целью предупреждения спайкообразования у всех больных эндоскопические операции завершались санацией брюшной полости. Для санации использовался теплый физиологический раствор в объеме 300 мл, затем жидкость удаляли аквапуратором, проведенным через один из троакаров.

При выборе средств, препятствующих образованию спаек, учитывалась их эффективность, физиологическая безвредность и общедоступность. Исходя из этих позиций, в брюшную полость в конце операции вводилась смесь, состоящая из 400 мл 0,25% раствора новокаина, 100 мл полиглгои-на и 125 мг, растворенного в ней гидрокортизона. Слабый раствор новокаина стимулирует моторику кишечника, оказывает трофическое влияние на ткани. Гидрокортизон обладает способностью подавлять фибропластические свойства брюшины. Полиглюкин. длительно удерживаясь в брюшной полости, разделяет травмированные участки брюшины.

Ближайшие и отдаленные результаты. При оценке результатов лапароскопического метода лечения спаечной болезни мы ориентировались на субъективный статус больных. Прежде всего на наличие или отсутствие болевого синдрома в брюшной полости и нормализацию функции желудочно-кишечного тракта.

Хорошими результатами лечения считалось отсутствие жалоб, восстановление трудоспособности. Результат лечения признавался удовлетворительным, если снижалась интенсивность болевого синдрома, восстанавли-

валась трудоспособность. Однако, полного купирования болей не отмене лось. При неудовлетворительном результате лечения характер и выражеь ность болевого синдрома в брюшной полости не менялись, несмотря на вь полненную лапароскопическую операцию.

Результаты лечения оценивались у 72 из 73 больных. Одна больна была исключена из исследуемой группы, так как во время оперативной ле пароскопии был выявлен культит червеобразного отростка, являваийс причиной болевого синдрома.

Хорошие ближайшие результаты лапароскопического лечения достигну ты у 65 больных (90,3%). Характерным для этого являлось полное исчег новение болевого синдрома на 1-2 сутки после лизиса спаек. Удовлетвс рительные результаты лечения получены у 5 больных (6,9%), неудовлетвс рительные - у 2 пациентов (2.8%).

Самую объективную оценку лечебной эффективности лапароскопическо го метода давали отдаленные результаты, прослеженные у 68 из 72 боль ных в сроки от 6 месяцев до 6 лет и собранные методами опроса и анке тирования. Хорошие отдаленные результаты лечения получены у 61 больна го (89,7%), удовлетворительные - у 4 пациентов (5.9%), неудовлетвори тельные - в 3 случаях (4.4%).

Следует отметить, что неудовлетворительные результаты лечени наблюдались у пациентов с распространенным спаечным процессом и со путствущим генитапьныы эндометриозом.

Нами проведен сравнительный анализ отдаленных результатов лапа роскопического и хирургического метода лечения спаечной болезни (п данным литературы). Оценка достоверности различий между показателям определялась по критерию Стьюдента. Статистическая обработка данни показала, что различия между показателями обеих методов лечения н случайны, существенны и достоверны. Оперативная лапароскопия как мето лечения спаечной болезни, проявляющейся в форме болевого синдрома

приводит к достоверному увеличении хороших и снижению числа неудовлетворительных результатов лечения.

Все вышеизложенное убеждает нас в том, что при болевой форме спаечной болезни с диагностической и лечебной целями целесообразно шире использовать лапароскопический метод.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с наличием хронических болей в животе и симптомов желудочно-кишечной дисфункции, которые не укладываются в симптоматику обычных органных заболеваний, показана диагностическая лапароскопия.

2. Лапароскопия, включающая визуальную оценку изменений органов брюшной полости и различные дополнительные приемы, позволяет установить наличие, характер и распространенность спаечного процесса в брюшной полости, исключить наличие других заболеваний живота, что облегчает установление причины болевого синдрома.

3. Инструментальная статическая нагрузка на сращения, производимая во время лапароскопии, является достоверным способом определения ведущего значения спаечного процесса в генезе болевого синдрома.

4. Анализ визуальной эндоскопической картины и ее сопоставление с клиническими проявлениями показывают, что болевой синдром чаще возникает при плоскостных сращениях кишечника и париетальной брюшины.

5. Оперативная лапароскопия, включающая выделение органов из сращений, рассечение спаек и дополненная терапией, направленной на профилактику спайкообразования, является малотравматичным способом лечения спаечной болезни органов брюшной полости.

6. Наличие у больных III и IY степеней распространенности спаечного процесса относительно противопоказано для эндоскопического лизи-рования сращений, однако, методика частичного их разделения во время

лапароскопии снижает интенсивность болевого синдрома и частоту его возникновения.

7. Лечебная эффективность лапароскопического адгезиолизиса по ближайшим результатам достигает 90,3%, по отдаленным - 89,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных со стойким болевым синдромом в брюшной полости инструментальное обследование следует начинать с лапароскопии. При эндоскопическом обнаружении спаек во всех случаях следует проводить инструментальную статическую нагрузку на сращения.

2. У больных со спаечным процессом в брюшной полости лапароскопия выполняется с предварительным наложением пневмоперитонеума. Газовый пузырь, в основном, накладывается из прокола передней брюшной стенки в левой подвздошной области.

3. Спайки во время оперативной лапароскопии рассекаются в бессосудистой зоне. При наличии в сращениях сосудов они коагулируются локально точечно на видимом протяжении способом электромонотермокоагуля-ции.

4. Органы из сращений выделяются преимущественно тупым способом. Остро рассекаются лишь фиброзные краевые участки сращений.

5. У больных с наличием стойких болей в животе лапароскопию следует выполнять лишь в эндоскопических отделениях, оснащенных всем необходимым для выполнения эндоскопических операций, в стационарах, имеющих дежурную хирургическую бригаду.