Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгено-эндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий в хирургии опухолей предстательной железы

' 7* "! г. Н

• и и''1 4 На правах рукописи

ШКОЛЬНИК Михаил Иосифович

РЕНТГЕНО-ЭНДОВАСКУЛЯРНЛЯ ОККЛЮЗИЯ ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ В ХИРУРГИИ ОПУХОЛЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Специальности:14.00.19 - лучевая диагностика,

лучевая терапия; 14.00.14 - онкология.

Санкт - Петербург 1997

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗ РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук,

П.Г. Таразов

доктор медицинских наук, Д.А. Гранов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Е.В. Ловягин

доктор медицинских наук, H.H. Симонов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия.

Защита диссертации состоится 3 июля 1997 г, в 12 ч. На заседании диссертационного совета Д074.32.01 в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗ РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИРРИ.

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

проф. Л.И. Корытова.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Лечение аденомы и рака предстательной железы остаётся в ряду важных проблем современной медицины. Это обусловлено широкой распространённостью этих заболеваний и

неудовлетворительными результатами лечения, особенно в поздних стадиях.

Аденома предстательной железы (парауретральных желёз) является довольно частым заболеванием среди мужчин пожилого и даже среднего возраста. По данным O.A. Тиктинского с соавт., 1984, из всех заболеваний, которыми страдают мужчины старше 50 лет, на аденому парауретральных желёз приходится 36 %.

Анализ заболеваемости аденомой предстательной железы указывает на неуклонный рост этого показателя, что, видимо, связано с увеличением продолжительности жизни мужчин, а также с улучшением диагностики. Несмотря на успехи, достигнутые за последние десятилетия, в медикаментозной терапии, ведущим методом лечения этого заболевания является хирургический [ Карпенко B.C., с соавт., 1981; Hargreave с соавт ., 1996.].

Основными видами оперативного вмешательства при аденоме предстательной железы на сегодняшний день являются различные модификации аденомэктомии и трансуретральная резекция предстательной железы.

Ведущими методами лечения рака предстательной железы на сегодняшний день являются гормональная и лучевая терапия [ Портной A.C., с соавт., 1984; McConnell, 1988 ]. В случаях, осложненных острой задержкой мочи, трансуретральная резекция становится важным этапом, так как позволяет восстановить самостоятельное мочеиспускание у этой категории больных.

Частым осложнением оперативного лечения этих заболеваний является кровотечение, которое может возникнуть как во время операции, так и в ршшем или позднем послеоперационных периодах. По данным различных авторов кровопотеря при аденомэктомии колеблется от 100 мл до 1500 мл и в среднем составляет 500 мл [ М.М. Ширман, 1973; Ekengen, Nach, 1993 ].

Остановка кровотечения в ложе удалённой аденомы предстательной железы - наиболее сложный момент

оперативного вмешательства из за глубокого залегания кровоточащих сосудов и затруднённого визуального контроля. От этого этапа зависит методика ушивания стенки мочевого пузыря, длительность послеоперационного периода и, в конечном итоге, успех операции.

Проблема гемостаза сохраняет свою актуальность не только при аденомэктомии, но и при трансуретральной резекции предстательной железы. Ранние и поздние кровотечения отмечаются у каждого четвёртого - пятого из оперированных больных [ И.Ф. Новиков ,1993 ].

Методы консервативной терапии на фоне общих лечебных мероприятий обычно малоэффективны и не обеспечивают быстрого и достаточно длительного гемостаза. Методы остановки кровотечения путем ушивания или тампонирования ложа, прошивания сосудов хирургической капсулы, также недостаточно эффективны и могут приводить к такому осложнению, как стриктура шейки мочевого пузыря [ Н.Ф., Сергиенко, 1993 ].

Таким образом, вопросы, связанные с совершенствованием существующих и поиском новых рациональных методов остановки кровотечения при операциях на предстательной железе, остаются весьма актуальными.

Начиная с конца 70-х годов в литературе стали появляться отдельные наблюдения в которых описываются случаи успешной остановки кровотечения после трансуретральной резекции и аденомэктомии методом эмболизации внутренних подвздошных артерий [ Рабкин И.Х., с соавт., 1987; Mitchell, с соавт., 1976].

Перспективность использования методов эндоваскулярной хирургии с целью предотвращения кровотечения не вызывает сомнений. Однако, количество наблюдений не позволяет сделать определённых выводов об эффективности этой методики.

В литературе до настоящего времени не утвердились чёткие показания к применению эмболизации внутренних подвздошных артерий как мероприятия, произведегаюго с целью профилактики кровотечения при операциях на предстательной железе, а также не установлены сроки проведения оперативного вмешательства после эмболизации. Не отработаны методы отбора пациентов, которым эта процедура была бы необходима.

Цель и задачи исследования. Делыо планируемой работы является разработка комплекса мероприятий, направленных на уменьшение кровопотери при операциях на предстательной железе.

Для реализации этой цели были поставлены следующие конкретные задачи:

- объективно оценить объём кровопотери при операциях на предстательной железе;

- провести анализ факторов, влияющих на величину кровопотери во время операций по поводу аденомы и рака предстательной железы (аденомэктомия и трансуретральная резекция);

- определить роль рентгено-эндоваскулярной окклюзии внутрешшх подвздошных артерий в системе мероприятий, направленных на профилактику кровотечения при аденомэктомии и трансуретралыюй резекции;

- уточнить показания к проведению предоперационной рентгено-эндоваскулярной окклюзии внутренних подвздошных артерий на основании изучения анатомических особенностей их строения с помощью ультразвуковой диагностики;

- установить оптимальные сроки проведения операций на предстательной железе на основании изучения изменений кровотока во внутрешшх подвздошных артериях после рентгено-эндоваскулярной окклюзии по данным доиплерографии.

Научная новизна. В работе впервые проведено клиническое исследование эффективности рентгено-эндоваскулярной окклюзии внутренних подвздошных артерий как мероприятия, предупреждающего кровотечение во время операции на предстательной железе, и разработаны показания к проведению этой процедуры. Установлена роль ультразвукового исследования, как метода, уточняющего показания к рентгено-эндоваскулярной окклюзии внутренних подвздошных артерий на основании изучения анатомических особенностей строения внутренних подвздошных артерий. С помощью данных доиплерографии определены оптимальные сроки выполнения операций на предстательной железе после рентгено-эндоваскулярной окклюзии внутрешшх подвздошных артерий.

Практическая значимость. Внедрён в практику дополнительный эффективный метод гемостаза во время операций на предстательной железе (аденомэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы), который

заключается в предоперационной эмболизащш внутренних подвздошных артерий, позволяющей добиться профилактики кровотечения во время и после операции, и тем самым улучшить течение послеоперационного периода. Полученные в работе результаты дадут возможность повысить эффективность лечения больных аденомой и раком предстательной железы. Предложенные практические рекомендации будут способствовать внедрению этого метода в клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Кровопотеря при операциях на предстательной железе обусловлена комплексом факторов связанных с артериальной гипертензией, воспалительными изменениями в мочевыделительной системе, почечной недостаточностью и объёмом удаляемой ткани предстательной железы.

2. Рентгено-эндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий является эффективным методом предотвращения кровопотери при операциях на предстательной железе и играет важную роль в комплексе гемостатических мероприятий.

3. Ультразвуковое исследование и допплерография позволяют уточнить показания к проведению предоперационной рентгено-эндоваскулярной окклюзии внутренних подвздошных артерий и определить оптимальные сроки выполнения оперативных вмешательств на предстательной железе.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 93 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками и 11 таблицами.

Апробация работы состоялась 16 апреля 1997 года на совместном заседании проблемной комиссии по лучевой диагностике, интервенционной радиологии и оперативной хирургии, и конференций отделов рентгеноэидоваскулярной, эндоскопической и оперативной хирургии, лучевой диагностики, клинической радиологии ЦНИРРИ МЗ РФ.

Внедрение. Работа проводилась в рамках основных плановых тем НИР института. Результаты исследования представлены в журнальных статьях, тезисах докладов съездов и конференций, приведенных в конце автореферата.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе представлены результаты лечения 102 больных аденомой предстательной железы (64) и раком предстательной железы (38), находившихся в отделении эндоваскулярной и оперативной урологии с 1986 по 1996 г.

Оперативное лечение проведено 64 больным с аденомой предстательной железы. У 38 больных основной группы с целью уменьшения интраоперационной и послеоперационной кровопотери было произведено эндоваскулярное вмешательство - эмболизация ВПА. Контрольную группу составили 26 пациентов, которым предоперационная РЭО ВПА не производилась.

У всех больных, подвергшихся аденомэктомии, была II или III стадия заболевания. При этом как в основной так и в контрольной группе распределение пациентов между II и III стадиями соответствовало показателю 2 : 1

Оперативное лечение выполнено 38 больным раком предстательной железы. У 16 пациентов основной группы произведена предоперационная РЭО ВПА. В контрольной группе ( 22 больных ) эта процедура пе выполнялась. Все пациенты были старше 50 лет, при этом возраст 60 лет и более отмечен более чем у 70 %.

Показанием к оперативному вмешательству трансуретральпой резекции предстательной железы (ТУР) -являлось наличие мочепузырного свшца. Оперативное лечение (ТУР) производилось в стадиях Т2 - ТЗ. Из 38 больных стадия Т2 была у 8 (21 %), стадия ТЗ у 30 (79%). В стадии Т4 отмечается прорастание капсулы, окружающих тканей и органов, и поэтому проведение ТУР было противопоказано. Наличие « N » и « М » факторов не являлось препятствием к операции.

Всем больным, находившимся на лечении, проводилось стандартизированное углублённое обследование, которое включало общеклинические методы и специальные методики лучевой диагностики. Размеры предстательной железы определяли с помощью УЗИ предстательной железы как через переднюю брюшную стенку, так и через прямую кишку. С целью изучения анатомических особенностей строения ВПА и кровотока по артериям до и в различные сроки после эмболизации, проводилось допплерографическое исследование. Данные последнего использовались для выбора оптимального

времени операции после РЭО. Измерение кровотока во внутренних подвздошных артериях проводилось при дуплексном сканировании. На экран одновременно выводились «В» - режим реального времени и режим допплеровского спектрального анализа. При этом в «В» - режиме устанавливали позицию выборки допплеровского режима в просвете внутренней подвздошной артерии на расстоянии 10 -15 мм от её начала так, чтобы угол между осью артерии и

лучом был менее 50° . Для расчёта объёмной скорости кровотока пациентам одновременно производилось электрокардиографическое исследование. При изучении данных спектрального анализа кровотока определяли имеются ли признаки стеноза артерии (увеличение максимальной систолической скорости кровотока при снижении или отсутствии диастолического кровотока) и рассчитывали объёмную скорость кровотока U=Vcp х D ( U- объём мл, V -скорость см/сек, D - диаметр ). Повторные исследования проводилось на 2, 5, 9, 14 дни после эмболизации ВПА.

Компьютерную томографию выполняли на аппарате «Somatom CR» фирмы «Siemens» ( Германия ) при стандартных условиях (125 kV, 450 mA, 5 с).

Магнитно-резонансная томография проводилась на аппаратах «Magnaview» фирмы «Instrumentarium» (Финляндия) с напряжённостью магнитного поля 0,04Т и «Magnetom Vision» фирмы «Siemens» (Германия) с напряжённостью магнитного поля 1,5Т.

РЭО ВПА выполнена у 54 больных аденомой и раком предстательной железы. Большинство артериальных диагностических и лечебных вмешательств выполняли при горизонтальном положении больного на столе

ангиографического комплекса « Gigantos » фирмы « Siemens » (ФРГ). Диагностический этап исследования включал тазовую аортографию и селективную ангиографию ВПА. Затем катетер проводили глубоко в ствол или, при технической возможности, в переднюю порцию каждой ВПА, и осуществляли ее окклюзирование.

Для эмболизации артерий использовали аутогемосгустки, частицы поливинилалкоголя (айвалон) диаметром от 0,1 до 1,0 мм, завода « Медполимер » ( Санкт - Петербург), нарезанную гемостатическую трубку (от « кубиков »1x1 мм. до « торпед » 10 х 12 мм) отечественного производства или фирмы

« Реггояал » (Дания). Эта эмболизаты вводились шприцем в растворе разбавленного контрастного вещества и антибиотика широкого спектра действия под контролем рентгеноскопии. Для более проксимальной окклюзии применяли фрагменты ангиографического проводника длиной 0,8 - 1,5 см., а также самодельные металлические спирали типа С1ап1;игсо.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АДЕНОМОЙ И РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Анализируя дополнительные факторы,

способствующие кровотечению во время операции на предстательной железе и в послеоперационном периоде мы принимаем во внимание, что в настоящее время основными из них считаются:

1. Выраженный воспалительный процесс в мочевыделительной системе.

2. Хроническая почечная недостаточность.

3. Артериальная гипертензия.

4. Гемокоагуляционные расстройства.

При аденоме предстательной железы предварительно проведённая антибактериальная терапия включала назначение антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты и уроантисегггики и позволила добиться достоверного снижения воспалительных изменений в мочевых путях .

Проводимое лечение было аналогичным в основной и контрольной группах. Антибактериальная терапия позволила добиться исчезновения патогашой флоры у 26,6 % пациентов, а у 22 % - получить заметное снижение микробного числа с 220.000 +_39.160 до 68.000 ± 18.260 микробных тел в мл ( р < 0,05).

В обеих группах больных аденомой предстательной железы к моменту окончания операции ( период вывода из наркоза) отмечалось значительное повышение артериального давления от 180/90 мм рт. ст. до 220/110 мм рт. ст., что требовало медикаментозной коррекции с целью профилактики кровотечения в послеоперационном периоде.

Повышение артериального давления в основной группе к моменту окончания операции было у 27 (71 %) пациентов. В контрольной группе аналогичное повышение артериального давления отмечено у 27 (75 %) больных. В целом артериальная гипертензия наблюдалась у 45 (73 %) пациентов.

Касаясь вопроса о гемокоагулядионных нарушениях следует отметить, что мы не отмечали выраженных изменений показателей свёртывающей системы кроки у пациентов с адеиомой и раком предстательной железы. В связи с этим какой - либо заметной разницы показателей коагулограммы до и после лечения нами отмечено не было.

Роль УЗИ и допплерографии сосудов малого таза в определении показаний к РЭО ВПА

УЗИ и допплерография сосудов малого таза выполнена у 68 (67 %) больных. Анализируя полученные данные мы оценивали следующие показатели:

1. Причины, не позволяющие провести ангиографический катетер во внутренние подвздошные артерии.

2. Динамическое уменьшение объёмной скорости кровотока во внутренних подвздошных артериях в различные сроки после эмболизации.

Ведущей причиной препятствующей катетеризации являлся атеросклероз бедренных и подвздошных артерий. У б (9 %) пациентов при УЗИ выявлено выражегагое изменение, до 70 - 80 % просвета этих сосудов были с множественными атеросклеротическими бляшками. В этой ситуации выполнение окклюзии ВПА считали нецелесообразным в связи с риском неконтролируемой ишемии нижних конечностей. У 3 (4,5 %) пациентов в устьях ВПА были обнаружены атеросклеротические бляшки резко сужающие просвет сосудов. В этой ситуации катетеризация ВПА также представляется трудно выполнимой. У 4 (6 %) больных был отмечен острый

угол расхождения подвздошных артерий (менее 30°), что не позволило осуществить ретроградное проведение катетера во ВПА.

Наряду со стандартным УЗИ, у всех 68 пациентов, определяли объёмную скорость кровотока ВПА методом допплерографии. Диаметр просвета сосуда в месте измерения скорости кровотока составлял от 5 до 19 ( в среднем б ) мм. Средняя лилейная скорость кровотока колебалась от 11 см/сек до 29 см/сек, составляла в среднем 18 см/сек. Объёмная скорость кровотока колебалась от б мл/сек до 28 мл/сек, ( в среднем 17 мл/сек). У 36 больных с успешной двусторонней

эмболизацией ВПА допплерографическое исследование ВПА проводили на 2,5,9 и 14 сут .

Незначительное снижение кровотока наблюдалось уже на 2 сут после РЭО ВПА, а максимальное в период с 7 по 10 сут. С 14 дня кровоток не только восстанавливался, но даже немного усиливался. Следовательно, наиболее благоприятным для операции является период 4-10 сут после эмболизации ВПА.

Результаты применения РЭО ВПА и её влияние на гемостаз при операциях на предстательной железе.

Предоперационная РЭО ВПА выполнена у 38 больных из 64 пациентов с аденомой предстательной железы. Эмболизация не выполнялась у 26 пациентов, и они, как было указано, составили контрольную группу.

В основной группе 6 (16 %) больных оперативное лечение выполнено спустя 1 сут после РЭО ВПА. При этом мы не обнаружили заметной разницы в объёме кровопотери по сравнению с контрольной группой.

Остальным пациентам мы выполняли оперативное вмешательство на 6 - 9 сут после РЭО ВПА.

Оценивая степень интраоперационной кровопотери, было установлено, что у пациентов основной группы преобладала лёгкая степень, в то время как в контрольной группе более чем в половине случаев имела место средняя степень кровопотери. Тяжёлая степень кровопотери была отмечена у каждого четвёртого больного контрольной группы, в то время как в основной группе она имела место лишь в одном случае (3%).

Аналогичная тенденция наблюдалась при оценке общего объёма интраоперациошюй кровопотери. Отмечено её достоверное снижение при использовании предоперационной РЭО ВПА с 466 ± 52 мл до 230 ± 37 мл ( р < 0,01).

Послеоперационная кровопотеря в течении первых суток в основной группе составила 172 ± 21 мл, в контрольной группе -329 + 37 мл (р < 0,05), а общая потеря крови за 7 суток послеоперационного наблюдения соответственно 319 ± 42 мл и 635 ± 71 мл (р < 0,005).

Среди 38 больных раком предстательной железы предоперационная РЭО ВПА выполнена у 16. У 22 больных ТУР производилась без предоперационной окклюзии и эти пациенты были отнесены к группе контроля. РЭО ВПА выполнялась за 5 - 7 сут до операции.

При этом средний объём интраоперационной кровопотери был несколько ниже у пациентов основной группы, однако достоверной разницы выявлено не было: основная группа - 245 + 26 мл, контрольная группа - 358 ± 37 мл, ( р < 0,05 ). Послеоперационная кровопотеря в течении первых суток также достоверно не различалась ( основная группа 112 + 18 мл, контрольная группа 67 + 16 мл, р <0,005 ).

Кровотечение в позднем послеоперационном периоде наблюдалось у 6 ( 27 % ) больных контрольной группы, причем во всех случаях оно осложнилось тампонадой мочевого пузыря. У одного из этих пациентов консервативные гемостатические мероприятия были безуспеншыми и лишь проведенная двусторонняя перевязка ВПА, позволила добиться окончательного гемостаза. В основной группе поздних кровотечений не отмечено.

При проведении РЭО ВПА наблюдались следующие осложнения. Кровотечения из места пункции бедренной артерии возникло у двух больных и было ликвидировано повторным наложением давящей повязки на 12 часов. Гематомы в области пункции бедренной артерии отмечались у 4 человек и были купированы местной антикоагулянтной терапией. Парез, связанный с ишемией ветвей седалищного нерва был купирован в течении месячной реабилитационной терапии в условиях неврологического отделения.

ОБСУЖДЕНИЕ

Аденома и рак предстательной железы являются распространёнными заболеваниями и занимают одно из ведущих мест в структуре урологических заболеваний мужчин старше 60 лет. Среди наблюдавшихся нами больных более 70 % были старше 60 летнего возраста.

Основным радикальным методом лечения при аденоме предстательной железы на сегодняшний день является аденомэктомия. Трансуретральная резекция занимает важное место в комплексном лечении рака предстательной железы и широко применяется с целью восстановления естественного оттока мочи. Одним из наиболее актуальных моментов, осложняющих проведение аденомэктомии и отягощающих течение послеоперационного периода, является кровопотеря.

На сегодняшний день предложено и применяется более 30 оперативно-технических приёмов остановки кровотечения, что

определённо указывает на их недостаточную эффективность и объясняет необходимость поиска и разработки новых методов.

Помимо основной причины - непосредственной травматизации сосудов в зоне удаляемых аденоматозных узлов, важное значение имеют дополнительные: выраженный воспалительный процесс в мочевых путях, хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия и гемокоагуляционные расстройства. По нашим данным, артериальная гипертензия имела место более чем у 60 % больных, бактериурия - у 50 %, признаки хронической почечной недостаточности той или иной степени тяжести - у 30 % больных. Борьба с дополнительными факторами, влияющими на объем кровопотери, достаточно актуальна и при выполнении: трапсуретральной резекции с целью восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных раком предстательной железы. Хотя следует признать, что средние показатели кровопотери при этом вмешательстве в целом ниже чем при выполнении открытой аденомэктомии. Так, по даннным литературы, средняя кровопотеря при аденомэктомии 600-700 мл, а при ТУР - 300-350 мл, или 15 мл на один гр. резецируемой ткани. У наших больных общая кровопотеря при аденомэктомии составила 1100 мл+37 мл, при трансуретральной резекции 350+28 мл.

Перевязка ВПА нашла широкое распространение, как метод борьбы с операционным кровотечением. Технические сложности её выполнения и увеличение продолжительности оперативного вмешательства, вероятность учащения гнойно -септических осложнений за счёт попадания инфицированной мочи в забрюшинное пространство, а также отсутствие четких показаний и сроков выполнения этой процедуры способствовали уменьшению интереса исследователей к данной методике.

Перевязка ВПА была выполнена нами у 6 больных как вынужденная мера при продолжающемся кровотечении после аденомэктомии. По мере внедрения методов рентгеноэндоваскулярной хирургии появилась возможность уменьшить артериальный кровоток, не прибегая к традиционному методу лигирования. РЭО ВПА позволяет эффективно редуцировать сосудистый кровоток в органах малого таза и в связи с этим используется при борьбе с травматическими кровотечениями, а также в лечении опухолей женской половой сферы и мочевого пузыря.

С помощью ультразвукового сканирования и доиплерографии мы обнаружили, что кровоток в бассейне ВПА начинает уменьшаться со вторых суток, а максимальная редукция кровотока отмечается в сроки от 4 до 10 сут после процедуры. Это послужило поводом к выполнению адепомэктомии через 6-9 суток после предоперационной окклюзии. В эти сроки оперативное вмешательство выполнено у 32 больных с аденомой предстательной железы. Сравнительная оценка эффективности РЭО ВПА проведена с контрольной группой из 26 больных, которым аденомэктомия выполнялась без предварительной окклюзии. Установлено достоверное снижение величины интраоперационной кровопотери в основной группе по сравнению с контрольной. Такие же результаты получены при анализе этого показателя в первые сутки и в течении 7 сут после аденомэктомии.

Детально анализируя степень интраоперационной кровопотери, мы установили, что у пациентов основной группы преобладала лёгкая степень, в то время как в контрольной группе более чем у 50 % имела место средняя степень кровопотери. Тяжёлая кровопотеря наблюдалась у каждого четвертого больного в контрольной группе, тогда как в основной группе она была лишь в 1 случае( 3 % ).

Оценивая показатели кровопотери при ТУР по поводу рака предстательной железы, мы использовали те же принципы разделения пациентов на группы. Основную и контрольную группу составили 16 и 22 больных. РЭО ВПА выполнялась за 5-7 суток до операции. В обеих группах у абсолютного большинства пациентов ( 100 % и 90 % ) была лёгкая степень кровопотери и достоверных различий в объёме излившейся во время операции крови обнаружено не было. Кровопотеря после операции также достоверно не различалась. На наш взгляд, это объясняется относительно малым объёмом удаляемой при ТУР опухолевой ткани, возможностями эффективного гемостаза путём электрокоагуляции и относительно небольшим количеством наблюдений.

Поздние кровотечения ( через 7 - 8 суток после ТУР ) обусловленные отхождением коагуляционного струпа, отмечены у 6 больных ( 22 % ) контрольной группы. У больных с предварительно произведённой РЭО ВПА таких осложнений не наблюдалось. Мы объясняем это эффективной редукцией кровотока во ВПА после РЭО. Следовательно, выполнение РЭО ВПА перед ТУР, не уменьшая достоверно

общий объём кровопотери является важным моментом в профилактике поздних послеоперационных кровотечений.

Резюмируя полученные результаты, следует отметить, что комбинированный подход к решению проблем гемостаза при операциях по поводу аденомы и рака предстательной железы, включающий в себя различные фармакологические предоперационные мероприятия и интраоперациониые рентгеноэндоваскулярные методы остановки кровотечения, позволяет добиться существенного снижения кровопотери. При этом важная роль в этом комплексе мероприятий принадлежит РЭО ВПА.

ВЫВОДЫ

1. Кровонотеря остаётся важной проблемой осложняющей проведение операций по поводу аденомы и рака предстательной железы и негативно влияющей на состояние больного в послеоперационном периоде. При аденомэктомии средний объём интраоперационной и послеоперационной кровопотери у наших больных составил соответственно 466 +_52 мл и 635

±_71 мл. При трансуретральной резекции по поводу рака

предстательной железы этот показатель составил 385 + 37 мл и 112 ± 18 мл.

2. Дополнительными факторами, влияющими на кровопотерю при операциях по поводу аденомы и рака предстательной железы, являются стойкая артериальная гипертензия, выраженные воспалительные изменения в мочевых путях и нарушение функционального состояния почек. Коррекция этих изменений остаётся важным моментом в комплексе мероприятий по борьбе с кровотечением.

3. Предоперационная РЭО ВПА у пациентов с аденомой предстательной железы способствует снижению кровопотери. Интраоперационная кровопотеря в группе больных, где выполнялась предоперационная РЭО ВПА составила 230 + 37 мл, а послеоперационная 319 + 42 мл, а в контрольной руппе 329 + 37 мл и 635 + 71 соответственно.

4. Предоперационная РЭО ВПА не уменьшает кровопотерю при ТУР по поводу рака предстательной железы. Интраоперационная кровопотеря в группе больных, где выполнялась предоперационная РЭО ВПА составила 230 + 37 мл, а послеоперационная 319 + 42 мл. В контрольной группе эти показатели составляли 358+37 мл и 112+18 мл соотвественно. Однако, РЭО ВПА позволяет избежать

поздних кровотечений после трансуретальных резекций, обусловленных отхождением коагуляционного струпа . В группе больных, которым производилась РЭО, таких осложнений не было. В контрольной группе поздние кровотечения отмечены у б ( 27 % ) пациентов.

5. Ультразвуковое исследование ВПА является важным методом диагностики состояния ВПА при определении показаний к РЭО. Первоначально планируемое у 67 пациентов эндоваску.тарное вмешательство было осуществлено у 54 (81 %). В остальных 13 ( 19 %) наблюдениях УЗИ выявило выраженные атеросклеротические изменения в бассейне подвздошных артерий, что позволило избежать безуспешных попыток катетеризации у 10 больных.

6. Динамическое исследование сосудов малого таза методом ультразвуковой доплерографии позволяет оцепить изменения кровотока после РЭО ВПА и определить наиболее благоприятные сроки ( 6-9 сут выполнения оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня гемоглобина в отделяемом по дренажу содержимом мочевого пузыря позволяет точно оценить объём послеоперационной кровопотери.

2. Оптимальными сроками выполнения оперативного вмешательства у больных аденомой и раком предстательной железы являются 4-10 сут после РЭО ВПА.

3. При безуспешных попытках остановить кровотечение во время операции следует выполнять двухстороннюю перевязку ВПА.

4. Перидуральная или спиномозговая анестезия являются оптимальными методами обезболивания при аденомэктомии и трансуретральной резекции.

5. Значительная вероятность развития импотенции после РЭО ВПА при аденоме предстательной железы диктует необходимость детального обсуждения и индивидуального подхода к этой процедуре у пациентов с сохранёшгой половой функцией.

Основные публикации по теме диссертации

1. Анисимов В.Н., Школьник М.И., Карелин М.И., Дмитриева И. А. Перспективы транскатетерной редукции кровотока в бассейне внутренней подвздошной артерии в онкоурологии. // Тез. доклад. Юбилейной научн-практ. конфенции препод. Состава военно-мед. факультета при Горьковском мед. институте. - 1990. - С.252-253.

2. Анисимов В.Н., Школьник М.И., Карелин М.И., Пайкин М.М. Рентгсноэндоваскулярная хирургия при опухолях почек, мочевого пузыря и предстательной железы. / / Вопросы экспериментальной и клинической рентгенорадиолопш: Сб.научных работ. - Л., ЦНИРРИ. - 1991.

- С. 160-164.

3. Школьник М.И. Применение предоперационной эндоваскулярной окклюзии внутренних подвздошных артерий у больных аденомой и раком предстательной железы. // Рентгеноэндоваскулярная хирургия в онкологии: Тез. докл. Всес. научн. конф, - Л. Октябрь, 1991 - ЦНИРРИ. - С.57-58.

4. Школьник М.И., Карелин ' М.И. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий в лечении аденомы и рака предстательной железы. / / Тез. конферен. «Современные достижения мед. радиологии». -2-4 ноября 1993. - С.Пб. - С.210-211.

5. Гранов AM, Карелин М.И, Таразов ПГ, Школьник МИ, Шумский ИА, Поликарпов АА, Суворова IOB, Шмонина ЛС. Рентгеноэндоваскулярная хирургия в онкоурологии. // Вестн. рентгенол. - 1996. - № 1. - С. 35-37.

6. Granov A.M., Shkolnik M.I., Tarazov P.G. Preoperative embolization of the internal iliac arteries (IIA) in patients with prostatic carcinoma. // Abst. 13th world congress on endourology and ESWL., Jerusalem, Israel, nov.26 - dec. 1. - 1995. ( P5-170)

- P. 108.

Ризограф, oseen п.л. 0,76, тираж 100 экз. ПЭИпк, 19903^, Санкт-Петервург, BD, 10-я линия, 3 (с) Перепечатка запрещена