Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Анатомия и топография внеорганных лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов предстательной железы человека в постнатальном онтогенезе

' СТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ОРДСНЛ ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

УДК 611.322-018.1:577.95

Ш К В А Р К О Михаил Григорьевич

АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ ВНЕОРГАННЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ^ УЗЛОВ

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЧЕЛОВЕКА В ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ

(Анатомия человека — 14.00.02)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1989

Работа выполнена в I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени И.М.Сеченова.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Э.И.Борзяк

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Л.К.Семенова - кандидат медицинских наук, доцент Е.А.Воробьева

Ведущее учреждение - Московский ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт имени H.A.Семашко.

Защита состоится " " Jti> ¿tyXl_I9^Qr.

в ___ час. на заседании специализированного Совета

Д.074.05.05 при I Московском медицинском институте имени И.М.Сеченова (II9435, Москва, Б.Пироговская ул., д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке I Московского медицинского института имени И.М.Сеченова.

Автореферат разослан f _ 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В.А.Варшавский

'/"I Актуальность темы. В структуре онкологических заболеваний особое место принадлежит раку предстательной железы, частота которого значительно возросла за последние десятилетия (Напалков Н.П. и соавт., 1982; Краевский H.A. и соавт., 1982; Портной A.C., 1989; Brenol£er Н. , 1980; Hutchison 3. , 1981). Поданным Н. Kastendieck (1980), H.Lucktrath (1981), И.А.Федотова (1983) и др., рак предстательной железы составляет 10-20$ опухолей у мужчин старше 70 лет. По частоте опухолей у мужчин старше 45 лет рак предстательной железы во многих странах мира занимает третье место после рака легкого и желудочно-кишечного тракта (Rhoury S. . 1982; Натга^у Н. , 1982).

Самими частыми местами метастазов при раке предстательной железы являются регионарные лимфатические узлы. Согласно различных авторов, частота их поражения колеблется от 42,7$ до 89,4$ (Dossoia R. , 1930; Самсонов В.А., 1985; Макарова Г.В. и соавт., 1987; Портной A.C., 1989).

Объем внутриорганного лимфатического русла предстательной железы по данным К. Х.Езеева (1979) составляет в среднем около 20% от общего объема железы и этим, по-видимому, можно объяснить высокий процент поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. К.Х.Езеев также указывает на изменения этого объема в течение жизни человека от 23$ у новорожденных и детей грудного возраста до 15,5$ в старческом возрасте.

Имеющиеся в морфологической литературе данные о внеорганных лимфатических сосудах предстательной железы, местах расположения ее регионарных лимфатических узлов достаточно противоречивы и не полны (Выренков Е.Я., IS48; аданов Д.А., 1952; Ковальчук Л.М., 1969). Кроме того, морфологические сведения по анатомии выносящих лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов предстательной железы человека получены при исследовании плодов,

- 2 -

новорожденных и детей первых лет жизни.

Поскольку выбор метода лечения, обоснование показаний к радикальным методам воздействия и прогноз выживаемости больных раком предстательной железы находится в прямой зависимости от выявления степени распространенности опухолевого процесса и особенно по лимфатическим путям понятен интерес клиницистов к анатомии и топографии ее внеорганных лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов (КесЫу £.е{ , 1984;, Ьеолаго!

£М/укег А. , 1986). Широкое применение лимфографического исследования в клинике с целью установления распространения метастазов рака предстательной железы также явилось причиной пристального внимания клиницистов к этому вопросу (Дыб А.Ф., Тлепшуков Г.К., 1982 и др.).

После радикального облучения частота рецидивов достигает 20-40$ (БадгКа^ М-А. е{ аР0. , 1985). С.А.Регег; е{ а№. ' (1986) считают, что основной причиной неудач лучевой терапии является нечеткое определение размеров областей расположения метастазов б регионарных лимфатических узлах и, как следствие, ошибки при выборе областей облучения.

Исходя из этого, актуальность планируемого исследования обусловлена настоятельной необходимостью для клинической практики знания точных данных по анатомии и топографии внеорганных лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов предстательной железы, а также сведений о размерах областей расположения и скелетотопии этих узлов у мужчин различного возраста и типов телосложения.

Цель исследования. Целью исследования является изучение анатомии и топографии внеорганных лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов предстательной железы ь постнатальном онтогенезе в зависимости от возраста и типов телосложения.

Задачи исследования:

I. Установить места выхода и варианты следования внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы к регионарным лимфатическим узлам, их количество и топографию у лодей различного возраста.

2. Изучить количество, диаметр и топографию внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы, как возможных путей распространения инфекции и клеток злокачественных новообразований у лодей различных типов телосложения.

3. Изучить количество и расположение регионарных лимфатических узлов предстательной железы, их размеры, форму и варианты топографии в различные периоды постнатального онтогенеза, а также у лодей различных типов телосложения.

4. Установить размеры областей расположения регионарных лимфатических узлов предстательной железы и их проекцию на костные ориентиры таза у людей различного возраста и типое телосложения.

Научная новизна. Впервые исследованы возрастные и типологические особенности анатомии и топографии внеорганных лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов предстательной железы человека, определены размеры областей расположения этих узлов, а также установлена их проекция на костные ориентиры таза и позвоночного столба.

Установлено, что местом выхода внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы является передняя и задняя полуокружности основания предстательной железы, а также ее нижнелатеральные поверхности. Так, передняя полуокружности основания предстательной железы является местом выхода внеорганных лимфатических сосудов в 31,5$ случаев, задняя - в 95,4/2 случаев, а нижнелатеральные поверхности предстательной железы - в 90,9%

случаев. Показано, что внеорганние лимфатические сосуды от простаты следуют в четырех направлениях: мочепузырное направление, вдоль семявыносящих протоков, вдоль ветвей внутренней подвздошной артерии, прямокишечное направление. Мочепузырное направлевле характерно только от периода новорожденности до П периода зрелого возраста.

Впервые дана количественная характеристика мест впадения внеорганных лимфатических сосудов в регионарные лимфатические узлы предстательной железы и их процентное отношение на протяжении всего постнатального онтогенеза. Чаще всего внеорганные лимфатические сосуды предстательной железы впадают в наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, реже - в прямокишечные, общие подвздошные, околомочепузырные, крестцовые и запирательные лимфатические узлы. Впервые установлено, что верхние прямокишечные лимфатические узлы также являются регионарными лимфатическими узлами предстательной железы.

' Выявлено, что количество внеорганных лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов предстательной железы не зависит от типа телосложения, но статистически достоверно уменьшается с возрастом.

Впервые на большом количестве материала дана морфометриче-ская характеристика областей расположения регионарных лимфатических узлов предстателы.ой железы человека.

Научно-практическое значение работы

Полученные данные по анатомии и топографии внеорганных лимфатических узлов предстательной железы дополняют и развивают имеющиеся теоретические представления о лимфатической системе человека, что способствует более глубокому пониманию ее функции и роли в патологии этого органа.

Результаты настоящего исследования имеют значение для выяс-

нения путей распространения инфекции и клеток злокачественных образований в полости таза и брюшной полости до лимфатическим путям у людей различного возраста при заболеваниях предстательной железы.

Размеры областей расположения регионарных лимфатических узлов и внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы могут явиться основой для определения полей при лучевом лечении рака предстательной железы.

Основные данные настоящего исследования внедрены в практику работы медицинских учреждений путем публикаций их в ряде статей в центральных и республиканских журналах. Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедрах анатомии I ММИ имени И.М.Сеченова и Запорожского Государственного медицинского института. Данные исследования могут также использоваться на кафедрах урологии, рентгенологии, хирургии, на факультетах повышения квалификации преподавателей при чтении лекций и проведении практических занятий, а также в клинической практике при определении путей распространения метастазов рака предстательной железы и определения границ при проведении лучевой терапии.

Апробащя материалов исследования

Основные положения диссертации изложены и обсуадены: на совместных научных конференциях кафедры анатомии человека I ШИ имени Сеченова И.М. и лаборатории функциональной анатомии НИИ морфологии человека АМН СССР Москва, 1937, 1988, 1989 гг.); на УШ Всероссийском съезде урологов (Свердловск, 198&); на первой республиканской научной конференции (Иркутск, 1989); на 10 Юбилейном национальном конгрессе по анатомии, гистологаи и эмбриологии (Болгария, 1989 г.); на научной конференции по функциональной морфологии и гистофизиологии соединительной ткани (Новосибирск, 1989 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в виде одного тома объемом страниц машинописи, написана на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственного исследования, обсуждения материала, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 10 диаграммами и графиками, 37 иллюстрациями с оригинальных препаратов и рисунками-схемами с препаратов, 1&бдиография включает 264 источника, в числе которых 163 отечественных и 101 иностранных.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных -задач исследования изучена анатомия и топография внеорганных лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов предстательной железы человека в пост-натальном онтогенезе на 88 трупах практически здоровых лодей, умерших в возрасте от новорожденности до 88 лет (табл. I). Использовались трупы и комплексы органов полости малого таза лиц, умерших в результате травм и заболеваний, не связанных с лим-фопролиферативными и воспалительными заболеваниями органов малого таза, нижних конечностей и других органов. Причины смерти и основные заболевания определялись по заключениям судебно-медицинского исследования трупа и были следующими: механическая травма (42) и асфиксия (21), инфаркт миокарда (>17), острое отравление этиловым алкоголем (3) и окисью углерода (,2), врожденные пороки ЦНС и сердца (3). В исследовании использована возрастная периодизация, рекомендованная 7-й научной конференцией по возрастной морфологии, физиологии и биохимии АМН СССР (Москва, 1965).

Для установления зависимости морфологических характеристик внеорганных лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов предстательной железы человека от типа телосложения шо.

классификации Шевкунекко В.Н., 1935) взрослого человека нами проводилось исследование размеров тела и вычисления индекса относительной длины туловища (ИОДТ).

Таблица I

Распределение исследованного материала по возрастам

Возрастные периоды Количество препаратов

Новорожденные I - 10 дней 8

Грудной возраст 10 дней - I год 8

Раннее детство I - 3 года 8

Первое детство 4 - 7 лет 8

Второе детство 8 - 12 лет 8

Подростковый возраст 13 - 16 лет 8

Шошеский возраст 17 - 21 год 8

Зрелый возраст

I период 22 - 35 лет 8

П период 36 - 60 лет 8

Пожилой возраст 61 - 74 года 8

Старческий возраст 75 - 90 лет 8

ИТОГО: 88

Для определения топографии, количества и размеров внеор-ганных лимфатических сосудов, а также топографии, количества, размеров и формы регионарных лимфатических узлов предстательной железы использован метод инъекции этих сосудов и узлов цветными массами, приготовленными по типу массы Герота, с последующим их препарированием л морфометрией.

С целью определения размеров областей расположения внеор-ганных лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов предстательной железы проводалось их топографоморфометрическое

исследование непосредственно при вскрытии 500 трупов мужчин. Выбор точек морфометрии определялся локализацией лимфатических узлов первого и второго этапов оттока лимфы от предстательной железы,

В настоящем исследовании измерения проводились во фронтальной и сагиттальной плоскостях, так как методы локальной лучевой терапии предполагают проведение облучений в прямой (фронтальной) и боковой (сагиттальной) проекциях. С помощью штанген-циркуля с точностью до 1,0 мм во фронтальной плоскости измерялось:

1. Расстояние между латеральными границами правых и левых наружных подвздошных лимфатических узлов на уровне паховой сеязки (между правши и левыми надбедренными лимфатическими узлами).

2. Расстояние между латеральными границами правых и левых общих подвздошных лимфатических узлов на уровне бифуркации общих подвздошных сосудов (уровень поперечного размера входа в малый таз).

3. Расстояние между латеральными границами правых и левых общих подвздошных лимфатических узлов на уровне мыса. 4. Расстояние между латеральными границами правых и левых общих подвздошных лимфатических узлов на уровне межпозвоночного диска мекду 1У и У поясничными позвонками. 5. Расстояние между латеральными границами правых и левых поясничных лимфатических узлов на уровне межпозвоночного диска между 111 и 1У поясничными позвонками.

В сагиттальной плоскости измерялось: I. Расстояние между верхним краем лобкового симфиза и передней поверхностью крестца в горизонтальной плоскости. 2. Расстояние между предаортальными лимфатическими узлами и передней поверхностью позвоночного столба не уровне межпозвоночного диска между 1У и У поясничными позвонками. 3. Расстояние между мысом и общими подвздошными лимфатическими узлами по срединной линии. 4. Расстояние мевду верхним краем лобкового симфиза и уровнем мыса по вертикали.

Статистическая обработка полученных цифровых данных выпол-

нена с помощью таблицы Р.Б.Стерлкова (1965, 1987) на уровне Р = 0,05.

Результаты собственного исследования и их обсуждение

Нами установлено, что местами выхода внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы являются ее нижнелатеральные поверхности, а также передняя и задняя полуокружности основания железы. Из передней полуокружности основания железы выходят единичные (1-2) внеорганные лимфатические сосуды, которые встречаются от периода новорожденное™ до второго периода эре-лого возраста. Е пожилом и старческом возрасте выход внеорганных лимфатических сосудов из передней полуокружности основания предстательной железы нами не наблюдался. Из задней полуокружности основания предстательной железы в период от новорожденно-сти до второго детства обычно выходит от 2 до б (в 56% случаев - пять) лимфатических сосудов, от подросткового до второго периода зрелого возраста - от 5 до 10 (в 55$ случаев - восемь) лимфатических сосудов, а в пожилом и старческом возрастах от I до 3 (.в 52$ случаев - два) лимфатических сосуда. От нижнелатеральных поверхностей предстательной железы отходит наибольшее количество (5-8, в 52$ случаев - шесть) лимфатических сосудов в период.от подросткового до второго периода зрелого возраста. В период от новоровденности до второго детстБа нижнелатеральные поверхности предстательной железы являются местом выхода 2-5 (в 44% случаев - четырех) внеорганных лимфатических сосудов.

Практически только К.Х.Езеевым (1978) описаны места выхода внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы. Он считает, что ими являются нижнелатеральные поверхности предстательной железы, а также задняя полуокружность основания предстательной железы.

Таким образом, наши данные подтверждают и значительно до-

полняют данные К.Х.Езеева (1978) о местах выхода внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы.

Нашими исследованиями установлено, что общее количество внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы в пост-натальном онтогенезе варьирует от 2 до 14, наиболее часто (в 15,9$ случаев) - восемь лимфатических сосудов. Только Pfi.Sappey (1874-1885), P. Poirier (1890), X Wa£Aer (1895) и И.М.Догель (1903-1904) указали в своих исследованиях, что от предстательной железы отходит 4-5 лимфатических сосудов. Согласно данных нашего исследования такое количество внеорганных лимфатических сосудов отходит от предстательной железы только в период от новорожденное™ до подросткового возраста, а также в пожилом и старческом возрастах. В работах более позднего периода количество внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы авторами не указывается.

Диаметр внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы варьирует от 0,1 до 1,5 мм. Наименьший диаметр (0,1 мм) имеют лимфатические сосуды, начинающиеся на передней полуокружности предстательной железы, наибольший - (1,5 мм) - лимфатические сосуды, начинающиеся на задней полуокружности основания предстательной железы и сопровождающие семявыносящий проток.

Согласно нашим данным, количество внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы зависит от возраста и не зависит от типа телосложения. Так, максимальное количество внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы выявлено в подростковом, юношеском, I и П периодах зрелого возраста. Можно полагать, что это связано с тем, что внутриорганное лимфатическое русло предстательной железы человека именно в эти периоды достигает своего наибольшего развития (Езеев К. X., 1979; Троденко Б.В., 1982). Статистически достоверное уменьше-

ние количества внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы происходит в пожилом возрасте по сравнению со вторым периодом зрелого возраста, что, по-видимому, связано с возрастными инволютивными изменениями как внутриорганного, так и экстраорганного лимфатического русла железы в этом возрасте (Еданов Д.А., 1968; Езеев К.Х., 1929; Сапин М.Р., Борзяк Э.И., 1982 и др.).

Таким образом, от новорожденности до юношеского возраста происходит закономерное увеличение количества внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы, оставаясь стабильным в вношеском и зрелом возрастах, а далее происходит уменьшение их количества в пожилом возрасте.

Основываясь на результатах исследования топографии внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы нами выделено четыре направления хода этих оосудов к регионарным лимфатическим узлам: первое - мочепузырное, второе - вдоль семя-выносящих протоков, третье - вдоль внутренних подвздошных сосудов (латеральное), четвертое - прямокишечное (заднее) направление. Таким образом, нашими исследованиями не подтверзадают-ся данные Ц Cuneo и М. Marañe (1902) .H.Rouviere (1932), M.Batlezzaíi и 3. Dotuni (1967) о наличии нисходящего хода внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы.

По нашим данным, внеорганные лимфатические сосуды (1-2,. диаметром 0,1-1,0 мм) мочепузырного направления начинаются справа и слева на передней полуокружности основания, предстательной железы, идут в жировой клетчатке по передней поверхности мочевого пузыря кпереди и заканчиваются в околомочепузыр-ных лимфатических узлах. Этот путь следования внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы встречаются от периода новоровденности до второго периода зрелого возраста. У лю-

дей пожилого и старческого возраста это направление хода внеор-ганных лимфатических сосудов предстательной железы нами не выявлено.

Второй путь следования внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы к ее регионарным .лимфатическим узлам идет вдоль семявыносящих протоков. Они начинаются справа и слева на задней полуокружности основания предстательной железы мевду ампулами семявыносящих протоков или мевду ампулой семявыносящего протока и семенным пузырьком. Их общее количество (справа и слева) варьирует от I до 10, но наиболее часто (в 56$ случаев) обнаруживаются 5-8 лимфатических сосудов. Диаметр их колеблется от 0,1 до 1,5 мы. Внеорганные лимфатические сосуды предстательной железы этого пути следования к регионарным лимфатическим узлам сначала поднимаются кверху по задней поверхности мочевого пузыря, располагаясь между ампулой семявыносящего протока и семенным пузырьком или мевду ампулами семявыносящих протоков. Затем они идут вверх вдоль мочепузырной части семявыносящего протока, а далее, направляясь кпереди и латерально, отдаляются от семявыносящего протока и заканчиваются впадением в узлы медиальной подгруппы наружных подвздошных лимфатических узлов. По пути следования к регионарным лимфатическим узлам внеорганные лимфатические сосуды этого пути : идут самостоятельно или образуют между собой многочисленные анастомозы, формируя лимфатические сплетения. Самое густое из них находится у задней полуокружности основания предстательной железы мевду обеими ампулами семявыносящих протоков и семенными пузырьками. Этот путь следования внеорганных лимфатических сосудов к регионарным лимфатическим узлам предстательной железы встречается во всех возрастных периодах.

Исходя из того, что лимфатические сосуды этого пути следо-

вания имеют наибольший диаметр, их много в количественном отношении, можно предположить, что по этому пути чаще всего могут метастазировать злокачественные клетки при раке предстательной железы и распространяется инфекция из этого органа при хронических простатитах.

Третий путь следования внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы к регионарным лимфатическим узлам идет вдоль внутренних подвздошных кровеносных сосудов (артерии и вены). Следует отметить, что чаще всего (в 90$ случаев) вкеорган-ше лимфатические сосуды этого пути следования сопровождает артерии предстательной железы, а не вены, диаметр их колеблется от 0,1 до 1,2 мм. Они начинаются на нижнелатеральных поверхностях железы, а общее количество справа и слева варьирует от I до 8, чаще (в 51$ случаев) - от 4 до 6 лимфатических сосудов. Внсорганные лимфатические сосуды предстательной железы этого пути следования направляются латерально и вначале обнаруживаются в жировой клетчатке, окружающей железу. Затем эти сосуды идут кверху и присоединяется к ветвям верхней, низшей мочепу-зырных, средней прямокишечной артерий, а также запирательной артерии или одной из них. Рядом с названными выше артериями внеорганные лимфатические сосуды предстательной железы достигают внутренних подвздошных лимфатических узлов, расположенных вдоль ветвей внутренней подвздошной артерии, а также лимфатических узлов, расположенных у места деления внутренней подвздошной артерии на ее основные ветви и вдоль основного ствола внутренней подвздошной артерии. Часть лимфатических сосудов (1-2), идущих вдоль ветвей внутренней подвздошной артерии, не заканчивается во внутренних подвздошных лимфатических узлах, а поднимается выше и медиальнее места деления этой артерии на ее ветви и заканчиваются в лимфатических узлах, расположенных у медиального края общей подвздошной арТерии.

- 14 -

Четвертый путь следования внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы к регионарным лимфатическим узлам -это прямокишечное направление. Внеорганные лимфатические сосуды предстательной железы этого направления в количестве от I до Б (в 34* случаев - три лимфатических сосуда), диметром от 0,1 до 1,3 ш начинаются яа шшнелатералъшх поверхностях предстательной железы. Сначала они поднимаются кверху в жировой клетчатке возле предстательной железы, а затем располагаются лате-рально от семенных пузырьков, направляясь кзади. Далее, или кзади, они проходят в жировой клетчатке, распоюженноЙ между мочевым пузырем и прямой кишкой, прободают брюшинно-промежност-ный апоневроз и подходят к латеральным поверхностям прямой кишки. Здесь эти сосуды поднимаются кверху по латеральным поверхностям прямой кишки вдоль ветвей средней и верхней прямокишечных артерий и заканчиваются в нижних или верхних прямокишечных лимфатических узлах, шш в узлах обеих групп одновременно. Часть лимфатических сосудов этого направления (1-3, в 47$ случаев -- два лимфатических сосуда) проходит латеральнее прямой кишки и заканчиваются впадением в крестцовые лимфатические узлы.

Результаты исследований топографии внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы на протяжении всех периодов постнатального онтогенеза показали, что их топография заметно не изменяется.

Нашими исследованиями выявлено, что регионарными лимфатическими узлами предстательной железы, в которых непосредственно заканчиваются ее внеорганные лимфатические сосуды, являются наружные, внутренние и общие подвздошные лимфатические узлы, а также прямокишечные, крестцовые, загшрательные и околомочепузыр-кые лимфатические /злы.

Нами установлено, что количество всех лимфатических узлов,

- 15 -

регионарных для предстательной железы, варьирует от 2 до 14 (в 19,3$ случаев - пять лимфатических узлов). Согласно нашим данным, их количество увеличивается от периода новорожденности до юношеского возраста. Максимальное количество лимфатических узлов, регионарных для предстательной железы, обнаружено в юношеском, I и П периодах зрелого возраста. Статистически достоверное уменьшение их количество наблюдается только в пожилом возрасте.

Таким образом, от новорожденности до юношеского возраста происходит закономерное увеличение количества лимфатических узлов, регионарных для предстательной железы, остается стабильным в юношеском и зрелых возрастах, а далее происходит уменьшение их количества в пожилом возрасте. Это, по-видимому, связано с возрастным инволютивным изменением лимфатических узлов, ведущем к полному замещению небольших по размеру лимфатических узлов соединительной тканью Ццанов Д.А., 1968; Сапин М.Р., Борзяк Э.И., 1982; Трясучев Н.М., 1983) или слиянием их друг с другом и образованием более крупных лимфатических узлов сегментарной формы.(Борзяк Э.И., 1986 и др.).

Околомочепузырные лимфатические узлы, регионарные для предстательной железы, встречаются от периода новорожденности до второго периода зрелого возраста. В пожилом и старческом возрастах эти регионарные лимфатические узлы нами не обнаружены. Чаще (в 85,7$ случаев) встречается один мочепузырный лимфатический узел.

Наружные подвздошные лимфатические узлы, регионарные для предстательной железы, располагаются вдоль медиальной полуокружности наружных подвздошных артерий и вен на протяжении от уровня паховой связки до уровня бифуркации общей подвздошной артерии, но чаще на уровне средней трети этого расстояния. Они проецируются на уровне 3-4 крестцовых позвонков. Чаще (в 53,4$ слу-

чаев) на препаратах встречается 3-4 лимфатических узла и редко -- (в 5,6$ случаев) 5-6 лимфатических узлов.

Внутренние подвздошные лимфатические узлы, регионарные для предстательной железы, как справа, так и слева локализуются вдоль нижней и верхней мочелузырных артерий и вен, а также вдоль основного ствола внутренней подвздошной артерии и вены до уровня отхождения их от общей подвздошных артерии и вены. Они проецируются на уровне 3-5 крестцовых позвонков. Чаще (в 65,1$ случаев) на препаратах встречается 2-3 внутренних подвздошных лимфатических узла, регионарных для предстательной железы, и реже всего - (в 6,0$ случаев) 5-6 лимфатических узлов.

Общие подвздошные лимфатические узлы, регионарные для предстательной железы, находятся у медиальной полуокружности общих подвздошных кровеносных сосудов на всей их протяжении. Они проецируются на уровне 5 поясничного, I и 2 крестцовых позвонков. Чаще всего (в 75,3$ случаев) они представлены одним лимфатическим узлом.

Прямокишечные лимфатические узлы, регионарные для предстательной железы, располагаются вдоль правой и левой средних прямокишечных, а также верхней прямокишечной артерий. Эти узлы проецируются от уровня 3 поясничного до 4 крестцового позвонков. Наиболее часто (в 40,4$ случаев) встречается два прямокишечных лимфатических узла.

Крестцовые лимфатические узлы, регионарные для предстательной железы, локализуются на передней поверхности крестца от урошя мыс-а до четвертого крестцового позвонка. Чаще всего (в 58,8$ случаев) на препаратах встречается два лимфатических узла.

Запирательные лимфатические узлы, регионарные для предстательной железы, располагаются в жировой клетчатке и рыхлой соединительной ткани в области внутреннего отверстия запирательно-

го канала. Чаще всего (в 75$ случаев) встречается один лимфатический узел.

Нашими исследованиями установлено, что на одних и тех же препаратах внеорганные лимфатические сосуды предстательной железы заканчиваются в нескольких группах лимфатических узлов. Нами условно выделено семь вариантов впадения внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы в регионарные лимфатические узлы.

Таблица 2

Варианты впадения внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы в регионарные лимфатические узлы

Группы лимфатическихузлов Количество слу-

чаев (в %)

1. Подвздошные (наружные и внутренние) лим- 37,5 фатические узлы.

2. Подвздошные (наружные, внутренние, общие) 12,5 и прямокишечные лимфатические узлы.

3. Подвздошные (наружные, общие) и околомо- 5,9 чепузырные лимфатические узлы.

4. Подвздошные (наружные, общие, внутренние), 6,8 околомочецузырные и прямокишечные лимфатические узлы.

5. Подвздошные (наружные, внутренние, общие) 9,0 и запирательные лимфатические узлы.

6. Подвздошные (наружные, внутренние), запира- 9,0 тельные и прямокишечные лимфатические узлы.

7. Околомочепузырные, прямокишечные и крест- 19,3 цовые лимфатические узлы.

Нами исследована также симметрия расположения правых и левых лимфатических узлов, регионарных для предстательной железы, в постнатальном онтогенезе. Лимфатические узлы, регио-

- 18 -

нарные для предстательной железы, справа обнаружены в 39,7$ случаев, слева - в 34,0$ случаев. Справа и слева одновременно эти узлы нами обнаружены в 26,3$ случаев. Таким образом, в целом лимфатические узлы, регионарные для предстательной железы, встречаются чаще справа (66$), чем слева (60,3$). Это свидетельствует о превалировании положительной (правосторонней) асимметрии расположения лимфатических узлов, регионарных для предстательной железы. Мы считаем, что это является отражением правосторонней (положительной) асимметрии в строении типа человека (Дементьева С.А., 1969 и др.). Возрастные и типологические особенности симметрии расположения регионарных лимфатических узлов предстательной железы справа и слева нами не выявлены.

Продольное размеры лимфатических узлов, регионарных для предстательной железы у взрослых людей колеблется от 6,0 мм до 30,0 мм.

У мужчин I и П периода зрелого возраста встречаются лимфатические узлы различных форм; округлые, овоидные, бобовидные, сегментарные и лентовидные. На препаратах пожилого и старческого возраста в основном встречаются лимфатические узлы сегментарной, лентовидной и бобовидной форм. Форма лимфатических узлов зависит от возраста и не зависит от типологических особенностей организма.

Что касается размеров областей расположения регионарных лимфатических узлов предстательной железы, то в литературе имеется только одно исследование Г.В.Макарова, Э.И.Еорзяк , Т.Г.Рат-нер , Н.С.Леонова (1988), которое проведено на небольшом количестве материала.

Нами проведено определение размеров областей расположения регионарных лимфатических узлов предстательной железы как в целом, так и для лиц мезоморфного, долихоморфного и брахиморф-

- 19 -

ного типов телосложения. Анализ этих данных показывает, что существует статистически достоверная разница размеров областей расположения регионарных лимфатических узлов предстательной железы на всех уровнях измерений во фронтальной и сагиттальной плоскостях у лиц мезаморфного, долихоморфного и брахиморфного типов телосложения. При этом наблшается увеличение этих размеров у лиц брахиморфного типа телосложения на всех уровнях измерений во фронтальной и сагиттальной плоскостях, кроме расстояния между верхним краем лобкового симфиза и мысом по вертикали в сагиттальной плоскости. Этот размер увеличивается у лиц долихоморфного типа телосложения.

Так максимальный размер области расположения лимфатических узлов, регионарных для предстательной железы, у лиц брахиморфного типа телосложения на уровне паховой связки равен 130+0,17 мм, а минимальный на уровне межпозвоночного диска между третьим и четвертым поясничными позвонками - 57,6+0,24, у лиц долихоморфного типа телосложения эти размеры равны 107,0+0,31 мм и 47,0+0,18 мм. Мы полагаем, что эти данные можно использовать для определения полей облучения при раке предстательной железы.

ВЫВОДЫ

1. Местами выхода внеорганных лимфатических сосудов из предстательной железы являются передняя и задняя полуокружности ее основания, а также ее нижнелатеральные поверхности. Передняя полуокружность основания предстательной железы является местом выхода внеорганных лимфатических сосудов от периода но-ворожденности до второго периода зрелого возраста.

2. Количество внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы в постнатальном онтогенезе варьирует от 2 до 14. От периода новорожденкости до юношеского возраста их число уве-

личивается, в зрелом возрасте практически не изменяется, а уменьшение наступает в пожилом возрасте. Типологических особенностей количества внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы не установлено.

3. Выявлено четыре направления следования внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы к регионарным лимфатическим узлам. Первое - мочепузырное направление, при котором внеорганные лимфатические сосуды идут кпереди по передней поверхности мочевого пузыря; второе - вдоль семявыносящих протоков; третье - вдоль ветвей внутренней подвздошной артерии; четвертое направление - прямокишечное, при котором внеорганные лимфатические сосуды направляются в сторону прямой кишки и следуют вдоль средней и верхней прямокишечных артерий. Мочепузырное направление внеорганных лимфатических сосудов предстательной железы встречается от периода новорожденное™ до второго периода зрелого возраста.

4. Регионарными лимфатическими узлами предстательной железы человека в постнатальном онтогенезе являются:

- наружные подвздошные лимфатические узлы, которые расположены у медиальной полуокружности наружных подвздошных артерий;

- внутренние подвздошные лимфатические узлы, локализующиеся по ходу внутренних подвздошных артерий и их крупных ветвей;

- общие подвздошные лимфатические узлы, находящиеся у медиальной полуокружности общих подвздошных артерий, а также лимфатические узлы, которые лежат у г.еста деления Орюшной аорты на общие подвздошные артерии;

- нижние и верхние прямокишечные лимфатические узлы, расположенные вдоль средней и верхней прямокишечных артерий;

- околомочедузырные лимфатические узлы, обнаруженные в жировой клетчатке на передней поверхности мочевого пузыря;

- запирательные лимфатические узлы, расположенные у внутреннего отверстия запирательного канала;

- крестцовые лимфатические узлы, лежащие на передней поверхности крестца.

Околомочепузырные лимфатические узлы, регионарные для предстательной железы, встречаются от периода новорожденное™ до П периода зрелого возраста.

5. Чаще всего (в 80,6$ случаев) вяеорганные лимфатические сосуды предстательной железы впадают в наружные подвздошные лимфатические узлы, во внутренние подвздошные лимфатические узлы (75$ случаев), прямокишечные лимфатические узлы (47,7$ случаев), в общие подвздошные лимфатические узлы (34$ случаев), в крестцовые лимфатические узлы (19,3$ случаев), и реже всего (18,2$ случаев) - в запирательные лимфатические узлы.

6. Пс отношению к скелету общие подвздошные лимфатические узлы, регионарные для предстательной железы, располагаются на уровне пятого поясничного и первого-второго крестцовых позвонков, наружные подвздошные лимфатические узлы находятся на уровне Ш-1У крестцовых позвонков, а внутренние подвздошные - на уровне Ш-У крестцовых позвонков. Прямокишечные лимфатические узлы, регионарные для предстательной железы, проецируются от уровня Ш поясничного позвонка до 1У крестцового позвопка, а крестцовые лимфатические узлы, регионарные для предстательной железы, от мыса до 1У 1фестцового позвонка.

7. Продольные размеры регионарных лимфатических узлов предстательной железы в постнатальном онтогенезе варьируют в широких пределах - от 6,0 до 30,0 мм и имеют локальные особенности. Наиболее крупные лимфатические узлы, регионарные для предстательной железы, выявлены у медиального края наружной и общей подвздошных артерий, а также вдоль внутренней подвздошной

артерии. Саше мелкие узлы (до 10,0 мм) имеются в груше около-мочепузырных и прямокишечных лимфатических узлов. Размеры лимфатических узлов, регионарных для предстательной железы, зависят от возраста. Так, узлы с максимальным размером более 20,0 мм чаще встречаются в пожилом и старческом возрасте.

8. Регионарные лимфатические узлы предстательной железы человека в постнатальном онтогенезе имеют округлую, овоиднув, бобовидную, сегментарную и лентовидную формы. У мужчин I и П периодов зрелого возраста встречаются узлы всех форм, без преобладания какой-либо из них, у мужчин пожилого и старческого возраста преобладают лимфатические узлы сегментарной и лентовидной формы. Форма лимфатических узлов не зависит от типа телосложения.

9. Область расположения лимфатических узлов, регионарных для. предстательной железы, во фронтальной плоскости имеет максимальные размеры на уровне паховой связки - 121,5+0,28 мм и минимальные размеры - на уровне межпозвоночного диска меаду третьим и четвертым поясничными позвонками - 52,2+0,16 мм; в сагиттальной плоскости максимальные размеры - между верхним краем лобкового симфиза и передней поверхностью крестца (123* 0,45), а минимальные размеры - между пред- и постаортальными лимфатическими узлами на уровне межпозвоночного диска между четвертым и пятым поясничными позвонками.

Список работ, опубликованных по теме диссертции

1. К вопросу об анатомическом обосновании объема облучения при раке предстательной железы. - Б кн.: У111 Всероссийский съезд урологов. Тез. докл. Свердловск, 22-23 июня 1988, Москва, 1938, с. 142 (соавт. Э.И.Борзяк, Г.В.Макарова).

2. Одновременное впадение лимфатических сосудов прямой кишки и предстательной железы. Здравоохранение Киргизии, 198В,

№ 6, с.33-34 (соавт. С.А.Абцыкыримов).

3. Внеорганные лимфатические сосуды предстательной железы и мягкий остов малого таза. - В кн.: Управление морфогенезом тканей и органов в процессах адаптации (Тез. докладов Первой Республиканской научной конференции) ч.1. Изд. МП®, Иркутск, 1989, с.14-15 (соавт. Э.И.Борзяк).

4. Внеорганные лимфатические сосуды предстательной железы и их взаимоотношения с паравазалькыми соединительнотканными структурами таза - В кн.: Проблемы гистофизиологии соединительной ткани (Тез. докладов республиканской конференции (октябрь, 1989 г.). Изд.- Сибирское отделении Академии мед. наук, Новосибирск, 1989, с.32-34 (соавт. Э.И.Борзяк).

Подп. в печ. 8.12.89 г. Л-48885. Усл. печ. л. 1,5.

Тираж 100 экз. Заказ № 1418. Изд. № 9139. Формат 60Х90'/,6.

ПМБ ЦИНТИхимнефтемаша. 119048. Москва, Г-48, ул. Доватора, 12