Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Значение рентгено-эндоваскулярной окклюзии внутренних подвздошных артерий в лечении местно-распространенных форм рака шейки матки

Министерство здравоохранения СССР

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ имени проф.Н.Н.Петрова

На правах рукописи

ГРИЧИХИНА Любовь Ефимовна

УДК: (616.136/137-006.2-089.819.5)

ЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНО-ЭДДОВАСКУЛЯРНОЙ ОККЛЮЗИИ ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ МЕСТН0-РАС11Р0СТРА НЕННЫХ ФОРМ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

(Специальность - 14.00.14 - онкология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1991

Работа выполнена во Владивостокском Краевом онкологическом диспансере (гл.врач В.Д.Нарышкин) и в ордена Трудового Красного Знамени НИИ онкологии им. проф.Н.Н.Петрова Минздрава СССР (директор - чл.-корр.АМН СССР, профессор К.П.Хансон). .

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Я.В.Бохтан, кандидат медицинских наук В.Г.Москвичев

Официальные орпоненты: доктор медицинских наук В.Л.Винокуров, доктор медицинских наук А.Б.Дераяне.

Ведущая организация: Московский научно-исслеДовательский рентгено-радиологический институт ЫЗ РСФСР.

Защита диссертации состоится " " _. 1992 г. .

в 14.СО ч на заседании Специализированного Совета ордена Трудового Красного Знамени НИИ онкологи;: им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава СССР (189646, г.Санкт-Петербург, Песочный-2, Ленинградская ул., 68). ' ; ■••

*

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Института.

Автореферат разослан "_"___- I9SI г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук4*

Е.В.Дёмин.

,Актуальность темц. Рак тейкд матки является исключительно важной медицинской проблемой. По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируется более 500000 новых случаев этого заболевания (■ Geneva, 1965), а в СССР - около 27000. В структуре оякогияеко-логилеской заболеваемости в СССР рак аейки матка занимает первое j..ecTo (Козаченко В.П., Винницкая В.К., IS83; Чарквиани Л.И.,1987). Несмотря на проводимые массовые профилактические обследования с применением цитологического скрининга и лечения дисллазаи а преин-вазивного рака, заболеваемость инвазавным раком шейки матки снижается медленно, причем более чем в 60^ он выявляется во П и Ш стадиях (Ыерабилшили В.М., Бохман Я.В., I98I; Двойран В.В., 1990). По данным указанных авторов, от рака meSira матки ежегодно в СССР угорает 11,5-12 тыс. женщин, что составляет 43,8/t от числа впервые выявленных больных в стране. Заболеваемость и смертность в различных регионах зависит от многих факторов, среди которых важное место занимает охват женской популяции в возрасте от 20 до 60 лет цитологическим скринингом (Новик В.И., IS9I). Если во многих регионах Европейской части СССР он достигает 60-70?, то в Азиатской - всего 15-20?». В этом отношении показателен обширный Приморский край, где на профилактических осмотрах выявляется лишь 20$ по отношению ко всем случаям рака шейки матки, а частота П а Ш отадий достигает 60-70$. ...

. Лечение таких больных представляет сложную проблему. От 30 до 50$ больных П-Ш стадии к началу лечения имеют метастазы в ре-гаонаряых лаг,Магических узлах таза, до 20-25% - в парааортальных лимфатических коллекторах (Бохман Я.В., 1989; D.Saia, creas'oan, 1989; Gusbarg, 1989).

По оводаш данным Международной Федерации Гинекологов и Акушеров, охватывающим десятка тысяч больных из 120 ведущих онколо-

гических центров мара, 5-летняя Еьниваемость при П стадии составляет всего около 50%, а при Ш - 30/ь ( Pettersoa Ed., 1985,1988, 1991). '

Согласно мнению болылинства клиницистов и официальным рекомендациям Минздрава СССР (1985), больным П я Д1 стадиями рекомендуется сочетанное лучевое лечение. В последние годы усовершенствованы внутриполостнои (система afterloading ) и дистанционный компоненты лучевой терапии (Павлов A.C., Костромша К.Н., 1983; Виаиевская Е.Е., 1986), разработаны новые подходы к комбинированно."^ лечению больных, у которых первичная опухоль соответствует символа« Т2 и ТЗ, но имеются метастазы в лимфатических узлах таза (Бохман Я.В. ,■ Кузнецов В.В., IS86).

Одкны из тяхелых оололшенип местно-распространенкого рака шейки ыатки (Т2 и 13) является угрожающее жизна кровотечение -одна из основных причин летальности. Попытки остановить кровотечение с помощью консервативных методов чаще всего малоэффективны. Ранее с этой делыо широко прииенялооь двухстороннее лигпрованав внутренних подвздошных артерий. Однако, из-за развитой сети .колла-тералей и анастомозов гемостатичаский эффект этой операция времвк-ннй. Кроме того, ослабленное состояние многих анемизярованных больных, опухолевая кн^ллыгрецая ткачей или Фиброз нередко делают эту операнд» технически невыполнимой.

В последние годы появились сообщения об успешной рентгено-ондоваскулярноЯ окклюзии ьаугхецнах подвздошных артерий с целью экстренного гемостаза (Дроздовокни В.Я.' с соавт., 1984; Москш-чйв £.Г., 1385; Stobleia iiuaster, IS87). Вместе с тем, многие вакпые аспекты ведения больных раком аеЗки матки, осложненного зяачятеяьвш кровотечением, оставались спориыка. ото касается техники окклд)Зни, в частности, показаний к проксятльно-дисгаль-HOri окболазадаи.- Не осьецеиы вопросы о показаниях и особенностях

проведения комбинированного и сочетанного лучевого лечения «Зольных'раком тейкя матки, подвергшихся эмболизации внутренних подвздошных артерий.

• Целью настоящего исследования является определение клинического значения эмболизации внутренних подвздошных артерии при лечении больных месгно-распростраяекнымя формами рака шейки матки, осложненного кровотечением."

Для достижения указанной дели были поставлены следующие конкретные задачи.

1. Стандартизировать методику окклюзии внутренних подвздошных артерий при распространенных формах рака шейка матки, определить уровень окклюзии артерий а выбор эмболдзирующих материалов.

2. Определить эффективность экстренной рентгено-эндоваЬкуляр-ной окклюзии внутренних подвздошных артерий у больных далеко зашедшим раком шейки катки (остановка кровотечения, купирование болевого синдрома).

3. Оценить эффективность рентгено-эндоьаскулярнок окклюзии внутренних подвздошных артерий в предоперационном периоде у Сольных раком шейки матки Пв стадии.

4. Уточнить эффективность рентгено-эндоваскулярной окклюзии внутренних подвздошных артерий в сочетании с лучевой терапией у больных раком шейки матки И стадии.

Научная новизна работы

1. Обоснована возможность и определено значение эмболизации' . внутренних подвздошных артерий у больных с угрожающими жизни кровотечениями при местно-распространенных сЗДмах рака шейка натки.

2. Разработана оптимальная методика и уровни проксимально-■дисталыюй окклюзии внутренних подвздошных артерий при местно-распространенных формах рака шейки матки.

Б»'Уточнена аигиосемиотика распространенных форы рака ¡лейки ' -

матки П-1У стадии.

4. Оценена pMfc вей?Гейо-эндоваскуляряой окклюзии внутренних подвздошных fe предоперационном периоде при комплексном лечении рака Ш§1Ш Ш Йв стадии.

5. ОпрвдёЯёйа вйзктивностъ экболизации внутренних подвздошных артерий hpu луЧэЁбМ лечении рака шейка матки 1 стадии.

Поло;кени&ь.ЁШШ.ЗДШе на защиту. Рентгено-эндоваскулярная окклюзия ЕнутреннйК йОй'в'вдошных артерий монет быть рекомендована при лечении paonpödSßäiiöHHiix форм рака шейки матки:

- дол останови Щ'Ш&оадх жизни кровотечений и снятии болевого синдрома;

- в сочетании с прадеверЩйёйнца обучением для создания технических условии цроведШй рздшашюй Ойеращш При Ив стадии рака шейки тта, что улучшав« 8=®ЯШ щшШвОТЬ}

.- сочетание рентгено-эндсьШфЩйк! mm о сочотанной лучевой терапиен повышает рвдДОфЭДШОДиюОТ* й 3-летнж

выживаемость.

Апробация таботы. Эыболязация внутрШШЯХ ШЗДЙЕ-Доалых артерий внедрена в практику работы онкогинекологическбго отделения Краевого онкологического диспансера с 1983 г. (г.Владивосток); гинекологического отделения больницы скорой медицинской помочи (СКГБ, г .Владивосток)онкогянекологического отделения НИИ онкологии им. r^aj.H.H. Петрова Минздрава СССР (г.Ленинград); гинекологического отделения Краевой клинической больницы (г.Владивосток) и мо;гет быть рекомендована к внедрении в онкологических учреждениях.

Сановные'положения диссертации докладывались на совместной конференции гинекологического, хирургического я рентгенологического отделении 1Ш онкологии им. проф.H.H.Петрова йшздрава СССР (октябрь, 1991 г.); на заседаниях научных обществ: научно-практическое общество акуверов-гвиекологив, общество онкологов (г.Бла-

дивосток, 1987), научное общество онкологов г.Ленинграда и Ленинградской области (№ 349 от 27 апреля 1991 г.); съезде рентгенологов и радиологов (1990 г.); Приморское научное общество радиологов и рентгенологов (1988 г.); совместное общество онкологов и радиологов (г.Владивосток, 19В8 г.); Всесоюзный симпозиум по онкогинекологии (г.Кострома, 1991 г.).

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ; получено авторское свидетельство на изобретение № 1628300 от 15 октября 1990 г. (заявка № 443/075/14-80485 от 24 мая 1988 г.).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения, указателя литературы. Изложена на 148 стр. машинописного таозта, иллюстрирована 7 рисунками. Указатель литературы включает 63 работы отечественных и 61 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы,и методы исследования

Для решения поставленных в настоящем проспективном исследовании задач проведен анализ рентгено-зндоваскулярной окклюзии внутренних подвздошных артерий у 102 больных раком шейки матки, лечившихся во Владивостокском Краевом онкологическом диспансере за период с 1985 по 1990 гг. включительно. Все больные обследованы, подвергнуты хирургическому лечению и прослежены автором. Лучевое лечение проводилось канд.мед.наук С.В.Крашевским.

Распределение больных по возрасту: 20-29 лет - 7 (6,9^); 30-39 лет - 32 (31,4«); 40-49 лет - 23 (22,5%); 50-59 лет -.16 (15,7%);.60-69 лет - 14 (13,7Й. В соответствии с^степеныо

распространения опухоли больные были представлены: Пв стадия (параметральный вариант) - 43 (42,1/0; Ша, в Стадия - Б5 (34,3$); 1Уа стадия - 6 (5,9$); рецидивы после лучевой терапии, локализованные в области малого таза встретились у 18 больных (17,6$). У всех.102 больных диагноз был верифицирован гистологическим исследованием: плоскоклеточный ороговеваэдий рак - 22 (21,6$); шшскоклеточннй неороговеваювдй рак - 51 (50,0$); аденокарцинома различной степени дифференцировки - 20 (19,6$); низкодифференци-рованный рак - 9 '(8,8$).

Структура наших клинических наблюдений обусловлена тем, что более 80$ больных страдали значительными маточными кровотечениями. Больным I и Па стадий с таким симптомом проводилась радикальная операция, поэ^оиу они не вошли в настоящее исследование.

Среда больных Пв стадией, чаще чем обычно указывается в литературе, фигурируют больные молодого возраста и с аденокарцино-мой. В таких ситуациях, когда прогноз лучевого лечения сомнителен, отдавалось предпочтение методике "эмболизация + предоперационное облучение + радикальная операция". В качестве контрольных групп изучены результаты лучевой терапии 169 больных раком шейки каткл П стадии и I-I8 больных Ш стадии, лечившихся во Владивостокском Краевом онкологическом диспансере в 1983-1988 гг. В соответствии со стадией и методами лечения больные составила три основные группы (табл. Т).

В группу Пв стадии вклдчались больные, у которых операция на первом этапе представлялась неоправданной из-за опухолевой инфильтрации параметриев (правда, не доходящей до стенки таза), а лучевая терапия - опасной из-sa продолжающихся кровотечений. Эмболизация внутренних подвздоеных артерий (ВПА) и предоперационная лучевая тегагыя проьодились с расчетом на создание условий для радикальной операции.

Таблица I

Распределение больных, подвергшихся эмболизации внутренних подвздошных артерий (ВПА), в соответствии со стадией а методами леченая

Ыетоды лечения Стадия Число больных ■ %

Окклюзия ВПА + пседоперациояное облучение + радикальная операция Пв 43 42,2

Экстренная"окклюзия'ВПА + соче-танкая лучевая терапия - Ш 35 34,3

Экстренная окклюзия ВПА в сочетании с внутриартешальной химиотерапией и/или симптоматическим. лечением 1У и местные рецидивы 24 23,5

Всего 102 100,0

У больных Ш стадии со значительным щювотеченаем змболиза-ция ВПА проводилась по жизненным показаниям, что дало возможность в дальнейшем провести полный курс лучегой терапии и.оценить новые возможности повышения радиочувствительности опухоли в условиях редуцированного щювообращения.

При дальнейшем анализе вторая и третья группы объеденялись для оценки гемостатического эффекта экстренной эмйолазацаи ВПА, а первая группа была раздел* да на 3 подгруппы в зависимости от последовательности применения лечебных воздействий терапии.

У больных ХУ стадии и с местными рецидивами, также создавшими маточными кровотечениями,' реятгено-зкдоваскулярная. окклюзия ВПА проводилась главным образом о симптоматической целью, но у 12 больных были также изучены возможности внутриартериальной химиотерапии. ,

. Методика реитгено-эндоваскулярной окклюзии состояла из нескольких этапов: I) определение показаний; 2) подготовка больной и анестезиологическое пособие;.3) селективная катетеризация внутренних подвздошных артерий по Сельдянгеру; 4) артераография

таза и агиографический контроль за введением эмболизирутощих материалов и качеством окклюзии сосудов; 5) Еедение послеэмбо-лизационного периода.

Из особенностей применявшейся методики уместно отметить разработанный способ диотально-проксимальной окклюзии. Эта методика дает возможность эмболизировать не только основной ствол ЕПА, но и Еисцералыше коллатерали, избегая при этом окклюзии ягодичных артерий. У большинства больных в качестве эмболизирущих веществ примене)ьразволокненный тефлон и металлические спирали. Тефлон удобен для введения через катетер, не поддается лизису и не вызывает окклюзии капилляров, что вакно для предупреждения осложнений. Вначале катетер устанавливался у устьев верхней и ншшей ягодичных артерий, куда вводились металлические спирали, что предотвращало заброс эмболязируящего материала (тейлон, ауто-сгустки крови) в эти ветви, снабжающие мягкие ткани ягодичной области. Затем катетер перемещался вверх, к устью внутренней подвздошной артерии, куда вводилась вторая порция эмболизарующего материала, а затем л металлическая спираль. У 98 больных произведена двухсторонняя змболязация, у 4 - односторонняя. Осдошеиая отмечены в 5,9$: легкая кгаеаия кяпшх тканей ягодичной области -у 2 больных; неврит седалиищого нервного сплетения - у 3; тромбоз подколенной артерил - у I (купирован интенсивной антикоагу-ляятяой терапией).

РЕЗУЛЬТАТЫ ¡1 ОЕСУдаШ

Диагностические возможности аотернограйим таза. Артериогра-фая таза, явштяаа непременным условием точного проведения рентгено-эндоваскулярной окклюзия внутренних подвздошных артерий, одновременно позволяет получить ценнуя информацию о степени рас-

- II - .

пространения рака шейки матки. Частота патогномоничных признаков нарушения артериального кровотока нарастает от Пв к Iii стадии и местно-регионарным рецидивам. В артериальной фазе необходимо учитывать скорость заполнения маточных артерий, их диаметр, особенности ветвления тотальных ветвей, наличие артериовенозных соустий, контрастных лакун. В капиллярно;! фазе обращает внимание контрастирование шейки и тела матки, патологическая васкуляризация параметральной клетчатки. Из числа 43 больных у 52 параметраль-ные инфильтраты характеризовались гак гиперваскулярные, а у II -как гиповаокулярные. Еще с большей частотой гнперваскуляризация отмечалась при Ш стадии и. особенно при рецидивах. Признаками та-ракотралького инфильтрата являются раннее венозное контрастирование, гиперваскулярные зоны с патологической архитектоникой и (множеством артериовенозных соустий. Выраженность э.тих признаков и отношение бон гиперваскуляризация к костям таза позволяет уверенно дифференцировать Пв и Шв стадии, что важно для планирования леченая. Что касается параметральных рецидивов, то явное преобладание глперваскулярных форм указывает, что для быстрого роста опухоли необходимо ее достаточное кровоснабжение. И, наоборот, в условиях проведения дистанционной гаша-торапяя интенсивнее регрессировали гиповаскулярные опухоли. Этот факт парадоксальный о позиций классической радиобиологии, стал в дальнейшем одним аз аргументов в пользу проведения лучевой терапии рака шейки матки в-условиях редуцированного•.кровообращения.

Экстренная эмболизация внутренних полвздошннх артерий при значительных кровотечениях. 49 больных (25 - Шв стадия; 6 - 1У; 13 - местные рецидивы) была госпитализированы по ургентяым показаниям с сальным шточннм кровотечением. Консервативная гемо-статистичеокая терапия у этих больных была неэффективной. Полный геыостатический ,э&£ск*.. после зибояазацдп. внутренних подвздошных '

артерий достигнут в 93,9$. У 3 больных продолжались кровянистые выделения (при выраженной инфильтрации опухолью влагалища, что можно объяснить большим числом анастомозов влагалищного и прямокишечного венозных сплетений), Болевой синдром, имевший место у 30 больных, был купирован' в 83,3$. Уменьшение первичной опухоли отмечено у 12 из 25 больных Ш стадии (48,0$). При 1У стадии и рецидивах величина опухоли осталась прежней.

Отсутствие гемостатического эффекта и уменьшение опухоли отмечено "при выраженных параметральннх инфильтратах и рецидивах. В наших 46 наблюдениях, в которых эмболизация БПА оказала полное гемостатическое действие, указанный- эффект был постоянным у 38 (82,6$), тогда как у 8 (17,4$) больных фовотечение меньшей интенсивности возобновилось в различные сроки - от 14 дней до 6 месяцев. .

Возобновление кровотечения может быть обусловлено двумя причинами: реканализацией внутренних подвздошных артерий (в ранние скрои) или разЬитием коллатерального кровообращения опухоли. Следовательно, после остановки кровотечения с помощью окклюзии. ВПА ; врач должен без промедления применить противоопухолевую терапию не дожидаясь возобновления 1фовотечвния.

Системная и внутриартериальная химиотерапия решшгаой рака шейки матки. Из общего числа 18 больных с рецидивами рака шейки матки у 6 на первом этапе была произведена эмболизация БПА в связи с угрожающим жизни кровотечением. После достижения гемостаза они получили системную химиотерапии) по схеме САР (цисплатина, адриабластин, циклофосфамид). Две больные оказались нечувствительными к атим.препаратам, у 2 - отмечена стабилизация и у 2 -объективная ремиссия длительность» 28 и 36 месяцев.' Необходимо учитывать, что рак шейки матки обладает невысокой чувствительностью к химиопрепаратаы. При системной хишотерации цитостатики

нередко не достигают опухолевых инфильтратов из-за фиброза тканей после лучевой терапии. Поэтому у 12 больных представилось логичным применить внутриартеряальную перфузию цитостатиков с последующей эмболизацией внутренних подвздошных артерий. Использована схема: платидиам (по ICO мг на инъекции) и блеомицин (по 15 да). Курсы Бяутриартердальной химиотерапии повторялись трлады . о интервалами в один месяц. Ремиссию от 9 до 24 мес удалось получить у 8 из 12- больных рецидивами. Эти данные, разумеется, недостаточны для обобщения, но они указывают на необходимость продолжения этих исследований. В дальнейшем предоставляется перспективным перенести вяутряартериальнуэ химиотерапии на "первуи линяю" лечения больных раком шейки матки П и Ш стадий, чтобы создать лз^шие условия для комбинированного и лучевого лечения по радикальным программам.

Оптимизация лучевого лечения така шейки матки М стадия в условиях редуцированного кровотока. Методика, лечения заключалась в рентгено-эндоваскулярной окклюзии внутренних подвздошных артерий о целью ¡остановки кровотечения и последующей сочетанной лучевой терапией. Основным показанием к такой методике было значительное маточное кровотечение. Допблнительным аргументом были ан-гиографаческая семиотика гиперваскуляризации и патологической архитектоники сосудов быстро растущих опухолевых инфильтратов и : рецидивов."

По классическим канонам радиобиологии увеличение доли гипо-ксических клеток может снизить их оксигенацию и радиочувствительность. С другой стороны, рост раковых клеток и особенно восстановление их субтотальных лучевых повревдении замедляются в условиях острой гипоксии.

В этом разделе работы анализируется данные о Е5 больных раком шейки матки Ш стадии и контрольной группы из 118 больных

Ш стадии, которые получали сочетаннум лучевую терапия по о<5ще-щшнятой кетодике. По основным прогностическим параметрам 35 больных, лечившихся по схеме "змболазацая +■ лучевая терапия", в делом соответствовали контрольной группе. Но сам факт кровотечения вследствие разрешения маточных и цервикальвых артерий свидетельствовал о большой агрессивности опухоли, а имевшая место у них гипохромная анешш является признаком, ухудшающим результата лучевого лечения. Лечение этих больных осуществлялось следующим образом. У 25 больных по экстренным показаниям, а у 15 - через 4-5 дней после госпитализация выполнена двухсторонняя рентгено-гэндо-васнулярная дастзльно-проксишльная окклдзия ВПА. На 2-Э день после эмболизации начинали лучевуз терапии в динамичном режиме фракционирования.- Дистанционное равномерное облучение таза проводилось с двух встречных полей разовой очаговой дозой 4,4 Гр при ритме 3 раза в надела. При дозе 29 Гр дистанционное облучение центрировалось на параметрии с Енугриполостным обличением с разовой очаговой дозой на точках А 5 Гр в системе аЯ;ег1оас11па на

аппарате АГАТ-В 8 раза в неделю. Суммарная очаговая доза от.двух . /

компонентов составляла в точках А 48-60 Гр, в точках В - 42-50 Гр. В среднем они оказались на 15-20^ ниже, чем при традиционной методике сочетанной лучевой терапии Ш стадии. Следует;подчеркнуть, что в наиих наблюдениях суммарные очаговые дозы не были" заранее фиксированы: они определялись в зависимости от динамики регресса опухоли и выраженности лучевого патомо^доза.

Характерной особенностью едупного динамического фракционирования дозы, в условиях ингибирования кровотока вследствие эмбола-зации, была клиника колликвационного некроза опухоли, что требовало гидратации и дезинтоксикационной терапии. У большинства больных этой группы (75$) замечено, что чем раньше после зкболи-зацаи начиналась лучевая терапия.-(аелателыю через 2-5 дня), тем

быстрее происходил регресс опухоли. Это можно объяснять влиянием острой гипоксии, которая препятствует нарастанию популяции опухолевых клеток, переходящих из фазы пролиферации в фазу покоя, то есть в радиорезистентное состояние клеток опухоли. Хотя механизмы радиочувствительности опухоли при ингибировании кровотока нуждаются в дальнейших'радиобиологических обоснованиях, наши клинические и морфологические данные документируют ряд преимуществ -лучевого лечения в этих условиях.

К концу лечения при морфологическом исследовании в 75а определялась 1У степень лучевого патоморфоза и только у 25& - Ш. Б контрольной группе (без эмболизация ВПА) 1У степень лучевого пато-морфоза отмечена в 5551, а у остальных - Ш или П.

Важной особенностью лучевой терапии в условиях ингибирования кровотока,' наряду .с повышением радиочувствительности в опухоли является повышение толерантности тканей влагалища, мочевого пузыря и прямой кишка к облучению. Это позволило уменьшить суммар-нае очаговые дозы в точках А на 15-2П$ и снизить частоту ранних ,и поздних местных постлучевых осложнений на 50%.

Показатели одногодичной летальности среди 118 больных Ш стадии (контрольная группа) .составил 33,5%, двухгодичной - 20,3%, 3-годачной - 9,3%. Одногодичная выживаемость составила 66,1%, двухгодичная - 45,8£, а трехгодичная - лишь 36,5/2. По сводным данным международной Федерации Гинекологов а Акушеров из числа 4716 больных раком шеики матки Ш стадии 5-летняя выживаемость после сочэтанного лучевого лечения составила 28$, а среди 284 больных аденокарциномой - 18,3/5 ( Ре-иегэоп ва., 1835)

ПогодоБые показатели выживаемости в двух группах больных представлены на рис. I.

Как видно из представленных-данних, уже к I года пределялт-ся преимущества методики лучевой терапии в условиях аиг/.бапоЕания

кровотока в опухоли по' сравнения с. общепринятой методикой облучения, Это различие остается достоверным в течение второго и третьего годов наблюдения. . . ,

Исходя из закономерностей рецадивирования рака шейки матки, которое на 90?! реализуется на протяжении S лет после лечения, можно- рассчитывать на стабилизацию показателей 5-летней выживаемости. Это означает, что методика "эмболизация + сочетанное лучевое лечение" моает найти практическое применение не только у; больных с маточными кровотечениями, а и при всех формах местно-распространенного paita шейки матки. 7

Сочетание эмболизанаи внутренних подвздошных артерий с предоперационным облучением и радикальной операцией у больных таком шейкл матки Пв стадии. Получив клинически значимые результаты ' эмболйзации БПА у больных рецидивами и убедившись в ее благоприятном эффекте в сочетании с лучевой терапией, ш получали-основа-нпе испытать нову.о методику комбинированного деления Пв стадии

рака шейки матки.' Исходя из этих обстоятельств, начиная с 1986 г., во Владивостокском онкологическом диспансере и НИИ онкологии им. проф.Н.Н.Петрова Минздрава СССР, начата кооперированные исследования по комбинированному лечению больных раком шейки матки (Грачихина Л.Е., Москвичев В.Г., Рыбин'Е.П., 1991).

Трудности планирования лечения -этих больных заключались в • следующем. Начинать лечение с операции было нерациональным в связи о ослабленным состоянием пациенток, анемией, а такяе из-за па-раметральных инфильтратов. В соответствии с принятыми канонами и официальными инструкциями Минздрава СССР в таких случаях рекомендуется лучевое лечение, но оно представлялось' трудно выполнимым в связи с сильным кровотечением.

Наш, совместно с к.м.н. Е.П.Рыбиным, изучены данные о 43 больных раком шейки матки, S3 из которых поступили в стационар со значительным маточным кровотечением. Контрольную группу составили 169 больных раком шейки матшгП стадии, лечившихся в те же годы во Владивостокском онкологическом диспансере. По основным параметрам они были сопоставимы с основной группой, а по некоторым (более молодой возраст, большая.частота аденокарциномы и низ-кодиффаренцированного рака) основная группа имела менее благоприятный набор прогностических признаков. Об этом свидетельствовал и выраженный - симптом маточного 1фовотеченая. Предоперационное облучение проводилось сочетанным лучевым методом, описанным выше для больных Ш стадии, но суммарные очаговые дозы в точках ' А (25-30 Гр) и В (20-25 Гр) были примерно в 2 раза нияе. Мы применили три схемы комбинированного лечения Ife стадии.

1. Эмболизация внутренних подвздошных артерий + предоперационное обличение + операция Вертгейма (16 больных).

2. Предоперационное облучение + эмболизация внутренних под-ездошных артерий + операция Вертгейма (15 больных). Если при га-

отологическом исследовании определились метастазы в удаленных лимфатических узлах, то проводилось послеоперационное дистанционное облучение таза. *

3. Эмболизация внутренних подвздошных артерий + операция Вертгейма + послеоперационное дистанционное облучение таза С 12 больных). \ . -

Планирование одной из этих трех схам зависело от интенсивности маточного кровотечения: если оно угрохало жизни, то выбирэ-лись первая и третья схемы, а если было умеренным - вторая. По числу наблюдений наши данные сравнительно невелики. Вместе с тем, их уникальность и новизна обусловлены выбором тяжелых больных с маточными кровотечениями и проведением облучения и операции после эмболизация ВПА. Полная остановка кровотечения была достигнута в 88,4$. Это дало возможность выиграть время, необходимое для предоперационного облучения и справиться с анемией.

При третьей схеме, где можно было оценить влияние эмболиза- ; ции на величину опухоли, она уменьшилась на 25-30$. При ультразвуковом мониторинге отмечено уменьшение параметральных.инфильтратов: . после эмболизации ВПА у 4 из 12 больных (третья схема), а при ее сочетании с' предоперационным облучением (первая и вторая схемы)- -в 77,4$.

При гистологическом исследовании выявлены выраженные: явления, постлучевого патоморфойа в первичной опухоли, значительно более высаженные при первой схеме по. сравненш со. второй.' В. инфильтрированной параыетральной клетчатке преобладали явления фиброза, а в регионарных метастазах комплексы раковых клеток имели жизнеспособный вид. '.'

Общая частота метастазов: в подвздошных узлах у 15 из 43 Больных (34,9£), а в парааорталышх - 7,0$. Ото означает, что из . 43 больных, первичная опухоль которых характеризовалась сидаолом

- 19 -

Т2в, каждая третья больная имела Ш стадия, 7% - 1У.

Сопоставление трех испытанных нами схем у болышх раком шейки матки (Пв стадия) с выраленным кровотечением позволяет отдать предпочтение первой при более выраженных парамэтральных инфильтратах и третьей - при инфильтрации в близких к шейке катки отделах. Учитцвая высоку-о частоту лимфогенного метастазирования при Пв стадии, мы проводили указанные схем не только для гемостаза, но и создания условии для радикальной операция.

Наименьшее число осложнений отмечено при первой и третьей схемах, в которых лечение начиналось с эмболизации ВПА, по сравнению со схемой "предоперационное облучение + эмболизация + операция". Это касается уменьшения операционной кровопотери на 40J¿ и ■длительности операции - на 50 шнут. Операционной летальности по биле. Нами отмечены следующие осложнения у 43 больных: лимфатические кисты - II,6;t, лимфостазы - 7%, атония кочевого пузыря более 3 недель - 14$, воспалительные процесса в области малого таза -

Далее было sajino установить, как повлияла эта тактика на ва-яяваемость? Прежде всего заметим, что различная последовательность эмболизация и предоперационного облучения не отражается на показателях выживаемости, что позволило рассмотреть их у всех 43 больных в сопоставлении с 169 больными контрольной группы (рис. 2).

Как видно из представленных данных, определяется статистически существенное преимущество комбинированного лечения (вклзчагь щего эыболизацшо внутренних подвздошных артерий) по сравнении о сочетаккш лучевым. Зто преимущество выявляется yate на второй году после операции а остается стабилышм на третьем году, когда ра:.Ш!Чие показателей выживаемости достигает 16,1% (р 0,05),

Далее било ветно установить, как влия.от на результаты комбинированного лечения иетастазц в удаленных регионарных лимУптнчио-

п'43 р<ОМ п '169

50

комЗиниройанное лечение с эмдошзацией ВПА сочетанное лучевое лечение

1 2 3 годы

Рис.2. Выживаемость больных раком шейки матки П стадии

ких узлах таза. К концу третьего года наблюдения среди 28 больных без метастазов живы 25 (89,3%), а из числа 15 больных с поражением регионарных' лимфатических узлов - 9 (60,0%) при статистически существенном различии.

Эти данные раскрывают основные преимущества комбинированного лечения у больных раком шейки матки,П стадии перед сочетанной лучевой терапией. Объяснение состоит в том, что своевременное удаление лимфогенных метастазов, если процесс еще не вышел эа пределы таза, позволяет излечить более половины таких больных. Но ведь и у больных Пв стадии, получающих только лучевое лечение, частота лимфогенных метастазов достигает 30$. У многих таких пациенток лучевое лечение надежно излечивает первичную опухоль, но регионарные метастазы продолжают прогрессировать, обусловливая белый, или синий отек нижней конечности, сдавление обтураторного или седалищного нервов, а также стеноз мочеточника. Описанная клиника типична для структуры прогрессирования больных раком шейки

матка после лучевого лечения.

Безусловно, экстренная рентгено-эндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий играет исключительную роль в лечении больных раком шейки-матки Пв стадии с угрожающим жизни кровотечением, так как ее гемостатический эффект несомненен. Не менее важно, вместе с тем, что она дает возможность провести предоперационное облучение. Последующая радикальная операция особенно важна дай больных с регионарными метастазами, так как она обеспечивает 3-летнее излечение каждой второй больной с поранением регионарных лимфатических узлов и в 79,0/2 - по отношению ко всем больным Пв стадии. Следовательно, положительное прогностическое значение, имеет не столько эмболизация■внутренних подвздошных артерий, сколько создаваемые благодаря ей и предоперационному облучению " условия для радикальной операции.

ВЫВОДЫ

1. Рентгено-эндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерии эффективна для осуществления экстренного гемостаза у больных раком шейки иаташ Ив, Ш и 1У стадии и местными рецидивами, осложнению® значительннми, угрожающими жизни, маточными кровотечениями. ■ ■ .

2. Оптимально.; уровнем окклюзии внутренней подвздошной артерии при распространенных йормах рака шейки матки является сочетание* дастально-проксимальная эмболизация БПА нелезирующяш веществами и приспособления!.® (развояокненнпй тефлоновнй велюр и металлические спирали).

3. Сочетанная дистально-проксимальнал окккззяя обеспечивает редукцию органного регионарного кровотока за счет уменьшения магистрального ¡1 коллатерального притока крови у больяах саком

шейки матки.

4. Полный гемостаз при кровотечениях из опухоли посредством эмболизации достигается в 93,2';;, неполный - в 4,3*, времен- ■ ный - в 2,5% случаев.

5. Рентгено-эндоваскулярнак окклюзия ВПА на дистально-про-ксимальяом уровне приводит к регрессу опухоли, что позволяет расширить программу комбинированного и сочетапного лучевого лечения больным с местно-распространенным раком шейки матки.

6. Сочетанная лучевая терапия рака шейки матки Ш стадии с использованием динамического режима фракционирования дозы после предварительной эмболизации внутренних подвздошных артерий позволяет:

- достигнуть положительного клинического эффекта при уменьшении суммарных очаговых доз на что способствует сокращению сроков лечения на 9-14 дней;

- снизить частоту и степень выраженности лучевых осложнений оо стороны мочевого пузыря и прямой кишки;

- усилить регресс и ускорить резорбцию опухоли, повысить показатели 3-летней выживаемости в 1,8 раза по сравнению с традиционной методикой сочетапного лучевого лечения.

7. В результате ректгено-эндоваскулярной окклюзии ВПА отмечен регресс опухоли, что, в свою очередь, улучшает технические услоыя выполнения хирургического вмешательства как одного из эгапоЕ комплексного лечения рака шейкр матки Пв стадии. ;

8. У больных раком шейки матки Пв стадии, ослокаенном маточ-' ньм кровотечением, рекомендуется комбинированное лечение по схе-ке: э:»болазацая внутренних подвздошных артерии + предоперационное- облучение + операция Бертгейма*. Факая -методика позволяет: > .<■

- .создать условия для радикально.! операции;

.склзлть операционную кровопотер:4,на .•¿0;о; ■

- 23 -

- повысить 3-летнюв ввхаваемооть до 78,по сравнению с 62,2$ после сочвтаниого лучевого лечения.

■ ©OFI.lil ЙЩРБНЕЯ (практические рекомендация)

1. У больных местно-расцространошшм раком шейки матки с угрояаюааш яшзни кровотечениями рекоиендуется двухсторонняя дистально-проксимальная ренатено-эндоваскулярная окклюзия внутренних лодвздошых артерий.

2. У больных раком иейка шиш Ш стадии, осложненной кровотечениями, желательно применение эмболизацаи внутренних подвздошных артерий, что повышает радиочувствительность опухоли, снижает частоту -постлучевых ослоанешш д повывает 3,-летншо вшсивавкоать после сочетшшого лучевого лечения. '

3. При ill стадии рекомендуется сочетание рентгено-эндоваску- * ляриой окклюзии внутренних подездошнх артерий с предоперацион-ш облучением, что с.оздает вогксетооть для проведения родакаяь-лой операция и повышает 3-летнюю вшиваемость.

ОШЮОК РАБОТ,' опшшкошшнх по те:,® диссертлцш

1. Эпздониологля рака эндометрия в Приморском храе//П науч. конф.молодых онкологов Грузни (декабрь, 1985-г.)/Онкологические аспекты двспаяоврязацип несоленая.-Тбшюси, 1986.-С.28-29 (ссе'л. с Т.А.Берестовой, С.Л.Ершовой).

2. Эмболнзация внутренних подвздошных артерий при рака mito мзгка сожштном кровотеченйом//Сб.науч.1,рудо«/Актуадыше вопроса реконструктяЁлои и восстановительной хирургии.- Иркутск,1989.-0.172 (соек, с В.ГЛ.'осгашчёвым, С.В.Крашэвск'.'л).

3. Лучевая терашя местао-раопрост|шенйнх Сор« рака иейкя

матки в сочетании с эндоваскулярной окклкшек//8опр.онкологии.-1950.- Т.56, № 3.-С.Б70 (совм. с С.В.Крашевски;.;, В.Г.ГиОсквпчёвым, Е.П.Шазшовой).

4. Опыт эмболизации внутренних подвздошных артерий в лечении заболеваний и повреждений органов таза//Вестник рентгенол. и радиол.-1990.-№ 5.-С.170-171 (совм. с Я.М.Сипухиным, В.Г.Москви-чёвым, С.В.Крашевским).

5. Рентгено-зндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий как этап комплексного лечения рака матки/Дез.Всесоюз. симп.: Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведение органосохраняэщего лечения.- Кострома.-1991.-С.23-24 (соем. с В.Г.Москвячёвым, Е.П.Рыбаным).

6. Способ лечения мостно-распространешшх форы рака шейки матка.- Авторское свидетельство 1628300 от 15 октября 1990 г. (совм. с С.В.Крашевским, В.ГЛгюсквичёвыы, Я.В.Бохманон, О.Г.Полу-шиншл).

X 3£-

к

Быракаи сердечную благодарность к.м.н. С.В.Крашевскому и к.м.н. Е.П.Рыбину за сотрудничество и ценные советы при выпол- . нении настоящей работы.

Ротп.ААНИИ.З*кда 163 гараж 100 »жэ. Подписано к пакта 19.11.01.Уч.113Д.л.1.0