Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-морфометрический анализ нейроэктодермальных опухолей головного мозга

ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф А Л Поленова»

На правах рукописи

БИРЮКОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003070185

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете им акад ИП Павлова

Научные руководи гели Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Стариков Анатолий Степанович

доктор медицинских наук, профессор Хазов Петр Давидович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Камалова Галина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Шулешова Наталья Викторовна

Ведущая организация

Научно-исследовательский институт неврологии РАМН

Защита диссертации состоится «_

2007 года в «_» час

на заседании диссертационного совета Д 208 077 01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им проф АЛ Поленова (191104, Санкт-Перербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан « ТЛ» АуелА 2007 ]

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Нейроэктодермальные опухоли головного мозга являются одной из тяжелейших патологий человека, а их диагностика и лечение стоят в ряду первостепенных задач нейрохирургии Высок удельный вес нейроэктодермальных новообразований головного мозга среди интракраниальных опухолей и распространенность их (Улитин А Ю с соавт, 2005, Берн Р , 1993, Зозуля Ю А с соавт , 1998, Поляков В Е с соавт, 2001, Kadots R Р et al 1989) При этом подавляющее большинство новообразований головного мозга диагностируется тогда, когда опухоль приводит к необратимым поражениям мозга Ни' один из современных методов лечения не гарантирует отсутствие рецидивов в дальнейшем (Олюшин В Е с соавт ,1973, Угрюмов В М , 1979, Kadots RP et al 1989, Kelly D J, 1985) Кроме того, опухоли головного мозга, и особенно нейроэктодермальные новообразования, характеризуются весьма разнообразными, нередко атипичными, клиническими проявлениями Постоянный рост опухоли в ограниченном пространстве черепа, ее прогредиентное течение приводит к тяжелым последствиям, а именно к инвалидности и смерти (Берснев В П , 2004 Г А Габибов с соавт , 1981, Lee S Н et al, 1992)

На современном уровне развития фундаментальной и практической медицины необходимо продолжать изучагь опухоли головного мозга, влияние их на анатомию и морфологию мозга, патофизиологические и биофизические процессы, запускаемые опухолью Это означает, что для выбора оперативного доступа, вида и объема лучевой и химиотерапии необходимо достоверно знать локализацию, гистоструктуру и состояние головного мозга больного (Берснев В П с соавт , 2006; Камалова Г М, 1994), а для прогнозирования течения опухолей и результатов их комплексного лечения необходимо на протяжении всего периода течения болезни наблюдать за структурно-функциональными параметрами головного мозга

На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что точная диагностика, лечение новообразований головного мозга и определение их «прогредиентности» невозможны без нейровизуализации анатомической структуры мозга Углубленное изучение этих вопросов тесно связано с внедрением в практику современных методов нейровизуализации, в частности, магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая даег представление о структурно-анатомическом состоянии головного мозга (Аничков АД с соавт , 1998, Кама-лов Г И, 1993, Корниенко В Н с соавт, 1993, Huk W et al, 1990, Hashemi R Н et al, 1997)

В результате многочисленных исследований (Хилько В А с соавт , 2005, Костеников Н А с соавт, 1999, Усов В Ю с соавт, 1999, Arrive L et al, 2002, Lee S H et al, 1992) установлено, что выбор тактики Лечения опухолей головного мозга и, в частности, нейроэктодермальной природы, исход этой патологии в значительной степени зависит от методов обследования и оценки их результатов Поэтому разработка морфометрических критериев магнитно-резонансно-

томографической диагностики нейроэктодермальных опухолей в настоящее время является актуальной задачей

Цель исследования

Изучить морфофункциональное состояние головною мозга, пораженного нейроэктодермальной опухолью на основе применения методов нейровизуали-зации, в частности, МРТ

Задачи исследования

1 Оценить клиническое течение впервые обнаруженных нейроэктодермальных новообразований головного мозга, а также при продолженном росте в зависимости от их локализации

2 Провести макроскопический морфометрический анализ больных с впервые обнаруженными нейроэктодермальными опухолями головного мозга и их продолженном росте на основе МРТ в зависимости от локализации новообразования

3 Выявить корреляции между выраженностью клинических проявлений нейроэктодермальных опухолей головного мозга и степенью изменения мор-фометрических параметров мозга

Научная новизна

Проведена прижизненная макроскопическая морфометрия головного мозга при впервые выявленных нейроэктодермальных новообразованиях и их продолженном росте в зависимости от локализации опухоли на основе магнитно-резонансной томографии согласно разработанному протоколу

Представлены результаты макроскопической морфометрии, количественно характеризующие анатомические структуры головного мозга

Выявленные клинико-морфометрические корреляции показывают определенную зависимость клинической картины опухолей от степени смещения и деформации структур головного мозга Кроме того, определен критерий, позволяющий с большой долей вероятности прогнозировать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие

Установленная связь морфометрических параметров головного мозга с клиническими стадиями течения опухоли зависит от локализации «очага» при впервые обнаруженных новообразованиях и их продолженном росте

Научно-практическая значимость

Полученные данные позволяют более точно составить представление об изменениях мозга при впервые обнаруженных нейроэктодермальных новообразованиях различной локализации и их продолженном росте, дать оценку состояния функций головного мозга, пораженного опухолью

Клинико-морфометрические корреляции подтверждают зависимость между дислокацией мозга и клиническими проявлениями опухолей

Количественные анатомо-структурные параметры головного мозга позволяют с большой долей вероятности прогнозировать такое грозное осложнение

новообразований мозга, как вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, и, исходя из этого, выбрать адекватную тактику лечения больного и тем самым предотвратить развитие грозных осложнений

Положения, выносимые на защиту

1 Прижизненная макроскопическая морфометрия головного мозга является одним из эффективных методов исследования количественной анатомии головного мозга и позволяет с высокой точностью оценить степень смещения и деформации его корковых, подкорковых и стволовых структур

2 Количественная анатомическая характеристика головного мозга зависит от локализации опухолей, представляет подробные данные о размерах ней-роэктодермального новообразования и стадии болезни Смещения и деформации головного мозга при продолженном росте опухолей достоверно более выражены, чем при впервые обнаруженных новообразованиях

3 Количественная степень изменения макроскопических морфометриче-ских параметров головного мозга коррелирует с выраженностью клинических проявлений новообразований Поздняя стадия заболевания (стадия декомпенсации) характеризуется более грубыми изменениями количественной анатомии мозга, чем ранняя (стадия компенсации)

Внедрение результатов в практику

Результаты работы применяются в практической работе нейрохирургического отделения Рязанской областной клинической больницы Они также внедрены в учебный процесс и используются для проведения практических занятий и чтения лекций на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Рязанского государственного медицинского университета им акад И П Павлова

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены на V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва,

2004), 9-й Всероссийской научно-технической конференции студентов, молодых ученых и специалистов «Новые информационные технологии в научных исследованиях и в образовании» (Рязань, 2004), XVII Всероссийской научно-технической конференции студентов, молодых ученых и специалистов «Биотехнические, медицинские и экологические системы и комплексы БИОМЕД-СИСТЕМЫ-2004» (Рязань, 2004), I (65) Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2005), VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва,

2005), Ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова (Рязань, 2006)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 23 научных труда, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК («Российский медико-биологический вестник») Поданы в материалах съездов и конференций - 16, тезисах - 6, 3 патентные заявки (получены приоритетные справки)

В публикациях изложены клиническая характеристика впервые обнаруженных и рецидивных нейроэктодермальных новообразований головного мозга, описана прижизненная морфометрическая характеристика головного мозга, проведен корреляционный анализ, в результате которого выявлены зависимости клинических проявлений опухолей от степени смещения и деформации мозга

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы и приложения В работе 56 таблиц и 9 рисунков В списке литературы 260 источников из них 220 - русских, 40 - иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами обследовано 127 больных нейроэктодермальными опухолями головного мозга, находившихся на лечении в клинике неврологии и нейрохирургии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова с 2002 по 2005 г Все больные разделены на две группы впервые заболевшие и пациенты с продолженным ростом опухолей Первая группа состояла из 94 обследованных, среди которых было 44 (46,8%) мужчин и 50 (53,2%) - женщин Возраст их был в пределах от 19 до 72 лет Вторая группа состояла из 33 пациентов, среди которых 13 (39,4%) мужчин и 20 (60,6%) женщин Возраст обследованных находился в пределах от 20 до 66 лет

При анализе клинической картины заболевания, кроме описательного метода, применяли Индекс Мотрисайти и Опросник речи

Макроскопический морфометрический анализ МР-юмограмм головного мозга у больных нейроэктодермальными опухолями головного мозга проводили по протоколу, который включает измерение 34 параметров головного мозга, из них 11 парных и 12 непарных, а также общую характеристику очага поражения Контрольную группу составляли 12 мужчин и 12 женщин в возрасте от 22 до 62 лет, без патологических изменений головного мозга по данным МРТ Достоверного различия морфометрических показателей как между мужчинами и женщинами, так и между различными возрастными группами не выявлено

Ниже перечислены параметры с указанием их величин, полученных в контрольных группах Так, парные параметры включали переднюю дистанцию паренхимы (от 36,97±1,22 до 37,87±1,53 мм), верхнюю дистанцию паренхимы (от 38,21±1,02 до 38,71±1,10 мм), заднюю дистанцию паренхимы (от 50,45±1,35 до 51,25±1,59 мм), высоту переднего рога (от 11,46±0,83 до 11,51±0,53 мм), высоту тела (от 6,33±0,50 до 6,95±0,33 мм), треугольник и задний рог (от 14,89±0,63 до 15,01±0,76 мм), ширину переднего рога (от 6,41±0,34 до 6,52±0,38 мм), ширину тела (от 8,47±0,65 до 8,58±0,76 мм), ширину заднего рога (от 7,90±0,47 до 8,01±0,54 мм), длину желудочка (от 64,12±1,48 до 65,04±1,5б мм), косой размер желудочка (от 5,97±0,53 до 6,51±0,63 мм) Непарные параметры представляли расстояние между задними рогами (42,02±1,25 мм), расстояние

между передними рогами (31,98±0,73 мм), высогу III желудочка (15,23±1,13 мм), ширину III желудочка (5,31±1,22 мм), расстояние между III и IV желудочками (15,07i0,57 мм), глубину IV желудочка (9,32±0,24 мм), глубину большой цистерны (14 21±1,42 мм), высоту большой цистерны (12,00±1,45 мм), цистерну моста (3,77±0,34 мм), цистерну межножковую (14,53±3,54 мм), смещение срединных структур, объем опухоли

Проведены корреляционные исследования по выявлению зависимостей между степенью выраженности клинических проявлений и морфометрически-ми показателями мозга Исследована количественная анатомия головно1 о мозга в зависимости от стадии болезни и радикальности ранее проведенного удаления новообразования (у больных с продолженным ростом опухоли)

Статистическая обработка числовых данных включала в себя определение критерия Стьюдента для абсолютных величин, коэффициента достоверности, средней величины и ошибки средней каждого показателя Корреляционный анализ проводили с использованием метода квадратов (Пирсона) и методом рангов (Спирмена)

Результаты исследований

Первая группа (пациенты с впервые обнаруженными новообразованиями) состояла из 94 обследованных, среди которых 44 (46,8%) мужчин и 50 (53,2%) женщин Возраст больных находился в пределах от 19 до 72 лет Вторая группа (больные с продолженным ростом новообразований) состояла из 33 наблюдений, среди которых было 13 (39,4%) мужчин и 20 (60,6%) - женщин Возраст больных находился в пределах от 20 до 66 лет

Возрастно-половой спектр впервые заболевших пациентов показан в табл 1

Таблица 1

Возрастно-половой спектр впервые заболевших пациентов

Пол <20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Всего

лет лет лет лет лет лет Лет абс ч , %

Женщины 1 2 6 22 12 7 - 50 (53,2%)

Мужчины 1 9 7 9 8 9 1 44 (46,8%)

Всего 2 11 13 31 20 16 1 94

(2,2%) (11,6%) (13,7%) (33%) (21,3%) (17%) (1,1%) (100 %)

Распределение впервые заболевших обследованных по группам в зависимости от пола и локализации опухоли показано в табл 2.

Расположение опухолей ПВ - паравентрикулярно, ТАЛ - в таламусе, ШТ - в шишковидном теле, МТ - в мозолистом теле, ЛОБ - в лобной доле, ТЕМ - в теменной доле, ЗАТ - в затылочной доле, ВИС - в височной доле, СТВ - в стволе мозга, МОЗ - в мозжечке, МН - множественные опухоли, N0 - норма справа, N8 - норма слева

Таблица 2

Распределение впервые заболевших больных по группам в зависимости от пола

и локализации опухоли

Локализация опухоли Мужчины Женщины Всего

Справа Слева Справа Слева Мужчины абс ч, % Женщины абс ч, %

ПВ 5 - 2 - 5(11,4%) 2 (4%)

ТАЛ 1 1 1 - 2 (4,5%) 1 (2%)

ШТ 1 - - 1 1 (2,3%) 1 (2%)

мт 1 1 1 2 2 (4,5 %) 3 (6%)

ЛОБ 3 э 6 3 6 (13,7%) 9(18%)

ТЕМ 4 4 6 9 8(18,2%) 15 (30%)

ЗАТ 1 2 3 2 3 (6 8%) 5 (10%)

ВИС 6 4 4 3 10(22,8%) 7 (14%)

СТВ 2 1 2 (4,5%) 1 (2%)

МОЗ 2 1 1 2 3 (6,8%) 3 (6%)

МН 2 3 2 (4,5%) 3 (6%)

Всего 24 (54,5%) 16 (36,3%) 24 (48 %) 22 (44%) 44 (100%) 50 (100%)

Распределение опухолей в зависимости от гистологической структуры показано в табл 3

Таблица 3

Распределение впервые обнаруженных опухолей по гистологическим характеристикам

Гистоструктура Доброкачественные абс ,ч % Злокачественные | Всего абс ч, % | абс ч, %

Астроцитарного ряда 45 (48,2%) 13 (13,7%) 58(61,9%)

Олигодендрогли-ального ряда 6 (6,4%) 27 (28,4%) 33 (34,8%)

Пинеального ряда - 2 (2,2%) 2 (2,2%)

Нейронального ряда - 1 (1Д%) 1 (1,1%)

Всего 51 (54,3%) 43 (45,7%) 94(100%)

Из табл 3 видно, что преобладали опухоли астроцитарного ряда, а среди них именно доброкачественные опухоли В числе новообразований олиго-дендроглиального ряда преобладали злокачественные опухоли Новообразования пинеального и нейронального ряда выявлялись только злокачественные Диагноз у всех обледованных подтвержден гистологически Вторая группа состояла из 33 больных, среди которых 13 (39,4%) были мужчины и 20 (60,6%) - женщины

Распределение пациентов с продолженным ростом опухоли по группам в зависимости от пола и локализации опухоли показано в табл 4

Расположение опухолей ПВ - паравентрикулярно, ТАЛ - в таламусе, ШТ — в шишковидном теле, МТ - в мозолистом теле, ЛОБ - в лобной доле, ТЕМ — в теменной доле, ЗА Г — в затылочной доле, ВИС - в височной доле, СТВ - в стволе мозга, МОЗ - в мозжечке, МН - множественные опухоли, N0 - норма справа, N8 - норма слева

Таблица 4

Распределение больных с продолженным ростом новообразованияи по группам в зависимости от пола и локализации опухоли

Локализация Мужчины Женщины Всего

Справа Слева Справа Слева Мужчины абс ч % Женщины абс ч %

ГШ - - - 2 - 2 (10%)

ТАЛ - - - - - -

ШТ - - - - - -

МТ - - 2 - - 2(10%)

ЛОБ 2 - 1 2 2(15,3%) 3 (15%)

ТЕМ 2 2 2 3 4 (30,7%) 5 (25%)

ЗАТ 1 - 2 - 1 (7,8%) 2 (10%)

ВИС 3 2 1 1 5 (38,4%) 2 (10%)

СТВ 1 1 1 (7,8%) 1 (5%)

МОЗ - - - 2 - 2 (10%)

МН - 1 - 1 (5%)

Всего 8 (61,5%) 4 (30,8%) 8 (40%) 10 (50%) 13 (100%) 20 (100%)

Возраст пациентов находился в пределах от 20 до 66 лет Возрастно-половые отличия обследованных отражены в табл 5

Таблица 5

Возрастно-половой спектр больных, лечившихся по поводу продолженного роста нейроэктодермальной опухоли

Пол <20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет >70 лет Всего абс ч , %

Женщины 1 1 4 8 4 2 - 20 (60,6%)

Мужчины - 1 3 4 3 2 - 13 (39,4%)

Всего 1 (3%) 2 (6,1%) 7 (21,2%) 12 (36,3%) 7 (21,2%) 4 (12,2) - 33 (100%)

Распределение опухолей в зависимости от гистологической структуры показано на рис. 1. Диагноз всех больных подтверждён гистологически.

□ Доброкачественные астроци гарного ряда

И Доброкачественные олигодендроглиального ряда

□ Злокачественные астроцитарного ряда

□ Зло качественные

оли го денд ро глиально го ряда

Рис. ! Распределение опухолей с продолженным ростом гю их гистологическим характерце гикам.

Клинике;морфометричеекая характеристика впе рвы с обнаруженных новообразован и й Большинство впервые заболевших пациенте?» (80 больных - 85,1%У о'гме-чэли постепенное нарастание симптоматики в течение продолжительного периода времени (месяцы-годы). В 14 (14,9%) случаях опухоль манифестировала остро, среди них в экстренной порядке в клинику поступили 4 (4,3%) заболевших, которые находились в тяжёлом состоянии. Расстройства сознания наблюдали у 24 (25,5%) больных, включающие оглушение - у 19 (20,2%). сопор - у 4 (4,4%), кома - у I (1,1%).

При поступлении у 66 (70,1%) больных выявлялась общемозговая симптоматика. Шпертензионно-гидроцефальный синдром отмечен у 76 (80,9^) пациентов. Эпилептический синдром выявлен у 39 (41,5%) обследованных. Расстройства высших корковых функций в виде афазии зарегистрированы у 27 (28,7%) пациентов, в виде агнозии - у 14 (14,9%), в виде апраксни - у 10 (10,6%). Психопатологический синдром выявлен в 10 (10,6%) случаях. Пирамидная недостаточность обнаружена в 67 (71,3%) случаях. Расстройства поверхностной и глубокой чувствительности зарегистрированы в 40 (42,6%) обследованных. Г)ульбарный и псевдобульбарный синдромы отмечены у 8 (8,5%) и (19,1%) беДШЬЕС соответственно. Альтернирующие Синдромы обнаружены у 2 больных (2,2%). Атяксия выявлены у 39 {41,5%) пациентов. Менишеалъный синдром отмечен в 9 (9,6%) случаях.

Средний Индекс Мотрисайти для поражённой половины тела составил 90,43±3,85, средний балл по Опроснику речи соответствовал 3,25±0,92.

При МР-томографии диагностически значимое смещение срединных структур мозга (>3 мм) обнаружили у 69 (73,4%) больных Кровоизлияние в опухоль выявили у 3 (3,2%) пациентов Выраженный иерифокальный отек диагностирован в 32 (34,0%) случаях, умеренно выраженный - у 49 (52,1%) больных, слабо выраженный -у 13 (13,8%) обследованных

У 3 (3,2%) пациентов течение болезни закончилось летальным исходом и они умерли в 1-2 сутки после поступления до операции Оперативное лечение проведено 91 (96,8%) больному Костно-пласгическая трепанация черепа выполнена в 83 (88,3%) случаях, резекционная трепанация - у 8 (8,5%) Тотальное удаление опухоли произведено у 50 (53,2%) больных, субтотальное - в 25 (26,6%), частичное - у 16 (17,0%) После операции умерли 5 (5,3%) больных Лучевую терапию получили 77 (81,9%) пациентов, курс химиотерапии - 48 (51,1%) Выписано с улучшением 86 (91,5%) больных, у всех их сохранялась остаточная неврологическая симптоматика

У больных первой группы обычно наблюдали удлинение боковых желудочков на стороне, противоположной опухоли и снижение параметров, характеризующих вещество мозга Исключение составили опухоли лобной доли, при которых выявляли увеличение передней дистанции паренхимы на стороне опухоли

Параметры, характеризующие высоту, ширину и косой размер боковых желудочков, обычно уменьшались на стороне опухоли и увеличивались в противоположном полушарии Вероятно, это связано со сдавлением желудочка опухолью на стороне новообразования и компенсаторным расширением противоположного бокового желудочка Такие изменения наиболее характерны для паравентрикулярных новообразований и опухолей теменной, затылочной и височной долей При локализации опухоли в мозжечке или в стволе мозга определяли увеличение всех параметров, характеризующих объём боковых желудочков мозга

Высота III желудочка увеличивалась при всех локализациях опухолей, кроме множественных, напротив ширина III желудочка, увеличивалась только при опухолях мозжечка или ствола мозга, но при новообразованиях других локализаций она оставалась в пределах нормы.

Длина водопровода мозга пе изменялась при опухолях большинства локализаций

Глубина IV желудочка обычно не менялась и увеличивалась лишь при опухолях лобной и височной долей

Параметры, характеризующие большую цистерну, уменьшались при суб-тенториальных опухолях При лобных новообразованиях наблюдали увеличение глубины и уменьшение высоты большой цистерны При опухолях других локализаций параметры, характеризующие большую цистерну, не изменялись Цистерна моста увеличивалась при павентрикулярных, лобных, теменных и височных новообразованиях Межножковая цистерна чаще оставалась нормальной, но она увеличивалась при височных и уменьшалась при мозжечковых и затылочных опухолях

Величины смещения срединных структур при новообразованиях большинства локализаций достоверно не отличались друг от друга, лишь при пара-ветрикулярных новообразованиях этот показатель был достоверно больше, чем при опухолях таламуса и теменной доли Наибольшая величина смещения срединных структур наблюдалась при паравентрикулярных новообразованиях (8,69±0,91 мм), наименьшая (из зарегистрированных) - при опухолях таламуса (4,19±1,10 мм)

Самыми крупными считались паравентрикулярные, височные и множест-вненные опухоли, их объем составил 72,96±5,61 см3, 64,58±6,09 см3, 62,59±5,62 см3 соответственно Самыми маленькими оказались опухоли таламуса, ствола мозга и мозжечка, их объем составил 18,13±3,45 см3, 19,04±2,86 см3, 24,43±3,88 сМ3 соответственно

Кроме того, выявлены клинико-морфометрические корреляции, которые показывают зависимость клинических проявлений опухолей от степени смещения и деформации головного мозга При впервые обнаруженных новообразованиях обнаружены следующие зависимости Величина передней дистанции паренхимы на стороне опухоли при новообразованиях лобной доли коррелировала с выраженностью речевых нарушений (г=-0,557, р<0,05)

Величина верхней дистанции паренхимы на стороне опухоли при новообразованиях лобной и теменной долей коррелировала с выраженностью пирамидных расстройств (г=0,602, р<0,05 и г=0,547, р<0,05 соответственно) и атаксии (г=0,540, р<0,05 и г=0,567, р<0,05 соответственно) Величина параметра на стороне новообразования и на противоположной стороне при опухолях мозжечка коррелировала с выраженностью общемозговой симптоматики (г=-0,493, р<0,05 и г=-0,481, р<0,05)

Передняя и задняя дистанции паренхимы на обеих сторонах коррелировали с выраженностью общемозговой симптоматики при новообразованиях всех локализаций, кроме стволовой, пинеальной и таламической, причем все связи отрицательные, средней силы

Высота тела бокового желудочка на стороне опухоли при новообразованиях лобной доли коррелировала с выраженностью афазии (г^-0,616, р<0,05) и пирамидных расстройств (г=-0,443, р<0,05) Величина параметра на стороне патологического процесса при новообразованиях теменной доли коррелировала с выраженностью пирамидных расстройств (г=-0,671, р<0,05), атаксии (г=-0,643, р<0,05) и речевых расстройств (г=-0,507, р<0,05) Величина параметра на стороне опухоли и на противоположной стороне при новообразованиях мозжечка коррелировала с выраженностью общемозговой симптоматики (г=0,551, р<0,05 и г=0,562, р<0,05)

Величина параметров «треугольник и задний рог», ширина заднего рога и косой размер бокового желудочка на обеих сторонах и длина желудочка на стороне, противоположной опухоли, коррелировали с выраженностью общемозговой симптоматики при новообразованиях всех локализаций, кроме стволовой, пинеальной и таламической Все связи положительные, средней силы

Ширина тела при опухолях мозжечка коррелировала с выраженностью общемозговой симптоматики (г=0,450, р<0,05)

Длина желудочка на стороне патологического процесса при теменных новообразованиях коррелировала с выраженностью афазии (г=0,322, р<0,05), пирамидных расстройств (г=0,658, р<0,05) и общемозговой симптоматики (г=0,611, р<0,05)

Ширина третьего желудочка при паравентрикулярных опухолях коррелировала с выраженностью речевых нарушений (г=-0,551, р<0,05)

Клинические стадии новообразования (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации) и количественная характеристика смещений и деформаций головного мозга были связаны друг с другом Наиболее показательны изменения параметров на стороне новообразования и непарных параметров

Передняя дистанция паренхимы при опухолях лобной доли в фазе компенсации достоверно не отличалась от нормы (40,46±2,93 мм), верхняя дистанция паренхимы на стороне новообразования составила 34,79±2,19 мм, задняя дистанция паренхимы на стороне патологического процесса равнялась 42,61 ±2,61 мм Высота переднего рога составила 7,91±2,21 мм Мозг при новообразованиях лобной доли в фазе субкомпенсации характеризовался следующими параметрами Передняя дистанция паренхимы на стороне опухоли увеличивалась до 43,61±2,13 мм Верхняя дистанция паренхимы на стороне новообразования составила 31,05±2,51 мм Задняя дистанция паренхимы на стороне патологического процесса равнялась 34,21±2,71 мм Высота переднего рога на стороне опухоли составила 4,01-Ь2,61 мм В фазе декомпенсации новообразования лобной доли приводили к следующей деформации мозга Передняя дистанция паренхимы на стороне опухоли увеличивалась до 49,41±2,58 мм Верхняя дистанция паренхимы на стороне новообразования составила 27,32±2,72 мм Задняя дистанция паренхимы на стороне патологического процесса равнялась 30,51±2,88 мм Высота переднего рога на стороне опухоли составила 1,51±1,57 мм

Опухоли теменной доли в стадии компенсации характеризовались следующими параметрами мозга Задняя дистанция паренхимы на стороне новообразования составила 44,67±3,01 мм Параметр «треугольник и задний рог» на стороне патологического процесса уменьшался до 14,00±2,52 мм Длина бокового желудочка на стороне опухоли увеличивалась до 66,74±2,99 мм Высота третьего желудочка достигала 17,82±2,23 мм В фазе субкомпенсации эти новообразования характеризовались следующими параметрами мозга Задняя дистанция паренхимы на стороне опухоли составила 35,98±3,22 мм Параметр «треугольник и задний рог» на стороне новообразования уменьшался до 12,74±2,49 мм Длина бокового желудочка на стороне патологического процесса увеличивалась до 70,81±1,73 мм Высота третьего желудочка достигала 19,99±2,51 мм В фазе декомпенсации эти новообразования характеризовались следующими параметрами мозга Задняя дистанция паренхимы на стороне опухоли составила 30,21±2,45 мм Параметр «треугольник и задний рог» на стороне новообразования уменьшался до 6,56±2,24 мм Длина бокового желудочка на стороне патологического процесса увеличивалась до 75,91±2,48 мм Высота третьего желудочка достигала 23,58±2,76 мм

Новообразования височной доли в фазе компенсации приводили к следующим деформациям мозга Передняя дистанция паренхимы на стороне опухоли уменьшалась до 32,45±2,82 мм Высота тела бокового желудочка на стороне новообразования составила 4,83±1,42 мм Высота третьего желудочка увеличивалась до 19,36±2,02 мм Глубина четвертого желудочка достигала 11,49±1,5б мм Новообразования височной доли в фазе субкомпенсации приводили к следующим деформациям мозга Передняя дистанция паренхимы на стороне опухоли уменьшалась до 27,32±2,51 мм Высота тела бокового желудочка на стороне новообразования составила 2,58±1,82 мм Высота третьего желудочка увеличивалась до 25,21±1,59 мм Глубина четвертого желудочка достигала 14,01 ±1,89 мм Новообразования височной доли в фазе декомпенсации приводили к следующим деформациям мозга Передняя дистанция паренхимы на стороне опухоли уменьшалась до 24,42±2,80 мм Высота тела бокового желудочка на стороне новообразования составила 1,24±1,22 мм Высота третьего желудочка увеличивалась до 27,15±3,37 мм Глубина четвертого желудочка достигала 13,28±1,48 мм

Клинико-морфометрическая характеристика новообразовании с продолженным ростом Большинство больных, поступивших с продолженным ростом опухоли (27 случаев - 81,8%) отмечали постепенное нарастание симптоматики в течение продолжительною периода времени (месяцы-годы) В 6 (18,2%) случаях опухоль манифестировала остро В экстренном порядке в клинику поступили 2 (6,1%) пациента В тяжелом состоянии госпитализирован 1 (3,0%) больной. Расстройства сознания наблюдали у 6 (18,2%) обследованных оглушение - у 5 (15,2%), кома -у 1 (3,0%)

Общемозговая симптоматика зарегистрирована у 30 (90,1%) больных Гидроцефально-гипертензионный синдром вьмвлен в 29 (87,9%) случаях Эпилептический синдром отмечен у 6 (18,2%) обследованных Афазия зарегистрирована у 12 (36,4%) пациентов, агнозия - у 7 (21,2%), апраксия - в 6 (18,2%) случаях, лобная атаксия - у 2 (6,1 %) Психопатологический синдром обнаружен в 7 (21,2%) случаях Пирамидная недостаточность выявлена у 29 (87,9%) обследованных Расстройства поверхностной и глубокой чувствительности зарегистрированы у 20 (60,6%) больных Бульбарный и псевдобульбарный синдромы выявлены у 6 (18,2%) и 11 (33,3%) пациентов соответственно Атаксия обнаружена у 28 (84,8%) больных Менингеальный синдром отмечен у 1 (3,0%) пациента

Средний Индекс Мотрисайти для пораженной половины тела составил 74,21±4,21, средний балл по Опроснику речи составил 7,45±1,20

При МР-томографии диагностически значимое смещение срединных мозговых структур обнаружено у 24 (72,7%) больных Выраженный перифокаль-ный отек диагностирован у 10 (30,3%), умеренно выраженный - в 19 (57,6%), слабовыраженный — у 4 (12,1%)

До операции умерли 2 (6,1%) пациента Оперативное лечение проведено 31 (93,9%) больному Костно-пластическая трепанация черепа выполнена в 29

(87,9%) случаях, резекционная трепанация - у 2 (6,1%) Тотальное удаление опухоли произведено 14 (57,6%) пациентам, субтотальное - 11 (36,4%), частичное - 6 (18,2%) После операции умер 1 (3%) пациент Лучевую терапию получили 28 (84,8%) больных, курс химиотерапии - 15 (45,5%) пациентов Выписано с улучшением 30 (90,9%) обследованных, у всех их сохранялась остат очная неврологическая симптоматика

Ниже представлена макроскопическая морфометрическая характеристика мозга у больных второй группы Параметры паренхимы значительно снижались на обеих сторонах при всех (за исключением лобных) супратенториальных опухолях, а задняя дистанция паренхимы метается и при субтенториальных новообразованиях При новообразованиях лобной доли увеличивается передняя дистанция паренхимы на стороне опухоли

Показатели, характеризующие боковые желудочки, увеличивались при субтенториальных новообразованиях, при супратенториальных опухолях эти показатели чаще уменьшались на стороне опухоли или даже на обеих сторонах (оба желудочка сдавливались опухолью), но иногда выявлялось увеличение некоторых размеров, например, высоты тела бокового желудочка на стороне опухоли при новообразованиях затылочной доли Длина желудочка увеличивалась при всех новообразованиях, кроме опу холей височной и лобной долей Первые не изменяли параметр, вторые приводили к его уменьшению

Высота III желудочка менялась (увеличивалась) лишь при новообразованиях лобной и теменной долей, ширина III желудочка уменьшалась при затылочных и увеличивалась при субтенториальных опухолях

Расстояние между III и IV желудочками варьировало (уменьшалось) лишь при опухолях теменной доли Глубина IV желудочка значительно увеличивалась при височных новообразованиях, оставаясь нормальной при опухолях других локализаций

Большая цистерна уменьшалась при субтенториальных новообразованиях Цистерна моста увеличивалась при большинстве полушарных новообразований Межножковая цистерна при новообразованиях всех локализаций не изменялась

Величины смещения срединных структур при опухолях большинства локализаций достоверно не отличались друг от друга Наибольшую величину смещения срединных структур определяли при паравентрикулярных опухолях (12,62±1,36мм), наименьшую (из зарегистрированных) - при опухолях мозолистого тела (9,89±2,09 мм) При стволовых и мозжечковых опухолях смещение срединных структур по горизонтали не зарегистрировали

Самыми крупными опухолями оказались паравентрикулярные, затылочные и теменные новообразования, их объем составил 87,50±6,09 см3, 87,02±7,98 см3, 83,50±5,95 см3 соответственно Самыми маленькими были опухоли ствола мозга и мозжечка, их объем равнялся 16,39±3,53 см3 и 20,21±2,54 см3 соответственно

Выявлены клинико-морфометрические корреляции, которые показывают зависимость клинических проявлений опухолевой патологии от степени смещения и деформации юловного мозга Так, величина передней дистанции па-

ренхимы на стороне новообразования при новообразованиях лобной доли коррелировала с выраженностью речевых нарушений (г=-0,561, р<0,05) и пирамидных расстройств (г=-0,677, р<0,05)

Показатели верхней дистанции паренхимы на стороне патологического процесса при новообразованиях лобной, теменной и височной долей коррелировала с выраженностью пирамидных расстройств (г=0,688, р<0,05, г=0,521, р<0,05 и г=0,459, р<0,05 соответственно) и атаксии (г="0,489, р<0,05, г=0,500, р<0,05 и г=0,371, р<0,05 соответственно)

Верхняя и задняя дистанции паренхимы на обеих сторонах при новообразованиях лобной, теменной и височной долей коррелировали с выраженностью общемозговой симптоматики, причем все связи отрицательные, средней силы

Высота тела бокового желудочка на стороне опухоли при новообразованиях лобной доли коррелировала с выраженностью афазии (г=-0,516, р<0,05) и пирамидных расстройств (г=-0,554, р<0,05) Величина параметра на стороне патологического процесса при опухолях теменной долей коррелировала с выраженностью пирамидных расстройств (г=-0,439, р<0,05), атаксии (г=-0,443, р<0,05) и чувствительных нарушений (г=-0,367, р<0,05)

Параметры «треугольник и задний рог», ширина заднего рога, косой размер бокового желудочка на обеих сторонах, длина бокового желудочка на стороне, противоположной новообразованию, расстояние между задними рогами и ширина третьего желудочка при опухолях височнои, теменной и лобной долей коррелировали с выраженностью общемозговой симптоматики, причем все связи положительные, средней силы

Длина желудочка на стороне новообразования при теменных опухолях коррелировала с выраженностью пирамидных расстройств (г=0,538, р<0,05) и общемозговой симптоматики (г=0,521, р<0,05) Ширина третьего желудочка при лобных и височных новообразованииях коррелировало с выраженностью речевых нарушений (г=-0,489, р<0,05 и г=-0,507, р<0,05)

Степень изменения морфометрических параметров при рецидивных опухолях достоверно не зависела от радикальности предыдущей операции Клинически рецидив проявлялся чаще всего тогда, когда новообразование достигало больших размеров Установлено, что от радикальности предыдущего удаления новообразования находилась в зависимости только длительность ремиссии, при этом она в среднем составила 13,56±3,58 месяцев и была самой долгой после тотального удаления новообразования (21,76±4,79 месяцев) и самой короткой после частичного (3,32±1,59 месяцев)

Клинические фазы новообразования (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации) и количественная характеристика смещений и деформаций головного мозга были связаны друг с другом Наиболее показательными оказались изменения параметров на сюроне новообразования и непарных параметров

Теменные опухоли в фазе субкомпенсации приводили к следующим деформациям мозга Задняя дистанция паренхимы на стороне патологического процесса уменьшалась до 45,67^3,69 мм Длина бокового желудочка на стороне новообразования увеличивалась до 69,82±2,90 мм Высота третьего желудочка

достигала 18,58±3,73 мм Высота большой цистерны составляла 9,81±2,73 мм Теменные новообразования в фазе декомпенсации приводили к следующим деформациям мозга Задняя дистанция паренхимы на стороне опухоли уменьшалась до 27,43±2,69 мм Длина бокового желудочка на стороне патологического процесса увеличивалась до 77,43±2,40 мм Высота третьего желудочка достигала 25,43=3,12 мм Высота большой цистерны уменьшалась до 6,58±2,55 мм

Новообразования височной доли в фазе субкомпенсации приводили к следующим изменениям морфометрической картины мозга Передняя дистанция паренхимы на стороне опухоли уменьшалась до 33,76±2,89 мм Верхняя дистанция паренхимы на стороне новообразования составила 35,67±2,99 мм Высота тела бокового желудочка на стороне патологического процесса уменьшалась до 4,55±1,88 мм Цистерна моста увеличивалась до 5,89± 1,65 мм Новообразования височной доли в фазе декомпенсации приводили к следующим изменениям морфометрической картины мозга Передняя дистанция паренхимы на стороне опухоли уменьшалась до 26,49±3,21 мм Верхняя дистанция паренхимы на стороне новообразования составила 29,56±3,10 мм Высота тела боко-boi о желудочка на стороне патологического процесса уменьшалась до 2,22±2,30 мм Цистерна моста увеличивалась до 7,89±2,29 мм

Таким образом, доказана связь клинической картины нейроонкологиче-ской патологии и количественной анатомией головною мола, которая проявлялась, во-первых, корреляциями величины различных отделов боковых желудочков и степенью проявления гидроцефально-гипертензионного синдрома, во-вторых, связью деформации вещества мозга и очаговых расстройств

ВЫВОДЫ

1 Продолженный рост нейроэкюдермальных опухолей протекает более тяжело, чем впервые выявленные новообразования Средний Индекс Мотри-сайти для пораженной половины тела при впервые обнаруженных новообразованиях составляет 90,43±3,85, при рецидивных опухолях - 74,21±4,21 (р<0,05) Средний балл по Опроснику речи при впервые обнаруженных новообразованиях равняется 3,21±0,92, а при рецидивных опухолях - 7,45±1,20 (р<0,05) Длительность ремиссии после операции по поводу нейроэктодермальных новообразований оказывается короче, нежели продолжительность анамнеза болезни до операции

2 Супратенториальные опухоли с продолженным ростом, объем которых, определенный с использованием МРТ, достигает в среднем 80,47±5,51 см3 крупнее супратенториальных впервые выявленных новообразований, которые достигают объема 52,72±3,59 см3 (р<0,001) Величина субтенториальных впервые обнаруженных опухолей и новообразований с продолженным ростом достоверно не отличается в этих двух группах (19,81±2,71 см3 и 17,32±2,35 см3 соответственно) При супратенториальных опухолях отмечается смещение срединных мозговых структур по горизонтали на 5,97±1,95 мм (впервые выявленные) и 11,58±1,35 мм (продолженный рост) При субтенториальных новообразованиях мозг смещается в аксиальном направлении и блокируется ликвороот-

ток из желудочковой системы мозга, вследствие чего развивается внутренняя гидроцефалия

3 У больных с впервые обнаруженными опухолями выявляется компенсаторное расширение бокового желудочка на стороне, противоположной новообразованию, что подтверждается морфометрически по данным МРТ При иа-равентрикулярных опухолях ширина тела бокового же чу дочка на стороне, противоположной новообразованию, достигает 11,64±1,34 мм, а на стороне опухоли уменьшается до 3,43±1,21 мм (р<0,01) Норма параметра составляет от 8,47±0,б5 мм до 8,58±0,76 мм При полушарных новообразованиях независимо от их локализации показатели, характеризующие боковые желудочки, уменьшаются на стороне опухоли, а при продолженном росте полушарных новообразований сдавливаются оба боковых желудочка При новообразованиях мозжечка и ствола мозга у всех больных отмечается резкое увеличение размеров, характеризующих объем желудочковой системы мозга В наблюдениях с впервые выявленными новообразованиями мозжечка высота тела бокового желудочка составляет 15,24±2,27 мм на стороне опухоли и 13,79±2,14 мм на противоположной стороне Норма параметра варьирует от 6,33±0,50 мм до 6,95±0,33 мм (0,02<р<0,05))

4 Степень сдавления желудочковой системы новообразованиями полушарий большого мозга связана с выраженностью очаговой симптоматики Ширина третьего желудочка при впервые обнаруженных паравентрикулярных опухолях коррелирует с выраженностью речевых нарушений (г=-0,551, р<0,05) Степень расширения желудочковой системы вследствие внутренней гидроцефалии коррелирует с выраженностью общемозговой симптоматики Высота тела бокового желудочка на стороне новообразования и на противоположной стороне при опухолях мозжечка коррелирует с выраженностью общемозговой симптоматики (г=0,551, р<0,05 и г=0,560, р<0,05 соответственно)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Описание магнитно-резонансных томограмм у больных нейроэктодер-мальными новообразованиями головного мозга должно включать в себя элементы протокола макроскопической морфометрии Динамическое наблюдение над больными с учетом макроскопической морфометрической картины головного мозга показывает, что параметры задней черепной ямки отражают возможность вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие Эти данные можно использовать в прогностических целях Снижение высоты большой цистерны до 5,17±0,32 мм и меньше даже при отсутствии клинических предвестников свидетельствует о высокой вероятности (70%) нижнего вклинения

В диагностике впервые выявленных нейроэктодермальных опухолей лобной доли необходимо обращать внимание на следующие изменения Так, на стороне новообразования уменьшается верхняя дистанции паренхимы (до 30,31±1,47 мм при норме от 38,21±1,02 мм до 38,71±1,10 мм), задняя дистанции паренхимы (до 35,28±2,01 мм при норме от 50,45±1,35 мм до 51,25±1,59 мм) и высота переднего рога (до 3,31 ±1,62 мм при норме от 11,46±0,83 мм до

11,51 ±0,53 мм) На противоположной стороне резко увеличивается высота тела бокового желудочка (до 13,62±1,79 мм при норме от 6,33±0,50'мм до 6,95±0,33 мм)

При диагностике впервые выявленных новообразований затылочной доли обязательно учитываются следующие показатели На стороне опухоли уменьшается такой параметр, как «треугольник и задний рог бокового желудочка» (до 10,16±1,06 мм при норме от 14,89±0,63 мм до 15,01±0,76 мм), ширина заднего рога (до 5,48±1,01 мм при норме от 7,90±0,47 мм до 8,01±0,54 мм) На противоположной стороне также увеличивается высота тела бокового желудочка (до 11,86±0,61 мм при норме от б,33±0,50 мм до 6,95±0,33 мм), вместе с тем и нарастает высота III желудочка (до 24,98±0,91 мм при норме 15,23±1,13 мм)

В диагностике продолженного роста паравентрикулярных опухолей необходимо принимать во внимание следующие размеры На стороне новообразования уменьшается высота тела бокового желудочка (до 2,41±0,99 мм при норме от 6,33±0,50 мм до 6,95±0,33 мм) и его ширина (до 3,20±2,16 мм при норме от 8,47±0,65 мм до 8,58-fc0,76 мм), а на противоположной стороне увеличивается дайна бокового желудочка (до 75,76±2,28 мм при норме от 64,12±1,48 мм до 65,04±1,56 мм)

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бирюков, А.Н Изу чение закономерности изменения морфометриче-ских показателей при нейроэктодермальных опухолях головного мозга /АН Бирюков // Здоровье и образование в XXI веке материалы V Междунар науч -практ конф -М Изд-во РУДН, 2004 -С 52

2 Бирюков, А Н Обработка на ПК результатов морфометрии компьютерных томограмм головного мозга /АН Бирюков, М П Булаев // Тез докл 9-й Всерос науч -техн конф студентов, молодых ученых и специалистов «Новые информационные технологии в научных исследованиях и в образовании» - Рязань РГРТА, 2004 - С 151-152

3 Бирюков, АН Относительные величины в морфометрии головного мозга /АН Бирюков // Здоровье и образование в XXI веке1 материалы V Междунар науч -практ конф - М Изд-во РУДН, 2004 - С 52

4 Бирюков, АН Математическая обработка результатов морфометрии при нейроэктодермальных опухолях головного мозга /АН Бирюков // Материалы итоговой науч студ конф - Рязань РязГМУ, 2004 - С 90-91

5 Бирюков, А Н Алгоритм и программа обработки на ПК результатов морфометрии компьютерных томограмм головного мозга /АН Бирюков // Материалы итоговой науч студ конф -Рязань РязГМУ, 2004 - С 120-121

6 Бирюков, А Н Автоматизация вычисления относительных морфомет-рических параметров головного мозга /АН Бирюков // Тез докл XVII Всерос науч -техн конф студентов, молодых ученых и специалистов «Биотехнические, медицинские и экологические системы и комплексы БИОМЕДСИСТЕМЫ-2004» -Рязань РГРТА, 2004 - С 121-122

7 Бирюков, А Н Применение морфометрическогй анализа для описания компьютерных томограмм головного мозга нейроонкологических больных / АН Бирюков // Вестн РГМУ Периодический медицинский журнал - М РГМУ, 2005 -№3(42) -С 51-52

8 Бирюков, А Н Анализ результатов комбинированного лечения нейро-эктодермальных опухолей головного мозга /АН Бирюков // Материалы I (65) Всерос Бурденковской студенческой науч конф / под ред И Э Есауленко -Воронеж, 2005 -С 65-66

9 Бирюков, АН Макроскопическая морфометрия гочовного мозга у больных с продолженным ростом нейроэктодермальных опухолей /АН Бирюков // Материалы I (65) Всерос Бурденковской студенческой науч конф / под ред И Э Есауленко - Воронеж, 2005 - С 68-69

10 Бирюков, АН Субтенториальные и супратенториальные нейроэкто-дермальные опухоли головного мозга особенности клиники и макроскопической морфометрии /АН Бирюков // Сб ст по результатам Всерос 64-й итоговой студенческой конф им НИ Пирогова - Томск, 2005 -С 106-107

- 11 Бирюков, АН Морфометрическая методика описания магнитно-резонансных томограмм /АН Бирюков // Медицинские приборы и технологии сб тр - Тула, 2005 -С 98-101

12 Бирюков, АН Комплексная система моделирования и компьютерной обработки морфометрической информации о головном мозге /АН Бирюков // Сборник трудов «Медицинские приборы и технологии» - Тула, 2005 - С 101104

13 Бирюков, АН Лечение нейроэктодермальных опухолей головного мозга анализ результатов /АН Бирюков // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты) сб тр - Волгоград, 2005 -Т 2 -С 125-126

14 Бирюков, АН Некоторые клинико-анатомические аспекты рецидивирующих опухолей головного мозга /АН Бирюков // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты) сб тр - Волгоград, 2005 -Т 2 - С 126-127

15 Бирюков, А Н Сравнительный макроскопический морфометрический анализ внутримозговых кровоизлияний и нейроэктодермальных опухолей головного мозга /АН Бирюков // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты) сб тр - Волгоград, 2005 -Т 2 - С 280-281

16 Бирюков, А Н Морфометрическая характеристика различных видов смещения бокового желудочка опухолями теменной доли /АН Бирюков // Здоровье и образование в XXI веке материалы VI Междунар науч -практ конф -М Изд-во РУДН, 2005 - С 82-83

17 Бирюков, А Н Один из видов деформации головного мозга опухолями затылочной доли /АН Бирюков // Здоровье и образование в XXI веке материалы VI Междунар науч -практ конф - М Изд-во РУДН, 2005 - С 83

18 Бирюков, А Н МРТ головного мозга - количественная оценка нормы / А Н Бирюков, В А Шилишпанова // Материалы ежегодной науч конф Рязан

roc мед ун-та им акад И П Павлова / под общ ред В Г Макаровой - Рязань РязГМУ, 2006 - Ч I - С 42-43

19 Бирюков, А H Специфические черты результатов прижизненной макроскопической морфометрии головного мозга при нейроэктодермальных опухолях лобной доли /АН Бирюков, А С Стариков // Материалы юбил Всерос науч -практ конференции «Поленовские чтения» СПб , 2006 - С 185

20 Бирюков, А H Морфофункциональная характеристика опухолей головного мозга /АН Бирюков // Рос медико-биол вестн им акад И П Павлова - 2006 - № 2 - С 49-53

21 Бирюков, АН Прижизненная количественная анатомия головного мозга при опухолях таламуса /АН Бирюков // Материалы IV съезда нейрохирургов России - M, 2006 - С 151

22 Бирюков, А H МРТ-морфометрия бокового желудочка, контралате-рального рецидивной нейроэктодермальной полушарной опухоли / А H Бирюков, А С Стариков // Материалы IV съезда нейрохирургов России - M , 2006 -С 151-152

23 Бирюков, А H Прижизненные МРТ-морфометрические черты головного мозга при рецидивных нейроэктодермальных паравентрикулярных опухолях /АН Бирюков, А С Стариков // Материалы IV съезда нейрохирургов России - М, 2006 - С 152

Формат 60x84 1/16 Объем уел печ л 1,0 Тираж 120 экз Заказ 9-04 Бесплатно Подписано в печать 26 04 07 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»

Актуальность темы: Нейроонкология относится к наиболее актуальным проблемам медицины и здравоохранения. Нейроэктодермальные опухоли головного мозга являются одной из тяжелейших болезней, а их диагностика и лечение стоят в ряду первостепенных задач нейрохирургии.* Высока заболеваемость опухолями головного мозга (5,0 - 13,9 случаев на 100000 населения; [Берн Р., 1993; Зозуля Ю.А. с соавт., 1998; Поляков В.Е. с соавт., 2001, 1993; Улитин А.Ю. с соавт., 2005, KadotsRJP. etal. 1989] и распространённость нейро-эктодермальных новообразований среди населения как России, так и всего мира. При этом подавляющее большинство новообразований головного мозга диагностируются тогда, когда опухоль приводит к необратимым поражениям мозга. Ни один из современных методов лечения не гарантирует отсутствие продолженного роста в дальнейшем [Олюшин В.Е. с соавт., 1973, Угрюмов В:М., 1979, Kelly D.J., 1985; Kadots RJP. etal: 1989]. Кроме того, опухоли головного мозга характеризуются весьма разнообразными, нередко атипичными, клиническими проявлениями. Постоянный рост опухоли, прогрессирование патологии зачастую приводит к тяжёлым последствиям: инвалидности и смерти. Доброкачественные новообразования головного мозга вследствие их неуклонного про-гредиентного роста в ограниченном пространстве черепа постоянно сдавливают мозг и рано или поздно приводят к такому его повреждению, которое несовместимо с жизнью больного [Габибов Г.А. с соавт., 1981; Берснев В.П., 2004; Lee S.H. etal., 1992].

Этиология опухолей головного мозга до конца не изучена и на сегодняшний день эта патология считается полиэтиологической. В связи с этим затруднена первичная профилактика новообразований головного мозга. Однако доказано, что сопутствующие соматические заболевания, такие как цереброваску-лярная болезнь, эссенциальная гипертония, циррозы печени и т. д. и неврологические страдания (кровоизлияния в опухоль, черепно-мозговые травмы) заметно отягощают клинические проявления и ухудшают прогноз.

Таким образом, многие вопросы нейроонкологии до сих пор являются нерешёнными. На современном уровне развития фундаментальной и практической нейрохирургии необходимо продолжать изучать опухолевую патологию головного мозга, её влияние мозг, патофизиологические, биофизические процессы, запускаемые опухолью и постоянно поддерживаемые неуклонным её ростом. Современный уровень развития нейроонкологии требует адекватного, оптимального и дифференцированного подхода к лечению данного вида опухолевой патологии. Это означает, что для выбора оперативного доступа, вида и объёма лучевой и химиотерапии необходимо достоверно знать локализацию, гистоструктуру и состояние головного мозга больного [Камалова Г.М., 1994; Берснев В.П. с соавт., 2006], а для прогноза течения опухолей необходимо на протяжении всего периода болезни наблюдать за структурно-функциональными параметрами головного мозга.

На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что точная диагностика, лечение новообразований головного мозга и прогноз их невозможны без визуализации анатомической структуры мозга. Дальнейшее углубленное изучение этих вопросов тесно связано с внедрением в практику современных методов исследования, в частности, магнитно-резонансной томографии (МРТ) которая даёт представление о структурно-анатомическом состоянии головного мозга. Важность и необходимость более широкого использования МРТ при новообразованиях головного мозга доказана многими исследованиями [Камалов И.И., 1993; Корниенко В.Н. с соавт., 1993; Аничков А.Д. с соавт., 1998, Huk W. et al., 1990, Hashemi R.H et al., 1997].

В результате многочисленных научных работ [Костеников Н.А. с соавт., 1999; Усов В.Ю. с соавт., 1999; Хилько В.А. с соавт., 2005; Lee S.H. et al., 1992; Arrive L. et al., 2002] было установлено, что выбор тактики лечения опухолей головного мозга и исход этой.патологии в значительной степени зависит от методов обследования и их результатов. Поэтому разработка морфометрических критериев магнитно-резонансно-томографической диагностики любых новообразований головного мозга, в частности нейроэктодермальных опухолей, в настоящее время является актуальной задачей.

Цель исследования

Изучить морфофункционапьное состояние головного мозга, поражённого нейроэктодермальной опухолью на основе применения методов нейровизуали-зшщи, в частности, МРТ.

Задачи исследования

1. Оценить клиническое течение впервые обнаруженных нейроэктодермальных новообразований головного мозга, а также при продолженном росте в зависимости от их локализации.

2. Провести макроскопический морфометрический анализ больных с впервые обнаруженными нейроэктодермальными опухолями головного мозга и ; их продолженном росте на основе МРТ в зависимости от локализации новообразования.

3. Выявить корреляции между выраженностью клинических проявлений? нейроэктодермальных опухолей; головного мозга и степенью изменения морфометрических параметров мозга.

Научная новизна

Проведена прижизненная макроскопическая морфометрия головного мозга при впервые выявленных нейроэктодермальных новообразованиях и их продолженном росте в зависимости от локализации опухоли на основе магнитно-резонансной томографии согласно разработанному протоколу.

Представлены результаты макроскопической морфометрии, количественно характеризующие анатомические структуры головного мозга.

Выявленные клинико-морфометрические корреляции показывают определенную зависимость клинической картины опухолей от степени смещения и деформации структур головного мозга. Кроме того, определён критерий, позволяющий с большой долей вероятности прогнозировать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Установленная связь морфометрических параметров головного мозга с клиническими стадиями течения опухоли зависит от локализации «очага» при впервые обнаруженных новообразованиях и их продолженном росте.

Научно-практическая значимость

Полученные данные позволяют более точно составить представление об изменениях мозга при впервые обнаруженных нейроэктодермальных новообразованиях различной локализации и их продолженном росте, дать оценку состояния функций головного мозга, поражённого опухолью.

Клинико-морфометрические корреляции подтверждают зависимость между дислокацией мозга и клиническими проявлениями опухолей.

Количественные анатомо-структурные параметры головного мозга позволяют с большой долей вероятности прогнозировать такое грозное осложнение новообразований мозга, как вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, и, исходя из этого, выбрать адекватную тактику лечения больного и тем самым предотвратить развитие грозных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Прижизненная макроскопическая морфометрия головного мозга является одним из эффективных методов исследования количественной анатомии головного мозга и позволяет с высокой точностью оценить степень смещения и деформации его корковых, подкорковых и стволовых структур.

2. Количественная анатомическая характеристика головного мозга зависит от локализации опухолей, представляет подробные данные о размерах ней-роэктодермального новообразования и стадии болезни. Смещения и деформации головного мозга при продолженном росте опухолей достоверно более выражены, чем при впервые обнаруженных новообразованиях.

3. Количественная степень изменения макроскопических морфометриче-ских параметров головного мозга коррелирует с выраженностью клинических проявлений новообразований. Поздняя стадия заболевания (стадия декомпенсации) характеризуется более грубыми изменениями количественной анатомии мозга, чем ранняя (стадия компенсации).

Внедрение результатов в практику

Результаты работы применяются в практической работе нейрохирургического отделения Рязанской областной клинической больницы. Они также внедрены в учебный процесс и используются для проведения практических занятий и чтения лекций на кафедре нервных болезней и нейрохирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

ВЫВОДЫ

1. Продолженный рост нейроэктодермальных опухолей протекает более тяжело, чем впервые выявленные новообразования. Средний Индекс Мотри-сайти для поражённой половины тела при впервые обнаруженных новообразованиях составляет 90,43±3,85, при продолженном росте опухолей - 74,21±4,21 (р<0,05). Средний балл по Опроснику речи при впервые обнаруженных новообразованиях равняется 3,21±0,92, а при продолженном росте опухолей -7,45±1,20 (р<0,05). Длительность ремиссии после операции по поводу нейроэктодермальных новообразований оказывается короче, нежели продолжительность анамнеза болезни до операции.

2. Супратенториальные опухоли с продолженным ростом, объём которых, определённый с использованием МРТ, достигает в среднем 80,47±5,51 см3 крупнее супратенториальных впервые выявленных новообразований, которые о достигают объёма 52,72±3,59 см (р<0,001). Величина субтенториальных впервые обнаруженных опухолей и новообразований с продолженным ростом досО товерно не отличается в этих двух группах (19,81±2,71 см и 17,32±2,35 см соответственно). При супратенториальных опухолях отмечается смещение срединных мозговых структур по горизонтали на 5,97±1,95 мм (впервые выявленные) и 11,58±1,35 мм (продолженный рост). При субтенториальных новообразованиях мозг смещается в аксиальном направлении и блокируется ликвороот-ток из желудочковой системы мозга, вследствие чего развивается внутренняя гидроцефалия.

3. У больных с впервые обнаруженными опухолями выявляется компенсаторное расширение бокового желудочка на стороне, противоположной новообразованию, что подтверждается морфометрически по данным МРТ. При па-равентрикулярных опухолях ширина тела бокового желудочка на стороне, противоположной новообразованию, достигает 11,64±1,34 мм, а на стороне опухоли уменьшается до 3,43±1,21 мм (р<0,01). Норма параметрам составляет от 8,47±0,65 мм до 8,58±0,76 мм: При полушарных новообразованиях независимо от их локализации показатели, характеризующие боковые желудочки, уменьшаются на стороне опухоли, а при продолженном росте полушарных новообразовании сдавливаются оба боковых желудочка. При новообразованиях мозжечка и ствола мозга у всех больных отмечается резкое увеличение размеров; характеризующих объём желудочковой системы мозга. В наблюдениях с впервые выявленными новообразованиями мозжечка высота тела бокового желудочка составляет 15,24±2,27 мм на стороне опухоли и 13,79^2,14 мм на противоположной стороне. Норма параметра варьирует от 6,33±0,50 мм до 6,95±0,33 мм (0,02<р<0,05)):

4. Степень сдавления желудочковой системы новообразованиями полушарий большого мозга связана с выраженностью очаговой симптоматики. Ширина третьего желудочка при впервые обнаруженных паравентрикулярных опухолях коррелирует с выраженностью речевых нарушений (г=-0,551, р<0,05). Степень расширения желудочковой системы вследствие внутренней гидроцефалии коррелирует с вьфаженностью общемозговой симптоматики: Высота тела бокового желудочка на стороне новообразования и на противоположной стороне при опухолях мозжечка коррелирует с выраженностью общемозговой симптоматики (г=0,55Г, р<0,05 и г=0,560, р<0,05 соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Описание магнитно-резонансных томограмм у больных нейроэктодер-мальными новообразованиями головного мозга должно включать в себя элементы протокола макроскопической морфометрии; Динамическое наблюдение над больными с учётом макроскопической морфометрической картины головного мозга показывает, что параметры задней черепной ямки отражают возможность вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Эти данные можно использовать в прогностических целях. Снижение высоты большой цистерны до 5,17±0,32 мм и меньше даже при отсутствии клинических предвестников свидетельствует о высокой вероятности (70%) нижнего вклинения.

В диагностике впервые выявленных нейроэктодермальных опухолей лобной доли необходимо обращать внимание на следующие изменения: Так, на стороне новообразования уменьшается верхняя дистанции паренхимы (до 30,31.1:1,47 мм при норме от 38,21±1,02 мм до 38,71±1,10 мм), задняя дистанции паренхимы (до 35,28^2,01 мм при норме от 50,45±1,35 мм до 51,25±1,59 мм) и высота переднего рога (до 3,31±1,62 мм при норме от 11,46±0,83 мм до 11,51±0,53 мм). На противоположной стороне резко увеличивается высота тела бокового желудочка (до 13,62±1,79 мм при норме от 6,33±0,50 мм до 6,95±0,33

ММ):

При диагностике впервые выявленных новообразований затылочной доли обязательно учитываются следующие показатели. На стороне опухоли уменьшается такой параметр, как «треугольник и задний рог бокового желудочка» (до 10,16±1,06 мм при норме от 14,89±0,63 мм до 15,01±0,76 мм), ширина заднего рога (до 5,48±1,01 мм при норме от 7,90±0,47 мм до 8,01±0,54 мм). На противоположной стороне также увеличивается высота тела бокового желудочка до 11,86±0,61 мм при норме от 6,33±0,50 мм до 6,95±0,33 мм), вместе с тем и нарастает высота Ш желудочка (до 24,98±0,91 мм при норме 15,23±1,13 мм).

В диагностике продолженного роста паравентрикулярных опухолей необходимо принимать во внимание следующие размеры. На стороне новообразования уменьшается высота тела бокового желудочка (до 2,41 ±0,99 мм при норме от 6,33±0,50 мм до 6,95±0,33 мм) и его ширина (до 3,20±2,16 мм при норме от 8,47±0,65 мм до 8,58±0,76 мм), а на противоположной стороне увеличивается длина бокового желудочка (до 75,76±2,28 мм при норме от 64,12±1,48 мм до 65,04±1,56 мм).