Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Рентгенэндоваскулярная хирургия тромбоблитерирующих заболеваний магистральных артерий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Ким Георгий Владимирович

РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ ТРОМБОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ

АРТЕРИЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППВ в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Майер Екатерина Олеговна Мосунов Анатолий Иванович

Колосов Николай Георгиевич Осиев Александр Григорьевич

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет (г. Барнаул).

Защита состоится «_» октября 2004г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.062.03 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел. 29-10-83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Майер Е.О.

ты

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аетуалыюсть темы. Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре заболеваемости населения развитых стран, в том числе и России, проблема эффективного лечения облитерирующих заболеваний артерий является одной из наиболее актуальных в современной медицине. Распространенность болезней системы кровообращения постоянно прогрессирует, в СНГ показатель смертности от болезней сердечно-сосудистой системы за период 1995-1999гг. увеличился с 247,2 до 536,4 на 100 тысяч населения (Бокерия ЛА, 2000.).

Среди широкого спектра артериальной патологии человека наиболее распространенными являются хронические окклюзирукмцие заболевания аорты и артерий нижних конечностей (Покровский АБ. с соавт., 1996).

Стремительный рост числа эндоваскулярных вмешательств при ишемической болезни сердца, патологии периферических сосудов позволили кардинальным образом улучшить результаты лечения данной категории больных. Появляется все больше и больше врачей, владеющих методами транскатетерного лечения, формируются универсальные специалисты, владеющие всеми необходимыми навыками выполнения наименее травматичной и наиболее эффективной операции, необходимой для больного (Алекян БГ., 2001).

До 1964 г. методом выбора при лечении больных со стенозирующими и оюслюзирующими поражениями магистральных артерий было прямое хирургическое вмешательство (различные виды протезирования, шунтирования, эндаргерэктомия и сочетание этих операций (Рабкин ИХ, 1987). Новые возможности в этой области открылись благодаря разработке рентгеюндоваскулярных методов прямой реваскуляризации (ангиопластика и стеширование, ротоблаторная атерэкшмия, лазерная ангиопластика, экстракционная атерэктомия и др.).

Использование всего многообразия ощэытых реконструктивных хирургических вмешательств на артериях три их окклюзионно-стенотическом поражении не всегда приводит к хорошим ближайшим и отдаленным результатам, поэтому понятен интерес исследователей к методам решгенэндоваск ящшо1 о тлшшц^ кош^ш позволяют улучшить

БИБЛИОТЕКА [

кровоток даже в сложных ситуациях при многоэтажных, окклюзионных поражениях магистральных артерий.

Необходимость изучения результатов комбинирования прямых методов реваскуляризации (рентгегондоваскулярные, хирургические), разработки опгамального подхода в применении рентгенэвдоваскулярных методов восстановления магистрального артериального кровотока при окклюзионно-стенотическом поражении артериальных сосудов определили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с тромбоблигерирующими заболеваниями магистральных артерий. Задачи исследования.

1. Провести анализ результатов открытых реконструктивных операций при окклюзионно-стенотических пораженниях магистральных артерий.

2. Разработать новый способ рештенэвдоваскулярного лечения многоэтажного окклюзионно-стенсшиеского поражения артерий нижних конечностей.

3. Изучить результаты применения чрезкожной транслюминальной баллонной ангиопластики и сгентирования магистральных артерий.

4. Оценить отдаленные результаты применения чрезкожной транслюминальной баллонной ангиопластики и сгентирования в комбинации с открытыми реконструктивными операциями на магистральных артериях у больных с тромбоблигерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, брахиоцефальных артерий, почечных артерий.

5. Изучил, результаты применения чрезкожной транслюминальной баллонной ангиопластики и сгентирования у больных с окклюзионно - стеношческим поражением подколенно-берцового сегмента, с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) IV степени.

Научная новизна. Обоснован новый способ рештенэвдоваскулярного лечения окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей. Проведена сравнительная оценка результатов применения чрезкожной транслюминальной баллонной ангиопластики и сгентирования у больных с окклюзионно-стенотическим поражением магистральных артерий. Дана клиническая оценка эффективности результатов

комбинированого использования прямых методов реваскуляризации: рентгегондоваскулярных вмешательств и открытых реконструктивных операций. Проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов применения рентгенэндоваскулярных и хирургических методов прямой реваскуляризации. Практическая значимость.

1. Разработан новый способ ренггенэцдоваскулярного лечения множественного окклюзионо-схшотического поражения артерий нижних конечностей, позволяющий в один этап произвести восстановление просвета пораженных артерий.

2. Разработан принцип комбинированния методов прямой реваскуляризации, позволивший снизить число ампутаций нижних конечностей и уменьшть количество осложнений.

3. Доказано, чш методы рентгенэндоваскулярного восстановления магистрального артериального кровотока малотравматичны, уменьшают время пребывания больного в стационаре, улучшают результаты лечения.

Основные положения выносимые на защшу:

1. Чрезкожная транслюминальная баллонная ангиопластика и (датирование -высокоэффективный и максимально щадящий метод восстановления магистрального артериального кровотока, улучшающий результаты хирургического лечения больных с тромбоблитерирующнми заболеваниями артерий.

2. Восстановление магистрального артериального кровотока у больных с многоэтажными окклюзионно-стеношческими изменениями артерий нижних конечностей, брахиоцефальных артерий, почечных артерий наиболее эффекгавно при комбинации открьпых реконструктивных операций на артериях с чрезкожной транслюминальной баллонной ангиопластикой и стешированием артерий.

3. Выполнение чрезкожной транслюминальной балонной ангиопластики и стентирования у больных с локальным критическим, стеношческим поражением магистральной артерии позволяет добиться полного восстановления просвета артерии у 100% больных. При наличии показаний для ампутации нижней конечности у больных с поражением подколенно-берцового артериального сешенга необходима предварительная

попытка улучшения магистрального артериального кровотока рентгегондоваскулярными методами.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: ХП-научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Новосибирск, 2002); 8-сьезде сердечно-сосудистых хирургов (гМосква, 2002); 9-сьезде сердечно-сосудистых хирургов (гМосква, 2003); заседании проблемной комиссии Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (г. Новосибирск, 2004).

Внедрение. Результаты исследований внедрены в клиническую практику хирургических отделений Государственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница ст. Новосибирск-Главный ЗСЖД», используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней ФПК и 1111В Новосибирской государственной мед иц инской академии КС РФ.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Ренггеювдоваскулярные вмешательства на магистральных артериях проводились в 100% случаев автором. За техническое обеспечение проведения исследований автор выносит благодарность сотрудникам кардиологического цешра, диагностического цешра, архива ГУЗ «ДКБ ст. Новосибирск-Гл. ЗСЖД».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 2 из них в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 21 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав и заключения с описанием материалов и методов исследования, собственных результатов исследования и их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 128 отечественных и 76 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа является исследованием, основанным на клинических наблюдениях, данных лабораторной информации и функциональных методов исследования у 150 больных

с окклюзионно-стеногаческими поражениями магистральных артерий в Государственном учреждении здравоохранения «Дорожная клиническая больница ст. Швосибирск-Главный» ЗСЖД МПС РФ за период с 1 января 1999по31 мая2004года

В зависимости от метода восстановления магистрального артериального кровотока, либо комбинирования этих методов научная информация проанализирована с выделением трех групп: 1-группа (сравнения) - больные, подвергнутые открытым хирургическим методам восстановления магистрального артериального кровотока; 2-группа (основная) - больные, подвергнутые комбинированным методам восстановления магистрального артериального кровотока; 3-группа (основная) - больные, подвергнутые ренттенэвдоваскулярным методам восстановления магистрального аргерального кровотока.

В 1 группу вошли 96 человек, во 2 - 20 и в 3 - 34. Общее количество мужчин в трех группах составило 132, женщин 18. Средний возраст мужчин составил 55.5 ± 1,5 года, средний возраст женщин 63,4 ± 1,2 года. Средний возраст в 1 клинической группе пациентов составил 59± 1,2 года, а пациенты в возрасте 51 -60 лет составили 41,7% от всех больных группы. Средний возраст больных группы 2 был 58 ± 1,2 года. Наиболее часто встречающимся в группе 2 был возраст также 51-60 лет, который составил 50,0%, Наибольшее количество больных в 3 группе было также, что и в группах 1; 2, в возрасте 51 -60 лет (52,9%). Средний возраст пациентов составил 58± 1,2 года. По степени хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) пациенты разделены следующим образом: 1 группа -ХИНК 2а ст. - 22,1% (21), ХИНК 26 ст. - 49,5% (47), ХИНК 3 ст. - 24,2% (23), ХИНК 4 ст. -4,2% (4); 2 группа - ХИНК 2а ст. - 5,3% (1), ХИНК 26 ст. - 42,1% (8), ХИНК 3 ст. - 473% (9), ХИНК 4 ст. - 5,3% (1); 3 группа - ХИНК 2а ст. - 25,0% (7), ХИНК 26 ст. - 50,0% (14), ХИНК 3 ст. -25,0% (7).

Причины окклюзионно-стенотических поражений магистральных артерий у обследованных больных представлены в таблице 1.

Таблица 1

Причины окклюзионно-стеншических поражений

Этнология окклюзионно-стенотических поражений магистральных артерий Количество больных (N=150)

1-труппа (п=9б) 2-группа (ir=20) З-группа (п=34) Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Облитерирующий атеросклероз 87 90,6 17 85 30 88,2 134 89,3

Диабегичекая ангиопатия 7 73 3 15 2 5,9 12 8

Облитерирующий тромбоанптш 2 2,1 2 5,9 4 2,7

С целью изучения результатов применения огкрышх хирургических и рентгенэндоваскулярных методов восстановления магистрального артериального кровотока, а также их комбинирования у пациентов с тромбоблигерирующими заболеваниями магистральных артерий в до операционном и послеоперационном периодах проводилось комплексное обследование. Использовали следующие инструментальные методы исследования:

1. Дуплексное сканирование (ДС) и ультразвуковая допплерография на аппарате «BuK»- DUS 3535 с использовании стандартных методик обследования. При выполнении дуплексного сканирования оценивались проходимость, форма спектра и степень стеноза или окклюзии артерий - (Sd).

2. Рентгеноконтрастная спиральная компьютерная томография сосудов на установке Picker PQ - 5000. В качестве кошраста использовался Омнипак.

3. Ангиография сосудов нижних конечностей, брахиоцефальных артерий, почечных артерий, коронарных артерий на ангиографической установке Integris V 5000, применяли как ионные (урографин, телебрикс), так и неионные ренггенконграстные вещества (омнипак, ультравист).

4. Для допплерометрии с определением лодыжечно-плечевого индекса, использовали аппарат «Acusón-128». Лодыжечно - плечевой индекс (ЛПИ) определяли по формуле: Р сист. ЗБ/бА/ Р сист. плечевой артерии. При окклюзии ЗББА проводили допплеромегрию ПБ/бА

Клинически рассматривались следующие признаки изменения степени ишемии: изменение промежутка безболевой ходьбы, отказ от применения наркотических анальгетиков, регресс трофических нарушений на коже (заживление язв и др.), исчезновение патологической зябкости. Методы статистической обработки.

Все полученные результаты подвергались статистической обработке на персональном компьютере типа ЮМ PC с использованием пакета анализа Microsoft Excel 2000, Stastica 6,0 и анализировались методами вариационной сгашстики

Достоверность различий средних величин определяли на основании t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты применения открытых хирургических методов восстановления магистрального артериального кровотока

Виды открытых реконструктивных вмешательств на магистральных артериях в 1 исследовательской группе в зависимости от локализации стеноза при различной этиологии окклюзионно-стенотических поражений приведены в таблице 2.

Таблица 2

Операция Облигер. атеросклероз (ir=131) Диабегачангио-гашя(пг=9) Обпигер. тромбоангаиг (п=6 ) Всего №=145

Эчцаргерэкгомия из правой ВСА 3 2 5

АБФКШ 30 30

Трсмйэвдэргершшия из дияалыюго отдела бр. аорты 1 1

Щуншрующце операции на артериях в^конечносгей 73 3 4 80

Тромбщпртерэкгомия из артерий н/конечностей 24 4 1 29

Как видно из таблицы 2 в 1 группе в 90,4% составили открытые реконструкгавные операции на артериях у пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом, 6,2% -у

страдающих облитерирукяцим атеросклерозом, отягощеным диабетаческой антиопатией, и 3,4% - у страдающих облитерируюшим тромбоангиитом.

По мере увеличения продолжительности заболевания, увеличения степени хронической ишемии увеличивалось и количество перенесенных реконструктивных операций. Из группы 1 в отдельную подгруппу выделены пациенты, у которых проводились две и более реконструктивных операций на различных магистральных артериях.

Таблица 3

Количество пациентов, под вергнутых д вум и более спкрьпым реконструктивным операциям _ на артериях __

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Облитерир. Диабетическая Облитерир.

атеросклероз ангиопатия тромбоангиит

ПОЛ М Ж М Ж М Ж

КОЛИЧЕСТВО 34 1 1 1 1

35 2 1

Отдаленные результаты применения открьпых реконструктивных хирургических вмешательств на магистральных артериях прослежены в сроки 6 месяцев - 1год; 1 год-5 лег, свыше 5 лег.

В подгруппе наблюдения от 6 месяцев до 1 шд:а удалось сохранить конечность в 87,1% (27) случаев, ампутация конечностей произведена в 12,9% (4) случаев, легальных исходов не было; в подгруппе наблюдения 1 год - 5 лет: сохранить конечность удалось в 85,4% (34) случаев, 14,6% (6) случаев ампутации конечностей. В этой подгруппе зарегистрирован один случай легального исхода (больной погиб от тромбоэмболии легочных артерий), что составило - 2,4%; в под группе наблюдения свыше 5 лет легальных случаев не наблюдалось, сохранил, конечность удалось в 82,6% (19) случаев, ампутации конечностей выполнены в 17,4% (4) случаев. У двух пациентов, страдающих облигерирующим тромбоангиитом избежать ампутации пораженной конечности в сроки 1год - 5 лет не удалось.

Результаты применения комбинирования реттенэвдоваскулярных и открьпых хирургических методов восстановления магистрального артериального кровотока

Вариант комбинирования различных операций определяли у каждого больного индивидуально в зависимости от степени ХИНК, особенностей поражения артериальной системы, наличия удовлетворительного для реконструкции периферического русла, прогноза

длительности функционирования шунта, наличия осложнений и сопутствующей патологии. Ввды комбинирования методов прямой реваскуляризации показаны в таблице 4.

Таблица 4

Ввды комбинированния методов восстановления магистрального артериального кровотока _(группа 2 (N=20))___

Виды комбинирования методов прямой реваскуляризации Обл атеросклероз Диабет ангиопатия

Эндартерэктомия из прав ВСА + прям стент прав НПА, ЧТБА лев ГБА 1

Эндартерэктомия из Бр Ст + ЧТБА Бр Ст. 1

АБФКШ, БПкКШ справа + ЧТБА- стент лев НПА, ПБА 1

АБКШ слева, ЧТБА лев ПБА + ЧТБА- стент прав ОПА 1

АБКШ справа, прямое стент лев ПБА 1

ПБКШ, БПкКШ, БПкБиоШ справа, попытка ЧТБА прав Подкл.А 1

ПБКШ слева, ЧТБА- стент лев ОПА, лев. НПА 1

Тромбэндартерэктомия го лев ОБА, ГБА, ПкА, ПБКШ слева + ЧТБКА ОА 1

ПБПкКШ + пр стент лев ОБА 1

Тромбэндартерэктомия из обеих ОБА, БПкБиоШ слева + попытка ЧТБА лев ПБА 1

Тромбэндартерэктомия из лев ПБА, Комб ППкКАВШ слева + ЧТБА прав. ПБА, ЧТА- стент прав ПкА, ЧТА прав ПБ/бА 1

БПкАВШ с двух сторон + ЧТБА БПкАВШ слева, лев ПБ/бА, ЗБ/бА 1

БПкАВШ справа + попытка ЧТБА прав ПБА 1

БПкКШ, БПкАВШ слева + ЧТБКА ПНА, ЧТБА-стент прав ПБА 1

БПкКШ слева + пр стент лев НПА 1

Тромбэндартерэктомия из прав ПБА, БПкКШ справа + ЧТБА- стент прав ПБА 1

БПкКШ слева + ЧТБА- стент прав ПБА 1

БПкАВШ слева + ЧТБА- стент прав. НПА, ЧТБА лев БПкАВШ, прав. ПЗ/бА, ПБ/бА, ЧТБА-стент лев НПА, ЧТБА прав ОПА, ЧТБА- стент прав ПБА, МбА 1

БПкАВШ слева + ЧТБА БПкАВШ 1

Тромбэндартерэктомия го прав ПкА, ЧТБА- стент. лев НПА 1

ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО 17 3

В группе 2 наблюдали только два тромбоблигерируюгцих заболевания: облитерирующий атеросклероз, который составил 85% (17 больных), и облитерирующий атеросклероз, отягощенный диабетической аншопатией 15% (3 пациента).

В подгруппе наблюдения 6 месяцев -1 год ампутация нижней конечности выполнена у 1 -го больного (пациент страдал сахарным диабетом), что составило 16,7%, сохранить конечность удалось 5 пациентам, что составило 83,3%. В подгруппе наблюдения 1год - 5 лет ампутаций нижних конечностей не было, один легальный исход (пациент 72 лет, подвергавшийся неоднократно реконструктивным операциям и рентгенэндоваскулярным вмешательствам с многочисленными сопутствующими заболеваниями, после очередного экстренного подвздошно-бедренного ксеношунтирования слева в послеоперационном периоде развился ДВС-синдром, от которого пациент и погиб). В подгруппе наблюдения

и

свыше 5 лет было 2 пациента, у одного из которых ампутации нижней конечности избежать не удалось.

Результаты применения ренттенэвдоваскулярных методов восстановления магистрального артериального кровотока

Рентгенэндоваскулярные вмешательства без комбинирования с открытыми хирургическими вмешательства на магистральных артериях выполнены у 34 больных с тромбоблигерирующими заболеваниями артерий. На одной артерии рентгегондоваскулярное вмешательство выполнили в 70,6% (24) случаев, на двух и более артериях в 29,4% (10) случаев. При наблюдении больных 3 группы в сроки от 6 месяцев до 1 года не выявлено случаев ампутации нижних конечностей, в сроки наблюдения 1 год - 5 лет ампутация нижней конечности была произведена у 1 пациента, страдающего сахарным д иабетом, что составило 8,3%, конечности удалось сохранить в 91,7% (11 пациентов) случаев.

У трех пациентов, которые подверглись ретгенэцдоваскулярному восстановлению внутреннего просвета брахиоцефальнош ствола при его сужении, удалось полностью ликвидировать ишемию правой верхней конечности, в одном случае наблюдали синдром позвоночно-подкгаочичного обкрадывания, который был ликвидирован успешным стешированием брахиоцефального ствола В 1 случае осуществлена успешная чрезкожная транслюминальная баллонная ангиопластика левой подключичной артерии, ишемия левой верхней конечности была полностью купирована. Двум пациентам выполнена чрезкожная транслюминальная баллонная ангиопластика и сгенгирование левых подключичных артерий с полным восстановлением просвета артерий. У1 пациента, которому проводилась сочетанная рештенэндоваскулярная коррекция окклюзионно-сгенотического пораженния артерий нижних конечностей и почечной артерии удалось кроме восстановления магистрального артериального кровотока по нижним конечностям ликвидировать и вазоренальный синдром. Также была успешной чрезкожная транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование левой почечной артерии, вазоренальный синдром, вызванный критическим сужением левой почечной артерии был купирован. В двух случаях выполнение чрезкожной транслюминальной балонной коронарной ангиопластики явилось этапом подготовки пациентов к проведению открытых реконструктивных операций и

рештенэндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей. У пациента, которому проведено прямое сгентирование правой внутренней сонной артерии в до операционном периоде наблюдали транзигорные ишемические атаки головного мозга в виде головных болей и головокружения, которые исчезли после ретгеюндоваскулярного вмешательства полностью.

В четырех случаях при хронических окклюзиях магистральных артерий нижних конечностей не удалось провести проводник, соответственно выполнение баллонной дилатации и сгенгирования было невозможно. Неудачи ретгеюндоваскулярного вмешательства составили 5,3% от общего количества рештенэндоваскулярных вмешательств.

Осложнения ретгеюндоваскулярного лечения:

1. Кровотечение из места установки интродаосера в бедренной артерии (1) - дефект артериальной стенки ушит.

2. Перфорация стенки левой наружной подвздошной артерии проводником (1) -имплантация сгенга в место перфорации, остановка забрюшинного кровотечения.

3. Тромбоз стенга в с/3 бедренной артерии (1) - ампутация на уровне с/3 бедра (на ангиографии окклюзия берцовых артерий).

Таблица 5

Использованные стенты (п=44)_

Марка стенга Количество

Angio Dynamics 10

Вх-sonic 1

Corinthian IQ 5

Cross flex 1

Jomed 2

Palmaz Genesis 13

PalmazShatz 3

Precise 1

Smart 8

Коронарных сгенгов было использовано 2, что составило - 4,5% от всего количества использованных сгенгов. Самораскрываюшихся сгенгов было использовано 9, что составило - 20,5% от общего количества использованных сгенгов, баллонорасширямых

переферических стентов было использовано 33 - 75,0%, из них на системе доставки (на баллоне) было 23, без системы доставки -10 (таблица 5).

Стоит отдельно выделить четырёх пациентов с окклюзионно-сгенотическим поражением подколенно-берцового сегмента, ХИНК IV ст., у которых решался вопрос об ампутации нижней конечности в виду безперспективносга открытого реконструктивного вмешательства на артериях подколенно-берцового сегмента. Из них женщина 53 лег, страдающая облигерирующим атеросклерозом, отягощенным диабетической ангиопатией, мужчина, страдающий облитерирующим атеросклерозом 55 лет, женщина, страдающая облигерирующим атеросклерозом 67 лет и молодой мужчина 26 лет, страдающий облигерирукшдам тромбоангиигом. Всем им была предпринята попытка ренггенэвдоваскулярного вмешательства на пораженых артериях. Пациентке, страдающей облигерирующим атеросклерозом, отягощенным диабетической ангиопатией, произведена ЧТБА правой ПБ/бА, ЧТБА и стентирование правой ЛБА, ЧТБА левой ГБА; ХИНК переведена из IV ст. во Па ст.. При наблюдении в течении двух лег конечности сохранены. У больной применен разработанный нами в клинике: «Способ одномоментного эндоваскулярного лечения многоэтажных сггенозирующих поражений артерий обеих нижних конечностей с использованием д вухстороннего конгрлатерального чрезбедренного доступа» (патент на изобретение заявка № 200311834, дата приоритета 12 мая 2003г.). Оставшимся трем пациентам проводилось рентгенэндоваскулярное вмешательство на подколенных артериях и всем трем пациентам удалось отсрочить ампутацию нижних конечностей в сроки от 6 месяцев до 1года

В таблице 6 приводятся данные о количестве рентгенэндоваскулярных вмешательств на различных магистральных артериях и методе рентга пндоваскулярного вмешательства

Таблица 6 (к стр. 14)

Артерии, подвергнутые рентгенэндоваскулярному вмешательству

Артерия ЧТБА ЧТБА + Прямое Общее

стентирование стентирование количество

Бр.Ст 1 2 3

Пра- Ле- Всего Пра- Ле- Всего Пра- Ле- Всего

вая вая вая вая вая вая

ВСА 1 1 1

Подкл.А 1 1 2 2 3

ПИАЛКА 1 1 1

ОАЛКА 1 1 1

Поч.А 1 1 1 1 2

ОПА 1 1 4 4 8 1 1 2 12

НПА 1 1 2 4 6 2 2 9

ОБА 1 1 1 1 1 1 3

АОБ 1 1 1

БПкШ 1 1 2 2

ПБА 9 8 17 6 4 10 1 1 2 29

ГБА 2 2 4 4

ПкА 2 1 3 1 1 2 5

ПБ/бА 2 1 3 3

ЗБ/бА 2 1 3 3

МБА 1 1 1

Всего 21 20 42 14 17 33 3 5 8 83

Чрезкожная транслюминальная баллонная ангиопластика составила 50,6%, чрезкожная транслюминальная баллонная ангиопластика со стенгированием составила 39,8%, прямое стентирование - 9,6% от всех ренггенэндоваскулярных вмешательств.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Летальность в сроки наблюдения до 5-лет в группе пациентов после огкрьпых реконструктивных вмешательств составила 1,05%, а в груше пациентов после чрезкожной транслюминальной балонной ангиопластики и сгентирования легальных исходов не было (0%).

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) у пациентов груш 2 и 3 три контроле через месяц, 1 год, 1,5 года после вмешательства на артериях нижних конечностей в среднем был выше на 0,07, чем у пациентов группы 1. Данные значений ЛПИ в трех грушах представлены в таблице 7.

Таблица7(кстр. 15)

Показатели ЛПИ в послеоперационном периоде у пациентов трех групп, страдающих тромбоблитерируюгцими заболеваниями артерий _нижних конечностей (средние значения)__

■—-^Стадии Сроки наблюдения'—— 2а-б ст. 3 ст. 4ст. Среднее значение

Группа 1 (п=95)

До операции 0,35 0,32 0,19 0,29

Через месяц 0,75 0,51 0,20 0,49

Через год 0,73 0,50 0,18 0,47

Через 1,5 года 0,72 0,45 0,17 0,45

Группа 2 + Группа 3 (п=45)

До операции 0,35 0,32 0,19 0,29

Через месяц 0,85 0,60 0,24 0,56

Через год 0,82 0,57 0,22 0,54

Через 1,5 года 0,79 0,55 0,21 0,52

В первый месяц после операции во всех трех группах имелось резкое увеличение ЛПИ, а затем наблюдается постепенное его снижение (рис.1).

0.6 0.5 0.4

о.з 0.2 0.1 о

"Ж.

—*— Группа 1 --Группа 2 и 3

Рис. 1. Показатели ЛПИ в сроки наблюдения до полутора лег группы 1 и общий показатель ЛПИ групп 2 и 3.

У пациентов, которым применяли ренгенэндоваскулярные методы восстановления

магистрального артериального кровотока по нижним конечностям (группы 2,3) наблюдали

переход ХИНК в боллее низкую степень чаще на 6,95 %, чем у пациентов, которым

применялись изолированные открытые реконструктивные вмешательства на артериях

нижних конечностей, у них переход в боллее высокую степень ХИНК был на 4,85% меньше, чем у пациентов 1 группы (рис. 2).

120

Снижение ХИНК Без изменений Увеличение ХИНК

* Группа 1

■ Группа 2

■ Группа 3

Рис. 2. Показатели изменений ХИНК у пациентов трех групп (%). Сравнение показателей изменения степени ХИНК в послеоперационном периоде показаны в таблице 8

Таблица 8

Изменения степени ХИНК в послеоперационном периоде у больных подвергнутых прямым _ методам реваскуляризации (N=150)__

Изменения степени ХИНК 2а-б ст. 3 ст. 4 ст. Всего

абс. % абс. % абс. % абс %

Группа 1 - пациенты, подвергнутые открытым хирургическим методам восстановления магистрального артериального кровотока (п=95)

Переход в бол-лее низкую степень 66 69,5 19 20 1 1,05 86 90,55

Без изменений 0 0 2 2,1 0 0 2 2,1

Переход в бол-лее высокую степень 2 2,1 2 2,1 3 3,15 7 7,35

Группа 2 - пациенты, подвергнутые комби* рентгенэндоваскулярных методов восстано кровотока( шрованию открытых хирургических и вления магистрального артериального п=19).

Переход в бол-лее низккую степень 7 36,84 7 36,84 4 21,05 18 94,73

Без изменений 0 0 0 0 0 0 0 0

Переход в бол-лее высокую степень 0 0 1 5,27 0 0 1 5,27

Группа 3 - пациенты, подвергнутые рентгенэндоваскулярным методам восстановления магистрального артериального кровотока (п=28).

Переход в бол-лее низкую степень 21 75 7 25 28 100

Без изменений 0 0 0 0 0 0

Переход в бол-лее высокую степень 0 0 0 0 0 0

Ампутаций нижних конечностей у пациентов группы 1 в сроки наблюдения 6-12 месяцев после операции было больше на 7,6%, чем у пациентов, которым также применялись и ренгтенэццоваскулярные методы восстановления магистрального артериального кровотока нижних конечностей, в сроки наблюдения 1 год - 5лет ампутаций нижних конечностей было больше на 12,9% также у пациентов группы 1, чем у пациентов, которым применялись ренгтенэццоваскулярные метода восстановления магистрального артериального гфовотока по нижним конечностям (таблица 9).

Таблица 9

Отдаленные результаты лечения окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних

конечностей

Сроки наблюдения Пациенты, подвергнутые только открытым реконструктивным операциям (п=72) Пациенты, подвергнутые рентгенэндовас-кулярным методам восстановления магистрального артериального кровотока (п=40)

6-12 месяцев ампутация сохр. конеч. ампутация сохр.конечности

абс. % абс. % абс % абс. %

4 12,9 27 87,1 1 5,3 18 94,7

1 год - 5 лет 6 15,0 34 85,0 1 5,0 19 95,0

Всего 10 13,9 62 86,1 2 5,1 37 94,9

Оценивая результаты прямой реваскуляризации в трех группах пациентов выявлен более низкий процент ампутаций конечностей, отсутствие летальности в груше пациентов, которым применялись ренгтенэццоваскулярные методы прямой реваскуляризации артерий. При сравнении пациентов после проведенных опфьпых реконструктивных операций и комбинирования открытых реконструктивных операций с чрезкожнсй транслюминальной баллонной ангиопластикой выявили, что комбинирование методов прямой реваскуляризации позволяет провести боллее успешное восстановление магистрального артериального кровотока, чем при применении только реконструктивных операций на артериях. Отметили увеличение количества пациентов, перешедших в более низкую степень ХИНК после применения рентгеюццоваскулярных методов восстановления магистрального артериального кровотока по сравнению с пациентами, у которых использовались только апфьпые реконструктивные вмешательства на артериях нижних конечностей. Четко прослеживается увеличение среднего значения ЛПИ у пациентов групп 2,3 по сравнению с группой 1 в сроки наблюдения до 1,5 лет. Количество ампутаций в сроки наблюдения до 5-та

лет было меньшим у пациентов, подвергавшимся рентгенэндоваскулярным методам восстановления магистрального артериального кровотока. В результате снижения средних сроков пребывания пациента в стационаре после ретгенэндоваскулярного лечения вырастает возможность увеличения оборота койки, а соответственно экономическая эффективность койки, по сравнению с оборотом койки у пациентов, подвергнутых реконструктивным открытым оперативным вмешательствам.

ВЫВОДЫ

1. Опфьпые реконструктивные операции на магистральных артериях приводят к сохранению пораженной конечности в первый послеоперационный год в 87,1% случаев и в 85,4% случаев в отдаленные сроки в течение 5 лет после операции.

2. Разработанный способ ретгенэндоваскулярного лечения многоэтажных окклюзионно-стенотических поражений артерий позволяет произвести эндоваскулярные вмешательства на обеих нижних конечностей на всех уровнях в один этап, что привело к сокращению сроков пребывания больного в стационаре на 3±1 койко-дня, позволило снизил, количество используемых медикаментов в 2 раза

3. Чрезкожная транслюминальная баллонная ангиопластика и стеитирование -высокоэффективный, малотравматичный, максимально шддяший метод восстановления магистрального артериального кровотока, который позволяет восстановить магистральный артериальный кровоток у пациентов, по общему состоянию не толерантных к открытым реконструктивным хирургическим вмешательствам.

4. В сроки наблюдения до 2 лег в группах пациентов, у которых применялись рентгенэндоваскулярные методы восстановления магистрального артериального кровотока достоверно имело место увеличение среднего значения ЛПИ с 0,29 до 0,56 в послеоперационном периоде, с изменением ишемии нижних конечностей со П-Ш степени до 0-1 степени и не привело к потери конечности.

5. Применение рентгегондоваскулярных методов восстановления магистрального артериального кровотока у больных с поражением подаоленно-берцового артериального сегмента, прегангренной пальцев стоп привело к сохранению нижней конечности в 25% случаев в сроки до 2 лет.

Практические рекомендации

1. Для улучшения результатов лечения, сокращения сроков прибывания больного в стационаре и снижения возможных осложнений боллее широко использовать рештенэццоваскулярные методы восстановления магистрального артериального кровотока.

2. При многоэтажных окклюзионно-сгенотических поражениях артерий нижних конечностей, 2а-4сг. хронической ишемии и окклюзионно-стеногическом поражении магистральных артерий других анатомических областей методом выбора считать ттроведение комбинирования чрезкожной транслюминальной баллонной ангиопластики со сгеншрованием и открытых реконструктивных операций на артериях.

3. Способ одномоментного рентгенэндоваскулярного лечения многоэтажных стенозирующих поражений артерий обеих нижних конечностей с использованием двухстороннего конгрлагерального чрезбедренного доступа целесообразно применять у больных без окклюзионно - стенотического поражения общебедренных артерий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мосунов АЛ, Сафонов В А, Ким Г.В., Витязев С.П, Ломакин ПГ., Ганичев АФ., Родин АЛ, Худашов В.Г., Мелцди ЕГ. Комбинированная хирургия стенозирующих полифокальных поражений аорш, ее ветвей, артерий нижних конечностей // Тезисы УШ Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва, 2002. - С. 204.

2. Мосунов АИ., Витязев С.П, Ломакин ПР., Ким ГВ., Ганичев АФ., Родин АЛ Интегральная хирургия стенозирующих поражений аорты, ее ветвей, артерий нижних конечностей // Тезисы научно-пракшческой конференции «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2002. - С. 296.

3. Ким Г.В., Мосунов А.И, Сафонов В.А., Витязев С.П, Ганичев АФ., Родин АЛ, Худашов В.Г. Комбинированные метода прямой реваскуляризации брюшной аорш, ветвей аорты, артерий нижних конечностей // Тезисы IX Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - Москва, 2003. - С. 225.

4. Мосунов АИ, Сафонов В А, Ким ГВ., Витязев СЛ., Ганичев АФ., Родин АЛ, Худашов В.Г., Новоселов О А Сочетание методов классической прямой реваскуляризации

бр. аорты, ветвей аорты, артерий нижних конечностей с интервенционными методами // Тезисы научно-практической конференции «Современные технологии в многопрофильной больнице». - Красноярск, 2003. - С. 76.

5. Мосунов А.И., Сафонов В.А., Ким Г .В. Рентгенэндоваскулярная хирургия

тромбоблигерирующих заболеваний магистральных артерий // Тезисы научно-практической конференции « IV - научные чтения, посвященные памяти ак. Е.Н. Мешалкина». -Новосибирск, 2004. - С. 123.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБФШ - аортобифеморальное шунтирование

АБШ - аортобедренное шунтирование

АВ - аутовенозный (шунт)

АГБШ - аортоглубокобедренное шунтирование

АОгибБ - артерия огибающая бедро

ББ/бШ - бедренно-болыпеберцовое шунтирование

Био - биологический (шунт)

БПкШ - бедренно-подколешшй шунт

Бр.Ст. - брахиоцефальный ствол

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГБ А - глубокая бедренная артерия

ДС - дуплексное сканирование

ЗБ/бА - задняя болынеберцовая артерия

К-ксено(шунг)

ЛПИ- лодыжечно-плечевой ивдекс

МбА - малоберцовая артерия

НПА - наружная подвздошная артерия

ОБА - общебедренная артерия

ОВ ЛКА - огибающая ветвь левой коронарной артерии

ОПА - общеподвздошная артерия

ПБ/бА - передняя большеберцовая артерия ПБА - поверхностная бедренная артерия ПБШ - подвздошно-бедренное шуншрование ПГБШ - подвздошно-гпубокобедренное шунтирование ПкА - подколенная артерия

ПНВ ЛКА - передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии ПочА - почечная артерия

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

ЧГБА - чрезкожная транслюминальная баллонная ангиопластика

Ч1БКА - чрезкожная транслюминальная баллонная коронарная аншопластика

Соискатель

КимГВ.

Подписано к печати 27.09.2004 Формат 1x16

Усл. печ. л. 23 Заказ 46 Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии 12 Военпроекта г. Новосибирск-5., ул. Мичурина, 20

»1 8 8 4/

РНБ Русский фонд

2005-4 15496