Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Атипичные формы сосудистых и опухолевых заболеваний головного мозга

•31 П у н 'I

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕВРОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.831—00.5.4

ШМЫРЕВ Владимир Иванович

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ СОСУДИСТЫХ И ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

(аспекты патогенеза и клиники) 14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук (в форме научного доклада)

Москва — 1992

Работа выполнена в Центральной клинической больнице (г. Москва) л НИИ неврологии Российской АМН.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Н. В. ВЕРЕЩАГИН, член-корреспондент Российской АМН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Д. К. ЛУНЕВ; доктор медицинских наук, профессор Н. Н. ЯХНО; доктор медицинских наук, профессор А. Р. ШАХНОВИЧ

Ведущее учреждение — Российский Государственный медицинский университет.

на заседании Спецназ циссер-

таций на соискание yчt_ . . ... , ,. . , НИИ

неврологии Российской АМН по адресу: 123367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ неврологии Российской АМН.

Автореферат разослан «......»................................................ 1992 г.

Защита состоится

часов

Ученый секретарь Специализированого совета кандидат медицинских наук И. А. СУЧКОВА

5iitiOT£i\A

11тг- !

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы определяется потребно-ъю в изучении причин многообразия клинических проявле-ай и течения таких наиболее распространенных и опасных ля жизни болезней нервной системы как сосудистые и опу-злевые заболевания головного мозга. Сосудистая патология озга устойчиво занимает второе место после сердечно-сосу-истых заболеваний в структуре 'Общей смертности населения

большинстве развитых стран мира. Ома первенствует и оеди заболеваний нервной системы (World Neurology, 1991, |. Опухоли мозга, хотя и менее распространены в популяции, днако крайне опасны в связи с тяжестью течения и исхода, анняя диагностика этих заболеваний важна, так как пред-олагает своевременное лечение, включая активные методы эвременной нейрореанимации и оперативные вмешатель-гва. Между тем распознавание и лечение этих заболеваний, собенно их дифференциальная диагностика и патогенетиче-кая терапия, часто затруднены. Это связано в значительной ере с недостаточной разработкой причин и механизмов раз-ития отдельных симптомов, нередко сходных по клинической артине, хотя и различных по своей природе.

Цель работы — изучение атипичных форм сосудистых

опухолевых заболеваний головного мозга и определение озможных механизмов развития клинически сходных симп-омов.

Для реализации указанной цели были определены следующие задачи:

— изучение клинической картины сосудистых и опухоле-ых заболеваний головного мозга с атипичным течением;

— изучение особенностей патогенеза этих атипично про-екающих заболеваний;

— сопоставление механизмов развития и клиники при их >азличных формах;

— уточнение диагностических возможностей ряда оов{ менных методов инструментальных исследований при сос дистых и опухолевых заболеваниях мозга.

Научная новизна работы заключается в следу щем.

Изучены некоторые своеобразные формы сосудистой пат логии мозга, определены особенности их течения и исходс а также изменения гемостаза.

Изучена клиника различных видов олухолей головно мозга с атипичным течением, при этом оценена информати ность диагностических методов, применявшихся для их из чения. К ним относятся методы исследования сосудов моз (ультразвуковая локация, основанная на эффекте Допплер транскраниальная допплерография, ангиография, дигитал ная субтракционная ангиография), а также методы прижи ненного изучения мозга и его ликворной системы (рентгено екая компьютерная томография, ядерно-магнитнорезонансн; томография, однофотонная эмиссионная компьютерная том графия).

Установлено, что клиника отдельных видов опухолей атипичным течением обусловлена некоторым сходством мех низмов, реализующих клиническую картину и определяющ! течение отдельных форм сосудистой патологии мозга. Опред лены также возможные механизмы, лежащие в основе сво образия клиники и течения опухолей и метастазов в моз ¡Ькгзано, что важными факторами в формировании клин ческото полиморфизма опухолей и метастазов 'в мозг и I атипичного течения являются особенности их кровоснабж ния, а также изменения в их новообразованных сосудах, пр текающие на фоне прогрессирующих деструктивных измен ний в тканях опухолей.

Теоретическая и практическая значим ост работы. Теоретическое значение исследования заключаете в разработке оригинального подхода к изучению условр развития клинической картины, имитирующей признаки с( судистых заболеваний, у больных <с атипичным течением оп; холей и метастазов в головной мозг. Так, исходя из предпол( жения о ведущей роли сосудистого фактора в этом процесс была определена структура необычных клинических проя] лений, сходных с транзиторными ишемическими атакам! геморрагическими и ишемическими инсультами, дисциркул5 торными энцефалопатиями, для каждого вида атипично пр( текающих опухолей (нейроэпителиальных, мезодермальных

метастазов). При этом установлено, что каждому из этих видов опухолей мозга соответствует набор признаков, характерных для указанных форм сосудистой патологии мозга и присущих в основном только одной из них. Нейроэпителиально-му виду опухолей соответствовала клиническая картина нарушений мозгового кровообращения типа инсультов, тогда как их мезодермалыюму виду — преимущественно преходящие нарушения мозгового кровообращения, а метастазам — инсульты, (В основном геморрагического характера. С целью выяснения механизмов раз-вития этих симптомов в дальнейшем была изучена система кровоснабжения и особенности ее патологии у этих атипично протекающих опухолей мозга. Было установлено, что в основе клинических эпизодов различного характера лежат особенности изменений сосудов, ангиоархитектони-ки и систем кровообращения, свойственные разным видам опухолей. Теоретическая значимость данного результата заключается в определении структурного эквивалента клинических проявлений при опухолях мозга с необычным течением. Практическое значение работы определяется вкладом в развитие семиологии сосудистых и опухолевых заболеваний мозга.

К результатам, имеющим теоретическую значимость, могут быть отнесены также содержащиеся в работе сведения о различной выраженности перифокального отека в зависимости от локализации очага поражения в белом веществе головного мозга. К ним могут быть отнесены также предварительные данные об универсальном характере изменений гемостаза а виде синдрома гиперкоагуляции при различных видах нарушений мозгового кровообращения, что обусловлено нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Практическое значение этих данных определяется рекомендацией планировать лечение больных с учетом показателей гемостаза.

Реализация работы в практике осуществлялась путем применения ее результатов в ЦКБ и 51 городской клинической больнице (г. Москва), в НИИ неврологии Российской АМН, в ряде лечебных учреждений страны. Результаты работы оформлены также в виде изобретений и методических рекомендаций. Они отражены в 67 публикациях периода 1967— 1992 гг.

Основные положения работы доложены на выездной научной сессии НИИ неврологии АМН СССР (Черновцы, 1368); совместной научной сессии, посвященной мозговым инсультам (Бухарест, 1969); на научно-практических конференциях, по-

священных сосудистой патологии головного и спинного мозга (Москва, 1971, 1984; Тбилиси, 1975; Краснодар, 1979; Ленинград, 1979; Таллинн, 1985; Хмельницкий, 1988; Ростов-на-Дону, 1989 гг.; международной конференции, посвященной противо-тромботической терапии в клинической практике (Москва,, 1979); на III (Казань, 1974), IV (Москва, 1980) и V (Иркутск, 1985) Всероссийских съездах невропатологов и психиатров; на VI, VII и VIII Всесоюзных съездах невропатологов и психиатров (Москва, 1979, 1981, 1988); на VII съезде невропатологов и психиатров Украинской ССР (Винница, 1984);; на III Всероссийском съезде кардиологов (Свердловск,. 1985); на II съезде невропатологов и психиатров Узбекистана (Ташкент, 1987); на II Всесоюзном симпозиуме, посвященном специальным методам диагностики опухолей (Обнинск, 1981); на I и III Всесоюзных симпозиумах по томографии (Москва, Киев); на заседании Московского общества невропатол. и психиатр. (1990); на VIII Всемирном конгрессе по клинической фармакологии (Лондон, 1980); на Съезде неврологов и психиатров ГДР (Ноебранденбург, 1987).

Апробация работы проведена на совместном заседании научных сотрудников 1 и 2 сосудистых отделений и рент-генорадцологического отдела НИИ неврологии РАМН, а также сотрудников ЦКБ и кафедры нервных болезней Учебно-научного центра (г. Москва) 24 июля 1992 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ВВЕДЕНИЕ

Клинический полиморфизм представляет собой многовариантность симптомов, синдромов и их течения в рамках одного и того же заболевания. Он относится к достаточно частым явлениям в неврологической практике, что нашло отражение :в обширной литературе, посвященной этому вопросу, во всех периодах истории клинической неврологии. Однако исследования в этой области относились в основном к разделу семиологии нервных болезней. Реже в них рассматривались причины и механизмы, обусловившие эти необычные проявления и развитие болезней, хотя с появлением новых технических возможностей число таких работ увеличилось. В последние годы прогресс в развитии медицинской техники опре-

:лил новое качество диагностики и подходы к современным »инципам лечения.

Известно, что сосудистые и опухолевые поражения нервной 1стемы, наряду с некоторыми другими ее заболеваниями, 'личаются большим разнообразием клинических проявлений, ж этом они нередко обладают и многими сходными симп-1мами. В частности, атипичное течение опухолей и метаста-)в в мозг, имитирующее его сосудистое заболевание, явля-•ся в пожилом возрасте скорее правилом, чем исключением, :о существенно осложняет своевременную диагностику, осо-внно на первых этапах обследования. Эти обстоятельства тределили как одно из направлений наших исследований зучение атипичных форм сосудистых и опухолевых заболе-зиий головного мозга с целью уточнения возможных причин механизмов их развития.

Выполнение этой работы потребовало сформировать соот-гтствующие методические подходы и применить специаль-ые методы обследования пациентов. В связи с этим одним з направлений наших исследований явилось определение с озиций клинициста диагностических, исследовательских и ных возможностей современных методов инструментального бследования. Они включали в основном такие методы нейро-ангиовизуализации как рентгеновская и магнитно-резонанс-ая томография, однофотонная эмиссионная компьютерная омография, субтракционная ангиография, ультразвуковые и ругие методы. Оценка результатов полученных этими мето-,ами, нередко представляла значительные сложности. Поэто-[у в процессе диагностической работы потребовалось сопос-авить некоторые результаты с верифицированными данны-ш, включающими материал нейрохирургических операций и [атоморфологических исследований.

Одним из разделов исследований явилась разработка под-:одов к лечению сосудистых заболеваний мозга с учетом ре-;ультатов указанных направлений работы. Этот раздел логи-[ески продолжал комплекс предыдущих научных работ, вы-юлневных в 60—70-е годы и посвященных применению тром-)олитических препаратов и комбинированных методов лече-шя поражений магистральных артерий головы, включая хи-)ургические вмешательства.

Приведенные направления исследований были посвящены $ основном единой проблеме — изучению патогенеза, диагнос-гике и клинике, а также лечению некоторых форм сосудистой татологии мозга с учетом их особенностей, отличающих со-

судистые заболевания от опухолей мозга. Актуальность р работки этих видов патологии нервной системы определяет широкой распространенностью и тяжелыми медицинскими социальными последствиями их. Все это дало основание о( единить весь цикл наших работ в виде настоящего докла, Указанные ранее направления исследований представлень: нем в соответствующих главах, введении и заключении.

Исследования выполнены лично или в соавторстве и I нованы на собственных наблюдениях в неврологическом I делении Центральной клинической больницы (г. Москва) НИИ неврологии, а также на материалах НИИ нейрохир) гии им. акад. Н. Н. Бурденко Российской академии медицг ских наук, куда направлялись больные для оперативного ; чения. Исследования базируются на изучении более 15 больных.

Автор выражает коллективам этих учреждений глубок] признательность.

I. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ИЗУЧЕНИИ СОСУДИСТЫХ И ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГ

Наши исследования в области изучения атипичных фо£ сосудистых и опухолевых заболеваний головного мозга, з трудняющих иногда их дифференциальный диагноз, совпа. по времени с развитием и становлением принципиально к вых методов изучения и диагностики поражений нервной си темы. Это касалось прежде всего инструментальных метод« исследования сосудистой системы и вещества головного спинного мозга. В решении ряда научных проблем в невр логии период 70—80-х годов обозначен как эра применен! новейших исследовательских технологий, основанных с одш стороны на использовании в приборах известных ранее физ ческих феноменов (эффекты Допплера и ядерно-магнитно! резонанса), с другой — на успехах прикладной математик что обеспечило создание быстродействующей электроннс вычислительной техники. Благодаря этому в неврологии ст ли использоваться методы, получившие в последнее врек наименование методов нейровизуализации: компьютерная т< мография (КТ), магнитно-резонансная томография (МР-т1 мография), однофотонная эмиссионная компьютерная том( графия (ОЭКТ), иозитронная эмиссионная томографи

(ПЭТ), а также ангиовизуализации (ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, субтракционная ангиография и др.). Все они отличаются высокой степенью информативности, хотя и неоднозначной, зависящей часто от адекватного выбора объекта и цели изучения. Ряд методов применялся как в диагностических, так и в исследовательских целях. Являясь в большинстве своем неинвазивными, они позволяли выполнять прижизненно повторные исследования мозга и сосудов и наблюдать при этом эволюцию патологических изменений в них. Значение таких возможностей для клиники нервных болезней трудно переоценить.

В процессе многолетнего применения ангиографии (1968— 1974), ультразвуковых методов исследования у больных с патологией магистральных артерий головы (МАГ) в период 1979—1989 гг., КТ-томографии (1981 — 1992), МР-томографии (1984, 1988), а также однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ — «БРЕСТ», 1984) нами был накоплен определенный опыт по освоению и сопоставительной эценке возможностей этих методов. Он получил отражение в 28 наших публикациях, часть из которых (9) относится к териоду работы над кандидатской диссртацией и ближайшему последующему времени. Эти работы выполнялись совместно с Ю. М. Никитиным, В. А. Карловым, И. Д. Стулиным, О. Н. Брагиным, М. Б. Львовским, Ю. Н. Беленковым,

К- Терновым, Э. А. Кнориным, С. Б. Вавиловым, Н. В. Ми-зоновым, С. Л. Архиповым, Н. В. Бабенковым, В. Б. Серги-;нко, А. В. Артамоновым, И. В. Дамулиным и Г. Я. Левиной.

В работах по ультразвуковой диагностике на первом этапе ^ 1979, 1980) была показана возможность определения объ-!много кровотока по МАГ при их комбинированном эхосфиг-юграфическом и допплерографическом (УЗДГ) исследова-ши. В последующем (1982), наряду с определением разрешающей способности метода УЗДГ, была показана его вы-окая степень достоверности при определении линейной ско-юсти и направления кровотока, включая глазничную арте-|ию, у больных с патологией МАГ. В результате было опре-,едено, что в сопоставлении с ангиографией результаты ме-ода УЗДГ совпадают при закупорке сонных артерий в 95— 00%, при стенозах просвета этих артерий (свыше 50%) — очти в 90%, при окклюзии позвоночных артерий — более чем 85% случаев. Диагностика подключичного синдрома обкра-ывания оказалась достоверной также, примерно, в 85% слу-аев (1988). В настоящее время эти данные являются обще-

признанными. Все это позволило рекомендовать метод УЗДГ для скрининговых исследований, а также включить его в комплекс методов для диспансерного обследования с целью профилактики нарушений мозгового кровообращения, обусловленных патологией МАГ.

Применение методов УЗДГ всегда предшествовало анги-ографическому исследованию, которое выполнялось, обычно, в тех случаях, когда предполагалось оперативное вмешательство на МАГ. При этом наиболее информативным методом являлась дигитальная субтракционная ангиография (ДСА), которая позволяла одновременно выявлять как ветви дуги аорты, так и внутримозговые сосуды. Так, исследование 80 больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения (1989) подтвердило выявленную нами ранее значительную частоту сочетанных поражений МАГ (71%). ДСА особенно эффективна в диагностике патологии сосудов мозга малого калибра (небольшие аневризмы, гамартомы, сосудистая сеть опухолей мозга и др.).

Компьютерная томография являлась одним из основных методов в наших исследованиях по проблеме клинического полиморфизма сосудистых и опухолевых заболеваний мозга. В результате были уточнены КТ-признаки кровоизлияний в мозг, в основном ограниченных внутримозговых гематом (ОВГ; 1984, 1987), а также опухолей головного мозга: менин-гиом (1988), метастазов в мозг (1987) и атрофий мозга (1984).

К своеобразию КТ-картины при ОВГ были отнесены: небольшой (относительно локализации) объем гематомы, зависимость перифокального отека в основном от ее локализации, отсутствие признаков прорыва крови в ликворную систему, медленный темп развития и небольшая степень дислокационных явлений. Эти и другие более подробно описываемые далее признаки ОВГ были получены лишь благодаря динамическим КТ-исследованиям.

При изучении особенностей течения менингиом был применен как компьютерно-томографический, так и морфологический методы исследования (1988). При сопоставлении результатов этих методов подтверждены и систематизированы ведущие КТ-признаки менингиом, в основном известные по предыдущим работам. Кроме того впервые была описана (совместно с Г. Я. Левиной) зависимость величины коэффициентов поглощения (К!П) на КТ от следующих видов структурных изменений в менингиомах. Так, КП зависели от наличия

коллагена, отложения кальция и формирования своеобразных гистологических структур; плотность опухоли на К.Т определялась преобладанием одной из них. Кроме того на изменение плотности менингиом влияли ксапто- и ангиоматоз, хотя это влияние не было определяющим. Низкие показатели плотности на КТ могли быть связаны с накоплением ксантомных клеток или с некрозами. Важным представляется тот факт, что феномен накопления контрастного вещества в менингиоме отражает на КТ не столько степень васкуляризации их, сколько развитие в опухоли сети патологических сосудов, имеющих нередко структуру ангиоматоза. Отмечено также, что пери-фокальный отек имел наибольшие размеры при локализации опухолей в лобной доле и значительно меньше — при их затылочной локализации.

Метастазы в мозг, как известно, нередко принимают за первичные опухоли мозга или очаги нарушений кровообращения, при этом частота несовпадений клинического и патолого-анатсмического диагнозов достигает 50%- КТ-исследования было выполнено нами у 152 больных с опухолями мозга, из них у 25 (16,4%) обнаружены метастазы в мозг (1987). По-лиморфиость КТ-картины, как указывается далее заставляет ориентироваться в основном на особенности клинического течения, как па основной диагностический критерий.

Атрофии мозга устанавливались в наших работах по достаточно четко определенным к настоящему времени КТ-кри-териям. В наших КТ-исследованиях следует отметить явление избирательности признаков атрофии мозга при различных видах течения дисциркуляторных энцефалопатии. Это касалось групп больных с нарушениями когнитивных функций и псевдотуморозным течением. Если в первом варианте течения преобладала атрофия коркового вещества, то во втором были отмечены КТ-признаки выраженной гидроцефалии преимущественно нормотензивного типа. Результаты КТ-исследования были здесь наиболее значимыми в дифференциальной диагностике (1984).

Таким образом по уровню информативности, безопасности и относительной доступности метод компьютерной томографии остается приоритетным среди других диагностических методов нейровизуализации. Его исследовательский потенциал, как было показано, сохраняется до сих пор достаточно высоким.

Магнигно-резонансная томография заняла особое место среди других методов нейровизуализации не только благода-

ря отсутствию лучевого воздействия иа пациентов, но и в связи с рядом несомненных диагностических преимуществ: это — получение изображения мозга в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях, высокая четкость изображения, отсутствие артефактов в мозговых структурах, резко отличающихся ло плотности, возможность исследования кровотока в крупных сосудах мозга и др. Все это обеспечивает МР-томографии высокую информативность, несмотря на то, что применение ее, в отличие от КТ-исследования, имеет известные противопоказания.

Наши МР-томографические исследования головы ограничены относительно небольшим числом пациентов (126 чел.), включая контрольную группу 25 здоровых мужчин. Кроме того исследовано 16 больных с патологией позвоночника. Результаты сопоставлялись с данными КТ-исследования. Благодаря возможности получать при МР-томографии трехмерные пространственные изображения, удалось обнаружить многое, не доступное при КТ-томографии: продолженный рост опухоли, сообщение послеоперационной кисты с ликвор-ными путями мозга, наличие опухолей, плотно прилежащих к костным образованиям и др. Информативность МР-томографии при рассеянном склерозе была в несколько раз выше, чем при КТ-томографии. Наиболее наглядна при этом и атрофия мозга. Особенно ценными представляются исследования в сагиттальных проекциях, на которых выявляются опухоли и сирингомиелитические изменения (полости, глиома-тозные штифты) в стволе и спинном мозге. Это стало возможным благодаря их реконструкции на основе отдельных фрагментов, получаемых в аксиальных проекциях. В связи с тем, что МР-изображения строятся по резонансу ядер водорода (протонов), хорошо определялись зоны отека мозга. Вместе с тем по этой же причине не всегда удавалось отграничить зоны некроза и отека. В связи с этим рекомендовано в ряде случаев параллельное МР- и КТ-исследование.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография применялась в основном для уточнения локализации опухо лей и очагов ишемического поражения головного мозг;; (1984). 0«а выполнялась после введения радиофармпрепа рата 99т Те пертехнетата. На томографических срезах фик сировались очаги патологического накопления радионуклида определялись их размеры, количество и отношение к различ ным структурам мозга. Всего исследовано 105 чел. с различ ными заболеваниями мозга, из которых 16 составляли конт

рольную группу. Методика была эффективной для выявления опухолей. Совпадение результатов К/Т-исследования с данными ОЭК.Т составило 84%. В ряде случаев она определяла инфаркты мозга в более ранние сроки, чем КТ и значительно меньшего объема. В отличие от зарубежных исследователей ОЭКТ или «8РЕСТ» используется у нас чаще всего как статический, а не клиренсовый метод радиоизотопной диагностики. Последний оказался практически не востребованным большинством наших ангионеврологов. Между тем ценность этого полуколичественного радиоизотопного ингаляционного метода для определения регионального мозгового кровотока представляется весьма значительной. В практическом плане, кроме диагностики различных видов ишемических нарушений мозгового кровотока (рМК), эта методика оправдала себя для 'определения эффективности вазоактивных лекарственных средств и препаратов метаболического действия. Метод апробирован во многих странах мира, при этом наиболее детальными являются работы С. Янчевой и Д. Хаджиева (1989, Болгария). Так ими было показано, что при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга и преходящих нарушениях мозгового кровообращения у пациентов отмечено уменьшение рМК на на 52—58% при отсутствии ка-ких-либ-о изменений на КТ, а у 45% больных с инфарктами мозга зоны гипоперфузии были значительно больше, чем очаг некроза (периинфарктная область сниженного кровотока). Установлено также существование диашиза у этих больных (снижение кровотока в соответствующих областях противоположного полушария мозга). Таким образом следует отметить недооценку диагностических и исследовательских возможностей метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в наших лечебных и научных учреждениях. Она может быть рекомендована как для диагностики, так и для изучения ряда механизмов нарушения мозгового кровообращения.

заключении этой главы следует отметить следующие обстоятельства: эффективное применение инструментальных методов диагностики предполагает непременное знание их информативных возможностей и ограничений; комплексное использование различных методов может восполнить недостаточную информативность каждого из них; практический опыт свидетельствует о примате клинических методов в формировании окончательного неврологического диагноза.

II. КЛИНИКА АТИПИЧНЫХ ФОРМ СОСУДИСТЫХ И ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

1. Общие сведения.

Сосудистые и опухолевые заболевания относятся к распространенным и весьма опасным для жизни поражениям нервной системы. В связи с этим своевременность и достоверность диагностики во многом определяют эффективность их лечения, равно как и уровень медицинской и социальной реабилитации. Между тем, как выяснилось, сложность дифференциальной диагностики их обусловлена факторами объективного характера, в основе которых нередко лежит сходство ряда симптомов и течения этих заболеваний (псевдотумороз-ное или псевдоинсультное).

Поэтому целью исследований, выполненных в основном в 80-е годы, явилось изучение многообарзия проявлений сосудистых, опухолевых и метастатических поражений мозга, их клинического полиморфизма, а также выяснение возможных клшшко-физиологических механизмов и структурных изменений в сосудистой системе и веществе мозга, определяющих атипичность их клиники и течения. Для удобства изложения результаты исследований рассматриваются в отдельных разделах. Им посвящен цикл работ из 18 публикаций, все они были доложены на съездах или научных конференциях неврологов.

2. Сосудистые заболевания мозга с атипичным течением.

В этом разделе доклада представлены результаты, публикаций (1981 — 1987, 1991—1992), посвященных атипичному течению сосудистых заболеваний головного мозга. Некоторые из них приоритетны по целям и методам исследования, в частности, в связи с новым опытом применения компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Полученные результаты представлены в следующих обобщенных материалах.

Частота сосудистых заболеваний мозга с псевдотумороз-ным течением. В одной из наших ранних работ была прижизненно определена реальная частота опухолей мозга среди большой группы больных с различными видами его сосудистых заболеваний, в клинической картине которых выявлялись признаки, позволяющие предполагать у них наличие объем,-

.¡х образований. С этой целью было выполнено КТ-исслеДо-ние у 300 больных с указанными клиническими признаками 981). При этом установлено, что лишь у 25 из них (8,3%) лявлены опухоли мозга. Все эти данные верифицированы 1 операциях или вскрытиях. Важно отметить, что при К.Т :з контрастного усиления ошибки в определении характера юцесса составляли 33%, тогда как с применением его эти [труднения уменьшались до 10%, при этом результаты опекались не как ошибочные, а как сомнительные. Дальней-ее совершенствование оценки КТ-изображений (Н. В. Вере-агин с соавт., 1986 и др.) позволило уменьшить число рас->ждений КТ, клинического и патологоанатомического диаг-)за до 2,6довыполненная работа выявила высокую степень онкологи-;ской настороженности клиницистов в процессе диагностики >судистых заболеваний мозга, которая, как оказалось, не ала в достаточной мере обоснованной и в дальнейшем не элучила подтверждения. Это объясняется отсутствием в тот зриод достаточно безопасных для больных и надежных ди-"ностических неинвазивных методов инструментального ис-тедования.

Таким образом проведенные нами в 70—80-х годах К.Т-гследования больных с нарушениями мозгового кровообра-1ения, имитирующими в клинической картине с различной гепенью вероятности опухолевые заболевания мозга, пока-али следующее. Во-первых, опухоли мозга встречались в гой группе больных значительно реже, чем это предполага-ось ранее, особенно в поликлинической практике; во-вторых, Т-исследование является надежным методом диагностики пухолей мозга при обязательном выполнении контрастного силения; в-третьих, в сомнительных случаях (например, при зоденсивной стадии очагов поражения, особенно в сочетании масс-эффектом) необходимо использовать также и радио-уклидные методы (сцинтиграфия и др.). Вместе с тем неедкое (84%) апоплектиформное течение выявленных в этой аботе опухолей мозга поставило перед нами задачу специ-льного рассмотрения проблемы псевдоинсульъного течения пухолей мозга. Это исследование было завершено в 1992го-у, и результаты его представлены в соответствующей раз-,еле доклада («Опухоли и метастазы в мозг с атипичным ечением»).

Несмотря на то, что частота опухолей среди больных с осудистыми заболеваниями мозга как отмечалось, сравнитель-

но невелика, псевдотуморозное течение их встречалось до с точно часто. Чаще всего такой тип клинического течения н; людался у больных с дисциркуляторной энцефалопатией при поражении магистральных сосудов головы, несколько ] же — при ограниченных, хронически протекающих гематом

Нами совместно с Н. В. Мироновым, С. Л. Архиповым А. В. Артамоновым было обследовано 216 пациентов с д: циркуляторной энцефалопатией II—III стадий (1984, 198 Это были больные с общим и церебральным атеросклероз и длительно протекающей артериальной гипертонией. По з рактеру течения было выделено две группы. Общим для н являлись нарушения в интеллекгуально-мнестической сфе и симптомы поражения экстрапирамидной системы.

Клиническая картина у больных одной из групп харак: ризовалась относительно подострым началом и нарушени преимущественно высших корковых функций. Нейропсихо/ гические исследования обычно выявляли нарушения памя: праксиса и гнозиса, отмечалось снижение активности пси л ческих процессов, нарушение избирательности и фрагмента ность восприятия. В зависимости от стадии заболевания, в раженности диффузных или наличия локальных атрофич ских изменений, регистрируемых при КТ-исследованиях, фо мировались нейропсихологические синдромы, указывающ на дисфункцию соответствующих областей мозга.

Клиническая картина у другой группы больных характ ризовалась псевдотуморозньш течением. Наряду с наруш нием высших корковых функций и экстрапирамидными син ромами, отмеченными у больных первой группы, у этих пац ентов наблюдались существенные отличия в клиничесю симптоматике. Отмечались головные боли гипертензионно характера, сонливость, оглушенность, замедление как псих ческой, так и двигательной активности. Эти симптомы отн сительно быстро прогрессировали.

Результаты инструментальных методов исследоваш (электрофизиологических, ликворологических и др.) не име. существенных различий в обеих группах. Между тем у бол ных каждой из этих групп при КТ-исследованиях отмечен различные по своему характеру и степени выраженности ц ребральные атрофии. Так, у пациентов с подострым течение и соответствующей клинической картиной атрофии г-оловнсн мозга выявлялись преимущественно в корковом веществе, ч: выражалось расширением борозд, межполушарной и сильв евых щелей. Напротив, у больных с псевдотуморозньш теч

нием, наряду с этими изменениями, отмечались преимущественно признаки значительного увеличения желудочков мозга.

Это дало основание предполагать, что в основе псевдоту-морозного течения дисциркуляторных энцефалопатий, по всей вероятности, лежит поражение преимущественно белого вещества мозга (лейкоэнцефалопатия), а также развивающиеся у этих больных атрофия мозга и нормотензнвная гидроцефалия, которая при своей крайней степени выраженности иногда приобретала черты синдрома Хакима-Адамса (демен-ция, атаксия, нарушения функций тазовых органов). Псевдо-туморозное течение с нарушениями когнитивных функций отмечалось при дисциркуляторной энцефалопатии обычно у лиц пожилого и старческого возраста. Оно было обусловлено в основном прогрессирующими гемодинамическими нарушениями, с исходом в лакунарные инфаркты и другие мульти-ипфарктные поражения с атрофией белого вещества головного мозга. Исследования последних лет (Т. С. Гулевская, И. Г. Людковская, 1992; Л. ВодоизэЬуэку, 1992), также свидетельствуют о преимущественном поражении белого веще-:тва мозга по мере прогресснрования его хронических сосудистых заболеваний, таких как гипертоническая и атероскле-ютическая дисциркуляторная энцефалопатия. Эти изменения збусловлены в основном патологией интрацеребральных ар-■ерий, гетерогенной по своей природе (АГ, атеросклероз, ■ромбоэмболия, первичный антифосфолипидный синдром ;Л. А. Калашникова, 1990) и др. Указанные виды патологии фиводят к уменьшению объема белого вещества и атрофиям юзга; они являются ведущим фактором в развитии наруше-шй познавательных функций и могут служить морфологическим субстратом сосудистой деменции. Наши клинические [аблюдения и КТ-исследования согласуются с данными этих второв.

Среди сосудистых заболеваний мозга с атипичным тече-:ием, наряду с другими причинами, важное место занимает атология магистральных артерий головы. Своеобразное те-ение стенозов и тромбозов сонных артерий отмечено в рабо-ах Е. В. Шмидта (1963, 1975), при этом было показано мно-ообразие их клинических проявлений, в том числе псевдо-уморозное течение. В связи с тем, что патология сонных и озвоночных артерий играет важную роль в развитии ин->арктов мозга, нами совместно с сотрудниками НИИ невро-огии РАМН выполнено исследование по диагностике (1982),

з в последующем и анализу эффективности хирургического лечения поражений сонных артерий по данным мировой литературы.

Так, с целью изучения характеристик линейного кровотока и проходимости магистральных артерий головы было выполнено ультразвуковое допплерографичеекое исследования (УЗДГ) этих сосудов у 53 больных с нарушениями мозгового кровообращения ишемического характера (1982, 1989). У них наблюдались различные клинические типы течения сосудистых заболеваний: преходящие .нарушения мозгового кровообращения, подострое и апоплектиформное развитие или относительно медленное, прогрессирующее (псевдоту морозное) течение. Механизмы развития этих клинических типов течения описаны многими авторами достаточно полно. Поэтому в тот период, как уже указывалось, представлялось важным определить возможности метода УЗДГ как неинвазивного исследования, доступного в широкой врачебной практике. В результате установлено, что весьма часто (64%) встречались сочетанные поражения магистральных артерий головы, значительно реже выявлялись гемодинамически значимые стенозы, а также окклюзии в отдельных артериях. Разрабатывались неврологические показания к оперативному лечению на МАГ, у части больных были выполнены операции эндартерэктомии с положительным результатом по данным последующего катамнестического наблюдения. Предоперационное ангиографическое исследование подтвердило стабильную корреляцию данных УЗДГ и церебральной ангиографии.

Ограниченные внутримозговые гематомы (ОВГ). Эта форма сосудистой патологии мозга занимает особое место в наших исследованиях как одна из разновидностей геморрагического инсульта. Она оказалась наиболее сложной в процессе дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта и потребовала многостороннего подхода к ее изучению. По этой теме было опубликовано 10 работ (1984—1988), и под нашим руководством выполнена кандидатская диссертация С. Л. Архипоза (1988).

Известно, что в связи с успехами в профилактике и лечении артериальной гипертонии резко снизилась частота кровоизлияний в мозг на уровне популяции. Так в последние десятилетия кровоизлияния и инфаркты мозга по клиническим данным устойчиво регистрируются в соотношении 1:4 (страны Европейского и Северо-Американского региона). По данным отечественной и зарубежной литературы, применение

методов нейровйзуализации позволило прижизненно определять геморрагический характер поражения мозга в 98—100% случаев. Благодаря этому стало возможным установить реальную частоту геморрагических инсультов.

В связи с этим нам представлялось важным для практики изучить истинную частоту, клиническую и КТ-картину, течение и исходы кровоизлияний в мозг с атипичными симптомами, затрудняющими их диагностику. С этой целью было исследовало 207 больных с кровоизлияниями в мозг (1987), среди которых у 46 (22%) выявлены ограниченные внутри-мозговые гематомы (без прорыва крови в ликвориую систему). КТ-исследование выполнялось всем больным в первые дни острейшего периода инсульта. Как правило гематомы располагались в лентикуло- и таламокапсулярных областях (80,4%), реже — в белом веществе (15,2%), а также в мозжечке и стволе мозга (4,4%); их объем составлял 4,2— 32,6 см3. Ликвор при этом не содержал примеси крови, а лик-вориое давление было нормальным.

По данным клинической картины диагностика ОВГ была значительно затруднена в 87% случаев; необходимо отметить, что у половины пациентов первоначально без особых сомнений был диагностирован инфаркт мозга. Анализ развития ОВГ, их клиническая картина, а также изучение гемостаза, электрографических (ЭЭГ) и компьютерно-томографических (КТ) данных позволил значительно расширить рамки клинического полиморфизма геморрагического инсульта.

Своеобразие клиники ОВГ заключалось в редком нарушении сознания (8,7%), преобладании очаговой симптоматики над общемозговой, в отсутствии выраженных вторичных стволовых нарушений, низкой для кровоизлияний в мозг летальности (15,2%). Причинами летальных исходов были в равной мере как соматические осложнения, так и повторные кровоизлияния. Эти особенности течения ОВГ были обусловлены отсутствием прорыва крови в ликворную систему, сравнительно малым объемом гематом и перифокального отека, негрубыми дислокационными явлениями и медленным темпом их развития. В 8,2% при ОВГ выявлено также их псевдоту-морозное течение.

Важным фактом, определяющим тактику лечения при ОВГ, явилась обнаруженная нами исключительно высокая частота (93,5%) нарушений системы гемостаза в виде характерного синдрома гиперкоагуляции.

Таким образом полученные данные в значительной мер способствовали совершенствованию дифференциальной диа ностики геморрагических и ишемических инсультов. Так, уч( упомянутых особенностей клиники и течения ОВГ у лиц артериальной гипертензией в анамнезе стал предпосылко более надежного предварительного диагноза ОВГ. Оконч; тельный диагноз формировался только после КТ-исследов: ния. Консервативную терапию рекомендовано проводить н< пременно с учетом синдрома гиперкоагуляции, сопутствук щего ОВГ. В целом полученные данные позволяют считат что кровоизлияния в мозг встречаются значительно чаще че это утверждалось ранее, так как в их число должна бьп включена большая группа больных, не обследованных н KT с ограниченными внутримозговыми гематомами с атипи' ным течением, имитирующими обычно инфаркты мозга.

Своеобразие клиники и течения геморрагических инсул] тов касалось не только ОВГ, но и кровоизлияний в моз больших размеров и различных локализаций, в том hhcj прорыва их в ликворную систему. Такие формы кровоизлш ний, по данным литературы, встречаются более чем в 6075%. Известно также, что прорывы крови в желудочки мозг протекают крайне тяжело, а некоторыми исследователям признаются фатальными

Совместные работы с А. И. Кугоевым (1987) и H. Н. Яхн с соавт. (1992) показали, что прорыв крови в желудочк мозга является неблагоприятным фактором лишь в тех сл; чаях, когда имеется заполнение кровью всей желудочково системы (тотальная гематоцефалия—тампонада желудо1 ков) и если образующиеся в желудочках свертки крови явл5 ются причиной острой обструктивной гидроцефалии. В oi тальных случаях прорыв кров« в желудочки мозга не име значительного влияния на исход заболевания.

В исследованиях была использована классификация видо кровоизлияний в желудочковую систему Н. Pia (1974): ин: равентрикулярные геморрагии (вторичные), парциальная п матоцефалия, тотальная гематоцефалия. Среди больных паренхиматозными кровоизлияниями и прорывом крови желудочки мозга (61 чел.) наибольшее число (39 чел.) отш силось к группе с интравентрикулярными геморрагиями. Вс эти больные выжили, у них отмечено удовлетворительное во< становление функций мозга. Меньшее число (14 чел.) было группе с парциальной гематоцефалией, трое из них умерл в связи с развившейся обструктивной гидроцефалией. Hai

меньшее число больных (8 чел.) составило группу с тотальной гематоцефалией, исход заболевания был крайне неблагоприятный—все они умерли.

Таким образом установлено, что прогноз при проры-вах крови в желудочки мозга у большинства больных (78,7%) в основном благоприятен для жизни. Вместе с тем состав больных с прорывом крови в желудочки мозга является неоднородным по клинической картине, патогенезу и исходам заболевания. Клинический полиморфизм у этих больных определяется в основном массивностью прорыва крови и развитием обструктивной гидроцефалии, как осложнения в связи с изменением агрегатного состояния крови в желудочках мозга (наличие свертков крови в ликворных путях).

3. Опухоли и метастазы в мозг с атипичным течением.

Изучение атипичного течения опухолевых и сосудистых заболеваний мозга обусловлено потребностями дифференциальной диагностики этих заболеваний в неврологической практике. Несмотря на развитие инструментальных методов исследования, эта проблема, как указывалось, остается сложной: наблюдалось как инсультообразное развитие опухоли, так и псевдотуморозное течение сосудистых заболеваний, которые, правда реже, имитировали клинику опухолей. Они кратко рассмотрены в предыдущем разделе работы.

Всего было обследовано 533 больных с атипичным течением опухолевых и сосудистых заболеваний мозга. Среди них у 295 (55,4%) пациентов опухоли имитировали различные виды патологии центральной нервной системы, в том числе у 195 больных (52,8%)—нарушения мозгового кровообращения, а у остальных 100 человек (47,2%)—другие неврологические заболевания (см. табл.). Сосудистые и другие поражения нервной системы протекали по псевдотуморозному гипу несколько реже—238 чел. (44,6%). Определение характера патологического процесса у них нередко было затруднено, хотя при этом опухоли и метастазы в мозг были гсключены.

С учетом широкой распространенности сосудистых заболеваний мозга и сложностью их дифференциальной диагностики особое значение приобретало изучение опухолевых за-Золева'ний, протекающих по псевдососудистому типу. С целью юлучения достоверных данных был использован комплекс ювременных методов исследования. Результаты изучения с

Таблица

Опухоли мозга с атипичным течением, имитирующие различные виды патологии нервной системы п — 295

Окончательный диагноз Предварительный диагноз

Формы сосудистой патологии мозга, п = 195 (52,8%) [я центральной = 100 (47,2%)

Виды опухолей и метастазы в мозг Всего Преходящие нарушения мозгового кровообращения Инсульты ишемические Дисциркуля-торные энцефалопатии

Нейроэтителиальные опухоли—125 (42%)

Мезодермальные опухоли—115 (39%)

Метастатические опухоли — 55 (19%)

Всего —295 (100%)

ПРИМЕЧАНИЕ: в разделе таблицы «формы сосудистой патологии мозга» приведены расчеты процентного соотношения больных опухолями, имитировавших только сосудистые заболевания мозга (195 чел.).

66 9 (13,6%) 15 (22,7%) 20 (30,4%) 22 (33,3%) g §

О '

84 43 (51,2%) 22 (26,2%) — 19 (22,6%)

45 - 9 (20%) 21 (46,7%) 15 (33,3%)

195

о о

Я S СП о

Ш

омощью методов нейро- и ангиовизуализации, а также мор-ологические характеристики различных видов опухолей озга, включая системы кровоснабжения, были сопоставлены кх клиническими эквивалентами.

Эти наблюдения выявили общность ряда симптомов и ризнаков опухолей и сосудистой патологии мозга при выраженном клиническом полиморфизме каждой из групп этих аболеваний. При этом отдельным видам опухолей мозга час-о соответствовали симптомы, свойственные определенным юрмам сосудистой патологии мозга. Что касается структуры,

0 у больных были выявлены нейроэпителиальные опухоли 42%), мезодермальные опухоли (39%) и метастатические пухоли (19)%.

Клиническая симптоматика при н е й р о э п и т е л и а л ь-[ых опухолях (глиомы н др.) весьма часто (53,1%) юзволяла первоначально диагностировать острое нарушение юзгового кровообращения, чаще всего в форме геморраги-[еских инсультов (30,4%), и несколько реже — ишемических шсультов (22,7%), значительно реже диагностировались 1реходящие нарушения мозгового кровообращения—13,6%. Лри этом виде опухолей диашоз дисциркуляторных энцефа-юпатий предполагался в 33,3%.

При мезодермальных опухолях (менингиомы),

1 противоположность предыдущему виду опухолей, ведущей группой симптомов были преходящие нарушения мозгового кровообращения (51,2%). Почти в равной степени встречались симптомы, имитирующие ишемические инсульты (26,2%) и дисциркуляторные энцефалопатии (22,6%). Характерно, что при менингиомах отсутствовали клинические признаки геморрагического инсульта.

В клинической симптоматике метастатических опу-хо'лей преобладали признаки псевдоинсультов (66,7%), причем в 2 раза чаще геморрагических, чем ишемических. В связи с тем, что в этой группе преобладали больные пожилого возраста, у части из них одновременно встречались симптомы хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга (33,3%).

Таким образом при атипичном течении различных вздов опухолей и метастазов имеется общность многих симптомов и данных инструментальных исследований, присущая как опухолям, так и сосудистым заболеваниям мозга. В основе этого феномена могут находиться патогенетические факторы, различные по своей природе и действующие в различных со-

четаниях. Особенности патогенеза этих процессов изложен в следующей главе.

III. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИКА АТИПИЧНО ПРОТЕКАЮЩИХ ОПУХОЛЕВЫХ И СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГ

1. Опухоли и метастазы в мозг.

Как было отмечено в предыдущей главе, у многих паи ентов с опухолями и метастазами в мозг, инитировавшщ сосудистые заболевания, одной из возможных причин необс нованной диагностики мог послужить ярко выраженный кл нический полиморфизм опухолей. Он представлял собой этих случаях комплекс симптомов, нередко сходных по х рактеру, встречающихся у больных с нарушениями мозгово кровообращения. Чаще всего это были клинические анало: транэиторных ишемических атак или различных видов и сультов, а также синдромы патологии высших корковь функций при дисциркуляторной энцефалопатии. Как видн это был широкий диапазон симптомов, характерных дj многих форм сосудистой патологии мозга. При этом клин чески принадлежность их к сосудистым симптомам не bi зывала сомнений. Следовательно, изначально были основ ния предполагать, что в основе ряда из них при опухоли мозга, наряду с другими, могли лежать и патогенетичесю механизмы, реально встречающиеся у больных с церебр! васкулярными заболеваниями — сосудистые факторы патог неза при атипичном течении опухолей.

В связи с этим предположением было изучено состоят артериальной системы и ткани опухолей в едином комплекс «мозг-опухоль» (195 набл.) на макро- и микроциркулято; ном уровне (ангиография, гистологические препараты onyxi лей, удаленных на операциях или при вскрытиях, KT, Mi томография). Ангиоархитектон'ические, цито- и гистологич! ские характеристики различных видов опухолей и систем и кровоснабжения были сопоставлены с их клиническими Э1 Бивалентам«. В результате этой работы были получены сл< дующие данные.

Нейроэпителиальные опухоли в целом содержг ли обширную патологически измененную сосудистую сеть: бес порядочно расположенные новообразованные сосуды; вены, ш сущие алую артериальную кровь (шунтирование) и др. В ткан

опухоли имелись некрозы и кровоизлияния различной величины и давности: от диапедезпых до обширных гематом. Они выявлялись на К.Т зонами повышенной и пониженной плотности с неровными очертаниями и перифокальным отеком. Очевидно, что эти морфологические изменения могли чаще всего являться структурной основой, описанной выше клинической картины тяжелых геморрагических, а также ишеми-ческих инсультов. Она и наблюдалась более чем у половины этих больных, чаще всего с особо злокачественным течением опухолей (глиобластомы, медуллобластомы и др.). Особенно частыми были кровоизлияния в опухоли из измененных сосудов. Таким образом клинико-морфологическне корреляции представляются здесь достаточно адекватными.

Мезодерм альные опухоли, в противоположность предыдущему виду опухолей, имели, по данным ангиографии, кровоснабжение из крупных артерий. Это были сосуды поверхности мозга и обычно — ветви наружной сонной артерии. Они богато васкуляризировали оболочку и строму опухоли, потребляя, вероятно, значительную массу крови, в том числе предназначенную для других областей мозга. На КТ менингиомы были представлены нередко крупными образованиями повышенной плотности округлой формы, с ровными краями и обширным перифокальным отеком. В связи с их значительной величиной и сопутствующим смещением мозговых структур на операциях и на вскрытии иногда регистрировалось сдавление опухолями отдельных мозговых сосудов или их ветвей. Учитывая изложенные особенности ангиоархитектоники и кровоснабжения менингиом, можно предполагать, что наиболее вероятными механизмами нарушений кровообращения в веществе мозга, окружающем опухоль, и на отдалении от нее, могли быть механизмы обкрадывания, а также периодической локальной ишемии в результате компрессии мозговых сосудов. Обкрадывание могло возникать в связи с обильным кровоснабжением самой опухоли крупными артериями, в том числе из системы внутренней сонной артерии. Указанные механизмы создавали потенциальную возможность развития гемодинамической неста-эильности в форме преимущественно преходящих нарушений мозгового кровообращения, что было отмечено клинически у толовины больных с менингиомами, а также в виде симптомов ишемических инсультов, зарегистрированных более чем { четверти этих больных. Характерно, что у них практически этсутсгвовали симптомы, имитирующие геморрагические ин-

сульты. Не исключено, что в генезе судорожных припадков, часто встречающихся при менингиомах, определенную роль могли играть также и указанные сосудистые факторы на фоне нестабильного режима мозгового кровообращения.

Метастатические опухоли при ангиографическом исследовании выявлялись в виде узлов округлой формы, состоящих из мелкососудистой сети, в капиллярной фазе отмечены широкие дренирующие вены. В кровоснабжении метастазов могли участвовать и крупные ветви артерий. Гистологически характер сосудистых изменений определялся соотношением клеточных и сосудистых элементов, нередко наблюдались большие очаги некроза с обширными кровоизлияниями в них. В очагах имелись кисты, наполненные жидкостью. Крупные метастазы приводили к смещению и сдав-лению сосудов мозга. На КТ выявлялась полиморфная картина: наряду с гиперденсивиыми очагами обнаруживались гиподенсизные участки, они были обычно множественными, округлой формы с отеком в виде перифокальных колец. Описанные деструктивные изменения в веществе и сосудах метастазов приводили как к кровоизлияниям, так и к развитию некрозов в них, а при компрессии сосудов — очагов ишемии в веществе мозга. Клиническая картина при этом в двух третях случаев была сходной с клиникой инсульта, при этом в два раза чаще аналогичной геморрагическому, чем ишеми-ческому. И здесь клинико-морфологические параллели представляются нам правомерными.

Таким образом сопоставление клинической картины различных видов опухолей мозга у больных с атипичным (псев-досюсудистым) течением их с результатами инструментальных (КТ- и ангиография), а также патоморфологических исследований, выявили корреляцию по ряду показателей между характером клинических симптомов и видом сосудистых нарушений в опухолях и окружающих областях мозга. Предполагаемые при этом механизмы дисциркуляции (сосудистый фактор), действующие при опухолях мозга, могут реализоваться также в виде клинических симптомов, свойственных различным формам сосудистых заболеваний мозга. Данное обстоятельство следует учитывать при дифференциальной диагностике опухолевых и сосудистых заболеваний мозга, исходя при этом из особенностей патогенеза атипично протекающих опухолей и метастазов в мозг.

2. Сосудистые заболевания мозга.

Геморрагический инсульт. В этом разделе обобщены результаты наблюдений около 400 больных со спонтанными кровоизлияниями в большие полушария мозга, страдавших длительное время артериальной гипертонией и атеросклерозом. Достоверность полученных данных подкреплялась тем, что КТ-исследования в 90% случаев выполнялись в первые три дня (острейшая фаза инсульта), при этом половина больных обследовалась на К.Т в первый день от начала заболевания. КТ-исследования в последующие дни обеспечили прижизненное наблюдение эволюции гематомы и сопутствующих ей изменений в веществе мозга и ликворной системе.

Известно, что больному с кровоизлиянием в мозг в острейшем периоде болезни чаще всего угрожают следующие осложнения: повторные кровоизлияния, в том числе с прорывом крови в желудочки мозга, интенсивное развитие пери-фокального отека мозга с дислокацией стволовых структур мозга, острая обструктивная гидроцефалия и полиорганная патология. Все это на разных этапах развития геморрагического инсульта создает полиморфную клиническую картину, отражающую структурные изменения в мозге («патокинез» по И. В. Давыдовскому). Изучению их были посвящены наши работы, выполненные с соавторами в период 1984— 1992 гг.

Как уже упоминалось в предыдущей главе, геморрагический инсульт с атипичным клиническим течением нередко был представлен ограниченными внутримозговыми гематомами. В патогенезе их следует выделить ряд обстоятельств, связанных с перифокальным отеком, имеющим прямую связь с псоледующим формированием локальных и общемозговых симптомов, а также вторичного стволового синдрома. Было установлено, что соотношение размеров очага кровоизлияния при ОВГ и сопутствующего ему перифокального отека определялось в основном локализацией гематомы. Так при тала-мо- и лентикулокапсулярной локализации размер гематомы обычно превышал зоны его перифокального отека. Этим во многом определялась преимущественно локальная неврологическая симптоматика и отсутствие, как правило, вторичного стволового синдрома. Напротив, при локализации ОВГ в белом веществе мозга (лобарные гематомы) размеры зоны перифокального отека равнялись или превышали размеры самого геморрагического очага. В связи с этим здесь часто

выявлялся вторичный стволовый синдром. Следует полагать, что разная степень развития отека мозга в этих группах была обусловлена различной реакцией мозговых структур на повреждающее действие гематом: реакцией вещества подкорковых узлов — в одном случае и реакцией белого вещества — в другом.

Описанные особенности формирования отека в зависимости от выявления на КТ локализации очага ОВГ учитывались при планировании патогенетического лечения (применение противоотечных средств и др.).

В ходе исследования патогенетических особенностей геморрагического инсульта совместно с С. Л. Архиповым, В. Г. Барановым и Н. Н. Яхно (1987, 1992) установлено закономерное развитие синдрома гиперкоагуляции. При этом он обнаруживался у больных вне зависимости от размеров и локализации кровоизлияний, а также и тяжести течения заболевания. Развитие синдрома гиперкоагуляции носило таким образом универсальный характер. Он встречался с одинаково высокой частотой (более 90%) как у лиц с ограниченными, так и обширными гематомами, включая наблюдения с прорывом крови в желудочки мозга. Для характеристики состояния системы гемостаза в этих случаях определялись: функциональная активность тромбоцитов, факторы свертывающей и противосвертывающей системы, включая ан-титромбин-Ш, продукты деградации фибриногена, фибрино-литическую активность, антикоагуляционный потенциал. В системе гемостаза активация плазменных факторов свертывания и снижение фибринолитической активности, характеризующие состояние гиперкоагуляции, сохранялись в течение длительного периода времени (до 1,5—2 мес.).

По-видимому, синдром гиперкоагуляции является специфической физиологической компенсаторной реакцией организма на повреждение гематоэнцефалического барьера. Нередко эта реакция развивается по типу гиперкомпенсации, что требует исключить в этих случаях назначение гемостати-ческих препаратов с целью предупреждения тромбоэмболн-ческих осложнений.

К особенностям патогенеза атипично протекающих кровоизлияний, а иногда и инфарктов мозга, относится развитие острой обструктивной гидроцефалии (ООГ). Возникновение ее при кровоизлияниях и в ряде случаев при инфарктах мозжечка, описаны многими исследователями. В значительно

меньшей степени известна роль кровоизлияний в большие полушария мозга в возникновении ООГ.

Наши совместные с А. И. Кугоевым (1987) исследования показали, чго острая обструктивная гидроцефалия встречается при спонтанных кровоизлияниях в большие полушария мозга достаточно часто, почти в 30% случаев. В дальнейшем опыт НИИ неврологии РАМН (В. В. Переседов, 1990) показал, что без оперативного вмешательства это состояние является обычно фатальным, так как спонтанное восстановление проходимости ликворных путей и обратное развитие ООГ наблюдается крайне редко. Определены следующие механизмы возникновения ООГ: блокада ликворных путей свертками крови при прорыве крови в желудочки мозга и компрессия их извне в результате дислокации мозговых структур при общем или парциальном отеке мозга. Критическим периодом в клинической картине ООГ при естественном течении болезни установлен 2—3-й день с начала заболевания. И если не наступал летальный исход, то состояние больных обычно стабилизировалось, параллельно с уменьшением степени выраженности ООГ. Были разработаны показания и методы хирургического вмешательства (открытого и стереотаксическо-го, вентрикулярное дренирование), обеспечивающие оптимальный исход операции и значительное снижение послеоперационной летальности. Личный опыт полностью согласуется с этими положениями.

Необычное течение сосудистых заболеваний мозга может быть обусловлено также развитием прогрессирующей нормо-тензивной гидроцефалии, особенно у лиц пожилого возраста. По нашим совместным с Н. В. Мироновым данным (1984, 1988), одной из основных причин ее возникновения являются различные виды атрофий мозга, развивающихся в результате таких хронически протекающих, прогрессирующих сосудистых заболеваний как дисциркуляторные энцефалопатии различного генеза. Нередко они имеют, как указывалось, псевдоту-морозное течение, КТ- и МРТ-иоследовамия свидетельствуют при этом о выраженных диффузных изменениях в веществе мозга, особенно в его перивентрикулярной области, а также о значительном увеличении размеров желудочков.

Таким образом, в основе патогенеза атипичного течения некоторых форм сосудистых заболеваний мозга лежат различные по своей природе факторы и полиморфные по своей структуре изменения вещества мозга. Некоторые из них, были

объективизированы при инструментальных исследованиях мозга, а также при изучении функций системы гемостаза.

IV. ОБЩИЕ И ЧАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Разработка новых и совершенствование существующих методов терапии сосудистых поражений головного мозга занимала одно из ведущих мест в нашей исследовательской деятельности и являлась продолжением работы, выполненной в период подготовки кандидатской диссертации (1969) по предложению Е. В. Шмидта, под руководством Д. К. Лунева. Эти исследования проходили в основном в следующих направлениях.

1. Лечение ишемических нарушений мозгового кровообращения.

В период 1968—1974 гг. велась разработка методов восстановления проходимости магистральных артерий головы в остром периоде тромбоза. Это потребовало параллельного изучения систем гемостаза у этих больных. В результате был разработан и применен в клинической практике комбинированный метод хирургического и тромболитического лечения тромбозов сонных и позвоночных артерий с вяутриартериаль-ным (катетеризация) введением фибринолизина и гепарина. В одной трети случаев достигался полный или частичный лизис тромба и улучшение показателей коллатерального кровоснабжения, при этом прекращалось дальнейшее тромбо-образование (1972). Эта работа выполнялась лично и при участии Д. К. Лунева, Ю. В. Богатырева, Д. Н. Джибладзе, Ю. М. Никитина, Э. С. Прохоровой, Т. Н. Лобковой, результаты ее отражены в 14 публикациях (1968—1975).

В дальнейшем с целью тромболитической терапии нами применялись стрептодеказа, а в отдельных случаях — тканевой активатор плазминогена (ТАП). Последний препарат, хотя он применен нами лишь у нескольких больных, следует оценить как перспективный, хотя и не лишенный побочного действия. Так, наблюдающаяся при этом геморрагическая трансформация инфарктов мозга обусловлена в основном задержкой начала лечения и продолжительностью инфузии

препарата. Полагают, что геморрагическая трансформация по-видимому, оказывает минимальное влияние на исход заболевания (С. Fieschi, 1991). Важно, что при своевременно начатом лечении обеспечивается эффективная реперфузия почти у половины больных (F. Plum, 1989; М. Fischer, 1989). Наши позиции относительно применения ТАГ1 совпадают с мнением зарубежных исследователей, изложенным в ряде публикаций в 1988—1992 гг.

Наши интересы в области проблемы лечения патологии магистральных артерий головы как средства профилактики инфарктов мозга, остаются постоянными. Они продиктованы неотложными потребностями практики, необходимостью выработки не только ангиохирургических, но и неврологических показаний к каротидной эндартерэктомии, в том числе у лиц с множественным, эшелонированным, гемодинамически значимым, «асимптомным» или «симптомным» поражением МАГ у лиц, как правило, с кардиологической патологией. В связи с этим совместно с Н. В. Верещагиным, Т. С. Гулевской и Ю. К. Миловидовым продолжается информационный мониторинг крупнейших международных программ по научно приемлемой оценке эффективности каротидной эндартерэктомии.

Следующим этапом разработки вопросов лечения ишеми-ческих нарушений мозгового кровообращения, основанном на непременном учете изменений системы гемостаза, были исследования, выполненные нами под руководством В. А. Карлова и при участии И. К. Теблоева, Ю. Д. Калашникова, В. А. Макарова, А. А. Савина, К. М. Лакина, 3. С. Рыбиной и М. Я- Бова. Этот цикл работ включал также диагностику и лечение эпилептических припадков и эпилептического статуса на основе признания роли сосудистого фкатора в их ге-незе. Он нашел отражение в 10 публикациях (1975—1981 гг.) и изобретении «Способ лечения ишемических инсультов» (1982).

В этих исследованиях было показано, что нарушения мозгового кровообращения ишемического характера и изменения гемостаза протекают параллельно. Далеко не всегда между ними могут быть установлены причинно-следственные отношения. Патогенетически важными моментами являются расстройства на уровне микроциркуляции, в том числе, нарушения как агрегации тромбоцитов, так и плазменного гемостаза, что является одной из причин развития синдрома диссе-^минированного виутрисосудистого свертывания (ДВС-синд-

ром) и гибели больных. Меры профилактики этого осложнения заключались в предварительном введении пациенту замороженной донорской плазмы и гепарина под контролем времени свертывания крови, а затем — вазоактивных препаратов и нейропротекторов. Этот способ лечения снизил частоту развития ДВС-синдрома и значительно ускорил обратное развитие неврологического дефицита. I Серия работ (1975—1977) была посвящена клинике и патогенезу острых нарушений мозгового кровообращения с судорожным синдромом. Представлены данные об их ишемиче-ском генезе, при этом изучалась система гемостаза как при острых нарушениях мозгового кровообращения, так и при эпилептических припадках и эпилептическом статусе. В результате были разработаны подходы к лечению эпилепсии с учетом изменений в системе гемостаза (1980), и показана роль ДВС-синдрома в патогенезе своеобразного состояния мозга, обусловленного ишемической гипоксией (1981).

Кроме того при некоторых видах ишемических нарушений мозгового кровообращения применялось комбинированное лечение эмоксипином в сочетании с гипербарической оксиге-иацией (ГБО). Оценка лечения проводилась по результатам изменений продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Было выполнено также исследование по изучению эффективности разработанного при нашем участии препарата «эйко-нол» (смесь эйкозогексоеновой и докозогексоеновой полиненасыщенных кислот), как пищевой добавки (1992). Контроль за эффективностью его действия осуществлялся путем исследования липидного спектра и системы гемостаза. Изучался нейропсихологический статус пациентов, при этом достоверно улучшались показатели динамического праксиса, зрительной и слуховой памяти уже после одного месяца лечения. Одновременно с этим в липидном профиле наступали сдвиги, характерные для антиатерогенного действия препарата: снижение содержания общего холестерина сыворотки крови, триглицеридов, индекса атерогеннасти, повышение уровня альфа-холестерина.

Указанное лечение при общем и церебральном атеросклерозе путем снижения в крови уровня атерогенных фракций, выполнялось как с целью профилактики, так и для усиления интибирующего влияния на процессы ПОЛ в мозге у больных с хронической ишемической гипоксией мозга при атеросклеротических поражениях МАГ, а также сосудов мозга и прогрессирующей на этом фоне дисциркуляторной эн-

дефалопагии (изобретение «Способ профилактики атеросклероза при цереброваскулярных заболеваниях», 1992).

2. Лечение геморрагических нарушений мозгового кровообращения.

Наши работы по лечению нарушений мозгового кровообращения геморрагического характера касались прежде всего такой своеобразной формы инсульта как ограниченные внутримшговые гематомы (1987). Они, как указывалось, не сопровождались прорывом крови в желудочки, протекали относительно легко и не требовали в большинстве случаев особых мер интенсивной терапии (ИВЛ, интубации, введения назогастрального зонда и др.) или хирургического вмешательства. Вместе с тем анализ причин летальности свидетельствовал о том, что имеется по крайней мере два основных фактора, приводящих к смерти этих больных,— это полиорганная патология (сердечная, почечная, печеночная недостаточность, пневмонии) и повторные кровоизлияния в мозг. Поэтому поддержание основных показателей гомеоста-за и управляемое (контролируемое) артериальное давление являются гарантами благоприятного течения ОВГ. Убедительные доказательства в пользу применения гемостатиков, отсутствуют. Они назначаются лишь при повышенной фиб-ринолитической активности в системе гемостаза. Это совпадает в основном с рекомендациями ВОЗ («Stroke — 89») о ведении больных с кровоизлияниями в мозг. В связи с синдромом гиперкоагуляции у этих больных необходима его коррекция под контролем показателей гемостаза в целях профилактики тромбоэмболических осложнений. При значительной выраженности синдрома гиперкоагуляции применялся гепарин без каких-либо осложнений.

Что касается хирургического лечения, то мы придерживаемся общепринятого мнения, что наличие большой латеральной гематомы с дислокацией срединных структур и ствола мозга является показанием к ее срочному удалению. В тех случаях, когда гематома становится причиной острого развития обструктивиой гидроцефалии, показано ее удаление с применением нейрохирургических методов в зависимости от ее локализации и объема, либо дренирование желудочков мозга. При паренхиматозно-вентрикулярных кровоизлияниях (1991) выполняется весь комплекс нейрореанимационных мероприятий в отделениях интенсивной терапии. Если отсут-

■ствуют признаки дислокации ствола, применяется санациог ная пункция. Как и при субарахноидальных кровоизлияния возможно применение блокаторов кальция, уменьшающи опасность развития спазма сосудов мозга.

В настоящее время общепризнано, что при лечении ост рых нарушений мозгового кровообращения сохраняете принцип оказания экстренной помощи (в пределах «терапег тического окна»), проведение интенсивной терапии с целы стабилизации жизненно важных функций, применени средств нейровизуализации и других методов диагностик (ангиография и др.) в возможно ранние сроки от начал заболевания и проведение на этой основе патогенетическ: обоснованного лечения. Оно включает упомянутые хирурги ческие методы, применение тромболитических, противоотеч ных средств, нейропротекторов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинический полиморфизм сосудистых и опухолевых за болеваний головного мозга как многообразие клинически: проявлений и вариантов их течения относится к частым явле ниям в неврологической практике. Общность ряда симптомо! и отдельных показателей инструментальных методов иссле дования является основной и частой причиной диагностиче ских трудностей при этих заболеваниях, протекающих не редко необычно, чаще всего по псевдотуморозному или псев дососудистому типу. Целью работы являлось изучение неко торых аспектов клиники, патогенеза, диагностики и леченш этих наиболее распространенных и опасных для жизни забо леваний нервной системы, а также уточнение возможны} причин и механизмов их атипичного развития. Изучение от дельных сторон патогенеза позволило наметить подходы у применению «аиболее целесообразных методов диагностик,' и лечения. Это потребовало освоения комплекса современны? инструментальных средств, диагностические и исследовательские возможности которых были рассмотрены в ходе реализации основной цели работы. Результаты работы базируются на изучении более 1500 пациентов, включая 533 наблюдения с атипичным течением.

Работа представляет собой несколько циклов исследований 1968—1992 гг., посвященных сосудистым и опухолевым заболеваниям нервной системы. Такая тематика позволила

объединить их в несколько взаимосвязанных направлений исследования, основными из которых явились: клинический полиморфизм сосудистых и опухолевых заболеваний головного мозга; особенности патогенеза и клиника этих атипично протекающих заболеваний; общие и частные аспекты лечения некоторых видов сосудистых поражений мозга; инструментальные методы в диагностике сосудистых и опухолевых заболеваний мозга. Итогом работы явились следующие результаты.

Опухоли и метастазы в мозг с атипичным течением чаще всего (52,8%) имитируют сосудистые заболевания мозга. При этом клинической картине отдельных видов опухолей с атипичным течением закономерно соответствуют симптомы, свойственные определенным формам сосудистой патологии. Так, при нейроэпителиальных опухолях чаще всего (53,1%) диагностировались острые нарушения мозгового кровообращения («псевдоинсульты»), преимущественно геморрагического характера, между,тем эпизоды типа транзиторных ише-мичеоких атак были отмечены лишь в 13,6% случаев. Напротив, при мезодермальных опухолях (менингиомы) ведущей группой симптомов (51,2%) были преходящие нарушения мозгового кровообращения типа транзиторных ишемиче-ских атак, тогда как клинические признаки геморрагических инсультов здесь отсутствовали, хотя симптомы ишемического инсульта выявлены в 26,2%. При метастазах в мозг преобладали (66,7%) признаки, характерные для инсультов, причем в 2 раза чаще для геморрагических, чем для ишемических.

Исходя из предположения, что сосудистый фактор мог быть решающим в механизме формирования различных проявлений атипичного («псевдососудистого») течения опухолей, была изучена ангиоархитектоника и система кровоснабжения разных видов опухолей и метастазов в мозг. В результате установлена морфологическая основа механизмов дисцир-куляции в мозге при опухолях, реализующиеся в виде клинических симптомов, свойственных различным формам сосудистой патологии мозга. Эти обстоятельства важно учитывать при дифференциальной диагностике опухолевых и сосудистых заболеваний мозга.

Атипичное течение в рамках сосудистых заболеваний было подробно исследовано при ограниченных внутримозговых гематомах, клиника которых имитировала симптомы ишемического инсульта. Установлено, что эта форма патологии встречалась при нарушениях мозгового юровоорбащения ге-

моррагического характера значительно чаще, чем это предполагалось ранее — в 22%. При этом диагностика ее затруднена в 87% случаев. В работе представлены подробные сведения о клинике, особенности патогенеза, в том числе закономерности формирования перифокального отека, а также исходы этой своеобразной формы сосудистой патологии мозга.

Ограниченные внутримозговые гематомы в 8,2% случаев имели псевдотуморозное течение, оно отмечено у части больных с патологией магистральных артерий головы. Атипичным становилось также течение кровоизлияний в полушария мозга в тот период, когда они осложнялись острой обструктивной гидроцефалией.

¡Псевдотуморозное течение наблюдалось и при дисцир-куляторных энцефалопатиях атеросклеротического и гипертонического генеза. Структурной основой атипичного течения в этих случаях, вероятнее всего, являлась патология белого вещества полушарий с исходом в атрофию мозга и нередко сопровождающаяся нормотензивной гидроцефалией. В этих и предыдущих случаях непременным условием для объективизации суждений о возможных механизмах атипичного течения сосудистых и опухолевых заболеваний мозга являлось прежде всего, использование КТ, а также МР-томографиче-ских, ангиографических и в ряде случаев патоморфологиче-ских исследований или сочетания их.

К фактам, нередко определяющим тактику лечения, относится выявление с высокой частотой встречаемости (93,5%) синдрома гиперкоагуляции как при ограниченных внутримозговых гематомах, так и у больных с паренхима-тозно-вентрикулярными кровоизлияниями. Важно, что этот синдром может сохраняться длительное время после нарушений мозгового кровообращения. Изучение его роли в патогенезе нарушений мозгового кровообращения различного происхождения в качестве фактора, определяющего атипичное течение сосудистых заболеваний мозга, представляется важным и требует продолжения исследований.

Таким образом механизмы, определяющие атипичное течение сосудистых и опухолевых заболеваний мозга, гетеро-генны. Их развитие обусловлено различными по своей природе структурными и функциональными изменениями, в которых важная роль принадлежит особенностям ангиоархи-тектоники, церебральной гемодинамики и, возможно, факторам гемостаза и гемореологии. Многие из структурных из-

менений мозга и их эволюция могут быть прижизненно объективизированы современными методами ангио- и нейровизу-ализации. ,

В данной работе дана общая оценка возможностей некоторых из этих методов. К числу необходимых методов исследования в затруднительных диагностических случаях относится KT и в ряде случаев, МР-томография. Требует более широкого применения однофотонная эмиссионная компьютерная томография как метод изучения мозгового кровотока. Эти методы, также как ПЭТ и МР-спектроскопия, обладают высокой информативностью и практически безопасны для пациентов. Метод УЗДГ, в том числе в его различных вариантах (транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование и др.) может быть рекомендован как скри-шшговый, а также как ценный исследовательский метод. Он успешно применен у больных с факторами риска инсульта для выявления изменений в магистральных и мозговых артериях и последующего проведения лечения, включая хирургические методы.

Общие принципы лечения сосудистых заболеваний мозга, в том числе в их острейший и реабилитационный периоды, определены в последние годы рекомендациями ВОЗ (Barnett Н. J. U. с соавт., 1989), основанными на отборе только научно достоверных сведений об эффективности и безопасности лекарственных средств и методов лечения. Они могут быть в основном приемлемыми и дополнены лишь предложениями о некоторых хирургических методах лечения, особенно при осложненных кровоизлияниях в мозг, а также о применении ряда лекарственных средств, преимущественно кейропротекторов в остром периоде инсульта.

ВЫВОДЫ

1. Клинический полиморфизм сосудистых и опухолевых поражений мозга как многовариантность симптомов, синдромов и течения заболевания, в рамках каждой из этих нозологических форм, относится к частым явлениям в неврологической практике.

При этих заболеваниях установлена общность ряда кли-' иических симптомов и некоторых показателей инструментальных исследований, что определяет основу их атипичного

течения и является одной из причин диагностических трудностей.

2. Выявлена гетерогенность основных факторов, определяющих атипичное течение острых нарушений мозгового кровообращения геморрагического характера при ограниченных внутримозговых гематомах и кровоизлияниях в большие полушария мозга, а также при некоторых прогрессирующих сосудистых заболеваниях мозга (дисциркуляторные энцефалопатии).

2.1. Описаны ограниченные внутримозговые гематомы, как своеобразная форма геморрагического инсульта, и установлено, что почти 90% случаев они имитируют клинику ишемического инсульта, отличаются отсутствием прорыва крови в ликворную систему, малым объемом и сравнительно благоприятным течением. В их диагностике результаты КТ-иоследования являются решающими.

2.2. Обширным кровоизлияниям в полушария мозга свойственна также полиморфная клиническая картина На определенных этапах развития она претерпевает изменения, если возникают дополнительные факторы, осложняющие их течение (повторные кровоизлияния, прорыв крови в ликворную систему, дислокационные явления при нарастании отека мозга). Как средствие этих патологических процессов нередко в результате блокады ликворных путей развивается острая обструктивная гидроцефалия, резко изменяющая клиническую картину и течение. Без нейрохирургического вмешательства это приводит к летальному исходу.

2.3. Клинический полиморфизм дисциркуляторных энцефалопатии различного генеза имеет в своей основе диффузные, локальные или комбинированные морфологические изменения, преимущественно коры или белого вещества головного мозга с исходом в разные виды атрофий и изменений ликворной системы. К наиболее информативным методам диагностики относятся нейропеихологичеокие, КТ- и МРТ-ис-следования.

2.4. Выявлено закономерное, более чем в 90% случаев, изменение гемостаза в виде острого развития синдрома гиперкоагуляции при изученных формах сосудистой патологии мозга. Синдром гиперкоагуляции, вероятнее всего относится в этих случаях к категории специфических физиологических, компенсаторных реакций организма на нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера. Универсальный характер и высокая частота синдрома гиперкоагуляции при

различных сосудистых заболеваниях мозга требует изменения подходов к назначению гемостатических лекарственных средств.

3. Установлено, что опухоли и метастазы в мозг с полиморфной клинической картиной и атипичным течением чаще всего (52,8%) имитируют сосудистые заболевания головного мозга. Определена общность ряда клинических симптомов и некоторых инструментальных показателей (КТ-, МРТ-, ан-гиографических), присущая как опухолевым, так и сосудистым поражениям мозга. Показано, что клинической картине различных видов опухолей закономерно соответствуют симптомы, свойственные определенным формам сосудистой патологии мозга (преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульты, дисциркуляторные энцефалопатии).

3.1. В клинике мезодермальных опухолей (менингиом) ведущими были симптомы, характерные для преходящих нарушений мозгового кровообращения (51,2%) или для ише-мических инсультов (26,2%). Клинические симптомы нарушений кровообращения по геморрагическому типу здесь отсутствовали.

3.2. Клиническая картина нейроэпителиальных опухолей (глиом) чаще всего (53,1%) демонстрировала острые нарушения мозгового кровообращения .несколько чаще — геморрагического характера, тогда как эпизоды типа транзитор-ных ишемических атак встречались лишь в 13,6% случаев.

3.3. Метастазы в мозг имитировали признаки, характерные для инсультов, в основном геморрагических — в 66,7%, тогда как симптомы преходящих нарушений мозгового кровообращения, как правило, отсутствовали.

4. Определена морфологическая основа возможных механизмов гемодинамических нарушений в веществе головного мозга при опухолях с атипичным течением, которые реализуются в виде клинических симптомов, свойственных различным формам сосудистой патологии мозга. Выявлены особенности ангиоархитектоники и систем кровоснабжения изученных видов опухолей и метастазов в мозг.

4.1. Наиболее вероятным механизмом развития преходящих нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов у больных с менингиомами являются нестабильность мозговой гемодинамики, обусловленная механизмами обкрадывания, а также компрессии мозговых сосудов опухолью.

4.2. Клинические признаки геморрагического инсульта при глиомах обусловлены кровоизлияниями из сети патологически измененных новообразованных сосудов. При глиомах с доброкачественным течением возможны расстройства циркуляции по механизмам, свойственным менингиомам., Механизмы развития других нарушений ишемического характера остаются недостаточно ясными*

4.3. При метастазах с клинической картиной геморрагических инсультов причиной нарушений кровообращения могут быть кровоизлияния из патологически измененных сосудов опухоли, нередко в очаги некроза, тогда как развитие инфарктов мозга обусловлено нередко сдавленней мозговых сосудов метастатической опухолью.

4.4. У 20—30% больных пожилого и старческого возраста с опухолями мозга в клинической картине преобладают признаки дисциркуляторной энцефалопатии.

5. Многообразие и особенности патогенетических факторов, лежащих в основе клинического полиморфизма и атипичного течения сосудистых и опухолевых заболеваний головного мозга, важно учитывать при планировании диагностических и лечебных мероприятий,

СПИСОК РАБОТ,

опубликованных по (основным направлениям диссертации.

1. Шубич М. Г., Шмырев В. И., Ашман А. А. Значение определения щелочной фосфатазы лейкоцитов для диагностики нарушений мозгового кровообращения. // Журн. невропатол. и психиатр.— 1967. № 1.— С. 29—32.

2. Шмырев В. И., Лобкова Т. Н., Прохорова Э. С., Анан-ченко В. Н. Некоторые показатели коагулограммы и тр'омбоэластограммы при острых нарушениях кровообращения. II Материалы выездной научной сессии Института неврологии АМН СССР совместно с кафедрой нервных болезней Черновицкого и Кишиневского мед. институтов при участии Харьковского института неврологии и психиатрии и кафедр неврологии Западной Украины.—• Черновцы,— 1968. С. 70—71.

3. Шмырев В. И., Богатырев Ю. В. К вопросу о комбинированном методе лечения острых закупорок сонных артерий. II Та же —С. 153—157.

4. Шмырев В. И. Фибринолизино-антикоагулянтная терапия церебральных тромбозов: Дне. . . . канд. мед. наук.— Москва, 1969.

5. Шмырев В. И., Богатырев 10. В. Фибркнолизино-гепа-риновая терапия в сочетании с хирургическим методом лечения острых-закупорок сонных артерий. // Материалы совместной научной сессии, посвященной -мозговым инсультам.— Бухарест.— 1969.— С. 152—153.

6. Шмырев В. И., Лобкова Т. Н., Прохорова Э. С. Динамика изменений коагулограммы и тромбоэластограммы при лечении фибринолизином больных с тромбозом сосудов головного мозга. // Система свертывания крови и фибринолиз.— Киев.— 1969 —С. 454—455.

7. Шмырев В. И. Применение фибринолизина с гепарином в острой стадии ишемичеокого инсульта. // Вопросы оказания скорой медицинской помощи.— М.—1970.— С. 71 — 73.

8. Шмырев В. И., Богатырев Ю. В., Джибладзе Д. Н. Комбинированный метод лечения при остром тромбозе экстракраниального отдела сонной артерии. // Клин. мед.— 1970.—№ 9.—С. 70—73.

9. Шмырев В. И., Никитин Ю. М. .Внутриартериальное применение фибринолизина с гепарином при церебраль-

ных тромбозах. // Сосудистая патология головного мо; га,—Вильнюс,—1971.—С. 76—77.

10. Лунев Д. К., Лобкова Т. Н., Джибладзе Д. Н., Шмь рев В. И., Пенязева Г. А., Богатырев 10. В. Принцип лечения антикоагулянтами и фибринолизином больны с ишемическими инсультами. /'/ Диагностика, лечение профилактика нарушений мозгового кровообращения,-М„— 1971,— С. 205—207.

11. Лунев Д. К., Шмырев В. И. Фибринолизино-антикоаг) лянтная терапия церебральных тромбозов. // Журн. не! ропатол. -и психиатр,—1972,—№ 8,—С. 1121—1128.

12. Никитин Ю. М., Шмырев В. И. Лечение церебральны тромбозов методами внутриартериального введения фи£ ринолизина с гепарином. // Вопросы сосудистой патолс гии головного и спинного мозга.— Кишинев.— Вып. 9.-1973,—С. 171—172.

13. Шмырев В. И. О фибринолизино-антикоагулянтной тера пии ишемических инсультов. // Актуальные вопросы кли нической медицины.— М.— Вып. 1.— 1973.— С. 120—121

14. Шмырев В. И., Никитин Ю. М., Калашников Ю. Д. ( применении катетеризационного метода введения тром болитической смеси при стволовых инсультах. // Всерос сийский съезд невропатологов и психиатров. 3-й Тезис! докладов — Казань, 1974,—Т. 1,—С. 462—464.

15. Никитин Ю. М., Богатырев 10. В., Шмырев В. И. Вопро сы функциональной ангиографии в предоперационной ди агностике экстракраниальных поражений магистральны; артери головы. // Хирургическое лечение ушибов и дис локаций мозга,—М,— 1974.—С. 159—161.

16. Теблоев И. К., Шмырев В. И. Изменение системы свер тывания крови при острых сосудистых заболеваниях го ловного мозга. // Актуальные проблемы сердечно-сосуди стых заболеваний.— М.— Вып. 1.— 1974.— С. 46—48.

17. Карлов В. А., Шмырев В. И., Теблоев И. К. Клиника патогенез и прогноз преходящих нарушений мозговогс кровообращения с судорожным синдромом. //. Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. 6-й: Тезисы докладов,—М„ 1975,—Т. 2,—С. 63—65.

18. Карлов В. А., Шмырев В. И. Судорожный синдром при остром нарушении мозгового кровообращения. // Республиканская научная конференция невропатологов и психиатров. 1-я: Материалы.— Тбилиси, 1975.— С. 275—277,

19. Карлов В. А., Калашников Ю. Д., Шмырев В. И. К дифференциальной диагностике эпилептических и неэпилептических пароксизмов. // Неврология обмороков и ги-поксических состояний мозга. // Сборник статей.— М., 1976.—С. 58—67.

20. Карлов В. А., Калашников Ю. Д., Шмырев В. И. О диагностике припадков ишемического генеза в амбулаторное практике. // Журн. невропатол. и психиатр.— 1977.— № 9,—С. 1288—1292.

21. Карлов В. А., Шмырев В. И., Стулин И. Д., Китаева Л. В., Хохлов Ю. К. О некоторых патогенетических механизмах синкопальных состояний по данным ультразвуковых и электрофизиологических исследований. // Па-роксизмальные вегетативные нарушения. М., 1979.— С. 226—228.

22. Карлов В. А., Макаров В. А., Шмырев В. И., Савин А. А., Петрухина Г. И. Особенности гемостаза у больных с судорожными припадками. // Противотромботическая терапия в клинической практике. Международная конференция: Тезисы докладов. М., 1979.— С. 111—112.

23. Карлов В. А., Макаров В. А., Шмырев В. И., Савин А. А. Функции гемостаза при эпилептических припадках и эпилептическом статусе. // Журн. невропатол. и психиатр,— 1979,— № 6,—С. 704—707.

24. Шмырев В. И., Стулин И. Д., Селезнев А. Н., Савин А. А. Реабилитация больных с острой преходящей дисцирку-ляцией в вертебрально-базилярном бассейне. // Современные методы реабилитации в неврологической клинике. М,— 1979,—С. 187—189.

25. Карлов В. А., Стулин И. Д., Шмырев В. И. и др. Возможности эхоэнцефалографии, ультразвуковой флоумет-рии в диагностике церебральной венозной дисциркуля-ции. // Венозная патология головного и спинного мозга. Всероссийская научно-практическая конференция: Тезисы докладов. Краснодар, 1979.— С. 212—213.

26. Карлов В. А., Стулин И. Д., Шмырев В. И., Львовский М. Б. Применение комплекса ультразвуковых методов для выявления степени заинтересованности венозного кровотока в патогенезе отека и смерти мозга. // Там же,—С. 214—215.

27. Карлов В. А., Шмырев В. И., Стулин И. Д., Львовский М. Б. Использование приборов «Эхо-II» и «УДИП-1» при обследовании больных с патологией магистральных

артерий головы. // Новости медицинской техники.— М., 1979.—Вып. 4,—С. 44—46.

28. Шмырев В. И. К вопросу о транзиторной ишемии мозгового ствола. // Труды института (2-й ММИ, Т. 127.— М., 1979,—Серия: Неврология.—Вып. 8.—С. 212—213.

29. Карлов В. А., Стулин И. Д., Шмырев В. И., Зимин И. К. Тепловидение и ультразвук — современные неинвазивные методы диагностики в неврологии. // Тепловизионные приборы, направления, развитие и практика применения в медицине — ТЕМП—79. Всесоюзная конференция: Тезисы докладов.— Л., 1979.— С. 168—169.

30. Лакин К. М„ Карлов В. А., Шмырев В. И., Макаров В. А., Савин А. А. Противотромботическая терапия при эпи-

- лепсии. // Всемирный конгресс по клинической фармакологии. 8-й: Материалы.— Лондон,— 1980.— С. 291.

31. Стулин И. Д., Карлов В. А., Шмырев В. И. и др. Неин-вазивные методы ультразвукового и тепловизионного исследования в диагностике начальных проявлений недостаточности кровотока по сонным артериям. // Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. 4-й: Тезисы докладов. М., 1980.—С. 324—327.

32. Карлов В. А., Стулин И. Д., Шмырев В. И. Томография и ультразвуковые методы диагностики в неврологии. // Медицинская техника.— 1980.— № 4.— С. 47—49.

33. Шмырева В. Ф., Стулин И. Д., Шмырев В. И., Краснов М. М. Возможности ультразвуковых методов в оценке состояния артериального и венозного кровотока у больных с различными формами глаукомы. // Вестник офтальмологии.— 1987.— № 6.— С. 49—53.

34. Карлов В. А., Макаров В. А., Шмырев В. И., Савин А. А., Рыбина Е. Б. Синдром ДВС в патогенезе сосудисто-ги-покоической энцефалопатии при эпилептическом статусе. // Журн. невропатол. и психиатр.— 1981.— № 6.— С. 828—830.

35. Шмырев В. И., Миронов Н. В., Терновой С. К. Компьютерная аксиальная томография головного мозга в дифференциальной диагностике сосудистых и опухолевых процессов у лиц пожилого возраста. // Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. 7-й: Тезисы докладов.— М., 1981,—Т. 2.—С. 342—344.

36. Шмырев В. И., Миронов Н. В. Аксиальная компьютерная рентгеновская томография в диагностике опухолей головного мозга. // Специальные методы диагностики

опухолей. Всесоюзный симпозиум. 2-й: Материалы.— Обнинск., 1981—С. 20—21.

37. Шмырев В. И., Никитин Ю. М., Миронов И. В. Клинико-допплеровская диагностика поражений магистральных артерий головы. // Специализированная медицинская помощь в крупной многопрофильной больнице и пути ее совершенствования. / Сборник трудов, посвященный 25-летию Центральной клинической больницы.— М.— 1982. С. 102—104.

38. Сергиенко В. Б., Шмырев В.. И., Буров С. Б. Радионук-лидная эмиссионная компьютерная томография в диагностике объемных образований. // Выявление ранних форм злокачественных опухолей.— М., 1983.— С. 117— 120.

39. Кугоев А. И., Верещагин Н. В., Шмырев В. И., Вавилов С. Б. Клиника и течение внутримозговых кровоизлияний без прорыва крови в ликворную систему (клинико-компыотерно-томографическое исследование). // Съезд невропатологов и психиатров Украинской ССР. 7-й: Тезисы докладов.— Винница. 1984.— Т. 2.— С. 118—119.

10. Шмырев В. И., Терновой С. К., Миронов Н. В., Архипов С. Л. О консервативной тактике при спонтанных внутримозговых гематомах. //' Там же.— С. 151 —152.

И. Шмырев В. И., Миронов Н. В., Архпиов С Л., Артамонов А. В., Рентгено-компьютерно-томографические признаки и клинические проявления церебральных атрофий. // Сосудистые поражения нервной системы в возрастном аспекте.—М„ 1984,—С. 92—94.

42. Беленков Ю. Н., Терновой С. К., Шмырев В. И., Миронов Н. В., Кнорин Э. А. Применение ЯМР-томографии в клинической практике. // Тер. архив— 1984.— № 11.— С. 10—13.

43. Сергиенко В. Б., Бабенков Н. В., Шмырев В. И., Миронов Н. В. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография головного мозга в неврологической клинике. // Журн. невропатол. и психиатр.— 1984.— № 12.— С. 1779— 1783.

44. Шмырев В. И., Миронов Н. В., Архипов С. Л. Особенности клинического течения ограниченных внутримозговых гематом у лиц среднего и пожилого возраста. // Сосудистые поражения нервной системы в возрастном аспекте,—М„ 1984,—С. 28—31.

45. Сергиенко В. Б., Новиков В. Е., Шмырев В. И., Бори сенко А. П. Клиническая оценка диагностических bos можно'стей эмиссионной компьютерной томографии. // Не вые методы диагностики и лечения в клинической медици не. / Материалы научной конференции.— М„ 1984.— С 168—172.

46. Бабенков Н. В., Шмырев В. И.., Сергиенко В. Б. Состоя ние центральной гемодинамики при дистонии мозговы вен. // Соматогенные нарушения мозгового кровообраще ния.— М., 1984.—С. 54—56.

47. Леонтьева Н. С., Шмырев В. И., Серова М. В., Бирю ля Е. М. Темпы физической реабилитации больных с ост рой кардио-церебральной патологией. // Всероссийски съезд кардиологов. 3-й: Тезисы докладов.— Свердлове!-1985.—С. 545—547.

48. Шмырев В. И., Миронов Н. В., Комплексное обследовани больных с острыми церебро-васкулярными заболевания ми. // Всероссийский съезд невропатологов и психиатрОЕ 5-й: Тезисы докладов.—М„ 1985 —Т. 2 —С. 354—356.

49. Шмырев В. И., Баринов В. Г., Архипов С. Л. О первично! и вторичной профилактике мозговых инсультов. // Акту альные вопросы профилактической медицины. Научно практическая конференция. 4-я: Тезисы докладов.— Тал линя 1985,—С. 127—129.

50. Верещагин Н. В., Кугоев А. И.., Шмырев В. И., Архи пов С. Л. Малый инсульт геморрагического характера. / Съезд невропатологов и психиатров Узбекистана. 2-й: Те зисы докладов.— Ташкент, 1987.— С. 108—110.

51. Шмырев В. И., Брагина Л. К., Вавилов С. Б., Русако, ва Ю. П. Компьютерно-томографические признаки внутри черепных менингиом. // Научная медицина — врачебно! практике.—М„ 1987,—С. 85—90.

52. Шмырев В. И., Кугоев А. И., Верещагин Н. В., Лебеде ва Н. В., Архипов С. Л. Клинический полиморфизм огра ниченных внутримозговых гематом. // Журн. невропатол и психиатр,— 1987,—.№ 5.—С. 674—679.

53. Архипов С. Л., Шмырев В. И., Терновой С. К. Клиниче окое значение перифокальной зоны при ограниченны: внутримозговых гематомах. // Актуальные вопросы невро логии.—М„ 1987,—С. 11—13.

54. Архипов С. Л., Баринов В. Г., Шмырев В. И. Терапия ог раниченных внутримозговых кровоизлияний в различны: возрастных группах. // Там же.— С. 28—31.

5. Шмырев В. И., Терновой С. К-, Миронов Н. В., Архипов С. Л. Клинико-компыотерио-томографическая диагностика церебарльных метастазов. // Там же.— С. 125—127.

6. Шмырев В. И., Леонтьева Н. С., Глебова А. В., Бирю-ля Е. М. и др. Оценка эффективности многоэтапной реабилитации больных с ишемическим инсультом. // Там же,— С. 35—37.

7. Архипов С. Л., Шмырев В. И., Миронов Н. В. Компыо-атерно-томографическая диагностика ограниченных внут-римозговых гематом. // Всесоюзный симпозиум. 1-й: Тезисы. М„ 1987.—С. 35—36.

8. Терновой С. К-, Шмырев В. И., Миронов Н. В. Магнитно-резонансная томография при спинальных поражениях. // Там же,—С. 169—170.

9. Шмырев В. И., Кугоев А. И. Полиморфизм клинического течения кровоизлияний в полушария большого мозга. /'/ Всесоюзный симпозиум по вычислительной томографии. 3-й: Материалы. Киев, 1987,—С. 102—103.

0. Шмырев В. И., Терновой С. К., Миронов Н. В. Применение магнитно-резонансной томографии в ангионевроло-гии. // Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. 8-й: Тезисы докладов. М., 1988.— Т. 2.— С. 160—161.

1. Архипов С. Л., Миронов Н. В., Шмырев В. И., Кугоев А. И. Особенности лечения ограниченных внутримозговых гематом. // Актуальные вопросы диагностики и лечения ургентных состояний. // Республиканская научная конференция.— Киев, 1988.—С. 5—6.

I. Шмырев В. И., Вавилов С. Б., Левина Г. Я. и др. Компьютерная томография в диагностике внутричерепных ме-нингиом. // Журн. невропатол. и психиатр.—1988.—№5.— С. 58—61.

i. Мартынов Ю. С., Архипов С. Л., Бабенков Н. В., Шмырев В. И. и др. Современные методы исследования и лечения цереброваскулярных расстройств. // Актуальные вопросы клинической медицины.— М., 1988.— С. 190— 201.

L Архипов С. Л., Восьмирко О. Д., Миронов Н. В., Шмырев В. И. Место дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) при сочетанных атеросклеротических поражениях магистральных артерий головы. // Актуальные проблемы ангиологии. Всесоюзная ангиологическая конференция. Материалы,—М.,—Р.-на-Д., 1989,—С. 9—10.

4 7

65. Яхно Н. Н., Архипов С. Л., Миронов Н. В., Шмырев В. И Гаврилов Е. С. Диагностика, течение и прогноз паренхи матозно-вентрикулярных кровоизлияний. // Журн. невро патол. и психиатр.— 1992.— № 1.— С. 17—21.

66. Авторское Свидетельство № 980721 от 16 августа 1982: «Способ лечения ишемических инсультов» (Карлов В. А Макаров В. А., Шмырев В. И., Бова И. Я-).

67. Авторское Свидетельство (приоритетная справк; № 5047641 от 19 марта 1992 г.) «Способ профилактию атеросклероза при цереброваскулярных заболеваниях: (Шмырев В. И., Хохлова Ю. Ю.).

ОГЛАВЛЕНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Стр.

)БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 3

Актуальность проблемы. Дель и задачи работы. 1аучная новизна.

Теоретическая и практическая значимость работы. Реализация работы в практике.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ВВЕДЕНИЕ 6

I. Современные методы инструментальных исследований в изучении сосудистых и опухолевых заболеваний головного мозга. 8

II. Клиника атипичных форм сосудистых и опухолевых заболеваний головного мозга. 14

1. Общие сведения.

2. Сосудистые заболевания мозга с атипичным течением.

3. Опухоли и метастазы в мозг с атипичным течением.

III. Особенности патогенеза и клиника атипично протекающих опухолевых и сосудистых заболеваний головного мозга. 24

1. Опухоли и метастазы в мозг.

2. Сосудистые заболевания мозга.

IV. Общие и частные аспекты лечения некоторых видов сосудистых заболеваний головного -мозга. 30

1. Лечение ишемических нарушений мозгового кровообращения.

2. Лечение геморрагических нарушений мозгового кровообращения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 34

ВЫВОДЫ 37

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ОСНОВНЫМ НАПРАВЛЕНИЯМ ДИССЕРТАЦИИ 41