Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Ремониторинг зобной эндемии в г. Москве (на примере Юго-Западного административного округа)

па правах рукописи

!■-':■■ и О

Окминян Гоар Феликсовна

Ремоннторинг зобной эндемии в г. Москве (на примере Юго-Западного административного округа).

14.00.03 - эндокринология 14.00.19- лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Касаткина Эльвира Петровна

доктор медицинских наук, профессор

Пыков Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Петеркова Валентина Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Надточий Андрей Геннадьевич

Ведущая организация:

Московский Государственный Медицинский Стоматологически! Университет

заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при Российско Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ п адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотек Российской Медицинской Академии последипломного образования М РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Учёный секретарь диссертационного совета: Шнлин Д.Ё

Защита состоится: «_».

2003 г. в

часов н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Наиболее актуальной проблемой современной тиреоидо-логии является зобная эндемия. Интерес мировой общественности к данной проблеме чрезвычайно велик и обусловлен тем обстоятельством, что состояние здоровья и интеллектуальный уровень населения, проживающего в этих регионах, хуже, чем в регионах, свободных от зобной эндемии (Касаткина Э.П. и соавт. 1995-2002; Щеплягина Л.А., 2000; Деланж Ф., 2000). Распространенность зоба в России (зобная эндемия фактически присутствует на всей территории страны) диктует необходимость проведения адекватных профилактических и лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию зобной эндемии (Свириденко Н.Ю, 1999; Дедов И.И. и соавт. 1995-2002).

Эпидемиологические исследования последних лет (ЭНЦ РАМН 19941996гг), показали, что г. Москва является регионом легкой зобной эндемии с умеренно-легким дефицитом йода (Дедов И.И. и соавт. 1999). Так по данным ЭНЦ РАМН, при обследовании 876 школьников 9-12 лет, частота зоба составила 7,3-12,5%, медиана йодурии 41-82 мкг/л. Выявленный дефицит йода в окружающей среде определил необходимость проведения йодной профилактики. В Москве йодная профилактика проводится с 1997 года и включает использование в питании населения йодированной поваренной соли как средства массовой профилактики йодной недостаточности. Бесспорно, дефицит йода в окружающей среде является доказанной и общепризнанной, но не единственной причиной возникновения зобной эндемии. В настоящее время признают роль других факторов внешней среды (природного и техногенного происхождения), социальных факторов (питание), курение, которые могут являться как самостоятельной причиной возникновения зоба, так и усугублять тяжесть зобной эндемии в условиях дефицита йода (Браверман Л.И., 2000; Ли-кашина О.П., 2000; вакап Е., 1984-2000; Кп^еп N.. 2002).

Известно, что проведение крупномасштабных профилактических мероприятий требует постоянно функционирующей системы мониторинга для изучения эффективности проводимой профилактики и разработки предложений по оптимизации тиреоидологической службы. В настоящее время многие страны мира, внедрившие у себя несколько лет назад профилактические мероприятия, направленные на ликвидацию зобной эндемии, осуществляют мониторинг и оценку результатов этой работы (Ое!ап§е Р., 2000-2002). Недавно

появились единичные сообщения о проведении ремониторинга зобной эндемии на фоне профилактических мероприятий в некоторых регионах России (Суплотова Л.А. и соавт., 2002). Эпидемиологический анализ эффективности массовой йодной профилактики в Москве не проводился. Таким образом, подобное состояние проблемы определило цель и задачи нашего исследования.

Цель. На основании ремониторинга зобной эндемии в г. Москве, определить пути оптимизации диспансерной тиреоидологической службы в промышленном городе, расположенном в йод дефицитном регионе. Выполнение поставленной нами цели потребовало решение следующих задач:

1. Оценить эффективность массовой йодной профилактики эндемического зоба (ЭЗ) в промышленном городе, расположенном в йод дефицитном регионе.

2. Определить нозологические формы диффузного нетоксического зоба (ДНЗ).

3. Изучить динамику тиреоидного статуса у пациентов с диффузным эндемическим зобом (ДЭЗ) на фоне терапии К1200.

4. Оценить адекватность рекомендаций, изложенных в Консенсусе «Аутоиммунный тиреоидит у детей: клинические рекомендации по диагностике и лечению» (2002г.).

5. Оценить роль курения в генезе зоба у детей и подростков, проживающих в йод дефицитном регионе.

6. Оценить частоту зоба у подростков на фоне массовой йодной профилактики.

7. Оценить адекватность нормативов, рекомендованных ВОЗ в 2001 году как референтный стандарт при оценке УЗ-результатов тиреоидного объема у детей и подростков.

8. Разработать рекомендации по оптимизации тиреоидологической службы в промышленном городе, расположенном в йоддефицитном регионе.

Научная новизна. Впервые проведена оценка эффективности йодной профилактики в г. Москве; выявлено, что массовая йодная профилактика, проводимая с 1997 г., позволила снизить напряженность зобной эндемии в городе, но не ликвидировала ее полностью.

Впервые в Москве (на примере ЮЗАО) подтверждена гетерогенность ДНЗ и доказана гетерогенная этиология ЭЗ.

Впервые доказано, что у детей и подростков курение может являться как самостоятельной причиной формирования зоба, так и усугублять тяжесть зобной эндемии в условиях природного умеренно-легкого дефицита йода.

Впервые доказано, что нормативы тиреоидного объема ЩЖ у детей, рекомендованные ВОЗ в 2001 году, и апробированные в данной работе, отражают истинные размеры ЩЖ, и их следует использовать при оценке состояния зобной эндемии в регионе.

Впервые доказано, что рекомендации, изложенные в Консенсусе «Аутоиммунный тиреоидит у детей: клинические рекомендации по диагностике и лечению» (2002г.) соответствуют требованиям диагностики аутоиммунного тиреоидита (АИТ) у детей и могут быть использованы в практическом здравоохранении.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Массовая йодная профилактика, проводимая с 1997 г. в г. Москве, позволила снизить напряженность зобной эндемии в городе, но не ликвидировала ее полностью.

2. ДНЗ в Москве гетерогенен и представлен йоддефицитным ЭЗ 73,4%, ЭЗ смешанного генеза 13,3%, и АИТ 13,3%.

Практическая значимость работы.

Разработаны практические рекомендации по оптимизации тиреоидологической службы в промышленном городе, расположенном в йодцефицитном регионе.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно-исследовательской программе "Последипломное образование медицинских кадров" (№ Гос. Регистрации 01200216501)

Личный вклад соискателя.

Автор лично проводила клинико-эндокринологическое обследование и ультразвуковое исследование ЩЖ у детей и подростков. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов, позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации по

оптимизации тиреоидологической службы в промышленном городе, расположенном в йод дефицитном регионе. Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, используются в преподавании на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО МЗ РФ. Рекомендации по оптимизации тиреоидологической службы внедрены в работу противозобного кабинета, созданного в Юго-Западном административном округе (ЮЗАО) г. Москвы и в лечебно-диагностическую работу детского консультативного центра ЦБ №6 МПС РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на конференции молодых ученых РМАПО (Москва, октябрь 2001 г); 3 Московском городском съезде эндокринологов (Москва, апрель 2002г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской диабетологии и эндокринологии» (Москва, июль 2002г.). Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетологии, кафедры лучевой диагностики детского возраста РПАМО МЗ РФ и врачей эндокринологических отделений ЦКБ МПС РФ 3.03.2003г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ: из них 5- в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 12 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография включает 134 источника, из них 52 отечественных и 82 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Исследование выполнено на базе противозобного кабинета, созданного в ЮЗАО г. Москвы в рамках Приказа Комитета здравоохранения г. Москвы № 47 (от 08.02.2000г.) «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов». Нами в 2000 году в ЮЗАО

4

г. Москвы впервые был проведен ремониторинг зобной эндемии на фоне йодной профилактики, проводимой в городе в течение 3 лет. Были обследованы 1262 учащихся от 6 до 17 лет: 1142 учащихся общеобразовательных школ №1280 и №53, и 120 учащихся школы-интерната №24, из них 514 детей препубертатного возраста, которые и составили группу эпидемиологического исследования, и 748 подростков. Ретроспективно проанализированны результаты неонатального скрининга на гипотиреоз у 14827 новорожденных, из Центра планирования семьи и репродукции человека, а также из родильных домов № 4, №10, №25, расположенных в ЮЗАО г. Москвы.

Для оценки эффективности йодной профилактики мы использовали такие критерии зобной эндемии (ВОЗ, 1994 г.) и показатели йодного обеспечения (ВОЗ, 1994г.) как: частота зоба по данным пальпации ЩЖ, частота тиромега-лии по данным эховолюмометрии, частота неонатальной гипертиреотропине-мии (ТТГ>5 мЕд/л) по данным неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз, процент детей употребляющих в пищу йодированную соль (определяли методом анкетирования), медиану йодурии, частотное распределение проб йо-дурии.

Результаты пальпации ЩЖ (п=1262) оценивали по классификации ВОЗ 1994 года.

При проведении УЗИ ЩЖ (п=1262) использовали портативный сканер «Aloka SSD-500» (Япония) с датчиком 7,5 МГц, и Acusón 128 ХР/10 (США) с датчиком 7,5 МГц (п=45). Тиреоидный объем рассчитывали по формуле J.Brunn (1981):ТО= ((длина х ширина х толщина) левой доли + (длина х ширина х толщина) правой доли) х 0,479 (в мл или см3). Тиреоидный объем оценивали по нормативам ВОЗ 1997 и 2001гг. с учетом пола и площади поверхности тела обследуемого. Площадь поверхности тела рассчитывали по формуле: В 0 425 х Р0725 х 71,84 х 10"4, где B-вес тела в кг, Р- рост в см. В артериальных сосудах ткани ЩЖ определялись максимальная и минимальная скорости кровотока, показатель периферического сопротивления - индекс резистентности (ИР). В качестве норматива ИР использовали показатель периферического сопротивления в мелких сосудах ЩЖ у здоровых лиц: не ниже 0,6 (Пыков М.И, 2001).

Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) новорожденных (п=14827) определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием реактивов "DELFIA Neonatal hTSH" на оборудовании фирмы "Wallak" (Финляндия) в Федеральном Центре неонатального скрининга (завлабораторией к.м.н. А.Д.Байков).

5

Процент школьников, употребляющих в пищу йодированную соль определяли методом анкетирования (п=1054).

Определение концентрации йода в разовых порциях мочи (п=90), проводилось церий-арсенитовым методом с влажным предварительным озолением образцов мочи (Wawschinek, 1985) на проточном спектрофотометре с микропроцессором System 103 (Ciba Corning, Англия) в лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН (руководитель- д.м.н. Б.П.Мищенко). Рассчитывалась медиана концентрации йода в моче, выраженная в мкг йода на литр мочи.

Для изучения нозологических форм ДНЗ у пациентов с впервые выявленным зобом мы проводили оценку данных эхотомографии ЩЖ (п=45), показателей антитиреоидного аутоиммуннитета (п=45), результатов цитоморфологи-ческого исследования пунктатов ЩЖ(п=7), тест-терапии KI200 мкг/сут (п=8).

Типичными эхотомографическими признаками АИТ считали наличие размытых изо- и гиперэхогенных фокусов на фоне диффузного снижения эхо-генности. Типичными эхотомографическими признаками ДЭЗ считали эхогра-фически неизмененную ткань с однородной мелкозернистой структурой.

Для оценки антитиреоидного аутоиммунитета определяли титр циркулирующих в сыворотке крови аутоантител к тиреоглобулину (AT к ТГ) и тирео-идной пероксидазе (AT к ТПО). Сбор образцов крови проводили путем пункции локтевой вены утром натощак. Исследование проводили методом неконкурентного твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов фирмы "Иммунотех" (Россия) на микропланшетном фотометре Multiskan - прибор фирмы "LABSYSTEMS OY" (Финляндия). Нормативы тест-наборов исследованных показателей следующие: AT к ТГ 0-100 МЕд/мл, AT к ТПО-отр.

Тонкоигольная пункционная биопсия ЩЖ проводилась с помощью иглы типа "гарпун", в условиях мануальной ишемизации тканей без аспирации получали по 2-4 пунктата из различных участков обеих долей ЩЖ. Окрашивание мазков осуществлялось гематоксилин-эозином. Цитологическое исследование мазков-отпечатков пунктата проводила врач-морфолог к.б.н. Бронштейн М.Э. Типичными цитоморфологическими признаками АИТ считали наличие в пунктате облигатного (лимфоплазмоцитарной инфильтрации) и факультативных (соединительно-тканные элементы, войлоко-подобные структуры и/или онкоцитарная инфильтрация- клетки Ашкенази-Гюртле) компонентов.

Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у пациентов с зобом определялись сывороточные уровни (ТТГ), свободного трийодтиронина (сТ3) и свободного тироксина (сТ4), рассчитывались индексы отношений исследованных гормонов: ИПК- индекс периферической конверсии (ИПК=сТ4/сТ3) и ИТИ- интегральный тиреоидный индекс (ИТИ= сТз+сТ/ПТ). Забор крови проводился из локтевой вены утром натощак. Уровень ТТГ, сТ3, сТ4 определяли иммуноферментным методом с помощью стандартных тест-наборов фирмы "Хоффманн- Ля Рош" (Швейцария). Нормативы тест-наборов исследованных показателей следующие: ТТГ-0,3-3,73мЕд/л, сТ3-4,4-9,3 пмоль/л, сТ4-10-27 пмоль/л. Доверительный интервал нормативов рассчитанных индексов следующие: ИПК- 1,37-4,43; ИТИ-7,04-27,2 (Шилин Д.Е. и соавт., 1996г.)

Для оценки стадии полового развития использовали классификацию Таннера (Tanner, 1974).

Для изучения влияния курения как фактора риска в возникновении ДНЗ, сравнивали у курящих и некурящих учащихся частоту зоба и относительный объем ЩЖ. Курящих детей и подростков выявляли методом интервьюирования учителей.

Математическая обработка фактического материала выполнена на ПЭВМ с применением статистической программы Биостат. Она включала традиционные методики вариационной статистики. Количественные показатели представлены средними арифметическими значениями (для абсолютных величин), долями (для относительных величин) и их стандартными ошибками (М±ш). Оценка достоверности различий средних абсолютных величин для пар выполнена по критерию t Стьюдента, для рядов с неравным числом вариант -по критерию Манна-Вилкоксона-Уитни; значимость различий относительных величин оценивалась по критерию %2 (хи-квадрат). Статистически значимыми считались различия при величине р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

Анализ показателей йодного обеспечения и индикаторов тяжести зобной эндемии в г. Москве, на примере ЮЗАО, показал, что в целом по округу на фоне йодной профилактики медиана йодурии составила 151,2 мкг/л, частота проб йодурии менее 100 мкг/л -26,7%; менее 50 мкг/л-3,3% (Рис.1). Частота зоба (при оценке результатов эховолюмометрии по нормативам ВОЗ 1997г.) снизилась с 9,7% до 4,7% (Рис.2).

50-99 мкг/л

3,3% 20-49мкг/л

более 100 мкг/л

Рис.1 Частотное распределение проб йодурии у детей (2000 г.) Ют

9,7

4,7

1995 2000

Рис. 2. Частота зоба у детей (при оценке по нормативам ВОЗ 1997 г.), %

Частота неонатальной гипертиреотропинемии (ТТГ >5 мЕд/л) снизилась с показателя, соответствующего средней тяжести зобной эндемии-38,3% до лег-кой-17,5% при этом процент перманентного врожденного гипотиреоза не изменился и составил 0,02% (Османова Э.И., 2000) (Рис.3).

40 30 20 10 0

38,3 щ

легкая 17,5 >

1995 2000 Год

Рис. 3. Частота неонатальной гипертиреотропинемии, %

Таким образом, ремониторииг зобной эндемии на фоне йодной профилактики выявил нормализацию показателя йодурии и существенное (примерно в 2 раза) снижение частоты зоба. Все выше изложенное свидетельствовало о том, что программа йодной профилактики достаточно эффективна, так как позволила снизить напряженность зобной эндемии в г. Москве.

Однако, в 2001 году, Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и Международным советом по контролю йоддефицитных заболеваний, к всеобщему использованию были предложены новые нормативы тиреоидного объема для детей школьного возраста, взамен рекомендаций 1997 года. Учитывая, что от того, насколько верны нормативы тиреоидного объема в детском возрасте, зависит не только верификация диагноза у конкретного ребенка, но также определение наличия и степени тяжести зобной эндемии во всей популяции, исключительно важным является оценка адекватности стандартов нормы.

При оценке результатов эховолюмометрии по нормативам ВОЗ 2001г., частота зоба составила 15,2%, что согласовалось с частотой зоба по данным пальпации- 18,8% и с чувствительным индикатором зобной эндемии - частотой неонатальной гипертиреотропинемии (Бе1аг^е Р, 2000; Суплотова Л.А.,1998)-17,5%. Соответствие трех основных индикаторов зобной эндемии по критерию тяжести свидетельствует об адекватности и целесообразности применения в клинической практике тиреоидных нормативов, предложенных ВОЗ в 2001 году (таблица 1.).

Таблица 1.

Оценка тяжести зобной эндемии с использованием нормативов тиреоидного

объема ВОЗ (2001г.).

Индикаторы Показатель Степень тяжести зобной эндемии

Зоб (ЩЖ, при пальпации >0 ст), (дети 6-12 лет),% 18,8 Легкая

Тиромегалия (УЗ-объем >97 перцентили), (дети 6-12лет), % 15,2 Легкая

ТТГ цельной крови >5 м Ед/л, (новорожденные) % 17,5 Легкая

Подобный подход в оценке частоты зоба, не снижает степени эффективности проводимой йодной профилактики, а лишь свидетельствует о сохранении в регионе легкой степени зобной эндемии. Среди причин, снижающих эффектив-

ность йодной профилактики, можно отметить, что программа йодной профилактики проводится лишь 3 года; до 1998г. в г. Москве, как по всей стране, содержание йода в соли не соответствовало международным рекомендациям, и, кроме того, до настоящего времени население города еще не полностью охвачено йодной профилактикой. По данным анкетирования, проводили йодную профилактику, (используя йодированную соль, йодсодержащие витамины) постоянно 42%, периодически- 28% учащихся.

Однако, необходимо отметить, что в нашей работе, при анализе данных ре-мониторинга зобной эндемии на фоне массовой йодной профилактики, мы обратили внимание на то, что при одинаковом охвате массовой йодной профилактикой детей (42%) и подростков (40%, р>0,05), частота тиромегалии у подростков составила 30,7% и была достоверно в 2 раза выше, чем у детей препубертатного возраста 15,2% (р< 0,0001).

_ 40

£ 30 Н

о

05

<0 ь

е

го

20 -10 -0

□ дети □ подростки Рис. 4. Частота зоба у детей и подростков

Полученные данные согласуются с данными литературы о наибольшей частоте зоба у подростков (по сравнению с другими возрастными группами), что связано, во-первых, с активацией процессов роста и развития в этот период, а значит с высокой потребностью в тиреоидных гормонах, обладающих анаболическим эффектом, и, во-вторых, с особенностями йодного обмена в этом возрасте: усилением поглощения йода щитовидной железой, повышением выделения йода с мочой, снижением, в силу этого, концентрации йода в плазме, что приводит к относительной йодной недостаточности даже при условии нормального поступления йода извне и, тем более, при дефиците йода в окружающей среде (Касаткина Э.П., 1999; Яара А. е! а1., 1999; РоёоЬа Д. й а1., 2001). Таким образом, при оценке степени тяжести зобной эндемии и эффективности проводимых профилактических мероприятий, целесообразно

принимать во внимание данные о частоте зоба и у подростков, как дополнительный критерий тяжести зобной эндемии в регионе.

Кроме того, можно предположить участие в формировании зобной эндемии других струмогенных факторов внешней среды. Так, в г. Москве ведущим фактором окружающей среды, оказывающим неблагоприятное влияние на здоровье населения, является загрязненный атмосферный воздух. Мониторинг атмосферного воздуха, по данным отчета ЦГСЭН ЮЗАО, выявил превышение ПДК оксида углерода в 26% (1999 г.) и 12% (2000 г.) отобранных проб (Государственный доклад. О состоянии окружающей среды Москвы 1999, 2000 гг.). При этом максимальное (двукратное) превышение ПДК оксида углерода зарегистрировано в воздушной среде вдоль крупных магистралей. На сегодняшний день доказано, что повышенная концентрация оксида углерода в атмосферном воздухе, как при дефиците йода, так и при достаточном содержании его в пищевом рационе оказывает струмогенный эффект, посредством блокады ключевых ферментов биосинтеза тиреоидных гормонов (Чупрун В.Г, 1984). Все это дает основание полагать, что оксид углерода может принимать участие в формировании зобной эндемии в городе.

При анализе данных ремониторинга зобной эндемии на фоне массовой йодной профилактики, обращало на себя внимание то, что у школьников общеобразовательных школ из которых постоянно проводят йодную профилактику 37%, периодически -30%, медиана йодурии составила -119,4 мкг/л, частота ти-ромегалии - 14,1%, а у школьников, проживающих в школе-интернате, где в течение 3 лет используется только пищевая йодированная соль, при медиане йодурии 236,6 мкг/л (проб с медианой йодурии менее 100 мкг/л не было), ти-ромегалия выявлялась в 2 раза чаще и составила - 27,5% (р<0,05) (Рис.5).

30

20

27,5

10

14,1

школа

интернат

Рис. 5. Частота тиромегалии у школьников общеобразовательных школ и учащихся школы-интерната, % 11

На сегодняшний день, помимо роли общепризнанных факторов внешней среды (в первую очередь природного дефицита йода) в патогенезе зоба обсуждается такой распространенный фактор как курение. Так, в йод-дефицитных регионах, до 50% случаев зоба во взрослой популяции могут быть связаны с курением, при этом зобогенный эффект табачного дыма потенцирует природный йодный дефицит (Кпиёзеп 2002). Известно, что сигаретный дым содержит вещества, (тиоцианат, производные резорцина, флаваноиды, гидроксипиридины) обладающие доказанным антитиреоидным эффектом, который проявляется нарушением транспорта (торможение захвата и повышенное выведение) и органификации йодида. Однако, на сегодняшний день, данные литературы о влиянии табачного дыма на размеры ЩЖ у детей и подростков, отсутствуют. Именно поэтому, анализируя данные ремониторинга, мы попытались определить роль курения в генезе зоба у детей и подростков.

Данные о курящих учащихся 6-12 лет, полученные в результате опроса учителей, выявили, что достоверно больше курящих в школе-интернате (25%), чем в общеобразовательных школах (4%, р<0,0001). Для уточнения роли курения в генезе зоба у детей и подростков, мы анализировали у курящих (п=63) и некурящих (п=47) учащихся школы-интерната данные о частоте зоба и относительном объеме ЩЖ. Анализ частоты зоба у курящих и некурящих учащихся школы-интерната показал, что в группе курящих тиромегалия выявлена в 79% случаев, что достоверно чаще чем в группе некурящих - 34% (р<0,05) (Рис.6). Анализ средних показателей относительного объема ЩЖ у курящих и некурящих учащихся без зоба, выявил, что средний показатель относительного объема ЩЖ у курящих 84,3±3,9%, был достоверно больше чем у некурящих 71,1 ± 3,2% (р<0,05). Анализ средних показателей относительного объема ЩЖ у курящих и некурящих учащихся с тиромегалией, выявил что средний показатель относительного объема у курящих 152,1±5,7%, был достоверно больше, чем у некурящих 126,8 ±6,2% (р<0,05) (Рис.7).

Таким образом, данные проведенного исследования показали, что курение может являться как самостоятельной причиной возникновения зоба (высокая частота тиромегалии у учащихся школы-интерната на фоне нормальных показателей йодурии), так и усугублять тяжесть зобной эндемии в условиях природного умеренно-легкого дефицита йода.

некур.

Курят

79

Р<0,05

□

тиромегалия

34

66

11

200

150-

100-

50-

Р<0,05

152

Р<0,05 126

- 84,3 71,1

без зоба тиромегалия

В курящие О некурящие

0% 50% 100%

Рис. 6. Частота тиромегалии у курящих и Рис. 7. Средние показатели относи-некурящих учащихся школы-интерната тельного объема щитовидной железы у курящих и некурящих учащихся школы-интерната

Как известно, основной формой зоба в регионе зобной эндемии, является диффузный нетоксический зоб (ДНЗ), характеризующийся диффузным увеличением объема ЩЖ и клинически эутиреоидным состоянием. Подобная клиническая картина типична для таких разных по генезу, а, следовательно, и терапевтическим подходам нозологий как эндемический зоб и аутоиммунный тиреоидит. Следовательно, первичное заключение о наличии у ребенка ДНЗ имеет всегда сугубо предварительный характер и требует уточнения диагноза с применением конкретного набора дополнительных исследований (Шилин Д.Е., 2002). Необходимо отметить, что до настоящего времени, вопрос о диагностике аутоиммунного тиреоидита оставался одним из наиболее спорных в детской эндокринологии. Это обусловлено тем, что АИТ в детском и подростковом возрасте отличается рядом особенностей клинической картины, характеризующейся непродолжительностью течения заболевания и минимальными морфофункциональными изменениями ЩЖ на начальных стадиях иммунопатологического процесса (Малявская С.И., 1999г.;). После многочисленных дискуссий ведущих отечественных педиатров-эндокринологов по проблеме диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита, был достигнут

Консенсус «Аутоиммунный тиреоидит у детей: клинические рекомендации по диагностике и лечению», который был утвержден на Всероссийской конференции детских эндокринологов (июнь 2002г.). В нашей работе мы попытались оценить адекватность принятых рекомендаций.

Другим дискутабельным вопросом является многообразие форм (гетерогенность) ЭЗ (Касаткина ЭП., 1999-2002). Традиционно считается, что ЭЗ является в большинстве случаев проявлением дефицита йода. Однако в настоящее время в промышленных городах в генезе зоба значительную роль играют и другие зобогенные факторы (природного и техногенного происхождения), которые могут являться самостоятельной причиной возникновения зоба, но чаще усугубляют тяжесть зобной эндемии в условиях дефицита йода. Учитывая факт значительного распространения в России регионов как дефицитных по йоду, так и экологически загрязненных, многие исследователи признают, что ЭЗ в настоящее время может быть не только йоддефицитного, но и смешанного генеза, то есть когда в формировании зоба наряду с дефицитом йода принимают участие и другие струмогенные факторы.

Для изучения нозологических форм ДНЗ у пациентов с впервые выявленным зобом мы проводили оценку данных эхотомографии ЩЖ (п=45), показателей антитиреоидного аутоиммуннитета (п=45), результатов цитоморфологи-ческого исследования пунктатов ЩЖ(п=7), тест - терапии К1200 мкг/сут (п= 8).

Все 45 пациентов имели тиромегалию, относительный объем составил в среднем 171,0 ± 6,4% (142,1% * 320,9%).

Верификацию нозологического диагноза мы начинали с оценки данных эхотомографии тиреоидной ткани и показателей антитиреоидного аутоимму-нитета (схема 1).

У 28 больных с зобом, выявленная изоэхогенная, однородная тиреоидная ткань и нормальный уровень титра антител к ТПО и ТГ в сыворотке крови, позволили нам диагностировать ДЭЗ. В этих случаях диагноз не вызывал сомнения, т.к. по известным нам данным литературы, именно такое сочетание эхост-руктурных признаков и показателей антитиреоидного аутоиммунитета патог-номонично этой нозологической форме зоба (Касаткина Э.П., 1999).

Увеличенный тиреоидный объем (ТО) (по нормативам ВОЗ 2001г.) 45пациентов

Эхотомограмма ЩЖ, антитела к ТПО

Изоэхогенная Гипоэхогенная однородная неоднородная

АТ к ТПО (-) АТ к ТПО (+)

(28) ДЭЗ

(2) АИТ

Гипоэхогенная неоднородная

1

АТ к ТПО (-) (И)4

Изоэхогенная с гипо-эхогенными включ.

1

АТ к ТПО (-) (4)

ТИПЕ (7)4

К1 200 мкг/сут К1200 мкг/сут

(4)Ж I I

Цитограмма Коллоидный ТО ТО ТО ТО ТО

А ИТ пролифер. N I Т N [

(3) зоб (4) (2) (1) (1) (3) (1)

II \/ I I/

АИТ ДЭЗ ДЭЗ АИТ ДЭЗ

Схема 1. Верификация нозологического диагноза у пациентов с ДНЗ

У 2 больных, выявленная гипоэхогенная неоднородная (с изо- и гиперэхо-генными включениями) тиреоидная ткань и повышенный титр антител к ТПО и ТГ в сыворотке крови позволили нам диагностировать АИТ. В этих случаях диагноз не вызывал сомнения, т.к. по известным нам данным литературы, именно такое сочетание ультразвуковых данных и показателей антитиреоидного ауто-иммунитета характерно для данной нозологии (Шилин Д.Е., 1999-2002 гг).

Таким образом, результаты эхотомографии тиреоидной ткани и показатели антитиреоидного аутоиммунитета позволили нам в 30 (66,7%) случаях верифицировать нозологический диагноз. У остальных же 15 (33,3%) серонегативных пациентов, данных УЗИ ЩЖ оказалось недостаточно для верификации диагноза. По этой причине, пациенты с не верифицированным диагнозом, в зависимости от данных эхотомографии, были разделены на 2 диагностические группы.

Первую группу составили 11 серонегативных больных, с гипоэхогенной неоднородной тиреоидной тканью, у которых диагноз АИТ носит наиболее вероятностный характер, так как по данным литературы, особенностью гуморального звена аутоиммунитета на начальных стадиях АИТ у детей является высокая частота (55%) серонегативных случаев (Рюмин Г.А., 1997). Принимая во внимание известные нам данные литературы о том, что пациенты с АИТ имеют уже в детском возрасте, характерные цитоморфологические признаки (Бронштейн М.Э., 1999), 7 больным была проведена тонкоигольная пункционная биопсия с цитологическим исследованием пунктата. Результаты цитоморфологического исследования позволили окончательно верифицировать диагноз: АИТ - у 3 больных (в пунктате отмечена лимфоплазмоцитарная инфильтрация, клетки Ашкенази-Гюртле), а ЭЗ - у 4 больных (в пунктате - коллоид).

Оставшимся 4 больным, которым в силу ряда причин не удалось провести пункционную биопсию ЩЖ, для верификации диагноза была назначена тест-терапия К1 200 по 1т/день в течение 6 месяцев, принимая во внимание данные литературы о том, что при положительном эффекте терапии зоб трактуется как эндемический (Консенсус «Аутоимунный тиреоидит у детей: клинические рекомендации по диагностике и лечению.», 2002 г.). Наличие положительной динамики со стороны тиреоидного объема у 3 больных на фоне тест - терапии (у двоих тиреоидный объем нормализовался, у одного уменьшился на 30%), что позволило диагностировать у этих больных эндемический зоб. У 1 больной, которая имела фактор риска по АИТ (у матери АИТ), на фоне тест-терапии отмечалось увеличение тиреоидного объема (на 44%) и титра АТ к ТПО, что позволило диагностировать у нее АИТ.

Вторую группу составили 4 серонегативных, без факторов риска АИТ пациентов, имеющих изоэхогенную с гипоэхогенными включениями тиреоидную ткань, то есть группа больных, в которой диагноз АИТ носит менее вероятностный характер. С целью верификации диагноза им была назначена тест-терапия К1 200 по 1т/день в течение 6 месяцев. Полученный положительный эффект тест-терапии у всех 4 пациентов: размеры ЩЖ уменьшились у 3 (на 16%, 28%, 47%) и нормализовались у 1, позволил диагностировать ДЭЗ.

Таким образом, подобный подход позволил нам уточнить нозологический

диагноз, тем самым подтвердить адекватность рекомендаций, изложенных в

16

Консенсусе «Аутоиммунный тиреоидит у детей: клинические рекомендации по диагностике и лечению.», принятого в 2002 г. как единый подход в диагностике АИТ, а также представить распределение больных нашей выборки в зависимости от нозологической формы (ДЭЗ составил 86,7% случаев, АИТ 13,3% случаев).

Однако необходимо отметить, что, на сегодняшний день, провести дифференциальный диагноз между йоддефицитным ЭЗ и ЭЗ смешанного генеза можно лишь после терапии йодсодержащими препаратами. Именно поэтому, в соответствии с Консенсусом, принятым в 1999 году «Эндемический зоб у детей: терминология, лечение, профилактика», всем 39 пациентам с верифицированным диагнозом ДЭЗ был назначен К1 200 по 1 таблетке в день и через 6 месяцев от старта терапии мы провели оценку показателей эхотомографии ЩЖ, уровней титра антител к ТГ и ТПО, ТТГ, сТ3, сТ4 в сыворотке крови до лечения и на фоне терапии.

На терапии К1 200 наблюдалась положительная динамика показателей ти-реоидного объема (в виде нормализации или уменьшения более чем на 15%) у 33 (85%, р=0,001) пациентов. Необходимо отметить, что у 6 (15%) пациентов (некурящие мальчики препубертатного возраста без факторов риска АИТ, которые достоверно не различались по данным тиреоидного статуса от остальных пациентов с ДЭЗ), не отмечалось положительной динамики тиреоидного объема, что позволило предположить у них ЭЗ смешанного генеза.

Анализ показателей гипофизарно-тиреоидной системы у пациентов с ЭЗ йоддефицитным и ЭЗ смешанного генеза на фоне терапии К1 200 выявил: у пациентов с йоддефицитным зобом - достоверное снижение среднего уровня ТТГ гормона в сыворотке крови с 3,б±1,0мЕд/л до 1,7±0,3 мЕд/л (р=0,044), и достоверное повышение среднего уровня сТ4 с 15,1+0,4 пмоль/л до 16,9+0,4 пмоль/л (р=0,0001) и сТ3 с 3,0 ± 0,4 пмоль/л до 4,5 + 0,5 пмолль/л (р=0,034), а у пациентов с ЭЗ смешанного генеза отсутствие достоверных изменений среднего уровня ТТГ в сыворотке крови (с 2,4 +0,3 мЕд/л до 2,9 + 0,5 мЕд/л (р=0,519), среднего уровня сТ4 (с 15,4±0,8 пмоль/л до 17,6+1,25 пмоль/л (р=0,207) и сТ3 с 2,9 ± 0,5 пмоль/л до 3,2 + 0.4 пмолль/л (р=0,419).

Таким образом, изучение тиреоидного статуса пациентов с ДЭЗ на фоне терапии KI 200 выявило достоверное улучшение функциональной активности ЩЖ у пациентов с йодцефицитным ЭЗ.

Итак, изучение эффекта 6-месячной терапии KI 200 у пациентов с верифицированным диагнозом ДЭЗ, выявило положительную динамику показателей тиреоидного объема и достоверное улучшение функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у 84,6% пациентов, что подтверждает у них йодцефицитный характер ЭЗ, а у остальных 15,4% пациентов - зоб смешанного генеза.

На сегодняшний день, противозобная терапия при АИТ у детей и подростков заключается в длительном лечении L-Тироксином в дозе, соответствующей заместительному режиму (Консенсус «Аутоиммунный тиреоидит у детей: клинические рекомендации по диагностике и лечению», 2002г.). Однако вопрос о «стартовой дозе» L-Тироксина остается дискутабельным.

По данным литературы, эффективность и устойчивость терапии зависят от исходного размера зоба (чем он меньше, тем быстрее и надежнее поддаётся противозобной терапии), а также от "стартовой" дозы и длительности приема L-Тироксина, адекватности его дозы, подбираемой индивидуально (Малявская С.И., 1999г.; Малиевский O.A., 2001г.; Padberg S. et al. 2001). В соответствии с рекомендациями, изложенными в Консенсусе «Аутоиммунный тиреоидит у детей: клинические рекомендации по диагностике и лечению» (2002г.), L-Тироксин следует назначать в адекватной дозе; критерием адекватности проводимой терапии следует считать достижение нормального уровня ТТГ и стойкое сохранение его на оптимальном уровне (0,5-2,0 мЕд/л). В нашем исследовании всем 6 пациентам с верифицированным диагнозом АИТ была назначена гормональная терапия L-Тироксином в средней дозе 2,8+0,05 мкг/кг/сут (2,7 мкг/кг/сут ч-3,0 мкг/кг/сут). На фоне терапии L-Тироксином через 3 месяца у 3 пациентов из 6 отмечалась нормализация тиреоидного объема, а через 6 месяцев тиреоидный объем нормализовался у всех пациентов.

Анализ показателей индекса резистентности (ИР) у пациентов с АИТ, на фоне терапии L-Тироксином, выявил достоверное повышение ИР: до лечения-0,4±0,017, через 3 месяца - 0,5±0,013 (р<0,05), через 6 месяцев - 0,6±0,022 (р<0,05), что свидетельствует о некотором улучшении гемодинамики ЩЖ.

Анализ показателей гипофизарно- тиреоидной системы у больных с АИТ на фоне терапии Ь-Тироксином, выявил улучшение функционального состояния в виде снижения уровня ТТГ (от 3,9±1,2 мЕд/л до 2,0±0,4 мЕд/л, р<0,05), повышения сТ4(от 13,21+1,2 пмоль/л до 17,38±2,5 пмоль/л, р<0,05), повышения сТ3 (от 5,37±1,42 пмоль/л до 7,66±0,82 пмоль/л, р<0,05), снижения ИПК (от 4,7±2,1 до 2,3 ±0,3), повышение ИТИ (от 1+2,2 до 32,22 ±22,37) через 3 месяца терапии, а через 6 месяцев - супрессию ТТГ (0,53±0,35 мЕд/л), повышение ИТИ, при нормальном сТ4 (22,54±1,8 пмоль/л) и ИПК (2,6±0,272), что потребовало коррекции дозы Ь-Тироксина (доза была снижена и составила в среднем 2,3±0,09 мкг/кг (2,0^2,7)).

Таким образом, динамика показателей гипофизарно-тиреоидной системы на фоне 3 и б-месячной терапии Ь-Тироксином у пациентов с верифицированным диагнозом АИТ, свидетельствует о необходимости обсуждения адекватности стартовой дозы Ь-Тироксина уже через 3 месяца от начала приема препарата.

Итак, ремониторинг зобной эндемии на фоне 3-х летней йодной "профилактики в г. Москве показал, что массовая йодная профилактика, эффективна, так как позволила снизить напряженность зобной эндемии в городе, но не ликвидировала ее полностью. Кроме того, была подтверждена гетерогенность ДНЗ и доказана гетерогенность ЭЗ в Москве. Нозологические формы ДНЗ представлены в нашей выборке йоддефицитным ЭЗ 73,4%, ЭЗ смешанного генеза 13,3%, и АИТ 13,3%.(Рис.8).

эндемиче смешанно

□ 73,4% -йоддефицитный эндемический зоб

Рис. 8. Нозологические вормы ДНЗ

Необходимость реализации профилактических мероприятий в регионе зобной эндемии среди детского населения и подростков Москвы, диктует высокий уровень заболеваемости (зобная эндемия легкой степени), выявленный (умеренно-легкий) дефицит йода в окружающей среде, а также неблагоприятные воздействия даже легкой гипотироксинемии на состояние здоровья и интеллектуальный уровень населения, проживающего в йоддефицитных регионах (Касаткина Э.П и соавт., 1995-2002; Щеплягина Л.А., 2000; Деланж Ф, 2000). Известно, что проведение крупномасштабных профилактических мероприятий требует постоянно функционирующей системы мониторинга для изучения эффективности проводимой профилактики и разработки предложений по оптимизации тиреоидологической службы. Такая система мониторинга должна осуществляться в рамках программы «Целевая диспансеризация населения г. Москвы», которая является, безусловно, приоритетным направлением в оказании медицинской помощи населению города.

Целевая диспансеризация в регионе зобной эндемии, является реальным путем улучшения состояния здоровья населения в целом и, в первую очередь, его наиболее уязвимых контингентов (дети, подростки, беременные и кормящие женщины). Проведение диспансеризации будет способствовать не только созданию объективной эпидемиологической картины заболеваемости ДНЗ, но и более раннему и полному выявлению начальных форм заболевания, улучшению здоровья и медико-социальной реабилитации детей и подростков с зобом, подготовке девушек-подростков к материнству, юношей - к военной службе.

Именно поэтому, в рамках приказа № 404 Комитета Здравоохранения г. Москвы от 12.09.2001г. о программе «Целевая диспансеризация населения г. Москвы на 2002-2004гг», необходимо: на первом этапе диспансеризации (доврачебное обследование детей по скрининг программе) проводить анкетирование детей и подростков для получения информации о проведении йодной профилактики; на втором этапе диспансеризации (профосмотры детей педиатрами, владеющими методами диагностики и профилактики заболеваний ЩЖ у детей и подростков) проводить пальпацию ЩЖ, после чего пациентов с зобом направлять к эндокринологу, а остальным назначать групповую или индивидуальную йодную профилактику; на третьем этапе диспансеризации (профосмотр ребенка врачом- эндокринологом) пациентам, отобранным

педиатром, проводить УЗ-диагностику ЩЖ, для верификации диагноза и

20

назначения терапии согласно рекомендациям, изложенным в Консенсусах «Эндемический зоб у детей: терминология, лечение, профилактика» (1999г.) и «Аутоиммунный тиреоидит у детей: клинические рекомендации по диагностике и лечению» (2002 г).

ВЫВОДЫ.

1. Анализ эффективности йодной профилактики в г. Москве показал, что массовая йодная профилактика, проводимая в течение 3-х лет эффективна, так как позволила снизить напряженность зобной эндемии в городе, но не ликвидировала ее полностью. Несоответствие частоты зоба (зобная эндемия легкой степени) йодному обеспечению (медиана йодурии 151 мкг/л) можно объяснить с одной стороны кратковременностью и трудностями начального этапа йодной профилактики, с другой - участием в формировании зобной эндемии других струмогенных факторов внешней среды.

2. Подтверждена гетерогенность ДНЗ и доказана гетерогенность эндемического зоба в Москве. Нозологические формы ДНЗ представлены в нашей выборке йоддефицитным эндемическим зобом 73,4%, эндемическим зобом смешанного генеза 13,3%, и аутоиммунным тиреоидитом 13,3%.

3. Рекомендации, изложенные в Консенсусе «Аутоиммунный тиреоидит у детей», принятом в 2002 году, адекватны требованиям диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита у детей.

4. Курение может быть самостоятельной причиной формирования зоба у детей и подростков, но чаще усугубляет тяжесть зобной эндемии в условиях природного дефицита йода.

5. При одинаковом охвате массовой йодной профилактикой, у подростков тиромегалия встречается в 2 раза чаще, чем у детей.

6. Нормативы УЗ-объема ЩЖ, предложенные ВОЗ в 2001 году, отражают истинные размеры ЩЖ, и их следует использовать при оценке состояния зобной эндемии в регионе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наличие природной йодной недостаточности в г. Москве, требует активного продолжения и постоянного мониторирования программы йодной профилактики.

2. В эпидемиологической и клинической практике следует использовать нормативы тиреоидного объема, рекомендованные ВОЗ в 2001 году.

3. Подходы к диагностике АИТ у детей, изложенные в Консенсусе «Аутоиммунный тиреоидит у детей: клинические рекомендации по диагностике и лечению» (2002г.), следует использовать в практическом здравоохранении.

4. Учитывая подтвержденный зобогенный эффект табачного дыма у детей и подростков, необходимо активизировать мероприятия по борьбе с курением.

5. В клинической практике при верификации диагноза АИТ и оценке адекватности гормональной терапии, могут быть использованы качественные (ЦЦК) и количественные (ИР) показатели кровотока мелких паренхиматозных сосудов ЩЖ.

6. При лечении АИТ у детей и подростков, коррекция дозы Л-тироксина необходима не позднее чем через 3 месяца от начала приема препарата, особенно в тех случаях, когда «стартовая доза» соответствует или выше 2,8 мкг/кг.

7. При оценке степени тяжести зобной эндемии и эффективности проводимых профилактических мероприятий, целесообразно принимать во внимание данные о частоте зоба и у подростков, как дополнительный критерий тяжести зобной эндемии в регионе.

8. С целью оптимизации тиреоидологической службы в г.Москве, необходимо внести дополнения в приказ № 404 Комитета Здравоохранения г. Москвы от 12.09.2001г. о программе «Целевая диспансеризация населения г. Москвы на 2002-2004гг»: на первом этапе диспансеризации (доврачебное обследование детей по скрининг программе) проводить анкетирование детей и подростков для получения информации о проведении йодной профилактики; на втором этапе диспансеризации (профосмотры детей педиатрами, владеющими методами диагностики и профилактики заболеваний ЩЖ у детей и подростков) проводить пальпацию ЩЖ, после чего пациентов с зобом направлять к эндокринологу, а остальным назначать групповую или индивидуальную йодную профилактику; на третьем этапе диспансеризации профосмотр ребенка врачом - эндокринологом) пациентам, отобранным педиатром, проводить УЗИ ЩЖ, для верификации диагноза и назначения терапии согласно рекомендациям, изложенным в Консенсусах.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Курцева Т.Г., Окминян Г.Ф., Касаткина Э.П., Пыков М.И., Велдано-ва М.В., Анциферов М.Б. Первые результаты работы противозобного кабинета ЮЗАО г. Москвы. // В сб. «Актуальные проблемы заболеваний ЩЖ» (Тезисы докладов 1 Всероссийской научно-практической конференции). М.,- 2000.— С 86.

2. Окминян Г.Ф. Зобная эндемия: первые результаты йодной профилактики в г. Москве. // В сб.: «Успехи теоретической и клинической медицины» (Материалы научных исследований РМАПО). М., РМАПО: 2001. Выпуск №4. С. 83-84.

3. Окминян Г.Ф. Ремониторинг зобной эндемии в Юго-Западном административном округе г. Москвы. // В сб. научных работ молодых ученых РМАПО МЗ РФ. М, РМАПО: 2001. - С. 75-76.

4. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Окминян Г.Ф., Самсонова Л.Н., Касаткина Э.П. Современные стандарты размеров ЩЖ у детей. // В сб. «Современные концепции клинической эндокринологии.» (Материалы Третьего Московского городского съезда эндокринологов) - М.-2002 - С. 138-148.

5. Окминян Г.Ф., Самсонова Л.Н., Курцева Т.Г., Касаткина Э.П., Пыков М.И., Велданова М.В., Анциферов М.Б., Патока H.A., Яковлева Н.В. Мониторинг программы йодной профилактики в г. Москве на примере Юго-Западного административного округа. // В сб. «Актуальные вопросы эндокринологии» (Тезисы докладов 4-й Всероссийской научно-практической конференции).- Пермь.-2002.-С 132.

6. Шилин Д.Е., Пыков М.И., Окминян Г.Ф. Ультразвуковые параметры ЩЖ у детей. К вопросу о нормативах B03-2001 // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2002.-№2 - С.59-61.

7. Пыков М.И., Касаткина ЭП., Самсонова Л.Н., Окминян Г.Ф., Мамедова Ф.Ш., Цыцаркина H.H. К вопросу о нормативах объема ЩЖ у детей.//

Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2002-№2 - С 256.

23

8. Окминян Г.Ф., Самсонова Л.Н., Курцева Т.Г., Касаткина Э.П., Пыков М.И., Велданова М.В., Анциферов М.Б., Патока Н.А., Яковлева Н.В. Эффективность профилактики йодной недостаточности в г. Москве на примере Юго-Западного административного округа. // Проблемы эндокринологии.-2003.- Т49-№4.- С.33-36.

Перечень принятых сокращений

АИТ — аутоиммунный тиреоидит

АТ к ТГ - антитела к тиреоглобулину

АТ к ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ДНЗ - диффузный нетоксический зоб

ДЭЗ - диффузный эндемический зоб

ИР - индекс резистентности

сТз - свободный трийодтиронин

сТ4 - свободный тироксин

ТИПБ - тонкоигольная пункционная биопсия

ТТГ — тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦГСЭН- центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора ЦЦК - цветовое допплеровское картирование ЩЖ — щитовидная железа ЭЗ - эндемический зоб

ЮЗАО - Юго-Западный административный округ