Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Оптимизация диспансерной тиреоидологической службы в регионе умеренно-тяжелой йодной недостаточности (Республика Тыва)

На правах рукописи

Куулар Надежда Комбааевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОЙ ТИРЕОИДОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РЕГИОНЕ УМЕРЕННО-ТЯЖЕЛОЙ ЙОДНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (РЕСПУБЛИКА ТЫВА)

14.00.03 - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Касаткина Эльвира Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Мкртумян Ашот Мусаелович Свириденко Наталья Юрьевна

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет.

Защита диссертации состоится « »_2004 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ и СР РФ по адресу: 123995,г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ и СР РФ по адресу: 125995, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор, доктор медицинских наук:

Чудных СМ.

¿8 9370

/6123

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем современной тиреоидологии является зобная эндемия. Актуальность данной проблемы определяется с одной стороны распространенностью зоба практически во всех регионах России, в том числе и в Республике Тыва, с другой стороны негативным влиянием гипотироксинемии, которая зачастую сопровождает зоб, на состояние здоровья населения, проживающего в подобных регионах (Дедов И.И. и соав. 1995-2002; Касаткина Э.П. и соав.,1995-2002; Свириденко Н.Ю., 1999). К наиболее медико-социально значимым последствиям зобной эндемии можно отнести помимо ухудшения состояния здоровья населения, нарушение репродуктивной функции у женщин (бесплодие, невынашивание беременности), нарушение ментальных функций у потомства, что может снижать интеллектуальный потенциал населения в регионах зобной эндемии и, следовательно, ухудшать прогноз экономического развития общества (Касаткина Э.П.,1997; Щеплягина Л.А ,2001). Согласно эпидемиологическим исследованиям Республика Тыва является единственным регионом в России, где за последние 50 лет были вновь обнаружены случаи эндемического кретинизма (Осокина И.В., 2002). Бесспорно, дефицит йода в окружающей среде является доказанной и общепризнанной, но не единственной причиной возникновения зобной эндемии. В настоящее время признают роль других факторов внешней среды (природного и техногенного происхождения), социальных факторов (белково-каллорийное голодание, курение), которые могут являться как самостоятельной причиной возникновения зоба, так и усугублять тяжесть зобной эндемии в условиях дефицита йода (Чупрун В.Ф., 1984; Браверманн Л.И., 2000). Впервые мониторинг зобной эндемии в Республике Тыва был проведен только в 1997г. на примере Чаа-Хольского района (п. Чаа-Холь). Результаты проведенного исследования показали, что Чаа-Хольский район является очагом тяжелой зобной эндемии (частота тиреомегалии 100%, частота неонатальной гипертиреотропинемии 43,2%) с тяжелым природным дефицитом йода (медиана йодурии 18 мкг/л), что определило необходимость проведения йодной профилактики в Республике Тыва

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ, 1 БИБЛИОТЕКА I

с 1998 года. Известно, что проведение крупномасштабных профилактических мероприятий требует постоянно функционирующей системы мониторинга с целью изучения эффективности проводимой профилактики и разработки предложений по оптимизации тиреоидологической службы (Дедов И.И., 1998; Герасимов Г.А.,1996). Однако лишь недавно появились сообщения о проведении мониторинга зобной эндемии на фоне профилактических мероприятий в некоторых регионах России (Малиевский О .А., 2001; Суплотова Л.А. и соавт., 2002; Окминян Г.Ф., 2003). В Республике Тыва мониторинг эффективности профилактики йодной недостаточности ранее не проводился, что определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования.На основании мониторинга зобной эндемии и оценки эффективности профилактики йодной недостаточности в Республике Тыва определить пути оптимизации диспансерной тиреоидологической службы в регионе с умеренно-тяжелым природным дефицитом йода. Выполнение поставленной цели потребовало решение следующих задач:

1. Выявить особенности зобной эндемии в Республике Тыва.

2. Оценить эффективность профилактики йодной недостаточности в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.

3. Оценить течение беременности, родов у женщин и неонатального периода у новорожденных, проживающих в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.

4. В регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода изучить динамику тиреоидного статуса детей и подростков с ДЭЗ на фоне 6 месячной терапии Калия йодидом в дозе 200 мкг/сут.

5. В регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода изучить динамику тиреоидного статуса детей и подростков с ДЭЗ на фоне 3 месячной терапии L-тироксином в дозе 2 мкг/кг/сут.

6. Разработать рекомендации по оптимизации тиреоидологической службы в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.

Научная новизна.

Впервые уточнены особенности зобной эндемии в Республике Тыва. Наряду с природно-климатическими условиями, определяющими тяжесть природной йодной недостаточности и зобной эндемии, такие как: снижение интеллектуального потенциала населения; значительная частота зоба у беременных; большие размеры щитовидной железы, одинаковая частота коллоидного и частично-пролиферирующего зоба, при этом у каждого третьего пациента с начальными цитоморфологическими признаками узлообразования и значительная частота супрессивных значений ТТГ у клинически эутиреоидных детей и подростков с ДЭЗ.

Впервые проведена оценка эффективности профилактики йодной недостаточности в Республике Тыва. Выявлено, что йодная профилактика, проводимая в РТ с 1998г., позволила улучшить показатели йодного обеспечения, снизить частоту зоба в 1,5-2 раза, но не ликвидировала зобную эндемию. Впервые уточнены причины, снижающие эффективность йодной профилактики в РТ: отсутствие какой-либо йодной профилактики до 1998 года, низкий охват массовой йодной профилактикой населения; не достаточные сроки проведения профилактических мероприятий и в ряде районов участие других струмогенных (социально-экономических и антропогенных) факторов в генезе зобной эндемии. Впервые выявлено, что старт терапии ДНЗ (без верификации нозологических форм) препаратами калия йодида в дозе 200 мкг/сут с ранних сроков (8-12 неделя) гестации снижает, но не предупреждает осложненное течение беременности, родов у женщин и раннего неонатального периода у новорожденных.

Впервые изучено влияние калия йодида, Ь-тироксина на тиреоидный статус детей и подростков с ДЭЗ, проживающих в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода. Основные положения, выносимые на защиту.

1. К особенностям зобной эндемии в Республике Тыва наряду с природно-климатическими условиями, определяющими тяжесть природной йодной

недостаточности и зобной эндемии, относятся: снижение интеллектуального потенциала населения; значительная частота зоба у беременных; большие размеры щитовидной железы, одинаковая частота коллоидного и частично-пролиферирующего зоба, при этом у каждого третьего пациента с начальными цитоморфологическими признаками узлообразования и значительная частота супрессивных значений ТТГ у клинически эутиреоидных детей и подростков с ДЭЗ.

2. Йодная профилактика, проводимая в Республике Тыва с 1998 позволила улучшить показатели йодного обеспечения, снизить частоту зоба в 1,5-2 раза, но не ликвидировала зобную эндемию, а, следовательно, и спектр ассоциированных с зобом патологических состояний.

Практическая значимость. Разработана Республиканская целевая программа «Неотложные меры борьбы с йоддефицитными заболеваниями в Республике Тыва на период 2004-2009 гг.».

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ и СР РФ по отраслевой научно-исследовательской программе «Последипломное образование медицинских кадров» (№ Гос. Регистрации 01200216501)

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования использованы при разработке целевой Республиканской программы «Неотложные меры борьбы с йоддефицитными заболеваниями в Республике Тыва на период 2004-2009 гг.».

Результаты исследования внедрены в работу Республиканской детской больницы и Республиканской больницы №1 г. Кызыл.

Личный вклад соискателя. Автор лично проводила клинико-эндокринологическое обследование, ультразвуковое исследование ЩЖ, тонкоигольную аспирационную биопсию ЩЖ у детей и подростков. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации

по оптимизации тиреоидологической службы в регионе с умеренно-тяжелым природным дефицитом йода.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ и СР РФ (г. Москва) 26.03.2004г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы. Библиография включает ссылки на 140 источников (в том числе 104 отечественных и 36 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В 2000 году в рамках программы «Неотложные меры по ликвидации йоддефицитных состояний в Республике Тыва на период 20002003 гг.» были обследованы все препубертатные дети (п=293) с. Шагонар Улуг-Хемского района. Ретроспективно проанализированы результаты неонатального скрининга на В Г у 4709 новорожденных в Бай-Тайгинском, Барун-Хемчикском, Дзун-Хемчикском, Эрзинском, Суг-Хольском, Каа-Хемском, Тождинском, Овюрском районах и г. Кызыл за период 1998 -2000 гг.

С целью анализа эффективности профилактики йодной недостаточности в 2000 г. через 2 года от старта йодной профилактики обследованы все препубертатные дети (п=192), с. Хандагайты Овюрского района и ретроспективно проанализированы результаты неонатального скрининга новорожденных на ВГ( п=94).

Для мониторинга зобной эндемии и оценки эффективности профилактики йодной недостаточности были использованы такие критерии зобной эндемии и показатели йодного обеспечения как: частота зоба по данным пальпации ЩЖ, частота тиромегалии по данным эховолюметрии, частота неонатальной гипертиреотропинемии (111 >5 мЕд/л) по данным

неонатального скрининга на ВГ, процент детей употребляющих в пищу йодированную соль, медиана йодурии, частотное распределение проб йодурии (ВОЗ, 1994). С целью оценки течения беременности и родов у женщин с ДНЗ (без верификации нозологической формы), проживающих в очаге умеренно-тяжелого природного дефицита йода, получавших препараты калия йодида в дозе 200 мкг/сут с ранних сроков (8-12 неделя) гестации, в 2003 году ретроспективно проанализированы 258 истории беременности и родов род. рода №1 г. Кызыл, из них 67 истории беременных и рожениц с зобом и 191 - без зоба. С целью оценки состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде ретроспективно проанализированы 257 истории новорожденных род. дома №1 г. Кызыл, из них 65 истории новорожденных от матерей с зобом и 192 - от матерей без зоба С целью оценки влияния ДЭЗ у подростков, проживающих в очаге умеренно-тяжелого природного дефицита йода, на способность к обучению в школе проведено интервьюирование 9 классных руководителей и 176 подростков без зоба и 50 подростков с зобом школ г. Кызыл.

С целью оценки клинико-морфологической характеристики ДЭЗ обследовано 70 детей и подростков г. Кызыл, из них 50 пациентов с впервые выявленным ДЭЗ и 20 пациентов без зоба Обследование пациентов проводилось на базе Республиканской детской больницы г. Кызыл (гл. врач - В.П. Хайжок). С целью изучения динамики тиреоидного статуса у 42 пациентов с ДЭЗ, получавших 6 месячную терапию калия йодидом в дозе 200 мкг/сут и у 27 пациентов с ДЭЗ, не ответивших через 6 месяцев на терапию калия йодидом и получавших в последующем 3 месячную терапию L-тироксином, проведена оценка показателей эхотомографии щитовидной железы, ТТГ, свТ4 в сыворотке крови. Пальпаторно-визуальная оценка размеров ЩЖ проводилась соответственно классификации ВОЗ, 1994г. Эхотомографию щитовидной железы проводили на аппарате «Эходиаскан-360» линейным датчиком 7,5 Мгц, оценивали эхогенность (изоэхогенная, гипоэхогенная, гиперэхогенная) и эхоструктуру (однородная, неоднородная) ткани ЩЖ. Тиреоидный объем рассчитывали по формуле Bruno (1981) с коэффициентом эллипсоидности 0,479 и оценивали по нормативам ВОЗ, 2003 г. с учетом пола и площади поверхности тела обследуемого.

Уровень тиреотропного гормона новорожденных (п=4709) определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием наборов "DELFIA Neonatal hTSH" фирмы "WALLAK" (Финляндия) в многопрофильной лаборатории МЗ РТ г.

Кызыл. Процент учащихся школ, употребляющих в пищу йодированную соль, определяли методом анкетирования (п=1057). Определение концентрации йода в разовых порциях мочи проводилось церий-арсенитовым методом в лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН (руководитель - д.м.н. Б.П.Мищенко). Для оценки антитиреоидного аутоиммунитета определяли титр циркулирующих в сыворотке крови аутоантител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе. Антитела к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе определяли с использованием набора АМТ-ИФА (фирма «Мультитест», Москва) твердофазным иммуноферментным методом в межполиклинической лаборатории Юго-Западного округа г. Москвы. Нормативы: Ат к Тг= 0-100 МЕ/мл, Ат к ТП0=0-100 МЕ/мл.

Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы определяли уровни ТТГ и свТ4. Определение базального уровня 111, свТ4 в сыворотке крови проводилось на кафедре мед.радиологии РМАПО (зав. кафедрой - проф. Касаткин Ю.Н.) с использованием стандартных наборов (фирма «АтегеЬаш», Англия). Нормативы: 111=0,28-4,3 мкЕд/мл, свТ4=13,9-22,1пмоль/л. За МТН . принимали значения ТТГ в пределах референтных значений, но>2мкЕд/л.

Для определения цитоморфологического варианта зоба проводили тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию ЩЖ у 28 пациентов с ДЭЗ. Окраска мазков осуществлялась гематоксилин-эозином. Исследование проводила врач-морфолог к.б.н. Бронштейн М.Э.

Статистическая обработка полученного материала проводилась с применением статистической программы «Биостат». Количественные показатели представлены средними арифметическими значениями (для абсолютных величин), долями (относительных величин) и их стандартными отклонениями (М±8). Оценка достоверности различий средних абсолютных величин для пар выполнена по критерию 1 Стьюдента, для рядов с неравным числом вариант -по критерию Манна-Вилкоксона-Уитни; значимость относительных величин оценивалась по критерию хи-квадрат. Статистические значимыми считались различия при величине р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

Результаты мониторинга зобной эндемии, проведенного в 1997-2000 гг. до старта массовой йодной профилактики в РТ представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты мониторинга зобной эндемии, проведенного в 1997-2000 гг. до старта массовой йодной профилактики в Республике Тыва.

Районы Чаа-Хольский (1997)* Сут-Хольский (1998)* С. Шагонар (2000)**

Индикаторы

Частота зоба по данным - - 77,4

пальпации

(по нормативам ВОЗ,1994), %

Частота тиреомегалии (по нормативам ВОЗ, 1997),% 100 63,5

Частота неонатальной 43,2 26,7 38,4

гипертире отропинемии (ТТГ>5 мЕд/л),%

Медиана йодурии, мкг/л 1 26,6 47,3

р*- совместное исследование с Институтом Медицинских проблем Севера г. Красноярска (Осокина И.В.). р**- собственное исследование.

Как видно из таблицы 1 районы Западной Тывы (Чаа-Хольский, Сут-Хольский, с. Шагонар) являются регионами тяжелой зобной эндемии с умеренно-тяжелым природным дефицитом йода. Следует отметить, что тяжелый природный дефицит йода на территории Западной Тывы определяют как физико-географические так и метеорологические особенности региона: относительно замкнутая котловина, горно-степной рельеф местности, удаленность от естественных источников йода, резко континентальный сухой климат, способствующий развитию сухостепей, полупустынной растительности и почв с непромывным типом водного режима, в которых йод мало подвижен (Ефимцев Н.А.,1957; Мальгин МА, 1990; Ковальский В.В., 1974; Курбатская С.С.,1995; Лебедев В.И,1995).

Вышеуказанные природно-климатические условия характерны для всех районов РТ, что позволило данные проведенного эпидемиологического исследования в Чаа-Хольском, Сут-Хольском районах и с. Шагонар экстраполировать на все остальные районы республики.

В результате проведенных эпидемиологических исследований наряду с природно-климатическим условиями, определяющими тяжесть природной йодной недостаточности и зобной эндемии, были выявлены и другие особенности ЗЭ в РТ. Так, это снижение интеллектуального потенциала населения. Хорошо известно, что негативное влияние дефицита йода через пренатальную гипотироксинемию матери на развивающийся мозг плода сопряжено с разной степенью потери интеллекта будущим ребенком, вплоть до развития кретинизма. Негативное влияние дефицита йода через пренатальную гипотироксинемию плода и новорожденного сопряжено с задержкой умственного развития при несвоевременной верификации диагноза и/или неадекватной терапии ВГ(Касаткина Э.П.,1997; Суплотова Л.А., 2001). Так, согласно полученным данным (Осокина И.В.,2002) в РТ зарегистрированы случаи как неврологического кретинизма (0,8%), так и задержки умственного развития при несвоевременной верификации ВГ (2,7%).

Помимо этого, хронический йодный дефицит через гипотироксинемию в постнатальном периоде жизни приводит к снижению интеллектуальной работоспособности, а у детей и подростков - к снижению способности к обучению в школе (Семенова Н.Б,2003;Таранушенко Т.Е, 2001).

Данный факт определил необходимость изучения влияния ДЭЗ у подростков, проживающих в регионе умеренно-тяжелого дефицита йода, на способность к обучению в школе. Исследование показало, что подростки с ДЭЗ в 80% случаях имели среднюю и низкую успеваемость, тогда как подростки без зоба в 72,8% (р=0,001) случаях имели хорошую успеваемость.

Таким образом, с одной стороны в 0,8% случаях неврологический кретинизм выявленный в РТ за время эпидемиологических исследований, с другой - в 2,7% случаев задержка умственного развития при несвоевременной верификации и

9

Таблица 2.

Результаты мониторинга зобной эндемии в Республике Тыва через 2 года от старта массовой йодной профилактики (2000г.).

Районы Частота тиреомегалии (по нормативам ВОЗ,1997г) % Частота неонатальной гипертиреотро пинемии, % Медиана йодурии мкг/л Экологическая характеристика района

Природный дефицит йода и антропогенная нагрузка Бай-Тайгинский 47,2 26,9 186 Район падения частей ракет-носителей.

Барун-Хемчикский 43,0 8,5 215 Добыча асбеста открытым способом, площадь загрязнения составляет более 50 км3.

Дзун-Хемчикский 28,9 15,4 123 Печное отопление, открытый угольный разрез.

г. Кызыл 4,9 12,4 172 Печное отопление, автотранспорт, ТЭЦ, открытый угольный разрез

Эрзинский 31,5 20,7 127 Радоновый источник

Природный1 дефицит йода Сут-Хольский 49,0 16,9 91 Экологически чистый

Каа-Хемский 63,6 20,0 38,2 Трудно доступный район, изолят.

Тоджинский 50,7 10,2 56,1 Трудно доступный район, изолят.

с. Хандагайты Овюрского района 13* 10,6 122,6 Экологически чистый

Примечание: * - данные пальпации щитовидной железы.

неадекватности терапии ВГ, наконец - снижение способности к обучению в школе подростков с ДЭЗ, проживающих в регионе умеренно-тяжелого дефицита йода, приводит к потере интеллектуального, образовательного и профессионального потенциала нации.

К другой особенности зобной эндемии в РТ следует отнести значительную частоту зоба среди беременных. Так, в 1997г. до проведения йодной профилактики частота зоба у беременных г.Кызыл составила 90%. На сегодняшний день хорошо известно, что наиболее тяжелые и медико-социально значимые ассоциированные с зобом патологические состояния развиваются в перинатальном периоде. Это и осложненное течение беременности и родов, дезадаптация в раннем неонатальном периоде и в первую очередь нарушение ментальных функций у потомства.

И, наконец, это клинико-морфологические особенности ДЭЗ в регионе умеренно-тяжелого дефицита йода. Такие как: большие размеры ЩЖ (средний относительный тиреоидный объем - 215%); одинаковая частота коллоидного (60,7%) и частично-пролиферирующего зоба (39,3%), при этом в 35,7% случаев с начальными цитоморфологическими признаками узлообразования; значительная частота (16%) супрессивных (<0,5 мкЕд/л ) значений ТТГ у клинически эутиреоидных детей и подростков с ДЭЗ, что у ряда пациентов; по видимому, может косвенно свидетельствовать о функциональной автономии ЩЖ.

Все вышеизложенное определило необходимость проведения в РТ с 1998г не только массовой, но и на бесплатной основе (среди беременных) групповой йодной профилактики.

Известно, что проведение профилактических мероприятий требует постоянно функционирующей системы мониторинга с целью изучения эффективности проводимой профилактики и разработки предложений по оптимизации тиреоидологической службы (Деландж Ф.,1994; Дедов И.И., 1998). В связи с чем в 2000г. через 2 года от старта массовой йодной профилактики проведен мониторинг зобной эндемии в Эрзинском, Дзун-Хемчикском, Сут-Хольском, Барун-Хемчикском, Бай-Тайгинском (ЭНЦ РАМН г. Москва); Каа-Хемском,

Тоджинском (СО РАМН г. Красноярск) районах РТ, а так же в с.Хандагайты Овюрского района см. таблицу 2.

В целом мониторинг зобной эндемии показал, что программа массовой йодной профилактики улучшила ситуацию в РТ, так как позволила за такой короткий срок (2 года) нормализовать показатели йодного обеспечения (медиана йодурии 123,0-215 мкг/л) в шести (Бай-Тайгинском, Барун-Хемчикском, Дзун-Хемчикском, Эрзинском районах, с Хандагайты и в г. Кызыле) из девяти анализируемых районов. Однако через 2 года от старта йодной профилактики в вышеуказанных районах республики сохраняется от легкой до тяжелой степени тяжести зобная эндемия: частота зоба по нормативам ВОЗ, 1997г. 4,9-63,7%, частота неонатальной гипертиреотропинемии 8,5-26,9%.

Один из шести анализируемых районов с удовлетворительным йодным обеспечением - это экологически благополучное с.Хандагайты Овюрского района, что дает основание сделать заключение о том, что в генезе зобной эндемии этого района имеет значение лишь природный дефицит йода. Сохранение зобной эндемии (частота зоба -13,0%, частота неонатальной гипертиреотропинемии -10,6%) в с.Хандагайты через 2 года от старта массовой йодной профилактики при удовлетворительном йодном обеспечении (медиана йодурии-122,6 мкг/л) можно объяснить низким (38%) охватом населения массовой йодной профилактикой и не достаточными сроками проведения профилактических мероприятий (2 года). В остальных пяти экологически не благополучных районах РТ (Бай-Тайгинском, Барун-Хемикском, Дзун-Хемчикском, Эрзинском, г. Кызыл) сохранение зобной эндемии (частота зоба 4,9%-47,2%) определяется не только низким охватом массовой йодной профилактикой населения и не достаточными сроками проведения профилактических мероприятий (2 года), но и участием в генезе зоба антропогенных струмогенных факторов внешней среды. Так, основными источниками загрязнения воздушного бассейна г. Кызыл являются выбросы в атмосферу вредных для здоровья веществ объектами теплоэнергетики, автотранспортом, печами частного сектора, открытым угольным разрезом,

расположенного на расстоянии чуть более 10 км от города. В 1998 году ТЭЦ г. Кызыл было выброшено в атмосферу 242,3 тонны респирабельной сажи, что превышает ПДК в 30 раз. Печами частного сектора выброшены в атмосферу 15687 тонн загрязняющих веществ, в том числе и оксида углерода. Доказано, что повышенная концентрация оксида углерода в атмосферном воздухе, как при дефиците йода, так и при достаточном содержании его в пищевом рационе оказывает струмогенный эффект, посредством блокады ключевых ферментов биосинтеза тиреоидных гормонов (Чупрун В.Г.1984). Кроме того, в таких районах как Барун-Хемчикский, Бай-Тайгинский, Дзун-Хемчикский, Эрзинский можно предположить участие в формировании зобной эндемии других струмогенных факторов внешней среды. Так, в Барун-Хемчикском - это асбест, а в Дзун-Хемчикском районе - уголь, которые добываются открытым способом; в Эрзинском районе - радоновые источники, расположенные недалеко от населенных пунктов; в Бай-Тайгинском районе - отработанные части космических ракет-носителей; (Ондар СО, 2000; Кудерек Б.К.,1995; Лебедев В.И.,1995).

В остальных трех (Сут-Хольский, Каа-Хемский, Тоджинский) анализируемых районах РТ не только сохраняется тяжелой степени зобная эндемия (частота зоба 50,7% -63,6%, частота неонатальной гипертиреотропинемии 10,0-20,0%), но и сохраняются неудовлетворительные показатели йодного обеспечения (медиана йодурии 38,2 - 91 мкг/л). Следует отметить, что к этим районам относятся труднодоступные районы с тяжелым природным дефицитом йода (Тоджинский и Каа-Хемский), так называемые «изоляты», куда в рамках целевой программы «Северного завоза» 1 раз в год доставляется не только йодированная, но и альтернативная не йодированная поваренная соль. Если же говорить о Сут-Хольском районе с доказанным тяжелым природным дефицитом йода, то относительно низкие цифры медианы йодурии- 91 мкг/л и сохранение зобной эндемии (частота зоба -49,0%, частота неонатальной гипертиреотропинемии -16,9%), по-видимому, можно объяснить с одной стороны низким охватом населения массовой йодной профилактикой, так как в среднем по РТ охват

населения массовой йодной профилактикой составляет 19,9%, с другой - сроками выполнения программы всего 2 года.

Кроме того, на сегодняшний день немаловажное значение в генезе зобной эндемии придается таким социальным факторам как белково-каллорийное голодание и курение. Такой фактор как белково-каллорийное голодание актуален и для населения РТ, так как структура питания населения республики характеризуется продолжающимся снижением потребления биологически наиболее ценных продуктов питания. Так, в 2000 г. население республики недополучило 77% молока и молочных продуктов, 40% яиц. Дефицит потребления белка населением республики превысил 26%. Недостаток калорийности составил 18% (Ооржак Л.М, 2000).

На сегодняшний день хорошо известно негативное влияние неполноценного по белкам низкокалорийного питания на процессы транспорта, органификации йода и секреции тиреоидных гормонов, что может являться как самостоятельной причиной зобной эндемии, так и усугублять тяжесть зобной эндемии в условиях природного дефицита йода.

Если же говорить о таком социальном факторе, как курение то доказано, что сигаретный дым содержит вещества (тиоцианат, производные резорцина, флаваноиды, гидросипиридины), обладающие антитиреоидным эффектом, который проявляется нарушением транспорта (торможение захвата и повышенное выведение) и органификации йодида, что может быть как самостоятельной причиной возникновения зоба, так и усугублять тяжесть зобной эндемии в условиях природного дефицита йода (Knudsen N 2001).

Так методом анкетирования 1057 школьников было выявлено, что в 58,3% тувинских семьях родители курят. Это традиционно в тувинских семьях, так как издавна даже женщины имели привычку курить трубку. Итак, традиция курения в тувинских семьях - еще одна предпосылка для длительного существования и поддержания зобной эндемии в РТ. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что программа йодной профилактики, проводимая с 1998 года, улучшила ситуацию в РТ. Так, через 2 года от старта

программы йодной профилактики показатели йодного обеспечения в районах республики, за исключением «изолятов», удовлетворительные, но напряженность зобной эндемии полностью не снята.

Причинами недостаточной эффективности йодной профилактики в РТ являются: отсутствие какой-либо йодной профилактики до 1998 года, низкий (19,9%) охват населения массовой йодной профилактикой, не достаточные (2 года) сроки проведения профилактических мероприятий и, наконец, в ряде районов РТ участие других струмогенных (социально-экономических и антропогенных) факторов в генезе зобной эндемии.

Рассматривая проблему по значимости последствий недостатка йода в организме, необходимо подчеркнуть особое место в ней так называемых групп риска по развитию зоба, к которым относятся в первую очередь беременные. Наличие у беременной зоба в условиях природного дефицита йода способствует снижению функциональных возможностей ее ЩЖ, что может привести к развитию асимптоматической или даже явной гестационной гипотироксинемии (нормальный уровень ТТГ и низкий свТ4). На сегодняшний день хорошо известно, что гестационная гипотироксинемия сопряжена с целым спектром патологических состояний из которых наиболее медико-социально значимыми являются: нарушение репродуктивной функции у женщин и метальные расстройства у потомства (Базарбекова Р.Б.,1995; Зельцер М.Е.,1999; Касаткина Э.П.,1997).

Результаты проведенного исследования в 2003 г. показали, что через 5 лет от старта йодной профилактики в РТ практически каждая третья (36,7%) беременная, проживающая в условиях умеренно-тяжелого дефицита йода, имела зоб. С целью изучения течения беременности и родов у женщин как с зобом так и без зоба, получавших с ранних сроков (8-12 неделя) гестации Калия йодид в дозе 200 мкг/сут, проведен ретроспективный анализ 258 истории родов роддома №1 г.Кызыл.

Проведенный ретроспективный анализ акушерского анамнеза показал, что наступлению настоящей беременности у 4,47% женщин с зобом предшествовали

ранние (до 14 недели гестации) выкидыши, в то время как в у женщин без зоба выкидышей не было (р=0,026).

Анализ течения беременности показал, что гравидарный период у беременных с зобом в 2 раза чаще осложнялся ранним токсикозом (в 62,7% случаев, у беременных без зоба в 35,0%, р=0,023) и на 16-31 недели гестации анемией (в 44,8% случаев, у беременных без зоба в 20,9%, р=0,009). Анализ течения родов показал, что у беременных с зобом в 2раза чаще имела место слабость родовой деятельности (в 26,8% случаев, у беременных без зоба в 12,6% случаев, р=0,039). Кроме того, у беременных с зобом в 10 раз чаще (в 5,97% случаев, у беременных без зоба 0,52%, р=0,029) показанием к родоразрешающим операциям, были патологические состояния связанные с преэклампсией и эклампсией. Тогда как, у беременных без зоба показанием к данному виду оперативного вмешательства в 10,4% случаев (р=0,019) являлись повторные плановые кесарево сечения. Только у беременных с зобом в 2,98% случаев отмечались мертворожденные дети, тогда как у беременных без зоба случаев мертворождения не было (р=0,119).

Анализ данных раннего неонатального периода показал, что оценка состояния новорожденных по шкале Апгар через 1 минуту после рождения у 83,0% новорожденных от матерей с зобом была менее 6 баллов (от матерей без зоба у 57% новорожденных, р=0,328), что свидетельствовало об асфиксии, при этом в 6 раз чаще эти дети имели асфиксию тяжелой степени (в 12,2% случаях, от матерей без зоба в 2,1% случаев, р=0,005).

При оценке состояния здоровья по шкале Апгар через 5 минут после рождения у новорожденных от матерей с зобом в 2 раза чаще сохранялись значения ниже 6 баллов (в 55,4% случаев, от матерей без зоба в 26,17% случаев, р=0,005).При этом значения менее 4 баллов по шкале Апгар имели только новорожденные от матерей с зобом (в 4,6% случаев, р=0,023), что свидетельствовало о нарушении процессов адаптации новорожденных этой группы в раннем неонатальном периоде жизни.

Изучая влияние зоба беременных на состояние здоровья детей в раннем неонатальном периоде, обращает внимание тот факт, что и показатели здоровья у детей от матерей с зобом были хуже, чем у детей от матерей без зоба. Так, здоровые дети от матерей с зобом составили лишь 7,69%, в то время как имеющие различную патологию- 92,3% (от матерей без зоба здоровых детей 34,8%, с патологией 65,1%, р=0,000). В структуре патологии преобладало (в 78,5% случаев) перинатальное поражение ЦНС (у детей от матерей без зоба в 56,5% случаев, р=0,002), что согласуется с данными известной нам литературы (Зельцер М.Е., 1999;Никитина И.Л., 2002). Кроме того, только у матерей с зобом родились маловесные дети (в 4,61% случаев, р=0,023), что так же согласуется с данными литературы (Полякова Т.А.,2001).

Итак, старт терапии препаратами калия йодида в дозе 200 мкг/сут, с ранних сроков (8-12 неделя) гестации у беременных с ДНЗ (без уточнения нозологической формы), проживающих в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода, снижает, но не предупреждает развитие осложнений беременности, родов у женщин и неонатального периода у новорожденных, что диктует необходимость оптимизации сроков верификации и терапии ДНЗ.

Во всех случаях верификации во время беременности диффузного нетоксического зоба (без уточнения нозологической формы) целесообразно проводить лечение препаратами левотироксина, сочетая во II половине гестации с йодной профилактикой препаратами калия йодида в дозе согласно рекомендациям ВОЗ, 2001г.

Следует отметить, что основной нозологической единицей ДНЗ в регионе умеренно-тяжелого дефицита йода является ДЭЗ. Это определило необходимость изучения динамики тиреоидного статуса пациентов с ДЭЗ на фоне терапии препаратами калия йодида, согласно рекомендациям изложенных в Консенсусе «Эндемический зоб у детей: терминология, лечение, профилактика» (1999 г).

Изучение динамики тиреоидного статуса у 42 пациентов с ДЭЗ, проживающих в регионе умеренно-тяжелого дефицита йода, показало, что 6 месячная терапия Калия йодидом в дозе 200 мкг/сут позволила уменьшить

тиреоидный объем лишь у 35,7% пациентов в среднем на 56,7%±4,3%, при этом динамика тиреоидного объема не зависела от цитологического варианта зоба. Однако у 64,3% пациентов отсутствовала положительная динамика со стороны тиреоидного объема в ответ на 6-месячную терапию Калия йодидом в дозе 200 мкг/сут, что, по-видимому, можно объяснить с одной стороны размерами зоба (среднее значение относительного тиреоидного объема -241%), с другой -возможно смешанным генезом ДЭЗ, т.е. участием в генезе зоба не только природного дефицита йода, но и других струмогенных антропогенных факторов внешней среды. Так пациенты с ДЭЗ проживают в г. Кызыл, расположенном в котловине, где респирабельная сажа и пыль мало выветриваются, а струмогенными антропогенными факторами внешней среды являются: оксид углерода (печное отопление, объекты теплоэнергетики, автомагистрали); фенол, резорцин, ароматические углеводороды (открытый угольный разрез).

Анализ показателей гипофизарно-тиреоидной системы у пациентов с ДЭЗ на фоне терапии Калия йодидом в дозе 200 мкг/сут выявил повышение среднего уровня свТ4 в сыворотке крови с 12,63±2,61 до 15,1±2,31 пмоль/л (р=0,000), в то время как медиана ТТГ не изменилась (до лечения-1,37 мкЕ/мл, после 6 месяцев лечения 1,05 мкЕ/мл, р=0,248), что определяет необходимость оценки адекватности терапии у пациентов с ДЭЗ, проживающих в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода не ранее чем через 9-12 месяцев от назначения калия йодида.

На сегодняшний день, согласно рекомендациям, изложенными в Консенсусе «Эндемический зоб у детей: терминология, лечение, профилактика» (1999г.), при неэффективности 6 месячной терапии Калия йодидом в дозе 200 мк/сут, пациентам с ДЭЗ показано назначение препаратов левотироксина. Установлено, что у пациентов с ДЭЗ, проживающих в регионе с умеренно-тяжелым дефицитом йода, 3 месячная терапия L-тироксином в среднесуточной дозе 2,13±0,09 мкг/кг/сут, эффективна, так как позволила уменьшить тиреоидный объем у 55,5% пациентов в среднем на 34,0±6,8%. Однако каждый второй из этой группы клинически эутиреоидных пациентов имел супрессивные значения ТТГ (медиана

-0,35 мкЕд/мл), что определяет необходимость коррекции стартовой дозы Ь-тироксина уже через 3 месяца от начала приема препарата. При этом у 40,5% пациентов с исходным относительным тиреоидным объемом более 200% отсутствовала динамика тиреоидного объема в ответ на 3-месячную терапию Ь-тироксина в дозе 2 мкг/кг/сут, что может свидетельствовать о недостаточной длительности данной терапии в очаге умеренно-тяжелого дефицита йода.

Итак, мониторинг зобной эндемии через 2 года от старта йодной профилактики показал, что РТ остается регионом зобной эндемии (частота зоба по нормативам ВОЗ, 1997г 4,9-47,2%, частота неонатальной гипертиреотропинемии 8,5-26,9%), при удовлетворительном йодном обеспечении в шести из девяти исследованных районов РТ (медиана йодурии 123,0-215,0 мкг/л).

При организации тиреоидологической службы в РТ следует учитывать следующие факторы: природно-климатические условия, определяющие тяжелый природный дефицит йода, особенно в труднодоступных районах, так называемых «изолятах» (Тоджинский, Шыынанский, Монгун-Тайгинский, Каа-Хемский); наличие антропогенных струмогенных факторов внешней среды в экологически не благополучных районах (Бай-Тайгинский, Барун-Хемчикский, Эрзинский, Дзун-Хемчикский и г.Кызыл) и социально-экономические (белково-каллорийное голодание, курение) факторы. Все эти факторы создают предпосылки для длительного существования и поддержания зобной эндемии в целом по Республике Тыва. Кроме того, при организации тиреоидологической службы следует учитывать и другие выявленные особенности зобной эндемии: снижение интеллектуального потенциала населения; значительную частоту зоба среди беременных; большие размеры ЩЖ, одинаковую частоту коллоидного и частично-пролиферирующего зоба, при этом у каждого третьего пациента с начальными цитоморфологическими признаками узлообразования и значительную частоту супрессивных значений ТТГ у клинически эутиреоидных пациентов с ДЭЗ.

Именно поэтому все вышеизложенное определило необходимость принятия целевой республиканской программы «Неотложные меры борьбы с йоддефицитными заболеваниями в Республике Тыва на период 2004-2009гт.», что будет способствовать не только мониторингу зобной эндемии, но и созданию эффективной диспансерной службы по профилактике и лечению зоба. Основные положения программы изложены в практических рекомендациях.

ВЫВОДЫ

1. К особенностям зобной эндемии в Республике Тыва можно отнести: -природно-климатические условия определяющие тяжесть природной йодной недостаточности и следовательно, тяжесть зобной эндемии;

-снижение интеллектуального потенциала населения (неврологический кретинизм в 0,8% случаев, задержка умственного развития пои несвоевременной верификации ВГ в 2,7% случаев, сниженная способность подростков с ДЭЗ к обучению в школе в 80% случаев); -значительную частоту зоба (90%) у беременных;

-большие размеры ЩЖ (средний относительный тиреоидный объем -215%), одинаковую частоту коллоидного (60,7%) и частично-пролиферирующего зоба (37,3%), при этом в 35,7% случаев с начальными цитоморфологическими признаками узлообразования и значительную частоту (16%) супрессивных (<0,5мкЕд/л) значений ТТГ у клинически эутиреоидных детей и подростков с

дэз.

2. Йодная профилактика, проводимая с 1998 г., улучшила ситуацию в РТ, так как позволила во всех обследованных районах, за исключением «изолятов», нормализовать показатели йодного обеспечения (медиана йодурии 123,0 - 215 мкг/л), снизить в 1,5-2 раза частоту зоба у детей и беременных, однако не ликвидировала зобную эндемию (частота зоба по нормативам ВОЗ 1997г. 4,963,7%, частота неонатальной гипертиреотропинемии 8,5-26,9%).

3. К причинам, снижающим эффективность йодной профилактики в РТ, можно отнести: отсутствие какой-либо йодной профилактики до 1998 г. низкий (19,9%)

охват населения массовой йодной профилактикой; недостаточные (всего 2 года) сроки проведения профилактических мероприятий, участие других (социально-экономических и антропогенных) струмогенных факторов в генезе зобной эндемии.

4.У беременных, проживающих в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода, старт терапии ДНЗ (без верификации нозологической формы) препаратами калия йодида в дозе 200 мкг/сут с ранних сроков (8-12 неделя) гестации снижает, но не предупреждает развитие осложнений беременности, родов у женщин и раннего неонатального периода у новорожденных.

5.У детей и подростков с ДЭЗ, проживающих в регионе с умеренно-тяжелым природным дефицитом йода, 6 месячная терапия препаратами калия йодида в дозе 200 мкг/сут позволила уменьшить тиреоидный объем только в 35,7% случаях пациентов в среднем на 56,7%; 3 месячная терапия Ь-тироксином привела к уменьшению тиреоидного объема у 55,5% пациентов в среднем на 34,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие умеренно-тяжелого природного дефицита йода в Республике Тыва требует активного продолжения и постоянного мониторирования программы йодной профилактики.

2. С целью достижения широкого признания массовой йодной профилактики необходимо проводить активную пропаганду использования йодированной соли как в питании населения, так и в питании крупного и мелкого рогатого скота.

3. Для повышения эффективности йодной профилактики в Республику Тыва ввозить только йодированную соль.

4. Оптимизировать йодную профилактику в Республике Тыва не только за счет увеличения охвата массовой, но в первую очередь групповой и индивидуальной йодной профилактикой. В том числе бесплатное обеспечение дозированными препаратами калия йодида детей, подростков, беременных и кормящих женщин, особенно в труднодоступных районах республики (Тоджинский, Каа-Хемский, Шыынанский, Монгун-Тайгинский).

5. Педиатрам при проведении профилактических осмотров детей и подростков:

а) назначать групповую или индивидуальную йодную профилактику препаратами калия йодида в дозе согласно рекомендациям ВОЗ, 2001 г

б) выявлять и направлять пациентов с зобом к детскому эндокринологу.

6. Терапевтам и гинекологам при осмотре женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность и беременных:

а) назначать групповую или индивидуальную йодную профилактику препаратами калия йодида в дозе согласно рекомендациям ВОЗ, 2001 г,

б) выявлять и направлять женщин с зобом к эндокринологу.

7. Открыть с учетом территориального принципа и численности проживающего населения, противозобные кабинеты в таких районах РТ как Барун-Хемчикский, Улуг-Хемский, Эрзинский.

8. С целью назначения адекватной терапии у лиц с зобом проводить: УЗИ щитовидной железы, оценку антитиреоидного аутоиммунитета, оценку функционального состояния гипофизарно-тиреоидной.

9. Целесообразно, во всех случаях верификации диффузного эндемического зоба оценку адекватности терапии препаратами калия йодида в дозе 200 мкг/сут проводить не ранее чем через 9-12 месяцев от старта терапии.

10.Целесообразно, при лечении диффузного эндемического зоба препаратами левотироксина проводить коррекцию дозы препарата не позднее чем через 3 месяца от старта терапии, особенно в тех случаях, когда стартовая доза препарата соответствует или выше 2 мкг/кг/сут.

11. Целесообразно, в регионе с умеренно-тяжелым природным дефицитом йода во всех случаях верификации во время беременности диффузного нетоксического зоба (без уточнения нозологической формы) проводить терапию препаратами левотироксина, сочетая во II половине гестации с йодной профилактикой препаратами калия йодида в дозе согласно рекомендациям ВОЗ, 2001г.

12.В рамкам региональной экологической программы разработать конкретные мероприятия по выявлению и снижению уровня антропогенных струмогенных факторов внешней среды.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Куулар Н.К., Ондар ЭА Оценка йодной недостаточности в Овюрском и Улуг-Хемском районах Тувы.// В сборнике «Проблемы развития и сохранения тувинского генофонда, теория и практика», научно-практической конференции. -Томск, 2000.-С. 165-171.

2. Осокина И.В., Куулар Н.К. Ликвидация тяжелого йодного дефицита в Республике Тува - основа интеллектуального здоровья нации. // В сборнике «Проблемы развития и сохранения тувинского генофонда, теория и практика», научно-практической конференции. - Томск, 2000. - С. 172-182.

3. Осокина И.В., Манчук В.Т., Куулар Н.К., Ондар ЭА, Монгуш Р.Ш. Оценка эффективности программы йодной профилактики в Республике Тува. //Всероссийская научная конференция «Север-человек: проблемы сохранения здоровья».- Красноярск, 2001. - С.61-63.

4. I.Osocina, N.K. Kuular, E.Ondar. The Current Status of Iodine Deficiency Disorders in Tyva Rerublic, Russian Federation.// IDD newsletter,V.17, N4. 2001.-P.58-60.

5. Куулар Н.К. Состояние здоровья беременных женщин в очаге тяжелого дефицита йода.//Материалы I тиреоидологического конгресса «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы»- Москва,2002. -С227.

6. Куулар Н.К.Течение беременности и родов в очаге умеренно-тяжелого дефицита йода.// В сб. «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Республики Тыва»; научно-практическая конференция. - Кызыл,2003.-С.115-118.

7. Куулар Н.К. Зобная эндемия в Республике Тыва. Оценка эффективности противозобных мероприятий. //В сб. «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Республики Тыва»; научно-практическая конференция,- Кызыл,2003-С.120-127.

8. Куулар Н.К., Самсонова Л.Н., Касаткина Э.П., Течение перинатального периода у беременных с диффузным нетоксическим зобом, проживающих в регионе умеренно-тяжелого дефицита йодаУ/ «Гинекология» в.2 т.6, Москва,2004.-С.100-103.

9. Куулар Н.К. Велданова М.В. Распространенность зобной эндемии среди детского населения Республики Тыва//«Микроэлементы в медицине» в.1 т.5, Москва,2004-С.21-24.

Автор выражает благодарность: д.м.н. Веддановой М.В., доценту кафедры детской и подростковой эндокринологии РМАПО МЗ и СР РФ к.м.н. Самсоновой Л.Н., д.м.н. Осокиной И.В., врачу - цитоморфологу к.б.н. Бронштейн М.Э., д.б.н. Ондар СО. и главному врачу ДРБ г. Кызыл Хайжок В.П. за помощь в проведении исследований.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

ВГ - врожденный гипотиреоз

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ДНЗ - диффузный нетоксический зоб

ДЭЗ - диффузный эндемический зоб

ЗЭ - зобная эндемия

МТН - минимальная тиреоидная недостаточность

ПДК - предельно допустимая концентрация

РТ - Республика Тыва

свТ4 - свободный тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЩЖ - щитовидная железа

Заказ № 612 Подписано в печать 27.05.04 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5 ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72 www.cfr.ru

№19 2 8 1!

РНБ Русский фонд

2005-4 16333

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Одной из актуальных проблем современной тиреоидологии является зобная эндемия. Актуальность данной проблемы определяется с одной стороны, распространенностью^ зоба практически во всех регионах России, в том числе и в Республике Тыва, с другой стороны негативным влиянием гипотироксинемии, которая зачастую сопровождает зоб, на состояние здоровья населения, проживающего в подобных регионах [31,45,80]. К наиболее медико-социально значимым последствиям зобной эндемии можно отнести помимо ухудшения состояния здоровья населения, нарушение репродуктивной функции у женщин (бесплодие, невынашивание беременности), нарушение ментальных функций у потомства, что может снижать интеллектуальный потенциал населения в регионах зобной эндемии и, следовательно, ухудшать прогноз экономического развития общества [45,99].

Согласно эпидемиологическим исследованиям Республика Тыва является единственным регионом в России, где за последние 50 лет были вновь обнаружены случаи эндемического кретинизма [72]. Бесспорно, дефицит йода в окружающей среде является доказанной и общепризнанной, но не единственной причиной возникновения зобной эндемии. В настоящее время признают роль других факторов внешней среды (природного и техногенного происхождения), социальных факторов (белково-каллорийное голодание, курение), которые могут являться как самостоятельной причиной возникновения зоба, так и усугублять тяжесть зобной эндемии в условиях дефицита йода [17,95]. Впервые мониторинг зобной эндемии в Республике Тыва был проведен только в 1997г. на примере Чаа-Хольского района (п. Чаа-Холь). Результаты проведенного исследования показали, что Чаа-Хольский район является регионом тяжелой зобной эндемии (частота тиреомегалии 100%, частота неонатальной гипертиреотропинемии 43,2%) с тяжелым природным дефицитом йода (медиана йодурии 18 мкг/л), что определило необходимость проведения йодной профилактики в Республике Тыва с 1998 года.

Известно, что проведение крупномасштабных профилактических мероприятий требует постоянно функционирующей системы мониторинга с целью изучения эффективности проводимой профилактики и разработки предложений по оптимизации тиреоидологической службы [18,21,32,70]. Однако лишь недавно появились сообщения о проведении мониторинга зобной эндемии на фоне профилактических мероприятий в некоторых регионах России [66,68,83].

Успешное решение проблемы возможно только при создании эффективной диспансерной службы по профилактике и лечению зоба. Поиску оптимальных путей решения этого вопроса в регионе умеренно-тяжелой йодной недостаточности (Республике Тыва) и посвящена данная работа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании мониторинга зобной эндемии и оценки эффективности профилактики йодной недостаточности в Республике Тыва определить пути оптимизации диспансерной тиреоидологической службы в регионе с умеренно-тяжелым природным дефицитом йода.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить особенности зобной эндемии в Республике Тыва.

2. Оценить эффективность профилактики йодной недостаточности в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.

3. Оценить течение беременности, родов у женщин и неонатального периода у новорожденных, проживающих в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.

4. В регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода изучить динамику тиреоидного статуса детей и подростков с ДЭЗ на фоне 6 месячной терапии Калия йодидом в дозе 200 мкг/сут.

5. В регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода изучить динамику тиреоидного статуса детей и подростков с ДЭЗ на фоне 3 месячной терапии L-тироксином в дозе 2 мкг/кг/сут.

6. Разработать рекомендации по оптимизации тиреоидологической службы в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые уточнены особенности зобной эндемии в Республике Тыва. Среди которых в рамках оптимизации тиреоидологической службы первостепенное значение имеют: участие в генезе зобной эндемии наряду с природно-климатическими условиями, других (антропогенных и социально-экономических) струмогенных факторов; снижение интеллектуального потенциала населения ( 0,8% случаев-кретинизм); значительная (90%) частота зоба среди беременных и особенности клинико-морфологической картины эндемического зоба.

Впервые проведена оценка эффективности профилактики йодной недостаточности в Республике Тыва. Выявлено, что йодная профилактика, проводимая в РТ с 1998г., позволила улучшить показатели йодного обеспечения, снизить частоту зоба в 1,5-2 раза, но не ликвидировала зобную эндемию.

Впервые уточнены причины, снижающие эффективность йодной профилактики в РТ: отсутствие какой-либо йодной профилактики до 1998 года, низкий (19,9%) охват массовой йодной профилактикой населения; не достаточные сроки проведения профилактических мероприятий и в ряде районов участие других струмогенных (социально-экономических и антропогенных) факторов в генезе зобной эндемии.

Впервые выявлено, что старт терапии ДНЗ (без верификации нозологических форм) препаратами калия йодида в дозе 200 мкг/сут с ранних сроков (8-12 неделя) гестации снижает, но не предупреждает осложненное течение беременности, родов у женщин и раннего неонатального периода у новорожденных.

Впервые изучено влияние йодсодержащих и тиреоидных препаратов на тиреоидный статус детей и подростков с ДЭЗ, проживающих в регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. К особенностям зобной эндемии в Республике Тыва наряду с природно-климатическими условиями, определяющими тяжесть природной йодной недостаточности и зобной эндемии, относятся: снижение интеллектуального потенциала населения, значительная частота зоба у беременных; большие размеры щитовидной железы, одинаковая частота коллоидного и частично-пролиферирующего зоба (у каждого третьего пациента с начальными признаками узлообразования) и значительная частота супрессивных значений ТТГ у клинически эутиреоидных детей и подростков с ДЭЗ.

2. Йодная профилактика, проводимая в Республике Тыва с 1998 позволила улучшить показатели йодного обеспечения, снизить частоту зоба в 1,5-2 раза, но не ликвидировала зобную эндемию, а, следовательно, и спектр ассоциированных с зобом патологических состояний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработана Республиканская целевая программа «Неотложные меры борьбы с йоддефицитными заболеваниями в Республике Тыва на период 2004-2009 гг.».

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ.

Автор лично проводила клинико-эндокринологическое обследование, ультразвуковое исследование ЩЖ, тонкоигольную аспирационную биопсию ЩЖ у детей и подростков. Выполнила работу по количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материала. Проведенный автором анализ полученных результатов, позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации по оптимизации тиреоидологической службы в регионе с умеренно-тяжелым природным дефицитом йода

ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ:

Материалы исследования использованы при разработке целевой Республиканской программы «Неотложные меры борьбы с йоддефицитными заболеваниями в Республике Тыва на период 20042009 гг.». Результаты исследования внедрены в работу Республиканской детской больницы и Республиканской больницы №1 г. Кызыл.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции «Неотложные мероприятия по ликвидации йоддефицитных состояний в Республике Тыва» (Кызыл, 2000), научной конференции «Проблемы развития и сохранения тывинского генофонда: теория и практика» (Кызыл, 2001), научно-практической конференции «Проблемы адаптации территориального здравоохранения к условиям рыночной экономики. Состояние здоровья населения Республики Тыва, его тенденции и перспективы» (Кызыл, 2002). Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста, кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ и CP РФ (г. Москва) 26.03.2004г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы. Библиография включает источники 104 отечественных и 36 зарубежных авторов.

118 ВЫВОДЫ

1. К особенностям зобной эндемии в Республике Тыва можно отнести:

-природно-климатические условия определяющие тяжесть природной йодной недостаточности и, следовательно, тяжесть зобной эндемии; -снижение интеллектуального потенциала населения (неврологический кретинизм в 0,8% случаев, задержка умственного развития при несвоевременной верификации ВГ в 2,7% случаев, сниженная способность подростков с ДЭЗ к обучению в школе в 80% случаев); -значительную частоту зоба (90%) у беременных;

-большие размеры ЩЖ (средний относительный тиреоидный объем — 215,5%), одинаковую частоту коллоидного (60,7%) и частично-пролиферирующего зоба (37,3%), при этом в 35,7% случаев с начальными цитоморфологическими признаками узлообразования и значительную частоту (16%) супрессивных (<0,5мкЕд/л) значений ТТГ у клинически эутиреоидных детей и подростков с ДЭЗ.

2. Йодная профилактика, проводимая с 1998 г., улучшила ситуацию в РТ, так как позволила во всех обследованных районах, за исключением «изолятов», нормализовать показатели йодного обеспечения (медиана йодурии 123,0 - 215 мкг/л), снизить в 1,5-2 раза частоту зоба у детей и беременных, однако не ликвидировала зобную эндемию (частота зоба по нормативам ВОЗ 1997г. 4,9-63,7%, частота неонатальной гипертиреотропинемии 8,5-26,9%).

3. К причинам, снижающим эффективность йодной профилактики в РТ, можно отнести: отсутствие какой-либо йодной профилактики до 1998г. низкий (19,9%) охват населения массовой йодной профилактикой; недостаточные (всего 2 года) сроки проведения профилактических мероприятий, участие других (социально-экономических и антропогенных) струмогенных факторов в генезе зобной эндемии.

4. В регионе умеренно-тяжелого природного дефицита йода, старт терапии ДНЗ (без верификации нозологической формы) препаратами калия йодида в дозе 200 мкг/сут с ранних сроков (8-12 неделя) гестации снижает, но не предупреждает развитие осложнений беременности, родов у женщин и раннего неонатального периода у детей.

5. У детей и подростков с ДЭЗ, проживающих в регионе с умеренно-тяжелым природным дефицитом йода, 6 месячная терапия препаратами калия йодида в дозе 200 мкг/сут позволила уменьшить тиреоидный объем только у 35,7% пациентов в среднем на 56,7%; 3 месячная терапия L-тироксином привела к уменьшению тиреоидного объема у 55,5% пациентов в среднем на 34,0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие умеренно-тяжелого природного дефицита йода в Республике Тыва требует активного продолжения и постоянного мониторирования программы йодной профилактики.

2. С целью достижения широкого признания массовой йодной профилактики необходимо проводить активную пропаганду использования йодированной соли как в питании населения, так и в питании крупного и мелкого рогатого скота.

3. Для повышения эффективности йодной профилактики в Республику Тыва ввозить только йодированную соль.

4. Оптимизировать йодную профилактику в Республике Тыва не только за счет увеличения охвата массовой, но в первую очередь групповой и индивидуальной йодной профилактикой. В том числе бесплатное обеспечение дозированными препаратами калия йодида детей, подростков, беременных и кормящих женщин, особенно в труднодоступных районах республики (Тоджинский, Каа-Хемский, Шыынанский, Монгун-Тайгинский).

5. Педиатрам при проведении профилактических осмотров детей и подростков: а) назначать групповую или индивидуальную йодную профилактику препаратами калия йодида в дозе согласно рекомендациям ВОЗ, 2001 г б) выявлять и направлять пациентов с зобом к детскому эндокринологу.

6. Терапевтам и гинекологам при осмотре женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность и беременных: а) назначать групповую или индивидуальную йодную профилактику препаратами калия йодида в дозе согласно рекомендациям ВОЗ, 2001 г; б) выявлять и направлять женщин с зобом к эндокринологу.

7. Открыть с учетом территориального принципа и численности проживающего населения, противозобные кабинеты в таких районах РТ как Барун-Хемчикский, Улуг-Хемский, Эрзинский.

8. С целью назначения адекватной терапии у лиц с зобом проводить: УЗИ щитовидной железы, оценку антитиреоидного аутоиммунитета, оценку функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы.

9. Целесообразно, во всех случаях верификации диффузного эндемического зоба оценку адекватности терапии препаратами калия йодида в дозе 200 мкг/сут проводить не ранее чем через 9-12 месяцев от старта терапии.

10. Целесообразно, при лечении диффузного эндемического зоба препаратами левотироксина проводить коррекцию дозы препарата не позднее чем через 3 месяца от старта терапии, особенно в тех случаях, когда стартовая доза препарата соответствует или выше 2 мкг/кг/сут.

11 .Целесообразно, в регионе с умеренно-тяжелым природным дефицитом йода во всех случаях верификации во время беременности диффузного нетоксического зоба (без уточнения нозологической формы) проводить терапию препаратами левотироксина, сочетая во II половине гестации с профилактикой препаратами калия йодида в дозе согласно рекомендациям ВОЗ, 2001г.

12. В рамках региональной экологической программы разработать конкретные мероприятия по выявлению и снижению уровня антропогенных струмогенных факторов внешней среды.

122