Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексное клинико-социальное исследование эндемического зоба у детей препубертатного возраста

На правах рукописи

БЕРСТНЕВЛ СВЕТЛАНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

КОМПЛЕКСНОЕ КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА У ДЕТЕЙ ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА

14 00 09 - Педиатрия 14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□ЗОБ15Б2

Москва - 2007

003061562

Работ выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанским государственный медицински» университет имени академика II П Павлова Федеральною агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Альбиимш Валерии Юрьевич Доктор медицинских наук, профессор Коновалов Очсг Евгеньевич

Официальные оппопеп ■ ы

Доктор медицинских наук, профессор Петеркова Валентина Александровна Институт детской эндокринологии ГУ Эндокриночог ическии научный центр РАМН

Доктор медицинских наук Ильин Александр Геннадьевич

ГУ Научный центр здоровья дегеи РАМН

Ведущая организация ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «

И» ( ,/'//■' • ^ ^л,2007г в /у часов на заседании Диссертационного совета Д 001023 01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119296, г Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в бнблпогеке ГУ Научный цешр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан « /» ¿Л '7,. ¿4 2007 г

Учснын секретарь Диссертационного совеiа кандидат медицинских наук

А Г Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Эндемический зоб и йододефицитные заболевания являются проблемой здравоохранения для многих стран мира (Ф Деланж, 2002, N ВегЬапи, 2004) Дефицит йода разной степени тяжести наблюдается практически на всей территории Российской Федерации (И И Дедов, 2005)

Особенно неблагоприятно недостаток йода сказывается на здоровье и развитии ребенка (В А Петеркова, 2000) В условиях йододефицита помимо увеличения объема щитовидной железы нарушается физическое, интеллектуальное и половое развитие детей (А А Баранов, 2001) В йододефицитных регионах у женщин нарушается репродуктивная функция, увеличивается число самопроизвольных абортов и мертворождений, возрастает перинатальная и детская смертность (Э П Касаткина, 2000), повышается риск радиационно-индуцированных заболеваний щитовидной железы (Е А Трошина, 2003) Наличие эндемического зоба у детей значительно повышает риск развития хронических заболеваний (Л А Щеплягина, 2003)

Главенствующая роль йодной недостаточности в патогенезе эндемического зоба общепризнанна Кроме того, в настоящее время доказано влияние факторов окружающей среды, как природного, так и антропогенного происхождения, которые могут вызывать зобную трансформацию щитовидной железы, влияя на нее как непосредственно, так и опосредованно, через механизмы регуляции и периферический метаболизм или экскрецию тиреоидных гормонов в условиях уже существующего йодного дефицита (М И Балаболкин, 2006)

Однако в литературе недостаточно внимания уделяется изучению медико-биологических и социально-гигиенических факторов, влияющих на формирование зоба у детей Между тем, семья является важнейшей социально-демографической группой, в которой закладываются основы здоровья ребенка В связи с этим в современных условиях все большее значение приобретает необходимость изучения показателей здоровья детей и особенностей условий и образа жизни семьи, ее социально-демографических, медико-биологических и социально-гигиенических характеристик До настоящего времени, несмотря на большую научно-практическую значимость проблемы, отмечается явный дефицит работ,

посвященных изучению медико-социальных аспектов проблемы эндемического зоба у детей и организации его профилактики в современных условиях

Подростковый возраст является критическим с медицинских и социальных позиций (А А Баранов, 2001, ВР Кучма, ЛМ Сухарева, 2002, А Г Ильин, 2005), в том числе и для формирования патологии щитовидной железы Своевременное обследование и проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий и коррекции функциональных нарушений в препубертатном периоде позволило бы предотвратить формирование зоба, гипотироксинемии и целого ряда зоб-ассоциированных состояний (задержки полового и физического развития, нарушений менструального цикла, ментальных расстройств) в пубертате

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова (номер государственной регистрации 012001 19323)

Цель исследования: разработать и обосновать подходы к организации профилактики эндемического зоба и йододефицитных заболевании у детей препубертатного возраста

Задачами исследования являлись

1. Анализ распространенности, структуры и динамики тиреонднон патологии у детей и подростков г Рязани

2 Проведение ремониторинга степени тяжести зобной эндемии и оценка эффективности проводимой профилактики йодной недостаточности в г. Рязани согласно критериям ВОЗ, ГССЮО, ЮНИСЭФ

3. Сравнительная оценка уровня физического развития и распространенности соматической патологии у детей препубертатного возраста с различным состоянием щитовидной железы.

4 Исследование влияния социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска на формирование зоба у изучаемого контингента детей

5 Разработка комплекса мероприятий по совершенствованию организации профилактики и раннему выявлению эндемического зоба у детей препубертатного возраста

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые.

- проведена работа по определению степени тяжести зобной эндемии и оценка эффективности мероприятий по профилактике йододефицитных заболеваний в крупном городе Центра России согласно современным критериям ВОЗ у детей препубертатного возраста,

показано влияние социально-гигиенических и медико-биологических факторов на развитие эндемического зоба у детей данной возрастной группы,

- разработаны и апробированы конкретные предложения организационного характера, обеспечивающие повышение эффективности лечебно-профилактической помощи детям с эндемическим зобом

Научно-практическая значимость исследования определяется разработкой и внедрением предложений по совершенствованию организации медико-социальной и лечебно-профилактической помощи детям с эндемическим зобом Научно обоснована и внедрена схема межведомственного взаимодействия при организации профилактики тиреоидной патологии у детей

Внедрение результатов исследования в практику.

• Рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактической помощи детям с эндемическим зобом используются в работе врачей детских поликлиник Рязанской области

• Медико-организационные подходы к проведению мониторинга степени тяжести йодной недостаточности на изучаемой территории и оценки эффективности ее профилактики внедрены в работу Управления Роспотребнадзора по Рязанской области

• Прогностические таблицы оценки индивидуального риска развития эндемического зоба у детей внедрены в практику работы участковых педиатров и врачей дошкольно-школьного отделения МУЗ «Детская поликлиника №6» г Рязани, Отделенческой больницы на станции Рыбное ОАО «РЖД»

• Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета, в том числе в системе послевузовской профессиональной подготовки

Апробация работы Основные положения и результаты исследования докладывались и обсуждались

- на третьем Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004),

- на третьем Всероссийском тиреоидологического конгрессе «Диагностика и лечение узлового зоба» (Москва, 2004),

- на VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва,

2005),

- на 8 Международном Славяно-Балтийского научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2006» (Санкт-Петербург, 2006),

- на ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных статей и тезисов докладов в центральной и региональной печати, из них 2 статьи в журнале, включенном в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ»

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 225 источников, из них 73 зарубежных) и приложений Содержание диссертации изложено на 134 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 25 таблицами и 15 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы и объем исследования

Настоящее исследование проводилось на территории г Рязани, областного центра Рязанской области, расположенной в Центральном федеральном округе Российской Федерации

Выполнение работы предусматривало соблюдение определенной эта'пности

В ходе выполнения I этапа исследования были изучены официальное статистические отчетные материалы, проанализированы распространенность, структура и динамика эндокринной, в том числе тиреоидной патологии, у детей и подростков г Рязани по данным профилактических осмотров и по обращаемости за 2000-2005 г г

В ходе II этапа был проведен ремониторинг степени тяжести зобной

эндемии в г Рязани и оценка эффективности проводимой в городе профи>

лактики йодной недостаточности Обследованы учащиеся 8-10 лет средних 1школ г Рязани Отбор обследуемых проведен кластерным методом Кли-

нически обследовано 584 ребенка (286 девочек и 298 мальчиков), УЗИ щитовидной железы проведено 408 детям (213 девочкам и 195 мальчикам) Ренальная экскреция йода исследована у 158 детей (10-11 человек от кластера)

В ходе III этапа проведен сравнительный анализ показателей физического развития и уровня соматической заболеваемости у детей с различным состоянием щитовидной железы

На IV этапе оценено влияние медико-биологических и социально-гигиенических факторов на формирование зоба у детей препубертатного возраста С этой целью проведено анкетирование в семьях 784 детей препубертатного возрата Первую группу составили школьники с зобом (п=284), вторую (контрольную) группу - дети с нормальными размерами щитовидной железы (п=500) В первой и второй группах были выделены подгруппы мальчиков и девочек

V этап исследования заключался в разработке комплекса мероприятий по улучшению организации профилактики и лечения патологии щитовидной железы у детей

В соответствии с программой исследования использовался комплекс методов эпидемиологические, клинико-лабораторные, инструментальные, социально-гигиенические, социологические, выкопировка данных из отчетно-учетной медицинской документации, математико-статистические

При разработке полученных материалов применялись следующие математико-статистические подходы вычисление средних величин и интенсивных показателей, расчет многолетних тенденций динамики заболеваемости и средних темпов прироста, оценка достоверности различий результатов по критерию t

Для оценки влияния различных сочетаний факторов риска на развитие эндемического зоба у детей была применена неоднородная последовательная процедура, основанная на вероятностном методе Байеса и вытекающем из него последовательном анализе Вальда Прогностические коэффициенты (ПК) для каждой градации факторов рассчитывались по формуле ПК = 100 х lg (РХа,/РХа2), где

РХд! — частота встречаемости фактора X среди детей без патологии щитовидной железы,

РХА2 - частота встречаемости фактора X среди детей с зобом

Информативность факторов (г) определялась с помощью информационной меры Кульбака по следующей формуле гх = ПК х 0,5(РХА|-РХА2) Выявленные факторы риска послужили основой для создания прогностических таблиц индивидуального риска

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере с использованием программы Ехсе1-2003

Данные об объеме проведенного исследования представлены в таблице 1

Таблица 1

Количественные показатели проведенного исследования

Наименование видов исследования Методы исследования Материалы Объем

1 Анализ данных об уровне и структуре эндокринной и тиреоидной патологии у детей и подростков г Рязани за 2000-2005г г Статистический Отчетная форма №12 Отчетная форма №63 Ежегодные отчеты врачей детских поликлиник г Рязани и городского детского эндокринолога Материалы отчетных докладов Центра Госсанэпиднадзора в Рязанской области за 20002005 г г 42 формы 42 формы 42 формы 6 докладов

2 Ремониторинг степени тяжести зобной эндемии в г Рязани и оценка эффективности йодной профилактики Клинико-лаборатор-ныс Инструментальные Анкетирование Клинически осмотрено Данные УЗИ щитовидной железы Исследование ренальной экскреции йода Карты-анкеты по проведению йодной профилактики 584 чел 408 чел 158 чел 584 анкеты

3 Сравнительный анализ физического развития и соматической заболеваемости детей с эндемическим зобом Клинические Выкопи-ровка данных из до-кументции Клинически осмотрено История развития ребенка -форма №112/у Медицинская карта ребенка -форма № 026/у-2000 584 чел 584 карты 584 карты

4 Оценка влияния медико- биологических и социально-гигиенических факторов на формирование зоба у детей Анкетирование Карты-анкеты по питанию Карты-анкеты по влиянию факторов 584 карты 784 карты

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно данным ежегодных профилактических медицинских осмотров, частота зоба и эндокринной патологии у детей и подростков г Рязани за период с 2000 по 2005 гг в основном имела тенденцию к уменьшению во всех возрастных группах (рис 1, 2)

90 80 70 60 50 40 30 20

О ДОШКОЛЬНИКИ

■ . 1 класс —*—5 класс —а— подростки Ж всего

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Рис 1 Распространенность эндокринной патологии у детей и подростков г Рязани за 2000-2005 гг по данным профилактических осмотров

70 60 50 40 30 20 10 О

• о —дошкольники —т— 1 класс —л— 5 класс —О— подростки -Ж— всего

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Рис 2 Динамика частоты зоба у детей и подростков г Рязани за 2000-2005 г г по данным профилактических осмотров (данные пальпатор-ного обследования)

Этот факт можно объяснить следующим образом 1-е место в структуре эндокринной патологии (среднегодовые показатели) занимает зоб, в том числе эндемический йододефицитный зоб - 65,4% (от 52,6% до 78,4%) С 1999 года в г Рязани начато активное проведение массовой,

групповой и индивидуальной йодной профилактики, что, безусловно, не могло положительно не повлиять на частоту эндемического зоба и, соответственно, на показатели эндокринной патологии у детей и подростков

Однако в 2004-2005 гг частота зоба оставалась на уровне, превышающем 5% (рекомендованный ВОЗ критерий эндемичности), а в возрастных группах дошкольников и подростков имела тенденцию к росту, что требует более детального анализа структуры тиреоидной патологии и возможных причин ее развития наряду с йододефицитом

Кроме того, выявлены негативные тенденции в отношении динамики других нозологических форм заболеваний щитовидной железы, этиология которых не ограничивается только йододефицитом Так, анализ заболеваемости по обращаемости (диспансерной группы) с 2000 по 2005 г показал, что распространенность узлового зоба увеличилась в 1,5 раза (средний темп роста - 123,7%), аутоиммунного тиреоидита - в 1,3 раза (114,6%), врожденного гипотиреоза - в 1,5 раза (109,1%), приобретенного гипотиреоза — в 3 раза (155,3%), гипоплазии щитовидной железы - в 10,7 раза (183,0%), всего тиреоидная патология - в 1,1 раза (108,5%)

Анализ статистической отчетной формы № 63 («Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью») позволил проанализировать повозрастную динамику тиреоидной патологии по основным нозологическим формам за 2000-2005 гг Был выявлен рост гипотиреоза во всех возрастных группах, а также рост диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита в группе подростков (частично рост субклинического гипотиреоза может быть связан с улучшением диагностики и большим объемом проводимых лабораторных исследований гормонального тиреоидного профиля) ,

В ходе данного этапа также проведен анализ распространенности эндокринной патологии, в том числе эндемического зоба, у детей и подростков, проживающих в районах г Рязани с различным уровнем загрязнения атмосферного воздуха (микрорайоне Канищево, относительно «чистом» и Дашково-Песочня, экологически неблагополучном), по данным ежегодных медицинских осмотров за 2002-2004 г г

Были выявлены выраженные различия в показателях распространенности эндокринной патологии и частоты зоба среди детей и подростков в сравниваемых округах г Рязани Так, в микрорайоне Дашково-Песочня

усредненные показатели распространенности эндокринной патологии были в 1,6 раза выше (29,8% и 19,0% соответственно, р<0,05) Аналогичная закономерность выявлена и в отношении частоты зоба распространенность тиреомегалии в Октябрьском округе превышала данный показатель в микрорайоне Канищево в 2,8 раза (23,2% и 8,2% соответственно, р<0,001)

Таким образом, данные анализа динамики и структуры тиреоидной патологии детей и подростков г Рязани свидетельствовали о том, что, несмотря на проводимую в городе профилактику йодной недостаточности, продолжается рост отдельных нозологических форм и патологии щитовидной железы в целом, что требует углубленного изучения эффективности проводимой в городе йодной профилактики, а также влияния других этиологических факторов (антропогенного, техногенного, медико-биологического и социально-гигиенического характера) на формирование эндемического зоба и тиреоидной патологии

При проведении ремониторинга зобной эндемии и йодной недостаточности в г Рязани были получены следующие результаты Среди обследованных 584 учащихся в возрасте 8-10 лет увеличение щитовидной железы по данным пальпации выявлено у 84 человек (14,4%) - у 19,2% девочек и 9,7% мальчиков По данным УЗИ частота тиреомегалии составила 13,9% (у 10,8% девочек и 17,4% мальчиков) Полученные показатели, согласно классификации ВОЗ и 1ССГОО (1994 г ), указывают на легкий уровень зобной эндемии и йодной недостаточности

Медиана йодурии составила 132 мкг/л, а частота проб с пониженным содержанием йода (менее 100 мкг/л) - 22,7% (52-98 мкг/л) Полученное распределение показателей экскреции йода с мочой указывает на нормализацию данного показателя и, следовательно, на достаточную эффективность первого этапа профилактики йодной недостаточности в г Рязани (табл 2)

Для более детального анализа причинных факторов распространенности зобной эндемии и выяснения вопроса регулярности проведения массовой и индивидуальной йодной профилактики был выполнен социальный маркетинг по изучению возможных дополнительных источников поступления йода в организм ребенка и уровня мотивации населения на проведение профилактики йодной недостаточности

Таблица 2

Зобная эндемия индикаторы, критерии тяжести и мониторинг йодной профилактики в г Рязани

Индикатор Норматив Степень тяжести йододе-фицитных состояний 1999г 2004г

Легкая средняя тяжелая

Зоб (по данным пальпации) (%) <5% 5,019,9% 20,029,9% >30,0% 18,4% 14,4%

Тиреомегалия (по данным УЗИ) (%) <5% 5,019,9% 20,029,9% >30,0% * 13,9%

Медиана йодурии, мкг/л 100200 50-99 20-49 <20,0 5158** 132

Частотное распределение проб (%) <100 мкг/л <50 мкг/л <50% <20% * * 22,7%

*- нет данных, ** - данные ЭНЦ РАМН, 1999г

По данным анкетирования установлено, что 22,2±1,7% семей совсем не проводят йодную профилактику Употребляют йодсодержащие пищевые добавки (в том числе йодированную соль) и препараты 77,8±1,7% семей Процент семей, регулярно использующих в питании йодированную соль, составил всего 22,2±1,7% Недостаточным был и такой альтернативный источник поступления йода, как употребление привозных морепродуктов, так как только 15,2±1,5% семей указали на их использование с частотой, достаточной для компенсации физиологических потребностей в этом микроэлементе Следует отметить, что уровень потребления йодсо-держащих биологически активных добавок (17,7±1,6%) был достоверно выше, чем рекомендуемых эндокринологами препаратов «Иодомарин 100/200» или «Йодид 100/200» (5,7±1,0%) (рис 3)

При вычислении показателей экскреции йода с мочой в выделенных группах школьников были получены следующие данные лучшие показатели медианы йодурии получены у школьников, получающих «Йодома-рин» (187 мкг/л), а наименьшие - у детей из семей, не проводящих йодную профилактику (117 мкг/л) И наоборот, наибольшая частота проб с результатом менее 100 мкг/л наблюдалась в группе не проводящих йодную профилактику (31,6%), наименьшая - в группе, получающих регулярно море-

продукты (10,0%), среди применявших «Йодомарин» пробы с пониженным содержанием йода отсутствовали вообще (рис 4)

В 7

22,2% 3

1 - не проводится 5 - поливитамины с йодом

2 - морепродукты (7-8 раз в мес ) 6 - Йодомарин

3 - йодированная соль 7 - «комбинированная»

4 - БАД с йодом профилактика

Рис 3 Проведение йодной профилактики жителями г Рязани (2004г)

1 - йодная профилактика не проводится 4 - поливитамины и БАД

2 - морепродукты 5 - «Йодомарин»

3 - йодированная соль

Рис 4 Эффективность употребления различных йодсодержащих продуктов и препаратов

При сравнении показателей физического развития детей с различным

состоянием щитовидной железы было выявлено, что у школьников с зобом по сравнению с детьми, имеющими нормальные размеры щитовидной железы, достоверно чаще определялись отклонения в физическом развитии (задержка роста и дисгармоничное физическое развитие)

Задержка роста встречалась в 6,5 раз чаще (18,3±4,2% и 2,8±0,7% соответственно, р<0,001), в том числе у мальчиков с зобом она имела место у 17,4+7,2% обследованных, а с нормальными размерами щитовидной железы - лишь у 2,4±0,9%, или в 7,4 раза реже (р<0,05), у девочек данный показатель составил 19,4±5,3% и 3,2+1,2% соответственно, или в 6 раз меньше (Р<0,01)

ЗОБ роста составило у детей с зобом -0,17 у мальчиков -0,27, девочек -0,03, в контрольной группе +0,63 +0,70 у мальчиков и +0,58 у девочек

Показатели физического развития выше средних (+1505 и >) имели 31,5±2,8% здоровых мальчиков и 26,3+2,9% здоровых девочек и лишь 4,4±3,9% мальчиков (р<0,01) и 11,1+4,2% девочек с тиреомегалией (р<0,05)

Дефицит массы тела у мальчиков с тиреомегалией имел место в 35,9±9,1% случаев, в контрольной группе - всего в 13,5+2,8% (р<0,05) У девочек с зобом - в 36,1+6,5%, в контрольной группе - в 15,6+2,4% (р<0,01) Таким образом, у детей с тиреомегалией в среднем в 2,5 раза чаще определялся дефицит массы тела, чем у их сверстников с нормальными размерами щитовидной железы

Сравнительный анализ уровня распространенности соматической патологии показал, что у детей с зобом достоверно чаще встречались хронические заболевания различных органов и систем по сравнению со школьниками с нормальными размерами щитовидной железы Так, дети с зобом имели патологию ЛОР-органов в 1,7 раза чаще, желудочно-кишечного тракта - в 4,4 раза чаще, функциональную кардиопатию - в 1,4 раза чаще, психо-неврологические нарушения - в 2,3 раза чаще, (в том числе нарушения речи - в 3,8 раза), вегето-сосудистую дистонию - в 4,3 раза чаще, аллергические заболевания - в 2,4 раза чаще, чем дети без зоба Доля часто болеющих детей также была значительно выше (в 3,3 раза) в группе детей с тиреомегалией, чем с нормальными размерами щитовидной железы (табл 3)

Таблица 3

Распространенность соматической патологии у детей препубертатного возраста

Заболевания Дети без Дети с 1(Р) все обследо-

зоба(%) зобом (%) ванные (%)

Функциональная 30,9±2,1 42,7±5,4 2,04 35,0±1,9

кардиопатия (<0,05)

ЛОР-органов 24,7±1,9 42,7±5,4 3,14 (<0,01) 33,4±1,9

Желудочно- 6,3±1,1 28,0±2,0 9,5 13,8±1,4

кишечного тракта (<0,001)

Кариес 21,0±1,8 36,1±5,2 2,72 (<0,01) 26,6±1,8

Опорно- 54,9±2,2 70,7±4,9 2,90 61,8±2,0

двигательного (<0,01)

аппарата

Психо- 28,2±2,0 65,3±5,2 6,66 41,0±2,0

неврологические (<0,001)

нарушения

в том числе 4,9±0,9 18,7±4,3 3,12 9,7±1,2

нарушения речи (<0,01)

Вегето-сосудистая 2,8±0,7 12,0±3,6 2,54 5,9±0,9

дистония (<0,05)

Аллергические заболевания 7,8±1,2 18,7±4,3 2,47 (<0,05) 11,5±1,3

Часто болеющие 5,6±1,0 18,7±4,2 3,00 10,1±1,3

дети (<0,01)

Изучалось влияние медико-биологических и социально-гигиенических факторов на развитие зоба у детей препубертатного возраста При математической обработке материалов анкетирования нами были выявлены факторы риска, статистически достоверно влияющие на развитие зоба у обследованных детей, в том числе мальчиков и девочек

Для определения степени влияния факторов риска нами изучалась их информативность (г), информативность всех факторов (Я) рассчитывалась путем их суммирования

Согласно полученным данным, в блоке медико-биологических факторов на развитие зоба у детей препубертатного возраста оказывает наибольшее влияние наличие хронических заболеваний у отца и матери

(г=34,42 и 11,43), течение беременности (г= 16,43), наличие заболеваний щитовидной железы у близких родственников (г=12,93), сопутствующая соматическая патология ребенка аллергические заболевания (г=10,35), дисбиоз кишечника (г=8,19), хронический тонзиллит (г=6,62)

Выявлены различия по половому признаку Так, если у девочек выше степень влияния таких факторов как наличие хронических заболеваний у родителей, в том числе у матери во время беременности, и отягощенной наследственности по зобу, то у мальчиков играет роль наличие аллергической настроенности (наличие аллергических заболеваний у ребенка и близких родственников) и сопутствующей патологии - хронических заболеваний носоглотки и дисбиоза кишечника, т е относительно управляемых факторов риска

В группе социально-гигиенических факторов на 1-м месте у детей обоего пола - отсутствие у матери йодной профилактики во время беременности (доля влияния 36,0% и 25,5% у девочек и мальчиков соответственно), у девочек высока информативность таких факторов как курение близких родственников (г=13,66) и наличие профвредностей у матери во время беременности (г=13,16), у мальчиков - неполная семья (мать-одиночка) (г=13,35), нерегулярное прохождение медицинских осмотров по поводу имеющихся хронических соматических заболеваний (г= 12,74), неполное лечение ОРВИ (г=8,89), низкий уровень образования отца (г=7,43) и низкий ежемесячный подушевой доход в семье (г=4,47)

В целом выявлено преобладание информативности медико-биологических факторов риска в 2,75 раз над блоком социально-гигиенических (Я = 138,75 и 50,46 соответственно) Следует отметить, что в группе мальчиков информативность социально-гигиенических факторов значительно выше, чем у девочек (Я = 96,31 и 45,92 соответственно)

Согласно выявленным факторам были предложены прогностические таблицы оценки индивидуального риска развития эндемического зоба у детей препубертатного возраста Выявленные различия по половому признаку позволили разработать прогностические таблицы отдельно для мальчиков и девочек (табл 4,5)

При прогнозировании формирования зоба у девочек препубертатного возраста сумма наиболее благоприятных значений коэффициентов была равна +424,9, а наименее благоприятных -164,3

Выделены группы прогноза

I - благоприятного прогноза (сумма ПК от 0 до +424,9)

II - внимания (сумма от -0,1 до -54,8)

III - не благоприятного прогноза (сумма ПК от -54,9 до -109,6)

IV - высокого риска (сумма ПК от -109,7 до-164,3)

Таблица 4

Прогностическая таблица риска развития зоба у девочек препубертатного

возраста

№ п/п Факторы риска ДА НЕТ

Медико-биологические факторы риска

1 Отягощенная наследственность (наличие заболеваний щитовидной железы у близких родственников) -17,4 +29,0

2 Наличие заболевания щитовидной железы у матери во время беременности -4,1 +25,5

3 Наличие хронических заболеваний у матери -29,2 +21,5

4 Наличие хронических заболеваний у отца -16,1 +38,7

5 Наличие у матери токсикоза II половины беременности -10,2 +54,4

6 Рождение ребенка недоношенным -3,2 +29,5

7 Наличие дисбиоза кишечника у обследуемого ребенка -10,8 +23,0

8 Наличие хронических заболеваний носоглотки у обследуемого ребенка -11,9 +29,2

9 Наличие аллергических заболеваний в семье -10,2 +19,0

Социально-гигиенические факторы риска

10 Отсутствие у матери йодной профилактики во время беременности -26,0 +23,8

11 Наличие профвредностей у матери во время беременности -4,6 +56,0

12 Курение близких родственников -17,4 +17,0

13 Курение матери -3,2 +58,3

При прогнозировании развития зоба у мальчиков препубертатного возраста сумма наиболее благоприятных значений коэффициентов была равна +566,5, а наименее благоприятных -273,5 Выделены группы прогноза

I - благоприятного прогноза (сумма ПК от 0 до +566,5)

II - внимания (сумма от -0,1 до -91,2)

III - не благоприятного прогноза (сумма ПК от -91,2 до -182,4)

IV - высокого риска (сумма ПК от -182,5 до -273,5)

Таблица 5

Прогностическая таблица риска развития зоба у мальчиков препубертатного возраста

№ п/п Факторы риска ДА НЕТ

Медико-биологические факторы риска

1 Отягощенная наследственность (наличие заболеваний щитовидной железы у близких родственников) -6,6 +32,4

2 Наличие заболевания щитовидной железы у матери во время беременности -3,2 +53,0

3 Наличие хронических заболеваний у матери -7,6 +20,4

4 Наличие хронических заболеваний у отца -14,3 +86,3

5 Наличие у матери токсикоза I половины беременности -14,3 +22,0

6 Наличие у матери токсикоза И половины беременности -3,6 +40,3

7 Наличие у матери ОРВИ I половины беременности -5,6 +35,2

8 Наличие дисбиоза кишечника у обследуемого ребенка -12,5 +29,9

9 Наличие хронических заболеваний носоглотки у обследуемого ребенка -10,2 +24,6

10 Наличие аллергических заболеваний в семье -17,4 +45,3

Социально-гигиенические факторы риска

11 Отсутствие у матери йодной профилактики во время беременности -69,9 +25,0

12 Наличие профвредностей у матери во время беременности -3,2 +59,3

13 Образование матери высшее +5,3 -16,7

14 Образование отца высшее +14,3 -32,8

15 Образование отца среднее, средне-специальное -15,5 +16,4

16 Неполное выполнение назначений врача при лечении ОРВИ -3,2 +53,0

17 Нерегулярное прохождение мед осмотров по поводу хронических заболеваний обследуемого ребенка -11,9 +27,2

18 Неполная семья (мать-одиночка) -10,8 +29,9

19 Низкий ежемесячный подушевой доход в семье -8,6 +14,3

20 Проживание семьи вместе с родственниками -5,6 +31,4

Сравнительный анализ данных анкетирования выявил достоверные различия в структуре питания групп детей с зобом и нормальными разме-

рами щитовидной железы Так, в ежедневное меню детей с зобом не входит натуральное мясо, кисломолочные продукты, рыба, яйца Фрукты и соки ежедневно получают 67,9±1,9% детей с нормальными размерами щитовидной железы и только 22,2±1,7% детей с зобом (р<0,001)

Напротив, недостаточная кратность употребления (1 раз в неделю и реже) основных белковых продуктов питания выше в группе детей с зобом Так, мясо и мясные полуфабрикаты употребляют реже 1 раза в неделю от 11,1±1,3% до 22,2±1,7% детей с зобом, а в группе детей с нормальными размерами щитовидной железы - только 3,6±0,8 - 7,1±1,1% (р<0,001)

Используют в питании реже 1 раза в неделю кисломолочные продукты (44,4±2,1%) и сыр (33,3±1,9%) дети с увеличением щитовидной железы, в то время как с нормальной щитовидной железой - лишь 17,9±1,6 и 21,4±1,7% соответственно (р<0,001) Яйца входят в рацион питания реже 1 раза в неделю у детей с нормальной щитовидной железой у 7,1±1,1%, у детей с зобом - в 22,2±1,7% (р<0,001) Соки и фрукты реже получают дети с гиперплазией щитовидной железы 1 раз в неделю - 22,2±1,7%, а в контрольной группе - 3,6±0,8% , т е в 6 раз меньше (р<0,001) Не употребляют мясо в натуральном виде (только полуфабрикаты) — 11,1±1,3 -22,2±1,7% детей с зобом, этот показатель у школьников с нормальными размерами щитовидной железы — 3,6±0,8% или в 3-6 раз ниже (р<0,001) Не входит в рацион питания у детей с зобом цельное молоко - у 22,2±1,7%, творог и рыбные продукты - у 11,1±1,3% (в группе детей с нормальным размером щитовидной железы таковых не оказалось)

Результаты проведенного исследования позволили разработать предложения по совершенствованию лечебно-профилактической помощи детям с эндемическим зобом

Основные направления профилактики эндемического зоба и йододе-фицитных заболеваний (ЙДЗ) у детей представлены на рисунке 5

Координаторами профилактической работы выступают главный внештатный детский эндокринолог областного и городского Управления здравоохранения, которые осуществляют информационно-методическое обеспечение работы, обучают детских эндокринологов, участковых врачей и врачей дошкольно-школьных отделения (ДШО) пользоваться прогностическими таблицами

/ \

Областной детский консультативно-диагностический центр (ОДКДЦ)

Центр профилактики и лечения ЙДЗ

Главный внештатный областной детский эндокринолог

I

Главный внештатный городской детский эндокринолог

Детская поликлиника

Рис 5 Схема организации профилактики эндемического зоба и ЙДЗ

Профилактическим медицинским осмотрам отводится важнейшая роль в системе первичной профилактики эндемического зоба Профилактическая работа с неорганизованными детьми дошкольного возраста осуществляется участковыми педиатрами детских поликлиник, с учащимися школ и посещающими детские дошкольные учреждения (ДДУ) - врачами дошкольно-школьных отделений детских поликлиник Они проводят прогнозирование риска развития эндемического зоба у детей с использованием прогностических таблиц и формируют группы риска, проводят сани-тарно-просветительскую работу Дети из группы риска направляются на осмотр к врачу-эндокринологу, при необходимости - к другим врачам-специалистам, проходят оздоровление в дневном стационаре поликлиники, при наличии показаний - в профилактическом санатории-профилактории

Врач-эндокринолог детской поликлиники проводит профилактические осмотры декретированных групп (согласно соответствующим приказам), осуществляет индивидуальное диспансерное наблюдение детей с выявленной патологией щитовидной железы, осматривает детей из групп риска, определяет тактику лечебно-оздоровительных мероприятий, проводит санитарно-просветительскую работу с родителями и детьми

Врачи-гинекологи женских консультаций осуществляют своевременное направление беременных и планирующих беременность женщин с патологией щитовидной железы к врачу-эндокринологу, проводят сани-тарно-просветительскую работу, разъясняют опасность йододефицита, дают рекомендации по проведению массовой и обязательно - индивидуальной йодной профилактики препаратами йодида калия

В условиях сохраняющегося йододефицита, роста тиреоидной патологии, необходимости централизованной координации организационной работы по профилактике ЙДЗ в городе назрела необходимость создания Центра профилактики йододефицитных заболеваний

Считаем целесообразным организацию данного центра на базе Областного детского консультативно-диагностического центра (ОДКДЦ), имеющего в своем составе йодную лабораторию, в которой проводится исследование ренальной экскреции йода

Функции Центра профилактики йододефицитных заболеваний 1 Эпидемиологические исследования организация и проведение работы (совместно с Управлением здравоохранения области и города) по

мониторированию степени тяжести зобной эндемии и оценке эффективности проводимой в городе профилактики йодной недостаточности

2 Координация работы и оказание организационно-методической помощи врачам лечебно-профилактических учреждений, проведение обучающих семинаров и циклов тематического усовершенствования совместно с кафедрами РязГМУ и привлечением ведущих эндокринологических центров по вопросам лечения и профилактики йододефицитных заболеваний

3 Организация специализированного консультативного приема и Тиреошколы для пациентов с патологией щитовидной железы

4 Санитарно-просветительская работа

5 Научные исследования совместно с кафедрами РязГМУ в области диагностики, лечения и профилактики йододефицитных заболеваний

6 Организация и контроль за проведением массовой, групповой и индивидуальной профилактики в детских дошкольных учреждениях, школах, женских консультациях

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, материалы которого послужили основой для формулирования выводов и предложений

ВЫВОДЫ

1 Анализ динамики эндокринной патологии и заболеваний щитовидной железы у детей и подростков г Рязани за период 2000-2005г г выявил тенденцию к уменьшению частоты эндемического зоба как в целом среди детского населения (с 23,5% до 12,1%), так и во всех возрастных группах, что можно рассматривать как определенные успехи проводимой в городе профилактики йодной недостаточности В отношении других нозологических форм тиреоидной патологии, этиология которых не ограничивается йододефицитом, отмечен устойчивый рост распространенности узлового зоба (средний темп роста - 123,7%), аутоиммунного тиреоидита (114,6%), врожденного и приобретенного гипотиреоза (109,1% и 155,3% соответственно), а также гипоплазии щитовидной железы (183,0%)

2 Ремониторинг зобной эндемии на фоне йодной профилактики выявил нормализацию показателя экскреции йода с мочой (медиана йодурии составила 132 мкг/л), снижение частоты зоба с 18,4% до 14,4% - уровня, соответствующего легкой степени йодной недостаточности Однако нали-

чие природной йодной недостаточности и сохранение в регионе легкой степени зобной эндемии требует постоянного проведения адекватных профилактических мероприятий

3 Эндемическое увеличение щитовидной железы сопровождается ухудшением показателей соматического и физического развития детей препубертатного возраста, ведет к увеличению среди них частоты задержки роста и дефицита массы тела У детей с эндемическим зобом достоверно чаще выявляются психо-неврологические нарушения (в 2,3 раза), заболевания желудочно-кишечного тракта (в 4,4 раза), вегето-сосудистая дис-тония (в 4,3 раза), аллергические заболевания (в 2,4 раза), патология ЛОР-органов (в 1,7 раза) чаще, чем у детей с нормальным состоянием щитовидной железы У детей с тиреомегалией задержка роста встречается в 6,5 раз чаще, дефицит массы тела - в 2,5 раза чаще, чем у их сверстников с нормальными размерами щитовидной железы

4 На развитие зоба у детей препубертатного возраста оказывает влияние комплекс медико-биологических и социально-гигиенических факторов Среди первых наибольшую силу воздействия имеет наличие хронических заболеваний у родителей, патология беременности, генетическая предрасположенность, сопутствующие соматические заболевания В группе социально-гигиенических факторов ведущее место занимает отсутствие у матери йодной профилактики во время беременности, наличие профессиональных вредностей у матери во время беременности, курение родственников, проживающих с ребенком По своей информативности медико-биологические факторы значительно (в 2,75 раза) преобладают над блоком социально-гигиенических

5 Несбалансированное питание является дополнительным фактором формирования эндемического зоба у детей Сравнительный анализ показал, что частота употребления белково-содержащих, йодсодержащих, кисломолочных продуктов и продуктов, богатых витаминами и микроэлементами достоверно ниже в группе детей с зобом

6 Сложный генез тиреомегалии определяет необходимость комплексного подхода к проведению профилактических противозобных мероприятий, направленных не только на устранение йодного дефицита, но и на коррекцию дополнительных струмогенных воздействий, существующих в регионе Учреждением, координирующим межсекторальную деятельность

по проведению превентивных мероприятий в отношении тиреоидной патологии, может стать предлагаемый Центр профилактики йододефицитных заболеваний

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Принять Федеральный закон о всеобщем йодировании соли, опираясь на опыт развитых стран мира и Европы

2. Администрации города и области в условиях сохраняющегося йо-додефицита, роста тиреоидной патологии, необходимости централизованной координации организационной работы следует решить вопрос создания Центра профилактики йододефицитных заболеваний

3 Целесообразно рассмотреть вопрос на уровне Администрации города и области о возможности финансирования программы по бесплатному обеспечению беременных женщин через сеть женских консультации, а также детей в детских дошкольных учреждениях препаратами йода для проведения индивидуальной и групповой йодной профилактики

4 Областному Управлению здравоохранения и Центру гигиены и эпидемиологии систематически проводить ремониторинг степени тяжести зобной эндемии и оценку эффективности профилактики йодной недостаточности в соответствии с Методическими указаниями от 24 07 2001 г № МУ 2 3 7. 1064-01 ГГСВ РФ «Контроль программы профилактики йодде-фицитных заболеваний» по современным критериям, предложенным ВОЗ (гсстэ, ЮНИСЭФ)

5 Органам здравоохранения, образования, областному Центру медицинской профилактики, СМИ при проведении санитарно-просветительской работы уделять внимание проблеме йододефицнта, эндемического зоба, вопросам массовой и индивидуальной йодной профилактики

6 Органам санитарно-гигиенического надзора усилить контроль за качеством йодированной соли, особенно используемой для питания в организованных детских коллективах, а также целесообразно проведение систематической оценки рациона питания различных возрастных групп населения

7. В детских поликлиниках, дошкольных учреждениях и школах ввести в методику проведения профилактических осмотров детей использование прогностических таблиц для прогнозирования риска развития эндеми-

ческого зоба у детей и формирования групп риска Целесообразно детям из группы риска проводить скрининг УЗИ щитовидной железы Расширить сеть дневных стационаров детских поликлиник и общеоздоровительных санаториев-профилакториев для направления в них детей с эндемическим зобом, другой тиреоидной патологией, из групп риска и малообеспеченных семей

8 Факультетам последипломного образования медицинских ВУЗов при планировании тематики курсов повышения квалификации для педиатров, эндокринологов и гинекологов уделять больше внимания проблеме эндемического зоба, йодной недостаточности и их профилактике

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Оценка зобной эндемии и эффективности профилактики йодной недостаточности в г Рязани // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы третьего Российского конгресса - М , 2004 -С 343-344 (соавт. Л А Сакс, А С Агапов, Н В Рубан)

2 Организация ремониторинга зобной эндемии и оценка эффективности профилактики йодной недостаточности в г Рязани // Российский меди-ко-биолотческий вестник им акад И П Павлова - 2004 - № 3-4 - С 144150 (соавт О Е Коновалов)

3 Лечение эндемического зоба и йодной недостаточности у детей с дисбиозом кишечника / Матералы VI съезда науч общества гастроэнтерологов России -М., 2005 -С 234-235

4 Эффективность лечения препаратами йода диффузного нетоксического зоба у подростков в Московском округе города Рязани // Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков- межведомственный межрегиональный сб. науч тр - Рязань, 2005 - С.194-195 (соавт: А С.Агапов)

5 Влияние дисбиоза кишечника на степень йодной недостаточности у детей препубертатного возраста с эндемическим зобом // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга — 2006 -№1-2.— С 16.

6 Распространенность эндокринной патологии и эндемического зоба у детей и подростков, проживающих в районах с различным уровнем техногенного загрязнения // Российский медико-биологический вестник им.

акад ИП Павлова - 2006 - № 3 - С 14-18 (соавт ОЕ Коновалов, С В Сафонкин)

7 Влияние медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска на формирование зоба у детей препубертатного возраста // Материалы ежегодной научной конференции РязГМУ - Рязань, 2006 - С 6769 (соавт О Е Коновалов)

8 Прогнозирование развития зоба у детей с оценкой влияния медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска // Объединенный мед журнал — 2007 - Т 13, №1 - С 68-71 (соавт • О Е. Коновалов)

9 Особенности физического развития и соматической заболеваемости детей с эндемическим зобом // Материалы ежегодной научной конференции РязГМУ - Рязань, 2007 - Ч I - С 54-55 (соавт В Ю Альбицкий, О Е Коновалов)

10 Медико-социальные и организационные аспекты профилактики эндемического зоба у детей // Материалы ежегодной научной конференции РязГМУ - Рязань, 2007 - 42 - С 132-133 (соавт ВЮ Альбицкий, О Е Коновалов)

Актуальность работы. Эндемический зоб и йододефицитные заболевания являются проблемой здравоохранения для многих стран мира (Ф.Деланж, 2002; N. Berhanu, 2004).

Дефицит йода разной степени тяжести наблюдается практически на всей территории Российской Федерации (И.И. Дедов, 2005).

Особенно неблагоприятно недостаток йода сказывается на здоровье и развитии ребенка (В.А. Петеркова, 2000). В условиях йододефицита помимо увеличения объема щитовидной железы нарушается физическое, интеллектуальное и половое развитие детей (А. А. Баранов, 2001). В йо до дефицитных регионах у женщин нарушается репродуктивная функция, увеличивается количество выкидышей и мертворожденных, возрастает перинатальная и детская смертность (Э.П. Касаткина, 2000), повышается риск радиационно-индуцированных заболеваний щитовидной железы (Е.А. Трошина, 2003). Наличие эндемического зоба у детей значительно повышает риск развития хронических заболеваний (Л.А. Щеплягина, 2003).

Согласно исследованиям ЭНЦ РАМН 1991-1999 г.г., распространенность эндемического зоба (ЭЗ) у детей в центральной части России составляет 15-25%, по отдельным регионам - до 40 % (И.И. Дедов, 2005). Рязанская область является регионом легкого йододефицита с медианой йоду-рии 51-58 мкг/л (Г.А. Герасимов, 2002). Однако проводимые в городе мероприятия по профилактике дефицита потребления йода требуют регулярного мониторирования, оценки эффективности и коррекции региональной программы ликвидации йодной недостаточности.

Главенствующая роль йодной недостаточности в патогенезе эндемического зоба общепризнанна, кроме того, в настоящее время доказано влияние природных и техногенных факторов на развитие данной патологии, нарушающих утилизацию йода и реализацию его биологического эффекта в условиях уже существующего йодного дефицита (М.И. Балаболкин, 2006).

Однако в литературе недостаточно внимания уделяется изучению медико-биологических и социально-гигиенических факторов, влияющих на формирование зоба у детей. Между тем, семья является важнейшей социально-демографической группой, в которой закладываются основы здоровья ребенка. В связи с этим в современных условиях все большее значение приобретает необходимость изучения показателей здоровья детей и особенностей условий и образа жизни семьи, ее социально-демографических, медико-биологических и социально-гигиенических характеристик.

Подростковый возраст является критическим с медицинских и социальных позиций (А.А. Баранов, 2001; В.Р. Кучма, J1.M. Сухарева, 2002; А.Г. Ильин, 2005), в том числе и для формирования патологии щитовидной железы. Своевременное обследование и проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий и коррекции функциональных нарушений в препубертатном периоде позволило бы предотвратить формирование зоба, гипотироксинемии и целого ряда зоб-ассоциированных состояний (задержки полового и физического развития, нарушений менструального цикла, ментальных расстройств) в пубертате.

Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (номер государственной регистрации 012001 19323).

Цель исследования: разработать и обосновать подходы к организации профилактики эндемического зоба и йододефицитных заболеваний у детей препубертатного возраста.

Задачами исследования являлись:

1. Анализ распространенности, структуры и динамики тиреоидной патологии у детей и подростков г. Рязани.

2. Проведение ремониторинга степени тяжести зобной эндемии и оценка эффективности проводимой профилактики йодной недостаточности в г. Рязани согласно критериям ВОЗ, ICCIDD, ЮНИСЭФ.

3. Сравнительная оценка уровня физического развития и распространенности соматической патологии у детей препубертатного возраста с различным состоянием щитовидной железы.

4. Исследование влияния социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска на формирование зоба у изучаемого контингента детей.

5. Разработка комплекса мероприятий по совершенствованию организации профилактики и раннему выявлению эндемического зоба у детей препубертатного возраста.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведена работа по определению степени тяжести зобной эндемии и оценка эффективности мероприятий по профилактике йододефицитных заболеваний в крупном городе Центра России согласно современным критериям ВОЗ у детей препубертатного возраста; показано влияние социально-гигиенических и медико-биологических факторов на развитие эндемического зоба у детеШ данной возрастной группы;

- разработаны и апробированы конкретные предложения организационного характера, обеспечивающие повышение эффективности лечебно-профилактической помощи детям с эндемическим зобом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современные тенденции динамики тиреоидной патологии у детей и подростков г. Рязани характеризуются тенденцией к уменьшению частоты эндемического йододефицитного зоба на фоне устойчивого роста распространенности другой тиреоидной патологии.

2. Эндемическое увеличение щитовидной железы сопровождается ухудшением показателей соматического и физического здоровья детей препубертатного возраста.

3. При разработке тактики лечебно-профилактических мероприятий, проводимых среди детей с тиреоидной патологией, необходимо использовать комплексный подход с учетом влияния медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска.

Научно-практическая значимость исследования определяется разработкой и внедрением предложений по совершенствованию организации медико-социальной и лечебно-профилактической помощи детям с эндемическим зобом. Научно обоснована и внедрена схема межведомственного взаимодействия при организации профилактики тиреоидной патологии у детей.

Внедрение результатов исследования в практику:

• Рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактической помощи детям с эндемическим зобом используются в работе врачей детских поликлиник Рязанской области.

• Медико-организационные подходы к проведению мониторинга степени тяжести йодной недостаточности на изучаемой территории и оценки эффективности ее профилактики внедрены в работу Управления Роспотребнадзора по Рязанской области.

• Прогностические таблицы оценки индивидуального риска развития эндемического зоба у детей внедрены в практику работы участковых педиатров и врачей дошкольно-школьного отделения МУЗ «Детская поликлиника №6» г. Рязани, Отделенческой больницы на станции Рыбное ОАО «РЖД».

• Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета, в том числе в системе послевузовской профессиональной подготовки.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования докладывались и обсуждались:

- на третьем Всероссийском тиреоидологического конгрессе «Диагностика и лечение узлового зоба» (Москва, 2004);

- на третьем Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004);

- на VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005);

- на 8 Международном Славяно-Балтийского научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2006» (Санкт-Петербург, 2006);

- на ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных статей и тезисов докладов в центральной и региональной печати, из них 2 статьи в журнале, включенном в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 225 источников, из них 73 зарубежных) и приложений. Содержание диссертации изложено на 134 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндемический зоб и йододефицитные заболевания являются актуальной проблемой современного общества. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) более 2 млрд. жителей Земли проживают на территориях, обедненных содержанием йода, 740 млн. человек имеют увеличение щитовидной железы (эндемический зоб), 43 млн. страдают умственной отсталостью, развившейся в результате йодной недостаточности [45].

Эпидемиологические исследования, проведенные сотрудниками Эндокринологического научного центра РАМН и местными органами здравоохранения с 1991 по 1999 г., показали, что в Российской Федерации практически нет территорий, население которых не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) [28, 33, 40, 57, 93, 94, 138, 96, 2, 44, 107, 108, 110, 137]. Было выявлено, что распространенность эндемического зоба у детей в центральной части России составила 15-25%, а по отдельным регионам до 40% [14, 32, 73, 19]. Согласно данным проведенного обследования Рязанская область была признана регионом с легкой степенью йодной недостаточности: медиана йодурии составила 51-58 мкг/л [33, 34].

Особенно неблагоприятно недостаток йода сказывается на здоровье и развитии ребенка [51, 52, 146, 148]. В условиях йододефицита помимо увеличения объема щитовидной железы нарушается физическое, интеллектуальное и половое развитие детей [146], у женщин нарушается репродуктивная функция, увеличивается количество выкидышей и мертворожденных, возрастает перинатальная и детская смертность [51, 149]. Наличие эндемического зоба у детей значительно повышает риск развития хронических соматических заболеваний, приводит к ухудшению показателей физического и интеллектуального развития [51]. В условиях дефицита йода повышается риск радиационно-индуцированных заболеваний щитовидной железы у населения [125].

Недостаточное потребление йода является основной причиной развития эндемического зоба. Кроме того, в настоящее время известно большое число факторов окружающей среды, как природного, так и антропогенного происхождения, которые неблагоприятно влияют на структуру и функцию щитовидной железы, увеличивая риск возникновения ее заболеваний [10, 11, 45]. Признавая главенствующую роль йодной недостаточности в развитии эндемического зоба, следует учитывать действие природных и техногенных факторов, нарушающих утилизацию йода и реализацию его биологического эффекта в условиях уже существующего йодного дефицита.' Эта точка зрения в настоящее время общепризнанна.

Однако в литературе недостаточно внимания уделяется влиянию медико-биологических и социально-гигиенических факторов на формирование зоба. Между тем, семья является важнейшей социально-демографической группой, в которой закладываются основы здоровья ребенка. В связи с этим в современных условиях все большее значение приобретает необходимость изучения особенностей условий и образа жизни семьи, ее социально-демографических, медико-биологических и социально-гигиенических характеристик, а также особенностей образа жизни в свете их влияния на формирование зоба у детей и подростков.

Активно массовая йодная профилактика проводится в г. Рязани с 1999 года (в соответствии с постановлением Администрации г. Рязани от 17.08.99г. № 4377 «О мерах по предупреждению йододефицитных заболеваний у населения города») и включает в себя использование в питании населения йодированной поваренной соли [111, 27]. Кроме того, согласно рекомендациям ВОЗ и принятому Консенсусу по эндемическому зобу, отдельные группы населения (дети, подростки, беременные и кормящие матери) как средство групповой и индивидуальной профилактики йодного дефицита используют фармакологические препараты йода [118, 78, 7, 62, 71, 111, 149]. Однако, ремониторинг степени тяжести зобной эндемии и оценка эффективности проводимых в городе мероприятий по профилактике йодной недостаточности по критериям ВОЗ не проводились.

Отсутствие комплексных исследований влияния медико-биологических и социально-гигиенических факторов на формирование эндемического зоба у детей препубертатного возраста и необходимость поиска новых путей организации лечебно-профилактической помощи детям с эндемическим зобом обусловили цель настоящей работы: разработать научно-обоснованные подходы к организации профилактики эндемического зоба и йододефицитных заболеваний у детей препубертатного возраста.

В соответствии с целью в задачи исследования входили: анализ распространенности, структуры и динамики тиреоидной патологии у детей и подростков г. Рязани; ремониторинг степени тяжести зобной эндемии и оценка эффективности проводимой профилактики йодной недостаточности в г. Рязани согласно критериям ВОЗ, ICCIDD, ЮНИСЭФ; сравнительная оценка уровня физического развития и распространенности соматической патологии у детей препубертатного возраста с различным состоянием щитовидной железы; исследование влияния социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска на формирование зоба у изучаемого контингента детей; разработка комплекса мероприятий по совершенствованию организации профилактики и раннему выявлению эндемического зоба у детей препубертатного возраста.

Программа исследования включала несколько этапов, использовались методы: клинико-лабораторные, инструментальные, клинико-статистические, вариационной статистики, социологические.

Объектом исследования явились учащиеся средних школ г.Рязани препубертатного возраста, проживающие в различных микрорайонах города. Отбор обследуемых проведен кластерным методом (не менее 30 человек от кластера). Клинически обследовано 584 ребенка в возрасте 8-10 лет (286 девочек и 298 мальчиков), УЗИ щитовидной железы проведено 408 детям (213 девочкам и 195 мальчикам). Экскреция йода с мочой исследована у 158 детей (10-11 человек от кластера). Для сравнительного анализа уровня физического развития и распространенности соматических заболеваний у детей с эндемическим зобом использовались данные ежегодных профилактических медицинских осмотров, выкопировка данных из амбулаторных карт и школьных медицинских карт с результатами осмотра врачей узких специальностей с последующей комплексной оценкой состояния здоровья. Также было проведено анкетирование в семьях обследованных детей с целью выяснения вопроса регулярности проведения массовой и индивидуальной йодной профилактики, а также степени влияния медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска на формирование зоба у детей данной возрастной группы.

Анализ динамики эндокринной патологии и заболеваний щитовидной железы у детей и подростков г. Рязани по данным ежегодных профилактических медицинских осмотров за период 2000-2005г.г. выявил тенденцию к уменьшению частоты эндемического зоба как в целом среди детского населения (с 23,54% до 12,05%), так и во всех возрастных группах. На наш взгляд, это можно рассматривать как определенные успехи проводимой в городе профилактики йодной недостаточности.

Анализ распространенности зоба в зависимости от возраста ребенка показал увеличение частоты зоба с возрастом ребенка, что согласуется с литературными данными [56, 57]. Так, распространенность зоба в группе подростков почти в 3 раза выше, чем у дошкольников (32,78% и 19,95% соответственно, р<0,001). Это говорит о целесообразности проведения профилактических эндокринологических осмотров среди учащихся средних и старших классов, причем, не только подростков (9-11 класс) и учащихся 5-х классов, как это предусмотрено существующими Приказами, но и других старшеклассников (6, 7, 8 классы) для выявления тиреоидной патологии.

Анализ структуры среднегодовых показателей диспансерной тиреоидной патологии детей и подростков (данные по обращаемости) показал, что лидирует в структуре заболеваний диффузный нетоксический зоб II ст.

- 2,49%о (50,82% в структуре тиреоидной патологии), частота аутоиммунного тиреоидита составила 1,42%о (28,98%), узлового зоба - 0,34%о (6,94%), врожденного и приобретенного гипотиреоза - по 0,17%о в равной степени (3,47%), гипоплазии щитовидной железы - 0,16%о (3,27%).

Несмотря на тенденцию к уменьшению распространенности эндемического зоба в регионе среди детей и подростков, в последние годы (20042005 гг.) частота зоба остается на уровне, превышающем 5% (рекомендованный ВОЗ критерий эндемичности), а в возрастных группах дошкольников и подростков имеет тенденцию к росту, что требует более детального анализа структуры тиреоидной патологии и возможных причин ее развития наряду с йододефицитом.

Кроме того, выявлены негативные тенденции в отношении динамики других нозологических форм заболеваний щитовидной железы, этиология которых не ограничивается только йододефицитом. Так, распространенность узлового зоба увеличилась в 1,5 раза, аутоиммунного тиреоидита

- в 1,4 раза, врожденного гипотиреоза в 1,5 раза, приобретенного гипотиреоза — в 3 раза, гипоплазии щитовидной железы — в 10,7 раза, всего ти-реоидная патология - в 1,1 раза.

Таким образом, несмотря на проводимую в Рязани профилактику йодной недостаточности, продолжается рост отдельных нозологических форм и патологии щитовидной железы в целом, что не исключает возможность влияния других этиологических факторов (антропогенного, техногенного, медико-биологического и социально-гигиенического характера) на формирование как эндемического зоба, так и другой тиреоидной патологии.

По результатам проведенного ремониторинга зобной эндемии и йодной недостаточности, увеличение щитовидной железы по данным пальпации выявлено у 14,4% детей - у 19,2% девочек и 9,7% мальчиков. По данным УЗИ частота тиреомегалии составила 13,9% (у 10,8% девочек и у

17,4% мальчиков). Полученные показатели указывают на легкий уровень зобной эндемии и йодной недостаточности. Медиана йодурии составила 132 мкг/л, а частота проб с пониженным содержанием йода (менее 100 мкг/л) - 22,7% (52-98 мкг/л). Полученное распределение показателей экскреции йода с мочой указывает на нормализацию данного показателя и, следовательно, на эффективность первого этапа профилактики йодной недостаточности в г. Рязани.

Вместе с тем, по данным анкетирования установлено, что 22,2± 1,72% семей совсем не проводят йодную профилактику. Употребляют йодсодержащие пищевые добавки (в т.ч. йодированную соль) и препараты 77,8±1,72% семей. Процент семей, регулярно использующих в питании йодированную соль, составил всего 22,2±1,72% (стандарт, рекомендованный ВОЗ, - 90% [27]). Недостаточным был и такой альтернативный источник поступления йода, как употребление привозных морепродуктов (15,2±1,49). Следует отметить, что уровень потребления йодсодержащих БАД (17,7±1,58%) был достоверно выше, чем рекомендуемых эндокринос* логами препаратов «Иодомарин 100/200» или «Иодид 100/200» (5,7±0,96%).

При вычислении показателей экскреции йода с мочой в выделенных группах школьников были получены следующие данные: лучшие показатели медианы йодурии были у школьников, получающих «Йодомарин» (187 мкг/л), а худшие - у детей из семей, не проводящих йодную профилактику (117 мкг/л). И наоборот, наибольшая частота проб менее 100 мкг/л (31,6%) наблюдалась в группе не проводящих йодную профилактику, а наименьшая - в группах, получающих регулярно морепродукты (10,0%) и «Йодомарин» (0,0%).

Проведен сравнительный анализ уровня экскреции йода в группах детей с различными размерами щитовидной железы. У детей обоего пола с зобом показатели йодурии были ниже: в группе мальчиков медиана йодурии составила 149 мкг/л у здоровых и 111 мкг/л у детей с тиреомегалией, у девочек - 134 мкг/л и 97 мкг/л (менее нормы), средний показатель — 144 мкг/л и 105 мкг/л соответственно, или почти в 1,5 раза меньше (р< 0,05). Частота проб менее нормы у детей с зобом (44,0%) в 4 раза превышала данный показатель в контрольной группе (10,4%), р<0,01, в т.ч. в группе мальчиков — в 3 раза (33,3% и 10,3%, р<0,05), а в группе девочек — в 6 раз (64,3% и 10,7% соответственно, р<0,001).

Таким образом, сравнительный анализ эффективности применения йодсодержащих продуктов (в том числе йодированной соли) и препаратов показал достаточную эффективность морепродуктов (при условии использования их с адекватной частотой - не менее 7 раз в месяц), йодированной соли (в меньшей степени) и, при проведении индивидуальной йодной профилактики, препарата «Иодомарин 100». Постоянное (ежедневное) употребление поливитаминов и БАД не может быть рекомендовано в качестве, индивидуальной йодной профилактики, так как не приводит полностью к ликвидации йододефицита и нормализации показателя экскреции йода с мочой (частота проб менее нормы в указанной группе школьников составила 23,80%), а также не исключает возможность развития гипервитамино-за. Употребление детьми только йодированной соли также недостаточно для коррекции дефицита йода: частота проб менее нормы в этой группе составила 18,8%, что говорит о необходимости проведения индивидуальной и групповой йодной профилактики у детей препубертатного возраста фармакологическими препаратами, содержащими физиологические дозы йода, согласно рекомендациям ВОЗ.

Несмотря на активную пропаганду необходимости борьбы с йододе-фицитом, процент семей, грамотно и регулярно проводящих массовую и индивидуальную йодную профилактику, остается невысоким, что указывает на необходимость уделять большее внимание профилактическому направлению при работе с населением.

При сравнении показателей физического развития детей с различным состоянием щитовидной железы было выявлено, что у школьников с зобом по сравнению с детьми, имеющими нормальные размеры щитовидной железы, достоверно чаще определялись отклонения в физическом развитии (задержка роста и дисгармоничное физическое развития). Задержка роста встречалась в 6,5 раз чаще (18,29±4,22% и 2,83±0,74% соответственно, р<0,001), в т.ч. у мальчиков с зобом она имела место у 17,39±7,16% обследованных, а с нормальными размерами щитовидной железы - лишь у 2,36±0,93%, или в 7,4 раза реже (р<0,05); у девочек данный показатель составил 19,44±5,34% и 3,21±1,16% соответственно, или в 6 раз меньше (р<0,01). Дефицит массы тела у мальчиков с тиреомегалией имел место в 35,91±9,07% случаев, в контрольной группе - всего в 13,54±2,83% (р<0,05). У девочек с зобом - в 36,11±6,48%, в контрольной группе — в 15,60±2,39% (р<0,01). Таким образом, у детей с тиреомегалией в 2,3-2,7 раз чаще определялся дефицит массы тела, чем у их сверстников с нормальными размерами щитовидной железы.

Сравнительный анализ уровня распространенности соматической патологии показал, что у детей с зобом достоверно чаще встречались хронические заболевания различных органов и систем по сравнению со школьниками с нормальными размерами щитовидной железы. Так, дети с зобом-имели патологию JlOP-органов в 1,7 раза чаще (42,7% и 24,7%; р<0,05), желудочно-кишечного тракта - в 4,4 раза чаще (28,0% и 6,3%; р<0,001), функциональную кардиопатию - в 1,4 раза чаще (42,7% и 30,9%; р<0,05), психо-неврологические нарушения - в 2,3 раза чаще (65,3% и 28,2%; р<0,001), (в т. ч. нарушения речи - в 3,8 раза) (18,7% и 4,9%; р<0,01), веге-то-сосудистую дистонию - в 4,3 раза чаще (12,0% и 2,8%; р<0,05), а аллергические заболевания - в 2,4 раза чаще, чем дети без зоба (18,7% и 7,8%; р<0,05). Доля часто болеющих детей также была значительно выше (в 3,3 раза) в группе детей с тиреомегалией, чем с нормальными размерами щитовидной железы (18,7% и 5,6% соответственно, р<0,01).

Для исследования влияния медико-биологических и социально-гигиенических (семейных) факторов на формирование зоба проведено анкетирование в семьях 784 детей препубертатного возрата (8 - 10-ти лет) — школьников г. Рязани.

Согласно полученным данным, в блоке медико-биологических факторов на развитие зоба у детей препубертатного возраста оказывает наибольшее влияние наличие хронических заболеваний у отца и матери (г=34,42 и 11,43), течение беременности (г=16,43), наличие заболеваний щитовидной железы у близких родственников (г=12,93), сопутствующая соматическая патология ребенка: аллергические заболевания (г=10,35), дисбиоз кишечника (г=8,19), хронический тонзиллит (г=6,62). Выявлены различия по половому признаку. Так, если у девочек выше степень влияния таких факторов как наличие хронических заболеваний у родителей, в т.ч. у матери во время беременности, и отягощенной наследственности по зобу, то у мальчиков играет роль наличие аллергической настроенности (наличие аллергических заболеваний у ребенка и близких родственников) и сопутствующей патологии — хронических заболеваний носоглотки.и дис-биоза кишечника, т.е. относительно управляемых факторов риска.

В группе социально-гигиенических факторов на 1-м месте у детей обоего пола - отсутствие у матери йодной профилактики во время беременности (доля влияния 36,02% и 25,47% у девочек и мальчиков соответственно), у девочек высока информативность таких факторов как курение близких родственников (г=13,66) и наличие профессиональных вредностей у матери во время беременности (г=ТЗ,16), у мальчиков - неполная семья (мать-одиночка) (г=13,35), нерегулярное прохождение медицинских осмотров по поводу имеющихся хронических соматических заболеваний (г=12,74), неполное лечение ОРВИ (г=8,89), низкий уровень образования отца (г=7,43) и низкий ежемесячный подушевой доход в семье (г=4,47).

В целом выявлено преобладание информативности медико-биологических факторов риска в 2,75 раз над блоком социально-гигиенических (R = 138,75 и 50,46 соответственно). Следует отметить, что в группе мальчиков информативность социально-гигиенических факторов значительно выше, чем у девочек (R = 96,31 и 45,92 соответственно).

Выявление медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска развития зоба у детей способствует разработке дифференцированного подхода к проведению профилактических и реабилитационных мероприятий.

Согласно выявленным факторам были предложены прогностические таблицы оценки индивидуального риска развития эндемического зоба у детей препубертатного возраста. Выявленные различия по половому признаку позволили разработать прогностические таблицы отдельно для мальчиков и девочек.

Сравнительный анализ данных анкетирования по употреблению продуктов питания выявил достоверные различия в структуре питания групп детей с зобом и нормальными размерами щитовидной железы. Так, в ежедневное меню детей с зобом не входит натуральное мясо, кисломолочные продукты, рыба, яйца. Фрукты и соки ежедневно получают 67,9± 1,93% детей с нормальными размерами щитовидной железы и только 22,2± 1,72% детей с зобом (р<0,001).

Используют в питании реже 1 раза в неделю кисломолочные продукты (44,4±2,06%) и сыр (33,3±1,95%) дети с увеличением щитовидной железы, в то время как с нормальной щитовидной железой - лишь 17,9±1,59 и 21,4±1,70% соответственно (р<0,001). Яйца входят в рацион питания реже 1 раза в неделю у детей с нормальной щитовидной железой у 7,1±1,05%, у детей с зобом - в 22,2± 1,72% (р<0,001). Соки и фрукты реже получают дети с гиперплазией щитовидной железы: 1 раз в неделю — 22,2± 1,72%, а в контрольной группе - 3,6±0,77% , т.е. в 6 раз меньше (р<0,001).

Не употребляют мясо в натуральном виде (только полуфабрикаты) -11,1±1,30 - 22,2± 1,72% детей с зобом; этот показатель у школьников с нормальными размерами щитовидной железы - 3,6±0,77% или в 3-6 раз ниже (р<0,001). Не входит в рацион питания у детей с зобом цельное молоко — у 22,2±1,72%, творог и рыбные продукты - у 11,1±1,30% (в группе детей с нормальным размером щитовидной железы таковых не оказалось).

Кондитерские изделия (сладости, выпечка) ежедневно получают 71,4±1,87% обследованных детей без зоба и 44,4±2,06% с зобом, т.е. в 1,6 раза меньше (р<0,001); напротив, самая малая частота употребления этих продуктов (реже 1 раза в неделю) у детей с гиперплазированной щитовидной железой - 22,2±1,72% (в контрольной группе - 7,1±1,05%, р<0,001). Этот показатель скорее является критерием благосостояния семьи и не оказывает прямого влияния на формирования зоба.

Таким образом, анализ данных анкетирования показал, что частота употребления белково-содержащих, йодсодержащих, кисломолочных продуктов и продуктов, богатых витаминами и микроэлементами достоверно ниже в группе детей с зобом.

В результате предпринятого исследования впервые проведена работа по определению степени тяжести зобной эндемии и оценка эффективности мероприятий по профилактике йододефицитных заболеваний в г. Рязани согласно современным критериям ВОЗ у детей препубертатного возраста, показано влияние социально-гигиенических и медико-биологических факторов на развитие эндемического зоба у детей данной возрастной группы. Полученные в результате исследования данные позволили разработать конкретные предложения организационного характера, обеспечивающие повышение эффективности лечебно-профилактической помощи детям с эндемическим зобом. В условиях сохраняющегося йододефицита, роста патологии щитовидной железы, необходимости централизованной координации профилактической работы, учреждением, координирующим межсекторальную деятельность по проведению превентивных мероприятий в отношении тиреоидной патологии, может стать предлагаемый Центр профилактики йододефицитных заболеваний.

103