Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ремоделирование сердца у больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда

На правах рукописи

□03053511

ТИМОФЕЕВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА ' ----

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Пермь - 2007

003053511

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава» и ГУЗ ПОКБ №2 «Институт сердца».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Суханов Сергей Германович Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Туев Александр Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соловьев Олег Владимирович

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гояухова Елена Зеликовна доктор медицинских наук, профессор Козиолова Наталья Андреевна

Ведущая организация: Российский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится «_» февраля 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного

совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава» по адресу 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПГМА по адресу 614600, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_» января 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В. В. Щёкотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Кардиоваскулярная патология прочно удерживает лидерство в структуре общей смертности населения России (Шальнова С.А., 2005, Харченко В.И., 2005, Оганов Р. Г., 2002). Даже в США, где в последнее время достигнуты большие успехи в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ишемической болезнью сердца (ИБС) страдают около 13,5 миллионов человек, и она является причиной пятой части всех смертельных случаев (D'Agostino R. В., 2000). Ишемическая болезнь сердца является одной из основных причин развития сердечной недостаточности, что сопровождается ремоделированием миокарда левого желудочка (ЛЖ) (АСС/АНА guidehnes for the évaluation and management of chronic heart failure in the adult. a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, 2001, Преображенский Д.В., 2005). Наиболее эффективным методом лечения, уменьшения смертности и инвалидности при тяжелых, неуклонно прогрессирующих формах ИБС, резистентных к медикаментозной терапии, в особенности при поражении ствола левой коронарной артерии, является коронарное шунтирование (КШ) (Kirklin Y., 1989, Peduzzi P., 1998, Hosoda Y., 1993, Moustapha A., 2006).

Не вызывает сомнений, что КШ оказывает позитивное влияние на процессы обратного ремоделирования сердца, в патогенезе которых лежит недостаточное кровоснабжение. Остаётся неясным в каких случаях коронарное шунтирование вызывает обратное ремоделирование миокарда, а в каких оно способно лишь приостановить дальнейшее ремоделирование ЛЖ (Кип R.W., 2000, Вах J.J., 2001, Rizzello V., 2004). Одним из наиболее ранних проявлений ремоделирования ЛЖ является диастолическая дисфункция - нарушение активной релаксации опережает развитие систолических нарушений, поэтому диастолические расстройства становятся самым ранним проявлением дисфункции миокарда при кардиоваскулярных заболеваниях, сопровождающихся

энергодефицитом (Агеев Ф.Т., 2002). В последние годы произошло принципиальное изменение взглядов на диастолическую дисфункцию, которая представлена в современной кардиологии 3 стадиями развития диастолических нарушений (Oh J.O., Seward J.B., 2000). Тем не менее в литературе мы не находили данных о динамике диастолических нарушений и синхронности их изменения с параметрами систолической функции после КШ. Важным в ремоделировании сердца является изменение геометрии ЛЖ и, как следствие, развитие митральной регургитации (Беленков Ю.Н., 2002). Доказано, что коронарное шунтирование способно вызвать регрессию митральной регургитации у ряда больных (Czer L.S., 1996). В данном аспекте представляется актуальным выявление предикторов, определяющих динамику митральной регургитации после изолированного (без вмешательства на клапане) коронарного шунтирования. Вышеприведенные данные определили выбор цели и задач настоящего исследования. Цель работы: интегральная оценка изменений структурно-функциональных параметров миокарда у больных с различными формами ИБС, перенесших КШ, под влиянием медикаментозной терапии

Основные задачи исследования

1. Изучить динамику показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию левого желудочка после коронарного шунтирования в раннем и отдалённом послеоперационных периодах, в зависимости от наличия инфаркта миокарда в анамнезе и исходного типа диастолических расстройств.

2. Выявить взаимосвязь динамики диастолической функции с размерами левого предсердия, кольца митрального клапана и параметрами глобальной систолической функции левого желудочка.

3. Проследить динамику исходной митральной регургитации 1-И степени после коронарного шунтирования, определить частоту её усугубления и факторы, приводящие к этому.

4. Обозначить анамнестические и лабораторные предикторы негативной динамики локальной сократимости и диастолической функции в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Оценить влияние постоянной медикаментозной терапии статинами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, р-блокаторами и антагонистами кальция на динамику глобальной и локальной систолической и диастолической функции у пациентов в отдалённом периоде после коронарного шунтирования.

Результаты собственных исследований позволили сформулировать концепцию обратного ремоделирования миокарда ЛЖ после коронарного шунтирования в зависимости от наличия инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе.

Согласно предложенной концепции обратное ремоделирование миокарда ЛЖ после КШ тесно взаимосвязано с ИМ в анамнезе, что обусловлено наличием у таких пациентов исходно большего количества нефункционирующего, но жизнеспособного миокарда.

В раннем послеоперационном периоде отрицательное влияние на процесс обратного ремоделирование оказывает развитие послеоперационных осложнений. В отдалённом периоде наблюдения после КШ в процесс ремоделирования миокарда ЛЖ вносят вклад такие факторы как показатели метаболизма и медикаментозная терапия. Дислипидемия, инсулинорезистентность, воспаление оказывают негативное влияние на функциональные показатели миокарда. Отказ от приёма статинов ассоциируется с негативной динамикой регионарной сократимости миокарда в отдаленном периоде. Постоянный приём ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) на этапе

реабилитации предотвращает увеличение диастолических размеров и массы миокарда ЛЖ. Приём р-блокаторов также предупреждает увеличение диастолических размеров ЛЖ и ухудшение локальной сократимости. Антагонисты кальция способствуют нормализации диастолической функции после КШ. Процесс обратного ремоделирования миокарда после КШ сопровождается регрессией митральной регургитации. Однако высокие исходные систолические и диастолические размеры ЛЖ, а также диаметр митрального кольца ассоциируется с увеличением риска прогрессирования митральной регургитации в отдалённом периоде после коронарного шунтирования.

Научная новизна

Впервые на достаточном материале изучена динамика систолической и диастолической функции ЛЖ и их взаимосвязь у пациентов после КШ в зависимости от наличия инфаркта миокарда в анамнезе.

Впервые выявлены критические значения исходных диастолических и систолических размеров ЛЖ и фиброзного кольца митрального клапана значимо увеличивающие риск негативной динамики митральной регургитации в отдалённом периоде наблюдения после КШ. Предложен способ прогнозирования динамики митральной регургитации после КШ.

Впервые проведена количественная оценка прогностической значимости анамнестических и лабораторных данных в отношении негативной динамики локальной сократимости в отдалённом периоде наблюдения.

Впервые доказано, что отказ от приёма статинов ассоциируется с негативной динамикой локальной сократимости миокарда ЛЖ в отдалённом периоде. Определены точки приложения препаратов, входящих в стандартную схему медикаментозной терапии, на основные показатели структурно-функционального состояния ЛЖ в период реабилитации после КШ.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрён в практику способ прогнозирования прогрессирования ишемической митральной регургитации после КШ (заявка на изобретение №2006119412, дата регистрации 2 июня 2006 г.).

Выявлены анамнестические и лабораторные предикторы ухудшения локальной сократимости ЛЖ в отдалённом периоде наблюдения после КШ.

Представлены факторы, оказывающие негативное влияние на динамику диастолической функции в отдалённом послеоперационном периоде.

Впервые доказана роль статинов в предупреждении ухудшения регионарной сократимости ЛЖ после КШ.

Положения, выносимые на защиту

1. Позитивный потенциал коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде реализуется значимым уменьшением систолических размеров и улучшением сократительной способности миокарда ЛЖ. В отдалённом периоде наблюдения у пациентов без инфаркта миокарда в анамнезе структурно-функциональные параметры возвращаются к исходным, у пациентов с перенесённым инфарктом миокарда сократимость ЛЖ превышает свои первоначальные значения.

2. В раннем периоде после коронарного шунтирования преобладает позитивная динамика параметров диастолической функции, не имеющая чёткой взаимосвязи с наличием инфаркта в анамнезе (без образования аневризм ЛЖ и выраженного угнетения функции ЛЖ) и исходным типом диастолических расстройств. В отдалённом периоде динамика диастолических расстройств разнонаправленная. Ухудшение диастолических свойств миокарда в раннем периоде наблюдения ассоциируется с развитием нефатальных послеоперационных осложнений и преимущественно носит временный характер, а в отдалённом периоде сопряжено с

инсулинорезистентностью, наличием сахарного диабета 2 типа, атерогенным потенциалом сыворотки крови.

3. Основными предикторами отрицательной динамики локальной сократимости в отдалённом периоде после КШ являются исходное трёхсосудистое поражение, индекс массы тела, сахарный диабет 2 типа в анамнезе, инсулинорезистентность, уровень общего холестерина и его атерогенных фракций, С-реактивный пептид.

4. Коронарное шунтирование в большинстве случаев останавливает прогрессирование или вызывает регрессию ишемической митральной регургитации 1-П степени. Увеличенные размеры левого желудочка и дилатация фиброзного кольца митрального клапана существенно увеличивают риск прогрессирования митральной регургитации в отдалённом послеоперационном периоде.

5. Отсутствие липидкорригирующей терапии на этапе реабилитации нивелирует достигнутые в раннем периоде улучшение локальной сократимости ЛЖ после коронарного шунтирования. Динамика структурно-функциональных показателей миокарда существенно зависит от адекватности комплексной медикаментозной поддержки в отдалённом периоде.

Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения сосудистой хирургии ГУЗ «Ордена «Знак Почёта» Пермская областная клиническая больница», отделения кардиологии №1 и ГУЗ «Пермская областная клиническая больница №2 «Институт сердца».

Полученные данные используются на практических занятиях для студентов, интернов, ординаторов, слушателей ФУВа ПГМА.

Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования прогрессирования митральной регургитации у больных ишемической болезнью сердца после

изолированного коронарного шунтирования» (заявка на изобретение №2006119412, дата регистрации 2 июня 2006 г.).

Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены на областных научно-практических конференциях «Оперированное сердце. Проблемы кардиолога» (г. Пермь, 2004 г., 2005 г., 2006 г.), международной научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (г. Патгайя, Тайланд, 2005 г.), городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы ревматологии» (г. Пермь, 2005 г.), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения ишемической болезни сердца» (г. Пермь, 2006 г.), областной научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия артериальной гипертонии: разбор сложных случаев» (г. Пермь, 2006 г.), областной научно-практической конференции «Современная тактика ведения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в свете новых международных и российских рекомендаций» (г. Пермь, 2006 г.).

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, (заявка на изобретение №2006119412, дата регистрации 2 июня 2006 г.).

Объём и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, объёмом 219 машинописных страниц и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, который содержит 29 наименований работ отечественных и 164 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 62 таблицами и 83 рисунками.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава», номер госрегистрации 01.2.00305520.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В Пермском Институте сердца, филиале НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН обследовано 423 больных ИБС, не имеющих аневризм ЛЖ и выраженной (ФВ<35%) дисфункции миокарда, подвергшихся КШ, из них мужчин - 89,83% (п=380). Средний возраст больных на момент КШ составил 56,42±8,53 лет. Были сформированы 2 группы: 1-я группа - 122 пациента без инфаркта миокарда в анамнезе, 2-я группа - 301 пациент с ИМ в анамнезе. Вторая группа включает в себя 2 подгруппы: первая подгруппа -99 пациентов с ИМ без зубца О в анамнезе, вторая подгруппа - 202 пациента с крупноочаговым ИМ в анамнезе без образования аневризм ЛЖ. По дизайну это было открытое параллельное контролируемое исследование (рис. 1).

Группы были сопоставимы по полу, возрасту, наличию артериальной гипертонии (АГ) и сахарного диабета (СД) 2 типа. Оценка состояния пациентов проводилась трижды: исходно до операции, в раннем периоде после КШ (через 4,2 ±1,3 дня после операции), а также в отдалённом периоде после КШ, в среднем спустя 2,7±1,2 года после КШ.

На этапе подготовки к КШ всем пациентам проводилась коронаро-вентрикулография (КВГ). По данным коронарографии наиболее выраженное поражение коронарного русла было выявлено у пациентов с (^-позитивным ИМ в анамнезе (табл. 1). В этой подгруппе было наибольшее количество пациентов с трехсосудистым поражением - 61,8% (п=139), что достоверно превысило 56,6% (п=56) в подгруппе с (^-негативным ИМ

и 46,7% (п=57) в группе без ИМ в анамнезе (р! ^ о=0,0001; рбез ск д=0,03). Также в подгруппе с (^-позитивным ИМ было наименьшее количество пациентов с однососудистым поражением - 7,4% (п=15), что достоверно ниже, чем 19,2% (п=19) в подгруппе с (^-негативным ИМ и 23,0% (п=28) в группе без ИМ в анамнезе (Р1 -со=0,0001; Рбсэо-с 4=0,0103).

Таблица 1

Распределение больных по количеству поражённых сосудов

Количество поражённых сосудов Группа 1 (п=122) Группа 2 (п=301) Р] -без Q Pl-cQ Рбез Q-c Q

Ee3Q (п=99) CQ (п=202)

1-сосудистое поражение 23,0% (п=28) 19,2% (п=19) 7,4% (п=15) 0,30 0,0001 0,003

2-сосудистое поражение 30,3% (п=37) 24,2% (п=24) 23,8% (п=48) 0,20 0,12 0,52

3-сосудистое поражение 46,7% (п=57) 56,6% (п=56) 61,8% (п=139) 0,09 0,0001 0,03

р - критерий Фишера односторонний

Анализ оперативного вмешательства выявил достоверные различия по количеству шунтируемых артерий (pi -с q=0,002): наибольшее количество шунтов отмечено в подгруппе пациентов с Q-позитивным ИМ в анамнезе, в среднем 3,38±1,28, меньшее количество шунтов наложено у пациентов с Q-негативным ИМ, в среднем 3,19±1,41, наименьшее количество у пациентов без ИМ в анамнезе, в среднем 2,86±1,22.

Количество пациентов, прооперированных без искусственного кровообращения (off pump) значимо не различалось между группами. Выявлены достоверные различия по времени искусственного кровообращения (ИК) между группами: максимальное время ИК составило в подгруппе с Q-позитивным ИМ в анамнезе 67,95±24,09 мин, что достоверно

выше чем у пациентов с О-нсгативным ИМ (59,31 ±23,41 мин) и без ИМ б анамнезе (60,13*25,10 мин) (р| -с 5=0,016; рва (3=0,006). Аналогичные различия между группами наблюдались и по времени ишемии миокарда (время наложения зажима на аорту), что напрямую связано со временем наложения дистальных анастомозов.

Дизайн исследования

квг

ЭхоКГ

вэм,хм

Анализы

Ранний Поздний

период пещш

через 4.2 ±1,3 дня Через 2,б8±1,18 года

I—■-о-

—□-

ЭхоКГ

Анализы,

осложнения

■

ЭхоКГ вэм, хм Анализы

Рис. I. Дизайн исследования

Методы исследования

Программа обследования предусматривала общеклинические (изучение анамнеза, общего статуса, фискальное исследование) и специальные методы исследования: биохимический анализ крови, липидный спектр крови, электрокардиографию, велоэрго метрическую пробу, длительное ЭКГ-мониторирование, ультразвуковое исследование сердца. Также до операция всем пациентам была проведена кор о и а ро в е нтри кул ограф ия.

Анализ липидного спектра проводили диагностическим набором реактивов "Spinreact" (Испания). Общий холестерин (ХС) определяли энзиматическим колориметрическим унифицированным способом, холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), триглицериды (ТГ) ферментативным колориметрическим способом.

С-реактивный протеин (СРП) определяли энзиматическим колориметрическим унифицированным способом.

Эндогенный инсулин (мМЕ/л) определяли методом хемилюминисцентного анализа на аппарате "Immulite". Инсулинорезистентность оценивали с помощью общепринятых суррогатных индексов. Эти индексы широко используют как косвенный способ оценки чувствительности к инсулину, так как они чётко коррелируют с результатами эугликемического клэмпа как в общей популяции так и у больных СД 2 типа (Albareda М., 2002, Алишева Е. К., 2002;).

• гликемический индекс (ГИ) соотношение глюкозы натощак (мг%) и инсулина натощак (мл ЕД/мл), за норму считали индекс >6;

• индекс инсулинорезистентности, рассчитанный в гомеостатической модели НОМА (НОМА IR, ед) = тощаковый ИРИ*тощаковую глюкозу)/22,5 (0,75±0,021) (Emoto М., 1999; Nishizawa Y., 1999);

• индекс функции В-клетки, рассчитанный в гомеостатической модели НОМА (НОМА-Ь-с,%) = (20*тощаковый ИРИ)/(тощаковую глюкозу- 3,5);

• тощаковый индекс инсулинорезистентности (FIRI) = (тощаковая глюкоза*тощаковый ИРИ)/25;

• индекс инсулиночувствительности (IS, млЕД/мл) 1/ИРИ (Albareda М., 2002). Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате "Acusón" "Aspen"

(США) датчиком 4V2c 2-4 МГц с регистрацией результатов на магнито-оптических

дисках. При обследовании использовали стандартную одномерную и мультисканерную двухмерную эхокардиографию (ЭхоКГ) с определением линейных размеров и объема предсердий и желудочков в систолу и диастолу. Также применяли импульсно-волновой, постоянно-волновой и цветной доплеровские режимы. Программа следовала стандартной методике, рекомендованной Ассоциацией американских кардиологов (1987), и включала исследования в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка, в парастернальной позиции по короткой оси, исследование из апикального доступа с получением 4-камерного и 2-камерного изображения При исследовании оценивали: клапанный аппарат сердца, размеры стенок и камер сердца в систолу и диастолу, локальную сократимость миокарда, фракцию выброса ЛЖ с использованием методики Teicholz и модифицированного метода Симпсона (Митьков В. В., Сандриков В. А., 1998, Oh J. О., 2000).

В В-, М-режимах измеряли конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) ЛЖ, относительную толщину стенок (ОТС). Рассчитывали показатели, характеризующие функциональное состояние левого желудочка: конечный систолический объём (КСО), конечный диастолический объём (КДО), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).

Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычисляли по формуле:

• ММЛЖ (в граммах)=0,8*(1,04*(МЖПд + КДР + ЗСд)Э-КДРЗ)+0,6, где МЖПд -толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, ЗСд - толщина задней стенки в диастолу;

Для определения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) пользовались формулой:

• ИММЛЖ (в г/м2)=ММЛЖ/ППТ, где ППТ - площадь поверхности тела.

О гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) судили по критерию ИММЛЖ, превышающему значение 120 г/м2 и для мужчин, и для женщин (Devereux R.B., Koren M.J., 1991).

В соответствии с рекомендациями R.B. Devereux и соавт. выделялись следующие варианты (типы) ремоделирования ЛЖ:

• нормальная геометрия ЛЖ. Относительная толщина межжелудочковой перегородки (ОТмжп =2*МЖП/КДР) и относительная толщина задней стенки ЛЖ (ОТзс =2*ЗС/КДР) меньше 0,45 и ИММЛЖ<120 г/м2;

• концентрическое ремоделирование ЛЖ. ОТмжп >0,45 , ОТзс >0,45 и HMMTOK<N;

• концентрическая гипертрофия ЛЖ. ИММЛЖ> N, ОТС >0,45;

• эксцентрическая ГЛЖ. ИММЛЖ> N, ОТС < 0,45 ;

• эксцентрическое ремоделирование ЛЖ. ИММЛЖ<111 г/м2 , ОТС < 0,4, КДР ЛЖ> 5,7 см.

Синхронно с изучением систолической функции изучали состояние диастолической функции по трансмитральному кровотоку (ТМК). Определялись следующие показатели: 1) максимальная скорость трансмитрального кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ (пик Е); 2) максимальная скорость трансмитрального кровотока в период позднего диастолического наполнения (пик А); 3) их соотношение E/A; 4) время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT Е, deceleration time); 5) время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT, isovolumic relaxation time). На основании этих данных определяли тип диастолического наполнения ЛЖ:

• нормальное наполнение ЛЖ при соотношении E/A 1-2, DT Е 160-240 мсек, IVRT 70-90 мсек;

• диастолическая дисфункция по типу нарушенной релаксации - при

соотношении Е/А<1;

• диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу - при соотношении Е/А от 1 до 1,5, DT Е 160-200 мсек, IVRT <90 мсек в сочетании с гипертрофией ЛЖ, увеличенным размером левого предсердия;

• рестриктивный тип диастолических нарушений - при соотношении Е/А >1,5, ускорении DT Е менее 160 мсек, IVRT менее 70 мсек (Oh J. О., 2000).

Оценку нарушений локальной сократимости стенок ЛЖ производили в соответствии с 16-сегментной моделью, принятой Американской ассоциацией по эхокардиографии. Каждому сегменту соответствует около 6 % площади левого желудочка. Сократимость сегмента оценивали по 4-балльной шкале: 1-нормокинезия, 2-гипокинезия, 3- акинезия, 4-дискинезия. Индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) рассчитывали, как отношение суммы баллов для каждого сегмента к числу анализируемых сегментов. Сегменты недостаточно чётко визуализированные не учитывали. ИНЛС=£ баллов поражённых сегментов /количество визуализированных сегментов.

Степень митральной регургитации оценивали на основании отношения площади митральной регургитации к площади левого предсердия (I степень до 20%, II степень 20-40%, III степень 40-60%, IV степень более 60%).

Рентгеноконтрастные методы исследования. Многопроекционная селективная коронарография выполнялась по методике Judkins-Amplatz на ангиографическом комплексе Integris CV фирмы Philips с оценкой локализации, протяжённости и степени стеноза венечных артерий, а также путей коллатерального кровообращения. На вентрикулограммах анализировали регионарную и общую сократительную способность миокарда ЛЖ, линейные и объёмные показатели полостей сердца и аорты, рассчитывали ударный объём, ФВ и степень регургитации на митральном клапане.

Методика лечения

Всем больным ИБС была проведена прямая адекватная реваскуляризация миокарда. После КШ всем пациентам рекомендован приём аспирина, статинов, ИАПФ, р-блокаторов; по показаниям - антагонисты кальция, дигоксин, мочегонные препараты. Постоянно принимали статины 152 (35,9%) пациента, из них 135 (88,8%) - симвастатин, 17 (11,2%) - аторвастатин.

Ингибиторы АПФ регулярно принимали 261 (61,70%) пациент, из них 144 (55,17%) -эналаприл, 42 (16,09%) - фозиноприл, 39 (14,94%) - каптоприл, 21 (8,04%) - лизиноприл, 2 (0,76%) - периндоприл, другой ингибитор АПФ-13 (4,96%).

В-блокаторы принимали 253 (59,81%) пациента, из них 89 (35,18%) - метопролола тартрат, 78 (30,83%) - атенолол, 55 (21,74%) - бисопролол, 9 (3,56%) - карведилол, 4 (1,58%) - метопролола сукцинат, 18 (7,11%) - другой В-блокатор. Практически все 402 (95,03%) получали постоянную терапию аспирином.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета 31аЙ5Йса 6.0 (Боровиков В.А., 2001). Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде М ± вё, где М - среднее арифметическое, Бс! -стандартное отклонение. Сравнивали группы по качественным признакам с помощью критерия Фишера, по количественным -при нормальном распределении с использованием параметрического критерия I-Стьюдента, при других видах распределения с использованием непараметрического критерия Манн-Уйтни (Реброва О.Ю., 2003). Нормальность изучаемых величин проверяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Парные сравнения оценивали с помощью критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Кроме того, рассчитывали точку разделения, диагностическую эффективность теста, а также априорные и апостериорные шансы утяжеления степени митральной регургитации для исходных показателей,

продемонстрировавших достоверные различия в группах. Предикторную ценность показателей изучали с помощью регрессионной модели.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Динамика глобальной и локальной сократительной функции сердца после КШ При анализе динамики параметров эхокардиографии в раннем периоде после КШ было выявлено достоверное уменьшение систолических размеров ЛЖ во всех группах (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей глобальной систолической функции ЛЖ раннем периоде после КШ

Показатели Группа 1 Группа 2 (п=301)

(п=122)

Без (3 (п=99) С 0 (п=202)

исходно РП исходно РП исходно РП

КСР, см 3,43± 3,30± 3,59± 3,41± 3,86± 3,67±

0,45 0,46* 0,58 0,54* 0,66 0,62*

КДР, см 5,00± 5,00± 5,12± 5,11± 5,32± 5,31±

0,49 0,49 0,66 0,57 0,67 0,65

КСО, мл 49,71± 45,44± 56,45± 50,03± 67,56± 60,16±

16,43 16,53* 23,72 20,56* 28,90 27,07*

КДО, мл 119,84± 120,48± 127,94± 126,69± 140,38± 140,13±

27,31 29,01 39,37 34,73 42,02 41,20

ФВ, % 58,82± 62,57± 56,58± 61,62± 52,77± 57,75±

6,66 6,64* 6,71 6,45* 8,55 7,94*

ММЛЖ, г 226,41± 226,74± 223,34± 223,15± 250,68± 251,35±

72,46 71,95 71,76 71,21 75,15 74,68

ИММЛЖ, г/м' 120,21± 120,37± 118,22± 118,11± 132,63± 132,96±

37,44 37,04 38,65 38,16 35,84 35,53

ИНЛС 1,04± 1,02± 1,19± 1,10± 1,27± 1,15±

0,09 0,06* 0,15 0,11* 0,18 0,12*

*-р<0,05 (критерий Манн-Уйтни) РП - ранний период

Процент уменьшения систолических размеров значимо не различался между группами. Анализ глобальной сократимости ЛЖ выявил, что у всех пациентов произошло значимое увеличение ФВ ЛЖ. Однако, максимальный прирост составил 10,8% от исходного в подгруппе с (^-позитивным ИМ в анамнезе в сравнении с 9,7% в подгруппе с (^-негативным ИМ (р=0,60) и 6,8% в группе без ИМ (р=0,017), соответственно. Аналогичная динамика прослеживается и в отношении регионарной сократимости ЛЖ: снижение ИНЛС было максимальным в подгруппе пациентов с (^-позитивным ИМ, которое составило 8,2% в сравнении с 1,5% в группе без ИМ (р<0,00000). Безусловно, в описанную динамику систолической функции ЛЖ в первые дни после операции определённый вклад даёт гиповолемия, закономерное после ИК снижение гемоглобина и гематокрита.

В отдалённом периоде систолические размеры ЛЖ значимо не отличались от исходных во всех трех группах (табл. 3). Глобальная сократимость ЛЖ в отдалённом периоде наблюдения незначительно, но достоверно снизилась у пациентов всех трех групп в сравнении с ранним периодом. Однако в группе с ИМ она значимо превышала исходные значения. Локальная сократимость в отдалённом периоде также достоверно лучше исходной у пациентов с перенесенным ИМ, у них же произошел достоверный прирост ИММЛЖ. У пациентов без ИМ в анамнезе ИММЛЖ увеличился недостоверно. Вероятно это связано с несколькими причинами: у пациентов данной группы более часто встречается адаптационный феномен - пассивное редуцирующие ремоделирование миокарда ЛЖ, но какого-либо существенного влияния на структурно-функциональное состояния сердца этот показатель не оказывал.

В группе пациентов без ИМ в анамнезе уменьшение диастолического размера ЛЖ, сопровождающееся снижением ИММЛЖ, зарегистрировано в 57,4% случаев, что достоверно выше, чем 46,0% (п=93) в подгруппе с (^-позитивным ИМ (р=0,031).

Подгруппа с (^-негативным ИМ заняла промежуточное положение по количеству пациентов с уменьшившимися диастолическими размерами.

Таблица 3

Динамика показателей глобальной систолической функции левого желудочка в отдалённом периоде после коронарного шунтирования

Показатели Группа 1 Группа 2 (п=301)

(п=122)

Без (2 (п=99) СО (п=202)

исходно ОП исходно ОП исходно ОП

КСР, см 3,43± 3,41± 3,59± 3,53± 3,86± 3,81±

0,45 0,62 0,58 0,59 0,66 0,72

КДР, см 5,00± 5,10± 5,12± 5,17± 5,32± 5,36±

0,49 0,59 0,66 0,60 0,67 0,67

КСО, мл 49,71± 50,35± 56,45± 54,17± 67,56± 65,60±

16,43 25,04 23,72 23,33 28,90 31,81

КДО, мл 119,84± 125,52± 127,94± 129,98± 140,38± 142,10±

27,31 35,64 39,37 36,47 42,02 43,46

ФВ, % 58,82± 60,98± 56,58± 59,37± 52,77± 55,41±

6,66 8,88 6,71 7,65* 8,55 9,11*

ММЛЖ, г 226,41± 232,85± 223,34± 236,43± 250,68± 258,44±

72,46 76,80 71,76 78,44* 75,15 78,76*

ИММЛЖ, г/м2 120,21± 123,02± 118,22± 125,02± 132,63± 136,28±

37,44 38,53 38,65 41,46* 35,84 37,76*

инлс 1,04± 1,04± 1,19± 1,10± 1,27± 1,16±

0,09 0,10 0,15 0,11* 0,18 0,14*

*-р<0,05 (критерий Манн-Уйтни) ОП - отдалённый период

При изучении предикторов в отношении ухудшения ИНЛС в отдаленном периоде, наибольшей прогностической ценностью в плане неблагоприятного прогноза обладало исходное трёхсосудистое поражение коронарных артерий (рис. 2) Также негативной прогностической значимостью обладало исходное значение индекса массы тела (ИМТ) и наличие СД 2 типа. Прогностическая ценность ИМТ в отдалённом периоде в сравнении с таковой перед операцией увеличилась в 1,5 раза.

0,19 331, 0.18 о,16

й 2 >= Ч

О а « § 8 I Н °

я в Е- к о

й 8 =15. й 3

« а я я й й 3 & & Е

£ В ° £

Рис. 2. Анамнестические предикторы ухудшения локальной сократимости миокарда ЛЖ в отдалённом периоде после КШ

При изучении лабораторных предикторов (рис. 3) ухудшения локальной сократимости Л Ж получено, что наибольшей неблагоприятной прогностической значимостью обладал уровень ХС ЛПОНП, далее в порядке убывания: уровень СРП, базального инсулина, общего ХС, ХС Л ПН 11, ТГ, индексы, отражающие инсулинорезистентноеть: НОМА, ИШ. Предикторная ценность данных показателей в отдалённом периоде была значимо выше прогностической ценности их исходных значений.

Ь 0,80,60,4 0,20-

1

0,8 0,6 0,4 0,2

0,39

0,35 0,33

0,31 0,29 0,29

0,24 о.22

ХАААААлЛ

>< о и

а

<

О Я

Рис. 3. Лабораторные предикторы ухудшения локальной сократимости миокарда левого желудочка в отдаленном периоде после коронарного шунтирования

Динамика диастол и ческой функции сердца после коронарного шунтирования До операции диастол ическая дисфункция ЛЖ была выявлена у 98% (п=414), Столь высокая распространённость диастолических нарушений является закономерной, так как недостаточное обеспечение миокарда кислородом приводит к возникновению дефицита макроэргических соединений, что в свою очередь способствует замедлению процесса раннего диастолического расслабления левого желудочка (Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., 2001). Наиболее частым исходным типом диастолических нарушений явилась нарушенная релаксация ЛЖ - 70% (п^297) (рис. 4),

В группе без ИМ в анамнезе нарушенная релаксация ЛЖ была зарегистрирована у 79% (п=96) пациентов, в подгруппе с р-негативным ИМ у 77% (п=76), в подгруппе с О-позитивным ИМ нарушенная релаксация встречалась реже - у 62% (п=125) {рбга им с д=0,001; р „„ (5=0,007) (рис. 4: 1А, 1В, 1С). Псевдонормальный тип трансмитрального кровотока наблюдался значительно реже и составил в подгруппе

без ИМ До операции

ИМ без О

О ИМ

ЙО

то

(О «1 ■10 30 20 10 с

IА

50^

ас

70 £0 £0 10 30

м 10

1С

О-

Ранний послеоперационный период

ПА

ео*

50 ■

II С

Поздний послеоперационный период

ШВ

40

, I

III С

Рис. 4. Динамика исходных типов трансмитрального кровотока в раннем и отдаленном периодах реабилитации в изучаемых группах Типы ТМК: с О-позитивным ИМ -

□ Норма

□ псевдонормальный тип

С нарушенная релаксация ■ рестрикция

18%, в подгруппе с Q-негативным ИМ - 11% (р вез q-c q=0,07) и в группе без ИМ в анамнезе - 11,5% (реез им -с q=0,07). Рестриктивный тип ТМК в группе без ИМ зафиксирован только у трех пациентов (2%), что значимо ниже, чем 12% (п=12) в подгруппе с Q-негативным ИМ (р без им - без q=0,005) и 20% (п=40) в подгруппе с Q-позитивным ИМ (рвез им -с q<0,0000). У пациентов с наиболее тяжёлыми типами диастолической дисфункции (псевдонормальным и рестрикгивным) также имелось значимое, достоверное увеличение размеров левого предсердия до 10%. Полученные данные согласуются с результатами исследования, продемонстрировавшими, что объём левого предсердия является достоверным предиктором диастолических нарушений у пациентов с нормальной ФВ (Lim Т. К., Ashrafian Н., Dwivedi G., 2006).

Таким образом, наиболее частым исходным типом патологии диастолы являлось нарушение релаксации ЛЖ. Развитие более тяжёлых типов диастолических нарушений -псевдонормального и рестриктивного, ассоциировалось с наличием Q-позитивного ИМ в анамнезе, сопровождающееся увеличением размеров левого предсердия.

После КШ произошло улучшение ТМК при всех типах диастолической дисфункции. Наиболее характерные изменения произошли в самой многочисленной группе (нарушенная релаксация). Нормализация диастолической функции произошла в 30% случаев (п=90) и преобладала над псевдонормальным ТМК независимо от наличия ИМ в анамнезе (рис. 4: IIA, IIB, IIC).

С первых дней после операции наблюдали положительную динамику в группе с исходно псевдонормальным ТМК - в 27% случаев диастолическая дисфункция уменьшилась и стала по типу нарушенной релаксации миокарда. Подобные изменения произошли и у больных в группе с инфарктами миокарда (рис. 4: IIA, IIB, IIC).

Однако, у части пациентов (п=8) произошло ухудшение диастолической функции с переходом в более выраженный, рестриктивный тип ТМК. 6 из них относились к

подгруппе больных с (^-позитивным ИМ, что может свидетельствовать о необратимой жесткости рубцового миокарда. При этом произошло увеличение соотношения Е/А>10% от исходного в сочетании с замедлением БТ и ГУЯТ >10% от исходных значений.

Представляется интересной, хотя и не вполне объяснимой, взаимосвязь динамики диастолической функции с осложнениями раннего послеоперационного периода в виде анемии и ППТС (табл. 4). У лиц с ухудшением типа ТМК в раннем периоде анемия и постперикардиотомный синдром (ППТС) регистрировались достоверно чаще в сравнении с пациентами, имеющими переход диастолических расстройств в более лёгкий тип.

Таблица 4

Частота осложнений в раннем периоде после коронарного шунтирования при различной динамике диастолической функции

Осложнение Негативная динамика (п=35) Без динамики (п=272) Позитивная динамика (п=116) Р1-2 Р1-3 Р2-3

анемия 71,43% (п=25) 61,40% (п=167) 50,86% (п=59) 0,17 0,02 0,04

ППТС 77,14% (п=28) 41,91% (п=114) 24,15% (п=28) <0,00 <0,00 <0,00

*р<0,05 (критерий Фишера)

В отдалённом периоде после КШ принципиально достигнутые в раннем послеоперационном периоде изменения диастолической дисфункции сохранились (рис. 4: ША, ШВ, ШС). Хотя у пациентов с исходно нарушенной релаксацией ЛЖ с (¡•-позитивным ИМ в анамнезе достоверно чаще регистрировался псевдонормальный тип кровотока (р=0,048).

В итоге мы получили: в отдаленном периоде у 267 пациентов (63%) ТМК остался прежним, у 89 (21%) отмечен переход диастолических расстройств в более лёгкий тип и у 67 (16%) произошло качественное ухудшение трансмитрального кровотока.

При исследовании получены достоверные различия влияния СД 2 типа на динамику диастолической функции. В группе с отрицательной динамикой диастолических нарушений зафиксировано максимальное количество пациентов с СД -16% , что выше, не только чем 5% в группе с позитивной динамикой (р=0,01), но и чем 6% в группе без динамики (р=0,01). Этот закономерный факт является подтверждением сахарного диабета как независимого предиктора развития диастолической дисфункции ЛЖ (Bajraktan G., 2005). Уровень ИРИ в группе с отрицательной динамикой составил 16,95±10,98, у пациентов же с позитивной динамикой диастолической дисфункции -9,60±9,14 (р=0,005). Аналогичные изменения приобрели индексы НОМА, FIRI: 4,29±2,82 и 2,43±2,25 (р=0,007), 2,18±2,02 и 3,86±2,54, соответственно.

При изучении влияния массы тела на динамику диастолических расстройств в отдаленном послеоперационном периоде получено, что между ИМТ и ТМК существует достаточно четкая зависимость: те пациенты, которые в отдаленном периоде худели или не набирали вес (ИМТ 26,18±3,95 кг/м2 до операции и 26,15±3,33 кг/м2 после операции) преимущественно имели позитивную динамику диастолической функции ЛЖ. Напротив, у пациентов, которые в отдаленном периоде увеличивали массу тела (ИМТ 27,75±3,34кг/м2 до операции и 28,10±3,89 кг/м2 после операции), диастолическая дисфункция усугублялась или оставалась на прежнем уровне.

У 423 больных проведен анализ состояния липидного спектра и его взаимосвязь с динамикой диастолической функции в отдалённом периоде наблюдения после операции. Y. Huang с соавт. (2004) выявили, что при использовании гиперхолестериновой диеты у кроликов нарушение диастолической функции и гипертрофия желудочков развивается

раньше, чем повышается АД. Данные изменения авторы связывают с ухудшением работы специализированного кальциевого насоса - БЕЛСА. В нашем исследовании выявлена достоверная связь между уровнем общего ХС в отделанном периоде и динамикой изменения диастолической функции ЛЖ (табл. 5):

1) в группе с позитивной динамикой уровень общего ХС значимо снизился с 5,59±1,28 ммоль/л до 5,17±1,13 ммоль/л в отдалённом периоде (р=0,003);

2) в группе без значимой динамики диастолических нарушений уровень общего ХС также существенно снизился с 5,81±1,09 ммоль/л до 5,32±1,13 ммоль/л (р<0,0000);

3) в группе с негативной динамикой диастолической функции уровень общего ХС оставался прежним или произошло его недостоверное увеличение с исходного 5,87±1,16ммоль/л до 5,95± 1,16 ммоль/л в отдалённом периоде (р=0,48).

Фракции холестерина также существенно различались в отдалённом периоде наблюдения в сравнении с исходными значениями. В частности, исходный уровень ХС ЛПОНП значимо не различался между пациентами с различной динамикой диастолических нарушений, тогда как уровень ХС ЛПОНП в отдалённом периоде составил 0,68±0,25 ммоль/л у пациентов с отрицательной динамикой и достоверно был выше 0,58±0,21 ммоль/л у пациентов без динамики (р=0,03) и 0,55±0,20 ммоль/л у пациентов с позитивными изменениями (р=0,02). Исходный уровень ХС ЛПНП значимо различался только между пациентами с позитивной и негативной динамикой диастолической функции (р=0,04). В отдалённом периоде уровень ХС ЛПНП в группе с позитивной динамикой снизился с 3,96±0,76 ммоль/л до 3,53±0,94 ммоль/л (р=0,002), благодаря чему различия данного показателя в сравнении с группой с негативной динамикой существенно увеличились, уровень достоверности составил р<0,000. Также благодаря достоверному снижению уровня ХС ЛПНП у пациентов без значимой динамики с 4,17±0,97 ммоль/л до 3,62±1,11 ммоль/л (р<0,0000) появились достоверные

различия между пациентами данной группы и пациентами группы с негативной динамикой диастолических расстройств (р<0,0000). Уровень ХС ЛПВП не различался ни до операции КШ, ни в отдалённом периоде наблюдения.

Таблица 5

Показатели липидного спектра у пациентов с различной динамикой диастолической функции в отдалённом периоде наблюдения

Показатель, мМоль/л Негативная динамика (п=67) Без динамики (п=267) Позитивная динамика (п=89) Р1-2 Р1-3 Р2-3

Исходные значения

Общий ХС 5,87±1,16 5,81±1,09 5,59±1,28 0,21 0,03 0,13

ХС ЛПВП 1,15±0,31 1,10±0,33 1,16±0,34 0,13 0,82 0,31

ХС ЛПОНП 0,70±0,22 0,65±0,25 0,63±0,26 0,21 0,25 0,66

ХС ЛПНП 4,34±0,98 4,17±0,97 3,96±0,76 0,20 0,04 0,24

ТГ 2,32±1,11 2,05±0,80 1,86±0,77 0,12 0,003 0,02

В отдалённом периоде наблюдения

Общий ХС 5,95±1,16 5,32±1,13 5,17±1,13 <0,000 <0,000 0,39

ХС ЛПВП 1,25±0,41 1,11±0,36 1,18±0,36 0,05 0,52 0,21

ХС ЛПОНП 0,68±0,25 0,58±0,21 0,55±0,20 0,03 0,02 0,32

ХС ЛПНП 4,43±0,97 3,62±1,11 3,53±0,94 <0,000 <0,000 0,99

ТГ 2,18±0,88 1,95±0,79 1,77±0,63 0,06 0,003 0,03

*-р<0,05 (критерий Манн-Уйтни)

Различия по уровню ТГ наблюдались как по их исходному уровню, так и по показателям отдаленного периода. Максимальная разница была зафиксирована между показателями группы с отрицательной динамикой, где исходный уровень ТГ составил

2,32±1,11 ммоль/л, а в отдалённом периоде 2,18±0,88 ммоль/л, в сравнении с 1,86±0,77ммоль/л и 1,77±0,63 ммоль/л, соответственно, в группе с позитивной динамикой диастолических нарушений.

Таким образом, в послеоперационном периоде после КШ наблюдалось стойкое улучшение диастолической функции ЛЖ при всех типах дисфункции у 21% больных, практически без изменений - у 63% и ухудшение - у 16%. Улучшение в основном происходило при непораженном или малопораженном рубцами миокарде, ухудшение же диастолической дисфункции в отдаленном периоде в основном касалось пациентов с исходно рубцовым миокардом, жесткость которого не позволяла надеяться на восстановление как систолической, так и диастолической функции. Ухудшение диастолических свойств миокарда в отдалённом периоде сопряжено с инсулинорезистентностью, наличием сахарного диабета 2 типа, высоким уровнем общего холестерина, его атерогенных фракций и триглицеридов.

Динамика митральной регургитации после коронарного шунтирования

На этапе подготовки к КШ митральная регургитация 1-Й степени была выявлена у 104 больных ИБС с ишемической митральной недостаточностью. Митральная недостаточность ревматической этиологии исключалась на основании анамнеза (отсутствие ревматической лихорадки) и характерного изменения клапанов, выявляемого при ЭхоКГ. Средний возраст пациентов составил 57,80±8,50 лет, 83,65 % пациентов были мужчины. Анализ данных не продемонстрировал значимого различия по группам в отношении возраста, наличия ИМ в анамнезе, сопутствующих заболеваний, таких как АГ, СД 2 типа. Исходно митральная регургитация I степени была выявлена у 76,92% (п=80) пациентов, 2 степени у 23,08% (п=24) пациентов. В раннем периоде у пациентов с I степенью регургитации была выявлена следующая динамика: у 43 (53,75%) митральной

регургитации выявлено не было, у 34 (42,50%) не отмечалось динамики по степени митральной регургитации, у 3 (3,75%) регистрировалось усугубление митральной регургитации до II степени. Среди пациентов с исходно II степенью митральной регургитации позитивная динамика наблюдалась у 9 (37,50%), отсутствие изменения степени регургитации у 12 (50,00%), усугубление степени митральной регургитации у 3 (12,50%). Таким образом, в целом по группе позитивная динамика у 52 пациентов, отсутствие динамики у 46 пациентов, у 6 пациентов наблюдалось усугубление митральной регургитации. Однако дальнейший анализ продемонстрировал, что в отдаленном периоде соотношение пациентов с различными вариантами динамики митральной регургитации изменилось. В отдаленном периоде наблюдения исходная митральная регургитация I степени исчезла у 38,7% (п=31) при размерах митрального кольца 26,42±0,96 мм, у 42,5% (п=34) - сохранилась в той же степени при размерах митрального кольца 27,00±0,92мм, у 18,8% (п=15) усугубилась до II степени митральной регургитации при размерах митрального кольца 27,87±1,51 мм. Среди 24 пациентов с исходной II степенью ишемической митральной регургитации (ИМР) в отдалённом сроке зафиксировано отсутствие митральной регургитации у 16,7% (п=4) при размерах митрального кольца 26,75±0,96 мм, I степень у 25,0% (п=6) при размерах митрального кольца 27,50±1,52 мм, II степень у 33,3% (п=8) при размерах митрального кольца 27,88±1,64 мм, III степень у 25,0% (п=6) при размерах митрального кольца 32,17±0,75 мм. Для дальнейшего анализа данных все исследуемые были разделены на 3 группы по результатам отдалённого периода: 1-я группа пациенты с уменьшенной степенью митральной регургитации в отдалённом послеоперационном периоде (п=41), 2-я группа - пациенты с отсутствием динамики (п=42), 3-я группа с увеличенной степенью регургитации (п=21). Средние величины, характеризующие размер ЛЖ в систолу и диастолу, значимо различались между группами. Дилатация полости ЛЖ была зафиксирована в 3-й группе: исходный

КДО составил 165,76±59,30 мл, что достоверно превысило не только 122,98±32,48 мл в 1-й группе, но и 132,05±30,28 мл во 2-й группе (р1_3=0,001; р2-з-0,01). КСО ЛЖ также был достоверно больше у пациентов 3-й группы, который составил 81,52±46,87 мл, в сравнении с 56,02±20,59 мл в 1-й группе, и с 58,00±22,12 мл во 2-й группе (р1.з=0,01; Р2-з=0,02). Увеличение размеров полости ЛЖ у пациентов 3-й группы привело к увеличению у них тетринга (дистанции натяжения) - дистанции от края створки до основания папиллярных мышц. УШака СИви^ с коллегами (1997) доказали, что тетринг является независимым предиктором площади митральной регургитации. Исходный диаметр фиброзного кольца у пациентов 3-й группы составил 28,90±2,30 мм, что достоверно выше, чем у пациентов 1-й группы - 26,76±1,28 мм и у пациентов 2-й группы -27,19±1,23мм (р |-з^0,0004; р2-з-0,008). ФВ значимо не различалась между группами. ИММЛЖ достоверно не различался между группами, хотя и имелась тенденция к его более высокому значению в 3-й группе. Полученные достоверные различия между группами по исходным диастолическому и систолическому размерам, а также диаметру фиброзного кольца обосновали целесообразность проведения прогностической оценки результатов.

Для КСО была получена точка разделения 92 мл, превышение которой считалось достаточным основанием для качественной оценки усугубления ИМР (р=0,001). Диагностическая эффективность для значения 92 мл была максимальной и составила 1,036. Априорные шансы усугубления ИМР для всех больных составили 0,25 (рис.5). Апостериорные шансы прогрессирования степени ИМР при исходном КСО равном или более 92 мл составили 1,75. Следующий значительный прирост апостериорных шансов наблюдался при значении КСО равного или более 109 мл. При данном значении КСО апостериорные шансы утяжеления степени ИМР увеличиваются до 4,0.

8 -7 -б -5 -4 -3 -2 -1 -О -

Рис. 5. Априорные и апостериорные шансы ухудшения митральной регургитации после коронарного шунтирования

Точка разделения для КДО составила 166 мл (р=0,0001). Диагностическая эффективность для значения 166 мл была максимальной и составила 1,036. Апостериорные шансы усугубления ИМР составили 1,38. Более значительный прирост апостериорных шансов получен при значении КДО 201 мл, которые сос тавили 2,5.

Точка разделения для диаметра фиброзного кольца составила 30 мм, при этом диагностическая эффективность теста - 1,072, апостериорные шансы при фиброзном кольце более 30 мм - 7,0.

Таким образом, очень важно знать состояние аппарата митрального клапана при наличии и ш см и ческой митральной регургитации любой степени. На основании полученных данных в результате анализа динамики ИМР в отдаленном периоде и прогностических критериев у большего числа больных следует перед операцией Kill особо обращать внимание на наличие ИМР, на показатели митрального кольца, объемные

□ априорные шансы

D апостериорные шансы при КСО ЛЖ 92 мл

0апостериорные шансы при КДО ЛЖ 166 мл

□ апостериорные шансы при фиброзном кольце митрального клапана 30 мм

характеристики левого предсердия и ЛЖ, тетринга, и при неблагоприятных цифрах ставить предоперационные показания для вмешательства на митральном клапане с целью коррекции регургитации на нем.

Медикаментозная терапия

Ретроспективный анализ выявил, что постоянно принимали статины - 152 пациента (35,93%), оставшиеся 271 пациент (64,07%) статины не принимали, либо принимали эпизодически. В отдалённом периоде наблюдения у пациентов, постоянно принимающих статины, уровень ХС ЛПНП снизился на 24,12%, уровень ХС ЛПОНП на 24,28%, уровень ТГ на 9,49%, уровень ХС ЛПВП возрос на 7,96%. У пациентов, отказавшихся от приёма статинов, уровень ХС ЛПОНП значимо увеличился на 1,75%. Уровни ХС ЛПВП и ХС ЛПНП существенно не изменились. Исходно ИНЛС у лиц, отказавшихся от приёма статинов после КШ, составил 1,19±0,19 и был сопоставим с 1,17±0,17 у пациентов, принимающих постоянно статины в отдалённом периоде наблюдения (р=0,43). В раннем периоде после КШ также не выявлено различий по ИНЛС между группам. В отдалённом периоде наблюдения ИНЛС в группе постоянно принимающих статины снизился до 1,09±0,13, в среднем на 1,06% от показателя раннего периоде после КШ. В группе пациентов, отказавшихся от приёма статинов ИНЛС возрос до 1,12±0,13, в среднем на 1,59% от значения раннего периода.

На амбулаторном этапе реабилитации после КШ всем пациентам был рекомендован приём ингибиторов АПФ. Ретроспективный анализ выявил, что постоянно принимали ингибиторы АПФ - 261 пациент (61,70%), оставшиеся 162 пациента (38,30%) ингибиторы АПФ не принимали, либо принимали эпизодически. Пациенты были сопоставимы по сопутствующей терапии. В частности в группе постоянно принимающих ингибиторы АПФ постоянно принимали р-блокаторы 60,15% (п=157) человек, а в группе,

отказавшихся от приёма ингибиторов АПФ постоянная терапия Р-блокаторами была зафиксирована у 58,02% (п=94) (р=0,37). Исходное состояние систолической функции у пациентов, постоянно принимающих ингибиторы АПФ после проведения КШ значимо не отличалось от аналогичных параметров пациентов, отказавшихся от приёма ингибиторов АПФ после реваскуляризации. Однако, в отдалённом периоде наблюдения показатели систолической функции значимо различались между пациентами, постоянно принимающими ингибиторы АПФ и пациентами, отказавшимися от постоянного приёма ингибиторов АПФ. Данные различия, полученные в отдалённом периоде наблюдения, были связаны с разнонаправленной динамикой объёмных и линейных ЭхоКГ показателей. В частности КСР ЛЖ у пациентов, постоянно принимающих ингибиторы АПФ, достоверно снизился с 3,67±0,62см до 3,55±0,70 см (р=0,0001), в среднем процент уменьшения составил 2,74%. В тоже время КСР у пациентов, отказавшихся от постоянного приёма ингибиторов АПФ, имел тенденцию к увеличению с 3,68±0,61 см до 3,75±0,64 см (р=0,11), в среднем на 2,50%. Различия по динамике КСР были достоверны. КДР у пациентов, постоянно принимающих ингибиторы АПФ, значимо не изменился. В то время как у пациентов, отказавшихся от постоянного приёма статинов, КДР достоверно увеличился с 5,19±0,59 см до 5,33±0,60 см (р=0,00003), в среднем на 3,03%. ФВ у пациентов, постоянно принимающих статины в отдалённом периоде наблюдения, достоверно увеличилась с 55,47±7,99% до 59,03±9,25% (р<0,00000), в среднем на 7,39%. У пациентов, отказавшихся от постоянного приема ингибиторов АПФ, прирост ФВ в отдалённом периоде был статистически незначим (р=0,15) и составил 2,86%.

ИММЛЖ не претерпел значимых изменений у пациентов, постоянно принимающих ингибиторы АПФ, составив в отдалённом периоде 125,22±38,71 г/м2 в сравнении с исходным значением -125,82±40,08 г/м2 (р=0,92). В группе пациентов,

отказавшихся от приёма ингибиторов АПФ, наблюдалось значимое увеличение ИММЛЖ с 125,45±33,01 г/м2 до 132,05±38,77 г/м2, в среднем на 6,16% (р=0,003).

Исходное состояние диастолической функции у пациентов, постоянно принимающих ингибиторы АПФ, имело некоторые отличия от аналогичных параметров пациентов, отказавшихся от приёма ингибиторов АПФ после реваскуляризации. Количество пациентов, имеющих исходно рестриктивный тип диастолической дисфункции, было достоверно выше и составило 17,28% в сравнении с 10,34% в группе пациентов в последующем принимающих ингибиторы АПФ. По остальным типам диастолических нарушений значимых различий выявлено не было.

В отдалённом периоде наблюдения произошла следующая динамика: количество лиц с рестриктивным типом ТМК среди пациентов, отказавшихся от постоянного приёма ингибиторов АПФ, возросло с 17,28% (п=28) до 20,37% (п=33). В то время как среди пациентов, постоянно принимающих ингибиторы АПФ, частота встречаемости рестриктивного типа ТМК осталась прежней - 10,34% (п=37). Наибольший интерес вызывает количество пациентов у которых наблюдалась нормализация диастолической функции. Исходно группы не различались по количеству пациентов с нормальным типом ТМК он составил 2,29% среди лиц в дальнейшем постоянно принимающих ингибиторы АПФ и 1,85% среди лиц, отказавшихся от постоянного приёма ингибиторов АПФ. В отдалённом периоде количество лиц с нормальным типом ТМК среди пациентов, постоянно принимающих ингибиторы АПФ составило 20,69% (п=54), что достоверно выше 10,49% (п=17) среди лиц, отказавшихся от постоянного приёма ингибиторов АПФ (р=0,004). На амбулаторном этапе реабилитации после КШ всем пациентам был рекомендован приём Р-блокаторов. Ретроспективный анализ выявил, что постоянно принимали Р-блокаторы 253 пациента (59,81%), оставшиеся 170 пациентов (40,19%) р-блокаторы не принимали, либо принимали эпизодически. Среди пациентов постоянно

принимающих Р-блокаторы, постоянный прием препаратов из группы ингибиторов АПФ был зарегистрирован у 62,45% (п=158), что сопоставимо с 60,59% (п=103) в группе отказавшихся от постоянного приема р-блокаторов (р=0,39).

Исходное состояние систолической функции у пациентов, постоянно принимающих Р-блокаторы после проведения КШ, значимо не отличалось от аналогичных параметров пациентов, отказавшихся от приёма р-блокаторов после реваскуляризации. В отдалённом послеоперационном периоде состояние глобальной систолической функции значимо не различалось между пациентами, постоянно принимающими Р-блокаторы после проведения КШ и аналогичными параметрами пациентов, отказавшихся от приёма Р-блокаторов после реваскуляризации. Достоверные различия были получены по динамике ИММЛЖ. У пациентов, постоянно принимающих Р-блокаторы, ИММЛЖ не продемонстрировал статистически значимой динамики (р=0,86), в то время как у пациентов, отказавшихся от постоянного приёма Р-блокаторов, наблюдался достоверный (р=0,005) прирост ИММЛЖ в среднем на 6,29% . Различия по динамике ИММЛЖ в отдаленном периоде были статистически значимы. В отдалённом периоде ИНЛС ЛЖ составил 1,10±0,13 у пациентов, постоянно принимающих Р-блокаторы, что значимо выше, чем 1,12±0,13 у пациентов, отказавшихся от приёма препаратов данного класса (р=0,02). У пациентов, постоянно принимающих Р-блокаторы, ИНЛС в отдалённом периоде снизился на 6,35% от исходного, что достоверно выше 4,01% от исходного у пациентов, отказавшихся от приёма препаратов данного класса (р=0,007). Ретроспективный анализ выявил, что постоянно принимали антагонисты кальция 81 пациент (19,15%), оставшиеся 342 пациента (80,85%) антагонисты кальция не принимали, либо принимали эпизодически. Исходно и в отдаленном периоде наблюдения у пациентов постоянно принимающих антагонисты кальция глобальная систолическая функция значимо не отличалась в сравнении с пациентами, отказавшимися от их приёма.

Исходное состояние диастолической функции у пациентов, постоянно принимающих антагонисты кальция, было сопоставимо с аналогичными параметрами пациентов, отказавшихся от приёма. Преобладала диастолическая дисфункция по типу нарушенной релаксации ЛЖ, составив 69,77% среди пациентов, постоянно принимающих антагонисты кальция, и 70,33% среди пациентов, отказавшихся от постоянного приёма. В отдалённом периоде наблюдения количество лиц с нормальным типом ТМК увеличилось в обеих группах, однако частота нормального типа ТМК у пациентов, постоянно принимающих антагонисты кальция, составила 25,93% что достоверно выше, чем 14,62% среди лиц, отказавшихся от приёма антагонистов кальция (р=0,028).

ВЫВОДЫ

Вывод 1

Обратное ремоделирование левого желудочка в раннем послеоперационном периоде характеризуется достоверным уменьшение систолических размеров и улучшением глобальной и локальной сократимости. Максимальная степень прироста фракции выброса и максимальное снижение индекса нарушения локальной сократимости наблюдались у пациентов с (З-позигивным инфарктом миокарда в анамнезе. Динамика фракции выброса прямо коррелирует с исходными конечными систолическими объемом и размером левого желудочка вне зависимости от наличия ИМ и находится в обратной взаимосвязи со значением фракции выброса в дооперационном периоде.

Вывод 2

Выявлены существенные различия процесса реверсивного ремоделирования ЛЖ в отдалённом периоде наблюдения в зависимости от наличия ИМ в анамнезе. Глобальная

и локальная сократительная способность миокарда ЛЖ достоверно превышала исходное значение у пациентов с перенесённым ИМ, тогда как у пациентов без ИМ в отдалённом периоде наблюдения показатели глобальной и локальной сократимости возвращаются к исходным значениям. Феномен пассивного ремоделирования ЛЖ наблюдался достоверно чаще среди пациентов без ИМ.

Вывод 3

Предикторами ухудшения регионарной сократимости являлись трёхсосудистое поражение по данным коронарографии, исходное значение индекса массы тела и наличие сахарного диабета 2 типа. Максимальной прогностической значимостью обладало трёхсосудистое поражение. Прогностическая ценность значения индекса массы тела в отдалённом периоде в сравнении с исходной прогностической ценностью увеличилась в 1,5 раза.

Вывод 4

Предикторную ценность негативной динамики регионарной сократимости миокарда после КШ продемонстрировали метаболические показатели - уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности, С-реактивного пептида, базального инсулина, общего холестерина, ХС ЛПНП, ТГ, индексы инсулинорезистентности: НОМА, Р1Ш. Предикторная ценность данных показателей в отдалённом периоде была значимо выше прогностической ценности их исходных значений.

Вывод 5

Позитивная динамика диастолической функции в раннем послеоперационном периоде наблюдения не зависит от наличия ИМ в анамнезе и типа диастолических расстройств в анамнезе (при исходно нарушенной релаксации переход в нормальный тип

трансмитрального кровотока отмечался в 30,3% случаев, при исходно псевдонормальном типе переход в нарушенную релаксацию был зафиксирован у 27,4%, при исходно рестриктивном типе переход в псевдонормальный тип отмечался в 16,4%). Качественный переход в более лёгкий тип диастолических нарушений сопряжён с достоверным приростом фракции выброса и значимвгм уменьшением размеров левого предсердия. Ухудшение в раннем периоде наблюдения диастолических показателей ассоциировалось с развитием послеоперационных осложнений - анемии, постперикардиотомного синдрома и в большинстве случаев носило временный характер.

Вывод 6

В отдалённом периоде изменения диастолической функции носили разнонаправленный характер: стойкое улучшение диастолической функции ЛЖ при всех типах дисфункции произошло у 21% больных, практически без изменений - у 63% и ухудшение - у 16%. При наличии (З-позитивного ИМ чаще наблюдается переход исходно нарушенной релаксации ЛЖ в псевдонормальный тип. Качественный переход в более лёгкий тип диастолических нарушений ассоциировался с достоверным улучшением глобальной сократимости миокарда и уменьшением размеров левого предсердия. Ухудшение диастолических свойств миокарда в отдалённом периоде сопряжено с инсулинорезистентностью, наличием сахарного диабета 2 типа, высоким уровнем атерогенных фракций липопротеидов.

Вывод 7

Изолированное коронарное шунтирование больных ИБС с ишемической митральной регургитацией приводит к уменьшению степени регургитации в отдалённом периоде наблюдения у 38,7 % пациентов при исходно I степени, и у 41,7% при исходно II

степени. Усугубление степени митральной регургитации происходит у 18,8% пациентов с исходной I степенью и у 25% пациентов с исходно II степенью. Риск увеличения исходной степени ишемической митральной регургитации повышается при исходном значении КСО более 92 мл, КДО более 166 мл, диаметра фиброзного кольца более 30 мм, что является предоперационным показанием для вмешательства на митральном клапане с целью коррекции регургитации.

Вывод 8

Постоянный приём ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента предотвращал увеличение диастолических размеров и рост массы миокарда ЛЖ в отдалённом периоде наблюдений. У лиц, принимающих постоянно ИАПФ, отмечалось значимое улучшение глобальной сократимости и диастолических свойств ЛЖ. Постоянный приём Р-блокаторов предупреждал развитие/ прогрессирование гипертрофии ЛЖ и локальной сократимости ЛЖ. Приём антагонистов кальция способствовал более частой нормализации диастолической функции у лиц, после КШ в отдалённом периоде наблюдения.

Вывод 9

Лечение статинами, помимо выраженного гиполипидемического действия, предупреждает ремоделирование левого желудочка в отдалённом периоде наблюдения. Отказ от приёма статинов ассоциируется с негативной динамикой регионарной сократимости в отдалённом периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди пациентов с ишемической митральной регургитацией до операции КШ необходимо идентифицировать группу риска по прогрессированию митральной регургитации в отдалённом периоде по следующим критериям: исходный КСО более 92 мл, исходный КДО более 166 мл, исходный диаметр фиброзного кольца митрального клапана более 30 мм. На основании полученных данных при неблагоприятных цифрах этих показателей необходимо ставить предоперационные показания для вмешательства на митральном клапане с целью коррекции регургитации.

2. В клинической практике до операции КШ и в отдаленном периоде необходимо широко использовать определение показателей липидного спектра, уровня иммунореакгивного инсулина и индексов инсулинорезистентности как предикторов ухудшения диастолической функции миокарда в отдалённом периоде наблюдения.

3. Для оптимизации реабилитационного периода после коронарного шунтирования рекомендован контроль и коррекция массы тела.

4. Определение на этапе реабилитации после КШ уровня СРП, позволяет прогнозировать ухудшение регионарной сократимости в отдалённом периоде.

5. Постоянный приём статинов на этапе реабилитации позволяет предотвратить негативную динамику локальной сократимости миокарда.

6. После операции коронарного шунтирования всем пациентам необходим постоянный прием р-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. При нарушенной диастолической функции также рекомендуется прием препаратов из группы антагонистов кальция.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация раннего восстановительного периода после коронарного шунтирования без искусственного кровообращения. // Материалы научной сессии 2000 года ПГМА. -Пермь. 2000 г.- с. 147. - Соавт.: С. Г. Суханов, А. Л. Вотяков.

2. Структурно-функциональное состояние сердца у больных ИБС, подвергшихся операции коронарного шунтирования с искусственным кровообращением на раннем послеоперационном этапе. // Материалы научной сессии 2000 года ПГМА. - Пермь. 2000 г.- с. 149. - Соавт.: В. М. Щербенев.

3. Исследование временных показателей реабилитации больных ИБС с нарушениями ритма сердца, подвергшихся операции коронарного шунтирования на раннем послеоперационном этапе. // Материалы научной сессии 2000 года ПГМА. - Пермь. 2000 г.- с. 145. - Соавт.: С. Г. Суханов.

4. Фибрилляция предсердий после коронарного шунтирования: существуют ли предикторы? // Научная сессия молодых ученых Пермской государственной медицинской академии. - Пермь. 2000 г. - с. 12.

5. Обратное ремоделирование левого желудочка после хирургической реваскуляризации: особенности систолической и диастолической функции в раннем восстановительном периоде.// Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». Тезисы докладов. - Москва. 2000 г. - с. 296. - Соавт.: А. В. Туев, С. Г. Суханов.

6. Преимущества хирургической реваскуляризации сердца без искусственного кровообращения в раннем восстановительном периоде.// Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». Тезисы докладов. - Москва. 2000 г. - с. 288. - Соавт.: С. Г. Суханов.

7. Геометрия левого желудочка и коронарное шунтирование.// 3-й Российский национальный конгресс кардиологов. Сборников тезисов. - Санкт-Петербург. 2002 г. -с. 400. - Соавт.: А. В. Туев, С. Г. Суханов.

8. Особенности диастолической функции левого желудочка после коронарного шунтирования.// 3-й Российский национальный конгресс кардиологов. Сборников тезисов. - Санкт-Петербург. 2002 г. - с. 407. - Соавт.: А. В. Туев, С. Г. Суханов.

9. Особенности гемодинамической перестройки левого желудочка после хирургической реваскуляризации в раннем восстановительном периоде. // Материалы научной сессии 2001 года ПГМА. - Пермь. 2001 г. - с. 103. - Соавт.: А. В. Туев, С. Г Суханов.

10. Анализ показателей диастолической функции левого желудочка у больных ИБС до коронарного шунтирования.// Материалы международной научно-практической конференции "Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы". Сборник статей. - Пермь. 2004 г. - с. 253-256. - Соавт.: С. Г. Суханов, А. В. Туев.

11. Вклад диастолической функции левого желудочка в процесс обратного ремоделирования сердца после коронарного шунтирования. // I Общероссийсиий съезд, V ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». Тезисы докладов. - Москва. 2004 г. - с. 141. - Соавт.: С. Г. Суханов.

12. Изменение систолической функции левого желудочка после хирургической реваскуляризации. // I Общероссийсиий съезд, V ежегодная конференция общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004». Тезисы докладов. - Москва. 2004 г. - с. 141. - Соавт.: С. Г. Суханов.

13. Вариабельность сердечного ритма и систолическая функция левого желудочка при различных типах ремоделирования сердца после хирургической реваскуляризации.// 6-

я Всероссийская конференция «Современные возможности холтеровского мониторирования». Тезисы докладов. - Тюмень 2004 г. - С. 54. - Соавт.: С. Г. Суханов, Е. А. Оносова, М. И. Суркина.

14. Влияние коронарного шунтирования на диастолическую дисфункцию рестриктивного типа у больных ИБС. // Вестник Уральской медицинской академической науки. -Екатеринбург. 2006 г. - №2 (12). - С. 77-81. - Соавт.: С. Г. Суханов, И. Н. Рямзина, А. В. Туев.

15. Особенности диастолической функции левого желудочка у больных ИБС после коронарного шунтирования. // Вестник Уральской медицинской академической науки. - Екатеринбург. 2006 г. - №2 (12). - С. 87-92.

16. Ишемическая митральная регургитация и реваскуляризация миокарда: существует ли взаимосвязь? // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - №4. 2006 г. - с. 26-32. -Соавт.: С. Г. Суханов, И. Н. Рямзина.

17. Особенности обратного ремоделирования сердца после коронарного шунтирования у больных ИБС с (^-позитивным инфарктом миокарда в анамнезе. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - №7. 2006 г. - С. 44-50. - Соавт.: С. Г. Суханов, И. Н. Рямзина. А. В. Туев.

18. Особенности реверсии диастолической дисфункции левого желудочка после коронарного шунтирования на работающем сердце. // (Соавт. С. Г. Суханов, И. Н. Рямзина, А. В. Туев). Медицина критических состояний, № 4,2006 (принята к печати).

19. Динамика митральной регургитации у пациентов ИБС после коронарного шунтирования.// Пермский медицинский журнал. - Т. 23, №4. 2006 г. - С. 47-55. -Соавт.: С. Г. Суханов, И. Н. Рямзина. А. В. Туев.

20. Динамика умеренной ишемической митральной регургитации в раннем и отдалённом периоде после коронарного шунтирования.// Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - №1. 2007 г. (принята к печати). - Соавт.: С. Г. Суханов.

21. «Способ прогнозирования прогрессирования митральной регургитации у больных ишемической болезнью сердца после изолированного коронарного шунтирования» (заявка на изобретение №2006119412 от 2 июня 2006) - Соавт.: С. Г. Суханов, И. Н. Рямзина, А. В. Туев.

ТИМОФЕЕВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 09.01.2007. Тираж 100 экз. Набор компьютерный. Усл. печ. л. 2,0. Заказ № 007/2007.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к.113, т. (342)2198-033