Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ремоделирование левого желудочка у больных с обратимой ишемической дисфункцией миокарда: клиника, диагностика, прогноз хирургического вмешательства

На правах рукописи

Мелконян Александр Матвеевич

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ОБРАТИМОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙДИСФУНКЦИЕЙ МИОКАРДА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

(14.00.06 - Кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Академик РАМН Л.АБокерия

Член корреспондент РАМН, профессор Ю.И. Бузиашвили

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор И.В. Мартынов Доктор медицинских наук М.М.Алшибая

Ведущая организация: НИИ кардиологии им. АЛ. Мясникова РКНПК МЗ РФ

Защита диссертации состоится иСл^У^^Л- 2005 года в « I ¥ »

часов на заседании диссертационного совета Д.001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан

2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Д. Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

К настоящему времени различные методы хирургической и эндоваскулярной коррекции заняли одно из передовых мест в комплексном лечении ИБС в большинстве развитых стран мира. При этом одну из наиболее тяжелых групп составляют больные ИБС с выраженной ишемической дисфункцией левого желудочка, так называемой ишемической кардиопатией, тяжесть которых обусловлена несколькими причинами, в частности значительным снижением насосной функции левого желудочка с сопутствующими явлениями сердечной недостаточности, стенокардией высоких функциональных классов, разнообразными, в том числе и жизнеугрожающими, нарушениями ритма сердца и системным тромбоэмболическим синдромом. Важнейшими у таких пациентов остаются вопросы оценки ремоделирования левого желудочка с диагностическими и прогностическими целями. У этих больных отмечаются выраженные изменения геометрии, объемов, массы миокарда ЛЖ. Структурные и геометрические изменения ЛЖ в целом требуют точной количественной оценки, так как это имеет большое значение для планирования тактики лечения, особенно хирургического, определения прогноза и оценки результатов вмешательства. Современные методы визуализации, в частности эхокардиография, магниторезонансная томография и др., позволяют получить качественные изображения левого желудочка, по которым можно снять точную количественную информацию о состоянии его структуры, геометрии и функции. Использование структурно-геометрических критериев уже на ранних этапах диагностики позволяет определять жизнеспособность миокарда, наличие фиброзного рубца в зоне перенесенного инфаркта миокарда, дает дополнительные возможности выявления зоны риска ишемии и многое другое. К тому же мало исследованы вопросы количественной

оценки хирургического ремоделирования левого желудочка у пациентов с . обратимой ишемической дисфункцией миокарда.

Исходя из рассмотренных выше проблем, посвященных ремоделированию левого желудочка у больных ИБС, мы сформулировали цель и задачи исследования.

Цель исследования: Изучить особенности ремоделирования ЛЖ у больных с обратимой ишемической дисфункцией миокарда (гибернацией) и определить прогноз восстановления геометрии и функции ЛЖ после хирургической коррекции.

Задачи исследования:

1. Определить особенности ремоделирования ЛЖ у больных с обратимой ишемической дисфункцией.

2. Изучить диагностическое значение изменения геометрии ЛЖ при стресс-тестах у больных с обратимой ишемической дисфункцией.

3. Определить геометрические критерии диагностики жизнеспособного миокарда.

4. Изучить особенности изменения геометрии ЛЖ после операции реваскуляризации миокарда.

Научная новизна: В настоящей работе впервые в отечественной литературе • изучены особенности изменения геометрии левого желудочка у пациентов с обратимой ишемической дисфункцией миокарда ЛЖ. Определены геометрические критерии диагностики жизнеспособного (гибернированного) миокарда и фиброзного рубца, а также чувствительность, специфичность и прогностическая точность метода. Изучено изменение геометрии левого желудочка при добутаминовой пробе у больных с обратимой ишемической дисфункцией миокарда и выявлено дозозависимое изменение ремоделирования ЛЖ у данной категории больных. Причем изменение геометрии ЛЖ на малых дозах добутамина является прогностически точным для ее изменения после операции прямой реваскуляризации миокарда. Изучены результаты хирургического ремоделирования левого желудочка у

пациентов с обратимой ишемической дисфункцией миокарда, показана эффективность вмешательств, исходя из динамики восстановления ряда параметров геометрии ЛЖ.

Практическая значимость: В нашей работе были изучены особенности ремоделирования левого желудочка у пациентов с обратимой ишемической дисфункцией миокарда ЛЖ. По результатам работы определены структурно-геометрические особенности фиброзного рубца и жизнеспособного миокарда при использовании неинвазивных методов исследования сердца, приводятся геометрические критерии диагностики гибернированного миокарда. Показана чувствительность, специфичность, прогностическая точность определения гибернированного миокарда при первичном эхокардиографическом исследовании по показателям ремоделирования ЛЖ. Проведена оценка эффективности хирургических вмешательств на коронарных артериях у больных с обратимой ишемической дисфункцией миокарда, показана прогностическая точность стресс-эхокардиографии с добутамином в определении послеоперационного ремоделирования левого желудочка.

Положения, выносимые на защиту: У больных ИБС оценку структурно-геометрических особенностей или ремоделирования ЛЖ необходимо производить на различных срезах и уровнях (основания сердца, папиллярных мышц, верхушке) желудочка в связи с сегментарностью поражения миокарда при данной патологии. У пациентов с ишемическим ремоделированием ЛЖ, а именно с обратимой ишемической дисфункцией миокарда, структурно-геометрические параметры ЛЖ, наряду с функциональными, имеют большое диагностическое и прогностическое значение. В частности, при их использовании, с высокой чувствительностью и прогностической точностью можно определить жизнеспособность нефункционирующего миокарда. Динамика показателей, характеризующих ремоделирование ЛЖ, на малых дозах добутамина при стресс-эхокардиографии позволяет с высокой точностью прогнозировать их

изменение после реваскуляризации миокарда. После операций коронарного шунтирования происходит восстановление не только функциональных возможностей ЛЖ, но и его структурно-геометрических параметров, т.е. хирургическое ремоделирование ЛЖ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА. Материалы диссертации доложены на V, VI и VII Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва 1999, 2000, 2001гг), на VI и V ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2000, 2001, 2002 гг). Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева (2002 г). СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора мировой литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав, посвященных описанию и обсуждению полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 198 литературных источника, в том числе 44 отечественных и 154 зарубежных авторов. Работа содержит 10 таблиц и 29 графиков и рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 92 пациента, поступивших в клинико-диагностическое отделение НЦ ССХ им А.Н. Бакулева для решения вопроса об оперативном лечении. В исследование включались пациенты с исходным нарушением кинетики стенок ЛЖ с различной степенью выраженности, которое было обусловлено обратимой ишемической дисфункции миокарда (гибернации), диагностируемой методом стресс-ЭхоКГ с дипиридомолом или добутамином. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, электрокардиография с прекордиальным картированием, велоэргометрия, Холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография и стресс-

эхокардиография с добутамином, коронарография с вентрикулографией. Не ранее 3 и не позднее 6 месяцев после реваскуляризации миокарда повторно проводилось ЭхоКГ исследование в покое.

Электрокардиография: ЭКГ исследование проводили у всех больных при поступлении в стационар на аппаратах "Sicard 440, 460" фирмы Siemens (Германия) в 12 стандартных отведениях, в 3 отведениях по Нэбу, а также прекордиальное ЭКГ-картирование в 36 точках, запись правых грудных отведений и 3 дополнительных задне-грудных отведений для углубленного анализа состояния миокарда задней стенки ЛЖ.

Велоэргометрическая проба: Проба с дозированной физической нагрузкой выполнялась на велоэргометре "Meditronic" фирмы Hellige (Германия ) и "Sicard 460S" фирмы Siemens (Германия). ВЭМ проводилась в положении сидя по стандартному протоколу, принятому в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Пробу начинали с предварительной регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях, в ходе пробы ЭКГ регистрировали после каждой ступени нагрузки, сразу после ее окончания и в восстановительном периоде. Исследование проводилось по непрерывной, ступенчато-возрастающей методике начиная с 25 ВТ и с увеличением нагрузки на 25 Вт каждые 2 минуты. Проба прекращалась по общепринятым критериям. Эхокардиография: Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах "Sonos-2500" и "Sonos-5500" фирмы Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакальных датчиков 3.5/2.7 Мгц, S4 и чреспищеводного датчика Omniplane II. Визуализация проводилась с использованием стандартных проекций. В случаях неадекватного ультразвукового "окна" и плохой визуализации полости ЛЖ из трансторакального доступа, а также при наличии внутриполостных образований проводилась чреспищеводная эхокардиография по общепринятой методике. Четырех- и двухкамерные изображения в дальнейшем анализировались на компьютере по программе, разработанной в

клинико-диагностическом отделении НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН совместно с фирмой "Ultra Magic Promed".

Стресс-эхокард иография: Стресс-ЭхоКГ проводилась после предварительной отмены за 24 часа антиангинальных препаратов и за 36 часов Р-адреноблокаторов. Перед исследованием регистрировались ЭКГ, АД, ЭхоКГ в покое. Оценка локальной сократимости производилась из парастернальной позиции в проекциях длинной и короткой оси ЛЖ и из апикальной позиции в проекции 2-х, 4-х камерного сердца в покое и во время проведения стресс-пробы. Проба в выявлении коронарной недостаточности считалась положительной при появлении новых участков нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ или усугублении диссинергии в зонах с исходным нарушением сократительной функции. Эхокардиограммы анализировались 2-мя независимыми исследователями.

Стресс-ЭхоКГ с ВЭМ проводили в положении сидя. Методика проведения ВЭМ пробы описана выше. Состояние сократительной функции ЛЖ оценивалось в течение стресс-теста. На первой ступени нагрузки (25-50 Вт) на второй минуте при увеличении ЧСС на 10-20 уд/мин регистрировалась ЭхоКГ в положении сидя. Затем сократимость оценивали на пике нагрузки или во время первой минуты восстановления в горизонтальном положении. Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом выполняли по усовершенствованной методике с введением максимальной дозы препарата (0,84 мг/кг) в течение 6 минут. Регистрация ЭхоКГ проводилась после введения малых доз препарата и после введения всей дозы дипиридамола или той дозы, при которой развивалась ишемия. Независимо от результатов пробы, после ее окончания вводилось 5-10 мл 0,24% раствора эуфиллина как антагониста дипиридамола.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводилась с помощью инфузомата начиная с 5 мкг/кг/мин по 3 минуты с постепенным увеличением дозы -10,15,20,30 и 40 мкг/кг/мин. Перед исследованием регистрировались ЭКГ, АД, ЭхоКГ в покое. В конце каждой ступени регистрировались АД, ЭКГ, ЭхоКГ в 4-х

общепринятых позициях с дальнейшим анализом на компьютере четырех- и двухкамерного изображения по программе "Ultra Magic Promed". Левая вентрикулография и селективная коронарография; Всем больным проведено ангиографическое исследование на ангиографических установках "Angioscop D" фирмы Siemens (Германия) и "Integris - 3000" фирмы Fillips (Голландия) под местной анестезией (20 мл 0,5% раствора новокаина) по методу M.Jadkins с введением катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии по S.Seldinger. В качестве контрастного вещества применяли омнипак. Количество проекций как для ЛКА, так и для ПКА зависело от полноты полученной информации, в случае необходимости производили съемку в дополнительных проекциях с краниальной или каудальной ангуляцией. Гемодинамически значимыми стенозами считали сужение коронарной артерии более 50%.

Методика оценки ремоделирования левого желудочка: Оценка показателей ремоделирования ЛЖ производилась при ЭХО КГ до операции и после операции (в сроки от 3 до 6 месяцев), а также на всех ступенях стресс-Эхо-КГ с дипиридомолом или добутамином.

Абсолютные показатели ремоделирования ЛЖ: Одним из наиболее доступных способов оценки геометрических особенностей ЛЖ является измерение его линейных размеров на различных уровнях во взаимноперпендикулярных плоскостях.

Линейные размеры сердца: - Измерения на базальном, среднем, верхушечном уровне толщина МЖП в систолу и диастолу (с/д) ( Т мжп, см), толщина задней стенки в с/д (Т зст, см), толщина передней стенки в с/д (Т тпс, см), толщина боковой стенки в с/д (Т тбс, см), передне-задний (п-з) с/д размер ЛЖ (см), перегородочно-боковой (п-б) с/д размер ЛЖ (см) -Продольный размер ЛЖ от основания МК до верхушки (ПР, см) -Продольный размер ЛЖ от основания АК до верхушки (ПРА, см) Расчетные показатели ремоделирования

конечно-диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ, мл), конечно-систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ, мл), масса миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ, г), индексированные к площади поверхности тела (ППТ) показатели: КДОИ = КДО/ППТ (мл/м2), КСОИ = КСО/ППТ (мл/м2), ММИ = ММ/ПП (г/м2), фракция ФВ ЛЖ (%), индекс сферичности, индекс относительной толщины стенки ЛЖ (2 H/D), миокардиальный стресс ЛЖ, (МС ЛЖ, в дин/см2) Статистический анализ: Подученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ. Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента. Зависимость между различными показателями определяли путем корреляционного анализа.

Клинико-анамнестическая характеристика больных: Как было сказано выше, нами было обследовано 92 пациента со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ (ОФВ<50%), обусловленной обратимой ишемической дисфункции миокарда (гибернации). Больные были разделены на 2 группы:

1 группа - больные с ОФВ > 40% (66 пациентов)

2 группа - больные с ОФВ < 40% (26 пациентов)

Кроме того, для решения некоторых поставленных задач было обследовано так же 27 пациентов с передними постинфарктными аневризмами ЛЖ.

Контрольную группу составили 32 пациента, сопоставимых по возрасту с основными группами, прошедших всестороннее обследование и у которых не было выявлено патологии со стороны органов кровообращения.

Основная клиническая характеристика групп приведена в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика обследуемых групп

1 группа (п=66) 2 группа (п=26) ПАЛЖ (п=27)

Средний возраст (лет) 53,3±1,6 56,4±2,5 49,1 ±3,4

Длительность ИБС (мес.) 28±14 39±9 22±13

ФК стенокардии 3,4±0,2 3,3±0,2 3,1 ±0,4

Перенесенные ИМ 44 (67%) 22 (84%) 27(100%)

НК-1 42 (63,6%) 4 (15,4%) 12 (44%)

НК-2А 6 (9%) 19(73,1%) 9 (33,3%)

НК-2Б - 2 (7,7%) -

Мультифокальный атеросклероз 18 (27%) 7 (26,9%) 15 (55,5%)

Артериальная гипертензия 41(62%) 17(65,4%) 14(51,9%)

Антиографическая характеристика больных; При анализе результатов коронарографии было выявлено, что у больных с ОИД преобладало поражение 3-х и более коранрных артерий (3,6± 1,3 в 1 группе и 3,9±1,1 во 2 группе), в то время как у пациентов с ПАЛЖ многососудистое поражение коронарного русла встречалось лишь в 55,6% случаев и среднее количество пораженных артерий было достоверно ниже чем у пациентов с ИДМ и составляло 2,7±0,7. Напротив однососудитстое поражение коронарного русла встречалось лишь у 4 пациентов с ПАЛЖ (14,8%), а двухсосудистое пораженеие коронарного русла у пациентов с ПАЛЖ встречалось достоверно чаще, чем у пациентов обеих групп с ИДМ (29,6% против 12,1% и 3,8%). Поражение ствола ЛКА достоверно чаще наблюдалось во второй группе больных (7 пациентов - 26,9%). Поражение ПМЖВ встречалось у 100% пациентов всех групп. Поражение огибающей ветви ЛКА и ПКА достоверно чаще встречалась у пациентов с ИДМ и ОФВ<40%.

При качественном анализе поражения коронарных артерий была отмечена достоверно большая частота окклюзий у пациентов с ИДМ и ОФВ<40%.

Таким образом, можно заключить, что наиболее тяжелое поражение коронарного русла, с частым поражением ствола ЛКА, наибольшим числом пораженных артерий и большей частотой окклюзий встречается именно в группе больных с обратимой ИДМ и ОФВ менее 40%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В нашем исследовании мы получили данные, свидетельствующие о том, что увеличение объемов ЛЖ сопровождается увеличением коротких осей как у больных с постинфарктными аневризмами ЛЖ, так и у больных с обратимой ишемической дисфункцией миокарда. Причем, если в первой группе (с наименьшим снижением ОФВ) увеличение размеров отмечается преимущественно в фазу систолы, то в группах больных с выраженной ИДМ и ПАЛЖ эти изменения проявляются уже в диастолу. Кроме того, следует обратить так же внимание на то, что у больных с ПАЛЖ максимальная дилатация полости ЛЖ происходит на верхушечном и среднем уровнях (в зоне сформированной аневризмы), в то время как у больных с выраженной ИДМ увеличение поперечных размеров ЛЖ носит более диффузный характер и начинается уже с базального уровня.

Следует так же отметить, что в обследованных нами группах было выявлено так же достоверное увеличение длинной оси левого желудочка. По всей видимости, увеличение длинной оси ЛЖ является ранним компенсаторным механизмом, направленным на поддержание нормальной формы ЛЖ в условиях нарушения сократительной способности миокарда ЛЖ и прогрессивного увеличения его объемов. Данный факт так же укладывается в теорию об изначально адаптативной роли ремоделирования ЛЖ. На более поздних его стадиях, либо при большом объеме поражения миокарда происходит срыв адаптации и возрастание поперечных размеров начинает превалировать над увеличением длинной оси ЛЖ, что в конечном итоге

приводит к нарушению показателей сферичности и конусности ЛЖ, усугубляющие нарушения функции последнего. Повышение миокардиального стресса является пусковым механизмом для процессов гипертрофии миокарда, которая носит компенсаторный характер и направлена на поддержание систолической функции ЛЖ и на уменьшение миокардиального стресса. В группах больных с выраженной ИДМ и ПАЛЖ нами была выявлена гипертрофия задней стенки ЛЖ на базальном и среднем уровнях, что связано с выраженным повышением показателей миокардиального стресса задней стенки ЛЖ у больных этих групп. Этот факт лишний раз подтверждается отсутствием гипертрофии миокард задней стенки ЛЖ у больных ИДМ и ОФВ>40%. У больных этой группы показатели миокардиального стресса достоверно не отличаются от контрольных значений. Представляет интерес еще и тот факт, что, несмотря на отсутствие выраженной гипертрофии миокарда различных стенок ЛЖ, отмечается повышение индекса массы миокарда ЛЖ во всех группах по сравнению с нормой. В этом нет никакого противоречия, потому что гипертрофия миокарда у обследованных нами больных носит эксцентрический характер, т.е. обусловлена не столько увеличением толщины стенки ЛЖ, а прогрессирующей дилатацией его полости. Гипертрофия миокарда ЛЖ развивается как компенсаторный ответ на прогрессирующее увеличение объемов и его поперечных размеров. В этом свете представляет особый интерес анализ изменения относительной толщины стенки ЛЖ, как показателя, определяющего взаимосвязь процессов гипертрофии стенок ЛЖ и увеличения его короткой оси. В наших группах мы отмечали прогрессивное снижение ОТС от группы с умеренной ИДМ к группе больных с ПАЛЖ. Причем надо отметить, что, несмотря на такое относительное истончение миокарда у больных с обратимой ИДМ, критические значения отмечаются только у больных с ПАЛЖ.

Современная концепция о механизмах ремоделирования ЛЖ, в качестве пускового момента выделяет повышение миокардиального стресса в

результате снижения сократительной способности миокарда и увеличение объемов ЛЖ. Повышение систолического миокардиального стресса запускает процессы параллельной репликации саркомеров кардиомиоцитов, приводящее в результате к гипертрофии стенки. Увеличение же диастолического показателя миокардиального стресса приводит к последовательной репликации саркомеров и к дальнейшей дилатации полости ЛЖ. В нашей работе наглядно продемонстрировано повышение миокардиального стресса во всех группах пациентов. Причем в большей степени на уровнях верхушки и папиллярных мышц, что и приводит к дилатации именно этих отделов с последующей сферификацией ЛЖ. Также необходимо отметить и тот факт, что в большей степени наблюдается повышение диастолического миокардиального стресса, чем и объясняется преимущественная дилатация полости ЛЖ, а не гипертрофия миокарда.

Кроме того, следует еще раз подчеркнуть, что, несмотря на всю общность процессов ремоделирования у больных ИБС, отмечаются различия в структурно-геометрических показателях при постинфарктных аневризмах и обратимой ишемической дисфункции миокарда, связанных не только с объемом дисфункции миокарда, но и с формой его поражения. В следующей главе нашей работы мы попытаемся выделить эти структурно-геометрические критерии обратимой ишемической дисфункции миокарда ЛЖ и фиброзного постинфарктного рубца.

Геометрические критерии диагностики жизнеспособности миокарда Целью этой части нашего исследования стало определение структурно-геометрических критериев жизнеспособности миокарда и их диагностического значения у пациентов с различными формами ишемической дисфункции левого желудочка при отборе на операцию прямой реваскуляризации миокарда. Такой анализ проводился при сравнении особенностей геометрии у пациентов с постинфарктными аневризмами ЛЖ и

с выраженной обратимой ишемической дисфункцией миокарда.

Всем пациентам обследуемых групп мы провели стресс ЭхоКГ с добутамином для определения сегментов с обратимой и необратимой ишемической дисфункцией миокарда по стандартным критериям. Затем были оценены геометрические параметры в сегментах с обратимой и необратимой дисфункцией миокарда.

Исходно индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС) был наибольшим у пациентов с аневризмами ЛЖ 2,2±0,15. На малых дозах добутамина ИНСС в обследуемых группах уменьшился соответственно до 1,7±0,07 и 1,4+0,12, но сохранились достаточно стойкие нарушения сократимости, что связано с наличием сегментов с необратимой ишемической дисфункцией, а также низким коронарным резервом у ряда пациентов. Количество сегментов с обратимой ишемической дисфункцией было достоверно больше в группе больных с выраженной обратимой ИДМ. Это абсолютно закономерно, т.к. аневризмы ЛЖ у наших пациентов были представлены фиброзной тканью. У больных с аневризмами ЛЖ отмечалось достоверно большее количество сегментов с необратимой дисфункцией 6,3±0,4, чем у больных с выраженной обратимой дисфункцией миокарда 1,5+0,1 (р<0,001). Толщина стенки ЛЖ в сегментах с обратимой ишемической дисфункцией соответственно 0,9+0,2 и 1,15+0,1 см, достоверной разницы между группами не выявлено. Толщина стенки сегментов с необратимой дисфункцией была достоверно меньше толщины стенки сегментов с обратимой дисфункцией (р<0,001). При этом отмечалась также достоверная разница в толщине стенки необратимых сегментов в обследуемых группах 0,32+0,08 и 0,55±0,1 см (р<0,01). Таким образом, в области истончения стенки до 2-5 мм отсутствует ее адекватная кинетика в ответ на малые дозы добутамина, что свидетельствует об отсутствии жизнеспособного миокарда в этой зоне. Стенка в этой области представлена как правило фиброзной тканью. Подобным же образом мы проанализировали относительную толщину стенок. Для необратимых сегментов с ПАЛЖ ОТС составило менее 0,1, для необратимых сегментов больных с ИДМ - от 0,1 до

0,15, и наконец для обратимых сегментов более 0,15. При проведении ЭхоКГ и МРТ исследований мы рассчитывали не только количественные параметры геометрии ЛЖ, но фиксировали структурные характеристики стенки в области асинергии и рубцового поражения. Так у всех без исключения пациентов с ПАЛЖ структура стенки в области рубца была однородной и представлена тканью более высокой интенсивности, чем в области жизнеспособного миокарда. У пациентов с обратимой ИДМ структура стенки была представлена миокардом, в ряде сегментов с более интенсивными фиброзными включениями, особенно в зоне перенесенных интрамуральных инфарктов миокарда. По результатам проведенного исследования получилось, что наиболее сложным для определения жизнеспособности миокарда по геометрическим критериям является зона асинергии с толщиной стенки 5-6мм и ОТС от 0,1 до 0,15. Как правило, у больных с ишемической дисфункцией миокарда это область больших Рубцовых изменений с жизнеспособными миоцитами внутри или небольшим слоем по периферии. Чтобы оценить жизнеспособность миокарда и его функциональность в такой зоне необходимо проведение дополнительных исследований: стресс ЭхоКГ с добутамином или дипиридамолом, сцинтиграфии миокарда с Т1 201 или ПЭТ.

Ремоделирование левого желудочка у больных с обратимой ишемической дисфункцией до и после реваскуляризации миокарда Важнейшим вопросом у пациентов с ишемической дисфункцией миокарда ЛЖ остается ее обратимость, обусловленная присутствием в зоне дисфункции достаточного количества жизнеспособного миокарда. У больных с обратимой ИДМ отмечается дилатация полости ЛЖ. При пробе с малыми дозами добутамина отмечается нормализация объемных показателей и возрастание ОФВ до контрольных показателей. Такая же динамика объемов и ОФВ отмечается и после операции реваскуляризации миокарда. Изменение конечно-систолического и конечно-диастолического объемов и, как следствие ОФВ ЛЖ, на всех этапах исследования, лишний раз подтверждает

факт, что изменение объемов ЛЖ (а в сущности и всей геометрии последнего), предшествует снижению общей сократимости миокарда и развитию сердечной недостаточности.

В обследованной нами группе толщина миокарда передней стенки в диастолу составляла выше 7 мм и достоверно не отличалась от контрольных показателей. При этом исходно мы имели резкое снижение фракции систолического утолщения передней стенки, за счет снижения соответственно систолической толщины. После операции реваскуляризации миокарда в сегментах с гибернированным миокардом происходит восстановление локальной систолической функции, за счет нормализации систолической толщины миокарда в этих сегментах ЛЖ. На больших дозах добутамина отмечается ухудшение систолической функции сегментов передней стенки, что сопровождается снижением систолической толщины стенки этих сегментов. Таким образом, если толщина миокарда в диастолу исходно является критерием жизнеспособности, то снижение толщины миокарда в систолу по сравнению с исходным при стресс пробах является геометрическим критерием ишемии миокарда в этой области.

Коэффициент сферичности исходно в нашей группе больных не отличался от контрольного. Это связано с тем, что несмотря на увеличение поперечных размеров ЛЖ на уровне верхушки и папиллярных мышц, имеется первично компенсаторное увеличение длинной оси ЛЖ, что и позволяет сохранить нормальную форму ЛЖ в условиях его дилатации. Нам представляется интересным нарастание коэффициента сферичности на больших дозах добутамина по сравнению с малыми дозами на верхушке и уровне папиллярных мышц. Такое нарастанием КС может быть дополнительным критерием развития ишемической реакции в этой зоне. У больных с обратимой ишемической дисфункцией миокарда отмечается нарастание систолического и диастолического МС передней и задней стенок ЛЖ, что создает условия для ремоделирования полости и стенок ЛЖ. При передней локализации гибернированного миокарда достоверное увеличение

миокардиального стресса происходит в средних и апикальных сегментах передней стенки и только апикальных сегментах задней стенки. Кроме того, уровень МС в непораженной гибернацией стенке значительно меньше. Выявлено достоверное уменьшение МС передней стенки в систолу и диастолу на среднем и апикальном уровне при проведении пробы с МДД и приближение его к контрольным значениям. Мы определили также достоверное увеличение МС передней стенки на БДД по сравнению с исходным уровнем на различных срезах. Это свидетельствует о более диффузной ишемии на стресс дозах добутамина по сравнению с исходным уровнем у пациентов с гибернированным миокардом передней локализации. И наконец, после операции реваскуляризации миокарда в нашей группе больных отмечалось выраженное снижение показателей систолического и диастолического миокардиального стресса, что приводит не только к приостановке процессов ишемического ремоделирования у таких больных, но и стимулирует обратное их развитие - т.е. хирургическое ремоделирование.

Выводы

1. У больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ, обусловленной обратимой ишемической дисфункцией (гибернацией), отмечаются исходные нарушения геометрии ЛЖ, схожие с изменениями у больных с постинфарктными аневризмам. Иными словами, у больных с обратимой ишемической дисфункцией происходит ишемическое ремоделирование ЛЖ, заключающееся в прогрессирующей дилатации полости ЛЖ, нарастании массы миокарда, снижении относительной толщины стенки, нарушении показателей конусности и, в меньшей степени, сферичности.

2. У больных с выраженной обратимой ишемической дисфункцией миокарда ЛЖ отмечается дилатация полости ЛЖ и гипертрофия миокарда ЛЖ. Дилатация полости ЛЖ происходит как в продольном, так и в поперечном направлениях, о чем свидетельствует увеличение длинной и коротких осей на различных уровнях (верхушка, средний уровень, основание сердца) на фоне нарастания

миокардиального стресса ЛЖ, а гипертрофия миокарда ЛЖ у этих больных носит эксцентрический характер.

3. Структурно-геометрическими критериями диагностики жизнеспособности миокарда в области асинергии или перенесенного инфаркта миокарда являются: толщина стенки ЛЖ более 6 мм, относительная толщина стенки в такой зоне более 0,15-0,2, отсутствие изменения конусности ЛЖ, соотношение основание/верхушка более 1,2, нет потери трабекулярности эндокарда в зоне перенесенного инфаркта. При этом чувствительность геометрических критериев диагностики жизнеспособности миокарда при эхокардиографии составляет 96,9%, специфичность - 49,4%, позитивная прогностическая точность - 84,7%, негативная прогностическая точность - 84,6%.

4. Восстановление геометрических показателей ЛЖ (коротких осей, относительной толщины стенки, коэффициента сферичности и др.) при пробе с малыми дозами добутамина у пациентов с ишемической дисфункцией миокарда является предиктором нормализации этих показателей после адекватной реваскуляризации миокарда. В частности, наблюдается прямая сильная корреляция (г=0,73 - 0,93) между величиной коротких осей, относительной толщины стенки, коэффициента сферичности на малых дозах добутамина и после коронарного шунтирования.

5. Изменения геометрии ЛЖ при стресс-пробах у больных ИБС, такие как увеличение конечно-диастолического и, в особенности, конечно-систолического объемов, увеличение коротких осей и коэффициента сферичности, снижение относительной толщины стенки и конусности ЛЖ, являются геометрическими критериями ишемии миокарда и наряду с показателями кинетики стенок ЛЖ должны учитываться при оценке результатов стресс-проб у больных ИБС.

6 После коронарного шунтирования у пациентов с обратимой ишемической дисфункцией миокарда наряду с улучшением кинетики стенки отмечается нормализация или тенденция к нормализации геометрии ЛЖ с уменьшением объемов, коротких и длинной осей, относительной толщины стенки, сферичности полости, систолического и диастолического миокардиального стресса.

Практические рекомендации

1. Современные методы визуализации - ЭхоКГ, МРТ необходимо широко использовать для получения качественных изображений левого желудочка, по которым можно определить его структурно-геометрические особенности и провести диагностику осложненных форм ИБС. Эти методы позволяют определять жизнеспособность миокарда и диагностировать постинфарктные аневризмы по структурно-геометрическим критериям уже на первых этапах обследования пациентов с ишемической дисфункцией миокарда в амбулаторных условиях.

2. В комплексной диагностике больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда необходимо использовать структурно-геометрические показатели, а именно короткие и длинную оси ЛЖ, толщину стенок и коэффициент сферичности ЛЖ, относительную толщину стенки ЛЖ, соотношение основание/верхушка, миокардиальный стресс ЛЖ, что повышает точность и быстроту получения результата обследования, т.к. они могут быть оценены на первом этапе обследования пациента (эхокардиография).

3. Для повышения эффективности выявления преходящей ишемии миокарда необходимо оценивать результаты стресс-проб не только по общепринятым критериям, но и с использованием показателей, характеризующих геометрию ЛЖ, таких как короткие оси ЛЖ от основания к верхушке, толщина стенок и

. фракция систолического утолщения, относительная толщина стенок ЛЖ, миокардиальный стресс и локальный коэффициент сферичности ЛЖ.

4. Изменение геометрии ЛЖ на малых дозах добутамина у пациентов с ишемической дисфункцией миокарда можно использовать как предиктор ее восстановления после реваскуляризации миокарда.

5. Оценку эффективности лечения пациентов с ишемической дисфункцией миокарда необходимо проводить не только по кинетике стенки и определению объемов и ФВ ЛЖ, но также и с использованием показателей, комплексно характеризующих ремоделирование ЛЖ, что повышает точность получаемых результатов.

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 3 статьи, достаточно полно отражающих содержание диссертации:

1. И.В.Ключников, Н.И.Харитонова, С.Т.Мацкеплишвили, С.Г.Амбатьелло, Е.В.Иноземцева, О.И.Ткачева, А.М.Мелконян, Э.Ф.Тугеева, Ю.И. Бузиашвили. "Способ оценки формы ЛЖ у больных ИБС". Третья ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, Москва, 1999, С. 102.

2. Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников,Н.И.Харитонова, Э.У.Асымбекова, С.Г.Амбатьелло, А.М.Мелконян и др. "Ремоделирование левого желудочка у больных с ишемической дисфункцией миокарда". Третья ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, Москва, 1999, С.105.

3. Ю.И. Бузиашвили, Б.Г.Алекян, И.В. Ключников, Н.И.Харитонова, СТ. Мацкеплишвили, Е.В. Иноземцева, A.M. Мелконян, И.В. Шурупова. "Варианты формы ЛЖ у больных ИБС" Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Новосибирск, 1999. С. 66

4. Л.А.Бокерия, Ю.И. Бузиашвили, Н.С.Бусленко, И.В. Ключников, Н.И. Харитонова, С.Т.Мацкеплишвили, А.М.Мелконян, А.А. Можина. "Геометрические критерии жизнеспособности миокарда у больных с ишемической дисфункцией ЛЖ". Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, Москва. 14-16 мая 2000 г. с. 149

5. Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, Н.И. Харитонова, Е.В.Иноземцева, А.М.Мелконян, А.А.Можина, С.Т.Мацкеплишвили, Э.У.Асымбекова, Е.М.Хананашвили. "Дооперационная диагностика структуры постинфарктного рубца ЛЖ". Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, Москва. 14-16 мая 2000 г. с. 157

6. Ю.И. Бузиашвили, Н.С.Бусленко, И.В. Ключников, Н.И. Харитонова, С.Т.Мацкеплишвили, А.М.Мелконян, А.А.Можина. "Показатели ремоделирования ЛЖ в оценке жизнеспособности миокарда у больных с ишемической дисфункцией ЛЖ". Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Сердечно-сосудистые заболевания. 6-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. №2. 5-8 декабря 2000 года. С. 267

7. Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, А.М.Мелконян, Е.В.Иноземцева, Х.К.Мамаев. "Влияние миокардиального стресса на ремоделирование ЛЖ у

больных ИБС". Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Сердечнососудистые заболевания. 6-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. №2. 5-8 декабря 2000 года. С. 273

8. Y.J. Buziashvili, Klyuchnikov, S.Matskeplishvili, A.Melkonian, E.Inozemtseva, A.Mojjina. "Geometric criteria of myocardial viability". 3rd International congress of Coronary Artery Disease from prevention to intervention, Lyon, France, October 2-5,2000,670, p.173.

9. Л.А.Бокерия, Ю.И.Бузиашвили, И.В.Ключников, И.В .Иноземцева, М.Б.Ушерзон, А.М.Мелконян, Л.А.Юрпольская, Х.К.Мамаев, А.А. Можина. "Геометрические критерии диагностики постинфарктных аневризм ЛЖ". Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Сердечно-сосудистые заболевания. 5-я ежегодная сессия НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева. Москва. №3. 13-15 мая 2001 года. С. 123

10. Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, Х.К. Мамаев, М.Б.Ушерзон, А.М.Мелконян, Е.В. Иноземцева, М.В.Желихажева, А.Н.Макаров, О.М. Панша. "Особенности ремоделирования ЛЖ у больных с ишемической болезнью сердца и АГ по данным Эхо-КГ". Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Сердечно-сосудистые заболевания. 5-я еже.годная сессия НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Москва. №3.13-15 мая 2001 г. С. 1

11. Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, С.Т.Мацкеплишвили, Э.У.Асымекова, М.Б.Ушерзон, А.М.Мелконян, Е.В. Иноземцева, Х.К.Мамаев. "Изменение геометрии ЛЖ при стресс-пробах у больных ИБС с гибернированным миокардом". Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Сердечно-сосудистые заболевания. 5-я ежегодная сессия НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Москва. №3.13-15 мая 2001 года. С. 129

12. Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, Х.К.Мамаев, М.Б.Ушерзон, М.В.Желихажева, А.М.Мелконян, Е.В.Иноземцева, А.Н.Макаров "Особенности ремоделирования ЛЖ и оценка диастолической функции ЛЖ у больных ИБС с артериальной гипертензией по данным эхо кардиографии". Тезисы м/н конференции "Неинвазивная диагностика ИБС: настоящее и

будущее". Москва, 25-26 октября 2001г. с.20

13. Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, С.Т.Мацкеплишвили, М.Б.Ушерзон, И.В.Бережинский, А.М.Мелконян, Х.К.Мамаев "Компьютерная оценка формы ишемического ремоделирования ЛЖ". Тезисы международной конференции "Неинвазивная диагностика ИБС: настоящее и будущее". Москва, 25-26 октября 2001г. с.21

14. Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, С.Т.Мацкеплишвили, М.Б.Ушерзон, А.М.Мелконян, Х.К.Мамаев. "Изменение геометрии ЛЖ у пациентов с гибернированным миокардом при стресс-эхокардиографии с добутамином". Тезисы международной конференции "Неинвазивная диагностика ИБС: настоящее и будущее". Москва, 25-26 октября 2001г. с.22

15. Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, М.Б.Ушерзон, А.М.Мелконян, Х.К.Мамаев, Е.В.Иноземцева. "Чувствительность, специфичность и прогностическая точность геометрических критериев диагностики жизнеспособного миокарда". Тезисы международной конференции "Неинвазивная диагностика ИБС: настоящее и будущее". Москва, 25-26 октября 2001г. с.23

16. Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, С.Т.Мацкеплишвили, Е.В.Иноземцева, А.М.Мелконян, М.Б.Ушерзон "Изменение геометрии ЛЖ у больных с постинфарктными аневризмами после хирургического лечения". Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Сердечно-сосудистые заболевания. 7-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 27-30 ноября 2001 года. Москва. Том2. №6. С.232

17. Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, С.Т.Мацкеплишвили, Е.В.Иноземцева, А.М.Мелконян, М.Б.Ушерзон, Э.У.Асымбекова, Х.К.Мамаев. "Изменение геометрии ЛЖ у больных с обратимой ишемической дисфункцией миокарда после операции реваскуляризации миокарда". Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Сердечнососудистые заболевания. 7-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 27-30 ноября 2001 года. Москва. Том2. №6. С.232

18. Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, Х.К.Мамаев, М.Б.Ушерзон, М.В.Желихажева, А.М.Мелконян, Е.В.Иноземцева, А.Н.Макаров, О.Панша "Оценка диастолической функции ЛЖ у больных ИБС с артериальной гипертензией по данным Эхо-КГ". Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Сердечно-сосудистые заболевания. 7-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 27-30 ноября 2001 года. Москва. Том2. №6. С.235

19. Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, С.Т.Мацкеплишвили, М.Б.Ушерзон, И.В.Бережинский, А.М.Мелконян, Х.К.Мамаев "Возможности автоматизированной оценки формы ЛЖ у пациентов с коронарной патологией". Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Сердечнососудистые заболевания. 7-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 27-30 ноября 2001 года. Москва. Том2. №6. С.235

20. Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, Э.У.Асымбекова, А.М.Мелконян, М.Б.Ушерзон, Е.В.Иноземцева, А.А.Можина, Л.А.Юрпольская, О.А. Коваленко. "Геометрические критерии диагностики жизнеспособности миокарда" Progress in biomedical research. Том 6, № 1, Декабрь 2001, с. 90-97.

21. Л.А. Бокерия, Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, И.Ю. Сигаев, В.Ю. Мерзляков, СТ. Мацкеплишвили, И.В. Бережинский, Е.В.Иноземцева, А.А. Можина, A.M. Мелконян "Оценка хирургического ремоделирования постинфарктных аневризм левого желудочка по данным эхокардиографии". Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 3, № 7,2002, с. 39-39

22. Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, А.М.Мелконян, Е.В.Иноземцева, Х.К.Мамаев, О.А.Коваленко. "Ишемическое ремоделирование левого желудочка (определение, патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция)". Кардиология, Москва, Том 42, №10, 2002, с.88-94.

V

Заказ 117. Отпечатано ООО «РВК» Тираж 70 экз.

Во всех развитых странах созданы и эффективно действуют национальные программы по профилактике и лечению сердечнососудистых заболеваний, включающие и кардиохирургическую помощь. Одним из выдающихся достижений медицины XX века является разработка и внедрение в широкую клиническую практику операции коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца. Учитывая то, что по последним данным на 1 млн. населения необходимо производить 1000 операций на открытом сердце (более 80% из них - на коронарных артериях) и 500 коронарных ангиопластик, сегодня наилучший показатель обеспеченности кардиохирургической помощью достигнут в США (1620 операций на 1 млн. населения), где таковой в 4 раза превосходит среднеевропейский (484 операции на 1 млн. населения). К сожалению в России он не превышает 40-43 операции на 1 млн. населения [10]. Тем более, что по данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС в нашей стране оказалась наивысшей в Европе в возрасте от 35 и старше.

В настоящее время КШ выполняется различным категориям пациентов с ИБС, включая кандидатов на трансплантацию сердца [96]. Существует несколько модификаций этой операции, в частности КШ с искусственным кровообращением, миниинвазивная реваскуляризация миокарда, с использованием артериальных и венозных трансплантатов. Активно применяются и другие методы реваскуляризации миокарда -коронарная ангиопластика, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. Нужно сказать, что и по сей день операция коронарного шунтирования у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка (ЛЖ), в частности с постинфарктными аневризмами ЛЖ (ПАЛЖ) и с обратимой ишемической дисфункцией миокарда (гибернацией), сопряжена с повышенным риском [1,8,10]. Тем не менее, эта категория больных достаточно активно оперируется, что обусловлено достоверным улучшением не только качества, но и прогноза жизни по сравнению с естественным течением заболевания особенно при поражении основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА) или 3-х основных коронарных бассейнов. Очень важным у пациентов с ишемической дисфункцией миокарда, ишемической кардиопатией, после перенесенного распространенного инфаркта миокарда является определение наличия и объема гибернированного миокарда [162]. От объема гибернированного миокарда зависит восстановление функции JDK после реваскуляризации.

Утрата части функционирующего миокарда вследствие инфаркта, повторяющихся ишемий, либо воспалительного процесса, а также хроническая перегрузка сердца объемом или давлением сопровождается комплексом структурных изменений, включающих как поврежденные, так и неповрежденные участки миокарда [97, 198]. Нарушение функции сердца и снижение перфузии органов и тканей приводит к включению регуляторных процессов, независимых от причин снижения перфузии. Они вызывают глубокие изменения периферического кровообращения, развитие гипертрофии миокарда и дилатации камер сердца [4, 10,19,36]. Эти процессы сначала носят компенсаторный характер, затем длительная гиперфункция сменяется "срывом" компенсации и на первый план выступают патологическое расширение сердца с изменением геометрии его полостей, резкое увеличение напряжения стенок сердца и гипертрофия миокарда, выраженное нарушение как систолической, так и диастолической функций сердца, которые ведут к появлению и развитию синдрома хронической сердечной недостаточности [2, 19, 27, 78, 118, 119, 166]. В строгой интерпретации "ремоделирование" означает процесс переустройства существующей структуры, когда к ней присоединяется новый материал, либо когда она целиком изменяется [36]. В более широком понимании ремоделирование сердца означает процесс прогрессирующего нарушения структуры и функции сердца в ответ на повреждающую перегрузку или утрату части жизнеспособного миокарда [8]. Процесс ремоделирования сердца в первую очередь включает в себя прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатацию полостей, а также изменение геометрии левого желудочка [19, 70, 154].

Термин "ремоделирование сердца" впервые ввел N. Sharp в конце 70-х годов [171], но широкое изучение клинических аспектов ремоделирования сердца началось в 90-е годы после публикации классических исследований Pfeffer М.А. и Braunwald Е [154] по ремоделированию левого желудочка после острого инфаркта миокарда.

Хроническая недостаточность кровообращения является осложнением большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы и остается основной причиной инвалидности и смертности больных. Более того, многими авторами было доказано, что вне зависимости от причины, патогенез развития сердечной недостаточности достаточно схож и укладывается в современные представления о процессе ремоделирования сердца [4,10]. Беленковым Ю. Н. и соавт. было проведено исследование, доказывающее, что ремоделирование ЛЖ - общий патогенетический процесс у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) различной этиологии, а также то, что структурно-геометрические показатели имеют более высокую корреляцию с функциональным состоянием больных, чем такой общепринятый показатель функции ЛЖ как фракция выброса. Кроме того, изменения в структуре и геометрии камер сердца часто предшествуют клиническому проявлению сердечной недостаточности [86, 166, 183].

Клинические наблюдения и результаты многочисленных экспериментальных исследований показали, что дисфункция левого желудочка при ИБС совсем не обязательно является следствием острой ишемии миокарда или необратимых фиброзных изменений, вызванных инфарктом миокарда [19,162]. Терминами «спяший, или гибернирующий, миокард» (hibernating myocardium) или просто «гибернация» (hibernation, что означает зимняя спячка) описывается состояние дисфункции миокарда в покое, вызванное его длительной гипоперфузией, которое частично или полностью исчезает после улучшения коронарного кровообращения. Множество клинических исследований подтверждают факт наличия обратимой ишемической дисфункции у больных с длительным течением ИБС, особенно при многососудистом характере поражения коронарного русла. Доказан тот факт, что обратимая ишемическая дисфункция ухудшает прогноз и течение хронической сердечной недостаточности. Однако отсутствуют данные о том, насколько значима ишемическая дисфункция миокарда для запуска процессов ремоделирования левого желудочка, которые приводят к развитию клиники сердечной недостаточности. Не выявлены особенности и выраженность ремоделирования ЛЖ у больных с обратимой ишемической дисфункцией миокарда. Необходимость исследования диктуется еще и тем фактом, что при адекватной реваскуляризации гибернированного миокарда происходит восстановление его нормальной сократительной функции, но не известно происходит ли восстановление геометрии полости ЛЖ, и если происходит - то насколько.

Актуальность данного исследования диктуется еще и тем, что выраженность ишемической дисфункции миокарда, являющейся показанием и одновременно ограничением для хирургического лечения ИБС, зависит от особенностей и выраженности ремоделирования ЛЖ, хотя точность и дифференцированность его оценки остается проблематичной [7, 64, 146, 161]. На сегодняшний день достаточно глубоко изучены вопросы ремоделирования левого желудочка в ранние и поздние сроки после инфаркта миокарда [14, 26, 36, 124]. Широко исследуются механические, эндокринные, аутокринные и паракринные факторы, контролирующие ремоделирование, клеточные и субклеточные механизмы ремоделирования, клиническая роль и прогностическая значимость процесса ремоделирования, включая медикаментозные воздействия. Проводятся исследования ремоделирования левого желудочка у больных с длительно персистирующей артериальной гипертонией и различными пороками сердца [28, 35]. Имеются так же работы подтверждающие наличие процесса ремоделирования левого желудочка у больных с первичными поражениями миокарда, включая дилатационную кардиомиопатию, хронический миокардит и токсические повреждения миокарда [37, 38]. Вместе с тем, в современной литературе встречаются лишь единичные клинические работы, направленные на изучение ремоделирования левого желудочка при хроническом течении ишемической болезни сердца.

Кроме того, используется понятие хирургическое ремоделирование ЛЖ для обозначения позитивной трансформации ЛЖ к нормальной геометрии и функции [22, 53, 130]. Таким образом, ишемическое ремоделирование ЛЖ является тем субстратом, на который непосредственно воздействует хирург во время коронарного шунтирования. С нашей точки зрения, необходимо разработать четкие количественные критерии наличия и степени ишемического ремоделирования ЛЖ для определения тактики хирургического лечения ИБС и объективной оценки его результатов.

Для адекватной оценки ремоделирования ЛЖ актуальным является использование современных методов визуализации: эхокардиография, магнитно-резонансной томографии (МРТ), электронно-лучевой компьютерной томографии (ЭЛКТ) - которые позволяют получить высококачественное изображение полостей сердца, в частности ЛЖ, в нескольких проекциях, что дает возможность полноценно анализировать их геометрические особенности [4, 7, 141, 107]. Большое внимание уделяется диагностике жизнеспособности пострадавшего от ишемии миокарда, от чего зависит тактика лечения пациентов с осложненными формами ИБС. Для этого с успехом используется стресс-ЭхоКГ с добутамином, курантилом, сцинтиграфия миокарда с Т1201 или Тс99т, позитронно-эмиссионная томография. Этими методами необходимо разграничить: зону риска ишемии, область постинфарктных рубцовых изменений, постинфарктную аневризму ЛЖ, зону гибернации или станнирования миокарда. В настоящее время имеются сведения об эффективности использования геометрических критериев, в частности диастолической толщины стенки ЛЖ, для определения жизнеспособности миокарда [16, 116]. Преимущества данного подхода заключаются в получении информации на первых этапах обследования пациента, т.е. уже при первичной ЭхоКГ. Необходимость остальных методов определения жизнеспособности миокарда бесспорна, т.к. они позволяют более точно судить о жизнеспособности миокарда и особенно о его объеме. Мы считаем, что имеется насущная потребность в определении геометрических критериев диагностики жизнеспособности миокарда для внедрения их в широкую клиническую практику.

Таким образом, коронарное шунтирование и альтернативные методы реваскуляризации миокарда (трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, минимальноинвазивная реваскуляризация миокарда, коронарная ангиопластика со стентированием коронарных артерий) являются перспективными для лечения больных ИБС с тяжелыми нарушениями коронарного и миокардиального резерва. Довольно часто они являются альтернативой трансплантации сердца у больных ишемической кардиопатией. Это крайне тяжелая категория пациентов, которые требуют всестороннего обследования с изучением геометрических, структурных и функциональных особенностей ЛЖ для определения показаний и тактики хирургического лечения, оценки его результатов. Наше исследование посвящено изучению особенностей ремоделирования ЛЖ у пациентов с ишемической дисфункцией миокарда до и после хирургического лечения основного заболевания.

Положения, выносимые на защиту: У больных ИБС оценку структурно-геометрических особенностей или ремоделирования ЛЖ необходимо производить на различных срезах и уровнях (основания сердца, папиллярных мышц, верхушке) желудочка в связи с сегментарностью поражения миокарда при данной патологии. У пациентов с ишемическим ремоделированием ЛЖ, а именно с обратимой ишемической дисфункцией миокарда, структурно-геометрические параметры ЛЖ, наряду с функциональными, имеют большое диагностическое и прогностическое значение. В частности, при их использовании, с высокой чувствительностью и прогностической точностью можно определить жизнеспособность нефункционирующего миокарда. Динамика показателей, характеризующих ремоделирование ЛЖ, на малых дозах добутамина при стресс-эхокардиографии позволяет с высокой точностью прогнозировать их изменение после реваскуляризации миокарда. После операций коронарного шунтирования происходит восстановление не только функциональных возможностей ЛЖ, но и его структурно-геометрических параметров, т.е. хирургическое ремоделирование ЛЖ.

Выводы

1. У больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ, обусловленной обратимой ишемической дисфункцией (гибернацией), отмечаются исходные нарушения геометрии ЛЖ, схожие с изменениями у больных с постинфарктными аневризмам. Иными словами, у больных с обратимой ишемической дисфункцией происходит ишемическое ремоделирование ЛЖ, заключающееся в прогрессирующей дилатации полости ЛЖ, нарастании массы миокарда, снижении относительной толщины стенки, нарушении показателей конусности и, в меньшей степени, сферичности.

2. У больных с выраженной обратимой ишемической дисфункцией миокарда ЛЖ отмечается дилатация полости ЛЖ и гипертрофия миокарда ЛЖ. Дилатация полости ЛЖ происходит как в продольном, так и в поперечном направлениях, о чем свидетельствует увеличение длинной и коротких осей на различных уровнях (верхушка, средний уровень, основание сердца) на фоне нарастания миокардиального стресса ЛЖ, а гипертрофия миокарда ЛЖ у этих больных носит эксцентрический характер.

3. Структурно-геометрическими критериями диагностики жизнеспособности миокарда в области асинергии или перенесенного инфаркта миокарда являются: толщина стенки ЛЖ более 6 мм, относительная толщина стенки в такой зоне более 0,15-0,2, отсутствие изменения конусности ЛЖ, соотношение основание/верхушка более 1,2, нет потери трабекулярности эндокарда в зоне перенесенного инфаркта. При этом чувствительность геометрических критериев диагностики жизнеспособности миокарда при эхокардиографии составляет 96,9%, специфичность - 49,4%, позитивная прогностическая точность - 84,7%, негативная прогностическая точность - 84,6%.

4. Восстановление геометрических показателей ЛЖ (коротких осей, относительной толщины стенки, коэффициента сферичности и др.) при пробе с малыми дозами добутамина у пациентов с ишемической дисфункцией миокарда является предиктором нормализации этих показателей после адекватной реваскуляризации миокарда. В частности, наблюдается прямая сильная корреляция (г=0,73 - 0,93) между величиной коротких осей, относительной толщины стенки, коэффициента сферичности на малых дозах добутамина и после коронарного шунтирования.

5. Изменения геометрии ЛЖ при стресс-пробах у больных ИБС, такие как увеличение конечно-диастолического и, в особенности, конечно-систолического объемов, увеличение коротких осей и коэффициента сферичности, снижение относительной толщины стенки и конусности ЛЖ, являются геометрическими критериями ишемии миокарда и наряду с показателями кинетики стенок ЛЖ должны учитываться при оценке результатов стресс-проб у больных ИБС. Так, отмечается уменьшение ОТС на верхушке в диастолу до 0,27±0,03, в систолу - 0,38±0,04 (в норме этот показатель составляет на верхушке в диастолу - 0,38±0,01, в систолу - 0,75±0,02) и увеличение КС на верхушке в диастолу до 0,37±0,02, в систолу до 0,35±0,02 (в норме на верхушке в диастолу он составляет 0,3+0,01, в систолу - 0,26+0,01).

6. После коронарного шунтирования у пациентов с обратимой ишемической дисфункцией миокарда наряду с улучшением кинетики стенки отмечается нормализация или тенденция1 к нормализации геометрии ЛЖ с уменьшением объемов, коротких и длинной осей, относительной толщины стенки, сферичности полости, систолического и диастолического миокардиального стресса. В исследуемой нами группе больных отмечалось уменьшение короткой оси ЛЖ на среднем уровне в диастолу до 4,0+0,19 см, в систолу до 3,37+0,18 см (исходно на среднем уровне в диастолу - 4,9+0,23 см, в систолу - 3,9+0,15 см) и снижение миокардиального стресса на этом уровне с 324+19,7 ед. до 255,6+13,9 ед. в диастолу и с 225,5+10,5 до 155,5+10,7 ед в систолу

Практические рекомендации

1. Современные методы визуализации - ЭхоКГ, МРТ необходимо широко -использовать для получения качественных изображений левого желудочка, по которым можно определить его структурно-геометрические особенности и провести диагностику осложненных форм ИБС. Полноценное изучение геометрии ЛЖ можно производить только при многопроекционной ЭхоКГ или МРТ. Эти методы позволяют определять жизнеспособность миокарда и диагностировать постинфарктные аневризмы по структурно-геометрическим критериям уже на первых этапах обследования пациентов с ишемической дисфункцией миокарда в амбулаторных условиях.

2. В комплексной диагностике больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда необходимо использовать структурно-геометрические показатели, а именно короткие и длинную оси ЛЖ, толщину стенок и коэффициент сферичности ЛЖ, относительную толщину стенки ЛЖ, соотношение основание/верхушка, миокардиальный стресс ЛЖ, что повышает точность и быстроту получения результата обследования, т.к. они могут быть оценены на первом (амбулаторном) этапе обследования пациента (эхокардиография).

3. Для повышения эффективности выявления преходящей ишемии миокарда необходимо оценивать результаты стресс-проб не только по общепринятым критериям, но и с использованием показателей, характеризующих геометрию ЛЖ, таких как короткие оси ЛЖ от основания к верхушке, толщина стенок и фракция систолического утолщения, относительная толщина стенок ЛЖ, миокардиальный стресс и локальный коэффициент сферичности ЛЖ.

4. Изменение геометрии ЛЖ на малых дозах добутамина у пациентов с ишемической дисфункцией миокарда можно использовать как предиктор ее восстановления после реваскуляризации миокарда.

5. Оценку эффективности лечения пациентов с ишемической дисфункцией миокарда необходимо проводить не только по кинетике стенки и определению объемов и ФВ ЛЖ, но также и с использованием показателей, комплексно характеризующих ремоделирование ЛЖ, что повышает точность получаемых результатов.