Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ремоделирование сердца и сосудов у больных с хронической недостаточностью кровообращения

На правах рукописи

-» г* Л "

, I и Ь , .

13 Ш ш?

ФЛОРЯ Виорел Григорьевич

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА И СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в НИИ кардиологии им. А.Л.Мяснико] Российского кардиологического научно-производственно] комплекса Министерства здравоохранения Российской Федераци и в НИИ профилактической и клинической медицины Республик Молдова

Научные консультанты: член-корреспондент Российской АМН

доктор медицинских наук, профессор Беленков Юрий Никити

член-корресповдент АН Республики Молдова

доктор медицинских наук, профессор Попович Михаил Ильи

Официальные оппоненты: академик Российской АМН,

доктор медицинских наук, профессор Гасилин Владимир Сергееви доктор медицинских наук, профессор Карпов Юрий Александрови доктор медицинских наук, профессор Моисеев Валентин Сергееви

Ведущая организация - Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится " /У^. . . . 1997 год

в "13 30" часов на заседании диссертационного совета Д.074.22.0 в Российском кардиологическом научно-производственно] комплексе Министерства здравоохранения Российской Федераци по адресу: 121552, Москва, 3-я Черепковская ул., 15-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНП1 МЗ РФ.

Автореферат разослан " " 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т.Ю.Полева;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Качество жизни и прогноз больных с хронической недостаточностью кровообращения определяется степенью систолической и диастолической дисфункции миокарда, в основе которой лежат структурные изменения сердечной мышцы (Беленков Ю.Н., 1993, 1994; Swan H.J., 1993). Изменения в структуре и геометрии камер сердца, именуемые как "ремоделирование сердца" (Pfeffer М.А., Brauriwald Е., 1990), часто предшествуют клиническому проявлению сердечной недостаточности, могут самостоятельно усугубить систолическую и диастолическую дисфункцию желудочков, и отрицательно влиять на качество жизни и выживаемость больных (Lamas G.A., Pfeffer М.А., 1991; Sabbah H.N., Goldstein S., 1993; Eng C.et al., 1993). Под "ремоделированием сердца" понимают процесс прогрессирующего нарушения структуры и функции сердца, включающий гипертрофию и фиброз миокарда, а также дилятацию и изменение геометрии полостей, ведущий к появлению и развитию синдрома хронической сердечной недостаточности.

На сегодняшний день достаточно глубоко изучены вопросы ремоделирования левого желудочка в ранние и поздние сроки после инфаркта миокарда. Широко исследуются механические, эндокринные, аутокринные и паракринные факторы, контролирующие ремоделирование, клиническая роль и прогностическая значимость процесса ремоделирования, включая медикаментозные воздействия (Olivetti G. et al., 1990; Pfeffer M.A. et al., 1992; Grossman W., Lorell B.H., 1993; Borghi C„ et al., 1993). Начаты исследования роли ремоделирования левого желудочка у больных с артериальной гипертонией (Ganau A. et al. 1992; Reicliek N., 1992; Verdecchia P. et al. 1995). Вместе с тем, в современной литературе практически отсутствуют клинические работы, направленные на изучение роли ремоделирования сердца в патогенезе и клиническом течении первичных поражений миокарда, включая дилятационную кардиомиопатию, хронический миокардит и токсические повреждения миокарда.

В литературе имеются отдельные сообщения о клинической и прогностической значимости динамических изменений структуры и функции правого желудочка при заболеваниях сердца, включая острый инфаркт миокарда (Shah Р.К., et al. 1986; Hirose К. et al., 1993), гипертоническую болезнь (Brilla C.G. et al., 1990) и приобретенные пороки сердца (Morise А.Р., Goodwin С., 1986). Тем не менее, на сегодняшний день отсутствует стройная концепция роли

изменений структуры и функции правого желудочка в общем процессе ремоделирования сердца. Необходимы дополнительные исследования для определения патофизиологии ремоделирования правого желудочка, взаимосвязи динамических изменений его структуры и функции с появлением и прогрессированием хронической сердечной недостаточности.

В настоящее время возрос интерес к изучению состояния периферических сосудов у больных с хронической недостаточностью кровообращения. Недавние работы, выполненные в отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова КНЦ РАМН (Ачилов A.A. и др., 1994), а также другие источники (Zelis R. et al., 1969; Wilson J.R. et al., 1988; Müsch T.I., Terrell J.A., 1992) показали, что уже начиная с ранних стадий хронической сердечной недостаточности происходит снижение регионального кровотока, повышается периферическое сосудистое сопротивление и венозный тонус. Появились первые работы, указывающие на структурные изменения периферических сосудов на экспериментальной модели сердечной недостаточности (Schieffer В. et al., 1994; Heeneman N. et al., 1995). Тем не менее, в современной литературе отсутствуют клинические работы, указывающие на ремоделирование периферических сосудов у больных с хронической недостаточностью кровообращения. Понимание интимных механизмов, ответственных за патологическое ремоделирование сердца и сосудов у больных с хронической недостаточностью кровообращения может способствовать разработке новых фармакологических стратегий, способных предупредить или подвергать данный процесс обратному развитию.

Цель исследования:

Изучение патогенетической и клинической значимости процесса ремоделирования' сердца и периферических сосудов у больных с хронической недостаточностью кровообращения различной этиологии.

Задачи исследования:

1. Изучить закономерности ремоделирования левого и правого желудочков у больных с миокардиальной формой сердечной недостаточности, включая дилятационную кардиомиопатию, хронический миокардит и алкогольное поражение сердца.

2. Определить взаимосвязь структурно-геометрических изменений левого и правого желудочков с показателями центральной гемодинамики в процессе ремоделирования.

3. Изучить характер морфологических изменений микроструктуры миокарда как патоморфологический субстрат ремоделирования сердца у больных с первичным поражением миокарда.

4. Изучить взаимосвязь расстройств центральной и периферической гемодинамики с функциональной способностью больных с различной тяжестью хронической недостаточности кровообращения.

5. Изучить особенности ремоделирования периферических сосудов как составной части общего процесса адаптации и перестройки сердечно-сосудистой системы при недостаточности кровообращения.

6. Определить место ремоделирования сердца и периферических сосудов в появлении и развитии синдрома хронической недостаточности кровообращения.

Научная новизна.

Впервые определены закономерности ремоделирования сердца у. больных с первичным поражением миокарда, включая дилятационную кардиомиопатию, хронический миокардит и алкогольное поражение сердца. Показано, что несмотря на этиологическое начало, большинство некоронарогенных поражений миокарда характеризуются сходными механизмами развития хронической недостаточности кровообращения. Установлено, что появление и прогрессирование синдрома хронической сердечной недостаточности у больных с первичным поражением миокарда, в первую очередь ассоциируется с увеличением полостей желудочков и изменением их геометрических характеристик, вслед за которыми появляются гемодинамические нарушения и клинические проявления. Обосновано, что ремоделирование, а не сократительная дисфункция желудочков является ключом развития хронической сердечной недостаточности.

Впервые определена роль изменений геометрии правого и левого желудочков в патогенезе хронической сердечной недостаточности у пациентов с некоронарогенными поражениями миокарда. Показано, что наряду с дилятацией желудочков и снижением сократительной способности миокарда, появление и прогрессирование синдрома хронической сердечной недостаточности, сопровождается достоверным изменением геометрии желудочков в сторону более сферической, а также постепенным преобладанием дилятации левого желудочка над степенью гипертрофии его стенок. Установлено, что ремоделирование сердца представляет собой

бивентрикулярный процесс, параллельно вовлекающий правый и левый желудочки.

Впервые проведено гистологическое изучение структурно-геометрических характеристик периферических сосудов у больных с различной тяжестью сердечной недостаточности. Показано, что нарастание тяжести хронической недостаточности кровообращения у пациентов с ишемической болезнью сердца сопровождается ремоделированием периферических сосудов в виде достоверного роста индекса относительной толщины стенки сосуда преимущественно за счет гипертрофии ее мышечной оболочки. Показан единый процесс гипертрофии, параллельно вовлекающий миокард и мышечную оболочку периферических сосудов.

Практическая значимость.

Определена ценность и информативность показателей геометрии сердца и периферических сосудов: индексов систолической и диастолической сферичности желудочков, а также индексов относительной толщины стенок желудочка и периферических сосудов, включая относительную толщину средней оболочки сосудов.

Тезис о том, что ремоделирование, а не сократительная дисфункция желудочков определяет появление и развитие синдрома хронической сердечной недостаточности может способствовать пересмотру подходов в отношении вторичной профилактики и лечения хронической недостаточности кровообращения. Становится очевидным, что изолированное применение положительных инотропных препаратов не может быть выходом из создавшегося положения. Начиная с 1-И функционального класса хронической сердечной недостаточности необходимо использование лекарственных средств, обладающих антиремоделирующими эффектами, какими являются ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, а также антагонисты альдостерона.

Результаты исследования позволили вывести "критические" значения геометрических показателей левого желудочка, составляющие 0.85 для индекса систолической сферичности, 0.88 для индекса диастолической сферичности и 0.10 для индекса относительной толщины боковой стенки левого желудочка. Как и ранее предложенные "критические" величины массы и объема сердца, "критические" значения геометрии левого желудочка носят условный характер, но могут оказаться полезными при выборе тактики ведения больных.

Практическое внедрение полученных результатов.

Результаты работы внедрены в практику лечебной и научной деятельности отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ, кардиологической клиники НИИ профилактической и клинической медицины Р. Молдова.

Апробация диссертации состоялась 11 марта 1997 г. на заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 31 научная работа.

Основные положения работы были доложены на:

1. XIV Европейском конгрессе кардиологов, Барселона, 1992.

2. 2-м Международном симпозиуме по сердечной недостаточности "2nd International Symposium on Heart Failure -Mechanisms and Management", Женева, 1993.

3. 1-й Республиканской кардиологической конференции Молдовы "Actualitati in diagnosticul si tratamentul bolilor cardiovasculare", Кишинев, 1993.

4. 1-м Международном симпозиуме по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов "First International Meeting of the Working Group on Heart Failure", Амстердам, 1995.

5. 3-м Международном конгрессе по сердечной недостаточности "3rd International Congress on Heart Failure - Mechanisms and Management", Женева, 1995.

6. 2-й Международной конференции "2nd International Heart Health Conference", Барселона, 1995.

7. 1-й Международной конференции медикобиологических наук "I conferinta internationala de stiinte medicobiologice: Mecanismele Morfofunctionale de Adaptare si Corectia Dereglarilor Patologice", Кишинев, 1995.

8. XV Всемирном конгрессе международной ассоциации исследователей сердца (сателитный симпозиум), Венеция, 1995.

9. XXIX конференции общества кардиологов Румынии, Бухарест, 1995.

10. 6-м Международном конгрессе по сердечно-сосудистой фармакотерапии "6th International Congress on Cardiovascular Pharmacotherapy", Сидней, Австралия, 1996.

11. VI Всемирном конгрессе по реабилитации в кардиологии "VI World Congress of Cardiac Rehabilitation", Буенос-Айрес, 1996.

12. 4-м Всемирном конгрессе по сердечной недостаточности "4th World Congress on Heart Faílure - Mechanisms and Management", Иерусалим, 1996.

13. 2-й научной конференции кардиологов Молдовы "Actualitati in diagnosticul si tratamentul bolilor cardiovasculare", Кишинев, 1996.

14. Симпозиуме Европейского общества кардиологов "The Worsening heart failure patient: diagnostic and therapeutic aspects", Париж, 1996.

15. II конгрессе словенского кардиологического общества с международным участием "II Zjazd Slovenskej kardiologickej spolocnosti s medzinarodnou ucastou", Братислава, 1996.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, двух глав собственных результатов, включающих материал, методы исследования и обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 380 источников. Работа изложена на 227 страницах машинописного те.кста, иллюстрирована 24 таблицами, 21 рисунком и 2 схемами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных пациентов. Обследовано 276 больных с хронической недостаточностью кровообращения I-IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) и 32 сопоставимых по возрасту практически здоровых человека. Вопросы ремоделирования сердца изучены у 212 больных с хронической сердечной недостаточностью: у 121 вследствие дилятационной кардиомиопатии (114 мужчин и 7 женщин, средний возраст 41.6+10.1 лет), у 45 вследствие хронического миокардита (36 мужчин и 9 женщин, средний возраст 35.9+10.8 лет) и у 46 вследствие алкогольного поражения сердца (все мужчины, средний возраст 51.8±9.0 лет). Распределение больных по функциональным классам NYHA представлено в таблице 1.

Клинические диагнозы ставились в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1985). Диагноз ДКМП был верифицирован в 100% случаев методом коронаровентрикулографии и у 66 больных (58.9% случаев) методом субэндомиокардиальной биопсии, и ставился, путем исключения других заболеваний миокарда, пациентам с чистыми коронарными сосудами, дилятированными полостями сердца и неспецифическими изменениями морфологической картины биопсии миокарда. Диагноз хронический миокардит у всех исследуемых был верифицирован методом коронаровентрикулографии

с субэндокардиальной биопсией миокарда, и ставился по специфическим признакам воспалительного процесса в морфологической картине миокарда (Аге1г Н.Т. е1 а1., 1987). Диагноз алкогольного поражения сердца также во всех случаях был верифицирован методом коронаровентрикулографии с биопсией миокарда, и ставился пациентам с хронической интоксикацией алкоголем, чистыми коронарными сосудами и неспецифической патоморфологичской картиной миокарда. В исследование не включались пациенты с органическими клапанными пороками сердца, в том числе с пролабированием створок митрального клапана.

Контрольную группу составили 32 сопоставимых по возрасту практически здоровых лица (24 мужчины и 8 женщин, средний возраст 44.4+8.1 лет) у которых комплексное обследование, включая коронаровентрикулографическое исследование, не выявило какие-либо патологические отклонения.

Таблица 1.

Распределение исследуемых больных с первичным поражением миокарда по функциональным классам ИУНА

ФК I п % ФК II п % ФК III п % ФК IV п %

ДКМП (п=121) ХМ (п=45) АПС (п=46) 13 10.7 14 31.1 5 10.9 34 28.2 15 33.3 23 50.0 51 42.1 10 22.2 15 32.6 23 19.0 6 13.4 3 6.5

Все (п=212) 32 15.1 72 34.0 76 35.8 32 15.1

Исследование состояния периферической гемодинамики и роли отдельных ее звеньев в патофизиололгии хронической недостаточности кровообращения выполнено на 30 больных мужского пола (19 с ДКМП и 11 с ИБС, средний возраст 44.4+10.0 лет) страдавших хронической недостаточностью кровообращения I-IV функционального класса NYHA. По тяжести сердечной недостаточности исследуемые больные были разделены на две группы. В первую группу вошло 17 больных (11с ДКМП и 6 с ИБС, средний возраст 39.5±10.6 лет) с умеренной недостаточностью кровообращения (I-II функциональный класс NYHA), во вторую - 13 больных (8 с ДКМП и 5 с ИБС, средний возраст 50.8±8.0 лет) с

тяжелой недостаточностью кровообращения (III-IV функциональный класс NYHA).

Исследование структуры большой подкожной вены нижних конечностей (vena saphena magna) и роли ремоделирования сосудов в патогенезе хронической недостаточности кровообращения выполнено на 34 больных с ИБС: 30 с постинфарктным и 4 с атеросклеротическим кардиосклерозом (31 мужчин и 3 женщины, средний возраст 50.1±7.7 лет), с синдромом хронической недостаточности кровообращения I-III функционального класса NYHA. В таблице 2 представлено распределение данных больных по возрасту и длительности заболевания в зависимости от функционального класса NYHA. Как видно из таблицы, исследуемые группы пациентов были однородными по возрасту и давности заболевания. Это исключает влияние возрастных особенностей структуры исследуемых сосудов и выводит тяжесть недостаточности кровообращения в качестве основного фактора структурно-геометрического ремоделирования сосудов.

Таблица 2.

Распределение исследуемых больных по возрасту и длительности заболевания в зависимости от функционального класса NYHA (M±m)

Возраст, Длительность

лет заболевания,

месяцы

NYHA I, (п=15) 51.9±7.7 43.5+39.0

NYHA II, (п=9) 50.1±8.5 68.2+59.9

NYHA III, (n=10) 47.617.0 64.5±53.2

Р I-II нд НД

Р I-III нд нд

Р II-III нд нд

Методы исследования. В качестве основного метода визуализации сердца и изучения параметров внутрисердечной гемодинамики использовали коронароангиографию с левой и правой вентрикулографией, а также ультразвуковое исследование сердца.

Рассчитывали абсолютные и индексированные на площадь поверхности тела конечно-диастолический, конечно-систолический, ударный и минутный объемы, фракцию выброса и показатель

скорости укорочения циркулярных волокон миокарда обоих желудочков, массу миокарда левого желудочка. Определяли также параметры геометрии желудочков и показатель конечно-систолического миокардиального стресса левого желудочка.

Показатель сферичности (формы) желудочков определялся на силуэтах вентрикулограмм в правой передней косой проекции по соотношению поперечного/продольного диаметров желудочков в конце диастолы и в конце систолы (Gould K.L. et al., 1974; Borrow K.M. et al. 1988). Приближение данного показателя к единице указывал на более сферическую форму левого желудочка. Индекс относительной толщины стенки левого желудочка определялся отношением толщины боковой стенки левого желудочка к поперечному диаметру полости желудочка в конце диастолы (Gaasch W.H., 1979).

Гистологический анализ биопсийного материала миокарда, включающий микроскопическое исследование с морфометрией

выполнен у 42-х больных с дилятационной кардиомиопатией (все мужчины, средний возраст 39.7+10.1 лет).

Показатели центральной гемодинамики изучали в покое и на высоте физической нагрузки посредством катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии плавающими катетерами Swan-Ganz. Для проведения спировелоэргометрии использовали велоэргометр "Ergo-Metrics 900" и газоанализатор OXYCON BETA фирмы "Mijnhardt" (Нидерланды). За анаэробный порог принимали уровень потребления кислорода при дыхательном коэффициенте равном 1.0. Определяли также потребление кислорода на максимальной нагрузке по описанной нами ранее методике (Флоря В.Г. и соавт., 1992).

Показатели периферической гемодинамики изучали методом венозной окклюзионной плетизмографии с использованием миоплетизмографа ЭМПА-2-01 (Россия) по стандартной методике (Мухарлямов Н.М. и соавт., 1981). Определяли кровоток (Q, в мл/мин/100 г ткани) и региональное сосудистое сопротивление (R = АДср./Q, в единицах периферического сопротивления на 100 г ткани) в покое и во время максимальной реактивной гиперемии (после 3-минутной ишемии конечности). Определяли также венозный тонус (ВТ, в мм рт.ст./мл/100г).

Структурно-геометрические характериистики периферических сосудов определяли посредством гистологической обработки сегментов большой подкожной вены нижних конечностей, полученных во время операции аорто-коронарного шунтирования. По общепринятой

методике определяли общий диаметр сосуда и диаметр просвета сосуда, толщину стенки и толщину средней оболочки (медии) сосуда. Для лучшего сопоставления морфологических данных, на базе этих параметров мы рассчитывали и использовали индексы относительной толщины стенки сосуда (отношение толщины стенки к диаметру просвета) и относительной толщины медии (отношение толщины медии к диаметру просвета сосуда).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартных методов вариационной статистики. Использовался пакет статистических программ ЗТАТСЯАРШСБ, установленный на персональном компьютере РС 486 БХ/2 фирмы ВУТЕХ (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ I. Ремоделирование сердца у пациентов с первичным поражением миокарда и сердечной недостаточностью

1.1. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда

В таблице 3 представлены средние значения основных параметров центральной гемодинамики в контрольной группе, а также в группе пациентов с первичным поражением миокарда (включая больных с дилятационной кардиомиопатией, хроническим миокардитом и алкогольным поражением сердца) в зависимости от функционального класса ИУНА. Как и следовало ожидать, нарастание тяжести сердечной недостаточности, характеризуемое увеличением функционального класса ЫУНА сопровождалось увеличением размеров левого желудочка и уменьшением его фракции выброса. Ударный и сердечный индексы недостоверно изменились по мере прироста функционального класса КУНА, тогда как частота сердечных сокращений имела тенденцию к увеличению.

Стимулом к прогрессирующей дилятации желудочка, как известно, является увеличение величины конечного диастолического миокардиального стресса, определяемого в первую очередь величиной конечно-диастолического давления в полости желудочка. Повышение КДД в левом желудочке по мере нарастания тяжести сердечной недостаточности способствует появлению и прогрессированию застойных явлений в малом круге кровообращения, а также нарастанию вторичной легочной гипертензии. Уровень среднего давления в легочной артерии достоверно увеличивался по мере прироста функционального класса ГЧУНА и составил 30.1±13.1 мм рт.ст. в группе больных с IV функциональным классом против

14.8±4.9 мм рт.ст. в контрольной группе (р<0.05). Повышение

давления в легочной артерии существенно влияет на параметры

газообмена во время физической нагрузки, вызывая ограничение функциональной способности больных.

Таблица 3.

Параметры центральной гемодинамики, объемов и сократимости левого желудочка в контрольной группе, а также у больных с первичным поражением миокарда в зависимости от функционального класса КУНА (М±ш) •

Показатель Контроль (п=32) , ФК I (п=32) ФК II (п=72) ФК III (п=76) ФК IV (п—32)

КДОИ 57.7+10.9 80.3±24.8* 91.7±30.0 120.0+49.3 166.0+62.0

КСОИ 18.2+7.4 37.4±22.6* 49.7±29.7 76.5±41.9 120.7+53.3

ФВ 0.72+0.06 0.56+0.15* 0.49±0.14 0.41+0.14 0.29Ю.10

УИ 43.4+6.7 40.1+11.2 40.4+7.6 39.1+7.7* 40.0±8.9

СИ 3.2+0.6 2.9+0.8 3.0±0.7 3.1+0.7 3.5±0.9 '

ЧСС 74.4±14.7 73.6±18.5 74.8+16.2 81.1+18.6 90.5±16.4*

КДД 8.6+4.5 10.9+4.9 12.6±6.5* 15.1+7.1 23.8+5.2

ДЛА ср. 14.8+4.9 16.2+8.6 18.3+10.1 24.4±11.2* 30.1+13.1

КСС 107.5±19.8 135.2+67.5 177.0+82 194.3±82* 300.2+113

ММЛЖ 123.7±45.6 136.5±54Л 152.0+49* 173.4+81.1 191.4±56.5

УсГ 1.26+0.29 0.87±0.32 0.70+0.30* 0.60+0.25 0.42±0.17

Примечание. * - р<0.05 по сравнению с группой контроля; КДОИ - конечно-диастолический индексированный объем левого желудочка в мл/м2; КСОИ - конечно-систолический индексированный объем в мл/м2; ФВ - фракция выброса в %; УИ - ударный индекс в мл/м2; СИ - сердечный индекс в л/мин/м2; ЧСС - частота сердечных сокращений в мин.; КДД - конечно-диастолическое давление левого желудочка в мм рт.ст.; ДЛА ср. - среднее давление в легочной артерии в мм рт.ст.; КСС - конечно-систолический стресс миокарда левого желудочка в дин/см2; ММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка в г.; УсГ - скорость укорочения циркулярных волокон миокарда левого желудочка в окр/с.

Прогрессирование сердечной недостаточности у исследуемых больных сопровождалось также увеличением величины конечного систолического миокардиального стресса левого желудочка (от 107.5±19.8 дин/см2 в контрольной группе и 135.2±67.5 дин/см2 в группе больных с I функциональным классом NYHA до 300.2±113.9 дин/см2 в группе больных с IV функциональным классом NYHA, р<0.05). Как видно из таблицы 3, это сопровождалось медленным, но прогрессирующим и статистически достоверным приростом величины массы миокарда левого желудочка по мере нарастания тяжести недостаточности кровообращения.

Вышеуказанные закономерности были получены при анализе каждой нозологической формы первичного поражения миокарда в отдельности, включая группы больных с ДКМП, хроническим миокардитом и алкогольным поражением сердца. Проведенный регрессионный корреляционный анализ величин функционального класса NYHA с изучаемыми показателями центральной гемодинамики (таблица 4), выявил достаточно тесную, достоверную зависимость тяжести сердечной недостаточности в данных группах больных от показателей объемов и фракции выброса левого желудочка. Это в первую очередь относилось к больным с хроническим миокардитом, где коэффициент корреляционной зависимости величины функционального класса NYHA составил 0.64 (р<0.001), 0.67 (р<0.001) и -0.60 (р<0.001) для КДОИ, КСОИ и ФВ левого желудочка соответственно.

Функциональный класс недостаточности кровообращения в группе больных с алкогольным поражением сердца в первую очередь определялся величиной среднего давления в легочной артерии (г=0.60, р<0.01), и в меньшей степени показателями объемов и фракции выброса левого желудочка (таблица 4). Приведенные различия, по-видимому, можно объяснить значительно более длительным течением заболевания и, соответственно, более выраженными изменениями гемодинамики малого круга кровообращения в этой группе больных.

Одновременно с увеличением размеров левого желудочка и гипертрофией его мышечной массы, прирост тяжести сердечной недостаточности сопровождался достоверным изменением геометрических характеристик левого желудочка. В таблице 5 представлены средние значения индексов сферичности и относительной толщины стенки левого желудочка в контрольной группе, а также в группе больных с первичным поражением миокарда в зависимости от функционального класса NYHA.

Таблица 4.

Корреляционные коэффициенты зависимости функционального класса 1ЧУНА от показателей центральной гемодинамики у больных с ДКМП, ХМ и АПС

КДОИ КСОИ ФВ ДЛАср. ксс ММЛЖ УсГ

ДКМП .54"* .58*** -.58*** .56*** .45*** .24* -.41***

хм .64*** .67*** -.60*** .32 .58** .37* -.57***

АПС .31* .36* -.27 .60** .18 .15 -.01

Примечание. * - р<0.05; ** - р<0.01; *** - р<0.001. Обозначения показателей приведены в таблице 3.

Таблица 5.

Значения индексов систолической и диастолической сферичности и относительной толщины стенки левого желудочка в контрольной группе и у пациентов с первичным поражением миокарда (М±ш)

Показатель Контроль (п=32) ФК I (п=32) ФК II (п=72) ФК III (п=76) ФК IV (п=32)

Систолич. сферичность 0.59Ю.10 0.73+0.09* 0.78Ю.08 0.83±0.06 0.87±0.05

Диасто-лич. сферичность 0.73±0.08 0.82+0.04* 0.85±0.04 0.87+0.03 0.88±0.03

Отн. толщина стенки 0.161+0.05 0.139±0.07 0.128+0.04* 0.113+0.03 0.093±0.02

Примечание. * - р<0.05 по сравнению с группой контроля.

Как и ожидалось, у здоровых исследуемых левый желудочек имел форму вытянутого эллипса со значением индекса сферичности = 0.59+0.10 в конце систолы и 0.73+0.08 в конце диастолы. Пациенты с первичным поражением миокарда характеризовались изменением формы левого желудочка от более'

эллипсоидной к более сферической. Рисунок 1 иллюстрирует постепенное увеличение значений индексов систолической и диастолической сферичности левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда по мере прироста функционального класса сердечной недостаточности.

Рисунок 1.

Изменения формы левого желудочка по мере прогрессирования тяжести сердечной недостаточности.

Представлены силуэты вентрикулограмм левого желудочка в правой косой проекции здорового человека (норма), а также больных с дилятационной кардиомиопатией I -IV функционального класса (ФК) МУНА. Видно изменение формы левого желудочка от более эллипсоидной к более сферической по мере прироста функционального класса КУНА.

Прогрессирование сердечной недостаточности у больных с первичным поражением миокарда сопровождалось также изменениями со стороны другого показателя общей геометрии левого желудочка - индекса относительной толщины боковой стенки левого желудочка. В группе здоровых лиц этот показатель составил 0.161±0.053 (см. таблицу 5). У больных с первичным поражением миокарда наблюдалось медленное, но достоверное снижение индекса относительной толщины стенки левого желудочка по мере нарастания

тяжести недостаточности кровообращения. Так, значения индекса относительной толщины боковой стенки левого желудочка составили 0.139±0.074, 0.128±0.036, 0.113+0.028 и 0.093±0.020 у пациентов с I-IV функциональным классом NYHA соответственно. Постепенное, достоверное снижение величины индекса относительной толщины стенки левого желудочка отражает неблагоприятный процесс преобладания дилятации полости левого желудочка над степенью гипертрофии его стенки, что является важным компонентом общего процесса ремоделирования левого желудочка, лежащего в основе развития хронической недостаточности кровообращения.

Закономерности изменения геометрии левого желудочка по мере нарастания тяжести хронической сердечной недостаточности распространялись на каждую изученную нозологическую форму первичного поражения миокарда, включая больных с дилятационной кардиомиопатией, хроническим миокардитом и алкогольным поражением сердца. В таблице 6 представлены корреляционные коэффициенты зависимости изучаемых показателей геометрии левого желудочка от тяжести сердечной недостаточности. Как видно из таблицы, наблюдалась прямая корреляционная связь прироста функционального класса NYHA с ростом показателей сферичности левого желудочка и обратная, но менее выраженная корреляционная связь между значениями функционального класса NYHA и показателем относительной толщины стенки левого желудочка.

Таким образом, нарастание тяжести сердечной недостаточности сопровождалось достоверным изменением геометрических характеристик левого желудочка. В нашем исследовании, достоверное изменение индексов сферичности левого желудочка наблюдалось уже на ранних стадиях сердечной недостаточности (I функциональный класс NYHA) и сопровождало весь путь прогрессирования синдрома хронической недостаточности кровообращения. Процесс изменения формы левого желудочка от более эллипсоидной к более сферической сопровождался постепенным преобладанием степени дилятации полости желудочка над степенью гипертрофии его стенки. В большей степени данные закономерности прослеживались в группе больных с хроническим миокардитом. Эти данные согласуются с результатами экспериментальных исследований Tomlinson C.W. (1987) и Sabbah H.N. (1992), которые показали, что увеличение объема левого желудочка и изменение его геометрических характеристик могут быть одними из самых ранних признаков хронической недостаточности кровообращения.

Таблица 6.

Корреляционные коэффициенты зависимости индексов систолической и диастолической сферичности и относительной толщины стенки левого желудочка от функционального класса ЫУНА у больных с ДКМП, ХМ и АПС

ИСС ИДС . ИОТС

ДКМП 0.53*** 0.41*** -0.37***

хм 0.60*** 0.57*** -0.39*

АПС 0.35* 0.40* -0.34*

Примечание. *- р<0.05; ** - р<0.01; *** - р<0.001; ИСС -индекс систолической сферичности; ИДС - индекс диастолической сферичности; ИОТС - индекс относительной толщины стенки левого желудочка.

Представляют интерес результаты регрессионного анализа зависимости тяжести сердечной недостаточности от показателей объемов, геометрии и сократимости левого желудочка. Наблюдалась более тесная связь величины функционального класса КУНА с показателями объемов левого желудочка (г=0.51, р<0.001 и г=0.55, р<0.001 для конечно-диастолического и конечно-систолического объемов) и его геометрии (г=0.51, р<0.001 для индекса систолической сферичности левого желудочка), чем с такими важными функциональными показателями как ударный и сердечный индексы (низкие, недостоверные значения коэффициентов корреляции), а также величина скорости циркулярного укорочения волокон миокарда левого желудочка (г=-0.42, р<0.001). Эти результаты подчеркивают важную роль структурно-геометрических изменений левого желудочка (т. е. его ремоделирования) в прогрессировании синдрома сердечной недостаточности у пациентов с первичным поражением миокарда и придают синдрому хронической недостаточности кровообращения большую анатомическую основу. Ремоделирование, а не сократительная дисфункция желудочков, является ключом развития хронической сердечной недостаточности. Как представлено в таблицах 4 и 6, подобные закономерности были установлены при анализе каждой подгруппы пациентов с первичным поражением миокарда, включая подгруппу лиц с дилятационной

кардиомиопатией, хроническим миокардитом, а также алкогольным поражением сердца.

Еще недавно снижение фракции выброса левого желудочка в первую очередь рассматривалось как нарушение сократительной функции кардиомиоцитов, сопровождающееся нарушением общей кинетики стенок желудочка. В нашем исследовании корреляционный коэффициент связи величины фракции выброса левого желудочка с функциональным классом NYHA составил 0.51 (р<0.001). Процесс достоверного уменьшения фракции выброса тесно сопровождал процесс дилатации левого желудочка по мере прогрессирования синдрома сердечной недостаточности. Вышеуказанные результаты позволяют рассматривать фракцию выброса как следствие увеличения объема желудочков и поддерживают тезис Colш J.N. (1993,1995), о том что величина фракции выброса левого желудочка может быть рассмотрена в качестве клинического маркера структурных изменений, происходящих в миокарде по мере прогрессирования синдрома сердечной недостаточности.

1.2. Ремоделирование правого желудочка v пациентов с первичным поражением миокарда

В таблице 7 представлены средние значения основных показателей гемодинамики, объемов и сократимости правого желудочка в контрольной группе, а также в основной группе больных с первичным поражением миокарда в зависимости от функционального класса NYHA. Если проследить очередность достоверного изменения исследуемых показателей гемодинамики у больных с первичным поражением миокарда в сравнении с контрольной группой, то первыми достоверно изменяются такие показатели, как конечно-диастолический и конечно-систолический объемы, а также фракция выброса правого желудочка. Эти показатели изменяются статистически достоверно уже у пациентов с I функциональным классом недостаточности кровообращения. Ко П-му функциональному классу появляется достоверное отличие такого параметра систолической функции, как скорость укорочения циркулярных волокон миокарда. Статистически достоверное отличие от контрольной группы таких показателей, как конечно-диастолическое давление правого желудочка и давление в правом предсердии демонстрируют пациенты с IV функциональным классом NYHA. Такие показатели центральной гемодинамики, как ударный и сердечный индексы правого желудочка, как и в случае с таковыми левого желудочка (см. таблицу 3) недостоверно изменились у больных

с первичным поражением миокарда по сравнению с группой здоровых лиц, что может объясняться достоверным увеличением полости правого желудочка, а также тенденцией к увеличению частоты сердечных сокращений.

Таблица 7.

Параметры гемодинамики, объемов и сократимости правого желудочка в контрольной группе и у больных с первичным поражением миокарда в зависимости от функционального класса NYHA (М±ш)

Показатель Контроль (п=32) ФК I (п=32) ФК II (п=72) ФК III (п=76) ФК IV (п=32)

КДОИ 68.5+8.8 92.1+25.6* 100.2±28.8 115.6±36.7 142.5±49.2

КСОИ 24.0±6.0 47.9±18.1* 57.0±24.7 73.3±32.5 100.6±37.7

ФВ 0.63±0.06 0.49+0.10* 0.44+0.09 0.39+0.10 0.30±0.07

УИ 41.1+6.1 42.8±12.0 42.0±9.4 41.5±8.3 36.5±5.6

СИ 3.2+0.7 3.2±0.9 3.110.8 3.2±0.8 3.2±0.6

Vcf 0.92+0.19 0.65±0.24 0.57±0.18* 0.53±0.20 0.37±0.11

КДЦ 5.6+2.0 5.2+2.9 5.7+3.3 7.2±4.1 12.3±6.5*

ДПП 4.9±3.2 3.8+2.2 4.5±2.8 6.1+4.1 9.8±4;6*

Примечание. * - р<0.05 по сравнению с группой контроля; КДОИ - конечно-диастолический индексированный объем правого желудочка в мл/м2; КСОИ - конечно-систолический индексированный объем в мл/м2; ФВ - фракция выброса в %; УИ - ударный индекс правого желудочка в мл/м2; СИ -сердечный выброс правого желудочка в л/мин/м2; УсГ - скорость укорочения циркулярных волокон миокарда правого желудочка в окр./с; КДЦ - конечно-диастолическое давление правого желудочка в мм рт.ст.; ДПП - давление в правом предсердии в мм рт.ст..

Другими словами, появление и прогрессирование синдрома хронической сердечной недостаточности у пациентов с первичным поражением миокарда проходит путь от расширения полости правого желудочка, снижения его фракции выброса и скорости укорочения

циркулярных волокон миокарда при сохранных величинах ударного и сердечного индексов к увеличению конечно-диастолического давления правого желудочка и давления в правом предсердии.

Представляют интерес результаты проведенного регрессионного анализа показателей объемов и сократимости левого и правого желудочков между собой у исследуемых больных с первичным поражением миокарда. Для конечно-диастолического и конечно-систолического объемов коэффициенты корреляционной зависимости составили 0.82, и 0.83, р<0.001, п=151, соответственно. Корреляционные коэффициенты взаимосвязи показателей фракции выброса и скорости укорочения циркулярных волокон миокарда левого и правого желудочков соответственно составили 0.80, р<0.001, п=151 и 0.60, р<0.001, 11=107. Таким образом, сократимость желудочков сердца при первичном поражении миокарда взаимозависима, дилятация левого желудочка сопровождается дилятацией и правого желудочка. Эти данные согласуются с недавними результатами, представленными В.Г.Наумовым (1995) на пациентах с дилятационной кардиомиопатией и свидетельствуют, что изменение структуры и функции правого и левого желудочков при первичном поражении миокарда носят однонаправленный и, в количественном отношении, сходный характер.

Исследование геометрии правого желудочка затруднено, что связано со сложной пространственной конфигурацией желудочка. Этим объясняется множество геометрических моделей, предложенных для определения структуры и функции правого желудочка (РегНпг ]. а а!., 1975; Ьеуте Я.А. е1 а1., 1984). "Золотым стандартом" в определении структуры и функции правого желудочка считается ангиографический метод (Сеи(г1ег Я.Б. а1., 1974; РегНпг е1 а1., 1975, 1982; Яа1пег БЛ. й а1., 1989). Используя этот метод, мы предприняли попытку определить значимость изменения геометрии правого желудочка в общем процессе ремоделирования желудочков при некоронарогенных заболеваниях сердца и патогенезе хронической недостаточности кровообращения.

Результаты нашего исследования демонстрируют достоверное изменение геометрии правого желудочка по мере возникновения и развития синдрома хронической сердечной недостаточности у исследуемых пациентов с первичным поражением миокарда. Рисунок 2 иллюстрирует процесс медленного, но достоверного роста показателя систолической сферичности правого желудочка по мере прироста функционального класса ТУГУНА. Так, в контрольной группе исследуемых, индекс систолической сферичности составил 0.69±0.06;

в группе пациентов с I функциональным классом этот показатель составил 0.73+0.07, в группе со II-м классом - 0.75+0.05; примерно такое же значение (0.75+0.04) наблюдалось в группе пациентов с III функциональным классом, в группе пациентов с IV функциональным классом данный индекс составил 0.78±0.04.

Рисунок 2.

Индекс систолической сферичности правого желудочка в контрольной группе и у пациентов с первичным поражением миокарда

100

ИНДЕКС СИСТОЛИЧЕСКОЙ СФЕРИЧНОСТИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА, %

100

75,

50

25

□ КОНТРОЛЬ ИФК I СЗФК II ■ ФК III ОФК IV

• i _ i i Ч-

• I!'

Y = 71.92 + 1.21x

r = 0.23; n=153;

p<0.005

1 2 3 4'

ФК NYHA

Примечание: * - р<0.05 по сравнению с группой контроля

Среди исследуемых нозологических форм первичного поражения миокарда данные закономерности в большей степени проявились в группе пациентов с хроническим миокардитом. Коэффициент корреляционной связи индекса систолической сферичности правого желудочка с функциональным классом КУНА в этой группе составил 0.42, р<0.01 (рисунок 3).

Таким образом, помимо дилятации полости правого желудочка и снижения сократительной способности его миокарда, возникновение и развитие синдрома хронической сердечной недостаточности у больных с первичным поражением миокарда сопровождается изменением общей геометрии желудочка в сторону более сферической. В первую очередь нарушается процесс систолического сжатия желудочка, вслед за которым желудочек начинает принимать форму сферы как в систолу, так и в диастолу.

Настоящие результаты впервые указывают на роль изменений геометрии правого желудочка в патогенезе хронической сердечной недостаточности, и являются почвой для дальнейших клинических и экспериментальных исследований.

Рисунок 3.

Корреляционная связь индекса систолической сферичности правого желудочка с функциональным классом ИУНА исследуемых больных с хроническим миокардитом

loa

90

ИСС ПЖ, '

У = 70.1 + t.94x г = 0.42; п = 36; р < 0.01

1 2 3 4

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС NYHA

Результаты настоящего исследования, указывающие на роль изменений структуры и геометрии правого и левого желудочков в патогенезе хронической сердечной недостаточности, а также данные о сходном характере изменений структуры и функции правого и левого желудочков больных с первичным поражением миокарда показывают, что ремоделирование сердца представляет собой бивентрикулярный процесс, параллельно вовлекающий правый и левый желудочки едиными патофизиологическими механизмами. Данное положение подтверждается результатами Hirose К. с соавт. (1993), и других исследователей (Nemerovski M. et al., 1982; Shah P., 1988), указывающих на прогрессирующую дилятацию и ремоделирование правого желудочка на протяжении первого года после острого трансмурального инфаркта миокарда левого желудочка, а также недавним сообщением Dzau V.J. (1992) о единых аутокринных и паракринных патофизиологических механизмах ремоделирования желудочков при хронической сердечной недостаточности.

Сравнительное сопоставление роли ремоделирования сердца в патогенезе хронической недостаточности кровообращения у больных с первичным поражением миокарда, в зависимости от ее нозологической формы, показало более тесную взаимосвязь изменений структуры и геометрии левого и правого желудочков с появлением и прогрессированием синдрома хронической сердечной недостаточности в группе больных с хроническим миокардитом. В меньшей степени данные закономерности были характерны для больных с алкогольным поражением сердца. Больные с дилятационной кардиомиопатией занимали в этом ряду промежуточное положение.

Как известно, алкоголь оказывает как прямое, так и опосредованное воздействие на миокард (Грудцын Г.В., 1989; Сметнев A.C., Горгаслидзе А.Г., 1991). Следовательно, появление и прогрессирование синдрома хронической недостаточности кровообращения при этой патологии обусловлено, не только внутрисердечными механизмами (в частности ремоделированием желудочков), но и внесердечными, среди которых, в первую очередь заслуживает внимания хроническая патология бронхо-легочной системы с морфологическими (склеротическими) изменениями сосудов малого круга кровообращения. На это также указывает полученный нами достаточно высокий коэффициент корреляционной связи функционального класса хронической недостаточности кровообращения с величиной среднего давления в легочной артерии (г=0.60, р<0.001; таблица 4).

Промежуточное положение дилятационной кардиомиопатии в ряду взаимосвязи процесса ремоделирования сердца с появлением и прогрессированием сердечной недостаточности объясняется, скорее всего, крайней неоднородностью больных ДКМП и синдромным характером заболевания, чаще всего (более 40% случаев) являющимся исходом перенесенного миокардита (Наумов В.Г., 1995). Диагноз ДКМП ставится, как правило, пациентам с достаточно выраженными изменениями структуры и геометрии сердца (дилятированными полостями, увеличенной массой миокарда, а также изменениями конфигурации желудочков), то есть с уже достаточно "ремоделированным" сердцем. Дальнейшее развитие сердечной недостаточности у этих больных будет сопровождаться более медленным (в количественном отношении) темпом процесса ремоделирования. Этим, на наш взгляд, объясняется менее тесная, но все же достаточно высокая взаимосвязь процесса ремоделирования с

развитием синдрома хронической сердечной недостаточности у этой категории больных (таблицы 4 и 6).

При хроническом миокардите, параллельный процесс структурно-геометрического ремоделирования желудочков и развитие синдрома хронической недостаточности кровообращения протекают в относительно более короткий временной промежуток, этапы которого легче поддаются прослеживанию. Этим мы объясняем более высокие индексы корреляционной взаимосвязи процессов ремоделирования сердца и развития сердечной недостаточности у этой категории больных.

1.3. Патоморфологический субстрат ремоделирования сердца у больных с первичным поражением миокарда

Об изменениях микроструктуры миокарда при первичных поражениях миокарда, включая дилятационную кардиомиопатию достаточно подробно сообщалось в предыдущих работах коллег Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова (Мухарлямов Н.М., Наумов В.Г., 1984; Костин С.И., 1990; Самко А.Н., 1994). Приоритет вышеуказанных авторов состоит также в выделение морфологических подтипов и вариантов клинического течения ДКМП (Наумов В.Г. и соавт., 1987, 1990; Костин С.И., 1990). В нашем исследовании подгруппа пациентов с преобладанием гипертрофических изменений в миокарде характеризовалась более высокими значениями диаметра мышечных волокон и площади ядер кардиомиоцитов по сравнению с другими подгруппами. Пациенты с фибротическим подтипом ДКМП отличались высоким значением площади кардиосклероза, которая занимала в среднем 23% миокарда, что статистически достоверно отличалось от данного показателя в других подгруппах. Дистрофический подтип заболевания характеризовался деструктивными (вакуолизация цитоплазмы и миоцитолиз) и некробиотическими изменениями кардиомиоцитов при умеренном (не более 5% площади миокарда) кардиосклерозе и отсутствии явных признаков гипертрофии миокарда. Морфометрические показатели у больных ДКМП с минимальными морфологическими изменениями не отличались от дистрофического подтипа ДКМП, однако деструктивные и некробиотические изменения миокарда отсутствовали.

Настоящее исследование рассматривает морфологические изменения миокарда в качестве патоморфологического субстрата ремоделирования сердца у данной категории больных. В этом ключе, представляют интерес полученные результаты о выраженности

синдрома хронической сердечной недостаточности у исследуемых больных ДКМП с различными морфологическими подтипами (рисунок 4). Функциональный класс ИУНА возрастал от подгруппы больных с минимальными морфологическими изменениями, принимал промежуточное значение в подгруппах с преобладанием дистрофических и фибротических изменений и был наиболее высок в подгруппе больных с преобладанием гипертрофических изменений миокарда.

Рисунок 4.

Морфологическая картина миокарда при дилятационной кардиомиопатии (п = 42)

Ряд авторов (Наумов В.Г., 1990; Goodwin J.F., 1982; Hare J.M. et al., 1992) объясняют эти результаты полиэтиологической природой ДКМП. На наш взгляд, выраженность морфологических изменений миокарда в большей степени отражает длительность течения заболевания у больных с ДКМП, а морфологические подтипы представляют собой различные стадии развития патологического процесса в момент исследования. В упрощенном виде данная "стадийность" может быть представлена следующим образом: повреждающее воздействие на миокард патологических факторов приводит к деструктивно-дистрофическим изменениям миокарда (дистрофический морфологический подтип), которые следуют за минимальными изменениями (подтип с минимальными изменениями кардиомиоцитов) и в конце концов приводят к гибели отдельных кардиомиоцитов. На месте погибших кардиомиоцитов развивается заместительный фиброз, который в зависимости от обширности поражения может носить характер мелкоочагового или диффузного

кардиосклероза (фибротический морфологический подтип). Некроз части кардиомиоцитов налагает дополнительную нагрузку на оставшиеся интактные клетки, которые гипертрофируются для компенсации функции утерянных миоцитов (гипертрофический морфологический подтип).

Результаты настоящего исследования, рассматривающие морфологические подтипы заболевания как этапы развития патологического процесса подтверждаются данными о наиболее выраженных изменениях структурно-геометрических показателей левого желудочка в подгруппах больных с преобладанием гипертрофических и фибротических изменений миокарда. Данные подгруппы больных ДКМП характеризовались наиболее выраженной степенью дилятации и гипертрофии левого желудочка в сочетании с наиболее низкими показателями сократимости его миокарда. Более того, подгруппы больных ДКМП с преобладанием гипертрофических и фибротических изменений миокарда характеризовались более выраженными нарушениями геометрических характеристик желудочков. Более высокий показатель систолической сферичности левого желудочка в этих подгруппах указывает на более сферическую форму желудочка, а более низкий индекс относительной толщины стенки желудочка на более значимое несоответствие гипертрофии стенки желудочка степени дилятации его полости (рисунок 5).

Представляют интерес результаты проведенного линейного регрессионного анализа морфометрических показателей миокарда с параметрами внутрисердечной гемодинамики, включая показатели геометрии левого и правого желудочков. В литературе имеются лишь отдельные работы, коррелирующие гистологические находки миокарда с вентрикулографическими данными и гемодинамикой (Наумов В.Г. и соавт., 1990, 1995; Hare J.M. et al., Самко А.Н., 1994). Работ, сравнивающих морфометрические данные миокарда с показателями геометрии левого и правого желудочка в доступной нам литературе мы не нашли. В нашем исследовании получены достоверные связи показателей площади ядер кардиомиоцитов и диаметра волокон миокарда с показателями структуры и функции левого желудочка, включая конечно-диастолический и конечно-систолический объемы, фракцию выброса левого желудочка и его конечно-диастолическое давление (таблица 8). Величина площади кардиосклероза находилась в достоверной связи с фракцией выброса и показателем конечно-систолического миокардиального стресса стенки левого желудочка.

Рисунок 5.

Индекс систолической сферичности и индекс относительной толщины стенки левого желудочка у больных с различными морфологическими подтипами ДКМП

Индекс систолической Индекс относительной

сферичности' ЛЖ, % толщины стенки ЛЖ

* - р<0.05

□ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПОДТИП ШФИБРОТИЧЕСКИЙ ПОДТИП □ДИСТРОФИЧЕСКИЙ подтип

■ ПОДТИП С МИНИМАЛЬНЫМИ МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ

Проведенный корреляционный анализ выявил также достоверную корреляционную связь морфометрических показателей миокарда с показателями геометрии как левого, так и правого желудочков. Показатель площади ядер кардиомиоцитов исследуемых больных с ДКМП достоверно коррелировал с индексом систолической сферичности и показателем относительной толщины стенки левого желудочка (г=0.44, р<0.01 и г=-0.40, р<0.03 соответственно), а индекс систолической сферичности правого желудочка достоверно коррелировал с величиной площади ядер кардиомиоцитов и диаметром мышечных волокон миокарда (г=0.40, р<0.02 и г=0.47, р<0.01 соответственно). Эти данные показывают, что изменения структурных характеристик кардиомиоцитов сами по себе изменяют архитектонику сердца, что подчеркивает важную роль геометрии желудочков в общем процессе ремоделирования сердца у больных с первичным поражением миокарда.

Таблица 8.

Коэффициенты корреляционной связи морфометрических показателей миокарда с параметрами гемодинамики и геометрии желудочков у больных с дилятационной кардиомиопатией

Площадь ядер кардиомио-цитов Диаметр мышечных волокон Площадь кардиосклероза

КДОИ ЛЖ 0.53*** 0.33* 0.30

КСОИ ЛЖ 0.56*** 0.38* 0.29

ФВ ЛЖ -0.55*** -0.40* -0.33*

ММ ЛЖ 0.34 0.24 0.11

КДЦ ЛЖ 0.54*** 0.45** 0.16

КСС ЛЖ 0.40* 0.25 0.50*

ИСС ЛЖ 0.44** 0.31 0.20

ИСС ПЖ 0.40* 0.47** 0.09

ИОТС ЛЖ -0.40* -0.22 -0.27

Примечание. * - р<0.05, ** - р<0.01, *** - р<0.001. КДОИ -конечно-диастолический индексированный объем; КСОИ -конечно-систолический индексированный объем; ФВ - фракция выброса; ММ - масса миокарда; КДЦ - конечно-диастолическое давление; КСС - конечно-систолический стресс миокарда; ИСС - индекс систолической сферичности; ИОТС -индекс относительной толщины стенки; ЛЖ - левый желудочек; ПЖ - правый желудочек.

II. Периферическая гемодинамика и ремоделирование сосудов при хронической недостаточности кровообращения

ПЛ. Центральная и периферическая гемодинамика, связь с толерантностью к нагрузке

В таблице 9 представлены данные нагрузочного теста с анализом респираторного газообмена в группах больных с (1)

умеренными (1-П функциональный класс МУНА) и (2) тажелыми (Ш-1У функциональный класс МУНА) явлениями недостаточности кровообращения. Как и ожидалось, пациенты с умеренными явлениями недостаточности кровообращения достигли достоверно более высокого уровня мощности нагрузки и объема выполненной работы. Соответственно и показатели потребления кислорода во время нагрузки были достоверно выше в группе больных с умеренной недостаточностью кровообращения. Так, в группе больных с 1-Н функциональным классом ТЧУНА анаэробный порог составил 15.8±2.9 мл/мин/кг, максимальное потребление кислорода - 20.3+3.1 мл/мин/кг; в группе больных с тяжелой недостаточностью кровообращения Ш-1У функционального класса КУНА - 10.4±1.3 и 12.7±2.2 мл/мин/кг соответственно.

Таблица 9.

Результаты спировелоэргометрии у исследуемых больных с хронической недостаточностью кровообращения (М±т)

Группа больных Максимальная мощность нагрузки, Вт Объем работы, кгм Анаэробный порог, мл/мин/кг Максимальное потребление кислорода, мл/мин/кг

1-я 129.4±25.4 731.11271.5 15.8+2.9 20.3±3.1

2-я 80.8+23.2 345.5+160.2 10.4±1.3 12.7+2.2

Р 1-2 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

Показатели центральной гемодинамики в покое и на высоте физической нагрузки в обследуемых группах больных представлены в таблице 10, из которой следует, что пациенты с умеренной недостаточностью кровообращения имели достоверно более высокий сердечный индекс как в покое (3.3+1.1 л/мин/м2 против 2.3±0.4 л/мин/м2, р<0.01), так и на высоте физической нагрузки (7.8±3.1 л/мин/м2 против 4.9+1.3 л/мин/м2, р<0.01). Среднее АД и давление в правом предсердии в покое и на высоте нагрузки у больных обеих групп недостоверно различались. Больные с умеренной недостаточностью кровообращения достигли достоверно более высокого уровня ЧСС в минуту на высоте физической нагрузки

(153.8+18.1 против 132.0+26.0, р<0.02). Существенные различия между обследуемыми группами больных были также обнаружены по таким показателям, как давление в легочной артерии и давление заклинивания легочной артерии, в покое и на высоте нагрузки.

Таблица 10.

Показатели центральной гемодинамики в покое и на высоте нагрузки у больных с хронической недостаточностью кровообращения (М±т)

Группа больных СИ л/мин/м2 ЧСС в мин. АД ср. мм ДПП мм Щ ДЛА ср. мм Н§ ДЗЛА мм Ня

1-я: покой нагрузка 3.3+1.1 7.8±3.1 78+13 154+18 95.3±9.3 125.9+13.2 1.9+1.3 9.8+4.3 15.4±5.0 35.3+10.8 8.3+3.1 18.3±6.5

2-я: покой нагрузка 2.3+0.4 4.9+1.3 78±12 132+26 97.1±8.6 122.7+9.6 3.3+2.6 11.6+4.9 22.0±8.9 45.1111.9 11.7±5.1 23.3±6.7

Р 1 - 2: покой нагрузка <0.01 <0.01 нд <0.02 нд нд нд нд <0.03 <0.03 <0.04 <0.05

Примечание. СИ - сердечный индекс; АД ср. - среднее АД; ДПП - давление в правом предсердии; ДЛА ср. - среднее давление в легочной артерии; ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии.

В таблице 11 представлены показатели периферической гемодинамики в обследуемых группах больных. Как видно из таблицы, нарастание тяжести недостаточности кровообращения сопровождается снижением регионального кровотока, повышением регионального сосудистого сопротивления и венозного тонуса. Регистрация кровотока и сопротивления во время максимальной реактивной гиперемии позволила выявить у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения снижение резерва кровотока (10.6+4.3 мл/мин/100 г против 16.2±3.8 мл/мин/100 г , р<0.001) и достоверное повышение сопротивления при реактивной гиперемии (Ю.8±4.7 ЕПС-100 против 6.0+1.6 ЕПС-100, р<0.001). Меньший прирост кровотока во время реактивной гиперемии в группе больных с тяжелой сердечной недостаточностью (418+179% против 547+234%) указывает на более выраженный спазм и снижение способности

артериального русла к расслаблению, в основе чего могут лежать структурные изменения стенок сосудов, о чем будет говориться ниже.

Таблица 11.

Показатели периферической гемодинамики у больных с хронической недостаточностью кровообращения (М+ш)

Группа больных Qn Qpr мл/мин/ЮОг Rn Rpr ЕПС-100 ВТ мм рт.ст./мл/100г

1-я 2.6±0.6 16.2±3.8 37.1±11.6 6.0+1.6 21.9±9/2

2-я 2.0±0.5 10.6±4.3 50.0+13.7 -fO.8+4.7 30.9±8.3

Р 1-2 <0.01 <0.001 <0.01 <0.001 <0.01

Примечание: Qn, Qpr - кровоток в покое и во время максимальной реактивной гиперемии; Rn, Rpr - регионарное сосудистое сопротивление в покое и во время максимальной реактивной гиперемии; ВТ - венозный тонус.

Результаты настоящего исследования подтверждают положение, что пусковым механизмом патогенеза сердечной недостаточности является снижение сердечного выброса. Как видно из таблиц 10 и 11, по мере прогрессирования сердечной недостаточности достоверно уменьшаются величины сердечного индекса и регионального кровотока. Относительное поддержание обеспечения организма кислородом в этих условиях происходит за счет повышения периферического сосудистого сопротивления и венозного тонуса. Если на ранних стадиях сердечной недостаточности периферическая вазоконстрикция скорее всего является компенсаторным механизмом, то на поздних стадиях недостаточности кровообращения она приводит к выраженному снижению кровотока на периферии. Это сопровождается структурной перестройкой периферических сосудов, гистобиохимическими изменениями скелетных мышц и способствует замыканию различных звеньев основного порочного круга хронической недостаточности кровообращения (Мареев В.Ю., 1991; Drexler Н. et al., 1992; Wilson J.R. et al., 1993).

Регрессионно-корреляционный анализ величины максимально достигнутого потребления кислорода при физической нагрузке с показателями центральной и периферической гемодинамики позволил

определить роль отдельных звеньев кровообращения в поддержании толерантности к физической нагрузке больных. Как видно из таблицы 12, в группе больных с умеренной сердечной недостаточностью 1-11 функционального класса МУНА была получена достаточно высокая и достоверная корреляционная связь величины максимального потребления кислорода с такими показателями центральной гемодинамики, как сердечный индекс в покое и на высоте нагрузки, а также уровень давления в правом предсердии на высоте нагрузки. Вместе с тем, эта группа больных характеризовалась отсутствием какой-либо значимой корреляционной связи величины максимального потребления кислорода с параметрами периферической гемодинамики. Эти результаты указывают на преобладающее значение центральных гемодинамических механизмов в определение функциональной способности данных пациентов и подтверждают положение, что сердечный индекс в определенных условиях и на ранних этапах развития хронической недостаточности кровообращения является главным показателем гемодинамики, определяющим функциональную способность больных.

Таблица 12.

Зависимость максимального потребления кислорода от показателей гемодинамики у больных с хронической недостаточностью кровообращения

Группа СИ СИ ДПП ДПП Оп Орг Яп Ирг

боль- на- на-

ных покой грузка покой грузка

1-я 0.57* 0.7 6# -0.24 -0.54* 0.37 0.42 -0.44 -0.43

2-я 0.13 0.88# -0.34 -0.17 0.79** 0.62* -0.82# . 77**

Примечание. * - р<0.05; ** - р<0.01; # - р<0.001. Обозначение показателей приведены в таблице 10 и И.

Иные результаты были получены в группе больных с тяжелой недостаточностью кровообращения. У этих пациентов ослабевала зависимость величины максимального потребления кислорода от показателей центральной гемодинамики и заметно возрастала роль периферического звена кровообращения в определении толерантности к физической нагрузке. Как видно из таблицы 12, наблюдалась тесная

и достоверная корреляционная взаимосвязь величины максимального потребления кислорода и всех изучаемых показателей региональной гемодинамики. Это подтверждает мнение о преобладающей роли периферических сосудистых механизмов в формировании способности больных с выраженной сердечной недостаточностью выполнять физические нагрузки.

II.2. Ремоделирование сосудов у больных с хронической недостаточностью кровообращения

Хорошо известно, что снижение сердечного выброса сопровождается активацией периферических компенсаторных механизмов, которые опосредуются нервной и эндокринной системами. Гиперпродукция циркулирующих и локальных катехоламинов и других прессорных медиаторов (ангиотензин II) обуславливает сужение как артериальных, так и венозных сосудов (Francis G.S., 1985; Dzau V., 1988, 1992). Длительная вазоконстрикция может привести к гипертрофии мышечной оболочки сосуда, что сопровождается структурным утолщением стенки сосуда и изменением его геометрических характеристик.

Настоящее исследование показывает достоверное увеличение индекса относительной толщины стенки исследуемых вен по мере прогрессирования тяжести хронической сердечной недостаточности. В таблице 13 представлены значения индексов относительной толщины стенки и относительной толщины медии сегментов большой подкожной вены нижних конечностей у исследуемых пациентов с хронической недостаточностью кровообращения. Как видно из таблицы, прирост функционального класса сердечной недостаточности сопровождается достоверным увеличением обоих исследуемых показателей. Коэффициенты корреляционной связи с функциональным классом NYHA составили 0.48, р<0.01 и 0.49, р<0.01 для индекса относительной толщины стенки и индекса относительной толщины медии соответственно.

Высокая корреляционная взаимосвязь индекса относительной толщины стенки с индексом относительной толщины медии исследуемых сосудов (рисунок 6) указывает на преимущественный вклад мышечной (средней) оболочки в общее утолщение стенки сосуда. Изменению медии отводится основная роль в процессе ремоделирования сосудов (Owens G.K. et al., 1988; Buhler F.R. et al., 1994), хотя внутренняя оболочка (интима) и адвентиция также могут быть вовлечены в данный процесс.

Таблица 13.

Значение индексов относительной толщины стенки (ИОТС) и относительной толщины медии (ИОТМ) исследуемых сегментов вен (М±т)

NYHAI NYHAII NYHA III Р I-II Р I-III р II-III

ИОТС 0.71±0.11 0.92±0.17 1.14±0.62 <0.01 <0.03 нд

ИОТМ 0.29±0.10 0.48±0.18 0.61±0.45 <0.01 <0.03 нд

Рисунок 6.

Корреляционная связь индекса относительной толщины стенки (ИОТС) с индексом относительной толщины медии (ИОТМ) сегментов большой подкожной вены нижних конечностей

Интересные данные выявил корреляционный анализ индексов относительной толщины стенки и средней оболочки сосудов с изучаемыми в этой же группе больных показателями внутрисердечной гемодинамики (таблица 14). Получена достаточно тесная, достоверная корреляционная связь показателей толщины стенки сосудов с показателями толщины стенок левого желудочка. Эта закономерность в большей степени была характерна для индекса относительной толщины средней (мышечной) оболочки сосудов и составила 0.68

(р<0.001) и 0.60 (р<0.001) для толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка соответственно (рисунок 7).

Таблица 14.

Корреляционные коэффициенты связи индексов относительной толщины стенки (ИОТС) и медии (ИОТМ) исследуемых сосудов с показателями внутрисердечной гемодинамики (п=34)

КДРЛЖ КСРЛЖ ФВ ЛЖ ТМЖП ЗСЛЖ ЛП

ИОТС 0.36 0.24 -0.07 0.62*** 0.52*** 0.46*

ИОТМ 0.27 0.11 0.05 0.68*** 0.60** 0.46*

Примечание. * - р<0.05; ** - р<0.01; *** - р<0.001. КДРЛЖ -конечно-диастолический размер левого желудочка; КСРЛЖ -конечно-систолический размер левого желудочка; ФВ ЛЖ -фракция выброса левого желудочка; ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки; ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка; ЛП - передне-задний размер левого предсердия.

В доступной литературе мы не нашли подобных работ, посвященных параллельному изучению взаимосвязи процессов ремоделирования сердца и периферических сосудов. Полученные нами данные указывают на единый процесс гипертрофии, одновременно вовлекающий миокард и мышечную оболочку периферических сосудов. Параллельное вовлечение сердца и сосудов в процесс ремоделирования дополняет наше понимание патофизиологии хронической недостаточности кровообращения. Дальнейшее изучение интимных механизмов ремоделирования сердца и периферических сосудов будет способствовать развитию новых терапевтических подходов, способных предупредить переход от состояния компенсации сердечной деятельности к развернутой недостаточности кровообращения.

Рисунок 7.

Корреляционная связь индекса относительной толщины медии исследуемых сосудов с толщиной межжелудочковой перегородки и толщиной задней стенки левого желудочка

В заключение приводим схему патогенеза хронической сердечной недостаточности с позиции концепции ремоделирования сердца и сосудов.

Любой этиологии повреждающее воздействие на миокард (инфекционное, токсическое, ишемическое, идиопатическое) приводит к определенным его структурным изменениям. В начале данные изменения могут носить минимальный характер и быть клинически нераспознанными. Однако более выраженные повреждения приводят к деструктивно-дистрофическим изменениям в миокарде вплоть до некроза отдельных кардиомиоцитов и их замещения соединительной тканью (очаговый или диффузный заместительный фиброз). Выключение из функции части сократительного миокарда вследствие дистрофии или некроза сопровождается гемодинамическими расстройствами, а следовательно ведут к активации компенсаторных механизмов для поддержания адекватной органной и тканевой перфузии и жизни индивидуума (рисунок 8).

Условно компенсаторные механизмы могут быть разделены на срочные и долговременные (схема 1). Срочные кардиальные механизмы реализуются на основе готовых, ранее сформированных механизмов (Меерсон Ф.З., 1986, 1993) и включают гиперфункцию интактных кардиомиоцитов, механизм Франка-Старлинга

(функциональную дилятацию полости желудочков), увеличение частоты сердечных сокращений, а также функциональный спазм периферических сосудов.

Рисунок 8.

Место ремоделирования сердца и сосудов в патогенезе хронической недостаточности кровообращения

КОМПЕНСАЦИЯ

При длительном присутствии, или многократном действии на миокард повреждающих факторов проявляются долговременные компенсаторные механизмы, в основе которых лежат генетически предопределенные процессы изменения синтеза белка и нуклеиновых кислот (Меерсон Ф.З., 1986, 1993). Гиперфункция кардиомиоцитов переходит в стойкую их гипертрофию, увеличение объема желудочка приобретает явный структурный характер, геометрия желудочков претерпевает гемодинамически невыгодные изменения. Заместительный очаговый или диффузный кардиосклероз дополняется периваскулярным и интерстициальным реактивным фиброзом вследствие активации продуктивной функции кардиофибробластов (Weber K.N. et al., 1989, 1992; Brilla C.G. et al., 1992, 1995). Функциональный спазм периферических сосудов сменяется гипертрофией и гиперплазией гладкомышечных клеток

сосудов, что приводит к утолщению мышечной оболочки и изменению геометрических характеристик сосудов.

Схема 1.

Механизмы компенсации и ремоделирования сердца и периферических сосудов

Пусковой механизм

Перегрузка давлением

Компенсаторные механизмы срочные__долговременные

Процесс ремоделирования

Гиперфункция миок-да: Параллельная ре сократимости и ЧСС плик.саркомеров

Гипертрофия миокарда

Перегрузка объемом

Механизм Франка-Старлинга

Серийная репликация саркомеров

Дилятация и изменение геометрии желудочков

Первичное поражение миокарда

Снижение сердечного выброса

Заме стительный склероз

Реактивный фиброз

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ СОСУДЫ

Фиброз миокарда

Функциональный спазм сосудов

Гипертрофия и гиперплазия вазомиоцитов

Утолщение стенки и относ.снижение просвета сосудов

Хроническая активация прессорных систем, в первую очередь их тканевых, локальных звеньев, обладающих способностью стимулировать процессы тканевого роста (Weber К.Т. et at., 1992; Dzau V., 1992), обуславливает прогрессирующий характер процесса ремоделирования сердца, независимый от дополнительных ишемических, воспалительных, токсических или других повреждений. Прогрессирование гипертрофии и фиброза, дилятации и искажения геометрии желудочков еще больше нарушают систолическую и диастолическую функцию желудочков, замыкая основной порочный круг патогенеза хронической сердечной недостаточности.

Изначально компенсаторный, процесс гипертрофии и дилятации желудочков обретает ряд негативных последствий, ведущих к "излому" механизмов компенсации. Прогрессирующий процесс гипертрофии и дилятации сердца сопровождается дальнейшим нарушением систолической и диастолической функций желудочков

(Беленков Ю.Н., 1994; Boudoulas Н et al., 1986), нарушением биоэнергетических процессов миокарда (Карпов Ю.А. и соавт., 1995; McDonald K.M. et al., 1994), снижением субэндокардиального кровотока (Marcus M.L., 1983; Mancini G.B.J,, 1991) и увеличением потребности миокарда в кислороде (Sonnenblick E.H. et al., 1968). Растет электрическая нестабильность миокарда с увеличением риска опасных для жизни желудочковых аритмий (Cohn J.N. et al., for the V-HeFT VA Cooperative Studies Group, 1993), усугубляются расстройства периферической гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови (Ачилов A.A., 1994). На этом этапе возрастает риск неблагоприятного финала от несовместимых с жизнью нарушений ритма сердца, тромбоэмболических осложнений или от резкой сердечной декомпенсации, хотя процесс ремоделирования сердца еще может быть обратим.

Дальнейшее присутствие повреждающей перегрузки на миокард, а также хроническая активация преимущественно локальных звеньев нейрогуморальных систем, обуславливают продолжение процесса ремоделирования миокарда. Превышение определенных индивидуальных "критических" уровней гипертрофии, фиброза, дилятации и изменения геометрии желудочков может сопровождаться полным "срывом" механизмов компенсации. Процесс ремоделирования сердца приобретает необратимый характер, ведущий к терминальной сердечно-сосудистой декомпенсации.

ВЫВОДЫ:

1. Несмотря на различное этиологическое начало, большинство первичных поражений миокарда характеризуются сходными механизмами развития хронической сердечной недостаточности. Процесс ремоделирования сердца, включающий в себя прогрессирующую гипертрофию и фиброз миокарда, дилятацию полостей и изменение их геометрических характеристик способствует появлению и прогрессированию синдрома хронической недостаточности кровообращения.

2. Ремоделирование сердца представляет собой бивентрикулярный процесс, параллельно вовлекающий правый и левый желудочки едиными патофизиологическими механизмами. Изменение конфигурации левого и правого желудочков в сторону более сферической, а также прогрессирующее несоответствие гипертрофии левого желудочка степени дилятации его полости сопровождают появление и прогрессирование синдрома хронической сердечной недостаточности. Достоверная корреляционная связь

показателей геометрии левого и правого желудочков с морфометрическими параметрами миокарда указывает на важную, независимую роль геометрии желудочков в общем процессе ремоделирования сердца у больных с первичным поражением миокарда.

3. Взаимосвязь процессов ремоделирования сердца и развития синдрома хронической сердечной недостаточности в группе больных с хроническим миокардитом характеризуется относительно более коротким временным промежутком их проявления. Появление и прогрессирование синдрома хронической недостаточности кровообращения у больных с алкогольным поражением сердца обусловлено не только внутрисердечными механизмами (в частности ремоделированием желудочков), но и внесердечными, среди которых ведущая роль отводится состоянию сосудов малого круга кровообращения, о чем свидетельствует высокая, достоверная корреляционная связь функционального класса недостаточности кровообращения с уровнем среднего давления в легочной артерии.

4. Последовательность возникновения статистически достоверных изменений структуры, геометрии и функции желудочков, а также более тесная корреляционная зависимость функционального класса недостаточности кровообращения от показателей структуры, чем от показателей сократимости миокарда, позволяют заключить, что ремоделирование, а не сократительная дисфункция желудочков является ключом развития хронической сердечной недостаточности. Величина фракции выброса желудочка может быть рассмотрена в качестве клинического маркера структурных изменений, имеющих место в миокарде по мере прогрессирования синдрома сердечной недостаточности.

5. Тяжесть нарушений структурно-геометрических характеристик желудочков у больных с дилятационной кардиомиопатией находятся в прямой зависимости от характера морфологических изменений миокарда. Гипертрофический и фибротический подтипы ДКМП характеризуются не только более высокой степенью дилятации и увеличения массы левого желудочка, но и более выраженными нарушениями геометрических характеристик желудочка в виде увеличения индекса систолической сферичности, а также более значимого несоответствия гипертрофии стенки желудочка степени дилятации его полости.

6. Толерантность к физической нагрузке у больных с умеренной недостаточностью кровообращения 1-Н функционального класса КУНА определяется состоянием центральной гемодинамики, в

первую очередь величиной сердечного индекса. Прогрессирование сердечной недостаточности до Ш-ГУ функционального класса КУНА сопровождается уменьшением зависимости аэробной способности больных от состояния центральной гемодинамики и повышением роли расстройств периферического кровообращения в определение физического статуса больных. Снижение толерантности к физическим нагрузкам у этих больных в большей степени зависит от повышения регионарного сосудистого сопротивления и венозного тонуса, чем от падения сердечного выброса.

7. Важным этапом в развитии синдрома хронической недостаточности кровообращения является развитие структурно-геометрических изменений в периферических сосудах в виде достоверного роста индекса относительной толщины стенки сосуда преимущественно за счет гипертрофии его средней (мышечной) оболочки.

8. Переход от компенсированной дисфункции желудочков к развернутой застойной сердечной недостаточности представляет собой комплексный процесс, параллельно вовлекающий структурно-геометрические изменения не только сердца, но и периферических сосудов. Достоверная корреляционная связь индексов относительной толщины стенки и средней оболочки сосудов с толщиной межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка указывает на единый процесс гипертрофии, параллельно вовлекающий миокард и мышечную оболочку периферических сосудов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование геометрии левого и правого желудочков в ходе эхокардиографического, МР-томографического, ангиографического и др. визуализирующего обследования пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы может предоставить дополнительную, объективную информацию о состоянии сердца, полезную для выбора диагноза, а также тактики ведения больных. Наиболее информативными показателями геометрии желудочков представляются индексы систолической и диастолической сферичности желудочков, а также индекс относительной толщины их стенок.

2. Нарушение геометрии левого желудочка, в первую очередь уменьшение его систолической эллиптификации, присуще всем пациентам с дисфункцией левого желудочка и часто предшествует уменьшению сократимости миокарда, гемодинамическим нарушениям

и клиническим проявлениям. В связи с этим, изменения показателей геометрии левого желудочка могут быть использованы в качестве ранних признаков хронической недостаточности кровообращения, в первую очередь у больных с хроническим миокардитом.

3. Процесс ремоделирования сердца, включающий дилятацию полостей, гипертрофию и фиброз миокарда а также изменение геометрии желудочков, не является специфичным для какой-либо нозологической формы поражения миокарда, а только отражает сходные механизмы появления и развития синдрома хронической недостаточности кровообращения. Это дополняет наше понимание патофизиологии хронической сердечной недостаточности и обуславливает необходимость поиска и применения мер, предупреждающих развитие недостаточности кровообращения.

4. Количественная оценка функциональных изменений в системе периферического кровообращения методом венозной окклюзионной плетизмографии может быть использована для получения дополнительных объективных критериев оценки тяжести хронической недостаточности кровообращения, а также для динамического наблюдения за эффективностью проводимого лечения у данной категории больных.

5. Данные о преобладающей роли расстройств периферической гемодинамики в определении толерантности к физической нагрузке пациентов с тяжелой недостаточностью кровообращения делают очевидным использование, начиная со II стадии хронической недостаточности кровообращения, лекарственных средств, оказывающих влияние на периферическое кровообращение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Florya V.G., Shevlyagin S.A., Aidargalieva N., Skvortsov A.A., Mareyev V.Yu., Belenkov Yu.N. Hemodinamic factors defining aerobic capacity in patients with CHF. // European Heart Journal. - 1992. - Vol. -13. (Abstr. Suppl.). - P. - 45.

2. Mareyev V., Florya V., Achilov A., Aidargalieva N., Rogoza A., Belenkov Yu. Hemodinainic factors determining aerobic capacity in patients with congestive heart failure. // Journal of Heart Failure - 1993. -Vol. - 1. (Abstr. Suppl.). - Abstr. 95.

3. Florea V., Acilov A., Mareiev V., Belenkov Iu. Factorii hemodinamici ce determina capacitatea aerobica a pacientilor cu insuflcienta cardiaca crónica. // In: Actualitati in diagnosticul si

tratamentul bolilor cardiovasculare. Materialele primei conferente republicane de cardiologie Chisinau, 21-22 octombrie, 1993. - P. 72.

4. Флоря В.Г., Мареев В.Ю. Анаэробный порог: сущность, физиологическое значение и методы определения. // Кардиология. -4993. - Том 33, N. 5. - С. 40-46.

5. Ачилов А.А., Рогоза А.Н., Сазонова JI.H., Флоря В.Г., Айдаргалиева Н.Е., Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю. Неинвазивная оценка центрального венозного давления у больных с недостаточностью кровообращения. // Кардиология. - 1994. - Том 34, N. 5. - С. 5-7.

6. Florya V., Mareyev V., Belenkov Yu., Achilov A., Popovich M. Exercise tolerance and oxygen uptake in CHF. Relationship with central and peripheral hemodynamics. // The abstracts of First International Meeting of the Working Group on Heart Failure. Amsterdam, The Netherlands. April 1-4, 1995. Abstract P273.

7. Florya V., Mareyev V., Belenkov Yu. Afterload as a factor determining exercise tolerance in patients with chronic heart failure. // Journal of Heart Failure - 1995. - Vol. - 2. No. 1. - Abstract 226.

8. Popovich M., Kostin S., Kobets V., Florya V., Kapelko V. Compensation of myocardial contractile function in experimental and human cardiomyopathies. // The abstracts of 2nd International Heart Health Conference. May 28 - June 1, 1995. Barselona Spain.

9. Флоря В.Г., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Ачилов А.А. Сердце и периферия при недостаточности кровообращения. Связь с толерантностью к нагрузке. // Кардиология. - 1995. - Том 35, N. 5. -С. 37-42.

10. Florea V., Mareiev V., Belenkov Iu., Samko A., Kostin S., Popovici M. Schimbarea geometriei cordului la bolnavii cu cardiomiopatie dilatativa. // In: "Mecanismele morfofunctionale de adaptare si corectia dereglarilor patologice". Materialele I conferinte internationale de stiinte medicobiologice. - Chisinau 1995. - P. 17-18.

11. Florya V., Mareyev V., Belenkov Yu., Popovich M., Achilov A. Exercise tolerance in CHF: role of peripheral vascular remodeling. // Journal of Molecular and Cellular Cardiology. - 1995. -Vol. 27, No. 6. - P. A382.

12. Florya V., Mareyev V., Naumov V., Samko A., Orlova Ya., Popovich M., Belenkov Yu. Change in left ventricle geometry in primary myocardial lesions. // Journal of Molecular and Cellular Cardiology. -1995. -Vol. 27, No. 6. - P. A409.

13. Popovici M., Florea V., Belenkov Yu., Mareev V., Naumov V., Samko A., Kostin S. Schimbarea formei ventriculului stang - component

important al remodelarii cordului la cardiomiopatia dilatativa. // Revista Romana de Cardiologie (Rom Heart J) - 1995. Vol. 5. - P. 27-28.

14. Mareyev V., Bugrov V., Florya V., Belenkov Yu. Captopril effects on early and late LV remodeling in postmyocardial infarction patients. // The Abstracts of 6th International Congress on Cardiovascular Pharmacotherapy. Sydney, Australia. February 26-29, 1996. - P. A15.

15. Orlova la., Mareyev V., Florya V., Sinitsin V., Belenkov Yu. Influence of enalapril on the LV remodeling in patients with CHF. // The Abstracts of 6th International Congress on Cardiovascular Pharmacotherapy. Sydney, Australia. February 26-29, 1996. - P. A15.

16. Florya V., Belenkov Yu., Mareyev V., Samko A., Orlova Ya., Popovich M. Change in left ventricle geometry in dilated cardiomyopathy. // The Materials of VI World Congress of Cardiac Rehabilitation. Buenos Aires, Argentina. June 16-20, 1996.

17. Belenkov Yu., Mareyev V., Florya V., Samko A., Orlova Ya. Left ventricular remodeling in patients with primary myocardial lesions. // The Materials of 4th World Congress on Heart Failure - mechanisms and management. Jerusalem, Israel, May 26-29, 1996.

18. Belenkov Yu., Orlova la, Mareyev V., Florya V., Sinitsin V. Influence of enalapril on the LV remodeling in patients with congestive heart failure. // The Materials of 4th World Congress on Heart Failure -mechanisms and management. Jerusalem, Israel, May 26-29, 1996.

19. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А., Флоря В.Г., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка. // Кардиология. - 1996. - Том 36, N. 4. - С. 15-22.

20. Belenkov Yu., Orlova la., Mareyev V., Florya V., Sinitsin V. Corrective effect of enalapril on the left ventricular structural parameters in patients with chronic heart failure. // In: Actualitati in diagnosticul si tratamentul bolilor cardiovasculare. Chisinau, Moldova, 1996. - P. 17-18.

21. Флоря В., Мареев В., Самко А., Орлова Я., Беленков Ю. Ремоделирование сердца как механизм развития недостаточности кровообращения у больных с первичными поражениями миокарда. // В кн.: Actualitati in diagnosticul si tratamentul bolilor cardiovasculare. -Chisinau, Moldova, 1996. - C. 79.

22. Florea V., Popovici M., Costin S., Severin V., Belenkov Yu. Remodelarea structurala a vaselor periferice la pacientii cu insuflcienta cardiaca cronica. // In: Actualitati in diagnosticul si tratamentul bolilor cardiovasculare. Chisinau, Moldova, 1996. - P. 80-81.

23. Mareyev V., Bugrov V., Florya V., Polevaya Т., Belenkov Yu. Left ventricular remodeling after acute myocardial infarction: clinical

course and beneficial effects of early and late angiotensin-converting enzime inhibition. // In: Actualitati in diagnosticul si tratamentul bolilor cardiovasculare. Chisinau, Moldova, 1996. - P. 131-132.

24. Florya V., Popovici M., Kostin S., Severin V., Belenkov Yu. Peripheral vascular remodeling in patients with heart failure due to coronary artery disease. // The Materials of the European Heart House Education and Training Programme meeting on "The Worsening heart failure patient: diagnostic and therapeutic aspects". Sophia Antipolis, France. October 10-12, 1996.

25. Florea V., Belenkov Y., Popovich M., Mareyev V., Naumov V., Sainko A., Orlova Ya., Kostin S. Left ventricle remodeling as a mechanism of development of chronic heart failure in primary myocardial lesions. // The Materials of II Zjazd Slovenskej kardiologickej spolocnosti s medzinarodnou ucastou. Bratislava, 22-25 Septembra 1996. - P 10.

26. Флоря В.Г., Беленков Ю.Н. Ремоделирование сосудов как патогенетический компонент заболеваний сердечно-сосудистой системы. // Кардиология. - 1996. - Том 36, N. 12. - С. 72-78.

27. Орлова Я.А., Мареев В.Ю., Синицын В.Е., Балтаева Р.У., Флоря В.Г., Беленков Ю.Н. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и сердечного гликозида дигоксина на ремоделирование левого желудочка. // Кардиология. - 1997. - Том. 37, N. 2. - С. 4-9.

28. Флоря В.Г., Мареев В.Ю., Самко А.Н., Орлова Я.А., Беленков Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда. // Кардиология. - 1997. - Том. 37, N. 2. - С. 10-15

29. Florea V., Popovici М., Costin S., Severin V., Belenkov Iu. Remodelarea vaselor periferice in insuficienta cardiaca cronica. // Curierul Medical . - 1997. - N. 2. - P. 22-26

30. Florea V., Popovich M., Mareev V., Belenkov lu. Componentul central si periferic in insuficienta cardiaca cronica. // Curierul Medical . -1997. - N. 3. - P. 18-23.

31. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения. Кардиология. - 1997. - Том 37, N. 5. - С. 72-79.