Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Кардиоцеребральные варианты гемодинамических расстройств при хронической сердечной недостаточности

На правах рукописи

НУГМАНОВА Наталья Павловна

КАРДИОЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.06 - кардиология

□□34ЭО171

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2009

003490171

Работа выполнена в Государственном образовательном учрея нии высшего профессионального образования «Астраханская гос дарственная медицинская академия» Федерального агентства по зд воохранению и социальному развитию РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессо

БЕЛОПАСОВ Владимир Викторови

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент

УКЛИСТАЯ Елена Ароновна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессо

КОЛЕСОВ Владимир Николаевич;

доктор медицинских наук, профессо ДОВГАЛЕВСКИЙ Павел Яковлеви

Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН.

Защита диссертации состоится «20» января 2010 г. в_час

на заседании диссертационного совета Д 208.094.04. при ГОУ В Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Са товский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Бородулин В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, сердечно-сосудистая заболеваемость неуклонно растёт. По авторитетному мнению некоторых исследователей, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) станет основной проблемой кардиологии, с которой придётся столкнуться обществу в ближайшие 50 лет [Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 2002]. Помимо широкого распространения, для данной патологии характерен высокий уровень инвалидизации и смертности. Кроме того, сердечную недостаточность относят к наиболее значимым факторам риска острых нарушений мозгового кровообращения. Частота встречаемости этого осложнения при ХСН колеблется от 1,2 до 12% [Powers W., 1999] по отношению ко всем причинам инсульта, в зависимости от стадии заболевания.

Общность этиологии и патогенеза заболеваний сердечно-сосудистой системы стала настолько очевидной, что привела к созданию понятия «ишемическая болезнь мозга и сердца» [Гусев Е. И., 1992]. В это же время сформировалось новое, важное для решения практических задач междисциплинарное научное направление - кардионеврология [Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2002]. Были значительно расширены представления об этиологии и патогенезе острых и хронических форм нарушения мозгового кровообращения при заболеваниях сердца [Фонякин A.B., 2000], определены виды сердечной деятельности, способствующие развитию и прогрес-сированию сосудистой мозговой недостаточности, доказана роль внутрикамерного тромбообразования, нарушений сердечного ритма, редукции минутного объема сердца в возникновении очаговых поражений мозга [Суслина З.А, Фонякин A.B., Гераськина JI.A., 2008]. Благодаря широкому внедрению методов УЗИ сосудов детализированы представления об атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий при ишемической болезни сердца

3 X

\

[Архипова И.А., 2003]. К достижениям последних лет относится создание современной концепции гетерогенности ишемического инсульта [Верещагин Н.В., Суслина З.А., 1997; Яхно H.H., 1999; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2000; Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006].

Выделение кардиоэмболического, гемодинамического подтипов церебральных нарушений подчеркивает необходимость и актуальность изучения кардиоцеребральных взаимоотношений при сочетании патологии сердца и мозга. Клинические формы и патогенетические варианты цереброваскулярных нарушений при сочетании патологии сердца и мозга у больных с ХСН изучены также недостаточно. Мало работ, посвященных исследованию соотношения внут-рисердечной, центральной и мозговой гемодинамики в зависимости от стадии заболевания, степени выраженности, сопряженных с данной патологией неврологических расстройств. Системный подход к решению проблемы цереброваскулярных заболеваний с позиции кардионеврологии может способствовать своевременному выявлению и предупреждению острых и хронических нарушений мозгового кровообращения у больных с сердечной недостаточностью.

Учитывая вышеизложенное, мы сочли необходимым изучить клинические проявления и патогенез кардиоцеребральных нарушений при ХСН, причинно связанных с ИБС (стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз).

Углубленный анализ, определение ключевых звеньев стадийности, прогрессирования цереброваскулярной и сердечной недостаточности позволят расширить существующие представления о патокинезе неврологических нарушений у больных ХСН. Не менее важно с практической точки зрения выявление предикторов, гемо-динамических и структурных параметров, оказывающих отрицательное влияние на прогноз заболевания и его исходы.

Цель исследования

Оценить изменения центральной и органной гемодинамики у больных с различной степенью прогрессирования сердечной недостаточности и выявить клинически значимые предикторы развития у них цереброваскулярной патологии.

Задачи исследования

1. Изучить состояние церебральной, внутрисердечной, центральной гемодинамики у больных с ишемической ХСН в зависимости от стадии заболевания и степени декомпенсации сердечной деятельности.

2. Охарактеризовать формы цереброваскулярной патологи осложняющие течение заболевания.

3. Определить структурные изменения и гемодинамические параметры, оказывающие влияние на развитие и/или усугубление неврологической симптоматики.

4. Выделить предикторы тяжести и прогрессии цереброваскулярной патологии у больных ХСН в зависимости от стадии поражения сердца.

Научная новизна работы

1. Проведен сравнительный анализ и дана оценка состояния сердечной деятельности, центральной и церебральной гемодинамики у больных ХСН, этиологически связанной с перенесенным инфарктом миокарда; изучены кардиоцеребральные взаимоотношения на различных стадиях декомпенсации сердечной деятельности.

2. Продемонстрированы отличия, характеризующие морфо-функциональную перестройку системной и локальной гемодинамики при различных стадиях ХСН. Стратифицированы объективные критерии адаптации сердца и регионарного кровообращения в зависимости от стадии заболевания.

3. Определены кардиогемодинамические варианты сосудистой мозговой недостаточности и её клинические формы. Показано, что развитие неврологических нарушений в начальной стадии ХСН происходит в результате патологического ремоделирования экстракраниальных сосудов, на II А и II Б стадиях - вследствие ремоделирования камер левого желудочка сердца, снижения фракции сердечного выброса, диффузного снижения мозгового кровотока, нарушения оттока из глубоких вен и синусов мозга.

4. Обоснована правомерность выделения у больных ХСН в качестве нозологически самостоятельной формы застойно-ишемиче-ской энцефалопатии.

Практическая значимость работы

Комплексное кардионеврологическое обследование больных с ХСН позволяет:

- установить степень вовлечения сосудистой системы мозга и нарушения сократительной способности миокарда на всех стадиях заболевания;

- определить с помощью доплерографии ранние и поздние признаки ремоделирования сердца и сосудов, гемодинамические параметры, являющиеся предикторами развития церебральной патологии;

- осуществить контроль за динамикой адаптивных и дезадап-тивных процессов при прогрессировании ХСН, эффективностью лечения;

- формировать группы риска и диспансерного наблюдения с учетом выявленных у больных морфоструктурных и функциональных нарушений на системном и органном уровнях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Характер, выраженность и течение цереброваскуляркых осложнений у больных ХСН определяется клиническими формами заболевания, в основе которых лежит многоуровневое поражение сердечно-сосудистой системы, сопровождающееся ремоделирова-нием как самого сердца, так и питающих мозг сосудов.

2. Вариабельность структурно-функциональных, объемно-емкостных характеристик системы кровообращения обеспечивает индивидуальность факторов риска и патогенетических механизмов развития острых и хронических форм мозгового кровообращения при сердечной и церебральной патологии. Неизбежным следствием неэффективной работы сердца, прогрессирования атеросклеротиче-ского процесса являются изменения внутрисердечной, центральной и регионарной гемодинамики, обусловливающие снижение суммарного и объемного мозговых кровотоков.

3. Самостоятельными предикторами неблагоприятного течения и прогноза ишемического поражения мозга могут быть гемодинамические стенозы, гетерогенная перестройка и «акти-

вация» атеросклеротических бляшек, снижение вазомоторной реактивности внутричерепных сосудов, коллатерального резерва. Совокупность диагностически значимых гемодинамических и структурно-функциональных показателей, их мониторирова-ние у больных с ХСН имеют большое значение для прогнозирования и лечения сочетанных форм нарушения коронарного и мозгового кровообращения.

Внедрение

Разработанные рекомендации внедрены в практику работы неврологического и кардиологического отделений городской клинической больницы № 3 им. С.М. Кирова; используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней, ГОУ ВПО АГМА Рос-здрава.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедр нервных болезней, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии, врачей неврологических отделений II областной клинической больницы имени проф. И.Н. Аламдарова, неврологического и кардиологического отделений городской клинической больницы № 3 им. С.М. Кирова (г. Астрахань).

Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях Астраханской медицинской академии (2007 - 2009 гг.); научной конференции городской клинической больницы № 3 им. С.М. Кирова (2008); I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (г. Москва, 2008); областном обществе невропатологов (2009). По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы собственных исследова-

ний, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя, содержащего 108 отечественных и 63 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных лиц

Настоящая работа выполнена на базе терапевтического и кардиологического отделений городской клинической больницы № 3 г. Астрахани в период 2004 - 2009 гг. Проведено обследование 101 больного с различными стадиями ХСН, обусловленной ИБС, из них мужчин 82% (83 чел.) и женщин 18% (18 чел.) в возрасте от 48 до 70 лет, средний возраст составил 63,8 ±4,1 года, длительность заболевания - 3,4 ± 1,6 года.

Опорными точками в постановке диагноза ХСН были:

1) характерные симптомы и жалобы больного;

2) клинические признаки заболевания, выявленные при физи-кальном обследовании (осмотр, пальпация, аускультация);

3) объективные данные методов обследования (инструментальная, лучевая диагностика).

Критериями включения в исследования было наличие стабильной стенокардии напряжения, инфаркта миокарда в анамнезе со сроком давности более 1 года.

Критерии исключения из исследования: острый инфаркт миокарда, клинически значимые формы нарушения сердечного ритма, острое нарушение мозгового кровообращения, восстановительный период инсульта, алкоголизм, сахарный диабет, черепно-мозговая травма, другие заболевания центральной нервной системы.

Определение стадии заболевания осуществляли согласно принятой в нашей стране классификации ХСН ОССН, 2002 (модификация Ю.Н. Беленкова, В.Ю. Мареева, Ф.Т. Агеева, 2006). Тщательный анализ имеющихся симптомов дополнялся результатами трансторакальной эхокардиографии с оценкой качественных и количественных показателей.

Для определения функционального класса ХСН (толерантности к физической нагрузке) использовали тест с определением дистанции 6-минутной ходьбы.

Согласно приведенным критериям отбора больных, были сформированы три группы. ВI группу вошли больные с ХСН I ст., IФК (37 человек); во II группу - с ХСН IIА ст., II ФК (34 чел.); в III группу - с ХСН II Б ст., III ФК (30 чел.).

Помимо комплексного клинико-инструментального и соматического обследования, больным проводили оценку неврологических симптомов и статуса по системам, регистрацию ЭКГ и АД. При физикальном обследовании обращали внимание на сосудистый рисунок кожи, наличие ксантом, расширения вен, выбухания, извитости сосудов шеи и головы. Методом пальпации периферических и магистральных сосудов шеи определяли степень их уплотнения, характер пульсации на симметричных уровнях. Для выявления сосудистых шумов использовали аускультацию сонных и подключичных артерий. В обязательном порядке проводилась офтальмоскопия.

Диагноз церебральных нарушений основывался на тщательном сборе анамнеза, оценке неврологического статуса и результатах оценки состояния мозгового кровообращения.

Контрольную группу составили 40 добровольцев сопоставимого возраста без патологии со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, группу сравнения - 37 больных с ишемической болезнью сердца (стабильной формой стенокардии напряжения) без хронической сердечной недостаточности. При диагностике заболевания использована Канадская классификация X пересмотра.

Методы исследования

Всем больным проведено эхокардиографическое исследование на аппарате «Voluson 730» (General Electric, США) ультразвуковым датчиком 2,5 МГц в В- М-, ЦДК и доплеровском режимах. Использовали стандартные эхокардиографические позиции по общепринятой методике [Aaslid R., 1982].

Для характеристики состояния полостей сердца, сократимости левого желудочка, внутрисердечных потоков применяли

импульсную доплерографию и цветовое доплеровское картирование. Проанализированы следующие показатели внутрисер-дечной и центральной гемодинамики: конечный систолический, конечный диастолический, ударный объемы (КСО, КДО, УО), фракция выброса левого желудочка (ФВ), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), частота сердечных сокращений (ЧСС), минутный объем сердца (МОС), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

Дуплексное сканирование магистральных артерий головы проводилось с применением линейного датчика 7,0 Мгц по общепринятой методике с использованием кодирования цветом. Количественную оценку спектра доплеровского сдвига частот проводили с учетом показателей систолической (СС), диастолической (ДС), объемной (ОСК) скоростей кровотока, значений пульсаторного индекса (ПИ) и индекса периферического сопротивления сосудов (ИПС). Величину диаметра экстракраниальных артерий измеряли на основании изображения в В-режиме, режимах цветового и энергетического кодирования.

Транскраниальное дуплексное сканирование выполняли с использованием секторного датчика 2,0 Мгц через транстемпоральное и затылочное окна. Исследование включало в себя определение анатомического строения артерий виллизиева круга, диаметра сосуда, качественный и количественный анализ спектра доплеровского сдвига частот (систолическая скорость - СС, объемная скорость кровотока - ОСК, а также суммарный мозговой кровоток СМК, пульсаторный индекс - ПИ, индекс периферического сопротивления - ИПС) в средних мозговых (СМА), передних мозговых (ПМА), задних мозговых (ЗМА), интракраниальных сегментах позвоночных (ПА) артерий, по базальной вене и прямому синусу (ПС).

Для оценки цереброваскулярной реактивности использовали функциональные нагрузочные стимулы: пробу с задержкой дыхания на 30 - 40 секунд и дачей нитроглицерина сублингвально в количестве 0,25 мг.

Типы реакций на функциональные нагрузочные тесты определяли согласно классификации, предложенной С.Э. Лелюк (1996):

1. Однонаправленная положительная - при отсутствии существенной, значимой для каждого конкретного теста сторонней асимметрии при ответе на функциональный нагрузочной тест с достаточным стандартизованным изменением параметров кровотока.

2. Однонаправленная отрицательная — при двустороннем сниженном, отсутствующем или парадоксальном ответе на функциональный нагрузочный тест.

3. Разнонаправленная - с положительной реакцией на одной стороне и отрицательной - на контралатеральной. Она может быть двух типов:

а) с преобладанием ответа на стороне поражения;

б) с преобладанием ответа на противоположной стороне.

Однонаправленная положительная реакция соответствовала

удовлетворительной величине цереброваскулярного резерва, разнонаправленная и однонаправленная отрицательная - сниженной (или отсутствующей).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на Intel-совместимом компьютере с использованием пакета программ Microsoft Excel 98 и Statistica 99 (Stat Soft, США) с определением критерия Стьюдента для средних и относительных независимых величин, а также с помощью корреляционного анализа. Статистически достоверными различия считали при р < 0,05.

Результаты исследования

У больных с ХСН I стадии, I ФК при ультразвуковом исследовании выявляются признаки ремоделирования сосудистой системы. При визуализации экстракраниальных сосудов обнаруживались уменьшение эластичности и увеличение толщины сосудистой стенки (КИМ 1,21 ± 0,02 мм, р < 0,05). Изгибы и извитости общих сонных, внутренних сонных артерий имелись (табл. 1) в 39% случаев; в 51% отмечались небольшие по размерам, плоские атеросклеротические бляшки. Об изменении эндотелиальной функции свидетельствует снижение ЦВР у 27% больных.

Таблица 1

Характер структурных изменений магистральных артерий шеи у больных ХСН

Изменения Количество артерий

I стадия IIА стадия IIБ стадия

Стеноз артерий (< 70%) 39,2% 35,9% 30,0%

Стеноз артерий (> 70% ) 12,1% 21,8% 35,0%

Извитости 37,8% 32,1% 58,1%

На II А стадии, II ФК КИМ равен 1,4 ± 0,02 мм (р < 0,05); сужения просвета брахиоцефальных артерий от 20% до 60% определяются в 56% случаев; изгибы, извитости, петлеобразование - в 32,1 %, в 3 5% - гемодинамически значимый стеноз (> 70%); в единичных случаях - двусторонние стенозы и окклюзии. Низкие показатели церебрального гемодинамического резерва имелись у 59% больных.

На II Б стадии заболевания, III ФК КИМ возрастал до 1,5 ± 0,04 мм (р < 0,001); визуализировались множественные нестабильные гипоэхогенные (эмболоопасные) атеросклеро-тические бляшки (57%), создающие угрозу для возникновения эмболического инсульта.

Таблица 2

Показатели центральной и церебральной гемодинамики у больных ХСН

Показатель КГ (п = 40) ГС (п = 37) I стадия (п = 37) IIА стадия (п = 34) II Б стадия (п = 30)

КДО, мл 117,0 ±3,1 141,1 ±3,5*** 167,6 ± 16,1* 219,7 ± 15,2*** 251,0 ± 14,1***

КДР, см 4,7 ± 0,25 5,3 ± 0,44 5,7 ± 0,4 6,5 ± 0,6* 6,9 ±0,8*

ММЛЖ, г 123,4 ±6,5 132,3 ±7,5* 196,1±8,0** 212,2 ±9,0** 244,2 ±8,6***

УО, мл 68,5 ± 8,1 66,4 ± 2,7 78,5 ±4,5 74,6 ± 5,2 54,3 ±7,1***

ФВ, % 76,2 ± 3,1 56,2 ±2,5* 47,4 ±0,5* 36,5 ±2,5*** 26,5 ±2,8***

МОС, л 4,9 ± 0,8 4,12 ±0,2* 5,9 ± 1,0* 5,6 ± 0,9 4,1 ±0,7***

ОПСС, дин-см-с3 1212,0 ±32,2 1558 ±29,0*** 1354 ± 18,6*** 1421 ±17,0*** 1395 ± 16,4

ОСК (ВСА), мл/мин 250,3 ±49,7 210,4 ±20,5 257,6 ± 43,0 236,4 ±27,1 216,3 ±26,3

ОСК (СМА), мл/мин 196,8 ±40,4 186,2 ±26,5 206,5 ± 28,9 150,3 ±27,2* 92,9 ± 14,2*

ОСК (ПА), мл/мин 95,5 ±29,1 84,3 ± 13,9 54,4 ± 8,6 39,9 ±9,6* 28,8 ± 6,2**

СС (ПС), см/с 30,4 ± 6,3 31,6 ±8,0 26,1 ± 7,6 25,9 ± 6,0 14,2 ±1,0*

СМК, мл/мин 668,8 ±83,1 602,8 ± 82,2* 668,7 ±94,5* 574,4 ±68,1** 506,1 ±59,1***

*р < 0,05; **р < 0,01; ***р < 0,0001 - расчет достоверности ГС по отношению к КГ; I ст. ХСН к ГС; IIА ст. ХСН к I ст. ХСН; IIБ ст. ХСН к IIА ст.

При оценке внутрисердечной гемодинамики (таблица 2) у больных I ст. ХСН четко прослеживается, по сравнению с контролем, неблагоприятная тенденция в виде снижения сократительной способности сердца (ФВ 47,4 ± 0,5%; р < 0,05), увеличения объемов левого желудочка (КДР 5,7 ± 0,4 см, ММЛЖ 196,1 ± 80,1 г; р < 0,001). Показатели центральной гемодинамики (МОС 5,9 ± 1,0 л, УО 78,5 ± 9,9 мл) не претерпевают существенных изменений (р > 0,05), что подтверждается адекватной «откликаемостью» сердечно-сосудистой системы на предъявляемые нагрузки (увеличение частоты сердечных сокращений и поддержание минутного объема крови соответствует возрастной норме). Компенсаторная реакция на снижение сердечного выброса проявляется в основном в виде умеренно выраженной констрикции периферических сосудов (ОПСС 1354 ± 44,0 дин-см-с5, р < 0,05).

При IIА стадии ХСН, по данным эхокардиографии, выявляются отчетливые признаки ремоделирования левого желудочка, происходит дальнейшее увеличение его размеров (КДР 6,5 ± 0,6 см, р < 0,05; ММЛЖ 212,0 ± 9,0 г, р < 0,001), возрастает ОПСС (1421 ± 67,7 дин-с-см5; р < 0,05).

Характерные для I и II А стадий ХСН адаптационные процессы на II Б стадии заболевания переходят в патологическую фазу развития и прогрессирования дезадаптивного ремоделирования.

Вследствие расширения полостей и гипертрофии левого желудочка сердца КДО, КСО, ММЛЖ увеличиваются примерно в 2 раза; фракция выброса становится менее 30% (26,5 ± 2,8%, р < 0,01), снижается среднее артериальное давление; минутный (МОС 4,1 ± 0,7 л; р < 0,01) и ударный объемы сердца (УО 54,3 ±7,1 мл; р< 0,01).

Регионарное кровообращение и соответственно метаболизм напрямую зависят от деятельности сердца и сохранности механизмов регуляции кровообращения.

Мозговой кровоток на I стадии сохраняется относительно стабильным (таблица 2). Показатели объемной скорости мозгового кровотока по внутренним сонным артериям, средним мозговым и основной артерии не отличаются от таковых в контрольной группе.

В ПМА, ЗМА и ПА наблюдается снижение систолической и объемной скоростей кровотока. В итоге суммарный мозговой кровоток (668,7 ± 95,4 мл), по сравнению с больными стабильной стенокар-

дней без ХСН, сохраняется на должном уровне (р > 0,05). Наиболее информативным показателем мозгового неблагополучия явилась венозная составляющая церебральной гемодинамики: систолическая скорость по прямому синусу равна 26,1 ± 7,6 см/с; в КГ- 30,0 ±6,3 см/с, р < 0,05. Замедление венозного оттока сопряжено с ослаблением сократительной функции левого желудочка (таблица 2).

На II А стадии ХСН гемодинамическая перестройка сосудистого русла, истощение сократительного резерва левого желудочка были существенными факторами снижения систолической и объемной скоростей кровотока в обоих бассейнах, обеспечивающих функционирование головного мозга (СМК 574,0 ± 68,1 мл/мин, р < 0,05). Более выраженное снижение скорости кровотока головного мозга происходит на II Б стадии заболевания; СМК становится равен 506,1±59,1 мл/мин (р < 0,001). Снижение скорости кровотока по интракраниальным артериям и венам - один из факторов развития застойно-ишемической энцефалопатии. На рис. 1 хорошо видно, что у больных ХСН развивается как сердечная, так и цереброваскулярная недостаточность:

ХСН

Рис.1. Динамика изменений показателей центральной гемодинамики и мозгового кровотока по мере прогрессирования ХСН и ДЭ

Снижение интегрального показателя сократительной функции ЛЖ - ФВ (56,2 ± 2,5%; 47,7 ± 0,5%; 36,5 ± 2,5%; 26,5 ± 2,8% соответственно) в первую очередь отражается на показателях ОСК

по ПА (84,3 ± 26,5 мл/мин; 52,1 ± 8,6 мл/мин; 39,9 ± 9,6 мл/мин; 28,8 ± 6,2 мл/мин). Возникающая дефицитарность кровоснабжения в вертебрально-базилярной системе находит отражение в клинике заболевания. Многие больные на I стадии ХСН предъявляют жалобы на несистемное головокружение (41%), усиливающееся при нагрузке, на IIА стадии четко выражен дискоординаторный синдром (44%); на П Б стадии координаторные нарушения (60%) сочетаются с очаговой стволовой симптоматикой (12%).

Устойчивая и длительная недостаточность интракраниального кровообращения (снижение ОСК, СМК; р < 0,001) может клинически проявляться в виде стойких «сосудистых» жалоб. Относительно редко (в 14% случаев) возникают преходящие очаговые симптомы (ПНМК) в виде гемипарезов, гемигипестезии, мозжечковой атаксии, дизартрии. Самыми значимыми неврологическими синдромами, которые статистически достоверно зависят от тяжести ХСН, являются астенический, диссомнические, вестибуло-мозжечковый, экстрапирамидный, синдром когнитивных нарушений (табл. 3).

Таблица 3

Представленность неврологических симптомов на разных стадиях ХСН

Синдромы ИБС ХСН -стадии заболевания

I ПА IIБ

Астеноневротический 40% (+) 62% (++) 67% (++) 40% (+++)

Диссомнический 32% (+) 54% (++) 61% (++) 60% (++)

Вестибуло-мозжечковый 47% (+) 41% (+) 44% (++) 53% (++)

Экстрапирамидный 9% (+) 8% (+) 11%(+) 15% (+)

Пирамидный - - - 14% (++)

Цефалгический 95% (+) 32% (++) 12% (+) 17% (+)

Когнитивных нарушений 35% (+) 24,3% (+) 56% (4+) 65% (++)

Псевдобульбарный 39% (+) 62% (+) 82% (+) 70% (+)

+ - выраженность синдромов (+ - легко; ++ - умеренно; +++ - грубо выраженные)

Выявлена обратная зависимость клинических проявлений астении от показателя фракции выброса (р < 0,05). Чем он ниже, тем более выражены её симптомы. При диссомническом синдроме трактовка полученных данных не столь однозначна. Нарушения сна на ранних стадиях проявляются в трудности засыпания, прерывистом сне, на поздних - в бессонных ночах и сонливости днем, часто в их сочетании. По-видимому, в происхождении этого синдрома ведущая роль принадлежит гипоксемии.

Тяжесть состояния не определяла интенсивность и продолжительность головной боли. Она чаще возникала на ранних стадиях заболевания и, как правило, была составной частью астенонев-ротического синдрома. Представленность когнитивных нарушений и экстрапирамидного синдрома коррелировала с возрастом пациента (г = 0,39; р < 0,05), псевдобульбарного, пирамидного, мозжечкового синдромов - со стадией ХСН (р < 0,05) и показателем ОСК по позвоночным артериям (р < 0,05). У больных со II Б стадией ХСН была выявлена также статистически значимая корреляция (р < 0,05) между систолической скоростью по прямому синусу и фракцией выброса. В табл. 4 показана взаимосвязь между клиническими, гемодинамическими, структурными изменениями при ХСН.

Таблица 4

Взаимоотношения между клиническими. и морфофункциональными характеристиками при ХСН кардиогенного генеза

Показатели Коэффициент корреляции (г) Статистически достоверная связь

Стадии ХСН 0,44 Р < 0,05

Стадии ИБС 0,47 Р < 0,05

Наличие гемодинами-чески значимого стеноза 0,64 Р < 0,05

Стадии ДЭ 0,44 Р < 0,05

Анализируя полученные данные, мы можем сделать заключение, что возникающие у больных ХСН церебральные нарушения определяются прежде всего циркуляторными расстройствами, связанными с патологией экстрацеребральных сосудов. Степень влияния кардиальных факторов и опосредованных ими изменений гемодинамики (малый сердечный выброс, диффузное снижение кровотока в интрацеребральных артериях, затруднение венозного оттока в глубоких венах и синусах) зависит от стадии развития ИБС и сопутствующих осложнений. Прогрессирование сердечной недостаточности и атеросклероз церебральных артерий - существенные факторы риска декомпенсации мозгового кровообращения на микроциркуляторном уровне, развития у больных ХСН дисциркуляторной энцефалопатии.

Выводы

1. В генезе неврологического дефицита роль изменений параметров внутрисердечной и центральной гемодинамики становится достоверно значимой при наличии признаков дезадаптивного ре-моделирования миокарда и камер сердца. Вследствие ослабления насосной функции сердца у больных II А, II Б стадий ХСН (II, III ФК) соответственно уменьшаются показатели фракции выброса, минутного объема крови, ударного объема (р < 0,01; р < 0,001), снижается кровоток в интракраниалъных артериях и венах (систолическая скорость, объемная скорость кровотока, суммарный мозговой кровоток, р < 0,05; р < 0,001).

2. Дефицитарность мозгового кровотока проявляется в виде трёх клинических форм: начальных признаков недостаточности мозгового кровотока, дисциркуляторной энцефалопатии, застой-но-ишемической энцефалопатии.

3. Утолщение комплекса интима-медиа, наличие атеросклеро-тических бляшек, изменения геометрии экстракраниальных артерий и цереброваскулярной реактивности обнаруживаются уже на ранних стадиях заболевания (ХСН I ст., I ФК).

4. Предикторами прогрессирования хронической недостаточности мозгового кровообращения при стабильном течении ИБС

18

являются: гемодинамически значимый стеноз (более 60%), нарушение церебральной реактивности, снижение фракции сердечного выброса (менее 40%), объемной скорости кровотока, суммарного мозгового кровотока в интракраниальных артериях, замедление оттока в глубоких венах, синусах мозга.

Практические рекомендации

Тактика обследования и лечения больных с ХСН должна определяться при участии невролога. С учетом высокой представленности атеросклеротического моделирования сосудов шеи и головы на ранних стадиях ХСН диагностический алгоритм обследования должен включать проведение их дуплексного сканирования.

При клинически выраженных стадиях (II А, II Б, ФК II - III) необходима комплексная оценка сердца и сосудов (ЭХО-КГ, УЗДС, ТКДС). Такой подход позволяет не только оптимизировать диагностический процесс, но и существенно повлиять на выбор лекарственных препаратов.

При комплексе интима-медиа больше 1,0 мм, наличии атеро-скперотических бляшек, стенозировании брахицефальных артерий, увеличении размеров стенок и массы левого желудочка сердца предпочтительно назначение ингибитора ангиотензинпревращаю-щего фермента, селективного р-адреноблокатора, положительно влияющих на ремоделирование сосудов, сердца, системную и регионарную гемодинамику.

Из средств вспомогательной терапии при снижении объемной скорости кровотока, суммарного мозгового кровотока, систолической скорости по глубоким венам, наличии клинических симптомов, характерных для застойно-ишемической энцефалопатии, оправданно применение антиагрегантов и венотоников.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нугманова, Н.П. Структурные изменения сосудов головного мозга на фоне прогрессирования хронической сердечной недостаточности / Н.П. Нугманова, Е.Ю. Подлеснова, Т.Н. Панова // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. -С. 21 -22.

2. Нугманова, Н.П. Характеристика церебральной гемодинамики на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности / Н.П. Нугманова, В.В. Белопасов, Подлеснова Е.Ю // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С. 157 - 158.

3. Нугманова, Н.П. Доинсультная цереброваскулярная патология у больных ишемической болезнью сердца / Н.П. Нугманова, В.В. Белопасов, Е.Ю. Подлеснова // Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность //: Материалы науч. конгресса. - Казань, 2007. - С. 57.

4. Нугманова, Н.П. О роли нарушения внутричерепного кровообращения в патогенезе церебральной патологии у больных с хронической сердечной недостаточностью / Н.П. Нугманова, Е.Ю. Подлеснова // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2007: Материалы, науч.-практ. конф. - Астрахань, 2007.-С. 177- 180.

5. Нугманова, Н.П. Клинико-патогенетические типы церебральных нарушений при хронической сердечной недостаточности / Н.П. Нугманова // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. - 2008. - № 4. - С. 34 - 37.

6. Нугманова, Н.П. Роль новых технологий в выявлении клинически значимой патологии сердца и сосудов мозга у больных с ишемической болезнью сердца / Н.П. Нугманова, В.В. Белопасов, Е.Ю. Подлеснова // Астраханский медицинский журнал (приложение). - 2008. - № 3. - С. 142 - 144.

7. Нугманова, Н.П. Зависимость нарушений церебральной гемодинамики от стадии развития хронической сердечной недоста-

точности / Н.П. Нугманова, В.В. Белопасов, Е.Ю. Подлеснова // Кардионеврология: Труды I Национального конгресса. -М., 2008. -Вып. 1.-С. 329.

8. Нугманова, Н.П. Мозговой кровоток при застойной сердечной недостаточности / Н.П. Нугманова, В.В. Белопасов, Е.Ю. Подлеснова // Кардионеврология: Труды I Национального конгресса. -М., 2008. - Вып. 1.-С. 337.

9. Нугманова, Н.П. Состояние экстракраниальных сосудов и церебральной гемодинамики у больных с гипертрофией левого желудочка, обусловленных сердечной недостаточностью / Н.П. Нугманова, В.В. Белопасов, Е.Ю. Подлеснова // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых - 2008: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. - Астрахань, 2008. -Вып. 1.-С. 142-143.

10. Нугманова, Н.П. Состояние экстракраниальных сосудов у больных с застойной сердечной недостаточностью / Н.П. Нугманова // Сборник работ молодых ученых. - Астрахань, 2008. -С. 57- 58.

11. Нугманова, Н.П. Клинико-инструментальная оценка гемо-динамических нарушений при хронической сердечной недостаточности/ Н.П. Нугманова, В.В. Белопасов, Е.Ю. Подлеснова // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. -Ростов-на-Дону, 2008. - С. 34 - 36.

12. Нугманова, Н.П. Особенности развития нарушения мозгового кровообращения у больных с хронической сердечной недостаточностью / Н.П. Нугманова, В.В. Белопасов, Е.Ю. Подлеснова // Журнал неврологии и психиатрии. — 2009. - Т. 109. № 5. -С. 10-13.

13. Нугманова, Н.П. Характеристика мозгового кровотока у больных с начальной стадией хронической сердечной недостаточности / Н.П. Нугманова, В.В. Белопасов, Е.Ю Подлеснова // Российский клинико-фармацевтический вестник. - 2009. - № 1. -С. 19.

Список принятых сокращений

АД - артериальное давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГС - группа сравнения

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ЗМА - задняя мозговая артерия

ИПС - индекс периферического сопротивления

КГ - контрольная группа

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МОС - минутный объем крови

НПНМК - начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения

ОСК - объемная скорость кровотока ОА - основная артерия

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПИ - пульсаторный индекс

ПМА - передняя мозговая артерия

ПС - прямой синус

СИ - сердечный индекс

СМА - средняя мозговая артерия

СС - систолическая скорость

ТКДС - транскраниальное дуплексное сканирование

ТШХ - тест с шестиминутной ходьбой

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦВР - цереброваскулярный резерв ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭХО-КГ - эхокардиография

Нугманова Наталья Павловна

Кардиоцеребральные варианты гемодинамических расстройств при хронической сердечной недостаточности

14.00.13 - нервные болезни

14.00.06 • кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 11.11.2009 г. Формат 60 х 84'/|б. Усл. печ. л. 1,4. Заказ 3609. Тираж 100.

Государственное предприятие Астраханской области «Издательско-полиграфический комплекс "Волга"», 414000, г. Астрахань, набережная 1 Мая, 75 / ул. Шаумяна, 48.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, сердечно-сосудистая заболеваемость неуклонно растёт. По авторитетному мнению некоторых исследователей, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) станет основной проблемой кардиологии, с которой придётся столкнуться обществу в ближайшие 50 лет [Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 2002]. Помимо широкого распространения, для данной патологии характерен высокий уровень инвалидизации и смертности. Кроме того, сердечную недостаточность относят к наиболее значимым факторам риска острых нарушений мозгового кровообращения. Частота встречаемости этого осложнения при ХСН колеблется от 1,2 до 12 % [Powers W., 1999] по отношению ко всем причинам инсульта, в зависимости от стадии заболевания.

Общность этиологии и патогенеза заболеваний сердечно-сосудистой системы стала настолько очевидной, что привела к созданию понятия «ишемическая болезнь мозга и сердца» [Гусев Е.И., 1992]. В этом же году сформировалось новое, важное для решения практических задач междисциплинарное научное направление - кардионеврология [Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2002]. Значительно расширены представления об этиологии и патогенезе острых и хронических форм нарушения мозгового кровообращения при заболеваниях сердца [Фонякин А.В., 2 005]. Определены виды сердечной деятельности, способствующие развитию и прогрес-сированию сосудистой мозговой недостаточности. Доказана роль внутрикамерного тромбообразования, нарушений сердечного ритма, редукции минутного объема сердца в возникновении очаговых поражений мозга [Фонякин А.В., 2000; Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераськина JI.A., 2005; Симо-ненко В.Б., 2009]. Благодаря широкому внедрению методов УЗИ сосудов детализированы представления об атероскле-ротическом поражении брахиоцефальных артерий при ишемической болезни сердца [Архипова И.А., 2003]. К достижениям последних лет относится создание современной концепции гетерогенности ишемического инсульта [Верещагин Н.В., 1997; Яхно Н.Н., 1999; Суслина З.А., 2002; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003].

Выделение кардиоэмболического, гемодинамического подтипов церебральных нарушений, подчеркивает необходимость и актуальность изучения кардиоцеребральных взаимоотношений при сочетании патологии сердца и мозга. Клинические формы и патогенетические варианты цереброваскулярных взаимоотношений при сочетании патологии сердца и мозга у больных с ХСН изучены недостаточно. Мало работ, посвящённых исследованию соотношения внутрисердечной, центральной и мозговой гемодинамики в зависимости от стадии заболевания, степени выраженности, сопряженных с данной патологией, неврологических расстройств. Системный подход к решению проблемы цереброваскулярных заболеваний с позиции кардионеврологии может способствовать своевременному выявлению и предупреждению острых и хронических нарушений мозгового кровообращения у больных с сердечной недостаточностью.

Учитывая вышеизложенное, мы сочли необходимым изучить клинические проявления и патогенез кардиоцеребральных нарушений при ХСН, причинно связанных с ИБС (стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз).

Углубленный анализ, определения ключевых звеньев стадийности, прогрессирования цереброваскулярной и сердечной недостаточности позволили расширить существующие представления о патокинезе у больных ХСН. Не менее важно с практической точки зрения выявления предикторов, гемоди-намических и структурных параметров, оказывающих отрицательное влияние на прогноз заболевания, его исходы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить изменения центральной и органной гемодинамики у больных с различной степенью прогрессирования сердечной недостаточности и выявить клинически значимые предикторы развития у них цереброваскулярной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить состояние, церебральной, внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных с «ишемической» ХСН в зависимости от стадии заболевания и степени декомпенсации сердечной деятельности.

2. Охарактеризовать формы цереброваскулярной патологии, осложняющие течение заболевания.

3. Определить структурные изменения и гемодинамические параметры, оказывающие влияние на развитие и/или усугубление неврологической симптоматики.

4. Выделить предикторы тяжести и прогрессии цереброваскулярной патологии у больных ХСН в зависимости от стадии поражения сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Проведен сравнительный анализ и дана оценка состояния сердечной деятельности, центральной и церебральной гемодинамики у больных ХСН, этиологически связанной с перенесенным инфарктом миокарда, изучены кардио-церебральные взаимоотношения на различных стадиях декомпенсации сердечной деятельности.

2. Продемонстрированы отличия, характеризующие морфо-функциональную перестройку системной и локальной гемодинамики при различных стадиях ХСН. Стратифицированы объективные критерии адаптации сердца и регионарного кровообращения в зависимости от стадии заболевания.

3. Определены кардиогемодинамические варианты сосудистой мозговой недостаточности и её клинические формы. Показано, что развитие неврологических нарушений в начальной стадии ХСН происходит в результате патологического ремоделирования экстракраниальных сосудов, на II А и II Б стадиях - вследствие ремоделирования камер левого желудочка сердца, снижения фракции сердечного выброса, диффузного снижения мозгового кровотока, нарушения оттока из глубоких вен и синусов мозга.

4. Обоснована правомерность выделения у больных ХСН в качестве нозологически самостоятельной формы застойно -ишемической энцефалопатии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Комплексное кардионеврологическое обследование больных с ХСН позволяет: установить степень вовлечения сосудистой системы мозга и нарушения сократительной способности миокарда на всех стадиях заболевания;

-определить с помощью допплерографии ранние и поздние признаки ремоделирования сердца и сосудов, гемоди-намические параметры, являющиеся предикторами развития церебральной патологии;

-осуществить контроль за динамикой адаптивных и дезадаптивных процессов при прогрессировании ХСН, эффективностью лечения;

- формировать группы риска и диспансерного наблюдения с учетом выявленных у больных морфоструктурных и функциональных нарушений на системном и органном уровнях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Характер, выраженность и течение цереброваскулярных осложнений у больных ХСН определяется клиническими формами заболевания, в основе которых лежит многоуровневое поражение сердечно-сосудистой системы, сопровождающееся ремоделированием как самого сердца, так и питающих мозг сосудов.

2. Вариабельность структурно-функциональных, объемно-емкостных характеристик системы кровообращения обеспечивает индивидуальность факторов риска и патогенетических механизмов развития острых и хронических форм мозгового кровообращения при сердечной и церебральной патологии. Неизбежным следствием неэффективной работы сердца, прогрессирования атеро-склеротического процесса являются изменения внутрисердечной, центральной и регионарной гемодинамики, обусловливающие снижение суммарного и объемного мозговых кровотоков.

3. Самостоятельными предикторами неблагоприятного течения и прогноза ишемического поражения мозга могут быть гемодинамические стенозы, гетерогенная перестройка и «активация» атеросклеротических бляшек, снижение вазомоторной реактивности внутричерепных сосудов, коллатерального резерва. Совокупность диагностически значимых гемодинамических и структурно-функциональных показателей, их мониторирование у больных с ХСН имеют большое значение для прогнозирования и лечения сочетанных форм нарушения коронарного и мозгового кровообращения.

ВНЕДРЕНИЕ

Разработанные рекомендации внедрены в практику работы неврологического и кардиологического отделений городской клинической больницы № 3 им. С.М.Кирова, используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней с курсом нейрохирургии ГОУ ВПО АГМА Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедр нервных болезней с курсом нейрохирургии, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии, врачей неврологических отделений II областной клинической больницы имени проф. И.Н.Аламдарова, неврологического, терапевтического и кардиологического отделений городской клинической больницы № 3 им. С.М.Кирова (г. Астрахань).

Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии (2007-2008гг.); научной конференции городской клинической больницы № 3 им. С.М.Кирова (2008); I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (г. Москва, 2008); областном обществе невропатологов (2009) .

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, и иллюстрирована 7 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных

выводы

1. В генезе неврологического дефицита роль изменений параметров внутрисердечной и центральной гемодинамики становится достоверно значимой при наличии признаков дезадаптивного ремоделирования миокарда и камер сердца. Вследствие ослабления насосной функции сердца у больных II А, II Б стадий хронической сердечной недостаточности соответственно уменьшаются показатели фракции выброса, минутного объема крови, ударного объема (р<0,01 р<0,001), снижается кровоток в интракраниальных артериях и венах (систолическая скорость, объемная скорость кровотока, суммарный мозговой кровоток, р<0,05; р<0,001).

2. Дефицит мозгового кровотока проявляется в виде трёх клинических форм: начальных признаков недостаточности мозгового кровотока, дисциркуляторной энцефалопатии, застойно-ишемической энцефалопатии.

3. Утолщение комплекса интима-медиа, наличие атеро-склеротических бляшек, изменение геометрии экстракраниальных артерий и цереброваскулярной реактивности обнаруживаются уже на ранних стадиях заболевания (ХСН I ст.,1ФК).

4. Предикторами прогрессирования хронической недостаточности мозгового кровообращения при стабильном течении ИБС являются: гемодинамически значимый стеноз (более 60%), нарушение церебральной реактивности, снижение фракции сердечного выброса (менее 40%), объемной скорости кровотока, суммарного мозгового кровотока в интракраниальных артериях, замедление оттока в глубоких венах, синусах мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тактика обследования и лечения больных с ХСН должна определяться при участии невролога. С учетом высокой представленности атеросклеротического моделирования сосудов шеи и головы на ранних стадиях ХСН диагностический алгоритм обследования должен включать проведение их дуплексного сканирования.

При клинически выраженных стадиях (II А, II Б, ФК II-III) необходима комплексная оценка сердца и сосудов (эхокардиография, ультразвуковое дуплексное сканирование, транскраниальное дуплексное сканирование). Такой подход позволяет не только оптимизировать диагностический процесс, но и существенно повлиять на выбор лекарственных препаратов.

При комплексе интима-медиа больше 1,0 мм, наличии атеросклеротических бляшек, стенозировании брахио-цефальных артерий, увеличении размеров стенок и массы левого желудочка сердца предпочтительно назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, селективных |3-адреноблокаторов, положительно влияющих на ремоделирование сосудов, сердца, системную и регионарную гемодинамику.

Из средств вспомогательной терапии при снижении объемной скорости кровотока, суммарного мозгового кровотока, систолической скорости по глубоким венам, наличии клинических симптомов, характерных для застойно-ишемической энцефалопатии, оправдано применение анти-агрегантов и венотоников.