Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка роли гипертрофии левого желудочка в развитии суправентрикулярных нарушений ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией

ЕРЕМЕНКО Екатерина Юрьевна

4842627

ОЦЕНКА РОЛИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В РАЗВИТИИ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 АИ г1 2011

Санкт-Петербург 2011

4842627

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Соколова Людмила Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гуревич Виктор Савельевич

доктор медицинских наук,

профессор Бондаренко Борис Борисович

Ведущее учреждение: ФГОУВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МОРФ.

Защита состоится «28» апреля 2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.086.01. ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.,

Д. 47).

Автореферат разослан « марта 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.А. Соколова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Результаты обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации в 2007 году» свидетельствуют о широкой распространенности гипертонической болезни среди населения нашей страны. У лиц от 19 до 75 лет этот показатель составил ~ 40 %. Установлено, что развивающаяся при прогрессировании артериальной гипертензии (АГ) гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) ассоциируется с 4-х кратным ростом сердечно-сосудистых осложнений - инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и внезапной смертью вследствие развития жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца (Vasan R.S. и др.2001 г - Фремингемское исследование). Гипертоническое ремоделирование миокарда, включающее в себя ГЛЖ, представляет собой цепь структурно-функциональных изменений, возникающих под воздействием гемодинамических и нейро-гуморальных факторов, среди которых важную роль играет активация локальной ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Под влиянием РАС стимулируется экспрессия генов, ответственных за развитие гипертрофии левого желудочка, усиливается коллаге-нообразование, приводящее к развитию фиброза и апоптоза кардиомиоцитов (Williams В. 2001.,Baker W.L. 2007). Иными словами, при АГ формируются условия для структурного ремоделирования за счет увеличения ригидности всех камер сердца, что в свою очередь ведет к электрическому ремоделиро-ванию, связанному с перегрузкой кардиомиоцитов кальцием, повышением мембранного потенциала и развитием неравномерной рефрактерности - возникновением «аритмогенного субстрата» в миокарде предсердий и желудочков (Бойцов С.А. и др. 2001, Brilla C.G. 1994). Таким образом, гипертрофия левого желудочка при АГ, ассоциируется не только с желудочковыми, но и суправентрикулярными нарушениями ритма сердца (СВНРС), в том числе, с фибрилляцией предсердий (ФП). Литературные данные свидетельствуют, о том, что распространенность суправентрикулярных нарушений ритма сердца у пациентов с АГ и ГЛЖ составляет от 39 до 70 % (Гугучия Ш.Ю., Гриш-кин Ю.Н.2003.,ПотешкинаН.Г.Джанашия П.Х. 2005). В их структуре на долю пароксизмальной формы ФП приходится около 22 %, в то время как желудочковые нарушения ритма регистрируются у 10 % этого контингента пациентов (Потешкина Н.Г., Джанашия П.Х. 2005). В Российских рекомендациях по диагностике и лечению ФП 2009 года отмечено, что «... АГ, особенно в сочетании с гипертрофией левого желудочка, рассматривается в настоящее время в качестве одной из ведущих причин развития фибрилляции предсердий». В связи с этим в настоящее время обращено внимание на разработку специфической стратегии профилактики и лечения ФП, получившей название «вверх по течению» (upstream therapy) (Nattle S. 2006), направленной на уменьшение степени гипертрофии левого желудочка с целью сниже-

ния риска возникновения аритмогенного субстрата в миокарде предсердий. По результатам анализа многочисленных клинических исследований установлено, что наибольший органопротекторный эффект в отношении редукции гипертрофии левого желудочка оказывают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) (исследования RACE 1995 г., НОРЕ 2000 г.) При этом особенности органопротективных эффектов отдельных препаратов - представителей класса ИАПФ, изучены недостаточно. Кроме того, по-прежнему не уточнены конкретные проявления гипертонического ремоделирования миокарда, которые могут стать причиной развития супра-вентрикулярных нарушений ритма сердца.

Цель исследования

Определить факторы риска развития фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка, на основании уточнения роли отдельных эхокардиографических показателей гипертонического ремоделирования миокарда в развитии суправен-трикулярных нарушений ритма сердца.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность суправентрикулярных нарушений ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка.

2. Исследовать особенности течения артериальной гипертензиии у пациентов с суправентририкулярными аритмиями, в том числе, с фибрилляцией предсердий.

3. Оценить влияние отдельных показателей морфофункциональных изменений миокарда на возникновение и структуру суправентрикулярных аритмий.

4. С помощью метода логистической регрессии произвести моделирование риска возникновения фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией в зависимости от структурно-функциональных факторов, характеризующих гипертоническое ремоделирование миокарда, и определить их прогностическую значимость.

5. Изучить влияние антигипертензивной терапии, основанной на ИАПФ рамиприле, на гипертоническое ремоделирование сердца и динамику суправентрикулярных аритмий.

Научная новизна исследования

Впервые установлены морфологические критерии гипертонического ремоделирования миокарда, ассоциированные с развитием суправентрикулярных аритмий у пациентов с артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка. При этом подтверждена высокая распространенность суправентрикулярных нарушений ритма сердца, в том числе, пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у этого контингента

больных. Изучено влияние уровня и профиля АД на частоту возникновения суправентрикулярных аритмий. Впервые предложена математическая модель оценки риска возникновения фибрилляции предсердий при гипертоническом ремоделировании сердца у больных артериальной гипертензией. Впервые показано, что антигипертензивная терапия, основанная на ингибиторе ангиотензинпревращающего фермента рамиприле, обеспечивает в значительной степени протекторный эффект в отношении развития суправентрикулярных аритмий - предикторов фибрилляции предсердий и собственно пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

Практическая значимость работы

В ходе проведенного исследования установлена прямая зависимость между степенью гипертрофии левого желудочка и развитием суправентрикулярных нарушений ритма сердца у больных АГ, что позволяет оценить риск развития фибрилляции предсердий у этого контингента больных. Выделение пациентов АГ с высокой степенью риска фибрилляции предсердий делает необходимым включение в схему их антигипертензивной терапии препаратов с доказанными органопротекторными эффектами. Установлено, что применение с этой целью ИАПФ рамиприла, обладающего выраженными антигипертензивными и органопротекторными свойствами, обеспечивает снижение риска развития патологических суправентрикулярных аритмий, прежде всего - первичную профилактику пароксизмов фибрилляции предсердий. По материалам исследования разработаны методические рекомендации для практических врачей «Метод профилактики фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка» 2010 г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка, наиболее распространенными нарушениями ритма сердца являются суправентрикулярные аритмии. При этом превалирует частота парной, групповой предсердной экстрасистолии и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

2. Развитие гипертрофии левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией приводит к увеличению частоты регистрации суправентрикулярных нарушений ритма сердца в 1,5 раза. При этом пароксизмальная форма фибрилляции предсердий встречается более чем в 3 раза чаще по сравнению с группой больных артериальной гипертензией без структурных изменений сердца.

3. Установлена прямая достоверная связь между величинами индекса массы миокарда левого желудочка, конечным систолическим размером левого желудочка и обратная связь между показателем фракции выброса и вероятностью развития фибрилляции предсердий. Наибольший риск развития фибрилляции предсердий имеют пациенты артериальной гипертензией 2 степени с индексом массы миокарда более 145 г/м2, фракцией выброса менее 58 %.

4. У пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка антигипертензивная терапия, основанная на ИАПФ рамиприле, обеспечивает снижение риска развития суправентрикулярных нарушений ритма сердца и, таким образом, является методом первичной профилактики пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

Личный вклад автора в получение результатов

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы. Это касалось обследования 174-х пациентов с АГ, осложненной ГЛЖ: сбора анамнеза, оценки объективных данных, выполнения методик, используемых в работе -ХМЭКГ, СМАД, анализа результатов ЭХОКГ-исследования, назначения лечения и последующего динамического наблюдения за больными. В проведении математической обработки результатов исследования и создании математической модели риска развития ФП принимали участие сотрудники статистического отдела Медицинского информационно-аналитического центра г. Санкт-Петербурга.

Апробация работы и публикации

Основные положения и результаты исследования доложены на научно-практических конференциях регионального и федерального уровня: отчетной научно-практической конференции сотрудников СПб ГМА им И.И. Мечникова «Состояние здоровья населения, факторы риска» (2007 г., г. Санкт-Петербург), Всероссийской научно-практическая конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика» 2007 г., г. Санкт-Петербург), Научно-практической конференции сотрудников СПб ГМА им. И.И. Мечникова «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» (2009 г., г. Санкт-Петербург), Всероссийских Конгрессах кардиологов 2006 г., 2009 г., 2010 г. Апробация работы прошла на расширенном заседании проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» и кафедры госпитальной терапии с курсом семейной медицины и клинической фармакологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова 10.02.2011 г.

По теме работы опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем издании, рекомендованным ВАК.

Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты исследования внедрены в практику кардиологического отделения стационара № 1 МСЧ УФСБ России по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области и «Северо-Западного центра диагностики и лечения аритмий» при Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, а также, в практическую работу поликлиники № 2 МСЧ УФСБ России. Предложенная методика оценки риска развития фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией использует-

ся врачами Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта, в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии, клинической лабораторной диагностики ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Структура II объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав с описанием собственных материалов, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 23 таблицами. Список литературы включает 145 литературных источника, из них 59 отечественных и 86 зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты анализа 174-х клинических наблюдений пациентов ГБ II стадии, АГ 1-2 степени, проходивших обследование и лечение в Ленинградском областном кардиологическом диспансере (ЛОКД), на кардиологическом отделении стационара № 1 МСЧ УФСБ России по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области в период с 2005 по 2010 годы. 73 из обследованных больных в дальнейшем состояли на диспансерном учете сроком от 0,5 до 1,5 лет. Течение заболевания у 80 пациентов было проанализировано на основании данных клинических историй болезни.

Критерии отбора и включения

1. Установленный диагноз ГБ II стадии, АГ 1-2 степени в соответствии с критериями Российских рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2010 года, при наличии поражения сердца в виде гипертрофии левого желудочка, подтвержденной эхокардиографическими (ЭХОКГ)-критериями.

2. Возраст 40-60 лет.

3. Согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения:

1 .Наличие симптоматической артериальной гипертензии.

2.Любая значимая сопутствующая патология (в том числе ИБС), способствующая развитию суправентрикулярных аритмий.

3.Указания в анамнезе на злоупотребление алкоголем (учитывалось употребление чистого этанола более 24 г\сут).

4.Наличие гемодинамически значимых желудочковых нарушений ритма сердца в анамнезе.

Программа общеклинического обследования включала:

- измерение клинического АД в соответствии с современными рекомендациями, биохимический анализ крови (определение общего холестерина, креати-нина, калия, натрия, уровня глюкозы натощак), обследование тиреоидного статуса, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, осмотр глазного дна, ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, органов брюшной полости и почек. Всем пациентам были выполнены ЭХОКГ, суточное мониторирование АД (СМАД) и Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ). Из числа суправентрикулярных нарушений ритма сердца проанализированы следующие варианты, отнесенные к патологическим (Кушаков-ский М.С.1981 г, Шубик Ю.В. 2001 г, Макаров Л.М. 2003 г):

- одиночная предсердная ЭС с частотой более 30 в час (ОПЭС);

- парная предсердная ЭС (не менее 30 в час) (ППЭС);

- групповая предсердная ЭС (менее 5 комплексов в эпизоде) с ЧСС от 100 уд. в мин. и более (ГПЭС);

- пароксизмальная предсердная тахикардия, состоящая из 5 более комплексов QRS, с ЧСС от 110 уд в мин и более, продолжительностью не менее 30 сек (ППТ);

- пароксизмальная форма ФП длительностью не менее 30 секунд (ПФП).

Статистический анализ. Статистический анализ результатов проводился

с использованием статистического программного пакета SPSS 16.0 для Windows. При статистической обработке данные представляли в виде «среднее значение ± стандартное отклонение» при нормальном распределении и в виде «медиана (25,75 процентили)» при ненормальном распределении. Для разделения пациентов на группы в связи со сложной структурой аритмий использовался кластерный анализ (методом k-средних). В моделировании взаимосвязи параметров гемодинамики, структурных изменений сердца и эпизодов ФП использовался метод логистической регрессии, позволяющий производить прогноз вероятности развития ФП. Относительный вклад отдельных признаков в развитие ФП выражался величиной статистики Вальда. В качестве критерия согласия регистрации ФП и прогноза ее развития на основании математической модели, использовался процент правильной переклассификации. При оценке уравнения регрессии применялся метод пошагового включения предикторов, который ранжирует признаки в соответствии с их вкладом в модель.

Клиническая характеристика группы обследованных пациентов

В исследование включено 174 пациента, из них основная группа -94 больных с АГ, осложненной ГЛЖ, и группа сравнения - 80 человек с АГ без ГЛЖ, сопоставимых по возрасту и полу (табл. 1).

Таблица I

Клиническая характеристика основной группы пациентов и группы сравнения

Параметр Основная группа (п=94) Группа сравнения (п=80) Р

Средний возраст (лет) 53,3±7,1 47,1±6,2 0,34

Пол м/ж 33/61 29/51 0,76

Уровень офисного АД мм РТ ст. 148,4±7,5/93,8±6,7 142,3±5,5/91,4±4,9 0,43

Продолжительность ГБ лет 9,1±4,4 4,6±3,5 0,02

Избыточный вес (от 25 кг/м2до 29, 9 кг/м2) 22 17 0,64

Результаты и их обсуждение

На 1-м этапе исследования проведено сравнение частоты регистрации и структуры, выявленных суправентрикулярных нарушений ритма сердца, а также изучены особенности течения АГ у пациентов с гипертоническим ре-моделированием сердца и без ГЛЖ. При этом из числа пациентов с АГ и ГЛЖ сформирована группа с патологическими вариантами суправентрикулярных нарушений ритма сердца - 1-я группа (п=61). Из группы сравнения также выделено 37 человек с патологическими вариантами суправентрикулярных аритмий - И-я группа (п=37).

При анализе особенностей течения АГ установлено, что степень АГ в I группе была более значима, чем у пациентов Н-ой группы (р< 0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели СМАД у исследованных групп больных АГ

Показатель М±т

Группа I(п=61) Группа II (п=37) Р

САД среднесут. мм рт ст 147,7+9,6 141,5±5,2 <0,05

ДАД среднесут. мм рт ст 93,5+7,7 83,9±5,3 <0,01

САД сред.дн. мм рт ст 156,6±8,9 146,8±7,85 <0,01

ДАД сред.дн. мм рт ст 98,2±6,9 90,4±7,60 <0,01

САД сред.ночн.м рт ст 133,8+12,7 126,0+11,9 <0,05

ДАД сред.ночн. мм рт ст 84,9±10,3 74,9±8,13 <0,01

При оценке распространенности и структуры суправентрикулярных аритмий у пациентов с АГ отмечено, что практически все изученные варианты преобладали в I группе (табл. 3).

Таблица 3

Варианты наджелудочковых аритмий у исследуемых групп больных с АГ

Варианты аритмий Суммарное число эпизодов СВНРС Частота регистрации отдельных вариантов аритмий %

1Ф. II гр. I гр. II гр.

Одиночная предсердная экстра- 27824 9342* 36,1 16,2*

систолия:

- Парная предсердная экстра- 3640 1490" 52,4 70,3"

систолия;

- Групповая предсердная экст- 2388 1151" 59,0 27,0*

расистолия; - Пароксизмальная предсердная 140 64" 26,2 16,2**

тахикардия - Пароксизмальная форма ФП. 16 4* 19,7 5,4*

2 34008 12051 - -

Примечание: - р<0,01, - р<0,05 - различие между показателями I и II группы

Это касалось суммарного числа эпизодов суправентрикулярных нарушений ритма сердца и распространенности (выраженной в %) конкретных вариантов аритмий среди пациентов с АГ, осложненной ГЛЖ. Так, частота регистрации пароксизмальной формы фибрилляции предсердий составила 19,7 % у пациентов I группы и 5,4 % у пациентов II группы (р=0,044). Групповая предсердная экстрасистолия в I группе выявлена в 59,0 % случаев, во II ой группе - в 27,0 % (р=0,012), одиночная предсердная экстрасистолия в I группе встречалась в 36,1 %, во П-ой группе - в 16,2 % случаев (р=0,038).

60,0% 50.0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,№

53.1 % гя

25.0 %

70,0% 60,0% 50,0%

к

I 40,0% я

9- зо,о%

0

Е 20,0%

01

10,0% 0,0%

55.0 %

33.3 %

129,0 -140,0 мм. рт. ст. 140,1 - 165,5 мм. рт. ст.

САД среднесуточное

80,0-90,0 мм. рт. ст. 90,1-113,0 мм. рт. ст.

ДАД среднесуточное

Рис. 1. Зависимость распространенности парной предсердной экстрасистолии у пациентов I группы от САД среднесуточного и ДАД среднесуточного

30,0% 25,0%

К

* 20.0% ? 15,0%

| ю.™

О.

5.0% 0.0%

24.5%

0.0%

-

30.0%

25,0%

20.0%

а 16.0%

10.0%

п

5.0%

0.0%

22.5 0

140.1 - 165,5 мм рт ст

0,0 - 90,0 мм. рт. ст 90,1 -113,0 мм. рт ст.

САД среднесуточное ДАД среднесуточное

Рис. 2. Зависимость частоты регистрации фибрилляции предсердий у пациентов I группы от среднесуточного САД и ДАД среднесуточного

При оценке влияния уровня АД на частоту регистрации отдельных вариантов суправентрикулярных аритмий у пациентов I группы установлено, что при нарастании показателей среднесуточных САД и ДАД, достоверно чаще регистрируется парная предсердная экстрасистолия и пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Следует отметить, что фибрилляция предсердий при нормальных значениях САД не регистрировалась, но отмечалась у 24,5 % пациентов с АГ 1-2 степени, причем повышение САД, в большей степени, чем увеличение ДАД, ассоциировано с нарастанием частоты пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

При изучении влияния уровня АД на развитие отдельных вариантов суправентрикулярных аритмий у пациентов II группы установлена статистически значимая прямая зависимость между этими параметрами в отношении групповой предсердной экстрасистолии (рис. 3).

45,0*1--—-—^-—- 38,1 %

40.0%--;-■- -

я 35.0%-—---

§. 30,0%--

5 25,0%-----—-

20,0% -- ,2.5 % -

2 15,0%--- - .

¡5 ю.0%----- ;..

О- 5,0%-----

0.0% ---7--

129.0-140,0 мы. рт.ст. 140.1 - 151,5 мм. рт.ст 80,0 - 90,0 мм. рт.ст 90.1 - 95,0 мм. рт.ст

40,0% 35,0* 30,0% 25,0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0 0%

28,6 %

__ 25,0 %

САД среднесуточное ДАД среднесуточное

Рис. 3. Зависимость распространенности групповой предсердной экстрасистолии у пациентов II группы от среднесуточного САД и ДАД. среднесуточного

На основании максимального отличия по ЭХО КГ морфофункциональ-ным показателям в I группе исследованных больных с АГ, проведен кластерный анализ, позволивший оценить влияние степени гипертрофии левого желудочка на развитие отдельных вариантов суправентрикулярных аритмий,

и, в частности, пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. При этом выделены два кластера: 1 кластер (1-я подгруппа) - 41 пациент, и 2 кластер (2-ая подгруппа) - 20 пациентов (табл. 4).

Таблица 4

ЭХО КГ морфофункциональные параметры исследованных групп больных АГ, осложненной ГЛЖ (1 и 2 кластер)

Показатель ЭХО КГ 1 кластер 2 кластер Р

ТМЖП (см) 1,27±0,11 1,33±0,11 >0,05

ТЗСЛЖ (см) 1,31±0,10 1,38±0,09 <0,01

ПЗРЛП (см) 4,30±0,36 4,90±0,49 <0,01

КСР (см) 3,68±0,34 4,30±0,71 <0,01

КДР (см) 5,16±0,43 5,43±0,41 <0,05

Фракция выброса % 63,4±3,38 60,25±3,65 <0,05

ИММЛЖ г/м2 133,6±5,31 155,1±7,55 <0,01

Примечание: ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ толщина задней стенки левого желудочка, ПЗРЛП - переднезадний размер левого предсердия КСР - конечный систолический размер левого желудочка. КДР - конечный диастолический размер левого желудочка, ФВ - фракция выброса левого желудочка, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка.

По результатам дисперсионного анализа установлено, что наибольший вклад в разделение пациентов на подгруппы вносят следующие признаки: ИММЛЖ, ПЗРЛП, ТЗСЛЖ, КСР, ФВ и КДР. В таблицах 5 и 6 приведена структура аритмий для 1-го и 2-го кластера соответственно.

Таблица 5

Структура СВНРС в исследованных кластерах (% от суммарного количества аритмий)

Вариант аритмий 1 кластер 2 кластер Р

Одиночная предсердная ЭС 18,4% 19,0% >0,05

Парная предсердная ЭС 32,9% 16,7% >0,05

Групповая предсердная ЭС 34,2% 23,8% >0,05

Пароксизмальная предсердная тахикардия 10,5% 19,0% >0,05

Пароксизмальная форма ФП 3,9% 21,4% <0,001

Таблица 6

Структура СВНРС в исследованных кластерах (% от числа пациентов в подгруппах)

Вариант аритмий 1 кластер 2 кластер Р

Одиночная предсердная ЭС 34,1% 40,0% >0,05

Парная предсердная ЭС 60,1% 35,0% >0,05

Групповая предсердная ЭС 63,4% 50,0% >0,05

Пароксизмальная предсердная тахикардия 19,5% 40,0% >0,05

Пароксизмальная форма ФП 7,3% 45,0% <0,05

Из представленных данных следует, что наибольшие отличия в структуре изучаемых аритмий в исследованных подгруппах пациентов касались частоты регистрации пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, рассчитанной в % от суммарного количества зарегистрированных аритмий и в % от числа пациентов в кластерах. Так, для 1 кластера она составила 3,9 % и 7,3 %, для 2 кластера - 21,4 % и 45,0 % соответственно (р < 0,05).

При изучении взаимосвязи конкретных ЭХОКГ морфофункциональных параметров, отражающих гипертоническое ремоделирование миокарда и частоты регистрации пароксизмальной формы фибрилляции предсердий установлено, что наиболее часто этот вид аритмий наблюдался среди пациентов, имевших значения ИММЛЖ>145,0 г/м2. Данное значение ИММЛЖ может рассматриваться в качестве условного морфологического ориентира, ассоциированного с резким (более чем в 5 раз) нарастанием частоты пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

Таким образом, при анализе влияния тяжести АГ и выраженности гипертонического ремоделирования миокарда на частоту регистрации супра-вентрикулярных нарушений ритма сердца установлено, что нарастание уровня САД и степени гипертрофии левого желудочка значительно увеличивает риск возникновения фибрилляции предсердий.

На 2-ом этапе исследования были проанализированы особенности морфофункциональных изменений миокарда у пациентов с ГЛЖ в зависимости от наличия или отсутствия у них патологических вариантов суправентрикулярных аритмий. По этому признаку пациенты (п=73) были разделены на 2 подгруппы -подгруппа «А» с суправентрикулярными аритмиями (п=61) и подгруппа «В» без клинически значимых суправентрикулярных аритмий (п=12), (табл. 7).

Таблица 7

ЭХО КГ морфофункциональные параметры исследованных групп больных АГ

(подгруппы «А» и «В»)

Показатель Группы пациентов

Подгруппа «А» (п=61) Подгруппа «В» (п=12)

ИММЛЖ г/м2 142,7±17,7 130,4*±5,0

КДР (см) 5,25±0,54 5,07±0,50

КСР (см) 4,01±0,76 3,23**±0,33

ТМЖП (см) 1,32±0,11 1,35±0,14

ТЗС ЛЖ (см) 1,35±0,12 1,26**±0,09

Фракция выброса (%) 62,4±3,8 64,1±4,3

ПЗРЛП (см) 4,50±0,50 4,08**±0,33

Е/А 0,88 ±0,04 0,91 ±0,03

Примечание: - 1 ;**р<-0,05 - различие между показателями подгрупп «А» и «В». Е/А - отношение максимальной скорости трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения левого желудочка (Е) к максимальной скорости трансмитрального кровотока в фазу систолы предсердий (А). Другие условные обозначения см. на стр. 12.

Параметры, отражающие степень гипертонического ремоделирования миокарда, были более выражены у пациентов подгруппы «А» по сравнению с подгруппой «В»: ИММЛЖ составил 142,7±17,7и 130,4±5,0 г/м2; КСР-4,0±0,7 и 3,2±0,3 см (р<0,05), размеры ЛП-4,5±0,5 и 4,0±0,3 см соответственно (Р<0,05), (табл. 7).

Следует отметить, что у пациентов подгруппы «В» имелись практически нормальные показатели ПЗРЛП, КСР и КДР левого желудочка. Степень диастолической дисфункции, оцениваемой по показателю E/A, был ниже «1» в обеих исследованных группах.

В подгруппе «А» было проведено разделение пациентов по диапазону значений ИММЛЖ и изучена структура и частота регистрации отдельных вариантов изучаемых аритмий. Так, при наиболее часто встречающихся значениях ИММЛЖ от 134 до 140 г/м2 в исследованной группе преобладала групповая и парная предсердная экстрасистолия. При увеличении ИММЛЖ от 151 до 166 г/м2 отмечено статистически значимое нарастание частоты регистрации одиночной предсердной экстрасистолии, эпизодов предсердной тахикардии и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

С целью детального изучения особенностей течения АГ у пациентов с фибрилляцией предсердий, больных подгруппы «А» (п= 61 человек) разделили на дополнительные подгруппы в зависимости от наличия пароксизмальной формы фибрилляции предсердий - подгруппа «С» (п=12), или её отсутствия - подгруппа «D» (п=49) (табл. 8).

Таблица 8

Количество эпизодов СВНРС у исследуемых пациентов с АГ (подгруппы «С» и «D»)

Вид аритмий Среднее к-во эпизодов у пациента Р

«С» «D»

Частая одиночная предсердная экстрасистолия 746+472 1003+438 0,26

Парная предсердная экстрасистолия 236 (42;419) 38 (21; 73)" 0,05

Групповая предсердная экстрасистолия 64 (59;101) 32 (17,5; 60,5)** 0,02

Пароксизмальная предсердная тахикардия 11,3±6,0 8,2+5,9 0,47

Примечание: - "р<0,05

Установлено, что среднее количество аритмических эпизодов парной и групповой предсердной экстрасистолии у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий больше, чем у лиц без фибрилляции предсердий (р<0,05). При анализе СМАД выявлено, что среди пациентов подгруппы «С» показатель среднесуточного САД составил 150,6±7,1, а у лиц подгруппы «Б» - 145,0±10,8 мм рт. ст. (р<0,05), при этом статистически значимых различий в уровне среднесуточных ДАД в указанных подгруппах обнаружено не было (92,6±7,26 и 92,4±8,29 соответственно (р> 0,05).

При сопоставлении ЭХОКГ-параметров пациентов подгрупп «С» и ««О» установлено, что статистически значимые различия выявлены в показателях ПЗРЛП - 4,9±0,47см и 4,4±0,36 см (р<0,05), ФВ-57,7±3,8 % и 63,0±3,4 % (р<0,01) и ИММЛЖ - 146,5±15,5 г/м2 и 138,4 ±10,6 г/м2 (р <0,05) соответственно (Табл. 9).

Таблица 9

ЭХО КГ морфофункциональные показатели миокарда у обследованных пациентов подгруппы «С» ««О»»

Показатель Группа пациентов Значимость различий

Подгруппа «С» (п=12) Подгруппа «Б» (п=49) Р

ИММЛЖ (г/м2) 146,5±15,5 138,4±10,6 <0,05

КДР (см) 5,61±0,42 5,1±0,50 <0,01

КСР (см) 4,6±1,08 3,6±0,14 <0,01

ТМЖП (см) 1,32±0,11 1,33±0,11 >0,05

ТЗС ЛЖ (см) 1,35 ±0,12 1,30 ±0,1 <0,01

ФВ (%) 57,7±3,8 63,3± 3,4 <0,01

ПЗРЛП (см) 4,90 ±0,47 4,4±0,36 <0,05

Риск развития фибрилляции предсердий возрастал в 7 раз при увеличении размеров левого предсердия («точка разделения» 4,3 см, р=0,01) и в 5,5 раз при возрастании индекса массы миокарда левого желудочка («точка разделения» 145 г/м2р=0,01).

Для оценки связи параметров СМАД, ЭХОКГ морфофункциональных изменений миокарда с риском развития фибрилляции предсердий у исследованных пациентов с АГ был применен математический метод логистической регрессии. При этом с помощью логистического регрессионного анализа построена статистическая модель для прогнозирования вероятности развития ФП в зависимости от факторов риска, к числу которых отнесено 16 признаков: возраст, пол, давность АГ, антропометрические показатели, факт курения, данные СМАД, размеры камер сердца и характеристики диастолической функции миокарда, оцениваемые по ЭХО КГ-критериям. Учитывая хорошо известное влияние на риск развития ФП увеличения передне- заднего размера левого предсердия, с целью повышения чувствительности модели, этот признак был исключен из списка потенциальных предикторов. В качестве критерия качества модели (соответствие зарегистрированной ФП и прогнозируемой ФП) использовался процент правильной переклассификации. При оценке уравнений регрессии применяли метод пошагового включения предикторов, который ранжирует признаки в соответствии с их вкладом в модель и определяется величиной статистики Вальда. Согласно полученным данным, наибольший вклад в модель вносят ИММЛЖ, ФВ и КСР. Для ИММЛЖ и ФВ вклад является максимальным, что свидетельствует о достоверной связи между данными параметрами и развитием ФП. При этом информационная спо-

собность модели в целом составляет 85,2 %. Исходя из полученных методом логистической регрессии данных, вероятность развития ФП у пациентов с АГ, осложненной ГЛЖ, рассчитывается по следующей формуле:

_ ехр(8,483 + 0,092 х [ИММЛЖ] - 0,316 х [ФВ] - 0,926 х [КСР]) " 1 + ехр(8,483 + 0,092 х [ИММЛЖ] - 0,316 х [ФВ] - 0,926 х [КСР])

При Р, превышающим 0,3, риск развития ФП считается высоким. Модель показывает сбалансированные и достаточные значения чувствительности и специфичности (87,8 % и 75,0 % соответственно) и является статистически значимой (Р<0,01).

Согласно приведенной формуле, риск развития фибрилляции предсердий значительно возрастает при ИММЛЖ >145 г/м2 и значениях ФВ <58 %. При снижении ФВ<58 % риск развития фибрилляции предсердий является высоким при более низких, чем 145 г/м2 показателях ИММЛЖ. Соответственно, пациенты с ИММЛЖ <145 г/м2 и ФВ >58 % имеют незначительный риск развития ФП даже в тех случаях, когда другие параметры, входящие в математическую модель имеют максимально неблагоприятные значения, (рис. 4).

А. В.

Рис. 4. Зависимость риска развития фибрилляции предсердий от индекса массы миокарда (А) и величины фракции выброса (В) левого желудочка у исследованных больных с АГ.

Следующий этап исследования был посвящен изучению динамики СВНРС у больных АГ, получавших адекватную антигипертензивную терапию, на фоне уменьшения степени ГЛЖ. Проанализировано влияние анти-гипертензивной терапии, основанной на рамиприле (амприлан «КИКА») на структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка и динамику суправентрикулярных аритмий. Выбор препарата связан, прежде всего, с наличием у рамиприла доказанных органопротекторных свойств (Преображенский Д.В., Вышинская И.Д. 2009 г.). В исследование включено 34 человека из 1-й группы обследованных больных. Монотерапию рамиприлом в дозах от 5 до 10 мг получали 10 из обследованных пациентов. В тех случаях,

когда в течение 3 недель не достигался целевой уровень АД, к терапии ра-миприлом в указанных дозировках добавляли диуретик гидрохлортиазид в дозах от 12,5 до 25 мг (24 человека). Таким образом, было сформировано 2 группы пациентов: 1-ая группа (п=10) и 2-ая группа (п=24), за которыми осуществлялось динамическое наблюдение в течение 12 месяцев.

При анализе динамики офисного и суточного АД установлено, что пациенты 2-ой группы имели более высокие исходные значения САД и ДАД (табл. 10, 11).

Таблица 10

Динамика офисного артериального давления на фоне терапии рамиприлом у исследованных больных АГ

1 группа 2 группа

Показатели АД исходно Через 12 ме- Р исходно Через 12 ме- Р

сяцев терапии сяцев терапии

САД, мм. рт. ст. 143,2±3,8 131,3±5,3 <0,01 146,8±6,4" 135,2±4,1 <0,01

ДАД, мм рт. ст. 93,5±4,8 77,8±4,3 <0,01 101,9± 7,1" 83,1±6,8 <0,01

Примечание: - **Р< 0,05 - различие между исходными показателями 1 и 2 группы.

Таблица 11

Динамика показателей суточного мониторирования АД до и после проведения терапии рамиприлом больных АГ

Показатели АД 1 группа 2 группа

исходно Через 12 месяцев Р исходно Через 12 месяцев Р

САД среднесут. мм. рт. ст. 144,0± 4,8 129,4 ± 4,4 <0,01 154,8± 4,1" 133,2± 4,5 <0,01

ДАД среднесут мм. рт .ст. 93,5± 3,8 76,8 ± 4,3 <0,01 98,4± 5,8" 76,8± 6,9 <0,01

САД сред. дн. мм.рт.ст 151,9± 4,8 134,0± 4,9 <0,01 157,8± 5,1" 136,5± 2,9 <0,01

ДАД сред.дн. мм.рт.ст 94,2± 4,4 71,7± 5,0 <0,01 100,2± 5,8" 78,6± 5,3 <0,01

САД сред.ноч мм.рт.ст 129,9± 4,4 119,6± 3,2 <0,01 132,1± 10,9" 119,6± 3,2 <0,01

ДАД сред.ноч. мм.рт.ст. 88,8± 4,2 70,5± 7,6 <0,01 82,7± 9,0 69,6± 8,4 <0,01

Инд В САД% 52,8± 5,0 24,2± 6,7 <0,01 63,9± 7,9 49,4± 4,8 <0,01

Инд В ДАД% 44,5± 7,6 16,8± 11,4 <0,01 51,4± 11,6 27,0± 7,1 <0,01

Примечание: *р< 0,05-различие между исходными показателями! и 2 группы. Инд В САД - индекс времени САД Инд В ДАД - индекс времени ДАД

В ходе терапии, основанной на рамиприле, отмечено достоверное снижение всех изучаемых показателей суточного мониторирования АД: среднесуточных, среднедневных, средненочных цифр САД и ДАД, а также интегрального показателя степени АГ - индекса нагрузки давлением, выраженного через индекс времени. При этом степень снижения АД у исследованных пациентов, судя по динамике ИВ, была большей во 2-ой группе наблюдения. Так, в 1-ой группе ИВ САД в процессе лечения снизился на 45%, ИВ ДАД -на 35 %, во 2-ой группе эти показатели уменьшились на 70 % и 53 % соответственно (табл. 11). Положительная динамика проводимой антигипертен-зивной терапии отмечена и при анализе циркадных суточных ритмов АД. Число пациентов без снижения АД в ночное время (тип «поп-dipper») за время лечения уменьшилось в обеих группах в среднем на 20 %.

При оценке органопротекторной эффективности терапии, основанной на рамиприле, проводимой в течение 12 месяцев, судя по изучаемым ЭХО КГ параметрам, отмечена тенденция к регрессу гипертрофии левого желудочка (табл. 12).

Таблица 12

Динамика степени ГЛЖ на фоне терапии рамиприлом у больных АГ

Изучаемые ЭХО КГ показатели 1 группа 2 группа

исходно Через 12 месяцев Р исходно Через 12 месяцев Р

ТЗСЛЖ (см) 1,28 ±0,10 1,20±0,12 <0,05 1,29±0,11 1,21±0,13 <0,01

ТМЖП (см) 1,29 ±0,10 1,23±0,12 <0,05 1,36±0,14 1,32±0,0 >0,05

ПЗРЛП (см) 4,19±0,24 4,15±0,15 >0,01 4,26±0,31 4,11±0,20 >0,05

ИММЛЖ (г/м2) 129,2±2,39 126,5±3,0 <0,05 138,9±6,46 135,5±4,71 <0,01

При анализе особенностей гипертонического ремоделирования миокарда левого желудочка у пациентов обеих групп отмечено, что степень гипертрофии левого желудочка во 2-ой группе наблюдения была более выраженной по сравнению с пациентам 1-ой группы - ИММЛЖ у них составил 138,9± 6,46 г/м2 и 129,2±2,39 г/м2 соответственно (р<0,05).

При этом степень редукции ГЛЖ была более значимой у пациентов 2-ой группы наблюдения: ИММЛЖ через 12 месяцев терапии у них уменьшился на 2, 4%, а у больных 1 группы - на 2,1 %.

На фоне снижения уровня АД, уменьшения степени гипертонического ремоделирования левого желудочка прослежена отчетливая динамика СВНРС (рис. 5).

CQ

о 30,0

t 25,0

a> 20,0

§ 15,0

то 10,0

c 5,0

g 0,0 о s J-

Рис. 5. Влияние антигипертензивной терапии рамиприлом на структуру

суправентрикулярных НРС у исследуемых групп пациентов АГ 1 и 2 групп.

В целом частота регистрации одиночной предсердной экстрасистолии снизилась на 46,5 %, групповой предсердной экстрасистолии на 39,5 %, парной предсердной экстрасистолии - на 46 %, при этом частота регистрации паро-ксизмальной формы фибрилляции предсердий уменьшилась с 20,6 % до 8 % от общего числа пациентов. Следует отметить, что при контрольном ХМЭКГ через 12 месяцев терапии рамиприлом не были зарегистрированы новые, впервые возникшие эпизоды фибрилляции предсердий. Вместе с тем, в 3-х случаях (у 1 больного 1-ой группы и 2-х пациентов 2-ой группы наблюдения) отмечались на фоне исходной пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, гемоди-намически значимые, клинически отчетливо проявляющиеся повторные эпизоды ФП, потребовавшие назначения специальной антиаритмической терапии. Наши наблюдения подтверждают отмеченные ранее выводы о том, что антиги-пертензивные, органопротекторные препараты обеспечивают профилактику первых пароксизмов ФП, и менее убедительна их эффективность в профилактике повторных приступов ФП (Baker W.L. 2007).

Таким образом, при длительной 12 месячной терапии включенных в исследование больных АГ ИАПФ рамиприлом, на фоне уменьшения степени ГЛЖ значительно сократилось число суправентрикулярных нарушений ритма сердца, рассматриваемых в качестве возможных предикторов ФП, и более, чем в 2 раза - собственно эпизодов ФП. Антигипертензивные, органопротекторные и потенциально антиаритмические эффекты рамиприла в большей мере были отмечены у пациентов АГ с более высоким риском сердечно- сосудистых осложнений - во 2-ой группе наблюдения. Полученные данные свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия, включающая ИАПФ рамиприл, обеспечивает в значительной степени протекторный эффект в отношении развития патологических вариантов суправентрикулярных аритмий, включая пароксизмы фибрилляции предсердий.

_

— - rVn i i 1

S В

9- 6

□ До терапии

* с s-с н

с

□ После терапии 12 мес

ВЫВОДЫ

1. Суправентрикулярные нарушения ритма сердца являются наиболее частыми аритмиями у исследованных больных АГ, осложненной гипертрофией левого желудочка, и встречаются у 65 % пациентов.

2. При проведении суточного ХМЭКГ у включенных в исследование пациентов с артериальной гипертензией 19,7% регистрируется пароксиз-мальная форма фибрилляции предсердий.

3. У больных артериальной гипертензией количество регистрируемых суправентрикулярных аритмий, включая пароксизмальную форму фибрилляции предсердий, увеличивается с возрастанием степени гипертрофии левого желудочка, оцениваемой по показателю индекса массы миокарда левого желудочка.

4. Важнейшими факторами риска развития пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, помимо величины передне-заднего размера левого предсердия, являются показатели индекса массы миокарда левого желудочка >145 г/м2 и фракции выброса < 58 %, что было подтверждено на математической модели, выполненной с помощью метода логистической регрессии.

5. Вероятность развития пароксизмальной формы фибрилляции предсердий увеличивается при повышенном среднесуточном систолическом артериальном давлении (по данным СМАД) и нарастании числа парных и групповых предсердных экстрасистол.

6. Применение с целью антигипертензивной терапии препарата из группы ИАПФ рамиприла, обеспечивая органопротекторный эффект-снижение степени гипертрофии левого желудочка, приводит к уменьшению количества регистрируемых суправентрикулярных нарушений ритма сердца, включая первичные эпизоды фибрилляции предсердий.

Практические рекомендации

1. При обследовании пациентов с артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка, помимо общепринятых методов, следует шире применять методику ХМЭКГ с целью уточнения количества и характера выявляемых аритмий, включая суправентрикулярные нарушения ритма сердца.

2. При проведении эхокардиографического обследования пациентов с артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка, следует выделять группу риска развития фибрилляции предсердий из числа больных с индексом массы миокарда более 145 г/м2 и фракцией выброса менее 58 %.

3. Одним из направлений профилактики фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка, должно быть достижение целевого уровня АД, ориентируясь, в том числе на показатель суточного мониторирования АД - величины среднесуточного систолического артериального давления.

4. Больные артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка, в качестве базисной терапии с целью профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий, должны получать антигипертензивные препараты с доказанным органопротекторным эффектом. К их числу можно отнести ИАПФ рамиприл, который, обеспечивая уменьшение степени гипертрофии левого желудочка, значительно снижает риск развития суправентрикулярных нарушений ритма сердца, включая первичные эпизоды фибрилляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Еременко Е.Ю. Распространенность суправентрикулярных нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка/ Е.Ю. Еременко// Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-западного региона: сборник научных трудов под редакцией акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. -СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006. -С. 72-73.

2. Еременко Е.Ю. Распространенность фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка /Е.Ю. Еременко, Л.А. Соколова./ Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям»// «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»- 2006, Т 5. № 6. Приложение I — С. 142.

3. Еременко Е.Ю. Антиаритмические эффекты рамиприла у пациентов с артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка/ Е.Ю. Еременко, Л.А. Соколова./ Российский национальный конгресс кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помо-щи»//«Кардиоваскулярная терапия и профилактика» — 2008, Т 7, № 6. Приложение 1.-С. 131.

4. Еременко Е.Ю. Возможности применения ингибитора АПФ рамиприла с целью профила!Сгики фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка // Л.А. Соколова., Е.Ю. Еременко., Е.А. Егорова.// Сердце: журнал для практикующих врачей. -2009. - Т. 8, № 6 (50). — С. 340-344.

5. Еременко Е.Ю. Морфофункциональные изменения миокарда у больных с артериальной гипертензией, осложненной фибрилляцией предсердий./ Е.Ю Еременко.// Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии: сборник научных трудов под редакцией акад. РАМН A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова.- СПб.: СПб ГМА им. И.И. Мечникова, - 2009. - С. 276-277.

6. Еременко Е. Ю. Оценка связи структурно-функциональных изменений миокарда с развитием фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией/ Е.Ю.Еременко, Л.А. Соколова /Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2009. Т. 8, № 6. Приложение 1.-С. 128-129.

7. Еременко Е. Ю. Оценка клинической эффективности рамиприла у пациентов с артериальной гипертензией из группы высокого сердечно-сосудистого риска / Е.Ю. Еременко, Л.А. Соколова/ Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» //«Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2009. Т 8, № 6. Приложение 1. - С. 129.

8. Еременко Е. Ю. Метод профилактики фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка: методические рекомендации. / Е.Ю. Еременко, Л.А. Соколова. -СПб, 2010.-19 с.

9. Еременко Е.Ю. Оценка риска развития фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка/ Е.Ю. Еременко, Л.А. Соколова, Е.А. Егорова /Российский национальный конгресс кардиологов 2010 //Кардиоваскулярная терапия и профилактика- 2010. Т 9, № 6. Приложение 1,- С. 110.

10. Еременко Е.Ю.Особенности гипертонического ремоделирования миокарда у пациентов с артериальной гипертензией, осложненной фибрилляцией предсердий//Профилактическая кардиология и медицина. - 2011. -Т 1(38).-С. 205

11. Еременко Е.Ю. Оценка распространенности и структуры суправен-трикулярных аритмий у пациентов с артериальной гипертензией, осложнений ГЛЖ /Апанасевич A.B. Еременко Е.Ю. //Профилактическая кардиология и медицина. - 2011.-Т 1(38). С. 202.

12. Еременко Е.Ю. Влияние степени артериальной гипертензии на развитие суправентрикулярных нарушений ритма сердца у пациентов гипертонической болезнью II стадии./ Савельев A.A., Еременко Е.Ю.// Профилактическая кардиология и медицина. 2011. - Т 1(38). - С. 215.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

гпэс - групповая предсердная экстрасистолия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИВ - индекс времени

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ОПЭС - одиночная предсердная экстрасистолия

ПЗРЛП - переднее -задний размер левого желудочка

ППТ - пароксизмальная предсердная тахикардия

ППЭС - парная предсердная экстрасистолия

ПФП - пароксизмальная фибрилляция предсердий

РАС - ренин ангиотензиновая система

САД - систолическое артериальное давление

СВНРС - суправентрикулярные нарушения ритма сердца

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ФП - фибрилляция предсердий

хмэкг - Холтеровское мониторирование электрокардиограммы

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

ЛР № 020496 Подписано в печать 21.03.2011 Заказ № 84. Формат 60 х 90/16. Усл. печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.47. Отпечатано в типографии ООО «Ладога» Санкт-Петербург, Выборгская наб., 29

Актуальность темы

Результаты обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации в 2007 году» свидетельствуют о широкой распространенности гипертонической болезни среди населения нашей страны. У лиц от 19 до 75 лет этот показатель составил ~ 40%. Установлено, что развивающаяся при прогрессировании артериальной гипертензии (АГ) гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) ассоциируется с 4-х кратным ростом сердечнососудистых осложнений - инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и внезапной смертью вследствие развития жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца [83]. Гипертоническое ремоделирование миокарда, включающее в себя ГЛЖ, представляет собой цепь структурно-функциональных изменений, возникающих под воздействием гемодинамиче-ских и нейро-гуморальных факторов, среди которых важную роль играет активация локальной ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Под влиянием РАС стимулируется экспрессия генов, ответственных за развитие гипертрофии левого желудочка, усиливается коллагенообразование, приводящее к развитию фиброза и апоптоза кардиомиоцитов [142]. Иными словами, при АГ формируются условия для структурного ремоделирования за счет увеличения ригидности всех камер сердца, что в свою очередь ведет к электрическому ремоделированию, связанному с перегрузкой кардиомиоцитов кальцием, повышением мембранного потенциала и развитием,неравномерной реф-рактерности - возникновением «аритмогенного субстрата» в миокарде предсердий и желудочков [28, 71]. Таким образом, гипертрофия левого желудочка при АГ, ассоциируется не только с желудочковыми, но и суправентрикуляр-ными нарушениями ритма сердца (СВНРС), в том числе, с фибрилляцией предсердий (ФП). Литературные данные свидетельствуют о том, что распространенность суправентрикулярных нарушений ритма сердца у пациентов с АГ и ГЛЖ составляет от 39 до 70 % [14, 37]. В их структуре на долю паро-ксизмальной формы ФП приходится около 22 %, в то время как желудочковые нарушения ритма регистрируются у 10% этого контингента пациентов [37]. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению ФП 2009 года отмечено, что «. АГ, особенно в сочетании с гипертрофией левого желудочка, рассматривается в настоящее время в качестве одной из ведущих причин развития фибрилляции предсердий» [20]. В связи с этим становится все более актуальной разработка специфической стратегии профилактики и лечения ФП, получившей название «вверх по течению» (upstream therapy) [128,144], направленной на редукцию условий возникновения аритмогенного субстрата в миокарде предсердий при воздействии на гипертрофию миокарда левого-желудочка.-По результатам клинических исследований установлено, что наибольший органопротекторный эффект в отношении уменьшения гипертрофии левого желудочка оказывают ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента (ИАПФ) [39,132]. При этом особенности органопротективных эффектов отдельных препаратов - представителей класса ИАПФ, изучены недостаточно. Кроме того, по-прежнему не уточнены конкретные проявления гипертонического ремоделирования миокарда, которые могут стать причиной развития суправентрикулярных нарушений ритма сердца.

Цель исследования

Определить факторы риска развития фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка, на основании уточнения роли отдельных эхокардиографических показателей гипертонического ремоделирования миокарда в развитии суправентрикулярных нарушений ритма сердца.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность суправентрикулярных нарушений ритма сердца у пациентов с артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка.

2. Исследовать особенности течения артериальной гипертензии у пациентов с суправентрикулярными аритмиями, в том числе, с фибрилляцией предсердий.

3. Оценить влияние отдельных показателей морфофункциональных изменений миокарда на возникновение и структуру суправентрикулярных аритмий.

4. С помощью метода логистической регрессии произвести моделирование риска возникновения фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией в зависимости от структурно-функциональных факторов, характеризующих гипертоническое ремоделирование миокарда, и определить их прогностическую значимость.

5. Изучить влияние антигипертензивной терапии, основанной на ИАПФ рамиприле, на гипертоническое ремоделирование сердца и динамику суправентрикулярных аритмий.

Научная новизна исследования

Впервые установлены морфологические критерии гипертонического ремоделирования миокарда, ассоциированные с развитием патологических вариантов суправентрикулярных аритмий. При этом на основании комплексного обследования больных артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка, подтверждена высокая распространенность суправентрикулярных нарушений ритма сердца, в том числе, пароксизмаль-ной формы фибрилляции предсердий у этого контингента больных. Изучено влияние уровня и профиля АД на частоту возникновения суправентрикулярных аритмий. Впервые предложена математическая модель оценки риска возникновения фибрилляции предсердий сердца у больных артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка. Оценено влияние антигипертензивной терапии, основанной на ингибиторе ангиотензинпрев-ращающего фермента рамиприле, на структуру и частоту регистрации суправентрикулярных аритмий, в том числе, на возможность первичной профилактики фибрилляции предсердий. Впервые показано, что антигипертензивная терапия, основанная на рамиприле, обеспечивает в значительной степени протекторный эффект в отношении развития суправентрикулярных аритмий -предикторов фибрилляции предсердий и собственно фибрилляции предсердий.

Практическая значимость работы

В ходе проведенного исследования установлена прямая зависимость между степенью гипертрофии левого желудочка и развитием суправентрикулярных нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертензией, что позволяет оценить риск развития фибрилляции предсердий у этого контингента больных. Выделение пациентов АГ с высокой степенью риска ФП делает необходимым включение в схему их антигипертензивной терапии препаратов, обладающих доказанным органопротекторным эффектом. Установлено, что применение с этой целью ингибитора ангиотензинпревращающего фермента рамиприла обеспечивает снижение риска развития патологических суправентрикулярных нарушений ритма сердца, прежде всего — первичную профилактику пароксизмов фибрилляции предсердий. По материалам исследования разработаны методические рекомендации для практических врачей «Метод профилактики фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка» 2010г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка, наиболее распространенными нарушениями ритма сердца являются суправентрикулярные аритмии. Из них самыми частыми являются парная, групповая предсердная экстрасистолия и пароксизмальная форма фибрилляции предсердий.

2. Развитие гипертрофии левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией приводит к увеличению частоты регистрации суправентрику-лярных нарушений ритма сердца в 1,5 раза. При этом пароксизмальная форма фибрилляции предсердий встречается более чем в 3 раза чаще по сравнению с группой больных артериальной гипертензией без структурных изменений сердца.

3. Установлена прямая достоверная связь между величинами индекса массы миокарда левого желудочка, конечным систолическим размером левого желудочка и обратная связь между показателем фракции выброса и вероятностью развития фибрилляции предсердий. Наибольший риск развития фибрилляции предсердий имеют пациенты артериальной гипертензией с индексом массы миокарда более 145 г/м2, фракции выброса менее 58%.

4. У пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка антигипертензивная терапия, основанная на ингибиторе ангиотен-зинпревращающего фермента рамиприле, обеспечивает снижение риска развития суправентрикулярных нарушений ритма сердца, и, таким образом, является методом первичной профилактики пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

ЛичньШ'вклад автора в получение результатов

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы. Это касалось обследования 174-х пациентов с АГ, осложненной ГЛЖ: сбора анамнеза, объективного обследования, выполнения методик, используемых в работе - ХМЭКГ, СМАД, оценки результатов ЭХОКГ исследования, назначения лечения и последующего динамического наблюдения за больными. В проведении математической обработки результатов исследования и создании математической модели риска развития ФП принимали участие сотрудники статистического отдела Медицинского информационно-аналитического центра г. Санкт- Петербурга.

Апробация работы и публикации

Основные положения и результаты исследования доложены на научно-практических конференциях регионального и федерального уровня: отчетной научно-практической конференции сотрудников СПб ГМА им. И.И. Мечникова «Состояние здоровья населения, факторы риска» (2007г., г.Санкт- Петербург), Всероссийской научно-практическая конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика» 2007г., г. Санкт-Петербург), Научно-практической конференции сотрудников СПб ГМА им. И.И. Мечникова «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» (2009г, г. Санкт-Петербург), Всероссийских Конгрессах кардиологов 2006г., 2009г., 2010гг. Апробация работы прошла на расширенном заседании проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» и кафедры госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики ГОУВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова 10.02.2011г.

По теме работы опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем издании, рекомендованном ВАК.

Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты исследования внедрены в практику кардиологического отделения стационара №1 МСЧ УФСБ России по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области и «Северо-Западного центра диагностики и лечения аритмий» при Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова, а также, в практическую работу поликлиники №2 МСЧ УФСБ России. Предложенная методика оценки риска развития фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией, используется врачами Санкт-Петербургского научно-практического центра медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта и в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии клинической лабораторной диагностики ГОУВПО СПБГМА им. И.И. Мечникова.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, четырех глав с описанием собственных материалов, обсуждения полученных результатов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 20 таблицами, имеет 1 приложение. Список литературы включает 145 литературных источника, из них 58 отечественных и 87 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Суправентрикулярные нарушения ритма сердца являются наиболее частыми аритмиями у исследованных больных АГ, осложненной ГЛЖ и встречаются у 65 % пациентов.

2. При проведении суточного ХМЭКГ у 12,8% включенных в исследование пациентов с артериальной гипертензией, осложненной ГЛЖ, регистрируется пароксизмальная форма ФП.

3. У больных артериальной гипертензией количество регистрируемых суправентрикулярных аритмий, включая пароксизмальную форму фибрилляции предсердий, увеличивается с возрастанием степени гипертрофии левого желудочка, оцениваемой по показателю индекса массы миокарда левого желудочка.

4. Важнейшими факторами риска развития пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, помимо величины передне-заднего размера левого предсердия, являются показатели индекса массы миокарда левого желудочка о

145 г/м и фракции выброса <58%, что было подтверждено на математической модели, выполненной с помощью метода логистической регрессии.

5. Вероятность развития пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, кроме того, увеличивается при повышенном среднесуточном систолическом артериальном давлении (по данным СМАД) и нарастании числа парных и групповых предсердных экстрасистол.

6. Применение с целью антигипертензивной терапии препарата из группы ИАПФ рамиприла, обеспечивая органопротекторный эффект-снижение степени гипертрофии левого желудочка, приводит к уменьшению количества регистрируемых суправентрикулярных нарушений ритма сердца, включая первичные эпизоды фибрилляции предсердий.

Практические рекомендации

1. При обследовании пациентов с АГ, осложненной ГЛЖ, помимо общепринятых методов, следует шире применять методику ХМЭКГ с целью уточнения количества и характера выявляемых аритмий, включая суправен-трикулярные нарушения ритма сердца.

2. При проведении ЭХОКГ обследования пациентов с АГ, осложненной ГЛЖ, следует выделять группу риска развития фибрилляции предсердий о из числа больных с индексом массы миокарда более 145 г/м и показателем фракции выброса менее 58 %.

3. Одним из направлений профилактики фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка, должно быть достижение целевого уровня АД, ориентируясь, в том числе на показатель среднесуточного систолического артериального давления.

4. Больные артериальной гипертензией, осложненной гипертрофией левого желудочка, в качестве базисной терапии с целью профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий, должны получать антигипертензивный препарат с доказанным органопротекторным эффектом. К их числу можно отнести ингибитор ангиотензинпревращающего фермента рамиприл, который, обеспечивая уменьшение степени гипертрофии левого желудочка, значительно снижает риск развития суправентрикулярных аритмий, включая первичные эпизоды фибрилляции предсердий.

100