Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Ремоделирование миокарда при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и сахарном диабете (клинико-ультраструктурные исследования)

М1Н1СТЕРСТВ0 ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРА1НИ 1ВАНО - ФРАНК1ВСБКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМ1Я

РГ6 ОД КИЯКЮШан Григорович

/ А ' / р Г*' Р

Н м»' На правахрукопису

УДК 616.12-005.4+616.12-008.331.1 + 616.379-008.64)-02:616.127-091 -07

РЕМОДЕЛЮВАННЯ МЮКАРДА ПРИ 1ШЕМ1ЧН ШОРОБ1 СЕРЦЯ, Г1ПЕРТОН1ЧН1Й ХВОРОБ! ТА ЦУКРОВОМУ Д1АБЕТ1

(КЛ1Н1КО-УЛЫРАСТРУКТУРН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ)

14.01.02 - Внутр1шн1 хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертаци на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

1вано-Франювськ- 1999

Дисертацюю е рукопис

Робота виконана у Львшському державному медичному ун1верситеп' ¡м. Данила Галицького МОЗ УкраТни

Науковий консультант

- член - кореспондент HAH i АМН УкраТни, доктор медичних наук, професор 3ep6iHO Дмитро Деонисович, Льв1вський державний медичний унюерситет ¡м. Данила Галицького, завщувач кафедри патопопчноТ анатоми з курсом судовоТ медицини.

Офщшж опоненти:

- доктор медичних наук, професор Купновицька 1рина Григоршна, 1вано-франювська державна медична академ1я МОЗ УкраТни, професор кафедри госттальноТ терапи №1;

- доктор медичних наук, професор Стугнна Олександра Семеншна, 1нститут герантологн АМН УкраТни, науковий консультант лаборатори морфологи i цитологи;

- доктор медичних наук Жаржов Олег Йосипович, КиТвська медична академ1я тслядипломноТ ocbíth ím. П.Л. Шупика МОЗ УкраТни, доцент кафедри кардюлогп ¡ функцюнальноТ д1агностики.

Провщна установа - Нацюнальний медичний унюерситет ím. О. О. Богомольця МОЗ УкраТни, кафедра пропедевтики внутршжх хвороб №1.

Захист дисертацн вщбудеться " &{ "QcoßflUt^ 1999 р 0 "/У годин1 на 3aciflaHHi спец1ал1зованоТ' вченоТ ради Д 20.601.01 1вано-Франк1вськоТ державноТ медичноТ академн (284000, м. 1вано-Франювськ, вул. Галицька, 2).

3 дисертац!ею можна ознайомитись в б1блютец11вано-ФранювськоТ державноТ медичноТ академи (284000, м. 1вано-Франювськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат роз1Сланий " ^jXCH-i 1999 року.

Вчений секретар

спец!ал|'зованоТ вченоТ ради

доктор медичних наук, професор , М.А.Оринчак

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнють теми. Серцево-судинж захворювання (ССЗ) посщають перше MicLie серед причин смертност1 та ¡нвалщносл дорослого населения еконол/мчно розвинених кра'ш св1ту i мають тенденцю до прогресування (Л.Т. Малая, A.B. Жмуро, 1998; S. Sans та ¡н., 1997). В ocTaHHi роки смертнють населения Укра'жи вщ ССЗ невпинно зростае (з 1990 по 1994 р!к збтьшилася на 22%), а тривалють життя скорочуеться (О.Ф. Возгёнов, 1998). Ця тенденция спостер1гаеться в бтьшост1 краТн Центрально'! та СхщноТ Свропи. Згщно ¡з даними ВООЗ, тривалють життя людей як у захщних, так i в схщних державах, на 50% визначаеться наявнютю захворювань орган!в ipoBooöiry. В 1990 - 1992 роках в УкраТн"! констатовано найвищ'| у Geponi юказники смертности вщ ССЗ як чоловнов, так i жшок: 1490 та 830 oci6 на 100 тис. населения, в'щпов'щно. Середня тривалють життя чоловшв в УкраТн! :кладала в 1993 - 1994 роках 62.8 рою'в, а у ж1'нок - 73.2 роки. Цей показник на 8 - 10 роюв нижчий, нюс у захщних державах. PiBeHb смертносп вщ ССЗ в /KpaïHi в 2 - 3 рази вищий, ыж в ¡нших еконол/пчно розвинених кражах. 1итома вага смертносл вщ IXC в структур! загальноТ смертное^ всього населения Украши становить 60%. IXC серед загально!' чисельностн ССЗ в /кра'1'Hi складае 37.1%, а ппертон1'чна хвороба (ГХ) - 36.3%. нсулЫонезалежний цукровий д1абет (1НЦД) за класиф1кац1ею безпосередньо не належить до ССЗ, однак bîh суттево впливае на виникнення атеросклерозу, розвиток IXC та скорочуе тривалють життя людини. 1ричиною cwiepTi 70% хворих на 1НЦД е IXC (М.Д. Тронько та ¡н., 1996; A.C. >ф|'мов, 1996; Р.Н. Bennet, 1990). Що стосуеться реальних резерва |родовження середньоТ тривалосп життя людини, то вони у значим Mipi алежать вщ подальшого дослщження патогенезу ССЗ, профилактики теросклерозу та застосування сучасних метод|'в л!кування хворих на IXC, ГХ а 1НЦД.

Багато питань патогенезу та морфогенезу ССЗ е недостатньо ивченими i дискуайними. Значно!' уваги, з позицм фундаментальних наук та HyTpiuiHix захворювань, заслуговують питания ремоделювання серця при <С, ГХ та 1НЦЦ, патогенезу атеросклерозу, а також патсф'зюлопчж юхажзми виникнення стенокардм (CT) та ¡нфаркту мюкарда (IM). 1раховуючи те, що кожна хвороба починаеться на субкл1тинному i п ¡тинному р1внях, вивчення ультраструктурних основ пато - i морфогенезу ■СЗ та ЦД на шн'ыному wiaTepiani набувае особливого значения (Л.Т.Малая, ,.1.Ладний, 1996).

Дослщження процеав, яю вщбуваються в мюкард1 при захворювання> opraHiB кровооб1гу, на клопиному piBHi е складною проблемою. Традицмне патолого-анатомЫне дослщження не розкривае в достатнм Mipi пато-морфогенез ССЗ. Спроби оргажзувати бригади патологоанатом1в для експрес-розтиН1В померлих з метою ультраструктурного дослщженням1> мюкарда (A.M.BixepT та ¡н., 1980) поширення не набули. TepMiH, який минэе вщ моменту CMepTi до одержання некроптатш мюкарда дл? ультраструктурного дослщження, переважно перевищував дв1 години. За це£ час вже виникали автолггичм змми в MioKapfli, яю робили матер|'ал малс придатним для дослщження.

Реальним шляхом одержати мюкард для ультраструктурногс дослщження (без посмертних зм1н) е пункцшна трансторакальна експрес-некропая серця в умовах клжки вщразу теля констатаци бюлопчноТ смерт хворих. Встановлено, що посмертн1 змЫи в мюкард1 в neprni 30 хв. niou CMepTi хворих суттево не впливають на ультраструктуру серця. Експрес некроптати, одержан! протягом цього часу, дають можливють доел щи™ ремоделювання мюкарда при ССЗ та 1НЦД.

На даний час ¡снують чисельы публшаци про кттинж ochobi* патогенезу i морфогенезу атеросклерозу, IM, ГХ та ЦД, але вони переважне отриман1 в експеримент1 на тваринах (В.А.Нагорнев та ¡н., 1997, А.Хехт 1975, P. Anversa та ¡н., 1986). Mi результата екстраполюються на людину хоча вщомо, що змодельован! хвороби на тваринах не вщповщакт особливостям цих захворювань у людини.

Дослщження мюкарда людини при IXC на ультраструктурному piBHi < поодинокими (S. Arbustini та ¡н., 1991; К. Kawamura та ¡н., 1978; J. Schaper 1986). Вони стосуються переважно вивчення бюпай мюкарда, отриманих ni/ час операци аорто - коронарного шунтування, ендоатероктомш у хворих нг IXC, а також бюпйй трансплантованого серця.

Враховуючи необхщысть доповнення даних експериментально клггинноТ кардюлогм результатами клУко - ультраструктурних спостережень ми провели детальне електронно-мжроскогпчне дослщження вс'и компоненте м1окарда людини (м1кроциркуляторне русло, ¡нтерстицм кардюмюцити) в р1зних зонах серця (¡нтактних, коложфарктних, в зон некрозу та рубцювання) при первинному i повторному IM. В дослщжувани; нами випадках IM часто виникав у хворих на ГХ та ЦД. Це дало нал можливють дослщити ремоделювання мюкарда, пато- i морфогенез ци; захворювань, а також Тх взаемозв'язок ¡з IXC. Результати роботи, на наи погляд, дають можливють накреслити HOBi пщходи до корекци структурних тг метабол1чних уражень мюкарда при стенокардп, IM, ГХ та 1НЦД.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаци затверджена на вченм pafli Льв1вського державного медичного ун1верситету ¡м. Д.Галицького 28 грудня 1988 р. Дисертацмна робота е частиною планових науково-дослщницьких роб|'т кафедри амейноГ медицини Льв1вського державного медичного ун1верситету ¡м. Д.Галицького "Вивчити вплив ¡мунокорегуючих 3aco6iB на ¡мунну систему, задания KpoBi i ф^ринолЬ у хворих на IXC" (№ держреестрацп 0194У008100), а також кафедри патанатомм "Змши макро - та м^роциркуляторного русла при IXC, злоякюних пухлинах, захворюваннях легень та дн ксенобютиюв" (№ держреестраци 0194И008103).

Мета роботи - розкрити ультраструктурж законом|'рносп эемоделювання мюкарда при IXC, ппертонмжй XBopo6i та нсултонезалежному цукровому flia6eTi з позицп кл1тинноТ морфологи у ;твставленш з особливостями шжчного nepe6iry цих захворювань; запропонувати патогенетично обгрунтован1 пщходи до лжування цих захворювань.

Задач1 дослщження:

1. З'ясувати KniTHHHi мехаызми патогенезу атеросклерозу;

2. Встановити законом1рносп ремоделювання гемом1кроцир-куляторного русла мюкарда при ¡нфаркп та вар1антн1й стенокардп;

3. З'ясувати роль л1мфатичних каптяр1в в ремоделюваны серця при ¡нфаркт! мюкарда, ппертон'мшй хвороб'1 та ¡нсулЫонезалежному цукровому дгабет];

4. Встановити роль тромбоцит в патогенез'| вар'1антно7 стенокардп та ¡нфаркту мюкарда;

5. З'ясувати роль ¡мунно')' системи в ураженнях мюкарда при ¡нфаркп' та ппертошчнм xBopo6i;

6. Розкрити мехажзми некрозу кардюм'юцитю при ¡нфаркт1 та процеси рубцювання мюкарда;

7. З'ясувати особливост! ремоделювання мюкарда при ппертонмнм XBopo6i та ¡ксут'нонезалежному цукровому д1абет1;

8. Запропонувати патогенетично обгрунтоваж пщходи до л1кування стенокардп, ¡нфаркту м1окарда, ппертожчноТ хвороби та ¡нсул1нонезалежного цукрового д1абету.

Наукова новизна одержаних результа-пв. Виршена проблеме кп ¡тинного ремоделювання мюкарда при IXC, ппертон1чн1й хвороб1 тг цукровому flia6eTi з метою вдосконалення метод1в патогенетичного лтуванн* хворих.

На основ! ультраструктурного дослщження експрес - некроптата мюкарда людини розкрито ряд нових даних про патогенез атеросклерозу стенокарди, ¡нфаркту, ппертонмноТ хвороби та ¡нсулжонезалежногс цукрового дебету.

• Встановлено, що атеросклероз уражае не ттьки аорту та артерм м'язовс - еластичного типу, але й супроводжуеться зм1нами в периартерюлярном} ¡нтерстицч мюкарда.

• Виявлено, що кристали холестерину мають внутр1шньокл1тинне, а не позакл1тинне походження, як вважалося рашше.

• Запропоновано "макрофагальну" ппотезу патогенезу атеросклерозу, зг якою макрофаги поглинають клпгинний детрит з ¡нтерстицш i лтщи ¡з плазм!« кров1 та утворюють кристали холестерину всередин1 вторинних Л13оеом.

• Запропоновано тромбогенну концепц1ю патогенезу вар1антно стенокарди, зг'щно з якою в патогенез! захворювання виршальне значения мае тромбоз, а не спазм вЫцевих артерм.

• В MiOKapfli людини м1ж л1мфатичними катлярами та мюкард1альним1, юитинами виявлено ¡снування ф1броеластичних зв'язок, яю передают! скорочення кардюмюцитт на спнки л1мфатичних капшярю, забезпечуючи Т> пульса^ю та вщт л1мфи.

• Встановлено, що при ¡нфаркп мюкарда л1мфатичш каптяри ел1м1нують ¡; зони некрозу Kpanni жиру та штинний детрит, сприяючи зменшенню площ ¡нфаркту та обмеженню рубця.

• Виявлено, що однюю ¡з причин звуження та облп^ерацп npoceiTy артерют мюкарда при IXC е прол1ферац1я сполучноТ тканини навколо тромбоцитарни) агрегате, яю прилипають до Ух уражених спнок.

• Розкрито особливост1 ураження серця при ¡нсул1нонезалежном\ цукровому flia6eTi, яю полягають у виникненн'| в м'юкард1 д'обетични; мжроанпопатм та л1мфангюпат1й, прогресуючому руйнуванн м1кроциркуляторного русла та ¡шемм кардюмюцилв.

• Виявлено aBToiMyHHi зм1ни в ппертензивному серц1, яю сприякт ремоделюванню мюкарда та ураженню кардюмюцилв.

• Виявлено один ¡з мехажзмт смерт1 кардюмюцтчв - "пролапс ядра", якиС характерний для донекротично)" фази ¡нфаркту мюкарда i започатковуе коагуляфйний некроз кардюмюцит1в.

Практичне значения одержаних результатов. Визначено критерм ультраструктурноТ д1агностики початкових стадм атеросклерозу, якими е наявнють кристал1в холестерину в макрофагах. Отримано патент Украши на cnoci6 морфолопчноТ д'югностики атеросклерозу мюкарда [16]. B'ih впроваджений в практику ¡нституту ш'ннноТ патологи Льв!вського державного медичного унгеерситету ¡м. Д.Галицького.

Визначено критерн ультраструктурноТ д1агностики ¡нфаркту мюкарда в донекротичнм фаз1 - вих'щ ядер кардюм'юцит1в та мтэхондрм в ¡нтерстицм в 30Hi ¡нфаркту в nepaii години захворювання. Вони можуть бути застосоват в лаборатор1'ях судово-медичноТ експертизи для д1агностики ¡нфаркту в донекротичжй його фаз1.

Розроблено метод л1кування ¡нфаркту мюкарда ¡з застосуванням нестерощних протизапальних препара^в. Видано ¡нформацмний лист "НестероТ'дн! протизапальш препарати в лкуваны гострого ¡нфаркту мюкарда" (КиТв, МОЗ УкраТни, №93, 1993). Метод впроваджений в лкувальну роботу: Льв1вського та Волинського обласних кардюлопчних диспансер1в, ревматолопчного в!ддту ВолинськоТ обласноТ л1карн1, кардюлопчного вщдту ПьвшськоТ центрально!' транспортноТ тж'чноТ лгкарнг, терапевтичних BiflfliniB 4 та 5 шннних лжарень м. Львова, терапевтичних вщдтт центральних районних лкарень м. Городенка 1вано-ФраншськоТ' обл., та м. Воловець ЗакарпатськоТ обл., терапевтичного вщдту 2 л1карн1 м. Тернополя.

Обгрунтовано необхщнють застосування при вар1антый стенокардп энтитромботично/ терапГ/.

Обгрунтовано доцтьнють застосування при лкувант хворих на IXC, -¡пертожчну хворобу та ¡нсул^онезалежний цукровий д1абет 4итопротектор!в, ангюпротекторт, 1АПФ та антитромбоцитарних засоб1в.

Матерели дисертацн впроваджеы в навчальний процес ряду кафедр 1ьв!вського державного медичного уншерситету ¡м. Д.Галицького, Нац'юнального медичного ун!верситету ¡м. О.О.Богомольця, КиТ'вськоТ ледичноТ" академм пюлядипломноТ осв1ти ¡м. П.Л.Шупика, 1вано-ФранювськоТ' а БуковинськоТ' державных медичних академгё.

Особистий внесок здобувача. Автором визначен1 основн1 напрямки (ослщження, мету та завдання роботи. Весь материал, представлений в юбот'| (проведения експрес-некропай мюкарда, приготування материалу для льтраструктурного дослщження, дослщження 3pi3iB мюкарда пщ !лектронними мжроскопами та fx фотографування, ¡нтерпретац1я виявлених MiH в MioKapfli та проведения клУко-ультраструктурних ствставлень, тощо), роведений автором самостмно. Два тдроздши дисертацн: "Роль

автамунних розладш у патогенез! ¡нфаркту мюкарда" та "Змши в ¡мунн!й систем'| i систем] задания кров'| при ¡нфаркл м'юкарда та Тх медикаментозна корекц1я" е частинами планово!' НДР кафедри амейноТ медицини Льв!вського державного медичного уншерситету ¡м. Д.Галицького "Вивчити вплив ¡мунокорегуючих 3aco6iB на ¡мунну систему, зсщання кров! i фЮринолй у хворих на IXC" (№ держреестраци 0194У008100).

Апробац1я результатов дисертацп. За матер1алами, викладеними в дисертацп, зроблено понад 30 доповщей на конгресах, з'Тздах та конференц'тх: .

I Украшсьюй конференцм "М!кроциркуляц!я та и в!ков! змЫи" (КиТв, 1999); I та II МЬкнародному конгресах з коронарноТ'хвороби серця (Прага, 1997, Флоренц!я, 1998); XII 3'Тзд1 терапевлв УкраТни (КиТв, 1998); V та VI Конгресах патолопв УкраТни (ЧернМв, 1993; ВЫниця, 1998); I Польсько -УкраТнському конгреа патолопв (Ряилв, 1997); II УкраТнсько - Польському KOHrpeci патолопв (Льв1в, 1998); V Адр!атично - Альшйсьюй кардюлопчжй конференцм' (Грац, Австрт, 1997); XV та XVI Австрмському конгресах з геронтологи (Бад Гофгаштайн, Австр1я, 1996, 1997); Австршському зЧзд niKapiB ¡з внутр!шньоТ медицини (1нсбрук, Австр1я, 1997); V KoHrpeci кардюлопв УкраТни (Ки!'в, 1997); XXIII та XXVII З'Тздах Австршського товариства niKapiB ¡з внутршньоТ медицини (Вщень, Австр1я, 1992; Лшц, Австрт, 1996); III, IV та VI Конгресах свтовоТ федераци украТнських лтарських товариств (КиТв-Львю, 1990; Харюв, 1992; Одеса, 1996); XIV та XV бвропейських конгресах патолопв (1нсбрук, Австрт, 1993; Копенгаген, Дажя, 1995); I бвропейському конгреа ф1зюлопв (MaacTpiXT, Нщерланди, 1995); IV та V З'Тздах ендокринолопв УкраТни (Льв1в, 1987; 1вано-Франювськ, 1994); М|'жнародному симпоз|ум1 "Сучасна ситуац!я в тромбол!зис1" (Вщень, Австрт, 1994); IV З'!'зд| кардюлопв УкраТни (Днтропетровськ, 1993); XIX М1жнародному конгреа М!жнародно!' академм" патологи (Мадрщ, 1спант, 1992); МНжнародному з'Тзд! "Вщенська ¡нтенсивна тератя" (Вщень, Австр1я, 1992); XIII 3'!'3fli терапевта УкраТни (Тернопть, 1992); Пленум'! правлшня УкраТнського республжанського товариства патологоанатома (Запор1жжя, 1991); I З'!зд кардюлопв Казахстану (Алма-Ата, 1991); Конференцм вщд'тення серцево-судинноТ патолопТ людини ¡нституту клУчно!' кардюлогп ¡м. А.Л.Мясн!кова ВКНЦ АМН СРСР (Москва, 1991), а також на засщаннях Льв!вського наукового товариства кардюлопв (1991-1998), засщаннях Льв1вського наукового товариства патологоанатом1в (1991 - 1995), засщанж 6ioxiMi4HoT секцп НТШ ¡м. Т.Шевченка (Льв1в,1993) та ¡нших конференциях.

Публ1кацп. За темою дисертацп опубт'ковано 50 наукових роб!т:

- 15 публ1кац1й - в перюдичних фахових наукових журналах та зб1рниках наукових праць, рекомендованих ВАК УкраТни (3 ¡з них -за кордоном, 10 - без сгпвавтор1в);

- 29 робп- - у матер1алах та тезах конгреав, з'Тздв \ конференцм (14 ¡з них -за кордоном, 16 - без сгмвавтор1в);

- 5 робп- - у наукових зб1рниках (3 ¡з них - без сгивавтсрв);

- одержано одне свщоцтво на патент УкраТни (без ствавтор1в). Особистий внесок автора в основних сшльних публжацтх: [1, 2] -

дослщження показниюв штинного \ гуморального ¡мужтету, вивчення впливу нестероТдних протизапальних препарат^ та ¡муномодулятор1в на шжчний переб1г та показники ¡мунноТ системи хворих на 1М; [3] - анал1з причин та клп"инних механ!зм1в життево-небезпечних аритм|'й 1 асистолм' у хворих на 1М; [5] - одержання некропайного матер'юлу, дослщження ультраструктури шокарда та анал1з результата; [14] - дослщження штинного \ гуморального мунпгету та ультраструктури л1мфоцит1в у хворих на 1М.

Структура та обсяг дисертацп. Дисертацт складаеться ¡з вступу, эгляду л1тератури, п'яти роздтт власних дослщжень, заключения, загальних зисновюв, пракгичних рекомендаций, списку використаних джерел та цодатов. Робота викладена на 258 стортках машинописного тексту, люстрована 139 електронними м1крофотограф1ями, мютить 14 таблиць, 6 :хем, 2 д1аграми та 2 ЕКГ. Приведено 463 лаературних джерела: 91 зпчизняних та рос|'йських, 372 - опублжованих за кордоном.

ОСНОВНИЙ ЗМ1СТ РОБОТИ

Матер1ал \ методи дослщження. Загальна юлькють шжчних ¡постережень становить 326 оаб (256 чоловж1в та 70 жшок у вёц1 вщ 18 до 85 юк1в). Характеристика кл|'н|'чних груп за в ¡ком та методами дослщження !риведена в табл.1.

Для виршення поставлених завдань проводили вивчення чотирьох груп ворих, в кожжй ¡з яких застосовували один ¡з метод|'в дослщжень:

► ультраструктурне дослщження екслрес-некроптаив мюкарда (у пор1внянж ¡з даними прижиттевого ключного обстеження) - 80 спостережень (¡з них 12 випадюв служили контролем);

► ультраструктурне дослщження штин венозноТ кров1 (тромбоципв, лейкоците, л1мфоцит1в, моноцинв) та ¡мунних комплекав у хворих на 1ХС - 19 хворих (!М — 14 хворих, стенокард'т - 5 оаб);

♦ клЫко-ЕКГ дослщження 26 хворих на вар1антну стенокардто у сшвставленж ¡з данями посмертних ультраструктурних дослщжень мюкарда 8 хворих, як'| померли у перил години 1м;

♦ лабораторж дослщження ¡мунноТ системи \ системи зсщання кров1 у хворих на 1М та корегуючий вплив на них ¡муномодулятор1в (нестероТдних протизапальних препаратш та ¡муностимулятсрв) - 201 хворий.

Таблиця 1

Розподт хворих за в1ком та методами дослщження_

В!кое1 Ультра- Ультраструк- КлЫко - Дослщження

групп структура тура клггин ультраструк- 1МуНН01

(роки) мюкарда венозноТ турн! системи та

кров1 та Ц1К ствставлення системи

зсщання

(хвор на кроа!

(померги на 1М) (хвф на 1ХС) вар1антну (хвор на !М)

стенокардио)

основна кон- основна контроль основна кон-

група троль група група троль

10-19 — 1 — — — - —

20-29 — — 1 — — - —

30-39 1 1 1 1 — 12 10

40 - 49 1 2 3 2 2 39 20

50-59 27 2 5 2 12 61 —

60-69 27 4 7 — 8 57 —

70-79 9 2 3 4 32 —

80-89 3 — — — — — —

Загальна 68 12 19 5 26 201 30

кшьюсть

Середин 62 54 57 52 56 56 35

ВЖ

Перша група спостережень нал1чувала 68 пац'юнтщ (46 чоловмв ! 22 жтки, середнм в1к 62 роки), як1 померли в гострому перюд великовогнищевого 1М. Прижиттеве обстеження пацюнт1в включало шжчне, ЕКГ I лабораторне обстеження. Безпосередньою причиною смерт1 хворих на 1М були наступш ускладнення: набряк легень (37 оаб), розрив мюкарда (11 ос!б), кардюгенний шок (13 оаб) та ф1бриляц1я шлуночюв (7 оаб). В

дослщжуваый груги померлих на 1М були наступи фонов! (супутн1) захворювання: ГХ (20 оаб), 1НЦД (22 особи), поспнфарктний кардюскпероз (27 оаб) та 1'х р1зноман!тж поеднання (18 оаб). В кожному ¡з приведених спостережень л1вий шлуночок серця був спункгований в 2-3 мюцях. Таким чином, в сум1 отримали 196 некроптатю ¡з рйних зон серця: ¡нтактних, колоЫфарктних та некротично змшених дтянок. Всього на ультраструктурному р1вн! дослщжено: 88 некроптатш ¡з 39 ¡нтактних зон передньоТ сттки лтого шлуночка, 52 некроптати ¡з 26 коложфарктних зон 1 56 некроптат1в ¡з 28 зон некрозу. Кр1м цього, дослщжено 32 некроптати серця, отриман! в 12 оаб контрольно'! групи померлих. Результати ультраструктурного дослщження серця ретроспективно порюнювались з шжчними да ними та змжами на ЕКГ, отриманими при жигп пац1ент|'в. Контролем служив мюкард 12 ос® (6 чоловшв та 6 жЫок, середой в<к 54 роки), яю не хворти на 1М, а померли з приводу ¡нших захворювань, а також автотравм (2 особи), у вщ/18-75 роюв.

Друга група хворих нал1чувала 19 оаб (13 чоловмв та 6 ж1нок, середнм в1к — 57 роюв), яю перебували на л1куванн1 з приводу гострого 1М (14 хв.) та нестабильно!' стенокардн (5 хв.). Контролем для цгеТ групи хворих була кров 5 оаб з нейроциркуляторною дистожею та кард1алпею вертеброгенного походження.

Третя група спостережень складалася ¡з 26 хворих на вар|'антну стенокардию (22 чоловжи I 4 ж'тки, вжом 46 - 70 роюв). Результати клУчних спостережень за ними та за ЕКГ - змшами були швставлеы ¡з даними /льтраструктурного дослщження мюкарда 8 хворих на 1М, яю померли в першу добу захворювання. Як у хворих на вар1антну стенокардю, так \ у померлих на 1М були реципрош зм1ни сегменту БТ на ЕКГ. Ультраструктурж змши в мюкард1 в зож змж сегменту БТ у хворих на 1М були пщставою для нтерпретацм змт в мюкард1 у хворих на вар1антну стенокард1ю.

Четверта група спостережень складалася ¡з 201 хворого (169 чоловмв \ 32 жмок, середнм вгк 56 роюв) на гострий великовогнищевий 1М. Д1агнози 5ули поставлен) на основ'1 сукупносп кл'ж'нних та анамнестичних даних, эезультат1в ЕКГ ! лабораторних показниюв кровЬ У 105 хворих Еивчали вплив нестерощних протизапальних препарате на переб1г 1М, а у 16 - вплив зольтарену та тималшу на показники кров1 т уйго. Решта 80 оаб перебували ю антианпнальжй терапн без ¡муномодулятор1в. Контролем для Ц1еТ групи :ворих була кров 30 донор1в, в!к яких становив 28-40 роюв.

Для отримання мюкарда, придатного для електронного-мкроскошчного 10слщження був застосований метод пунюйноТ трансторакально'1 експрес-!екропсм серця. П' виконували безпосередньо пюля констатаци бюлопчноТ

CMepTi хворих в стацюнарк Правовою пщставою для некропсм серця був наказ МОЗ СРСР N 667 вщ 15 жовтня 1976 р. Згщно ¡з ним, автопая (некропая) дозволяеться в довтьы термин пюля констатаци бюлопчно'! CMepTi хворих в стацганарг

EneKTpoHHo-MÍKpocKon¡4He дослщження некроптатш мюкарда проводили за загальноприйнятими методиками. Тканину ф'жсували 1% розчином OsO^ на 0,1 М какодилатному буфер1 (pH 7,3) за методом М. Карновського (1971). Преф1ксац1ю здмснювали 2.5% розчином глютаральдеп'ду. Час ф1ксацИ е P034hhí ocmíio становив 2 години. Для дослщження вибирали tí частинки, як вщповщали середньому шару мюкарда. Пюля фксацп кусочки тканинк занурювали в какодилатний буфер, а затим зневоднювали в розчинах етилового спирту зростаючоТ концентрацп за методом B.Weakley (1972). На eTani зневоднення в 70% спирту зразки мюкарда доконтрастовували 30 хв. е 2% po34HH¡ урант-ацетату на 70% спиртк Затим Тх зневоднювали в 100% ацетон протягом 10 хв. Зафжсован'| i зневоднеш зразки мюкард> пол1меризували в сумш епону з аралдитом ("Merk", НКмеччина) в пропорцм, розроблежй в лабораторн електронноТ мжроскопи НД1 морфологи людину АМН СРСР (1973). На ультратом1 марки LKB - III (ШвецЫ) отримували 3p¡3^ м1окарда товщиною 200-400 Á. Затим íx доконтрастовували в 2% спиртовому p034HH¡ урантацетату за методикою Watson (1958) та в цитрат свинцю за методом E.Reynolds (1963). Контрастован1 зр1зи дослщжували тг фотографували в електронних м1кроскопах УЕМВ-100-Л, а також JEM-100B JEM-100C-X при збтьшены вщ 2000 до 20000 раз1в.

Методика одержання та пщготовки клггин венозноТ kpobí дл? ультраструкгурного дослщження: для видтення тромбоцитт, лейкоципв лмфоципв та моноцитш у хворих брали натще 10 мл kpobí ¡з л1ктьово'( вен1/ сел1когенованим шприцом. Кров змшували у склянм селкогеновангё npoöipMi з 2% розчином цитрату натр1ю у спшвщношены 9:1. Цитратну кроЕ центрифугували при 150 G протягом 10 хв. до утворення осаду еритроципв Надосадову частину kpobí переносили у другу npoöipKy. Затим г центрифугували ще 10 хв. при 200 G. Отриманий таким шляхом осад юттин кров i промивали 0.1 М фосфатним буфером (ph = 7.4) три рази. Оса/: переносили спочатку у 2.5% розчин глютаральдепду на 30 хв., а затим, пюлу промивання, фжсували його одну годину в 1% розчин1 ocMieBoí кислоти не какодилатному буферк Подальше пщготування кл1тин кров'| дл? ультраструктурного дослщження здмснювалося аналопчно до некропташ мюкарда.

и

Для характеристики ¡мунолопчного статусу та системи задания кров1 хворих четвертоТ групп спостережень використовували комплекс методик (табл.2).

Таблиця 2

Методики дослщження ¡мунолопчного статусу та системи задания кров!

№ пп Назва тесту Методика визначення

1 Т-Л!МфОЦИТИ Розеткоутворення за Mendes, 1972

2 В-л1мфоцити Розеткоутворення за Mendes,1972

3 1мунн[ комплекси За «ректоном, модификация Гошковой (1978)

4 1муноглобул1ни класуА Методом ¡мунодифузи за МанчЫ (1965)

5 1муноглобулЫи кпасу М Методом ¡мунодифузи за МанчМ (1965)

6 1муноглобулши класу в Методом ¡мунодифузи за МанчЫ (1965)

7 Аутокоагуляц!йний тест АКТ Вегкагс! \ сгивавт.(1967)

А-зс'щаюча активнють на друпй хвилиш ¡нкубаци Вегкагс! \ ствавт.(1967)

МА-максимальна амгштуда задания Вегкагс! 1 ствавт.(1967)

Т1 - час досягнення 1/2 МА Вегкагс) 1 слшавт.(1967)

Тг - час досягнення МА Вегкагс! \ сп!вавт.(1967)

Ф - час зниження тромбопластин тромбжовоТ аетивност'| Вегкагс* I' сгнвавт.(1967)

8 ИТ (1 ндекс ¡нактивацм тромбопластину та тромбЫу) Вегкагс) 1 сгивавт.(1967)

9 ПротамЫ-сульфатний УртзМ (1968)

10 Ф1бриноген загальний РМЬегд (1960)

11 Бета-нафтоловий тест (фйриноген В) Н.Ситт1пе,Я.1уопз(1968)

12 Етаноловий тест за Годал Г.С. та анвавт., модиф. В.Г. Личова (1975)

13 Час ф^ринсшзу Коша^ку (1954)

При дослщженж впливу вольтарену та тималшу на ¡мунокомпетентж кп!тини KpoBi 16 хворих на IM були застосоваж in vitro наступи! ¡мунолопчн! методики: комб1нованого (М. Mendes i ствавт., 1973), активного (R. Kerman i cnieaBT., 1976), теофтжзалежного (S. Limantibul i ствавт., 1972), автолопчно залежного (L. Morette i сшвавт., 1979) розеткоутворення л1мфоцит1в, а також визначення показниюв НСТ-тесту для нейтрофтьних гранулоцит!в (В. Park, 1968). KpiM цього, дослщжували ультраструктуру Ц1К 12 хворих на IM. Видтеж Ц1К фксували в 1% розчиж 0s04 на протяз1 2-х годин, зневоднювали у спиртових розчинах зростаючоТ концентраци та ацетож, пол1меризували у сумЫ епону з аралдитом. Пол1меризоваж зр1зи товщиною 200-400 А дослщжували та фотографували в електронних мжроскопах.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛ1ДЖЕНЬ

KniTHHHi мехашзми патогенезу атеросклерозу. Роль макрофапв та гладких м'язоеих кт'тин в атерогенез'1. В периартерюлярному простор! мюкарда oci6 старшого в!ку виявлено атероматозж вогнища, центральна частина яшх складаеться ¡з кл¡тинного детриту, утвореного зруйнованими пстюцитами, макрофапв, гладких м'язових южин (ГМК), яю м!грували ¡з периартерюлярного простору, кристалл холестерину (КХ) та новоутворено! сполучноТ тканини. Поблизу цих вогнищ знаходяться артерюли та кровоносн1 каптяри з ознаками стазу кров1, який призводить до Mirpaqii лейкоци^в та л!мфоцитт в периваскулярний npocTip. Скупчення нейтрофшьних лейкоцит1В та л!мфоцит1в навколо атероматозних вогнищ е ознакою ¡мунноТ реакцн та запальних 3mih. В атероматозних вогнищах виявлено макрофаги, яю фагоцитують залишки зруйнованих немюцитарних клп-ин. В цитоплазм! макрофапв виникають вторинж л!зосоми та мультивезикулярн! т!льця. Всередин! вторинних л1зосом з фагоцитованого макрофагами штинного детриту зароджуються КХ, а всередин! мультивезикулярних ттець -ламелярний холестерин та крапл|' ninifliB. Макрофаги, KpiM синтезу КХ, продукують ф1брилярний колаген, сприяючи розвитку сполучноТ тканини. КХ, яю зароджуються всередин! вторинних л!зосом, спочатку мають вигляд маленьких брусочк!в. Поступово Тх розм!ри збтьшуються, а об'ем фагоцитованого детриту зменшуеться. При руйнуванж макрофапв КХ потрапляють в !нтерстиц!й, заповнений рештками кл!тинного детриту та новоутворено'! сполучноТ тканини. Там вони агрегують м1ж собою, збтьшуються за розм!рами та утворюють скупчення ¡з 20-30 кристал!в. Для розвитку атеронекротичних вогнищ в периартерюлярному простор! мюкарда необхщн! наступи! умови: розлади гемом'1кроциркуляци, наявнють кл'|тинного

детриту; перифокальна ¡мунна та запальна реакц'м; прол1ферац1я ГМК навколо артерюл та 1'х м!грац!я в зону ураження; наявнють хемоатрактакпв, яю визначають напрямок м1грацм ГМК. За цих умов виникають холестерин -синтезуюч1 макрофаги.

В 30Hi ¡нфаркту, на вщм1ну в!д атеронекротичних вогнищ, макрофаги мютять лтол1зосоми, ламеляры холестеринов1 структури та Kpanni ninifliB. В1дсутн1сть КХ в дтянц! ¡нфаркту пояснюеться тим, що макрофаги не можуть Тх синтезувати ттьки з фагоцитованого детриту без додаткового надходження холестерину ¡з циркулюючоТ Kpoei.

Проведен! дослщження дають гпдставу стверджувати, що макрофаги фагоцитують штинний детрит i трансформують його в лшщи, а не фагоцитують КХ та лтщж Kpanni з атероматозних вогнищ. Пщтвердженням нашоТ ппотези е те, що макрофаги переважно зосереджеж в тих дтянках серця, де е штинний детрит, а не скупчення КХ. Подальше з'ясування патогенезу атеросклерозу в значит Mipi залежить вщ результата вивчення процеав утворення КХ безпосередньо в атеросклеротичнм бляшцк

Розлади метабошзму ninidie в MioKapdi при ¡нфаркт1. В контрольна rpyni дослщжень в саркоплазм! кардюмюцилв присутня невелика Тх ктьюсть у склад! гранул лтофусцину. BiH не мае пошкоджуючоТ дм на штини, в яких знаходиться. Лтофусцин трактуеться як маркер старшня. Однак, нами виявлено, що наявнють лтофусцину в кардюм'юцитах (КМЦ) не завжди корелюе з вком, а передовам залежить вщ перенесених захворювань мюкарда. В ендотелп гемом1кроциркуляторного русла (ГМЦР) та шмфоциркуляторного русла лтщи зустр1чаються в склад! лтол!зосом. Тх ктьюсть зростае з вком, а також при наявност! IXC, ГХ та 1НЦД. 1з збтьшенням po3MipiB лтол!зосом в ендотелп виникають дистроф1чн1 змЫи.

В коло!нфарктних дтянках серця жирова дистроф|"я КМЦ бтьш виражена, н!ж у 30Hi некрозу та ¡нтактних дтянках. Наявнють лтщних крапель в саркоплазм! КМЦ е проявом важкоТ' та тривалоТ ¡шемн м!окарда. Кирова дистроф|'я КМЦ максимально виражена на границ! з некрозом, а гакож в CTiHLi! гостроТ аневризми серця. При noMipHM юлькосп лтщш, эточених в саркоплазм! мембраною, структура КМЦ суттево не змшюеться. Якщо крапл!' ninifliB не обмежен!' мембраною, то вони токсично д(ють на эточуюч! Тх структури, викликаючи л!зис мп-охондрм та мюф!брил. Злиття "нпщних крапель м!ж собою спричинюе некроз КМЦ, розрив сарколеми та зихщ л!пщ!в в позаюмтинний прост!р. Невелик!' за розм!'рами л!пщж крапл! ;осить швидко оточуються вшчиком колагенових ф|брил, чим сприяють зиникненню кардюсклерозу. Велика ктьюсть ninifliB у форм! крапель в зон! нфаркту сповтьнюе процеси загоення i рубцювання, призводячи до

структурно!' неоднорщност1 та зменшення мщносп' рубця ! сприяе виникненню гостро!' аневризми чи розриву мюкарда.

Ел!м1нац!я лтщю ¡з коложфарктних д!лянок серця здмснюеться через лшфатичж каптяри. Деяка частина лтодв виводиться !з коложфарктних зон по розширених м1жмюцитарних щтинах в напрямку до еп!карда. Там вони зливаються мЬк собою, утворюючи скупчення великих розм!рщ, сп!вм1рн1 з поперечним перетином КМЦ. Лтщж крапл1 швидко обростають колагеном та оточуються кл¡тинами сполучно!' тканини, яка вщмежовуе цитотоксично д1юч! лтщи вщ КМЦ. Наступае ремоделювання мюкарда. Попршуеться взаемозв'язок мЬк КМЦ, виникае ф!броз ¡нтерстицш, що е причиною скоротливоТ слабкосп мюкарда та виникнення серцево!' недостатностк

Ремоделювання мшроциркуляторного русла м'юкарда при ¡нфаркт! та стенокардп. Гемомшроциркуляторш розлади в м'юкард'1 при ¡нфаркт1. В перил 2-3 години 1М виявлено майже тотальне ураження м1кросудин серця в зонах, над якими на ЕКГ рееструвався монофазний пщйом сегменту БТ. В цих дтянках серця артерюли спазмоваж, обтуроваж набряклим ендотел1ем, мкротромбами чи агрегатами штин кров1. Дистальжше мюця оклюзм, в кровоносних каптярах та венулах, виявлено локальне внутр'ииньосудинне зсщання кров!. При автопсм в1зуальж та мкроскотчж змши, характеры для 1М, в цей перюд ще вщсутнк Ультраструктурна дюгностика ЛВС-синдрому в ГМЦР м'юкарда може служити п'щставою для ранньоТ ^агностики 1М, навггь при вщсутностч зм1н в кардюмюцитах. Через 6-9 годин вщ початку 1М зона ¡нфаретування позбавлена каптярного кровотоку. Всюди спостертаеться стаз кров1, набряк ендотел!альних кл'|тин, яю обтурують просвгг мкросудин. Виникають крововиливи, гемол1з еритроцилв та дегрануляцт тромбоцитщ. Просв1т мкросудин обтурований зруйнованими штинами кров1 та ф1бриновими емболами. Вивтьнення бюлопчно активних речовин ¡з дегранульованих тромбоцитю та зруйнованих лейкоцитов призводить до набряку та руйнування ендотелю судинного русла дистальн!ше мюця тромбозу. На протяз1 наступних 2-3 дню в зож 1М вщбуваеться руйнування бтьшосп мкросудин та некроз КМЦ. В дрйних розгалуженнях втцевих артер|'й ¡нод| знаходяться тромбоцитарж та змшаж тромби.

В коло!нфарктних зонах серця при 1М мае м1сце р1зна ступжь уражень артерюл, кровоносних каптярш та венул. Функцюнуюч1, добре збережеж мкросудини ¡нод1 розташоваж поряд ¡з зруйнованими. На мюц! останжх часто знаходяться лише частково збережеж тромби та у раже ж ендотел!альж клпини. Стушнь ураження ГМЦР в значжй м1р! визначаеться вщстанню до зони некрозу, а також тривал1стю ¡нфаркту мюкарда. Артерюли, у пор!вняно ¡з кровоносними каптярами та венулами, пошкоджеж менше.

Вони забезпечують л/пкрогемодинал/пку, незважаючи на деяку неоднорщнють ендотелю. 1нод1 спостер1гаеться адгез1я еритроципв та лейкоцита до ендотел|'альноТ висттки артерюл. В коло1нфарктних зонах виявлено артерюл и з ознаками некрозу ГМК та деструкцюю внутршньоТ еластично'Т мембрани (мед1анекроз). ГМК бтьш чутлив1 до ¡шемм мюкарда при 1М, жж ендотел!'альж кл|'тини I руйнуються швидше. Функциональна здатжсть артерюл зменшуеться I кровооб1г сповтьнюеться. Нейтрофтьж лейкоцита та еозиноф1ли проникають через спнки уражених артерюл та виходять в ¡нтерстицм. Там вони приймають участь в л1зис/ лошкоджених КМЦ.

Структура /' функщя л1мфатичних каптяр'ю мюкарда та /х роль в ремоделювант' серця при ¡нфаркт1. ГПмфатичж кашляри мюкарда вщр|'зняються вщ кровоносних меншою товщиною стшки, вщсутнютю перицинв \ бтышм просвтом. Вони мають суцтьну базальну мембрану та яюрж фтаменти, яю заюнчуються в перикаптярному ¡нтерстицм. Вони скпадаються з компактно згрупованих колагенових ф1брил та мжроволокон, ям вплггаються в структуру базально! мембрани каптяр1в. В л1мфатичних катлярах великого д1аметру мЬк Тх спнкою та кардюмюцитами виявлено наявжсть ф!броеластичних м1крозв'язок. Вони утвореж еластичними волокнами та колагеновими ф1брилами. Ф1броеластичн1 зв'язки передають як скорочення, так \ розслаблення КМЦ на стЫки л1мфатичних каптяр1в, забезпечуючи Тх пульса^ю, а, отже, \ циркуляц1ю л|'мфи.

На протяз1 перших двох годин 1М в басейж обтурованоТ тромбом коронарноТ артерм наступае тотальна деструкц1я ендотел1ю л1мфатичних каптяр|'в та л1'мфостаз. Це призводить до л1мфостазу, нагромадження в ¡нтерстицм токсично д^ючих метаболтв, що спричинюе пошкодження прилеглих КМЦ. Функцюнуюч1 л1мфатичн1 каптяри колоЫфарктних зон виводять частину Л1'пд|'в ¡з зони некрозу та важко'Т ¡шемп мюкарда. Нагромадження ж лтдов в ¡нтерстицм сповтьнюе процеси загоення та негативно впливае на переб1г захворювання.

Шмфатичж каптяри в колошфарктних зонах теж пошкоджеж. Вони втрачають морфолопчний та функцюнальний зв'язок з мюкард!альними штинами. Результатом цього е попршення Тх пульсацм, зменшення вщтоку л|'мфи з мюкарда ¡, як наслщок, розвиток заспйних явищ в ¡нтерстицм. Наслщком застою л1мфи е ремоделювання ¡нтерстицш, фиброз мюкарда, ураження та дистроф!я КМЦ. Навколо л!мфатичних каптяр1в утворюються колагенов! ф|'брили, що е початком склеротичних процеав, яю поширюються з периваскулярного простору на мммюцитарний ¡нтерстицм, призводячи до виникнення ф1брозу мюкарда.

Тромбогенна концепщя патогенезу варШнтно! стенокарди. При ультраструктурному дослщженж експрес - некроптат1в мюкарда померлих вщ ¡нфаркту, в тих зонах, над якими при жигп був пщвищений сегмент БТ, а при автопсм не було некрозу, нами виявлеж пристшков1 тромбоцитарж тромби в др1бних розгалуженнях коронарних артерм та ф1бринов1 емболи в просвт кровоносних каптяр1в. При тромбоутворенж наступае дегрануляц!я тромбоцит|'в. В кровоносне русло поступають вазоактивж мед1атори, яю вивтьняються ¡з тромбоцитарних альфа- I щтьних гранул. Пщ Тх впливом нижче р1вня тромбозу виникае спазм артерюл та набряк судинного ендотелто.

Враховуючи приведен! ультраструктурж даж ! приймаючи до уваги те, що при вар1антжй стенокардп е тривал'| анпнозж б£ян та реципрокж змЫи положения сегменту БТ, подано до ¡нфаркту, ми прийшли до висновку, що патогенез ВС зумовлений не спазмом коронарно'| артерп, а ТТ тромбозом. 1ншими словами, ВС виникае в результат короткотривалого тромбозу проксимально'! частини вЫцевоТ артерп з наступним спонтанним тромбол1зисом ! вщновленням коронарного кровооб1гу. Спазм вшцевоТ артерп виникае вторинно, дистальнше мюця тромбозу, пщ впливом вазоконстрикторщ тромбоцитарного генезу. 3 цього огляду, враховуючи загрозу повторного тромбоутворення, хворим на вар!антну стенокард1ю необхщно призначати антитромботичну терашю.

Кп1тинн1" мехажзми ураження мюкарда при ¡нфаркт1. Роль тромбоцит/в у патогенез/' ¡нфаркту мюкарда. Одним ¡з перших прояв1в активаци тромбоците при 1М е '(х прилипания до ушкоджених (набряклих) ендотел1альних клпгин та утворення тромбоцитарних агрегата. Дегрануляц1я поодиноких тромбоцита не супроводжуеться тромбоутворенням 1 не призводить до пошкодження ендотел!альних штин та розлад1в мжрогемодинамжи. При дегрануляци значноТ юлькост1 тромбоците (вщ десятюв до сотень), яю входять до складу тромб1в або тромбоцитарних агрегат, виникае спазм артерюл, набряк та пошкодження ендотел1ю ГМЦР серця нижче р1вня обтурацп вжцевоТ артерп. При цьому кровоток в артерюлах та каптярах сповтьнюеться або припиняеться. Дегрануляц1я тромбоците, яю входять в склад тромбоцитарних агрегата, супроводжуеться утворенням ф1брину та тромб1в. Тропжсть ф!брину до тромбоците е значно бтьшою, жж до ¡нших юшин кров! чи ендотелюцит!в судинного русла. До ф1брину прилипають еритроцити та лейкоцити. Таким чином виникають змшаж (тромбоцитарно - еритроцитарно - лейкоцитарж) тромби. Вони здебтьшого зустр1чаються у просвт вжцевих артерм в зон! ¡нфаркту. Нейтроф1льж лейкоцити, яю входять в склад "б'тих" тромб'ю,

мають здатнють до контакту з тромбоцитами та Тх активацм, що призводить до дегрануляцп тромбоцилв та тромбоутворення. Сам'| ж лейкоцити при цьому не руйнуються, хоча знаходяться в середовищ1 бюлопчно активних субстанцш високоТ концентрацм. Лейкоцити, ¡нкорпороваж в рйних дтянках тромбу, з часом руйнуються, сприяючи л1зису тромб1в та реканал1заци артер!й I частковому вщновленню кровооб1гу в зож ¡нфаркту. Це питания вимагае подальшого дослщження.

Просвп- КК, як правило, обтурований не тромбами, а тромбоцитарними, еритроцитарними або змшаними (еритроцитарно - тромбоцитарними) агрегатами. Вони не пщдаються дезагрегаци навпъ пюля руйнування каптярт та виходу агрегалв у ¡нтерстицм. Там вони вже не трансформуються у тромби I не дегранулюють, а руйнуються. У венулярнм частит м1кроциркуляторного русла, на вщмжу вщ артерюл, тромби складаються переважно ¡з еритроцилв та невеликих за розм1рами тромбоцитарних мжротромб!в.

Навколо тромбоцитарних агрегалв та тромб1в, яю прилипли до позбавленоТ ендотелш стшки судин, досить швидко з'являються колагенов1 ф1брили та еластичж волокна. Вони сприяють ¡нкорпораци тромб1в та агрегалв у стжку судин та ще бтьшому звуженню Тх просвпу. Прол1ферац1я сполучноТ тканини навколо тромбоците зв'язана, правдопод1бно, ¡з видшенням ними тромбоцитарних факторю росту.

Авто'мунш розлади в мюкард\ при ¡нфаркт/. При дослщженж ультраструктури л1мфоцит1в венозноТ кров1, суттевих змн, яю б вказували на наявнють 1М, нами виявлено не було. Як Т-, так I В- л1мфоцити помпно не вщр1зняються м1ж собою. При дослщженж ж л1мфоцилв в позасудинному русл1 ¡нтактних та коложфарктних зонах серця при 1М виявлено перетворення В-л1мфоцит1в в плазматичж клггини, а деяких Т-л1мфоцит1в - в цитотоксичж клпгини. Отже, гострий 1М призводить не сттьки до кшьюсних та якюних змш Т- та В- л1мфоцит1в у венозжй кров1, як до Тх м!граци ¡з ураженого ГМЦР мюкарда в ¡нтерстицм, де вони трансформуються в плазматичж клггини та цитотоксичж Т- Л1мфоцити.

Залишаеться не з'ясованим джерело походження Ц1К в кров1 при 1М, враховуючи наявжсть в циркулюючм кров1 незначноТ юлькосгп плазматичних кл1тин. Виявлеж змжи у хворих на 1М заслуговують подальшого вивчення та потребують медикаментозноТ корекцн при надм1ржй активное^ автамунних процеав.

Зм'ти в ¡муннш систем/' /' систем/' задания кров/ при 1М та Ух медикаментозна корекц/'я. Вмют Т-л1мфоцит1в в кров1 хворих на 1М в перил доби захворювання був суттево зниженим, а затим поступово збтьшувався,

не досягаючи норми у бтьшосп хворих на 26-30 доби. Ктьюсть В-л1мфоцит1в, на вщмшу вщ Т-лмфоцилв, в nepiui дж IM була пщвищеною у 65% хворих. На момент виписки ¡з стацюнару (26-30 доба IM) cepeflHi показники ктькосл В-л1мфоцит1в залишались noMipHO пщвищеними. BmIct ¡муноглобулУв А та G при поступленж в стацюнар був суттево збтьшеним. На протяз1 цтого пер'юду захворювання концентрац1я ¡муноглобулиу А суттево не змшювалася, a G - зменшилася на 17%. Однак вони перевищували показники норми. Ктьюсть ¡муноглобулшш М впродовж гострого перюду IM не змшювалася.

В nepuii дж захворювання у Bcix хворих зареестровано суттеве збтьшення р1вня Ц1К BiH перевищував контрольж величини в 2-2.5 раз1в i утримувався високим впродовж цтого пер'юду захворювання.

Призначення нестеро'щних протизапальних препарат (¡ндометацину та вольтарену) в середжх терапевтичних дозах впродовж 2 тижневого курсу л1кування суттево на показники южинного ¡мужтету не впливае, однак сприяе пом1рному зниженню концентраци ¡муноглобулму G та р1вня Ц1К при 4 тижневому Kypci л1кування.

Вплив вольтарену та тималЫу на л1мфоцити та нейтрофтьж гранулоцити венозно!" KpoBi вивчали in vitro в pi3Hi перюди захворювання. Вольтарен мае опосередкований вплив на ¡мунокомпетентж кллини Kpoei хворих на IM протягом перших двох тижжв захворювання. BiH сприяе значному зниженню як вщносноТ, так i абсолютно!' ктькост1 НСТ-позитивних нейтрофтьних гранулоцитш, проте не впливае на ¡муноадгезивж властивосп pi3HHX вид!в лмфоцитш. Вольтарен зумовлюе збтьшення абсолютно'! ктькосл теофтш-чутливих субпопуляци л1мфоцит1в. Проте, це не впливае на регуляторы процеси ¡мунноТ вщповщ1. Вольтарен призводить до збтьшення абсолютно!' ктькосл теофтт-чутливих та зменшення теофтЫ-резистентних KniTHH Kpoei на 14-16 добу IM. L4i зм1ни свщчать про послабления ¡муноагресивноТ напруженосп i можуть мати позитивний вплив на nepe6ir IM. BiH пригжчуе окисно-вщновну л1зосомну активнють нейтрофтьних гранулоцилв. Його доцтьно призначати короткотривало, у nepiui дн1 захворювання.

ТималЫ сприяе зменшенню юльюсть л1мфоцитщ, чутливих до теофтЫу та збтьшенню ктькосл мононуклеарщ, резистентних до теофтну. 1ндекс регуляцм ¡мунноТ вщпов]д1 при цьому знижуеться. BiH може стимулювати автоагресивж ¡мунопатолопчж процеси, ям в гострому nepiofli IM, особливо повторного, активоваж. Тому призначення тималЫу в гострому nepiofli IM небажане. Його можна призначати хворим на IM при розбалансованих ¡мунорегуляторних процесах, починаючи ¡з третього тижня захворювання.

Для рацюнального використання тималЫу необхщно визначати ¡ндивщуальну чутливють до нього ¡мунокомпетентних штин Kposi хворих in vitro.

У хворих на IM в nepuii дн'| захворювання спостер'|гаеться посилення гемокоагуляцмноТ активносп' системи зсщання кров!', зв'язане ¡з зб|'льшенням активносп лрокоагулянлв та зниженням антитромбопластиновоТ i антитромб1ново'( активности Бтьше н1ж у 12% хворих на IM в гострому nepiofli захворювання в кров! виявлеж ф|'бринмономери, а також продукти деградацм ф1бриногену-ф1брину. На це вказують позитивж бета-нафтоловий, протамЫсульфатний та етаноловий тести, що, в свою чергу, е ознакою ДВЗ -синдрому. Пперкоагуляц1я, виявлена при поступленж хворих в шжку, в основному збер1галася на одному pisHi на протяз1 майже всього часу лкування. Отримаж результати дослщжень показали, що у хворих на IM при поступленж в кп!н1ку мае мюце посилення reмoкoaгyляцiйниx властивостей KpoBi та збтьшення юлькосн ф1'бриногену. У 15% хворих виявлеко позитивний бета-нафтоловий, протамЫ-сульфатний та етаноловий тести, що свщчить про наявнють у цих хворих внутршньосудинного зсщання KpoBi. Застосування ¡ндометацину по 25 мг 3 рази на добу протягом 2-4 тижшв суттево на зсщання KpoBi та ф!бринол1з не впливае.

Роль циркулюючих ¡мунних комплексе у взаемозв'язку м/'ж iмунною системою та системою задания Kpoei. При дослщженж ультраструктури ГМЦР виявлено пщвищену "липкють" ендотелто, штин Kpoei, arperaqiio еритроцилв та тромбоцилв, що е причиною утворення сладж!в, яю обтурують npocBiT кашляр!в, чи адгези штин Kposi до спнок каптярщ та венул, що полршувало мжрогемодинамжу. L4i розлади мали генерал|'зований характер i були лод1бними у Bcix досл'щжуваних випадках. Оджею ¡з причин эозладш реологн Kposi та пщвищення "липкостГ' ендотелгальних штин <аптяр(в е наявнють тонкого шару осмюфтьного MaTepiany, який покривае частково чи повнютю) кл'ггини Kpoei, або люмЫальну плазматичну мембрану ?ндотел1альних клггин, пщвищуючи Тх адгезивнють. Под!бний матер1ал ^громаджуеться в базальному шар|' каптярщ i лризводить до його ютовщення, що може бути причиною виникнення д1абетичних лжроанпопатш та ураження мжросудин серця при ГХ i постшфарктному ;apfliocKnepo3i. Цей мембранопод|бний матер1ал (под!бний до базального иару калтяр(в) переважно осщае не на ¡нтактних, а на пошкоджених улянках ендотелто та на еритроцитах, як! переважно мають початков! |рояви гемол'1зу. Адгезивн'ють описаних клггин та потовщення базального пару каптярш зумовлеж, правдопод|'бно, ¡мунними комплексами. Для |бгрунтування qieT ппотези проведено ультраструктурне дослщження Ц1К,

видтених ¡з кров] хворих на 1М. Ультраструкгуру Ц1К венозноТ кров! пор'1внювали з мембранопод"1бним матер1алом, який було виявлено на ендотелп мжроциркуляторного русла серця, мембранах кл1тин кров1, а також деяких ¡нших структурах мюкарда. Встановлено, що вони мЬк собою за ультраструктурою поэдбж. Таким чином, можна припустити, що зв'язок м'|ж ¡мунною системою та системою задания кров1 при 1М здмснюеться через наявн'ють циркулюючих ¡мунних комплекав.

Мехашзми ураження та некрозу кардюм'юцит'м. В центральна д1лянц1 ¡нфаркту бтьшють КМЦ гине в результат коагуляцмного некрозу. Причиною смерт1 КМЦ в перил години 1М (донекротична фаза 1М) е втрата ними ядер. Явище виходу ядра через розриви в сарколем1 в ¡нтерстицм ми означили як "пролапс" ядра КМЦ. Розриви в сарколем1 КМЦ виникають внаслщок лерескорочення мюф1брил та збшьшення внутршньоштинного тиску. В подальшому без'ядерж КМЦ пщлягають коагуляцмному некрозу.

В центральна зож ¡нфаркту частина КМЦ гине шляхом мюциттзису. Вш виникае в перил години захворювання шд впливом л1зосомних ферментт \ полягае у набряку саркоплазми, вакуол!заци мпх>хондр!й та саркоплазматичноТ саки, зникненж гликогену та ¡нших цитогранул ¡з саркоплазми, стоншенн!, фрагментацн та люиа мюф!брил.

На периферП' ¡нфаркту спостер|гаеться 1-дискоУдний некроз (розчинення 1-дисюв саркомер'1в кардюмюцтчв). Цей тип некрозу зустрмаеться рщше, жж два попереджх. Спочатку в!н виникае в окремих саркомерах, а затим поширюеться на ва мюфЮрили. Цей процес не поширюеться на ажзотропж диски, мп-охондрм та сарколему.

Контрактурн'1 ураження КМЦ (перескорочення-перерозтягнення мюф!брил) зустрнаються в уах зонах 1М. Вони полягають як в перескороченж одних, так \ в перерозтягненж ¡нших саркомер(в мюф1брил. Цей вид некрозу супроводжуеться нер'1вном'фним перерозподшом мтохондрм та л!зисом перерозтягнутих дтянок мюф!брил, а також деструкцию сарколеми на ранжх етапах ураження КМЦ. Значна частина КМЦ ¡з контрактурними змжами в зож ¡нфаркту позбавлена ядер через Т'х пролапс в ¡нтерстицш. Пюля проникнення позаштинно/ р'щт и е саркоплазму, в м1тохондр1ях з'являються аморфж депозити, яю е маркером клггинноТ смерти Вони найбтьш характерж для постреперфузмних уражень КМЦ, але е компонентами майже вах титв некрозу, за виняткол/ мюцитол1зису.

В коложфарктних дтянках серця КМЦ гинуть в результат л1зис^ релаксованих кл'гтин. Релаксац'т КМЦ е показником Тх важкоТ ¡шемм. Спочатку вони мютять значну юльюсть гранул глжогену, який синтезуеться, але не

використовуеться. Збтьшення юлькостч гранул глжогену в КМЦ е показником пбернацм мюкарда. Деякий час релаксоваж КМЦ збертають життездатнють, але не приймають участ'| в скороченж. При вщновленж кровопостачання ц1 кхитини можуть вщновити свою структуру та фунщю. У випадках тривалоТ ¡шемП' в них починаються процеси л|'зису, зникають гранули глжогену, просвпткоеться матрикс саркоплазми, наступав стоншення \ фрагментац1я мюф1брил та некроз КМЦ.

Жирову дистроф1ю кардюмюцитш виявлено переважно в колошфарктних дтянках серця. Бона максимально виражена в ст[нц1 гостроТ аневризми серця. При наявносп помфноТ юлькост'! л'шщних крапель в саркоплазм! структура мюцит суттево не зм^юеться. При значному ж нагромадженж лтщ1в вони токсично д1ють на органели саркоплазми \ призводять до некрозу КМЦ.

Змшана вуглеводно-жирова дистроф1я виникае в КМЦ у випадках важкоТ та тривало)' ¡шемн мюкарда. Бона спостер|'гаеться на границ!' ¡з некрозом, а також в ст1нц1 гостроТ аневризми серця. В КМЦ ¡з зм1шаною дистрофюю присутж як лтщж крапл1, так I скупчення гранул глжогену в саркоплазм!. Кр!м цього, в м1тохондр|'ях можуть бути аморфж депозити.

З'ясування основних мехаызм1в ураження та некрозу мюкард1альних клггин при ¡нфаркл мае суттеве значения для розкриття патогенезу захворювання, пошуку ефективних метод1в обмеження зони некрозу та медикаментозного захисту мюкарда вщ уражень.

Мехамзми формування постмфарктного рубця. На протяз1 першоТ доби захворювання в зож ¡нфаркту спостер1гаеться набряк ¡нтерстиц!ю, л1зис ;получнотканинного каркасу мюкарда (мжрофтамекпв, колагенових \ гластичних волокон), а також пстюцит Виникають крововиливи, эуйнуються КМЦ. В наступи! 2 - 6 д!б в зож ¡нфаркту переважае некротичний ;етрит та лейкоцитарна ¡нфтьтрац1я. Спостер1гаеться велика юльюсть ^¡брину, муральж тромби та ю-птини кров1, яю вийшли ¡з зруйнованого :удинного русла. Починаючи з 7-14 доби захворювання в зож некрозу 'являеться велика ктьюсть макрофапв та ф;'бробласт/в, яю приходять на мшу лейкоцитам. Навколо них виникають колагенов1 ф'1брили та еластичж олокна.

На 2-3 тижж 1М ф1брилярж елементи в зож рубця набувають росторовоТ ор'юнтаци та впорядковуються в пучки з паралельно озташованими фйрилами. Набряк ¡нтерстищю поступово зменшуеться. 'убець 4-6 тижневоТ давносл переважно складаеться ¡з колагенових волокон м1кроф1брил, серед яких знаходяться ф1броцити. В молодм сполучж'й каниж ще збер!гаються фрагменти кардюмющгпв, рештки зруйнованих

мжросудин та персистуюш' кш'тини кровК Рубець шврмноТ давносп вщрюняеться вщ свжого наявнютю суцтьних полщ, утвореними колагеновими, а не ретикулярними волокнами. Вони мають хвилясту конф1гурац1ю i щшьно спресован! м1ж собою. Еластичж волокна в товщ1 пюляЫфарктного рубця вщсуты. Чим довше в зоы некрозу ¡снуе штинний детрит, тим повтьыше вщбуваеться рубцювання. СвЫ<ий рубець майже повнютю заповнюе npocTip, який займали зруйноваш кардюмюцити. В CTiHqi гостроТ аневризми серця процеси рубцювання дуже спов'тьнен'|. На протяз1 швроку поспнфарктний рубець nifl впливом сил скорочення серця ущтьнюеться та вщмежовуеться вщ скоротливого мюкарда.

Ремоделювання мюкарда при ппертожчшй хвороб| та цукровому flia6eTi. М'кроциркуляторне русло та ¡мунш ¿мши в мюкард! при гтертомчнЮ xeopo6i. При легюй форм1 ГХ суттевих змЫ у будов1 МЦР мюкарда та периваскулярного ¡нтерстиц1ю, в пор1внянш з контрольними дослщженнями, не виявлено.

При середжй важкост! ГХ спостер1гаеться вогнищеве потовщення базального шару деяких кашляр1в та надм1рний розвиток сполучноТ тканини в перикап'тярному npocropi. Ендотел1альна висттка багатьох м1кросудин теж потовщена та деформована, що зумовлюе звуження просвггу та звивистють артерюл i кровоносних катляр1в. В колоядернм 30Hi та в периферичних д'шянках ендотел1ю спостер'|гаеться пперплаз^я органел, що е проявом ппертроф» ендотелюцитж. М1крогемодинамжа лопршуеться, виникае ¡шем\я ппертрофованих КМЦ.

При важюй форм1 ГХ, яка супроводжуеться розвитком ппертензивного серця, одночасно ¡з збтьшенням po3MipiB кардгамюцитщ, виникае ппертроф1я та пперплазт судинного ендотел1ю, що призводить до звуження просв1ту значноТ ктькосп мжросудин. Утворюються HOBi капшяри з малим просв1том, функцюнальна здатнють яких е обмеженою. Вони забезпечують повтьний рух плазми, але не штин кровк Внаслщок сповтьнення мжрогемодинамжи л1мфоцити, моноцити та лейкоцити MirpytoTb черег щшини мж ендотел'1альними кл'аинами та дефекти в слнках мжросудин е перикашлярний npocTip. Там В- лмфоцити трансформуються в плазматичн кл1тини з добре розвиненою зернистою ендоплазматичною сггкою продукуючи ¡муноглобул'1НИ. Деяю Т -лмфоцити перетворюються е цитотоксичн! штини. Вони контактують з ппертрофованими та деструктивно змЫеними КМЦ, сприяючи Тх подальшому руйнуванню. Моноцити опинившись в ¡нтерстицп, збтьшуються за розм|'рами i трансформуються е макрофаги. Вони поглинають штинний детрит та рештки зруйнованих КМЦ Збтыиення юлькоси немюцитарних штин в ¡нтерстицп призводить до йоге

ремоделювання та фйрозу. Наслщком ремоделювання ¡нтерстиц1ю при ГХ е |'шем1я, дистроф|я та некроз деяких КМЦ.

Артер1альна ппертенз1я викликае деструкц1ею ст1нок л1мфатичних каптяр1в, деформац1ю та звуження Т'х просвпу Попршуеться дренаж ¡нтерстиц1ю. Руйнуються як!рн1 фтаменти та ф1броеластичн1 зв'язки, вщповщальж за пульсац1ю каптяр1в та вщтж л1мфи ¡з мюкарда. Виникае л!мфоетаз, який сприяе утворенню колагенових ф1брил та еластичних волокон в перикаптярному простор!. При ГХ руйнуються ще й деяю лмфатичж м1кросудини великого д1аметру. Це призводить до ще бтьшого застою л1мфи в мюкард1 та нагромадження там токсично д!ючих продукпв обмЫу речовин. При цьому виникае вже не локальний, а дифузний кардюсклероз (ф1броз) та мюкардюдистрофт. Комплекс зм!н в л1мфатичному русл1, ¡нтерстицГ|' та мюкард1альних штанах е одыею ¡з причин розвитку серцевоТ недостатностч та важкого переб1гу 1М.

Результата дослщження ультраструктури ппертензивного серця е пщставою для застосування цитопротекторт, ¡муномодулятор1в та ¡нпбп"орт ангютензин-перетворюючого ферменту, як засоб1в патогенетичноТ терапи, у комплеш ¡з ¡ншими ппотензивними препаратами.

Д/'абетичш ¡¿¡кроангюпатн, лшфанг'юпати та ураження кардюмюцит1в при ¡нсулшонезалежному цукровому д'1абет'1. У хворих на легку форму 1НЦД з тривалютю захворювання до 10 роюв змми в ГМЦР мало вщршяються в/д контрольних дослщжень. Однак, у половин! випадюв виявлено помфно виражей ознаки дюбетичних м1кроанпопат1й. Вони полягають у локальному потовщенж базальноТ мембрани деяких КК. Потовщення виникають в зонах руйнування базальноТ плазмолеми ендотел1альних штин. В цих мюцях вона потовщуеться в 2 - 3 рази втрачае гипову тришарову будову. Ураження ендотел1ю при 1НЦД полягае також в руйнуванж люмшальноТ плазмолеми, що призводить до утворення цитоплазматичних виступщ та м1кроворсин, яю звужують просвл- каптяр1в. Характерною е ппертрофт ядер ендотел1ю ¡, дещо рщше, - ендотелюцил'в, до е однюю ¡з причин звуження просв1ту м1кросудин та попршення ■емом1кроциркуляци мюкарда. Часто виникае агрегацт та знутршньокашлярний гемолю еритроцитю.

При 1НЦД середньоТ важкосп ураження КК та артерюл бтьше виражеж, Ч1ж при легш форми Базальна мембрана багатьох КК потовщена вже по .(¡лому периметру. ЛюмЫальж мкроворсини та цитоплазматичж виступи (а сто в'щщеплюються шляхом мжроклазматозу. При цьому розмфи ;ндотел1альних кллгин зменшуються, а просв1т кашлярш звужуеться. На !астково зруйнованих д1лянках люмшальноТ плазмолеми з'являеться тонкий

шар noMipi-ю осмюфгпьного безструкгурного wiaiepiany (можливо, бтки плазми кров!, чи ¡мунж комплекси), який пщвищуе адгезивнють ендотел!ю та сприяе прилипанию до нього майже ecix штин Kposi, але найчаст!ше -еритроцилв. Вказаж зм!ни суттево попршують ¡«¡крогемодинамжу мюкарда. Попршуються реолопчж властивосл кров1, зумовлен! зменшенням еластичност! та мщносп цитоплазматичних мембран штин кров!, що призводить до руйнуванж еритроцилв i тромбоцилв та зв!льнення фактор1в зсщання кров!. Це сприяе утворенню не лльш агрегапв (еритроцитарних, тромбоцитарних та зм1шаних), але й м1кротромб!в. Звуження просвггу каптяр|'в та артерюл у поеднанж з arperauieio кл(тин кров! та п внутр!шньосудинним зсщанням е причиною руйнування м!кросудин, виникнення плазморапй та м!крокрововилив1в. Наспщком цього е ¡шемт м!окарда та некроз кардюмюцилв.

У хворих на 1НЦД важкоТ форми виявлено значне, а ¡нод| - тотальне ураження КК та артерюл. Потовщення базальноТ мембрани М1кроциркуляторного русла збтьшуе шлях дифузп кисню з кровоносного русла до КМЦ та затруднюе проникнення субстрат!в харчування до них, що викликае ¡шем!ю та дистрофга мюкарда. Виявлено також зруйноваж КК та артерюли. На Mici_ii зруйнованих артер!ол виникають пучки колагенових ф1брил, серед яких знаходиться значна юлькють еластичних волокон. Наслщком цих змж е ремоделювання ¡нтерстиц!ю, ¡шемт та некроз КМЦ, а також серцева недостатн|'сть.

При летой форм! 1НЦД л!мфатичж каптяри та периваскулярний |'нтерстиц|'й суттево не вщр|'зняються вщ контрольних дослщжень. При середжй та важк!й формах виявлено ^абетичж Л1мфангюпати. За ультраструктурними змЫами вони е трьох тит'в: з потовщенням базальноТ мембрани (класичний тип); з ппертрофюю яфних фтаменлв та перикаптярним ф1брозом (склеротичний тип); з потовщенням базальноТ мембрани у поеднанж з перикаптярним фиброзом (зм'иианий тип). Кожен вказаний тип д(абетичноТ л!мфангюпати залежить вщ кл!н!чних особливостей nepe6iry 1НЦД та наявносл у хворих IXC чи ГХ.

1ншим важливим проявом Д1абетичних Л1'мфангюпат!й е дегенеративн! зм!ни в ендотели: зменшення ктькост! внутр!шньокл!тинних органел та цитогранул, набряк або стоншення ендотел^. Деструщя л!мфатичного ендотел!ю супроводжуеться розширенням прилеглого базального шару. В!н стае багатошаровим, в його товщ! виникають колагенов! ф1брили. Руйнування ендотел!альних штин призводить до поступового звуження просв!ту ПК. Виникае хрон!чна недостатж'сть л!мфатичноТ системи, що сприяе склерозуванню перикаптярного ¡нтерстиц!ю.

При IM на xni 1НЦД ктькють зруйнованих ЛК в ¡нтактних та коложфарктних зонах серця зростае. Ел1мшац1я штинного детриту та niniflie ¡з зони некрозу л1мфатичними каптярами при цьому зменшуеться, розширюеться зона некрозу, збтьшуеться ризик розвитку розриву серця та ¡нших ускладнень IM.

При 1НЦД виникае ¡нтерстиц1альний ф1броз та мюкардюдистрофт, ремоделювання мюкарда та дисфункция левого шлуночка. fx можна попередити, в найбтьишй Mipi, з допомогою ¡HriSiTopie анпотензинперетворюючого ферменту. LJi препарати запобтають ремоделюванню судин та мюкарда, мають кардюпротекторну д1ю та покращують функцто ендотел1ю судин, пригжчують колагенсинтезуючу функцто ф1бробласт1в та зменшують ознаки серцевоУ недостатностк Залишаеться актуальною проблема ел1мжацм ninifliB з ¡нтерстиц1ю. 1снують tcniHiMHi та експериментальж дат про те, що гепарин та ф!зичж вправи актив1зують лтолп"ичж ферменти судинного ендотел1ю, м'яз1в та жировоТ клпгковини, в той час як антиоксиданти зменшують цитотоксичну д1ю л!пщт на штини мюкарда. Вказаж препарати повинж призначатися бтьшосп хворих на серцево-судинж захворювання та !НЦД в достатжх дозах та тривалий час.

висновки

1. Виршена проблема штинного ремоделювання мюкарда при IXC, ппертожчнм хвороб! та цукровому flia6eTi з метою вдосконалення метода патогенетичного лжування хворих.

2. Атеросклероз уражае не т'тьки аорту та артерм м'язово - еластичного типу, але й супроводжуеться змжами в периартерюлярному ¡нтерстицн м1окарда. В ньому виявлено атероматозн'| вогнища, в центральна частиж яких знаходяться кристали холестерину субмжроскоп1чних po3MipiB.

3. Запропоновано "макрофагальну" ппотезу атеросклерозу, за якою макрофаги поглинають детрит з ¡нтерстиц1ю i л1пщи ¡з плазми Kpoei та /творюють кристали холестерину всередиж вторинних Л|'зосом. Тобто, <ристали холестерину мають внутр!шньокл1тинне, а не позакпп"инне юходження. П1сля апоптозу макрофапв кристали холестерину опиняються в атеронекротичних вогнищах, де вони збтьшуються за розм!рами та згрегують Mix собою

4. Запропоновано "тромбогенну" концеп^ю Bapiam-ноТ стенокарди. В 1атогенез1 варгантноТ стенокарди виршальне значения мае тромбоз, а не ;пазм вжцевих артерм. Коронароспазм виникае вторинно, внаслщок

спонтанного тромбол1зису, дегрануляци тромбоците та вивтьнення б|'олоп'чно активних речовин з вазоконстрикторною flieto. При вар|'антжй стенокардп, яка супроводжуеться реципрокними змЫами сегменту ST, необхщно призначати антитромботичн!' засоби.

5. Оджею ¡з причин звуження просв1ту артерм при IXC е прилипания до 'fx уражених cti'hok тромбоцита та тромбоцитарних агрегатт. Пщ впливом тромбоцитарних фактор1в росту навколо них вдбуваеться прол1ферац!я сполучноГ тканини, що призводить до ще бтьшого звуження та облтерацп просв^у судин. Антитромбоцитарж засоби, попереджуючи агрегац1ю тромбоцинв та тромбоутворення, тим самим запоб|'гають прол|фераци сполучноТ тканини, звуженню та облпгерацм просв1ту артерм.

6. В зон1 ¡нфаркту одним ¡з мехажзм|'в некрозу кардюмюцитю е втрата ними ядер в nepuii години захворювання ("пролапс ядра"). Пролапс ядра характерний для донекротичноТ фази ¡нфаркту мюкарда i започатковуе коагуляц1йний некроз кардюмюцитт.

7. При ¡нфаркп в мюкард! виникають авта'мунж змЫи. Вони полягають в трансформацн В-л1мфоцит1в, яю вийшли ¡з гемомжроциркуляторного русла в ¡нтерстицм, в плазматичж штини, а деяких популяцм Т-л1мфоцит1в - в цитотоксичж юнтини. У хворих на ¡нфаркт мюкарда впродовж гострого nepiofly захворювання ршень Ц1К пщвищений. Висока активнють авто1мунних процеав е тдставою для застосування нестеро'щних протизапальних препарате та ¡муномодулятор1в.

8. Л1мфатичж каптяри виводять ¡з зони некрозу при ¡нфаркп не ттьки штинний детрит та ф1бриноген, але й лтщж краплК Недостатнють лмфатичного русла серця призводить до нагромадження значноТ юлькост цитотоксично д1ючих лтщ1в в 30Hi некрозу, що сповтьнюе процеси рубцювання та сприяе виникненню розрив1в мюкарда.

9. При ппертоннжй XBopo6i, внаслщок ппертрофи ендотел'1ю, звужуеться npoceiT apTepion та кровоносних каптяр1в i уражаеться л1мфоциркуляторне русло мюкарда. Зменшення к'тькост1 функцюнуючих каптяр1в викликае ¡шем1ю та дистрофш кардюмюципв i сприяе розвитку серцево! недостатностк Сповтьнення мжрогемодинамжи i стаз кров1 призводять дс виходу ¡мунокомпетентних штин Kpoei в штерстицм та виникнення Taw автамунних змЫ. Зб1льшення ктькосп немюцитарних кл1тин в ¡нтерстицГ спричинюе ремоделювання i ф1броз мюкарда та ураження кардюмюципв.

10. При ¡нсулшонезалежному цукровому flia6eTi виникають д1абетичн гемом1кро- та л1мфангюпати, ям прогресують з вком та важкютк захворювання i супроводжуються руйнуванням м1кроциркуляторного русла тг ¡шем1ею кардюмюципв.

11. 3 метою захисту мжроциркуляторного русла серця та попередження ремоделювання мюкарда у хворих на IXC, гтертонЫну хворобу та ¡нсул'шонезалежний цукровий д1абет е пщстави застосовувати цитопротектори, анпопротектори, 1АПФ та антитромбоцитарж засоби.

ПРАКТИЧН1 РЕКОМЕНДАЦП

1. Антитрсмбоцитарж препарати (ашрин, тиклопщин) необхщно застосовувати не ттьки при гострих формах IXC, але й при стаб|'льн|'й стенокарди, враховуючи те, що вони попереджуючи агрегацию тромбоците та ix адгез/ю до судинно'У стшкн, тим самим запобгають прол1ферацн сполучноУ тканини навколо тромбоцитарних агрегатт, звуженню та облп-ерацп просвоу артерм.

2. В комплексну тератю ¡нфаркту мюкарда повинж входити цитопротектори (триметазидж), здатж захистити судинний ендотелм та кардюмюцити вщ ураження.

3. При л1куванн1 вар1антноУ стенокарди необхщно застосовувати, KpiM невщкладного введения наркотиюв та аналгезуючих сумшей, антитромботичж засоби (гепарин та ашрин).

4. При висош активное^ автсимунних 3MiH у хворих на ¡нфаркт мюкарда цоц'тьно призначати вольтарен (50 мг дв'1Ч1 на добу) або ¡ндометацин (25 мг трич'| на добу) у nepuii дж захворювання. Вони мають опосередкований вплив на ¡мунокомпетентж штини кров1 протягом перших двох тижжв нфаркту.

5. 3 метою захисту л1мфатичних каптяр1в вщ ураження та руйнування, а гакож зменшення л1мфостазу та набряку ¡нтерстиц1ю, необхщно призначати зазопротектори (дафлон) з перших джв ¡нфаркту мюкарда.

6. При 1НЦД е пщстави для застосування кардюпротектор|'в триметазидину). BiH позитивно впливае на енергетичний обм!н в мюкарда ;прияе використанню запаав глжогену в кардюмюцитах та попереджуе ■оксичну д1ю втьних жирних кислот на мюкард.

7. Для д1агностики початкових стадт атеросклерозу доцтьно визначати <аявнють кристал1в холестерину в макрофагах, як! знаходяться в юриартерюлярному npocTopi мюкарда.

8. Для д|'агностики ¡нфаркту мюкарда в донекротичнм фаз'1 необхщно 1иявляти вихщ ядер кардюмюцитю та мпчэхондрм в ¡нтерстицм в 30Hi нфаркту, що мае Mio-ie в nepiui години захворювання.

СПИСОК ОПУБЛ1КОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦН

1. Динамика некоторых показателей имунной системы у больных инфарктом миокарда / Кияк Ю.Г., Заремба Е.Ф., Паньковский В.Б., Чиж В.Д., Кущ И.О.// Врачебное дело. - 1990,- №11.-С.27-29.

2. Вплив вольтарену та тималшу на ¡мунокомпетентн'! кл'гтини кров'| хворих на гострий ¡нфаркт мюкарда / Кияк Ю.Г., Заремба Е.Ф., Чоп"як В.В., Чиж В.Д., Савюв Б.Т., Федоров Ю.В., Волошиновська С.Й., Грушка О.Г., Вовк В.В.//Укр. кардюл. журнал. - 1996. - №2. - С.21-23.

3. Кияк Ю.Г., Заремба Е.Ф. Аритмогенна д1я та раптова смерть при л'|куванн'| протиаритм'1чними препаратами // Acta Medica Leopoliencia = Льв1вський медичний часопис. - 1996. - №1. - С.58-62.

4. Кияк Ю.Г. Вар1антна стенокардю: актуальн! питания патогенезу : л1кування // Acta Medica Leopoliencia = Льв1вський медичний часопис. - 1996. - №3-4. - С.83-88.

5. Kiyak J. Zerbino D. Pathogenesis and morphogenesis of microcirculatory disorders in myocardial infarcfcion. Clinical and ultrastructural examination h Pol.J. Pathol.-1996.-Vol.47, N1.-P.27-32.

6. Kiyak J. Cholesterol Crystals, smooth muscle cells and new data on the genesis of atherosclerosis//Pol J Pathol.-1997.-Vol.7, N1.-P.49-55.

7. Кияк Ю.Г. Ультраструктура та функц1я л1мфатичних кашляр!в пру ¡нфаркл // Acta Medica Leopoliencia = Льв1вський медичний часопис. - 1997. • №1-2. - С.88-95.

8. Кияк Ю.Г. Патогенез атеросклерозу з позицп розладш метабол¡зм> ninifliB у мюкард1 при ¡шем'мн1Й XBopo6i серця II Acta Medica Leopoliencia = Льв!вський медичний часопис. - 1997. - №3-4. - С.5-13.

9. Кияк Ю.Г. Актуальн) питания патогенезу атеросклерозу ультраструкгурж дослщження ninifliB в MioKapfli при ¡шем1чнш xeopo6i серця /, Patomorfologia wczoraj, dzis i jutro.-1998. -№4. -S.29-30.

10. Кияк Ю.Г. Роль гладеньких м'язових кл/тин судинного русла мюкардг у патогенез! атеросклерозу // Укр. кард, журнал. - 1998. - №7. - С.78-82.

11. Кияк Ю.Г. Роль л!мфатичних каптяр1в м'юкарда в ремоделюванн серця при серцево-судинних захворюваннях: тнко-ультраструктурн дослщження // flonoBifli HAH Украши. - 1998. - №12. - С. 176-180.

12. Кияк Ю.Г. Ураження серця при цукровому flia6eTi // Актуальн проблеми медицини, бюлопГ, ветеринарП' i сгльського господарства. - Льв!в/ 1998,-Кн. 4,-С. 42-47.

13. Кияк Ю.Г. Роль тромбоцита в патогенез! ¡шемичноТ хвороби серця // Acta Medica Leopoliencia = Львюський медичний часопис. - 1999. - №1. - С. 14-21.

14. Заремба Е.Х., Кияк Ю.Г., Чиж В.Д. Роль автомунний розлад1в в патогенез! ¡нфаркту мюкарда//Практична медицина,- 1999.-№3-4.-С. 100-106.

15. Кияк Ю.Г. Ураження гемомжроциркуляторного русла мюкарда при ппертензивному серцг. шнжо - ультраструктурн'| дослщження//Укр. кард, журнал,- 1999.- №2, вип.2,- С.36-38.

16. Пат. 17537 А Укра'жа, А61В 10/00. Cnoci6 морфолопчноТ д!агностики атеросклерозу мюкарда / Кияк Ю.Г. (UA).-№ 95073553,- Заявл. 28.07.95, опубл. 06.05.97; ОфщШний бюллетень.-№5.-С.3.1.46.

17. Зербино Д.Д., Кияк Ю.Г, Нарушение проницаемости и транскапиллярного обмена при инфаркте миокарда // Тез. докл. XIII Всесоюзной конференции по электронной микроскопии. - Москва. - 1988. -С. 155.

18. Кияк Ю.Г., Заремба Е.Ф., Чаговец Е.Ф. Внутримитохондриальные включения кальция в кардиомиоитах при инфаркте миокарда у человека // Тез. докл. XIII Всесоюзной конференции по электронной микроскопии. - М., 1988. - С. 161.

19. Ультраструктурна диагностика дистроф|й i пошкоджень мюкарда в он'жчнм патологи / Кияк Ю.Г., Горд1й П.Д., Гулевич Б.Й., Серпенко О.О. // Гези допов'щей "Медицина i фармац'т - досягнення i перспективи". - Льв'ю,

1990. - С. 85-86.

20. Кияк Ю.Г. Основные ультраструктурные типы гибели кардиомиоцитов 1ри инфаркте миокарда // Актуальные вопросы практической медицины: Сб. ^уч. тр. - Львов, 1990. - С. 41-42.

21. Новые подходы к лечению инфаркта миокарда / Кияк Ю.Г., Заремба Е.Ф., Савкив Б.Т. //Тез. докл. I съезда кардиологов Казахстана. - Алма-Ата,

1991.-С. 156.

22. Зербино Д.Д., Кияк Ю.Г. Инфаркт миокарда: микроциркуляторные крушения в постреанимационном периоде // Тез. докл. Пленума правления Украинского республиканского общества патологоанатомов "Актуальные юпросы патологии реанимации и интенсивной терапии". - Запорожье. -991.-С. 3-4.

23. Кияк Ю.Г. Деяю пщсумки 15-р1чного дослщження ультраструктури н'окарда людей, як! померли вщ ¡нфаркту мюкарда // Питания практично!' ¡едицини: 36. наук, праць. -Льв/в, 1992. -С.13-15.

24. Kiyak J., Zerbino D. Myocardial infarction: the role of reperfusion in athogenesis and morphogenesis //XIX International Congress of the

International Academy of Pathology, Madrid (Spain)// Patologia.- 1992.- V.25, №3.- P.152.

25. Реолопчж порушення при ¡нфаркп мюкарда: ультраструктурж дослщження / Кияк Ю.Г., Заремба Е.Ф., Чиж В.Д., Гордм Д.В. // Тези доп. IV з'Тзду кардюлопв УкраТни. - Днтропетровськ. 1993. - С.118.

26. Кияк Ю.Г. Ультраструктурна д!агностика тромбов в м1кроциркуляторному pycni серця при ¡нфаркт! мюкарда // Тези доп. V конгресу патологоанатома УкраТни. - Чершпв, 1993. - С.80.

27. Кияк Ю.Г. Нагромадження глжогену в кардюмюцитах по перифери некрозу у хворих на ¡нфаркт мюкарда: ультраструктурж дослщження // Тези доп. IV з'Тзду кардюлопв УкраТни. - Джпропетровськ. 1993. - С. 110.

28. Kiyak J. Acute myocardial infarction: ultrasructural studies of myocardial cell death //XIVth European Congress of Pathology, Innsbruck (Austria)//Pathol. Res. and Practice.- 1993.-V.189, N.6-7.-P.731.

29. Zerbino В., Kiyak J., Zaremba Y., Burachinski B. Intravascular blood coagulation in myocardium during myocardial infarction: ultrasructural examination //XIVth European Congress of Pathology, Innsbruck (Austria)//Pathol. Res. and Practice.-1993. V.189, No 6-7,- P.846.

30. Kiyak J. Pathogenesis and morphogenesis of microcirculatory disorders ol the heart during acute myocardial infarction: clinical and ultrasructural examination //24. Jahrestagung der Osterreichischen Gesellschaft fur Innere Medizin Wien//Acta Med. Austriaca.-1993.- V.20, Sonderheft 1,- P.43.

31. Kiyak J. Influence of thrombolytic therapy for myocardial infarction upon myocardial ultrastructure// Inter. Sympos. "Update in Thrombolysis 1994". ■ Vienna (Austria)//Annals of Hematology.-1994.-V.69, Suppl.2.- P.S85.

32. Система зсщання Kpoei i ф1бринол1з у хворих на ¡нфаркт мюкарда при комплексному Тх лжуванж з застосування вольтарену i тимал1ну / Зарембг Е.Ф., Савюв Б.Т., Кияк Ю.Г., Чиж В.Д., Кущ I.O., 3axapifl К.А., Юна> М.В.//Актуальж питания медицини: 36. наук, праць. — Льв1в, 1995. - С. 76.

33. Кияк Ю.Г. Ультраструктурж мехажзми формування пюляЫфарктногс рубця у хворих на ¡нфаркт мюкарда // Актуальж питания медицини: 36. наук праць.- Льв1в, 1995. - С. 36-38.

34. Kiyak J. Ultrastructure and functioning of cardiac lymphatic capillaries //First FEPS Congress, Maastricht (The Netherlands)// European J. Physiol. ■ 1995.-Vol.430, Suppl.4.- P.364.

35. Kiyak J. The role of smooth muscle cells in cholesterol crystal synthesis ultrasructural examination of human heart// XVth European Congress о Pathology. Copenhagen (Denmark)//Pathol. Res. and Practicel- 1995.-V.191 №7-8.-P.694.

36. Кияк Ю.Г. Ультраструктурна дгагностика кардюсклерозу // Тези доп. VI конгресу СФУЛТ. - Одеса, 1996. - С. 142.

37. Kiyak J.,Burachinskiy В. Ultrastructural aspects of age-induced changes in the human heart //15№ Österreichischer Geriatriekongres mit internationaler Beteiligung.- Bad Hofgastein (Austria), 1996.-P.70.

38. Kiyak J. Smooth muscle cells, cholesterol crystals and a new theory of atherogenesis//27. Juhrestagung der Osterreichischen gesselschaft fur Innere Medizin, Linz, 1996//Acta Med. Austriaca.-1996.-V.23.-P.35.

39. Пор!вняльна характеристика впливу вольтарену, флугал!ну та гимал|'ну на динал/йку Ц1К при комплексному л1куваны хворих на ¡нфаркт люкарда / Заремба Е.Ф., Чиж В.Д., Кияк Ю.Г., Савюв Б.Т., Скибчик В.А., Кущ .О. // Сучасн1 аспекти невщкладноУ медичноУ допомоги: 36. наук, праць. -IbBiB, 1997. -С.96-97.

40. Кияк Ю.Г. HoBi дан1 про пато - i морфогенез атеросклерозу // Латер|'али V конгресу кард|'олоп'в УкраУни. - КиУв, 1997. - С.48.

41. Кияк Ю.Г. Патогенез варюнтноУ стенокарди: спазм чи незавершений ромбоз вЫцевоТ артерп II Матерели V конгресу кардюлопв УкраУни. - КиУв, 997. - С.48-49.

42. Burachinsky В., Kiyak J. Myofibrillar degeneration in older patients with liabetes mellitus.//16th Österreichischer Geriatriekongres.- Zalzburg (Austria), 997,- P.7.

43. Kiyak J. Diabetes mellitus in older patients and ultrastructural examination f coronary microcirculation //16th Österreichischer Geriatriekongres.- Bad lofgastein (Austria), 1997.- P. 18.

44. Burachinsky В., Kiyak J. Autoimmune changes in myocardium of patients rith hypertensive heart disease //28. Osterreichischen Gesellschaft fur Innere ledizin. Innsbruck//Acta Med. Austriaca.- 1997,- №1,- P.20.

45. Burachinsky В., Kiyak J. Myocardial ultrastructure in patients with ssential hypertension and acute myocardial infarction//5th Alpe-Adria Cardiology leeting in Austria (Graz)// J.Kardiol (Special Ed.).-1997.-N2.-P.11.

46. Kiyak J. Acute myocardial infarction: ultrasructural aspects of thrombosis irmation and platelets activation//5th Alpe-Adria Gardiology Meeting in Austria 3raz)// J. Kardiol. (Special Edition).-1997.-N 2.-P.183.

47. Кияк Ю.Г. flia6eTH4Hi мжроанпопати мюкарда: шжко-ультраструкгурж эслщження II Матер'1али VI конгресу патолопв УкраУни. - Вжниця, 1998. -.74-78.

48. Кияк Ю.Г. Ремоделювання М1'кроциркуляторного русла та ¡мунн! змЫи MioKapfli при ппертожчжй хворобг. кл1н1ко-ультраструктурн1 досшдження II атер^али XII з'Узду терапевл'в УкраУни. - КиУв, 1998. -С. 157-160.

49. Зербино Д.Д., Кияк Ю.Г. ГКмфокаги'лярне русло мюкарда тг ремоделювання ¡нтерстиц1ю при ¡нфаркт1, ппертошчнм хвороб1 та цукровом^ д1абет1//Матер'!али Укр. науков. конф. "1\/Пкроциркуляцт та и вжов1 змти". -КиГв, 1999.- С.48-50.

50. Кияк Ю. Ремоделювання гемомжроциркуляторного русла мюкарда пуз впливом в1ку, ¡шем1чно'1 хвороби серця, ппертожчноТ хвороби 1 цукровогс дебету та деям аспекти лжування //Матергали Укр. науков. конф "Мжроциркуляц1я та и вжов1 змЫи". - КиТв, 1999,- С.54.

Анотацт

Кияк Ю.Г. Ремоделювання мюкарда при ¡шем1чшй хвороб! серця гшертожчнш хвороб! та цукровому д1абет1 (юпшко-ультраструктурн дослщження). - Рукопис.

ДисертацЫ на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зг спец!альнютю 14.01.02 - внутршж хвороби. - 1вано-Франк!вська державнг медична академт, 1вано-Франювськ., 1999.

Дисертац1ю присвячено дослщженню ультраструктурних законом1рностеС ремоделювання мюкарда людини, з'ясуванню патогенезу та морфогенезу ¡шемнноТ хвороби серця, ппертожчноТ хвороби та цукрового Д1абету Виявлено, що атеросклероз поширюеться на периваскулярний ¡нтерстици артерюл серця. З'ясовано, що кристали холестерину утворюютьс! внутршньоклпгинно, всередиж вторинних л1зосом макрофапв. Розробленс макрофагальну ппотезу патогенезу атеросклерозу та тромбогенну концепцш патогенезу вар1антноТ стенокардм. Виявлено, що одним ¡з мехажзмш некроз; кардюмюцилв в зож ¡нфаркту е вихщ Тх ядер в ¡нтерстицм через розриви е сарколем'1, внаслщок перескорочення мюф|'брил. Встановлено, щс лшфатичж каптяри виводять ¡з зони ¡нфаркту цитотоксично дшч1 лтщи обмежуючи дтянку некрозу. Ппертожчна хвороба та цукровий д!абе-призводять до ураження кровоносних та л|'мфатичних каш'ляр|'в мюкарда ремоделювання строми серця, що е причиною ¡шемп та дистроф1 кардюмюцилв. Основж результати прац1 впроваджено в практик; патоморфолопчноТ д1агностики атеросклерозу, лжування хворих на ¡нфарк мюкарда та в навчальний процес.

Ключов! слова: ремоделювання мюкарда, ультраструктура атеросклероз, ¡нфаркг, стенокардт, ппертожчна хвороба, цукровий д!абет.

Аннотация

Кияк Ю.Г. Ремоделирование миокарда при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и сахарном диабете (клинико-ультраструктурные исследования). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.02-внутренние болезни. - Ивано-Франковская государственная медицинская академия, Ивано-Франковск, 1999.

Диссертация посвящена исследованию ультраструктурных закономерностей ремоделирования миокарда человека, патогенеза и морфогенеза ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и сахарного диабета. На основании исследования экспресс-некроптатов миокарда установлено, что атеросклероз поражает не только аорту и артерии мышечно-эластического типа, но и распространяется на периваскулярный интерстиций артериол сердца. Там выявлены этеронекротические очаги, содержащие кристаллы холестерина ;убмикроскопических размеров. Кристаллы зарождаются внутриклеточно во зторичных лизосомах макрофагов из фагоцитированного из интерстиция неточного детрита. После разрушения макрофагов кристаллы попадают во знеклеточное пространство, увеличиваются в размерах и агрегируют между ;обой. Предложено макрофагальную гипотезу атеросклероза. Установлено, нто вариантная стенокардия возникает в результате тромбоза венечных артерий. Коронароспазм возникает вторично, под влиянием зазоконстрикторов, которые освобождаются при дегрануляции тромбоцитов. Причиной сужения артерий при ИБС является адгезия тромбоцитарных агрегатов или тромбов к пораженным стенкам сосудов. Вокруг них фоисходит пролиферация соединительной ткани, что приводит к еще юльшему их сужению. Одним из механизмов некроза кардиомиоцитов в оне инфаркта в первые часы заболевания является выход их ядер через >азрывы в сарколемме в интерстиций. Этот процесс предшествует оагуляционному некрозу кардиомиоцитов. При инфаркте в миокарде озникают аутоимунные изменения. Они заключаются в трансформации В-1имфоцитов, которые вышли из гемомикроциркуляторного русла в ¡нтерстиций, в плазматические клетки. Они продуцируют иммуноглобулины, ринимая участие в образовании иммунных комплексов. Количество оследних повышено в остром периоде заболевания. Некоторые популяции -лимфоцитов трансформируются в цитотоксические клетки, повреждающие ардиомиоциты. Установлено, что между лимфатическими капиллярами и лизлежащими кардиомиоцитами существует анатомическая взаимосвязь ерез фиброэластические связки. Они передают сокращения

кардиомиоцитов на лимфатические капилляры, способствуя оттоку лимфы V дренажу стромы сердца. Лимфатические капилляры выводят из зонь некроза клеточный детрит, фибриноген и цитотоксически действующие липиды, ограничивая тем самым площадь инфаркта и размерь постинфарктного рубца. Недостаточность лимфатического русла сердце является причиной чрезмерного скопления клеточного детрита в зоне инфаркта, что замедляет процессы рубцевания и увеличивает риск развития разрыва миокарда и других осложнений инфаркта. Гипертоническая болезнь ведет к гипертрофии сосудистого эндотелия, сужению просвета артериол V кровеносных капилляров, ухудшению гемомикроциркуляции миокарда. Это, е конечном итоге, является причиной ишемии, дистрофии и некрозе кадиомиоцитов. Нарушение микрогемодинамики в гипертрофированное миокарде способствует выходу иммунокомпетентных клеток крови и: микрососудистого русла в интерстиций и возникновению там аутоиммунны) изменений. Увеличение количества немиоцитарных клеток в интерстицм является одной из причин ремоделирования миокарда, фиброза стромь сердца и дальнейшего повреждения кардиомиоцитов. При гипертоническое болезни повреждается также лимфатическое русло сердца. Возникает лифостаз, оказывающий склерогенное действие на миокард. Продукть обмена веществ, которые не выводятся через лимфатические капилляры токсически действуют на кардиомиоциты, обуславливая сердечнук недостаточность. Инсулинонезависимый сахарный диабет сопровождает« развитием диабетических микроангиопатий миокарда и лимфангиопатий Наиболее характерным ультраструктурным проявлением микроангиопатм является утолщение базального слоя кровеносных капилляров Одновременно повреждаются эндотелиоциты и перициты. Постепеннс сужается просвет капилляров и ухудшается микрогемодинамика. Возникав" ишемия кардиомиоцитов и гибернация миокарда. Ультраструктурнс гибернация проявляется увеличением количества гранул гликогена е саркоплазме кардиомиоцитов. На этом фоне прогрессируют дистрофические изменения. Они заключаются в кумуляции липидов в саркоплазме, лизис« митохондрий и миофибрил. В конечном итоге, происходит разрушение сарколеммы и некроз кардиомиоцитов. Морфологические изменения I кардиомиоцитах являются причиной сердечной недостаточности I склонности больных сахарным диабетом к развитию инфаркта миокарда Проявлением диабетической лимфангиопатии является утолщение базального слоя лимфатических капилляров или гипертрофия якорны: филаментов. При сахарном диабете в миокарде утолщается базальна! мембрана сарколеммы кардиомиоцитов и возникает периваскулярньи'

фиброз. Результаты работы внедрены в лечебную практику, патоморфологическую диагностику атеросклероза и в учебный процесс.

Ключевые слова: ремоделирование миокарда, ультраструктура, атеросклероз, инфаркт, стенокардия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

Annotation

Kiyak J.H. Myocardium remodelling during ischemic heart disease, essential hypertension and diabetes mellitus (clinical and ultrastructural examination). - Manuscript.

The dissertation is submitted for the M.D. degree in speciality 14.01.02 -nternal diseases. - State Medical Academy, Ivano-Frankivsk, 1999.

The dissertation is devoted to investigating the ultrastructural myocardial ■emodelling, clarifying pathogenesis and morphogenesis of ischemic heart disease, essential hypertension and diabetes mellitus. It has been revealed that atherosclerosis is spread over periarteriola interstitium of the heart. Cholesterol crystals are generated in the macrophagic secondary lisosomes. The nacrophagic hypothesis of atherosclerosis and thrombogenic concept of variant angina is offered. It has been revealed that the cause of cardiomyocyte necrosis s the nucleus prolapse into the interstitium in the infarction zone. Lymphatic capillaries eliminate cytotoxic lipids from the necrotic zone decreasing the nfarction area. Essential hypertension and diabetes mellitus damage blood and /mphatic microvessels causing interstitium remodelling and cardiomyocyte schemia. The results of our research have been implemented in the diagnostics if atherosclerosis, the treatment of myocardial infarction patients, and academic ourses taught to medical students.

Key words: myocardium remodelling, ultrastructure, atherosclerosis, lfarction, variant angina, hypertension, diabetes mellitus.