Структурно-функциональные показатели сердца при сахарном диабете 2-го типа

Трельская, Наталья Юрьевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Структурно-функциональные показатели сердца при сахарном диабете 2-го типа

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Трельская, Наталья Юрьевна Екатеринбург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Структурно-функциональные показатели сердца при сахарном диабете 2-го типа

На правах рукописи

ТРЕЛЬСКАЯ Наталья Юрьевна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

Специальность—14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор Сарапульцев Петр Алексеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Оранский Игорь Евгеньевич доктор медицинских наук Гришина Ирина Федоровна Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится СМЫиъС^ЛЬ. 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.102.02 в ГОУ ВПО УГМА Минздрава Российской Федерации (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздрава Российской Федерации (г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17) Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Рождественская

i ^Актуальность проблемы

В настоящее время в мире насчитывается более 150 млн. больных сахарным диабетом 2 типа, что в 5 раз больше, чем десятилетие назад [I. M. Stratton et al., 2000]. Высокий риск сосудистых осложнений при сахарном диабете 2 типа, дал основание Американской кардиологической ассоциации причислит его к сердечнососудистым заболеваниям [S.M. Grundy et al., 1999]. По данным международной федерации по диабету, в большинстве стран сахарный диабет поглощает до 10% средств национальных фондов здравоохранения, причем более половины их тратится на лечение его сердечно-сосудистых осложнений [И.И. Дедов с соавт., 2003].

Известно, что хроническая гипергликемия и гиперинсулинемия, характерные для сахарного диабета 2 типа, повышают риск развития фатальных поражений сердца, при этом у большинства больных поражение сердца проявляется только на стадии развития сердечной недостаточности [Ю.П. Никитин с соавт., 2001, J.M. Evans et al., 2002, L.M.L. Hall et al., 2003].

Проведенные исследования показали, что у больных сахарным диабетом 2 типа достоверно увеличен риск развития застойной сердечной недостаточности [Д.М. Аронов с соавт.,2003, S.A. Ross et al.,1999]. Но остаются недостаточно изученными вопросы времени появления структурно-функциональных изменений сердца, влияние на них длительности сахарного диабета и взаимосвязь структурно -функциональных изменений с состоянием углеводного обмена.

Цель: Установить характер изменений структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа и их зависимость от длительности заболевания и особенностей метаболических нарушений.

Задачи исследования:

1. Определить особенности изменения структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

2. Установить характер ремоделирования сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

рос. национальная i библиотека i СК«и*мг г! . » 09

3. Выявить взаимосвязь основных структурно-функциональных показателей сердца с метаболическим синдромом.

4. Оценить влияние длительности сахарного диабета 2 типа на развитие структурно-функциональных изменений и характер ремоделирования сердца.

Научная новизна исследования.

1. На основании клинико-анамнестического и лабораторно-инструментального обследования дана комплексная оценка основных структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

2. Установлено наличие признаков ремоделирования сердца при манифестации сахарного диабета 2 типа.

3. Выявлена связь ремоделирования правых отделов сердца с метаболическим синдромом у больных сахарным диабетом 2 типа.

4. Описана динамика ремоделирования сердца при сахарном диабете 2 типа в зависимости от его длительности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При сахарном диабете 2 типа, начиная с этапа манифестации, выявляются признаки диастолической дисфункции и начальные признаки ремоделирования правых отделов сердца.

2. Ремоделирование сердца у больных сахарным диабетом 2 типа тесно коррелирует с проявлениями метаболического синдрома.

3. По мере нарастания длительности сахарного диабета 2 типа, усиливаются проявления диастолической дисфункции и ремоделирования с вовлечением в патологический процесс левых отделов сердца.

Практическая ценность.

1.Установлена необходимость определения диастолической функции и характера ремоделирования сердца у больных сахарным диабетом 2 типа на стадии впервые выявленного

2.Определены Эхо-КГ показатели (IVRT LV и ИОМ), позволяющие в динамике оценить эффективность лечебных мероприятий у больных сахарным диабетом 2 типа в плане профилактики прогрессирования нарушений со стороны сердца.

Апробация работы

Работа была апробирована на конференции эндокринологов городского эндокринологического центра ГКБ №40, на Проблемной комиссии по кардиологии в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Материалы работы были представлены на III Всероссийском диабетологическом конгрессе «Поражение сердца при сахарном диабете», проходившем в Москве с 24 по 27 мая 2004 года.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 3 статьи.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов и выводов, списка цитируемой литературы (104 источника). Работа иллюстрирована 57 таблицами.

Материалы и методы исследования

Для проведения работы было обследовано 136 больных сахарным диабетом 2 типа в возрасте от 35 до 55 лет. Из них была отобрана группа 100 больных сахарным диабетом 2 типа, не имеющих в анамнезе указаний на ИМ и без клинических проявлений стенокардии, (средний возраст 48,5 ± 0,5 лет, длительность диабета 6,9+ 0,06 лет). Контрольную группу составили 36 добровольцев, не имеющих в анамнезе артериальной гипертензии и отягощенной наследственности по сахарному диабету.

Из вошедших в обследование больных сахарным диабетом 2 типа 91% имели повышенный ИМТ, у 98% выявлена артериальная гипертензия умеренной степени выраженности и у всех наблюдались явления дислипидемии.

Учитывая, что одной из задач проводимого исследования было определено выявление влияния длительности заболевания сахарным диабетом 2 типа на процессы структурно-функциональных изменений сердца, все больные были распределены на три группы. В основу разделения на группы был положен временной интервал -10 лет. Выбор такого интервала обусловлен тем, что установлено влияние осложнений сахарного диабета (диабетическая микроангиопатия, диабетическая полинейро-патия) при длительности заболевания 10 лет и более [И.И. Дедов с соавт., 1998]. Таким образом, все вошедшие в обследование больные сахарным диабетом 2 типа разделилась на следующие три группы:

Группа А (п = 17) - лица с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. Группа Б (п = 53) - лица с длительностью сахарного диабета 2 типа до 10 лет. Группа В - лица с длительностью сахарного диабета более 10 лет.

Сравнительная характеристика групп больных сахарным диабетом 2 типа представлена в таблице 1.

Как видно из приведенных данных все три группы больных сахарным диабетом 2 типа, независимо от длительности диабета, не имели достоверных отличий по возрасту, ИМТ, степени декомпенсации, уровню мочевой кислоты.

Таблица 1

Сравнительная характеристика групп больных сахарным диабетом 2 типа по возрасту, параметрам метаболического синдрома

Показатель Группа А п = 17 Группа Б п = 53 Группа В п =30 Р

Возраст, годы 46,4 ± 1,5 47,6 ± 0,7 49,3 ± 3,1

ИМТ, кг/м1 27,3 ±1,45 31,2 ±0,69 31,3 ±1,07

АД ср, мм рт ст 99,2 ± 2,0 105,2 ±1,4 111,2 ± 2,6 * А-В'

НЬЛ1с, % 10,5 ±0,9 8,6 ±0,3 9,8 ± 0,4

С- пептид, мкмоль/мл 2,0 ±0,3 3,1 ± 2,0 1,8 ± 0,2

ОХ, ммоль/л 5,2 ±0,4 5,8 ±0,1** 6,1 ± ОД** А-Б", А-В",Ь-В"

ТГ, мг% 198,3 ± 16 242,6 ±20* 207,9 ± 23* Б-А", Б-В"

Мочевая к.,мкмоль/л 0,35 ± 0,03 0,36 ± 0,02 0,35 ± 0,02

Примечание: ** р < 0,01 ,* р < 0,05 между группами

Достоверные различия между группами Л и В имелись по уровню АДср. Наибольшие различия между группами прослеживались по уровню липидов крови: ОХ в группе А достоверно ниже, чем в группах Б и В, кроме того достоверные различия по уровню ОХ наблюдались и между группами Б и В. По уровню ТГ самый высокий наблюдался в группе Б и он достоверно отличался от групп А и В. Выявленная тенденция к снижению уровня С-пептида в группе больных с длительностью заболевания более 10 лет согласуется с литературными данными о постепенном истощении инкреторной функции поджелудочной железы и формировании вторичной инсули-нопотребности [М.И. Балаболкин, 2000].

Методы исследования.

В условиях эндокринологического стационара ГКБ №40 больным сахарным диабетом 2 типа проводилось следующее обследование:

— ИМТ (кг/м2) был рассчитан после определения веса и роста, измеренного у больных в легкой одежде и без обуви.

— Образцы крови, взятые утром натощак, использовали для определения общего анализа крови, биохимических показателей (уровень общего холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты), уровней С-пептида и HbAlc.

— Два измерения АД проводилось у больных на правой руке, после 30 минут сидения с 5 минутным интервалом. Полученные данные измерения АД были использованы для вычисления среднего АД по формуле:

АДср = 0,42 X (АД сист - АД диаст) + АД диаст

— Эхокардиографическое исследование проводилось в секторальном режиме по стандартной методике на аппаратах Aloka SSD 630 и Kontron Sigma I AC. Изучались следующие показатели : размеры левого предсердия (ЛП), размеры правого предсердия (ПП), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней стенки левого желудочка (ТМП/ТЗС), Конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР), передне-задний размер правого желудочка (ПЗРПЖ) , толщина передней стенки правого желудочка ( ТППЖ). Определялись следующие параметры центральной гемо-

динамики: конечный диастолический объем (КДО) и конечный систолический объем (КСО) по формуле L. Teichholz, ударный объем (УО), минутный объем (МО), фракция выброса (ФВ), степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу (ISF), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (VCF). Массу миокарда левого желудочка рассчитывали по формуле R.B. Deveruex, рекомендованной американским эхокардиографическим обществом: ММЛЖ = 0,8 х [1,04 х (ТМПЛЖ + КДР + ТЗСЛЖ)5 - (КДР)3] + 0,6. Рассчитывались следующие индексы: относительной толщины стенки (ОТС) по формуле: (ТМПЛЖ + ТЗСЛЖ) / КДР, индекс объем-масса (ИОМ) по формуле КДО / ММЛЖ, сердечный индекс (СИ), как отношение МО к поверхности тела.

Изучались следующие показатели трансмитрального потока: максимальная скорость быстрого диастолического наполнения (Е) и максимальная скорость наполнения левого желудочка во время систолы левого предсердия (А), а также их отношение (Е/А). Кроме того, определялись показатели, характеризующие фазовую структуру диастолы левого желудочка: время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT LV), время замедления раннего диастолического наполнения (DT), вычислялся индекс функции сердца (ИФС) как отношение времени ускорения потока в выходном тракте правого желудочка ко времени изоволюмического расслабления левого желудочка.

Уровень С-пептида определялся иммуноферментным методом на диагностических системах фирмы "DSL" (США), учет результатов проводился на спектрофотометре "Multiscan" фирмы Labsystems" (Финляндия).

Уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc) определялся методом ка-тионообменной хроматографии низкого давления на автоматическом анализаторе "Glycomat DS5" фирмы "Drew".

В настоящей работе анализировалась выборка объемом 100 наблюдений. Каждое наблюдение содержало 33 переменных. Доля пропущенных значений составила менее 1%.

Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие значения: М - среднее, m - ошибка среднего, п - объем анализируемой группы, р - дос-

тигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%, г - коэффициент корреляции.

Использовались следующие методы статистического анализа: описательная статистика, для наглядности представления данных и их описательных характеристик строился график Бокса - Вискера. Проверка нормальности распределения ввиду относительно малого количества данных производилась визуально по графикам на вероятностной бумаге и наблюдавшаяся близость экспериментальных точек к прямой линии позволила не отвергать гипотезу о нормальности распределения. Для выявления взаимосвязей между переменными вычислялся коэффициент корреляции Пирсона, характеризующий степень линейной взаимосвязи между выборками. Применялся метод множественной регрессии. Анализ данных производился с помощью пакета программ '^айзиса" версия 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Для уточнения вопроса о возможной взаимосвязи процессов ремоделирования сердца с длительностью заболевания сахарным диабетом, были рассмотрены основные структурно-функциональные показатели сердца в группах с различной длительностью заболевания. Результаты этого анализа представлены в таблице 2.

При проведении сравнительного анализа основных структурно-функциональных показателей у больных с различной длительностью сахарного диабета 2 типа выявлены следующие достоверные отличия от контрольной группы.

Группа А (впервые выявленный сахарный диабет 2 типа): уменьшенный КСР, сниженный КСО, увеличенная ФВ, изменение правых отделов сердца (увеличение ПП, ПЗРПЖ, ТППЖ), снижение ИОМ, увеличение МО и СИ, уменьшение ОПСС.

Группа Б (длительность сахарного диабета 2 типа до 10 лет): изменение левых отделов сердца (увеличение размеров ЛП, увеличение ТМПЛЖ), уменьшенный КСР, увеличение ММЛЖ, увеличение ОТС, изменение правых отделов сердца (увеличение размеров ПП, ПЗРПЖ, ТППЖ), снижение ИОМ, увеличение МО и СИ.

Группа В (длительность сахарного диабета 2 типа более 10 лет): изменение

левых отделов сердца (увеличение размеров ЛП, ТМПЛЖ, отношения ТМП/ТЗС,

уменьшенный КСР, увеличение ММЛЖ, увеличение ОТС, изменение правых отде-

лов сердца (увеличение ПП, ПЗРПЖ, ТППЖ), снижение ИОМ, увеличение МО и СИ.

Таблица 2

Основные структурно-функциональные показатели сердца в группах с

различной длительностью сахарного диабета 2 типа и группой контроля

Показатель Контроль п = 36 Группа А п = 17 Группа Б п = 53 Группа В п = 30

ЛП, см 3,4 + 0,02 3,6 ± 0,07 3,7 ±0,04* 3,8± 0,08 *

ТМПЛЖ, см 0,9 + 0,01 1,01 ±0,03 1,12 ±0,02** 1,24 ±0,05**

ТЗСЛЖ, см 0,9 ±0,01 0,98 + 0,02 1,01 ±0,06 1,03 ±0,02

ТМП/ТЗС 0,9 ±0,01 1,02 + 0,02 1,09 + 0,1 1,2 ±0,06**

КДР, см 5,0 ± 0,05 4,8 ± 0,08 4,8 ± 0,06 4,7 ± 0,08

КСР, см 3,5 ± 0,02 2,9 ±0,08** 3,0 ±0,06** 3,1 ±0,07**

15К, % 33,7 + 0,9 38,5 ± 1,34 * 36,2 + 0,85 34,2 ±1,06

УСК, с "' 1,01 ±0,01 1,12 ±0,1 1,12 ±0,04 1,16 ±0,05

КДО, мл 120,5 ±3,0 109,7 ±3,9 112,6 ±3,1 110,3 ±4,5

КСО, мл 46,2 + 2,0 34,7 ±2,1 * 39,4 ±1,9 40,3 ±2,4

У О, мл 74,2 ± 1,9 75,0 ±2,8 73,1 ± 1,9 70,3 ± 3,0

ФВ, % 62,0 ±1,2 68,3 ± 1,5 * 65,4 ±0,9 63,8 ±1,3

ММЛЖ, г 155,0 ±5 168,8+10,1 182,8 ±6,2** 194,8 ±9,9**

ОТС, см 0,36+0,005 0,420 ± 0,01 0,444 ± 0,007* 0,478 ±0,01**

ПП, см 3,2 ±0,02 3,4 ± 0,04 ** 3,4 ±0,05 ** 3,6 + 0,06**

ПЗРПЖ, см 1,9 ± 0,02 2,25 ±0,09** 2,3 ± 0,04 ** 2,3 ± 0,07**

ТППЖ, см 0,3 ±0,007 0,54 ±0,02** 0,57 ± 0,009** 0,56 ±0,01**

ИОМ, мл/г 0,786+0,01 0,677 ±0,03 ** 0,621 ±0,01** 0,567 ±0,01**

МО, л/ мин 4,5 ± 0,08 5,6 ±0,2** 5,6 ±0,1 ** 5,6 + 0,2**

СИ, л/ мин • м* 2,4 ± 0,04 3,0 ±0,1 ** 2,9 ±0,1 ** 3,0 ±0,1**

ОПСС^инссм"5 1723 ±29 1438 ±83 ** 1572 ± 52 1617 ±92

Примечание: *- р < 0,05, **- р < 0,01- в сравнении с контрольной группой

Таким образом, при рассмотрении особенностей поражения сердца при сахарном диабете 2 типа в зависимости от длительности заболевания, можно отметить,

что уже при впервые выявленном сахарном диабете выявлены достоверные изменения структурно-функциональных показателей, которые проявлялись уменьшением КСР, снижением КСО, увеличением ФВ и изменением правых отделов сердца (увеличение ПП, ПЗРПЖ, ТППЖ), отмечено снижение показателя ИОМ. При длительности диабета до 10 лет, к имеющимся изменениям присоединялось увеличение левых отделов сердца: ЛП, ТМПЛЖ. Были выявлены признаки эксцентрической гипертрофии ЛЖ. При длительности сахарного диабета 2типа более 10 лет, отмечено нарастание изменений структурных показателей сердца: увеличение ТМПЛЖ, ТЗСЛЖ, ТМП/ТЗС, ММЛЖ и ОТС, с формированием концентрической гипертрофии ЛЖ.

При проведении анализа основных структурно-функциональных показателей сердца в группах больных с различным типом геометрии левого желудочка были получены результаты, представленные в таблице 3.

При сравнении с контрольной группой групп больных сахарным диабетом 2 типа, различающихся по типу геометрии ЛЖ, выявлены следующие особенности.

I тип (п = 28, концентрическая гипертрофия): изменение левых отделов сердца (увеличение ЛП, ТМПЛЖ, изменение отношения ТМП/ТЗС), уменьшенный КСР, значительное увеличение ММЛЖ, значительное увеличение ОТС, изменение правых отделов сердца (увеличение ПП, ПЗРПЖ, ТППЖ), значительное снижение ИОМ, увеличение МО и СИ.

II тип геометрии (п — 35, эксцентрическая гипертрофия): изменение левых отделов сердца (увеличение ЛП, ТМПЛЖ, увеличение отношения ТМП/ТЗС), уменьшенный КСР, увеличенный УО (81,7 ± 1,8 мл против 74,2 ± 1,9 мл, р = 0,009), увеличение ММЛЖ при нормальном показателе ОТС, изменение правых отделов сердца (увеличение ПП, ПЗРПЖ, ТППЖ), снижение ИОМ, значительное увеличение МО и СИ, снижение ОПСС.

III тип геометрии (п = 19, концентрическое ремоделирование): уменьшенный КДР, уменьшенный КСР, сниженный КДО, сниженный КСО, сниженный УО, увеличение ОТС при нормальных показателях ММЛЖ, изменение правых отделов сердца (увеличение ПЗРПЖ и ТППЖ), снижение ИОМ, значительное повышение ОПСС.

ТаблицаЗ

Основные структурно-функциональные показатели сердца в группах больных сахарным диабетом 2 типа с различными типами геометрии левого желудочка и в контрольной группе

Показатель Контроль и = 36 1 тип п = 28 II тип а = 35 III тип N = 19 IV тип п = 18

ЛП, см 3,4 ± 0,02 3,8± 0,05* 3,7 ±0,07* 3,5 ± 0,06 3,5 ± 0,08

ТМ11ЛЖ, см 0,9 ±0,01 1,3 ±0,04* 1,07 ±0,01* 1,5 ±0,4 0,9 ±0,02

ТЗСЛЖ, см 0,9 ±0,01 1,06 ±0,02 1,02 ±0,01 1,0 ±0,02 0,9 ±0,01

ТМП/ТЗС 0,9 ±0,01 1,3 ±0,05* 1,05 + 0,01* 1,07 ± 0,03 1,0 ±0,01

КДР, см 5,0 ± 0,05 4,8 ± 0,08 5,1 ±0,05 4,2 ± 0,04* 4,7 + 0,08*

КСР, см 3,5 ± 0,02 3,1 ±0,09* 3,1 ±0,07* 2,7 ±0,07* 2,9 ± 0,06*

КДО, мл 120,5 + 3,0 110,6 ±4,6 124,7 + 2,9 91,6 ± 3,2* 103,2 ±4,3

КСО, мл 46,2 ± 2,0 41,3 + 2,6 42,3 ±2,3 30,7 ± 2,0* 34,7 ±1,7*

УО, мл 74,2 ±1,9 69,5 ±2,6 81,7+1,8* 60,7 + 2,3* 69,1 ±3,5

ФВ, % 62,0+1,2 63,2 ± 1,24 66,4 ± 13* 66,4 ± 1,6 66,6 ± 1,6

ММЛЖ, г 155,0 ±5 220,1 ±9,6* 198,3 + 5,2* 141,1 ±5,1 142,4 ±5,5

ОТС, см 0,36±0,005 0,516 ±0,01* 0,410±0,004 0,49±0,008* 0,390±0,09

ПП,см 3,2 ±0,02 3,6 ± 0,04* 3,5 ±0,06* 3,3 ±0,08 3,4 ±0,1

ПЗРПЖ, см 1,9 ±0,02 2,3 ± 0,05* 2,3 ± 0,06* 2,2 ± 0,08* 2,1 ± 0,08*

ТППЖ, см 0,3 ± 0,007 0,5 ±0,01* 0,5 ±0,01* 0,5 ±0,01* 0,5 ±0,01*

ИОМ, мл/г 0,786±0,01 0,509 + 0,01* 0,633±0,01* 0,624±0,01* 0,729 ±0,02

МО л/ мин 4,5 ±0,08 5,4 ± 0,19* 6,3 ±0,17* 4,5 ±0,21 5,1± 0,2*

СИ л/ мин ■ м1 2,4 ± 0,04 2,7 ±0,09* 3,3 + 0,1* 2,4 + 0,1 2,7 ±0,1*

ОПСС,дин-с-см -5 1723 ±29 1635 ± 58,9 1363±43,7* 1890 ±95* 1659 ±113

Примечание: * р < 0,05 в сравнении с контрольной группой

IV тип геометрии (п — 17, нормальная геометрия): уменьшенный КДР, уменьшенный КСР, сниженный КСО, изменения правых отделов сердца (увеличение ПЗРПЖ и ТППЖ), увеличение МО и СИ.

Проведенное исследование структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа показало, что уже на этапе манифестации забо-

левания уже вьывляклсч изменения со стороны правых отделов сердца. Они пр°яв-ляются увеличением ПП, ПЗРПЖ, ТППЖ. Позднее к ним присоединяются изменения со стороны левых отделов сердца в виде увеличения размеров ЛП, ТМПЛЖ, ТМП/ТЗС. Изменения со стороны левых отделов сердца имеют прогрессирующий характер по мере нарастания длительности заболевания диабетом, с постепенным формированием ремоделирования ЛЖ по типу концентрической гипертрофии. Анализ структурно-функциональных показателей сердца при различных типах геометрии ЛЖ, кроме особенностей непосредственно характеризующих каждый тип геометрии ЛЖ, выявил общие для всех групп изменения со стороны правых отделов сердца, более выраженные при I и II типах геометрии ЛЖ.

Учитывая возможную вариабельность влияния метаболических нарушений на структурно-функциональные показатели сердца, был проведен корреляционный анализ этих показателей при различной длительности заболевания, а также при различных типах геометрии ЛЖ.

Наиболее разнообразное, но с разной степенью выраженности, влияние параметров метаболического синдрома на структурно-функциональные показатели сердца выявлено в группе больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа. При этом сильная степень линейной связи выявлена между ММЛЖ и мочевой кислотой линейная связь между и мочевой кислотой

(г = 0,79 при р < 0,05), ТГ (г = 0,79 при р < 0,05); ММЛЖ и ТГ (г = 0,73 при р < 0,05); ПП и ТГ (г = 0,60 при р < 0,05); ТППЖ и ИМТ (г = 0,73 при р < 0,05). В группе больных с длительностью сахарного диабета 2 типа до 10 лет, на фоне относительной стабилизации обменных процессов, отмечено уменьшение числа и выраженности корреляционных связей структурно-функциональных показателей сердца с параметрами метаболического синдрома. А в группе больных с длительностью заболевания более 10 лет было отмечено вновь некоторое нарастание взаимосвязей структурно-функциональных показателей сердца с параметрами метаболического синдрома, более выраженным оказалось влияние С-пептида на правые отделы сердца: выявлена линейная связь между ПЗРПЖ и С-пептидом (г = 0,69 при р < 0,05). Анализ множественной регрессии для основных структурно-функциональных показателей сердца, как зависимых переменных, с параметрами метаболического синдрома, как незави-

симыми переменными, показал, что наибольшее влияние в группе впервые выявленного сахарного диабета 2 типа имелось со стороны мочевой кислоты и С-пептида. При длительности сахарного диабета до 10 лет, кроме мочевой кислоты и С-пептида, существенное влияние оказывал НЬА1с, а при нарастании длительности заболевания более 10 лет вновь преобладающее влияние наблюдалось со стороны мочевой кислоты и С-пептида.

При различных типах геометрии ЛЖ регрессионный анализ показал, что параметры метаболического синдрома имеют влияние на структурно-функциональные показатели сердца. Так для I и II типов геометрии ЛЖ наиболее характерным оказалось влияние мочевой кислоты, С- пептида и HbAlc, а для Ш и IV типов - только мочевой кислоты и С-пептида.

Далее были рассмотрены особенности диастолической функции, в сравнении с группой здоровых лиц, в зависимости от длительности сахарного диабета. Результаты сравнительного анализа группы больных сахарным диабетом 2 типа, имевших различную длительность заболевания, с контрольной группой здоровых лиц представлены в таблице 4.

Таблица 4

Диастолическая функция сердца у больных с различной длительностью заболевания сахарным диабетом 2 типа в сравнении с группой здоровых лиц

Показатель Контрольная Группа А, Группа Б, Группа В,

группа, п= 17 п = 53 п =30

п=36

ИФС, у. е. 1,51 ±0,02 1,15±0,02 * 1,22 ±0,05 * 1,12 ±0,07*

1УКТ1Л\с 0,07± 0,002 0,11 ±0,007* 0,11 ±0,004* 0,12 + 0,006*

Ш1, с 0,18 ±0,001 0,15 ±0,01 0,18 ±0,06 0,17 + 0,01

Пик Е, м/с 0,7 ±0,1 0,8 ±0,1 0,6 ±0,02* 0,6 + 0,03*

Пик А, м/с 0,45 ±0,09 0,7 ±0,07* 0,5 ±0,02* 0,6 ±0,03*

Е/А у.е. 1,56 ±0,01 1,06 ±0,09* 1,17 ±0,06* 1,0 ±0,08*

Примечание: * р < 0,05 в сравнении с контрольной группой

В группе больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа, выявлены достоверные признаки диастолической дисфункции, которые проявлялись: сни-

жением ИФС, удлинением увеличением пика А, снижением отношения

Е/А

В группе больных сахарного диабета 2 типа с длительностью заболевания до 10 лет, выявлена диастолическая дисфункция, которая проявлялась достоверным: снижением ИФС, удлинением ГУЯТ ЬУ, изменением трансмитральных потоков (снижением пика Е, возрастанием пика А и снижением отношения Е/А).

В группе больных с сахарным диабетом 2 типа с длительностью заболевания более 10 лет, также выявлена диастолическая дисфункция, которая проявлялась достоверным: снижением ИФС, удлинением значительным изменением трансмитральных потоков (снижением пика Е, возрастанием пика А и снижением отношения)

Таким образом, во всех группах, включая группу впервые выявленного диабета, имелись признаки диастолической дисфункции.

При проведении сравнительного анализа состояния диастолической функции ЛЖ сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с различным типом геометрии ЛЖ и контрольной группы здоровых лиц были получены результаты, которые представлены в таблице 5.

При концентрической гипертрофии ЛЖ у больных сахарным диабетом 2 типа, выявлена диастолическая дисфункция, которая проявлялась достоверным: снижением ИФС, удлинением ГУЯТ ЬУ, изменением трансмитральных потоков (снижением пика Е, возрастанием пика А и падением отношения Е/А).

При эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ у больных сахарным диабетом 2 типа, выявлялась диастолическая дисфункция, которая характеризовалась достоверным снижением ИФС, удлинением ГУЯТ ЬУ, при сохранном трансмитральном пике Е, имелось увеличение пика А, что определяло снижение отношения Е/А по сравнению с группой контроля.

При концентрическом ремоделировании ЛЖ также выявлялась диастоличе-ская дисфункция, которая проявлялась: снижением ИФС, удлинением ГУЯТ ЬУ

В группе с нормальным типом геометрии ЛЖ выявлены умеренные проявления диастолической дисфункции, которые характеризовались: удлинением ГУЯТ ЬУ, возрастанием пика А, снижением Е/А.

Таблица 5

Особенности диастолической функции у больных сахарным диабетом 2 типа с различным типом геометрии левого желудочка в сравнении с группой

здоровых лиц

Показатель Контрольная группа, п = 36 1тип геометрии, в=28 Нтин геометрии, и = 35 Штип геометрии, п = 19 1Утип геометрии, п = 18

ИФС, у .е. 1,51+0,02 1,18 ±0,07* 1,23 ±0,07* 1,19 ±0,08* 1,26 + 0,1

ГУКТ ЬУ, с 0,07± 0,002 0,11± 0,006* 0,11 ±0,006* 0,12 ±0,007* 0,11 ±0,007*

БТ.с 0,18 ±0,001 0,19 ±0,01 0,16±0,09 0,18 ±0,01 0,18 ±0,008

Пик Е, м/с 0,7 ±0,1 0,61 ± 0,02 * 0,68 ±0,03 0,68 ± 0,02 0,65 ± 0,04

Пик А, м/с 0,45 ±0,09 0,69 ±0,03* 0,6 ±0,03* 0,53 ±0,03 0,6 + 0,03*

Е/А,у.е. 1,56 ±0,01 0,89 ±0,04* 1,17 ±0,06* 1,38 ±0,1 1,17 ±0,14*

Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с контрольной группой

Таким образом, наличие нарушений диастолической функции сердца выявлено при всех типах геометрии ЛЖ. Наиболее выраженный характер нарушений диастолической функции был при I и II типах геометрии ЛЖ.

Анализ взаимосвязи показателей диастолической функции с параметрами метаболического синдрома в группах с различной длительностью сахарного диабета показал, что при впервые выявленном диабете наибольшее влияние имеют мочевая кислота и С-пептид, при длительности диабета до 10 лет дополнительно оказывает влияние НЬА1с и при длительности заболевания более 10 лет наиболее значимое влияние наблюдается со стороны мочевой кислоты и С-пептида. При всех типах геометрии ЛЖ на состояние диастолической функции выявлено влияние мочевой кислоты, в меньшей степени С-пептида и НЬА1с.

Обсуждение результатов

В результате проведенного обследования 100 больных сахарным диабетом 2 типа выявлены изменения основных структурно-функциональных показателей сердца: увеличение ЛП, ТМШГЖ, ТЗСЛЖ, уменьшение КСР, увеличение ММЛЖ,

сочетающееся с изменением ОТС. Кроме того, существенные изменения выявлены со стороны правых отделов сердца: увеличение ПП, ПЗРПЖ, ТППЖ. Такие значительные изменения, затрагивающие практически все отделы сердца, можно объяснить в первую очередь влиянием сахарного диабета 2 типа [Н. Taegetmeyer et al.,2002]. Известно, что гиперинсулинемия в условиях инсулинорезистентности может вызывать ремоделирование сердца, как за счет активации симпатической нервной системы и подавление активности парасимпатической нервной системы, с увеличением частоты сердечных сокращений и повышением сердечного выброса [В.Б. Мычка с соавт., 2002], так и за счет стимулирующего влияния инсулина на рост кар-диомиоцитов и миокардиальных фибробластов [AJ. Coast et al., 2000, S. Makimattila et al., 2000]. Подтверждением влияния метаболических нарушений, характерных для сахарного диабета 2 типа, являются результаты корреляционного анализа, выявившие выраженную зависимость структурно-функциональных показателей сердца от уровня мочевой кислоты: ММЛЖ (г = 0,84), ТМПЛЖ (г = 0,79), ТЗСЛЖ (г = 0,65), ИФС (г = 0,70), что соответствует данным литературы о взаимосвязи уровня мочевой кислоты и поражения сердца [Ж.Д. Кобалава с соавт., 2002].

Роль адекватной терапии сахарного диабета 2 типа подтверждается тем, что в группе с длительностью заболевания до 10 лет существенно уменьшается число корреляционных связей структурно-функциональных показателей и параметров дистолической функции с метаболическим синдромом, хотя и в этот период сохраняется его влияние на правые отделы сердца: ПЗРПЖ и мочевая кислота (г = 0,49), ТППЖ и С-пептид (г 0,41), мочевая кислота (г = 0,40).

При длительности сахарного диабета более 10 лет, а это период активного развития и прогрессирования микроангиопатических осложнений [И.И. Дедов с соавт., 1998], происходит усиление влияния, по сравнению с группой больных сахарным диабетом до 10 лет, причем наиболее выражено это влияние на правые отделы сердца: ПЗРПЖ и С-пептид (г = 0,69), ОХ (г = 0,40), ТГ (г = 0,40), ТППЖ и ИМТ (г = 0,43).

При рассмотрении особенностей ремоделирования сердца выявлены, с одной стороны, общие для всех групп нарушения: удлинение IVRT ЛЖ, наличие изменений со стороны правых отделов сердца, взаимосвязь изменений показателей правых

отделов сердца с метаболическим синдромом, что указывает на единство происхождения выявленных изменений. С другой стороны, каждый тип геометрии имеет особенности нарушений диастолической функции и структурно-функциональных показателей сердца.

Патологические типы геометрии ЛЖ: I (концентрическая гипертрофия), II (эксцентрическая гипертрофия) и III (концентрическое ремоделирование), имеют ряд сходных нарушений, проявляющихся снижением ИФС и ИОМ на фоне повышенного АД. Самые значительные изменения структурно--функциональных показателей сердца выявляются при I типе геометрии. Для него характерно изменение почти всех показателей диастолической функции, за исключением БТ, со значительным превышением нормативных показателей ММЛЖ и ОТС. При этом сохраняется тенденция, типичная для остальных типов геометрии: взаимосвязь правых отделов сердца с метаболическим синдромом и умеренное число и сила взаимосвязей левых отделов сердца и показателей диастолической функции с уровнем гликемии, ИМТ, уровнем ОХ И ТГ, а также с мочевой кислотой.

Особенность II типа заключается в умеренном изменении трансмитральных потоков (повышения пика. А и снижения отношения Е/А), увеличение ММЛЖ при неизмененном индексе ОТС, появлении изменений со стороны левых отделов сердца, повышении МО и СИ при сниженном ОПСС. При этом взаимосвязь структурно-функциональных показателей левых отделов сердца, с метаболическими нарушениями не существенна, хотя слабые корреляции с ИМТ, С-пептидом и ОХ имеются.

III тип, не имея значимых по сравнению с группой здоровых лиц изменений трансмитральных потоков, проявляется такими структурно-функциональными изменениями, как увеличение ОТС при нормальных показателях ММЛЖ и существенное повышение ОПСС. Кроме того, отличительной особенностью этого типа геометрии является также наибольшее влияние параметров метаболического синдрома на структурно-функциональные показатели сердца, особенно со стороны мочевой кислоты и ТГ.

Наименьшие изменения наблюдаются в группе с ¡У типом( нормальным) геометрии ЛЖ, хотя начальные признаки патологического процесса в виде увеличения трансмитрального пика А, повышение МО и СИ наблюдается и у этих больных. Ин-

тересно, что в этой группе отчетливо проявляется влияние параметров метаболического синдрома на структурно-функциональные показатели сердца, особенно мочевой кислоты. Возможно, именно этим объясняется наличие патологических изменений при сохранной геометрии ЛЖ.

Наличие общих для всех типов геометрии ЛЖ изменений диастолической функции, правых отделов сердца позволяет предположить, что эти изменения являются следствием метаболических нарушений, и могут рассматриваться как проявление сахарного диабета 2 типа. Наличие же отличий в характере изменений свидетельствуют о том, что помимо метаболических нарушений, при сахарном диабете 2 типа имеется влияние других патогенетических факторов и механизмов: молекуляр-но-генетического [B.C. Моисеев,2003, М. Hosoi et al., 2001] артериальной гипертен-зии, активации гуморальных факторов (инсулиноподобный фактор роста), ангиотен-зина, ассоциации полиморфизма гена АПФ с сосудистыми осложнениями сахарного диабета, способности ангиотензина II стимулировать развитие фиброза миокарда [В.И. Капелько, 2001,L. Kober et al., 1995, К. Mizushige et al., 2000].

Проведенное исследование показало, что в качестве доступного и в то же время объективного критерия нарушения структурно-функциональных изменений сердца при сахарном диабете 2 типа можно использовать ИОМ, отражающий степень активации механизма адаптации сердца к гипертрофии [Н.Г. Дембо, 1989].

ВЫВОДЫ

1. Для больных сахарным диабетом 2 типа характерно наличие структурно-функциональных изменений сердца, проявляющееся диастолической дисфункцией (удлинение IVRT LV, снижение ИФС, уменьшение Е/А), развитием изменений правого (увеличение ПП, ПЗРПЖ, ТППЖ) и левого (увеличение ЛП, ТМПЛЖ, ТМП/ТЗСЛЖ) отделов сердца.

2. Ремоделирование правых отделов сердца у больных сахарным диабетом 2 типа начинается уже на этапе манифестации заболевания. Ремоделирова-ние ЛЖ может осуществляться по типу концентрической гипертрофии в 28%, эксцентрической гипертрофии в 35%, концентрического ремодели-рования в 19% и отсутствует у 18% больных.

3. При сахарном диабете 2 типа выявлена существенная взаимосвязь параметров метаболического синдрома (мочевой кислоты, С-пептида и ИЬЛ1с) с изменениями структурно-функциональных показателей сердца и диасто-лической функции ЛЖ.

4. При нарастании длительности сахарного диабета 2 типа происходит достоверное усиление процессов ремоделирования и нарастания диастолической дисфункции сердца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние диастолической функции сердца у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от длительности заболевания и типа ремоделиро-вания / Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2004. - №2. - С.51-55.

2. Ремоделирование сердца у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.Ю. Трельская, П.А. Сарапульцев // Уральский Медицинский Журнал. - 2004. -№5(6).-С. 9-13.

3. Состояние структурно-функциональных показателей сердца и метаболические нарушения при сахарном диабете 2 типа / Н.Ю. Трельская, ПА Сарапульцев // Вестник Уральской медицинской академической науки.- 2004. -№3.-С. 54-61.

4. Оценка диастолической функции сердца у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.Ю. Трельская, О.Г. Минаева, П.А. Сарапульцев // Материалы III Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 24-27 мая, 2004г. -М, 2004. - С.338.

5. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.Ю. Трельская, О.Г. Минаева, Н.В. Скорокиржа, П.А. Сарапульцев // Материалы III Всероссийского диабетологического конгресса. - Москва, 24-27 мая, 2004г. - М., 2004. - С.340.

Подписано в печать V6.09.C4. Формат 60x84/16. Бумага &УИЯ0сУсл. печ. л. . Заказ ¿0?5 . Тираж ■/Off

Отпечатано в ИПЦ «Изд-во УрГУ». г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4.

1 /587

РНБ Русский фонд

2005-4 15677

Оглавление диссертации Трельская, Наталья Юрьевна :: 2004 :: Екатеринбург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1.

Обзор литературы.

1.1 Особенности развития сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа.

1.2 Морфофункциональная патология кардиомиоцитов у больных сахарным диабетом 2 типа.

1.2.1. Ультраструктурное повреждение кардиомиоцитов при сахарном диабете 2типа.

1.2.2. Миокардиальный фиброз при сахарном диабете 2 типа

1.2.3. Нарушение метаболизма миокарда при сахарном диабете 2 типа.

1.3 Сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром.

1.4 Ремоделирование сердца при сахарном диабете 2 типа.

Глава 2.

Материалы и методы исследования.

2.1 Характеристика группы обследованных лиц с сахарным диабетом 2 типа.

2.2 Методы исследования.

2.3 Статистический анализ.

Глава 3.

Результаты исследования.

3.1 Характер изменений структурно-функциональных показателей сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

3.2 Взаимосвязь показателей ремоделирования левого желудочка с длительностью заболевания и основными структурно-функциональными показателями сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

3.3 Взаимосвязь структурно-функциональных показателей сердца с параметрами метаболического синдрома.

3.4 Диастолическая функция сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

3.5 Оценка корреляционных взаимосвязей показателей диастолической функции сердца у больных сахарным диабетом 2 типа с длительностью, степенью компенсации диабета и основными структурно-функциональными показателями сердца.

Глава 4.

Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Трельская, Наталья Юрьевна, автореферат

Актуальность проблемы

В настоящее время в мире насчитывается более 150 млн. больных сахарным диабетом 2 типа, что в 5 раз больше, чем десятилетие назад [96]. Высокий риск сосудистых осложнений при сахарном диабете 2 типа дал основание Американской кардиологической ассоциации причислить его к сердечнососудистым заболеваниям [75]. По данным международной федерации по диабету, в большинстве стран сахарный диабет поглощает до 10% средств национальных фондов здравоохранения, причем более половины их тратится на лечение его сердечно-сосудистых осложнений [11].

Проведенные исследования показали, что у больных сахарным диабетом 2 типа достоверно увеличен риск развития застойной сердечной недостаточности [2, 91]. Но остаются недостаточно изученными вопросы времени появления структурно-функциональных изменений сердца, влияние на них длительности сахарного диабета и взаимосвязь структурно-функциональных изменений с состоянием углеводного обмена.

Цель и задачи исследования

Задачи исследования:

2. Установить характер ремоделирования сердца у больных сахарным диабетом 2 типа.

3. Выявить взаимосвязь основных структурно-функциональных показателей сердца с метаболическим синдромом.

Научная новизна

2. Установлено наличие признаков ремоделирования сердца при манифестации сахарного диабета 2 типа.

4. Описана динамика ремоделирования сердца при сахарном диабете 2 типа в зависимости от его длительности.

Основные положения выносимые на защиту

2. Ремоделирование сердца у больных сахарным диабетом 2 типа тесно коррелирует с метаболическим синдромом.

3. По мере нарастания длительности сахарного диабета 2 типа усиливаются проявления диастолической дисфункции и ремоделирования с вовлечением в патологический процесс левых отделов сердца.

Практическая ценность

1. Установлена необходимость определения диастолической функции и характера ремоделирования сердца у больных сахарным диабетом 2 типа на стадии впервые выявленного заболевания.

2. Определены Эхо-КГ показатели (IVRT LV и ИОМ), позволяющие в динамике оценить эффективность лечебных мероприятий у больных сахар' ным диабетом 2 типа в плане профилактики прогрессирования нарушений со стороны сердца.

Апробация работы

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 статьи. Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав (обзор литературы; материалы и методы исследования; результаты исследования; обсуждение результатов и выводов), списка цитируемой литературы (104 источника). Работа иллюстрирована 57 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Структурно-функциональные показатели сердца при сахарном диабете 2-го типа"

ВЫВОДЫ

1. Для больных сахарным диабетом 2 типа характерно наличие структурно-функциональных изменений сердца, проявляющееся диастолической дисфункцией (удлинение IVRT LV, снижение ИФС, уменьшение Е/А), развитием изменений правого (увеличение 1111, ПЗРПЖ, ТППЖ) и левого (увеличение ЛП, ТМПЛЖ, ТМП/ТЗСЛЖ) отделов сердца.

2. Ремоделирование правых отделов сердца у больных сахарным диабетом 2 типа начинается уже на этапе манифестации заболевания. Ремоделирование ЛЖ может осуществляться по типу концентрической гипертрофии в 28%, эксцентрической гипертрофии в 35%, концентрического ремоделирования в 19% и отсутствует у 18% больных.

3. При сахарном диабете 2 типа выявлена существенная взаимосвязь параметров метаболического синдрома (мочевой кислоты, С-пептида и HbAlc) с изменениями структурно-функциональных показателей сердца и диастолической функции ЛЖ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Трельская, Наталья Юрьевна

1. Аничков, Д.А. Гипотензивная эффективность и переносимость лизино-прила у больных метаболическим синдромом / Д.А. Аничков, Н.А. Шос-так // Русский медицинский журнал. 2002. - №11. - С.503-505.

2. Аронов, Д.М. От контроля за нарушенной толерантностью к углеводам- к первичной профилактике атеросклероза. Обнадеживающие результаты исследования the STOP NIDDM Trial/ Д.М. Аронов, М.Г. Бубнова // Кардиология. 2003 . - Т. 43. - № 12. - С. 82 -85.

3. Балаболкин, М.И. Инсулинорезистентность и ее значение в патогенезе нарушений углеводного обмена и сахарного диабета типа 2./ М.И. Балаболкин// Сахарный диабет. 2000. - №1. - С. 12-20.

4. Балаболкин, М.И. Диабетология/ М.И. Балаболкин // М. Медицина. -2000. * 671с.

5. Бойцов, С.А. Связь основных параметров метаболического сердечнососудистого синдрома со степенью нарушения углеводного обмена и выраженностью абдоминального ожирения/ С.А. Бойцов, А.В. Голощапов // Артериальная гипертензия. 2003. - №2. - С. 47 - 51.

6. Бражник, В.А. Наследственные факторы и гипертрофия левого желудочка/ В.А. Бражник, Б.А. Сидоренко // Кардиология. 2003. - Т.43. - №1. -С.78 - 88.

7. Викентьев, В.В. Ишемия миокарда и диастолическая функция левого желудочка/ В.В. Викентьев // http: // www.rmi .iTi/main.htm/rmi/t8/n5/218htm.

8. Галстян, Г.Р. Метаболические нарушения при сахарном диабете 2 типа и методы их коррекции/ Г.Р. Галстян // Русский медицинский журнал. -2001.-№24.-С. 1098-1100.

9. Дедов, И.И. Введение в диабетологию / И.И. Дедов, В.В. Фадеев //М. -1998- * 199с.

10. Дедов, И.И. Факторы риска ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа: роль гиперсимпатикотонии и возможности ее коррекции/ И.И. Дедов, А.А. Александров.// Качество жизни. Медицина. -2003. С.16 -22.

11. Дембо, Н.Г. Спортивная кардиология / Н.Г. Дембо, Э.В. Земцовский // Спортивная кардиология. Л. - Медицина. - 1989. - С. 207-262.

12. Капелько, В.И. Ремоделирование миокарда: роль матриксных металло-протеиназ/ В.И. Капелько // Кардиология. 2001. - Т.41. - №6. - С.49 -55.

13. Карпов, Р.С. Молекулярно-генетический анализ гипертрофии миокарда левого желудочка/ Р.С. Карпов, К.В. Пузырев, Е.Н. Павлюкова и др. // Кардиология. 2001. - Т.41. - №6. - С.25 -30.

14. Карпов, Ю.А. Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом: основные направления лечения/ Ю.А. Карпов // Русский медицинский журнал. -2001.- №24. С. 1132-1135.

15. Карпов, Ю.А. Контроль артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа и предупреждение сосудистых осложнений / Ю.А. Карпов // Русский медицинский журнал. 2002. -№11.-С.492-502.

16. Кобалава, Ж.Д. Мочевая кислота маркер и/или новый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений/ Ж.Д. Кобалава, В.В. Толкачева, Ю.Л. Караулова.// Русский медицинский журнал. - 2002. - №10. - С.431-436.

17. Козлов, С.Г. Влияние сахарного диабета на результаты шунтирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца/ С.Г. Козлов,

18. A. А. Лякишев, Т.Е. Лобанова и др. // Кардиология. 2001. - Т.41. - №9. -С.81 -86.

19. Коркина, О.В. Функциональная активность митохондрий и генерация свободных радикалов Ог в митохондриях после длительной ишемии миокарда: влияние ишемической предпосылки/ О.В. Коркина, А.Н. Хаткевич,,

20. B.И. Капелько и др.// Кардиология. 2001. - Т.41. - №6. - С.41-45.

21. Костин, В.И. Особенности коронарной гемодинамики у больных с кардиологическим синдромом X/ В.И. Костин, С.Д. Ефремов, О.Ю. Богданов и др.// Кардиология. 2001. - Т. 41. - №10. - С.10 -13.

22. Костин, В.И. Роль нарушений липидного и углеводного обменов в патогенезе кардиологического синдрома X/ В.И. Костин, О.А. Трубникова, Т.Р. Долинчук и др.// Российский кардиологический журнал. 2002. - №2. - С.31-35.

23. Котовская, Ю.В. Диспропорциональность суточного ритма артериального давления у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа/ Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кабалава, Л.А. Лобанкова и др.// Артериальная гипертензия. 2003. - №2. - С.59-63.

24. Кузин, А.И. Артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа у больных метаболическим синдромом: особенности влияния на липидныйспектр/ А.И. Кузин, М.А. Чередникова, А.А. Васильеви др.// Артериальная гипертензия. 2003 - №2 - С.67-68.

25. Кузнецова, И.Г. Изменение диастолической функции левого желудочка при сахарном диабете у детей в зависимости от стажа заболевания / И.Г. Кузнецова, О.В. Филоретова // http: // www.ecg.ru./

26. Лякишев, А.А. Гиполипидемическая терапия при сахарном диабете 2 типа./ А.А. Лякишев, С.Г. Козлов // Русский медицинский журнал. 2001. -№24. — С.1127-1131.

27. Майоров, А.Ю. Современные сахароснижающие средства в лечении сахарного диабета 2 типа / А.Ю. Майоров, И.В. Науменкова // Русский медицинский журнал. 2001. - №24. - С. 1105-1111.

28. Мамедов, М.Н. Тканевая инсулинорезистентность: степень выражения и взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний/ М.Н. Мамедов, A.M. Олферьев, А.Н. Бритов и др.// http: // www.medi.ru/

29. Моисеев, B.C. Сердечная недостаточность и достижения генетики / B.C. Моисеев // http: // www. nedug. ru./

30. Мравян, C.P. Патогенез артериальной гипертензии при сахарном диабете и побочные действия применяемых гипотензивных средств / С.Р. Мравян, А.П. Калинин // Российский кардиологический журнал. 2001. - №1. — С. 66-72.

31. Мычка, В.Б. Сердечно- сосудистые осложнения сахарного диабета 2 типа/ В.Б. Мычка, В.В. Горностаев, И.Е. Чазова // Кардиология. 2002. - Т.42. - №4. - С. 73-77.

32. Мычка, В.Б. Beta- блокаторы и сахарный диабет 2 типа/ В.Б. Мычка, И.Е. Чазова // Артериальная гипертензия. 2002. - Т.8. - №5. - С. 160- 164.

33. Мычка, В.Б. Терапия акарбозой как профилактика множественных сердечно-сосудистых факторов риска метаболического синдрома/ В.Б. Мычка, P.M. Богиева, К.М. Мамырбаева и др. // Артериальная гипертензия. -2003.-Т.9.-№2.-С. 51-54.

34. Небиеридзе, Д.В. Изучение метаболических эффектов моксонидина у больных с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа/ Д.В. Небиеридзе, А.Н. Бритов, О.В. Щекина и др. // Российский кардиологический журнал. 2001. - №2. - С. 44-46.

35. Никитин, Н.П. Особенности диастолической дисфункции в процессе ремоделирования левого желудочка сердца при хронической сердечной недостаточности./ Н.П. Никитин, А.П. Аляви // Кардиология. 1998. - №3. -С. 56-61.

36. Никитин, Ю.П. Распространенность ИБС у лиц с гиперинсулинемией (популяционное исследование) /Ю.П. Никитин, Г.Р. Кадека, В.П. Бабин и др. //Кардиология. 2001. - Т. 41. - №1. - С.12-15.

37. Николаев, А.Н. Урикозурическая активность лозартана: значение для клиники. / А.Н. Николаев // Русский медицинский журнал. 2001. - №24. - С.1120-1121.

38. Оганов, Р.Г. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study / Р.Г. Оганов, A.A. Александров // Русский медицинский журнал. 2002. - №11. - С.486-491.

39. Панченко, Е.П. Новые подходы к медикаментозной терапии стенокардии у больных сахарным диабетом / Е.П. Панченко // httm: // www.rmj ,ru.//main.htm.

40. Перова, Н.В. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции / Н.В. Перова, В.А. Метельская, Р.Г. Оганов // Кардиология. 2001. - №3. - С.4-9.

41. Соколов, Е.И. Особенности диабетической коронарокардиопатии по данным сцинтиграфии миокарда с 201 Т1 при велоэргометрии/ Е.И. Соколов, А.П. Заев, С.В. Петрин // Кардиология. 1996. - №10.- С.68-73.

42. Соколов, Е.И. Диабетическое сердце / Е.И. Соколов// 2002. М. - Медицина. - 415с.

43. Соколов, Е.И. Диабетическая дислипидемия в патогенезе ИБС /Е.И. Соколов, Н.В. Перова // Кардиология. 2003. - Т.43. - №5. - С.16-20.

44. Сусеков, А.В. Флувастатин при лечении гиперлипопротеидемии у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом / А.В. Сусеков, М.Г. Тво-рогова, Е.В. Суркова и др. // Кардиология. 1998. - Т.38. - №3. - С.33-36.

45. Сыркин, A.JI. Особенности вегетативной регуляции и центральной гемодинамики у больных с сопутствующей артериальной гипертензией и различными типами гипертрофии левого желудочка/ A.JI. Сыркин, A.M.

46. Вейн, А.Д. Ибатов и др. // Артериальная гипертензия.2003. №3. - С.92-94.

47. Трусов, В.В. Структурно-функциональные изменения сердца у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом под влиянием терапии моксонидином /В.В. Трусов, К.В. Аксенков // Здравоохранение Урала. 2003. - №10. - С.9-12.

48. Туев, А.В. Особенности структурно-функциональных показателей сердца у лиц с разным уровнем артериального давления/ А.В. Туев, Я.Б. Ховаева // Российский кардиологический журнал. 2002. - №5. - С.38-41.

49. Усманов, Р.И. Дисфункция эндотелия и ремоделирование левого желудочка при сердечной недостаточности и их коррекция небивололом / Р.И. Усманов, Н.Б. Нуритдинова, Е.Б. Зуева // http: // www.medi.ru./

50. Чугунова, JI.A. Особенности дислипопротеинемий и методы их коррекции у больных сахарным диабетом 2 типа / JI.A Чугунова, М.Ш. Шахма-лова, М.В. Шестакова // Consilium medicum. 2002 - №10. - С. 531-533.

51. Шестакова, М.В. Сердечно-сосудистые факторы риска у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа и методы их коррекции / М.В. Шестакова, JI.A. Чугунова, М.Ш. Шахмалова // Русский медицинский журнал. 2002. -№11.-С. 480-485.

52. Шестакова, М.В. Инсулинорезистентность: патофизиология, клинические проявления, подходы к лечению / М.В. Шестакова, О.Ю. Брескина // Consilium medicum . 2002 - №10. - С. 523-527.

53. Aczel, S. Any amount of hyperglycemia is predictive of the presence of coronary atherosclerosis / S. Aczel, W. Benzer // Diabetes. — 2001.-V.50.-P. A148.

54. Adler, A.I. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study/ A.I. Adler, I.M. Stratton, H Andrew et al. // B.M.J. 2000. -V.321.-P. 412-419.

55. Amato, L. Congestive heart failure predicts the development of non-insulin-dependent diabetes mellitus in the elderly / L. Amato, G. Paohsso, F. Cacuatore et al. // Diabetes Metab. 1997 - V.23. - P.213-218.

56. Asmal, A.C. Diabetic heart disease / A.C. Asmal, W.P. Leary, F. Thaudroyen // S. Afr. Med. J. 1980. - V.57. - P. 788-790.

57. Bell, D.S. Diabetic cardiomyopathy a unique entity or a complication of coronary artery disease / D.S. Bell // Diabetes Care. 1995. - V.18. - P.708-714.

58. Bertoni, A.G. Diabetes and the risk of idiopathic cardiomyopathy: a nationwide case-control study / A.G. Bertoni, A. Tsai, E.K. Kasper // Diabetes. 2001. -V.50.-P. A205.

59. Branwens, F.R. Influence of the arterial blood pressure and nonhemodynamic factors on left ventricular hypertrophy in moderate essential hypertension/ F.R. Branwens, D.A. Duprez, M.L. De Bryzere // Am. J. Cardiol. 1991- V.68. - P. 929-935.

60. Brun, E. Diabetes duration and cause-specific mortality in the Verona Diabetes study / E. Brun, R.G. Nelson, P.H. Bennett et al.// Diabetes Care. 2000. -V.23.-P.l 119-1123.

61. Ceriello, А. Патофизиологические механизмы сосудистых осложнений при сахарном диабете: роль окислительного стресса / A. Ceriello // Меди-кография. 1999. - №4. - С. 25-28.

62. Coast, A.J. Insulin resistance in chronic heart failure / A.J. Coast, S. Anker // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2000. - V.35. - P.9-14.

63. Colhoun, H. M. The association of heart-rate variability with cardiovascular risk factors and coronary artery calcification / H.M. Colhoun, D.P. Francis, M.B. Rubens et al.// Diabetes Care. 2001. -V.24.-P. 1108-1114.

64. De Simone, G. Link of nonhemodinamic factors to hemodinamic determinants of left ventricular hypertrophy/ G. De Simone, F. Pasanisi, F. Contaldo // Hypertension. 2001. - V. 38. - P. 13-18.

65. Devereux, R.B. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings / R.B. Devereux, D.R. Alonso, E.M. Lutas// Am. J. Cardial. 1986 - V.57. - P. 450-458.

66. Dhalla, N. S. Subcellular remodeling and heart dysfunction in chronic diabetes / N.S. Dhalla, X. Liu, V. Panajia et al. // Cardiovasc. Res. 1998 - V.40. -P.239-247.

67. Donelly, R. Vascular complications of diabetes / R. Donelly, A.M. Emslie-Smith, I.D. Gardner et al. // B.M.J. 2000. - V.320. - P.1062-1066.

68. Evans, J.M.M. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies/ J.M.M. Evans, J. Wang, A. D. Morris// B.M.J. 2002. - V.324. -P.939.

69. Ganau, A. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodelling in essential hypertension/ A. Ganau, R.B. Devereux, M.J. Roman// Am. Col. Cardiol. 1992. - V.19- P.1550-1558.

70. Gillespil, E.A. Antioxidant defense is impaired in type 2 diabetic subjects with painful neuropathy and cardiovascular autonomic neuropathy/ E. A. Gillespil, V. Marinescu, D. D. Larkin et al. // Diabetes. 2001. - V. 50. - P. A185.

71. Grundy, S.M. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for Health-care professionals from the American Heart Association / S.M. Grundy, I J. Benjamin, G.L. Burke et al.// Circulation. 1999. - V.100. -P.l 134-1146.

72. Hall, L.M.L. Controlled trail of effect of documented cardiovascular risk scores on prescribing / L.M.L. Hall, R.T. Jung, G. P. Leese // B.M.J. 2003. - V.326. -P. 251-252.

73. Hardm, N.J. The myocardial and vascular pathology of diabetic cardiomyopathy/N.J. Hardm // Coron. Ar. Dis. 1996 - V.7. - P.99-108.

74. Hegazi, R. Metabolic correlates of subclinical vascular disease in type 2 diabetics / R. Hegazi // Diabetes. 2001. - V.50. - P. A303.

75. Heleeto, D. Interaction of Endothelin-1 with sodium/hydrogen exchanger-1 in the pathogenesis of diabetes induced changes in heart/ D. Heleeto, M. Cukier-nic //Diabetes. 2001. - V.50. - P.A155.

76. Hosoi, M. Effects of haptoglobin and methylentetrahydrofolate reductase genotype on the coronary atherosclerosis in type 2 diabetic patients/ M. Hosoi, T. Sato, K. Yamagami // Diabetes. 2001. - V.50. - P.A156.

77. Kerrie, J.W. Increased cardiac expression of connective tissue growth factor by protein kinase CB 2 and diabetes-possible role in the development of myocardial fibrosis / J.W. Kerrie, G.L. King // Diabetes. 2001. - V.50. - P.A30.

78. Lee, W. L. Impact of diabetes on coronary artery disease in women and men / W.L. Lee, A.M. Cheung, D. Cape et al. // Diabetes Care. 2000. - V.23. - P. 962-968.

79. Makimattila, S. Predictors of abnormal cardiovascular autonomic function measured by frequency domain analysis of heart rate variability and conventional tests in patients with tape 1 diabetes / S. Makimattila, A.

80. Schlenzka, M. Mantysaari et. al. // Diabetes Care. 2000. - V.23. - P.1686-1693.

81. Morgan, C. L. Relationship between diabetes and mortality/ C. L. Morgan, C. J. Currie, J. R. Peters // Diabetes Care. 2000. - V.23. - P.l 103-1107.

82. Morgan, J. P. Abnormal intracellular modulation of calcium as a major cause of cardiac contractile dysfunction / J. P. Morgan //N. Engl. J. Med. 1991. - V. 325. P. 625-632.

83. Nishikawa,T. Oxidative DHA damage and relatioship to diabetic macroan-giopatic complications in type 2 diabetes mellitus from Kumamoto study / T. Nishikawa, S. Kiritoshi // Diabetes. 2001. - V.50. - P.A30.

84. Rajala, U. High cardiovascular disease mortality in subjects with visual impairment caused by diabetic retinopathy / U. Rajala, H. Pajupaa, P. Koskela et. al. // Diabetes Care. 2000. - V.23. - P.957-961.

85. Rodrigues, В. Метаболические причины развития сердечной недостаточности при сахарном диабете / В. Rodrigues // Сердце и метаболизм. 1999.- №1. С.8-10.

86. Ross, S.A. Необходимость ранней диагностики и медицинского вмешательства при сахарном диабете 2 типа / S.A. Ross // Медикография. 1999.- №4. С. 20-24.

87. Schurgin, S. Increased prevalence of significant coronary artery calcification in patients with diabetes / S. Schurgin, S. Rich, T. Mazzone // Diabetes Care. -2001- V.24. P.335-338.

88. Solang, L. Diabetes mellitus and congestive heart failure further knowledge needed / L. Solang, K. Malmberg, L. Ryden // Eur. Heart J.- 1999 V.20. -P.789-795.

89. Stanley, W.C. Нарушение метаболизма миокарда при сахарном диабете: способы терапии/W.C. Stanley // Сердце и метаболизм. 1999. - №1. - С. 47.

90. Stanley, W.C. Метаболизм миокарда при сахарном диабете. Анализ проблемы применительно к больным диабетом, страдающим ишемической болезнью сердца / W.C. Stanley // Медикография. 1999. - №2. - С. 39-44.

91. Stratton, I. М. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complication of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study / I. M. Stratton, A. I. Adler, H.A.W. Neil et. al. // B.M.J. 2000. - V.321. - P. 405-412.

92. Swan, J. Insulin resistance in chronic heart failure relation to seventy and etiology of heart failure / J. Swan, S. Anker, C. Walton et al. // J. Am. Coll. Cardiol.- 1997. V.30 - P.507-512.

93. Taegtmeyer, H. Adaptation and maladaptation of the heart in diabetes: Part I. General concepts/ H. Taegtmeyer, P. McNulty, M.E. Young // Circulation. -2002. V.105. - P.1727-1733.

94. Terruzzi, I. Molecular mechanisms of aminoacid- and lipid-induced insulin resistance in rat heat /1. Terruzzi, S. Allibardi, P. Bendinelli // Diabetes. 2001. -V.50. - P.A287.

95. Thakur, V. Obesity, hypertension and .the heart / V. Thakur, R. Richards, E. Reisin // Am. J. Med. Sci. 2001. - V.321. - P.242-248.

96. Valensi, P. Predictive value of cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients with or without silent myocardial ischemia / P. Valensi, B. Harfouche, B. Lormean et al. // Diabetes Care. 2001. - V.24. - P.339-343.

97. Vozar, J. Comparsion of total and cardiovascular mortality in diabetics and general population in Slovakia / J. Vozar, P. Waczczuk, B. Vo-zarova// Diabetes. -2001. V.50. - P.A204.

98. Xue-Liang Du, Free fatty acids inhibit endotelial cell prostacyclin production and nitric oxide synthetase ( eNOS) activity by inducting mitochondrial superoxide overproduction / Xue-Liang Du, D. Edelstein // Diabetes. 2001. - V.50. -P.A152.

99. Ye, G. Metallothionein protects cardiomyocytes from diabetic damage/ G. Ye, J. Ren, P.N. Epstein // Diabetes. 2001. - V.50. - P.A171.