Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Ремоделирование левого желудочка и дисфункция артериальной системы у больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертензией при формировании хронической сердечной недостаточности

На правах рукописи

Солдатова Оксана Александровна

*

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ДИСФУНКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

иочьüSSö?

Самара - 2010

004605807

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Щукин Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Симаков Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, доцент • Дупляков Дмитрий Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится^гжг/^2010 года в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «¿Р» ЫМ.2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кельцев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему стается одной из самых актуальных проблем кардиологии в связи с родолжающимся ростом заболеваемости, широкой распространенностью и ысокой летальностью (Агеев Ф.Т., 2004). Основными причинами развития данного индрома в России являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе еренесенный инфаркт миокарда (ИМ), и артериальная гипертензия (АГ), они же идируют в структуре кардиоваскулярной патологии в нашей стране (Беленков Э.Н., 2005; Шальнова С.А., 2001). Известно, что патоморфологический субстрат ля формирования и прогрессирования ХСН составляет сердечно-сосудистое емоделирование, однако факторы, регулирующие этот процесс, и его связь с линическими проявлениями до конца не изучены. Особую актуальность редставляет вопрос о сочетании постинфарктного кардиосклероза (ПК) и АГ, оскольку риск формирования ХСН при таком «тандеме» значительно величивается и ухудшается прогноз для жизни пациентов (Беленков Ю.Н. и соавт., 006). Учитывая этот факт, необходимо располагать наиболее полным редставлением о механизмах морфофункциональных нарушений в ардиоваскулярной системе, возникающих у данной категории больных, и иметь озможность диагностировать патологические изменения на ранних этапах, качество и своевременность диагностики достигается применением комплексных [етодов исследования. Однако наиболее часто для выявления структурно-»ункциональных изменений артериального русла ограничиваются ультразвуковыми [етодами исследования, которые дают информацию о морфологии сосудистой тенки и характеристиках кровотока, однако не позволяют изучить работу сосуда по еремещению крови. Большое значение имеет в этой связи применение втоматизированной системы анализа показателей биомеханики артерий как пособа оценки их пропульсивной деятельности - важнейшего фактора системной емодинамики (Германов А.В., 2000). Приоритет в изучении эндотелиальной исфункции, одного из инициирующих звеньев сосудистых нарушений, диктует еобходимость поиска новых неинвазивных и доступных способов ее выявления Бахтияров Р.З., 2004; Ghiadoni L. et al., 2008). В качестве одного из таких методов, елесообразно рассматривать компьютерную сфигмографию, при которой роизводится количественная оценка изменений показателей кинетики ртериальной стенки и оценивается ее реактивность в условиях различных оз действий.

Многочисленные крупномасштабные исследования продемонстрировали пособность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бладающих высокой тканевой специфичностью, замедлять процессы сосудистого «моделирования, улучшать функцию эндотелия у больных ИБС и АГ после ерапии различной продолжительности (Andersen T.J., 2000; Dahlof В. et al., 2005; 'anchetti A. et al., 2004). Однако остается не полностью изученным вопрос о арактере изменений биомеханики артериального русла на фоне приема препаратов той группы длительного действия. Исследование данной проблемы дополнит ведения о влиянии иАПФ с высокой тканевой аффинностью на функцию сосудов

большого круга кровообращения.

Цель работы: Установить особенности ремоделирования сердца, биомеханики магистральных артерий, функции эндотелия у больных ПК с АГ и ХСН различной степени тяжести, а также возможность коррекции функционального состояния сосудистого русла иАПФ периндоприлом.

Задачи исследования.

1. Оценить особенности морфофункциональных параметров сердца у больных ПК с АГ и ХСН различной степени выраженности.

2. Выявить изменения показателей кинетики артерий большого круга кровообращения у данной категории больных.

3. Определить изменения ультразвуковых параметров и количественных характеристик биомеханики артерий верхней конечности в условиях реактивной гиперемии.

4. Установить взаимосвязь ультразвуковых и сфигмографических показателей эндотелиальной функции между собой, а также с характеристиками морфофункционального состояния левого желудочка (ЛЖ).

5. Изучить воздействие периндоприла на функциональное состояние магистральных артерий в условиях острого лекарственного теста.

Научная новизна исследования.

Проанализированы особенности сердечного ремоделирования, сформировавшегося у больных после перенесенного ИМ, в зависимости от стадии ХСН при наличии АГ и без нее. Установлено, что на начальных этапах развития ХСН наличие АГ приводит к формированию преимущественно концентрических типов ремоделирования ЛЖ с существенным утолщением стенок без значительной дилатации полости. В отсутствие АГ превалирует эксцентрическая гипертрофия с выраженным расширением камеры ЛЖ. При этом все указанные модификации не сопровождаются снижением сократительной функции. Прогрессирование ХСН связано с преобладанием эксцентрического варианта архитектоники ЛЖ, характеризующегося ростом миокардиального стресса и снижением инотропного резерва сердечной мышцы у всех больных, перенесших ИМ, как в сочетании, так и без АГ.

Выявлены признаки диастолической дисфункции при начальных проявлениях постинфарктной ХСН, которые в основном соответствуют гипертрофическому типу. Декомпенсация ХСН проявляется увеличением псевдонормального спектра и появлением рестриктишгого варианта нарушения наполнения ЛЖ у всех больных ПК, независимо от наличия АГ.

Обнаружено, что АГ вносит свои изменения в кинетику магистральных артерий, которые имеют место уже при начальных стадиях ХСН. На центральных артериях они представлены снижением скоростных и силовых характеристик биомеханики в фазы притока и оттока, что обусловлено приростом общего периферического сосудистого сопротивления и изменением реологических свойств артериальных стенок в процессе их ремоделирования. Для периферических артерий характерно повышение силовых показателей движения сосудистых стенок в период их активного участия в перемещении крови

Установлено, что прогрессирование ХСН у больных ПК в сочетании и без АГ сопровождается снижением силовых и скоростных параметров пропульсивной деятельности артериального русла, способствующим нарастанию тяжести гемодинамических нарушений.

Обнаруженное сходство в динамике развития ремоделирования сердца и сосудов свидетельствует о единстве механизмов регуляции данного процесса в кардиоваскулярной системе,. демонстрирует, неразрывную взаимосвязь между ее составляющими, подчеркивают общность их онтогенетического происхождения.

Впервые в России исследованы параметры биомеханики а.гасИаНз в условиях реактивной гиперемии у здоровых людей и пациентов ПК, имеющих АГ и ХСН различной тяжести. У больных установлено снижение вазомоторного ответа сосуда на механический стимул, что обусловлено нарушением функции эндотелия. Установлена тесная корреляционная взаимосвязь между сфигмографическими и ультразвуковыми показателями сосудистой реактивности и

морфофункциональными параметрами ЛЖ, что отражает общность патогенеза дисфункции эндотелия и ремоделирования сердца.

Научно-практическая значимость работы.

Результаты работы содержат сведения об особенностях сердечно-сосудистого ремоделирования у больных, перенесших ИМ и имеющих АГ, которые позволят правильно расставить акценты в выборе медикаментозной терапии.

Полученные в ходе исследования данные определяют вклад артериальной гипертензии в развитие и выраженность структурно-функциональных изменений артериальной системы, представляющих основу для формирования и прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ПК.

Продемонстрирована целесообразность использования компьютерной сфигмографии как одного из неинвазивных и доступных методов в комплексной оценке функции эндотелия.

Показано, что однократное применение иАПФ длительного действия периндоприла сопровождается изменением параметров биомеханики артерий мышечно-эластического типа, что является следствием снижения тонического напряжения стенок, как крупных, так и мелких сосудов, а также улучшения сократимости ЛЖ. Обнаруженный венодилататорный эффект, проявляющийся уже через час после приема препарата, может приводить к снижению преднагрузки на ЛЖ, и соответственно к уменьшению его ударного объема. Этот факт необходимо учитывать, используя в терапии данный препарат, в частности у больных с ХСН, осложнившей течение ИБС и контролировать состояние гемодинамики не позднее часа от момента его употребления.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных ПК с АГ на начальных стадиях ХСН особенности морфофункциональной перестройки ЛЖ определяются наличием АГ. В результате ее влияния формируются преимущественно концентрические варианты его ремоделирования без снижения инотропной функции. Однако структурные изменения миокарда служат субстратом для нарушения диастолической функции в

основном по гипертрофическому типу.

2. При декомпенсации ХСН у больных, перенесших ИМ, как в сочетании с АГ, так и без нее, ремоделирование ЛЖ демонстрирует прогрессирующий характер, сопровождается снижением сократительной функции и нарастанием тяжести диастолических расстройств,

3. Влияние АГ у больных ПК с начальной стадией ХСН на биомеханику магистральных артерий проявляется на центральных сосудах в виде преимущественного снижения ее скоростных и силовых параметров в фазы притока и оттока, а на периферических - их ростом в период сократительной активности мышечного слоя. Усугубление тяжести ХСН у больных, перенесших ИМ, как при наличии АГ, так и без нее, сопровождается снижением пропульсивной деятельности артериального русла.

4. Однократное назначение периндоприла в дозе 4 мг улучшает показатели биомеханики артерий мышечно-эластического типа, функцию эндотелия на фоне максимального действия препарата, оказывая вазорелаксирующий эффект уже через час после приема.

Практическое использование полученных результатов.

Предложенный комплекс Методов оценки функционального состояния артериальных сосудов с разработанным ППП применяется в отделениях кардиологии и факультетской терапии клиник СамГМУ, используются при обучении студентов 3 курса лечебного факультета на кафедре пропедевтической терапии и 4 курса лечебного факультета на кафедре факультетской терапии СамГМУ.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 2003; 2004; 2005; 2006; 2007; 2009), Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), первом съезде кардиологов Сибирского Федерального Округа (Томск, 2005), Международном конгресса «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Москва, 2006), I Национольного конгресса терапевтов (Москва, 2006), Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов (Москва, 2005).

Публикации.

По материалам проведенных исследований опубликовано 17 работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных наблюдений, главы по обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20

ф.кл., группа 4-18 больными, медиана

таблицами, 10 рисунками. Библиографический раздел включает 269 источник, из них 122 отечественных и 147 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Работа основана на результатах обследования 152 больных, перенесших инфаркт миокарда, давностью от 1 года до 3-х лет, которые были разделены на 4 группы в зависимости от наличия АГ и степени тяжести ХСН. Первые две из них составили больные ПК без АГ. В группу 1 включены '44 пациента, медиана возраста 55 лет, с ХСН I стадии II ф.кл. (классификация ОССН, 2007 г.), в группу 2-56 человек, медиана возраста 56 лет, с ХСН IIa стадии II ф.кл. Группы 3 и 4 сформированы из больных ПК в сочетании с гипертонической болезнью III стадии, 1-3 степени (классификация ВОЗ, МОАГ, 1999 г.) Гэуппа 3 представлена 34 пациентами, медиана возраста 57 лет, с ХСН I стадии II возраста 60 лет, имеющими ХСН IIa стадии II ф.кл.

Не включались в исследование лица с нарушением ритма и проводимости сердца, пороками сердца, хронической обструктивной бронхо-легочной патологией, клиническими и инструментальными признаками облитерирующего атеросклероза нижних конечностей и общих сонных артерий.

Контролем служили результаты исследования 34 здоровых лиц, медиана возраста 43 года.

Всем обследуемым проводилось детальное изучение клинического статуса, эхокардиография, компьютерная сфигмография сонной, локтевой, лучевой, бедренной, передней болынеберцовой и артерии тыла стопы. С целью изучения функции эндотелия представителям третьей и четвертой групп выполнялись сфигмография a.radialis и ультразвуковое сканированное плечевой артерии в условиях реактивной гиперемии.

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате Logiq - 7 (США) в М-, В-, D-режимах. Определяли объемные и линейные размеры камер сердца, систолический, минутный объемы и фракцию выброса ЛЖ. Оценка диастолической функции ЛЖ производилась по совокупности изменений соотношения величин максимальных скоростей раннего (VE) и позднего (VA) наполнения, времени от момента закрытия аортального клапана до открытия митрального клапана (IVRT) и конечного диастолического давления (КДД)|в его полости.

Компьютерная сфигмография осуществлялась на полиграфе «Элон» датчиком давления с постоянной времени 1,3. При регистрации и обработке компьютерных сфигмограмм использовались 111111 «APEXAN-B» И «PULS», разработанные сотрудниками кафедры пропедевтической терапии Л.П. Бухваловой и A.B. Германовым под руководством профессора |В.Н. Фатенкова, при помощи которых в автоматизированном режиме выделялись фазы сосудистого цикла, рассчитывались их продолжительность, средние скорость, ускорение и мощность движения стенок артерий в каждую фазу. !

Для оценки влияния однократной дозы периндоприла на функцию артерий большого круга кровообращения он назначался в дозе 4 мг 17 пациентам третьей группы (группа За) и 16 больным четверт!эй группы (группа 4а) с последующим

определением параметров биомеханики артерий мышечно-эластического типа до и на фоне реактивной гиперемии через 1 и 5 часов.

Статистический анализ результатов осуществлялся непараметрическими методами с использованием критериев Крускала-Уоллиса и Вилкоксона, Манна-Уитни при помощи программы «Statistica 6.0». При оценке непараметрических доверительных пределов для медиан и достоверности различий между ними исходили из 5%-ного уровня значимости. Для определения корреляционной зависимости рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

У больных, перенесших ИМ, без АГ и начальной стадией ХСН (группа 1) обнаруживалась гипертрофия ЛЖ с умеренной дилатацией полости и сохраненной систолической функцией (табл. 1). При этом эксцентрическая гипертрофия в ряду геометрических типов ЛЖ существенно преобладала (73%) над концентрическими вариантами (13%) и нормальной геометрией (14%) (табл.2).

Анализ параметров, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, свидетельствовал о ее нарушении. Снизилось соотношение пиковых скоростей в раннее и позднее наполнение по сравнению с контролем на 25%, р=0,048, но при этом сами показатели в числителе и знаменателе изменились недостоверно. Отмечалось увеличение DTe на 25% (р=0,044) и IVRT на 46% (р=0,03), отражая замедление скорости снижения внутрижелудочкового давления, которое превышало норму в конце диастолы на 22% (р=0,04). В структуре типов диастолического потока (табл. 3) отмечались только патологические: гипертрофический (60%) и псевдонормальный (40%)

При развитии ХСН Иа стадии Нф.кл. морфофункциональная перестройка ЛЖ демонстрировала признаки декомпенсации (табл.1). Продолжалось расширение его полости, о чем свидетельствовал рост ИКСР на 69% (р=0,0008), ИКДР на 32% (р=0,0007) по сравнению с контролем, а также увеличение указанных показателей на 28% (р=0,0425), 14% (р=0,018) соответственно по отношению к группе 1. Наряду с этим не происходило пропорционально дилатации утолщения стенок ЛЖ, напротив, показатель ОТС даже снизился как по сравнению с нормой на 19% (р=0,02), так и с группой 1 - на 22% (р=0,045). Как следствие - возрос миокардиальный стресс, отражая усиление напряжения стенок ЛЖ в систолу на 80% (р=0,03) по отношеншо к контролю и на 32% (р=0,046) - к группе 1, а также в диастолу - на 32% (р=0,046) и 17% (р=0,048) соответственно. Подтверждением преобладания дилатации ЛЖ над гипертрофией явилось увеличение отношения КДО/ММ на 22% (р=0,005) по сравнению с нормой, и снижение ИГ при сопоставлении с 1 группой на 13% (р=0,01). Расширение камеры ЛЖ на этом этапе уже не компенсировало сердечный выброс, что проявилось в отсутствии соответствующего роста ударного, минутного объемов и их индексов, а также в уменьшении ФВ до 47,4%, %DS до 22% и Vcf до 1,23. В структуре вариантов геометрии ЛЖ лидировала эксцентрическая гипертрофия (98%) (табл.2). Наблюдалось усугубление диастолической дисфункции ЛЖ, выражающееся в псевдонормализации характеризующих ее показателей, увеличении КДЦ в нем до 17,9 мм рт.ст., размеров ЛП, преобладании псевдонормального варианта и появлении рестриктивного спектра среди

патологических разновидностей его наполнения (табл.3).

Представленные особенности развития постинфарктного ремоделирования в основном сходны с описанными ранее в работах Никитина Н.П. и соавт., (1999), Никитина Н.П. и Аляви А.Л., (1998), Щукина Ю.В., (2002), Белова Ю.В. и Вараксина В.А., (2003), Бусленко Н.С. и соавт. (2005), Сергеевой Л.И. и соавт., (2007).

Влияние АГ вносило свои «коррективы» в характер постинфарктного ремоделирования. При ХСН I стадии II ф.кл. (группа 3) особенность структурно-функциональной модификации ЛЖ характеризовалась значительным увеличении массы JDK с утолщением стенок, отсутствием выраженного расширения полости и снижения инотропной функции (табл.1).

Таблица 1

Морфофункциональные показатели левого желудочка в группах обследованных

показатели Группа контроля Группа 1 ' Группа 2 Группа 3 Группа 4

МЖПд (мм) 8,4 9 i 8,2 12' 12,3*'

ЗСд (мм) 10,2 10,6 10 11* 11,4"

ИКДР (мм/м2) 25,2 29,1* 33,3"* 27,6" 29,4"

ИКСР (мм/м2) 15,8 20,9* ¡ 26,7*" 18,4" 21,8''

%DS (%) 36 28' ! 22* 28,3* 22,5*

Vcf (окр./с) 1,49 1,25* | 1,23* 1,26 1,25'

ЛП (им) 36 41* ! 43* 39 44*2

ОТС (отн.ед.) 0,36 0,37 0,29"* 0,449*** 0,4I*2 1

УИ (мл/ м2) 44 45,5 ! 45 44,67 43,7

СИ (л/м2) 3,0 3,3 , 3,2 2,9 з,з

ФВ(%) 72 54,5* 47,4*" 54,3* 50*'

ИММ (г/м2) 99,4 130,9* 154,2*" 137,9*" 172, б'21

КДО/ММ (мл/г) 0,63 0,64 0,77* 0,52*" 0,56"

ИГ (г1) 5,0 9,9* 8,6*" 11,4"* 15,7*2'

МСд (г/см2) 113,9 133,3" 155,9*" 131,3* 144,8'

МСс (г/см2) 70,3 94,4* 126,2*" 98,1* 120,2*

- достоверное различие с группой контроля

- достоверное различие с группой 1 ' - достоверное различие с группой 2 2 - достоверное различие с группой 3

| Таблица 2.

Типы ремоделирования ЛЖ у больных ПК и АГ с ХСН

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Нормальная геометрия 14% 2% 14% 0%

Концентрическая гипертрофия 9% 0% 43% 35%

Эксцентрическая гипертрофия 73°/о 98% 38% 55%

Концентрическое ремоделирование 4%! 0% 5% 10%

Таблица 3.

Типы диастолической дисфункции ЛЖ у больных ПК и АГ с ХСН

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Нормальный - - - -

Гипертрофический 60% 30% 85% 79%

Псевдонормализация 40% 65% 15% 18%

Рестрикция - 5% - 3%

Размеры камеры ЛЖ уступали группе 1: ИКСР на 5% (р=0,0496), ИКДР на 11% (р=0,048). Существенно возросли индексы массы миокарда (137,9 г/м2), и гипертрофии (9,9 г"1), превзойдя норму и группу 1, а показатель ОТС оказался самым высоким из всех четырех групп (0,449 отн.ед.). Преобладание гипертрофии ЛЖ над его дилатацией выражалось в снижении по сравнению с нормой на 17% (р=0,046), и группой 1 на 19% (р=0,028) отношения КДО/ММ.

Тем не менее, миокардиальный стресс превосходил норму в систолу на 15% (р=0,048) и в диастолу на 39% (р=0,046), что скорее обусловлено не пред-, а постнагрузкой на ЛЖ вследствие повышенного АД в аорте, а в группе 1 он уступал в обе фазы сердечного цикла, за счет утолщения стенок ЛЖ, способствующего уменьшению их напряжения. Ударный, минутный объемы и их индексы практически не отличались от контроля, выявляя сохранность систолической функции ЛЖ. Несмотря на снижение его ФВ на 24% (р=0,0001) и %DS на 21% (р=0,001) относительно нормы, эти показатели оставались на достаточно высоком уровне. Отражением сказанного выше стало превалирование концентрических вариантов архитектоники ЛЖ (48%) (табл.2).

Структурные изменения ЛЖ составили основу для развития диастолической дисфункции, что проявлялось в преобладании позднего наполнения над ранним в связи с увеличением времени снижения внутрижелудочкового давления. Подтверждением ведущего механизма диастолических расстройств явилось преобладание гипертрофического типа в структуре вариантов наполнения ЛЖ (табл.3).

Развитие ХСН Па стадии II ф.кл. у больных постинфарктным кардиосклерозом с АГ сопровождалось декомпенсированными изменениями в структурно-функциональном состоянии ЛЖ (табл.1). Увеличились линейные параметры его полости, свидетельствуя об ее расширении. По сравнению с нормой возросли ИКСР на 38% (р=0,028), ИКДР на 17% (р=0,03). При этом все указанные показатели все же уступали больным без АГ (группа 2). Индекс массы миокарда ЛЖ достиг максимального значения среди всех четыре групп 172,6 г/м2. На этом фоне уже не

гмечалось соответствующего утолщения его стенок: показатель ОТС снизился до ,41 отн.ед., а отношение КДО/ММ увеличилось до 0,56 мл/г. В результате возрос иокардиальный стресс как в систолу (120,2 г/м2), так и в диастолу (144,8 г/м2). Снизилась ФВ до 50%, свидетельствуя о снижении эффективности сердечного экращения. Однако обращало на себя внимание, что степень этих екомпенсированных по сути изменений не достигала уровня, выявленного у ациентов без АГ и с ХСН такой же тяжести. Закономерным следствием ассмотренных изменений стало преобладание эксцентрической гипертрофии в ряду ипов модификации ЛЖ (55%), но вместе с тем, имели значительный вес и онцентрические варианты (45%) в отличие ;от группы 2 (табл.2).

Нарастала тяжесть диастолических расстройств ЛЯС, что характеризовалось гнденцией псевдонормализации показателей наполнения и увеличением среди его ариантов доли псевдонормального спектр'а и появлении рестриктивного типа, а акже ростом давления в его полости и размеров ЛП (табл.3).

Таким образом, морфофункциональные| изменения, составляющие основу для азвития ХСН, на этапе декомпенсации: имеют сходные черты у пациентов, еренесших ИМ, как в сочетании, так и без АГ и проявляются прогрессирующей илатацией полости ЛЖ, ростом миокардиального стресса, нарастанием тяжести истолической и диастолической дисфункции, отражая единую закономерность ротекания сердечно-сосудистого континуума. Однако компенсаторное утолщение тенок ЛЖ, вызванное воздействием АГ Уменьшает их напряжение, препятствуя асширению полости, что, по нашему мнению, может служить сдерживающим >актором в отношении возникновения дезадаптивного ремоделирования сердца.

Анализ показателей компьютерной сфигмографии свидетельствовал о нарушении инетики стенок как центральных, так и периферических артерий с развитием ХСН, : АГ отводилась при этом самостоятельная |Ьоль.

Достоверные измененения продолжительности фаз притока а.сагоЙБ у больных с ССНI стадии II ф.кл. в виде увеличения отмечалась только при наличии АГ (БП - на 3%, р=0,035; МП - на 8%, р=0,038 по сравнению с нормой), что обусловлено овышенной нагрузкой сопротивлением на ЛЖ при отсутствии существенного арушения его сократимости. Прогрессирование ХСН сопровождалось укорочением )аз притока у всех больных по причине как нарастания патологических изменений юрфологии стенок артерий, так и снижения| инотропной функции ЛЖ.

Скоростные и силовые параметры, характеризующие движение стенки а.саго^Б средние скорость, ускорение и мощность) в целом имели сходную динамику в руппах обследуемых при утяжелении; ХСН - уменьшались в период [ревалирования притока крови и в период (преобладания оттока в месте фиксации [атчика, несколько в большей степени у пациентов с АГ (рис.1).

Это обусловлено нарушением реологических свойств центральных артерий и нижением сократительной функции ЛЖ,| генерирующего волну давления. Так, реднее ускорение в фазу БП уступило норме в группах 2, 3 и 4 на 7% (р=0,038), 5% р=0,035) и 15% (р=0,023) соответственно, в группе 2 - уменьшилось при опоставлении с группой 1 на 9% (р=0,046), в группе 4 - относительно группы 3 на 1% (р=0,035), а в группе 4 было ниже, чем в группе 2 на 8% (р=0,045).

Рис. 1. Среднее ускорение движения стенки a.carotis

В фазу МКО выявлялось снижение среднего ускорения при сопоставлении с контролем в группе 1 на 4% (р=0,048), в группе 2 - на 22% (р=0,012), в группе 3 на 12% (р=0,022), в группе 4 на 17% (р=0,024), наряду с этим в группе 2 оно уступило группе 1 на 19% (р=0,О35), а в группе 4 - группе 3 на 6% (р=0,048.).

Рассмотрим изменения биомеханики периферических артерий у больных ПК, имеющих АГ и ХСН различной степени тяжести.

По мере прогрессирования ХСН увеличивалась продолжительность фаз притока, и укорачивались фазы, характеризующие деятельность артериальной стенки по перемещению крови в дистальные отделы сосудистого русла, что отражает процесс его структурно-функциональной перестройки. Наряду с этим, проявлялось увеличение продолжительности некоторых фаз, связанных с пропульсивной деятельностью артериальной стенки у пациентов с АГ (в основном при ХСН I стадии II ф.кл.) по сравнению с нормотензивными больными ИБС. Это можно объяснить гипертрофией гладкомышечных элементов средней сосудистой оболочки у данной категории обследуемых. В группе 3 более длительными по сравнению с группой 1 оказались фазы: на a. ulnaris - ЭКО на 25% (р=0,035), на a.femoralis - МКО на 9% (р=0,048), на a.tibialis posterior - ЭКО на 22% (р=0,039), на a.dorsalis pedis -ЭКО на 13% (р=0,036) и MICO на 33% (р=0,026).

Скоростные и силовые параметры биомеханики периферических артерий также уменьшались при утяжелении ХСН вследствие прогрессирования ремоделирования и снижения их пропульсивной функции у всех пациентов, перенесших ИМ, как в сочетании с АГ, так и без нее на протяжении всего сосудистого цикла. В начальную стадию развития ХСН данные изменения были менее существенны и часто не достигали уровня достоверности. Это можно проследить на примере динамики среднего ускорения (рис.2,3). На а.radialis (рис.2) оно было меньше контроля в фазу БП у больных группы 2 на 16% (р=0,017), группы 3 на 12% (р=0,038) и группы 4 - на 17% (р=0,017). В эту фазу в группе 2 оно уступало группе 1 на 17% (р=0,026), а в МП в группе 4 - проявило снижение по отношению к группе 3 на 10% (р=0,036).

В период оттока в группе 2 среднее ускорение было ниже, чем в группе 1 в

' ~зу ЭКО на 20% (р=0,027), а в группе 4 - оказалось сниженным по сравнению с './ппой 3 в фазы ЭКО - на 17% (р=0,036) и МКО - на 14% (р=0,038).

О Контроль о Группа 1 и Группа 2 Я Группа 3__^Группа ]

БП МП ЭКО МКО

Рис. 2. Среднее ускорение движения стенки а. radialis

[ а Контроль ЕЭ Группа 1 га Группа 2 ■ Группа 3 ЕЭ Группа 4 [

БП МП ЭКО МКО ОПОА II

Рис. 3. Среднее ускорение движения стенки а. femoralis

На a.femoralis (рис.3) в фазу БП данный параметр биомеханики уступил норме группе 1 на 15% (р=0,0002), в группе 2 у на 23% (р=0,04) в группе 3 - на 16% 1=0,000006), в группе 4 - на 20% (р=0,04). Наблюдалось также его снижение в фазу Ш в группе 2 по отношению к группе 1! та 15% (р=0,004), а в группе 4 - при доставлении с группой 3 на 7% (р=0,046).

Наблюдалось также его снижение в [фазу МП в группе 2 по отношению к руппе 1 на 15% (р=0,004), а в группе 4 -¡при сопоставлении с группой 3 на 7% |р=0,046). В период оттока проявлялась депрессия среднего ускорения по равнению с нормой группе 2 в фазы ЭКО на 10% (р=0,048) и МКО на 20% ; =0,039), в группе 4 - в фазу ОПОА II на 28% (р=0,04). У пациентов группы 2 оно зло меньше, чем в группе 1 в фазу ОПОА II - на 17% (р=0,046), а в группе 4 -■казалось ниже значений группы 3 в аналогичную фазу на 55% (р=0,046).

Еще одна особенность кинетики периферических артерий обнаруживалась в фазы, соответствующие сократительной активности гладкомышечных элементов их стенок у больных с АГ и ХСН I стадии II ф.кл. и проявлялась ростом силовых и скоростных параметров по сравнению с контролем и нормотензивными пациентами. Сходные результаты были получены ранее Рябовым А.Е. (2004). Однако при дальнейшем развитии ХСН эти показатели снижались, также как и в другие фазы сосудистого цикла (что описано выше) хотя в ряде случаев и на этом этапе превосходили результаты больных без АГ. Данную закономерность можно рассмотреть на примере средней мощности. Этот показатель в группе 3 превосходил значения нормы в фазу МКО сосудистого цикла a.ulnaris на 11% (р=0,039), a.radialis на 37% (р=0,027), a.femoralis на 29% (р=0,042), a.tibialis на 20% (р=0,016) и результаты группы 1 - на 13% (р=0,039), 15% (р=0,046), 25% и 12% (р=0,046) соответственно, включая также a.dorsalis pedis - на 27% (р=0,042). Преобладание средней мощности в группе 4 над группой 2 в данную фазу отмечалось у a.radialis на 58% (р=0,046), a.femoralis на 33% (р=0,033), a.dorsalis pedis на 6% (р-0,048). Это обусловлено гипертрофией мышечного слоя средней оболочки у данной категории больных вследствие длительной нагрузки сопротивлением и трофического влияния нейроэндокринных агентов. Последующее снижение скоростных и силовых параметров при нарастании тяжести ХСН свидетельствует об уменьшении пропульсивной деятельности артериального русла как единого механизма развития декомпенсации независимо от этиологии заболевания.

Следовательно, изменения биомеханики артерий большого круга кровообращения, выявленные на начальных этапах формирования ХСН и отражающие процесс их ремоделирования, у больных ИБС в сочетании и без АГ носят адаптивный характер, так как позволяют поддерживать состояние гемодинамики на адекватном уровне. Прогрессирование ХСН связано с декомпенсированными нарушениями кинетики артериального русла, которые способствуют нарастанию тяжести клинических проявлений указанного синдрома вследствие усугубления расстройств центральной и периферической гемодинамики у всех больных, перенесших ИМ. Данные результаты отражают общность закономерностей развития ремоделирования сердечно-сосудистой системы как проявление онтогенетического единства и тесной, неразрывной взаимосвязи функционирования ее составляющих.

Компьютерная сфигмография в сочетании с ультразвуковым методом исследования позволила диагностировать нарушение вазорегулирующей функции эндотелия у больных ПК и АГ, которое усугублялось по мере прогрессирования ХСН. Одной из основных причин снижения потокзависимой вазодилатации служит уменьшение чувствительности механорецепторов эндотелиальных клеток и эффективности действия ионных каналов вследствие хронического увеличения напряжения сдвига, а также воздействия агентов нейроэндокринной и иммунно-воспалительной активации.

При ультразвуковом исследовании прирост диаметра сосуда a.brachialis в группе 3 составил 5,2% (р=0,037), а в группе 4 только 4,7% (р=0,045), что значительно уступало контролю (17,5%, р=0,017). Отмечалось снижение чувствительности эндотелиальных клеток к напряжению сдвига по сравнению со значением здоровых

людей (0,266 усл.ед.) в группе 3 до 0,014 усл. ед. (р=0,047), а в группе 4 до 0,007 усл.ед. (р=0,048). Снижение постокклюзионного кровотока наблюдалось только в группе 4, что могло быть связано с выраженностью ХСН, обуславливающей снижение гемодинамического резерва. В целом наши результаты согласуются с данными Ивановой О.В. и соавт. (1998), Соболевой Г.Н. и соавт. (1998), Илюхина О.В. и соавт. (2005) и Кошелева H.A. и соавт. (2008). Хотя в последней работе авторы не обнаружили достоверных различий в степени дисфункции эндотелия между функциональными классами постинфарктной ХСН.

Нарушение реактивности артериального русла подтверждалось результатами количественной оценки биомеханики a.radialis и проявлялось в уменьшении степени снижения скоростных и силовых параметров после снятия манжеты в период преобладания оттока и также зависело от тяжести ХСН. Модуль ДУср уступал группе контроля у пациентов группы 3 в фазы ЭКО на 33% (р=0,036), МКО - на 32% (р=0,038). В группе 4 - он 6bui снижен по сравнению с нормой в обе указанные фазы на 50% (р=0,018), а с группой 3 на 25% (р=0,038) и 31% (р=0,034) соответственно. Значения Ааср по модулЬ в группе 3 оказались меньше, чем в группе здоровых людей в фазу ЭКО на 55% (р=0,018), МКО - на 61% (р=0,018). В группе 4 этот показатель обнаруживал синение как по отношению к контролю на 84% (р=0,018) и 76% (р=0,024), так и к группе 3 на 64% (р=0,04) и 40% (р=0,026) в рассмотренные фазы соответственно.

Мы рассмотрели взаимосвязь между параметрами разных способов определения эндотелийзависимой вазодилатации. Выявлялась обратная корреляция между приростом диаметра артерии и показателями средней скорости перемещения сосудистой стенка в фазу ЭКО (г=-0,56; р=р0,046) и МКО (г=-0,67; р=0,012) на фоне реактивной гиперемии. Также отрицательная взаимосвязь наблюдалась между величиной средней скорости кинетики артериальной стенки в фазу МКО с одной стороны и максимальной (г=-0,62; р=0,023) и объемной (г=-0,56; р=0,046) скоростью кровотока - с другой.

Последний факт указывает на зависимость рассчитанных показателей биомеханики от величины механического стимула.

Следовательно, мы считаем, что компьютерная сфигмография может быть использована как в сочетании с другими методами, так и в качестве самостоятельного способа оценки функции эндотелия в норме и при различных патологических состояниях.

Нами была установлена взаимосвязь между показателями сосудистой реактивности и морфофункциональными параметрами ЛЖ. В группе 3 отмечалась достоверная обратная корреляция мелсду изменением средней скорости перемещения стенки a.radialis в фазу MKQ и ИММЛЖ (г=-0,44; р=0,01). В группе 4 выраженная отрицательная взаимосвязь; обнаруживалась между приростом диаметра плечевой артерии и ИКДР (г=-0[885; р=0,01), ИОТС (г=-0,885; р=0,018), МСд (г=-0,885; р=0,018). Выявлялась тесная обратная корреляция между изменением средней скорости движения a.radialis в фазу ЭКО и ИММЛЖ (г=-0,86; р=0,014), ФВ ЛЖ (г=-0,76; р=0,046). Таким образом, по мере прогрессирования ремоделирования ЛЖ наблюдается усугубление дисфункции эндотелия, что также нашло отражение в ранее опубликованных работах Яновской Г.Р. и соавт., (2004),

Куимов А.Д. и соавт., (2004).

Однократное применение периндоприла у больных ПК с АГ и ХСН различной тяжести сопровождалось в целом благоприятным влиянием на биомеханику артерий большого круга кровообращения в различные периоды сосудистого цикла уже в течение первого часа после приема, способствуя устранению избыточного напряжения и улучшению податливости их стенок, снижению общего периферического сосудистого сопротивления. При этом степень указанных изменений соответствовал тяжести исходных нарушений, что характеризует избирательный и модулирующий характер влияния данного иАПФ.

На а.carotis средние скорость, ускорение, мощность в фазы притока и оттока снижались через 1 час после приема препарата преимущественно при ХСН I стадии II ф .кл., что обусловлено снижением преднагрузки на ЛЖ за счет расширения емкостных сосудов. Спустя 5 часов указанные показатели возрастали, особенно у больных с ХСН IIa стадии II ф.кл., возможно, в результате, как увеличения сократимости миокарда при стимуляции его брадикининовых рецепторов, так и вследствие релаксации периферических отделов артериального русла (рис.4). Выявленную динамику можно проследить на примере средней скорости перемещения сосудистой стенки. В течение первого часа она уменьшилась у пациентов группы За в фазу БП на 29% (р=0,0117), МКО на 19% (р=0,0117), в группе группы 4а - лишь в фазу БП на 11% (р=0,01). Через 5 часов данный показатель в группе За в фазы притока и оттока приблизился к исходным значениям, а в группе 4а превысил их в фазу БП на 11% (р=0,025), ЭКО на 10% (р=0,043) и МКО на 58% (р=0,025).

Ш Группа За (исх) КЗ Группа За <п1) Группа За <п5>

■в Группа 4а (исх) в Группа -4а (п1) El Группа 4а (п5)

БП ЭКО МКО

Рис. 4. Средняя скорость движения стенки а. carotis при воздействии

Скоростные и силовые характеристики кинетики периферических артерий в период преобладания притока под воздействием периндоприла менялись в целом также, как и на центральных, подчиняясь аналогичным механизмам (рис.5,6).

Спустя I час после назначения препарата они в основном снижались по сравнению с исходным состоянием, но в меньшей степени и не всегда достоверно. Уменьшение средней скорости на a.femoralis в фазу МП не достигло уровня

~;стоверности, а на a radialis - составило 14% (р=0,025) у представителей группы За 13% (р=0,029) - группы 4а.

ЕЭ Группа За (исх) И Группа За (п1 ) IS Группа За (п5) д Группа -4а (исх)_ш Группа -4а (п1 )_вз Группа 4а (п5)

Рис. 5. Средняя скорость движения стенки а. radialis при воздействии

ш Группа За (исх) га Группа За (п1 ) из Группа За (п5) [_m Группа 4а (исх)_m Группа -4а (п1 )_п Группа 4а (nS)

Рис. 6. Средняя скорость движения стенки а. Гетогаэ при воздействии

При максимальном действии иАЛФ данные показатели в основном достоверно возрастали (более значимо у больных с ХСН IIa стадии II ф.кл.). Средняя скорость в фазу МП на a.femoralis в группе 4а увеличилась на 17% (р=0,046), на a radialis - у пациентов группы За - на 17% (р=0,036), группы 4а - на 15% (р=0,038).

В период активной деятельности спиралевидных мышечных волокон, даправленной на продвижение крови в периферические относительно датчика отделы артериальной системы, скоростные и силовые параметры биомеханики преимущественно уменьшались у всех пациентов в различное время регистрации сфигмограмм после приема периндоприла, отражая, его сосудорелаксирующий эффект.

На a. radiais (рис.5) средняя скорость уступила исходным значениям в фазу МКО по прошествии 1 часа от приема периндоприла на 42% (р=0,025) в группе За, через

5 часов от назначения препарата - в эту же фазу на 21% (р=0,016) в группе За и на 22% (р=0,036) в группе 4а. На а^етогаНБ (рис.6) выявлялось снижение средней скорости в течение часа от назначения периндоприла в фазу МКО в группе За на 7% (р=0,005), в группе 4а - на 6% (р=0,046), по истечении 5 часов - в данную фазу - на 25% (р=0,009) и 10% (р=0,046) в указанных группах соответственно.

Наши результаты, полученные с помощью компьютерной сфигмографии при максимальном действии данного иАПФ у больных ПК и АГ с ХСН (группы За и 4а), продемонстрировали увеличение сосудорелаксирукяцей способности эндотелия, и степень эффективности препарата определялась тяжестью ХСН.

Рис. 7. Динамика эндотелийзависимого изменения средней скорости под воздействием периндоприла

Рис. 8. Динамика эндотелийзависимого изменения среднего ускорения под воздействием периндоприла

Это проявлялось в оптимизации динамики средних значений скоростных и силовых характеристик движения стенки а-гасНаНэ в фазы, отражающие ее работу по перемещению крови (рис.7,8).

Модуль ДУср (рис.7) увеличился в группе За по сравнению со значениями,

полученными на фоне реактивной гиперемии до приема препарата в фазы МКО на 16% (р-0,028), а в группе 4а в фазы ЭКО на 47% (р=0,036) и МКО на 25% (р=0,039).

Значения модуля Ааср (рис.8) также возросли при сопоставлении с аналогичными показателями эндотелийзависимой вазодилатации, полученными в отсутствие воздействия периндоприла в группе За в фазы ЭКО на 44% (р=0,04), МКО на 26% (р=0,038), а в группе 4а - в указанные фазы на 130% (р=0,038) и 41% (р=0,024) соответственно. Выявленное улучшение сосудодвигательной функции эндотелия под влиянием однократной дозы периндоприла, по нашему мнению, обусловлено скорее его непосредственным или опосредованным влиянием биологически активных веществ на брадикининовые рецепторы. Данная точка зрения высказывалась также Nitenberg А. и Antony I. (1998).

выводы

1. У больных, перенесших инфаркт миокарда, на начальных стадиях

хронической сердечной недостаточности

левого желудочка при наличии артериальной гипертензии характеризуется

морфофункциональная перестройка

существенного увеличения полости с модификации и отсутствием значимого

гипертрофией с утолщением стенок без преобладанием концентрических типов его снижения инотропной функции. В отсутствие артериальной гипертензии возрастание массы левого желудочка сопровождается расширением его камеры, формируется преимущественно эксцентрическая гипертрофия без выраженного снижения сократимости.

2. Декомпенсация хронической сердечной недостаточности сопряжена с прогрессирующей дилатацией левого желудочка, сопровождающейся нарушением систолической функции и ростом миокардиального стресса у всех больных постинфарктным кардиосклерозом, как в Сочетании с артериальной гипертензией, так и без нее. Однако даже на этом этапе структурно-геометрической перестройки левого желудочка у лиц, имеющих артериальную гипертензию, выраженное утолщение его стенок препятствует значительному увеличению полости в отличие от нормотензивных пациентов. I

3. Хроническая сердечная недостаточность с начальными клиническими проявлениями у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеющих артериальную гипертензию характеризуется нарушением процесса наполнения левого желудочка в основном по гипертрофическому типу. Нарастание тяжести данного синдрома, сопровождается усугублением диастолических расстройств, увеличением доли псевдонормального типа и появлением 'рестриктивного варианта в структуре патологических разновидностей наполнения левого желудочка.

4. Воздействие артериальной гипертензии на кинетику магистральных артерий у больных постинфарктным кардиосклерозом выявляется при начальной стадии хронической сердечной недостаточности в! виде снижения скоростных и силовых характеристик биомеханики в фазы притока и оттока на центральных артериях и их ростом в период оттока - на периферических. Дальнейшее прогрессировании ХСН сопровождается снижением пропульсивной активности артериального русла.

5. У больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертензией с помощью компьютерной сфигмографии и ультразвукового исследования

обнаружено усугубление дисфункции эндотелия по мере прогрессирован хронической сердечной недостаточности. Характеристики дисфункции эндотел! относящиеся к примененным методам, демонстрируют тесную корреляцию параметрами ремоделирования левого желудочка, отражая единство патогене морфофункциональной перестройки сердечно-сосудистой системы.

6. Однократное назначение периндоприла больным, перенесшим инфар миокарда, имеющим артериальную гипертензию и хроническую сердечну недостаточность различной тяжести, благоприятно влияет на состоят биомеханики артерий большого круга кровообращения, нормализуя ее показатели различные периоды сосудистого цикла, и оптимизирует функцию эндотелия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения полноценной информации о состоянии кардиоваскулярнс системы у больных, имеющих артериальную гипертензию и хроническу сердечную недостаточность различной степени тяжести, в комплекс методе обследования необходимо включать компьютерный анализ биомехант артериального русла.

2. Эхокардиографическое исследование сердца у пациентов после перенесеннщ инфаркта миокарда с наличием и без артериальной гипертензии при развита хронической сердечной недостаточности должно содержать информацию о таг конфигурации левого желудочка и варианте нарушения его наполнения для боле корректного определения тактики лечения с целью профилактики развита дезадаптивных изменений. Целесообразно контролировать модификацию сердца динамике с оценкой эффективности проводимой терапии.

3. Компьютерная сфигмография может быть использована в сочетании с другим методами для диагностики функции эндотелия и изучения влияния на не различных препаратов.

4. При назначении периндоприла больным с постинфарктной хроническо сердечной недостаточностью, нужно учитывать, что его воздействие проявляете уже в течение первого часа после однократного приема и может сопровождается н только артерио-, но и венодилататорным эффектом. Данный факт с одной сторон! указывает на способность препарата уменьшать как пост- , так и преднагрузку н левый желудочек, с другой - свидетельствует о возможности снижения его ударнол объема. В связи с этим следует осуществлять контроль состояния гемодинамики ; пациентов не позднее часа от употребления периндоприла, и при необходимости -использовать его в меньшей дозе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щукин Ю.В. Особенности систолической и диастолической функции сердца; больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка/ Ю.В. Щукин, O.A. Солдатова, Е.А. Суркова // От исследований к стандартам лечения. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - Москва, 2003. - Т.2. - №3 (приложение) - С. 367.

2. Щукин Ю.В. Взаимоотношение между систолической и диастолической

дисфункцией сердца при сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом/ Ю.В. Щукин, А.Е. Рябов., О.А. Солдатова, Е.А. Суркова // Болезни сердечно сосудистой системы: теория и практика. Материалы I съезда кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов Российской Федерации. - Пермь, 2003. - С. 324.

3. Щукин Ю.В. Систолическая и диастолическая функция сердца у больных с различными вариантами постинфарктного структурного ремоделирования левого желудочка/ Ю.В. Щукин, О.А. Солдатова, Е.А. Суркова //Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии. Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - Научно-практическй журнал Кардиология СНГ. - Санкт-Петербург, 2003. - Т.1 (приложение). - С. 335-336.

4. Щукин Ю.В. Возможности коррекции морфофункциональных изменений гипертензивного сердца периндоприлом у больных постинфарктным кардиосклерозом/ Ю.В. Щукин, О.А. Солдатова, П.А. Капишников // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сборник научных работ. -Волгоград, 2004. - С.226-227. j

5. Солдатова О.А. Структурно-функциональные особенности гипертензивного сердца и биомеханики артерий мыщечно-эластического типа у больных постинфарктным кардиосклерозом/ О.А. Солдатова, А.Е. Рябов, Ю.В. Щукин, П.А. Капишников // Российская кардиология; от центра к регионам. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - Томск, 2004. - №4 (приложение 2). - С. 455.

6. Солдатова О.А. Особенности биомеханики магистральных артерий при оценке эндотелиальной дисфункции у больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертензией/ О.А. Солдатова // Тезисы научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов,-Москва, 2005.- С. 15.

7. Солдатова О.А. Компьютерная сфигмография как неинвазивный метод оценки эндотелиальной дисфункции у больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертензией/ О.А. Сол|датова, А.Е. Рябов, Ю.В.Щукин // Перспективы российской кардиологии. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - Москва, 2005. - Т.4. - №4 (приложение) - С. 303. |

8. Солдатова О.А. Биомеханика магистральных артерий при оценке эндотелиальной дисфункции и структурно-геометрические особенности миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертензией/ О.А.Солдатова // Материалы первого съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. - Сибирский медицинский журнал. I Томск, 2005. - Т.20.- №2 (приложение) -С. 207. !

9. Soldatova О.А. Use of computer sphygmography as noninvasive method of endotelial dysfunction assessment in patient after myocardial infarct and arteriai hypertension/ O.A. Soldatova, A.E. Ryabov, Y.V. Shchukin // HYPERTENSION- from Korotkov to present days. Internation Congress. - Saint-Petersburg, Russia, 15-17 September, 2005. - Abstract Book.- P. 132. !

Ю.Щукин Ю.В. Оценка эндотелиальной функции и ремоделирования сердца у

больных с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью/ Ю.В. Щукин, А.Е. Рябов, O.A. Солдатова, A.B. Германов, A.A. Гаранин, O.E. Хуртова, Е.А. Суркова, О.В. Терешина // От диспансеризации к высоким технологиям. Материалы Всероссийского Национального Конгресса кардиологов. -Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - Москва, 2006. - Т.5. - №6 (приложение 1). - С. 441.

11.Солдатова O.A. Структурно-функциональные особенности левого желудочка и периферических артерий у больных артериальной гипертензией в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом/ O.A. Солдатова, Ю.В. Щукин, А.Е. Рябов, О.В. Терешина, A.A. Гаранин // Артериальная гипертония и ассоциированные состояния. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2006. - С. 105-107.

12.Солдатова O.A. Ремоделирование сердца и артериальной системы у больных с постинфарктной хронической недостаточностью/ O.A. Солдатова, А.Е. Рябов, Ю.В. Щукин, О.В. Терешина, E.H. Рябова // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации. Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М., Изд-во «Бионика», 2006. - С. 201-202.

13.Щукин Ю.В. Влияние периндоприла на нарушения метаболизма свободных радикалов при лечении больных с постинфарктной хронической сердечной недостаточностью/ Ю.В. Щукин, Е.И. Селезнев, И.Л. Давыдкин, В.А. Дьячков, O.E. Данилова, Е.А. Медведева, Е.А. Пикатова, O.A. Солдатова // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №7. - С.157-161.

14.Рябов А.Е.. Исследование эндотелиалыюй дисфункции у лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний при помощи компьютерной апекскардиографии, сфигмографии и реографии/ А.Е. Рябов, A.A. Гаранин, O.A. Солдатова, E.H. Рябова // Кардиология без границ. Материалы Всероссийского Национального Конгресса кардиологов. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- Москва, 2007. - Т. 6. - №5 (приложение 1). - С. 268.

15. Солдатова O.A. Ремоделирование левого желудочка и дисфункция артериальной системы у больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертензией при хронической сердечной недостаточности/ O.A. Солдатова, А.Е. Рябов, Ю.В.Щукин, О.В. Терешина, E.H. Рябова // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т.88. - №3. - С. 215-219.

16.Солдатова O.A. Оценка влияния периндоприла на функцию эндотелия у больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертонией, имеющих хроническую сердечную недостаточность/ O.A. Солдатова, Ю.В. Щукин, А.Е. Рябов, A.A. Гаранин, A.A. Осипенко, E.H. Рябова // Сердечная недостаточность' 2008. Тезисы III конгресса (IX ежегодной конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, 2008. - С. 55.

17.Солдатова O.A. Особенности ремоделирования левого желудочка, реактивность артериального русла и ее изменения под влиянием приндоприла у больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией / O.A. Солдатова, Ю.В. Щукин, А.Е. Рябов, О.В. Терешина, E.H. Рябова // Кардиология: реалии и перспективы. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. -

фдиоваскулярная терапия и профилактика. - Москва, 2009. - Т.8. риложение 1). - С. 338.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- артериальная гипертензия

I - фаза быстрого притока сосудистого цикла

'д - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ЛФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

эС - ишемическая болезнь сердца

- индекс гипертрофии

•СДР - индекс конечного диастолического размера левого желудочка

■ССР - индекс конечного систолического размера левого желудочка

VI - инфаркт миокарда

VIM - индекс массы миокарда левого желудочка

- чувствительность эндотелия плечевой артерии к напряжению сдвига ХЦ. - конечное диастолическое давление в левом желудочке

ДР - конечный диастолический размер левого желудочка

^Р - конечный систолический размер левого желудочка

К - левый желудочек

I - размер левого предсердия в диастолу

ЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

КО - фаза мышечного компонента оттока сосудистого цикла

П - фаза медленного притока сосудистого цикла

Сд - диастолический миокардиальный меридиональный стресс

Сс - систолический миокардиальный меридиональный стресс

ПОАII - фаза окклюзии проксимального отдела артерии II сосудистого цикла

ГС - относительная толщина стенки левого желудочка в диастолу

К - постинфарктный кардиосклероз

И ■ - систолический индекс

И - ударный индекс

В - фракция выброса

К - функциональный класс

СН - хроническая сердечная недостаточность

КО - фаза эластического компонента оттока сосудистого цикла

Те - время замедления кровотока волны быстрого наполнения

DS - степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка

Ом - изменение диаметра плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии

rRT - время от момента закрытия аортального клапана до открытия

митрального

cf - средняя скорость укорочения циркулярных волокон миокарда левого

желудочка

Е - максимальная скорость в фазу быстрого наполнения

А - максимальная скорость в фазу систолы левого предсердия

Vcpcr, - изменение средней скорости перемещения стенки лучевой артерии на

фоне реактивной гиперемии Vcpcrn - изменение средней скорости перемещения стенки лучевой артерии на

фоне реактивной гиперемии под воздействием периндоприла асрег - изменение среднего ускорения перемещения стенки лучевой артерии на

фоне реактивной гиперемии асрегП - изменение среднего ускорения перемещения стенки лучевой артерии на

фоне реактивной гиперемии под воздействием периндоприла

Подписано в печать 27.04.10. г. Формат 60x90/16. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 352

Отпечатано в типографии Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». 443013, г. Самара, пр. К. Маркса 165 «Б»

В настоящее время смертность от болезней системы кровообращения в России по-прежнему остается высокой и превалирует в структуре общей смертности, превышая 51% [77,80,107]. Данная тенденция в целом отмечается во многих экономически развитых странах. Самыми распространенными среди сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране являются ИБС и артериальная гипертензия (АГ). Так, по данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации ИБС страдают почти 10 млн. трудоспособного населения [20], а повышенные цифры артериального давления выявляются у 39% мужчин и 41,1% женщин [112].

Постинфарктный кардиосклероз (ПК) и АГ представляют собой отдельные самостоятельные проблемы в кардиологии, так как каждое из патологических состояний сопряжено с риском развития ряда тяжелых осложнений, в том числе хронической сердечной недостаточности (ХСН) [5, 196, 238]. Особую актуальность представляет вопрос о роли сочетания ПК и АГ, поскольку риск формирования ХСН при таком «тандеме» значительно увеличивается и ухудшается прогноз для жизни пациентов [18]. Учитывая этот факт, необходимо располагать наиболее полным представлением о механизмах морфофункдиональных нарушений в сердечно-сосудистой системе, возникающих у данной категории больных, и иметь возможность диагностировать патологические изменения на ранних этапах. Качество и своевременность диагностики достигается применением комплексных методов исследования. При этом изучению сосудистого компонента следует уделить пристальное внимание, так как его весомый вклад в становление и прогрессирование ИБС, АГ и ХСН не оставляет сомнений [9,39,104]. Наиболее часто для этой цели используются ультразвуковые методы исследования, которые дают информацию о морфологии сосудистой стенки и характеристиках кровотока, однако не позволяют изучить работу сосуда по перемещению крови. Большое значение имеет в этой связи применение автоматизированной системы анализа показателей биомеханики артерий как способа оценки их пропульсивной деятельности - важнейшего фактора системной гемодинамики [35]. Приоритет в изучении эндотелиальной дисфункции на современном этапе, одного из инициирующих звеньев сосудистых нарушений [34, 40, 225] и независимого предиктора риска кардиоваскулярных осложнений [234] диктует необходимость поиска новых неинвазивных и доступных способов ее выявления [12, 172]. В качестве одного из таких методов, целесообразно рассматривать компьютерную сфигмографию, при которой производится количественная оценка изменений показателей кинетики артериальной стенки и оценивается ее реактивность в условиях различных воздействий.

Многочисленные крупномасштабные исследования продемонстрировали способность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), в том числе, обладающих высокой тканевой специфичностью замедлять процессы сердечно-сосудистого ремоделирования, улучшать функцию эндотелия у больных ИБС и АГ после терапии различной продолжительности [127, 132, 202, 210]. Однако остается не полностью изученным вопрос о характере изменений биомеханики артериального русла на фоне приема препаратов этой группы длительного действия. Исследование данной проблемы дополнит сведения о влиянии иАПФ с высокой тканевой аффинностью на функцию сосудов большого круга кровообращения.

Цель работы: Установить особенности ремоделирования сердца, биомеханики магистральных артерий, функции эндотелия у больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью различной степени тяжести, а также возможность коррекции функционального состояния сосудистого русла ингибитором ангиотензинпревращающего фермента периндоприлом.

Задачи исследования.

1. Оценить особенности морфофункциональных параметров сердца у больных ПК с АГ и ХСН различной степени выраженности.

2. Выявить изменения показателей кинетики артерий большого круга кровообращения у данной категории больных.

3. Определить изменения ультразвуковых параметров и количественных характеристик биомеханики артерий верхней конечности в условиях реактивной гиперемии.

4. Установить взаимосвязь ультразвуковых и сфигмографических показателей эндотелиальной функции между собой, а также с характеристиками мор-фофункционального состояния левого желудочка (ЛЖ).

5. Изучить воздействие периндоприла на функциональное состояние магистральных артерий в условиях острого лекарственного теста.

Научная новизна исследования.

Проанализированы особенности сердечного ремоделирования, сформировавшегося у больных после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), в зависимости от стадии ХСН при наличии АГ и без нее. Установлено, что на начальных этапах развития ХСН наличие АГ приводит к формированию преимущественно концентрических типов ремоделирования ЛЖ с существенным утолщением стенок без значительной дилатации полости. В отсутствие АГ превалирует эксцентрическая гипертрофия с выраженным расширением камеры ЛЖ. При этом все указанные модификации не сопровождаются снижением сократительной функции. Прогрессирование ХСН связано с преобладанием эксцентрическ-го варианта архитектоники ЛЖ, характеризующегося ростом миокардиального стресса и снижением инотропного резерва сердечной мышцы у всех больных, перенесших ИМ, как в сочетании, так и без АГ.

Обнаружены признаки диастолической дисфункции при начальных проявлениях постинфарктной ХСН, которые в основном соответствуют гипертрофическому типу. Декомпенсация ХСН проявляется усугублением диастолических расстройств с увеличением псевдонормального спектра и появлением рестрик-тивного варианта нарушения наполнения ЛЖ у всех больных ПК, независимо от наличия АГ.

Обнаружено, что АГ вносит свои изменения в кинетику магистральных артерий, которые имеют место уже при начальных стадиях ХСН. На центральных артериях они представлены снижением скоростных и силовых характеристик биомеханики в фазы притока и оттока, что обусловлено приростом ОПСС и изменением реологических свойств артериальных стенок в процессе их ремо-делирования. Для периферических артерий характерно повышение силовых показателей движения сосудистых стенок в период их активного участия в перемещении крови.

Установлено, что прогрессирование ХСН у больных ПК в сочетании и без АГ сопровождается снижением силовых и скоростных параметров пропуль-сивной деятельности артериального русла, способствующим нарастанию тяжести гемодинамических нарушений.

Обнаруженное сходство в динамике развития ремоделирования сердца и сосудов свидетельствует о единстве механизмов регуляции данного процесса в кардиоваскулярной системе, демонстрирует неразрывную взаимосвязь между ее составляющими, подчеркивают общность их онтогенетического происхождения.

Впервые в России исследованы параметры биомеханики a.radialis в условиях реактивной гиперемии у здоровых людей и пациентов ПК, имеющих АГ и ХСН различной тяжести. У больных установлено снижение вазомоторного ответа сосуда на механический стимул, что обусловлено нарушением функции эндотелия. Установлена тесная корреляционная взаимосвязь между сфигмогра-фическими и ультразвуковыми показателями сосудистой реактивности и мор-фофункциональными параметрами ЛЖ, что отражает общность патогенеза дисфункции эндотелия и ремоделирования сердца.

Научно-практическая значимость работы.

Результаты работы содержат сведения об особенностях сердечнососудистого ремоделирования у больных, перенесших ИМ и АГ, которые позволят правильно расставить акценты в выборе медикаментозной терапии.

Полученные в ходе исследования данные определяют вклад АГ в развитие и выраженность структурно-функциональных изменений артериальной системы, представляющих основу для формирования и прогрессирования ХСН у больных ПК.

Продемонстрирована целесообразность использования компьютерной сфигмографии как одного из неинвазивных и доступных методов в комплексной оценке функции эндотелия.

Показано, что однократное применение иАПФ длительного действия пе-риндоприла сопровождается изменением параметров биомеханики артерий мышечно-эластического типа, что является следствием снижения тонического напряжения стенок, как крупных, так и мелких сосудов, а также улучшения сократимости ЛЖ. Обнаруженный венодилататорный эффект, проявляющийся уже через час после приема препарата, может приводить к снижению предна-грузки на ЛЖ, и соответственно к уменьшению его ударного объема. Этот факт необходимо учитывать, используя в терапии данный препарат, в частности у больных с ХСН, осложнившей течение ИБС и контролировать состояние гемодинамики не позднее часа от момента его употребления.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных ПК с АГ на начальных стадиях ХСН особенности морфо-функциональной перестройки ЛЖ определяются наличием АГ. В результате ее влияния формируются преимущественно концентрические варианты его ремоделирования без снижения инотропной функции. Однако структурные изменения миокарда служат субстратом для нарушения диастолической функции в основном по гипертрофическому типу.

2. При декомпенсации ХСН у больных, перенесших РЕМ, как в сочетании с АГ, так и без нее, ремоделирование ЛЖ демонстрирует прогрессирующий характер, сопровождается снижением сократительной функции и нарастанием тяжести диастолических расстройств.

3. Влияние АГ у больных ПК с начальной стадией ХСН на биомеханику магстральных артерий проявляется на центральных сосудах в виде преимущественного снижения ее скоростных и силовых параметров в фазы притока и оттока, а на периферических - их ростом в период сократительной активности мышечного слоя. Усугубление тяжести ХСН у больных, перенесших ИМ, как при наличии АГ, так и без нее, сопровождается снижением пропульсивной деятельности артериального русла.

4. Однократное назначение периндоприла в дозе 4 мг улучшает показатели биомеханики артерий мышечно-эластического типа, функцию эндотелия на фоне максимального действия препарата, оказывая вазорелаксирующий эффект уже через час после приема.

Практическое использование полученных результатов.

Предложенный комплекс методов оценки функционального состояния артериальных сосудов и разработанные ППП применяются в отделениях кардиологии и факультетской терапии клиник СамГМУ, используются при обучении студентов 3 курса лечебного факультета на кафедре пропедевтической терапии и 4 курса лечебного факультета на кафедре факультетской терапии.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва 2003; 2004; 2005; 2006; 2007; 2009), Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), первом съезде кардиологов Сибирского Федерального Округа (Томск, 2005), Международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ассоциированные состояния» (Москва, 2006), I Национольном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов (Москва, 2005).

Публикации.

По материалам проведенных исследований опубликовано 17 работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных наблюдений, главы по обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 10 рисунками. Библиографический раздел включает 269 источник, из них 122 отечественных и 147 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. У больных, перенесших инфаркт миокарда, на начальных стадиях хронической сердечной недостаточности морфофункциональная перестройка левого желудочка при наличии артериальной гипертензии характеризуется гипертрофией с утолщением стенок без существенного увеличения полости с преобладанием концентрических типов его модификации и отсутствием значимого снижения инотропной функции. В отсутствие артериальной гипертензии возрастание массы левого желудочка сопровождается расширением его камеры, формируется преимущественно эксцентрическая гипертрофия без выраженного снижения сократимости.

2. Декомпенсация хронической сердечной недостаточности сопряжена с прогрессирующей дилатацией левого желудочка, сопровождающейся нарушением систолической функции и ростом миокардиального стресса у всех больных постинфарктным кардиосклерозом, как в сочетании с артериальной гипер-тензией, так и без нее. Однако даже на этом этапе структурно-геометрической перестройки левого желудочка у лиц, имеющих артериальную гипертензию, выраженное утолщение его стенок препятствует значительному увеличению полости в отличие от нормотензивных пациентов.

3. Хроническая сердечная недостаточность с начальными клиническими проявлениями у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеющих артериальную гипертензию характеризуется нарушением процесса наполнения левого желудочка в основном по гипертрофическому типу. Нарастание тяжести данного синдрома, сопровождается усугублением диастолических расстройств, увеличением доли псевдонормального типа и появлением рестриктивного варианта в структуре патологических разновидностей наполнения левого желудочка.

4. Воздействие артериальной гипертензии на кинетику магистральных артерий у больных постинфарктным кардиосклерозом выявляется при начальной стадии хронической сердечной недостаточности в виде снижения скоростных и силовых характеристик биомеханики в фазы притока и оттока на центральных артериях и их ростом в период оттока - на периферических. Дальнейшее прогрессирование ХСН сопровождается снижением пропульсивнай активность артериального русла.

5. У больных постинфарктным кардиосклерозом с артериальной гипер-тензией с помощью компьютерной сфигмографии и ультразвукового исследования обнаружено усугубление дисфункции эндотелия по мере прогрессирова-ния хронической сердечной недостаточности. Характеристики дисфункции эндотелия, относящиеся к примененным методам, демонстрируют тесную корреляцию с параметрами ремоделирования левого желудочка, отражая единство патогенеза морфофункциональной перестройки сердечно-сосудистой системы.

6. Однократное назначение периндоприла больным, перенесшим инфаркт миокарда, имеющим артериальную гипертензию и хроническую сердечную недостаточность различной тяжести, благоприятно влияет на состояние биомеханики артерий большого круга кровообращения, нормализуя ее показатели в различные периоды сосудистого цикла, и оптимизирует функцию эндотелия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения полноценной информации о состоянии кардиоваску-ляной системы у больных, имеющих артериальную гипертензию и хроническую сердечную недостаточность различной степени тяжести, в комплекс методов обследования необходимо включать компьютерный анализ биомеханики артериального русла.

2. Эхокардиографическое исследование сердца у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда с наличием и без артериальной гипертензии при развитии хронической сердечной недостаточности должно содержать информацию о типе конфигурации левого желудочка и варианте нарушения его наполнения для более корректного определения тактики лечения с целью профилактики развития дезадаптивных изменений. Целесообразно контролировать модификацию сердца в динамике с оценкой эффективности проводимой терапии.

3. Компьютерная сфигмография может быть использована в сочетании с другими методами для диагностики функции эндотелия и изучения влияния на нее различных препаратов.

4. При назначении периндоприла больным с постинфарктной хронической сердечной недостаточностью, нужно учитывать, что его воздействие проявляется уже в течение первого часа после однократного приема и может со-провождатся не только артерио- , но и венодилататорным эффектом. Данный факт с одной стороны указывает на способность препарата уменьшать как пост - , так и преднагрузку на левый желудочек, с другой — свидетельствует о возможности снижения его ударного объема. В связи с этим следует осуществлять контроль состояния гемодинамики у пациентов не позднее часа от употребления периндоприла, и при необходимости — использовать его в меньшей дозе.