Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Общие закономерности и патогенетическая значимость постинфарктного ремоделирования миокарда в прогрессировании хронической сердечной недостаточности

На правах рукописи

□□345421Б

Сергеева Любовь Ильинична

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОСТИНФАРКТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

5 ЦЕН И®

Кемерово - 2008

003454216

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе МЛПУ «Городская клиническая больница № 1» г. Новокузнецка

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Чурляев Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Долгих Владимир Терентьевич Лисаченко Геннадий Васильевич Пушкарев Борис Г еоргиевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»____2008 г. в__час. на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «_» _2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Но K.K. et al., 1993; Cowie M.R. et al., 2002). Основными причинами, вызывающими развитие ХСН, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ), выявляемые в 60-65% случаев (Беленков Ю.Н., 2003). Фремингемское исследование показало, что у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), ХСН развивается в течение 3 лет в 9% случаев, а в течение 10 лет в 25% и частота ее удваивается каждое десятилетие.

К бесспорным достижениям кардиологии относится создание концепции ремоделирования как первопричины развития ХСН, в основе которой лежит факт наличия непрерывно прогрессирующих во времени постинфарктных структурно-геометрических изменений левого желудочка (ЛЖ), включающих в себя гипертрофию миокарда, дилатацию полости, изменение формы и приводящих к нарушению его систолической и диастолической функций (Pfeffer М.А., 1990). В настоящее время диастолическая дисфункция является одной из важных проблем кардиологии (Мареев В.Ю. и соавт., 2006; Iriarte М.М. et al, 1995; Sitzier G„ Stablein А, 1995).

Несмотря на то, что накоплен большой материал о патогенезе ремоделирования (Беленков Ю.Н, 2000; Appleton С.Р, 1992; Brilla G.G., 1993), результаты многих исследований не отражают закономерностей процессов развития структурно-функциональных нарушений сердца при ХСН. Вопрос о выраженности постинфарктных изменений миокарда как факторов риска ее прогрессирования до ста пор остается открытым. Поиск критериев перехода к стадии декомпенсации имеет большое клиническое значение, так как от прогрессирования ХСН умирает до 57% пациентов (Арболишвили Г.Н. и соавт, 2006; Devereux R.B. et al., 2000).

ИБС - заболевание, при котором, как правило, отмечается дисфункция обоих желудочков, но приоритет в изучении большей частью принадлежал левому желудочку, и концепция ремоделирования изначально была сформулирована исходя из факта его структурных изменений вследствие инфаркта. Тем не менее, изучение изменений состояния правого желудочка (ПЖ) и предсердий, анатомически и функционально связанных с ЛЖ, по мнению многих исследователей, является необходимым фактором оценки тяжести клинического течения и прогноза больных с ХСН. Кроме того, влияние диастолической дисфункции ЛЖ, играющей ведущую роль в прогрессировании ХСН, на структурно-функциональное состояние правых камер практически не исследовано.

Таким образом, изучение общих закономерностей и механизмов формирования дисфункции миокарда, начиная с самых ранних этапов, позволит определить критерии неблагоприятного течения ремоделирования сердца, что имеет большое клиническое значение, связанное с профилактикой про-грессирования ХСН и позволяет выявлять категорию пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда и имеющих высокий риск развития и декомпенсации заболевания.

Цель исследования

Установить общие закономерности и механизмы развитая хронической сердечной недостаточности на основе изучения ремоделирования миокарда предсердий и желудочков при ишемической болезни сердца.

Задачи исследования

1. Оценить структурно-функциональное состояние предсердий и желудочков в остром периоде крупноочагового инфаркта миокарда левого желудочка с сохраненной систолической функцией.

2. Определить характер распределения типов ремоделирования, диа-столической дисфункции левого желудочка у пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью I - IV функционального класса.

3. Изучить динамику ремоделирования миокарда левых и правых отделов сердца, изменения системной и легочной гемодинамики по мере про-грессирования диастолической дисфункции левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

4. Оценить влияние ремоделирования на степень тяжести хронической сердечной недостаточности по мере ее прогрессирования.

5. Оценить роль митральной и трикуспидальной регургитации в про-грессировании ремоделирования миокарда предсердий и желудочков.

6. На основании результатов исследования постинфарктного ремоделирования определить критерии прогрессирования и декомпенсации хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна

Установлено влияние ремоделирования левого желудочка - увеличения объема, массы миокарда, сферификации полости, нарушений его диастоли-ческого наполнения на формирование дисфункции правых отделов сердца как на стадии нормальных значений показателей пред - и постнагрузки, так и вторичной легочной гипертензии. Дилатация полостей и снижение сократительной функции правых отделов сердца происходят до развития легочной гипертензии и увеличения преднагрузки, на поздних стадиях сердечной недостаточности зависят еще от прогрессирования систоло-диастолических расстройств левого желудочка.

Впервые выявлена патогенетическая роль митральной регургнтации в ремоделировании правого желудочка на стадии нормального для него уровня постнагрузки.

Определен параметр ремоделирования, характеризующий переход в состояние декомпенсации миокарда левого желудочка у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом - отношение его конечно-диастолического к конечно-систолическому объему, составляющее менее 2,25 и характеризующее неадекватность функции левого желудочка уровню преднагрузки.

Теоретическая и практическая значимость работы

Исследование структурно-геометрических и функциональных изменений всех камер сердца, начиная с острого инфаркта левого желудочка и на всех этапах прогрессирования хронической сердечной недостаточности, позволило установить закономерности развития дисфункции и декомпенсации миокарда, определить ее критерии.

Определены показатели ре моделирования и факторы, характеризующие его неблагоприятное течение и переход к декомпенсации хронической сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда левого желудочка: снижение через полгода соотношения конечно-диастолического к конечно-систолическому объемов менее 2,25 и митральная регургитация.

Показано, что отсутствие клинических критериев диастолической, систолической и систоло-диасголической дисфункции левого желудочка требует оценки структурно-функционального состояния отделов сердца методом эхокардиографии, особенно на начальных стадиях хронической сердечной недостаточности. Принимая во внимание прогрессирующий характер ремоделирования миокарда и в связи с этим высокий риск декомпенсации ХСН, пациентам с постинфарктным кардиосклерозом минимум раз в полгода необходимо проходить ультразвуковое исследование сердца с оценкой соотношения конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка даже при отсутствии явных клинических признаков ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Постинфарктные изменения характеризуются формированием всех видов ремоделирования левого желудочка с I по IV ФК ХСН, разной степенью выраженности систоло-диастолических расстройств и прогрессирующим ухудшением структурно-геометрических показателей предсердий и желудочков, достоверно различающихся только между начальной и выраженной стадиями ХСН.

2. Увеличение соотношения конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка до 2,25 и более через полгода после острого О-инфаркта миокарда - показателя, значимо изменяющегося на всех

стадиях диастолической дисфункции, характеризует благоприятное течение постинфарктного ремоделирования и адекватность функции левого желудочка уровню преднагрузки.

3. Наибольшее значение в прогрессировании дисфункции левого желудочка имеет систолическая сферификация его полости. Ремоделирование правого желудочка в большей степени зависит от структурно-функциональных показателей левых отделов сердца, факта наличия митральной регурги-тации, чем от уровня пред- и постнагрузки и трикуспидальной недостаточности, в том числе и на стадии вторичной легочной гипертензии. Особенностью ремоделирования на этапе нормальных значений пред- и постнагрузки являются взаимозависимые структурно-геометрические изменения не только желудочков, но и предсердий.

4. Степень тяжести ХСН при прогрессировании определяется следующими факторами: на стадии замедления релаксации только изменением объемов ЛЖ и замедлением времени расслабления миокарда, при повышении давления заполнения зависит еще от выраженности легочной гипертензии и увеличения преднагрузки.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IV Российской научной конференция с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организация кардиологической помощи населению» (Кемерово, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003), VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005), VI Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность '2005» (Москва, 2005), XV Всемирном конгрессе международного доплеровского общества (Тюмень, 2006), Всероссийской научно-практической конференции по сердечной ресинхронизи-рующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции (Тюмень, 2006), XIII ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» (Тюмень, 2006), I Кон-

грессе общесгва специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность '2006» (Москва, 2006), VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006), XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардио-графии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2007), II Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2007» (Москва, 2007).

Внедрение результатов диссертации

Основные теоретические положения диссертации и практические разработки по прогнозированию прогрессировать ХСН включены в учебный процесс на кафедрах функциональной диагностики, кардиологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», в работу клиники ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН г. Новокузнецк, лечебно-диагностического центра «Крюковская больница» ОАО «НЗРМК им. Н.Е. Крюкова», отделений кардиологии, функциональной диагностики МЛТТУ «ГКБ №1 г. Новокузнецка».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 128 отечественных и 201 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 10 рисунками.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы, разработка плана и программы исследования, клиническое и эхокардиографическое обследования пациентов, статистическая обработка полученных данных, их анализ и интерпретация, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных задач было обследовано 145 пациентов с ИБС: с первичным острым (^-инфарктом миокарда (20 человек), с постии-фарктным кардиосклерозом, сроком не ранее, чем через 6 месяцев от начала острого периода и ХСН 1-1V ФК (79 человек), пациентов со стабильной стенокардией 1-Ш ФК в сочетании или без АГ (46 человек), находившихся на лечении с 2002 по 2006 годы в кардиологическом и терапевтическом отделениях МЛПУ «ГКБ №1 г. Новокузнецк», являющихся клинической базой кафедр кардиологии, терапии и функциональной диагностики ГОУ ДНО «НГИУВ Росздрава».

Критерии включения: острый С^-ИМ различной локализации не осложнявшийся острой левожелудочковой недостаточностью (1,2 стадия по КШр Т.), сохраненная систолическая функция ЛЖ - фракция выброса (ФВ) 40% и более, отсутствие клинических и инструментальных признаков инфаркта ПЖ. Критерии исключения: неудовлетворительная визуализация сердца, тяжелая сердечная недостаточность, требовавшая введения препаратов с положительным инотропным действием, выраженная артериальная гипотония, предшествовавшая ХСН II ФК и более (МУНА), гемодинамически значимые нарушения ритма и проводимости, клапанные пороки, бронхолегочная патология.

В группе больных с постинфарктным кардиосклерозом ХСН развивалась в разные сроки после перенесенного ИМ, средняя анамнестическая длительность ее составила 26,9±8,8 мес. Критерием включения в данную группу являлось стабильное течение ИБС на подобранной антиангинальной терапии. Состояние больных оставалось стабильным в течение не менее 2 недель перед обследованием, на протяжении этого же периода дозы лекарственных препаратов не изменялись. В группах сравнения не было достоверных различий в характере медикаментозной терапии, они были сопоставимы по глубине и локализации постинфарктных изменений.

При сочетании ИБС с АГ стадию и степень АГ устанавливали на основании критериев, рекомендованных экспертами ВОЗ/МО АГ (1999).

Пациенты контрольной группы - 50 человек не имели заболеваний сердечно-сосудистой системы в анамнезе и по данным инструментальных методов исследования. Критериями исключения являлись клинические проявления атеросклероза (ИБС, инсульт, атеросклероз нижних конечностей), АГ, сахарный диабет, бронхо-легочная, клапанная патология. По половым, возрастным критериям группы сравнения были однородными.

Методы диагностики ишсмичсском болезни сердца и хронической сердечной недостаточности. Верификация ИБС проводилась на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания и инструментальных исследований: ЭКГ, результатов функциональных нагрузочных проб и эхо-кардиографических признаков локальной асинергии миокарда JDK.

Стадия и ФК ХСН устанавливались согласно рекомендациям Общества специалистов по сердечной недостаточности и классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA). Для объективизации ФК использовалась модифицированная шкала оценки клинического состояния при ХСН (Маре-ев В.Ю., 2000).

Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось на акустической системе «Acusón-128 ХР» (США) с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества (1978) и Европейской исследовательской группы по диастолической сердечной недостаточности (1998).

Методом Simpson (1989) в верхушечном 4-х камерном сечении определялись конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО), объемы ЛЖ и предсердий (мл) Рассчитывались: ударный объем ЛЖ (УО) и фракция выброса (ФВ): УО (мл)= КДО - КСО; ФВ (%) = УО/КДО 100%.

Функция предсердий оценивалась по величине показателя изменения объема (ПИО) - разности КСО и КДО предсердия, деленной на КСО.

Объемы (КДО и КСО) ПЖ с расчетом фракции выброса (ФВПЖ, %) вычислялись по методу R.A. Levine et al. (1984).

КДО ПЖ = 2/3-S ПЖд-Ьвтпж или КДО ПЖ = 2/3-S втпжд-Ьпж, КСО ПЖ = 2/3-S ПЖс-Ьвтпж или КСО ПЖ = 2/3-S втпжс^пж, где S ПЖд и Ьпж — площадь и длина соответственно ПЖ в верхушечном 4-х камерном сечении, a S втпжд и Ьвтпж - площадь выходного отдела ПЖ и длина выходного отдела в субкостальном сечении.

Объемные показатели были индексированы к площади поверхности тела, рассчитанной по формуле Дю Буа, с определением индексов: ударного индекса (УИ), ИКДО и ИКСО желудочков и предсердий.

Индекс сферичности (ИС) ЛЖ определялся как отношение короткой оси ЛЖ к длинной в систолу (ИСс) и диастолу (ИСд).

Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определялась по формуле R. Devereux (1986), при делении этого показателя на площадь поверхности тела вычислялся индекс ММЛЖ (ИММЛЖ):

ММЛЖ=((КДРЛЖ + ТЗСЛЖ + ТМЖТ)3- КДР3) -13,6, где КДРЛЖ - конечно-диастолический размер ЛЖ, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки Нормальной ММЛЖ считали при значении до 215 г., ИММЛЖ - менее 134 г/м2 для мужчин и менее 110 г/м2 для женщин.

Индекс относительной толщины стенки ЛЖ - ИОТС определялся по формуле: (ТМЖП +• ТЗСЛЖ)/КДР, за норму принимали значения до 0,45.

Концентрическую гипертрофию диагностировали при ИОТС более 0,45 и увеличенном ИММЛЖ, эксцентрическую - при ИОТС менее 0,45 и увеличенном ИММЛЖ.

Диастолическую функцию ЛЖ оценивали в импульсном режиме по скорости трансмитрального потока в раннюю и позднюю диастолу (Е, А, м/с), рассчитывали их соотношение (Е/А), время замедления (DT, мс) и ускорения потока в фазу быстрого заполнения (AT, мс), время изоволюметрического расслабления (IVRT, мс) и изоволюметрического сокращения (IVST, мс) миокарда ЛЖ. Время изоволюметрического расслабления миокарда ЛЖ рассчитывали при одновременной регистрации диастолического потока и потока в выходном тракте ЛЖ при положении контрольного объема на уровне фиброзного кольца между створками аортального и митрального клапанов: от щелчка закрытия аортального клапана до начала диастолического потока через митральный клапан. Время изоволюметрического сокращения определяли от щелчка закрытия митрального клапана до начала потока в выходном тракте ЛЖ. По общепринятым критериям с учетом возрастных норм выделяли типы диастолической дисфункции ЛЖ: с замедлением релаксации (Е/А<0,9; DT>240 мс), псевдонормальиый (1,1<Е/А<2) и рестриктивный (Е/А>2; DT<160 мс). За критерии адаптивного ремоделирования ЛЖ принимали: систолическую дисфункцию (ФВ<45%) в сочетании с ИСс>0,70 и 0,3<ИОТС<0,45 и/или диастолическую дисфункцию: тип трансмитрального диастолического потока с замедлением релаксации или псевдонормальный. Ремоделирование считали дезадаптивным при систолической дисфункции (ФВ<45%) в сочетании с ИСс>0,80 и ИОТС<0,30 и/или дистолической дисфункции - наличии рестриктивного типа потока (Беленков Ю.Н., 2006).

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) рассчитывали как сумму градиента давления на трикуспидальном клапане (PGtk) и величины давления в правом предсердии (ДПП):

СДЛА, мм рт. ст.— PG тк 4 ДПП.

Давление в правом предсердии определяли с учетом состояния нижней полой вены (1ШВ) и ее реакции на фазы дыхания: принимали равным 5 мм рт. ст. при нормальном размере НПВ и ее коллабировании на вдохе более 50%; нормальном размере и спадении на вдохе менее 50% - 10 мм рт. ст.; дштата-ции и достаточном коллабировании - 15 мм рт. ст.; дилатации и отсутствии реакции на вдох - 20 мм рт. ст. (Kircher В J., 1990).

Среднее давление в легочной артерии (СрДЛА, мм рт. ст.) рассчитывали по методу A. Kitabatake et al. (1983):

1дю(СрЛАД)^ - 2,8 - AT/ET + 2,4, где AT - время ускорения потока в легочной артерии, ET - время изгнания.

Степень митральной регургитации (MP) определяли в режиме цветового допплера: планиметрически рассчитывали площади струи MP и ЛП, находили их соотношение. Гемодинамическую значимость MP оценивали по скорости нарастания давления в ЛЖ - dP/dt мм рт. ст./с в непрерывно-волновом режиме по спектру митральной регургитации в верхушечном сечении, определяя время, в течение которого давление в ЛЖ увеличивалось с величины градиента при скорости регургитации 1 м/с до градиента при скорости 3 м/с. Значение этого показателя менее 1000 мм рт. ст./с считали проявлением выраженной степени MP и снижения систолической функции ЛЖ.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакетов программ EXCEL и INSTAT. Рассчитывались средние величины показателей и ошибки средних (М±ш) для количественных переменных и частоты встречаемости. Для оценки различий изменений основных характеристик внутри групп и между группами использовали параметрические и непараметрические критерии (критерии Стыодента, Стьюдента с поправкой Бонферони при множественном сравнении, Манна-Уитни). Для определения различий по качественным признакам использовался критерий у_2. Корреляционный анализ количественных признаков проводили с использованием критерия Спирмена. Для всех критериев в качестве уровня достоверности рассматривалось значение р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Особенности ремоделирования предсердий п желудочков, системная, легочная и кардиогемодинамика в остром периоде инфаркта миокарда левою желудочка

Необходимость исследования изменения структурно-функционального состояния всех камер сердца как в остром периоде ИМ, так и по мере про-грессирования сердечной недостаточности у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, обусловлена, прежде всего, поиском закономерностей перехода к стадии декомпенсации, выявленными фактами изначальной ише-мической дисфункции обоих желудочков, имеющих общую стенку - межжелудочковую перегородку, независимо от локализации некроза, системного и локального влияния нейрогормонов на миокард при их гиперактивации у пациентов с ХСН, включая ауто- и паракринные механизмы, а так же наличием тесной анатомо-функциональной взаимосвязи камер сердца, существенной зависимости функции правого желудочка от параметров сократительной активности левого желудочка.

В таблице 1 приведены параметры ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), левого предсердия (ЛП) и показатели гемодинамики в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) на 3-5 сутки от начала заболевания.

Таб яйца 1 - Показатели ремоделирования левых отделов сердца у больных с острым инфарктом миокарда (М±ш)_

Показатель Контрольная группа п=50 Острый период ИМ п=20 Р

Возраст, лет 52,46±2,93 58,55±2,06 0,21

УИ, мл/м2 39,48±1,53 40,58±2,69 0,71

ИКДО, мл/м2 61,8U1,58 84,55±3,71 <0,0001

ИКСО, мл/м2 21,79±1,06 43,95±3,31 <0,0001

ИММЛЖ, г/м2 102,1±3,32 144,13±7,45 <0,0001

ИКСОЛП, мл/м2 25,85±1,57 25,57±2,24 0,92

ПИОЛП, % 39,65±1,85 38,02±2,80 0,63

ФВЛЖ, % 65,00±1,17 48,31±2,74 <0,0001

ИСд 0,57±0,008 0,65±0,01 <0,0001

ИСс 0,48±0,02 0,50±0,01 0,53

ИОТС 38,22±0,78 36,60±1,14 0,26

По сравнению с контрольными показателями отмечалось увеличение объемных величин - ИКДО, ИКСО и ИММЛЖ, сферификация полости в диастолу в сочетании со снижением глобальной систолической функции -ФВ ЛЖ, но ударный индекс - УИ значимо ire изменялся.

При корреляционном анализе было установлено, что УИ достоверно не связан со степенью дилатаиии ЛЖ как в диастолу - коэффициент корреляции с ИКДО составил 0,37 (р=0,052), так и в систолу - корреляция с ИКСО - г = -0,28 (р=0,15), кроме того, другие изучаемые структурно-геометрические показатели также не влияли на величину сердечного выброса.

Согласно данным литературы, степень дилатации ЛЖ зависит, прежде всего, от глубины и распространенности некроза, в связи с чем, выброс будет зависеть от состояния сократимости сохранившихся здоровых участков. Эту точку зрения подтверждает сильная корреляция УИ с ФВЛЖ - г = 0,78 (р<0,0001). Функция и объем ЛП не отличались от контрольных показателей.

Показатели состояния правых отделов сердца и легочной гемодинамики у больных с ОИМ представлены в таблице 2. Отмечалось значимое увеличение постнагрузки для ПЖ - СрДЛА. Давление в ПП (преднагрузка) было таким же, как и в контрольной группе, объемные показатели ПЖ и ПП, а так же их сократительная функция не изменялись.

Габлица2 - Показатели ремоделирования правых отделов сердца и легочной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда (М ± т)

Показатель Контрольная группа п~50 Острый период ИМ п=20 Р

СрДЛА, мм рт.ст 13,2±0,5 17,36±2,18 0,01

ИКДОПЖ, мл/м2 30,59±2,19 37,53±3.23 0,089

ФВПЖ, % 53,74±1,85 50,14±2,68 0,28

ИКСОПП, мл/м2 24,06±3,6 22,53±1,91 0,79

ПИОПП, % 37,48±2,27 36,10±2,70 0,72

ДПП, мм рт.ст. 5,6±0,26 5,77±0,23 0,69

Таким образом, ремоделирование миокарда в остром периоде (¡)-ИМ проявляется в дилатации, сферификации полости ЛЖ в сочетании со снижением глобальной сократительной функции и небольшим ростом постнагрузки для правого желудочка.

2. Ремоделирование миокарда и прогрессированне ХСН

Для оценки характера течения постинфарктного ремоделирования от бессимптомной дисфункции до конечных стадий ХСН параметры ремоделирования левых и правых отделов сердца, диастолическая функция и гемоди-намические показатели для каждого ФК оценивались отдельно. Кроме того, определялась частота встречаемости каждого типа ремоделирования, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ. Принимая во внимание факт взаимосвязи АГ и ремоделирования ЛЖ, изучаемые показатели сравнивались между группами пациентов с постинфарктным кардиосклерозом [-IV ФК с АГ и без нее. Не было найдено достоверных различий между группами не только в выраженности проявлений ХСН, частоте встречаемости различных вариантов ремоделирования и диастолической дисфункции ЛЖ, но и структурно-функциональных, гемодинамических показателей. Варианты ремоделирования ЛЖ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН ¡-IV ФК представлены на рисунке 1.

Нормальная геометрия полости ЛЖ в группе I ФК ХСН (17 человек) имела место в 58,82% (10 пациентов). Концентрическое и эксцентрическое ремоделирование отмечалось у 1,89% (1 человек) и у 35,29% (6 человек) соответственно. У пациентов II ФК ХСН (24 пациента) нормальная геометрия полости ЛЖ выявлена в 41,68% (10 человек), концентрическое у 4,16 (1 человек) и эксцентрическое ремоделирование - у 54,16% (13 человек). Нормальная геометрия полости ЛЖ у представителей III ФК ХСН (21 пациент) имела место лишь в 28,58% (6 человек). Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ отмечались у 71,42% (15 человек). Нормальная геометрия полости ЛЖ у па-

циентов с постинфарктным кардиосклерозом IV ФК ХСН (17 пациентов) отмечена лишь в 5,88% (1 человек), концентрическое и эксцентрическое ремо-делирование - у 5,88 (] человек) и 88,24% (15 человек) соответственно.

90%

И Нормальная геометрия полости ЛЖ

□ Эксцентрическое ремоделирование ЛЖ

□ Концентрическое ремоделирование ЛЖ

ФК ХСН

Рисунок! - Варианты ремоделирования левого желудочка у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН 1-1V ФК.

В группе пациентов со стенокардией (46 человек) по сравнению с постинфарктным кардиосклерозом достоверных различий по частоте встречаемости каждого варианта ремоделирования не выявлено.

Таким образом, ремоделирование ЛЖ отмечались у 94,12% пациентов с постинфарктным кардиосклерозом 1-1У ФК ХСН и у 70% со стенокардией (X2 = 1,306, Р ~ 0,253). Преобладающим типом ремоделирования в группе с постинфарктным кардиосклерозом был эксцентрический - 62%, нормальная геометрия полости ЛЖ выявлена у 34,1%, у 3,9% - концентрическое ремоделирование. У пациентов IV ФК ХСН отмечалось увеличение частоты встречаемости всех вариантов структурно-геометрических изменений ЛЖ по сравнению с I и II ФК (%2=11,114, р<0,0001). По мере прогрессирования ХСН увеличивалось количество пациентов с эксцентрическим типом ремоделирования ЛЖ и уменьшалось с нормальной геометрией полости ЛЖ.

Анализ распределения вариантов ДД у пациентов 1-1У ФК ХСН позволил сделать вывод о том, что среди представителей каждого класса встречаются все виды нарушения диастолы (рис. 2).

ФК хсн

Рисунок2 - Варианты диастолической дисфункции левого желудочка пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН I-1V ФК.

Диастолическая дисфункция (нарушение релаксации, псевдонормальный и рестриктивный типы трансмитрального потока) в группе с постинфарктным кардиосклерозом наблюдалась у 88,24% пациентов (15 человек) I ФК, у 95,84% II ФК ХСН, а у пациентов Ш и IV ФК она выявлена у всех наблюдаемых.

Тип с нарушенной релаксацией миокарда ЛЖ в группе с постинфаркг-пым кардиосклерозом и ХСН 1-1V ФК отмечен у 36,7%, затем псевдонормальный - у 30.3% и рестриктивный - у 29,1%.

По мере прогрессирования ХСН степень выраженности диастолическнх расстройств нарастала, что проявлялось в увеличении частоты встречаемости рестриктивного типа ДЦ, достигающего у пациентов IV ФК почти 90% случаев.

Преобладающим вариантом ДД в группе пациентов со стенокардией был тип с нарушенной релаксацией миокарда ЛЖ - 39,1%, затем псевдонормальный - 26.0% и рестриктивный - 21,7%. Эти показатели достоверно не отличались от таковых в группе с постинфарктным кардиосклерозом. Изолированной систолической дисфункции у пациентов НУ ФК ХСН и постинфарктным кардиосклерозом отмечено не было.

Сниженная ФВ в сочетании с тем или иным видом ДД наблюдалась в 32,52% случаев (4 человека) у пациентов I ФК, у 95,84% (21 человек) II ФК, 111 ФК у 57,15% (12 человек), IV ФК - 58,83% (10 человек) (рис. 3).

100%-

I

80%-| 60% -■ 40%-21 ¡"„

I ФК

и ФК

IV ФК

□ Нормальные систолическая и диастолическая функции ЛЖ О Сочетание систолической и диастолической дисфункции ЛЖ И Изолированная диаетолическая дисфункция ЛЖ

РисунокЗ- Частота встречаемости неизмененной функции, изолированной диастолической, систоло-диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН1-1У ФК.

Эти показатели достоверно не отличались от таковых в группе со стенокардией. По мере прогрессирования ХСН частота встречаемости сочетанно-го нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ увеличивалась и у пациентов IV ФК ХСН достигала более половины случаев, что значимо больше но сравнению с 1 и И ФК (х2=11,055, р<0,0001).

При анализе изменений показателей ремоделирования левых отделов сердца, таких как объемы ЛП и ЛЖ, индекс массы миокарда и относительной толщины стенок ЛЖ при прогрессировании ХСН у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом установлено, что имеет место их закономерное ухудшение в сочетании со снижением сократительной способности миокарда ЛП и ЛЖ, при этом между «соседними» ФК отсутствуют значимые отличия, появляющиеся лишь при сравнении начальных и уже выраженных стадий ХСН (рис. 4). Полученные результаты позволяют говорить о том, что по тем или иным клиническим проявлениям ХСН невозможно судить о каком-то определенном структурно-функциональном состоянии сердца.

□ ИКСОЛГ1

□иксолж

Контрольная группа

70 с

60 с

У////Л икдолж

50 Е3523 ИММЛЖ —д— УИ

40

—*—ФВЛЖ

30 —ж—йоте лж 20 10 0

ФК IIФК IIIФК IV ФК

* - р <0.05 по сравнению с контрольной группой

Рис у но к 4 - Динамика изменения состояния левых отделов сердца, сердечного выброса при прогрессировании ХСН у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Особенности изменения правых отделов сердца у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом при прогрессировании ХСН отображены на рисунке 5.

На фоне ухудшения гемодинамических показателей - нарастания пред-и постнагрузки отмечалось увеличение объемов правых отделов сердца -ИКДОПЖ и ИКСОПП. снижение ФВПЖ сократительной функции ПП.

Значимого различия между показателями «соседних» ФК не определялось, оно появлялось при сравнении между ними на начальных и выраженных клинических стадиях ХСН.

Оценка изменений показателей структурно-функционального состояния сердца, диастолической функции с учетом ФК ХСН, прежде всего, позволило отметить не только прогрессирующий характер процесса ремоделирова-ния, но и факт неоднородности исследуемых групп с учетом выраженности, стадии диастолических расстройств. Факт наличия в каждом классе ХСН всех типов ДД, каждый из которых является проявлением разной выраженности гемодинамических сдвигов, диктует необходимость исследования ре-моделирования миокарда по мере ухудшения диастолической функции.

С

зикдопж

□ СрДЛА

шгтшсош

—й—ФВГ1Ж

■пиопп -дпп

Контрольная группа

1ФК

ПФК

III ФК

IV®

* - р <0.05 по сравнению с контрольной группой

Рисунок5 - Динамика изменения состояния правых отделов сердца, показателей пред- и постнагрузки при прогрессировании ХСН у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Таким образом, каждая группа пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН НУ ФК представляет собой разнородную совокупность с учетом выраженности систоло-диастолических расстройств: в каждом ФК встречаются все виды ремоделирования миокарда ЛЖ (с преобладанием эксцентрического) и нарушения диастолической функции. По мере увеличения степени тяжести ХСН растет число пациентов, у которых отмечается сочетание систоло-диастолической дисфункции ЛЖ, при этом различия по частоте встречаемости между «соседними» ФК отсутствуют и появляются при сравнении между начальной и выраженной стадией ХСН.

3. Диастолическая дисфункция и прогрессирование ХСН

Для изучения особенностей ремоделирования и изменения функционального состояния предсердий и желудочков на разных стадиях прогресси-рования ДД, когда ЛЖ справляется с преднагрузкой, так и при повышении давления его заполнения, все пациенты с ХСН 1-1У ФК были разделены на две группы в зависимости от стадии ДД: группа с замедлением релаксации и рестриктивным типом трансмитрального диастолического потока (табл. 3).

ТаблицаЗ - Показатели диастолы ЛЖ у больных ХСН с постин-фарктиым кардиосклерозом (Mim)_

Показатель Контрольная группа п=50 Нарушение релаксации п=29 Рестриктивный тип ДД п-19 Р

Е, м/с 0,78±0,02 0,66±0,03* 0,94±0,06* <0,0001

А, м/с 0,64±0,02 0,72±0,02* 0,48±0,05* <0,0001

Е/А 1,24±0,04 0,83±0,04* 3,25±0,9* 0,0018

АТ, мс 95,02±3,85 98,36±6,08 97,33±6,49 0,91

ОТ, мс 181,45±6,91 266,54±13,79* 144,33±4,66* <0,0001

1УЯТ, мс 81,53±2,63 ] 15,77±4,49* 62,93±5,93* <0,0001

Примечание: * - р < 0,05 но сравнению с контрольной группой, р - достоверность различий между группами с ИБС.

В группе с нарушением релаксации миокарда по сравнению с контролем была снижена скорость потока в раннюю диастолу с увеличением скорости потока в систолу предсердий, в сочетании с удлинением времени 1\'Т1Т и БТ. У больных с рестриктивным типом ДД значимо возрастала скорость потока в раннюю диастолу при сравнении с контрольной группой и группой с нарушением релаксации миокарда и снижалась в систолу предсердий с достоверным уменьшением 1\ПТ и ОТ.

Структурно-функциональная перестройка левых отделов сердца имела место в обеих группах. Показатели насосной функции ЛЖ в группе с нарушенной релаксацией не отличались от таковых в контрольной, но объемные - ИКДО, ИКСО и ИКСОЛП были достоверно выше (табл. 4).

Существенно возросли масса миокарда ЛЖ и ИСд уже на начальных стадиях ДД - в период, когда отмечается замедленная релаксация миокарда.

В группе с рестриктивным типом ДД наблюдалось увеличение степени тяжести ХСН на фоне тенденции к ухудшению всех изучаемых показателей: имело место нарастание дилатации полостей левых камер и снижение сократительной функции, увеличение массы ЛЖ, сферификация его полости, но значимые отличия отмечались лишь для систолического индекса сферичности ЛЖ - ИСс и показателя сократительной функции ЛП - ПИОЛП.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что нарастание степени тяжести ХСН и прогрессирование ДД связано с систолической сфе-рификацией полости ЛЖ, что способствует росту конечно-диастолического давления в ЛЖ и, тем самым, увеличивает постнагрузку для дилатированно-го ЛП, вызывая резкое падение его сократительной функции.

Таблица 4 - Показатели ремоделирования левых отделов сердца и системной гемодинамики у больных с ХСН [-IV ФК и постинфарктным кардиосклерозом (М±т)__

Показатель Контрольная группа п=50 Нарушение релаксации п=29 Рестриктиный тип ДД п=19 Р

Возраст, лет 52,46±2,93 57,45±2,9 56,53±1,94 0,81

ФКХСН - 2,1±0,19 2,93±0,28 0,018

УИ, мл/м2 39,48±1,53 41,24±3,98 41,79±5,60 0,93

ИКДО, мл/м2 61,81±1,58 84,13±5,28* 100,98^12,37* 0,16

ИКСО, мл/м2 21,79±1,06 42,85±6,11* 60,61±9,57* 0,10

ИММЛЖ, г/м2 102,1±3,32 136,35±10,7* 168,29±22,06* 0,14

ИКСОЛП, мл/м2 25,85±1,57 41,37±5,07* 50,43±7,61* 0,34

ГШОЛП, % 39,65±1,85 37,41±2,15 23,90±4,79* 0,006

ФВЛЖ, % 65,00±1,17 49,93±3,73* 42,30±5,06* 0,22

ГУБТ, мс 105,6±3,91 83,2±6,28* 107,91±30,32 0,33

ИСд 0,57±0,008 0,66±0,01* 0,67±0,01* 0,5

ИСс 0,48±0,02 0,51±0,02 0,57±0,02* 0,048

ИОТС 38,22±0,78 34,361:1,02* 34,34±1,8* 0,9

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой, р - достоверность различий между группами с ИБС.

В группе больных с нарушением релаксации миокарда ЛЖ без существенного, выходящего за границы нормальных колебаний повышения давления в легочной артерии и ПП, наблюдалось значимое увеличение объемов ПП и ПЖ при сохраняющейся нормальной систолической функции последнего (табл. 5).

Таким образом, дилатация ПЖ в данном случае при нормальных значениях пред- и постнагрузки является признаком его ремоделирования на ранних стадиях ХСН.

Дилатацию ПП при нормальных значениях давления в его полости также нельзя связать с гемодинамическим влиянием (постнагрузка не отличается от контроля). Действие такого фактора как ишемия на ремоделирование миокарда предсердия в этом случае также можно исключить полностью: небольшая толщина стенки, в основном представленная субэндокардом, близость предсердного эндокарда к внутриполостному кровотоку, и главное -низкий уровень рабочей нагрузки - все это снижает чувствительность миокарда предсердия к ишемии.

Таблица 5 - Показатели ремоделирования, сократительной функции правых отделов сердца и легочной гемодинамики у больных с постинфарктным кардиосклерозом (М±ш)____

Показатель Контрольная группа п-50 Нарушение релаксации п=-29 Рестриктивный тип ДД п=19 Р

СрДЛА, мм рт.ст 13,2±0,5 18,59±1,6 28,36±-3,95* 0,01

ИКДОПЖ, мл/м2 30,59±2,19 43,26±4,99* 58,42±5,17* 0,047

ФВПЖ, % 53,74±1,85 49,66±4,14 40,23±5,10* 0,16

ИКСОПП, мл/м2 24,06±3,6 32,43±3,02 50,86±4,54* 0,001

ПИОПП, % 37,48±2,27 36,61±3,91 21,21±3,54* 0,0008

ДПП, мм рт.ст. 6,6±0,26 8,35±1,8 17,91±1,63* <0,0001

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой, р - достоверность различий между группами с ИБС

Нейрогормональная концепция прогрессирования ХСН позволяет объяснить эти изменения с позиций активации системных и локальных нейро-гуморальных факторов и медиаторов, закономерно возникающей при сердечной недостаточности (катехоламины, ангиотензин II, альдостерон, эндотелии и др.), как было установлено при многочисленных исследованиях, с эффектами повреждающего действия на кардиомиоциты, вызывающей отрицательное инотропное влияние и апоптоз, и приводящей к дилатации полостей, истончению стенок, гипертрофии миокарда (Feuerstein G.Z., 1999).

Полученные данные согласуются с результатами морфологического исследования миокарда ПП при ИБС: в стенке ПП, начиная с I ФК ХСН, были найдены однотипные изменения клеточных структур по сравнению с миокардом ЛЖ (Кузнецов Г.Е , 2003).

У больных с рестриктивным типом ДД отмечалось дальнейшее, важно отметить — значимое, нарастание дилатации полостей правых камер и значительное снижение сократительной способности ПП, увеличение СрДЛА и ДПП. Показатель сократительной функции ПЖ - ФВ достоверно не отличался от такового в группе с замедленной релаксацией. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что нарастание степени тяжести ХСН связано с увеличением дилатации правых камер, значительной дисфункцией ПП и ростом давления в легочной артерии.

Таким образом, дилатация правого желудочка и предсердия у пациентов с нарушением релаксации миокарда является проявлением их ремоделирования при нормальных значениях пред- и постнагрузки. Повышение давления заполнения при прогрессировании систоло-диастолической дисфункции ЛЖ, вызывая увеличение постнагрузки для правого желудочка, лишь усиливает уже имеющуюся его дисфункцию.

4. Корреляционные взаимосвязи показателей ремоделирования предсердий и желудочков при замедлении релаксации миокарда и рестриктнвном типе диастолической дисфункции левого желудочка

Основываясь на представлении о ремоделировании миокарда как компенсаторном процессе, направленном на поддержание сердечного выброса после перенесенного инфаркта миокарда ЛЖ, корреляционные связи параметров ремоделирования предсердий и желудочков, диастолических, гемодинамических показателей с сердечным выбросом изучались отдельно в группах с замедлением релаксации миокарда и с рестриктивным типом ДД ЛЖ.

Положительное влияние на ударный выброс - УИ у пациентов с нарушением релаксации миокарда ЛЖ оказывали сократительная способность ЛЖ - ФВ (г=0,45, р-0,033) и усиленная функция ЛГ1 (г=0,35, р-0,05), величины ИКСОЛЖ (г=-0,48, р=0,033) и ИСс (г=0,35, р=0,047), характеризующие способность ЛЖ принимать эллипсоидную форму в конце систолы.

Значительно на сократительную функцию ЛЖ в этой группе влияли изменения ИКСОЛЖ (г=-0,9, р-0,006) и ИСс (г=-0,71, р=0,003).

Удлинение времени изоволюметрического сокращения не вызывало нарастания ФВ (г=-0,48, р~0,031). Параметры заполнения были связаны с ФВ: уменьшение скорости раннего наполнения - Е (г=0,39, р=0,002) и уменьшение времени изоволюметрического расслабления (г=-0,44, р=0,033) вели к ухудшению наполнения ЛЖ и способствовали снижению фракции выброса ЛЖ.

Наблюдалась связь показателей ремоделирования ЛЖ и его диастолической функции: ИСд и Е (г-0,54, р=0,01); ИСд и E/A (г=0,39, р=0,05); ИСОЛЖ и Е (г=-0,47, р-0,033); ИОТС и E/A (r=-0,60, р=0,037), IVRT (г=0,43, р=0,036), ИММЛЖ и IVRT (г=0,48, р=0,021) и AT (г=0,71, р=0,0072). Изменение структурно-геометрических показателей ЛЖ на данной стадии ДД следующим образом влияло на заполнение ЛЖ: сферификация полости способствует увеличению скорости Е и соотношению E/A, что в данной ситуации можно расценивать как элемент дезадаптивного ремоделирования, вызывающий эффект «псевдонормализации потока» - ИСд с Е и E/A связаны (г=0,54, р=0,01), (г=0,39, р=0,05) соответственно; нарастание дилатации в конце систолы, увеличение массы миокарда и ИОТС ведут к ухудшению расслабления. В то же время имели место признаки адаптивного ремоделирования, когда отмечается увеличение показателей, характеризующих сократительную функцию того или иного отдела сердца при дилатации его полости. Существующая положительная корреляция между ПИОПП и ИКДОПЖ свидетельствует о хорошей функции ПП (г= 0,63, р~0,01).

Увеличение объема ПЖ в группе с замедленной релаксацией имело положительную корреляционную взаимосвязь с большинством показателей ремоделирования ЛЖ: ИСс (г=0,65, р=0,049), ИММЛЖ (г=0,53, р=0,0037),

ИКДОЛЖ (г=0,55, р-0,031), параметрами диастолической функции - IV ЛТ (г=-0,51, р=0,03), ОТ (г=0,91, р=0,009), а так же 1У5Т (г=-0,63, р=0,033). Выявленные взаимосвязи позволяют сделать вывод о том, что ремодслирование на начальной стадии ДД - единый процесс для миокарда желудочков, несмотря на изначальное поражение только ЛЖ. Это подтверждается также анализом изменений показателей состояния ПП: увеличение объема ПП коррелировало с нарастанием дилатации ЛП (г=0,95, р<0,0001) и большинством геометрических показателей ЛЖ без значимого влияния на этот процесс ге-модинамического фактора - ДГЕГ1 (преднагрузка) на данной стадии прогрес-сирования ХСН и гемодинамических параметров малого круга кровообращения, а положительная корреляция показателей сократительной функции ПП и ПЖ свидетельствовала о хорошей функции ПП на начальной стадии ДД.

Время замедления потока быстрого наполнения (БТ), отражая уровень преднагрузки - давление заклинивания легочных капилляров, не имело достоверной связи со средним давлением с легочной артерии (г=0,52, р-0,06), что убедительно подчеркивает автономность некоторого повышения давления в малом круге кровообращения у пациентов с замедлением релаксации без значимого влияния на него систоло-диастолической дисфункции ЛЖ и еще раз подтверждает, что при данном типе ДД нет повышения конечно-диастолического давления в ЛЖ, и небольшой рост СрДЛА не носит вторичного характера.

Таким образом, увеличение дилатации ЛЖ вызывает снижение УИ, ухудшение наполнения ведет к снижению ФВ, изменение геометрии влияет на заполнение ЛЖ, рост массы миокарда и дилатация ЛЖ ведет к ухудшению расслабления, что является проявлением прогрессирования ремодели-рования, приводящим к снижению сердечного выброса и сократительной способности ЛЖ.

На сердечный выброс у пациентов с рестриктивным типом ДД ЛЖ не влияла сократительная способность ЛЖ и ЛП, а имели значение степень дилатации ЛЖ (г-0,59, р—0,01) и геометрические параметры ремоделирования - ИСс (г=- 0,41, р-0,045) и ИОТС (г=- 0,54, р=0,047).

Значительно на сократительной функции ЛЖ в этой группе сказывались изменения ИКСОЛЖ (г=-0,76, р=0,01) и ИСс (г=-0,77, р=0,001), степень дилатации ЛЖ (г=- 0,42, р=0,047) и характер связи свидетельствовал о том, что по мере расширения полости как в систолу, так и в диастолу падает выброс и соответственно — ФВ. Отмечалась отрицательная корреляция ФВ ЛЖ с увеличением ИММЛЖ (г--0,43, р=0,05) и удлинением времени изоволюметри-ческого сокращения (г=-0,42, р=0,034). Параметры заполнения ЛЖ на сократительную функцию не влияли, так как характер кровотока уже определял большой градиент давления между ЛП и ЛЖ в начале диастолы вследствие высокого давления заполнения ЛЖ.

Функция ЛП зависела от структурно-геометрического состояния ЛЖ и его сократительной способности. По мере прогрессирования процессов ре-моделирования, приводящих к росту постнагрузки для ЛП (увеличивается конечно-диастолическое давление в ЛЖ), функция его ухудшалась.

Отмечалась связь показателей ремоделирования и диастолической функции ЛЖ и ЛП: ИКСОЛП со скоростью Е (г-0,77, р-0,02) и А (г=-0,4, р=0,05), что связано с большим градиентом давления между ЛЖ и ЛП в начале диастолы, выраженной дилатацией ЛП, поэтому скорость раннего заполнения Е увеличивалась при прогрессировании дилатации ЛП. Отрицательная корреляция со скоростью предсердного потока - А в конце диастолы при сокращении ЛП свидетельствовала о несостоятельности его сократительной функции при нарастании дилатации.

Степень рестриктивных нарушений ЛЖ такова, что выявленные корреляционные взаимосвязи - ИММЛЖ и скорости А (1—-0,61, р=0,039), ИКДОЛЖ и А (г=-0,53, р-0,041), ИКСОЛЖ и А (г—0,57, р=0,047) могут свидетельствовать о том, что основной акцент заполнения ЛЖ смещен на начало диастолы и увеличение массы миокарда и дилатации ЛЖ приводят к уменьшению скорости заполнения ЛЖ в предсердную систолу из-за высокого давления в полости ЛЖ в конце диастолы. Взаимосвязь ИСд и времени ускорения АТ (г=-0,56, р=0,034) указывала на выраженный градиент между ЛЖ и ЛП, и большая степень сферификации ЛЖ приводила к быстрому его выравниванию в начале диастолы и большему ускорению первого потока заполнения - укорочению времени А'Г.

ИКДОПЖ в этой группе имел положительную корреляционную взаимосвязь с большинством показателей ремоделирования ЛЖ, параметрами диастолической функции и 1УБТ, и отрицательную - с показателями сократительной функции ЛЖ и ЛП. Увеличение жесткости миокарда ЛЖ, что проявляется уменьшением времени расслабления 1\ПТ (г=-0,64, р~0,034) и скорости предсердного потока А (г=-0,78, р=0,007) на фоне нарастания массы, снижение показателей, характеризующих сократительную функцию ЛЖ и ЛП, были связаны с увеличением дилатации ПЖ.

Неожиданный характер связи - отрицательная корреляция ИКДОПЖ с СрДЛА (г=-0,39, р=0,05), свидетельствуя о слабой зависимости между степенью повышения давления в легочных сосудах и дилатацией ПЖ, лишний раз подтверждает выявленные ранее закономерности: на стадии замедления релаксации уже отмечалось увеличение ИКДОПЖ и рост давления в малом круге кровообращения по мере прогрессирования ХСН происходил на фоне увеличенных объемов, усугубляя дисфункцию миокарда.

Объем ПП был тесно связан с объемом ЛП и большинством параметров ремоделирования ЛЖ, так же как и в предыдущей группе, однако есть еще связь с показателями диастолы. Чем больше степень рестрикции миокарда

ЛЖ, тем больше давление заполнения (увеличен так же и венозный возврат) и больше дилатация ПП: наличие корреляции между его объемом и скоростью потока Е - (г=0,69, р=0,02), Е/А - (гЮ,78, р=0,002) является подтверждением взаимосвязи повышения давления заполнения ЛЖ и преднагрузки, вызывающей дилатацию ПП.

В группе с рестриктивным типом ДЦ ФВПЖ имела выраженную положительную значимую связь с ФВЛЖ (г=0,83, р=0,0096), показателями диастоли-ческой функции и 1УБТ, а также отрицательную корреляцию с увеличением ИКДОПЖ (г=-0,64, р~0,047). Влияние высокого давления заполнения на пра-вожелудочковую дисфункцию проявлялось наличием отрицательной корреляции ФВПЖ и ОТ (г=-0,71, р=0,01), а также положительной связью со скоростью позднего заполнения ЛЖ - предсердного потока А (г=0,73, р~0,041), изменение которого связано с повышением конечно-диастолического давления в ЛЖ, что свидетельствует о дезадаптивном состоянии миокарда.

Нарастание давления в легочной артерии (г=-0,58, р~0,0041) и ПГ1 (г=-0,92, р=0,001) приводило к снижению его функции, что также свидетельствовало о дезадаптивной стадии ремоделирования миокарда. Трудно объяснимая с позиций влияния дисфункции ПЖ на функцию ПП отрицательная корреляция между показателями, характеризующими их сократительную способность (г=-0,57, р=0,01), подчеркивает большую роль возросшей преднагрузки (соответственно и давления в ПГ1) в прогрессировании дисфункции ПИ.

В отличие от стадии замедленной релаксации СрДЛА было связано с показателями диастолической функции ЛЖ - Е (г—0,41, р—0,047), А (г—0,52, р=0,045), на которые оказывает влияние увеличение жесткости ЛЖ: давление в малом круге повышалось при нарастании рестрикции ЛЖ. На этой стадии ДД возрастание преднагрузки (ДПП) имело связь с повышением давления в малом круге кровообращения (г=0,63, р=0,01).

Таким образом, выявлены следующие особенности компенсаторных процессов на разных стадиях прогрессирования систоло-диастолической дисфункции ЛЖ: ударный выброс на этапе адаптивного ремоделирования поддерживается за счет усиления сократительной функции ЛЖ и ЛП, на этапе дезадаптивного - за счет дилатации полостей. На выраженность ремоделирования ПЖ влияют только показатели ремоделирования ЛЖ, при дезадаптивном состоянии миокарда - еще и снижение сократительной функции левых отделов сердца и высокое давление заполнения. На снижение сократительной способности ПЖ влияют систолическая дисфункция ЛЖ и рост давления в легочной артерии. В отличие от стадии с замедлением релаксации при дезадаптивном ремоделировании рост давления в легочной артерии связан прогрессированием ДД ЛЖ.

С учетом разной степени выраженности структурных изменений камер сердца на каждой стадии ДД, взаимосвязь ФК ХСН и всех изучаемых показателей: структурно-геометрических, гемодинамических, параметров диастолы и сократительной функции оценивалась отдельно в каждой группе. Было установлено, что на клинические проявления ХСН и ухудшение переносимости физических нагрузок при замедлении релаксации влияли как увеличение времени расслабления ЛЖ 1У11Т (г=0,51, р=0,02), так и изменение параметров ремоделирования: рост объемов ЛЖ в систолу (г=0,45, р-0,039) и диастолу (г=0,55, р=0,004), зависящих, в первую очередь, от степени поражения миокарда в остром периоде ИМ и компенсаторной функции оставшихся отделов ЛЖ.

Выраженность клинических проявлений ХСН при рестриктивном типе ДД зависела не только от параметров структурно-функционального состояния левых отделов сердца и сократительной функции, как и при замедлении релаксации: отмечалась связь с ИКДОЛЖ (г= 0,47, р=0,04), ИКСО (г=0,66, р=0,004), ИСс (г-0,52, р=0,049), но и от степени расстройств гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения. Об этом свидетельствовала корреляция ФК ХСН с ДПП (г=0,57, р=0,024) и СрДЛА (г=0,44, р=0,04). При этом состояние правых отделов сердца имело большее значение, чем на начальных стадиях диастолических расстройств.

5. О закономерностях ремоделирования: острый инфаркт миокарда левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз и декомпенсация

Течение постинфарктного ремоделирования в группе пациентов 1-1У ФК ХСН через полгода и более характеризовалось наличием всех его разновидностей у 65,9% обследованных с преобладанием эксцентрического типа, нормальная геометрия полости была выявлена в 34,1% случаев, другими словами, почти у одной трети пациентов структурно-геометрическое состояние ЛЖ не отличалось от контроля. Однако, диастолическая дисфункция, появляющаяся раньше систолической и имеющая склонность к прогрессированию, наблюдалась у большинства обследованных пациентов - в 96,1% случаев.

Начиная с острого периода ИМ, у большинства больных отмечается активация системных и локальных нейрогормональных систем, направленная на поддержание сердечного выброса, продолжительная во времени и влияющая на структурную перестройку миокарда левых и правых отделов сердца. В ряде случаев, в результате развивается ХСН с явлениями декомпенсации сердечной деятельности, когда повышается давление заполнения и развиваются застойные явления в большом и малом круге кровообращения, резко падает толерантность к физической нагрузке.

Согласно современным представлениям, ремоделироваше миокарда -первопричина развития сердечной недостаточности. До настоящего времени не определен тот структурно-геометрический показатель, изменение которого характеризовало бы переход ЛЖ после ИМ в такое состояние, когда его функция не соответствует уровню преднагрузки, то есть имеет место декомпенсация.

С целью поиска закономерностей при прогрессировании ХСН сравнивались параметры ремоделирования отдаленного постинфарктного периода с острым ИМ.

При сравнении показателей ремоделирования ЛЖ в остром периоде ИМ с группой пациентов 1-1V ФК ХСН установлено, что только в группе с постинфарктным кардиосклерозом I ФК ХСН достоверно уменьшались ИКДО и ИКСО (р<0,05), имелась тенденции к увеличению показателя глобальной сократительной функции ЛЖ - ФВ, что вполне объяснимо, так как большая часть пациентов с нормальной геометрией полости ЛЖ имели I ФК, а, начиная со второго и далее ФК, отмечалось прогрессирующее ухудшение структурно-функциональных показателей всех отделов сердца. Таким образом, нормализация геометрии полости ЛЖ связана с уменьшением его объемов.

При сравнении параметров ремоделирования ЛЖ в остром периоде ИМ и на стадии ДД с замедлением релаксации при гюстинфаркгном кардиосклерозе значимых различий выявлено не было, за исключением индекса объема ЛП, который был меньше в группе с острым инфарктом.

Таким образом, течение постинфарктного ремоделирования у части больных характеризуется нормализацией геометрии полости ЛЖ, уменьшением его объемов, у других - дилагацией полостей, снижением сократительной функции предсердий и желудочков. Анализ динамики постинфарктных изменений у пациентов с I по IV ФК, а так же по мере прогрессирования ДД не дал возможности определить параметр ремоделирования ЛЖ, характеризующий адекватную преднагрузке функцию, изменение которого связано с декомпенсацией.

Если рассматривать ремоделирование как компенсаторный процесс, направленный на поддержание сердечного выброса, и, учитывая, что при замедлении релаксации нет повышения конечно-диастолического давления в ЛЖ, а при рестриктивном типе давление высокое, то возникает необходимость нахождения связи между параметрами ремоделирования предсердий и желудочков и сердечным индексом на разных стадиях ДД.

Ранее были изучены все факторы, влияющие на начальной стадии ДД на величину сердечного выброса - УИ, связанные со структурно-геометрической перестройкой после ИМ, параметрами диастолической функции и гемодинамики малого круга кровообращения. Установлено, что на стадии адаптивного ремоделирования значение в поддержании сердечного выброса имеет способность ЛЖ принимать эллипсоидную форму и соответствующий

размер и объем в конце систолы, так как имеется значимая корреляция этого показателя с ЖСОЛЖ (г = - 0,48, р=0,033) и ИСс (г = - 0,35, р=0,047). Кроме того, отмечена взаимосвязь УИ и ФВЛЖ (г—0,45, р=0,033), что закономерно, так как величина УО находится в числителе этого показателя, а в знаменателе - КДОЛЖ. С учетом этих взаимосвязей можно заключить, что выброс ЛЖ будет определяться как степенью его дилатации. так и способностью принимать эллипсоидную форму и соответствующий объем в конце систолы. Важно отметить, что переносимость физических нагрузок на данной стадии ДД зависела от роста объемов ЛЖ в систолу и диастолу, связанных в первую очередь с распространенностью и глубиной поражения миокарда в острый период ИМ и компенсаторной функции оставшихся сегментов ЛЖ.

На сердечный выброс у пациентов с рестриктивным типом ДД ЛЖ влияла не столько сократительная способность ЛЖ, сколько степень его дилатации и такой параметр ремоделирования, как систолический индекс сферичности - ИСс. Систолический индекс сферичности - единственный показатель структурно-функционального состояния ЛЖ, который достоверно отличался между группами на разных стадиях ДД.

На основании вышеизложенного, а так же учитывая результаты при исследовании динамики показателей постинфарктного ремоделирования у пациентов 1-1У ФК, продемонстрировавших их постепенное, без значимых различий ухудшение между «соседними» классами важно найти показатель, характеризующий взаимосвязь параметров ремоделирования, влияющих на сердечный выброс на всех стадиях прогрессирования ХСН. Эту взаимосвязь будет отражать соотношение КДО/КСО левого желудочка.

В группе с нарушением релаксации миокарда на стадии адаптивного ремоделирования этот показатель будет свидетельствовать о таком структурно-функциональном состоянии ЛЖ, когда направленность и степень выраженности процессов ремоделирования ведет к поддержанию и увеличению ударного выброса. У пациентов этой группы соотношение КДО/КСО ЛЖ составило 2,51±0,13, в контрольной группе оно было закономерно значимо больше - 2,96±0,14, (р—0,041). Был рассчитан доверительный интервал для соотношения КДО/КСО, характеризующий адаптивное состояние миокарда - 2,25<2,51 <2,77.

В группе с рестриктивным типом ДД соотношение КДО/КСО составило 1,54±0,07, что достоверно меньше чем в контроле и в группе с нарушением релаксации (р<0,001). У пациентов с ОИМ показатель КДО/КСО был равен 2,04±0,11, что закономерно меньше, чем в контроле (р=0,0037) и в группе с замедлением релаксации (р<0,05). В пользу значительного влияния изменения этих показателей на выраженность ХСН свидетельствует установленная корреляционная связь ФК с ростом объемов ЛЖ в систолу - с ЖСОЛЖ (г=0,45, р=0,039), ИСс (г=0,61, р=0,01) и диастолу - с ИКДОЛЖ (г=0,55, р-0,004).

Таким образом, соотношение КДО/КСО не менее 2,25 - нижней границы доверительного интервала характеризует адаптивное состояние миокарда, это несколько меньше, чем в контрольной группе, что закономерно после утраты части функционирующего миокарда, и в то же время больше, чем у пациентов в острый период миокарда. Если ссылаться на полученные результаты о том, что у трети пациентов отмечается положительная динамика с нормализацией геометрии и функции ЛЖ, а так же на литературные данные, что в случае благоприятного «сценария» развития постинфарктного периода размеры ЛЖ уменьшаются и его сократительная функция улучшается, то правомочно сделать вывод о том, что увеличение соотношения конечно-диастолического и коиечно-систолического объемов левого желудочка до 2,25 и более через полгода после острого О-инфаркта миокарда - показателя, значимо изменяющегося на всех стадиях прогрессирования диастолической дисфункции, характеризует благоприятное течение постинфарктного ремо-делирования и адекватность функции левого желудочка уровню преднагруз-ки. Снижение его менее 2,25 через полгода и позже после острого ИМ свидетельствует о высоком риске декомпенсации ХСН.

6. Митральная регургитацня, трикуспидальная регургнтация и ремодслированис миокарда

Предполагая тесную патогенетическую взаимосвязь ремоделирования ЛЖ и МР, возникает необходимость ее исследования, а так же влияние этого гемодинамического фактора на изменение структурно-функционального состояния не только левых, но и правых отделов сердца, на гемодинамическое состояние малого круга кровообращения по мере прогрессирования систоло-диастолической дисфункции ЛЖ.

Каждая группа пациентов на разных стадиях ДД была разделена на две подгруппы в зависимости от наличия МР.

В подгруппе с замедленной релаксацией МР была выявлена у 13 (44,8%) человек, с рестриктивным типом ДД - у 11 (57,9%) (-/_2= 0,348, Р =0,555), степень ее находилась в пределах 2,4±0,34, в подгруппе с рестриктивным типом она была больше — 3,39±0,23, (р=0,03). Максимальная скорость потока МР в группе с нарушением релаксации составила 3,53±0,56 м/с, что меньше, чем в подгруппе с рестриктивным типом ДД - 4,8±0,31м/с (р=0,03), но по показателю, характеризующему гемодинамическую значимость МР, они не различались: показатель <1Р/с1Т при нарушении релаксации находился в пределах 624,99±41,66 мм рт.ст./с, при рестриктивном типе ДД - с!Р/с1Т -592,58±68,66 мм рт.ст./с (р=0,68).

В таблице 6 представлены структурно-функциональные показатели левых и правых камер сердца у пациентов с нарушением релаксации в зависимости от наличия МР. У пациентов с замедлением релаксации в обеих под-

группах все изучаемые показатели, кроме одного, между собой достоверно не различались. По сравнению с контролем, в подгруппе без МР имело место лишь увеличение объемов левых камер - ИКДОЛЖ, ИКСОЛП, ИСд. Наряду с вышеперечисленными показателями в подгруппе с МР были увеличены и ИКСОЛЖ и ИММЛЖ. Только в подгруппе с МР отмечалось увеличение ИКДОПЖ при нормальных значениях пред- и постнагрузки и систолической функции ПЖ при сравнении с контролем.

Таблица 6 - Показатели ремоделирования левых и правых отделов сердца у больных с ХСН и нарушением релаксации миокарда (М±т)

Показатель Контрольная группа n=50 С митральной регургитацией п=13 Без регургитации п-16 Р

ФК ХСН - 2,1±0,27 2,4±0,34 0,51

ИСд 0,57±0,008 0,65±0,01* 0,67 ±0,01* 0,17

ИСс 0,48±0,02 0,52±0,02 0,51 ±0,03 0,79

ИКДО, мл/м2 61,81±1,58 81,16±6,39* 72,51 ±7,3* 0,39

ИКСО, мл/м2 21,79±1,06 38,26±5,84* 26,72 ±5,16 0,14

ИКСОЛП, мл/м2 25,85±1,57 41,67±4,35* 49,43 ±12,01* 0,58

ПИОЛП, % 39,65±1,85 38,06±2,52 30,83 ±5,68 0,29

ИММЛЖ, г/м2 102,1±3,32 125,56±14,36* 115,16 ±12,34 0,58

ИКДОПЖ, мл/м2 30,59±2,19 42,14±6,32* 33,12 ±6,57 0,33

СрДЛА, мм рт.ст. 15,2±1,5 18,59±1,75 20,14 ±2,5 0,63

IVST, мс 105,6±3,91 84,57±4,25* 89,14 ±14,75 0,78

IVRT, мс 81,53±2,63 114,37±6,78* 121,14 ±8,45* 0,55

DT, мс 181,45±6,91 286,8±11,5* 251,01±10,33* 0,02

Примечание: * - р <0,05 по сравнению с контрольной группой, р - достоверность различий между группами с ИБС

Влияние факторов, вызывающих ремоделирование миокарда, можно ожидать в обеих подгруппах, однако у пациентов с МР имеется влияние еще одного - повышенного миокардиального напряжения стенки ЛЖ вследствие объемной перегрузки, являющейся дополнительным стимулом к активации локальных и системных нейрогуморальных влияний (Morgan J.P., 1990; Pfeffer М.А., 1990). Вероятнее всего, поэтому при наличии МР отмечалась большая выраженность структурно-геометрических изменений миокарда как левого, так и правого желудочков при сравнении с контрольной группой.

Таким образом, митральная регургитация является фактором, значительно влияющим на прогрессировать ремоделирования не только левых отделов сердца, но и правого желудочка еще на стадии нормального для него уровня постнагрузки.

Единственный показатель, который был значимо больше в подгруппе с МР по сравнению с подгруппой без регургитации - это время замедления потока в фазу быстрого наполнения ЛЖ - ОТ. Он в большей степени определяется жесткостью миокарда, но в то же время отражает уровень его пред-нагрузки. В подгруппах пациентов на одинаковой стадии ДД, достоверно не различающихся по всем структурно-геометрическим показателям ЛЖ, изменение этого фактора связано не столько с различием в жесткости стенок, а, вероятнее всего, с большим объемом крови в левом предсердии при МР, поступающим в систолу, а затем в диастолу возвращающимся в ЛЖ. Хотя нельзя исключить, что удлинение ОТ является ранним проявлением возрастания преднагрузки ЛЖ, что может иметь решающее значение в прогресси-ровании дисфункции ЛЖ.

В группе с рестриктивным типом трансмитрального диастолического потока, а значит с самой выраженной степенью ДД и высоким давлением заполнения ЛЖ, как видно из таблицы 7, отмечалось дальнейшее ухудшение изучаемых показателей.

На этой стадии прогрессирования ХСН между подгруппами появилось больше различий. Степень дилатации ЛЖ, особенно в конце систолы -ИКСО, ИММЛЖ в подгруппе с МР была больше. Отмечалось увеличение ИКДОПЖ в обеих подгруппах, но при наличии МР он был значительно больше, при этом СрДЛА возрастало только в этой подгруппе, и функция ЛП здесь была значительно снижена. Степень МР по сравнению с подгруппой при замедлении релаксации была больше - 3,39±0,23 (р-0,03).

При сравнении подгрупп без МР на разных стадиях ДД - с замедлением релаксации и рестриктивным спектром потока не выявлено различия не только между ними в изучаемых параметрах, в том числе и в функциональном классе ХСН, но и с показателями в контрольной группе, такими как ИММЛЖ, СрДЛА, ПИОЛП (р>0,05), что позволяет сделать вывод том, что, несмотря на прогрессирование диастолической дисфункции ЛЖ, факт отсутствия МР имеет большое значение: масса ЛЖ у таких пациентов не отличается от контроля, менее выражена дисфункция ЛП и, как следствие, меньше степень застойных явлений в легких и большая толерантность к нагрузке (рис. 6).

Таблица 7 - Показатели ремоделирования левых и правых отделов сердца у больных с ХСН и рестриктивным типом ДД (М ±ш)_

Показатель Контрольная группа п=50 С митральной регургитацией п—11 Без регургитации п=8 Р

ФКХСН - 3,33±0,28 2,66±0,42 0,13

ИСд 0,57±0,008 0,68±0,02* 0,68±0,03* 0.79

ИСс 0,48 ±0,02 0,60±0,03* 0,59±0,03* 0,82

ИКДО, мл/м2 61,81±1,58 116,90±12,11* 77,44±Ю,36* 0,03

ИКСО, мл/м2 21,79±1,06 74,46±9,99* 39,9±7,13* 0,01

ИКСОЛП, мл/м2 25,85±1,57 59,67±9,49* 53,46±14,76* 0,58

ПИОЛП, % 39,65±1,85 15Д8±4,18* 29,77±5,11 0,03

ИММЛЖ, г/м2 102,1±3,32 209,73±23,93* 117,4±10,84 0,0063

ИКДОПЖ, мл/м2 30,59±2,19 75,54±5,62* 41,48±3,50* 0,0002

СрДЛА, мм рт.сг. 15,2±1,5 29,72±5,30* 19,54-2,47 0,14

1У8Т, мс Ю5,6±3,91 111,85±16,6 106,66±12,84 0,55

ГУЯТ, мс 81,53±2,63 90,66±7,54 96,0±4,13* 0,76

БТ, мс 181,45±6,91 161,0±14,92 157,16±10,3 0,84

Примечание: * - р <0,05 по сравнению с контрольной группой, р - достоверность различий между группами с ИБС.

При сравнении подгрупп пациентов с МР при замедлении релаксации и рестриктивном типе ДД выявлены такие изменения: наряду с увеличением тяжести ХСН (р<0,05) отмечается нарастание дилатации ЛЖ в систолу и диастолу (р<0,05), ИММЛЖ (р<0,05), снижение функции ЛП (р<0,05), увеличение СрДЛА (р<0,05) и дилатации ПЖ (р<0,05) у пациентов с рестриктивным типом ДД (рис. 7).

Таким образом, МР является закономерным следствием ремоделирования миокарда и, в то же время, фактором его прогрессирования: дилатация полостей, растяжение фиброзного кольца митрального клапана, структурная неоднородность миокарда у больных ИБС и асинхронизм в сокращении различных сегментов, дисфункция папиллярных мышц - все это изменяет динамику сокращения ЛЖ и ведет к появлению и/или усилению МР.

На начальной стадии ДД при нормальном давлении заполнения ЛЖ и соответствии его функции уровню преднагрузки МР вызывает увеличение времени замедления потока раннего диастолического наполнения ЛЖ. При

дальнейшем прогрессировать ДД на стадии высокого давления заполнения МР связана с дилатацией полостей, снижением сократительной функции, увеличением массы миокарда и давления в малом круге кровообращения. Факт отсутствия митральной регургигации при рестриктивном типе ДД (дезадаптивной стадии) сочетается с меньшими выраженностью ремо-делирования миокарда и значением ФК ХСН.

□ ИКДОЛЖ

группа релаксации таи ДЦ

* - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

Рисунок 6 - Показатели ремоделирования миокарда и среднее давление в легочной артерии при прогрессировании ДД у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН 1-1V ФК без митральной регургитации

Для исследования влияния ТР на структурно-функциональное состояние правых камер сердца и легочную гемодинамику все пациенты с постинфарктным кардиосклерозом и НУ ФК ХСН были разделены на две группы -с трикуспидальной регургитацией и без нее. С учетом того, что на разных стадиях ДД было выявлено отличие в состоянии гемодинамики малого круга кровообращения, оценивалась частота встречаемости разных типов ДД как при наличии, так и отсутствии ТР.

Было установлено, что количество пациентов с замедлением релаксации миокарда ЛЖ в группе с ТР значимо не отличается по количеству от группы без ТР (х2=1, ЮЗ, р=0,277), так же как между собой количество пациентов с рестриктивным типом ДД, характеризующимся высоким давлением заполнения ЛЖ (х2=3,615, р=0,057) с регургитацией и без нее, что говорит о том, что прогрессирование ДД ЛЖ не ведет к росту частоты встречаемости ТР.

группа релаксации тип ДД

* - р<0,05 по сравнению с контролем и между группами

Рисунок 7 - Показатели ремоделирования миокарда и среднее давление в легочной артерии при прогрессировании ДД у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН [-IV ФК с митральной регургитацией.

Таблица 8 - Показатели ремоделирования правых отделов сердца и легочной гемодинамики у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН НУ ФК (М±т)_

Показатель Без трикуспидальной регургитации п-35 С трикуспидальной регургитацией п=30 Р

ИКДОПЖ, мл/м2 49,14± 7,41 52,56 ±7,54 0,76

ФВПЖ, % 53,88 ±5,85 46,27 ±4,42 0,31

ИКСОГШ, мл/м2 35,57 ±3,63 41,03 ±3,85 0,31

ПИОПП, % 27,15 ±4,18 33,10 ±4,32 0,34

СрДЛА, мм рт ст. 20,61 ±1,88 22,9 ±3,07 0,52

ДПП, мм рт ст. 7,70 ±0,76 10,31± 1,32 0,08

ФКХСН 2,47±1,17 2,62±0,88 0,67

Как видно из таблицы 8, при сравнении показателей ремоделирования правых отделов между группами, наличие ТР - обратного тока крови в систолу из ГГЖ в ПП, исходя из полученных данных, не связано явно со структурно-функциональным состоянием правых камер: не отмечается большей дилатации ПЖ и ПП, большего давления в ПП и в легочной артерии у пациентов с трикусгшдалыюй регургитацией.

Все это позволяет сделать вывод о том, что ведущую роль в ремодели-ровании ПЖ играют другие факторы. Кроме того, нельзя не принимать во внимание широкую распространенность в норме у здоровых людей физиологической трикуспидальной регургитации.

Таким образом, выявленное ранее влияние на ремоделирование правого желудочка структурно-геометрических, диастолических показателей ЛЖ, а так же МР имеют большее патогенетическое значение, чем трикуспидальная регургитация на всех стадиях ХСН.

ВЫВОДЫ

1. У больных в остром периоде <3 - инфаркта миокарда и сохраненной систолической функцией левого желудочка ремоделирование проявляется в дилатации, сферификации его полости в сочетании со снижением глобальной сократительной функции без значимого изменения структурно-функционального состояния других отделов сердца.

2. Течение постинфарктного периода у пациентов с I по IV ФК ХСН характеризуется формированием всех видов ремоделирования миокарда ЛЖ (с преобладанием эксцентрического) и нарушений диастагаиеской функции. По мере увеличения степени тяжести ХСН растет число пациентов, у которых отмечается сочетание систоло-диастолической дисфункции ЛЖ, при этом различия по частоте встречаемости между «соседними» ФК отсутствуют и появляются при сравнении между начальной и выраженной стадиями ХСН.

3. Прогрессирование диастолической дисфункции у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом сопровождается ухудшением показателей ремоделирования, среди которых наибольшее значение имеет увеличение систолического индекса сферичности левого желудочка. На стадии нормальных значений пред- и постнагрузки имеют место взаимозависимые структурно-геометрические изменения не только желудочков, но и предсердий.

4. Влияние на ремоделирование правого желудочка структурно-геометрических, диастолических показателей левого желудочка и митральной регургитации имеет большее значение, чем трикуспидальной регургитации, в том числе на стадии вторичной легочной гипертензии при прогрессирова-нии ХСН.

5. На степень тяжести ХСН при прогрессировании влияют следующие факторы: на стадии замедления релаксации изменения объемов ЛЖ и замедление времени расслабления миокарда, при повышении давления заполнения - выраженность легочной гипертензии и увеличение преднагрузки.

6. Митральная регургитация является фактором, влияющим на про-грессирование ремоделирования не только левых отделов сердца, но правого желудочка еще на стадии нормального для него уровня постнагрузки. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом без митральной регургитации при рестриктивном типе трансмитрального потока - самой выраженной стадии диастолической дисфункции нет значимого увеличения массы миокарда, роста давления в легочной артерии и дисфункции левого предсердия.

7. Увеличение соотношения конечно-диастолического к конечно-систолическому объемов левого желудочка до 2,25 и более через полгода после острого СЬинфаркта миокарда характеризует благоприятное течение постинфарктного ремоделирования и адекватность функции левого желудочка уровню преднагрузки. Уменьшение этого показателя характеризует переход в состояние декомпенсации левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отсутствие достоверных различий в клинических проявлениях диастолической, систолической систоло-диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом требует эхокар-диографической оценки состояния сердца минимум раз в полгода.

2. Для контроля за ходом ремоделирования с целью предупреждения развития стадии декомпенсации при ультразвуковом исследовании сердца и определении объемов левого желудочка в конце систолы и диастолы необходимо вычислять их соотношение. Снижение соотношения конечно-диасто-лического к конечно-систолическому объемов менее 2,25 через полгода и позже после острого ИМ свидетельствует о высоком риске декомпенсации ХСН. Рост этого показателя характеризует благоприятное течение ремоделирования.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сергеева, Л.И. Структурно-функциональные изменения сердца при остром инфаркте миокарда / Л.И. Сергеева, В.Л. Кожура, Ю.А. Чурляев // Общая реаниматология. - 2005. - Т I. - № 1. - С. 38-41.

2. Панев, Н.И. О влиянии различных факторов на ремоделирование правых отделов сердца при прогрессировании хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца / Н.И. Панев, Л.И. Сергеева // Бюллетень СО РАМН. - 2006. - № 3. - С. 77-82.

3. Сергеева, Л.И. О механизмах формирования дисфункции правого желудочка при остром инфаркте миокарда и прогрессировании хронической сердечной недостаточности / Л.И. Сергеева, В.Л. Кожура, Ю.А. Чурляев // Общая реаниматология.- 2007. - № 2. - С. 14-17.

4. Сергеева, Л.И. Структурно-функциональное состояние всех камер сердца при прогрессировании хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца / Л И. Сергеева // Сердечная недостаточность. - 2007. - Т. 8. - № 3. - С. 131-133.

5. Сергеева, Л.И. Митральная регургитация и ремоделирование миокарда / Л.И. Сергеева // Сердечная недостаточность. - 2007. - Т. 8. - № 4. -С. 191-192.

6. Сергеева, Л.И. Общие закономерности и патогенетическая значимость ностинфарктного ремоделирования в прогрессировании хронической сердечной недостаточности / Л.И. Сергеева, Н.И. Панев // Бюллетень СО РАМН. - 2008. - № 5. - С. 121-126.

7. Панев, Н.И. Структурно-функциональные изменения миокарда при сочетании пылевого бронхита с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией / Н.И. Панев, Л.И. Сергеева, О.Ю. Коротенко // Бюллетень СО РАМН. - 2008. - № 5. - С. 127-133.

8. Сергеева, Л.И. Гипертрофия левого желудочка как фактор прогрес-сирования хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца / Л.И. Сергеева // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2002.-С. 270-271.

9. Сергеева, Л.И. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с эссенциальной гипертензией / Л.И. Сергеева // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. -С. 271-272.

10. Сергеева, Л.И. Структурно-функциональное состояние левого предсердия в процессе ремоделирования миокарда левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью / Л.И. Сергеева // Актуаль-

ные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организация кардиологической помощи населению: Всероссийская науч.-практ. конф. - Кемерово, 2003,- С. 107-108.

11. Сергеева, Л.И. К оценке роли гипертрофии миокарда левого желудочка в прогрессировании хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца / Л.И. Сергеева // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организация кардиологической помощи населению: Всероссийская науч.-практ. конф.- Кемерово, 2003. - С. 108.

12. Сергеева, Л.И. Диастолическая функция левого желудочка и митральная регургитация у больных ишемической болезнью сердца в процессе развития ХСН / Л.И. Сергеева // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Всероссийская науч.-практ. конф.- Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 83.

13. Сергеева, Л.И. О взаимосвязи ремоделирования левого и правого желудочков у больных с хронической сердечной недостаточностью / Л.И. Сергеева // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: ежегодная Всероссийская конф. общества специалистов по сердечной недостаточности.

- Москва, 2003. - С. 136.

14. Сергеева. Л.И. К оценке влияния эссенциальной гипертензии на ремоделирование левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца / Л.И. Сергеева // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организация кардиологической помощи населению: Всероссийская науч.-практ. конф. - Кемерово, 2003. - С. 106-107.

15. Сергеева, Л.И. Возможности эхокардиографии в оценке ремоделирования миокарда / Л.И. Сергеева // Методические рекомендации. - Новокузнецк, 2004. - 22 с.

16. Сергеева, Л.И. К вопросу об адаптивном и дезадаптивном ремоде-лировании миокарда при хронической сердечной недостаточности у больных ИБС / Л.И. Сергеева // Сердечная недостаточность' 2005: тезисы VI Всероссийской конф. общества специалистов по сердечной недостаточности. -Москва, 2005. - С. 86.

17. Сергеева, Л.И. О ремоделировании правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью / Л.И. Сергеева, Л.И. Погорелова, А.Г. Чернобай // Здоровье и образование в XXI веке: материалы VI Международной науч.-практ. конф. - Москва, 2005.

- С. 429-430.

18. Сергеева, Л.И. Внутрисердечная гемодинамика при прогрессировании систоло-диастолической дисфункции у больных ишемической болезнью сердца при хронической сердечной недостаточности / Л.И. Сергеева, Л.И. Погорелова, А.Г. Чернобай // Здоровье и образование в XXI веке: материалы VI Международной науч.-практ. конф. - Москва, 2005. - С. 430-431.

19. К вопросу о путях формирования дисфункции правого желудочка при ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности / Л.И. Сергеева, P.P. Мандрова, Л.И. Погорелова Л.И. и др. // Материалы XV Всемирного конгресса международного допгтеровского общества и Всероссийской науч.-практ. конф. по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции. - Тюмень, 2006. - С. 109-110.

20. Правое предсердие у больных постинфарктным кардиосклерозом на ранних стадиях хронической сердечной недостаточности / Л.И. Сергеева, P.P. Мандрова, Л.И. Погорелова Л.И. и др. // Материалы XV Всемирного конгресса международного доннлеровского общества и Всероссийской на-уч.-практ. конф. по сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции.- Тюмень, 2006. - С. 110-111.

21. Сергеева, Л.И. Изменение структурно-функционального состояния сердца при прогрессировании хронической сердечной у пациентов с ишемической болезнью сердца / Л.И. Сергеева // Актуальные вопросы кардиологии: материалы XIII науч.-практ. конф. с международным участием и симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» - Тюмень, 2006. - С. 132.

22. О взаимосвязи ремоделирования левого желудочка и нарушения легочной гемодинамики при гипертонической болезни / М.П. Задорожная, Л.И. Сергеева, Л.И. Погорелова и др.// Здоровье и образование в XXI веке: научные труды VII международной научно-практической конф. - Москва, 2006.-С. 187-188.

23. Изменение диастолической функции левого желудочка и ее влияние на давление в легочной артерии при гипертонической болезни / М.П. Задорожная, Л.И. Сергеева, Л.И. Погорелова и др.// Здоровье и образование в XXI веке: научные труды VII международной научно-практической конф. -Москва, 2006.-С. 187.

24. Панев, Н.И., Структурно-функциональные изменения миокарда при сочетании ИБС с профессиональной пылевой патологией бронхолегоч-ной системы у работников угольных шахт / Н.И. Панев, В.В. Захаренков, Л.И. Сергеева // Профессия и здоровье: Материалы V Всероссийского конгресса - Москва, 2006. - С. 382-383.

25. Right atrium of the patients with post-infarction cardio sclerosis at the early stages of chronic heart failure / L.I.Sergeeva, R.R.Mandrova, L.I.Pogorelova et al. //Abstracts book XV world Congress of the International Cardiac Doppler Society in conjunction with Russian National Conference on Cardiac Resynchroniza-tion and Cardioversion Defibrillation - Tyumen, Russia, 2006. - P. 21.

26. Сергеева, Л.И. Ремоделирование миокарда и митральная регургита-ция / Л.И. Сергеева // Сердечная недостаточность'2006: Тезисы I Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности - Москва, 2006. - С. 74.

27. Сергеева, Л.И. Прогностическая значимость показателей ремоде-лирования миокарда левого желудочка для развития ХСН у больных ише-мической болезнью сердца / Л.И. Сергеева // Сердечная недостаточность' 2007: Тезисы II Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности - Москва, 2007. - С. 35.

28. Сергеева, Л.И. Трикуспидальная регургитация и структурно-функциональное состояние правых отделов сердца при ХСН у пациентов с ишемической болезнью сердца / Л.И. Сергеева // Сердечная недостаточность 2007: Тезисы II Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности - Москва, 2007. - С. 35.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - скорость позднего трансмитрального диастолического потока

АГ - артериальная гипертензия

AT - время ускорения потока

ДД - диастолическая дисфункция

ДПП - давление в правом предсердии

Е/А - соотношение скоростей раннего и позднего

диастолических потоков

ИКДО - индекс конечно-диастолического объема

ИКСО - индекс конечно-систолического объема

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИОТС - индекс относительной толщины стенок

ИСд - индекс сферичности, диастола

ИСс - индекс сферичности, систола

ЛП - левое предсердие

MP - митральная регургитация

ПИОЛП - показатель изменения объема левого предсердия

ПИОПП - показатель изменения объема правого предсердия

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии

ТМДП - трансмитральный диастолический поток

TP - трикуспидальная регургитация

УИ - ударный индекс

ФВ - фракция выброса

ФК ХСН - функциональный класс хронической сердечной

недостаточности

dP/Dt - скорость нарастания давления в левом желудочке

DT - время замедления потока

IVRT - время изоволюметрического расслабления

IVST - время изоволюметрического сокращения

NYHA - New York Heart Association

Подписано в печать 20 10 2008г Гарнитура Тайме Уел печ л 2,5 Бумага ксероксная Печать на ризографе 1*2-300 ЕР Тираж 100 Заказ №785 Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 654005, г Новокузнецк, пр Строителей, 5