Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Релапаротомии после оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЦЫБУЛЬСКАЯ Ирина Александровна

РЕЛАПАРОТОМИИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008

003166507

Работа выполнена на кафедре хирургии медицинского факультета Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор МИХАЙЛОВ Андрей Потапович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СПЕСИВЦЕВ Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор ПЛОТНИКОВ Юрий Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «2-4 » 2008 года в Ж часов на

заседании диссертационного совета Д 212 232 60 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при Санкт-Петербургском государственном университете (199106, Санкт-Петербург, В О, 21 линия, д 8а)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им М Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д 7/9)

Автореферат разослан «. >>___2008 года

Ученый секретарь диссертационного сове]

Кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургические вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке (ДНК) относятся к числу наиболее распространенных вмешательств в абдоминальной хирургии Одной из актуальных клинических проблем остаются непосредственные исходы этих операций (Репин В Н и соавт, 2002) Летальность после оперативных вмешательств при осложненных формах язвенной болезни желудка и ДПК составляет 2,7-17,0% (Веронский Г И, Вискунов В Г, 1993, Репин В Н и соавт, 2002, Синенченхо Г И и соавт, 2005, Афендулов С А и соавт, 2006), варьирует от 7,1 до 14,4% после гастрэктомии при раке желудка (Гурин Н Н и соавт, 1999, Kyzer S et а], 1997, Budisin N et al, 2001) и возрастает до 10,6-46,6% при хирургическом лечении повреждений ДПК (Новиков А С. и соавт., 1998, Nassoura Z Е et al, 1994, Verma G R. et al, 1994) Достаточно высокая летальность при операциях на желудке и ДПК во многом обусловлена развитием внутрибрюшных осложнений в раннем послеоперационном периоде Известно, что больные с заболеваниями желудка и ДПК составляют наиболее многочисленную группу в структуре релапаротомий - 31,9 % (Поляков И А, 2003) При этом необходимость в релапаротомии может возникнуть после любого, даже технически безупречно выполненного оперативного вмешательства (КомахидзеМ Э и соавт, 1981, Мартынович J1 Д, 1987)

Трудности диагностики послеоперационных осложнений и определения показаний к релапаротомии связаны с успехами интенсивной терапии, которая резко меняет клиническую картину течения осложнения, затушевывая острые явления, стирая привычные признаки катастрофы в брюшной полости и нивелируя возникающие сдвиги в гомеостазе (Комахидзе М Э и соавт, 1981, Канорский И Д и соавт, 1994, Бордаков В Н, 1997, Поляков И А, 2003) Поэтому стандартные методы диагностики (лабораторные, рентгенологические и др) не всегда позволяют диагностировать развитие осложнения у послеоперационного больного и в 20,8-29,7% наблюдений внутрибрюшные осложнения остаются не распознанными (Зюбрицкий Н М, 1983, Мынпсин К И и соавт, 1989, Блувпггейн Г А, 1993)

В связи с недостаточной информативностью неинвазивных методов исследования в раннем послеоперационном периоде и стремлением уменьшить травматичность повторного оперативного вмешательства, а также преодолеть психологический барьер, связанный с определением показаний к релапаротомии (Шептунов Ю М, 1998), ряд авторов предлагают активнее использовать методику послеоперационной лапароскопии для диагностики и лечения интраабдоминальных осложнений (Щербакова А Н, 2001, Кригер А. Г и соавт, 2003, Хасанов А Г и соавт, 2006, Dragomirescu С et al, 2001, Pecoraro А Р et al, 2001) Однако диагностические и лечебные возможности данного метода у пациентов с первичными оперативными вмешательствами на желудке и ДПК до сих пор не определены

Таким образом, своевременная диагностика и рациональная лечебная тактика при осложнениях, возникающих после операций на желудке и ДПК, равно как их предупреждение остается одной из труднейших задач клинической хирургии (Григорян Р А, 2005) Только на основании многофакгорного анализа неудовлетворительных результатов лапаротомии возможно правильное решение тактических и организационных вопросов, а правильная оценка объективных и субъективных причин развития осложнений позволяет наметить реальные пути их устранения (Алиев С А, 1998)

)

Цель исследования

На основании комплексного анализа причин развития, методов диагностики и хирургического лечения послеоперационных внугрибрюшных осложнений улучшить непосредственные результаты плановых и экстренных оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке

Задачи исследования

1 Установить частоту релапаротомий после плановых и экстренных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, а также выявить основные причины развития и характер послеоперационных внутрибрюшных осложнений, требующих выполнения релапаротомии

2 Обосновать оптимальный диагностический алгоритм, позволяющий своевременно выявлять внутрибрюшные осложнения

3 Оценить диагностические и лечебные возможности лапароскопии в послеоперационном периоде

4 Определить оптимальные сроки и объем повторного оперативного вмешательства

5 Разработать основные принципы профилактики послеоперационных внутрибрюшных осложнений

Научная новизна исследования

В работе представлен комплексный анализ внутрибрюшных осложнений, развившихся поспе плановых и экстренных оперативных вмешательств на желудке и ДПК Обоснован оптимальный лечебно-диагностический алгоритм, используемый при развитии послеоперационных осложнений (перитонита, кровотечений, кишечной непроходимости, абсцессов брюшной полости), позволяющий улучшить результаты их лечения Оценены возможности послеоперационной лапароскопии как метода диагностики и лечения внутрибрюшных осложнений при операциях на желудке и ДПК

Практическая значимость работы

Определены основные причины развития внутрибрюшных осложнений после операций на желудке и ДПК, что позволяет акцентировать внимание хирургов на возможных тактических и технических ошибках при оказании помощи пациентам с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями желудка и ДПК

Доказана эффективность комплексного подхода в диагностике послеоперационных внутрибрюшных осложнений с обязательным использованием компьютерной томографии (КТ) и лапароскопии, которая дает возможность своевременно выявлять развитие большинства осложнений

Определены оптимальные сроки выполнения релапаротомий, которые позволяют у большинства пациентов осуществить радикальные оперативные вмешательства и снизить послеоперационную летальность

Разработан комплекс профилактических мероприятий, способствующий уменьшению частоты послеоперационных внутрибрюшных осложнений при выполнении оперативных вмешательств на желудке и ДПК

Реализация работы

Результаты исследования используются в практической работе хирургических отделений СПб ГУЗ Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы (СПб, ул Вавиловых, 14), СПб ГУЗ Больница Святого Великомученика Георгия (СПб, Северный

пр, 1) и СПб ГУЗ Городская больница № 31 (СПб, пр Динамо, 3), а также при подготовке интернов и клинических ординаторов кафедр хирургии ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» и ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Положения, выносимые на защиту

1 Основными осложнениями, требующими выполнения релапаротомии после операций на желудке и ДПК, являются послеоперационный перитонит, внутрибрюшные и гастродуоденальные кровотечения, кишечная непроходимость Их развитие в большинстве случаев обусловлено тактическими и техническими ошибками, допущенными на этапе первичного оперативного вмешательства

2 Диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений должна носить комплексный характер с обязательным использованием клинического, лабораторного, рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового методов исследования (УЗИ), а также КТ и обзорной лапароскопии

3 Ранняя диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений и своевременное выполнение повторных операций позволяют снизить летальность после релапаротомий на 21,0%, а общую послеоперационную летальность при операциях на желудке и ДПК на 8,8%

4. Профилактику развития послеоперационных внутрибрюшных осложнений необходимо осуществлять на этапе первичного оперативного вмешательства и ведения раннего послеоперационного периода

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийских медико-биологических конференциях молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб, 2004 г, 2006 г, 2007 г), Российской научной конференции с международным участием СПбМАПО «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (СПб, 2004 г), Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (СПб, 2005 г), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г); научной конференции молодых исследователей, посвященной 10-летию медицинского факультета СПбГУ (СПб, 27 октября 2005 г), научной конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (СПб, 18-19 мая 2006 г), научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, 2006 г), 15-ой Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» (СПб , 24 апреля 2007 г), Первом Съезде хирургов Южного Федерального округа с международным участием (Ростов-на-Дону, 27-28 сентября 2007 г )

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4научных работ, в том числе в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура работы

Диссертация изюжена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 29

рисунок и 33 таблицы Библиографический указатель включает в себя 321 источник (219 - отечественных авторов и 102 - зарубежных)

Личный вклад автора

Автором проведен ретроспективный анализ 3055 оперативных вмешательств, выполненных у пациентов с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями желудка и ДПК, поступивших в плановом и экстренном порядке в СПб ГУЗ Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы Выполнен углубленный анализ результатов лечения 239 больных с диагностированными внутрибрюшными осложнениями после операций на желудке и ДПК Проведена статистическая обработка данных. Автором осуществлялась курация пациентов с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями желудка и ДПК, на практике применялся отработанный диагностический алгоритм при развитии послеоперационных внутрибрюшных осложнений Автором выполнялись плановые и экстренные операции на желудке и ДПК, в том числе релаларотомии (ассистенция на 42 релапаротомиях, 12 релапаротомий выполнено самостоятельно)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на ретроспективном анализе 3055 оперативных вмешательств, выполненных у пациентов с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями желудка и ДПК (15,5% от общего числа внутрибрюшных операций), поступивших в период с 1990 по 2003 гг в СПб ГУЗ Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы Основной частью работы явился углубленный анализ результатов лечения 239 больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями, потребовавшими выполнения повторных операций — 222 релапаротомий, 9 лапароскопических вмешательств и 8 операций из внебрюшинных доступов

В связи с использованием в хирургических отделениях больницы с 1997 г оптимального лечебно-диагностического алгоритма, позволяющего своевременно осуществлять диагностику и хирургическое лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений, пациенты с первичными и повторными операциями на желудке и ДПК представлены в виде двух групп сравнения I группа - период с 1990 по 1996 гг, II группа - период с 1997 по 2003 гг

Первичные экстренные операции на желудке и ДПК выполнены у 2047 больных 920 - в I группе, 1127 - во П группе Возраст пациентов в обеих группах варьировал от 16 до 95 лет, из них 68,0 % (1392) составили мужчины, а 32,0 % (655) - женщины У большинства больных I и П групп показаниями к экстренным операциям являлись осложненные формы язвенной болезни желудка и ДПК - 1595, изолированные (66) и сочетанные (107) повреждения желудка или ДПК В 279 наблюдениях оперативные вмешательства были выполнены при прочих нозологических формах заболеваний пептических язвах гастроэнтероанастомоза (ГЭА) и острых язвах желудка или ДПК, осложненных кровотечением или перфорацией, раке желудка с кровотечением или перфорацией, неязвенных кровотечениях (синдроме Маллори-Вейсса, эрозивном гастрите, варикозно расширенных венах пищевода, лейомиоме желудка), при безоарах желудка Данные об экстренных операциях на желудке и ДПК представлены в табл 1

Таблица 1

Нозологическая форма заболевания. Операция. Число больных (летальность) Релапаротомни (летальность)*

I группа Н группа I группа и группа

1 Хроническая язва желудка (ДПК), осложненная перфорацией - резекция желудка - ушивание или иссечение язвы - ушивание язвы + стволовая ваготомия (СтВ) + пилоропластика 414 (47)* 78(5) 310(40) 26(2) 491 (27)* 124(7) 358 (20) 9(0) 25 (14)* 10(5) 13(7) 2(2) 21 (7)* 11(3) 10(4) 0

2 Хроническая язва желудка (ДПК), осложненная кровотечением- резекция желудка - прошивание или иссечение язвы - ушивание язвы +СтВ + пилоропластика 292 (51) 142 (25) 78(18) 72 (8) 398 (33) 279 (24) 93(6) 26(3) 35 (21) 22(12) 8(7) 5(2) 45 (16) 38(11) 4(2) 3(3)

3 Травматические повреждения желудка - изолированные - сочетанные 26(3) 39 (6) 25(0) 34(1) 1(0) 0 0 7(1)

4. Травматические повреждения ДПК - изолированные - сочкганные 6(3) 17(4) 9(2) 17(3) НО) 2(2) 2(2) 4(3)

5 Прочие заболевания 126 (46) 153 (23) 13(8) 11(7)

ВСЕГО 920 (160) 1127 (89) 77 (45) 90 (36)

* - в скобках указано число умерших больных (в этой и последующих таблицах)

Релапаротомни осуществлены у 8,4% (77 больных) I группы и 8,0% (90 больных) II группы (р>0,05) Общая послеоперационная летальность при экстренных операциях на желудке и ДПК в I группе составила 17,4% (160 больных), во II - 7,9% (89 больных), т е снизилась на 9,5% (р<0,001)

Плановые операции на желудке и ДПК выполнены у 1008 пациентов 414 - в I группе и 594 - во II группе Возраст больных в обеих группах варьировал от 21 до 89 лет, среди них было 628 (62,3%) мужчин и 380 (37,7%) женщин У большинства больных I и II групп плановые операции осуществляли при осложненном течении язвенной болезни желудка или ДПК (480) и раке желудка (317) Реже при других нозологических формах заболеваний сочетанных постгастрорезекционных и постваготомических синдромах, рубцовом стенозе пищевода и желудка, стенозирующем раке пищевода IV стадии, лейомиомах желудка, забрюшинных опухолях со сдавлением ДПК, у больных с кардиоспазмом (211 наблюдений) У 213 пациентов (91,4%) I группы и 240 больных (97,2%) II группы с осложненными формами язвенной болезни желудка или ДПК были выполнены резекции желудка по тому или иному способу

Релапаротомни осуществлены у 6,8% (28 больных) I группы и 4,5% (27 больных) II группы (р>0,05) Общая послеоперационная летальность при плановых операциях в 1 группе составила 15,5% (64 больных), во II - 8,0% (48 больных), т е. снизилась на 7,5% (р<0,001) Сведения о плановых операциях на желудке и ДПК отражены в табл 2

Таблица 2

Плановые операции на желудке и ДЛК______

Нозологическая форма заболевания. Операция. Число больных (летальность) Релапаротомии (летальность)

I группа II группа 1 группа И группа

1. Хроническая язва желудка (ДПК): 233 (15) 247 (5) 14(9) 12(5)

- с пенеграцией 97(9) 91(1) 8(5) 3(1)

- со стенозом 58 (6) 91(3) 4(4) 7(3)

- с кровотечением в анамнезе 78 (0) 65(1) 2(0) 2(1)

2. Рак желудка: 114 (27) 203 (21) 13 (12) 9(3)

- субтотальная резекция желудка 55 (7) 81(3) 7(6) 4(0)

- паллиативная резекция желудка 5(1) 15(2) 1(1) 3(2)

- обходной ГЭА 40(14) 40 (10) 3(3) 0

- гастрэктомия 11(4) 62 (5) 2(2) 2(1)

- паллиативная гастрэктомия 3(1) 5(1) 0 0

3. Прочие заболевания 67 (22) 144 (22) 1(0) 6(5)

ВСЕГО 414 (64) 594 (48) 28 (21) 27(13)

В послеоперационном периоде у 222 больных обеих групп были выявлены внутрибрюшные осложнения, потребовавшие выполнения релапаротомий. Частота релапаротомий после экстренных операций составила 8,2%, после плановых - 5,5% (р<0,01). Более высокая частота релапаротомий после экстренных операций на желудке и ДПК обусловлена исходно тяжелым состоянием пациентов, у которых первичные оперативные вмешательства выполняли на фоне разлитого перитонита, геморрагического или травматического шока.

Релапаротомией считаем повторное оперативное вмешательство, имеющее морально-этические (деонтолошческие) и тактические особенности, выполняемое в раннем послеоперационном периоде, в сложных условиях, созданных предыдущей операцией и развившимся внутрибрюшным осложнением или новым патологическим состоянием.

Вне зависимости от срочности первичной операции на желудке и ДПК причинами релапаротомий явились: послеоперационный перитонит - у 151 больного (68,0%), послеоперационные кровотечения (внутрибрюшные и гастродуоденальные) - у 50 (22,5%) и послеоперационная кишечная непроходимость у 21 (9,5%). Структура послеоперационных внутрибрюшных осложнений, потребовавших выполнения релапаротомии представлена на рис. 1.

Ш Послеоперационный перитонит - 68,0% ■ Послеоперационные кровотечения -22,5% □ Послеоперационная кишечная непроходимость - 9,5%

Рис. 1. Структура послеоперационных внутрибрюшных осложнений

Послеоперационный панкреатит (ПОП), который также являлся показанием к выполнению релапаротомии, не выделен в самостоятельное осложнение Это связано с тем, что отечные и деструктивные формы панкреатита служили причиной повторных операций только при развитии перитонита и кишечной непроходимости, что рассмотрено в соответствующих группах осложнений

Частота релапаротомий при вышеуказанных осложнениях составила 7,9% (105 больных) в I группе и 6,8% (117 больных) - во П группе, (р>0,05) Оперативные вмешательства из внебрюшинных доступов были выполнены у 8 пациентов (0,6%) I группы, лапароскопические операции у 9 больных (0,5%) II группы, (р>0,05) Возраст пациентов в I группе варьировал от 19 до 84 лет (51,9 ± 17,7), во II - от 19 до 87 лет (53,8 ± 17,2) Мужчины составили 77,0% (87 больных) I группы и 76,2% (96 больных) - II группы (р>0,05) У большинства пациентов имелись сопутствующие хронические заболевания или было отмечено развитие внебрюшных осложнений (инфаркта миокарда, пневмонии и др )

Диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений носила комплексный характер, при этом диагностический алгоритм у пациентов I и II групп был различным

- при подозрении на послеоперационный перитонит (ПП) оценивали динамику клинико-лабораторных данных, выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости и контрастную энтерографию, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) У больных П группы дополнительно определяли панкреатический индекс и уровень амилазы в перитонеальном экссудате, выполняли УЗИ и КТ брюшной полости, у 37 больных обзорную лапароскопию

- диагностика послеоперационных гастродуоденальных кровотечений (ПГДК) базировалась на клиншсо-эндоскопических данных У всех больных II группы оценивали характер содержимого, поступающего по назогастральному и назоэнтеральному зондам, что способствовало своевременному выявлению кровотечений в первые 6 суток послеоперационного периода

- диагностика послеоперационных внутрибрюшных кровотечений (ПВК) у больных I группы основывалась на динамике клинико-лабораторных показателей У пациентов II группы при ранних кровотечениях (первые 4 часа) оценивали клинико-лабораторные данные, при развитии ПВК на 2-е-5-е сутки после операции использовали УЗИ брюшной полости и лапароскопию (у 5 больных)

- выявление послеоперационной кишечной непроходимости (ПКН) базировалось на комплексном анализе клинико-инструментальных данных У всех пациентов использовали обзорную рентгенографию брюшной полости, при высокой ПКН -контрастную энтерографию и ФГДС, у больных II группы дополнительно - УЗИ и КТ брюшной полости, определяли панкреатический индекс При спаечной кишечной непроходимости применяли энтерографию с сульфатом бария (в I группе) и обзорную рентгенографию брюшной полости в динамике (во II группе)

- для диагностики абсцессов брюшной полости у всех больных оценивали клинико-лабораторные показатели, выполняли рентгенографию легких и УЗИ брюшной полости У больных П группы дополнительно использовали КТ и лапароскопию

При подтверждении диагноза внутрибрюшного осложнения показания к релапаротомии определяли консилиумом Релапаротомии выполняли под эндотрахеальным наркозом после необходимой предоперационной подготовки (ее продолжительность зависела от характера осложнения и тяжести состояния больного) Интраоперационно проводили профилактику гнойно-септических осложнений антибактериальными препаратами широкого спектра действия (ципрофлоксацин в дозе

200 мг и метронидазол в дозе 500 мг) Обязательными этапами релапаротомии являлись тщательная ревизия, санация и дренирование брюшной полости, назогастральная декомпрессия желудка или его культи, назоэнтеральная интубация тонкой кишки для осуществления раннего интестинального питания На основном этапе релапаротомии (устранении источника внутрибрюшного осложнения и профилактике его рецидива), у пациентов II группы стремились выполнять радикальные оперативные вмешательства

Статистическую обработку данных проводили с использованием программ для персонального компьютера StatSoft Statistica (версия 6) и SPSS (версия 13) Для определения достоверности различий в сравниваемых группах пациентов проводили расчет коэффициента достоверности (р), достоверными считали различия при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Послеоперационный перитонит

К ПП отнесены все случаи перитонита, развившегося после плановых операций и перитонита, возникшего или прогрессирующего после экстренных оперативных вмешательств ПП явился самым частым осложнением операций на желудке и ДПК Он был диагностирован у 72 пациентов I группы (5,4%) и 79 больных П группы (4,6%), (р>0,05) Чаще всего ПП развивался после экстренных операций, выполненных при осложнениях язвенной болезни - кровотечении или перфорации У 40,8% больных I группы и 36,5% больных П группы первичные операции были выполнены на фоне перитонита (р>0,05) Классификация ПП по распространенности патологического процесса и характеру экссудата представлена в табл 3

Таблица 3

Классификация послеоперационного перитонита_

Распространенность, характер экссудата Число больных

I группа (п=72) П группа (в=79)

1 Местный (гнойный) 3 (4,2%) 3 (3,8%)

2 Диффузный 9 (12,5%) 16 (20,3%)

- гнойный 6 (8,3%) 11(14,0%)

- желчный 1 (1,4%) 3 (3,8%)

- серозный 2 (2,8%) 2 (2,5%)

3 Разлитой 60 (83,3%) 60 (75,9%)

- гнойный 4 (5,5%) 2 (2,5%)

- фибринозно-гнойный 37 (51,4%) 35 (44,3%)

- серозный 3 (4,2%) 4(5,1%)

- серозно-фибринозный 6 (8,3%) 8(10,1%)

- желчный 5 (6,9%) 5 (6,3%)

- ферментативный 5 (6,9%) 6 (7,6%)

У 60 пациентов I группы (83,3%) и 60 больных II группы (75,9%) был выявлен разлитой перитонит (р>0,05)

Основным источником ПП, развившегося после экстренных операций явилась несостоятельность швов - анастомозов, культи ДПК, ДПК после пилоропластики, ран желудка и ДПК, ушитых перфоративных язв (51,0% - в I группе и 47,6% - во II группе), (р>0,05) Чаще всего отмечали несостоятельность швов культи ДПК - в 18,4% (I группа) и в 20,6% (II группа), (р>0,05) Среди прочих источников ПП были выявлены4 перфорации острых и хронических язв, ПОП, не выявленные раны желудка и ДПК,

дефекты холедоха, абсцессы брюшной полости Основным источником ПП при плановых операциях была несостоятельность швов - анастомозов и культи ДПК, киля культи желудка, гастростомы (в 69,6% у больных I группы и в 50,0% - у пациентов П группы), (р>0,05) Тактические и технические ошибки на этапе первичной операции (неправильный выбор способа и объема операции, погрешности при формировании анастомозов, недостаточная ревизия и санация брюшной полости и пр) явились причиной осложнения у 79,2% больных I группы и 67,0% больных II группы (р>0,05)

ГШ чаще всего развивался на З-и-5-е сутки послеоперационного периода Ограниченные возможности неинвазивных методов исследования привели к поздней диагностике ПП у 27 пациентов I группы, а в 13 наблюдениях к выявлению осложнения только при аутопсии

Основным методом лечения ПП являлась релапаротомия Повторные операции были выполнены в течение 2-х часов с момента диагностики осложнения Релапаротомии при панкреатогенном перитоните у больных II группы осуществляли при неэффективности лапароскопического дренирования Если источником ПП была несостоятельность швов анастомозов и культи ДПК (по 31 случаю в каждой группе), объем оперативного вмешательства у больных П группы зависел от размера дефекта, стадии и распространенности перитонита, тяжести состояния больного, это позволило снизить летальность при развитии несостоятельности швов анастомозов и культи ДПК с 74,2% (23 пациента) в I группе до 38,7% (12 больных) во П группе (р<0,05)

Повторные операции при основных источниках ПП отражены в табл 4

Таблица 4

Операции при послеоперационном перитоните_

Источник перитонита Повторная операция Число больных

(летальность)

I группа П группа

1 Несостоятельность швов 31 (23) 31 (12)

- анастомозов и киля культи - дренирование и 5(5) 0

желудка тампонирование

- ушивание дефекта 12(7) 10(4)

- гастро и дуоденостомия 1(1) 0

- ререзекпия желудка 0 4(1)

- гастрэктомия 0 1(1)

- культи ДПК - дренирование и 4(4) 0

тампонирование

- дуоденостомия, активное 4(2) 5(3)

дренирование

- ушивание дефекта культи 5(4) 8(2)

+ холецистостомия 0 2(1)

- ререзекция желудка 0 1(0)

2 Послеоперационный - санация и дренирование 3(3) 4(1)

панкреатит + холецистостомия 5(3) 5(2)

3 Не выявленные раны - ушивание ран 0 1(0)

желудка (ДПК), в т ч - ушивание ран, обходной ГЭА, 0 3(3)

несостоятельность швов ран холецистостомия

4 Прочие источники - устранение источника, 33 (23) 35(22)

санация и дренирование

ВСЕГО 72 (52) 79 (40)

Лечебно-диагностический алгоритм, используемый у пациентов II группы, позволил снизить летальность после релапаротомии по поводу ГШ до 50,6%, в I группе она достигала 72,2% (р<0,05) Летальность от ПП при операциях на желудке и ДПК в I группе составила 4,9 %, во II группе - 2,3 %, (р<0,001)

Послеоперационные кровотечения

Послеоперационные кровотечения, потребовавшие выполнения релапаротомий, были диагностированы у 22 больных I группы (1,6%) и 28 - второй (1,6%) У пациентов обеих групп превалировали послеоперационные гастродуоденальные кровотечения -66,0% (17 больных I группы и 16 - П-ой), внутрибрюшные кровотечения составили 34,0% (5 пациентов I группы и 12 - II группы)

Послеоперационные гастродуоденальные кровотечения. Релапаротомии при ПГДК были выполнены у 1,3% больных I группы и 0,9% больных II группы (р>0,05) В большинстве наблюдений развитие осложнения отмечали после экстренных операций В 76,5% у пациентов I группы и в 68,8% у больных II группы первичные оперативные вмешательства выполняли по поводу острых гастродуоденальных кровотечений, а кровотечение в послеоперационном периоде являлось рецидивирующим (р>0,05) В большинстве случаев к развитию осложнения приводила аррозия сосуда хронической язвы желудка или ДПК (64,7% больных I группы и у 37,5% - второй), (р>0,05) Другие источники ПГДК (зона анастомоза и киль культи желудка, пептические язвы анастомоза, острые язвы, синдром Маллори-Вейсса, гастротомическая рана) выявляли значительно реже В 100,0% случаев у больных I группы и в 81,3% у пациентов П группы развитие осложнения было обусловлено техническими погрешностями или тактическими ошибками, допущенными на этапе первичного оперативного вмешательства (нерациональным выбором способа и объема операции, отказом от широкой гастродуоденотомии при желудочно-кишечных кровотечениях неясного генеза, неадекватной оценкой гемостаза в области культи желудка и др ), (р>0,05)

Клиническая картина ПГДК зависела от сроков возникновения осложнения (от 2 часов до 11 суток с момента выполнения операции), степени тяжести кровопотери и локализации источника кровотечения В 88,2% у больных I группы и у 87,5% больных II группы развитие ПГДК сопровождалось тяжелой степенью кровопотери (р>0 05)

Выполнение ФГДС позволило у всех пациентов подтвердить развитие осложнения, у 76,5% больных I группы и 81.3% больных II группы - установить его источник (р>0,05) Трудности диагностики осложнения в раннем послеоперационном периоде, обусловленные отсутствием достоверных признаков ПГДК (поступление крови по назогастральному и назоэнтеральному зондам), не позволили своевременно диагностировать кровотечение у 4 пациентов I группы, что было выявлено при аутопсии

Показаниями к выполнению релапаротомии являлись продолжающееся кровотечение на момент выполнения ФГДС и остановившееся кровотечение с эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза У всех пациентов II группы и у 58,8% больных I группы релапаротомии выполняли в сроки от 40 мин до 2 часов с момента подтверждения диагноза, что определялось продолжительностью предоперационной подготовки Объем оперативного вмешательства зависел от источника кровотечения, характера первичной операции и тяжести состояния больного Основными задачами повторной операции являлись остановка кровотечения и профилактика его рецидива в послеоперационном периоде Виды оперативных вмешательств отражены в табл 5

Таблица 5

Повторные операции при гастродуоденальных кровотечениях_

Источник кровотечения Повторная операция Число больных

I группа П группа

п=17 п=16

1 Хронические язвы - резекция 2/3 желудка б 5

желудка и Д11К - прошивание язвы + СтВ 3 1

+пилоропластика

- прошивание язвы 1 0

- иссечение язвы 1 0

2. Пепгические язвы - прошивание язвы 1 0

- ререзекция желудка по Ру 1 0

3 Зона анастомоза и киль - гастротомия, гемостатический 3 4

культи желудка шов

4 Гастротомическая рана - регастротомия, шов раны 0 1

5 Синдром Маллори- - регастротомия, прошивание 1 2

Вейсса трещин

6 Острые язвы - прошивание язв 0 2

- резекция 2/3 желудка 0 1

У большинства больных II группы при гастродуоденальных кровотечениях из хронических язв желудка и ДПК выполняли радикальные операции — резекции желудка Своевременная диагностика ПГДК и рациональный объем повторной операции с акцентом на возможность радикального вмешательства позволили снизить летальность при выполнении релапаротомии с 35,3% в I группе до 18,8% во II группе Летальность от ПГДК при операциях на желудке и ДПК составила 0,8% у больных I группы и 0,2% у больных П группы, (р<0,05)

Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения. Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения были диагностированы у 5 пациентов - 0,4% I группы и 12 больных - 0,7% II группы (р>0,05) В I группе осложнение чаще всего регистрировали после экстренных операций, выполненных при травматических повреждениях желудка и ДПК, во II группе - после оперативных вмешательств по поводу осложненных форм язвенной болезни желудка и ДПК Во всех случаях возникновение ПВК было обусловлено тактическими или техническими ошибками, допущенными при выполнении первичных операций (неадекватной ревизией внутрибрюшных и забрюшинных гематом при травматических повреждениях желудка и ДПК, перевязке магистральных сосудов без использования провизорных лигатур, недостаточном контроле гемостаза на завершающем этапе операции и др )

Источники внутрибрюшных кровотечений в зависимости от срочности предшествующего оперативного вмешательства представлены в табл б

Таблица 6

Источники послеоперационных внутрибрюшных кровотечений_

Источники кровотечений Число больных

I группа п=5 П группа п=12

1. Вне зависимости от срочности первичной операции - интраоперационные повреждения селезенки - повреждение сосудов мезоколон или области культи ДПК - сращения брюшной полости - разрыв внутрибрюшной гематомы 1 (20,0%) 1 (20,0%) 0 0 3 (25,0%) 2 (16,7%) 3 (25,0%) 2 (16,7%)

2. После экстренных операций - невыявленные повреждения крупных сосудов при ранениях желудка и ДПК - сосуды брюшной стенки по ходу дренажных каналов 2 (40,0%) 1 (20,0%) 1 (8,3%) 1 (8,3%)

Клиническая картина ПВК определялась сроками развития осложнения, темпами и степенью тяжести кровопотери В 60,0% у больных I группы и у 58,3% больных II группы осложнение возникало в 1-е сутки - до 4 часов с момента завершения первой операции (р>0,05), в остальных случаях - на 2-е-5-е сутки послеоперационного периода У 60,0% больных I группы и 33,3% больных II группы развитие ПВК сопровождалось тяжелой степенью кровопотери (р>0,05)

Отсутствие достоверных клинических признаков осложнения, развивающегося на 25-е сутки после операции, и еще не отработанный алгоритм применения УЗИ и лапароскопии в послеоперационном периоде, не позволили своевременно верифицировать ПВК у 8 больных I группы, что было выявлено только при аутопсии

Диагностирование ПВК являлось показанием к выполнению релапаротомии Повторные операции осуществляли в первые 1,5 часа с момента выявления осложнения, что определялось продолжительностью предоперационной подготовки Во время релапаротомии выполняли тщательную ревизию брюшной полости, начиная с места локализации гематомы или сгустков крови Окончательный способ остановки кровотечения определялся его источником, при этом осуществляли следующие оперативные вмешательства спленэктомию, ушивание дефекта нижней полой или воротной вены, прошивание, дотирование и коагуляцию сосудов Во всех случаях удалось достичь адекватного гемостаза

Своевременное выполнение релапаротомий у пациентов II группы, обусловленное ранней диагностикой осложнения, позволило уменьшить число неблагоприятных исходов при развитии ПВК Летальность после релапаротомии достигала 60,0% в I группе и 33,3% у больных II группы Летальность от ПВК при операциях на желудке и ДПК составила 0,8% у пациентов I группы и 0,2% у больных II группы (р<0,05)

Послеоперационная кишечная непроходимость

Послеоперационная кишечная непроходимость, потребовавшая выполнения релапаротомий, была диагностирована у 11 пациентов I группы (0,8%) и 10 больных II группы (0,6%) Осложнение развивалось практически с одинаковой частотой после плановых и экстренных операций В 72,7% у пациентов I группы и в 70,0% у больных II группы первичные оперативные вмешательства выполняли при осложненных формах язвенной болезни желудка и ДПК (р>0,05) Этиологическими факторами ПКН являлись

спаечная болезнь и этиологические факторы, специфичные для оперативных вмешательств на желудке и ДПК Данные отражены в табл 7

Таблица 7

Этиологические факторы Число больных

I группа П группа

п=11 п=10

1 Спаечная болезнь 7 6

2 Специфические факторы

- послеоперационный панкреатит 1 3

- стриктура ДНК после ушивания перфоративной язвы 1 0

- рубцовая стриктура ДНК после ушивания раны 1 0

- посгваготомический гастродуоденостаз 1 0

- функциональная непроходимость ГЭА 0 1

ПКН спаечного генеза развилась у большинства пациентов, ее частота составила 63,6% в I группе и 60,0% - во II группе (р>0,05) В большинстве случаев ПКН специфического генеза имели место тактические или технические ошибки, допущенные на этапе первичной операции (невыполнение дуоденопластики при ушивании ран ДПК, отсутствие необходимой профилактики ПОП и др )

ПКН выявляли на 5-е-13-е сутки послеоперационного периода Трудности своевременной диагностики ПКН специфического генеза не позволили диагностировать осложнение у 5 больных I группы, что было выявлено при аутопсии, во всех наблюдениях этиологическим фактором осложнения являлся ПОП

Показания к релапаротомии при ПКН определяли в зависимости от локализации препятствия и предполагаемого генеза осложнения У больных II группы при высокой кишечной непроходимости на фоне ПОП повторные операции выполняли через 2 суток при отсутствии эффекта от консервативного лечения, в остальных случаях - через 2-3 часа с момента диагностики осложнения В I группе релапаротомии у большинства больных выполняли поздно, сроки были различными Виды оперативных вмешательств представлены в табл 8

Таблица 8

Повторные операции дрн послеоперационной кишечной непроходимости

Этиологический фактор Повторная операция Число больных

осложнения I группа II группа

п=11 N=10

1 Спаечная болезнь - рассечение спаек 6 6

- резекция тонкой кишки 1 0

2 Послеоперационный панкреатит

- отечный - интубация тонкой кишки 1 0

+ холецистостомия 0 1

- деструктивный - обходной ГЭА + 0 2

холецистостомия

3 Функциональная - интубация тонкой кишки 0 1

непроходимость ГЭА

4 Рубцовая стриктура ДПК - обходной ГЭА 2 0

5 Посгваготомический гаслро- - гастроэнтеростомия 1 0

-дуоденосгаз

Во II группе всем пациентам дополнительно осуществляли пролонгированную интубацию тонкой кишки зондом Эббота-Миллера

Лечебно-диагностический алгоритм, применяемый у больных II группы при развитии ПКН, позволил снизить летальность после релапаротомии до 20,0%, в I группе она достигала 45,5% (р>0,05) Летальность от ПКН при операциях на желудке и ДПК в I группе составила 0,8%, во II группе - 0,1% (р<0,05)

Неоеложненные абсцессы брюшной полости

Неосложненные абсцессы брюшной полости были диагностированы у 8 больных I группы (0,6%) и 9 больных П группы (0,5%), (р>0,05) В поддиафрагмальных пространствах абсцессы были расположены у 3 больных I группы и 5 пациентов П группы Подпеченочную локализацию выявили у 5 больных I группы и 4 пациентов -второй У пациентов обеих групп внутрибрюшные абсцессы чаще развивались после экстренных операций, которые в половине случаев выполняли на фоне гемоперитонеума или разлитого перитонита. Возможными причинами развития абсцессов брюшной полости являлись тактические или технические ошибки, допущенные при выполнении первичных оперативных вмешательств неадекватная санация и дренирование брюшной полости, отсутствие интраоперационной антибиотикопрофилакгики гнойно-септических осложнений, недостаточный гемостаз и пр

Абсцессы брюшной полости были выявлены в период с 12-х по 17-е сутки послеоперационного периода у больных I группы и с 7-х по 12-е сутки у пациентов П группы Клиническая картина осложнения определялась интоксикационным синдромом и местными признаками осложнения, которые зависели от локализации абсцесса

Недостаточно отработанный алгоритм использования КТ и лапароскопии при подозрении на формирование абсцесса брюшной полости не позволил своевременно диагностировать осложнение у ряда больных I группы, что привело к развитию послеоперационного разлитого перитонита, а в 5 наблюдениях - к верификации абсцесса только при аутопсии

Основным этапом лечения абсцессов брюшной полости являлось оперативное вмешательство Вскрытие гнойников осуществляли из внебрюпшнных доступов (у 8 больных I группы) или лапароскопически (у 9 пациентов II группы) Полость абсцесса санировали раствором хлоргексидина и дренировали двухпросветными силиконовыми дренажами В послеоперационном периоде в полость абсцесса вводили антибактериальные препараты (в зависимости от чувствительности микрофлоры) и осуществляли активное проточно-промывное дренирование его полости

Летальных исходов при лечении неосложненных абсцессов брюшной полости отмечено не было Однако в I группе летальность от внутрибрюшных абсцессов составила 0,4% за счет больных, у которых осложнение было выявлены при аутопсии, во II группе удалось достичь нулевой летальности (р<0,05) Улучшению результатов лечения абсцессов брюшной полости способствовала своевременная диагностика осложнения с использованием КТ и лапароскопии

Ранняя диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений и своевременное выполнение релапаротомий у больных II группы позволили улучшить результаты повторных оперативных вмешательств и снизить общую послеоперационную летальность при операциях на желудке и ДПК, рис 2

-♦-Частота

релапаротомий в %

-»- % осложнений, выявленных при аутопсии -6- Летальность после релапаротомии 8 %

-*- Общая

послеоперационная летальность в %

Рис 2 Результаты оперативных вмешательств на желудке и ДПК

Летальность после релапаротомий у больных II группы снизилась на 21,0% и составила 41,8% Общая послеоперационная летальность при операциях на желудке и ДПК у пациентов II группы снизилась на 8,8% и составила 8,0%

Профилактика послеоперационных внутрибрюшных осложнений должна осуществляться как на дооперационном этапе, так и на этапе первичного оперативного вмешательства и ведения раннего послеоперационного периода Все операции должны выполняться на фоне антибактериальной профилактики гнойно-септической инфекции Необходимо соблюдать правила и особенности выбранного способа операции Магистральные сосуды надо тщательно перевязывать с использованием провизорных лигатур Обязательным этапом операции должна быть назогастральная декомпрессия желудка или его культи и трансназальная интубация ДПК или тощей кишки дистальнее зоны оперативного вмешательства На завершающем этапе операции брюшную полость необходимо тщательно санировать и дренировать с использованием двухпросветных силиконовых дренажей Перед ушиванием раны передней брюшной стенки надо осуществлять контроль гемостаза с обязательным осмотром зоны оперативного вмешательства, левого поддиафрагмального пространства, селезенки и париетальной брюшины в области дренажных каналов В послеоперационном периоде рекомендуется проводить профилактику образования острых язв, по показаниям - профилактику панкреатита с использованием синтетических аналогов соматостатина

ВЫВОДЫ

1 Частота релапаротомий после экстренных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке составляет 8,0%, после плановых - 4,5% Показаниями к выполнению релапаротомии являются в 68,0% - послеоперационный перитонит, в 22,5% - кровотечения (внутрибрюшные и гастродуоденальные) и в 9,5% -послеоперационная кишечная непроходимость

2 Причинами внутрибрюшных осложнений в большинстве случаев являются тактические ошибки и технические погрешности, допущенные на этапе первичного оперативного вмешательства

3 Диагностика внутрибрюшных осложнений должна носить комплексный характер и включать клинические, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы

исследования, а также - ультразвуковое исследование и компьютерную томографию брюшной полости, обзорную лапароскопию

4 Лапароскопия позволяет своевременно диагностировать внутрибрюшные кровотечения, послеоперационный перитонит и абсцессы брюшной полости При послеоперационном панкреатите и неосложненных абсцессах брюшной полости возможно использование лапароскопии с лечебной целью

5 Своевременная диагностика внутрибрюшных осложнений и выполнение повторных операций позволили снизить летальность после релапаротомий на 21,0% (при послеоперационном перитоните - на 21,6%, гастродуоденальных кровотечениях -на 16,5%, внутрибрюшных кровотечениях - на 26,7%, кишечной непроходимости - на 25,5%) Общая послеоперационная летальность при экстренных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке снизилась на 9,5%, после плановых - на 7,5%

6 Профилактика развития внутрибрюшных осложнений должна осуществляться на этапе выполнения первичного оперативного вмешательства и ведения раннего послеоперационного периода и заключаться в оптимальном выборе способа и объема операции, тщательной ревизии, санации и дренировании брюшной полости

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При первичных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке необходимо индивидуализированно подходить к выбору способа и объема вмешательства с учетом клинических и интраоперационных данных

2 С целью профилактики моторно-эвакуаторных нарушений и других осложнений раннего послеоперационного периода целесообразно осуществлять назогастральную декомпрессию культи желудка и назоэнтеральную интубацию тонкой кишки для раннего интестинального питания при первичных и повторных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке

3 Для своевременной диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений необходимо использовать

- при подозрении на послеоперационный перитонит - УЗИ и КТ брюшной полости (для исключения панкреатогенного перитонита), лапароскопию,

- назогастральный и назоэнтеральный зонды - при послеоперационных гастродуоденальных кровотечениях,

- при подозрении на внутрибрюшное кровотечение - УЗИ брюшной полости и лапароскопию,

- УЗИ и КТ брюшной полости (для исключения послеоперационного панкреатита) -при высокой кишечной непроходимости, обзорную рентгенографию брюшной полости в динамике — при спаечной кишечной непроходимости,

- при подозрении на внутрибрюшные абсцессы - КТ брюшной полости и лапароскопию

4 Релапаротомии необходимо выполнять в течение первых 1,5 часов при послеоперационных кровотечениях, в первые 2 часа при послеоперационном перитоните и в течение 3-х часов при кишечной непроходимости Релапаротомия должна быть радикальной по объему

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Цибульская И А Релапаротомия в хирургии заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки / И А Цыбульская, И И Губков, В В Ветер // Человек и его здоровье Тезисы докладов седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей - СПб 2004 - С 317-318

2 Цыбульская И А Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость при оперативных вмешательствах на желудке и двенадцатиперстной кишке / А П Михайлов, А М Данилов, А Н Напалков, И А Цыбульская // Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии Сборник трудов Российской научной конференции с международным участием - СПб СПбМАПО, 2004 - С 219-221

3 Цыбульская И А Релапаротомии в хирургии проксимального отдела желудочно-кишечного тракта / И А Цыбульская, Б В Сигуа, А П Михайлов, А М Данилов, И И Губков // Новые технологии в хирургии Сборник трудов Международного хирургического конгресса, 5-7 октября 2005 г, Ростов-на-Дону - Ростов-на-Дону, 2005 -С 146-147

4 Цыбульская И А Релапаротомии в плановой хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки / И А Цыбульская // Тезисы докладов научной конференции молодых исследователей, посвященной 10-летию медицинского факультета СПбГУ, 27 октября 2005 г, СПб - СПб , 2005 - С 89-91

5 Цыбульская И А Послеоперационный перитонит в хирургии повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки / И А Цыбульская, А С Петров // Человек и его здоровье Тезисы докладов девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исстедователей - СПб , 2006 - С 374-375

6 Цыбульская И А Причины релапаротомий при лечении перфоративных гастродуоденальных язв / И А Цыбульская, Е В Рыбакова // Человек и его здоровье Тезисы докладов девятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей - СПб, 2006 - С 376-377

7 Цыбульская И А Повторные операции при повреждениях двенадцатиперстной кишки / Б В Сигуа, И А Цыбульская // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике Сборник материалов конференции, посвященной 145-летию ФГУ, 18-19 мая 2006 г, СПб - СПб , 2006 - С 166

8 Цыбульская И А Особенности диагностики и хирургического лечения закрытой травмы двенадцатиперстной кишки / Б В Сигуа, И А Цыбульская, И С Смирнова II Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых - СПб СПбМАПО, 2006 - С 90-91

9 Цыбульская И А Тактика при послеоперационных внутрибрюшных и гастродуоденальных кровотечениях в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки / А П Михайлов, И А Цыбульская, А М Данилов, А Н Напалков II Вестник Санкт-Петербургского университета - СПб , 2006 - Сер 11 - Вып 3 - С 88-97

10 Цыбульская И А Абсцессы брюшной полости после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке / И А Цыбульская // Человек и его здоровье Тезисы докладов десятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей - СПб, 2007 - С 494-495

11 Цыбульская И А Диагностика и хирургическое лечение ранений двенадцатиперстной кишки / Б В Сигуа, И А Цыбульская, И С Смирнова // Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии Сборник материалов

пятнадцатой Всероссийской конференции с международным участием, 24 апреля 2007 г, СПб - СПб СПбГМУ, 2007 - С 141-143

12 Цыбульская И А Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении неосложненных абсцессов брюшной полости после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке / И А Цыбульская, Б В Сигуа, И С Смирнова, Е В Рыбакова // Сборник трудов Первого Съезда хирургов Южного Федерального округа с международным участием, 27-28 сентября 2007 г, Ростов-на-Дону - Ростов-на-Дону, 2007.-С 36-37

Подписано в печать 19 03 2008 Формат 60x841/16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел печ листов 1,16 Тираж 120 экз Заказ № 18

ЦОП типографии Издательства СПбГУ 199061, С-Петербург, Средний пр, д41

Актуальность проблемы

Своими достижениями в хирургии медицинская наука во многом обязана печальному разделу хирургической деятельности - осложнениям, которые развивались в раннем послеоперационном периоде. В борьбе с ними разрабатывались и совершенствовались новые методы диагностики, лечения и профилактики хирургических заболеваний [175].

Несмотря на успехи современной абдоминальной хирургии, риск развития ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений после неотложных и плановых операций на органах брюшной полости остается высоким [192]. В настоящее время интерес хирургов к проблеме релапаротомий связан с тактическими и деонтологическими трудностями каждой ситуации, требующей повторного чревосечения. Большое значение при анализе этой проблемы имеет необходимость рассматривать собственные ошибки и неудачи [77, 111, 180].

Хирургические вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке (ДНК) относятся к числу наиболее распространенных вмешательств в абдоминальной хирургии. Одной из актуальных клинических проблем остаются непосредственные исходы этих операций [165].

Современному поколению отечественных и зарубежных хирургов не удалось достичь «золотого стандарта» — нулевой летальности при хирургическом лечении большинства нозологических форм заболеваний [211]. Так, по данным А. П. Михайлова и соавт. (1998), С. А. Афендулова и соавт. (2006), Н. М. Кузина и соавт. (2006), летальность в плановой хирургии язвенной болезни желудка и ДНК составляет 0,5-0,7% [12, 118, 137]. При осложнениях язвенной болезни, требующих экстренной операции, она достигает 2,7—17,0% [12, 39, 53, 64, 109, 165, 176]. Летальность после гастрэктомии при раке желудка варьирует от 7,1 до 14,4% [64, 102, 165, 224, 263] и возрастает до 10,646,6% при хирургическом лечении повреждений ДПК [95, 138, 152, 275, 311].

Достаточно высокая летальность при операциях на желудке и ДПК во многом обусловлена развитием внутрибрюшных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Известно, что больные с заболеваниями желудка и ДПК составляют наиболее многочисленную группу в структуре релапаротомий - 31,9% [160]. Частота и характер осложнений зависят от выбора патогенетически обоснованного метода и оптимального объема- оперативного вмешательства, характера и стадии патологического процесса [60]. При этом многообразие нозологических форм хирургических заболеваний желудка и ДПК, а также возможных вариантов оперативных пособий при их лечении увеличивают вероятность, тактических и технических ошибок на этапе первичного оперативного вмешательства. Так, по данным Н. П. Батян (1982), диагностические ошибки до и во время операций на желудке были допущены у 5,5% больных, технические - у 53,4%, тактические - у 6,8% больных [15]. По данным В. П. Петрова и соавт. (1994), при возникновении внутрибрюшных осложнений после операций на желудке, требующих выполнения релапаротомии, диагностические, тактические и технические ошибки допускались в 26,0%, в том числе и во время самой релапаротомии [158]. Однако развитие послеоперационных осложнений, требующих осуществления релапаротомии, нельзя* целиком и полностью связывать с хирургическими ошибками [3, 125]. Необходимость в релапаротомии может возникнуть после любого, даже технически безупречно выполненного оперативного вмешательства [56, 108, 125, 131].

Релапаротомия, производимая по строгим показаниям, позволяет улучшить результаты лечения больных с внутрибрюшными осложнениями и снизить послеоперационную летальность [45, 53, 72, 97, 257, 298]. Своевременная релапаротомия — это единственная возможность спасти жизнь оперированному больному при ряде тяжелых послеоперационных осложнений: послеоперационном перитоните, кровотечении-, кишечной непроходимости и др. [53, 56, 108, 228, 230]. Однако своевременное выполнение релапаротомии возможно только при условии ранней диагностики внутрибрюшных осложнений.

Трудности диагностики послеоперационных осложнений и определения показаний к релапаротомии связаны с успехами интенсивной терапии, которая резко меняет клиническую картину течения осложнения, затушевывая острые явления, стирая привычные признаки катастрофы в брюшной полости и нивелируя возникающие сдвиги в гомеостазе [28, 33, 97, 108, 160, 219]. Поэтому стандартные методы диагностики (лабораторные, рентгенологические и др.) не всегда позволяют диагностировать развитие осложнения у послеоперационного больного и в 20,8—29,7% наблюдений внутрибрюшные осложнения остаются нераспознанными [25, 92, 143].

В связи с недостаточной информативностью неинвазивных методов исследования в раннем послеоперационном периоде и стремлением уменьшить травматичность повторного оперативного вмешательства, а также преодолеть психологический барьер, связанный с определением показаний к релапаротомии [212], ряд авторов предлагают активнее использовать методику послеоперационной лапароскопии для диагностики и лечения интраабдоминальных осложнений [72, 115, 192, 201, 216, 235 274, 279]. Однако диагностические и лечебные возможности данного метода у пациентов с первичными оперативными вмешательствами на желудке и ДПК до сих пор не определены.

Таким образом, своевременная диагностика и рациональная лечебная тактика при осложнениях, возникающих после операций на желудке и ДПК, равно как их предупреждение, остается одной из труднейших задач и клинической хирургии [60]. Только на основании много факторного анализа 1 неудовлетворительных результатов лапаротомии возможно правильное решение тактических и организационных вопросов, а правильная оценка объективных и субъективных причин развития осложнений позволяет наметить реальные пути их устранения [3].

Цель исследования

На основании комплексного анализа причин развития, методов диагностики и хирургического лечения послеоперационных внутрибрюшных осложнений улучшить непосредственные результаты плановых и экстренных оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Задачи исследования

1. Установить частоту релапаротомий после плановых и экстренных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, а также выявить основные причины развития и характер послеоперационных внутрибрюшных осложнений, требующих выполнения релапаротомии.

2. Обосновать оптимальный диагностический алгоритм, позволяющий своевременно выявлять внутрибрюшные осложнения.

3. Оценить диагностические и лечебные возможности лапароскопии в послеоперационном периоде.

4. Определить оптимальные сроки и объем повторного оперативного вмешательства.

5. Разработать основные принципы профилактики послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Научная новизна исследования

В работе представлен комплексный анализ внутрибрюшных осложнений, развившихся после плановых и экстренных оперативных вмешательств на желудке и ДПК. Обоснован оптимальный лечебно-диагностический алгоритм, используемый при развитии послеоперационных осложнений (перитонита, кровотечений, кишечной непроходимости, абсцессов брюшной полости), позволяющий улучшить результаты их лечения. Оценены возможности послеоперационной лапароскопии как метода диагностики и лечения внутрибрюшных осложнений при операциях на желудке и ДГЖ.

Практическая значимость работы

Определены основные причины развития внутрибрюшных осложнений после операций на желудке и ДНК, что позволяет акцентировать внимание хирургов на возможных тактических и технических ошибках при оказании помощи пациетам с хирургическими заболеваниями и травматическими повреждениями желудка и ДПК.

Доказана эффективность комплексного подхода в диагностике послеоперационных внутрибрюшных осложнений с обязательным использованием компьютерной томографии (КТ) и лапароскопии, которая дает возможность своевременно выявлять развитие большинства осложнений.

Определены оптимальные сроки выполнения релапаротомий, которые позволяют у большинства пациентов осуществить радикальные оперативные вмешательства и снизить послеоперационную летальность.

Разработан комплекс профилактических мероприятий, способствующий уменьшению частоты послеоперационных внутрибрюшных осложнений при выполнении оперативных вмешательств на желудке и ДПК.

Реализация работы

Результаты исследования используются в практической работе хирургических отделений СПб ГУЗ Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы (СПб., ул. Вавиловых, 14), СПб ГУЗ Больница Святого Великомученика Георгия (СПб., Северный пр., 1) и СПб ГУЗ Городская больница № 31 (СПб., пр. Динамо, 3); а также при подготовке интернов и клинических ординаторов кафедр хирургии ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» и ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными осложнениями, требующими выполнения релапаротомии после операций на желудке и ДНК, являются: послеоперационный перитонит, внутрибрюшные и гастродуоденальные кровотечения, кишечная непроходимость. Их развитие в большинстве случаев обусловлено тактическими и техническими ошибками, допущенными на этапе первичного оперативного вмешательства.

2. Диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений должна носить комплексный характер с обязательным использованием клинического, лабораторного, рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового методов исследования (УЗИ), а также КТ и обзорной лапароскопии.

3. Ранняя диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений и своевременное выполнение повторных операций позволяют снизить летальность после релапаротомий на 21,0%, а общую послеоперационную летальность при операциях на желудке и ДПК на 8,8%.

4. Профилактику развития послеоперационных внутрибрюшных осложнений необходимо осуществлять на этапе первичного оперативного вмешательства и ведения раннего послеоперационного периода.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийских медико-биологических конференциях молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб., 2004 г., 2006 г., 2007 г.); Российской научной конференции с международным участием СПбМАПО «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (СПб.,2004г.); Всероссийской конференции молодых исследователей

Физиология и медицина» (СПб., 2005 г.); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г.); научной конференции молодых исследователей, посвященной 10-летию медицинского факультета СПбГУ (СПб., 27 октября 2005 г.); научной конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (СПб., 18-19 мая 2006 г.); научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (СПб., 2006 г.); 15-ой Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии (СПб., 24 апреля 2007 г.); Первом Съезде хирургов Южного Федерального округа с международным участием (Ростов-на-Дону, 27-28 сентября 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит 29 рисунков и 37 таблиц. Библиографический указатель включает в себя 321 источник (219 - отечественных авторов и 102 - зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Частота релапаротомий после экстренных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке составляет 8,0%, после плановых — 4,5%. Показаниями к выполнению релапаротомии являются: в 68,0% послеоперационный перитонит, в 22,5% - кровотечения (внутрибрюшные и гастродуоденальные) и в 9,5% - послеоперационная кишечная непроходимость.

2. Причинами внутрибрюшных осложнений в большинстве случаев являются тактические ошибки и технические погрешности, допущенные на этапе первичного оперативного вмешательства.

3. Диагностика внутрибрюшных осложнений должна носить комплексный характер и включать клинические, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы исследования, а также — ультразвуковое исследование, компьютерную томографию брюшной полости, обзорную лапароскопию.

4. Лапароскопия позволяет своевременно диагностировать внутрибрюшные кровотечения, послеоперационный перитонит и абсцессы брюшной полости. При послеоперационном панкреатите и неосложненных абсцессах брюшной полости возможно использование лапароскопии с лечебной целью.

5. Своевременная диагностика внутрибрюшных осложнений и выполнение повторных операций позволили снизить летальность после релапаротомий на 21,0% (при послеоперационном перитоните - на 21,6%, гастродуоденальных кровотечениях — на 16,5%, внутрибрюшных кровотечениях - на 26,7%, кишечной непроходимости - на 25,5%). Общая послеоперационная летальность при экстренных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке снизилась на 9,5%, после плановых - на 7,5%

6. Профилактика развития внутрибрюшных осложнений должна осуществляться на этапе выполнения первичного оперативного вмешательства и ведения раннего послеоперационного периода и заключаться: в оптимальном выборе способа и объема операции; тщательной ревизии, санации и дренировании брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке необходимо индивидуализированно подходить к выбору способа и объема вмешательства с учетом клинических и интраоперационных данных.

2. С целью профилактики моторно-эвакуаторных нарушений и других осложнений раннего послеоперационного периода целесообразно осуществлять назогастральную декомпрессию культи желудка и назоэнтеральную интубацию тонкой кишки для раннего интестинального питания при первичных и повторных операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

3. Для своевременной диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений необходимо использовать:

- при подозрении на послеоперационный перитонит — УЗИ и КТ брюшной полости (для исключения панкреатогенного перитонита), лапароскопию;

- назогастральный и назоэнтеральный зонды - при послеоперационных гастродуоденальных кровотечениях;

- при подозрении на внутрибрюшное кровотечение — УЗИ брюшной полости и лапароскопию;

- УЗИ и КТ брюшной полости (для исключения послеоперационного панкреатита) - при высокой кишечной непроходимости, обзорную рентгенографию брюшной полости в динамике - при спаечной кишечной непроходимости;

- при подозрении на абсцессы брюшной полости — КТ брюшной полости и лапароскопию.

4. Релапаротомии необходимо выполнять в течение первых 1,5 часов при послеоперационных кровотечениях, в первые 2 часа - при послеоперационном перитоните и в течение 3 часов при кишечной непроходимости. Релапаротомия должна быть радикальной по объему.