Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка

ВИНОГРАДОВ Илья Анатольевич

На правах рукописи

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 МАЙ 7Л07

Санкт-Петербург 2007

003063486

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С М Кирова Министерства обороны Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент Коновалов Сергей Вениаминович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич доктор медицинских наук профессор Кочетков Александр Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2007 года в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208 089 02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, г Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, г Санкт-Петербург, Заневский пр, д 1/82)

Автореферат разослан « 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

ГН Горбунов

Актуальность темы исследования.

Резекция желудка продолжает оставаться распространенным методом лечения опухолей желудка и гастродуоденальных язв В России и странах СНГ ежегодно по поводу язвенной болезни производится около 50000 таких оперативных вмешательств, не меньшее количество резекций выполняется при новообразованиях желудка (Голдин В А, 1990, Майстренко Н А , Мовчан К Н, 2000, Михайлов А П, 2000) Послеоперационный период нередко осложняется несостоятельностью швов дуоденальной культи По данным разных авторов, частота этого осложнения колеблется от 0,9% до 20,8%, а летальность при развитии перитонита вследствие несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки составляет 50-80% (Карданов О Г и соавт, 1992; Борисов А Е и соавт, 2002, Синенченко Г И и соавт., 2005, Сычиков Н В , 2005, Тарасенко С В и соавт, 2005; Kyzer S et al, 1997, Budisin N et ai, 2001; Truong S et al, 2004)

Одной из основных причин высокой послеоперационной летальности у больных с несостоятельностью швов, наложенных на культю двенадцатиперстной кишки, является поздняя диагностика осложнения (Поляков И А, 2003, Назыров Ф Г, Девятое В Я., 2005, Жебровский В В и соавт , 2006, Kim К W et al., 2002) Другая причина заключается в низкой эффективности вынужденных оперативных приемов, таких как отграничение дефекта культи от свободной брюшной полости марлевыми тампонами, формирование наружного свища, повторное ушивание несостоятельной дуоденальной культи (Ефименко НА, 1995, Белоконев ВИ, Измайлов Е П, 2000, Каншин Н Н, 2004, Загайнов Е.А , Загайнов В.Е , 2006; Grunau G et al, 1996)

Несмотря на совершенствование хирургической техники, применение профилактических мер, современных средств и методов консервативной терапии, результаты лечения больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка остаются неудовле-

творительными (Долгоруков М И и соавт., 2002, Григорян Р А, 2005; Филимонов М И. и соавт., 2006, Gomez N A. et al, 2003)

Изучению различных аспектов проблемы несостоятельности швов дуоденальной культи посвящено много работ, результаты которых неоднозначны, а зачастую противоречивы (Салаватов MX , 1998, Демко АЕ , 2001, Никитин Н А , 2002, Wong S К et al, 2000) К настоящему времени остаются нерешенными некоторые вопросы этиологии, патогенеза, классификации, диагностики и лечения отдельных форм несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящей работы

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, развившейся после резекции желудка

Задачи исследования

1. Изучить причины и факторы, влияющие на развитие несостоятельности швов дуоденальной культи после резекции желудка

2 Выявить особенности клинической картины при несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки

3 Дать сравнительную оценку физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования для верификации несостоятельности щвов, наложенных на двенадцатиперстную кишку

4 Разработать и внедрить в клиническую практику способ хирургического лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка

Научная новизна.

В результате проведенного морфологического исследования установлено, что при несостоятельности швов дуоденальной культи имеются выраженные нарушения микроциркуляции, глубокие воспалительные и дест-

руктивные изменения во всех слоях кишечной стенки на значительном удалении от краев перфоративного отверстия Выявлены особенности клинической картины и диагностики отдельных форм несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки Разработан и внедрен в клиническую практику усовершенствованный способ реконструкции дуоденальной культи при развитии несостоятельности ее швов На основании всесторонней оценки непосредственных результатов хирургического лечения больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка доказана эффективность предложенного способа

Практическая значимость.

Данные, полученные в ходе исследования, позволяют рекомендовать применение нового способа реконструкции культи двенадцатиперстной кишки при несостоятельности ее швов после резекции желудка, что способствует улучшению результатов лечения этой категории больных

Положения, выносимые на защиту:

1 Развитие несостоятельности швов дуоденальной культи после резекции желудка зависит от многих факторов, в том числе от недостаточной предоперационной подготовки, технических погрешностей при обработке культи двенадцатиперстной кишки, неадекватного ведения раннего послеоперационного периода

2 У больных с различными формами несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки имеются особенности клинической картины типичная форма характеризуется признаками перфорации полого органа, при стертой форме послеоперационного перитонита симптомы раздражения брюшины сомнительные, прикультевой абсцесс формируется в эпига-стрии через стадию воспалительного инфильтрата, первично-свищевая форма осложнения проявляется поздним поступлением дуоденального содержимого наружу по ходу дренажной трубки при удовлетворительном состоянии больного

3 Для своевременной верификации стертой формы осложнения в раннем послеоперационном периоде необходимо применение высокотехнологичных информативных методов диагностики, включая компьютерную томографию и диагностическую лапароскопию

4 Предложенный способ хирургического лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка предотвращает развитие рецидива осложнения у 92% больных

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автор лично участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала, анализе полученных результатов, лечебной работе хирургических отделений стационара Личное участие автора подтверждено заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведенного исследования

Апробация и реализация результатов исследования.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» (СПб., 2005), итоговых конференциях Военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА (СПб., 2006, 2007), научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы ГУВД СПб и Ленинградской области (СПб, 2006), научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры хирургии медицинского факультета СПбГУ (СПб, 2006), II научно-практической геронтологиче-ской конференции с международным участием «Пушковские чтения» (СПб, 2006), научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2006), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб , 2007)

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ

Результаты исследования внедрены и используются в научной, учебной и лечебной работе на клинических базах 2-й кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им С M Кирова в городской больнице Святой преподобномученицы Елизаветы, городской больнице № 20, Ленинградском областном онкологическом диспансере

По результатам исследования получены приоритетная справка на изобретение и удостоверение на рационализаторское предложение Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы

В главе 1 приводится обзор литературы по изучаемому вопросу В главе 2 представлены общая характеристика клинических наблюдений и методики исследования Глава 3 посвящена анализу причин возникновения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки В главе 4 изложены особенности клинических проявлений и диагностики отдельных форм этого осложнения Глава 5 содержит сведения о лечении и профилактике несостоятельности швов дуоденальной культи после резекции желудка Итог исследования подводится в заключении, выводах и практических рекомендациях.

Диссертация содержит 169 страниц текста, набранного на компьютере, 26 таблиц и 21 рисунок Список литературы включает 188 отечественных и 60 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе анализируется клинический материал, касающийся 985 больных, которым с 1990 по 2006 г выполнена резекция желудка с фор-

мированием дуоденальной культи в Городской больнице Святой препо-добномученицы Елизаветы, являющейся клинической базой 2-й кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им С М Кирова

Все больные находились на лечении в хирургических отделениях стационара Мужчин было 766, женщин - 219 Средний возраст больных составил 52,8±4,1 г Показанием к оперативному лечению были хроническая язва двенадцатиперстной кишки (68,7%), рак желудка (19,8%), хроническая язва желудка (9,6%) и другие заболевания (1,9%) Большинство пациентов (64,8%) имели сопутствующие заболевания Выполнено 917 резекций желудка по способу Бильрот-Н в модификации Гофмейстера-Финстерера и 68 резекций желудка по способу Ру Большая часть оперативных вмешательств (69,3%) выполнена в экстренном порядке по поводу острых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Из 985 больных 68 умерли до выписки из стационара Средний койко-день составил 14,7±2,3 дня, послеоперационная летальность - 6,9%

Согласно критериям И А Петухова (1980), у 769 (78,1%) больных имело место неосложненное течение послеоперационного периода У 216 (21,9%) пациентов в раннем послеоперационном периоде развились различные осложнения, наиболее частыми из которых являлись нозокомиаль-ная пневмония (5,7%), несостоятельность швов дуоденальной культи (3,8%), нагноение послеоперационной раны (2,4%)

Кроме стандартных методик и схем обследования по поводу основного заболевания и сопутствующей патологии, при подозрении на развитие несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка дополнительно изучались, данные физикальных методов исследования, показатели общеклинических и биохимических анализов крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, степень тяжести эндотоксикоза, результаты инструментальных методов исследования (УЗИ, ФГДС, обзор-

ная рентгенография груди и живота, рентгеноскопия желудка, фистуло-графия, КТ органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия), тяжесть перитонита по Мангеймовскому индексу У 23 больных выполнено морфологическое исследование культи двенадцатиперстной кишки

В результате комплексного обследования у 37 больных (основная группа) диагностирована несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки Контрольной группой являлись 948 пациентов с неослож-ненным течением послеоперационного периода или другими ранними осложнениями после резекции желудка Исследование проводилось на сравнительном анализе клинических проявлений и данных обследования в основной и контрольной группах больных

Для выявления особенностей клинической картины, диагностики и лечения отдельных форм несостоятельности швов дуоденальной культи подробно изучена основная группа больных (п = 37), перенесших резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру (31) и по способу Ру (6) 30 больных страдали хронической язвой двенадцатиперстной кишки, 5 - хронической язвой желудка, 2 - раком желудка Показанием к оперативному лечению в подавляющем большинстве случаев (97,3%) были осложнения основного заболевания. Две трети больных оперированы по поводу острых желудочно-кишечных кровотечений В экстренном порядке выполнено 24 операции, в срочном — 4, в плановом — 9 Мужчин было 31, женщин - 6 Возраст больных колебался от 26 до 76 лет, средний возраст составил 57,8±13,7 года

В послеоперационном периоде у 25 больных несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки проявлялась симптомами перитонита У 10 пациентов имело место формирование прикультевого абсцесса, у 2 больных - первичного дуоденального свища

Выполнены следующие оперативные вмешательства традиционные операции - у 13 больных с несостоятельностью швов культи двенадцати-

перстной кишки и перитонитом (отграничение зоны несостоятельности швов дуоденальной культи марлевыми тампонами - 5, зашивание дефекта культи - 6, формирование концевой дуоденостомы путем введения дренажной трубки в двенадцатиперстную кишку через дефект линии швов -2), усовершенствованный способ реконструкции дуоденальной культи, при котором после снятия с культи всех ранее наложенных швов и иссечения нежизнеспособных тканей мобилизовалась двенадцатиперстная кишка, культя укрывалась двухрядным швом, устранялись причины внутри-дуоденальной гипертензии - у 12, вскрытие и дренирование прикультевых абсцессов - у 10, наружное дренирование дуоденального свища - у 2 больных (табл. 1)

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств у больных с несостоятельностью швов

дуоденальной культи после резекции желудка*

Клинические проявления осложнения Срочность операций Виды хирургических вмешательств Всего

С развитием перитонита Экстренные Традиционные способы Отграничение зоны несостоятельности швов тампонами 5

Зашивание дефекта культи 6

Формирование концевой дуоденостомы 2

Способ реконструкции дуоденальной культи 12

С образованием при-культевого абсцесса Срочные Вскрытие и дренирование прикультевого абсцесса 10

С формированием первичного дуоденального свища Плановые Наружное дренирование дуоденального свища 2

* Учтены только первые операции у каждого больного при возникновении несостоятельности швов. Повторные хирургические вмешательства (п = 35) выполнены 14 больным

Умерли от различных причин 16 пациентов Послеоперационная летальность составила 43,2% Средний койко-день - 32,7±19,4 дня

Для оценки эффективности разработанного способа реконструкции несостоятельной дуоденальной культи проведен сравнительный анализ результатов лечения 25 больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки и перитонитом. Пациенты разделены на две группы I группа - 13 больных, для лечения которых использовались традиционные методы, II группа - 12 больных, у которых применялось восстановление герметичности дуоденальной культи разработанным способом реконструкции Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний

Для статистической обработки результатов исследования использованы t-критерий Стьюдента и непараметрические критерии критерий сопряженности Пирсона хи-квадрат и точный критерий Фишера (Гланц С , 1999, Юнкеров В И, Григорьев С.Г, 2002) Вычисления производились с помощью персонального компьютера, приложения к Microsoft Office ХР (2002) - электронной таблицы Microsoft Excel 2002 (10 6) SP3

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Причины возникновения, клиника и диагностика несостоятельности швов дуоденальной культи после резекции желудка

С целью изучения особенностей процесса заживления операционных ран дуоденальной культи и его нарушений при развитии несостоятельности наложенных швов выполнено морфологическое исследование фрагментов тканей двенадцатиперстной кишки у 23 больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-Н в модификации Гофмейстера-Финстерера Получены следующие данные Неосложненное заживление операционных

ран культи двенадцатиперстной кишки соответствует классическим представлениям о течении раневого процесса Исследования фрагментов тканей из краев дуоденальной культи, иссеченных во время оперативных вмешательств по поводу несостоятельности ее швов с развитием перитонита, выявляют существенные количественные и качественные отклонения от процесса неосложненного заживления операционной раны кишечной стенки При макроскопической оценке обращает на себя внимание резкая отечность тканей, края дефекта слизистой оболочки имеют темно-вишневый цвет, на ее поверхности отмечаются многочисленные острые язвы 0,1-0,3 см в диаметре, покрытые некротическими массами и фибрином, серозная оболочка полнокровна, с множественными мелкими петехи-альными кровоизлияниями, поверхность брюшины имеет тусклый вид вследствие наложений фибрина; в краях операционной раны дуоденальной культи наблюдаются мелкие сквозные разрывы кишечной стенки на месте прорезавшихся лигатур При микроскопическом исследовании обнаруживаются выраженные нарушения микроциркуляции, глубокие воспалительные и деструктивные морфологические изменения во всех слоях кишечной стенки на значительном удалении от линии шва дуоденальной культи

На основании полученных данных, мы считаем целесообразным выделение трех групп вероятных причин несостоятельности швов дуоденальной культи 1) недостаточная предоперационная подготовка, 2) ин-траоперационные погрешности, 3) неадекватное ведение раннего послеоперационного периода. Такой подход необходим для разработки комплекса мероприятий по профилактике данного осложнения

Относительное значение перечисленных причин неодинаково. Низкое качество предоперационной подготовки и недостатки ведения послеоперационного периода у больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки встречаются достоверно чаще, чем у пациентов контрольной группы Однако эти же факторы могут являться причиной

других осложнений резекции желудка Специфичными и наиболее важными являются интраоперационные причины, имеющиеся в большинстве случаев у больных с несостоятельностью швов дуоденальной культи Они включают объективные (трудности мобилизации двенадцатиперстной кишки и конструктивные недостатки атипичных способов укрытия культи) и субъективные (технические погрешности) факторы Морфологические исследования позволяют считать, что многочисленные причины и факторы в конечном итоге приводят к нарушению микроциркуляции в стенке двенадцатиперстной кишки, что и является непосредственной причиной несостоятельности швов дуоденальной культи

По нашим данным, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка имеет несколько клинических форм У 25 больных несостоятельность швов дуоденальной культи проявлялась симптомами перитонита Общий перитонит, характеризующийся обширным распространением дуоденального содержимого в брюшной полости, развился у 15 больных Местный неотграниченный перитонит, локализующийся в верхних отделах живота, отмечен у 10 пациентов.

Типичная форма несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки наблюдалась у 11 больных Она возникала на фоне гладкого течения послеоперационного периода и проявлялась внезапным ухудшением состояния больного с развитием клинической картины, характерной для перфорации полого органа Стертое течение послеоперационного перитонита встречалось чаще - у 14 больных Проведение инфузионной, дезин-токсикационной, антибактериальной терапии и введение анальгетиков затушевывали симптомы несостоятельности швов и затрудняли проведение дифференциальной диагностики с другими осложнениями раннего послеоперационного периода

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки с образованием прикультевого абсцесса имела место у 10 больных Во всех случа-

ях абсцессы располагались в верхнем этаже брюшной полости Для них характерной являлась клиника формирующегося гнойника в брюшной полости Первично-свищевая форма осложнения наблюдалась у 2 пациентов Она проявлялась поздним (на 8-9 сут после операции) поступлением содержимого двенадцатиперстной кишки наружу по ходу дренажной трубки при удовлетворительном состоянии больного

Для верификации несостоятельности швов дуоденальной культи были изучены все субъективные и объективные признаки, выявленные при комплексном обследовании 216 больных с осложненным течением раннего послеоперационного периода после резекции желудка

Из всего многообразия физикальных, лабораторных и инструментальных признаков осложненного течения послеоперационного периода выделены наиболее существенные критерии, свидетельствующие о развитии несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки На основании полученных данных определен комплекс признаков, частота выявления которых при развитии несостоятельности швов дуоденальной культи была достоверно выше, чем при возникновении других послеоперационных осложнений Эти признаки ранжированы в порядке последовательного убывания их специфичности следующим образом. 1) признаки обезвоживания (чувство жажды, сухость языка, снижение ЦВД < 12 см водн. ст, олигурия), 2) сохраняющийся более 3 сут парез кишечника, не купирующийся консервативными мероприятиями, 3) болезненность при пальпации живота, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, 4) поступление по дренажам из брюшной полости отделяемого с примесью желчи, 5) нарастание признаков системной воспалительной реакции при динамическом наблюдении, 6) патологические изменения со стороны брюшной полости по данным ультразвукового исследования, 7) наличие боли в животе, требующей применения анальгетиков, спустя 3-е сут после резекции желудка, 8) эвакуаторные

нарушения из культи желудка, сохраняющиеся более 3-х сут после операции, 9) токсическая энцефалопатия Установлено, что использование обычных инструментальных методов (обзорной рентгенографии живота, фиброгастроскопии и рентгеноскопии желудка) позволяет выявлять только косвенные признаки развития внутрибрюшных осложнений

Сравнительная характеристика различных методов исследования показала, что диагностика типичной формы несостоятельности швов дуоденальной культи не представляет затруднений Она основывается на выявлении при физикальном исследовании больного классических симптомов перфорации полого органа Для своевременной верификации стертой формы послеоперационного перитонита вследствие несостоятельности швов, наложенных на культю двенадцатиперстной кишки, необходимо использовать высокотехнологичные методы диагностики, включая компьютерную томографию и диагностическую лапароскопию

Хирургическое лечение несостоятельности швов, наложенных на культю двенадцатиперстной кишки при резекции желудка

Тактика лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки носила дифференцированный характер и определялась вариантом клинических проявлений этого осложнения При типичной форме несостоятельности швов, сопровождавшейся развитием общего или местного неотграниченного перитонита, а также в случае верификации стертой формы послеоперационного перитонита, выполнялась экстренная релапа-ротомия При образовании прикультевого абсцесса производились срочные оперативные вмешательства Больные с наружными дуоденальными свищами оперировались в плановом порядке

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при несостоятельности швов дуоденальной культи с развитием перитонита общеприня-

тые методы оперативных вмешательств часто приводят к возникновению повторной несостоятельности швов (до 100%), прогрессированию перитонита (84,6%) и летальному исходу (69,2%) или образованию длительно незаживающего дуоденального свища (у 30,8% больных со средним сроком лечения 54,8±5,6 сут)

У 12 больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки и перитонитом во время экстренной релапаротомии применен разработанный способ реконструкции дуоденальной культи (приоритетная справка на изобретение № 2006142159 от 28 11 2006)

Способ реализуется следующим образом Под эндотрахеальным наркозом выполняется срединная релапаротомия После обнаружения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и отграничения этой зоны тампонами с дуоденальной культи снимаются все ранее наложенные швы Выполняется ревизия большого дуоденального сосочка Некротизированные края кишки иссекаются в пределах жизнеспособных тканей Верхняя горизонтальная часть и верхний изгиб двенадцатиперстной кишки мобилизуются по Кохеру Передняя стенка двенадцатиперстной кишки тщательно освобождается от многослойных плоскостных сращений и рубцово-измененных тканей для придания ей наибольшей подвижности Слизисто-подслизистый слой задней стенки двенадцатиперстной кишки на протяжении 1 см отделяется от мышечного слоя

Зашивание дуоденальной культи начинают с герметичного закрытия ее просвета непрерывным швом из рассасывающегося материала 4/0 на атравматической игле (первый ряд) Шов накладывается в продольном по отношению к оси поджелудочной железы направлении от середины задней полуокружности дуоденальной культи к середине передней полуокружности Сначала сшиваются края мобилизованного слизисто-подслизистого слоя задней стенки, затем шов проходит через все слои выделенной из сращений передней стенки культи После этого накладываются два полу-

кисетных шва из нерассасывающегося материала (второй ряд) по обе стороны от непрерывного шва, причем первый вкол иглы у обоих полукисетных швов производится в демукозированный мышечный слой задней стенки В результате при завязывании полукисетных швов происходит погружение и подтягивание ушитой дуоденальной культи к головке поджелудочной железы

Устраняются причины, способствующие повышению внутридуоде-нального давления рассекается связка Трейтца и низводится дуодено-еюнальный изгиб, «усиливается» шпора приводящей петли, ликвидируются перегибы и сращения в области отводящей петли тощей кишки, культя желудка фиксируется в окне брыжейки поперечной ободочной кишки на 1-1,5 см выше линии гастроэнтероанастомоза

Производится санация и дренирование брюшной полости, одна из дренажных трубок подводится к культе двенадцатиперстной кишки Лапа-ротомная рана ушивается послойно

По сравнению с традиционными методами, усовершенствованный способ реконструкции дуоденальной культи надежно устраняет несостоятельность швов и практически исключает необходимость повторных санаций брюшной полости При этом летальность снижается вдвое (33,3%), а срок лечения выживших больных - почти в 3 раза (21,3±4,8 сут)

Хирургическое лечение несостоятельности швов дуоденальной культи с формированием прикультевого абсцесса заключается во вскрытии и дренировании гнойника. При первично-свищевой форме несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, как и при вторичных дуоденальных свищах, возможно постепенное уменьшение объема отделяемого и самостоятельное закрытие свища, либо устранение осложнения оперативным путем

ВЫВОДЫ

1 Основными причинами возникновения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки являются объективные трудности обработки дуоденальной культи, конструктивные недостатки атипичных способов ее закрытия и технические погрешности при выполнении отдельных этапов резекции желудка К факторам, влияющим на развитие повторной несостоятельности швов после простого зашивания дефекта культи, относятся выраженные воспалительные изменения и нарушения микроциркуляции в стенке двенадцатиперстной кишки вокруг зоны перфорации

2 Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки проявляется четырьмя клиническими формами осложнения1 1) типичной картиной перфорации полого органа, 2) стертой формой послеоперационного перитонита, 3) прикультевым воспалительным инфильтратом с исходом в абсцесс; 4) первичным дуоденальным свищем

3 Диагностика типичной формы несостоятельности швов дуоденальной культи основывается на выявлении классических симптомов перфорации полого органа с прогрессированием перитонита при физикальном исследовании больного При стертой форме осложнения наиболее информативными методами диагностики являются компьютерная томография и диагностическая лапароскопия

4. Главным недостатком традиционных методов хирургического лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка (отграничение зоны несостоятельности швов тампонами, зашивание дефекта культи, формирование концевой дуоденостомы) является частое (в 84,6% случаев) прогрессирование перитонита, требующее повторных оперативных вмешательств

5 Разработанный способ реконструкции дуоденальной культи, основным элементом которого является закрытие просвета кишки двухряд-

ным швом, позволяет надежно устранить несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки после резекции желудка В результате применения данного способа, по сравнению с общепринятыми оперативными методами, летальность снижается вдвое, а срок лечения выживших больных -почти в 3 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики несостоятельности швов дуоденальной культи необходимо строго соблюдать общепринятые технические приемы при выполнении всех этапов резекции желудка, минимально травмировать ткани при мобилизации двенадцатиперстной кишки, использовать атрав-матический шовный материал при укрытии дуоденальной культи

2 При подозрении на развитие стертой формы несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки необходимо применять компьютерную томографию и диагностическую лапароскопию

3 Тактика лечения больных должна определяться клинической формой осложнения При развитии перитонита показана экстренная релапаро-томия Формирование прикультевого абсцесса требует выполнения срочной операции При первичном дуоденальном свище, как и при вторичных свищах, оперативное вмешательство выполняется в плановом порядке

4. При несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка с развитием перитонита целесообразно применять усовершенствованный способ реконструкции дуоденальной культи, при котором после снятия с культи всех ранее наложенных швов и иссечения нежизнеспособных тканей мобилизуется двенадцатиперстная кишка, культя укрывается двухрядным швом и ликвидируются причины внутри-дуоденальной гипертензии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Долгоруков M И Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка /МИ Долгоруков, В И Кулагин, И А Виноградов // Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости сб науч тр, посвящ 80-летию со дня рождения проф А Г Земляного / под ред НИ Глушкова - СПб. СПбМАПО, 2005.-С 219-223

2 Долгоруков M И Реконструкция дуоденальной культи при ее несостоятельности /МИ Долгоруков, В И Кулагин, И А Виноградов // Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости сб науч тр, посвящ 80-летию со дня рождения проф А Г Земляного / под ред H И Глушкова - СПб СПбМАПО, 2005 - С 224-227

3 Виноградов И А Варианты клинических проявлений несостоятельности швов гастродуоденального анастомоза и культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка / И А Виноградов, С В Коновалов, Г И Синенченко, M И Долгоруков, В И Кулагин // Материалы науч -практ. конф. врачей России, посвящ 70-летию Тверской гос мед акад «Успенские чтения» / под ред Е M Мохова - Тверь, 2006. - Вып. 4 - С 133-134

4 Виноградов И А Метод лечения несостоятельности швов дуоденальной культи и гастродуоденоанастомоза после резекции желудка / И А Виноградов // Материалы итог конф Воен -науч о-ва слушателей и ординаторов I фак , 5 апр 2006 г / Воен.-мед акад - СПб . ВМедА, 2006 - С. 34-35.

5 Виноградов И А Особенности диагностики несостоятельности швов дуоденальной культи у больных пожилого возраста / И А Виногра-

дов, M И Долгоруков, В И Кулагин, C.B. Коновалов, Г И. Синенченко // Тез докл II науч -практ геронтологической конф с междунар участием, посвящ памяти Э С Пушковой «Пушковские чтения», 30 ноября - 1 дек 2006 г / под ред В H Анисимова, А Л Арьева - СПб , 2006 - С. 89-91

6 Долгоруков M И Способ лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру / М.И Долгоруков, И А Виноградов, С В Коновалов, В И Кулагин // Материалы науч -практ конф врачей России, посвящ 70-летию Тверской гос мед акад «Успенские чтения» / под ред ЕМ Мохова -Тверь,2006 -Вып 4 - С. 158-159

7 Коновалов С В Клинические проявления несостоятельности швов дуоденальной культи у больных пожилого возраста / С В Коновалов, Г И Синенченко, И А Виноградов, M И Долгоруков, В И Кулагин // Тез докл II науч -практ геронтологической конф с междунар участием, посвящ памяти Э С Пушковой «Пушковские чтения», 30 ноября - 1 дек 2006 г / под ред В H Анисимова, А. Л Арьева - СПб, 2006 - С 114-115

8 Кулагин В И Принципы диагностики несостоятельности швов га-стродуоденального анастомоза и дуоденальной культи после резекции желудка 1В И Кулагин, M И Долгоруков, С В Коновалов, Г И Синенченко, И А Виноградов // Материалы науч.-практ конф врачей России, посвящ 70-летию Тверской гос мед акад «Успенские чтения» / под ред Е M Мохова -Тверь,2006 - Вып.4 -С 178

9 Синенченко Г И. Несостоятельность швов гастродуоденального анастомоза и дуоденальной культи после резекции желудка проблемы диагностики глазами хирурга / Г.И Синенченко, И А Виноградов // Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России материалы науч -практ конф, посвящ 75-летию мед службы ГУВД СПб и Ленингр области, 7-9 сент. 2006 г / под ред Д В Морозова, П Е Сурмие-вича - СПб , 2006 - С. 267-274

10 Синенченко Г И Несостоятельность швов дуоденальной культи хирургическая тактика и ее результаты / Г И Синенченко, M И. Долгоруков, В И Кулагин, И А. Виноградов // Проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сб тез. науч -практ конф , посвящ 10-летию кафедры хирургии мед фак. С -Петерб гос ун-та, 16 июня 2006 г. - СПб , 2006 - С 76-82

11 Виноградов И.А Морфологическая характеристика неосложнен-ного заживления культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка / И А Виноградов // Материалы итог конф Воен.-науч о-ва слушателей и ординаторов I фак, 4 апр 2007 г / Воен -мед акад - СПб : ВМедА, 2007 -С 20-21

12 Виноградов И А Морфология раневого процесса при развитии несостоятельности швов дуоденальной культи после резекции желудка / И.А Виноградов // Материалы итог конф Воен -науч о-ва слушателей и ординаторов I фак, 4 апр 2007 г / Воен -мед. акад - СПб ВМедА, 2007. -С. 21-22

13 Виноградов И А Оперативное лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка / И А Виноградов, С В Коновалов, M И Долгоруков, В И Кулагин // Вестн Рос Воен -мед. акад - 2007 - № 1 Прил - С. 595-596

14 Коновалов С.В Особенности клинической картины и диагностики несостоятельности швов гастродуоденального анастомоза и культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка / C.B. Коновалов, Г И. Синенченко, И.А. Виноградов, М.И Долгоруков, В И Кулагин // Вестн СПбГМА им И.И Мечникова - 2007. - Т. 8, № 1 - С. 81-84

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано в печать 07 05 2007 Ф-т 60x84'/,6 Бумага офсетная Гарнитура Тайме Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Зак № 48

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул д 2

Актуальность темы исследования.

Резекция желудка продолжает оставаться распространенным методом лечения опухолей желудка и гастродуоденальных язв. В России и странах СНГ ежегодно по поводу язвенной болезни производится около 50000 таких оперативных вмешательств, , не меньшее количество резекций выполняется при новообразованиях желудка (Голдин В.А., 1990; Майст-ренко Н.А., Мовчан К.Н., 2000; Михайлов А.П., 2000). Послеоперационный период нередко осложняется несостоятельностью швов дуоденальной культи. По данным разных авторов, частота этого осложнения колеблется; от 0,9% до 20,8%, а летальность при развитии перитонита вследствие несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки составляет 50-80% (Карданов? О.Г. и соавт., 1992; Борисов А.Е. и соавт., 2002; Синенченко Г.И. и соавт., 2005; Сычиков Н.В., 2005; Тарасенко С.В. и; соавт., 2005; Kyzer S. et ah, 1997; Budisin N. et al., 2001; Truong S. et al., 2004).

Одной из основных причин высокой послеоперационной летальности у больных с несостоятельностью швов, наложенных на культю двенадцатиперстной кишки, является поздняя диагностика осложнения; (Поляков И.А., 2003; Назыров Ф.Г., Девятов В.Я., 2005; Жебровский В.В. и соавт., 2006; Kim K.W. et al., 2002). Другая причина заключается в низкой эффективности вынужденных оперативных приемов, таких как отграничение дефекта культи от свободной брюшной полости марлевыми тампонами, формирование наружного свища, повторное ушивание несостоятельной дуоденальной культи (Ефименко Н.А., 1995; Белоконев В.И., Измайлов ЕЛ, 2000; Каншин Н.Н., 2004; Загайнов Е.А., Загайнов В.Е., 2006; Grunau G. et al., 1996).

Несмотря на совершенствование хирургической техники, применение профилактических мер, современных средств и методов консервативной терапии, результаты лечения3 больных с несостоятельностью швов культи: двенадцатиперстной;; кишки > после: резекции желудка остаются неудовлетворительными (Долгоруков М.И. и соавт., 2002;; Григорян Р.А., 2005; Филимонов М.И. и соавт., 2006; GomezNiA. et ali, 2003).

Изучению; различных аспектов проблемы несостоятельности швов дуоденальной культи посвящено? много работ, результаты которых неоднозначны; а зачастую противоречивы; (Салаватов М.Х., 1998; Дёмко А.Е., 2001; НикитишША., 2002; Wong S.E. et al-;, 2000). К настоящему времени, остаются» нерешенными; некоторые; вопросы; этиологии; патогенеза, классификации; диагностики и лечения отдельных форм несостоятельности швов г культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка.

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящей работы;

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, развившейся после резекции желудка.

Задачи исследования:

1. Изучить причины и факторы, влияющие на развитие несостоятельности швов дуоденальной культи после резекции желудка.

2; Выявить особенности клинической картины при несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

3. Дать сравнительную оценку физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования для верификации несостоятельности швов, наложенных на двенадцатиперстную кишку.

4. Разработать и внедрить в клиническую, практику способ хирургического лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка.

Научная новизна.

В результате проведенного морфологического исследования установлено, что при несостоятельности швов; дуоденальной культи имеются выраженные нарушения микроциркуляции, глубокие воспалительные и деструктивные изменения во всех слоях кишечной стенки на значительном удалении от краев перфоративного отверстия. Выявлены особенности клинической картины и диагностики отдельных форм несостоятельности швов культи двенадцатиперстной- кишки; Разработан и внедрен в клиническую практику усовершенствованный способ реконструкции дуоденальной, культи при развитии несостоятельности ее швов. На основании всесторонней оценки непосредственных результатов хирургического лечения больных с. несостоятельностью швов; культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка доказана эффективность предложенного способа.

Практическая! значимость.

Данные, полученные в ходе исследования, позволяют рекомендовать применение нового способа реконструкции культи двенадцатиперстной кишки при несостоятельности ее швов после резекции желудка, что способствует улучшению результатов лечения этой категории больных.

Положения; выносимые на защиту:

1. Развитие; несостоятельности швов дуоденальной культи после резекции желудка зависит от многих факторов, в том числе от недостаточной предоперационной подготовки, технических погрешностей при обработке культи двенадцатиперстной кишки, неадекватного ведения раннего послеоперационного периода.

2. У больных с различными формами несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки имеются особенности клинической картины: типичная форма характеризуется признаками перфорации полого органа; при стертой форме послеоперационного перитонита симптомы раздражения брюшины сомнительные; прикультевой абсцесс формируется в эпигастрии через стадию воспалительного инфильтрата; первично-свищевая форма осложнения проявляется- поздним поступлением дуоденального содержимого'наружу по ходу дренажной трубки при удовлетворительном состоянии больного.

3. Для своевременной верификации? стертой формы, осложнения? в раннем послеоперационном периоде необходимо; применение высокотехнологичных информативных методов диагностики, включая/ компьютерную томографию и диагностическую лапароскопию.

4. Предложенный способ хирургического лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной.кишки после резекции желудка предотвращает развитие рецидива осложнения у 92% больных.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автор лично участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала, анализе полученных? результатов, лечебной работе хирургических отделений стационара. Личное участие автора подтверждено заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведенного исследованиям.

Апробация и реализация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» (СПб., 2005); итоговых конференциях Военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА (СПб:, 2006; 2007); научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской? службы ГУВД СПб и Ленишрадской области (СПб., 2006);. научно-практической конференции; посвященной 10-летию кафедры хирургии медицинского факультета СПбГУ (СПб., 2006); II научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушков-ские чтения» (СПб;, 2006); научно-практической конференции врачей Рос

1 • t сии «Успенские чтения» (Тверь, 2006); VIII Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб.,

2007). '

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Результаты исследования внедрены и используются. в научной, учебной и лечебной работе на клинических базах 2-й кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова: в городской больнице Святой' преподобномученицы Елизаветы, городской больнице № 20, Ленинградском областном онкологическом дис-' нансере.

По результатам* исследования получены; приоритетная. справка на изобретение и удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, i заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

138 ВЫВОДЫ

1. Основными причинами возникновения® несостоятельности швов, культи двенадцатиперстной кишки являются: объективные: трудности? обработки. дуоденальной культи; конструктивные недостатки атипичных, способов ; ее закрытия и- технические; погрешности при выполнении; отдельных1 этапов? резекции желудка. К факторам, влияющим на развитие повторной несостоятельности швов после простого зашивания дефекта культи; относятся? выраженные воспалительные изменения и; нарушения микроциркуляции в стенке двенадцатиперстной кишки вокруг зоны перфорации:

2. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки проявляется .четырьмя клиническими формами осложнения: 1) типичной картиной перфорации полого органа; 2) стертой, формой послеоперационного перитонита; 3) прикультевым воспалительным инфильтратом с; исходом.в абсцесс; 4) первичным дуоденальным свищем.

31 Диагностика типичной формы несостоятельности швов дуоденальной культи, основывается на выявлении классических симптомов перфорации полого органа с прогрессированием перитонита при физикальном исследовании больного. При стертой форме осложнения-наиболее информативными методами диагностики являются; компьютерная томография;и; диагностическая лапароскопия;

4. Главным недостатком традиционных методов хирургического лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка (отграничение зоны несостоятельности швов тампонами; зашивание: дефекта культи; формирование концевой дуоденостомы) является частое (в 84,6% случаев) прогрессирование перитонита, требующее повторных оперативных вмешательств.

5. Разработанный способ реконструкции дуоденальной культи, основным элементом которого является закрытие просвета кишки двухрядным швом, позволяет надежно устранить несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки после резекции желудка. В результате применения данного способа, по сравнению с общепринятыми оперативными методами, летальность снижается вдвое, а срок лечения выживших больных — почти в 3 раза. 1 '•: ' ' 140 , . ,■'.•'■■ '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики несостоятельности швов дуоденальной культи необходимо строго соблюдать общепринятые'технические приемы при выполнении всех этапов* резекции желудка, минимально травмировать ткани при мобилизации двенадцатиперстной кишки, использовать атрав- , матический шовный материал при укрытии дуоденальной культи.

2. При подозрении на развитие стертой формы несостоятельности' швов культи двенадцатиперстной кишки необходимо г применять компьютерную томографию и диагностическую лапароскопию. \

3. Тактика лечения больных должна определяться клинической формой осложнения. При развитии неритонита показана экстренная релапаро-томия. Формирование: прикультевого абсцесса требует выполнения срочной операции. При первичном дуоденальном свище, как и при вторичных . свищах, оперативное вмешательство выполняется в плановом порядке.

4. При несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка с развитием перитонита целесообразно применять усовершенствованный способ' реконструкции дуоденальной культи, при котором после снятия; с культи» всех ранее наложенных швов и иссечения; нежизнеспособных тканей мобилизуется двенадцатиперстная^ кишка, культя укрывается двухрядным швом и ликвидируются причины внутри-дуоденальной гипертензии.