Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пластическое укрытие дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки (экспериментальное исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Пластическое укрытие дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки (экспериментальное исследование)
На правах рукописи
СМИРНОВ НИКОЛАЙ ВИТАЛЬЕВИЧ
ПЛАСТИЧЕСКОЕ УКРЫТИЕ ДЕФЕКТОВ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (экспериментальное исследование)
14.00.27- хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
МОСКВА 2004
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Российского Университета дружбы народов
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация
Автореферат разослан "_"_
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Курбанов Фазиль Самедович
Шерцингер Александр Георгиевич Ветшев Петр Сергеевич
Российского
2004 г.
Э.Д. Смирнова
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Защита состоится "_"_2004 года в_часов
на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 в Российском Университете дружбы народов (117198, ГСП, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Университета дружбы народов
(117198, ГСП, г.Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).
Актуальность темы
Несмотря на то, что в настоящее время существует большое число эффективных противоязвенных препаратов и разрабатываются новые, остается высокой частота осложнений язвенной болезни, в т.ч. перфорацией. В связи с этим не снижается количество оперативных вмешательств, проводимых по поводу перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Многие авторы отмечают, что в последние годы в результате успехов консервативного лечения сократилось число операций по поводу неосложненной язвенной болезни, но в то же время возросла доля операций при осложненных язвах. Последнее десятилетие характеризуется увеличением количества операций по поводу прободной язвы в два раза и повышением летальности до 20 - 25%. [Григорьев ПЛ., Яковленко А.В., 1999; Н.М. Кузин, 2001; Панцырев Ю.М., 2003; Cuttan J. и соавт., 1998]. По данным Хасанова А.Г. и соавт. (1991), из 1825 оперированных ими больных язвенной болезнью у 438 (24%) была перфорация язвы. Эти данные подтверждаются сообщениями Горбашко А.И., и соавт. (1986); Черноусова
A.Ф.и Богопольского П.М., (2000); Armbruster С, (1989); Suter M, (1992); J. Jibril et al., (1994); Millat В., (2000), Swain С, (2000). В большинстве своем такие язвенные дефекты окружены выраженным воспалительным валом и имеют каллезные края. [Николаев И.О. и соавт., 1989; Жерлов Т.К. и соавт., 1999].
В литературе нет единого мнения о способах хирургического лечения перфоративной язвы и больших дефектов передней стенки дзенадцаткперстной кишхи. Чаще всего используют простое ушивание перфорации (в тем числе в сочетании с ваготомией), иссечение язвы с последующим ушиванием [Асташев BJL, 1996; Демко А.Е., 1996; Сацукевич
B.Н, 1999; Adami H.O. et al., Greenall MJ., 1985], резекцию желудка [Чернышев В.Н. и соавт., 1993; Чернов В.Н. и соавт., 1999; Совцов С.А., 2001], г также различные пластические способы укрытия перфоративных отверстий [Кутуков В.Е., 1996; Вальтер В.Г., 2000].
Некоторые авторы обоснованно полагают, что перфоративную язву перед ушиванием необходимо иссечь в пределах здоровых тканей для лучшего заживления, а также для профилактики формирования стеноза и снижения вероятности рецидивов [Чухриенко Д.П., 1970; Кутуков В.Е., 1996; Сацукевич В.Н., 1999; Веселое Ю.Е. 2003]. Необходимость иссечения стенки кишки вокруг перфоративного отверстия объясняют тем, что измененные в результате хронического воспалительного процесса ткани обладают антигенными свойствами и провоцируют выработку антител против стенки двенадцатиперстной кишки, что приводит к рецидиву язвы, и, возможно, рецидиву перфорации. При этом после иссечения язвы образуется дефект в передней стенке двенадцатиперстной кишки более или менее значительных размеров. Необходимо отметить, что авторы, применявшие простое ушивание дефектов передней стенки двенадцатиперстной mtuum в случае ее травматического повреждения столкнулись со юм
осложнений, связанных с несостоятельностью швов в области ушитого дефекта, достигающей 24 - 37% [ Вицын Б.А. и соавт. 1981; Вагнер Е.А. и соавт* 1984].
Технические трудности, с которыми сталкивается хирург во время операции ушивания перфорации большой, особенно хронической язвы, ограничение показаний к. выполнению первичной резекции желудка, заставляют прибегать к атипичному (пластическому) закрытию прободного отверстия [Вальтер В.Г., 1977,1982,1994,2000; Кутуков В.Е. 1996].
В настоящее время широкое распространение получила методика тампонады больших перфоративных язв фрагментом сальника по Оппелю — Поликарпову. Однако отрицательной стороной метода Оппеля-Поликарпова является то, что для пластики используется неоднородная по происхождению ткань, подвергающаяся перевариванию, фиброзу с возможной в последующем рубцовой деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки [Чухриенко Д. П., 1968].
В связи с этим остается актуальной проблема дальнейшего совершенствования методики и техники пластического укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной, кишки для обеспечения» адекватного герметизма и предотвращения рубцово-язвенной деформации органа. Все это обусловило цель и задачи данной работы.
Цель работы:
Разработать в эксперименте методику пластического укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки с помощью перемещенного серзно-мышечно-подслизистого лоскута, сформированного из передней стенки антрального отдела желудка.
Задачи работы:
1. Разработать в экспериментах на трупах варианты методики выкраивания и перемещения серозно-мышечно-подслизистого лоскута на питающем основании из передней стенки желудка и укрытия с его помощью больших дефехтоз передней стенки двенадцатиперстной кишки.
2. В экспериментах на животных изучить технические возможности и варианты формирования серозно-мышечно-подслизистого лоскута и укрытия с его помощью больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки.
3. В экспериментах на животных путем пневмопрессии на 3, 7, 12,20 и 30-е сутки после операции изучить степень герметизма укрытого предложенным способом дефекта передней стенки двенадцатиперстной кишки.
4. В экспериментах на животных путем гистологического исследования в указанцые сроки изучить динамику приживления и эпителизации серозно-мышечно-подслизистого лоскута.
Научная новизна
Впервые в эксперименте разработан простой и надежный метод пластического укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки перемещенным серозно-мышечно-подслизистым лоскутом на. питающем основании, выкроенным из передней стенки антрального отдела желудка. Доказано быстрое приживление и полноценная эпителизация вшитого в дефект передней стенки двенадцатиперстной кишки расщепленного желудочного лоскута без развития деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.
¡Праиктмчсскяя ¡цсашооть
Предлагаемая методика операции выкраивания, перемещения и вшивания расщепленного желудочного лоскута подслизистым слоем внутрь является достаточно простой и эффективной для использования ее в широкой практике в неблагоприятных условиях, когда стандартные методы ушивания больших, дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки неприменимы, а резекция желудка противопоказана. Это позволяет резко снизить опасность несостоятельности швов в месте ушитого дефекта в ближайшем послеоперационном периоде и, ссответственно,-послеоперационную смертность от этого тяжелого осложнения, а также формирования рубцового пилородуоденального стеноза в отдаленные сроки после операции. Высокий герметизм, быстрое приживление и полноценная эпителизация перемещенного серозно-мышечно-подслизистого лоскута, вшитого в дефект передней стенки двенадцатиперстной кишки доказывает высокие его пластические свойства. Разработанные варианты выкраивания и перемещения лоскута, включающие внеслизистую пилоропластику, позволяют сочетать эту операцию с ваготомией. Данная операция может явиться перспективным методом хирургического лечения больших перфоргтивных язв двенадцатиперстной кишки.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии РУДН и ЦКБ им. Н.А. Семашко МПС РФ 02 февраля 2004 г. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции центральной клинической больницы им. Н.А. Семашко МПС РФ «Новые технологии в клинической практике» (январь 2003 г.).
¡Публикация ргзультато» гсссшедов&вдш
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 - в центральных научных изданиях, оформлена 1 заявка на изобретение.
Объём и структура работы
Диссертация написана на русском языке, представлена на 99 страницах компьютерного набора и состоит из оглавления, введения, 5-и глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 схемами операций, 13 фотографиями макропрепаратов и 5 микрофотографиями. Список литературы содержит ссылки на 163 отечественных и 48 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследоваюия
Предлагаемый пластический способ укрытия дефектов двенадцатиперстной кишки был сначала разработан в экспериментах на 10 трупах людей, умерших от других заболеваний (больных язвенной болезнью среди них не было), а затем на 24 беспородных собаках. При этом нас интересовали следующие вопросы:
1. Техническая возможность и сложность выполнения операции.
2. Герметичность укрытого перфоративного отверстия в первые 3-12 суток после операции.
3. Динамика приживления серозно-мышечно-подслизистого лоскута.
4. Динамика эпителизации серозно-мышечно-подслизистого лоскута.
Разработанные нами способы предложены для пластического укрытия
больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки, когда стандартные методы ушивания не применимы из-за неблагоприятных местных условий, а резекция желудка также не может быть выполнена по различным причинам. Операция в перспективе предполагает иссечение перфсративной язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки для лучшего приживления лоскута по окружности образовавшегося дефекта.
Экспериментальные операции на трупах были проведены в патологоанатомическом отделении (зав. - А.Л. Иванов) Центральной клинической больницы им. Н.А Семашко МПС РФ (главный врач -заслуженный врач РФ, д.м.н. М.Р. Калинин).
Ход операции был следующим. Выполняли срединную лапаротсмию с обходом пупка слева. - Затем на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки моделировали перфоративное отверстие диаметром 2-3 см, что соответствует гигантской перфоративной язве.
Следующим этапом выкраивали клюшкообразкый серозно-мышечно-подслизистый лоскут шириной 3-4 см и длиной 6-8 см из передней стенки антрального отдела желудка на питающем основании, обращенном к малой кривизне желудка (5 операций) (рис 1), к телу желудка (3 операции) (рис 2), к большой кривизне желудка (2 операции) (рис 3).
Рис 1. Схема формирования серозно-мышечно-подслизистого лоскута из передней стенки антрапьного отдела желудка с основанием, обращенным к малой кривизне, а свободным краем к селезенке.
Лоскут перемещали на двенадцатиперстную кишку и вшивали его подслкзистым слоем в дефект передней стенки двенадцатиперстной кишки двумя рядами узловых швов. Первым рядом швов, отступя от края лоскута на 0,3-0/ см 5нутрь, лоскут подшивали за подслизисто-мышечный слой по периметру прободного отверстия, проводя швы через все слои стенки двенадцатиперстной кишки. Вторым рядом накладывали серозно-мышечные узловые швы между краем лоскута и стенкой двенадцатиперстной кишки вокруг ушитого дефекта. Рану желудка ушивали однорядными серозно-мышечными швами. При этом какой - либо значительной деформации органа в первых двух сериях опытов не возникало (рис 2). При выкраивании лоскута с основанием, обращенным к большой кривизне, отмечалось сужение аьтральнсго отдела желудка, так как лоскут после его вшивания в дефект стенки двенадцатиперстной кишки перетягивал антральный отдел, деформируя его по типу песочных часов. На этом основании от дальнейших операций по данной методике отказались.
После отработки техники операции на трупах нами были выполнены операции 24 на беспородных собаках. Эксперименты на животных прозсдились на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии (зав кафедрой - доктор мед.наук проф. Э.Д. Смирнова) с соблюдением всех правил гуманного обращения с ними. Все операции проводились под внутривенным наркозом с использованием Тиопентала натрия в дозировке 10-35 мг/кг или Рометара в дозировке 0,2 мл на 1 кг массы тела.
Рис 2. Схема формирования серозно-мышечко-подслизкстого лоскута кз передней стенки антральнсго отдела желудка на питающем основании, обращенном к телу желудка, а свободным краем к дефекту передней стенки двенадцатиперстной кишки.
Наркозу предшествовала премедикация Рсметаром в разовой дозе внутримышечно или Этаминалом натрия в дозировке 0,3 г перорально. За двенадцать часов до операции животных не кормили и не поили. Во время операции проводилась внутривенная инфузия кристаллоидов (глюкоза 5% -4СС мл, растзор Рингера 400 мл, дисоль, трисоль, физиологический раствор) и антибактериальных препаратов (ампицилин в дозе 1 г).
Собаки были разделены на 4 группы по 6 особей. Всем животным формкрозали дефект на передней стенхе двенадцатиперстной кишки диаметром 1,5 - 2 см (в зависимости от размеров собаки) и укрывали серозно-мыгпечно-подслизистым лоскутом желудка по разработанным вариантам. Дефект передней стекки двенадцатиперстной кишки преднамеренно не ушизали (не сближали его края швами) с целью создания наиболее неблагоприятных условий для заживления и возможности контроля зпителизации лоскута.
В первой серии опытов на передней стенке антрального отдела желудка формировали клюшкосбразный серозко-мышечко-подслизистый лоскут, обращенный основанием к малой кривизне, а свободным краем к селезенке (телу желудка). Пилорический жом не затрагивали (рис 1).
Во второй серии опытов в состав серозно-мышечно-подслизистого лоскута включали переднюю полуокружность серозно-мышечного слоя пилорического жома. При этом лоскут также имел клюшкообразную форму, но свободный его край, включающий переднюю полуокружность
привратника, был обращен к дефекту стенки двенадцатиперстной кишки, а основание - также к малой кривизне (рис 4).
Рис.3. Схема формирования серозно-мышечно-подслизистого лоскута из передней стенки антрального отдела желудка на питающем основании, обращенном к большой кривизне желудка, а свободным краем к селезенке.
Рйс.4 Окончательный вид после операции (схема).
В третьей серии опытов лоскут в форме усеченного треугольника выкраивали таким образом, что основание его было обращено к телу желудка, а сзободный край включал переднюю полуокружность привратника. Лоскут перемещали на двенадцатиперстную кишку простым
потягиванием направо, вшивали его в дефект и фиксировали узловыми швами к краям верхнего и нижнего разрезов на желудке (рис 2).
Б четвертой серии опытов выкраивали клюшкообразный лоскут с основанием, обращенным к малой кривизне желудка. Свободный край был обращен, как и в первой серии опытов, к селезенке (телу желудка). Переднюю полуокружность пилорического сфинктера иссекали, не повреждая слизистой оболочки, лоскут поворачивали направо, вшивали его в дефект двенадцатиперстной кишки и фиксировали к краям рассеченных мышц привратника (рис 5).
Рис. 5 Схема четвертого варианта формирования лоскута (основание обращено к малой кривизне, свободный край к селезенке, передняя полуокружность серозно-мышечного слоя привратника иссечена).
Сроки наблюдения за животными составили от 3-х дней до 1-го месяца. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдали за поведением животных, отношением их к воде и пище. Через двенадцать часов после операции животьые начинали пить воду, на вторые сутки - мясной бульон и есть обычный корм с третьих суток послеоперационного периода.
Проверку двенадцатиперстной кишки на герметичность и прочность осуществляли с помощью метода пневмопрессии без выведения животного из опыта. Для этого выполняли повторную операцию - релапаротомию под наркозом на 3-й, 7-й, 12-й, 20-й и 30-й дни после операции. Мобилизовали из спаек двенадцатиперстную кишку. При этом обращали внимание на наличие воспалительных изменений, гематом, выпота. Затем в поперечном направлении накладывали мягкие жомы выше и ниже ушитого дефекта двенадцатиперстной кишки. Через прокол в передней стенке двенадцатиперстной кишки в ее просвет вводили зонд для пневмопрессии и плотно фиксировали его двумя кисетными швами. В брюшную полость
наливали изотонический раствор хлорида натрия так, чтобы двенадцатиперстная кишка была им полностью покрыта. Затем под контролем манометра с помощью резиновой- груши нагнетали воздух, отмечая момент, когда пузырьки воздуха начнут выходить помимо интрадуоденалыюго зонда через кисетные швы.
На этом процедуру заканчивали, воздух из двенадцатиперстной кишки удаляли, жомы снимали, брюшную полость осушивали, дефект в передней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки ушивали двумя рядами швов.
Забор материала для гистологического исследования, также без выведения животного из опыта, производили на 3-е, 7-е, 12-е, 20-е и 30-е сутки после операции. При этом под наркозом выполняли типичную резекцию желудка с иссечением начальной части двенадцатиперстной кишки вместе с серозно-мышечно-подслизистым лоскутом. Препарат изучали макроскопически со стороны серозной и слизистой оболочек. Удаленный участок двенадцатиперстной кишки с серозно-мышечно-подслизистым лоскутом промывали водой, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение 10 дней и заливали в парафин по стандартной методике. Срезы окрашивали гематоксиллином и эозином.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Эксперименты на трупах показали сравнительную простоту разработанной методики укрытия дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом на питающем основании, сформированным из передней стенки антральнсго отдел» желудка.
В экспериментах на животных интраопергционных осложнений и смертей не было. Несостоятельности укрытых по разработанной методике дефектов двенадцатиперстной кишки не было отмечено ни разу. Во время операции не было каких-либо особых технических трудностей при формировании лоскута. Сколько-нибудь значительного кровотечения при этом также не наблюдалось. Все остальные этапы операции особых затруднений не вызывали. После операции умерло 2 животных - одна собака разгрызла шзы на ране и умерла от звентрации, вторая умерла от развившейся после операции пневмонии. При вскрытии трупов животных несостоятельности швов в области перемещенного на двенадцатиперстную кишку лоскута отмечено не было. Течение "ближайшего и ргкнего послеоперационного периода во всех остальных наблюдениях происходило без осложнений. При проведении пневмопрессии без выведения животного из опыта укрытое перфоративное отверстие двенадцатиперстной кишки было герметично, при этом интрадуоденальное давление повышали до 150-200 мм рт. ст.
При макроскопическом изучении препаратов на 3-е, 5-е, 7-е и 12-е сутки после операции серозно-мышечно-подслизистый лоскут
контурировался со стороны серозного покрова отчетливо, на более поздних сроках его границы определялись с трудом. Было отмечено только незначительное утолщение стенки органа. Деформации выходного отдела желудка во всех четырех сериях опытов не наблюдалось. Лишь в первой серии опытов (без удаления передней полуокружности пилорического жома) наблюдалась умеренная гипертрофия стенки антрального отдела желудка, по зсгй зздимесга обуслсзлекная спазмом пклсрическсго сфикктера.
Со стороны слизистой оболочки только на 3-е сутки отчетливо определялся дефект. На 7-е сутки этот дефект принимал вид углубления, частично выстланного слизистой оболочкой, а частично - похрытого фибрином. К 12-м суткам визуализировалась небольшая деформация слизистой оболочки, а в более поздние сроки (на 20-е и 30-е сутки) определить место нанесения перфсративного отверстия было невозможно.
При микроскопическом исследовании препаратоз, полученных в ранние сроки (3-е, 7-е сутки) определялся язвенный дефект с элементами шозного материала, в дне язвы полоска фибриноидного некроза. Отмечались отек, выраженная лейкоцитарная инфильтрация и полнокровие сосудов подслизистго слоя (Рис 6).
Рис. 6.3-е сутки после операции (лейкоцитарная инфильтрация лоскута, отек, фрагменты шовного материала).
На 12-е и 20-е сутки воспалительная реакция была значительно меньше, определялась очагозая лимфоидная инфильтрация и признаки пролиферации железистого эпителия (рис. 7).
Рис. 7.12-е сутки после операции (фрагменты слизистой оболочки, гиперхромия ядер, очаговая лимфоидная инфильтрация подслизистого слоя).
Б поздние сроки (30-е сутки) со стороны слизистой оболочки наблюдалась полная эпителизация и полноценное восстановление структуры желез. Слизистая оболочка имла вид' кишечной. Воспалительная инфильтрация отсутствовала (рис 8).
Рис. 8. Микрофотография препарата на 30-е сутки после операции (нормальная слизистая оболочка).
Таким образом, результаты проведенного экспериментального исследования оказались положительными. Предлагаемый нами метод пластического укрытия дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки показал свою относительную простоту и надежность. Серозно-мышечно-подслизистый лоскут на питающем основании, сформированный из передней стенки антрального отдела желудка, вполне жизнеспособен и хорошо приживает после перемещения его на двенадцатиперстную кишку. Полноценная эпителизация лоскута является дополнительным свидетельством его хороших пластических и васкуляризирующих свойств. В третьей и четвертой серии экспериментов на животных отработан метод пластического укрытия дефектов двенадцатиперстной кишки, включающий внеслизистую пилоропластику (гемипилоромиоэктомию), что позволяет дополнять эту операцию стволовой ваготомией. Все это позволяет нам надеяться, что разработанный способ может быть успешно применен в клинической практике у больных с большими дефектами передней стенки, а также и с перфоративкыми язвами двенадцатиперстной кишки.
Выводы
1. Экспериментальные операции на трупах людей показали достаточную простоту разработанных вариантов способа пластического укрытия дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки перемещенным серозно-мышечно-подслизистым лоскутом на питающем основании, сформированным из передней стенки антрального отдела желудка.
2. Применение разработанных способов укрытия дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка в экспериментах на животных подтвердило сравнительную простоту методики и ее безопасность и надежность -несостоятельности швов лоскута ни в одном случае не наблюдалось.
3. Применение метода пневмопрессии (при повышении давления в двенадцатиперстной кишке до 150 - 200 мм рт. ст.) показало высокую герметичность укрытого по предложенной методике дефекта стенки, начиная с 3-х суток послеоперационного периода
4. Гистологическое исследование препаратов начального отдела двенадцатиперстной кишки показало хорошее приживление (начиная с 3-х суток) и достаточно быструю эпителизацию лоскута (начиная с 7-х суток). Полная эпителизация лоскута наступала на 30-е сутки после операции.
5. Разработанный способ укрытия дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки может быть применен в клинической практике у больных с "большими" и "гигантскими" перфоративными язвами, как дополнение методам Оппеля-Поликарпова и В.Г. Вальтера.
Практические рекомендации
Для облегчения формирования серозно-мышечно-подслизистого лоскута из передней стенки астрального отдела желудка следует предварительно нанести его контуры на серозпую оболочку диатермокоагулятором, затем "отщипнуть" более поверхностные слои стенки желудка от слизистой оболочки пальцами и отсекать от нее лоскут ножницами. Такая методика позволяет сократить время формирования лоскута до 5-7 мин.
Предлагаемая методика пневмопрессии для испытания ушитой двенадцатиперстной кишки на герметичность во время релапаротомии под наркозом позволяет не выводить животных из опыта, а использовать их для дальнейших экспериментов. При вырезании препаратов начального отдела двенадцатиперстной кишки для гистологического исследования следует это делать под наркозом без выведения животных из опыта путем выполнения типичной резекции желудка. Это позволяет сохранить животных для дальнейших экспериментов и наблюдений.
Слисок работ, опубликованных со теме диссертации:
1. Хирургическое лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы).// Вестник РУДН. Секция «Медицина».- 2002.-№4.- С.123-129. (Соавт.: С.А Асадов.).
2. Пластическое укрытие дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечным лоскутом антрального отдела желудка в эксперименте.// Вестник РУДН. Секция «Медицина».- 2004.- №1.- С.68-71. (Соав. Асадов С.А.; Титаров ДЛ.)
3. Пластическое укрытие дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки.// Материалы IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке».- М., 2003.- С. 575. (Соав. Асадов С.А.; Титаров ДЛ.)
4. Пластика дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечным лоскутом желудка.// Конференция молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии».- РНЦХ РАМН.-М.: 2004.- С. 124. (Ссавт. Асадов С.А.; Титаров ДЛ.).
5. Использование расщепленных лоскутов из стенки желудка в пластических целях.// Конференция молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии».- РНЦХ РАМН.-М.: 2004.- С. 125. (Алиев Э.А., Асадов СА.; Титаров ДЛ.).
6. Способ пластического укрытия дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки.// Заявка на изобретение №2004102563.-2004. Приоритет от 29 января 2004 г. (Соавт. Курбанов Ф.С., Богопольский П.М., Асадов С.А., Шириноз З.Т.).
Смирнов Николай Витальевич (Россия)
Пластическое укрытие дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки, (экспериментальное исследование)
Диссертация посвящена разработке нового метода пластического укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом на питающем основании, выкроенным из антрального отдела желудка.
3 экспериментах на 10 трупах людей разработаны 4 варианта способа пластического укрытия дефектов передней стенки. двенадцатиперстной кишки перемещенным серозно-мышечно-подслизистым лоскутом, выкроенным из передней стенки антрального отдела желудка.
Экспериментальные операции на 24 беспородных собаках с последующими испытаниями методом пневмопрессии и гистологическими исследованиями показали высокую герметичность двенадцатиперстной кишки, хорошее приживление и быструю эпителизацию лоскута
Smirnov Nikolay Vital'evich (Russia) PEasttk covering of defects of duodenal anterior wall. (experimental cmvestigatioin).
The thesis is dedicated to development ofthe new method of plastic covering oflarge defects of anterior wall ofthe duodenum by sero-musculo-submucosal patch on supplying base, formed from the antral part ofthe stomach.
In experiments on 10 cadavers there were designed 4 variants ofthe plastic covering of large defects of anterior wall ofthe duodenum by moved sero-musculo-submucosal patch, formed from the antral part ofthe stomach.
The experimental operations on 24 experimental dogs with the following pneuir.opression test and histological studies have shown the high hermeticity of the duodenum, good consolidation and quick epithelisation ofthe formed according elaborated methods sero-musculo- submucosaal patch.
Подписано в печать 10{/. ОН Фор мат 60x84/16. Тираж №0 экз. Усл. печ. л. -4 . Заказ 2 $¿1
Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3
«-59 4 t
Оглавление диссертации Смирнов, Николай Витальевич :: 2004 :: Москва
Страницы.
Введение. 5
Глава I. Методы хирургического лечения перфоративных язв и дефектов стенки двенадцатиперстной кишки обзор литературы). 10
Глава II. Материал и методы исследования. 37
Глава III. Разработка пластического способа укрытия дефектов двенадцатиперстной кишки в эксперименте на трупах. 41
Ш.1. Способ пластического укрытия дефекта передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом, сформированным из передней стенки пилорического отдела желудка на питающем основании, обращенном к малой кривизне желудка. 43
Ш.2. Способ пластического укрытия дефекта передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом, сформированным из передней стенки пилорического отдела желудка на питающем основании, обращенном к телу желудка. 46
Ш.З. Способ пластического укрытия дефекта передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом сформированным из передней стенки пилорического отдела желудка на питающем основании, обращенном к большой кривизне желудка. 48
ГЛАВА IV. Разработка пластического способа ушивания дефектов двенадцатиперстной кишки в экспериментах на животных. 54
IV. 1. Пластическое укрытие дефекта передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом, сформированным из передней стенки антрального отдела желудка на питающем основании, обращенном к малой кривизне желудка. 54
IV.2. Пластическое укрытие дефекта передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом, сформированным из передней стенки антрального отдела желудка на питающем основании, обращенном к малой кривизне желудка с включением в состав лоскута передней полуокружности привратника. 55
ГУ.З. Пластическое укрытие дефекта передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом, сформированным из передней стенки антрального отдела желудка на питающем основании, обращенном к телу желудка с включением в состав лоскута передней полуокружности привратника. 56-57 IV.4. Пластическое укрытие дефекта передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом, сформированным из передней стенки антрального отдела желудка на питающем основании, обращенном к малой кривизне желудка с иссечением передней полуокружности привратника. 57
ГЛАВА V. Результаты экспериментов на животных. 60
V.1. Результаты пневмопрессии. 60 V.2. Динамика приживления и эпителизации серозномышечно-подслизистого лосукта. 60
Введение диссертации по теме "Хирургия", Смирнов, Николай Витальевич, автореферат
Актуальность проблемы.
Несмотря на то, что в настоящее время существует большое число эффективных противоязвенных препаратов и разрабатываются новые, остается высокой частота осложнений язвенной болезни, в т.ч. перфорацией. В связи с этим не снижается количество оперативных вмешательств, проводимых по поводу перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Многие авторы отмечают, что в последние годы в результате успехов консервативного лечения сократилось число операций по поводу неосложненной язвенной болезни, но в то же время возросло количество операций при осложненных, в том числе перфоративных язвах. Последнее десятилетие характеризуется увеличением количества операций по поводу прободной язвы в два раза и повышением летальности до 20 - 25% [Григорьев П.Я., Яковленко A.B., 1999; Кузин Н.М., 2001; Панцирев Ю.М., 2003; Cuttat J. и соавт., 1998]. По данным Хасанова А.Г. и соавт. (1991), из 1825 оперированных ими больных с язвенной болезнью у 438 (24%) была перфорация язвы. Эти данные подтверждаются сообщениями Горбашко А.И. и соавт. (1986), Черноусова А.Ф. и Богопольского П.М. (2000), Armbruster С.(1989), Suter М. (1992), J. Jibril et al. (1994), Millat В. (2000), Swain С. (2000).
Наибольшие трудности для хирургического лечения представляют большие и гигантские язвы двенадцатиперстной кишки, часто осложняющиеся перфорацией. В понятие гигантская прободная язва включены язвенные дефекты двенадцатиперстной кишки диаметром более 2,0 см. [Николаев Н.О. и соавт., 1989; Жерлов Г.К. и соавт., 1999]. В большинстве своем такие язвенные дефекты окружены выраженным воспалительным валом и имеют каллезные края.
В литературе нет единого мнения о способах хирургического лечения перфоративной язвы и больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки. Чаще всего используют простое ушивание перфорации (в том числе в сочетании с ваготомией при дуоденальной язве), иссечение язвы с последующим ушиванием [Асташев В.Л., 1996; Демко А.Е., 1996; Сацукевич В.Н., 1999; Аёапц Н.О. е1 а1., вгеепаН МЛ., 1985], резекцию желудка [Чернышев В.Н. и соавт., 1993; Чернов В.Н. и соавт., 1999; Совцов С.А., 2001], а также различные пластические способы укрытия перфоративных отверстий [Кутуков В.Е., 1996; Вальтер В.Г., 2000].
Некоторые авторы обоснованно полагают, что перфоративную язву перед ушиванием необходимо иссечь в пределах здоровых тканей для лучшего заживления, а также для профилактики формирования стеноза и снижения вероятности рецидивов [Чухриенко Д.П., 1970; Кутуков В. Е., 1996; Сацукевич В. Н., 1999; Веселов Ю.Е., 2003]. Сацукевич В.Н. (1999) объясняет необходимость иссечения морфологически измененных тканей вокруг перфоративного отверстия тем, что измененные в результате хронического воспалительного процесса ткани обладают аутоантигенными свойствами и провоцируют выработку аутоантител против стенки двенадцатиперстной кишки, что приводит к рецидиву язвы, и, возможно,-повторной перфорации. После иссечения язвы образуется дефект в передней стенке двенадцатиперстной кишки более или менее значительных размеров. Необходимо отметить, что авторы, применявшие простое ушивание дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки в случае ее травматического поражения столкнулись со значительным количеством осложнений связанных с несостоятельностью швов в области ушитого дефекта, достигающим 24-79% [Вицын Б.А. и соавт., 1981; Вагнер Е.А. и соавт., 1984].
Технические трудности, с которыми сталкивается хирург во время операции ушивания перфорации большой, особенно хронической язвы, ограничение показаний и условий к выполнению первичной резекции желудка, заставляют прибегать к атипичному (пластическому) закрытию прободного отверстия.
В настоящее время наиболее широкое распространение получила методика тампонады больших перфоративных язв фрагментом сальника по Оппелю - Поликарпову. Однако отрицательной стороной данного метода является то, что для пластики используется неоднородная по происхождению ткань, плохо эпителизирующаяся, подвергающаяся перевариванию и фиброзу с последующей рубцовой деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки [Чухриенко Д.П., 1968].
В связи с этим остается актуальной проблема дальнейшего совершенствования методики и техники пластического укрытия больших и гигантских перфоративных язв и дефектов двенадцатиперстной кишки для обеспечения адекватного герметизма и предотвращения рубцовой деформации органа.
Все это обусловило цель и задачи данной работы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Разработать в эксперименте методику укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки с помощью перемещенного серозно-мышечно-подслизистого лоскута, сформированного из передней стенки антрального отдела желудка.
ЗАДАЧИ РАБОТЫ.
1. Разработать в экспериментах на трупах варианты методики выкраивания и перемещения серозно-мышечно-подслизистого лоскута на питающем основании из передней стенки желудка и укрытия с его помощью больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки.
2. В экспериментах на животных изучить технические особенности и варианты формирования серозно-мышечноподслизистого лоскута и укрытия с его помощью больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки.
3. В экспериментах на животных путем пневмопрессии на 3, 7, 12, 20 и 30-е сутки после операции изучить степень герметизма укрытого предложенным способом дефекта передней стенки двенадцатиперстной кишки.
4. В экспериментах на животных путем гистологического исследования в указанные сроки изучить динамику приживления и эпителизации серозно-мышечно- подслизистого лоскута.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые в эксперименте разработан простой и надежный метод пластического укрытия больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки перемещенным серозно-мышечно-подслизистым лоскутом на питающем основании, выкроенным из передней стенки антрального отдела желудка. Доказано быстрое приживление и полноценная эпителизация вшитого в дефект передней стенки двенадцатиперстной кишки расщепленного желудочного лоскута без развития деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.
Предлагаемая методика операции выкраивания, перемещения и вшивания расщепленного желудочного лоскута подслизистым слоем внутрь является достаточно простой и эффективной для использования ее в широкой практике в неблагоприятных условиях, когда стандартные методы ушивания больших дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки неприменимы, а резекция желудка противопоказана. Это позволяет резко снизить опасность несостоятельности швов в месте ушитого дефекта в ближайшем послеоперационном периоде и, соответственно, послеоперационную смертность от этого тяжелого осложнения, а также формирования пилородуоденального стеноза в отдаленные сроки после операции. Высокий герметизм, быстрое приживление и полноценная эпителизация перемещенного серозно-мышечно-подслизистого лоскута, вшитого в дефект передней стенки двенадцатиперстной кишки доказывает высокие его пластические свойства. Разработанные варианты выкраивания и перемещения лоскута, включающие внеслизистую пилоропластику, позволяют сочетать эту операцию с ваготомией. Данная операция может явится перспективным методом хирургического лечения больших перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.
Апробация работы проведена на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии РУДН и ЦКБ им. H.A. Семашко МПС РФ 02 февраля 2004 г. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции центральной клинической больницы им. H.A. Семашко МПС РФ «Новые технологии в клинической практике» (январь 2003 г.).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация написана на русском языке, представлена на 100 страницах компьютерного набора и состоит из оглавления, введения, 4-х глав (том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 схемами операций, 13 фотографиями макропрепаратов и 5 микрофотографиями. Список литературы содержит ссылки на 163 отечественных и 48 иностранных авторов.
10
Заключение диссертационного исследования на тему "Пластическое укрытие дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки (экспериментальное исследование)"
ВЫВОДЫ
1. Экспериментальные операции на трупах людей показали достаточную простоту разработанных вариантов способа пластического укрытия дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки перемещенным серозно-мышечно-подслизистым лоскутом на питающем основании, сформированным из передней стенки антрального отдела желудка.
2. Применение разработанных способов укрытия дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка в экспериментах на животных подтвердило сравнительную простоту методики и ее безопасность и надежность — несостоятельности швов лоскута ни в одном случае не наблюдалось.
3. Применение метода пневмопрессии (при повышении давления в двенадцатиперстной кишке до 150 — 200 мм рт. ст.) показало высокую герметичность укрытого по предложенной методике дефекта стенки двенадцатиперстной кишки, начиная с 3-х суток послеоперационного периода
4. Гистологическое исследование препаратов начального отдела двенадцатиперстной кишки показало хорошее приживление (начиная с 3-х суток) и достаточно быструю эпителизацию лоскута (начиная с 7-х суток). Полная эпителизация лоскута наступала на 30-е сутки после операции.
5. Разработанный способ укрытия дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки может быть применен в клинической практике у больных с большими и гигантскими перфоративными язвами, как дополнение методам Оппеля-Поликарпова и В.Г. Вальтера
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Для облегчения формирования серозно-мышечно-подслизистого лоскута из передней стенки антрального отдела желудка следует предварительно нанести его контуры на серозную оболочку диатермокоагулятором, затем "отщипнуть" более поверхностные слои стенки желудка от слизистой оболочки пальцами и отсекать от нее лоскут ножницами. Такая методика позволяет сократить время формирования лоскута до 5-7 мин. Отношение ширины лоскута к его длине должно составлять 1:2.
Предлагаемая методика пневмопрессии для испытания ушитой двенадцатиперстной кишки на герметичность во время релапаротомии под наркозом позволяет не выводить животных из опыта, а использовать их для дальнейших экспериментов и наблюдений.
При вырезании препаратов начального отдела двенадцатиперстной кишки для гистологического исследования следует это делать под наркозом без выведения животных из опыта путем выполнения типичной резекции желудка (вместе с начальной частью двенадцатиперстной кишки). Это позволяет сохранить животных для дальнейших экспериментов и наблюдений.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Смирнов, Николай Витальевич
1. Агафонов A.A. Новые методы операций на отдельных слоях желудка.// Матер. Всерос. конф. Хирургов.- Казань.- 1970.- С. 159 160.
2. Агафонов A.A., Кулаков П.Е. Новое в хирургии желудка.// Казан, мед. журнал.- 1971.- №2.- С. 45 47.
3. Агафонов A.A. Экспериментальная разработка оперативных вмешательств на слоях желудочной стенки.// Труды института усовершенствования врачей им Ленина.- 1971.- Т. 29.- С. 195 200.
4. Акимов В .И.// Труды IX съезда хирургов УССР.- Киев: 1960.-С. 162-169.
5. Алиев И.Г., Эфендиев В.М., Казымов А.К. Органосохраняющие операции при пилородуоденальном стенозе у лиц пожилого и старческого возраста.// Достижения современной хирургии. Материалы 3-го Российского научного форума "Хирургия 2001": М., 2001,- С. 15-16.
6. Асташов В.Л. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением и перфорацией, у лиц пожилого и старческого возраста.// Автореф. дис. Канд. мед. наук.- М: 1996.- 25 С.
7. Атанасов Э.Г. Пластическое закрытие перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.// Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Астрахань: 1974.- 25 С.
8. Бачев И.И. Хирургическая тактика при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 1984.- №3.- С. 137-139.
9. Бачев И.И. Хирургическое лечение острых осложненых гастродуоденальных язв.// Хирургия.- 1991.- №9.- С.134-137.
10. Бачев И.И. Опыт лечения больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирургии.- 1988.- 141.- №11.- С. 106108.
11. Бачев И.И. Повторные операции по поводу рецидивных язв после хирургических вмешательств при язвенной болезни.// Хирургия.- 1990.-№2.- С.66-69.
12. Бачев И.И. Хирургическое лечение острых осложненных гастродуоденальных язв.// Хирургия.- 1991.- №9.- С. 134-137.
13. Белоусов Б.И. Случай прободной язвы желудка.// Хирургия.- 1957.- №12.-С.ЗО.
14. Благитко Е.М., Орфеева Т.Н. Альтернативные операции при язвенной болезни: Методические рекомендации. Новосибирск: Наука.- 1997,- 96 С.
15. Береснев A.B., Клименко A.A., Григорян Г.О., Далавурак В.П., Кухаренко Е.И. Рентгенологическое изучение последствий мукозэктомии антрального отдела желудка.// Хирургия органов пищеварения.-1975.-№4,-С.97-100.
16. Белый И.С., Вахтангишвили Р.Ш. Ваготомия при прободных пилородуоденальных язвах.//Киев: Здоров"я,- 1984.- 159С.
17. Булгаков Г. А., Дивилин В .Я., Страдымов A.A., Рыбальченко Ю.Н., Черныш Т.И. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста.// Хирургия.- 2002.-№11.- С.24-26.
18. Вагнер Е.А., Урман М.Г., Фирсов В.Д. Повреждения двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирургии.- 1984.- №8.- С. 76-79.
19. Вальтер В.Г., Кутуков В.Е., Атанасов Э.Г., Баранович С.Ю. Метод хирургического лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.// Сборник тезисов докладов 60-ой юбилейной научной сессии Астраханского мединститута, Астрахань: 1978 61 С.
20. Вальтер В.Г., Чичков Ю.Ф., Атанасов Э.Г., Кутуков В.Е. О пластическом закрытии перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.// Веста, хирургии.- 1978.- №.6.- С.21-24.
21. Вальтер В.Г., Зурнаджьянц В.А., Кутуков В.Е., Абрамов A.A., Большаков А.Е., Кучин Ю.В. Резекция желудка в хирургическом лечении перфоративных гастродуоденальных язв.// Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.-Курск: 1987.- С. 12-14.
22. Вальтер В.Г., Зурнаджьянц В.А., Кутуков В.Е., Абрамов A.A., Большаков А.Е., Кучин Ю.В. Использование большой кривизны желудка с целью аутопластики в абдоминальной хирургии.// Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.- Курск: 1987.-С.10-12.
23. Вальтер В.Г., Кутуков В.Е., Зурнаджьянц В.А. и др. Резекция желудка при перфоративной гастродуоденальной язве у лиц пожилого и старческого возраста.// Актуальные вопросы хирургии.- Архангельск: 1994.- С.70-73.
24. Вальтер В.Г., Зурнаджьянц В.А. Актуальные вопросы хирургического лечения язвенной болезни и использование стенки желудка в пластической хирургии.// Труды Астраханской государственной медицинской академии.- Астрахань: 1996.- Т1(25).- С.223-230.
25. Вальтер В.Г., Кутуков В.Е., Зурнаджьянц В.А., Кисляков В.А. Хирургическое лечение прободных язв в пожилом и старческом возрасте.// Актуальные вопросы современной хирургии.- Астрахань: 1996.-Т.6.- С.50-54.
26. Вальтер В.Г., Кутуков В.Е., Ярославцев Б.А. Использование серозно -мышечно подслизистого лоскута при ушивании ран двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 1997.- №1.- С.29-31.
27. Вальтер В.Г., Кутуков В.В., Вольф A.B. Отдаленные результаты "простого" и пластического ушивания перфоративных язв.// Медико -социальные аспекты состояния здоровья и медицинской помощи работникам водного транспорта. Астрахань: 2000.- С.106-108.
28. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Корчак A.M. и др. Диагностика и хирургическая тактика при постбульбарных язвах двенадцатипермтной кишки.// Хирургия.- 1980.- №9.- С. 7-11.
29. Ванштейн В.Г. Пластические операции на желудке.// Хирургия.- 1952.-№8.- С.74-79.
30. Василенко В.Х., Майоров В.М., Сальман М.М. Внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки.//М: 1975.
31. Василенко В.Х, Гребенев A.JL, Шептулин A.A. Язвенная болезнь.// М., 1987 г.
32. Вахтангишвили Р.Ш. Лечение кровоточащих пилородуоденальных язв, осложненных перфорацией.// Клинич. Хирургия,- 1985.- №8,- С.13-15.
33. Веселов Ю.Е. Пути оптимизации хирургической тактики у больных язвенной болезнью, перенесших ушивание перфоративной язвыпилородуоденальной зоны.- Автореф. Дисс.канд. мед. наук.- СпБ.2003.- 23 С.
34. Волков Е.Ю. Перфорация гигантской язвы двенадцатиперстной кишки.// Клинич. хирургия.- 1992.- №8.- С.42-44.
35. Волков А.Н. Осложненная язвенная болезнь.// Чебоксары.- 1997.- С. 189.
36. Голдин В.А. Первичная и реконструктивная резекция желудка.// Изд-во РУДН.- М., 1990.- 172 С.
37. Горбунов В.Н., Баркалин В.В., Столярчук Е.В., Фукс В.Ю. Гемипилорэктомия с поперечной пилоропластикой и ваготомией при прободных и кровоточащих язвах пилорического канала.// Хирургия.-2001.-№6.-С. 18-21.
38. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Егоров Н.В. Возможности улучшения результатов оперативного лечениябольных перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирургии.- 1986.- Т.137,- №11.-С.96-101.
39. Горбашко А.И., Иванов H.H. Эндоскопическая оценка рефлюкс-гастрита у больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирургии.- 1988.- Т.141,- №10.- С.22-26.
40. Горлунов A.B., Кузнецов В.А., Калашников И.В., Назаренко Е.А. Лапароскопия в диагностике и лечении перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.// Эндоскоп. Хирургия.- 1998.- №1.- С. 15.
41. Григорьев П.Я., Яковленко A.B. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 году .//Здравоохранение РФ.-1999.-№1,- С.33-44.
42. Григорьев С.Г. и Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. // Хирургия.- 1999.- №6.- С. 20-22. ( в раздел о резекции желудка)
43. Гринберг A.A. Ваготомия в неотложной хирургии осложненной дуоденальной язвы.// Хирургия.- 1990.- №7.- С.20-24.
44. Демко А.Е. Использование однорядного шва при ушивании и пилоропластике по поводу перфоративных пилородуоденальных язв.// Автореф. дис. канд. мед. наук.- Санкт-Петербург.- 1996.- 22С.
45. Долгуппсин А.Н. Особенности течения и оперативного лечения больных после зашивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.// Клинич. хирургия.-1993.- №9-10.- С.20-21.
46. Дуденко Ф.И., Ковалев А.П., Мазурик С.М., Дуденко В.Г. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 1992.- №2.- С. 14-16.
47. Дуденко Ф.И., Лысенко Б.Ф., Ковалев А.П., Шейко В.Д. и др. Хирургическое лечение осложненной низкорасположенной язвы двенадцатиперстной кишки.// Клин. Хир.- 1995.- №3.-С.18-20.
48. Епифанов Н.С. Течение язвенной болезни после органосохраняющих операций при прободении.// Вопросы абдоминальной и грудной хирургии, Горький: 1959.- С.42-65.
49. Ермолов A.C., Утешев Н.С., Тверитнева Л.Ф., Голиков П.П. Особенности лечебной тактики у больных с острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями,- Актуальн. Вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита.: Спб, 1995.- С. 45-46.
50. Жерлов Г.К. Диагностика и лечение низкорасположенных язв двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 1983.- №2.- С.14-18.
51. Жерлов Г.К., Ефименко H.A., Зыков Д.В. Хирургическое лечение "трудных" язв желудка.// Томск.- 1999.- 166 С.
52. Караванов Г.Г. Методика усовершенствования ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.// Хирургия органов пищеварения.-1975.-№4.- С.73-75.
53. Клименко В.Н., Грушка В. А., Клименко A.B. Применение дуоденопластики и селективной проксимальной ваготомии в хирургическом лечении дуоденальных язв.// Клинич. хирургия.- 1998.-№5.- С. 3-4.
54. Козлов В.А., Карачев П.Д. Ваготомия в лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хирургии.- 1990.- Т.145.- №7.- С.22-25.
55. Кочетков A.B., Барашков В.Г., Папазов В.И. Индивидуальный подход к хирургическому лечению и медицинской реабилитации больных дуоденальной язвой.// Вестн. хирургии.- 1996.- Т.155.- №6.- С.21-25.
56. Кочетков A.B. Индивидуализация хирургического лечения и медицинской реабилитации больных с язвой двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . докт. мед. наук.- СПб, 1997.- 36 С.
57. Кригер А.Г., Ржебаев К.Э. Опасности, ошибки и осложнения при лапароскопическом ушивании перфоративных гастродуоденальных язв.// Эндоскоп. Хирургия.- 1999.- №3.- С.7-10.
58. Кузин М.И. и соавт. Диагностика и лечение язв пилорического отдела желудка.// Хирургия,- 1983.- №2.- С. 3-7.
59. Кузин М.И., Кузин Н.М., Егоров A.B. Экономическая эффективность консервативного и хирургического методов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста.// Хирургия.- 1991.-№3.- С.14-19.
60. Кузин Н.М., Крылов А.Н. Эффективность хирургического лечения дуоденальной язвы.// Хирургия.-1999.-№1.-С.17-20.
61. Крылов H.H., Кузин М.И. К методике оценки результатов операций на желудке.// Хирургия.- 2000.- №2.- С. 17-20.
62. Кузин М.И. Актуальные проблемы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.-2001.- №1.- С. 27-32.
63. Кульчиев A.A., Дзасохов C.B. Современные способы хирургического лечения перфоративной пилородуоденальной язвы.// Клинич. хирургия.-1992.- №1 С. 43.
64. Курбанов Ф.С., Асадов С.А., Микаилов P.P. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 2000.- №7.- С.37-40.
65. Курбанов Ф.С., Домрачев С.А., Асадов С.А. и др. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Вестник хирургии,- 2001.Т. 160.-№4.- С. 17-21.
66. Курыгин A.A., Скрябин О.Н., Осипов И.С. и др. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.// М. 1992 г.- С.46-52.
67. Курыгин A.A., Румянцев B.B. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии.-СПб.: Гиппократ, 1992.- 304 С.
68. Курыгин A.A., Перегудов С.И., Есютин И.Н., Демко А.Е. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв, осложненных перфорацией и кровотечением.//Вестн. хирургии.- 1997.-Т.156.-№1.-С.20-23.
69. Курыгин A.A., Прегудов С.И. Спорные вопросы хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв.// Хирургия.-1999.-№6.-С.15-19.
70. Курыгин A.A., Стойко Ю.М., Багненко C.B. (Ред.) Неотложная хирургическая гастроэнтерология.// Спб.- "Питер", 2001.- 483 С.
71. Кутуков В.Е. Выбор операции в лечении перфоративных гастродуоденальных язв.// Труды астраханской государственной медицинской академии.- Астрахань: 1996.- С.230-237.
72. Лядов К.В. Отдаленные результаты ваготомии в хирургическом лечении язвы желудка.//Дисс. . канд. мед. наук.- М., 1987.
73. Магдиев Г.Ш., Кузнецов В.Д., Шипилов В.А., Вензик В.А. диагностика и хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах.// Клинич. Хирургия.- 1989.- Т.143.- №10.- С.17-20.
74. Магомедов А.З., Газиев Р.Н., Назаралиев Р.Г. Ранние повторные операции после резекции желудка при гастродуоденальной язве.// Хирургия.- 1999.-№8.- С.12-14.
75. Майстренко H.A. Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки.// Гиппократ: 2000.- С.360.
76. Масевич Ц.Г., Лоева И.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с инфицированием пилорическим хеликобактером.// Тер. Архив,- 1998.-№2,- С.26-28.
77. Матяшин A.A. Операции при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки методом тампонады сальником.// Вопросы абдоминальной и грудной хирургии, Горький: 1959.- С.145-149.
78. Матюнина Э.Г. Сравнительная характеристика органосохраняющих методов оперативного лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.: Автореф. дис. канд. мед.наук.- Хабаровск.- 2000.- 23 С.
79. Маят B.C., Панцирев Ю.М., Квашин Ю.К., Гринберг A.A., Дмитриев В.Б. Резекция желудка и гастрэктомия.//М: Медицина.-1975,- С.81-93.
80. Мирошников Б.И., Горбачев В.Н., Сергеев Е.О., Рихтер C.B. Анализ результатов лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хир.- 1986.- Т. 137.- №12.- С.91-96.
81. Мохов Е.М., Бредихин Е.П. Оценка возможности и перспектив использования демукозированных фрагментов тонкой кишки на сосудистой ножке при операциях на желудке и кишечнике.// Клинич. хирургия.-1990.-№2.-С.11-13.
82. Мышкин К.И., Скопец М.Д., Скопец С.М. Результаты применения ваготомии при гастродуоденальных язвах.// Хирургия,- 1983.- №2.- С. 1114.
83. Неймарк И.И. Непосредственные и поздние осложнения после зашивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.// Автореф. дисс. на соискание учен, степени доктора мед. наук.- Л: 1955.- С. 26.
84. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.// М: "Медицина".-1972.- 280 С.
85. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.// Барнаул: Атл. кн. издательство.- 1988.- 335 С.
86. Нечай А.И., Курыгин A.A., Дозорцев В.Д., Жук A.M. Осложнения со стороны желчной системы при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 1975,- № 6.- С.64-68.
87. Никитин H.A. "Трудная" дуоденальная культя в ургентной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 2001.- №5.- С. 36-39.
88. Николаев Н.О., Стрельцева А.И., Гришин С.Г., Чекмазов И.А. Особенности диагностики и хирургического лечения гигантских гасртодуоденальных язв.// Клин. Мед.- 1989.-Т.67.- №9.- С.74-78.
89. Нуритдинов А.Т., Мехманов A.M., Касымов А.Л. Роль и место ваготомии в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 2002.- №2.- С.18-20.
90. Нуритдинов А.Т., Мехманов A.M., Касымов А.Л. Роль и место ваготомии в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 2002.- №2.- С.18-20.
91. Окоемов М.Н., Кузин Н.М., крылов Н.М., Майорова Ю.Б. сравнительная характеристика эффективности операций при язвенном пилородуоденальном стенозе.// Хирургия.- 2002.- №5.- С. 26-29.
92. Олыпанецкий A.A. Кириченко Б.Б. Капустин А.Г. Чайка О.О. Радикальная операция метод выбора при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки.// Клинич. хирургия.- 1991.- №4.- С.12-15.
93. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни.// Краснодар, 1995.- 293 С.
94. Островский М.И. Оперативные методы лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки и отдаленные результаты.// Сборник диссертационных работ 1935 1937, Днепропетровск: 1938.-С.81.
95. Панцирев Ю.М., Гринберг A.A. Ваготомия при осложненых дуоденальных язвах.// М: Медицина.-1979.-С.35-46.
96. Панцирев Ю.М. Острое кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта. Руководство по неотложной жирургии органов брюшной полости. Под ред. B.C. Савельева.// М: Медицина.-1988.-С.209-238.
97. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И. Наш опыт хирургического лечения дуоденальной язвы.// Всероссийский съезд хирургов, 8-й: Тез. Докладов. Краснодар, 1995.- С. 210-213.
98. Панцирев Ю.М., Чернякевич С.А., Михалев А.И. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза.// Хирургия.- 2003.- №2.-С.18-21.
99. Панцирев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.-2003.-№3.- С. 43-49.
100. Петровский Б.В. Гордость советской хирургии: к 100-летию со дня рождения С.С. Юдина.// Воен. мед. журнал.- 1991.- №9.- С.8-10.
101. Пиксин И.Н., Давыдкин В.И. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (клиника, диагностика, хирургическое лечение ).- Саранск, 1997.- 114 С.
102. Подгорбунский М.А. К методике закрытия прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.//Вестн. хир.- 1941.-Т.62.-№1-2.-С.81-83.
103. Помелов B.C., Кубышкин В.А., Козлов И.А. Хирургическое лечение постбульбарных дуоденальных язв.// Хирургия.- 1997.- №5.- С. 4-9.
104. Помелов B.C., Смагин В.А. Надпривратниковая резекция желудка у больных язвенной болезнью.// Хирургия.-1999.-№1.-С.21-24.
105. Поташова JI.B., Морозов В.П., Дид-Зурабов Е.С. и др. Патофизиологические особенности ваготомии при перфоративных язвах.// Вестн. хирургии 1997.- Т.156.- №5.- С.62-64.
106. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М. и соавт. Техника лапароскопического ушивания перфоративных пилоробульбарных язв.// Веста, хирургии.- 1999.- Т. 158.- №5.- С.62-64.
107. Протасов A.A., Соловейчик A.C., Цвилих С.М. и др. Диагностические и хирургические аспекты язвенных гастродуоденальных кровотечений.-Актуальн. Вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита.: Спб., 1995.-С. 133-134.
108. Пьянков Ю.П. Пластические методы ушивания культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по методу Бильрот П в случае дефицита ее стенки.// Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-Астрахань.- 1981.- 19С.
109. Рычагов Г.П. Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии.//Минск: Вышейшая школа.- 1993.- 189 С.
110. Сажин В.П., Лукичев О.Д., Жаболенко В.П. и др. Отдаленные результаты оперативного лечения перфоративной пилородуоденальной язвы.//Хирургия,- 1987.-№5.- С. 52-56.
111. Самсонов В.А. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Петрозаводск: 1959.- С.57-129.
112. Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Факторы риска острых осложнений гастродуоденальных язв.// М: Либерия.- 1999.-416 С.
113. Сацукевич В.Н. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв.// Хирургия.- 2001.- №5.- С. 24-27.
114. Семенов В.В. Сипратов В.И. Зиновьев C.B. Результаты хирургического лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.// Хирургия.- 1989.- №10.- С.94-98.
115. Серебряков Л.В., Снежков В.А. Экспериментальные материалы к вопросу о палиативных операциях при перфорации круглой язвы.// Нов. хир. арх.- 1940.- 47.- 1-2.- С. 39-43.
116. Серова Л.С., Асташов В.А. Лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений в пожилом и старческом возрасте.// Вестн. хирургии.- 1996.Т. -№1.- С. 30-33.
117. Сидоренко В.И. Панцирев Ю.М. Возможности применения демукозации в желудочной хирургии.// Хирургия.- 1975.- №3.- С 124-127.
118. Смирнов A.B. О некоторых заболеваниях двенадцатиперстной кишки (нераковой этиологии), вызывающих механическую желтуху.// Хирургия.-I960.-№2.- С.3-7.
119. Совцов С.А., Кушниренко О.Ю., Подшивалов В.Ю., Эрдман З.В., Иванова H.A. Принципы оказания хирургической помощи больным с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями.// Хирургия.- 2001.-№12.- С. 63-64.
120. Спыну A.B., Бужор П.В., Орган А.Н., Лившиц Е.С. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки.// Вестн. хир.-1990.- Т.144.-№1.- С. 35-37.
121. Стекольников Б.А. Пластическое закрытие перфорационного отверстия язвы желудка.// Хирургия.- 1949.- №11.- С.79-80.
122. Ступин В.А., Нестеренко Ю.А. Острые хирургические заболевания.// Москва.- 2000 115 С.
123. Суковатых Б.С., Поздняков И.Н., Эминов P.C. Хирургическая тактика при лечении больших и гигантских перфоративных язв.// Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.- Курск: 1987.- С.50-52.
124. Сумин В.В. Трубчатая резекция желудка.- Ижевск.: Изд-во Удмуртского университета, 1997.- 122 С.
125. Телков H.A. Ушивание прбодных гастродуоденальных язв цеповидным серозно-мышечным швом.// Вестн. хир.-1961.- Т. 87.- № 9.- С. 121-123.
126. Точилов A.A. Луценко Г.И. Резекция желудка после ушивания прободных гастродуоденальных язв.// Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Иваново: 1984.- С.33-35.
127. Троицкоя Т.В., Летенков В.Н. Сочетание осложнений язвы желудка.// Хирургия.- 1991.- №3.- С. 127.
128. Тутченко Н.И., Гоер Я.В., Соломко A.B., Андреещев С.А., Клименко П.Н. Пилоровосстанавливающие операции при осложненой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Клинич. хирургия .-1991.-№8.- С. 19-21.
129. Утешев Н.С., Токин А.Н., пахомова Г.В., Ушакова Е.И. Сочетание кровотечения с перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.// Клинич. хирургия.- 1982.- №4.- С.35-38.
130. Хаджиев О.Ш., Лупальцев В.И. Лечение прободных гастродуоденальных язв.// Хирургия.- 2001,- №5.- С. 28-30.
131. Харченко В.П., Синев Ю.В., Наседкин Г.К. Эндоскопический радиоволновой гемостаз в комплексном лечении гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением.// Хирургия.- 2003.- №10.- С.33-34.
132. Хасанов А.Г. Разбаев А.Н. Сендерович Е.И. Диагностика и результаты хирургического лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.// Клинич. хирургия.-1991.- №4.- С. 15-18.
133. Чернов В.Н., Мизиев И.А., Скорляков В.В. Хирургическая тактика при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны.// Хирургия.- 1999.- № 6 С. 10-14.
134. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// М: Медицина.-1996.- 256 С.
135. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.// Клинич. Медицина,-2000.-Т. 78.-№8.- С. 88-91.
136. Чернышев В.Н. Александров И.К. Хирургическое лечение трудноудалимых желудочных язв.// Хирургия.- 1992.- №2,- С.4-9.
137. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв.// Самара, 1993.- 214 С.
138. Чичков Ю.Ф., Кучин Ю.В., Кузнецов И.Ю. Особенности клинического течения острых осложнений язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте.// Актуальные вопросы хирургии.- Астрахань: 1994,- С.63-66.
139. Чудинов B.C. О хирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях крайнего севера.// Вестн. хир,-1964.-Т.92.-№ 4.- С.48-51.
140. Чухриенко Д.П., Решетов Л.Д., Белый И.С., Бондаренко В.А. Хирургия прободных гастродуоденальных язв.// Киев: 1968.- 290 С.
141. Чухриенко Д.П. и соавт. Хирургия прободных гастродуоденальных язв.// Материалы 12-го съезда хирургов Украинской ССР. Киев: 1970.-С.37-38.
142. Шалимов A.A. и соавт. Органосохраняющие операции в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: (метод, рекомендации).- Донецк.- 1982.- 32 С.
143. Шалимов A.A. С.С. Юдин выдающийся хирург современности: (к 100-летию со дня рождения).// Клинич. хирургия- 1991№12.- С.55-57.
144. Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Капралов C.B., Матвеева В.Н. Прогнозирование рецидива язвенного кровотечения.// Хирургия.- 2002.-№11.- С.32-33.
145. Шафалинов В.А. Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв у лиц молодого возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2000.- 24 С.
146. Шепетько E.H. Характеристики хирургического вмешательства при осложненных юкстапапиллярных язвах.// Клинич хирургия.- 1998.- № 910.- С.27-28.
147. Шиленок В.Н., Зельдин Э.Я., Приступа Ю.В. Лечение прободных гастродуоденальных язв.// Хирургия.- 1999.- №2.- С. 11-13.
148. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Эттингер А.П. можно ли не ушивать перфоративную язву?// Вестн. Хирургии.- 2001.- Т.160.- №2.- С.81-86.
149. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Резекция желудка из минидоступа при осложненных язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки.// Хиругия,-2002.-№3.- С.33-35.
150. Юдин И.Ю. О С.С. Юдине: (к 100-летию со дня его рождения).// Вестн. хир,-1993.-№3-4.- С139-140.
151. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии.// Москва, Медицина: 1955.264 С.
152. Ярославцев Б.А., Кутуков В.Е. Способ пластического укрытия ран двенадцатиперстной кишки.// Актуальные вопросы хирургии.- Астрахань: 1994.-С.92-94.
153. Adami Н.О., Enander L.K., Enskog L., Ingvar С., Rydberg В. Recurrences 1 to 10 years after highly selective vagotomy in prepiloric and duodenal ulcer disease.// Ann. Surg.- 1984.- Vol. 199.- P. 393-399.
154. Armbruster C., Dittrich K., Krivanek S. The place of selectiv proximal vagotomy in complicated duodenal ulcer.// Wien. Klin. Wochenschr.- 1989.-Bd 101.- No 18.-S. 615-617.
155. Arrilaga A., Sosa J.L., Najjar R. Laparoscopic patching of crack cocaineindused perforated ulcer.// Amer. Surg.-1996,- Vol.62.- P.1007-1009.
156. Bennet W.N. A case of perforating gastric ulcer in which the opening, being other wise intractable, was closed by means of an omental plug; recovery. // Lancet.- 1896.- Vol. П.- P. 310-311.
157. Cieslik R., Marzec В., Malinowski J., Chorasy C. Wshrawie pierwotnej resekji w przedzinrawioym wrodzie zoladka I dwunasknicy.// Pol. przegl. Chir.-1982.-N.54.-№10.- S.695-700.
158. Champagne L.P., O'Leary J.P. Laparoendoscopic approach to perforated peptic ulcer: Case report and discussion.// Amer. Surg.- 1996.- Vol.62.- P. 1003-1006.
159. Chang T.M., Chan D.S., Liu Y.C., Tsou S.S., Chen Т.Н. long term results of duodenectomy with highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcer.// Am. J. Surg. 2001 V. 181 № 4: 372-6.
160. Coller D., Pain J.A. Perforated gastric ulcer. A reappraisal of the role of biopsy and oversewing.// J.R. Coll.- Surg. Edinburgh.- 1985.- Vol.30.- №1.-P.26-29.
161. Cotirlet A., Ivan I., Anghel R., Balcan O., Ghius D. Complicated postbulbar duodenal ulcer: the characteristic of its diagnosis and surgical technic and management.// Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi.- 1997.- Jan-Jun.- 101 (1-2).-164-9.
162. Cuschiery A. Laparoscopic Management of Complicated Ulcer Disease.// Semin. Laharosc. Surg. 1994 Sep; 1 (3): 190-196.
163. Cuttan J., Ruchad P., Chapius G. Gastroduodenal ulcer disease: what surgical indications are left?// Schweiz. Med. ochenschr.- 1998.- Vol. 119.- No 21.-P. 729-730.
164. Dietz W., et al. //Dtsch med Wschr.- 1988.- №13,- P. 901-903
165. Druart M.L., Van Hee R., Etienne J et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer. A prospective multicentral clinical trial.// Surg. Endoscopy. -1997.- Vol.11.-№10.- P.1017-1020.
166. Feliciano D.V. Do perforated duodenal ulcers need an acid-decreasing surgical procedure now that omeprazole is available?// Surg. Clin. North. Am.-1992.- Vol.72.-№2.-P. 1465-1472.
167. Gillen P., Ryan W. Duodenal ulcer perforation: The effect of H2 antagonists.// 31-st congress of the international society of surgery. (Paris, sept. 1-6,1985): Abstracts.- P. 288-301.
168. Greenall M.J.; lehnert T. Vagotomy or gastrectomy for elective treatment of benign gastric ulceration?//Dig. Dis. Sci.-1985.-Vol.30.-P.353-361.
169. Gustavsson S„ Kelly K.A., Hench V.S., Melton L.J.// Wld. J. Surg.- 1987.-V.ll.-№2.-P. 333-338.
170. Heusner L., 1892. IJht. Herrington J.L., Sawyers J.L. Gastric ulcer.// Curr. Probl. Surg. 1987.-Vol. 24.- №12.- P.769.
171. Jibril J., Redpath A., Macintyre I. Changing pattern of admission and operation for duodenal ulcer in Scotland.// Br. J. Surg.- 1994,- Vol.81.- №1.-P.87-89.
172. Jordan P.H. Jr., Morrow C. Perforated peptic ulcer.// Surg. Clin. North Am.-1988.- Vol.68.- №2.- P.315-329.
173. Kane E., Fried G., Mc Sherry C.K. Perforated peptic ulcer in the elderly.// J. Amer. Geriatr. Soc.- 1981.- Vol.29.- P.224-227.
174. Kayabali I. Traitement chirurgical des ulcer gastroduodenaux perfores 206 cas traites par suture simple.// Lion Cyir.- 1985.- Vol. 81.- №3.- P.169-170.
175. Kronberger L., Stadler N. Ergebnisse der Resections behand - lung beim Ulcus duodeni et al. Ventriculi.// Zentr.- DL. Chir.- 1983.- Bd 108.- №21.- S. 1329-1341.
176. Lau W.Y., Leung K.L., Zhu X.L. et al. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer.//Britt. J. Surg.-1995.- Vol.82.- P.814-816.
177. Lombardi M., Troiani R., Issopi S., et al. Validita della reserzione gastrica nel trattamento della complacanza emorragica grate e perforativa dellulceca peptiva gastro-duodenal.// Minerva dietol. gasroenterol.- 1985.-Vol. 31.-№3.-P. 533-534.
178. Mauret P., Francois Y., Vignal J. et al. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer.//Amer. J. Surg.- 1982.- Vol.144.-P.330-331.
179. Mc Guire H.H., Horsley J. Sh. Emergency operations for gastric and duodenal ulcers in high rise patients.// Ann. Surg.- 1986.- Vol. 203.- №5.-P.551-557.
180. Millat В., Fingerhut A.,Bone F. Surgical treatment of complicated duodenal ulcer: controlled trials.// World. J. Surg. 2000 Mar; 24 (3): 229-306.
181. Miserez M., Eupasch E., Spangenberger W. et al. Laparoscopic and conventional closure of perforated peptic ulcer: A comparison.// Surg. Endosc.-1996.-Vol.l0.-P.831-836.
182. Neumann H. Zur Verwertung der Netzplastik bei der Behand lung des perforierten pilotusgeschwures.//ZBL.- 1.- Chir.- 1990.-№33,- 1154.
183. O' Riordain D.C., O' Dwyer P.J., O' Higgins N.J. Perforated duodenal ulcer in elderly patients.// J. R. Cool. Surg. Edinb.- 1990.- Vol.35.- P.93-94.
184. Panos M., Walt R. Current management of bleeding peptic ulcers.// Drugs.-1996,- Vol. 46.- №2.- P. 269-280.
185. Sain A.H. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer with a falciform ligament patch.// Ann. R. Coll. Surg. Engl.-1997.-Vol.-79.-P. 156-157.
186. Sawyers J.L. et all Acute perforated duodenal ulcer.// Arch. Surg.- 1975.-vol. 110.-№5,-P. 527-530.
187. Siu W.T., Leong H.T., Li M.K. Single stitch laparoscopic omental patch repair.//J. R. Coil. Surg. Endinb.-1997.-Vol.42.-P.92-94.
188. So J.B., Kum C.K., Fernandes M.L., Goh P. Comparison between laparoscopic and conventional omental patch repair for perforated duodenal ulcer.// Surg. Endosc.- 1996.- Vol.10.- P.1060-1063.
189. Star Dredd. Труды XXIV съезда хирургов СССР.// М: 1939.- С.323-350.
190. Suter М., Herrmann М., Alaili Merlini М. Definitive surgery in complicated gastroduodenal ulcer.// helv Chir Acta 1992 Aug; 59 (2): 356-9.
191. Suter M., Blanchard A., Martinet O., Bettschart V. Laparoscopic treatment of perforated gastroduodenal ulcer.// Surg. Endoscopy.- 1997.-№4.- P.60.
192. Swain C. Gastrointestinal hemorrhage.// Clin. Gastroenterol.- 2000.- Vol. 14.-№3.- P. 357-515.
193. Tobik S. Experimental closure of large duodenal defects.// Int. Surg.- 1974.59.- 5.- 274-278.
194. Tukallo K., Meisnerowski P., Wlodarzuk ZJI Pol. Przegl. Chir.- 1987.-V.59.-№2.-PI 19-124.
195. Walsh C.J., Khoo D.E., Motson R.W. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer.//Brit. J. Surg.- 1993.- Vol.-80.-P. 127-127.
196. Watkins R.M., Dennison A.R., Collin J.// What has happened to perforated peptic ulcer? // Brit. J. Surg.- 1984.- Vol.71.- №10.- P.774-776.