Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Реконструкция верхней челюсти для зубной имплантации

На правах рукописи

Носов Вадим Вячеславович

РЕКОНСТРУКЦИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ДЛЯ ЗУБНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

14. 00. 21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2005

Работа выполнена

в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Григорьевна Робустова

Марсель Закеевич Миргазизов Рафаэль Васильевич Ушаков

Ведущее учреждение - Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ.

Защита состоится « »¿У г.

в А-К, часов на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации ФУ МБ и ЭП при МЗ РФ (123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Института повышения квалификации ФУ МБ и ЭП при МЗ РФ по адресу: 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30.

Автореферат разослан « »¿'¿V ¿Г^' ¡-'¿Ьоб г

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Елена Сергеевна Кипарисова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Зубная имплантация является эффективным методом лечения при полной или частичной утрате зубов (Безруков ВМ и др, 1987, Миргазизов МЗ 1994, БазикянЭА, 1996, 2001, Ломакин MB, 2001, Матвеева АИ и др, 1987, 1990, РобустоваТГ и др , 1987, 2003, Кулаков А А , 1990, 1997, Иванов СЮ и др , 1999, 2001, Ушаков А И, 2002, Branemark PI, 1985, 1997, Linkow L, 1972, 1997, Cranin AN,

1995, Wess С , 2001)

Использование внутрикостных зубных имплантатов в качестве опор зубных протезов позволяет восстановить жевательную функцию и улучшить эстетику лица В нашей стране этот метод лечения стал применяться с начала 80-х годов, и в последние годы достигнуты большие успехи в разработке новых отечественных конструкций внутрикостных зубных имплантатов и методов их лечения (Ушаков А И, 1994, 2002, Ушаков РВ, 1996, Кулаков А А, 1997, Иванов СЮ, Ломакин MB, 1998, Кулаков О Б, 1998) Отечественный и зарубежный опыт внутрикостной зубной имплантации убедительно свидетельствует о трудностях установления имплантатов на верхней челюсти (Робустова Т Г. Безруков В М 2000, Базикян Э А , 2002, Ломакин М В , 2002, Ушаков А И, 2001. 2002, Робустова Т Г, 2003, Babbusch Ch, 2000, Misch С , 1993, Tatum H , 1986, 1994)

Анатомические особенности верхней челюсти, атрофия кости создают подчас невозможные условия для установления имплантатов и особые трудности зубного протезирования, что определяет необходимость дополнительных операций для наращивания кости (Иванов С Ю . Ломакин М В 1998, Лосев Ф Ф, 2000, Tatum H, 1986,1994, Misch С, 1995, Block М, Kent J , 1998)

Для коррекции альвеолярного отростка и тела верхней челюсти Н Tatum (1986) разработал метод увеличения кости с поднятием дна верхнечелюстной пазухи Автор проводил трехэтапную операцию На первом этапе проводилась реконструкция верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи, на втором этапе, через 6 мес, устанавливал имплантаты и на третьем - вскрывал их и осуществлял окончательное протезирование Этот метод использовали и другие исследователи (Робустова Т Г,

1996, Никитин А А и др 1996, Лосев Ф Ф , 1998, 2000, Базикян Э А , 2001, Ломакин М В 2001,Ушаков А И , 2002, Misch С , 1995, Brantmark Р 1, 1998, Block М, Kent J , 1998, Babusch С, 2001) Предложены также щадящие методы поднятия дна верхнечелюстной пазухи (Misch С, 1993, Hahn J. 1998)

Вместе с тем, до настоящего времени не разработаны предоперационная диагностика реконструкции альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и критерии дифференцированного выбора методов операций.

Различные анатомо-топографические особенности верхней челюсти и атрофии кости после утраты зубов определяют перспективность разработки различных оперативных доступов для реконструкции верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи для зубной имплантации.

Исходя из этого, нами были поставлены следующая цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Усовершенствовать диагностику и предложить новые дифференцированные оперативные методы реконструкции верхней челюсти с поднятием верхнечелюстной пазухи для зубной имплантации.

Задачи исследования:

1. Изучить различные методы клинической, рентгенологической и лабораторной диагностики для реконструкции верхней челюсти и зубной имплантации.

2. Разработать схему обследования и показания к оперативному лечению при атрофии челюстного сегмента альвеолярного отростка и тела верхней челюсти для зубной имплантации.

3. Обосновать показания для различных оперативных доступов реконструкции челюстного сегмента, альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи для зубной имплантации

Научная новизна исследования.

Впервые комплексно изучены клинические, антропометрические, рентгенологические параметры лица, модели челюстей при утрате зубов верхней челюсти.

Разработаны клинические, лабораторные, рентгенологические, в том числе по данным РКТ, математические параметры верхней челюсти при ее атрофии Впервые на основании математического моделирования создана виртуальная модель костной пластики верхней челюсти для зубной имплантации. Виртуальная модель позволяет объективизировать различные оперативные доступы по наращиванию кости, поднятию

дна верхнечелюстной пазухи, немедленному или отсроченному установлению внутрикостных зубных имплантатсв.

Впервые определены показания для различных оперативных вмешательств при атрофии верхней челюсти и предложены дифференцированные оперативные вмешательства для увеличения кости, поднятия верхнечелюстной пазухи и зубной имплантации.

Практическая ценность исследования.

Разработан план обследования пациентов с атрофией верхней челюсти на основании высотных и широтных показателей лица, и в том числе верхней челюсти по антропологическим, рентгенологическим, в том числе по РКТ, оценкам моделей челюстей. На основании математических данных рекомендуется определять степень атрофии кости и создавать виртуальную модель для наращивания кости. Комплексное обследование определяет показания к различным оперативным доступам, количеству подсаживаемого биоматериала по математической трехмерной виртуальной модели, определению будущего объема пластического материала. Методы диагностики позволяют определить наиболее эффективный метод оперативного лечения по наращиванию кости и установлению внутрикостных зубных имплантатов.

Разработанный и внедренный алгоритм комплексной диагностики пациентов и дифференцированных оперативных доступов при атрофии верхней челюсти и костной пластике челюстного сегмента, альвеолярного отростка и альвеолярного отростка и тела челюсти с поднятием верхнечелюстной пазухи, немедленной и отсроченной зубной имплантацией дает хороший клинический результат. Методы диагностики и оперативного лечения внедрены в клиническую практику кафедры стоматологии общей практики ФУВС МГМСУ и Тульской областной стоматологической поликлиники.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедры стоматологии общей практики ФУВС и кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и ФУВС МГСМУ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диагностика атрофии верхней челюсти основана на клиническом, антропологическом, рентгенологическом, в том числе РКТ, исследованиях, что является алгоритмом планирования костной пластики для установления имплантатов.

2 При атрофии альвеолярного сегмента в области верхних премоляров эффективно локальное увеличение кости биоматериалом через альвеолярную дугу и костное ложе для имплантата с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и немедленной имплантацией.

3. Костная пластика при атрофии альвеолярного отростка в области верхних премоляров и первого моляра эффективна переднелатеральным доступом с поднятием дна верхнечелюстной пазухи, немедленной и отсроченной имплантацией.

4. Реконструкция атрофированных альвеолярного отростка и тела верхней челюсти осуществляется трансплантацией биоматериала дистально-латеральным доступом под верхнечелюстную пазуху с транспозицией ее и немедленной или отсроченной имплантацией.

5. В качестве биоматериала эффективны «Коллапан», основанный на гидроксиаппатите, коллагене с включением антибиотиков или препаратов нитазола, и мембрана «Парадониол».

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения и 4-х глав: - обзора литературы, главы материала и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст диссертации изложен на 128 страницах машинописи, иллюстрирован 49 рисунками, 3 диаграммами и 9 таблицами. Указатель литературы включает 243 источника, из них 138 публикаций иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре стоматологии общей практики ФУВС МГМСУ на базе Тульской областной стоматологической поликлиники. Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор Т.Г. Робустова.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование основано на обследовании и хирургическом лечении 51 больного, наблюдавшихся в Тульской областной стоматологической поликлинике в течение с 2000 по 2004г.г. Всего в этот период для зубной имплантации к нам обратилось 250 человек в возрасте от 20 до70 лет. Со временем постоянно увеличивалось число пациентов, желающих провести протезирование с использованием имплантатов. В 2000г. обратилось 18 человек; в 2001г.- 40 человек; в 2002 г.- 66 человек; в 2003 г.- 91 человек и за 4 месяца 2004 г.-35 человек. Согласно данным общего и местного обследования и установления показаний к зубной имплантации с реконструкцией верхней челюсти нами было отобрано 51 чел. в возрасте от 20 до 70 лет для оперативного лечения. Остальным 199 пациентам, несмотря на желание провести лечение с использованием имплантатов, в операции было отказано или они сами от нее воздержались. Так, у 30 чел отсутствовали показания к использованию внутрикостных имплантатов из-за нарушений прикуса; у 39 чел. была возможность альтернативного лечения; 60 чел. имели субкомпенсированные общие заболевания: гипертоническая болезнь II и III степени, бронхиальная астма, инфекционные очаги в организме - (почечно-каменная болезнь с воспалительными обострениями, желчно-каменная болезнь); инсулинозависимый диабет, остеопороз, лабильность психики и отсутствие мотивации на лечение; у 29 чел. наблюдалась плохая гигиена; 41 чел. отказался от лечения по экономическим соображениям.

В качестве контроля нами обследованы 30 человек обоего пола в возрасте от 20 до 45 лет. Такая возрастная категория контрольной группы людей взята по тому, что именно этот возраст, по мнению АИ.Дойникова (1967), является периодом относительно «равновесных отношений», и костная ткань, в данном случае верхней челюсти, не связана, с одной стороны, с возрастной инвалютивной перестройкой, с другой - к 20 годам уже произошло окончательное формирование черепа и, в том числе, его лицевого отдела (Таблица 1, Таблица 2).

Таблица 1. Характеристика больных основной группы и людей контрольной группы по возрасту

Группы/Возраст

Основная группа Контрольная группа

51 чел. 30 чел.

20-29 лет 3 чел. 12 чел.

30-39 лет 7 чел. 8 чел.

40-49 лет 7 чел. 8 чел.

50-59 лет 16 чел. —

60-70 лет 8 чел. —

Таблица 2. Характеристика больных основной группы и людей контрольной группы по полу

Группы/Пол Основная группа Контрольная группа

Женщины 30 чел. 16 чел.

Мужчины 21 чел. 14 чел.

Исследование лица изучали непосредственно на больном с эстетической оценкой лица больного в фас и профиль и фиксировали все параметры лица на фотографии.

При фотометрической диагностике лица для планирования реконструкции верхней челюсти, установления имплантатов и протезов с опорой на них использовали цифровой фотоаппарат. После съемок больных в фас и профиль вводили фотографии в компьютер. При их анализе выделяли дефекты лица, возникшие за счет утраты зубов, и возможности их коррекции при хирургическом и ортопедическом лечении с использованием имплантатов.

На фотографиях определяли: высоту и ширину лица, положение губ (точка перехода кожной части в красную кайму на среднесагитальной плоскости по Ricketts) За норму принимали расстояние 4 мм для верхней губы и 2 мм для нижней губы; положение подбородка (определяли по мягкотканой точке gn и орбитальной вертикали (по Schwarz) За норму принимали их совпадение. Тип профиля лица определяли по значению угла между мягкоткаными точками «gl», «Sn» и «pg». За норму лица принимали значение угла 180°.

Антропометрические исследования лица у наблюдаемых нами больных основной группы и людей контрольной группы проводились при помоши штангенциркуля, линейки или измерительного прибора.

Определяли широтные и высотные характеристики лица согласно общепринятым антропометрическим параметрам и выявляли корреляционные связи между ними.

Это позволило определить следующие антропометрические параметры:

1. Настоящая скуловая ширина - расстояние Zy-Zy

2. Ширина основания лица - расстояние Go-Go

3 Морфологическая высота лица - расстояние N-Gn

4. Высота ветви нижней челюсти - расстояние Со-Сош

5. Высота верхней челюсти по срединной

линии - расстояние Sn-Sd

6. Высота нижней челюсти по срединной

линии

Проводилось измерение указанных широтных и высотных параметров в полости рта и на моделях челюстей (всего 81 исследование).

В полости рта верхнюю челюсть по антропологическим точкам оценивали по следующим параметрам: высота по средней линии, ширина неба на уровне первых премоляров, ширина альвеолярных отростков на уровне первых моляров. Первые два измерения осуществляли на пациенте, два других - на диагностической модели.

Для установления истинных размеров кости у 51 пациента основной группы определялась толщина слизистой оболочки под аппликационной анестезией Sol Lidocaini 10% по альвеолярной дуге путем прокола корневой иглой № 3 с надетым на нее резиновым кольцом.

На диагностических моделях челюстей определялись: ширина неба на уровне первых моляров, ширина нижней челюсти на уровне нижних моляров.

51 больному изготавливалось 2 пары диагностических гипсовых моделей Одна для измерения альвеолярного отростка верхней челюсти и оценки положения зубов, определения формы и размера зубной дуги на разных уровнях - премоляров, первого, второго, третьего моляров, симметричности зубных дуг. На второй паре гипсовых диагностических моделей моделировалось оперативное вмешательство и установление имплантатов. Оценку моделей челюстей проводили в артикуляторе. По ним изготавливалась пластмассовая каппа, моделировалась клиническая ситуация и планирование оперативного вмешательства у каждого больного, определялись места установки имплантатов, истилировались аналоги имплантатов, при необходимости проводилось изготовление каппы.

У всех 81 пациентов проводилось исследование анатомических особенностей лицевого отдела черепа по панорамным снимкам.

Измерение по ортопантомограмме проводили в трех зонах челюстных сегментов: резцов и клыка; премоляров и первого моляра; второго, третьего моляров. Также оценивали высотные и широтные параметры нижней челюсти.

В участках дефекта или дефектов зубных рядов производили ортопантомограмму с восковыми шаблонами и вмонтированными маркировочными металлическими шариками или миллиметровой металлической сеткой. Это позволяло определять соотношение зубных рядов и коэффициент искажения рентгеновского изображения. Полученные данные на ортопантомограмме делили на полученный коэффициент, что позволяло получать истинное математическое значение величины. Всего проведено исследование 81 ортопантомограммы с 344 измерениями и расчетом коэффициента.

Проводились замеры на телерентгенограммах черепа в прямой и боковой проекциях у 18 человек. При анализе краниометрических показателей на телерентгенограммах в прямой и боковой проекциях рассчитывали параметры, показывающие патологию лицевого отдела черепа, возникшую от природы и в связи с потерей зубов. Учитывали особенности строения верхней челюсти, атрофию кости при утрате зубов и взаимоотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей.

Осуществлялось исследование верхней челюсти по рентгеновским компьютерным томограммам у 36 человек (11 томограмм у каждого пациента).

Для РКТ нами использовалась современная многофункциональная рентгеновская компьютерная установка и спиральный компьютерный томограф фирмы Philips с процессором Pentium II - 450 ммх. Полученные томограммы сохранялись в формате Dicora 3.0. Текстурная сегментация проводилась экспортно-программным способом с использованием программы 3D Doctor и применением спиральной компьютерной томографии. Согласно полученным данным РКТ нами моделировалась трехмерная каркасная модель, которую обрабатывали в программе 3D Studio Max версии 2.5, фирмы Kinetix У 18 пациентов исследование проводилось на компьютере нового поколения - спиральном КТ. Оно значительно расширило возможности получения более прогрессивной информации о верхней челюсти. Исследование осуществлялось на аппарате HiSpeed СТ GEMS JDEN 0,1 фирмы GE MEDJCAL SYSTEMS с толщиной среза от 0,5 до 1,5 мм, с шагом стола 3 мм. Используя цифровые данные объемных измерений, обозначали их условными обозначениями:

I. Во фронтальной проекции.

А нижнеглазничный край

Б горизонтальная линия на уровне границы тела и альвеолярного отростка

В вертикальная лшия на уровне передней стенки верхнечелюстной пазухи

Г вертикальная линия на уровне нижней точки дна верхнечелюстной пазухи

Д вертикальная лшия на уровне задней стенки верхнечелюстной пазухи

II. В аксиальной проекции:

В- вертикальная лшия на уровне передней стенки верхнечелюстной пазухи;

Г- вертикальная линия на уровне нижней точки дна верхнечелюстной пазухи

д- вертикальная лшия на уровне задней стенки верхнечелюстной пазухи

III. В сагитталной проекции:

Е- Ширина альвеолярной дуги на уровне премоляров и моляров.

На модели 3D форматировались срезы в трех проекциях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной. Анализировались срезы верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи, ее стенок.

В ходе оперативного вмешательства - двухэтапного и одноэтапного -использовали радиовизиографическое исследование зубов, устанавливаемых имплантатов, костной ткани, уровень поднятия дна верхнечелюстной пазухи и распределение биоматериала в трех плоскостях.

Использовали визиограф «Трофи» фирмы Сименс, дающий позитивное, объемное, цветное, цифровое изображение. Визиографическое исследование проводилось у всех пациентов. Всего изучены визиографические данные при 73 операциях.

Материалы проведенных исследований обработаны статистически методом вариационной статистики с вычислением среднего арифметической и среднеквадратической ошибки. Достоверность полученных данных определяли путем вычисления коэффициента по Стьюденту.

Результаты собственных исследований.

Потеря зубов, атрофия челюстей значительно влияют на облик лица. Если невозможно устранить функциональные и эстетические нарушения традиционными методами ортопедической стоматологии, прибегают к установлению внутрикостных зубных имплантатов с последующей фиксацией на них зубных протезов. Однако атрофия альвеолярного отростка, тела верхней челюсти и малое количество базальной

кости делают часто невозможным установление имплантатов. В таких случаях требуется наращивание кости, поднятие дна верхнечелюстной пазухи Вместе с тем, реконструкция верхней челюсти и зубная имплантация не могут решить все вопросы эстетики, а пациент ждет от восстановительного лечения не только устранения функциональных нарушений, но и эстетических. Поэтому перед оперативным вмешательством по реконструкции верхней челюсти, установлением имплантатов и ортопедических конструкций требуется всестороннее обследование пациента.

Из 51 пациента симметрия лица установлена у 29 чел. Отдельные индивидуальньЕ различия в лице за счет неидентичности обеих половин лицевого отдела установлены у 32 чел. Смещения подбородка у пациентов не отмечено. Сомкнутость губ была у всех пациентов, но незначительная выраженность носогубных складок отмечена у 6 чел., средняя - у 8 чел., значительная - у 37 чел. Наличие складок на коже верхней губы наблюдалось у 16 чел.

Отмечали ширину рта и ее изменение при улыбке и степень обнажения зубов при улыбке, а также ее симметрию. Губы были симметричны у 46 чел., у 5 чел. -симметрии не было. Выворота губ ни у одного пациента не отмечено. Западение губы установлено у 2 чел. за счет утраты центральных зубов. Взаимоотношение окклюзионной плоскости с краем верхней губы : у 4 чел. она не совпадала, у остальных 47 чел. соответствовала норме. Видимая часть зубов верхней челюсти при улыбке и разговоре была следующей- у 3 чел. -1 ст.; у 11 чел. - II ст.; у 31 чел. - III ст.; у 2 чел. -IV ст. обнажения зубов, а также значительное обнажение не только зубов, но и десен. При реконструкции среднего и дистального отдела верхней челюсти это не корректируется операцией, о чем должен быть предупрежден больной У 4 чел. отсутствовали центральные зубы. Улыбка была у всех пациентов симметричной. У 18 чел в возрасте от 50 до 70 лет установлены в разной степени выраженные изменения тургора кожи и подкожной клетчатки, создающие отвислость тканей подподбородочной и поднижнечелюстной областей. Эти нарушения не корригируются реконструкцией верхней челюсти, зубной имплантацией и ортопедическими конструкциями с опорой на них.

Кроме того, нами отмечено, что высота красной каймы верхней и нижней губ у пациентов основной группы в возрасте 60-70 лет была снижена. Это происходило за счет истончения губ с возрастом, особенно выраженное у женщин. Потеря зубов, атрофия кости делало эти параметры еще более значимыми. Пациенты предупреждались, что восстановление эстетики лица установлением зубных протезов с

опорой на имплантаггы не достигается, что должно правильно ориентировать больного врачом о возможностях этого метода лечения.

Исследовали функцию мимических мышц, в том числе поднимающих верхнюю губу, щечную мышцу. У 4 чел при отсутствии центральных зубов отмечен малый тонус этих мышц, что влияло на увеличение и глубину естественных складок, особенно носогубных и на верхней губе. Последнее вело к опусканию соответствующей половины губы и несимметричности линии улыбки. Установленные при осмотре изменения лица проверяли по фотографии пациента в анфас и профиль и фиксировали их, что доводили до сведения пациента. Мы информировали пациента, что может быть корректировано операцией, имплантацией и зубным протезированием, и что невозможно. Более того, данные вышеуказанных описаний на лице и по фотографиям являются определенным юридическим документом по архитектонике лица при спорах между пациентом и врачом.

Антропометрическое исследование лица было проведено у 30 чел. - в возрасте от 20 до 45 лет, имеющих частичную адентию (отсутствование 2-3-х зубов на каждой челюсти) и ортогнатический прикус (контрольная группа), и у 51 пациента в возрасте от 20 до 70 лет, имевших частичную адентию на верхней и нижней челюстях (основная группа). Однако условий для установления имплантатов у больных основной группы не было, им требовалась реконструкция верхней челюсти - челюстного сегмента, альвеолярного отростка или альвеолярного отростка и тела верхней челюсти. Во всех случаях необходимо было при костной пластике поднимать в разной степени дно верхнечелюстной пазухи

Определялись высотные и широтные параметры лица: морфологическая высота лица, наибольшая скуловая ширина, ширина основания лица Из широтных параметров лица, а именно скуловая ширина у людей контрольной группы колебалась от 115 до 146 мм. Причем у мужчин этот показатель составлял от 121 до 146 мм, у женщин - от 115 до 140 мм. У пациентов основной группы скуловая ширина колебалась в пределах от 116 до 144 мм Так же, как в контрольной группе, у мужчин этот показатель был болыые-126 - 144 мм, нежели у женщин - 116-138 мм. Согласно полученным размерам ширины лица, люди контрольной группы были нами условно разделены на три подгруппы по критерию величины - большой, средней и малой.

Полученный цифровой материал у пациентов основной группы также составил три подгруппы по критерию ширины лица - большую, среднюю, малую. В контрольной

и основной группах зависимости от возраста нами не установлено. Вместе с тем, в основной группе пациентов превалировали больные с узким типом лица (20 к 8 чел.) (Таблица 3).

Таблица 3. Широтные параметры лица людей контрольной грппы и пациентов основной группы.

Группа/тип лица Контрольная группа Основная группа

кол-во людей ширина в мм кол-во людей ширина в мм

широкий 10 134-146 16 132-144

средний 12 127-135 15 125-133

узкий 8 115-126 20 116-124

Высотные параметры лица у людей контрольной группы были от 95 до 140 мм. У мужчин они составляли от 100 до 140 мм, у женщин - от 95 до 130 мм. Это еще раз подтверждает преобладание линейных размеров лица у мужчин по сравнению с аналогичными у женщин.

В основной группе морфологическая высота лица показала значительное ее снижение. Параметры высоты колебались от 85 до 126 мм. Исследование высоты в зависимости от широкого, среднего и узкого типа лица показало их коррелятивную связь с высотой лица. Наиболее выражено снижение математических показателей высоты лица было при узком и среднем типах. Но большая взаимосвязанность величин высоты лица установлена у женщин и у пациентов в возрасте 60-70 лет. (Таблица 4).

Таблица 4. Высотные параметры лица людей контрольной грппы и пациентов основной группы.

Группа/тип лица Контрольная группа Основная группа

кол-во людей высота в мм кол-во людей высота в мм

широкий 10 116-130 16 104-126

средний 12 115-126 15 103-112

узкий 8 114-125 20 85-118

Для гармонии лица имеет значение бигональная ширина (ширина основания лица). У доноров этот показатель колебался от 84 до 116 мм. Из них у мужчин он составлял от 90 до 116 мм, у женщин - от 84 до 113 мм.

Близкие показатели получены в основной группе, а именно, минимальная ширина была от 80 до 114 мм (Таблица 5).

Таблица5. Бигональная ширина лица у людей контрольнойгруппы и пациентов основной группы.

Группа/тип лица Контрольная группа Основная группа

кол-во людей бигональная ширина в мм кол-во людей бигональная ширина в мм

широкий 10 108-116 16 110-118

средний 12 107-110 15 109-116

узкий 8 106-90 20 108-92

В обеих группах мы исследовали расстояние от центра зрачка до угла рта, т.к. это имеет прямое отношение к утрате зубов и восстановлению окклюзионных взаимоотношений.

У людей контрольной группы этот показатель не отличался от данных В.А. Переверзева [70]. Но у больных основной группы нами установлено увеличение высоты от центра зрачка до угла рта. Этот параметр был значительно увеличен в возрастной группе 60-70 лет (14 чел.). Это происходило чаще у женщин (8 чел.) как за счет возрастного опускания углов рта, так и в связи с потерей премоляров, моляров и атрофией альвеолярного отростка. Эти показатели коррелировали у пациентов основной группы с увеличением бигональной ширины, которая была более выражена у пациентов 60-70 лет (14 чел.) в связи с потерей зубов и провисанием околочелюстных мягких тканей.

Исследование величин глубинных параметров в контрольной и основной группах показало, что у больных основной группы они превосходили норму. Причем у мужчин они были увеличены по трем признакам: корион-назион, глубины носа от крыла у щеки до проназале и от субнозале до проназале. У женщин они менялись по 5 признакам и дополнительно к вышеперечисленным у мужчин затрагивало увеличение порион-трихион и порион-наружный угол глаза. Если все первые четыре признака имели прямо пропорциональную связь с потерей зубов и атрофией альвеолярного отростка и тела верхней челюсти, то последний мы связываем с возрастными изменениями век.

Потеря зубов всегда вела у больных основной группы к изменениям основных величин лица. Отмечена прямая зависимость величин от возраста. У больных в возрасте от 60 до 70 лет (14 чел.) околочелюстные мягкие ткани были изменены не только в соответствии с нарушением скелетной основы. Наиболее выражены были изменения средней зоны лица: складчатость губ, их западение, увеличение глубины складок, особенно носогубных. Вместе с тем, как у людей контрольной группы в

возрасте от 20 до 45 лег, утрата премоляров и моляров не влияла существенно на форму лица

У людей контрольной группы высота альвеолярного отростка на уровне первого моляра была в пределах от 12 до 24 мм. Большие величины были у мужчин, меньшие -у женщин. Разница в среднем составила 3 мм. У больных основной группы на уровне отсутствующих зубов на уровне премоляров и моляров высота альвеолярного отростка от нижней точки альвеолярной дуги до верхней точки свода преддверия рта составляла от 7 до 18 мм. Отмечены более высокие цифры у мужчин, нежели у женщин. Разница между средними размерами составляла 2,4 мм.

Величины ширины альвеолярной дуги у больных основной группы были разнообразными, т к. степень атрофии была неодинаковой по ширине. Она колебалась от 5 мм до 14,0 мм. У мужчин она составляла от 6 мм до 14,0 мм, у женщин от 5 мм до 12,0 мм. При широком типе лица они были от 11,0 до 14,0 мм; при среднем и узком они колебались от 5 мм до 11,5 мм.

Ширина неба на уровне первых моляров у людей контрольной группы и больных основной группы составила величины от 27.0 мм до 45,0 мм. При широком типе лица ширина неба была от 40,5 мм до 45,0 мм, при среднем - от 34,0 до 40,0 мм и при узком - от 27,0 до 34,0 мм.

На основании клинического измерения высоты базальной кости и ширины альвеолярной дуги среди наблюдаемых нами 51 пациента выделено 3 группы. 1 группу составили 12 чел., у которых высота челюстного сегмента одного или двух отсутствующих премоляров составляла от 7 до 9 мм, ширина на этом участке была - 46 мм. 2 группа пациентов составили 25 чел. Высота альвеолярного отростка на уровне премоляров или премоляров и первого моляра равнялась 5-6.9 мм, ширина не менее 3-5 мм. 3 группа больных была в количестве 14 человек, у которых высота базальной кости составляла 2-4,9 мм, ширина не менее 3-5 мм.

Сопоставляя данные 3-х выделенных групп и разный тип лица - широкий, средний, узкий, мы установили их корреляцию, с одной стороны, и вместе с тем, зависимость от количества удаленных зубов и времени прошедшего после операции. Однако брать за основу для операции установленные показатели измерений мы не могли, не зная рентгенологических данных.

Исследования ортопантомограмм нами проводились у всех 51 пациентов основной группы и 18 чел. контрольной группы. Однако разнообразие данных

ортопантомографии у людей контрольной группы не позволяло сравнивать их данные с таковыми у пациентов основной группы

Для оценки размеров альвеолярного отростка, тела верхней челюсти использовали ортопантомографию с восковым шаблоном и фиксированным металлическим шариком определенного размера

У всех 51 пациентов по данным обзорной рентгенограммы наблюдался пневматический тип верхнечелюстной пазухи По данным ортопантомограммы расстояние от нижней поверхности альвеолярной дуги до верхней точки преддверия рта бьпо различным и колебалось от 0,5 мм до 10 мм

За счет неравномерной атрофии кости и опускания бухт верхнечелюстной пазухи нами отмечены различные величины базальной кости Также не установлено каких-либо различий в толщине кортикальной кости дна верхнечелюстной пазухи у мужчин и женщин

Но ортопантомограмма и прицельная рентгенограмма давали вечичину только от края альвеолярной дуги до дна верхнечелюстной пазухи и отмечались проекционные искажения

Телерентгенография (ТРГ) проведена у 18 чел только основной группы Это позволило получить реальное расположение лицевого отдела черепа, взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей, графически определить зону дефекта зубных рядов, установить цель пластики верхней челюсти и роль имплантатов и зубных протезов с опорой на них для достижения функционального и эстетического эффекта

Исследование РКТ, в том числе на спиральном компьютерном томографе, проведено у 36 наблюдаемых нами пациентов

РКТ давала точные изображения в трех измерениях и регистрировала объемные математические данные об альвеолярном сегменте и альвеотярном отростке и теле верхней челюсти и определяла границы расположения дна верхнечелюстной пазухи, наличие перегородок и бухт, а также отношение их к зубам, нижнему краю альвеолярной дуги и величину кости в вестибулярно-небном направлении Компьютерная томография определяла особенности строения и качество кости Количественные цифровые данные срезов альвеолярного отростка, тела верхней челюсти, оставшихся зубов, их взаимоотношения с верхнечелюстной пазухой позволяли определять необходимость костной пластики и зубной имплантации Полученные данные антропометрических замеров на пациенте, показатели

рентгенологических методов исследования сопоставлялись с показателями замеров на моделях челюстей.

Результаты компьютерно-томографических исследований по степени атрофии альвеолярного отростка и тела верхней челюсти вводили в классификацию Misch, Judi

(Таблица 6).

Таблица 6. Распределение больных по количеству кости (классификация Misch-Judi).

Класс Группа

В С Д

Класс 1 4 18 3

Класс 2 5 4 5

Класс 3 3 3 4

По РКТ, ортопантомограмме, прицельным снимкам оценивали качество кости. (Таблица 7) Таблица7. Классификация качества кости по Misch.

Качество кости

D1 D2 D3 D4

8 12 18 12

На основании РКТ создавалась виртуальная видеограмметрическая модель нужного объема восстановления кости

По ней планировали оперативный доступ, определяли количество материала для восполнения дефекта и этапность операций, в том числе установление зубных имплантатов, их геометрию, размер внутрикостной части, число конструкций. Клинический анализ проведенных методов исследования и их эффективность приведены в таблице (Таблица 8)

Таблица 8. Диагностические критерии при реконструкции верхней челюсти и зубной имплантации.

Вид исследования Объем информации, получаемой при исследовании

Клиническое определение высоты верхней челюсти по средней линии +

Вид исследования Объем информации, получаемой при исследовании

Клиническое определение высоты верхней челюсти в области клыков и второго премоляра +

Клиническое определение высоты верхней челюсти в области первого и второго моляров +

Измерение по ортопантомограмме в области премоляров и моляров -н-

Измерение челюстного сегмента в области низкого расположения бухт верхнечелюстной пазухи по прицельному снимку ++

Цефалометрическая рентгенография лица +

Рентгеновская компьютерная томография ++++

Виртуальная 30 модель ++++

+ - частично объективная,

++ - объективная, неполная:

+++ - объективная;

мм - объективная, полная.

На основании анализа всех диагностических методов у 51 больного нами сделан вывод, что планирование реконструктивных вмешательств на верхней челюсти для зубной имплантации невозможно без РКТ.

На основании клинических, антропологических, рентгенологических исследований и оценки челюстей 51 наблюдаемые нами больные распределились на 3 группы.

Первая группа - 12 чел., имела атрофию альвеолярного сегмента верхней челюсти в области одного или двух зубов - премоляров, первого моляра Высота альвеолярного сегмента на уровне этих участков составляла 7,0-9,0 мм, ширина от 4,0 до 6,0 мм.

Вторую группу пациентов составили 25 чел. с выраженной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти. Высота альвеолярного отростка составляла от 5,0 до 6,9 мм, ширина не менее 3,0-5,0 мм.

В третью группу вошли 14 пациентов со значительной атрофией альвеолярного отростка и тела верхней челюсти Назальная кость по высоте составляла от 2,0 до 4,9 мм, ширина была не менееЗ,0-5 0 мм (Таблица 9)

Таблица 9. Распределение болыых по размерам башлыки кости и планируемым доступам оперативных вмешательств.

№ Вид оперативного вмешательства Кол-во больных Высота косги до дна верхнечелюстной пазухи в мм Ширина альвеолярной дуги в мм

I Реконструкция альвеолярного сегмента верхней челюсти доступом через альвеолярную дугу 12 7,0-9,0 4,0-6,0

II Реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти доступом через преднелатеральную стенку 25 5,0-6,9 3,0-5,0

III Реконструкция альвеолярного отростка и тела верхней челюсти доступом через дисталыю-латеральную стенку 14 2,0-4,9 3,0-5,0

Таким образом, планирование реконструкции верхней челюсти для зубной

имплантации не может решить все вопросы эстетики лица, а может только улучшить облик путем увеличения средней зоны лица за счет пластики альвеолярного отростка и тела верхней челюсти, установления внутрикостных зубных имплантатов и зубных протезов с опорой на них

Оценка архитектоники лица и использование измерений по антропологическим точкам и их сопоставление по фотометрии важно для планирования реконструкции верхней челюсти Кроме того, фотометрия в анфас и профиль является важным юридическим документом для врача и пациента

Высотные и широтные характеристики средней зоны лица и, следовательно, оценка костной основы, выделение широкого, среднего и узкого типов лица позволяют с достаточной достоверностью определить возможности стандартной имплантации зубов в области верхних премоляров и мочяров или недостаточный объем костной ткани и необходимость наращивания биоматериалом альвеолярного сегмента, альвеолярного отростка с поднятием верхнечелюстной пазухи или наращивание альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с транспозицией пазухи

Комплексная оценка всех диагностических методов позволяет определить задачи реконструкции и зубной имплантации, этапность операции, оперативный доступ На основании РКТ создавали виртуальную трехмерную модель для взятия необходимого объема биоматериала

Результаты реконструкции верхней челюсти для зубной имплантации.

Нами проведены реконструкция верхней челюсти с поднятием верхнечелюстной пазухи и зубная имплантация у 51 пациента. Установление имплантатов осуществлялось одноэтапно или двухэтапно.

Оценивали функциональное состояние пациентов. Для операции были отобраны те, кто не имел инфекционных, аллергических, аутоиммунных, иммунно-ггролиферативных заболеваний и наследственной отягощенное™, используя вопросник Т.Г. Робустовой (2003). При выявлении ряда инфекционных, аутоиммунных болезней легкой степени направляли пациента к соответствующему специалисту для дачи разрешения на операцию и подготовки к ней. Обязательно перед вмешательством проводили консультацию отоларинголога.

При местном обследовании у каждого пациента оценивали комплексные данные антропометрии, фотометрии, рентгенологических исследований, моделей челюстей, что определяло объем операции, оперативный доступ, количество устанавливаемых имплантатов. Врач-ортопед определял конструкцию будущего зубного протеза с опорой на имплантаты. В каждом конкретном случае вместе с врачом-ортопедом рассматривали необходимость оперативного вмешательства и имплантации и возможность альтернативного лечения, которое предлагали больному.

На операцию назначались пациенты с санированной полостью рта и высоким индексом гигиены. Перед операцией кроме обязательного общего и местного обследования проводили клинический анализ крови иммунограмму и коагулограмму, исследование крови на гепатит гр. В и С, антитела ВИЧ-инфекции, реакцию Вассермана.

В зависимости от анатомических особенностей строения верхней челюсти, отсутствия зубов, окклюзионных взаимоотношений, количества базальной кости и данных математического моделирования атрофии кости, по антропометрии лица, моделей челюстей, показателей рентгенологических методов исследований, в том числе РКТ, в зависимости от объема базальной кости верхней челюсти мы проводили три вида оперативных вмешательств для реконструкции верхней челюсти и имплантации зубов:

1. Реконструкция альвеолярного сегмента верхней челюсти доступом со стороны альвеолярной дуги с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и немедленной зубной имплантацией.

2. Реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти доступом со стороны переднелатеральной стенки с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и отсроченной или немедленной зубной имплантацией.

3 Реконструкция альвеолярного отростка и тела верхней челюсти доступом со стороны латерально-дистальной стенки с поднятием верхнечелюстной пазухи и отсроченной или немедленной имплантацией

Установление имплантатов проводилось как одновременно с костной пластикой, так и на втором хирургическом этапе, через 4-6 мес. Использовались конструкции «КОНМЕТ» круглой и плоской форм. В качестве биоматериалов применялся «Коллапан» фирмы «Интермедапатит» и мембрана «Парадонкол» фирмы «Полистом». Эффективность операции реконструкции альвеолярного отростка, поднятия пазухи и зубной имплантации осуществлялась на основании следующих признаков:

1. Жалобы больного, в том числе на функцию зубного протеза с опорой на имплантат;

2. Клиническая оценка зубного протеза с опорой на имплантат.

3. Состояние слизистой оболочки у шейки имплантата, плотность ее, глубинаы кармана, налдчия кровоточивости при погружении зонда;

4. Рентгенологическая картина кости вокруг имплантата.

5. Рентгенологическая картина ремоделированной кости

6. Состояние верхнечелюстной пазухи в соответствии с жалобами больного и состояние верхнечелюстной пазухи в рентгеновском отображении.

7. Индекс гигиены полости рта.

Реконструкция альвеолярного сегмента верхней челюсти доступом через альвеолярную дугу с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и немедленной зубной имплантацией.

Суть настоящей операции заключается в поднятии дна верхнечелюстной пазухи и увеличении альвеолярного отростка путем введения биоматериала между дном ее и базальной костью. При этом поднималось локально дно пазухи доступом через альвеолярную дугу. Основанием для такого доступа и костной пластики было наличие базальной кости не менее 2/3 высоты имплантата. После традиционных рассечений и откидывания слизисто-надкостничного лоскута, остеотомии доступом через альвеолярную дугу с целью создания ложа для имплантата, вводился биоматериал

«Коллапан» в виде гранул При помощи остеотомов поднималось дно верхнечелюстной пазухи.

Если при остеотомии собирались опилки аутокости, то их также вводили вместе с гранулами биоматериала, смешивая их с кровью. Устанавливали имплантат и проверяли его стабильность в костном ложе. Контролировали на визиографе правильность стояния имплантата, наличие биоматериала в окружности верхушки круглой конструкции или верхнего отдела тела плоской конструкции, уровень поднятия дна верхнечелюстной пазухи.

В соответствии с конструкцией, во всех трех плоскостях установленного имплантата или имплантатов должно быть не менее 2-3 мм биоматериала на границе с поднятым дном верхнечелюстной пазухи у круглого и не менее 4-5 мм у плоского. Оперативное вмешательство завершали традиционно - зашиванием мягких тканей наглухо.

После операции в течение 2-х часов больной держал в зоне вмешательства пузырь со льдом 20 мин. и 10 мин. перерыва. В течение 6 послеоперационных дней назначались: прием антибиотика per os (рулил., сумамед или клацин); десенсибилизирующих средств - супрастина или диазолина по 0,03 3 раза в день; обезболивающие лекарственные вещества. Рекомендовали домашний режим с лежанием в постели на противоположном боку от стороны операции, без подушки или с плоской подушкой под головой, 5-6 раз в день пациент закапывал в нос сосудосуживающие капли (интерферон, ментол, р-р нафтизина, р-р протаргола). В течение 8-14 дней после операции предостерегали больного от надувания щек, сморкания, рекомендовали ограничение разговора. После еды больной проводил ротовые ванночки с 0,12% раствором хлоргексидина или его производных. Чистку зубов рекомендовали с противоположной стороны и антагонистов только при полуоткрытом рте- в течение 2-3 недель. f

Перевязки проводили через день и при них осуществляли гигиенические процедуры в полости рта. На 7-10 день швы снимали через один. На 1-2 сутки на рану укладывали «Alvoqel» или полоску марли, пропитанную иодоформной жидкостью. На 10-14 день снимались оставшиеся швы. У всех 12 больных послеоперационный период протекал гладко. Заживление раны прошло первичным натяжением. Через 3 нед. -1 мес. одевалась каппа или приспосабливали старый зубной протез. Больному рекомендовали проводить самостоятельную гигиену полости рта, питание мягкой пищей.

Реконструкция альвеолярного отростка доступом через альвеолярную дугу с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и одномоментным установлением имплантатов проведена 12 пациентам.

У 11 чел. через 4-5 мес. проводилось окончательное протезирование; у одного больного окончательное протезирование проведено в конце 6-го месяца после операции. Наблюдение за ремоделированием биоматериала, стоянием имплантата, состоянием верхнечелюстной пазухи осуществляли по данным ортопантомограммы и прицельных снимков. Установлена остеоинтеграция имплантата и построение плотной неструктурированной кости к концу 4 - 5-го мес. у 11 чел. и у одного чел. к концу 6-го мес.

В последующем у 12 пациентов жалоб не отмечалось, состояние прилежащих мягких тканей было хорошим: слизистая оболочка была плотной, десневой карман не превышал 3 мм, при зондировании кровоточивости не отмечалось. Индекс гигиены у 10 чел. был 5; у двух - 4.

Рентгенологическая картина у всех 12 чел. через 2 года в области имплантатов, как плоских, так и винтовых, показывала наличие кости плотной структуры. Хорошо была видна тонкая пластинка кортикальной кости у шейки имплантата. Структура кости между верхушкой имплантата и поднятым фрагментом дна верхнечелюстной пазухи имела плотное, гомогенное строение, различить костные балочки не представлялось возможным за счет беспорядочного их напластования друг на друга. РКТ, проведенная у 6 чел., показала, что во всех трех плоскостях количество ремоделированной кости оставалось в полном объеме. Математическая объемная модель по РКТ была идентична с полученными параметрами по РКТ после операции. Рентгенологически пазуха была прозрачной, бухты хорошо контурировались.

Отдаленные результаты прослежены в течение 3-х лет у 10 больных, 2,5 лет - у двух больных.

Реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти доступом через передне-латеральную стенку с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и отсроченной или немедленной зубной имплантацией

Настоящая операция состоит из образования окна в передне-латеральной стенке верхней челюсти в виде узкой щели на уровне премоляров и первого моляра.

Обоснованием для оперативного доступа через передне-латеральную стенку и костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти было количество базальной кости, составляющей 1/2 длины тела имплантата. После традиционных рассечений

мягких тканей и остеотомии переднее-латеральной стенки и создания костного окна вводился биоматериал, большим штопфером постепенно утрамбовывали материал так, чтобы он по глубине составил не менее 5-7 мм, по высоте - 10-12 мм и по длине - 20-25 мм. Убедившись по визиографу на увеличение альвеолярного отростка по длине, высоте, ширине и, сверив с математическими параметрами виртуальной компьютерной модели. Таким образом увеличивали высоту и длину альвеолярного отростка и поднимали дно верхнечелюстной пазухи. Со стороны альвеолярной дуги одномоментно или на втором хирургическом этапе осуществлялась остеотомия образовывалось ложе для имплантата или имплантатов и устанавливались конструкции.

Костное окно закрывали мембраной «Парадонкол», перекрывая его на 2 мм в каждую из сторон и плотно адаптируя к кости. Операцию завершали стандартно и давали рекомендации аналогично, как у пациентов I группы. У отдельных больных увеличивали прием антибиотиков до 10 дней-2-х недель. Операция дроведена у 25 пациентов. У 7 больных операция была двухэтапной - на первом этапе костная пластика, на втором - через 4-6 мес. установление имплантата или имплантатов; у 18 человек оперативное вмешательство было одноэтапным - костная пластика и одновременное установление имплантатов.

Послеоперационное течение у всех 25 чел проходило без осложнений. Реактивный серозный синусит отмечен у 12 чел, который после выполнения рекомендаций купировался к 3-8 дню.

При рентгенологическом исследовании у всех 25 пациентов в конце 4-го - 6-го месяца была видна кость плотного строения. Хорошо просматривалась кортикальная пластинка у слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. У пациентов с широким типом лица образование кости наблюдалось к концу 4-го месяца. Связи ремоделирования биоматериала в кость с возрастом мы не установили.

У двух пациентов мы провели одномоментно операции на обеих сторонах верхней челюсти доступом через переднеелатеральную стенку. Последние два года (2002-2004гг.) мы шире проводили костную пластику с немедленной имплантацией.

Реконструкции альвеолярного отростка доступом через переднелатеральную стенку с поднятием верхнечелюстной пазухи, отсроченной или немедленной имплантацией является эффективным вмешательством. Щадящий передне-латеральный доступ увеличения альвеолярного отростка позволял легко ввести биоматериал. Его правильное распределение во всех трех плоскостях обеспечивало хорошее

ремоделирование материала в плотную кость. Получены положительные результаты лечения у всех 25 пациентов.

Отсроченная имплантация зубов после пластики альвеолярного отростка значительно увеличивала сроки лечения. Вместе с тем, ремоделирование пластического материала одинаково по количеству и структуре при обоих оперативных вмешательствах.

Отдаленные результаты прослежены от 1,5 до 3-х лет.

Реконструкция альвеолярного отростка и тела верхней челюсти доступом через дистально-латеральную стенку с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и зубной имплантацией.

Основанием для операции являлись: пневматический тип верхнечелюстной пазухи с низким расположением бухт, в том числе в области бугра верхней челюсти, малое количество кости в области моляров.

Высота альвеолярного отростка должна быть не менее 2-4,9 мм, ширина не менее 3-5 мм. Операция с реконструкцией верхней челюсти и зубная имплантация проводились традиционно по методу Tatum.

После остеотомии и образования костного окна отсепаровывали слизистую оболочку от дна пазухи и поднимали её кнутри, вверх, кпереди. В образовавшееся пространство вводили биоматериал «Коллапан», смешав его с кровью и опилками аутокости. Осторожно, стараясь не повредить слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, утрамбовывали биоматериал кзади, кпереди и вверх. Проверив по визиографу распределение биоматериала в трех плоскостях и убедившись в достаточности будущей кости задачам имплантации, закрывали костное окно мембраной «Парадонкол». Операция проведена 14 больным. Из них 2-м чел. осуществлено двухэтапное вмешательство и 12 чел. одноэтапное - костная пластика с установлением имплантатов.

Проводилось послеоперационное лечение аналогично описанному ранее, с увеличением курса антибиотиков до 2-недель. У всех 14 чел. отмечен реактивный серозный синусит, который в ходе лечения ликвидировался к 7-10 дню. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде отмечено осложнение в виде расхождения швов. После наложения вторичных швов, достигнуто заживление раны.

Через 5-6 мес. рентгенологически, по ортопантомограмме и РКТ, у всех 14 чел. на участке введенного материала была видна тканьплотного безструктурного строения. Кортикальная пластинка на границе со слизистой оболочкой пазухи не всегда просматривалась.

По данным ортопантомограмм и РКТ полного ремоделирования биоматериала за 6 мес. не происходило. Однако имплантаты в конгломерате новообразованной кости и в участках бесструктурного материала и пластах фиброзной или остеоидной ткани были стабильны и функционировали хорошо. Отдаленные результаты прослежены от 1,5 до 3,5 лет. Однако это еще недостаточный срок для суждения о долговечности функционирования имплантатов, и наблюдения следует продолжать

Таким образом, наращивание кости верхней челюсти для установления имплантатов, проведенное у 51 больного, было успешным у всех пациентов, т.е. дало высокий (100%) положительный результат.

Отмеченное осложнение у одного больного в виде раннего расхождения швов после лечения не отразилось на перестройке кости и остеоинтеграции имплантата.

Выводы:

1. Комплексная диагностика - клиническая, антропометрическая, рентгенологическая с включением РКТ, измерение моделей челюстей -позволяет объективно судить о параметрах базальной кости верхней челюсти при ее атрофии.

2 Размеры атрофии верхней челюсти после утраты зубов зависят от типа строения лица - широкого, среднего, узкого и пола Резорбция кости в области премоляров и моляров на верхней челюсти ведет к снижению высоты базальной кости и уменьшению расстояния до дна верхнечелюстной пазухи, что наблюдается при пневматическом типе ее строения.

3. Клинические, рентгенологические, в том числе трехмерные математические параметры верхней челюсти, определяют различные оперативные доступы для наращивания кости.

4. При базальной кости, составляющей 2/3 длины имплантата, пластику челюстного сегмента рекомендуется производить доступом через альвеолярную дугу с поднятием дна пазухи и одноэтапной зубной имплантацией.

5. Высота базальной кости равная 1/2 длины имплантата позволяет осуществлять костную пластику альвеолярного отростка верхней челюсти в области премоляров и первого моляра переднелатеральным доступом с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и одноэтапным или двухэтапным установлением имплантатов.

6. Малое количество базальной кости требует проведения костной пластики альвеолярного отростка и тела верхней челюсти дистально-латеральным доступом с транспозицией верхнечелюстной пазухи и одноэтапным или двухэтапным установлением имплантатов.

7. В качестве биоматериала для костной пластики рекомендуется использовать отечественные материалы - «Коллапан», основанный на гидроксиапатите и коллагене с включением антибиотиков или препаратов нитазола, и коллагеновую мембрану «Парадонкол».

Практические рекомендации.

1. Планирование зубной имплантации при атрофии верхней челюсти в области премоляров и моляров рекомендуется проводить на основании комплексных клинических, антропологических, рентгенологических исследований и оценки моделей челюстей.

2. При атрофии альвеолярного сегмента в области премоляров и наличие базальной кости не менее 2/3 длины тела имплантата можно увеличивать кость доступом через альвеолярную дугу, поднимая дно пазухи, с одновременным установлением имплантата.

3. Высота базальной кости при атрофии альвеолярного отростка в области премоляров и первого моляра равная 1/2 длины имплантата позволяет производить костную пластику переднелатеральным доступом с поднятием дна пазухи и одномоментной или отсроченной имплантацией.

4 При значительной атрофии альвеолярного отростка и тела верхней челюсти в области премоляров и моляров рекомендуется костная пластика дистально-латеральным доступом с транспозицией верхнечелюстной пазухи и одномоментной или отсроченной имплантацией.

5. Для пластики кости следует применять биоматериал «Коллапан», основанный на гидроксиаппатите и коллагене с включением антибиотиков и препарата нитазола, и коллагеновую мембрану «Парадонкол».

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Злотников СА., Носов В.В., Хромушкин А.В. Опыт применения пластиночных имплантатов фирмы "КОНМЕТ" при операциях поднятия дна верхнечелюстной пазухи с одномоментной имплантацией // Институт

стоматологии (научно-практический журнал) № 1 (18), апрель 2003 г. - С. 5758.

2. Носов В.В. Современные аспекты трансканальных воздействий в эндодонтии (создание ситуационных моделей) // Сборник «Материалы X и XI Всероссийских научно-практических конференций. Труды VIII съезда Стоматологической Ассоциации России. Москва. 2003. (Минздрав РФ, Стар, ЦНИИС, МГМСУ). С. 99-100.

3. Носов В.В. Поднятие дна верхнечелюстной пазухи на уровне премоляров через гребень альвеолярного отростка и переднюю стенку верхней челюсти. // Сборник «Материалы X и XI Всероссийских научно-практических конференций. Труды VIII съезда Стоматологической Ассоциации России Москва. 2003. (Минз/рав РФ, Стар, ЦНИИС, МГМСУ). С. 138-139.

Формаг 60x84/16. Печ. л. 1,875. Печать офсетная. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №22.

ПФ «Селена», г. Тула, ул. Болдина, 95-а.

Зубная имплантация является эффективным методом лечения при полной или частичной утрате зубов (Безруков В.М. и др., 1987; Базикян Э.А.,1996, 2001; Ломакин М.В., 2001; Матвеева А.И., и др., 1987, 1990; Робустова Т.Г. и др., 1987, 2003; Кулаков А.А., 1990, 1997; Иванов С.Ю. и др., 1999, 2001; Ушаков А.И., 2002; Branemark PI, 1985, 1997; Linkow L., 1972,1997; Cranin AN, 1995; Weiss С., 2001).

Использование внутрикостных зубных имнлантатов в качестве опор зубных протезов позволяет восстановить жевательную функцию и улучшить эстетику лица. В нашей стране этот метод лечения стал применяться с начала 80 годов и последние 16 лет достигнуты большие успехи в разработке новых отечественных конструкций внутрикостных зубных имнлантатов и методов их лечения (Ушаков А.И. 1994, 2002; Кулаков А.А., 1997; Иванов С.Ю., Ломакин М.В. 1998; Кулаков О.Б., 1998). Отечественный и зарубежный опыт внутрикостной зубной имплантации убедительно свидетельствует о трудности установления имнлантатов па верхней челюсти (Базикян А.А., 2002; Ломакин М.В., 2002; Ушаков А.И., 2001, 2002; Робустова Т.Г., 2003; Безруков В.М., 2000; Babbusch, 2000; Misch С., 1993; Tatum Н., 1986, 1994). Эти авторы отмечали положительные результаты в течении 5-20 и более лет.

Анатомические особенности, атрофия кости на верхней челюсти создает подчас невозможные условия для установки нмплантатов и особые трудности зубного протезирования, что определяет необходимость дополнительных операция для наращивания кости (Tatum П., 1986, 1994; Misch С., 1995; Block М., Kent S., 1998; Иванов С.Ю., Ломакин М.В., 1998; Лосев Ф.Ф., 2000). Мнения ученых по виду подсаженного материала крайне противоречивы (Лосев Ф.Ф., 2000; Базикян Э.А., 2001; Ломакин М.В., 2002; Misch С., 1993; Kent J., Block М., 1995).

Для коррекции альвеолярного отростка и тела верхней челюсти Н. Tatum (1986) разработал метод поднятия дна верхнечелюстной пазухи. Автор проводил трехэтапную операцию. На первом этане проводилась реконструкция верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи; через 6 мес на втором этане устанавливал имилантаты и на третьем - вскрывал их и осуществлял окончательное протезирование. В качестве материала он использовал гидроксианпатит. Другие исследователи использовали аутокость - трансплантат из подвздошной кости или ребра пациента (Brantmark P.I., 1998; Misch С.Е., 1995; Block M.S., Kent S.N., 1998) или фрагменты с челюстей (Jensen J., Sindet-Pedersen S., 1991; Misch C. et al, 1992).

Э.Л. Базикян (2000), М.В. Ломакин (2000), А.И. Ушаков (2002), С. Babusch (2001) считают наиболее щадящей операцию взятия костного трансплантата с подбородка. Ф.Ф. Лосев (2000) использовал отечественные остеоиндуктивные и остеокондуктивные биоматериалы, закрывая их мембраной.

Вместе с тем до настоящего времени не разработала методика предоперационной диагностики реконструкции альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и критерии дифференцированного выбора методов операций. Наиболее эффективной для наращивания кости признала аутокость (Александров II.M., Балин В.В., 2000; Forscca D. et al, 1995; Branemark P.I., 1998). Однако взятие костного материала требует дополнительной оперативной травмы. Аллокостпыи материал для имплантации отечественного производства в настоящее время применяется ограниченно, а зарубежные аналога в нашей стране не сертифицированы. Наиболее простым считается применение искусственной кости на основе кальция и фосфата (Воложин А.И. и др., 1993, 2000; Лосев Ф.Ф., 2000; Ушаков А.И., 1998, 2002; Иванов С.Ю., 2002; Tatum Н., 1994; Misch С., 1994; Kent S., 1998; Valen М., 1998; Babusch Ch., 2000). Однако мнения ученых о преимуществах отечественных материалов касаются в основном закрытия небольших дефектов кости, использования их для немедленной и отсроченной имплантации.

Различные анатомо-топографическне особенности верхней челюсти и атрофии кости после утраты зубов определяют перспективность разработки различных оперативных доступов для реконструкции верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи для зубной имплантации.

Разработанный фирмой «Интермедапатит» материал на основе кальция и коллагена «Коллалан» позволяет замещать костные дефекты, обеспечивает максимально прогнозируемую регенерацию искусственной кости в зрелую костную ткань. Вместе с тем, необходимо закрытие подсаженного биоматериала. С этой целью целесообразно использование мембраны «Парадопкол». «Коллапан» и «Парадонкол» являются перспективными материалами для внедрения при реконструкции верхней челюсти для зубной имплантации. Учитывая необходимость воссоздания тела и альвеолярного отростка верхней челюсти для зубной имплантации и использование достаточно большого количества «Коллапана» необходимо изучение его ремоделирования и остеоинтеграции в нем имплантатов.

Цсль исследования

Усовершенствовать диапюстику и предложить новые дифференцированные оперативные методы реконструкции верхней челюсти с поднятием верхнечелюстной пазухи для зубной имплантации.

Задачи исследования

1. Изучить различные методы клинической, рентгенологической и лабораторной диагностики для реконструкции верхней челюсти и зубной имплантации.

2. Разработать схему обследования и показания к оперативному лечению при атрофии альвеолярного отростка и тела верхней челюсти для зубной имплантации.

3. Обосновать показания для различных оперативных доступов реконструкции альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи для зубной имплантации.

4. Обобщить результаты ремоделирования биоматериала при реконструкции верхней челюсти и остеоинтеграции в нем зубных имплантатов.

Научная новизна исследования.

Впервые комплексно изучены клинико-антропологические, рентгенологические параметры лица и непосредственно верхней челюсти при утрате зубов.

Разработаны клинические, лабораторные, рентгенологические, в том числе по данным РКТ, математические параметры верхней челюсти при ее атрофии. Впервые на основании математического моделирования создана виртуальная модель для костной пластики верхней челюсти для зубной имплантации. Виртуальная модель позволяет объективизировать различные оперативные доступы по наращиванию кости, поднятию дна верхнечелюстной пазухи, немедленному или отсроченному установлению внутрикостных зубных нмплантатов.

Впервые определены показания для различных оперативных вмешательств при атрофии верхней челюсти и предложены дифференцированные оперативные доступы для увеличения кости и поднятия верхнечелюстной пазухи.

Практическая ценность исследования

Созданное в процессе обследования пациентов с атрофией верхней челюсти дополнение к амбулаторной карте позволяет повысить эффективность клиниколабораторной диагностики, определить наиболее эффективные методы оперативного лечения по наращиванию кости и установлению внутрикостных зубных имплантатов. На основании высотных и широтных математических показателей лица и, в том числе, верхней челюсти по антропологическим, рентгенологическим, в том числе по РКТ данных, оценки моделей челюстей, рекомендуется определять атрофию кости и создавать виртуальную модель для наращивания кости.

На основании комплексного обследования следует определять показания к различным оперативным доступам, количество подсаживаемого биоматериала.

Разработанный и внедренный алгоритм комплексной диагностики пациентов и дифференцированных оперативных доступов при атрофии верхней челюсти и костной пластике альвеолярного сегмента, альвеолярного отростка и альвеолярного отростка и тела челюсти с поднятием верхнечелюстной пазухи, отсроченной и немедленной зубной имплантации дает хороший клинический результат.

Методы диагностики и оперативного лечения внедрены в клиническую практику кафедры стоматологии общей практики ФУВС МГМСУ и Тульской областной стоматологической поликлиники.

Апробации работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании кафедры стоматологии общей практики ФУВС и кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстпо-лицевой хирургии МГСМУ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

Положении, выносимые на защиту

1. Диагностика атрофии верхней челюсти основана на клиническом, антропологическом, рентгенологическом, в том числе РКТ, исследовании, что является алгоритмом планирования костной пластики для установления имплантатов.

2. При атрофии альвеолярного сегмента в области верхних премоляров эффективно локальное увеличение альвеолярного отростка биоматериалом через альвеолярную дугу и костное ложе для имнлантата с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и немедленной имплантацией.

3. Костная пластика при атрофии альвеолярного отростка в области верхних премоляров и первого моляра эффективна передне-латеральным доступом с поднятием дна верхнечелюстной пазухи, немедленной и отсроченной имплантацией.

4. Реконструкция атрофированных альвеолярного отростка и тела верхней челюсти осуществляется трансплантацией биоматериала дистально-латеральным доступом под верхнечелюстную пазуху с транспозицией ее и немедленной или отсроченной имплантацией.

5. В качестве биоматериала эффективен «Коллапан», основаннный на гидроксиаппатите, коллагене с включением антибиотиков, препаратов нитазола и мембрана «Парадонкол».

6. Биоматериал «Коллапан» ремоделируется в зрелую кость в 92,4-100% в зависимости от величины воссоздаваемой кости и состояния костного материнского ложа.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения и 4 глав - обзора литературы, главы материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Выводы

1. Комплексная диагностика - клиническая, антропометрическая, рентгенологическая с включением РКТ, измерение моделей челюстей -позволяет объективно судить о параметрах базальной кости верхней челюсти при сс атрофии.

2. Размеры атрофии верхней челюсти после утраты зубов зависит от типа строения лица - широкого, среднего, узкого, возраста пациента, иола. Резорбция кости в области премоляров и моляров на верхней челюсти ведет к снижению высоты базальной кости и уменьшению расстояния до дна верхнечелюстной пазухи, что преимущественно наблюдается при пневматическом типе ее строения.

3. Клинические, рентгенологические, в том числе трехмерные математические параметры верхней челюсти, особенности оставшихся естественных зубов, окклюзнонные взаимоотношения определяют различные оперативные доступы для наращивания кости.

4. При базальной кости, составляющей 2/3 длины имплантата рекомендуется доступ через альвеолярную дугу с поднятием дна пазухи и одноэтапной зубной имплантацией.

5. Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти в области премоляров и первого моляра с высотой базальной кости равной 1/2 длины имплантата позволяет осуществлять костную пластику передне-латеральным доступом с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и одноэтанным или двухэтапным установлением имплантатов.

6. Малое количество базальной кости требует проведения костной пластики дисталыю-латеральным доступом с транспозицией верхнечелюстной пазухи одноэтапным или двухэтапным установлением имплантатов.

7. В качестве биоматериала для костной пластики рекомендуется иенользовать отечественные материалы - «Коллапан», основанный на гидроксианатите и коллагене с включением антибиотиков или препаратов нитазола и коллагеновую мембрану «Парадонкол».

Практические рекомендации

1. Планирование зубной имплантации при атрофии верхней челюсти в области премоляров и моляров рекомендуется проводить на основании комплексных клинических, антропологических, рентгенологических исследований и оценки моделей челюстей.

2. При атрофии альвеолярного сегмента в области премоляров и первого моляра наличие базальной кости не менее 2/3 длины тела имплантата можно увеличивать кость доступом через альвеолярную дугу, поднимая дно пазухи, с одновременным установлением имплантата.

3. Высота базальной кости при атрофии альвеолярного отростка в области премоляров и первого моляра равная 1/2 длины имплантата позволяет производить костную пластику передне-латеральным доступом с поднятием дна пазухи и одномоментной или отсроченной имплантацией.

4. При значительной атрофии альвеолярного отростка и тела верхней челюсти в области премоляров и моляров рекомендуется костная пластика дистально-латеральным доступом с транспозицией верхнечелюстной пазухи и-одномоментной или отсроченной имплантацией.

5. Для пластики кости следует применять биоматериал «Коллапан», основанный на гидроксиапатите и коллагене с включением антибиотиков и препарата нитазола и коллагеновую мембрану «Парадонкол».