Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Внутрикостные и поднадкостничные имплантаты в лечении больных с редукцией челюстей

На правах рукописи

РАЗДОРСКИЙ Владимир Викторович

ВНУТРИКОСТНЫЕ И ПОДНАДКОСТНИЧНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РЕДУКЦИЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ (экспериментальное и клиническое исследование)

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 ПАЙ 2314

Санкт-Петербург - 2014

005548410

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

Яременко Андрей Ильич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Иорданишвили Андрей Константинович - доктор медицинских наук,

профессор кафедры ортопедической стоматологии «Северо-Западного

Государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Трунин Дмитрий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, директор института стоматологии «Самарского Государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Тарасенко Светлана Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской хирургической стоматологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Федеральное Государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «19» июня 2014 г. в «_» часов на заседании

Диссертационного Совета (Д.208.090.04 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова»

МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8, тел. 8(812)4997104, e-mail: usovet@spb-gmu.ru) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова МЗ РФ и на сайте http://spb-gmu.ru.)

Автореферат разослан «_» мая 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ткаченко Татьяна Борисовна

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Усовершенствование дентальных устройств, поиск новых материалов для изготовления протезов, новаторские идеи хирургического лечения позволили повысить клиническую эффективность реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов.

Качество лечения по современным канонам оценивается с точки зрения наибольшего приближения зубного протеза к естественным зубам с полностью сохраненной эстетической и жевательной функцией. Доля удовлетворительных результатов в течение 5 лет после имплантации согласно критерию, принятому Гарвардской конференцией (1978), должна составлять не менее 85%.

Выбор метода протезирования зубов челюстей из существующих альтернатив оказывает существенное влияние на достижение комплексных функциональных, эстетических результатов, сроки реабилитации, стоимость и прогноз отдаленных результатов лечения, удобства гигиенического ухода.

Принципы восстановления функции жевательно-речевого аппарата рассматриваются с учетом сведения рисков к минимуму, упрощения лечебного протокола и оптимизации расценок на лечение.

Редукция альвеолярной части челюсти с уменьшением объема и снижением качества костной ткани, нарушения функциональной окклюзии, жевания являются ведущими негативными факторами, спровоцированными утратой зубов верхней и нижней челюсти, и существенно осложняют лечение пациентов.

Предложено множество концепций лечения базирующихся, прежде всего, на решении хирургических задач по установке имплантатов в редуцированную альвеолярную часть челюстей.

Реконструктивные костнопластические методы направлены на восстановление анатомии и морфологии патологически измененной беззубой альвеолярной части челюсти. Однако риск реконструктивной операции, длительные сроки лечения пациентов должны быть оправданы исключительной необходимостью применения этого метода в комплексной подготовке к имплантации.

Концепция индивидуального подхода уделяет главное внимание выбору системы имплантатов, наиболее оптимально соответствующих имеющимся анатомо-топографическим условиям альвеолярных частей челюстей.

Обе концепции (индивидуальный подход к выбору дентальных имплантационных систем и реконструктивное костнопластическое восстановление альвеолярной части челюсти с последующей установкой дентальных имплантатов) преследуют основную цель - добиться первичной стабилизации имплантата в условиях недостаточного объема костной ткани альвеолярной части челюсти.

Доказана эффективность применения внутрикостаых симметричных и асимметричных пластинчатых имплантатов при горизонтальной и вертикальной редукции альвеолярных частей челюстей, однако устойчивость этих имплантатов в условиях редукции альвеолярной части челюстей снижена.

Несъемное протезирование с использованием поднадкостничных имплантагов при значительной редукции альвеолярных частей челюстей, по мнению многих авторов, является альтернативой костно-пластическим методам лечения при протезировании зубов челюстей с применением дентальных имплантагов. Однако поднадкостничная имплантация не имеет широкого распространения, в т.ч. в связи с отсутствием рекомендаций по моделированию конструкций, снятия оттиска со скелетированной части челюсти, сроков исполнения второго этапа операции.

Все большее признание получает направление в лечении пациентов с частичной и полной утратой зубов, основанное на комплексном подходе к планированию протезирования зубов челюстей, где ведущими факторами определяющими способ протезирования, являются: изменения функционального положения альвеолярных частей челюстей, выбор системы имплантагов и их расположение в альвеолярной части челюсти.

Гнатологические проблемы в ходе подготовки к имплантации решаются с применением хирургических и ортодонтических методов лечения, которые приемлемы далеко не во всех клинических ситуациях.

Недостаточно изучены границы и способы компенсации при протезировании зубов в условиях несоответствия верхней и нижней альвеолярных дуг при нарушениях функционального положения альвеолярных частей челюстей, при выполнении имплантации. Наиболее приемлемые ее варианты изучены недостаточно.

Большинство известных имплантационных медицинских материалов неявляются полностью индифферентными для организма. Поиск и разработка новых сплавов и усовершенствование существующих является актуальной проблемой. Повышение биосовместимости имплантагов за счет модификации их поверхности является новым перспективным направлением в медицине.

Цель исследования - повышение эффективности эстетической и функциональной реабилитации больных с частичной и полной потерей зубов на основе дифференцированного подхода к созданию и выбору опорной конструкции.

Задачи исследования.

1. Изучить в эксперименте на животных реакцию организма на имплантаты из сплава никелид титана с финишной электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами молибдена.

2. Разработать конструкции имплантагов из никелид титана для протезирования зубов при редукции альвеолярных частей челюстей.

3. Изучить результаты протезирования зубов на имплантатах у пациентов со степенью редукции тип В по С.М. Misch & К. Judi альвеолярных частей челюстей с применением внутрикостных имплантагов из никелид титана с электрохимической полировкой поверхности.

4. Изучить результаты применения внутрикостно-поднадкостничных имплантагов из никелид титана с электрохимической полировкой поверхности у пациентов со степенью редукции тип С по С.М. Misch & К. Judi беззубых сегментов верхней челюсти.

5. Изучить результаты применения поднадкостничных имплантатов при протезировании зубов несъемными протезами у больных со степенью редукции альвеолярных частей челюстей тип D по С.М. Misch & К. Judi.

Научная новизна работы. Впервые в эксперименте на животных изучена степень токсического воздействия на организм и степень инертности имплантатов из никелида титана с модификацией поверхности ионами молибдена, электрохимической полировкой поверхности, а также адгезионные свойства этих имплантатов. Получены новые знания о морфологической структуре периимплантатных тканей.

Впервые определены возможности коррекции окклюзионных нарушений у пациентов с частичной и полной утратой зубов при выполнении внутрикостной имплантации с применением имплантатов из никелид титана с электрохимической полировкой поверхности.

Впервые определены возможности протезирования зубов с применением внутрикостно-поднадкостничых имплантатов из никелид титана с электрохимической полировкой поверхности в условиях редукции альвеолярных частей челюстей тип С по С.М. Misch & К .Judi.

Впервые обоснованы принципы моделирования поднадкостничных имплантатов у пациентов со степенью редукции тип D по С.М. Misch & K.Judi и изменениями положения альвеолярных частей челюстей.

На разработанные в процессе диссертационного исследования дентальные имплантаты получено три патента Российской Федерации.

Практическая значимость работы.

Стандартизация методов имплантации при лечении пациентов с частичной и полной утратой зубов челюстей в зависимости от степени редукции, несоответствия верхней и нижней альвеолярных дуг в результате изменений функционального положения альвеолярных частей челюстей позволяет выполнить протезирование зубов с максимальной коррекцией патологических нарушений. У подавляющего большинства (95,0±0,86%) пациентов с различными степенями редукции альвеолярных частей челюстей, по классификации С.М. Misch и К. Judi, протезирование зубов выполнено с применением наиболее функционального несъемного протезирования, как правило, в сроки от 2 до 12 недель. Стабильно хорошие функциональные и эстетические результаты лечения получены у пациентов со степенью редукции альвеолярной части челюстей тип В по классификации С.М. Misch и К. Judi с использованием внутрикостных имплантатов - 91,3±1,12%. При редукции альвеолярной части челюсти группы С у 94,6±0,89% больных (применяли внутрикостно-поднадкостничные) и у пациентов со степенью редукции альвеолярной части челюсти группы D по классификации С.М. Misch и К. Judi применяли поднадкостничные имплантаты с хорошим результатом, полученным в 97,2±0,65% случаев.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Имплантаты из сплава никелид титана, с электрохимической полировкой поверхности и модифицированные ионами молибдена, не являются токсичными, обладают высокой биотолерантностью и биоактивностью.

2. Применение разработанных нами конструкций имплантатов из никелид титана на основе дифференцированного подхода к созданию и выбору опорной конструкции расширяет возможности имплантации без применения костнопластических методов восстановления альвеолярных частей челюстей, что позволяет снизить сроки реабилитации пациентов.

3. У пациентов со степенью редукции альвеолярной части челюстей тип В по классификации С.М. Misch и К. Judi получить хорошие функциональные и эстетические результаты лечения в сроки 1-2 года в 91,3% и сроки 3-5 лет - в 91,2% наблюдений. При степени редукции альвеолярного участка челюсти тип С получить положительные результаты в сроки 1-2 года в 97,2% и сроки 3-5 лет -в 93,9% наблюдений. У пациентов со степенью редукции альвеолярной части челюсти тип D получить положительные результаты протезирования зубов в сроки 1-2 года в 95.8% и сроки 3-5лет - в 97,2% наблюдений.

Внедрение результатов в практику.

Разработанные в процессе диссертационного исследования методы лечения пациентов с частичной и полной утратой зубных рядов челюстей применяются при протезировании зубных рядов челюстей в МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Архангельска, МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» г. Комсомольск-на-Амуре», стоматологическое отделение ЦРБ пос. Радищево Ульяновской области, в стоматологической клинике «Мегастом» г. Хабаровска, стоматологической клинике «Твой Доктор» г. Волгодонск Ростовской области, стоматологической клинике «Ортопедическая стоматология» г. Юрга Кемеровской области, стоматологической клинике «Грант» г. Заринска Алтайского края, ООО «Вита-ВДЕ» г. Зеленограда Ростовской области, ООО «Ново-Дент» г. Новокузнецка Кемеровской области. Результаты диссертационного исследования используются на кафедре хирургической стоматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Международной конференции «The international Conference on Shape Memory and Superelastic Technologies» (США, Калифорния, 7-11 мая 2006 г.), Третьей Международной научно-практической школе-конференции «Актуальные вопросы инновационной деятельности в биологии и медицине» (г. Москва, 4-5 декабря 2006 г.), Второй Всероссийской конференции по наноматериалам «Нано-2007» (г. Новосибирск, 13-15 марта 2007 г.), Второй Международной Каспийской конференции имплантологов (г. Баку, 23-24 июня 2007 г.), Всероссийском конгрессе «Профилактика и лечение заболеваний пародонта», «Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий» (г. Екатеринбург, 2-4 апреля 2008 г.), Третьей Международной Каспийской конференции имплантологов (г. Баку, 25-27 июня 2009 г.), Первой

Международной конференции «Новые технологии в стоматологии и дентальной имплантологии» (г. Астана, 16-17 апреля 2010 г.).

Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликовано 58 работ, в т.ч. 18 - в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования России, по материалам исследования издана монография. Получен патент на изобретение и два патента на полезную модель. Получено разрешение на применение новой медицинской технологии «Лечение пациентов с частичной и полной адентией верхней челюсти с использованием субпериостальной экспресс-имплантации». Получено разрешение на применение новой медицинской технологии «Применение комплекта дентальных имплантатов из никелида титана с эффектом памяти формы в лечении пациентов с вторичной частичной адентией верхнего и нижнего зубных рядов».

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автору принадлежит идея адаптации хирургических и ортопедических методов лечения пациентов с частичной и полной утратой зубов челюстей с различными степенями редукции и нарушениями функционального положения альвеолярных частей челюстей. Это расширяет показания к несъемному протезированию на имплантатах. У подавляющего большинства (95,0%) пациентов восстановление зубных рядов выполнено несъемными протезами. У больных со значительными дефектами зубных рядов челюстей протезирование выполнено через 2-12 недель после имплантации. Проанализированы и обобщены сведения литературы по изучаемой проблеме. Автором лично выполнены все необходимые для достижения основной цели работы клинические и экспериментальные исследования, проведено лечение пациентов. Автором лично осуществлена статистическая обработка материала.

Автор искренне признателен всем специалистам, научным и клиническим коллективам, в сотрудничестве с которыми была выполнена настоящая работа.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, шесть глав собственных исследований, заключение, выводы, рекомендации для практического применения, указатель литературы, указатель иллюстративного материала и приложения. Указатель литературы включает 290 источников, в т.ч. 177 на русском и 113 - на иностранных языках.

Работа иллюстрирована 12 таблицами и 66 рисунками.

Содержание работы

Общая характеристика клинических наблюдений.

В эксперименте на 43 морских свинках изучена степень токсического воздействия на организм имплантатов из никелид титана с финишной электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами молибдена и циркония, а также имплантатов из сплава титана ВТ-8.

В процессе эксперимента выявлено влияние текстуры поверхности имплантатов на адгезионные свойства, степень инертности материалов в

высокоактивной биологической среде, а также морфологические особенности периимплантатных тканей.

Для решения поставленных задач обобщены клинические наблюдения относительно 639 пациентов с вторичной частичной и полной адентией верхней челюсти.

У 263 (41,2%) из них - со степенью редукции по С.М. Misch & К. Judi альвеолярных частей челюстей с применением внутрикостных имплантатов из никелид титана, в т.ч. у 38 (14,4%) пациентов - с дестабилизацией титановых имплантатов.

В 126 (19,7%) случаях в лечении внутрикостно-поднадкостничных имплантатов из никелид титана с электрохимической полировкой поверхности у пациентов со степенью редукции тип С по С.М. Misch & К. Judi беззубых сегментов верхней челюсти.

У 206 (32,2%) пациентов со степенью редукции альвеолярных частей челюстей тип D по С.М. Misch & К. Judi выполнена субпериостальная имплантация, причем в 117 (56,8%) случаях - с полной утратой зубов челюсти.

Показания к съемному протезированию установлены 44 (6,9%) больным со значительными нарушениями функционального положения альвеолярных частей челюстей. У 12 (27,3%) из них после устранения проблем, препятствующих выполнению несъемного протезирования, установлены поднадкостничные имплантаты в качестве опоры несъемного протеза.

Методы статистической обработки. Оценка результатов лечения осуществлялась в динамике до 5 лет на основании комплексного клинического и рентгенологического обследования пациентов. Математический анализ полученных результатов осуществлялся с помощью программного пакета Statistica 6.0. Нормальность распределения данных проверялась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Критерий х2 рассчитывался с поправкой Йетса.

Результаты исследования и их обсуждение

1. В эксперименте на 43 морских свинках (4 группы по 10 животных и 3 -интактных) изучено коррозионное воздействие среды организма на имплантаты из никелида титана с модифицированной поверхностью ионами молибдена, циркония и финишной электрохимической полировкой, а также имплантатов из сплава ВТ-8.

Определена концентрация элементов в паренхиматозных органах и прилежащих к имплантатам тканях. Изучено влияние поверхностных слоев имплантатов на адгезионные свойства и характер периимплантатных тканей.

Изготовлено по 10 образцов имплантатов каждой группы размером 1,0x5,0x3,0 мм весом 2,5 г. Выполнена металлография поверхности образцов с использованием оптического микроскопа высокого разрешения «AXIOVERT-200».

Каждому животному устанавливалось по четыре имплантата в гребни подвздошных костей. Через 12 месяцев животные выведены из эксперимента. Количественный элементный состав паренхиматозных органов и

периимплантных тканей исследовали с использованием рентгенофлуоресцентного спектрометра «(ЗиаШ'Х 600», концентрацию элементов определяли по зависимости интенсивности рентгеновского характеристического излучения с использованием калибровочных кривых и сравнивали с аналогичными показателями у интактного животного. Концентрация никеля и титана в прилежащей к имплантатам из никелида титана кости по сравнению с интактным животным была выше с разницей на 0,03-0,06 единиц, титана - на 0,08-0,04. Содержание титана в кости, окружающей имплантаты из сплава ВТ-8, превышало контрольные значения на 89,04 единицы. Содержание ионов никеля и титана в органах не отличалось от физиологической нормы. Концентрация никеля в капсуле, прилежащей к имплантатам с электрохимической полировкой, - 3,8 единиц, к имплантатам, модифицированным ионами циркония и молибдена, - 3,4 единицы, содержание титана соответственно 2,65 и 2,48 единицы. Содержание титана в капсуле, прилежащей к образцам из сплава ВТ-8, - 170,15 единицы. Обращает внимание увеличение концентрации фосфора и кальция в подвздошной кости у всех четырех экспериментальных групп животных по сравнению с интактной морской свинкой. Ионы молибдена и циркония в капсуле и кости не обнаружены, их присутствие в органах не выявлено (таблица 1).

Степень адгезии (по наличию на поверхности имплантатов биологического пленочного покрытия) выявлялась с использованием фазового контраста в оптической микроскопии высокого разрешения в сравнении светлопольного, фазоконтрастного (полученного методом оптического дифференциально-интерференционного контраста) и темнопольного изображения.

Таблица 1 - Элементный состав биологических проб

Группы животных Концентрация элементов в подвздошной кости

Ni Ti Mo Zr

интактные животные 2,52 2,26 0 0

серия № 1 - модификация ионами циркония 2,55 2,34 0 0

серия № 2 - модификация ионами молибдена 2,54 2,30 0 0

серия № 3 - электрохимическая полировка 2,58 2,30 0 0

серия № 4 - сплав ВТ-8 3,4 91,3 0 0

Средство измерения: рентгенофлуоресцентный спектрометр Quant 'Х600.

Интенсивность спектральных линий приведена в условных единицах.

Лежащая на отражающей поверхности металлических имплантатов оптически прозрачная биологическая пленка становится видимой при прохождении через нее двух когерентных поляризованных лучей в результате разности их хода. Обнаружены биологические пленки двух видов: черно-серого цвета толщиной 1-2 мкм и тонкие (0,1-0,5 мкм) с радужным контрастом. Поверхность имплантатов из никелида титана, модифицированная ионами молибдена, имеет сложный рисунок покрытия пленками. На образцах, модифицированных ионами циркония и полированных электрохимическим способом, преобладают тонкопленочные приповерхностные слои. Приповерхностный слой имплантатов из сплава ВТ-8 серо-черного цвета, неравномерный, имеет разрывы, трещины, на 1/4 поверхности отсутствует. Радужные тонкопленочные слои практически не наблюдаются.

Оптические металлографические картины исходных поверхностей имплантатов перед началом испытаний «in vivo» и через 12 месяцев после имплантации соответственно: а-д - поверхность имплантата из никелида титана модифицирована ионами циркония; б-е - поверхность имплантата из никелида титана модифицирована ионами молибдена; в-ж - поверхность имплантата из никелида титана после электрохимической полировки; г-з - поверхность имплантата из сплава ВТ-8 после электрохимической полировки (рисунок 1).

При сравнении металлографической картины поверхностей образцов четырех групп животных до эксперимента и через 12 месяцев после имплантации выявлено, что для образцов из никелида титана с электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами циркония характерна питгинговая коррозия в виде единичных (до 3-5 на образец) ямок травления. Несмотря на морфологически развитую сложную поверхность образцов, модифицированных ионами молибдена, даже на границах мартенситных доменов коррозионные процессы не выявлены.

На поверхности образцов из сплава ВТ-8 коррозия в виде эрозионных очагов, расположенных по поверхности отдельными пятнами. Внутри коррозионных пятен питгинговые очаги с высокой плотностью ямок травления, которые, сливаясь, формируют более глубокий коррозионный рельеф (рисунок 1).

При осмотре макропрепаратов (костных блоков, расколотых вдоль имплантатов) выявлено, что имплантата групп № 1, № 2, № 3 имеют плотную костную оппозицию, которая без усилий не позволяет отделять их от поверхности кости. Образцы № 4 окружала рубцовая капсула, имплантаты выделяются из тканей относительно легко, костная ткань, прилежащая к капсуле, плотная. Один из имплантатов (группа № 1 - модификация ионами циркония) мигрировал за пределы гребня на 1/3 размера в результате технических погрешностей при формировании имплантного ложа (неадекватное охлаждение), его окружает хрящеподобная оболочка.

Рисунок 1 - Оптические металлографические картины исходных поверхностей имплантатов перед началом испытаний «in vivo» и через 12 месяцев после имплантации соответственно

При изучении гистологических препаратов вокруг имплантатов № 1, № 2, № 3 наблюдается зрелая, хорошо минерализованная губчатая кость, соединительно-тканная капсула незначительных размеров. Грубая фиброзная капсула окружает имплантаты группы № 4, регистрируется хаотичная трабекулярная сеть с неупорядоченными глыбками минерального комплекса.

Гистологическая картина тканей вокруг мигрировавшего имплантата № 1 разительно отличается от остальных объектов. Имплантат окружает мощная грубоволокнистая капсула с включениями хрящевой ткани с очагами минерализации.

2. Обобщены клинические наблюдения относительно 639 больных с частичной и полной утратой зубов, которым в течение 2007-2012 гг. в стоматологической клинике «Евростоматология» г. Барнаула, стоматологическом отделении поликлиники ГУВД Алтайского края протезирование зубов челюстей выполнено несъемными протезами с опорой на внутрикостные и внутрикостно-поднадкостничные имплантаты из никелид титана и поднадкостничные, а также с использованием съемного протезирования с фиксацией на имплантаты.

Выбор метода имплантации определяли в зависимости от степени редукции альвеолярных частей челюстей, плотности костной ткани, нарушений функционального положения альвеолярных частей челюстей (рисунок 2) после предварительного комплексного обследования с применением методов лучевой диагностики. Нарушения функционального положения альвеолярных частей челюстей выявляли на диагностических моделях с использованием артикулятора и лицевой дуги. Для детального изучения состояния слизистой оболочки и зубов использовалась интраоральная видеокамера.

Рисунок 2 - Методы имплантации у пациентов с редукцией челюстей и нарушениями функционального положения альвеолярных частей челюстей при частичной и полной утрате зубов

У 263 (41,2%) пациентов утрата значительного количества зубов в течение 315 лет сопровождалась редукцией функционального положения альвеолярных частей челюстей (тип В по классификации С.М. Misch и К. Judi), снижением плотности кости (II-III фенотипы архитектоники костной ткани) и нарушениями функционального положения альвеолярных частей челюстей.

Выделено 8 вариантов патологии зубочелюстного аппарата в соответствии с локализацией, протяженностью дефектов зубных рядов верхней и нижней челюстей (рисунок 3).

У 17 (6,5%) пациентов были односторонние дефекты зубного ряда верхней и нижней челюстей (вариант № 1). Перед операцией выполнялось терапевтическое лечение множественного кариеса передних и жевательных

Рисунок 3 - Варианты частичной утраты зубов (1-8)

У всех пациентов значительная редукция альвеолярной части на верхней челюсти в подсинусной области - высота кости до верхнечелюстного синуса 5-6 мм, в предсинусной области - 12-14 мм, в постсинусной - 10-12 мм. На нижней челюсти неравномерная редукция альвеолярной части преимущественно с язычной стороны. Горизонтальный размер альвеолярной части 5-8 мм. Форма альвеолярной части остроконечная. Расхождение радиусов альвеолярных дуг -5-7 мм. Снижение межальвеолярной высоты - 6-8 мм. У 15 (88,2%) больных - III

фенотип архитектоники альвеолярных частей челюстей, у 2 (11,8%) пациентов структура костной ткани соответствовала II фенотипу архитектоники. У 6 (35,3%) больных установлен диагноз - хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести, в 11 (64,7%) случаях - средней. У 14 (82,4%) больных в связи с полным разрушением коронки удалялись 1-2 зуба. В ходе единой операции в лунку удаленного зуба устанавливали цилиндрический четырехкорневой имплантат высотой не менее 12-14 мм с опорным пришеечным коническим расширением.

В соответствии с имеющимся объемом костной ткани в зоне дефекта устанавливались пластинчатые самофиксирующиеся имплантаты из никелид титана. Высота внутрикостного тела соответствовала вертикальным размерам альвеолярной части на всем протяжении конструкции. Между опорными элементами плечи имплантата имели седловидную вырезку для полного погружения внутрикостного тела за пределы кортикального слоя альвеолярной части челюсти.

Расположение дентальных устройств при их установке, наклон опорных элементов выполняли с учетом компенсации при расхождении радиусов альвеолярных дуг. Величину наклона опорных элементов, положение имплантата определяли в процессе планирования операции на диагностических моделях в артикуляторе. Допускался угол наклона имплантатов на верхней и нижней челюстях не более 5-7°. У пациентов со структурой костной ткани альвеолярной части, соответствующей III фенотипу архитектоники, промежутки между костью и имплантатом заполнялись смесью коллапана и F.R.P. в соотношении 1:1, дополнительно использовалась биомембрана, изготовленная из F.R.P. С целью усиления процессов регенерации больным назначались инъекции актовегина по 5,0 мл внутримышечно.

В 11 (64,7%) случаев у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом временные шинирующие протезы из термопластмассы «Био Икс С» устанавливались через 3 недели после имплантации, у 6 (35,3%) пациентов в эти же сроки протезирование металлокерамическими протезами выполняли с опорой на соседние с дефектом зубы либо на цилиндрический имплантат, установленный ранее в лунку удаленного зуба.

Жевательную поверхность зубных протезов верхней челюсти формировали со сглаженными буграми и с точечными контактами на вестибулярные скаты небных бугров нижней челюсти с клыковым разобщением, на нижней челюсти -протезы с увеличенными язычными скатами щечных бугров. Коронки увеличивались по высоте в соответствии с увеличением межальвеолярной высоты.

Моделирование протеза выполняли в артикуляторе, окклюзионные взаимоотношения регулировали таким образом, чтобы вертикальные жевательные нагрузки совпадали с осью имплантата.

Для патологии зубочелюстного аппарата по варианту № 2 (43 (16,3%) случаев) характерно отсутствие жевательных зубов верхней и нижней челюстей,

нефиксированный прикус, множественный кариес. Подвижность зубов передней группы наблюдали в 39 (90,7%) случаях.

У 34 (79,1%) больных с сохранившимися контактами передних зубов, расхождение радиуса альвеолярных дуг до 10 мм, увеличена межальвеолярная высота на 5-10 мм, форма альвеолярной части остроконечная с горизонтальным размером 5-7 мм, на верхней челюсти со снижением высоты в подсинусной области до 8-10 мм.

В 4 (9,3%) случаях у пациентов со сроком отсутствия зубов боковой группы 1-3 года форма альвеолярной части прямоугольная, без изменения межальвеолярной высоты и расхождением радиуса альвеолярных дуг не более 5 мм. У 5 (11,6%) больных, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, форма альвеолярной части челюстей трапециевидная (горизонтальный размер альвеолярной части у основания меньше, чем на уровне гребня). Гребень альвеолярной части с неравномерной редукцией, контур его неравномерный, угол наклона альвеолярной части 10-20°. Структура костной ткани соответствует III типу архитектоники.

Подвижные зубы передних отделов верхней и нижней челюстей удалены полностью у 5 (11,6%) больных с тяжелой формой генерализованного пародонтита. В 34 (79,1%) случаях удаляли 1-2 подвижных зуба с одномоментной установкой в лунки цилиндрических имплантатов из никелид титана.

В боковых отделах альвеолярной части верхней челюсти устанавливались якорные симметричные или асимметричные пластинчатые имплантаты с памятью формы, адаптированные к имеющемуся объему костной ткани альвеолярной части. Удаление зубов переднего отдела сопровождали использованием остеопластического материала и биомембраны.

Во всех случаях на нижней челюсти использовались гребешковые и цилиндрические имплантаты из никелид титана.

У 4 (9,3%) больных через 10-12 дней установлены металлокерамические протезы в боковых отделах верхней и нижней челюстях с опорой на соседние с дефектом зубы. В 39 (90,7%) случаев протезирование выполняли шинирующим протезом, у 7 (16,3%) больных с расхождением альвеолярных дуг 7 мм и III фенотипом архитектоники временный протез устанавливали через 5 недель после операции.

Увеличивалась площадь вестибулярного ската небных бугров со смещением фиссурной линии вестибулярно по принципу 5:3 на протезах зубов верхней челюсти. На нижней челюсти увеличивали площадь язычных скатов вестибулярных бугров. В 34 (79,1%) случаях коронки протезов увеличивали в соответствии с межальвеолярной высотой. Небные бугорки резцов уменьшались для сохранения привычной экскурсии нижней челюсти. Разобщение прикуса на 3-4 зубах.

У 9 (20,9%) больных с расхождением радиуса альвеолярных дуг до 10 мм формировали прямой прикус у остальных больных - ортогнатический.

У 39 (14,8%) больных с односторонним дефектом боковой группы зубов верхней челюсти и односторонним дефектом нижнего зубного ряда с

противоположной стороны челюсти (вариант № 3) в 15 (38,5%) случаях нарушение жевательной функции сопровождалось перегрузкой зубов верхней челюсти на рабочей стороне с развитием тяжелого пародонтита. Расхождение радиуса альвеолярных дуг до 10 мм сопровождалось выдвижением нижней челюсти вперед.

У 24 (61,5%) больных с меньшими по протяженности дефектами расхождения радиуса альвеолярных дуг не было. Наблюдалось выдвижение зубов в сторону дефектов, снижение высоты прикуса на 5-7 мм. Оставшиеся зубы функционально состоятельны.

У 15 (38,5%) больных подвижные зубы удаляли с установкой в лунки четырехкорневых имплантатов. В 4 (26,7%) случаях из 15 в связи с истончением вестибулярной стенки альвеолярной части челюсти имплантат устанавливали в небную лунку под наклоном 5-7° вестибулярно. Положение имплантата за пределами зубной дуги компенсировалось при протезировании.

У 24 (61,5%) больных с остроконечной формой альвеолярной части челюстей устанавливали пластинчатые асимметричные якорные имплантаты.

У всех 39 больных восстановлен ортогнатический прикус с клыковым разобщением. Высота коронок протеза соотносилась со степенью выдвижения антагонистов. Вестибулярные скаты небных бугров увеличивались с формированием точечных контактов на язычные скаты вестибулярных бугров нижней челюсти.

В 11 (4,2%) случаев наблюдались концевые дефекты зубного ряда верхней челюсти и включенные дефекты нижнего зубного ряда. У 7 (63,6%) больных удаляли подвижные зубы (1-3), у этих же пациентов было веерное расхождение передних зубов. У 2 (18,2%) больных с высотой альвеолярной части до верхнечелюстного синуса 4 мм с одной стороны установливали внутрикостно-поднадкостничный имплантат, а с противоположной стороны (высота альвеолярной части 12 мм) устанавливали якорный внутрикостный имплантат с вертикальным размером 10 мм.

В 9 (81,8%) случаях задействованы с одной стороны якорный асимметричный имплантат, с противоположной - якорно-оппозитный.

Расхождение радиуса альвеолярных дуг компенсировалось расположением имплантатов с наклоном от 5 до 7°.

У 3 (27,3%) больных с хроническим пародонтитом протез шинирующий, у 8 (72,7%) больных протезы в боковых отделах с опорой на соседние с дефектом зубы. Формировали ортогнатический прикус с клыковым ведением.

Вариант № 5 зубочелюстной патологии (19 (7,2%) наблюдений): выдвижение зубов верхнего зубного ряда в сторону дефектов в боковых отделах нижнего зубного ряда. Выдвижение нижней челюсти вперед, у 4 (21,1%) больных веерное расхождение зубов. У всех 19 (7,2%) пациентов явления хронического пародонтита, от 3 до 5 зубов на верхней и нижней челюстях были подвижны и требовали удаления.

У 5 (26,3%) больных с четырехугольной формой альвеолярной части в лунки удаленных зубов и в области дефекта устанавливали четырехкорневые имплантаты из никелид титана. При протяженных дефектах цилиндрические

имплантаты располагали под углом друг к другу с увеличением площади опоры в основании и с вестибулярным наклоном для компенсации расхождения альвеолярных дуг.

У 14 (73,7%) больных в связи со значительным снижением высоты альвеолярной части верхней челюсти в подсинусной области использовали якорно-оппозитные имплантаты с одной или двумя опорными элементами.

Расхождение альвеолярных дуг верхней и нижней челюсти компенсировали наклоном опорных элементов имплантатов и на ортопедическом этапе -увеличением площади вестибулярного ската небных бугров протеза верхней челюсти с точечными контактами на язычные скаты вестибулярных бугров протеза нижней челюсти. В опору протеза включали соседние с дефектом зубы и цилиндрические имплантаты.

33 (12,6%) пациента (вариант № 6) имели значительные включенные дефекты верхнего и нижнего зубных рядов, односторонние (9 случаев) и двусторонние дефекты клыков. За месяц до обращения у 21 (63,6%) больного в связи с подвижностью удалены моляры с одной стороны. Во всех 33 (12,6%) случаях наблюдался тяжелой степени пародонтит с охватом костной тканью корней менее 1/3 их длины.

У 10 (30,3%) больных с прямоугольной формой альвеолярной части после удаления всех зубов установлены цилиндрические имплантаты из никелид титана, костная рана укрывалась биомембраной.

У 23 (69,7%) пациентов с остроконечной формой альвеолярных частей челюстей и неравномерной горизонтальной редукцией (от 5 до 9 мм) задействованы пластинчатые якорные имплантаты из никелид титана и цилиндрические четырехкорневые диаметром 3,0-3,5 мм, высотой 10-12 мм. При установке пластинчатых имплантатов через лунки удаленных зубов использовался коллапан и Р.Я.Р. У одного пациента (вертикальный размер альвеолярной части в подсинусной области 5,0 мм) с одной стороны задействован внутрикостно-поднадкостничный имплантат, с другой - якорный.

У всех 33 (12,6%) больных временное протезирование выполнено в сроки до 8 недель. В 15 случаях - шинирующим протезом. Сформирован ортогнатический прикус. Разобщение зубных рядов при боковой экскурсии нижней челюсти на 3-4 зубах.

У 20 (7,6%) пациентов с дефектами передних зубов и включенными дефектами жевательной группы верхней челюсти, двусторонними концевыми дефектами зубных рядов нижней челюсти (вариант № 7). В процессе подготовки к съемному протезированию в 9 (45,0%) случаях удалены все жевательные зубы на нижней челюсти, что значительно изменило внешний облик пациентов и явилось поводом для обращения к имплантологу. У 11 (55,0%) больных после удаления несостоятельных протезов и зубов, включенных в протез, размер дефектов увеличился. Этим пациентам в переднем отделе установлены цилиндрические четырехкорневые имплантаты. В боковых отделах нижней челюсти применяли гребешковые, цилиндрические и оппозитные имплантаты. Протезирование выполнено шинирующим протезом.

У 9 (45,0%) пациентов после удаления боковой группы зубов использовались якорные имплантаты, соответствующие объему костной ткани альвеолярной части челюсти, в 3 (33,3%) случаях титановые. У одного пациента использовался внутрикосгно-поднадкостничный имплантат для замещения значительного концевого дефекта. В лунки удаленных зубов устанавливали цилиндрические имплантаты. У 17 (85,0%) пациентов после установки конструкций из никелид титана протезирование выполнено шинирующим протезом с разобщением на 3-4 зубах, резцовые бугорки сглаживались.

В 81 (30,8%) случае наблюдалась комбинированная форма дефектов зубного ряда (вариант № 8) верхней челюсти и множественные включенные дефекты нижних зубов. Все пациенты нуждались в лечении кариеса, удалении зубов на нижней челюсти, у 19 (23,5%) больных удаляли подвижные зубы на верхней челюсти. У 20 (24,7%) пациентов с трапециевидной формой альвеолярных частей челюстей использованы пластинчатые имплантаты из никелид титана, у б (7,4%) больных с прямоугольной формой установлены цилиндрические имплантаты из никелид титана, в 55 (67,9%) случаях у пациентов с остроконечной формой альвеолярного отростка задействованы пластинчатые якорные конструкции из никелид титана (26 больных) и в 29 (52,7%) случаях - в сочетании пластиночных и цилиндрических имплантатов из никелид титана.

Удаление зубов, имплантация выполнялись в ходе единой операции.

У 46 (56,8%) больных с установленными имплантатами из никелид титана протезирование временными протезами завершено через 2-4 недели после протезирования. В протез включались соседние с дефектом зубы, цилиндрические имплантаты.

38 (14,4%) пациентам имплантация выполнена с применением пластинчатых титановых конструкций. Эти пациенты обратились к нам с различными осложнениями имплантации - 6 (15,8%) больных в сроки 2-4 недели после имплантации в связи с миграцией конструкций, 32 (84,2%) пациента с дестабилизацией протезно-имплантной системы через 3 месяца - 2 года после протезирования. Причем в 12 (31,6%) случаях причиной периимплантита, развившегося в течение 3-6 месяцев после протезирования, являлись погрешности, допущенные на хирургическом этапе, обусловленные неадекватным дефекту выбором конструкций, техническими ошибками установки. И у 20 (52,6%) больных дезинтеграция протезно-имплантатной системы наступила в результате ошибок протезирования.

У 14 (36,8%) пациентов устойчивые, правильно расположенные имплантаты сохранены. После удаления несостоятельных имплантатов установлены дентальные устройства из никелид титана. В 24 (63,2%) случаях протезы и имплантаты удаляли полностью, устанавливались конструкции из никелид титана. У 2 (8,3%) больных в боковом отделе задействованы субкортикальные имплантаты.

Результаты лечения в сроки 3-5 лет ввиду первичной стабильности конструкций из никелид титана в костном ложе в основной и контрольной группах не имели статистических различий 0,00019, р= 0,99) (таблица 2).

Таблица 2 - Результаты лечения частичной утраты зубов челюстей в сроки 3-5 лет

Группы больных

Основная

хорошие

абс.

146

%

91,3

Результаты лечения

удовлетворительные

абс.

14

%

8,7

неудовлетворительные

абс.

%

Всего

абс.

160

%

100,0 100,0 100,0

Контрольная Итого

31 177

91,2 91,2

17

8,8 8,8

34 194

3. В 126 (19,7%) случаях при редукции альвеолярных частей верхней челюсти тип С по С.М. Misch & К. Judi пациентам, отказавшимся от костнопластической реконструкции альвеолярной части верхней челюсти, выполнена внутрикостно-поднадкостничная имплантация.

У 85 (67,5%) больных с односторонними концевыми дефектами и расхождением радиуса альвеолярных дуг не более 5 мм эндосубпериостальный имплантат устанавливали с наклоном (3-5°). На нижней челюсти расположение имплантатов допускалось с наклоном 5-7°. В протез включались соседние с дефектом зубы (либо цилиндрические имплантаты). Жевательная поверхность верхних протезов - со смещением фиссурной линии вестибулярно.

У 41 (32,5%) больного с увеличением межальвеолярной высоты на 7-8 мм, перекрестным прикусом протезирование выполняли шинирующим протезом с опорой на зубы и цилиндрические имплантаты, увеличивали коронки, жевательную поверхность формировали по принципу 5:3, сглаживали бугорки резцов, прикус прямой с ведением при боковой экскурсии нижней челюсти на 34 зубах.

В 23 (18,9%) случаях из 126 внутрикостно-поднадкостничные имплантаты задействованы в лечении пациентов с полной утратой зубов верхней челюсти.

В боковых отделах устанавливали внутрикостно-поднадкостничные конструкции с 2-3 перекидными лентами и якорными фиксирующими элементами с обеих сторон. В переднем отделе в 5 (21,7%) случаях размещали полноразмерные пластинчатые якорные имплантаты. В 18 (78,3%) случаях в связи со значительной редукцией вестибулярной стенки резцового сегмента в предсинусной зоне справа и слева устанавливали цилиндрические имплантаты из никелид титана.

Временные протезы устанавливались в сроки 2-4 недели после снятия швов. Постоянные металлокерамические протезы в сроки 3-6 месяцев установлены 112 (88,9%) больным.

При сравнительном анализе результатов лечения в основной и контрольной группах в сроки 1-2 года и 3-5 лет разница не получена статистически значимой.

Хорошие результаты лечения в сроки 1-2 года достигнуты в 97,2% случаев. В сроки 3-5 лет - у 93,9% пациентов (таблица 3).

Таблица 3 - Результаты реабилитации больных с утратой зубов верхней челюсти _в сроки 3-5 лет после имплантации, %±т (абс.)__

Метод Результаты лечения Всего

имплантации хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

Внугрикостно-поднадкостничная 93,9 (77) 2,4 (2) 3,7 (3) 100,0 (82)

4. Поднадкостничная имплантация выполнена у 206 (32,2%) больных, в т.ч. в 117 (56,8%) случаях - с полной утратой зубов челюсти, у 23 (11,2%) пациентов - с односторонними дефектами боковой группы зубов и в 66 (32,0%) случаях - с двусторонними концевыми дефектами.

Выполнение прямого оттиска с кости, изготовление конструкции, ее установку выполняли в течение одного рабочего дня.

У 19 (16,2%) пациентов с полной утратой зубов челюсти альвеолярная часть челюсти хорошо выражена с сохранившимися анатомическими образованиями, с толщиной кортикальной кости не менее 2 мм и слизистой оболочкой толщиной не менее 3 мм, значительной площадью прикрепленной десны. Расхождение альвеолярных дуг компенсировалось вестибулярным положением и наклоном четырех опорных элементов на перекидных лентах, при этом количество перекидных лент на один опорный элемент увеличивали до четырех. В качестве основных ретенционных пунктов накостных крыльев на верхней челюсти использовали бугор, бугристость и клыковую ямку, а на нижней челюсти использовали ветвь. В переднем отделе накостные крылья смещали вверх и погружали в костные пазы, пропиленные в кортикальной пластинке. Для повышения устойчивости протеза в переднем отделе альвеолярной части челюсти устанавливали 2-4 внутрикостных цилиндрических имплантата.

В 32 (27,4%) случаях высота альвеолярной части челюсти равномерно снижена, анатомические образования не выражены, имелись изъяны кортикальной кости, участки истонченной слизистой оболочки. Для увеличения устойчивости имплантата площадь опорных крыльев увеличивали с заведением их за бугор, в клыковую ямку и на небный отросток - на верхней челюсти, на нижней челюсти - на ветвь и в пределах угла челюсти. За счет погружения элементов крыла в пропилы создавались искусственные ретенционные пункты. Накостные крылья формировали с множеством перфорационных отверстий и располагали в обход ослабленных участков кости и слизистой оболочки. Увеличивали (до шести) количество опорных элементов. При латерализации опорных головок утолщалось до 1 мм небное крыло, и увеличивалось количество перекидных лент на один опорный элемент.

У 18 (15,4%) пациентов снижена высота альвеолярной части челюсти, преимущественно в переднем отделе. При моделировании конструкции

передний участок перекидных лент максимально поднимали вверх с его погружением в пропил в назальной ости на верхней челюсти, на нижней челюсти не опускали за пределы альвеолярной части. Увеличивали опорную площадь боковых отделов имплантата с заведением в клыковую ямку и за бугор на верхней челюсти и на ветвь - на нижней челюсти.

У 11 (61,1%) больных редукция переднего отдела альвеолярной части челюсти была значительной, с отсутствием достаточно выраженной слизистой оболочки. Поднадкостничные имплантаты устанавливали в боковых отделах, полноразмерные внутрикостные цилиндрические имплантаты из никелид титана

- в переднем отделе.

В 48 (41,0%) случаях наблюдалась значительная редукция боковых отделов верхней челюсти. Передняя альвеолярная часть челюсти у 36 (75,0%) больных -прямоугольной формы, у 12 (25,0%) - остроконечная.

В передних отделах альвеолярной части челюсти с горизонтальным размером 8-10 мм устанавливали цилиндрические имплантаты из никелид титана, при остроконечной форме - пластинчатый якорный.

В боковых отделах альвеолярной части челюсти устанавливали поднадкостничные имплантаты. С целью увеличения площади опоры накостные крылья максимально заводились в клыковую ямку, за бугор, при необходимости

- на небный отросток вплоть до срединного шва на верхней челюсти, на нижней челюсти - на ветвь и до вершины угла. Создавались дополнительные ретенционные пункты с погружением элементов крыльев в костные пропилы.

Расхождение радиусов альвеолярных дуг компенсировали вестибулярным перемещением опорных элементов на перекидных лентах в пределах прикрепленной десны и их наклоном на верхней челюсти, при этом утолщали небное крыло и увеличивали (до четырех) количество перекидных лент. Высота опорного элемента, диаметр шейки при локализации в зоне неравномерной редукции альвеолярной части челюсти увеличивали. У 28 (58,3%) больных с ослабленной кортикальной костью альвеолярной части челюсти моделировали 3 опорных элемента с 3-4 перекидными лентами на каждую, при сохраненной кортикальной кости - 2 опорных элемента.

У 37 (31,6%) больных с расхождением альвеолярных дуг 10 мм, хорошо выраженных боковых отделах альвеолярной части челюсти сформирован ортогнатический прикус.

В 80 (68,4%) случаях при значительной редукции боковых отделов альвеолярной части челюсти, расхождении альвеолярных дуг до 15 мм создавался прямой прикус с разобщением зубных рядов при боковой экскурсии нижней челюсти на 3-4 зубах.

У 23 (11,2%) пациентов с односторонними концевыми дефектами зубного ряда в 9 (39,1%) случаях отсутствовали моляры. С целью увеличения устойчивости имплантата к жевательным нагрузкам длина опорных крыльев увеличивалась до клыков с заведением в клыковую ямку, дистально - за бугор верхней челюсти на нижней челюсти на ветвь, при значительной редукции альвеолярной части верхней челюсти - на небный отросток на нижней челюсти

до вершины угла. На один опорный элемент моделировали 3-4 перекидных ленты.

Протезирование выполняли с опорой на имплантат и 2-3 соседние с дефектом зубы.

У 14 (60,9%) пациентов отсутствовали зубы молярного и премолярного сегментов. Опорные крылья поднадкостничного имплантата на верхней челюсти максимально заводили за бугор, в клыковую впадину. Использовались дополнительные ретенционные пункты. На нижней челюсти дополнительными ретенционными пунктами служили пропилы в альвеолярной части в области отсутствующих первых премоляров на глубину до 5 мм. Формировали два опорных элемента и не менее трех перекидных лент на каждый из них. У 5 (35,7%) из 14 больных толщина кортикальной кости на значительной площади была менее 2 мм, у этих пациентов моделировали три опорных элемента, а накостные крылья создавали с множеством перфорационных отверстий.

При протезировании в опору включались соседние с дефектом зубы и (либо) полноразмерные цилиндрические имплантаты. У 11 (47,8%) больных из 23 устанавливались шинирующие протезы.

У 66 (74,2%) пациентов были двусторонние дефекты верхнего зубного ряда. Поднадкостничные имплантаты устанавливали в боковых отделах, у 45 (68,2%) больных использовались от 1 до 3 внутрикостных цилиндрических имплантата из никелид титана с установкой в лунки удаленных зубов.

Во всех случаях протезирование - шинирующим мостовидным протезом.

Залогом эффективной реабилитации больных с использованием поднадкостничных конструкций является полноценное восстановление зубных рядов-антагонистов. У всех наших пациентов выполнено несъемное протезирование нижней челюсти.

В сроки 3-5 лет осмотрено 88 (42,7%) больных, в 97,2% случаях результаты лечения признаны хорошими (таблица 4).

Таблица 4 - Результаты лечения с применением поднадкостничных имплантатов

Результаты

Сроки после имплантации хорошие удовлетворительные неудовлетворительные Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

1-2 года 135 95,8 3 2,8 1 1,4 139 100,0

3-5 года 86 97,2 2 2,8 - - 88 100,0

Итого 221 96,3 5 2,8 1 0,9 227 100,0

У 44 (6,9%) пациентов с полной утратой зубов челюсти имелись противопоказания к несъемному протезированию. В 12 (27,3%) случаях - в связи с изъянами кортикальной кости, явлениями ишемии значительной площади слизистой оболочки, снижением высоты прикуса более 10 мм. Этим больным в переднем отделе устанавливали не менее четырех цилиндрических полноразмерных имплантата, протезирование выполняли съемным протезом на

имплантатах, с балочной фиксацией конструкции. Через 8-18 месяцев устанавливались поднадкостничные имплантаты в боковых отделах с выполнением несъемного протезирования с опорой на поднадкостничные и внутрикостные имплантаты.

У 32 (72,7%) больных в связи с отсутствием прикрепленной десны на значительной площади, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава более 10 баллов изготавливали протез с опорой на имплантаты, установленные в переднем отделе. На уровне задней трети твердого неба (не более чем в 10 мм от линии А) располагали стабилизирующую дугу. Жевательная поверхность зубов-антагонистов в центральной окклюзии с точечными контактами. При невозможности восстановить правильные контакты исключались вторые премоляры.

Выводы:

1. Имплантаты с поверхностными слоями, модифицированными ионами молибдена, циркония, электрохимической полировкой поверхности, обладают более высокой коррозионной устойчивостью по сравнению с имплантатами, поверхность которых обработана традиционным механическим способом.

2. Имплантаты из никелид титана, поверхность которых подвергалась электрохимической полировке, модификации поверхностных слоев ионами молибдена и циркония, демонстрируют высокие адгезионные свойства.

3. Применение имплантатов из никелид титана с поверхностью, модифицированной ионами молибдена, циркония и подвергнутой электрохимической полировке, не приводит к кумуляции ионов никеля и титана во внутренних органах, а превышение их концентрации в тканях, окружающих имплантат, всего на 1,5-2% и не оказывает токсического действия.

4. Разработанные внутрикостные конструкции из никелид титана расширяют возможности применения эндооссальных имплантатов в условиях редукции альвеолярных частей челюстей, увеличивая результативность лечения на 6,2%.

5. Применение внутрикостных имплантатов из никелид титана при редукции альвеолярной части челюстей позволяет добиться хороших непосредственных (в сроки 1-2 года с момента имплантации) функциональных и эстетических результатов лечения в 91,3% наблюдений.

6. При использовании разработанных нами имплантатов из никелид титана непосредственные результаты лечения в сроки 1-2 года (91.3%) практически не отличаются от отдаленных - в сроки 3-5 лет (91.2%), что свидетельствует о высокой эффективности и благоприятном долгосрочном прогнозе.

7. Применение внутрикостно-поднадкостничных имплантатов расширяет возможности одноэтапной имплантации без применения методов реконструктивной пластики альвеолярной кости на 19,7% по сравнению с практикой применения внутрикостных титановых имплантатов.

8. Протезирование с использованием внутрикостно-поднадкостничных имплантатов позволяет сократить сроки лечения больных в 7-9 раз (3-4 недели) по сравнению с остеопластическими методами лечения (6-8 месяцев).

9. Применение внутрикостно-поднадкостничных имплантатов из никелид титана при степени редукции альвелярных частей челюстей тип С по С.М. Misch

и K.Judi позволяет получить хорошие результаты лечения: в течение 1-2 лет - в 97,2% и в сроки 3-5 лет - в 93,9% наблюдений.

10. Применение поднадкостничных имплантатов, адаптированных к топографо-анатомическим параметрам альвеолярных частей челюстей, значительно сокращает сроки постоянного протезирования до 3-6 недель.

11. Метод поднадкостничной имплантации при степени редукции альвеолярных частей челюстей тип D по С.М. Misch и К. Judi и выраженном пространственном несоответствии альвеолярных частей челюстей позволяет получить хорошие отдаленные результаты лечения в сроки 1-2 года у 95,8% и в сроки 3-5 лет - у 97,2% пациентов.

Рекомендации для практического применения

1. Для достижения стабилизации протеза с опорой на внутрикостных имплантатах необходимо использовать конструкции соответственно размера, величины и локализации дефекта и располагать их в границах возможной компенсации.

2. Жевательная нагрузка при выполнении несъемного протезирования должна быть направлена вдоль внутрикостной части эндооссального имплантата.

3. Внутрикостно-поднадкостничные имплантаты показаны для использования в качестве опоры несъемного протеза в боковых отделах беззубого участка челюсти с вертикальным размером в подсинусной области не менее 5 мм в комбинации с полноразмерными цилиндрическими имплантатами либо зубами.

4. Поднадкостничная имплантация показана у пациентов со значительными нарушениями функциональной окклюзии, со степенью редукции альвеолярных частей челюстей тип D по классификации С.М. Misch & К. Judi.

5. Перекидные ленты и опорные элементы поднадкостничных имплантатов необходимо располагать в областях с хорошо кровоснабжаемой слизистой оболочкой толщиной не менее 3 мм и компактной костью толщиной не менее 2 мм.

6. Основные ретенционные пункты опорных крыльев целесообразно располагать в области бугра верхней челюсти, клыковой впадины, небного отростка с дополнительными ретенционными пунктами за счет внедрения в кость опорных элементов. При уплощенной форме альвеолярной части челюстей площадь опорных крыльев целесообразно увеличивать до базальной кости.

7. Перемещение опорных элементов на перекидной ленте для компенсации расхождения радиуса альвеолярных дуг необходимо осуществлять в пределах прикрепленной десны и усилением небного опорного крыла с увеличением его площади, толщины и количества перекидных лент на один опорный элемент.

8. У пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава более 10 баллов, отсутствием прикрепленной слизистой, большой площадью изъянов кости альвеолярной части челюстей показано съемное протезирование со стабилизацией протеза на имплантатах, установленных в переднем отделе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Meisner, L. L. Surface Modification of TiNi Alloy by Electron Beam Influence |Text] / L. L. Meisner, A. I. Lotkov, V. P. Rotshtein, A. B. Markov, V. V. Razdorskii, V. A. Kopisova // Известия высших учебных заведений. Физика (Томск). - 2006. -№ 8. - С. 258-261.

2. Мейснер, Л. Л. Повышение биосовместимости имплантатов из никелида титана путём модификации их поверхности ионно- и электроннолучевыми методами [Текст] / Л. Л. Мейснер, А. И. Лотков, В. П. Сивоха, В. П. Ротштейн В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Актуальные вопросы инновационной деятельности в биологии и медицине : Третья международная научно-практическая школа-конференция Медбиотек. - М., 2006. - С. 67.

3. Раздорский, В. В. Внутрикостные имплантаты с памятью формы в лечении адентии верхней челюсти [Текст] / В. В. Раздорский, И. Г. Макарьевский, В. А. Копысова, Л. Г. Волостнов. - Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2006. - 22 с.

4. Раздорский, В. В. Дентальные имплантаты с ионно-модифицированными поверхностными слоями [Текст] / В. В. Раздорский, Л. Л. Мейснер, В. А. Копысова, В. В. Снежко. - Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2006.-18 с.

5. Мейснер, Л. Л. Биосовместимость имплантатов из никелида титана с легированными поверхностными слоями с наноструктурой [Текст] / Л. Л. Мейснер., С. Г. Псахье, А. И. Лотков, И. В. Никонова, В. П. Ротштейн, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Сборник тезисов Второй всероссийской конференции по наноматериалам «Нано 2007» (13-16 марта 2007 г., Новосибирск). 4-й международный семинар «Наноструктурные материалы». -Новосибирск, 2007. - С. 193.

6. Раздорский, В. В. Протезирование боковых отделов верхнего зубного ряда на имплантатах с ионномодифицированными цирконием поверхностными слоями [Текст] / В. В. Раздорский // Материалы XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса. - М., 2007. - С. 144-146.

7. Итин, В. И. О взаимодействии гидроксиаппатита с никелидом титана и титаном [Текст] / В. И. Итин, Л. Л. Мейснер, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Прочность неоднородных структур : тез. докл. 4-й евразийской научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 173.

8. Корнилов, В. Н. Импластрукция с применением дентальных устройств с памятью формы в комплексном лечении заболевания парадонта [Текст] / В. Н. Корнилов, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий: Профилактика и лечение заболеваний парадонта : материалы Всероссийского конгресса. - Екатеренбург, 2008. - С. 22-27.

9. Корнилов, В. Н. Импластрукция с применением дентальных устройств с памятью формы в комплексном лечении заболевания пародонта [Текст] /

В. Н. Корнилов, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Проблемы стоматологии. -2008,-№6.-С. 31-34.

10. Котенко, М. В. Дентальные четырехкорневые имплантаты с памятью формы для одноэтапной иммедиат имплантации и раннего протезирования [Текст] / М. В. Котенко, В. А. Копысова, В. В. Раздорский, В. В. Кишкарев // Медицинская техника. - 2008. - № 3. - С. 43-45.

11. Мейснер, JI. Л. Влияние ионно- и электронно-лучевой модификации на корозионные свойства и биосовместимость никелида титана в экспериментах in vivo [Текст] / Л. Л. Мейснер, И. В. Ннконова, А. И. Лотков, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Перспективные материалы. — 2008. - № 3. - С. 15-27.

12. Мейснер, Л. Л. Физические свойства и биосовместимость никелида титана с наноструктурными легированными поверхностными слоями и покрытиями [Текст] / Л. JI. Мейснер, И. Н. Никонова, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Прочность неоднородных структур : тез. докл. 4-й евразийской научно-практической конференции. - М., 2008. - С. 165.

13. Раздорский, В. В. Варианты импластрукции у пациентов с частичной и полной адентией [Текст] / В. В. Раздорский, М. В. Котенко. - Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2008. — 16 с.

14. Раздорский, В. В. Изучение в эксперименте перспектив имплантатов из никелида титана с модифицированной поверхностью для дентальной имплантологии [Текст] / В. В. Раздорский // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2008. - № 6. - С. 707-713.

15. Раздорский, В. В. Импластрукция с применением дентальных устройств с памятью формы в комплексном лечении заболеваний парадонта [Текст] / В. В. Раздорский, Р. X. Садыков, X. С. Тулеубаев, В. Н. Корнилов, И. Г. Макарьевский, Г. К. Жармагамбетов. - Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2008. -18 с.

16. Раздорский, В. В. Импластрукция у пациентов с дефектами зубных рядов при нарушениях функциональной окклюзии [Текст] / В. В. Раздорский, И. Г. Макарьевский, М. В. Котенко, О. И. Беляева, Ю. А. Кутовой. -Новокузнецк: ВНПЦ ИПФ, 2008. - 14 с.

17. Раздорский, В. В. Некоторые особенности протезирования зубов на имплантатах [Текст] / В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Сибирский медицинский журнал. - 2008. -№ 3. - С. 8-10.

18. Раздорский, В. В. Некоторые особенности протезирования зубов на имплантатах [Текст] / В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Проблемы стоматологии и их решение с помощью современных технологий: Профилактика и лечение заболеваний парадонта : материалы Всероссийского конгресса. -Екатеринбург, 2008. - С. 120-124.

19. Раздорский, В. В. Некоторые особенности протезирования зубов на имплантатах [Текст] / В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Проблемы стоматологии. - 2008. - № 5. - С. 33-35.

20. Раздорский, В. В. Одноэтапная иммедиат имплантация и раннее протезирование зубов [Текст] / В. В. Раздорский // Медицинский вестник МВД. - 2008. - № 1 (32). - С. 46-47.

21. Раздорский, В. В. Оценка биосовместимости модифицированных имплантатов из никелида титана [Текст] / В. В. Раздорский, Л. Л. Мейснер, М. В. Котенко // Материалы XIX и XX Всеросийских научно-практических конференций.-М., 2008.-С. 131-132.

22. Раздорский, В. В. Поднадкостничная имплантация на верхней челюсти [Текст] / В. В. Раздорский // Новое в стоматологии. - 2008. - № 4. - С. 88-90.

23. Раздорский, В. В. Реконструкция зубного ряда при значительной атрофии альвеолярных отростков [Текст] / В. В. Раздорский // Институт стоматологии. - 2008. - № 3 (40). - С. 54.

24. Раздорский, В. В. Сравнительная оценка биосовместимости имплантатов из никелида титана в эксперименте на животных [Текст] /

B. В. Раздорский // Стоматология. - 2008. - № 6. - С. 9-13.

25. Раздорский, В. В. Субпериостальная имплантация у пациентов с тотальной адентией челюстей [Текст] / В. В. Раздорский // Современная ортопедическая стоматология. - 2008. - № 9. - С. 22-24.

26. Раздорский, В. В. Субпериостальная имплантация у пациентов с тотальной адентией челюстей [Текст] / В. В. Раздорский // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2008. - С. 386-388.

27. Раздорский, В. В. Субпериостальная имплантация у пациентов с тотальной адентией челюстей [Текст] / В. В. Раздорский // Вестник Новосибирского государственного университета. - 2008. - Т. 6, Вып. 3 (Ч. 2). -

C. 110-113.

28. Раздорский, В. В. Экспресс-имплантация в лунки удаленных зубов [Текст] / В. В. Раздорский // Современная ортопедическая стоматология. -2008.-№9.-С. 60-61.

29. Раздорский, В.В. Методы реабилитации пациентов с полной адентией при значительной атрофии альвеолярного отростка [Текст] / В. В. Раздорский, М. В. Котенко, В. А. Шаврин, А. Б. Дорофеев // Современная ортопедическая стоматология. - 2008. -№ 9. - С. 52-55.

30. Макарьевский, И. Г. Импластрукция с применением внутрикостных имплантатов с памятью формы у пациентов с дефектами зубного рада верхней и нижней челюстей [Текст] / И. Г. Макарьевский, В. В. Раздорский, М. В. Котенко, А. А. Пырегов, В. В. Ушаков, А. Каюпов И Институт стоматологии. - 2009. - № 1 (42). - С. 76-77.

31. Мейснер, Л. Л. Коррозионная стойкость и биосовместимость никелида титана с обогащенными титаном поверхностными слоями, сформированными ионно- и электронно-лучевыми методами [Текст] / Л. Л. Мейснер, И. В. Никонова, В. В. Раздорский, М. В. Котенко // Перспективные материалы. - 2009.-№ 2. - С. 32-44.

32. Раздорский, В. В. Особенности импластрукции у пациентов со значительными дефектами зубного ряда верхней и нижней челюсти [Текст] / В. В. Раздорский, М. В. Котенко, А. Б. Мамытова, К. Ш. Алимджанов,

М. В. Баныкин, Р. К. Габидуллин // Сибирский медицинский журнал. - 2009. -№5.-С. 146-148.

33. Раздорский, В. В. Эффективность экспресс-имплантации в лунки свежеудаленных зубов [Текст] / В. В. Раздорский // Весгаик Новосибирского Государственного Университета. - 2009. - Т. 7, Вып. 1. - С. 105-110.

34. Прокопенко, Ю. И. Особенности импластрукции у пациентов со значительными дефектами верхней и нижней челюстей [Текст] / Ю. И. Прокопенко, М. В. Котенко, В. В. Раздорский // Военно-медицинский журнал. - 2010. -№ 8. - С. 68-70.

35. Раздорский, В. В. Внутрикостные с памятью формы и накостные имплантаты в лечении больных с регрессивной трансформацией челюстей челюстей [Текст] / В. В. Раздорский. - Барнаул: Алтапресс, 2010. - 168 с.

36. Раздорский, В. В. Метод субпериостальной имплантации у пациентов с частичной и полной адентией [Текст] / В. В. Раздорский, М. В. Котенко, И. Г. Макарьевский // Вестник Новосибирского Государственного Университета. - 2010. - Т. 8, Вып. 2. - С. 142-146.

37. Раздорский, В. В. Особенности импластрукции у пациентов с высокой степенью атрофии альвеолярных отростков [Текст] / В. В. Раздорский, М. В. Котенко, И. Г. Макарьевский // Сибирский медицинский журнал. - 2010. -№2.-С. 130-132.

38. Раздорский, В. В. Особенности реконструкции зубных рядов с применением эндосубпериостальных имплантатов [Текст] / В. В. Раздорский, М. В. Котенко, И. Г. Макарьевский, Л. Г. Волостнов // Вестник Новосибирского Государственного Университета. - 2010. - Т. 8, Вып. 2.-С. 139-143.

39. Раздорский, В. В. Особенности субпериостальной имплантации у пациентовс тотальной и частичной адентией [Текст] / В. В. Раздорский, М. В. Котенко, И. Г. Макарьевский // Современная ортопедическая стоматология.-2010.-№ 13 - С. 39-43.

40. Раздорский, В. В. Субпериостальная имплантация в лечении пациентов с адентией челюстей [Текст] / В. В. Раздорский, М. В. Котенко, И. Г. Макарьевский // Новое в стоматологии. - 2010. - № 2. - С. 18-22.

41. Раздорский, В. В. Субпериостальная экспресс имплантатция в лечении пациентов с адентией челюстей [Текст] / В. В. Раздорский, М. В. Котенко, И. Г. Макарьевский // Институт стоматологии. - 2010. - № 1.

С. 18-23.

42. Раздорский, В. В. Субпериостальная экспресс-имплантация в лечении пациентов с адентией челюстей [Текст] / В. В. Раздорский, М. В. Котенко, И. Г. Макарьевский // Институт стоматологии. - 2010. - № 1. - С. 72-73.

43. Раздорский, В. В. Эндосубпериостальые имплантаты в лечении пациентов с дефектами зубных рядов [Текст] / В. В. Раздорский, М. В. Котенко, И. Г. Макарьевский, Л. Г. Волостнов // Новое в стоматологии. - 2010. - № 3. - С. 1-4.

44. Лечение больных с переломами, деформациями и дефектами челюстей [Текст] / Сиволапов К.А., Раздорский В.В. - Барнаул: Спектр, 2011. - 348с.

45. Раздорский, В. В. Лечение больных с осложнениями импластрукции [Текст] / В. В. Раздорский // Военно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 332, - № 4.-С. 63-65.

46. Яременко, А. И. Анализ результатов протезирования методом немедленной имплантации [Текст] / А. И. Яременко, М. В. Котенко, В. В. Раздорский, С. П. Смондарев // Вестник Новосибирского Государственного Университета. - 2011. - Т. 9, Вып. 3. - С. 166-171.

47. Яременко, А. И. Иллюстрация способов протезирования на дентальных имплантатах [Текст] / А. И. Яременко, М. В. Котенко, В. В. Раздорский, С. С. Пушкарь // Вестник Новосибирского Государственного Университета.-2011.-Т. 9, Вып. 1.-С. 199-203.

48. Яременко, А. И. Особенности дентальной имплантации и протезирования у больных с нарушениями окклюзии [Текст] /

A. И. Яременко, М. В. Котенко, В. В. Раздорский, Ю. А, Кутовой,

B. В. Снежко // Институт стоматологии. - 2011. - № 1 (50).- С. 94-95.

49. Яременко, А.И. Сравнительный анализ эффективности методов немедленной имплантации [Текст] / А. И. Яременко, М. В. Котенко, В. В. Раздорский, В. В. Снежко //Дентал Юг. - 2012. - № ю. - С. 24-28.

50. Яременко, А.И. Сравнительный анализ эффективности немедленной имплантации (часть 1) [Текст] / А. И. Яременко, М. В. Котенко,

B. В. Раздорский, В. В. Снежко // Институт стоматологии. - 2012. - XI4 (57). -

C. 64-66.

51. Яременко, А.И. Сравнительный анализ эффективности немедленной имплантации (часть 2) [Текст] / А. И. Яременко, М. В. Котенко, В. В. Раздорский, В. В. Снежко // Институт стоматологии. - 2012. - № 4 (57). - С. 36-37.

Список патентов по теме диссертации

1. Пат. 50107 Российская Федерация, МПК7 А 61 С 8/00, Ш. Поднадкостничный имплантат [Текст] / Волостнов Л. Г., Раздорский В. В., Копысова В. А., Абаскалов А. Н., Кишкарев В. В.; заявитель и патентообладатели Волостнов Л. Г., Раздорский В. В., Копысова В. А., Абаскалов А. Н., Кишкарев В. В. - № 2005122283/22; заявл. 13.07.05; опубл. 27.12.05, Бюл. № 36. - 2 с.

2. Пат. 77774 Российская Федерация, МПК7 А 61 С 8/00, Ш. Субкортикальный имплантат [Текст] / Раздорский В. В., Котенко М. В., Макарьевский И.Г., Мейснер Л. Л., Лотков А. И. (1Ш).; заявитель и патентообладатели Раздорский В. В., Котенко М. В., Макарьевский И. Г., Мейснер Л. Л., Лотков А. И. (1Ш). - № 2008126288/22; заявл. 27.06.08; опубл. 10.11.08, Бюл. № 31.-2 с.

3. Пат. 2397732 Российская Федерация, МПК 7 А 61 С 8/00. Дентальный внутрикостный имплантат и материал с эффектом памяти формы для его изготовления [Текст] / Мейснер Л. Л., Лотков А. И., Раздорский В. В., Котенко М. В., Никонова И. В., Макарьевский И. Г. (1Ш). - № 2008129953/14; опубл. 27.08.2010, Бюл. № 24. - 2 с.

Подписано в печать 27.03.14 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 2,0 п. л. Заказ № 46

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40