Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Использование современных технологий в комплексной реабилитации больных после замещения протяженных дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами

На правах рукописи

ПРИХОДЬКО Владимир Иванович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЗАМЕЩЕНИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМИ КОСТНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ

14.01.14- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005554731

6 НОЯ 2014

Санкт-Петербург- 2014г

005554731

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

Калакуцкий Николай Викторович - доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Фищев Сергей Борисович - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ

Семенов Михаил Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» МЗ РФ

Ведущая организация:

ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится_2014года в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.090.04 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета), e-mail: usovet@spb-gmu.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени. И.П. ] • Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской i' Федерации (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8) и на сайте: http//spb-gmu.ru

Автореферат разослан « » 2014года.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, доцент

Т.Б. Ткаченко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Устранение дефектов костных структур всегда было сложной хирургической задачей. В связи с развитием микрохирургии и внедрением в клиническую практику метода свободной пересадки кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов с наложением микрососудистых анастомозов между сосудами трансплантата и воспринимающего ложа открылись новые возможности, позволившие значительно уменьшить число гнойных осложнений сократить сроки консолидации до времени сращения закрытых переломов костных структур. в 1900 г. впервые устранил дефект нижней

челюсти с помощью аутопластического костного трансплантата (ребро), но только последующие клинические и эксперементальные работы создали условия для признания и внедрения этого метода в клиническую практику.

По мере накопления опыта становятся очевидным, что аллопластические пересадки в любом случае уступают использованию собственных тканей. Эти требования не утратили актуальность и в настоящее время.

Параллельно с усовершенствованием хирургических методик по замещению дефектов нижней челюсти развивались и ортопедические методы по восстановлению жевательной функции и эстетики. Первыми были резекционные и замещающие протезы. Затем, по мере развития методов восстановления непрерывности нижней челюсти, пластиночные и опирающиеся протезы. 5сЬПерЬаке Н. с соавторами в 1995 г. доказал, что показатели качества жизни больных с дефектами нижней челюсти и больных, которым устраняли этот изъян, не имеют достоверной разницы, если не было проведено протезирование зубов.

В литературе последнего десятилетия, по мнению большинства авторов, использование внутрикостных зубных имплантатов обеспечивает возможность выполнить зубное протезирование, решив, таким образом, задачу проведения функциональной реабилитации больного в послеоперационном периоде.

Многие авторы относят выполнение первичной и вторичной реконструкции нижней челюсти с помощью васкуляризированных костных

аутотрансплантатов и введение в них дентальных имплантатов в качестве опор для зубного протезирования к общепринятому стандарту лечения. Несмотря на значительное количество работ, посвященных исследованию костей как аутотрансплантатов вообще, так и для замещения дефектов именно, нижней челюсти, есть вопросы, требующие уточнения, а, в частности, возможность введения в кость дентальных имплантатов для последующего протезирования. Сравнительные исследования параметров наиболее распространенных костных аутотрансплантатов и нижней челюсти в настоящее время отсутствуют.

Решение проблемы зубного протезирования тем более актуально, так как на сегодняшний день практически любой изъян нижней челюсти, можно заместить при помощи правильно подобранного аутотрансплантата. В тоже время известно, что идеальных костных аутотрансплантатов не существует.

Работы, посвященные восстановлению жевательной функции как завершающему этапу реабилитации в комплексном лечении у данной категории больных, единичны, особенно с использованием дентальных имплантатов.

Отсутствует системный подход в использовании различных ортопедических конструкций (съемных, несъемных, с винтовой или цементной фиксацией).

Цель исследования Совершенствование комплексных подходов в реабилитации больных при замещении протяженных дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами.

Задачи исследования

1. Провести изучение топографо-анатомических характеристик (ребер, латерального края лопатки, малоберцовой кости) используемых в качестве донорских при пластике нижней челюсти.

2. Разработать основные ортопедические требования, которые необходимо учитывать, при выборе васкуляризированного костного аутотрансплантата и реабилитации больных с использованием зубных имплантатов.

3. Разработать новые методики получения и использования операционных и ортопедических моделей, шаблонов основываясь на современных технологиях производства стереолитографических аналогов челюстей, выполненных с применением методик компьютерной томографии.

4. Разработать оптимальные ортопедические конструкции для реабилитации больных после замещения протяженных дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами.

Научная новизна исследования

1. Работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным комплексной реабилитации больных после замещения протяженных костных дефектов нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами.

2. Впервые проведены исследования линейных размеров малоберцовой кости, латерального края лопатки, участков VIII, IX и X ребер на 7 стандартных уровнях.

3. Впервые разработан алгоритм и временные периоды при комплексной реабилитации обсуждаемой категории больных.

4. Впервые применен принцип "обратного планирования" от окончательного зубного протеза для данной категории больных.

5. Впервые разработана методика изготовления и использования операционных шаблонов для установки зубных имплантатов, учитывающих толщину слизистой оболочки.

6. Впервые разработана методика изготовления «двойных» стереолитографических моделей челюстей и мягких тканей, покрывающих трансплантат, загипсованных послойно в артикулятор в центральном соотношении челюстей, для планирования операции по увеличению высоты (иногда ширины) пересаженного аутотрансплантата.

7. Впервые разработана методика планирования костно-пластической операции при тотальном дефекте нижней челюсти.

8. Впервые разработана методика использования адаптированного предварительного съемного протеза, опирающегося на трансферы, прикрученные к головкам зубных имплантатов для формирования преддверия полости рта и слизистой оболочки вокруг имплантатов.

9. Впервые предложены оптимальные конструкции зубных протезов в зависимости от локализации дефектов нижней челюсти.

Практическая значимость исследования

1. Разработанные методики, алгоритм и временные факторы комплексной реабилитации больных после замещения протяженных сквозных дефектов нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами будут способствовать предсказуемому, долгосрочному прогнозу при изготовлении окончательных зубных протезов.

2. Проведенные антропометрические исследования малоберцовой кости, латерального края лопатки, участков VIII, IX и X ребер, рекомендованные конструкции зубных протезов в зависимости от локализации дефектов нижней челюсти по классификации Boid J., 1993г. помогут реализовать ортопедический этап в комплексной реабилитации данной категории больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Изученные линейные размеры малоберцовой кости, латерального края лопатки, участков VIII, IX и X ребер позволяют судить о возможности применения различных костных структур в качестве аутотрансплантатов при различных дефектах нижней челюсти вплоть до тотальных, а также предсказуемо проводить реабилитацию с использованием зубных имплантатов.

2. Разработанный и апробированный метод "обратного планирования" от окончательного протеза позволяет врачу ортопеду включаться в совместную работу со всеми заинтересованными специалистами до проведения костнопластической операции. Такой подход позволяет реализовать намеченный план комплексной реабилитации, в том числе, при использовании конструкций протезов, опирающихся на зубные имплантаты и получить прогнозируемый положительный результат.

3. Разработанный и апробированный алгоритм комплексной реабилитации данной категории больных с использованием виртуального планирования и моделирования, а затем производства по методике CAD/CAM, позволяет добиться большей точности в изготовлении окончательных зубных протезов опирающихся на имплантаты, а, следовательно, лучших отдаленных результатов.

Внедрение результатов исследования Разработанные методики были внедрены в работу клиники челюстно-лицевой хирургии ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова и ортопедического отделения клиники «Дента».

Личный вклад автора Автором осуществлялось планирование всех этапов комплексной реабилитации больных, выполнены топографо-анатомические исследования

малоберцовой кости, латерального края лопатки, участков VIII, IX и X ребер, проведен завершающий ортопедический этап реабилитации 26 больным, обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет 100%.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на пленарных и секционных заседаниях научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2007, 2008, 2009, 2010 ); на Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург 2007г.); на Х111 Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург 2008г.); на XIX Конгрессе Европейской ассоциации черепно и челюстно-лицевых хирургов в Болонье (2008); на научно-практической конференции «Имплантация в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Минск, 2009); на научно-практической конференции с международным участием «Челюстно-лицевая реконструктивная хирургия и имплантологическая реабилитация» (Красногорск 2012г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 8 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1461.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 86 рисунками, 18 таблицами. Список литературы включает 190 источник, в том числе 63 из которых зарубежные работы.

Содержание работы В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных изучению линейных размеров костей чаще всего используемых в качестве аутотрансплантатов, планированию и реализации операций по замещению протяженных дефектов нижней челюсти и завершающему ортопедическому этапу в комплексной реабилитации данной категории больных.

Материалы и методы исследования

Работа состояла из двух частей. Первая часть - топографо-анатомические исследования костей, используемых в качестве донорских для пластики нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами. Изучены линейные размеры (длина, ширина и толщина) малоберцовой кости (МБК), латерального края лопатки (JIKJI) и VIII,IX, X рёбер на семи стандартных уровнях с позиции выбора оптимальной зоны для введения в них зубных имплантатов, использующихся в качестве опор зубных протезов, с целью завершения функциональной и эстетической реабилитации больного.

Материалом для исследования послужили препараты малоберцовой кости (32), лопатки (22) и VIII, IX и X рёбер (20) взятых от 16 трупов людей (9 мужчин, 7 женщин), умерших от причин, не связанных с патологией костно-связочной системы. Методика изучения заключалась в использовании современных анатомических приёмов, общей антропометрии, частных измерений и специальных измерений, протоколировании, зарисовке и фотографировании препаратов, математической обработке полученных данных.

В главе описана оригинальная методика применения устройства, позволяющего проводить морфологические измерения костных тканей без препарирования на целой конечности с сохраненными мягкими тканями. Полученное устройство, которое было использовано нами при наборе материала, оформлено и принято как рационализаторское предложение № 1461 от 14.09.2005 г. в ГОУ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова ФАЗиСР

Вторая часть-проведение ортопедического этапа реабилитации после замещения протяженных дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами.

За период с 2004 по 2013 год нами проведено протезирование 26 больных после замещения протяжённых дефектов нижней челюсти реваскуляризированными костными аутотрансплантатами (14 женщин и 12 мужчин в возрасте от 18 до 66 лет). Происхождение дефектов было связано с удалением злокачественной опухоли (13 больных), удалением доброкачественной опухоли (11 больных), травмой челюстно-лицевой области (1 больной) и последствиями воспаления(1 больной).

Обследование больных проводили по общепринятой схеме: изучали жалобы, анализировали ортопантомограммы, результаты компьютерной томографии, изучали диагностические модели челюстей в центральном соотношении. Стереолитографические модели, изготавливали на основе КТ на всех этапах комплексного лечения.

Распределение больных, которым проводилось зубное протезирование, после замещения протяженных дефектов нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1- Распределение больных, которым проводилось зубное протезирование, после замещения протяженных дефектов нижней челюсти

Пол Возраст (лет) Всего

до 25 от 26 до 50 более 50

Мужчины - 8 4 12(46,2%)

Женщины 5 5 4 14 (53,8%)

Итого 5(19,2%) 13 (50%) 8 (30,8%) 26(100,0%)

Первичная костная пластика нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами была выполнена 13 больным, из них у 2 человек резекция нижней челюсти выполнена по поводу злокачественной опухоли, у 11 человек по поводу доброкачественной опухоли.

Вторичная костная пластика васкуляризированными аутотрансплантатами была выполнена 13 больным, из них резекция нижней челюсти выполнена по поводу злокачественной опухоли у 11 больных, у 1 больного устранен дефект нижней челюсти вследствие хронического воспаления и у 1 больного дефект, возникший после травмы челюстно-лицевой области.

Распределение больных, которым проводилось зубное протезирование после выполнения костной пластики нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами показано в таблице 2.

Таблица 2- Распределение больных, которым проводилось зубное протезирование после выполнения костной пластики нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами_

Диагноз Пол Всего

Муж. Жен.

Злокачественные опухоли 7 6 13

Доброкачественные опухоли 3 8 11

Последствия травм 1 - 1

Последствия воспалительных заболеваний 1 - 1

Итого 12 14 26

Для устранения сквозных дефектов нижней челюсти у 5 больных, использовались васкуляризированные костные и костно-мягкотканые аутотрансплантаты: фрагменты 1Х-Х ребер на межреберном сосудистом пучке у 5 больных, латеральный край лопатки (ЛКЛ) у 10 больных, малоберцовая кость (МБК) у 11 больных.

Распределение больных, которым проводилось зубное протезирование после замещения протяженных дефектов нижней челюсти по виду использованного васкуляризированного аутотрансплантата представлено в таблице 3. Таблица 3 - Распределение больных, которым проводилось зубное протезирование по виду использованного для костной пластики

Вид Всего больных

трансплантата

Ребро 5

МБК 11

ЛКЛ 10

Итого 26

Протяженность костных дефектов нижней челюсти составила от 4,9 см до 28,5 см с локализацией дефектов по классификации Во!с11.е1 а1. 1993г.:Ь- у 12 больных, ЬС- у 6 больных, ЬСЬ- у 4 больных, Н- у 1 больного, НС- у 1 больного, НСН-у 2 больных.

Для создания оптимальных условий проведения функционального зубного протезирования с опорой на дентальные имплантаты 10 больным выполнены дополнительные пересадки аваскулярной кости с целью увеличения высоты и толщины, ранее пересаженных аутотрансплантатов в виде костных блоков из гребня подвздошной или малоберцовой кости.

26 больным после замещения сквозных дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами было изготовлено 28 окончательных зубных протезов: 15 на основе зубных имплантатов и 13 без применения последних. Двум больным из-за возникших осложнений пришлось заменить конструкции.

Распределение больных, которым проводилось зубное протезирование после замещения протяженных дефектов нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами по виду ортопедической конструкции и виду использованных для костной пластики трансплантатов представлено в таблице 4.

Таблица 4 - Распределение больных, которым проводилось зубное протезирование по виду ортопедической конструкции и виду использованных для костной пластики трансплантатов_

Вид Вид ортопедической конструкции Всего протезов

трансплантата С применением имплантатов Без применения имплантатов

Ребро 4 2 6

ЛКЛ 5 6 11

МБК 6 5 11

Итого 15 13 28

Зубные протезы, восстанавливающие целостность зубного ряда на верхней челюсти у данной категории больных, мы не учитывали, хотя они при необходимости изготавливались, то есть мы проводили полную ортопедическую реабилитацию.

Для реабилитации данной категории больных мы использовали большой спектр различных ортопедических конструкций. Изготавливали не съемные протезы с цементной и винтовой фиксацией, опирающиеся на зубные имплантаты, съемные протезы с опорой на балочную конструкцию, фиксированную к имплантатам винтами и удерживающиеся при помощи замковых креплений, съемные дуговые протезы с кламмерной фиксацией, пластиночные съемные протезы.

Мы разработали алгоритм действий и временные периоды на протяжении всех этапов в комплексной реабилитации данной категории больных:

1. этап комплексного лечения - операция по замещению костного дефекта нижней челюсти васкуляризированным аутотрансплантатом;

2. этап комплексного лечения - предварительное протезирование пластиночным съемным протезом с кламмерной фиксацией (через 2-3 месяца после замещения костного дефекта нижней челюсти васкуляризированным аутотрансплантатотом);

3. этап комплексного лечения - проведение ортодонтического лечения (при необходимости - до проведения операции по замещению костного дефекта нижней челюсти васкуляризированным аутотрансплантатом, или 2-3 месяца после) для предотвращения деформаций зубных рядов;

4. этап комплексного лечения - увеличение высоты (и при необходимости ширины) васкуляризированного аутотрансплантата в позиции восстановленной альвеолярной части нижней челюсти за счет свободных блоков из ГПК или МБК через 0,5 года после замещения костного дефекта нижней челюсти;

5. этап комплексного лечения - повторное предварительное протезирование пластиночным съемным протезом с кламмерной фиксацией через 2-3 месяца после проведения операции по увеличению высоты (и ширины при необходимости) аутотрансплантата;

6. этап комплексного лечения - установка зубных имплантатов и одномоментно проведение операции по формированию преддверия полости рта (вестибулопластика) через 0,5 года после увеличения высоты (и ширины при необходимости) аутотрансплантата;

7. этап комплексного лечения - открытие имплантатов, установка формирователей десны, адаптация предварительного протеза через 4-6 месяцев после установки зубных имплантатов;

8. этап комплексного лечения - окончательное протезирование через 2-3 недели после установки формирователей десны, предварительное протезирование пластиночным съемным протезом с кламмерной фиксацией через 2-3 месяца после замещения костного дефекта нижней челюсти васкуляризированным аутотрансплантатотом.

Распределение больных после замещения протяженных дефектов нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами, которым проводилось зубное протезирование, по виду зубных протезов и виду фиксации, представлено в таблице 5.

Таблица 5 - Распределение больных по виду ортопедической конструкции и виду фиксации_

Съемные Не съемные

Вид ортопедич. конструкц ии по способу фиксации Дуговы е С опорой на балку, крепящую ся к зубным имплантат ам Пластиночн ые Винтов .фикса Ц. Цемент фиксац Итого протез ов

ИТОГО: 5 5 6 8 4 28

После замещения дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами всем больным изготавливали предварительные съемные протезы, которые в условиях отсутствия прикрепленной кератинизированной десны способствовали формированию протезного ложа. Предварительное протезирование также решало вопрос социальной адаптации, восстановления жевательной функции, эстетики, речи.

В главе описан разработанный нами принцип «обратного планирования» от окончательного протеза до операции костной пластики нижней челюсти, согласованный единой командой специалистов (челюстно-лицевой хирург, стоматолог ортопед, врач ортодонт, специалист по КТ, зубной техник), алгоритм действий и временные периоды на протяжении всех этапов комплексной реабилитации данной категории больных.

В главе «Исследования антропометрических данных малоберцовой кости, латерального края лопатки и VIII,IX, X ребер» описаны методики исследования костей, чаще всего используемых в качестве трансплантатов при замещении сквозных костных дефектов нижней челюсти. Исследования проводились для определения возможностей использования аутотрансплантатов при различной протяженности и локализации дефектов нижней челюсти и для определения возможности введения зубных имплантатов в пересаженные аутотрансплантаты для последующего рационального зубного протезирования.

Измерения исследуемых костей проводили циркулем измерителем на семи стандартно определенных уровнях. При исследовании малоберцовой кости использовалось устройство, позволяющее проводить морфологические измерения костных тканей без препарирования.

В таблицах и рисунках, представленных в главе, показаны изменения линейных размеров исследуемых костей на семи стандартных уровнях в двух проекциях. На рисунках показаны величины корреляционной зависимости длины исследуемых костей с размерами на семи стандартных уровнях в двух проекциях.

В главе 4 «Планирование пересадки васкуляризированных костных аутотрансплантатов, костной пластики альвеолярной части нижней челюсти и дентальной имплантации с учетом требований к проведению оптимального протезирования при замещении протяженных дефектов нижней челюсти» описывается необходимость восстановления утраченных функций в максимально возможном объеме и достижение приемлемого, с эстетической точки зрения, внешнего вида, за счет сохранения непрерывности нижней челюсти. Замещение костных дефектов является необходимым еще и потому, что челюстно-лицевой скелет выполняет поддерживающую функцию для мягких тканей. Восстанавливая нормальные анатомические параметры челюстей и зубных рядов, решается проблема гармонии всего лица, восстановления пропорции лица, нормального открывания рта, нормализации функции речи, глотания, удовлетворительной эстетики и восстановления жевательной эффективности.

В главе подробно описан принцип «обратного планирования». Смысл, которого заключается в первоначальном планировании окончательного зубного

протеза всеми заинтересованными специалистами (челюстно-лицевой хирург, стоматолог ортопед, врач ортодонт, специалист по КТ, зубной техник), еще на этапе первичного осмотра, до начала проведения хирургического вмешательства. Планируются варианты предварительного протезирования съемными зубными протезами, определяются фиксирующие элементы и опоры для них. Обсуждается вопрос о необходимости проведения операции костной пластики альвеолярной части нижней челюсти для коррекции высоты, а иногда и ширины пересаженного васкуляризированного аутотрансплантата. Планируется окончательный вид протезирования, который обсуждается и согласовывается заинтересованными специалистами с больным. Только после такого согласования в обратной последовательности проводятся все этапы сложного, длительного, комплексного лечения от сквозной резекции нижней челюсти, до окончательного протеза. Акцент при этом делался на подробном освещении особенностей планирования реабилитации данной категории больных с применением современных возможностей компьютерного обследования черепа и костей донорских зон, которые были использованы в качестве васкуляризированных трансплантатов для костной пластики при устранении дефектов нижней челюсти. В ходе выполнения данных работ нами был предложен новый термин - выполнение «виртуального оперативного вмешательства». При проведении планирования комплексного лечения и реабилитации больных с протяженными дефектами нижней челюсти при помощи васкуляризированных костных аутотрансплантатов, в настоящее время целесообразно говорить о необходимости выполнения одновременно и «виртуального оперативного вмешательства», и «виртуального зубного протезирования». В результате акценты в логистике планирования несколько сместились в сторону решения проблем зубного протезирования.

В главе описано применение принципа «обратного планирования» комплексного лечения в различных случаях:

- при выполнении первичной костной пластики нижней челюсти; - при проведении вторичной костной пластики нижней челюсти; -при реабилитации больных с субтотальными дефектами нижней челюсти, включающие 2 или 3 «ключевые зоны» и дефекты в подбородочном отделе челюсти, сочетающиеся с обширными изъянами околочелюстных мягких тканей;

-при реабилитации больных, которым устраняли тотальные дефекты нижней челюсти.

В главе описан ряд оригинальных методик:

-методика изготовления «двойных» стереолитографических моделей челюстей и мягких тканей, покрывающих костный трансплантат;

-методика планирования реабилитации при устранении тотальных дефектов нижней челюсти;

-методика изготовления шаблонов для установки зубных имплантатов с вмонтированными в них титановыми втулками под пилотное сверло на основании КТ исследования костной структуры и гипсовой модели;

-методика виртуального планирования каркасов мостовидных протезов при протяжённных и тотальных дефектах нижней челюсти.

Приводится пример изготовления по методике CAD/CAM и использования шаблона для установки зубных имплантатов. Применение такого шаблона позволяет:

- сократить время работы челюстно-лицевого хирурга и повысить точность при установке зубных имплантатов согласно виртуальному планированию окончательной конструкции.

- располагать зубные имплантаты бикортикально в теле аутотрансплантата за счет точного расчета и использования ограничителей на титановых втулках.

При планировании каркасов окончательных зубных протезов, опирающихся на зубные имплантаты (как с цементной, так и с винтовой фиксацией), показаны результаты виртуального моделирования с уровня имплантатов и с уровня головок имплантатов и изготовления по методике CAD/CAM из различных материалов (кобальт-хромовый сплав, диоксид циркония, композит). В особенно сложных клинических случаях для контроля точности предварительно изготавливается аналог каркаса из композитного материала.

В главе 5 «Ортопедический этап в комплексной реабилитации больных после замещения протяженных дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами» описаны клинические случаи ортопедических этапов в комплексной реабилитации обсуждаемой категории больных. Отмечена важность проведения ортопедического этапа реабилитации, необходимость изготовления предварительных съемных протезов. Особое внимание уделено реабилитации с применением зубных имплантатов и выбору окончательного зубного протеза.

В главе представлен широкий спектр различных решений заключительного ортопедического этапа в комплексной реабилитации данной категории больных. Отмечается необходимость изготовления и использования предварительных зубных протезов, которые частично восстанавливают жевательную функцию, улучшают эстетику, предотвращают развитие деформаций зубного ряда верхней челюсти, формируют протезное ложе, создают условия для окончательного протезирования, в том числе и с использованием зубных имплантатов. Эти протезы приходится неоднократно корректировать, адаптируя их к новым ситуациям, возникающим после проведения операций по увеличению высоты и ширины трансплантата и операций по созданию "прикрепленной" слизистой оболочки (или кожи) над вершиной пересаженного ранее васкуляризированного аутотрансплантата и в области нижнего свода преддверия полости рта. При выборе конструкции окончательного протеза опирающегося на зубные имплантаты, мы изготавливаем не менее двух предварительных протезов.

При выборе окончательного зубного протеза для обсуждаемой категории больных определяющим фактором был долгосрочный прогноз. Используя индивидуальный подход во всех клинических случаях, мы разработали алгоритм действий, учитывающий последовательность этапов зубного протезирования и временные периоды их реализации.

Все больные, которым после реконструкции нижней челюсти проведено зубное протезирование, разделены на две группы:

1. Больные, которым зубное протезирование проводилась без применения зубных имплантатов.

2. Больные, которым зубное протезирование проводилась с применением зубных имплантатов.

При выборе конструкции окончательного зубного протеза учитывались протяженность и локализация замещенного дефекта. При незначительных дефектах, особенно в боковых отделах, оптимальным является протезирование не съемными протезами с цементной или винтовой фиксацией. При обширных дефектах чаще использовались съемные протезы с опорой на балку, покрывающую зубные имплантаты или протезы, фиксирующиеся при помощи опорно-удерживающих и гнутых кламмеров.

При использовании не съемных конструкций окончательных зубных протезов, опирающихся на имплантаты, учитывались следующие факторы:

1. Высота и ширина аутотрансплантата должны быть достаточными для установки зубных имплантатов.

2. Необходимо достаточное количество зубных имплантатов для рационального распределения жевательной нагрузки.

3. Межальвеолярной высота в зоне дефекта не должна превышать 2 см.

4. Наличие или отсутствие кератинизированной слизистой оболочки, покрывающей трансплантат после проведения операции по формированию преддверия полости рта.

Учитывались преимущества зубных протезов с винтовой фиксацией:

1. Возможность оптимального перераспределения вектора сил воздействующих на протез за счет микро подвижности и упругих деформаций в области соединения протеза с ортопедическим компонентом зубного имплантата.

2. Возможность снятия протеза в случае необходимости (починка протеза, добавление элементов) без нарушения его целостности.

3. Возможность проведения профессиональной гигиены.

Отсутствие прикрепленной кератинизированной десны в зоне дефекта, у данной категории больных, является порой определяющим фактором за выбор метода винтовой фиксации.

При невозможности проведения дополнительных операций по увеличению высоты (иногда ширины) костного аутотрансплантата, при невозможности установки достаточного количества зубных имплантатов для изготовления не съемной конструкции, при отказе больных от данных операций, при отсутствии зубов на нижней челюсти, мы останавливали свой выбор на съемных зубных протезах, опирающихся на балку, фиксированную к зубным имплантатам винтами. Данные зубные протезы обладают определенными преимуществами для данной категории больных:

-надёжная фиксация зубных протезов,

-прогнозируемое восстановление жевательной эффективности, -прогнозируемый косметический результат в эстетически значимой зоне,

-возможность проведения быстрой и тщательной гигиены, -простота реставрации протеза при поломке и утрате одного или двух имплантатов,

-возможность реконструкции протеза добавлением или заменой фиксирующих элементов, -умеренная стоимость.

Отмечено, что проведение ортопедического этапа реабилитации без применения зубных имплантатов при отсутствии зубов на нижней челюсти, не эффективно у таких больных. Значительная толщина мягких тканей и подвижность слизистой оболочки, покрывающих трансплантат у данной категории больных, препятствует удержанию такого протеза.

При отсутствии показаний для установки зубных имплантатов, или при отказе больных от проведения дополнительных операций по созданию условий для проведения рационального протезирования с использованием зубных имплантатов, мы использовали съемные дуговые и пластиночные зубные протезы.

Следует отметить, что использование CAD/CAM технологий при реализации ортопедического этапа в комплексной реабилитации обсуждаемой категории больных является весьма перспективной. С 2011 года конструкции протезов, опирающиеся на зубные имплантаты, мы предварительно виртуально планируем и только после согласования с заинтересованными специалистами (врач стоматолог ортопед, зубной техник, специалист по моделированию), заказываем каркасы, применяя методики фрезерования и лазерного спекания.

Всего в аутотрансплантаты, замещающие сквозные дефекты нижней челюсти установлено 73 зубных имплантатов. Один имплантат удален в раннем периоде из-за отсутствия остеоинтеграции. Один удален на этапе протезирования из-за невозможности, включить его в планируемую конструкцию в связи с неудачным пространственным расположением. Один имплантат удален вследствие развившегося периимплантита через 6 лет. После удаления имплантата, который был включен в балочную конструкцию, протез реставрирован, и больной продолжает им пользоваться.

70 зубных имплантатов и конструкции зубных протезов, на них опирающиеся функционируют до настоящего времени, что соответствует 95,9%.

В главе 6 «Электромиографическое исследование функции собственно жевательных мышц и оценка качества жизни реабилитированных больных, которым проведено зубное протезирование после замещения дефекта нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами» описывается методика оценки физиологической активности жевательных мышц у 16 больных (8 мужчин и 8 женщин). Результаты оценивались по построенному графику зависимости амплитуды колебаний электрической биоактивности собственно жевательных мышц, измеряемых в микровольтах («мкВ») от времени исследования.

Кроме того, оценка проводилась по диаграмме, где учитывалась максимальная и средняя амплитуды ЭМГ по проведенным исследованиям.

Для разделения исследованных больных на группы, мы учитывали следующие факторы:

-локализация и протяженность дефекта нижней челюсти;

-проводилось ли отсечение жевательных мышц при костной пластике нижней челюсти;

-проводилась ли экзартикуляция;

-вид изготовленного зубного протеза (с использованием зубных имплантатов или без использования, съемный или не съемный протезы).

Электромиографическое исследование функции собственно жевательных мышц мы провели у 16 больных, разделив их на две группы:

1. - Больные со съемными зубными протезами (11).

2. - Больные с не съемными зубными протезами (5).

Первая группа разделена на три подгруппы:

1).-Больные со съемными зубными протезами, опирающимися на балку, крепящуюся к зубным имплантатам винтами (5).

2).-Больные с дуговыми съемными протезами, опирающимися на оставшиеся зубы и слизистую оболочку полости рта (4).

3).-Больные с пластиночными съемными протезами (2).

Больным первой группы исследование проводили с протезом и без протеза по два раза, учитывая среднее значение. Больным второй группы исследование проводили до и после изготовления окончательных зубных протезов.

При оценке результатов исследования отмечено наибольшее увеличение электрической биоактивности собственно жевательных мышц у больных второй группы (34 мкВ), первой (14мкВ) и второй подгруппах (19мкВ) первой группы. В третьей подгруппе первой группы увеличение средних показателей электрической биоактивности собственно жевательных мышц не произошло у одной больной, а у другой мы зафиксировали уменьшение показателей на 23мкВ. Полученные данные косвенно свидетельствуют о том, что наиболее полноценная реабилитация данной категории больных возможна только при изготовлении зубных протезов, опирающихся на зубные имплантаты.

В главе описана методика оценки качества жизни реабилитированных больных, которым проведено зубное протезирование после замещения дефекта нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами. Использовался индекс «степень важности стоматологического здоровья» -ОН1Р-14. Анкета - опросник состояла из 14 вопросов, направленных на изучение основных критериев качества жизни пациентов стоматологического профиля. Результаты, полученные при опросе, легли в основу объективной оценки физического, психологического состояния пациентов и их социального благополучия, которые представлены в таблице 18.

Таблица 18 - Зависимость уровня жизни обсуждаемой категории больных от использования различных зубных протезов_

Вид зубного протеза

Статус Не съемные Съемные Всего

Цем.фикс. Винт.фикс. На балке Дуговые Пластин.

Хороший 2 6 2 10

Удовлетв. 2 2 5 3 12

Неуд. 1 2 3

Плохой 1 1

Всего 2 8 5 5 6 26

Выводы

1 Ортопедический этап в комплексной реабилитации данной категории больных является обязательным, восстанавливая эстетические и функциональные параметры.

2 Проведенные исследования линейных размеров малоберцовой кости, латерального края лопатки, участков VIII, IX и X ребер необходимо учитывать при планировании костно-пластических операции и планировании установки зубных имплантатов.

3 Разработанную нами методику изготовления и использования шаблонов для установки зубных имплантатов, учитывающих толщину слизистой оболочки, целесообразно использовать для данной категории больных.

4 Разработанная нами методика планирования операций по замещению тотальных дефектов нижней челюсти значительно сокращает время проведения операции.

5 Метод "обратного планирования" от окончательного зубного протеза дает долгосрочный прогнозируемый результат.

6 Окончательные зубные протезы, опирающиеся на имплантаты (съемные и не съемные) с винтовой фиксацией являются оптимальными для данной категории больных.

7 При тотальных и субтотальных дефектах нижней челюсти, а так же при отсутствии зубов, только применение зубных имплантатов дает прогнозируемый долгосрочный результат.

Практические рекомендации

1 При лечении больных, которым показано замещение протяженных сквозных дефектов нижней челюсти, следует использовать данные, полученные при исследовании линейных размеров малоберцовой кости, латерального края лопатки, участков VIII, IX и X ребер для выбора аутотрансплантата и в последующем, планирования установки зубных имплантатов.

2 Рекомендуется использовать предложенный нами метод " обратного планирования" от окончательного зубного протеза, который способствует достижению долгосрочного прогнозируемого результата при комплексной реабилитации данной категории больных.

3 Рекомендуется использовать разработанную нами методику изготовления и использования шаблонов для установки зубных имплантатов, учитывающих толщину слизистой оболочки, для данной категории больных.

4 Рекомендуется использовать разработанная нами методику планирования операций по замещению тотальных дефектов нижней челюсти, которая позволяет значительно сократить время проведения операции.

5 Рекомендуется преимущественно использовать винтовую фиксацию зубных протезов для данной категории больных.

6 При тотальных и субтотальных дефектах нижней челюсти, а так же при отсутствии зубов, рекомендуется обязательное использование окончательных зубных протезов, опирающихся на имплантаты.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Калакуцкий, Н.В., Приходько, В.И. Комплексное (хирургическое, ортодонтическое, ортопедическое) лечение пациента с амелобластомой нижней челюсти и сочетанной зубочелюстно-лицевой аномалией (клиническое наблюдение) //Научно-практический журнал для стоматологов Парадонтология 3[40] 2006.-С.16-21.

2 Калакуцкий, Н.В., Чеботарев, С.Я., Петропавловская, О.Ю., Калакуцкий, И.Н., Приходько, В. И. Результаты костной пластики нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами // Стоматология Научно-практический журнал. Том 85 6/2006.-С.36-39.

3 Калакуцкий, Н.В., Герасимов, A.C., Петропавловская, О.Ю., Приходько, В.И. Новые подходы к планированию восстановительно-реконструктивных операций на нижней челюсти //Материалы всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии»,- СПб, 2007.-С.31.

4 Калакуцкий, Н.В., Герасимов, A.C., Петропавловская, О.Ю., Приходько, В.И. Реконструкция нижней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами с учетом ортопедических требований //Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова-СПб,2008. -Т. XI., №2.-С.103-104.

5 Калакуцкий, Н.В., Петропавловская, О.Ю., Андреищев, А.Р., Герасимов, A.C., Приходько, В.И. Современные требования к реконструкции нижней челюсти // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова-СПб,2008. -Т. XI., №2.-С.116-117.

6 Герасимов, A.C., Калакуцкий, Н.В., Приходько, В.И., Петропавловская, О.Ю. Современные принципы реконструкции альвеолярной части нижней челюсти //Материалы XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии».-СПб, 2008.-С.68.

7 Калакуцкий, Н.В., Приходько, В.И., Калакуцкий, И.Н., Герасимов, A.C., Чеботарев, С.Я., Петропавловская, О.Ю. Возможности балочных конструкций на основе дентальных имплантатов системы «Radix» //Стоматологический журнал.-Беларусь,-2009.-Т.Х, №2.-С.-159-164.

8 Приходько, В.И., Калакуцкий, Н.В., Герасимов, A.C., Калакуцкий, И.Н., Чеботарев, С.Я. Особенности протезирования зубов с использованием дентальных имплантатов у больных после обширных резекций нижней челюсти и окружающих тканей //Материалы научно-практической конференции «Имплантация в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии».-Минск, 2009.-С. 28.

9 Калакуцкий, Н.В., Чеботарёв, С.Я., Вавилов, Н.В., Петропавловская, О.Ю., Калакуцкий, И.Н., Герасимов, A.C., Приходько, В.И., Андреищев, А.Р.. Особенности планирования и проведение реконструкции нижней и верхней челюсти васкуляризированными аутотрансплантатами с использованием современных технологий.// Материалы научно- практической конференции с международным участием «Челюстно-лицевая реконструктивная хирургия и имплантологическая реабилитация». Красногорск 2012.- С. 20-21.

10 Приходько, В. И., Калакуцкий, Н. В., Петропавловская, О.Ю., Калакуцкий, И.Н. Ортопедический этап в комплексной реабилитации больных после замещения протяжённых дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами // Институт стоматологии № 3(60) 2013.-С. 54-56.

11 Приходько, В. И., Калакуцкий, Н. В., Петропавловская, О.Ю., Калакуцкий, И.Н. Использование зубных протезов, опирающихся на балку, фиксированную к имплантатам, в комплексной реабилитации больных после замещения протяженных дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами // Институт стоматологии № 1(63) 2014.-С.74-76.

12 Приходько, В. И., Калакуцкий, Н. В., Петропавловская, О.Ю., Калакуцкий, И.Н. Сложности ортопедического этапа реабилитации больных после замещения протяженных сквозных дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами //Материалы XI научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреяедении» // СПб, 2014.-С.346-347.

13 Приходько, В. И., Калакуцкий, Н. В., Петропавловская, О.Ю., Веселова, К.А. Использование электромиографии собственно жевательных мышц для объективной оценки результатов ортопедического этапа реабилитации больных после замещения протяженных сквозных дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами. //Материалы XI научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» // СПб, 2014.-С.346.

14 Gerasimov А., Kalakutsky N., Prihodko V. А novel type of dental models: bone with artificial gum // XIXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. - Bologna, 2008. - P. 227.

ПРИХОДЬКО Владимир Иванович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЗАМЕЩЕНИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ВАСКУЛЯРИ-ЗИРОВАННЫМИ КОСТНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ

14.01.14- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.10.2014 г. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 463

Издательство РГПУ им. А.И. Герцена. 191186, С.-Петербург, наб. р. Мойки, 48 Типография РГПУ им. А.И. Герцена. 191186, С.-Петербург, наб. р. Мойки, 48