Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Отероченная зубная имплантация после удаления зубов и пластики челюстей

На правах рукописи

Соловьева Лариса Георгиевна УДК 616.314-089.843

Отсроченная зубная имплантация после удаления зубов и пластики челюстей

14.00.21 — «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 1662 1

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Ушаков Андрей Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шамсудинов Александр Ханифович

Доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич

Ведущее учреждение - ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится «3О» года в?/ 'часов на заседании

диссертационного совета Д208.041Ш при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»(127473 г.Москва, ул Делегатская, д.20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206 г Москва, ул. Вучетича, д 10а).

Автореферат разослан « ИлиШлт« года

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О П Дашкова

Актуальность исследования

Мировой опыт свидетельствует, что для достижения успеха зубной имплантации необходим интервал 4-6 мес. после удаления зуба или зубов (Безруков В.М. и др, 1987, Кулаков А А., 1997; Базикян ЭА, 2001; Ломакин М.В, 2001, Иванов С.Ю и др , 2004; Branemark PI et all, 1985; Adell R, et all, 1992, Lemons J, 1995; Misch C, 1999) Вместе с тем, успехи ученых по немедленной имплантации зубов показали, что можно устанавливать конструкции непосредственно после удаления зубов и функционально нагружать их через 4-6 месяцев (Робустова Т.Г., 1996, Федоров И.В , Ушаков А.И., 1998, Никольский В Ю., 2002; Nisnik G., 1982; Krump J., Barnett В., 1991, Baizilay I., 1993; Hann J., 2003) Однако немедленная имплантация возможна только при отсутствии острого воспалительного процесса в периодонте удаляемого зуба (Федоров ИВ, 2000; Spikermann Н., 1995) и ее результаты проблематичны при хроническом гранулирующем периодонтите (Никольский В.Ю., 2002; Block М., Kent J., 1995). Это предопределяет необходимость предварительной санации лунки После удаления зуба происходит атрофия кости как по ширине, так и по высоте, что диктует необходимость ее наращивания (Федоровская JI.H, 2002; Ушаков АИ, 2002; Носов ВВ., 2005, Fonseca В. et all, 1995, Hann J., 1998; Babusch С., 2001) Мнения ученых о сроках имплантации после пластики кости достаточно разноречивы (Ушаков А.И., 2002, Панин А М., 2006; Babusch С, 2001). С одной стороны, рекомендуется одномоментная пластика челюстей и зубная имплантация (Лосев Ф Ф, 1998, Носов ВВ., 2005, Misch С, 1999), с другой считается более эффективным поэтапное лечение: пластика кости и через 2-4-6 мес. установка внутрикостных конструкций (Дробышев АЮ, 2001; Федоровская Л.Н., 2002, Spikermann Н., 1995, Tatum Н. et all, 1994). Исходя из вышеизложенного, актуальным является разработка показаний и сроков отсроченной имплантации после удаления зубов и пластики челюстей

Настоящая работа посвящена отсроченной внутрикостной зубной имплантации после удаления зуба или зубов, наращиванию кости при ее дефиците и последующей имплантации для восстановления функции и эстетики лица

Цель исследования

Разработать показания и сроки для отсроченной внутрикостной зубной имплантации после удаления зуба или зубов и при пластике челюстей в разных клинических ситуациях

Задачи исследования

1 Изучить клинические, рентгенологические, лабораторные показатели челюстных сегментов после удаления зуба или зубов по поводу заболеваний периодонта и пародонта

2 Предложить показания, сроки для отсроченной зубной имплантации после удаления зуба или зубов и при пластике челюстей

3. Разработать наиболее оптимальные методы пластики челюстей и сроки для отсроченной имплантации.

4 Оценить эффективность отсроченной имплантации после удаления зуба или зубов и при наращивании кости.

Научная новизна исследования

Предложены комплексные клинические и лабораторные исследования, определяющие показания к отсроченной внутрикостной зубной имплантации

Разработаны показания для отсроченной имплантации после удаления зуба или зубов, при атрофии челюстей и пластики кости. Предложен хирургический протокол поэтапного лечения- удаление одонтогенного патологического очага или очагов, ревизия кости, костная пластика альвеолы или челюстных сегментов, последующая отсроченная имплантация. Определены оптимальные сроки этапов хирургического лечения, что дает лучшие клинические результаты остеоинтеградии имплантата или имплантатов и новообразованной кости

Потеря зубов и атрофия челюстей требует восполнения базальной кости В настоящем исследовании предложены различные хирургические протоколы по пластике альвеол и челюстных сегментов, альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, альвеолярных отростков, тела верхней

челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и отсроченной внутрикостной зубной имплантации

Практическая значимость исследования

Предложена для клинической практики схема комплексного обследования и определены показания для отсроченной внутрикостной зубной имплантации. Разработан и внедрен алгоритм дифференцированных хирургических протоколов по поэтапному лечению — пластике кости для отсроченной внутрикостной зубной имплантации при удалении патологического одонтогенного очага или очагов, при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти; при атрофии альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с низким расположением дна верхнечелюстной пазухи.

Основные положения» выносимые на защиту

1 Диагностика состояния зубочелюстной системы основана на комплексном клиническом, рентгенологическом, в том числе РКТ, исследованиях, оценке моделей челюстей, что определяет различный хирургический протокол пластики кости и отсроченной внутрикостной зубной имплантации

2 При гранулирующем или гранулематозном периодонтите или пародонтите рекомендуется поэтапное хирургическое лечение удаление патологических очагов и ревизия кости, пластика челюстного сегмента или сегментов, отсроченная внутрикостная зубная имплантация.

3 При атрофии кости показана пластика путем расщепления альвеолярного гребня или накладной трансплантации с подготовкой базальной кости и на втором этапе — отсроченная внутрикостная зубная имплантация

4. При атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти с низким расположением дна верхнечелюстной пазухи эффективно поднятие ее и пластика кости доступом через альвеолярный гребень Хорошие результаты дает как немедленная, так и отсроченная зубная имплантация.

5. При атрофии альвеолярного отростка и тела верхней челюсти при малом количестве базальной кости и низким расположением дна верхнечелюстной пазухи

рекомендуется поэтапное лечение- наращивание кости с поднятием дна верхнечелюстной пазухи переднее-латеральным доступом и на втором этапе отсроченная зубная имплантация

6. В качестве материалов рекомендуется использовать аутокость, ксенокость «Апатос» или «Био-осс» в комбинации с плазмой, обогащенной тромбоцитами

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены 10 09 07 на межкафедральном совещании кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС, кафедры стоматологии общей практики ФПКС, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГСМУ

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автор лично участвовал в предварительном обследовании и подготовке 195 пациентов к хирургическому вмешательству, непосредственно в операциях как ассистент или оперирующий доктор, в послеоперационном ведении пациентов, наблюдении в отдаленном периоде. С участием автора проводились дополнительные исследования, такие как: анализ рентгеновской компьютерной томографии, изготовление на ее основе трехмерных моделей, планирование постановки имплантатов. Проводил забор материала и участвовал в обсуждении морфологических препаратов, их архивировании в электронном виде для представления в диссертации.

Внедрение результатов исследования

Методы диагностики и дифференцированные программы хирургического протокола внедрены в клиническую и педагогическую практику кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПКС МГСМУ, кафедры стоматологии общей практики ФПКС, отделения имплантологии и хирургических методов лечения стоматологических заболеваний Стоматологического комплекса

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и 7 работах соискателя, в том числе 3 работах в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения и 3-х глав. Материал изложен на 181 странице машинописного текста, иллюстрирован 25 таблицами, 46 рисунками Указатель литературы включает 291 источник (124отечественных и 167 зарубежных авторов).

Материалы и методы исследований

Для решения поставленной цели и задач настоящего исследования нами обследовано и проведено хирургическое лечение 195 пациентов Из них 117 чел вошли в основные группы, хирургическое лечение которых сравнивалось с результатами операций, проведенных у 78 чел контрольных групп Все пациенты проходили обследование на предмет выявления общесоматической патологии, изучались заключения специалистов Проводилось клиническое стоматологическое обследование, обращали внимание на эстетические дефекты лица в связи с утратой зубов, исследовалась функция височно-нижнечелюстного сустава, оценивалось состояние зубов и десен, проводилось измерение параметров костной ткани, определялась окклюзия, отмечалась гигиена полости рта. Дополнительно изучались модели челюстей с моделированием на них протокола лечения и изготовлением хирургического шаблона В необходимом объеме пациентам проведены рентгенологические исследования внутриротовые рентгенограммы, визиограммы, ортопантомограммы(ОПГ), оккпюзионные рентгенограммы, рентгеновскую компьютерную томографию(РКТ). В программе 3D - Doctor мы анализировали срезы в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях После получения РКТ 29 пациентам основных групп изготавливали трехмерные стереомодели для планирования пластики кости и внутрикостной зубной имплантации.

По характеру патологических процессов в челюстях обследованные пациенты разделены на 5 основных и 5 контрольных групп, представленных в таблице 1 1

Табл 1 1 Распределение пациентов в зависимости от вида патологического

процесса в челюстях

Группы 1 2 3 4 5

основные и

контрольные

Вид Околоверху Множествен Атрофия Атрофия Атрофия

патологии щечный ные челюстного альвео- альвео-

челюстей деструктив- околоверху сегмента лярного лярного

ный очаг шечные альвеолярно отростка отростка и

Перелом деструктивн го отростка верхней тела верхней

корня зуба в ые очаги, верхней челюсти и челюсти,

контрольной пародонтит челюсти или низкое низкое

группе аль- распо- расположени

веолярной ложение дна е дна

части верхнечелюс верхнечелю-

нижней тной пазухи стной пазухи

челюсти

Количество

основные

группы 26 28 22 11 30

контрольные 18 22 12 12 14

труппы

Всем пациентам основных групп проводилось поэтапное лечение

Пациентам 1 группы (26 чел.) проводилось 3-х этапное лечение на первом этапе удаление зуба, ревизия и санация альвеолы с пластикой Р1*Р На втором этапе - через 8 нед. устанавливали внутрикостно зубной имплантат и на третьем этапе через 3-6 мес. вскрывали его для окончательного протезирования

У второй группы пациентов(28 чел.) осуществлялось 4-х этапное лечение, на I этапе - удаление зубов в связи с хроническим периодонтитом или пародонтитом,

санация кости На П этапе, через 2 мес, - пластика кости биоматериалом с PRP На Ш этапе, через 4-6 мес.имплантация, на IV этапе, через 3-6 мес протезирование.

У 22 чел третьей группы при атрофии челюстного сегмента и дефектах кости проводилось лечение в 3 этапа На I этапе - пластика кости путем расщепления биоматериалом с PRP и через 5-6 мес. на П этапе - отсроченная зубная имплантация. На Ш этапе через 6 мес окончательное протезирование

В 4 группе - у 11 пациентов лечение проводилось в 3 этапа На I этапе осуществлялась пластика альвеолярного отростка верхней челюсти биоматериалом с PRP с поднятием дна верхнечелюстной пазухи доступом через альвеолярную дугу Через 6 мес. на II этапе осуществлялась отсроченная зубная имплантация, на Ш этапе - окончательное протезирование.

У 30 пациентов 5 группы проводилось 3-х этапное лечение На I этапе -пластика биоматериалом с PRP с целью реконструкции альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи передне-латеральным доступом На II этапе, через 6 мес, осуществлялась зубная имплантация. На III этапе - вскрытие имплантатов и протезирование

В отличие от пациентов основных групп, которым проводили поэтапные операции с отсроченной имплантацией, пациентам контрольных групп проводили удаление зуба или зубов с немедленной имплантацией или пластику костной ткани с немедленной имплантацией

В качестве пластического материала нами использовались аутокость с подбородочного отдела или ветви нижней челюсти, «Bio-oss»(Bno-occ), «Apatos»(AnaToc), «Коллапан», мембраны «Вю-Ок1е»(Био-гайд) или «Duo-Теск»(Дуо-тек), плазма, обогащенная тромбоцитами - PRP (в контрольных группах не использовалась) Плазму крови, обогащенную тромбоцитами (PRP) получали на аппарате ЕВА-20 путем одноэтапного центрифугирования со скоростью 2600 оборотов в минуту (12 минут) Для имплантации использованы конструкции «Mis», «Bicon», «XTVE»

Хирургические вмешательства у пациентов всех групп осуществлялись амбулаторно, при необходимости, с седативной подготовкой пациента Для местной анестезии использовали 4% Артикаин с содержанием адреналина 1 200000

В послеоперационном периоде в качестве обезболивающего назначали кетанов ; антибактериальные препараты сумамед, рулид, амоксиклав в зависимости от объема хирургического вмешательства и аллергологаческого статуса, антигистаминные препараты; у пациентов 4 и 5 групп — закапывание в нос сосудосуживающих капель. Местно применяли 0,12% раствора хлоргексидина.

В раннем послеоперационном периоде оценивали распространенность отека, наличие болей в зоне операции или по ходу ветвей тройничного нерва, состоятельность швов; цвет слизистой в зоне вмешательства, состояние регионарных лимфатических узлов

Поздний послеоперационный период составлял 2 мес. — 4 мес - далее до 6 мес и после протезирования Кроме клинических симптомов оценивали результаты рентгенографии. Картину новообразованной кости изучали по прицельным, панорамным снимкам, ортопантомограммам, визиографии, РКТ, трехмерным моделям на основе РКТ

Характер ремоделирования биоматериала оценивали по данным морфологических исследований биоптатов кости, полученных во время формирования ложа под имплантаты (всего 58). Статистическая обработка.

Материал обработан в системе статистического анализа SAS (программный пакет SAS Institute, США, версия 8 02 для Windows ХР) с использованием критерия Фишера Анализ данных, полученных в результате исследования показал статистическую достоверность спланированных исследований (p-value >0 05) во всех группах за исключением 4 основной и контрольной, где p-value=l Факт недостоверности объясняется одинаковыми исходами хирургического лечения, что дает возможность рассчитывать на успешный результат с использованием описанных в этих группах методик

Результаты собственных исследований

Результаты двухэтапной операции - удаления зуба, пластики лунки и отсроченной зубной имплантации (1-я основная группа).

У 26 чел нами проводилось удаление одиночного зуба, санация и пластика лунки Р1*Р с последующей отсроченной имплантацией, вскрытием конструкции и зубным протезированием

Ранний послеоперационный период у всех 26 пациентов протекал гладко, за исключением одного, у которого в области удаленного 46 зуба наблюдались явления парестезии, ликвидировавшиеся через 2 недели

По данным прицельных снимков и ортопантомограмм, через 8 нед. после операции были видны контуры альвеолы, которая в апикальной и средней части была заполнена костью, отличающейся беспорядочным строением По ОПТ - нельзя было судить о качестве кости, ширине челюстного сегмента Наилучшую информацию давали РКТ и цифровая, цветная объемная визиография, которые выявили в новообразованной кости отдельные костномозговые пространства В устье альвеолы структура кости была размытой, кортикальная пластинка не просматривалась В этот период устанавливались имплантаты (всего26)

Во время имплантации из участка, где должно быть создано ложе для конструкции брался фрагмент новообразованной кости (26 блоков) При микроскопическом исследовании выявлена новообразованная костная ткань крупнопетлистого строения со слабовыраженной ориентацией балок, широкими межтрабекулярными пространствами, с активными остеобластами В поверхностных отделах препарата располагались отдельные тяжи фиброзной ткани Через 3-6 мес. осуществлялось окончательное протезирование. Имплантация была успешной у всех 26 пациентов, что составило 100%(Табл 2 1) У одного пациента имело место расхождение швов, рана эпителизировалась вторичным натяжением

По нашим наблюдениям, через 1-1,5 года, процесс перестройки кости вокруг имплантатов продолжался Она становилась мелкопетлистой, с небольшими щелевидной формы костномозговыми пространствами, увеличивалась степень

минерализации Интеграция имплантатов в кости становилась интимной, костные балки были видны внутри резьбы конструкции Кортикальная пластинка становилась более плотной и толстой, прилегала к шейке вокруг имплантатов Такая рентгенологическая картина соответствовала клинической стабильности

Лечение пациентов 1 основной группы сравнивалось с результатами лечения с немедленной имплантацией у пациентов 1 контрольной группы

Результаты одноэтапной операции - удаления зуба и немедленной зубной имплантации (1-я контрольная группа)

У 18 пациентов при удалении зуба по поводу хронического фиброзного периодонтита или перелома корня проводилась немедленная имплантация

В послеоперационном периоде у 4 чел наблюдалось частичное расхождение швов, раны заживали под йодоформным тампоном

Рентгенологически через 2 мес после операции немедленной имплантации наблюдалась резорбция кости по краям альвеолы в области ее устья и в среднем отделе Через 4 мес у 4 человек картина не изменилась, а у 14 пациентов прослеживалась нежная сеть костных балок от стенок альвеолы к телу конструкции

Через 6 мес у 17 чел отмечено образование костной ткани во всех отделах альвеолы и остеоинтеграция имплантата. Отмечалось утолщение костных балок Костная ткань имела крупнопетлистое строение Замыкательная пластинка у шейки имплантата просматривалась нечетко В этот период у 1 пациента имплантат «прорезался» с образованием кармана у его шейки Противоспалительное лечение было безуспешным, имплантат стал подвижным и был удален

Через 3-6 мес у 17 чел. имплантата вскрыты и осуществлено протезирование Успешность лечения у данной группы пациентов составила 94,4%(Табл 2 1).

Последующее наблюдение 17 пациентов через 8-10 мес. и позднее после протезирования установило, что имплантаты были плотно интегрированы с костью Новообразованная кость по своему строению не отличалась от соседней Хорошо просматривалась замыкательная пластинка, идущая от краев альвеолы к шейке имплантата

Подводя итог результатам немедленной имплантации можно констатировать, что это эффективный метод, но уступает отсроченной имплантации, особенно, если удаленные зубы имели околоверхушечные очаги. По нашим наблюдениям, при немедленной имплантации возможны проблемы во фронтальной зоне в виде рецессии десны за счет тяжелопрогнозируемой резорбции наружной кортикальной пластинки. Кроме этого, в области моляров часто отсутствуют условия в подлежащей кости для немедленной фиксации апикального отдела имплантата.

Коя-8о пациентов Кол-во нмплантов Кол-во пациентов | Кол-во нмплантов

ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

О общее кол-во пациентов или установленных нмплантов □ общее кол-во положительных результатов лечения

Результаты трехэтапной операции - множественного удаления зубов; пластики альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти; отсроченной зубной имплантации (2-я основная группа)

У 28 пациентов при множественных одонтогенных очагах проводилась трехэтапная операция - удаление зубов с кгоретажем лунки; через 2 мес. пластика челюстного сегмента ксенокостью (6 чел.) или комбинацией ауто- и ксенокости (22 чел.) с РЮ\ Забор костных трансплантатов проводили пьезохирургическим аппаратом. На третьем этапе через 6 месяцев проводили отсроченную зубную имплантацию с последующим протезированием. У 16 пациентов для точного определения размеров трансплантата перед вторым этапом проводили РКТ, у 6 изготавливали стереомодели челюстей, на которых отрабатывали ход хирургического лечения.

Рентгенологически через 4 мес. установлена неполная перестройка трансплантата, но соединение ее с материнской костью - у 16 чел.; к 5 мес. - у 11 чел. У одного пациента произошло отторжение трансплантата. Наличие единства

базальной кости с подсаженным трансплантатом, четкая линия края альвеолярной дуги было основанием для проведения третьего этапа - имплантации.

Во время остеотомии для имплантации взяты биоптаты (6) Морфологически отмечено наличие костной ткани, в которой костные балки расположены несколько хаотично в центре, с четким строением по периферии, образуя уплотнение по краю кости, прилежащей к надкостнице

У 27 чел установлено 104 имплантата Из них у 2 пациентов отторглись 3 и 1 имплантат соответственно (Табл 2 2) У 25 чел отсроченная имплантация была успешной и составила 96,1% от общего числа Отдаленные результаты прослежены до 3 лет

Таким образом, при пластике костной ткани после удаления зубов с одонтогенными деструктивными очагами или пародонтите следует осуществлять хирургические вмешательства в несколько этапов, удаление зубов с патологическими очагами, через 8-9 нед пластика кости и только через 4-6 мес. показана отсроченная имплантация По нашим наблюдениям, перестройка биоматериалов захватывала до 12 мес., но при этом отсроченная имплантация была эффективна Она не влияла на дальнейшую перестройку трансплантата Результаты одноэтапной операция - множественного удаления зубов, пластики альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, немедленной зубной имплантации (2-я контрольная группа).

У 22 чел при наличии околоверхушечных одонтогенных очагов или пародонтита нами проводилась одноэтапная операция - удаление одонтогенных очагов, ревизия кости с пластикой и зубной имплантацией Через 6 месяцев -вскрытие имплантатов и протезирование с опорой них Всего установлено 64 имплантата.

В раннем послеоперационном периоде у 5 чел наблюдалось частичное расхождение швов У 2 пациентов 5 имплантатов отторглись через 1 5 мес

Рентгенологическая оценка показывала медленную перестройку биоматериала, к 4 мес картина кости была размытой, в отдельных участках отмечалось скопление костных балок с беспорядочным строением Наиболее

медленно проходила реорганизация подсаженного материала при трансплантации на кортикальную кость, и процесс у отдельных пациентов занимал 24 мес. и более.

У 20 чел. остеоинтегрировалось 59 имплантатов(92,1%) из 64 установленных (Табл. 2.2). Срок контрольного наблюдения от 12 мес. до 3,5 лет.

По нашим наблюдениям, сравнительный анализ трехэтапной операции - удаления одонтогенных очагов, костной пластики и отсроченной имплантации с одноэтапной операцией - удаления зубов, ревизией кости, пластикой и немедленной имплантацией, убедительно показывает преимущественную эффективность предварительной санации кости при хроническом инфекционном процессе, далее отсроченную костную пластику и отсроченную имплантацию.

Т. 2.2. Результаты лечения II основной и контрольной групп

ОСНОВНАЯ ГРУППА j КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

□ общее кол-во пациентов или установленных ямплантов □ общее кол-во лоложительвых результатов лечения j j

Результаты двухэтапной операции - пластики альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти с подготовкой кости и отсроченной зубной имплантацией (3-я основная группа).

У 14 из 22 пациентов 3 основной группы нами на первом этапе обнажалась кость и проводилась остеотомия с надломом вестибулярной стенки челюстного сегмента с сохранением связи кости с надкостницей (пластика путем «расщепления»). Согласно параметрам виртуальной модели и данным РКТ создавалось пространство между вестибулярной и оральной стенками кости, в которое укладывался биоматериал, пропитанный PRP. Поверх биоматериала укладывали мембрану «Bio-Gide», мобилизовывали мягкие ткани и зашивали их.

У 8 чел отсутствовала вестибулярная стенка В таких случаях после откидывания слизисто-надкостничного лоскута осуществляли подготовку воспринимающей кости и фиксировали на нее аутокость винтами

Послеоперационное течение у 21 чел. гладкое У одного чел имело место обнажение винта, крепящего костный трансплантат, что потребовало наложения швов.

Рентгенологический контроль за ремоделированием подсаженных тканей показал через 4 мес образование крупнопетлистой кости с беспорядочным расположением костных балок. РКТ в сагиттальной плоскости показывала картину костного строения с нежной сетью костных балок При пластике аутотрансплататами видно поверхностное рассасывание трансплантата и вкрапление в его тело костных балок, идущих от базальной кости К 6-мес кость имела упорядоченное строение, стиралась граница между трансплантатом и воспринимающей костью Наличие такой картины позволяло установить имплантаты При остеотомии у 8 чел были взяты биоптаты (8) Морфологически обнаружена рыхлая остеоидная ткань с широкими костно-мозговыми пространствами В отдельных участках костные балки располагались вокруг вкраплений биоматериала Выделялись отдельные фрагменты подсаженного трансплантата, подвергшегося по краям резорбции

У всех 22 пациентов установленные 30 (100%) (Табл. 2.3) имплантатов успешно интегрировались и были использованы через 3-6 мес для протезирования

Хорошие результаты лечения мы связываем прежде всего с подготовкой базальной кости и применением РКР вместе с биоматериалами. Описанное выше одно осложнение было купировано и не повлияло на результаты пластики и остеонтеграцию имплантатов

Результаты двухэтапиой операции - пластики альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти без подготовки кости и отсроченной зубиой имплантации (3-я контрольная группа).

В контрольной группе у 12 пациентов пластика кости осуществлялась путем туннельного введения биоматериала под надкостницу или выполнялась фиксация

блока биоматериала на вестибулярную поверхность челюстного сегмента без предварительной подготовки воспринимающего ложа.

Рентгенологическое наблюдение за ремоделированием подсаженного материала через 4 мес. показало слабо выраженную краевую резорбцию материнского ложа и образование отдельных островков кости. У 2 пациентов с пластикой аутоблоками произошло отторжение аутотрансплантатов. Во время операции имплантации через 6 мес. и более отмечено отсутствие кортикальной пластинки кости и наличие отдельных пластов фиброзной ткани. Морфологически обнаружена остеоидная ткань низкой степени зрелости, пронизанная выростами фиброзной ткани с участками инкапсулированного биоматериала.

Всего установлено 20 имплантатов, из которых 18 имплантатов(90%) интегрировались в кости (Табл. 2.3) и спустя 6 мес. были использованы для окончательного протезирования. Дальнейший рентгенологический контроль установил окончательное ремоделирование биоматериала только через 18-24 мес.

Сравнивая 3 основную и 3 контрольную группы, нами выявлено: а)основное значение для остеогенеза и реорганизации биоматериала имела подготовка кости у пациентов основной группы, когда воспринимающей была губчатая, а не кортикальная кость; б) использование РЯР с ауто или синтетической костью способствует малосимптомному раннему послеоперационному периоду.

Т.2-5. Результаты лечения Ш основной и контрольной групп

—.....-.....-.....Ж—то-...............—-----------------------

Кол-во пациентов | Кол-во импл&нтов , Кол-во пациентов Кол-во имщинтов

ОСНОВНАЯ ГРУППА ; КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

□ общее кол-во пациентов или установленных имплантов Ш общее кол-во положительных результатов лечения

Результаты двухэгапной операции — пластики альвеолярного отростка верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи доступом через альвеолярную дугу и отсроченной зубной имплантации (4-я основная группа).

11 пациентам 4 основной группы проводилась пластика альвеолярного отростка верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи через альвеолярную дугу и отсроченная зубная имплантация Клинически наблюдалась атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти и низкое расположение дна верхнечелюстной пазухи 3 пациентам дополнительно увеличивали обьем кости с вестибулярной поверхности

Всем пациентам по данным РКТ и трехмерного моделирования проектировали будущее хирургическое лечение Операцию проводили под контролем визиографии для определения сформированного уровня дна верхнечелюстной пазухи ОПТ через 4 мес показало наличие нежного рисунка новообразованной кости, на фоне которой были видны отдельные тени биоматериала По данным рентгенографии и РКТ к концу 6-го месяца новообразованная кость была слабо отличима от соседних участков, прослеживалась четкая зона кортикальной пластинки в области приподнятого дна пазухи

Во время формирования ложа под имплантаты у 6 чел получены биопгаты Морфологически обнаружена новообразованная костная ткань с крупными костномозговыми пространствами, с отдельными участками биоматериала в стадии ремоделирования Всего установлено 18 имплантатов Послеоперационное течение у всех 11 чел гладкое Реактивный верхнечелюстной синусит наблюдался у 1 пациента Через 2 месяца после установки 1 имплантат удален в связи с появлением подвижности и свищевого хода на слизистой На 17( 94,4%) имплантатах через 6 мес проведено протезирование (Табл. 2 4)

Срок контрольного наблюдения пациентов составляет от 1 до 3 лет За этот период рентгенологически объем ремоделированной кости оставался практически неизменным Таким образом, пластика биоматериалом через альвеолярную дугу с

локальным поднятием верхнечелюстной пазухи является простой и нетравматичной операцией с прогнозируемым результатом лечения

Результаты одноэтапной операция - пластики альвеолярного отростка верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и немедленной зубной имплантацни (4-я контрольная группа).

У 12 чел. проводилась одноэтапная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и немедленная зубная имплантация. Уровень поднятого дна пазухи и величину тени введенного биоматериала контролировали на визиографе, далее устанавливали имплантат (всего 17), проводили зашивание раны

В раннем послеоперационном периоде у 8 чел наблюдалась реакция со стороны верхнечелюстной пазухи в виде заложенности носа

Наблюдение за ремоделированием биоматериала, положением имплантата осуществляли по данным рентгенологических методов исследования. Остеоинтеграция имплантатов и образование кости установлена к 6-8 мес Успешность имплантологического лечения составила 94,1% (Табл 2.4)

У 12чел через 6 мес имплантаты были вскрыты для окончательного протезирования У одного пациента в связи с осложнением удален 1 имплантат

Рентгенологическая картина новообразованной кости через 2-3 года показывала наличие плотной, гомогенной структуры. Костные балки были неразличимы из за беспорядочного их напластывания друг на друга. Хорошо была видна тонкая пластинка кортикальной кости у шейки имплантата. По данным РКТ (у 6 чел.), во всех трех плоскостях количество ремоделированной кости сохранялось практически в полном объеме.

На основании клинических, рентгенологических, патоморфологических данных нами не отмечено какой-либо разницы в пластике альвеолярного отростка доступом через альвеолярную дугу с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и отсроченной или немедленной имплантацией. Вместе с тем, в 4 основной группе у 3 пациентов дополнительно наращивали альвеолярную дугу Исходя из этого, если требуется только поднятие дна верхнечелюстной пазухи через альвеолярную дугу,

то возможна немедленная имплантация. В случаях необходимости дополнительного наращивания альвеолярной дуги по высоте и ширине целесообразна отсроченная зубная имплантация, что подтверждено результатами лечения 11 пациентов 4 основной группы.

Г.2.4. Результаты лечения IV основном н контрольной групп

18 17

Кол-во пациентов Кол-во имплантов

ОСНОВНАЯ П> УППА

Кол-во пациентов Кол-во имплантов

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

; □ общее кол-во пациентов или установленных имплантов о общее кол-во положительных результатов лечения

Результаты двухэтапной операции - пластики альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и отсроченной зубной имплантации (5-я основная группа).

У 30 пациентов 5 основной группы нами проводилось объемное наращивание кости дистальных участков верхней челюсти в трех плоскостях - вертикальной, горизонтальной и сагиттальной за счет поднятия дна верхнечелюстной пазухи (синуслифтинг по ТаШт). У 6 чел. после операции наблюдалось реактивное воспаление в верхнечелюстной пазухе.

Через 6 мес. на рентгенограмме в прямой проекции хорошо была видна плотная ремоделированная кость, граница между ней и базальной костью верхней челюсти была смазанной. По РКТ и трехмерному моделированию определяли полученный объем тканей и планировали постановку имплантатов, их количество, размеры.

Не менее чем через 6 мес. проводилась имплантация. Следует отметить, что остеотомия ремоделированной кости несколько сложнее за счет ее плотности. Всего установлено 74 имплантата. Морфологически(8 препаратов) обнаружена новообразованная костная ткань, окруженная участками биоматериала в стадии ремоделирования. В послеоперационном периоде у одного пациента имело место воспаление в зоне 2 имплантатов, что потребовало их удаления.

По данным РКТ, через 6 месяцев после имплантации массив кости уменьшился в среднем по высоте на 15мм и остался неизменным по горизонтальной и сагиттальной плоскостям. Положение имплантатов было правильным, отмечалась плотная интеграция с костью

Рентгенологические данные спустя 3 года установили неизменность ремоделированной кости по количеству и большую плотность по качеству по сравнению с данными через 6 мес. после костной пластики

Таким образом, правильное планирование хирургического лечения в зависимости от показателей РКТ и трехмерного моделирования позволило провести реконструкцию альвеолярного отростка и тела верхней челюсти, отсроченную имплантацию Пластика альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с отсроченной имплантацией является прогнозируемой и эффективной операцией, дающей 97.2% успеха (Табл. 2 5)

Результаты одноэтапной операции - пластики альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и немедленной зубной имплантации (5-я контрольная группа).

Операция реконструкции альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и немедленной зубной имплантацией нами проведена у 14 пациентов, установлено 37 имплантатов.

В послеоперационном периоде у 2 пациентов наблюдалось расхождение швов, у 2 чел.4 имплантата отторглись. У 8 чел. наблюдались явления реактивного серозного синусита, державшиеся до 2 недель

Через 6 мес проводилось вскрытие 33 имплантатов и протезирование В этот период ремоделированная кость рентгенологически имела плотное строение, прилежащая к ней аутокость имела более рыхлый рисунок, отмечена плотная фиксация имплантатов в кости Одноэталная операция показала 89,1% успешности лечения (Табл 2.5) Срок контрольного наблюдения пациентов 1-3 года

Случаи отторжения имплантатов мы связываем со следующими факторами а)имплантаты подвергаются давлению биоматериала, б)при малой высоте базальной кости верхушка имплантата может отклоняться от правильной оси, в)остеотомия в

базальной кости и немедленная имплантация стали дополнительной травмой, что отражалось в более выраженных симптомах реактивного серозного синусита. Потеря 4 имплантатов показывает преимущественную эффективность двухэтапной операции: сперва реконструкция верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи, а на втором этапе - внутрикостная зубная имплантация. С другой стороны, экономия времени - 6 мес. у пациентов контрольной группы против 12 мес. в основной группе весьма привлекательно для лечения.

! IО общее кол-во пациентов или установленных имплантов □ общее кол-во положительных результатов лечения | |

Выводы

1 Комплексное клиническое обследование необходимо дополнять рентгенологическими исследованиями, в том числе, рентгеновской компьютерной томографией с созданием трехмерной модели как прообраза хирургического протокола, позволяющего наиболее точно восполнить дефекты кости и создать условия для успеха отсроченной имплантации.

2 После удаления зуба по поводу гранулирующего или гранулематозного периодонтита показана отсроченная имплантация через 8 нед, которая была успешна в 100% случаев. При множественном удалении зубов по поводу хронических деструктивных очагов показана санация кости, на втором этапе -пластика биоматериалом с плазмой обогащенной тромбоцитами, и на третьем этапе через 6 месяцев- отсроченная имплантация. Положительные результаты достигнуты в .96,1% случаев, в отличие от 92,1% при одноэтапной пластике с имплантацией.

Т.2.5. Результаты лечения V основной и контрольное групп

------------------14--¿я---------------------------------

37

30 2Я

- - • ■ Ы )-, ___.

Зш

1

Кол-во пациентов

Кол-во имплантов

ОСНОВНАЯ ГРУППА

Кол-во пациентов Кол-во имплантов

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

□ общее кол-во пациентов или установленных имплантов О общее кол-во положительных результатов лечения

3 При наращивании кости для отсроченной имплантации более эффективна пластика путем расщепления альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, нежели туннельное введение биоматериала или фиксация костного блока на кортикальную кость без предварительной подготовки воспринимающего ложа. Это подтверждается ремоделированием кости у всех пациентов в первом случае и 100% успехом имплантации в отличии второго, где успешность имплантологического лечения составила 90%

4 Отсроченная или немедленная имплантация с одинаковым результатом может применяться при поднятии дна верхнечелюстной пазухи доступом через альвеолярную дугу и дают соответственно 94,4% и 94,1% успеха

5 При пластике альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи передне-латеральным доступом рекомендуется отсроченная имплантация, дающая прогнозируемый положительный исход в 97,2% случаев При аналогичной операции с немедленной имплантацией положительный результат имплантологического лечения составил 89,1%

Практические рекомендации

1 При обследовании пациентов с целью последующей зубной имплантации рекомендуется, кроме общепринятых исследований, проводить рентгеновскую компьютерную томографию и математическое моделирование будущей операции

2. В клинической практике следует применять отсроченную имплантацию через 8 недель после удаления зубов по поводу гранулирующего и гранулематозного периодонтита, пародонтита.

3 После удаления зубов по поводу множественных одонтогенных периодонтитов и заболеваний пародонта, характеризующихся деструкцией кости рекомендуется трехэтапное хирургическое лечение- на первом этапе — удаление зубов с санацией кости, на втором - пластика костной ткани, на третьем -отсроченная имплантация

4 Рекомендуется готовить базальную кость на участке воспринимающего ложа к наращиванию или следует отдавать предпочтение пластике путем «расщепления» кости

5 При малом объеме базальной кости альвеолярного отростка и низком расположении дна верхнечелюстной пазухи целесообразно на первом этапе производить пластику, на втором - отсроченную имплантацию 6. Практикующим врачам рекомендуется комбинировать ауто- и синтетическую кость с плазмой, обогащенной тромбоцитами.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации: 1Л.Г. Соловьева, А. И. Ушаков. Возможности плазмы, обогащенной тромбоцитами (РЯР), при пластике дефектов челюстей. Российский стоматологический журнал №5,2006г, стр.12-16.

2 Л Г Соловьева, А И Ушаков, А А Ушаков. Результаты отсроченной имплантации после удаления зубов Журнал «Стоматолог» № 8,2007г, стр 29-34

3 Л Г Соловьева. Пластика челюстных сегментов для имплантации зубов, повышения эффективности зубного протезирования Материалы 16-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии». Труды И съезда Стоматологической Ассоциации России и 7-го съезда стоматологов России. Москва^ООбг, стр 81-82

4 5ТГ Робустова, Л Г Соловьева, А.И Ушаков, А А Ушаков. Опыт проведения костно-реконструктивных операций на верхней челюсти для дентальной имплантации. Журнал «Стоматолог» №8 ,2007г., стр 16-25

5. Л.Г. Соловьева. Результаты отсроченной зубной имплантации после удаления зубов и пластики челюстей. Журнал « Дентал-форум»№ 4 2007г., сгр.10-16.

6 А И Ушаков, Л.Г Соловьева, А А Ушаков. Особенности зубной имплантации на нижней челюсти при первом типе костной ткани Материалы 12 Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» Санкт-Петербург, 22-24 мая 2007г, стр 212.

7. Л.Г. Соловьева, А. И. Ушаков. Результаты отсроченной зубной имплантацни после удаления зубов и пластики челюстей. Российский стоматологический журнал, № 6 2007г., стр. 27-28.

Заказ № 546. Объем 1 п.л. Тираж 100 _>к!.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Па.п1ха-2а, тел. 230-92-06 www.postator.ru