Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование выбора остеопластических материалов при различных методах аугментации альвеолярных отростков челюстей

На правах рукописи

005020607

МИХАЛЕВ

Павел Николаевич

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ АУГМЕНТАЦИИ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКОВ

ЧЕЛЮСТЕЙ

14.01.14 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

5 ДПР ¿012

Казань 2012

005020607

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Салеева Гульшат Тауфиковна

Официальные оппоненты: Фаизов Тафкиль Такиевич доктор

медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии

Яременко Андрей Ильич доктор медицинских наук, профессор, СПбГМУ им. ак.И.П.Павлова,

заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (ФМБА России)

Защита состоится года в часов на заседании диссертационного

совета Д 208.034.02 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 420012, г.Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г.Казань, ул. Бутлерова, 49 б).

Автореферат разослан-^ марта 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор / Ситдикова И.Д.

Введение

Актуальность проблемы. Имплантация зубов считается наиболее функционально и эстетически эффективным методом замещения дефектов зубных рядов или лечения полного их отсутствия (В. Н. Олесова, 2004; Т. Г. Робустова, 2003; А. А. Кулаков, 2006). На сегодняшний день одной из основных целей в развитии имплантологии является достижение оптимального морфо-функционального и эстетического результата протезирования (А. М. Миргазизов, 2004). Установка имплантата в благоприятные анатомические условия, при отсутствии каких-либо противопоказаний к лечению данным методом, в настоящее время не представляет особых трудностей. Однако по данным литературы более чем в 30% случаев стандартные методики имплантации могут применяться только в определенных модификациях из-за атрофии костной ткани альвеолярных отростков по высоте и (или) толщине, низкого расположения дна верхнечелюстных пазух и грушевидного отверстия, неудовлетворительного качества кости и мягких тканей в области предполагаемой имплантации (А. И. Яременко, 2007; В. Л. Параскевич, 2011). В связи с этим, актуальными остаются вопросы комплексной оценки клинической ситуации на дооперационном этапе, систематизации состояния челюстных сегментов на основе наиболее важных клинико-диагностических критериев, включающих объем, качество костной ткани и мягкотканого окружения, анатомо-топографические особенности. Современные достижения позволяют проводить операции по увеличению объема костной ткани с использованием, как аутогенной кости, так и синтетических заменителей (М. 8тюп е1 а!., 2004; А. С. Панкратов, 2011). Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что, несмотря на значительное число работ теоретического и экспериментально-клинического характера, посвященных разработке методик хирургических костнопластических вмешательств, выявлению преимуществ и недостатков этих методов, исследованиям по созданию материалов, вызывающих эффекты остеоиндукции и остеокондукции (А. Скулеан, 2005; М. А. Павленко, 2008; Майкл С. Блок, 2011), недостаточно изученными остаются вопросы, связанные с определением показаний к выбору того или иного метода и материала для остеопластики в зависимости от комплексных характеристик челюстного

сегмента в области предполагаемой имплантации. Отсутствуют достоверные данные об объективных критериях оценки эффективности результатов лечения различными методами по восстановлению объема костной ткани альвеолярных отростков в зависимости от клинической ситуации. После проведенных костнопластических операций острой проблемой остается объективная оценка качества образованного регенерата. Несмотря на появление большого количества остеопластических материалов, эталоном костеобразующего материала остается аутогенная кость (С. Е. Misch, 1995; Alfaro F. Н., 2006), которая может использоваться в комбинации с остеопластическими материалами. В связи с этим, актуальными являются вопросы изучения остеопластических материалов, оценки качества костного регенерата и разработка инструментов, позволяющих получить аутогенный костный материал наиболее эффективным и наименее травматичным способом.

Цель исследования - повышение эффективности дентальной имплантации при недостаточном объеме костной ткани челюстей с применением остеопластических материалов и реконструктивных операций.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-топографические особенности альвеолярных отростков челюстей у пациентов с дефектами зубных рядов и определить нуждаемость в проведении операций по увеличению объема костной ткани.

2. Уточнить и дополнить классификацию дефектов зубных рядов на основе комплексной оценки челюстных сегментов.

3. Экспериментальным путем сравнить эффективность применения остеопластических материалов «Bio-Oss» и «Easy-Graft» при дефекте костной ткани вокруг имплантата.

4. Провести клиническое сравнение остеопластических материалов «Bio-Oss» и «Easy-Graft» при недостаточном объеме костной ткани альвеолярных отростков челюстей и обосновать методы оценки результатов аугментации при отсроченной дентальной имплантации.

5. Изучить взаимосвязь планирования костнопластических операций на альвеолярных отростках челюстей и параметров классификации челюстных сегментов, систематизировать показания к применению материалов «Bio-Oss», «Easy-Graft» и методов костной пластики.

6. Разработать инструмент для атравматичного получения аутогенной костной стружки с использованием стоматологического наконечника.

Научная новизна. На достаточном клиническом материале с использованием принципов доказательной медицины и междисциплинарного сотрудничества изучены анатомо-топографические особенности альвеолярных отростков челюстей пациентов с дефектами зубных рядов, имеющие определяющее значение для планирования и лечения методом дентальной имплантации. Проанализирована частота встречаемости дефектов зубных рядов в различных зубочелюстных сегментах. Определена нуждаемость пациентов в костнопластических операциях при дентальной имплантации.

Уточнена и дополнена классификация частичного отсутствия зубов, исходя из комплексной оценки челюстных сегментов. Введены параметры, характеризующие состояние объема и качества кости, а также окружающих тканей.

В эксперименте на лабораторных животных и по данным клинического исследования получены и проанализированы результаты использования остеопластических материалов «Bio-Oss» и «Easy-Graft» при дентальной имплантации.

На основе классификации и новых клинико-экспериментальных данных определены и систематизированы показания к применению методик аугментации альвеолярной кости челюстей с применением остеопластических материалов «Bio-Oss» и «Easy-Graft».

В результате работы установлены корреляционные взаимосвязи между исследуемыми параметрами костной ткани и состоянием челюстных сегментов.

Разработан новый инструмент для получения аутогенной костной стружки с использованием углового стоматологического наконечника, показана экономическая эффективность его применения.

Теоретическая и практическая значимость. В результате проведенного исследования создан алгоритм применения методов аугментации альвеолярных отростков челюстей и остеопластических материалов на этапах дентальной имплантации.

Дополнена и уточнена классификация дефектов зубных рядов. Выявлены показания к применению наиболее распространенных методик

увеличения объема костной ткани альвеолярной кости челюстей различными остеозамещающими материалами.

Разработанный машинный инструмент для получения аутогенной костной стружки является наиболее экономичной и эффективной альтернативой применению механических костных скребков.

Результаты исследования могут быть использованы как в практической работе стоматологических медицинских организаций, так и в образовательном процессе при обучении врачей-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов.

Положение, выносимое на защиту:

Выбор хирургических методов аугментации альвеолярных отростков челюстей и костнопластических материалов зависит от комплексной оценки параметров челюстного сегмента, которая включает в себя данные об объеме, качестве костной ткани и мягкотканого окружения, анатомо-топографических особенностях.

Личный вклад диссертанта. Автором выбрана тема, составлена программа, поставлены цель и задачи, определены этапы и методы исследования. Диссертантом лично проведены все клинические исследования и хирургические вмешательства, представленные в работе. Диссертация выполнялась на кафедре ортопедической стоматологии и центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России. Статистическая обработка, публикации результатов исследования, формулирование выводов и рекомендаций принадлежат лично автору.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XXXI конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009); на XIII Всероссийском стоматологическом симпозиуме «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2010); чемпионатах профессионального мастерства в номинации «Дентальная имплантология» (Казань, 2008; Н.Новгород, 2009), проводившихся в рамках VIII и IX Всероссийских конгрессов по дентальной имплантологии; X Всероссийском Чемпионате стоматологического мастерства по дентальной имплантологии в рамках 1 Национального фестиваля имплантологии (Москва, 2010); III Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2011); IV Российской научно-практической конференции

«Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2011); в конкурсе «Пятьдесят лучших инновационных идей для Республики Татарстан» в номинации «Старт инноваций» с проектом «Применение машинного инструмента для получения аутогенной кости на этапах дентальной имплантации» (Казань, 2011); III Московском конгрессе челюстно-лицевой хирургии и имплантологии в рамках Международного Форума «Стоматология в Гостином» (Москва, 2011).

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России, ООО «Стоматологическая поликлиника «Рокада Мед» (г. Казань), Центра челюстно-лицевой хирургии и пародонтологии (г. Казань), ООО «Дантист» (г. Нижнекамск), ООО «Стоматологическая поликлиника №5» г. Казани, ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника №3» г.Набережные Челны.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» и челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация П.Н. Михалева изложена на 125 страницах компьютерного текста, построена по общепринятой схеме, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 93 отечественных и 60 иностранных источников, приложений. Иллюстративный материал представлен 49 рисунками, цифровые данные сведены в 17 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в период 2008 - 2011 г.г. на базе кафедры ортопедической стоматологии и центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России. Материалами настоящей работы явились результаты комплексного клинико-инструментального и лучевого обследования 197 пациентов в возрасте от 20 до 72 лег обоего пола с дефектами зубных рядов, проходившие лечение в базовых учреждениях.

Экспериментальная часть исследования была выполнена на 36 кроликах породы Шиншилла обоего пола, весом от 2,5 до 3,5 кг. Выделено три группы животных. Кроликам первой группы (14 кроликов) под общей анестезией 2% рометара и 5% золетила в области гребня подвздошной кости с режимом водяного охлаждения были сформированы ложа под два специально изготовленных титановых имплантата диаметром 2мм и длиной 5мм. Затем фрезой диаметром 2,8 мм создавался дефект по периметру сформированного ложа на глубину 1/3 (подгруппа А) и 1/2 длины имплантата (подгруппа В). После установки двух имплантатов образовавшийся дефект заполнялся материалом «Bio Oss». Рану ушивали нитью «Викрил». Кроликам второй группы (14 кроликов) проведено аналогичное вмешательство. Дефекты заполняли материалом «Easy Graft». Животным третьей контрольной группы (8 кроликов) имплантата установлены аналогично, но дефекты вокруг них не заполнялись.

На контрольных сроках (1, 3 и 6 месяцев) под наркозом 2 % рометара и 5% золетила трепаном выпиливали имплантаты с окружающей костной тканью с последующим гистологическим анализом*. Рану ушивали. Животные из эксперимента не выводились.

Клинико-инструментальное обследование пациентов предусматривало анализ клинического материала, лабораторных анализов крови, данных лучевых методов исследования, гистологические исследования образцов костной ткани, взятой во время формирования костного ложа под имплантат. В исследовании принимали участие соматически здоровые пациенты.

•Гистологический анализ проводился при консультировании заведующего кафедрой нормальной анатомии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздравсоцразвития России, профессора, д-ра мед наук А. П. Киясова

Пациентам были установлены имплантаты в различных челюстных сегментах, проведены следующие операции: трансплантация аутогенных костных блоков с подбородочного отдела и тела нижней челюсти; поднятие дна верхнечелюстной пазухи; направленная костная регенерация с использованием аутогенной костной стружки и остеопластических материалов. Всего было выполнено 720 хирургических вмешательств, в т.ч. установлено 595 имплантатов в различные зубочелюстные сегменты; проведено 125 костнопластических операций.

Костнопластические операции на верхней и нижней челюсти выполнялись с применением материалов «Bio Oss» и «Easy Graft» (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по способу наращивания костной ткани и применяемого костнопластического материала

Виды костной пластики

Синус-лифт

Пластика с одномоментной имплантацией

Пластика с отсроченной имплантацией

Итого

Bio Oss

Абс.

45*

21

29

95

%

36

16,8

23,2

76

Easy Graft

Абс.

12*

11

ЗО

%

Всего

9,6

5,6

8,8

24

Абс.

57

28

40

125

%

45,6

22.4

32

100

Примечание:

* - в т.ч. 32 имплантации проведены одномоментно, 13 - отсроченно. ** - в т.ч. 6 имплантаций проведено одномоментно, 6 - отсроченно.

Исследование силы взаимосвязей между исследуемыми параметрами осуществлено методом ранговой корреляции по Спирмену. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью пакетов прикладных программ «Excel», «BIOSTAT» v. 4.03 и Statistica 6,0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Текущий и ретроспективный анализ данных клинико-лучевого обследования позволил определить наиболее важные критерии клинической ситуации для дентальной имплантации. В результате изучения анатомо-топографических особенностей альвеолярных отростков челюстей пациентов с дефектами зубных рядов по архивным клиническим и рентгенологическим

.и

данным определена частота дефектов зубных рядов в различных челюстных

сегментах (табл. 2) и необходимость проведения костнопластических вмешательств.

Таблица 2

Распределение дефектов зубных рядов по сегментам (%)

Челюсть Сегмент челюсти Всего

Бі Бс 8рг Бш

ВЧ 6,9 2,3 21,8 12,0 43,0

НЧ 5,5 2,3 17,0 32,2 57,0

Итого 12,4 4,6 38,8 44,2 100

Установлено, что наиболее часто дефекты зубных рядов встречались в молярных сегментах нижней и премолярных сегментах верхней челюсти, наиболее редко - в штыковых сегментах верхней и нижней челюстей.

Показания к проведению дентальной имплантации с одномоментной костной пластикой чаще встречались в премолярных и молярных сегментах верхней челюсти, реже в резцовом сегменте верхней челюсти, а также в молярном и премолярном сегментах нижней челюсти. Случаи выраженной атрофии альвеолярных отростков, требующих предварительного проведения операций по увеличению объема кости, чаще всего имели место в молярных

сегментах нижней и верхней челюстей и в резцовых сегментах верхней челюсти.

В ходе работы установлено, что в большинстве случаев присутствовали факторы, усложняющие хирургический этап имплантации. В связи с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти, более чем в 60% случаев расстояния до дна пазух было недостаточно для установки внутрикостных имплантатов без дополнительных костно-пластических вмешательств. На этапе установки имплантатов после операции отсроченной направленной регенерации кости в 20% случаев потребовалось добавление костнопластического материала. В 37% случаев имплантации на верхней и нижней челюсти были установлены имплантаты меньшей длины или диаметра из-за близкого расположения анатомических образований. Наиболее актуальные для дентальной имплантации анатомические структуры нижней челюсти четко визуализировались в 31,6% наблюдений

(нижнечелюстной канал).,и 45,6% (ментальное отверстие). Нуждаемость в проведении костной пластики составила 64% (табл. 3).

/ ( Таблица 3

Нуждаемость в проведении костнопластических операций в различных

Вид пластики Сегмент челюсти

Бі в.ч. Бі н.ч. Бс в.ч. Бс н.ч. Брг в.ч. Брг н.ч. в.ч. Бт н.ч. Всего

С одномоментной имплантацией 17,7 1,2 0,5 0,5 25 10,3 34,4 10,4 100

С отсроченной имплантацией 15,7 1,1 1,2 1 8 5 26 42 100

В ходе работы было проведено согласованное дополнение классификации дефектов зубных рядов профессора М.З. Миргазизова (2003), основанное на анализе комплексных характеристик челюстного сегмента.

г

Основные изменения коснулись параметров объема (V), топографии (Т) и качества (О) костной ткани в различных сегментах челюстей. Оценка этих параметров проводилась по 4х балльной системе.

В результате исследования установлено, что наиболее часто достаточный объем костной ткани для проведения имплантации встречался в молярных и премолярных сегментах нижней челюсти. Реконструкция челюстного сегмента с одномоментной и отсроченной имплантацией требовалась чаще всего в премолярных и молярных сегментах верхней челюсти. В резцовых отделах верхней челюсти определялось примерно одинаковое соотношение случаев, не требующих дополнительной реконструкции альвеолярного отростка, и случаев, при которых увеличение объема кости было необходимо. Высокое качество кости, соответствовавшее параметрам 0-1 и 0-2, чаще встречалось в молярных сегментах нижней челюсти и премолярных сегментах нижней и верхней челюсти, а также резцовых и клыковых сегментах обеих челюстей. Низкое качество кости (034) оказалось наиболее характерно для молярных сегментов верхней челюсти. В ходе работы выявлено, что неблагоприятные анатомо-толографические условия для проведения имплантации встречаются в премолярных и

молярных сегментах верхней челюсти, что связано, прежде всего, с низким расположением дна верхнечелюстных синусов, наклоном корней соседних зубов (чаще клыков), а также мелким преддверием полости рта, наличием слизистых тяжей. Наиболее благоприятные анатомо-топографические условия для проведения имплантации определялись в молярных и премолярных сегментах нижней челюсти, КЛЫКОВЫХ сегментах верхней и нижней челюсти. На основании предложенного подхода разработана карта обследования и планирования лечения с использованием дентальных имплантатов.

Оценка результатов применения остеопластических материалов «Bio-Oss» и «Easy-Graft» проводилась на основе анализа экспериментальных и клинических данных. Экспериментальное исследование показало восстановление костного дефекта через 6 мес. у кроликов 1 группы («Bio-Oss») в подгруппе А на 96% от первоначального дефекта, подгруппе В - на 88,5%. В группе 2 («Easy-Graft») подгруппе А костный дефект регенерировал на 93,2%, группе В - на 67,8% от первоначального объема. В контрольной группе (3) отмечалось восстановление дефекта на 89,3% (А) и на 61,4% (В).

Таким образом, материал «Easy-Graft» в эксперименте на кроликах показал высокую эффективность при восстановлении дефекта вокруг имплантата до 1/3 объема. При большем объеме дефекта эффективней оказался материал «Bio-Oss».

Исследование свойств материала также проводилось на анализе данных клинико-рентгенологических исследований. Были изучены результаты 125 хирургических операций, выполненных различными способами с применением материалов «Bio-Oss» и «Easy-Graft».

Конусно-лучевая КТ зубочелюстной системы показала высокую диагностическую эффективность в оценке результатов костной пластики альвеолярной кости (чувствительность 75-80%, точность 90-93%). В ходе работы определены клинико-рентгенологические критерии оценки результатов наращивания альвеолярной кости при отсроченной и одномоментной имплантации.

В результате проведенного исследования установлено, что клиническая эффективность применения материалов «Bio Oss» и «Easy Graft» при костнопластических операциях зависела от комплексных параметров сегмента и составила: для материала «Bio Oss» при костной пластике с

отсроченной имплантацией (при параметрах кости V4Q2T4) - 87,4% в резцовых, клыковых сегментах верхней и нижней челюсти; 86,2% - в премолярных и молярных сегментах верхней и нижней челюстей. При V4Q4T4 в премолярных и молярных сегментах верхней и нижней челюсти составила 81,3%.

Для материала «Easy Graft» (при V4Q2-Q3T4) в резцовых сегментах верхней челюсти - 74,2%; премолярных и молярных сегментах - 72,1%. При V4Q4T4 - 53,6%.

В случаях одномоментной костной пластики и имплантации для материала «Bio Oss»: при V3Q2T(l-3) эффективность составила - 90,8% не зависимо от сегмента. При V3Q(3-4)T(3-4) - 87,3%. В остальных случаях отмечалось уменьшение объема костной ткани (10%) или недостаточная интеграция материала (2,7%).

Для материала «Easy Graft» (при V3Q(l-3)-T(l-3)) в резцовых сегментах верхней челюсти эффективность составила 83,9%; премолярных, и молярных сегментах - 81,9%. При V3Q(3-4)T(3-4) в резцовых сегментах 79,6%, премолярных и молярных сегментах - 77.4%. '

Корреляционный анализ локализации дефекта, количества установленных имплантатов и характера имплантации, количества и вида костнопластических операций, а также комплексных характеристик сегментов (объема, качества, топографии) верхней и нижней челюстей ранговым методом Спирмена выявил зависимости различной степени выраженности. Для верхней челюсти выявлена устойчивая положительная зависимость сильной степени выраженности локализации сегмента и вида имплантации, а именно в премолярных и молярных сегментах верхней челюсти чаще выполняли отсроченную имплантацию (г=0,8 и 0,7). Также установлена сильная зависимость объема и топографии молярного сегмента верхней челюсти (г=0,7). Устойчивая сильная положительная зависимость установлена между объемом резцового и клыкового сегментов верхней челюсти и топографией (г=0,6 для резцового и 0,9 для клыкового сегментов). В группе наблюдений для нижней челюсти сильные положительные корреляционные связи выявлены между количеством операций отсроченной имплантации и локализацией дефектов зубных рядов в премолярных и молярных сегментах нижней челюсти (г=0,7), а также объемом и топографией премолярных и молярных сегментов (г=0,7 и г=0,9).

Таким образом, клиническое и экспериментальное исследование применения материалов «Bio Oss» и «Easy Graft» позволило оценить свойства этих материалов в зависимости от комплексных характеристик сегмента при дентальной имплантации. Результаты полученного исследования позволили определить относительные показания к применению данных материалов в клинике, в зависимости от комплексных характеристик зубочелюстного сегмента.

Применение материала «Easy Graft» оказалось наиболее эффективно в случаях увеличения объема костной ткани одномоментно с имплантацией, при необходимости устранения дефекта вокруг имплантата не более 1/4 его части. В связи с этим, можно рекомендовать данный материал к эффективному использованию при операциях поднятия дна пазух с одномоментной имплантацией на высоту до 5 мм; операциях направленной регенерации кости с одновременной имплантацией, а также при одномоментной имплантации после удаления зуба.

Использование материала «Bio Oss» оказалось более эффективным в случаях устранения дефектов вокруг имплантатов до 1/3 объема. Более обширные дефекты, а так же клинические случаи, требующие отсроченного' проведения имплантации, рекомендовано восстанавливать аутогенными трансплантатами в комбинации с материалом «Bio Oss».

Одной из важных задач являлась разработка и внедрение машинного инструмента для получения костной стружки. В результате исследования был разработан и изготовлен инструмент для эффективного, атравматичного получения аутогенного костного трансплантата. В ходе работы доказана экономическая эффективность разработанной модели.

Таким образом, результатом проведенного исследования явилось повышение качества лечения и реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов применением имплантатов, снижение травматичности костнопластических операций, а так же повышение экономической эффективности лечения методом дентальной имплантации.

Выводы

1. Кпинико-рентгенологический анализ данных пациентов с частичным отсутствием зубов позволил выявить анатомо-топографические особенности челюстей, осложняющие хирургический этап дентальной имплантации,

нуждаемость в проведении костной пластики составила 64%. Проведение дентальной имплантации с одномоментной костной пластикой на верхней челюсти проводилось в 88% случаев, на нижней челюсти - в 22,4% случаев. Отсроченная имплантация с предварительным увеличением объема костной ткани была показана в 50,9% на верхней челюсти и в 49,1% случаев на нижней челюсти.

2. Новая дополненная классификация дефектов зубных рядов на основе оценки локализации (S), объема (V) и качества (Q) альвеолярной кости челюстного сегмента, а также топографии окружающих мягких тканей (Т), позволяет объективизировать анализ клинической ситуации для планирования реконструктивно-имплантологического лечения.

3. В эксперименте установлено, что применение остеопластического материала «Bio-Oss» оказалось более эффективным. При восстановлении костного дефекта вокруг имплантата на 1/2 его длины эффективность «Bio-Oss» определялась в 88,5%, «Easy-Graft» в 67,8% случаев; на 1/3 длины имплантата для материала «Bio-Oss» - 96%, «Easy-Graft» - 93,2%.

4. Клиническая эффективность применения материала «Bio 'Oss» при костнопластических операциях составила от 81% до 90,8%, материала «Easy Graft» - от 53% до 83,9% и зависела от исходного состояния челюстного сегмента и метода аугментации альвеолярных отростков челюстей.

5. Высокоэффективными методами оценки костного регенерата при отсроченной дентальной имплантации являются гистологический анализ костной стружки с подтверждением образования костной ткани, а также конусно-лучевая КТ зубочелюстной системы, показавшая высокую диагностическую информативность в оценке результатов костной пластики (чувствительность - 75-80%, точность - 90-93%, специфичность -100%).

6. Установлены устойчивые корреляционные связи локализации дефекта, количества установленных имплантатов и характера имплантации (отсроченная или одномоментная), количества и метода костнопластических операций от комплексных характеристик сегментов челюстей (объема, качества, топографии).

При умеренной атрофии альвеолярного отростка, удовлетворительном качестве кости и топографии сегмента (V2-3Q1-2T1-3, V3Q1-2T1-2) показаны синус-лифтинг или НТР с одномоментной имплантацией с применением ксеногенных и синтетических материалов «Bio-Oss» и «Easy-Graft». В

случаях выраженной атрофии и плохом качестве альвеолярной кости, требующих предварительной реконструкции (V3-4Q3-4T3-4) целесообразнее использование ксеногенного материала «Bio-Oss» с добавлением аутогенной кости.

7. Использование машинного инструмента повышает экономический и социальный эффект при операциях аугментации альвеолярных отростков челюстей в сравнении с ручными костными скребками. Однократное применение разработанного инструмента в 54 раза экономически эффективней механических костных скребков.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется применение дополненной классификации дефектов зубных рядов при оценке исходного состояния беззубых челюстных сегментов в виде предложенной карты обследования с учетом их локализации, объема (V) и качества (Q) альвеолярной кости, топографии (Т) окружающих мягких тканей.

2. В комплекс предимплантационной подготовки и оценки результатов реконструкции альвеолярных отростков на этапах лечения следует включать конусно-лучевую томографию и гистологическое исследование образцов костной стружки при отсроченной дентальной имплантации. При отсутствии гистологического подтверждения образования костной ткани рекомендовано увеличить сроки до протезирования.

3. В случаях отсроченной установки имплантата, требующей предварительного проведения реконструкции альвеолярного отростка, рекомендовано применение методик костной пластики с использованием аутогенной кости в сочетании с костнопластическим материалом «Bio Oss» или «Easy-Graft».

4. При умеренной атрофии альвеолярного отростка, удовлетворительном качестве кости и топографии сегмента показаны синус-лифтинг или НТР с одномоментной имплантацией с применением материалов как «Bio Oss», так и «Easy-Graft». В случаях выраженной атрофии и плохом качестве альвеолярной кости, требующих предварительной реконструкции, целесообразнее использовать аутогенную кость с добавлением материала «Bio Oss».

5. При планировании лечения методом дентальной имплантации рекомендовано использование разработанной карты обследования пациентов при дентальной имплантации.

6. Для оценки качества костного регенерата и результатов аугментации альвеолярных отростков челюстей при отсроченной и одномоментной имплантации необходимо применять клинико-рентгенологические критерии.

7. Для повышения экономической и социальной эффективности методов увеличения объема костной ткани альвеолярных отростков челюстей рекомендуется применение разработанного торцевого машинного инструмента для атравматичного получения аутогенной костной стружки.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Чибисова М.А. Планирование и анализ хирургического этапа дентальной имплантации на панорамном аппарате Orthophos XG Plus DS/Ceph (Sirona) / M.A. Чибисова, Г.Т. Салеева, З.И. Ярулина ii.±i. Михалев // Институт стоматологии. - 2007. - № 3. - С. 142-143

2 Салеева Г.Т. Опыт применения материала «Альгипор» в комплексном лечении пациентов с атрофией альвеолярных отростков челюстей / ГТ Салеева, П.Н. Михалев, З.И. Ярулина // Материалы XVII и XVIII Всероссииских научно-практических конференций и I Общеевропейского стоматологического конгресса. - М., 2007. - С. 153-155.

3 Салеева Г.Т Обоснование эффективности применения панорамного аппарата Orthophos XG DS Ceph (Sirona) на этапах дентальной имплантации / Г.Т. Салеева, З.И. Ярулина, П.Н. Михалев // «Инновации в медицине: наука -практика». Материалы I конференции с международным участием. - Казань Издательство «Отечество», 2007. - С. 133-136.

4. Салеева Г.Т. Комплексная подготовка к дентальной имплантации с целью достижения оптимального морфо-функционального и эстетического результата / Г.Т. Салеева, З.И. Ярулина, П.Н. Михалев // Современ! ортопедическая стоматология - 2008. - № 9. - С. 42-44.

5. Салеева Г.Т. Роль двухпроекционного цифрового рентгенологического исследования в оценке состояния альвеолярного отростка верхней челюсти и гайморовых пазух в предимплантационной подготовке / Г.Т. Салеева. 3 И. Ярулина, П.Н Михалев // Стоматология: наука и практика. Сборник материалов «Утробинские чтения» /Под. ред. проф. В.Ю.Хитрова. Изд-во «Прайд».- Казань, 2008. - С.75 - 76.

6. Салеева Г.Т. Применение метода внутрикостной имплантации на верхней челюсти с учетом рентгеноанатомических особенностей альвеолярных отростков и верхнечелюстных пазух / Г.Т. Салеева

ГШ. Михалев, З.И. Ярулина // Росс. вест. дент. имплантол. - 2007/2008 -№ 1/4 (I) - С. 108 -110.

7. Салеева Г.Т. Опыт применения метода направленной костной регенерации при атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти /

№";4щГеС68^РУЛИНа "Р0СС" ВеСТ-ДеНТ' ИМПЛаНТ°Л-

8. Ярулина З.И. Анализ эффективности метода дентальной имплантации в клинике / З.И. Ярулина, П.Н. Михалев // Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине». Казань. - 2009. - С. 116.

9. Михалев П.Н. Применение метода направленной костной регенерации при этрофиях альвеолярных отростков челюстей / П.Н. Михалев // Материалы XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. Москва. - 2009. -С. 238.

Ю.Михалев П.Н. Оценка эффективности метода увеличения объема костной ткани альвеолярных отростков аутогенными костными блоками / П.КМихалев, З.И.Ярулина // II Российская научно-практическая конференция «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта». Казань. - 2009. - С. 73.

П.Михалев П.Н. Сравнительный анализ применения барьерных мембран в концепции направленной костной регенерации / П.Н. Михалев // XV Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». Казань.-2010.-С. 192.

12.Салеева Г.Т. Сравнительный анализ диагностической эффективности традиционных рентгенологических методов и дентальной объемной томографии при подготовке к дентальной имплантации / Г.Т. Салеева З.И. Ярулина, П.Н. Михалев, И.И. Сагитов // Российский вестник дентальной имплантологии. -2010. - № 1(21). - С. 7-11.

13.Салеева Г.Т. Оценка результатов наращивания альвеолярной кости челюстей по данным конусно-лучевой компьютерной томографии / 1.1. Салеева, З.И. Ярулина, П.Н. Михалев // Материалы XXV и XXVI Всероссииских научно-практических конференций. Москва. - 2011. - С. 235.

14.Михалев П.Н. Опыт клинического применения различных остеопластических материалов при реконструкциях альвеолярных отростков челюстей/ П.Н. Михалев, И.И. Сагитов // Материалы XXV и XXVI Всероссииских научно-практических конференций. Москва - 2011 -С. 265.

Список сокращений

ОПТГ - ортопантомография

КТ - компьютерная томография

ВЧ - верхняя челюсть, верхнечелюстной

НЧ - нижняя челюсть, нижнечелюстной

НТР - направленная костная регенерация

Отпечатано ООО «Тайп» 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 30а Тел.: 236-42-59 ОГРН 1021602842447 Усл. п.л. 1,5 Тираж 120 экз. Формат 60x84 1/16 Бумага - офсетная. Печать - ризография