Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реконструкция мягкотканокостных дефектов плеча несвободным префабрицированным торакодорзальным лоскутом

о

На правах рукописи

САФОНОВ Николай Иванович

РЕКОНСТРУКЦИЯ МЯГКОТКАНОКОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ ПЛЕЧА НЕСВОБОДНЫМ ПРЕФАБРИЦИРОВАННЫМ ТОРАКОДОРЗАЛЬ-

НЫМ ЛОСКУТОМ

14.00.27 - хирургия 14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 Г.".

Москва-2009

003477165

На правах рукописи

САФОНОВ Николай Иванович

РЕКОНСТРУКЦИЯ МЯГКОТКАНОКОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ ПЛЕЧА НЕСВОБОДНЫМ ПРЕФАБРИЦИРОВАННЫМ ТОРАКОДОРЗАЛЬ-

НЫМ ЛОСКУТОМ

14.00.27 - хирургия 14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации на кафедре хирургии, Федеральном государственном учреждении «32 Центральный военный клинический госпиталь»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

СЕМЕНЦОВ Валерий Константинович

ГРИЦЮК

Андрей Анатольевич АРТЕМЬЕВ

Александр Александрович

СТОЛЯРЖ Алексей Борисович

Ведущая организация: 2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка.

Защита диссертации состоится 13 октября 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан «_» сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Лечение пациентов с обширными мяпсотканокостными дефектами конечностей в целом и плеча в частности является одной из сложных проблем реконструктивной хирургии и травматологии и ортопедии, актуальность которой обусловлена высокой частотой неудовлетворительных функциональных исходов лечения [Шаповалов В.М., 2005; Грицюк A.A., 2006]. Причинами дефектов плеча могут быть последствия огнестрельных ранений, остеомиелит после открытых переломов и неудачного остеосинтеза при закрытых переломах, а также дефекты, возникающие вследствие резекции опухолей [Юркевич В.В., 1999; Bland К. et al„ 2001; Canale S., 2003,2007].

Наличие у раненого обширного мягкотканокостаого дефекта плеча требует применения реконструктивных и пластических операций, связанных с большими трудностями восстановления пораженного сегмента конечности. Применяемые способы костной пластики плечевой кости некровоснабжае-мыми трансплантатами (части ребер, диафиза малоберцовой кости, метафи-зов лучевой и болыпеберцовой костей, подвздошной кости и др.) позволяют реконструировать лишь небольшие костные дефекты, так как объем костнопластического материала невелик, а его чувствительность к инфекции и медленное вживление трансплантата ограничивают применение неваскуляризи-рованного метода [Белоусов А.Е., 1998]. В результате частота несращения аутотрансплантатов с воспринимающими ложем остается высокой (до 30% и более), а снижение механической прочности некровоснабжаемых трансплантатов проявляется их частыми патологическими переломами (до 58% и более после пересадки длинных трансплантатов) [Dumitrescu-ionescu D., 2007].

Существующие способы кровоснабжаемой костной пластики (малоберцовый, реберный, окололопаточный, лопаточный лоскуты, лоскут гребня подвздошной кости) распространены в лечении раненых с дефектами тканей плеча. Однако при обширных мягкотканокостных дефектах плеча имеющиеся васкуляризируемые лоскуты с большим объемом мягкотканного компонента содержат морфологически неидентичную плечевой кости костную часть (лопаточный, окололопаточный, реберные лоскуты, лоскут гребня подвздошной кости), а те лоскуты, которые могут включать в себя подходящую по структурным и геометрическим характеристикам костную часть (малоберцовый лоскут), имеют небольшую мягкотканую составляющую.

Реконструкция костных дефектов по Илизарову позволяет замещать дефекты практически любой протяженности, однако этот высокоэффективный метод имеет ограниченное применение при сопутствующем мягкотка-ном дефекте [Баширов P.C., 1997]. В результате этого хирургам приходится последовательно реконструировать сначала мягкотканный дефект, а затем приступать к дистракционному остеогенезу.

з

Таким образом, при лечении пациентов с обширными мягкотканокост-ными дефектами плеча хирурги вынуждены стремиться к компромиссу: дефект мягких тканей мешает реконструкции дефекта кости, а дефект кости в то же время затрудняет замещение мягких тканей. Решение этой проблемы возможно двумя принципиально разными путями: посредством поиска на теле человека новых донорских зон либо путем целенаправленного предварительного формирования (префабрикации) лоскутов. При этом возможности первого пути уже практически исчерпаны благодаря интенсивному развитию микрохирургии в последние десятилетия, а второй путь решения рассматриваемой проблемы разработан далеко не полностью [HOlzleF., 2005; Khouri R., 1992; Nguyen Т., 2004; Staudenmaier R., 2004]. В доступных нам литературных источниках и поисковых системах мы не обнаружили работ, посвященных префабрикации лоскутов для лечения мягкотканокостных дефектов плеча.

Таким образом, в настоящее время нет научного обоснования использования префабрицированных лоскутов для реконструкции мягкотканокостных дефектов.

Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с обширными мягкотканокостными дефектами плеча.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику метод реконструкции мягкотканокостных дефектов плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с васкуляризирован-ным фрагментом малоберцовой кости.

2. Сравнить результаты лечения при предложенном способе замещения с традиционными методами пластики мягкотканых и костных дефектов плеча.

3. Изучить осложнения предложенного метода реконструкции мягкотканокостных дефектов плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с васкуляризированным фрагментом малоберцовой кости.

Научная новизна

1. Разработан оригинальный способ пластики мягкотканокостных дефектов плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом (ТДЛ) с включением васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости (положительное решение на выдачу патента РФ на изобретете №2008109728/14 (010518) от 17.03.2008 г.).

2. Проанализированы результаты лечения мягкотканокостных огнестрельных дефектов тканей плеча с использованием разработанного способа в сравнении с традиционными методами васкуляризированной пластики мягких тканей и костных дефектов.

А

Практическая значимость

Предложенный способ реконструкции мягкотканокостных дефектов плеча позволяет сократить сроки сращения трансплантата в 2,5 раза (р<00001), улучшить объективные функциональные результаты на 12,6% (р<0,0001) и качество жизни пациентов - на 10,9% (р=0,003), уменьшить частоту переломов трансплантата на 52,5% (р=0,007) как на ранних, так и на отдаленных сроках после операции реконструкции мягкотканокостных дефектов по сравнению с другими методами.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике травматологического отделения 32 ЦВМКГ (г. Железнодорожный Московской области).

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедрах хирургии и военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МОРФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Применение метода реконструкции мягкотканокостного дефекта плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзаль-ным лоскутом с включением васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости показало свою эффективность.

Забор фрагмента малоберцовой кости и этап префабрикации технически выполнимы, не сопровождались осложнениями этапа префабрикации, а этап выделения префабрицированного лоскута технически не отличался от забора торакодорзального лоскута

Метод реконструкции несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с включением фрагмента малоберцовой кости является предпочтительным у раненых с мягкотканокостными дефектами плеча.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены на: Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения -профилактика, лечение» (Москва, 2004); Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (Москва, 2004); Всеармейской научной конференции «Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии», посвященной 105-летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии (Санкт-Петербург, 2005); XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 65-летию Петрозаводского государственного университета (Петрозаводск, 2005); научно-практической конференции

«Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2005).

Диссертационная работа апробирована на кафедральном заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ 17 июня 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, из них 4 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 329 источников (73 отечественных и 256 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 47 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Способ реконструкции мягкотканокостных дефектов плеча несвободным префабрицированным торакодорзальным лоскутом

Нами были сформулированы теоретические требования к оптимальному способу реконструкции дефектов плеча: техническая выполнимость, возможность одномоментного замещения обширного мяпсотканокостного дефекта, наличие достаточно большого для замещения массива мягкотканого компонента лоскута, костная часть лоскута должна соответствовать по геометрическим и прочностным характеристикам замещаемой плечевой кости, а сам костный фрагмент должен хорошо кровоснабжаться. В соответствии с поставленными требованиями нами был предложен способ реконструкции обширных мягкотканокостных дефектов плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным ТДЛ. Способ состоит из двух последовательных этапов: предварительной подготовки (префабрикации) мяпсотканокостного лоскута и последующей транспозиции в дефект плеча (рис. 1).

Первым этапом выполняют забор сегмента малоберцовой кости на пе-ронеальных сосудах и погружают его в толщу широчайшей мышцы спины, при этом анастомозируют сосудистую ножку с ветвями торакодорзальной артерии (рис. 1, А). В результате формируют префабрицированный ТДЛ с костной частью (рис. 1, Б).

На втором этапе, через 4-5 недель, необходимых для формирования прочного анастомоза и связи кости с мышцей, выполняют несвободную транспозицию префабрицированного лоскута широчайшей мышцы спины на торакодорзальной сосудистой ножке в область дефекта плеча (рис. 1, В).

б

На предложенный способ получено положительное решение о выдаче патента Российской Федерации на изобретение №2008109728/14 (010518) от 17.03.2008 г.

За период с февраля 1992 г. по январь 2007 г. в травматологическом отделении 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя находилось на обследовании и лечении 27 пациентов с дефектом плечевой кости протяженностью 5 см и более и сопутствующим дефектом мягких тканей. Во всех случаях контралатеральная конечность была интактной. Раненые поступали в 32 ЦВМКГ как непосредственно из районов локальных военных конфликтов, так и с этапов медицинской эвакуации, в том числе и из окружных госпиталей. Средний срок поступления раненых составил 26,2±7,8 сут.

Для реализации цели и задач диссертации нами были сформированы 3 группы. I группу из составили 9 пациентов, которым было выполнено замещение дефекта плеча по предложенному способу. Во II группе из 11 раненых при дефектах длиной более 9 см (3 пациента, 27,3%) выполняли пластику дефекта плечевой кости свободным неваскуляризированным малоберцовым трансплантатом, а реконструкцию мягкотканого дефекта выполняли с помощью свободного васкуляризированного ТДЛ. При дефектах до 9,0 см выполняли одномоментную пластику костномягкотканого дефекта несвободным васкуляризированным ТДЛ (5 пациентов, 45,5%) или свободным васкуляри-зированным зубчатым лоскутом с фрагментом VII ребра (3 пациента, 27,3%) (рис. 1, Г). В III группе (7 пациентов) мы использовали последовательное замещение мягкотканого дефекта свободной (4 пациента, 57,1%) или несвободной васкуляризированной пластикой торакодорзальным лоскутом (3 пациента, 42,9%) с последующим замещением дефекта кости по Илизарову (рис. 1, Д).

Рис. 1. Оперативные вмешательства в группах: А-В -1 группа; Г - II группа, Д - III группа

1\

Все пациенты были мужского пола, распределение их по возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение раненых по возрасту

Возраст (лет)

Группа до 20 21-30 31-40 средний

абс. % абс. % абс. %

1(п=9) 4 14,8 3 11,1 2 7,4 23 ± 4,5

II (п =11) б 22,2 4 14,8 1 3,7 20,9 ± 2,7

III (п=7) 4 14,8 3 11,1 0 0 20,3 ± 2,2

Итого (п=27) 14 51,9 10 37,0 3 11,1 21,4 ±3,1

Огнестрельные дефекты плечевой кости мы разделили на первичные в результате ранения, которые имели место у 14 (51,9%) раненых, и вторичные (после первичной хирургической обработки, осложненные остеомиелитом, повлекшим за собой утрату костной ткани, в том числе после некросеквест-рэктомий) у - 13 (48,1%) пострадавших, (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по группам и этиологии костного дефекта

Группа Первичные огнестрельные дефекты Вторичные дефекты

абс. % абс. %

1(п=9) 3 11,1 6 22,2

II (п =11) 4 14,8 7 25,9

III (п=7) 4 14,8 3 11,1

Итого (п=27) 11 40,7 16 59,3

Важным фактором, во многом определяющим тактику лечения, является протяженность дефекта трубчатой кости и его локализация. У пациентов нашей выборки наиболее часто имел место диафизарный дефект - 21 (77,8%) пациент и дефект диафиза с переходом на проксимальный метаэпифиз - 4 (14,8%) пациента. Дефект дистальнош метаэпифиза встречался относительно редко и наблюдался у 2 (7,4%) пациентов. Распределение пациентов по локализации дефекта представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение пациентов по группам и локализации дефекта плечевой кости

Группа Проксимальный метаэпифиз Диафиз Дистальный метаэпифиз

абс. % абс. % абс. %

1(п=9) 2 7,4 7 25,9 0 0

II(n=ll) 1 3,7 9 33,3 1 3,7

Ш (п=7) 1 3,7 5 18,5 1 3,7

Итого(п=27) 4 14,8 21 77,8 2 7,4

Под размерами дефекта понимали истинный размер дефекта, который определяли по рентгенограммам без увеличения, а также сравнивали с длиной сегмента конгралатеральной конечности. Средний размер костного дефекта в I группе составил 10,8±2,6 см, во II группе - 9,2±0,4 см, в III группе 9,3±2,3 см. По этому показателю между группами не было достоверного различия (р>0,05).

Еще одним важным фактором, влияющим как на тактику лечения, так и на его результаты, является наличие сопутствующего дефекта мягких тканей. Под дефектом мягких тканей понимали наличие дефекта такого массива мягких тканей, который требовал одномоментного с костно-пластической операцией восстановления мягких тканей различными способами, в том числе за счет включения в кровоснабжаемый лоскут мышц, подкожно-жировой клетчатки и кожи. Важным фактором, влияющим на способ реконструкции мяг-котканош дефекта, помимо площади дефекта является его глубина. Глубину мягкотканого дефекта определяли по окружности пораженного плеча в области максимального дефекта «ленточным сантиметром» и сравнивали в процентах от контралатеральнош плеча. Средняя относительная глубина мягкотканого дефекта в I группе составила 89,2±1,5%, во II группе -89,4±1,4%, в III группе - 88,4±1,2%. Средняя площадь мягкотканого дефекта у раненых I группы составила 193,9±41,7 см2, во II группе - 156,8±24,2 см2, в III группе - 172,1±31,7 см2. Статистически значимых различий по глубине и площади мягкотканого дефекта в группах не выявлено (р>0,05).

Оценку результатов лечения проводили с помощью специализированных опросников качества жизни для пациентов с ограниченными возможностями верхней конечности. Мы использовали полную русскоязычную версию DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) - функциональные ограничения кисти, плеча и предплечья). Опросы производили через 3, 6 и 12 мес с момента операции.

Объективную оценку результатов лечения производили по объему движений в смежных суставах («Положение о военно-врачебной экспертизе», утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123) в те же сроки.

Таким образом, по итогам нашей выборки можно заключить, что распределения пациентов в исследуемых группах в процентном соотношении по основным показателям мало различаются между собой и могут быть подвергнуты количественному и качественному статистическому анализу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Операции с использованием микрохирургических методик с применением васкуляризированной пластики проходят с достаточно большой интрао-перационной кровопотерей, обусловленной высокой травматичностью операции, необходимостью выделения большого массива хорошо кровоснаб-жаемых мягких тканей, пересечения большого числа перфорантных сосудов. Суммарная интраоперационная кровопотеря в I группе составила 650,0±71,90 мл, во II группе - 727,3±67,8 мл, в III группе - 750,0±99,89 мл. Различия в группах были статистически незначимыми (р>0,05). Во время операции и в первые сутки послеоперационного периода осуществлялось переливание ау-токрови и аутоплазмы.

Раны зажили первичным натяжением у 3 (33,3%) пациентов I группы. У 6 (66,7%) пациентов I группы раны заживали вторичным натяжением. При этом для эпителизации ран не потребовалось никаких дополнительных хирургических вмешательств, а площадь краевого некроза составляла от 2 до 5 см2. Во II группе заживление вторичным натяжением наблюдалось у 7 (63,6%)пациентов, при этом 3 (27,3%) из них выполнялось наложение вторичных швов. Средняя площадь краевого некроза во II группе составила 6,7±2,9 см2. В III группе заживление вторичным натяжением наблюдалось у 6 (85,7%)пациентов. Двум (28,6%) из них выполнялось наложение вторичных швов, 1 (14,3%) потребовалось выполнение аутодермопластики. Средняя площадь краевого некроза составила 9,2±4,3 см2. Различия как по частоте, так и по площади краевого некроза в группах были статистически незначимыми (р>0,05).

Одним из наиболее частых осложнений у пациентов с длительным нахождением аппарата внешней фиксации (АВФ) является воспаление мягких тканей в местах прохождения спиц и стержней. У 4 (44,4%) пациентов I группы и у 7 (63,6%) пациентов II группы наблюдалось воспаление мягких тканей вокруг стержней, которое было успешно купировано консервативными средствами. В III группе у всех раненых в различные сроки наблюдалось воспаление мягких тканей, которое в 3 (42,9%) случаях привело к возникновению спицевого остеомиелита. В 2 (28,6%) случаях воспаление удалось купировать перепроведением спиц, в 1 (14,3%) случае параспицевого воспаления удаление спиц привело бы к снижению стабильности АВФ, в связи с чем было выполнено одномоментное удаление спиц и перемонтаж АВФ путем переноса опорного кольца и перепроведения спиц, в результате чего воспалительные явления также были купированы.

Демонтаж АВФ выполняли исходя из рентгеновской картины консолидации трансплантата. В I группе средние сроки сращения трансплантата составили 97,8±8,4 сут, во II группе - 133,2±22,4 сут, в III группе - 240,0±45,3 сут. Различия I группы по отношению ко II и III группам были статистически значимыми (р<0,05). Распределение раненых по группам и срокам консолидации плечевой кости представлено на рис. 2.

Сроки сращения плечевой кости

360 340 320 300 280 260 240 220 200 П 180 1 160 В 140 120 100

1 группа 3 группа 2 группа

□ Median О 25%-75% 1 Non-Outlier Rang« Extrwnas

Рис. 2. Различия в сроках консолидации I группы статистически значимые по отношению ко II и III группам (р=0,03 и р<0,001) соответственно

Результат лечения складывался из функционального, анатомического и эмоционально-психологического составляющих. Наибольшее значение имеет движение в суставах конечности. Функциональный результат определяется по объему движений в суставах конечности и считается одним из самых важных, так как именно этот показатель определяет в дальнейшем пригодность военнослужащего к продолжению военной службы и его трудоустройство.

Объем движений измеряли в процентном соотношении от контралате-ральной конечности через 3, 6 и 12 мес после операции. При сравнении в группах амплитуды движений в плечевом суставе нами были обнаружены статистически значимые преимущества показателей сгибания и разгибания в I группе через 6 и 12 мес в сравнении со II и III группами после операции. Показатели отведения были также лучше в I группе через 6 и 12 мес после операции (табл. 4, рис. 3).

Таблица 4

Сравнение амплитуд движений в плечевом суставе в группах

Группа 3 мес 6 мес 12 мес

Град. Р Град. Р Град. Р

О I 54,0±4,9 0,085 (1-11) 61,4±3,7 0,001 (1-11) 68,0±6,2 0,0056 (1-11)

св Ю е и II 49,9±2,2 0,008 (1-Ш) 53,2±2,8 <0,001 (1-Ш) 58,6±3,5 0,0069 (1-Ш)

со О >> о ш 4б,4±3,1 0,03 (П-Ш) 49,2±2,3 0,034 (П-Ш) 56,7±4,9 0,476 (П-Ш)

и X в I 60,3±4,2 0,055 (1-11) 69,1 ±7,7 0,006 (1-11) 85,6±6,8 0,0003 (1-П)

« о ю р II 54,0±5,2 0,004(1-111) 56,3±3,2 0,0096 (1-Ш) 64,4±8,1 <0,001 (МП)

и 3 о. ш 49,3±6,7 0,212 (П-П1) 53,4±9,9б 0,529 (П-Ш) 60,6±6,6 0,457 (П-Ш)

и в I 52,6±1,6 0,305 (1-11) 55,5±1,97 0,0048 (1-11) 65,1±3,7 0,001 (1-П)

и II 51,5±1,6 0,048 (1-Ш) 52,3±1,3 0,0074 (1-Ш) 57,7±2,4 0,0001 (1-Ш)

В о III 50,3±2,1 0,280 (П-Ш) 51,9±1,8 0,6402 (П-Ш) 53,1±4,1 0,03 (П-Ш)

Амплитуда отведения в плечевом суставе (»•/. от юнтрлатеральной конечности)

Общи амплитуда сгнбавия и разгибания в плечевом суставе (в '/• от ютгрлатеральюв юшечиосги)

И III

3 месяц (месяц 12 месяц 3 месяц (месяц 12 месяц

Рис. 3. Различия статистически значимые I группы по отношению ко II группам через 6 и 12 мес с момента операции (р<0,05)

При сравнении в группах амплитуды движений в локтевом суставе нами были обнаружены статистически значимые преимущества показателей сгибания и разгибания в I группе через 3, 6 и 12 мес в сравнении со II и III группами. Показатели ротационных движений (пронация и супинация) были также лучше в I группе (табл. 5, рис. 4).

Таблица 5

Сравнение амплитуд движений в локтевом суставе в группах

Группа 3 мес 6 мес 12 мес

Град. Р Град. Р Град. Р

Локтевой сустав Сгибание I 44,4±3,1 0,073(1-11) 0,014(1-111) 0,266(11-111) 46,7±2,6 0,009 (I-II) 0,004 (I-III) 0,171 (II-III) 48,6±2,3 0,004 (I-II) 0,003(1-111) 0,318(11-111)

II 41,4±2,9 42,9±1,6 44,5±1,8

Ш 39,9±4,2 41,2±2,8 43,1±2,9

Разгибание I 70,5±3,0 0,661(1-11) 0,003(1-111) 0,004(11-111) 76,5±0,6 0,002 (I-II) <0,001(1-111) 0,395(11-111) 83,3±2,1 0,006 (I-II) <0,001(1-111) 0,064(11-111)

II 69,8±2,7 71,3±2,2 78,5±4,1

ш 63,3±3,8 70,2±1,4 74,3±4,9

Пронация I 40,5±3,1 0,823(1-11) 0,604(1-111) 0,732(11-111) 50,8±2,9 0,001(1-11) <0,001(1-111) 0,744 (П-III) 59,2±4,9 <0,001(1-11) <0,001(1-111) 0,270 (П-Ш)

II 40,1±2,9 42,9±6,1 49,3±3,1

ш 39,4±3,6 42,2±4,6 59,2±4,9

Супинация I 37,7±3,5 0,638(1-11) 0,601(1-111) 0,928(11-111) 50,8±2,9 <0,001(1-11) <0,001(1-110 0,735(11-111) 59,2±4,9 <0,001(1-11) <0,001(1-111) 0,270 (П-III)

II 36,8±3,0 42,9±б,1 49,3±3,2

ш 36,6±3,6 42,2±4,6 46,6±4,б

Общая амштуза сгябания и розгибаны в локтевом составе (в%от контрпате ральнон конечности)

06 tum амшштуза ротационных движении в локтевом суставе (в % от контрнатеральаой конечности)

3 кссяц 6несна 12 »есяц

3 месяц б мест 12 мест

Рис. 4. Статистически значимые различия между I группой и II и III группами через 3, б и 12 мес с момента операции (р<0,05)

Полностью восстановить движения в суставах верхней конечности не удалось ни одному пациенту. У 1 (11,1%) пациента I группы были незначительные нарушения функций. У 20 (74,1%) пациентов нарушения были умеренными, из них в I группе - у 8 (88,9%), во II группе - у 9 (91,8%) и в III группе - у 3 (42,9%). Значительные нарушения были у 6 (22,2%) пострадавших, среди них у 2 (18,2%) из II группы, у 4 (57,1%) - из III 1руппы. Распре-

деление пациентов по группам и нарушению функции суставов после лечения представлено в табл. 6.

Таблица 6

Оценка движений конечности после ранений в плечо

Нарушение движений

Группа норма незначительное умеренное значительное

абс. абс. % абс. % абс. %

I (п=9) 0 1 11,1 8 88,9 0 0

II(n=ll) 0 0 0 9 81,8 2 18,2

Ш (п=7) 0 0 0 3 42,9 4 57,1

Итого (п=27) 0 1 3,7 20 74,1 б 22,2

Анализ вышеуказанных данных показывает, что во всех группах ранений имели место значительные и умеренные нарушения функции суставов, что говорит о большей тяжести ранений, которая влечет длительное лечение и иммобилизацию, что проявляется большим процентом ограничений движений в суставах. С другой стороны, пациенты с дефектами тканей плеча по срокам поступления в госпиталь уже имели контрактуры в смежных суставах, а замещение дефектов тканей не всегда было возможно совмещать с лечением контрактуры.

Остаточная деформация при лечении огнестрельных дефектов плечевой кости: переднезадняя - у 6 (22,2%) пациентов, деформация длины конечности - у 8 (29,6%). Статистически значимых различий между группами по наличию остаточной деформации не выявлено (р>0,05). Распределение пациентов по группам и наличию остаточных деформаций после лечения ранений плеча представлено в табл. 7.

Таблица 7

Распределение пациентов по группам и наличию остаточных деформаций

Переднезадняя деформация Укорочение конечности

Группа без незначитель- уме- значи- без нару- незначите- умерен- значи-

нарушения ная ренная тельная шения льное ное тельное

(п=9) 1 (11,1%) 0 0 0 2 (22,2%) 0 0 0

[(п=11) 2(18,2%) 2(18,2%) 0 0 4 (36,4%) 2 (18,2%) 0 0

П(п=7) 1 (14,3%) 0 0 0 0 0 0 0

1того 4(14,8%) 2(18,2%) 0 0 6 (22,2%) 2 (7,4%) 0 0

Длина конечности измерялась от акромиона до олекранона и сравнивалась с контралатеральным плечом. В III группе длина конечности соответствовала длине контралатерального плеча. В I и II группах различия были статистически незначимы (р>0,05). Укорочение длины конечности в I и II группах находилось в пределах 2,6±1,7 см, что не сопровождалось ухудшением функции мышц сегмента.

Критерием разделения контурности реконструкции на нормо-, гипер- и гипотрофичный типы мы взяли разработанный нами коэффициент трофично-сти (Кт), суть которого состоит в следующем: измеряли окружность плеча непосредственно выше и ниже места реконструкции (Ь1 и ЬЗ), а также в области реконструкции (Ь2) и по формуле рассчитывали Кт (рис. 5).

L1 U U

Рис. 5. Коэффициент трофичности (Кт)

и

К*Г=-X 100° о

di+L»:

Если Кт находился в пределах 85-115%, рубец считался нормотрофич-ным, более 115% - гипертрофичным, менее 85% - гипотрофичным.

Нормотрофичный тип реконструкции имел место у 17 (63%) пациентов, что характеризовалось отсутствием ограничений в повседневной деятельности из-за деформации. Гипертрофичный тип был у 7 (25,9%) раненых, при этом у 4 (57,1%) из них контур плеча затруднял ношение некоторых видов одежды. Гипотрофичный тип наблюдался у 3 (11,1%) раненых. Распределение пациентов по группам и типу контурности реконструкции представлено в табл. 8.

Таблица 8

Распределение пациентов по группам и типу реконструкции

Группа Нормотрофичный Гипертрофичный Гипотрофичный

абс. % абс. % абс. %

I группа (п=9) 7 77,8 2 22,2 0 0

II группа (п=11) б 54,5 3 27,3 2 18,2

Ш группа (п=7) 4 57,1 2 28,6 1 14,3

Итого (п=27) 17 63 7 25,9 3 11,1

По субъективной шкале качества жизни пациентов с нарушением функции верхней конечности DASH нами были обнаружены достоверные преимущества у пациентов I группы через 3,6 и 12 мес после операции (табл. 9, рис. 6).

Таблица 9

Результаты лечения в группах по шкале DASH через 3, б и 12 мес

Группа 3 мес б мес 12 мес

I группа (п=9) 79,1±2,3 72,0±4,8 50,1±4,1

II группа (п=11) 8б,4±3,8 83,1±3,7 53,4±4,3

III группа (п=7) 90,0±5,3 8б,0±4,4 82,0±5,5

р(1иП) 0,003 0,0005 0,005

р (I и III) 0,0002 0,0002 <0,0001

р(II и III) 0,207 0,266 <0,0001

3 месяц

6 месяц 12 месяц

Рис. 6. Оценка в группах по шкале DASH. Достоверные преимущества в I группе через 3,6 и 12 месяцев после операции

Помимо субъективной оценки качества жизни пациентов по шкале DASH на этапах лечения мы производили однократную оценку удовлетворенности пациента по пятибалльной шкале. Во всех группах эту оценку производили спустя несколько недель после демонтажа АВФ. Так как длительность ношения АВФ в III группе значимо превышала аналогичный показатель I и II групп, то и срок оценки удовлетворенности от лечения в III группе был значительно большим. В среднем оценка производилась в I группе спустя 92,3±21,7 дней после начала реконструктивного лечения, во II группе - через 95,3±17,6 дней, а в III группе - через 256,1±44,1 дней. В результате самооценка пациентов в I и II группах была практически равной, а в III группе была достоверно худшей по сравнению с I группой (р=0,026). При этом различия между II и III группами были незначимы (р=0,065). В целом полученный результат ожидаем, так как корреляция удовлетворенности пациента от лечения со сроками ношения АВФ логична. Данные по самооценке лечения представлены в табл. 10.

Таблица 10

Распределение пациентов по группам и самооценке лечения

Удовлетворенность пациента результатами I группа II группа Ш группа

лечения абс. % абс. % абс. %

Мне это совершенно не мешает (5 баллов) 1 11,1 0 0 0 0

Хорошо (4 балла) 4 44,4 3 27,3 0 0

Удовлетворительно (3 балла) 3 33,3 б 54,6 3 42,9

Неудовлетворительно (2 балла) 1 11,1 1 9,1 2 28,6

Крайне недоволен (1 балл) 0 - 1 9,1 2 28,6

Итого (среднее значение в баллах в группах) 3,4±0,9 3,0±0,6 2,1±0,8

По данным опроса, не менее чем через 1 год после окончания лечения не дали ответа 7 (25,9%) пациентов, и социальный исход не был определен. Не трудоустроенными оказались 4 (14,8%) пациента, 6 (22,2%) приобрели новую профессию, 7 (25,9%) продолжили работу по прежней профессии, 3 (11,1%) были вынуждены сменить профессию. Распределение пациентов по группам и социальному исходу представлено в табл. 11.

Таблица 11

Распределение пациентов по группам и социальному исходу

Социальный исход I группа (п=9) II группа (п=11) Ш группа (п=7) Всего (п=27)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Не определен 2 18,2 4 36,4 1 14,3 7 25,9

Нетрудоус1роен 0 0 2 18,2 2 28,6 4 14,8

Приобретение профессии 2 22,2 4 36,4 0 0 6 22,2

Работа по прежней профессии 4 44,4 2 18,2 1 14,3 7 25,9

Работа по другой профессии (вынужденная) 0 26,1 1 9,1 2 28,6 3 11,1

Ошибки и осложнения лечения дефектов тканей плеча

У 2 (18,2%) пациентов II группы при заборе зубчатого лоскута с фрагментом ребра была повреждена париетальная плевра, что привело к развитию пневмоторакса. После окончания операции выполнялось дренирование плевральной полости во втором межреберье с помощью подключичного катетера, который подсоединяли к аппарату для аспирационного дренирования ОП-1. Разрежение в аппарате поддерживали в пределах 20-40 мм. вод. ст. В послеоперационном периоде через сутки после операции выполняли контрольную рентгенографию органов грудной клетки (ОГК). При расправлении легкого и стойком вакууме в системе дренаж пережимался, через сутки выполнялась контрольная рентгенография ОГК. Если легкое было расправлено, дренаж

17

удалялся.

Цианоз кожного лоскута развился в 4 (21,05 %) случаях в первые 3 сут послеоперационного периода. В 3 случаях, у 1 (11,1%) пациента I группы и у 2 (28,6%) пациентов III группы причиной явился венозный тромбоз, в 1 случае у 1 (9,1%) пациента II группы, причиной явился артериальный тромбоз. Во всех случаях выполнялась ревизия анастомоза с тромбэктомией. В случаях венозного тромбоза лоскуты удалось спасти. У пациента II группы с артериальным тромбозом произошел некроз мягкотканой составляющей лоскута. После этапных некрэктомий и образования грануляций ему выполнена ауто-дермопластика дефекта расщепленным лоскутом.

Особенностью военного лечебного учреждения является то, что медицинская помощь в основном оказывается прикрепленному контингенту высокодисциплинированных больных, что значительно повышает ценность исследовательской работы за счет появления возможности долгосрочного наблюдения и оценки отдаленных результатов. На различных сроках после контрольного осмотра, представленного на рис. 7, за медицинской помощью в 32 ЦВМКГ обращались 19 (70,4%) из 27 пациентов как по поводу основного заболевания, так и по другим поводам, не связанным с ранением плеча. В ряде случаев обращения были неоднократными, но мы проводили анализ результатов по наиболее поздним явкам. Средний срок долгосрочного наблюдения (рис. 7) составил 33,9±5,5 мес в I, 36,8±5,8 мес во II и 39,3±4,6 мес в III группе, различия были незначимы (р>0,05).

Гистограммы и гауссианы сроков долгосрочного наблюдения в группах

Рис. 7. Сроки долгосрочного наблюдения в группах

При оценке отдаленных результатов лечения в группах мы сравнивали количество переломов реконструированного костного дефекта.

Через 3 мес после демонтажа АВФ у 1 (11,1%) пациента I группы произошел перелом в области проксимального сочленения трансплантата с пле-

чевой костью на фоне избыточной физической активности пациента при адекватной травме (падение на руку). Следует отметить, что этот случай произошел у пациента, у которого префабрикация лоскута составила 21сут и кровяная роса не наблюдалась на одном из торцов фрагмента малоберцовой кости. Причем перелом произошел как раз в области контакта этого торца с плечевой костью. Таким образом, реваскуляризацию костной части лоскута мы расценили как недостаточную. Осложнений со стороны мягких тканей и, в частности, со стороны пересаженного лоскута отмечено не было. В связи с этим костно-пластических операций данному пациенту не выполнялось. Плечо было фиксировано в АВФ на 4 мес. При анализе сроков демонтажа АВФ этот пациент нами учитывался, и его показатели суммировались из сроков ношения первого и второго аппаратов.

Во II группе у 7 (63,6%) пациентов наблюдался перелом трансплантата через 6,5; 12; 18 и 24 мес после рентгеновских признаков консолидации и демонтажа АВФ, из них у 4 (36,5,5%) - которым выполнялась пластика дефекта с включением VII ребра, у 3 (27,3%) - дефект плечевой кости которым замещался свободным неваскуляризированным малоберцовым трансплантатом. Такая частота переломов во II группе связана, на наш взгляд, с недостаточной прочностью реберного трансплантата при пластике больших диафизар-ных дефектов плечевой кости и длительной перестройкой свободного невас-куляризированного малоберцового трансплантата. Осложнений со стороны мягких тканей и, в частности, со стороны пересаженного лоскута отмечено не было. В связи с этим пациентам, которым выполнялась пластика дефекта с включением реберного компонента, костно-пластических операций не выполнялось, у 1 (9,1%) пациента бы наложен АВФ на срок 4,5 мес, у остальных 3 (27,3%) пациентов использовали внешнюю иммобилизацию брейсом по Sarmiento. Двум (18,2%) пациентам, у которых произошел перелом свободного неваскуляризированного малоберцового трансплантата, выполнялся накостный остеосинтез пластиной ТРХ и внешняя иммобилизация брейсом. После металлоостеосинтеза сращение трансплантата происходило в среднем через 97,2±36,7 сут. После начала разработки движений в суставах верхней конечности и нагрузки на конечность наблюдался патологический перелом трансплантата выше пластины у обоих пациентов, в связи с чем выполнялся монтаж АВФ до сращения перелома. Этот срок учитывался нами при анализе сроков сращения трансплантата консолидации.

В III группе перелом регенерата наблюдался у 2 (28,6%) пациентов через 12 и 19 мес после операции соответственно, что связано с ранней нагрузкой на конечность после демонтажа АВФ. Лечение таких пациентов было также консервативным, с использованием внешней иммобилизации. Деформация регенерата после демонтажа АВФ без перелома имела место у 1 (14,3%) пациента III группы, что не привело к значимому ухудшению результатов лечения (рис. 8).

Гистограммы и гауссианы количества переломов трансплантата в группах э —•—1—--1--—1-■—1-1—I------

2

1

1а 12 14 18 19 И 22 24 26 2В Месяцы

ЕЭ 1 группа ЕЗ 2 группа Е=3 3 группа

Рис. 8. Статистически значимые различия между I и II группами (р=0,023)

У 1 (11,1%) пациента I группы имела место замедленная консолидация отломков к 12-й неделе послеоперационного периода, в связи с чем демонтаж АВФ выполнен на 16-й неделе и в последующем потребовалось ношение брейса в течение 4 недель. У 2 (18,2%) пациентов II группы имело место несращение в области дистального соединения реберного трансплантата через 36 и 38 недель послеоперационного периода, по поводу чего выполнялась свободная неваскуляризированная пластика аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.

ВЫВОДЫ

1. Несвободный васкуляризированный префабрицированный торакодор-зальный лоскут с включением васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости позволяет одномоментно реконструировать обширные мяг-котканокостные дефекты плеча. Операция по забору фрагмента малоберцовой кости на сосудистой ножке, его реваскуляризация и имплантация в толщу широчайшей мышцы спины оказалась технически выполнимой, не сопровождалась осложнениями этапа префабрикации, а этап выделения префабрицированного лоскута технически не отличался от забора торако-дорзального лоскута.

2. Предложенный способ реконструкции мягкотканокостных дефектов плеча позволяет сократить сроки сращения трансплантата в 2,5 раза (р<0,0001), улучшить объективные функциональные результаты на 12,6% (р<0,0001) и качество жизни пациентов - на 10,9% (р=0,003), уменьшить частоту переломов трансплантата на 52,5% (р=0,007) как на ранних, так и на отдаленных сроках после операции реконструкции мягкотканокостных дефектов по сравнению с другими методами.

3. Послеоперационные осложнения при применении предложенного метода

20

реконструкции мягкотканокостных дефектов плеча, а именно частота тромбозов сосудистой ножки, местных инфекционных осложнений, а также частота и площадь краевых некрозов статистически не отличались от таковых при других методах лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При префабрикации васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости верхний край разреза в проекции переднего края широчайшей мышцы должен находиться выше чрессосковой линии на 4-5 см. Такое расположение разреза позволяет выделить нижние ветви торакодорзалыюй артерии для анастомозирования с сосудистой ножкой фрагмента малоберцовой кости.

2. Передняя граница префабрицированного несвободного васкуляризированного торакодорзального лоскута определяется рубцом, оставшимся после реваскуляризации и имплантации малоберцовой кости в толщу мышцы. Формировать кожную часть лоскута так, чтобы она содержала послеоперационный рубец, нежелательно, так как это снизит жизнеспособность лоскута.

3. Реконструкцию мягкотканокосгного дефекта плеча префабрицированным несвободным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом необходимо осуществлять через 4-6 недель после пересадки малоберцовой кости, так как данные сроки являются оптимальными для формирования надежного и состоятельного анастомоза, меньшие сроки префабрикации могут привести к повреждению сосудистой ножки, что будет сопровождаться отсутствием васкуляризации фрагмента малоберцовой кости с повышенным риском перелома или замедленной консолидацией трансплантата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неотложные оперативные вмешательства в практике микрососудистой ре-конструктивно-восстановительной хирургии //Тез. докл. науч.-практ. конф.: Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития. - М., 2004. - С. 83-84 (соавт.: Грицюк A.A., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И., Гончаров М.В.).

2. Оптимизация лечения огнестрельных ранений конечностей с применением одномоментных реконструктивных оперативных вмешательств // Матер. XXXIV науч.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС: Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофиль-

ном военном госпитале - Красногорск, 2004 - С. 101-102 (соавт.: Грицюк A.A., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Червяков A.B., Степанюк A.B., Тол-стухин А.Н., Некрасов Д.И., Грицан C.B.).

3. Опыт применения малоинвазивных эндоскопических методик в микрососудистой хирургии // Актуальные проблемы неотложной медицинской помощи: Сб. науч. тр. Краснознаменск: 150 ВГКВ МО РФ, 2004. - Т.2. -С.55-56 (соавт.: Грицюк A.A., Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И., Артемьев В.А.).

4. Особенности пластических операции в лечении минно-взрывных ранений // Матер. 9-го Российского нац. конгр.: Человек и его здоровье - СПб, 2004 - С.160 (соавт.: Грицюк A.A., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А. Н., Некрасов Д.И., Гончаров М.В.)

5. Ошибки и осложнения микрососудистых операций // Матер. Межд. контр.: Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение - М., 2004 - С. 12-13 (соавт.: Грицюк A.A., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И.).

6. Ошибки и осложнения при лечении огнестрельных переломов длинных трубчатых костей // Матер. Межд. контр.: Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение. - М., 2004 - С.13-14 (соавт.: Грицюк A.A., Васюшк Б.М., Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И.).

7. Первый опыт применения эндоскопических методик в микрососудистой хирургии // Анналы пластич. реконстр. и эстетич. хир. - 2004. - №4, -С.65-66 (соавт. Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Червяков A.B., Некрасов Д.И., Гончаров М.В.).

8. Внедрение современных технологий в практику травматологического отделения 32 ЦВМКГ // Матер. Всеарм. науч. конф.: Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии, посвящ. 105-летию кафедры и клин, воен. травматол. и ортоп. - СПб, 2005. - С.68-69 (соавт. Ефименко H.A., Цынаков А.И., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И., Гончаров М.В.).

9. Двадцатилетний опыт применения микрохирургических операций в 32 ЦВМКГ // Матер. Всеарм. науч. конф.: Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии, посвященной 105-летию кафедры и клин, воен. травматол. и ортоп. - СПб, 2005. - С.139-140 (соавт. Цынаков А.И., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И., Гончаров М.В.).

10. Замещение огнестрельных дефектов верхней конечности // Травматол. и ортоп. России. - 2005. -№ 3. - С.71 (соавт. Ефименко H.A., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И., Гончаров М.В., Веклич В.В., Середа А.П.).

11. Замещение огнестрельных дефектов нижней конечности // Травматол. и ортоп. России. - 2005. - № 3. - С.72 (соавт. Ефименко H.A., Васютык

Б.М., Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И., Гончаров М.В., Веклич В.В., Середа А.П.).

12.Малоинвазивная техника взятия трансплантатов в микрососудистой хирургии // Всерос. конф. с участ. стран СНГ, посвящ. 60-летию Победы Сов. мед. в ВОВ 1941-1945 гг.: Травмы мирного и военного времени. -Анапа, 2005. - С.79 (соавт. Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Червяков A.B., Некрасов Д.И., Гончаров М.В., Веклич В.В., Середа А.П.).

13.Микрохирургические оперативные вмешательства при лечении боевых повреждений конечностей // Всерос. конф. с участ. стран СНГ, посвящ. 60-летию Победы Сов. мед. в ВОВ 1941-1945 гг.: Травмы мирного и военного времени. - Анапа, 2005. - С.79 (соавт. Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Червяков A.B., Некрасов Д.И., Гончаров М.В., Веклич В.В., Середа А.П.).

14.Оперативное лечение осложненных костно-мышечных ран конечностей // Матер. XXV науч.-практ. конф. хир. Республики Карелия, посвящ. 65-летию Петрозаводского гос. универс. - Петрозаводск, 2005. - С. 17-18 (соавт.: Васютык Б.М., Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И.).

15.Опыт организации и итоги работы нештатного отделения микрососудистой хирургии в 32 ЦВМКГ // Травматол. и ортоп. России. - 2005. -№ 3. -С.94 (соавт.: Цынаков А.И., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И., Гончаров М.В., Веклич В.В., Середа А.П.).

16.0стеосинтез LCP-конструкциями при микрососудистой костной пластике //Матер. Первого Всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века, Москва 2005,- стр. 70-71 (соавт. А.Н. Кострица, А.Н. Толстухин, A.B. Червяков, Д.И. Некрасов, Н.И. Сафонов, М.В. Гончаров, В.В. Веклич, А.П. Середа).

17.Ошибки и осложнения остеосинтеза при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей // Матер, юбил. науч.-практ. конф. посвящ. 50-летию обр. ГКБ № 54. - М„ 2005. - С. 35-36 (соавт.: Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Щукин В.М.).

18.Перспективы внедрения современных технологий травматологии и ортопедии в работу военно-морских госпиталей // Вестн. морского врача. -2005. -№ 1. - С. 133-134 (соавт. Цынаков А.И., Васютык Б.М., Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И., Веклич В.В.).

19.Показания к применению эндоскопической техники в микрососудистой хирургии // Анналы пластич. реконстр. и эстетич. хир. - 2005. - №2. - С.80 (соавт.: Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Червяков A.B., Некрасов Д.И., Гончаров М.В., Середа А.П.).

20.Тактика оперативного лечения осложненных костно-мышечных ран конечностей // Всерос. конф. с участ. стран СНГ, посвящ. 60-летию Победы Сов. мед. в ВОВ 1941-1945 гг.: Травмы мирного и военного времени. -Анапа, 2005. - С.78 (соавт. Васютык Б.М., Кострица А.Н., Червяков A.B., Толстухин А.Н., Некрасов Д.И., Веклич В.В.).

21.Эндоскопические технологии в микрососудистой хирургии //Матер. Первого Всерос. науч. форума: Инновационные технологии медицины XXI века. - М., 2005. - С. 71-73 (соавт. Кострица А.Н., Толстухин А.Н., Червяков A.B., Некрасов Д.И., Гончаров М.В., Веклич В.В., Середа А.П.).

ПАТЕНТ

1. Способ лечения мягкотканокостных дефектов плеча. Положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение №2008109728/14 (010518) от 17.03.2008 г.) (соавт.: Ефименко H.A., Николенко В.К., Грицюк A.A., Брижань Л.К.).

Актуальность темы. Возрастающая мощь боевого оружия, специфика ведения боевых действий в современной войне и локальных конфликтах последних десятилетий изменяют структуру и тяжесть боевых повреждений. При ведении боевых действий любого масштаба ранения конечностей превалируют в структуре санитарных потерь, составляя 65 - 75%, а в отдельных боевых операциях достигают 80% и более от общего их числа [17, 29, 27, 64, 67].

В период Великой Отечественной войны огнестрельные переломы плечевой кости составили 20,3% по отношению к огнестрельным переломам длинных трубчатых костей, в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий — 22,3%; среди них пулевые ранения - 56,7%; оскольчатые переломы плечевой кости - 50,6%, повреждения сосудов — 9,1%, нервов — 35,6% [67]. При этом огнестрельные ранения плеча характеризуются высоким процентом инвалидизации - 67,2% [21].

Наличие у раненого обширного мягкотканокостного дефекта плеча требует применения реконструктивных и пластических операций, связанных с большими трудностями восстановления пораженного сегмента конечности. Применяемые способы костной пластики плечевой кости некро-восиабжаемыми трансплантатами (части ребер, диафиза малоберцовой кости, метафизов лучевой и болынеберцовой костей, подвздошной кости и др.) позволяют реконструировать костный дефект, однако объем костнопластического материала невелик, а его чувствительность к инфекции и медленное вживление трансплантата ограничивают применение неваскуля-ризированного метода. В результате частота несращения аутотранспланта-тов с воспринимающими ложем остается высокой (до 30% и более), а снижение механической прочности некровоснабжаемых трансплантатов проявляется их частыми патологическими переломами (до 58% и более после пересадки длинных трансплантатов) [6, 9, 10].

Костная пластика кровоснабжаемыми трансплантатами (малоберцовый лоскут, реберный лоскут, окололопаточный лоскут, лопаточный лоскут, лоскут гребня подвздошной кости) является распространенным методом лечения раненых с дефектами тканей плеча. Однако, при обширных мягкотка-нокостных дефектах плеча, имеющиеся свободные васкуляризируемые лоскуты с большим объемом мягкотканого компонента содержат морфологически неидентичную плечевой кости костную часть (лопаточный лоскут, окололопаточный лоскут, лоскут гребня подвздошной кости, реберные лоскуты), а те лоскуты, которые могут включать в себя подходящую по структурным и геометрическим характеристикам костную часть (малоберцовый лоскут) имеют небольшую мягкотканую составляющую.

Реконструкция костных дефектов по Илизарову позволяет замещать дефекты практически любой протяженности, однако этот высокоэффективный метод имеет ограниченное применение при сопутствующем мягкотка-ном дефекте [4]. В результате этого хирургам приходится последовательно реконструировать сначала мягкотканый дефект, а затем приступать к дист-ракционному остеогенезу.

Хотя такие операции применяются достаточно давно, поиск и выбор оптимального пластического материала для их выполнения остаются по-прежнему актуальными. [6, 34]. Решение этой проблемы возможно двумя принципиально разными путями: посредством поиска на теле человека новых потенциальных донорских зон, либо путем целенаправленного предварительного формирования (префабрикации) лоскутов. При этом возможности первого пути уже практически исчерпаны благодаря многолетнему изучению микрохирургической анатомии и внедрению полученных результатов в клиническую практику, а второй путь решения рассматриваемой проблемы разработан далеко не полностью. В доступных нам литературных источниках и поисковых системах мы не обнаружили работ, посвященных префабрикации лоскутов для лечения мягкотканокостных дефектов плеча [184, 237, 280].

Таким образом, в настоящее время нет научного обоснования использования префабрицированных лоскутов для реконструкции мягкоткаиоко-стных дефектов, что и послужило основанием для планирования и реализации настоящего исследования.

Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с обширными мягкотканокостными дефектами плеча.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику метод реконструкции мягкотканокостных дефектов плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с васкуляризирован-ным фрагментом малоберцовой кости.

2. Сравнить результаты лечения при предложенном способе замещения с традиционными методами пластики мягкотканых и костных дефектов плеча.

3. Изучить осложнения предложенного метода реконструкции мягкотканокостных дефектов плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с васкуляризированным фрагментом малоберцовой кости.

Научная новизна.

Разработан оригинальный способ пластики мягкотканокостных дефектов плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с включением васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости (положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение №2008109728/14 (010518) от 17.03.2008).

Проанализированы результаты лечения мягкотканокостных огнестрельных дефектов тканей плеча с использованием разработанного способа в сравнении с традиционными методами васкуляризированной пластики мягких тканей и костных дефектов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение метода реконструкции мягкотканокостного дефекта плеча несвободным префабрицированным васкуляризированным торако-дорзальным лоскутом с включением васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости показало свою эффективность.

2. Забор фрагмента малоберцовой кости и этап префабрикации технически выполнимы, не сопровождались осложнениями этапа префабрикации, а этап выделения префабрицированного лоскута технически не отличался от забора торакодорзального лоскута.

3. Метод реконструкции несвободным префабрицированным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом с включением фрагмента малоберцовой кости является предпочтительным у раненых с мягкоткано-костными дефектами плеча.

Практическая ценность работы.

Предложенный способ реконструкции мягкотканокостных дефектов плеча позволяет сократить сроки сращения трансплантата в 2,5 раза (р<0,0001), улучшить объективные функциональные результаты на 12,6% (р<0,0001) и качество жизни пациентов на 10,9 % (р=0,003), уменьшить частоту переломов трансплантата на 52,5% (р=0,007) как на ранних, так и на отдаленных сроках после операции реконструкции мягкотканокостных дефектов по сравнению с другими методами.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на: Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004); Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (Москва, 2004); Всеармейской научной конференции «Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии», посвященной 105-летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии (Санкт-Петербург, 2005); XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия, посвященной 65-летию Петрозаводского государственного университета (Петрозаводск, 2005); научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2005).

Публикации.

По теме диссертации в центральной печати опубликовано 4 работы: «Первый опыт применения эндоскопических методик в микрососудистой хирургии» (Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии,- 2004, №4, - с.65-66); «Показания к применению эндоскопической техники в микрососудистой хирургии» (Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии,-2005,- №2,- с.80); «Опыт организации и итоги работы нештатного отделения микрососудистой хирургии в 32 ЦВМКГ» (Травматология и ортопедия России, № 3 2005); «Замещение огнестрельных дефектов верхней конечности» (Травматология и ортопедия России, № 3 2005).

-----Реализация результатов исследованияг - ----

Основные положения диссертации нашли применение в клинической практике травматологического отделения 32 ЦВМКГ (г. Железнодорожный Московской области).

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении занятий со слушателями, врачами-интернами, клиническими ординаторами и адъюнктами на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

По теме диссертации принято положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение №2008109728/14 (010518) от 17.03.2008.

Объем и структура. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из

ВЫВОДЫ

1. Несвободный васкуляризированный префабрицированный торакодор-зальный лоскут с включением васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости позволяет одномоментно реконструировать обширные мягкотканокостные дефекты плеча. Операция по забору фрагмента малоберцовой кости на сосудистой ножке, его реваскуляризация и имплантация в толщу широчайшей мышцы спины оказалась технически выполнимой, не сопровождалась осложнениями этапа префабрикации, а этап выделения префабрицированного лоскута технически не отличался от забора торакодорзального лоскута.

2. Предложенный способ реконструкции мягкотканокостных дефектов плеча позволяет сократить сроки сращения трансплантата в 2,5 раза (р<0,0001), улучшить объективные функциональные результаты на 12,6% (р<0,0001) и качество жизни пациентов - на 10,9% (р=0,003), уменьшить частоту переломов трансплантата на 52,5% (р=0,007) как на ранних, так и на отдаленных сроках после операции реконструкции мягкотканокостных дефектов по сравнению с другими методами.

3. Послеоперационные осложнения при применении предложенного метода реконструкции мягкотканокостных дефектов плеча, а именно частота тромбозов сосудистой ножки, местных инфекционных осложнений, а также частота и площадь краевых некрозов статистически не отличались от таковых при других методах лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При префабрикации васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости верхний край разреза в проекции переднего края широчайшей мышцы должен находиться выше чрессосковой линии на 4-5 см. Такое расположение разреза позволяет выделить нижние ветви торакодорзаль-ной артерии для анастомозирования с сосудистой ножкой фрагмента малоберцовой кости.

2. Передняя граница префабрицированного несвободного васкуляризированного торакодорзального лоскута определяется рубцом, оставшимся после реваскуляризации и имплантации малоберцовой кости в толщу мышцы. Формировать кожную часть лоскута так, чтобы она содержала послеоперационный рубец, нежелательно, так как это снизит жизнеспособность лоскута.

3. Реконструкцию мягкотканокостного дефекта плеча префабрицирован-ным несвободным васкуляризированным торакодорзальным лоскутом необходимо осуществлять через 4-6 недель после пересадки малоберцовой кости, так как данные сроки являются оптимальными для формирования надежного и состоятельного анастомоза, меньшие сроки префабрикации могут привести к повреждению сосудистой ножки, что будет сопровождаться отсутствием васкуляризации фрагмента малоберцовой кости с повышенным риском перелома или замедленной консолидацией трансплантата.