Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение дефектов тканей кости

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ИНСТИТУТ ХИРУИЖИ ткни А. В. ВШКЕВСКЦГО

на правах рукописи

ПЕНАЕВ Арсхзн Агаевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНЯс ДЕ5ЕКТ03 ТКАНЕЙ КИСТИ

о

(

■ 14.00.27 - хирургия

Авто-реферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

М о с к в з - 1935

Работа выполнена з Институте хирургии т. ■ А.Е. Вишневского . ■

- Российской Академия Медицинских Наук

Нзучный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гришчевич В.М.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Воздвиженский С.И. доктор медицинских наук, профессор.Абалмасов К.Г.

Еедущая организация - Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи к.:. К. В. СкшфосоЕского

Зэлрпа состоится "_"_19Э5г. в_ час. ка

васеданш диссертационного совета Д.001.19.01 в Институте хирургии им. А.Е.Бкшнеьского Российской АМН.

Адрес:113811,Москва ,Б.Серпуховская ,27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Шульгина Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ. Повреждения; кисти занимают по частоте' одна ' из первых мест' в общей структура 'травматизма ( Я. Матев, С. Банков,1931; М.Г. Дивакоз с соавт. ,1986; L. Mil- ■ ford,1986; D.P. Green,1983 ).

Удельный вес повреждении кисти от всех травм опорно-двигательного аппарата составляет 21 - 59 X ( И.Г. "Гришин с - соавт. ,198б;Е.В. Усолъцева с соавт. ,1986; Г.В. Гайко, В',И. Гайно-вич, 1992 ). Из них 55- 88 X приходятся ка отк^нтые повреждения ( В.Н. Блохин, 1975; З.Ф. Нельзина, 1980 ). Как правило, травмам подвергаются лзди трудоспособного возраста, и псврежнения носят ^ тяжелый характер, приводя в 17 - 43 % случаев к инвалидности ( В.П. Сяопинов,1985; С.М. Куравлев с соавт.,1985; A.S. Canbell, 1985 и.др.). В связи с этим реабилитация больных с последствиями травм кистя имеет большое социально-экономическое значение.

Постоянно нарастающий удельный вес ожогов кисти в структуре термической травма - от 30 до'40 %' ( B.C. Вихреев, В.М. Бурмистров, 1975; В.К. Сологуб, В.В. Юденич, 1976 ) - и большой процент инвалидности при этом поражении - от 23 до 52 % ( Л.Н. Козаяенко, 1931; В.В. Азолсв с соавт., 1985 ) ставят разработку проблемы лечения последствий ожоговой травмы как в мир- г ное, так ив военное время на'одно из первых мест.

Наиболее тяжелими являются повреждения кисти, сопровождал^ щиеся сбширкшш дефектами покровных тканей - кожи и подкожной клетчатки с обнажением или деструкцией функциональных структур. Лишенные покровов сухожилия, нервы, суставы либо некротизируют-ся, либо вовлекаются в рубцовый процесс настольет, что теряют способность нормально функционировать из-за тяжелых нарушений двигательной и чувствительной функции кисти. Пересадка ката в

; таких случаях безуспешна в связи с тем, что кожные трансплантаты

срастаются о подлежадми'ан'атошкескиыи структурами, сморщивают-' ся, изъязвлялся ( A.Ji, Крупаткин, 1993; Г.Д. Никитин, С.А. Лин-ник, 1994; D.C.C. Chuand et al., 1989 ).

N

Необходимым вмешательством в таких сдучаяэК является еоссоз-j давяе полноценного кожно-дирового слоя. При дефектах функционала-

. ных структур после восстановительных операций также требуется

| укрытие их полноценным кожно-шровьш покровом, без чего невоэдаж-

| но функционирование реконструированной кисти. Кроме того,своевре-

1 менноэ восстановление полноценного покрова предупреждает развитие

инфекции, образование рубцовой ткани, что в результате позволяет сохранить поврежденные пальцы и кисти. В более поздние сроки

i

! . после, травы наличие полноценно восстановленных мягкиу. тканей- соз-

' дает условия дои проведения реконструктивных вмешательств с

целью повышения функциональных возможностей кисти ( Б.С. Салих-баез, 1985;' S.A. Еритуг,1992; А;А. Лазарев, В.Б. Германов, 1994;

•E.Freedlander et al.,1986; D.P. Green, 1988 ). -

Несмотря ва определенные достижения в лечении повреждений кисти с дефектами тканей, эта проблема продолжает оставаться сложной и требует дифференцированного применения методов пластики с учетом многообразия поражений кисти.

При анализе специальной литературы выявлено, что до настоящего времени преобладает мнение о необходимости многоэтапного лечения дефектов тканей, кисти и большинство работ посвящено многоэтапному хирургическому лечению, дефектов тканей кисти. Лишь отдельные сообщения, основанные на небольшом клиническом материале, касаатся одномоментной лоскутной пластики покровных тканей кисти и пальцеЕ и реконструкции функциональных азатоми-

ческих структур - сухожилий, сосудов, нервов, костного скелета кисти '( И.Г. Гришин с соавт., 1991;' Д.А. Акинделе, '1993;'" И.В. Гончаренко с соавт.'„ 1993; А.М.Боровиков с соавт., 1994; Л.С. Б1шг,Ьег1еоп е1 а1., 1988 ); не учитывается комплекс вопросов, связанных с шгагообраззчем и многокомпонентна^!) повреждений ( острая механическая травма, озюги, их последствия о потерей мягких тканей, повреждения анатомических структур, отчлене-ния кисти и пальцев ).

Тагам образом, большое количества тяжелых повреждений кисти и высокая инвалидность, сложность' и социальная значимость восстановления функции кисти определяют научную и практическую ценность данной проблемы.

В связи с вышеизложенным , в напей работе поставлены следующие цель и задачи:

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение результатов хирургического лечения и 'реабилитации больных с дефекта® тканей кисти путем усовершенствования существующих методов пластики и разработки способов одномоментной ликвидации дефектов мягких тканей и реконструкции функциональных анатомических структур.

ЗАДАЧИ КССЛЕДОВДННЯ:

1. Изучить возможности пластики несвободным паховым лоскутом дефектов мягких тканей при острых травмах кисти. Усовершенство-' вать методику тренировки питающей' ножки несвободного-пахового лоскута.

2. Разработать способ одномоментного хирургического лечения дефектов мягких тканей с обнажением костных фаланг пальцев кисти.

3. Изучить возможности пластики несвободным паховым лоскутом при дефектах мягких тканей всей кисти и . отдельных пальцев

вследствие механических травм и ожогов, с целью ликвидации дефектов кожно-жироЕогослоя с одновременной реконструкцией разги-бательного сухожильного аппарата.

4. Определить .возможности применения микрохирургического метода операции при острых травмах кисти, включая атчленения, и их последствиях.

5. Провести анализ результатов.операций и дать рекомендации по выбору наиболее аффективных методов пластики дефектов тканей кисти.

НАУЧНАЯ Ш22ЭНА..

1. Доказаны большие возможности пластики несвободным паховым 'лоскутом дефектов мягких тканей, а таете разработан способ одномоментной лоскутной пластики дефектов мягких тканей и реконструкции функционально важных анатомических струкур при острых травмах кисти! Предложена орйгинздьнзя более эффективная методика тренироЕки питающей ножки несвободного пахового лоскута.

2. Разработан способ одномоментного хирургического лечения дефектов мягких тканей с обнажением костных фаланг пальцев кисти.

3. Показаны'широкие возможности пластики несвободным паховым лоскутом при дефектах мягких тканей всей кисти и отдельных пальцев при последствиях глубоких ожогов, обеспечивающие ликвидации дефектов коино-жирового слоя с одновременной реконструкцией разгибательного сухожильного аппарата кисти.

. 4. Определены, возможности ' и показана, эффективность, применег ния микрохирургического метода операции при острых травмах кисти, включая отчленения, и их последствиях.

5. Результаты исследований показали высокую эффективность

предложенных операций и даны рекомендации по выбору наиболее эффективных методов пластики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Пластика несвободным паховым лоскутом позволяет восполнить дефект мягких тканей и создать условия для одновременного проведения других реконструктивных "операций при острой травме кисти, устранить дефект мягких тканей отдельных пальцев и всей кисти при последствиях ожогов, а также ликвидировать дефект кожно-жирового слоя при реконструкции сухожиль- ч ного рззгибательного аппарата пальцев кисти, что существенно улушзет результаты лечения.

Разработанная методика ускоренной тренировки . дает возможность провести отсечение питающей ножки несвободного пахового лоскута и окончательную' пластику . на 10-12 день вместо 20-30 дней, как обычно, -избежать длительной иммобилизации конечности, а также повысить устойчивость лоскута к инфекции. Все это позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре и время нетрудоспособности.

Предложенный метод хирургического лечения дефектов мягких тканей с обнажением костных фаланг дает возможность сохранить палец при полном скальпировании и скелётизировании, а в случае утраты воссоздать новый палец. При тотальных циркулярных некрозах метких тканей пальцев применение пахового лоскута позволяет сохранить их, когда казалось бы неминуема ампутация.

Способ одномоментной лоскутной пластики дефектов мягких тканей и реконструкции функционально важных анатомических структур позволяет га одну операцию завершить восстановительное лечение, которое обычно Сигает многоэтапным и .может растягиваться нз

)

срок от 1 до 12 месяцев и более.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Разработанные и усовершенствованные методы реконструктиЕно-восстановительных операций при ликвидации

дефектов тканей кисти применяются в отделении восстановительной

ч

и пластической хирургии Института хирургии им. А-.В. Вишневского РАМН и е Республиканской клинической больнице км Н.И.Пирогова ( Ашгабат ).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертации доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции Института хирургии им. A.B. Вииневского РАМН 27.12.,-1994 г.

Материалы работы доложены на научно-практической конференции хирургов и травматологов " Вопросы неотложной хирургии и травматологии " ( Ашхабад, 1989 ), на Первом Всесоюзном симпозиуме" Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых " деформаций " ( Москва, 1390 ), на научной конференции " Актуальные вопросы . хирургии кисти " ( Киев, '1991'),' на Первой Республиканской'конференции комбустиологоЕ Узбекистана ( Ташкент, 1992 ), на международной конференции " Пластическая хирургия при охогах и ра-•нах " ( Москва, 1994 ). .. ,

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, отрадащих ее содерй4ание. Имеются 4 рационализаторских предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на_страницах машинописи, состоит, из введения, 5 глав, заключения,выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, Еключаю-- щего источников,в том числе 122 отечественных и 106 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 128 рисунками.

.......СОДЕРЙАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

ХАРЛСГЕРГЮТ^чА ЮЕЖИЕСКИХ НЛШЗЩЕШЙ. Клинические иссле-овэния проведены на 122 больных с дефектами тканей кисти,- из их с сстрсй травмой было 68 больных, последствиями ожогов и равм -54. У 36 больных имелись изолированные дефекты мягких каней, .у 74 они сочетались с повреждением-глубжележащих струк-ур - костного скелета, сухожилий, нервов, сосудов. Отчленеше исти и пальцев были у 10 пациентоз, разрушение кисти - у 2.

У 110 больных на 114 кистях использовано 114 лоскутов таблица 1 ).

Таблица 1.

Лоскуты, использованные для замещения дефектов мягких тканей кисти.

Виды лоскутов Кол-во Кол-во Кол-во

лоскутов кистеи бальных

Паховый 76 76 74

Передне-боковой брюшной ■ 13 13 11

Острый филатовскии 4 4 4

Карманная пластика 1 1 1

Неярососудксгыи лоскут пальца 2 2 2

Лоскут на микроанастомозах 18 18 18.

Всего 114 114 110

У 60 из 110 больных ( 60 кистей ), наряду с ликвидацией 5ефекта мягких тканей кисти, произведено одновременно вмешательство на функционально важных анатомических структурах таблица 2 );

- а -

Таблица 2.

Частота и виды реконструкции функционально важных структур кисти.

Виды реконструкции Число больных Число наблюдений

Восстановление сухожилий 27 70

разгибателей пальцев

Восстановление сухожилии 9 27

сгибателей пальцев

Восстановление нервов . 4 4

Восстановление сосудов 3 • 3

Остеосинтеэ костей кисти - 11 22

Кожно-костная реконст-

рукция пальцев 5 6

■ Всего 60 132 -

Особо сложную группу составляли 14 больных, у которых проводили лоскутную пластику дефекта мягких тканей и реконструкцию двух- и более функционально-важных анатомических структур, а также 10 больных с отчленениями кисти и пальцев, которым производили реплантацию, и двое больных с разрушениями кисти, где вмешательство ограничивалось формированием культи.

В комплекс методов обследования больных включены: общепри-' нятое предоперационное- обследования, определение объема актив-ннч. и пассивных движений в суставах кисти с помощью угломера •( в градусзх ), рентгенография для оценки поражения костно-суставного аппарата.

Для динамического наблюдения ' га состоянием кровоснабжения лоскута, перенесенного с помощью микрохирургии, при тренировке- несвободного пахового лоскута применяли почасовое измерение температуры кожи,.используя.контактный электротермометр 1ПЭМ-1 Казанского медико-инструментального завода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЙССЛЕДОВАШШ.

Вследствие проведенных исследований получены следующие результаты:

1. Лоскутная пластика при острой трате лист.

На примере лечения 51 больного с дефектами тканей.при острой травме кисти разработана хирургическая тактика,_определяю-щаяся тяжестью повреждения кожно-жирового слоя и подлежащих анатомических структур, а также сроком, проведшим после получения травмы.

В плане хирургического лечения больше ( 51 ) с острыми травмами кисти подразделены на две группы - с обширными дефектами тканей кисти ( 21 больной ■) и с изолированными повреждениями тканей пальцев (.30 ).

Лоскутная пластика при обширных травматических дефектах кисти. .

На примере лечения 21 больного с обширной травмой кисти в первую очередь подлежит решению вопрос о выборе эффективного метода восстановления кожно-жирового слоя.

Сравнительный анализ применения различных стебельчатых лоскутов и сложно-составных лоскутов на микрососудистых анастомозах,. показал, что наиболее эффективным и простым является паховый лоскут ( 44 из 51 ). Он обладает осевым кровоснабжением, что обеспечивает хорошую его приживляемость, снижает частоту некрозов до минимума, предупреждает, гнойные ■. осложнения, может выкраиваться необходимой дзеты и ширины; донорская рана закрывается простыми/ушиванием без существенной деформации брюшной стенки. Простота пластики этим лоскутом позволяет применять

в общехирургических клиниках. Пластика паховым лоскутом дает

■ хорошие • эстетические результаты.........

Лоскут целесообразно забирать на стороне повреждения, причем 1/3 лоскута - ниже паховой связки, 2/3 - выше ее. Лоскут шириной в 8-10 см, обеспечивает закрытие всей кисти, а длиной до 35 см - вот кисть до ногтевых фаланг, лучезапястный сустав и часть предплечья. Постепенно увеличивая длину лоскута, мы установилй7"чтЬ'по ходу"артерии," огибающей ' подвздошную кость, имеется богатое кровоснабжение, позволяющее включить в лоскут заднюю поверхность поясничной области. Все это дает возможность при восстановлении кисти расширять показания к применению пахового лоскута.

С целью ускорения операции пластику паховым лоскутом ( 21 больной с обширными травмами ).следует выполнять двумя бригадами хирургов, одна из которых проводит первичную хирурги-• ческую обработку, а другая - забор лоскута. - • -

Важное место пр:л реконструкции кисти занимает первичная хирургическая обработка, при которой должен быть решен.вопрос о применении первичной или отсроченной лоскутной пластики для восстановления кино-жирового слоя. При этом учитывается состояния тканей кисти. Установлено, что первичная - пластика паховым лоскутом и ликвидация мягкотканных дефектов кисти непосредственно после первичной хирургической обработки ( 4 больных ) успешна при ранах с умеренной зоной размозжения, когда была уверенность в полном удалении нежизнеспособных тканей. В тех 'случаях ( 17 пациентов-'), когда жизнеспособность тканей вызывает сомнения, выполняли повторную хирургическую обработку, после которой с пожвдью1'ежедневных перевязок с водорастворимыми мазя-

ми типа "левосин" или "леЕомиколь" достигалось очищение раневой поверхности. Такое подготовительное лечение позволяло выполнить отсроченную первичную пластику паховым лоскутом и одновременное Вмешательство на поврежденных глубжележащих структурах. Полное удаление нежизнеспособных тканей удавалось достичь в сроки от 3 до 22 дней, для чего требовалось от одного до четырех хирургических обработок.

Именно то обстоятельство, что паховый лоскут обладает хорошим осевым кровоснабжением,позволило нал прийти к выводу, о том, что указанный лоскуг создает условия для однсзталнсго восстановления не только кожно-жирового слоя, но и всех поврежденных анатомических структур кисти.

В то время, когда одна бригада хирургов забирала лоскут,дру- ' гая выполняла восстановительные операции на гхубжелеяащих структурах. В частности, у 6 пациентов быо осуществлен остеосинтеэ 5 пястных, 3 запястных костей, 4 костных фаланг, сосудистый шов лучевой артерии - у одного больного, пластика лучевой артерии - у двух, тендорафия сухожилий глубоких сгибателей - у 2 пациентов ( 5 пальцев ), аутотендопластика сухожилиями предплечья - у 3 ( 7 пальцев ). Разгибательный сухожильный аппарат восстановлен на 9 пальцах ( 3 больных ), из них на 4 пальщх выполнена тевдорафия сухожилия разгибателя, на 5 пальцах С 2 пациента ) при дефектах сухожилий - аутотендопластика. Сухожильные трансплантаты взяты у одного больного с длинного разгибателя СТОП^, у другого - с длинной ладонной МЫЕЦЫ.

У 2 больных выполнена нейрорафия: у одного больного - лучевого, у другого - локтевого нервов. У одного больного осуществлена аутопластика срединного керЕа при значительном его диаста-

ге 'фрагментом торакодорзального нерва. ......

Все восстановленные и. реконструированные структуры кисти были укрыты заготовленным паховым лоскутом, проксимальная часть которого сворачивалась в трубку, а дисталь ной-закрывали всю раневую поверхность, ликвидируя дефект мягких тканей. Через Я-4 недели отсекали ножку лоскута и завершали пластику кисти.

У 14 больных была восстановлена тыльная, а у 7 - лад ое-ная поверхность кисти. Причем у 11 больных ликвидирован одное ■ ремекко дефект в области дучезапястного сустава ( 4 пациентов ) и дистальной трети предплечья ( 7 ).

Для сокращения срока ыежэтэдного лечения, составляющего обычно один месяц, нами разработана оригинальная методика, позволявшая на 10-12 сутки пересечь питавшую ножку пахового лоскута, что позволяло в три раза быстрее выполнить окончательную пластику кисти. Методика заключается в периодически проводимом пережатии питающей ножки лоскута в течение дня. Время переаатиг. постепенно увеличивалось. Оно составляло 15 мин. на 2 сутки 2-4 раза с интервалами отдыха 45 минут, на 3-5 дни - 10-14 таких 15 минутных тренировок, на 6 день период ишемии составлял 20 минут, на 8 - 1 час, интервалы отдыха между ними - от 30 до 60 мин., на 10 сутки длительность ишемии составляла 2-3 часа.

Ни у одного из 12 больных не отмечено осложнении, поэтому можно полагать, что он эффективнее известных других методов тренировок.

Анализ осложнений в" ближайшем' послеоперационном периоде после первого этапа пластики несвободным паховым лоскутом ( 2 из 21 больного ) показал, что они встречаются редко и связаны с техническими погрешностями во Еремя операции. У одного больного

.в подлоскутном пространстве, из-за. отсуствия полноценного дренирования образовалась гематома, что потребовало повторной операции. Использование активной аспирации с помощью вакуум-системы поаволшю избежать в последующем этого осложнения. У другого отмечен ограниченны]'! некроз дисгального участка пахового лоскута на протяжении 4 см, что было следствием чрезмерного натяжения. Разработанные приемы адаптации краев раны и лоскута исключает такое осложнение.

После отсечения питающей ножки несвободного патового лоскута 'краевой некроз отмечен у одного больного, который не повлиял на исход лечения.

Оценкз отдаленных результатов ( от 1 до 5 лет ) у 18 из 21 . больных показала, что у всех осмотренных бальных, включая пациентов, у которых в раннем послеоперационном периоде наблюдались, указанные выше осложнения, получен хороший косметический и функциональный результат.

. Установлено, что кожа пахового лоскута, перенесенная на кисть , близка по цвету и текстуре коже здоровой кисти, что имеет больное эстетическое значение. Жировой слой лоскута частично атрофируется,сохраняет эластичность, обеспечивает скольжение укрытых им сухожилий. У всех больных лоскуты были смещаемыми, мягкими, лишенными деформирующих рубцов. У одного пациента имелась гиперпигментация локального участка лоскута вследствие краевого некроза, у другого имелся избыток тканей лоскута,-что потребовало-Езкуумной липозкстрзкции. •

Стояние и сращение костных отломков после их остеосинте-за было хорошое, несмотря на то, переломы были открытыми. Все виды чувствительности после нейрорафии лучевого и

локтевого нервоз восстановились. При аутопластике срединного нерва имелось хорошее восстановление чувствительности, когда отсуствовала только дискриминационная чувствительность.

Восстановлены активные движения в суставах кисти.

Ограничение обьема активных движений менее 30 градусов в пястно-фаланговом суставе отмечено только у одного больного на 2 пальцах ( III и IV), где имелись повреждение сухожилия глубокого сгибателя на уровне проксимальной фаланги" ( в" критической зоне " ) с сапутсвуиидаи переломами костных фаланг. Все это обусловило неблагоприятный исход аутотендопластики сухожилий глубоких сгибателей.

Таким образом, полученные результаты дают основание прийти к выводу о 'тем, что применение пахового лоскута как при изолированных травматических дефектах мягак тканей, так и сочетающиеся с повреждением глубжележащкх структур кисти позволяет ликвидировать дефет кожно-жирового слоя, выполнить раннее одномоментное и однозтапное восстановительное лечение на костях, сухожилиях, нервах,сосудах, укрыть их полноценным пластом тканей, получить хорегзш функциональные и эстетические результаты.

Обоснование восстановительных операций при изолированном повреждении пальцев.

Разработан способ хирургического лечения дефектов мягких тканей и костных фалздг пальцев кисти и применен у 20 болыаи с изолирешанзай травмами 33 пальцев ( таблица 2 ). Смысл способа вашяазтоя. в . восстановлен ни 1сшго-кгаозрго едш passe.': гзскут-ной шзстгсаш и з сафгазшот оголенных коотаьж Qbüsar, и/дсьдшл, т.э. потгп шхлиоегьв yrpsaosart падыкв.

Таблица 2.

Виды дефектов мягких тканей и костных фаланг пзльцев кисти.

Вид повреждения пальца Кол-во больных Кол-во• пальцев

Скальпирование пальцев : „ - полное скальпирование - неполное скальпирование - скелетезирование пальцев Электроожог Остеомиелит..... ....... Обнажение сухожильного трансплантата Дефект мягких тканей первого пальца Размозженная ампутация первого пальца 15 10 3 2 3 2 4 2 4 18 13 3 2 3 2 4 2 4

Всего 30 33

В основу восстановительного лечения 28 больных ( 31 палец ) было положено формирование мягкотканной основы пальца лоскутами передней брюшной стенки, из них паховым лоскутам у 23, острым филатовским стеблем - 4, карманной пластикой - у 1. Для этого соответственно дефициту мягких тканей выкраивали кожно-жирошй лоскут. После формирования лоскута и ушивания донорской раны зшолняли хирургическую обработку раяы пальца, при которой удаляли нежизнеспособные ткани, освежали края раны, сохраняли костную основу пальца с надкостницей, капсулу суставов и сухожилия. Некротизированные рубцовые лоскуты удаляли. При скелетизи-ровании, когда имелся отрыв ногтевой фаланги, фиксировали свободный конец сухожилия глубокого сгибателя к днстальному концу средней фаланги.

Ери циркулярном дефекте ыятслс тканей лсасут ¿Ьрггирол-. -л л зя-е трусца, к/да ^ятлгкгфсза""? лозёодззяЛ нала«, ¿е ц-д:$эк? зксжб ;;<? &т х^гудпргхл, та щзяеагггьчуз -.есть ¡т/та сгсрэтгегли г тоуСтгу, а уг.а-.^.ьу.оч ?л::г• -, ^голо^гг;"': :::о;тут нерп:гчт.у /т-'\| - ■"

Сравнительный анализ показал, что при традиционной пластике острым филатовским стеблем в послеоперационном периоде из 5 оперированных больных у одного бального отмечен краевой некроз, не повлиявший на исход лечения. У другого больного отмечено воспаление филатовского стебля,из-га чего скальпированный палец был отделен от него. После стихания воспаления палец был реимтаантирован в стебель с благоприятным исходом. .

Карманная пластика применена только у одного больного. Неудовлетворительный косметический результат был обусловлен утолщением.

Лучшие результаты были получены при пластике несвободным паховым лоскутом ( 23 больных ). Включенная в состав лоскута артерия, огибающая'подвздошную'кость,обеспечивала его хорошее кровоснабжение; ткани сохраняли упругость, эластичность, были менее склонны к рубцеванию. Только у одного больного возник краевой некроз, не повлиявший на исход лечения.

У 2 больных с отрывом мягких тканей на ладонной поверхности дистальной фаланги большого пальца произведена функциональная реконструкция его с использованием нейрососудистого лоскута с указательного пальца с благоприятным результатом. У одного больного была закрыта обнаженная кость дистальной фаланги, у другого - дистальный межфаланговый сустав. Чувствительность оперированных пальцев была восстановлена и устранен дефект мягких тканей.

Применение , пахового лоскута позволяло выполнить одномоментно кожно-костную реконструкцию первого пальца ( 4 больных ) при его рззкожекии к ампутации, когда реплантация была невыполнима. Мягкотканнув основу также формировали паховым лоскутом,

затем -з-лоскут- имплантировали костный трансплантат. У одного

бОЛЬНОГО ИМ ЯВЛЯЛСЯ ГрсбеШОК ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ, у ОСТЗЛЫ'ИХ -

собственные оторванные скелетизированные фаланги. У всех больных костные зутотрансплататы пришли. Получены удовлетворительные функциональные и косметические результаты. Движения первого пальца частично восстановлены га счет функции пястно-запястного сустава:---— • • • -----------

Таким образом,. пластика несвободным паховым лоскутом является эффективным методом лечения при дефектах мягких тканей и костных фаланг пальцев кисти. Она позволяет сохранить оголенные костные фаланги и суставы при полном скальпирозании, ске-летизировании и циркулярных некрозах, когда при традиционных методах лечения неминуема ампутация, укрыть обнаженные сухожилия, сухожильные трансплантаты и другие глубгкележащие структуры, а также Еоссоздать новый пэлец при его утрате..

2. Лоскутая гшастка дефектов лкаяей кисст при последствиях травм и глубоких охогоз.

Разработан способ хирургического лечения глубоких дефектов кисти на опыте лечения 41 больных с последствиями механических травм ( 8 больных) и глубоких ожогов ( 33 ).

Задача хирургического лечения заключалась в одномоментном восстановлении утраченного кожко-жирового слоя и выполнении реконструктивных операций на глубжелекащкх структурах.

В качестве пластического материала использовали у 30 больных на'32 кистях"паховый лоскут, у И на 13 кистях -передне-боковой брншной лоскут. Операции были трехэгапными.

На первом этапе восстанавливали поврежденные глубжележлщиэ структуры и рану закрывали.лоскутом брюшной стенки на ножке.

При пластике паховым лоскутом осложенений не наблюдали ни в одном случае, в то как наступал некроз передне-бокового брюшного лоскута, использованного без хирургической тренировки ( 2 наблюдения ). У двух из 11 больных после проведенной хирургической тренировки возник краевой некроз пёредне-боковых брюшных лоскутов, а некроз проксимального конца лоскута отмечен еще у 3 пациентов заключительном этапе.

На втором этапе, после отсечения ножки при разделении пахового лоскута более чем на две части наступал некроз ( 2 больных) также часто, как при разделении брюшного лоскута, в связи с чем было принято за правило разделять лоскут продольно по середине только на две части с укрытием пальцев попарно,что позволило избежать в последующем этих осложнений. •

Третьим этапом разделяли 2-3 и 4-5 пальцы. Одновременно во всех случаях устраняли синдактилии и формировали, межлальцевые промежутки.'

У 8 больны:-; -с последствиями механических травм наряду с пластикой мягкотканного дефекта паховым лоскутом одновременно выполнены восстановительные операции на глубжележащих структурах:. тенолиз сухожилий глубоких сгибателей 7 пальцев ( 2 больных ), аутопластика сухожилий глубоких сгибателей трех пальцев ( 1 ), сухожилий разгибателя 7 пальцев ( 2 ), невролиз срединного и лучевого нервов и остеосиктез 5 пястных костей ( 2 ), кожно-костная реконструкция большого пальца ( 1 больной ).

У всех В больных с последствиями механических травм в ближайшем послеоперационном периоде осложнений после одномоментной пластики дефекта мягких тканей и восстановительных операций других структур не наблюдалось.

Отдаленные результата прослежены у 6 больных. У всех из них Лоскуты были подвижными, •• мягкими, лишенными деформирующих-рубцов. Ограничение движений пальцев после реконструкции сухожильного аппарата не отмечено. Чувствительность после нев-ролиза срединного и лучевого нерва восстановилась. Стояние и сращение пястных костей было хорошим.

Результаты исследований показали, что при использовании несвободного пахового лоскута возможно и целесообразно одномоментное восстановление глубжележэщих анатомических структур кисти, включая кости, нервы и сухожилия.

Из 33 больных с последствиями глубоких ожогов кисти у 22 на 24 кистях использован паховый, а у 11 на 13 кистях - передне- боковой.брюшной лоскут.

Разработан способ одномоментного восстановления колшо-жи-рового.слоя и су хожшпьного разгибательного аппарата пальцев, йоторый применен- на 21 кистях - ( 51 палец ) у -19 больных. Для -укрытия сухожильных трансплантатов у 3 пациентов на 4 кистях использованы передне-боковые брюшные лоскуты, у 15 на 16 кистях - паховые.

В результате проведенного исследования наш разработана система реабилитация кисти. Она включает в себя: а) устранение разгибательных контрактур пястнофаланговых суставов, сги-бательных Рубцовых контрактур пальцев;" б) разработку пассивных движений в суставах пальцах; в) восстановление сухожильного разгибательного аппарата; г) восстановление кожно-жироЕого СЛОЯ. ..............1 ' • •

Необходимый обь ем пассивных движений в проксимальном меж-фаланговом суставе ( Ш'К ) до 80-90 градусов был достигнут с

помощью ЛФК иди дистракционных съемных аипзратов с одновременной разрабокш пассивных движений в течение 1-2 месяцев.'

Лишь после перечисленных выше вмешательств эффективно восстановление кожно-жирового слоя и сухожильного разгибатель ного аппарата пальцев.

Операцию целесообразно выполнять двумя"бригадами хирургов, одна из которых мобилизует лоскут, а другая - выполняет сухожильную пластику разгибателей пальцев.

При сухожильной пластике использовали оригинальную методику, заключающуюся в восстановлении положения боковых пучков и целостности центрального пучка всех поврежденных пальцев ( 2-5 пальцев ) одной кисти.

После сухожильной пластики иссекали рубца на тыльной поверхности кисти, пальцы сшивали между собой и всю обширную рану и сухожильные трансплантаты укрывали паховым Лйскутом. Вторым этапом лоскут стсекалп, пальцы разделяли попарно.-Третьим этапом завериали разделение пальцев, обезжиривали.-лоскут, устраняли синдактилии и формировали межлальцевые промежутки трапециевидными лоскутами и расщепленной кожей. ,

Отдаленные результаты восстановления кожно-жирового слоя тыльной поверхности у всех больных были хорошими. Паховый лоскут предпочтительнее перед передне-боковым,поскольку отпадает необходимость в хирургической тренировке,кожа паховой области более эластичная , легче сворачивается в трубку.

Результаты сухожильной пластики оценивали как отличные, когда угол активного разгибания В Ш5С составлял 60-30 градусов ¡хорошие - угол разгибания 30-60 градусов; удовлетворительные 15-30. градусов; плохие - 0-15 градусов. Е наши наблюдени-

ях отличные и хорошие результаты получены в 82

Удовлетворительные "результаты ( 6 наблюдений") были'обус- "' ловлены внутрисуставными изменениями, повреждением капсулы сустава и суставных хрящей.

Причины неуспеха у двух больных были обусловлены развитием фиброзного анкилоза ( 1 ), ранней физической нагрузкой ( 1 ).

Полученные результаты свидетельствуют о том, применейие пахового лоскута позволяет выполнить одномоментное восстановление кожнскжирового слоя и разгибательного сухожильного аппарата. Паховый лоскут обеспечивает приживление сухожильного трансплантата, :создает условия для его скольжения, т.е. нормальное функционирование разгибательного сухожильного аппарата кисти. Все. это указывает на целесообразность одномоментного восстановления как ксжго-жирового слоя тыльной поверхности пальцев и кисти, так и-сухожильной пластики у лиц, перенесших глубокие ожоги тыльной поверхности кисти.

3. Реканструклшво-вбсапановитежьте операции' при дефектах тканей теш с использованием микрохирургической пвхяит.

Нами изучены возможности ликвидации дефектов тканей кис-_ ти путем использования сложно-составных лоскутов на микрососудистых анастомозах. С этой целью проведено исследование при лечении 18 больных ( 18 кистей ), которым примеменили микрохирургическую пересадку комплексов тканей ( лопаточные лоскуты- 13, торакодорзальные - 4, дельтовидный - 1 ). У 13 больных были последствия тразм, а у 5 - острая травма кисти. У всех имелись обширные дефекты мягких тканей кисти, из них у 11 пациентов они распространялись на пальцы, у 6 - на нижнюю треть предплечья.

При острых травматических дефектах у всех Ъ больных применена отсроченная первичная пластика в сроки от5 до 26 дней ( в среднем 11,5 дней ) после хирургических обработок.

При последствиях травм и ожогов ( 13 пациентов) выполнена вторичная пластика мягкогканных дефектов ( от 1 до 5 лет после травмы или глубокого ожога ).

Кожно-фасциальные ( лопаточный и дельтовидный ) лоскуты использовали при дефектах только кожно-жирового слал, торако-дорэальный кожно-мышечный - в случае более глубоких обширных дефектов с повреждением сухожилий; мышц, а также скелета кисти.

У 7 больных наряду с пластикой мягкотканного' дефекта сложно- составными лоскутзми одновременно выполнена реконструкция функционально важных анатомических структур, из них у 4 больных она сочеталась с аутогендопластикой сухожилий разгибателя 11 пальцев, у 2 — сухожилий глубоких сгибателей 5 пальцез. Одному пациенту выполнена пластика срединного нерва торокодорзальным нервом, который входил в состав ножки аутот-рансплантированвого торакодораального лоскута.

3 больным проведены сочетанные операции, когда остеосин-тез 8 пястных костей сопровождался в двух случаях аутотендоп-ластикой сухожилий разгибателей, в одном - сгибателей.

■ После восстановительных операции раны закрывали ■ слож- > но-составными лоскутами на микрососудистых анастомозах.

Осложнения отмечены' у 2 из 18 больных, у которых возник тромбоз .венозных анастомозов. Несмотря на повторное реанастр-•мозированиг, наступил некроз лоскутов. В обеих случаях применена пластика несвободным паховым лоскутом с дальнейшим благоприятным исходом.

Нагноения ран не бшго. Осложнений,связанных с вмешательством на глубжележащих структурах, не отмечено. Получены хорошие косметические и функциональные результаты: устранены дефекты тканей кожно-жирового слоя, восстановлены движения всех 16 пальцев с повреждением сухожильного аппарата и чувствительность при пластике срединного нерва, отмечено хорошее стояние и срастание отломков пястных костей.

Следует отметить,что торакодорзаяьные лоскуты да«от избыток тканей, требующих' последующих корригирующих операций. Целесообразно использовать для пластики кисти лопаточный или другие тонкие кожно-фасциалъные лоскуты.

Нами установлено, что применение сложно-составных лоскутов на микрососудистых анастомозах позволяет устранить- обширные' и глубокие дефекты тканей кисти как при острой травме, так и при их последствиях.провести одновременно.реконструкцию функционально важных анатомических структур,'укрыть'их полноценным пластом тканей и добиться восстановления анатомической целостности и их функции. При некрозе лоскута следует выполнять пластику дефекта несвободным паховым лоскутом.

Одним из видов острого травматического дефекта'тканей являются отчленения. На!«! было было оперировано 10 больных с отчленениями кисти и пальцев, из них с полным отчлененкем было 6 пациентов, с неполным - 4.

У 3 из 10 больных- возник тромбоз микрососудистых анастомозов: у двух - артериального и венозного, у одного - венозного, по поводу чего произведены повторные вмешательства. Дважды выполняли иссечение тромбированных участков и реананастоыогиро-вание, у одного больного применили аутовенозную пластику. У

всех 3. больных, достигнуто приживление реплантированных • сегментов кисти. У остальных 7 пациентов наступило их приживление без осложнений. •

Оценку результатов реплантаций проводили по методике, предложенной А.Е.Белоусовым и Н.Г. Губочкиныы (1984),включающей следующие критерии : общий обьем активных движений сегмента в градусах, степень восстановления кожной чувствительности. восстановление трудоспособности пациентов. У 7 из пациентов получены отличные и хорсише результаты. Удовлетворительные результаты "у двух- больных были обусловлены тяжестью травматического повреждения, когда имелись отчленения со значительным раздавливанием кисти. У одного больного с полным отчденением кисти на уровне дучезашгатного сустава неудовлетворительный результат 'был обусловлен некрозом пальцев вследствие длительной ( 12,5 часов ) аноксии отчлененного_ сегмента без применения защитного охлаждения.

Полученные результаты показывают, что микрохирургическая реплантация является эффективным методом лечения дефектов тканей кисти при их отчленении. Успех операции определяет одновременное и одноэтапное восстановление всех важных анатомических структур, включая кости.сосуды,нервы и сухожилия.

Разработанные способы лоскутной пластики и реконструкции функционально важных анатомических структур при острых травмах кисти и их последствиях, хирургического лечении дефектов ■мягких 'тканей и костных фаланг пальцеЕ позволили улучшить результаты реабилитации больных с дефектами тканей кисти.

......ВЫВОДЫ:,...., .......

1. Применение пахового лоскута при острых травмах кисти позволяет ликвидировать. дефект колото-жирового слоя кисти, выполнить раннее одномоментное и однозталное восстановительное лечение поврежденных костей, сухожилий, нервов,сосудов,укрыть их полноценным пластом тканей, получить хорошие функциональ-.ные и эстетические результаты. Предложенная-методика ускорен- -ной тренировки лоскута делает пластику более ценной в связи со значительным сокращением'времени между этапами операции

2. Пгастика- несвободным паховым лоскутом является эффективный методом устранения изолированных дефектов мягких тканей и костных фзланг пальцев кисти. Она дает возможнсть сохранить оголенные костные фаланги, суставы, сухожилия, сухожильные трансплантзты при полном скальпировании,скелетизировании и циркулярных некрозах, а также воссоздать новый палец^лри его утрате.

3. При дефектах шжно-жирового слоя тыльной поверхности у .больных с последствиями травм и ожогов показана пластика лоскутами передней бришсй стенки, предпочтительно паховым. Соче-таяные дефекты кожно-жнрового слоя тыльной поверхности кисти и раЕгибательяго сухожильного аппарата пальцев требуют применения комплекса подготовительных хирургических вмешательств и выполнения одномоментно с восстановлением кожно-жирового слоя сухожильной пластика.

4. Применение сложно-составных лоскутов на мккрососудкстых анастомозах позволяет устранить обширные и ' глубокие дефекты тканей кисти как при острой тразые, так и при их последствиях, выполнить одновременно реконструкцию функционально важных анатомических структур, укрыть их полноценным пластом'тканей и

добиться восстановления анатомической целостности и их функции, а также хорошего эстетического .эффекта. ' '

5. Микрохирургическая реплантация является эффективным методом лечения дефектов тканей'кисти при их отчленении. Успех операции определяет одновременное и одвозтапкое восстановление всех важных анатомических структур, включая кости, .сосуды, нервы и сухожилия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При острых обширных травмах кисти показана пластика несвободным паховым-лоскутом, которая-позволяет восполнить дефект мягких тканей и, создать условия для одновременного проведения реконструктивных операций на гдубжедежащих структурах кисти. 1

2. Первичная пластика несвободным" паховым лоскутом показана при травматических дефектах кисти с умеренным размозжением и-полном -удалении нежизнеспособных, тканей. ■ Ока должна применяться при полном скалыпшовании и скелетизировавии пальцев.

3. Отсроченную первичную пластику несвободным паховым»лоскутом целесообразно применять при обширных травматических дефектах кисти с большой зоной размозжения, сдавленна мягких тканей и обильном их загрязнении. ,

.4. При полном скальпировании,скелетизировавии, циркулярных некрозах пальцев показано применение круглых паховых стеблей.

4. Используя лоскут в.виде стебля, рекомендуется применять предложенную нами методику ускоренной тренировки, которая позволяет сократить время межэтапного лечения в 2-3 раза.

6. У больных с последствиями механических трав и глубоких ожогов, кисти показано одномоментное восстановление кожно-

жирового сдоя и раггибателънога сухожильного аппарата пальцев • и других глубжележащих структур.

7. При устранении дефектов мягких тканей кисти и наличии соответствующих рекомендаций можно с успехом рекомендовать использование микрохирургических сложно-составных лоскутов и одномоментное восстановление глубжележащих структур .

Список еаучншс работ, опублкяоваянш: по теме диссертации.

1. Некоторые вопросы лечения травматических повреждений 1 кисти. // Тезисы научно-практической конференции " Вопросы неотложной хирургии и травматологии". - Ашхабад. - 1989.-

С. 38-39. ( Соавт.' Мятиев Х.Б., Зорин Э.В., Захаров А.К. ).

2. Лечение послеожоговых контрактур и деформаций. // Тезисы 5 научно-практической конференции молодых ученых ТОДГШ.- Ашхабад.- 1390.- С. 44-45. ( Соавт. Мятиев Х.Б. ).

3. Лечение поолеожоговых контрактур и деформаций. // .Мате-' риалы 1 Всесоюзного симпозиума "Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций" - М.- 1990. - С. 38-39. ( Соавт. Мятиев Х.В. ).

4. Лечение скальпированных ран пальцев кисти. // Тезисы 6 научно-практической конференции молодых ученых . ТОДГМИ. -. Ашхабад. - 1991.- С.52-53. ( Соавт. Мятиев Х.Б. ).

5. Хирургическое лечение травматических повреждений кисти. // Тезису , докладов городской конференции " Актуальные вопросы хирургии кисти".- Киев.- 1991.- С.36-37. ( Соавт. Мятиев Х.Б.)

6. Закрытие обширной раны торакодорзальным лоскутом на мик-

рососудистых анастомозах. // Журнал " Здравохранекие Туркменис-•-гана".-"Ашхабад;- 1991.- N 4. ■ - С.45-47-. ■ ( Соавт.■ Мятиез-Х.Б. Базаров Б.Х., Ягшиев Н.)

7. Случай реплантацот кисти,осложнившееся венозным тромбозом. // Журнал "Здравохранение Туркменистана".- Ашхабад. -

1991.- N1.-0. 43-45. ( Соавт. Мятиев Х.Б., Джораев И.Г. ).

8. Несвободный паховый лоскут в восстановительной хирургии * последствий" ожогов"......// 'Тезисы первой республиканской конференции комбустиологов Узбекистана. " Актуальные вопросы лечения ожогов." - Ташкент.- 1992.- С.117-118. ( Соавт. Мятиев Х.Б.).

■ 9. Методы восстановительной и пластической хирургии в реабилитации больных с последствиями ожогов. // Тезисы первой республиканской конференции комбустиологов Узбекистана " Актуальные вопросы лечения ожогов." - Ташкент. - 1992.- С.117-118. ( Соавт. Мятиез Х.Б.).

10.- Первичная- стебельчатая пластика- открытых- повреждений кисти и пальцев.//. Тезисы 52 научно-практической конференции ; профессорско-преподавательской конференции ТОДРШ. Ашхабзд.-

1992,- С. 194-195. ( Соавт. Мятиев Х.Б., Кандымов М.З. ).

11. Несвободный паховый лоскут в восстановительной хирургии последствий ожогов. // Принята в печать в журнал " Здравохранение Туркменистана." ( Создт. Штиев Х.Б. ).

12. Хирургическое лечение скальпированных ран' патгьцев кисти. // Журнал '' Здравохранекие Туркменистана ".. - 1934. - N. 2. -С. 27 - 30.. ( Соавт. Мятиев Х.Б., Кандымов М.Э., Ягшиев Н. ).

13. К е опросу о классификации открытых трав^ кисти и методов коток пластики. // Тезисы докладов II сьезда хирургов Туркменистана. " Актуальные вопросы абдоминальной и гнойной хирур-

\

пш",- Ашгабат. - 1994. - С.101-102.

14. Несвободный паховый ■ лоскут1 в ' пластической хирургии:

// Тезисы докладов II съезда хирургов Туркменистана. " Актуальные вопросы абдоминальной и гнойной хирургии ". - Ашгабат. -1994,- С. 67-68. ( Соавт. Мятиев Х.Б., Керимов 3. ). ,

15. Хирургическое лечение дефектов мягких тканей и костных фаланг. // Материалы международной конференции " Пластическая хирургия при ожогах и ранах." - },(.- 1994.- С. 133-135.

15. Пластика травматических дефектов тканей кисти несвободным паховым лоскутом. // Материалы международной конференции. " Пласт!меская хирургия при охогах и рана:-:." - М.- 1994.-С. 141- 144.