Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Восстановление тканей орофарингеальной области префабрицированными аутотрансплантатами у онкологических больных

на правах рукописи

Ребрикова Ирина Валерьевна

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТКАНЕЙ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ПРЕФАБРИЦИРОВАННЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 НАР 2015

005559946

Москва-2015

005559946

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А.Герцена — филиале федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - член - корр. РАН, профессор Каприн А.Д.)

Научный руководитель:

член - корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор Решетов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор Трофимов Евгений Иванович, руководитель микрохирургического отделения (восстановительной и челюстно-лицевой хирургии) федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского».

2. доктор медицинских наук Голубцов Андрей Константинович, заведующий онкологическим (головы и шеи) отделением № 8 государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной онкологический диспансер».

Ведущая организация:

федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Томский научно-исследовательский институт онкологи»

Защита диссертации состоится' «17» марта 2015г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А.Герцена — филиале федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, адрес: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.mnioi.ru МНИОИ им П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России.

Автореферат разослан «_» февраля 2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук

Немцова Елена Романовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Показатели заболеваемости в России злокачественными опухолями орофарингеальной области за последние 10 лет увеличивались с каждым годом. Впервые выявленный диагноз рака полости рта, глотки и гортани III-IV стадии в России в 2013 году составил 61,5%, 82,9%, 62,6% соответственно (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2014). Значительное количество больных поступает в специализированные лечебные учреждения уже с местно-распространенным опухолевым процессом, предопределяющим радикальную программу комбинированного воздействия на опухолевый очаг. Расширение объёма хирургического вмешательства приводит к формированию уродующих и грубо инвалидизирующих дефектов у пациентов, их социальной дезадаптации и, как следствие, ведет к отказу от предложенного радикального объема хирургического вмешательства. Также, нередко, адекватный объём оперативного вмешательства возможен при условии изоляции жизненно важных структур пластическим материалом, а отказ от восстановления тканей может привести к искусственному сужению границ иссечения опухоли, что является одной из причин локального рецидива (Кравцов С.А., 2013, Богопольский П.М., 2014). В связи с этим, реконструктивная хирургия орофарингеальной области имеет особенно важное значение не только в реабилитации онкологических больных, но и зачастую является неотъемлемым компонентом в хирургическом лечении злокачественных опухолей.

Актуальной и сложной задачей на протяжении нескольких десятилетий вплоть до настоящего времени остается устранение дефектов орофарингеальной области после адекватного удаления злокачественных новообразований с последующей реабилитацией пациентов и возвращением их к полноценной жизни и труду (Процык B.C., 2011, Клочихин М.А., 2012, D. Perez-Smith 2013, Кравцов С.А., 2013).

Хирургическая реабилитация пациентов с опухолями верхних отделов пищеварительного тракта имеет следующие особенности.

Выполнение реконструктивных операций сопряжено с трудностями, обусловленными нарушением трофики тканей после ранее проведенного лучевого и/или химиотерапевтического лечения, особенно при использовании местно-перемещенных лоскутов шеи (Chan R. С. L., 2014).

Различные виды кожной и /или кожно-мышечной пластики характеризуются низкими функциональными результатами, что обусловлено ростом волос в просвет вновь сформированного органа, частым формированием рубцового стеноза, стриктурообразованием в зоне кожно-глоточного анастомоза.

Микрохирургическая реконструкция возможна только в специализированных центрах при наличии оборудования и персонала, владеющего знаниями и практическими навыками микрохирургических операций (Чиссов В.И., 2009). Формирование свободного лоскута у

соматически отягощенных больных сопряжено с дополнительной операционной травмой, ограничено сопутствующей патологией донорских органов и возможными ранее произведенными вмешательствами на органах брюшной и грудной полостях. Также риск анестезиологического пособия у пациентов с сопутствующей патологией является крайне высоким, особенно при проведении им длительного наркоза, необходимого для выполнения микрохирургических реконструктивных операций. При заборе висцеральных лоскутов существует риск серьезных осложнений со стороны брюшной полости.

Для создания биоинженерных трансплантатов необходимо решить вопрос с получением собственного или донорского материалов, подобрать подложки-носители для клеточных культур, обладающие необходимыми свойствами для органов пищеварительных путей (Badylak S.F., 2012, Poghosyan Т., 2011, Maghsoudlou P., 2014). Для культивирования клеток необходимо создать оптимальные условия окружающей среды, а также обеспечить васкуляризацию биоинженерных трансплантатов.

Существующие методы реконструкции орофарингеальной области нельзя считать совершенными, так как они не соответствуют всем предъявляемым к ним требованиям: возможность восстановления всех составляющих элементов органа морфофункциональными тканями, доступность и простота оперативной техники, минимальное количество корректирующих пластических операций, минимальные функциональные и эстетические дефекты донорских зон, возможность применения метода у разных категорий пациентов, в том числе ослабленных и с выраженной сопутствующей патологией.

Мышечные лоскуты из большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота являются надежным пластическим материалом, сформированным за пределами полей облучения с хорошим осевым кровоснабжением (Роман Л.Д., 2010, Asian I., 2010, Xiao Q., 2010, Chao JW., 2014, Jegoux F., 2012). Это позволяет выполнить одноэтапную реконструкцию с восстановлением мягкотканого компонента. Перемещенные лоскуты сравнительно просты в формировании, и, как следствие, могут быть доступны широкому кругу хирургов, оптимально подходят для применения у разных пациентов, в том числе соматически отягощенных.

Ряд проблем в реконструктивной хирургии позволяет решить префабрикация лоскутов - процесс предварительного формирования аутотрансплантатов с требуемыми свойствами (Krakowczyk L.,2012). Префабрицированный трансплантат, сохраняя все положительные качества аутотрансплантата с осевым кровоснабжением, полученного посредством объединения сосудистых сетей формирующих его тканей и имплантируемого материала, уменьшает травматизацию донорской зоны, пригоден как для перемещенной, так и для свободной пересадки в зону реконструкции.

Таким образом, считаем актуальным разработку методики морфотипической реконструкции органов орофарингеальной области

аутотрансплантатами на основе мышечных лоскутов с осевым кровоснабжением, с применением метода префабрикации, путем имплантации фрагментов слизистой оболочки полости рта или полости носа и биосовместимых материалов.

Цель исследования

Разработка морфотипической реконструкции тканей орофарингеальной области префабрицированными аутотрансплантатами у онкологических больных.

Задачи исследования

1. Изучение экспериментальных моделей микрографтинга слизистой оболочки с применением биосовместимых материалов на лабораторных животных.

2. Разработка методики и определение оптимальных сроков префабрикации трансплантатов путем имплантации микрографтов слизистой оболочки для получения эпителиальной выстилки на фасции мышцы в клинике

3. Разработка методики реконструкции тканей орофарингеальной области префабрицированными аутотрансплантатами.

4. Сравнительная оценка функциональных результатов реконструкции тканей орофарингеальной области префабрицированными аутотрансплантатами в группах с использованием слизистой оболочки из разных донорских зон.

5. Определение показаний к реконструкции тканей орофарингеальной области по разработанной методике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В экспериментальной части работы доказано сохранение имплантированного эпителия на фасции мышцы в течение 8 недель с применением викриловой сетки, которая позволяет дополнительно фиксировать имплантируемые фрагменты слизистой оболочки.

2. С целью получения слизистой оболочки на фасции мышцы оптимальным является имплантация фрагментов слизистой оболочки твердого неба на 45-60 дней.

3. Послеоперационные осложнения в независимости от имплантируемого эпителия в большинстве случаев встречались у пациентов с отсроченными реконструкциями после последовательного лечения рецидивных опухолей и метастатическим поражением лимфоузлов.

4. Разработанная методика морфотипической реконструкции позволяет устранять дефекты орофарингеальной области префабрицированными свободными и перемещенными слизисто-мышечными аутотрансплантатами с восстановлением слизистой оболочки и мягкотканого компонента, а также функционально достаточного объема и формы органа.

Научная новизна

1. В экспериментальной части работы разработана новая модель префабрицированных трансплантатов для реконструкции тканей орофарингеальной области аутологичными морфофункциональными тканями с применением биодеградируемой сетки.

2. В клинической части работы разработана методика префабрикации трансплантатов путем имплантации микрографтов слизистой оболочки на фасцию мышцы. Определены оптимальные сроки префабрикации (45 — 60 дней), необходимые для получения полноценного эпителиального слоя на фасции любой мышцы.

3. Доказано преимущество использования в качестве донорской зоны слизистой оболочки полости рта перед слизистой оболочкой полости носа. Имплантация микрографтов слизистой оболочки полости рта позволяет добиться эпителизации в большем проценте случаев (94%) по сравнению с имплантацией микрографтов слизистой оболочки полости носа (50%).

4. Разработана методика реконструкции верхних пищеварительных путей с восстановлением всех составляющих элементов органа, включая мышечный каркас, эпителиальную выстилку, а также функционально достаточного объема и формы органа, защищенная патентом РФ на изобретение № 2523659. Использование в качестве аутопластического материала мышечных трансплантатов позволяет восстановить мягкотканый объём резецированных тканей, префабрицированный фрагмент лоскутов -эпителиальную выстилку органов.

Практическая значимость

Разработанная методика реконструкции тканей орофарингеальной области у онкологических больных префабрицированными аутотрансплантатами позволяет восстановить все составляющие элементы органа, включая мышечный каркас, эпителиальную выстилку, а также функционально достаточный объем и форму органа морфофункциональными тканями.

Разработанный метод префабрикации путем имплантации слизистой оболочки полости рта позволяет получить эпителиальную выстилку на фасции любой мышцы в 94% случаев. Разработанная методика получения микрографтов слизистой оболочки полости рта является технически доступной для хирургов и не приносит функционального ущерба донорской зоне.

Разработанная методика реконструкции орофарингеальной области позволяет добиться положительных результатов пластики в 94,1% случаев, полноценной функциональной реабилитации у 76% больных. На основе проведенных исследований определены показания к данному методу реконструкции фарингеальных, орофарингеальных дефектов и дефектов полости рта.

Представленные результаты исследования могут служить основой для практического применения данной методики в клинической практике широким кругом хирургов без привлечения биологов, специалистов в области микрохирургии и абдоминальной онкологии у различной категории пациентов, в том числе с выраженной сопутствующей патологией.

Полученные результаты позволяют продолжить разработку и усовершенствование методики для реконструкции более сложных сочетанных дефектов аэродигестивного тракта.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены на IV международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» (Байкал, 09.2011г.), XI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Москва, 11.2011 г), конференции «Нанотехнологии в онкологии» (Москва, 12.2011г.), II международном научно-образовательном форуме «Хирургия и онкология 2012г.» (Санкт-Петербург, 06.2012г.), II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 12.2012г.), I и II Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям головы и шеи (Москва, 05.2013г., 05.2014г.), 5 th World Congress of IFHNOS and the AHNS 2014 Annual Meeting (New York, 07,2014).

Диссертационная работа апробирована 10 июля 2014года в ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 5 — в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ, а также получен патент Российской Федерации: «Способ реконструкции верхних дыхательных и пищеварительных путей» №2523659 от 19 декабря 2012 г.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 листах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения и приложений. Список литературы включает 34 отечественных и 137 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 68 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы, методы и результаты экспериментального исследования

В экспериментальной части работы производили разработку модели префабрицированного трансплантата, включающего мягкотканый компонент, эпителиальную выстилку, биосовместимые материалы (рис. 1).

В качестве субстрата для префабрикации использовали большой сальник и прямую мышцу живота лабораторного животного.

Для создания эпителиальной выстилки трансплантата использовали аутологичные фрагменты слизистой оболочки щеки крысы, которые имплантировали на фасцию прямой мышцы живота или большой сальник. В качестве каркасной формоподдерживаюшей, фиксирующей структуры мы использовали биосовместимые биодеградируемые материалы, такие как деминерализованный коллаген (мембрана «Остеопласт») и полиглактин - 910 (викриловая сетка).

Рис. 1. Дизайн экспериментального исследования

Для изоляции трансплантатов от окружающих тканей использовали стерильную полиэтиленовую пленку.

Экспериментальное исследование проводили на 48 лабораторных животных - крысах самцах инбредной линии Вистар.

В исследование включено 4 группы животных (рис. 1):

I группа — контрольная, использовалась для изучения возможности имплантации фрагментов аутологичной слизистой оболочки щеки на фасцию прямой мышцы живота без применения биосовместимых материалов (12 лабораторных животных).

II группа - опытная, использовалась для создания модели префабрикации трансплантата путем имплантации фрагментов аутологичной слизистой оболочки щеки на фасцию прямой мышцы живота с применением деминерализованной коллагеновой мембраны «Остеопласт» (12 лабораторных животных).

III группа - опытная, использовалась для создания модели префабрикации трансплантата путем имплантации фрагментов аутологичной слизистой оболочки щеки на большой сальник с применением деминерализованной коллагеновой мембраны «Остеопласт» (12 лабораторных животных).

IV группа - опытная, использовалась для создания модели префабрикации трансплантата путем имплантации фрагментов аутологичной слизистой оболочки щеки на фасцию прямой мышцы с применением викриловой сетки (12 лабораторных животных).

Создание модели префабрикации трансплантатов

В контрольной группе лабораторных животных (I) на фасцию прямой мышцы живота имплантировали и фиксировали фрагменты аутологичной слизистой оболочки щеки крысы, изолировали их стерильной полиэтиленовой пленкой.

Во II группе животных под мобилизованную поверхностную фасцию передней брюшной стенки на прямую мышцу живота имплантировали деминерализованную коллагеновую мембрану «Остеопласт» размером 2 х 1,3 см (рис. 2 а, б). На фасцию над мембраной фиксировали фрагменты аутологичной слизистой оболочки (рис. 2 в). Трансплантат изолировали от окружающих тканей стерильной полиэтиленовой пленкой (рис. 2 г).

Рис. 2. Модель префабрикации мышечного трансплантата с применением деминерализованной мембраны «Остеопласт»: а — мобилизована поверхностная фасция передней брюшной стенки; б -мембрана «Остеопласт» имплантирована под фасцию; в - фрагменты слизистой оболочки имплантированы над мембраной на фасцию; г -трансплантат изолирован полиэтиленовой пленкой; 1 - поверхностная фасция передней брюшной стенки; 2 - прямая мышца живота; 3 - мембрана «Остеопласт»; 4 - фрагменты слизистой оболочки; 5 - полиэтиленовая пленка

В III группе животных между листками сальника имплантировали деминерализованную коллагеновую мембрану «Остеопласт» размером 2x1,3 см (рис. 3 а, б). На сальник над мембраной фиксировали фрагменты аутологичной слизистой оболочки (рис. 3 в). Трансплантат изолировали от окружающих тканей стерильной полиэтиленовой пленкой (рис. 3 г) и моделировали в виде трубки на силиконовом каркасе. Трансплантат погружали в брюшную полость.

Рис. 3. Модель префабрикации сальникового трансплантата с применением деминерализованной мембраны «Остеопласт»: а - мембрана ¡1 «Остеопласт» имплантирована на сальник; б — мембрана «Остеопласт» укрыта прядью сальника; в - фрагменты слизистой оболочки имплантированы над мембраной на сальник; г - трансплантат изолирован полиэтиленовой пленкой и смоделирован в виде трубки на силиконовом каркасе; 1 — «Остеопласт» - мембрана; 2 - фрагмент сальника; 3 - фрагменты слизистой оболочки; 4 - силиконовый каркас

В IV группе животных на фасцию прямой мышцы живота имплантировали и фиксировали фрагменты слизистой оболочки щеки крысы (рис. 4 а, б). Сверху имплантрованную слизистую укрывали викриловой сеткой (рис. 4 в). Трансплантатат изолировали стерильной полиэтиленовой пленкой (рис. 4 г).

Рис. 4. Модель префабрикации трансплантата с использованием викриловой сетки: а - мобилизована поверхностная фасция передней брюшной стенки; б - фрагменты слизистой оболочки имплантированы на фасцию; в — имплантированная слизистая укрыта викриловой сеткой; г -трансплантат изолирован полиэтиленовой пленкой; 1 - прямая мышца живота; 2 - фрагменты слизистой оболочки; 3 - викриловая сетка; 4 -полиэтиленовая пленка

Для оценки трансплантатов через 2, 4, 8 недель производили резекцию передней брюшной стенки с трансплантатом в моделях префабрикации мышечного трансплантата и релапаротомию с резекцией сальника с трансплантатом в моделях префабрикации сальникового трансплантата. Лапаротомную рану ушивали послойно наглухо.

При морфологическом исследовании трансплантатов в I группе животных в 100% (12 из 12) случаев выявлено наличие эпителия на всех сроках. Во II и III экспериментальных группах в 75% (9 из 12) и 33% (4 из 12) случаев соответственно выявлено наличие эпителия в виде эпителиального слоя (рис. 5) или в виде плоскоэпителиальных кист (рис. 6). В IV экспериментальной группе в 92% (11 из 12) случаев выявлено наличие эпителия на фасции прямой мышцы живота в виде эпителиального слоя или в виде плоскоэпителиальных кист (рис. 7).

Во II и III группах животных при морфологическом исследовании отмечали биодеградацию деминерализованной мембраны «Остеопласт» с

увеличением сроков после имплантации, определяя рассасывающиеся костные балки (рис. 5, 6).

Рис. 5. Гистологическая картина мышечного трансплантата с мембраной «Остеопласт» через 4 недели: а - окраска гематоксилином и эозином, хЮО; б - окраска гематоксилином и эозином, х200; 1 - эпителий; 2 - рассасывающиеся костные балки, 3 - мышца

Рис 6. Гистологическая картина сальникового трансплантата с мембраной «Остеопласт» через 2 недели: а - окраска гематоксилином и эозином х50; б - окраска гематоксилином и эозином х200; 1 -плоскоэпителиальная киста; 2 - плоский эпителий; 3 - жировая ткань; 4 -рассасывающиеся костные балки

Рис. 7. Гистологическая картина мышечного трансплантата с викриловой сеткой через 8 недель, окраска гематоксилином и эозином, х50: 1 - плоскоэпителиальная киста, 2 - плоский эпителий

При морфологическом исследовании IV группы животных отмечалась биодеградация викриловой сетки с увеличением сроков после имплантации. Через 2 недели определялись фрагметы викриловой сетки, через 4 и 8 недель сетка не определялась. ;

В I и IV группах животных через 2, 4, 8 недель при плановом морфологическом исследовании трансплантатов практически во всех случаях получили наличие эпителия. Применение викриловой сетки позволяет дополнительно фиксировать фрагменты слизистой оболочки, что важно при имплантации их на большой площади и при этом викрил не оказывает отрицательного воздействия на трансплантат.

Учитывая наличие сохранившегося эпителия на сальнике только в 33% случаев, травматичность выполнения префабрикации на большой сальник вследствие вмешательства в брюшную полость, сложность трасплантации большого сальника в область головы и шеи с применением микрохирургической техники, в клинической части работы мы решили не использовать большой сальник в качестве субстрата для префабрикации.

Применение коллагеновой мембраны, способствующей выполнению опорной формоподдерживающей функции для трансплантата в сальнике, при имплантации на фасцию мышцы создает дополнительные трудности, поскольку она должна быть помещена под хорошо кровоснабжаемую ткань (фасцию), необходимую для питания фрагментов имплантируемой слизистой, что технически усложняет процесс префабрикации. Кроме этого для реконструкции орофарингеальной области мышечными трансплантатами не требуется наличия дополнительного опорного каркаса, поэтому от использования мембраны «Остеопласт» в клинической части работы мы отказались.

Префабрикация трансплантата путем имплантации фрагментов слизистой оболочки полости рта на фасцию с применением викриловой сетки может явиться простым, экономически выгодным способом получения

эпителиальной выстилки на поверхности любой мышцы. Представленные результаты экспериментальной работы могут служить основой для клинического исследования по реконструкции орофарингеальных дефектов префабрицированными слизисто-мышечными аутотрансплантатами.

Материалы, методы и результаты клинического исследования

После окончания экспериментальной части работы выполнение клинической части работы одобрено ученым советом и этическим комитетом ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздрава России.

На этапе выполнения клинической части работы было проведено моноцентровое проспективное рандомизированное исследование, которое включало 2 группы пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи по 18 человек в каждой. Рандомизацию производили в зависимости от донорской области для получения эпителия. В I группе пациентов выполняли микрографтинг слизистой оболочки полости носа, во II группе - слизистой оболочки полости рта (рис. 8).

Всем больным на этапах предшествующего специализированного противоопухолевого лечения были выполнены операции по поводу злокачественных опухолей головы и шеи с формированием дефектов тканей и органов.

Локализация опухолей у пациентов была различной (табл. 1). В обеих группах преобладали пациенты с опухолями гортани, составляя суммарно 36,11%.

Возраст оперированных пациентов колебался от 27 до 76 лет, причем 75% пациентов (38,89% - в I группе и 36,11% во II группе) составляли пациенты старше 51 года. 86,11% пациентов составляли мужчины, 13,89% -женщины.

Морфологическая структура опухолей была различной. По поводу эпителиальных опухолей оперировано 94,44% пациентов.

Двум пациентам (5,56%) в I группе с первичными опухолями выполняли удаление опухоли с одномоментной пластической операцией (табл. 1).

Тридцать четыре пациента (в I группе - 16 пациентов, в II группе - 18 пациентов) обратились для выполнения реконструктивной операции по поводу дефектов после проведенного противоопухолевого лечения, что составило 94,44% случаев.

Вследствие большой распространенности опухолевого процесса, у пациентов с первичными опухолями от одномоментной реконструкции у большинства из них (в I группе - у 9 пациентов, в II группе - у 10 пациентов) решено было отказаться и закончить хирургическое лечение оформлением оро-, фарингостом для лучшего визуального контроля и раннего выявления прогрессирования злокачественных новообразований.

Пятнадцати пациентам (в I группе - 7 пациентам, в II группе - 8 пациентам) произведена отсроченная реконструкция орофарингеальной

области после окончания специального противоопухолевого лечения по поводу продолженного роста, рецидива опухолей или реализации метастазов.

Рис. 8. Дизайн клинического исследования

Таблица 1

Распределение оперированных больных в зависимости от сроков _реконструкции после удаления опухоли_

Локализация опухоли Общее количество больных Одномоментная реконструкция Отсроченная реконструкция

Первичные опухоли После радикального лечения первичных опухолей После последовательного лечения рецидивных опухолей

I группа пациентов 11 группа пациентов I группа пациентов II группа пациентов I группа пациентов И группа пациентов

Слизистая оболочка полости рта 7 1 - 2 2 1 1

Гортань 13 - - 3 6 2 2

Ротоглотка 4 - - 2 - - 2

Язык 5 1 - 1 - 2 1

Гортаноглотка 4 - - 1 2 - 1

Мягкие ткани шеи 1 - - - - 1 -

Слизистая верхнечелюстной пазухи 1 1

Кожа лица 1 - - - - - 1

ВСЕГО 36 (100%) 2 (5,56%) 9 (25%) 10 (27,78%) 7 (19,44%) 8 (22,22%)

19 (52,78%) 15 (41,67%)

На диаграммах (рис. 9) представлена распространенность опухолевого процесса у пациентов в I и II группах. 91,65% пациентов (в I группе 44,44% пациентов и во II группе 47,21% пациентов) имели местно-распространенный опухолевый процесс (III - IV стадия заболевания, рецидивы и/или продолженный рост опухолей или реализация метастазов на шее после проведенного ранее противоопухолевого лечения).

I группа II группа

■ Рецидив |7)

Рецидив 18)

~ 13. в^

2.78» IV СТ. 15) 2,78% Я IV СТ. (6)

8.33« '

19,44« 22,22«

— III СТ. 14)

« III ст. (3)

13.В9К

||СТ '1) ■ IIСТ. (1)

Кэрциносаркоуа

и

Рис. 9. Распределение оперированных больных по распространенности опухолевого процесса

У 69,44% больных (в I группе у 36,11% пациентов, во II группе у 33,33% пациентов) выявлено метастатическое поражение регионарных лимфоузлов шеи, что потребовало выполнение лимфаденэктомии в адекватном объеме на этапе хирургического лечения.

Хирургическое лечение было проведено в 7 случаях (в I группе 4 пациентам, во II группе 3 пациентам), комбинированное - в 13 случаях (в I группе 7 пациентам, во II группе 6 пациентам), последовательное - в 15 случаях (в I группе 7 пациентам, во II группе 8 пациентам), комплексное - 1 пациенту во II группе (табл. 2).

Двенадцати пациентам (33,33%) в I группе и 14 пациентам (38,89%) во II группе была проведена лучевая терапия до выполнения реконструктивной операции. Суммарная очаговая доза составила от 30 до 70 Грей.

Химиотерапия была проведена 6 пациентам (в I группе — у 4 пациентов, во II группе - у 2 пациентов) в плане комплексного лечения. У 8 пациентов (в I группе - у 6 пациентов, во II группе - у 2 пациентов) химиотерапия проводилась в качестве радиомодификации при проведении лучевой терапии.

Распространенность опухолевого процесса и характер противоопухолевого лечения определяли общее состояние больного. Дисфагия в случае первичных опухолей и длительное зондовое питание при отсроченных реконструкциях вызывали у больного истощение, метаболические нарушения. Дефицит веса выявлен у 61% оперированных больных.

Кроме этого, общее состояние больных усугублялось наличием сопутствующей патологии, выявленной в 63,89% наблюдений (в I группе -33,33%, во II группе - 30,56%).

Таблица 2

Распределение оперированных больных по характеру опухолевого _процесса и вариантам проведенного лечения_

Метод противоопухолевого лечения Общее количество больных Одномоментная реконструкция Отсроченная Реконструкция

Первичные опухоли После радикального лечения первичных опухолей После последовательного лечения рецидивных опухолей

I группа пациентов II группа пациентов I группа пациентов II группа пациентов I группа пациентов II группа пациентов

Хирургический 7(19,44%) - - 4 3 - -

Комбинированный 13 (36,11%) 2 - 5 6 - -

Комплексный 1 (2,78%) - - - 1 - -

Последовательный 15 (41,67%) - - - - 7 8

ВСЕГО 36 (100%) 2 (5,56%) 9 (25%) 10 (27,78 %) 7 (19,44 %) 8 (22,22 %)

Характеристика дефектов

Характер дефекта слизистой оболочки после радикального удаления опухоли определялся локализацией и распространенностью опухолевого процесса. После хирургического лечения злокачественных опухолей у пациентов были сформированы следующие дефекты: орофарингеальные в I группе у 8 пациентов (22,22%), во II группе у 6 пациентов (16,67%);фарингеальные в I группе у 6 пациентов (16,67%), во II группе - у 11 пациентов (30,56%); полости рта в I группе у 4 пациентов (11,11%), во II группе - у 1 пациента (2,78%).

Форма дефектов слизистой оболочки условно представляла собой форму эллипса с различной площадью. В наибольшем количестве случаев дефекты имели площадь в интервале от 20 до 50 см2: в I группе - 27,78% и во II группе - 25%.

Локализация дефектов слизистой оболочки соответствовала локализации опухолей, но размеры сформированного дефекта окружающих тканей значительно превышали распространенность опухолей.

Степень распространенности злокачественных опухолей являлась показанием для выполнения расширенных операций с резекцией мягких тканей лица и шеи, лицевого скелета, а так же удалением лимфатического аппарата шеи с обнажением и/или резекцией магистральных сосудов шеи. Во всех случаях отмечено формирование сочетанных анатомо-функциональных и эстетических дефектов, приводящих к глубокой инвалидизации и социальной дезадаптации больных ввиду выраженных нарушений со стороны пищеварительного тракта, дыхательной функции, речееобразования.

Характеристика пластического материала

В процессе клинической части работы 34 пациентам выполнены реконструктивные операции по восстановлению тканей орофарингеальной области префабрицированными трансплантатами.

Произведена аутотрансплантация 3 свободных лоскутов с включением прямой мышцы живота, 28 перемещенных мышечных лоскутов с включением большой грудной мышцы, 3 перемещенных лоскутов с включением широчайшей мышцы спины (табл. 3).

Таблица 3

Взаимосвязь между типом пластического материала и __локализацией дефекта_

Вариант пластического материала I группа пациентов II группа пациентов

Дефекты Всего Дефекты Всего

Фарингеальные Орофарингеальные Полости рта Фарингеальные Орофарингеальные Полости рта

М/х лоскут из волокон ПМЖ - 1 1 2 1 - - 1

Мышечный лоскут из волокон БГ 6 6 3 15 10 5 - 15

Мышечный лоскут из волокон ШМС - 1 - 1 - 1 1 2

ВСЕГО (абсолют, кол-во) 6 8 4 18 11 6 1 18

ВСЕГО (относит, кол-во, %) 16,67 22,22 11,11 50 30,56 16,67 2,78 50

Трем пациентам, которым выполнена реконструкция свободными трансплантатами с включением прямой мышцы живота, произведена одноэтапно имплантация микрографтов слизистой оболочки на фасцию мышцы и восстановление мягко-тканного компонента мышечным фрагментом лоскута.

Тридцати трем пациентам на первом этапе (в I группе - 16 пациентов, во II группе - 17 пациентов) выполнена префабрикация трансплантата, вторым этапом 31 пациенту (в I группе - 15 пациентам, во II группе — 16 пациентам) в сроки через 21, 30, 45, 60 дней выполнена реконструкция тканей орофарингеальной области перемещенными префабрицированными лоскутами.

Двум пациентам (в 1 группе 1 пациенту и во II группе 1 пациенту) выполнить реконструктивный этап после префабрикации трансплантата не удалось ввиду выявления рецидива в зоне первичной опухоли, им произведено удаление полиэтиленовой пленки с биопсией префабрицированного трансплантата. В дальнейшем пациенты получали паллиативную полихимиотерапию по месту жительства.

Методика префабрикации трансплантатов

С целью получения микрографтов слизистой оболочки под местной анестезией производили забор слизистой оболочки. В I группе производили резекцию нижней носовой раковины, из которой выделяли слизистую оболочку, которую отмывали в стерильном физиологическом растворе, фрагментировали до микрографтов размерами 1-3 мм в диаметре. Во II группе пациентов при помощи конхотома производили забор микрографтов слизистой оболочки твердого неба в пределах слизистого слоя размерами 1-3 мм, которые отмывали в физиологическом растворе.

Плоский эпителий твердого неба идентичен эпителию восстанавливаемой слизистой оболочки полости рта, глотки и ротоглотки. Слизистая оболочка полости носа имеет мерцательный эпителий. Получение слизистой оболочки из полости носа является более травматичной манипуляцией по сравнению с получением слизистой оболочки твердого неба. Донорские раны полости носа и полости рта полностью эпителизируются без их анатомо-функционального ущерба.

Техника выполнения префабрикации трансплантатов в I и II группах была одинаковой. После осуществления операционного доступа согласно разметке на площади, соответствующей размеру дефекта слизистой оболочки, на фасцию мышцы имплантировали и фиксировали микрографты слизистой оболочки (рис. 10 а), которые укрывали резорбируемой викриловой сеткой с фиксацией её по периметру (рис. 10 б). Далее трансплантат изолировали стерильной полиэтиленовой пленкой, которую фиксировали по периметру (рис. 10 в). Рану послойно ушивали наглухо с оставлением силиконового дренажа (рис. 10 г).

Рис. 10. Префабрикация трансплантата с включением большой грудной мышцы: а — микрографты слизистой оболочки имплантированы на фасцию большой грудной мышцы; б - зона имплантации микрографтов слизистой оболочки укрыта викриловой сеткой; в - трансплантат изолирован полиэтиленовой пленкой; г - окончательный вид раны; 1 - фасция большой грудной мышцы; 2 - фрагменты слизистой оболочки; 3 - викриловая сетка; 4 — полиэтиленовая пленка

Реконструктивный этап

При выполнении реконструктивного этапа перемещенными префабрицированными трансплантатами после осуществления операционного доступа и после удаления полиэтиленовой пленки, во всех случаях в зоне ранее произведенной имплантации слизистой оболочки выявляли вновь образованную ткань на фасции мышцы. Всем пациентам выполняли биопсию ткани из зоны имплантации фрагментов слизистой оболочки с последующим морфологическим исследованием.

Соответственно размеру дефекта формировали мышечный трансплантат с предварительно имплантированной слизистой, в 28 случаях из волокон большой грудной мышцы на питающих торако-акромиальных сосудах, в 3 случаях из волокон широчайшей мышцы спины на питающих торако-дорзальных сосудах. Сформированный префабрицированный мышечный трансплантат перемещали на область дефекта. Восстановление слизистой оболочки осуществляли префабрицированным фрагментом

трансплантата, мягкотканый дефект орофарингеальной зоны замещали мышечной порцией трансплантата.

Свободные трансплантаты с включением прямой мышцы живота на нижних эпигастальных сосудах применяли для реконструкции у 3 пациентов, что было связано с недостаточной длиной сосудистой ножки перемещенных трансплантатов либо при невозможности забора пластического материала с грудной клетки. В качестве реципиентных сосудов использовались лицевые артерия и вены (2 случая) или внутригрудные артерия и вена (1 случай).

Результаты клинического применения префабрицированных аутотрансплантатов для реконструкции тканей орофарингеальной

области

Визуальную и морфологическую оценку имплантируемых на фасцию фрагментов слизистой оболочки производили при выполнении реконструктивного этапа на сроках 21,30,45, 60 дней.

В обеих группах после удаления полиэтиленовой пленки выявляли разрастание ткани на фасции мышцы. Через 21 и 30 дней она имела вид островковых белесоватых образований, через 45 дней - вид блестящего слоя с островковыми образованиями, через 60 дней - вид блестящего гладкого слоя (рис. 11). С увеличением сроков в обеих группах после префабрикации отмечалась резорбция викриловой сетки. Через 21 и 30 дней определялись фрагменты сетки, через 45 и 60 дней было отмечено её резорбирование (рис. 11).

С целью морфологической оценки имплантированных на фасцию фрагментов слизистой оболочки при выполнении реконструктивного этапа производили биопсию визуально определяемых разрастаний ткани (таблица 4). При гистологическом исследовании в I группе в 50% случаев выявлен многорядный цилиндрический эпителий (рис. 12), во II группе в 94% выявлен плоский эпителий (рис. 13).

Рис. 11. Вид префабрицированной слизистой на разных сроках после имплантации: а - через 21 день; б - через 30 дней; в - через 45 дней; г - через 60 дней; 1 - фасция большой грудной мышцы; 2 - фрагменты резорбируемой сетки; 3 - префабрицированная слизистая

Таблица 4

Морфологические результаты биопсийного материала префабрицированных трансплантатов из большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины в

обеих группах на разных сроках после префабрикации

Сроки префабрикации I группа II группа

Есть Нет Всего Есть Нет Всего

эпителий эпителия эпителий эпителия

21 день - 2 2 2 - 2

30 дней 3 2 5 5 - 5

45 дней 2 2 4 4 1 5

60 дней 3 2 5 5 - 5

ВСЕГО 8 8 16 16 1 17

(абсолют, кол-во)

ВСЕГО (относит. 50 50 - 94 6 -

кол-во, %)

Рис. 12. Гистологическая картина биопсийного материала трансплантата через 60 дней после префабрикации при имплантации фрагментов слизистой оболочки полости носа: а - окраска гематоксилином и эозином х 50, б - окраска гематоксилином и эозином хЮО: 1 - многорядный цилиндрический эпителий, 2 - мышца

Рис. 13. Гистологическая картина биопсийного материала трансплантата через 60 дней после префабрикации во II группе, окраска гематоксилином и эозином х50: 1 - плоский эпителий

Префабрицированная ткань в виде гладкого слоя без шовного материала и викриловой сетки через 45 и 60 дней является наиболее оптимальной для моделирования её по форме и размеру соответствующего дефекта, а также для фиксации и адаптации её со слизистой по периметру дефекта.

Контрольные биопсии из зоны префабрицированных фрагментов в области восстановленных тканей осуществляли через 2 недели, 1, 3, 6, 12 месяцев после выполнения реконструктивной операции.

Во всех случаях в I и II группах при морфологическом исследовании биопсийного материала префабрицированной ткани выявлен многослойный плоский эпителий. При морфологической оценке префабрицированных фрагментов лоскутов после реконструкции через 2 недели эпителий определялся в I группе в 45,45% случаев, во II группе в 85,71% случаев, через 1 месяц в I группе - в 56,25% случаев, во II группе - в 93,75%. Во II группе

через 3,6,12 месяцев эпителий определялся в 100% случаев. В I группе через 3 месяца эпителий определялся в 64,29% случаев, через 6 месяцев - в 73,33% случаев, через 12 месяцев - в 80% случаев. Через 6 и 12 месяцев в I и II группах отмечалась эпителизация в большинстве случаев, однако в I группе при отсутствии эпителия на ранних сроках и краевой эпителизации лоскута в последующем определялись зоны рубцевания в области слизистой оболочки.

Таким образом, исходя из вышеизложенных результатов, оптимальной методикой получения слизистого слоя на фасции мышцы мы считаем префабрикацию трансплантатов путем имплантации фрагментов слизистой оболочки твердого неба на срок 45-60 дней.

Анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде

Течение послеоперационного периода было осложнено в I группе у 5 больных (29%) и во II группе у 6 больных (35%) (рис. 14).

I группа II группа

?100% 80% 60%

Щ : ЖЪ

о% --

и Общее кол-во больных (17) ы Общее кол-во больных (17)

и Больные с осложнениями (5) и Больные с осложнениями (6)

Рис. 14. Общая характеристика осложнений в послеоперационном периоде

В зависимости от локализации патологического процесса, после реконструктивной операции все осложнения были разделены на 4 основные группы (табл. 5).

Наибольшее количество осложнений в I (17,65%) и II (17,65%) группах отмечено у пациентов с отсроченными реконструкциями после последовательного лечения рецидивных опухолей и метастатическим поражением лимфоузлов. При одномоментном удалении опухолей и реконструкции осложнений не было.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Таблица 5.

Структура осложнений раннего послеоперационного периода в I и II группах

Осложнения

I группа (17)

Абсолют, кол-во

Относит. кол-во, %

II группа (17)

Абсолют, кол-во

Слюнные свищи

11,76

Осложнения в донорской ране

1

5,8

Осложнения в реципиентной _ране_

5,8

Некроз трансплантата Всего

29,4

Проведение лучевой терапии не влиявло на частоту осложнений, что свидетельствует о хороших пластических свойствах используемых трансплантатов, которые можно эффективно использовать для реконструкции органов полости рта и глотки вне зависимости от дозы лучевой терапии и сроков после её завершения.

Большая частота осложнений при устранении дефектов глотки и ротоглотки была связана со сложностью обеспечения необходимого функционального покоя в послеоперационной области по сравнению с ранами полости рта.

Реабилитация оперированных больных

Конечной целью реконструктивных вмешательств на органах полости рта, гортаноглотки, ротоглотки являлось восстановление анатомических структур и утраченных функций.

Анализ реабилитации пациентов по разработанной методике для оценки эффективности проведенного лечения осуществлялся по следующим параметрам:

1. Сроки начала питания естественным путем через рот.

2. Сроки декануляции для пациентов с дефектами полости рта и ротоглотки.

3. Сроки голосовой реабилитации для пациентов с фарингеальными дефектами, которым выполнена ларингэктомия.

В I группе в результате трансплантации префабрицированных лоскутов питание через рот было восстановлено у всех пациентов с фарингеальными дефектами (6), в 57,14% случаев (4) с орофарингеальными дефектами, в 75% случаев (3) с дефектами полости рта в сроки от 21 до 40 дней после реконструктивной операции.

Во II группе питание через рот было восстановлено у 90,9% (10) пациентов с фарингеальными дефектами, у 80% (4) пациентов с орофарингеальными дефектами, всем пациентам (1) с дефектами полости рта в сроки от 30 до 45 дней после реконструктивной операции.

Сроки начала кормления больных через рот определялись не только наличием свищевых осложнений, но и функциональными потерями после резекции органов. Наиболее легко и эффективно адаптировались больные с дефектами глотки после комбинированной ларингэктомии, у которых были разграничены пищеварительные и дыхательные пути. При восстановлении целостности пищеварительного тракта и отсутствии слюнных свищей больные начинали питание в сроки через 28 дней (в I группе - 5 из 6 пациентов, во II группе 8 из 10 пациентов).

При дефектах полости рта и ротоглотки возникала дискоординация акта глотания в связи с резекцией языка, диафрагмы дна полости рта, в результате частичной потери тактильной чувствительности и нарушения разграничительной функции надгортанника. Поэтому все пациенты были вынуждены осваивать технику формирования пищевого комка и его проглатывания в новых анатомических и функциональных условиях.

Большинство пациентов с дефектами ротоглотки и полости рта начинали питание через рот в сроки от 1 до 3 месяцев. Максимальные сроки восстановления питания через рот составили 2,5 месяца.

При оценке общей продолжительности периода послеоперационной реабилитации у пациентов с орофарингеальными дефектами и дефектами полости рта мы учитывали также декануляцию больных и восстановление голоса. В I группе пациентов с орофарингеальными дефектами деканулированы в первый месяц после реконструкции 14% пациентов, с дефектами полости рта - 75% пациентов, в сроки от 1 до 3 месяцев - 43% и 25% пациентов соответственно. Во II группе пациентов с орофарингеальными дефектами деканулированы в первый месяц после реконструкции 20% пациентов, в сроки от 1 до 3 месяцев - 40% пациентов. Во II группе 1 пациент с дефектом полости рта деканулирован в первый месяц после реконструкции.

У пациентов, у которых при хирургическом лечении была удалена гортань, голосовая реабилитация осуществлялась через 3 месяца после фарингопластики посредством выполнения трахеопищеводного шунтирования и установки голосового протеза. Трахеопищеводное шунтирование в I группе пациентов выполнено в 66,67% (4) случаев, во II группе пациентов выполнено в 63,64% (7) случаев.

Суммарно оценивая результаты применения разработанной методики с восстановлением пищеварительной функции и декануляцией (при сохраненной гортани), как в I так и во II группах, мы получили полное восстановление функции в 76% случаях (рис. 15).

I группа

■ Функция восстановлена (13) Функция не восстановлена (17)

II группа

■ Функция восстановлена (13) Функция не восстановлена (17)

Рис. 15. Показатели восстановления функции у оперированных больных в I и II группах

Оценка качества жизни оперированных больных

Для оценки качества жизни оперированных больных с реконструкциями префабрицированными лоскутами мы использовали опросник, разработанный группой оценки качества жизни Европейской организации исследования и лечения рака (EORTC Quality of Life Study Group) - EORTC QLQ-C30, и дополнительный опросник QLQ-H&N35, который, предоставляет более подробную информацию, относящуюся к оценке качества жизни в группе пациентов с опухолями головы и шеи.

Современная 3 версия опросника EORTC QLQ-C30 включает 30 вопросов и состоит из 5 функциональных шкал, 3 симптоматических шкал. Специфический опросник QLQ-H&N35 включает еще 35 вопросов и состоит из 7 симптоматических шкал. Ответы на вопросы каждой шкалы подвергались процедуре линейной трансформации по формулам. В результате линейной трансформации значения шкал имели диапазон от 0 до 100.

Пациенты заполняли опросники до реконструктивной операции и после нее через 3 месяца.

Анализируя результаты оценки качества жизни пациентов по шкалам на основе опросников EORTC QLQ-C30 и QLQ-H&N35, мы выявили, что все реконструктивные операции, которые завершились приживлением лоскутов, имели положительные результаты в виде улучшения качества жизни по всем шкалам за исключением пациентов с некрозом трансплантата.

Таким образом, исходя из данных анкетирования пациентов и нашего собственного мнения, в I и II группах положительные результаты пластики

достигнуты в 16 из 17 наблюдений, что составило 94,1% в каждой из групп (рис.16).

I группа

' Положительные результаты Отрицательный результат

II группа

■ Положительные результаты Отрицательные результаты

Рис.16. Результаты пластики по результатам опросников в I и II группах

По данным опроса подавляющее большинство (85% пациентов в I и II группах пациентов) ведёт активный образ жизни, не требуют постоянного ухода за собой и не скрывают зону операции под повязкой при общении.

Таким образом, результатом проведенной работы явилась разработка методики морфофункциональной реконструкции, позволяющей устранять дефекты орофарингеальной области префабрицированными свободными и перемещенными слизисто-мышечными аутотрансплантатами с восстановлением слизистой оболочки и мягкотканого компонента, а также функционально достаточного объема и формы органа.

Представленные результаты исследования могут служить основой для практического применения данного метода в клинической практике, а также позволить продолжить разработку и усовершенствование методики для реконструкции более обширных дефектов верхних отделов аэродигестивного тракта.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте установлены оптимальные условия приживления эпителия путем имплантации микрографтов на мышечную фасцию с дополнительной их фиксацией викриловой сеткой, что обеспечивает сохранение слизистой на протяжении 8 недель в 92 % случаев.

2. Методика микрографтинга слизистой оболочки твердого неба в клинике позволяет получить полноценный эпителиальный слой на фасции мышцы в сроки от 45 до 60 дней в 94% случаев.

3. Разработанная методика реконструкции орофарингеальной области префабрицированными аутотрансплантатами позволяет получить положительные анатомо-функциональные результаты в 94% случаев.

4. Показатели полной функциональной реабилитации пациентов после морфотипической реконструкции тканей орофарингеальной области префабрицированными аутотрансплантатами достигают 76% наблюдений независимо от донорской области эпителия.

5. Показаниями для разработанной морфотипической реконструкции префабрицированными аутотрансплантатами являются дефекты слизистой оболочки и мягких тканей полости рта, глотки, ротоглотки после удаления опухолей у онкологических больных, в том числе ослабленных с сопуствующей патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к применению разработанного метода реконструкции префабрицированными трансплантатами являются дефекты глотки, ротоглотки, полости рта после удалении опухолей у онкологических больных. Префабрицированным фрагментом трансплантата восстанавливают внутреннюю выстилку органа, мышечным фрагментом - мягкотканый компонент.

2. С целью получения эпителиальной выстилки на фасции мышцы необходимо выполнить префабрикацию трансплантата путем имплантации микрографтов слизистой оболочки твердого неба на фасцию мышцы с фиксицией их дополнительно резорбируемой викриловой сеткой на срок 4560 дней.

3. Для реконструкции возможно использование трансплантатов с включением большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, прямой мышцы живота в зависимости от размера и характера предполагаемого или уже имеющегося дефекта, длины сосудистой ножки перемещаемых трансплантатов с целью адекватного закрытия дефектов, наличия реципиентных сосудов при пересадке свободных трансплантатов.

4. При наличии у пациентов выраженной сопутствующей патологии или ослабленного состояния рекомендована этапная реконструкция перемещенными лоскутами путем их префабрикации на первом этапе с последующей трансплантацией.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. И.В. Ребрикова. - Дифференцированный подход к реконструкции органов головы и шеи с использованием метода префабрикации лоскутов / И.В. Ребрикова, И.В. Решетов, О.В. Маторин, А.П. Поляков, Е.В. Батухтина // XI Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии»: тезисы докладов. - Москва. -2011.-С. 59.

2. И.В. Ребрикова. - Префабрикация лоскутов в реконструктивной хирургии органов головы и шеи / О.В. Маторин, А.П. Поляков, Е.В. Батухтина, И.В. Ребрикова, И.В. Решетов // IV международный конгресс «Опухоли головы и шеи»: тезисы докладов. - Байкал. - 2011. - С.40.

3. И.В. Ребрикова. - Экспериментальное исследование полимерных и биологических материалов для биоинженерной реконструкции верхних дыхательных путей «in vivo» / И.В. Решетов, A.B. Васильев, Е.В. Батухтина, Е.С.Киселева, И.В. Ребрикова // Конференция «Нанотехнологии в онкологии 2011 г.»: тезисы докладов. - Москва. - 2011.

4. И.В. Ребрикова. - Биоинженерная реконструкция глотки / И.В. Ребрикова, И.В. Решетов, А.П. Поляков, Е.В. Батухтина, М.М. Филюшин // Первая всероссийская научная конференция молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века»: тезисы докладов. -Москва.-2012.

5. И.В. Ребрикова. - Клинические аспекты биоинженерной реконструкции глотки у онкологических больных / В. И. Чиссов, Г.А. Франк, И. В. Решетов, А. В. Васильев, С. А. Кравцов, В. В. Терских, Е.В. Батухтина, М.М. Филюшин, О.С. Роговая, Ю.Ю. Андреева, И.В. Ребрикова // Онкохирургия. - 2012. - №3. - С. 29-33.

6. И.В. Ребрикова. - Способ реконструкции верхних дыхательных и пищеварительных путей / В.И. Чиссов, И.В. Решетов, Е.В. Батухтина, М.В. Ратушный, И.В. Ребрикова // Патент на изобретение № 2523659 от 19.12.2012.

7. И.В. Ребрикова. - Реконструкция верхних дыхательных путей у онкологических больных. Литературный обзор / И.В.Решетов, А.В.Васильев, Е.В.Батухтина, Е.В.Киселева, И.В.Ребрикова // Онкохирургия. - 2013. - №1. - С. 73-79.

8. И.В. Ребрикова. - Исследование подложек-носителей для биоинженерной реконструкции верхних дыхательных и пищеварительных путей (Экспериментальное исследование) / И.В.Решетов, Ю.Ю.Андреева, Е.В.Батухтина, И.В.Ребрикова // Онкохирургия. - 2013. - №2. - С. 45-51.

9. И.В. Ребрикова. - Системы экспозиции операционного поля при реконструктивных операциях в онкохирургии / И.В. Решетов, И.В. Ребрикова, В.Н. Васильев, Г.В. Саврасов, К.Г. Кудрин // Онкохирургия. — 2013. -№1.- С. 24-28.

10. И.В. Ребрикова. - Применение биоинженерных лоскутов для устранения орофарингеальных дефектов у онкологических больных / И.В. Решетов, А.П. Поляков, Е.В. Батухтина, М.М. Филюшин, И.В. Ребрикова // I междисциплинарный конгресс по заболеваниям головы и шеи: тезисы докладов. — Москва. - 2013.

11. И.В. Ребрикова. - Разработка трансплантата для реконструкции верхних дыхательных и пищеварительных путей «in vivo» / И.В. Решетов, Ю.Ю.

Андреева, E.B. Батухтина, И.В. Ребрикова // I междисциплинарный конгресс по заболеваниям головы и шеи: тезисы докладов. - Москва. - 2013.

12. I.V. Rebrikova. - Reconstruction oral cavity by bioengineered flaps / I.V. Reshetov, A.P. Polyakov, E.V. Batukhtina, M.M. Filushin, I.V. Rebrikova // Plastic Surgery Recearch Council 58 th Annual Meeting. - Santa Monica, California. -2013.

13. I.V. Rebrikova. - Development of transplant for reconstruction of aerodigestive tract «in vivo». I.V. Reshetov, G.A. Frank, Y.Y. Andreeva, I.V. Rebrikova // 5 th World Congress of IFHNOS and The AHNS 2014 Annual Meeting. - New York. - 2014.

14. I.V. Rebrikova - Autologous bioengineered flap for reconstruction of oropharyngeal defects in cancer patients / I.V. Reshetov, A.P. Polyakov, M.M. Phyliushin, I.V. Rebrikova // 5 th World Congress of IFHNOS and The AHNS 2014 Annual Meeting. - New York. - 2014.

15. I.V. Rebrikova - Reconstruction Of Upper Digestive Tract By Bioengineered Flaps / I. V. Reshetov, E. V. Batukhtina, A.P. Polyakov, M.M. Phyliushin, I. V Rebrikova // 5 th World Congress of IFHNOS and The AHNS 2014 Annual Meeting. - New York. - 2014.

16. И.В. Ребрикова. - Способ реконструкции органов аэродигестивного тракта аутологичными биоинженерными лоскутами / И.В. Решетов, А.П. Поляков, М.М. Филюшин, И.В. Ребрикова // II междисциплинарный конгресс по заболеваниям головы и шеи: тезисы докладов. — Москва. - 2014.

17. И.В. Ребрикова. - Экспериментальные основы пересадки эпителия для реконструкции дефектов органов головы и шеи технологией микрографтинга / И.В. Решетов, И.В. Ребрикова, Ю.Ю. Андреева // Head & Neak. Голова и шея. - 2014. - № 4. - С. 23-27.

Подписано в печать 09.02.2015 г.

Формат А5

Бумага офсетная. Печать цифровая.

Тираж 100 Экз.

Типография ООО "ПринтСайдАп"

115093, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д.31 к.11

Тел. 8-495-587-71-31 www.printside.ru