Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Пластика комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения у пациентов с дефектами длинных костей верхней конечности (клинико - анотомические исследование).

На правах рукописи

0034Э0067

ЛУШНИКОВ СЕРГЕЙ ПЕТРОВИЧ

ПЛАСТИКА КОМПЛЕКСАМИ ТКАНЕЙ С ОСЕВЫМ ТИПОМ КРОВОСНАБЖЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (Клшшко-анатомическое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ДЕК 2009

Санкт-Петербург 2009

003490067

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Тихилов Рашид Муртузалиевич; доктор медицинских наук, профессор Кочиш Александр Юрьевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Аверкиев Вячеслав Аркадьевич; доктор медицинских наук, профессор Большаков Олег Петрович.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава».

диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»

Защита состоится

2009 г. в rf?

часов на заседании

Автореферат разослан

2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д.208.075.01

доктор медицинских наук, проф

Кузнецов И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сегментарные дефекты костей конечностей относятся к тяжелой патологии опорно-двигательной системы, лечение которой остается нерешенной проблемой современной травматологии и ортопедии (Белоусов А.Е., 1998; Тихилов P.M. с соавт., 2008). Удельный вес ложных суставов и дефектов костей в структуре ортопедической патологии варьирует от 15,7 до 57,6%, а плохие исходы хирургического лечения встречаются в 34 - 54,5% случаев (Бара-баш А.П., 1995). Наиболее частой причиной формирования дефектов костей (83,5%) являются ошибки лечения их переломов (Гюльиазарова С.В., 2000; Грицюк A.A., 2006). Инвалидизация больных с рассматриваемой патологией достигает 35,5 - 55,8% (Шумада И.В, Рыбачук О.В, 1980; Реут Н.И., 1985).

В настоящее время можно выделить два основных направления в лечении больных с дефектами длинных костей конечностей: формирование дист-ракционного регенерата по Г.А.Илизарову и замещение дефектов кости пластическим материалом. Негативные стороны лечения дефектов длинных костей по Г.А.Илизарову наиболее очевидны при формировании регенерата протяженностью свыше 20% длины реконструируемого сегмента. В процессе ди-стракциоиного остеосинтеза описано более 10 видов специфических осложнений, характерных именно для лечения дефектов костей на уровне плеча и предплечья (Шевцов В.И., 2003г.). Замещение дефектов кости пластическим материалом с использованием свободных некровоснабжаемых костных ало- и аутотрансплантатов в 33 - 75% случаев приводят к развитию осложнений в виде несращения, резорбции, перелома или отторжения пересаженных трансплантатов (Головчак Б.Я., 1993; Барабаш А.П., 1995).

Развитие микрохирургической техники во второй половине XX века обеспечило возможность хирургического восстановления кровеносных сосудов малого диаметра (О'Брайен Б., 1981; Волков М.В. с соавт., 1981; Белоусов А.Е., 1998; Айвазян A.B., 2001), благодаря чему в клиническую практику была

внедрена свободная пересадка кровоснабжаемых костных аутотранспланта-тов. Клиническое использование таких трансплантатов показало, что они не подвергаются длительным процессам перестройки и рассасыванию, а срастаются с реципиентными костями в сроки, близкие к сращению бифокальных переломов (Белоусов А.Е., 1984, 1998; Голубев В.Г., 1986; Шведовченко И.В. с соавт., 2006). Начиная с 80-х годов прошлого века, такие операции успешно выполняются в клинике с целью замещения дефектов длинных костей конечностей и оптимизации процессов остеорепарации (Бранд Я.Б., 1984; Боровиков A.M., 1991, Вавилов В.Н., 1991; Орешков А.Б., 2007; Тихилов P.M. с соавт., 2008).

Однако свободная пересадка кровоснабжаемых костных аутотрансплан-татов с использованием микрохирургической техники отличается высокой технической сложностью и рядом специфических осложнений в виде, прежде всего, тромбозов в зоне выполненных микрососудистых анастомозов. При этом некротизированный костный трансплантат, окруженный мышечной муфтой и лишенный адекватного кровоснабжения, становится препятствием для сращения костных фрагментов (Родоманова JI.A., Полькин А.Г., 2006). Поэтому тенденцией последних лет стало использование в клинике более простых и надежных реконструктивных операций, предполагающих несвободную пересадку осевых тканевых комплексов с фрагментами костей на постоянной сосудистой ножке (Ткаченко М.В., 2002; Пекшев A.B., 2005; Родоманова JI.A., 2005), но чаще такие вмешательства выполнялись на нижней конечности, а для реконструкции плеча и предплечья применялись редко.

В целом, вопросы замещения дефектов длинных костей верхней конечности кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами изучены явно недостаточно. В частности, остается неясной эффективность таких операций в случаях применения различных по составу тканевых комплексов, включающих кровоснабжаемые костные фрагменты. Отсутствуют четкие показания для применения операций свободной и несвободной пластики кровоснабжае-

мыми костными аутотрансплантатами при дефектах различной локализации на плече и предплечье. Кроме того, некоторые операции не имеют достаточного анатомического обоснования, что сдерживает их клиническое использование, а также приводит к ошибкам и осложнениям в случаях их применения. Не существует обоснованного алгоритма оперативного лечения пациентов с дефектами длинных костей верхней конечности, предполагающего использование реконструктивных микрохирургических технологий (Голяна С.И. с со-авт,, 2002; Шведовченко И.В. с соавт., 2005; Родоманова Л.А., Полькин А.Г., 2006). Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов обусловила необходимость проведения настоящего исследования, определила его цель и задачи.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с дефектами костей плеча и предплечья за счет совершенствования методик и рационального выбора операций пластики костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения.

Задачи исследования

1. Обосновать с топографо-анатомических позиций возможности формирования кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов в бассейнах лучевой и подлопаточной артерии, пригодных для несвободной пластики костей плеча и предплечья.

2. Разработать оригинальные и усовершенствовать существующие методики свободной и несвободной пластики длинных костей верхней конечности костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения у больных с дефектами указанных костей.

3. Сравнить эффективность методик свободной и несвободной пластики кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами при лечении пациентов с дефектами костей плеча и предплечья.

4. Проанализировать ошибки и осложнения при выполнении операций свободной и несвободной пластики кровоснабжаемыми костными аутотранс-плантатами, наметить пути их профилактики.

5. Разработать алгоритм оперативного лечения пациентов с дефектами длинных костей верхней конечности, предполагающий пластику костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения.

Научная новизна исследования

1. Проведены прикладные топографо-анатомические исследования, обеспечившие получение новых сведений о деталях сосудистого снабжения лучевой кости, латерального края и нижнего угла лопатки для обоснования возможностей формирования костных трансплантатов с осевым типом кровоснабжения, пригодных для несвободной пластики длинных костей верхней конечности.

2. Предложены и успешно апробированы в клинике два новых способа несвободной пластики осевыми костно-мышечными аутотрансплантатами обеих костей предплечья (Патент РФ на изобретение № 2360632) и верхней трети плечевой кости (Приоритетная справка по заявке на получение патента РФ на изобретение № 2009113648 от 03.04.2009 г.).

3. Усовершенствована техника фиксации кровоснабжаемого костно-мышечного аутотрансплантата из диафиза малоберцовой кости после его свободной пересадки в дефект плечевой кости на осевом малоберцовом сосудистом пучке (Патент РФ на изобретение № 2250085).

4. Получены новые данные о сравнительной эффективности методик свободной и несвободной пластики костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения при замещении дефектов в различных отделах плечевой, лучевой и локтевой кости.

5. Разработан и успешно апробирован в клинике алгоритм выбора оптимальной реконструктивной операции у больных с дефектами костей плеча и

предплечья, предполагающий использование комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения, включающих фрагменты различных костей.

Практическая значимость исследования

1. Проведенные прикладные топографо-анатомические исследования расширили представления об особенностях сосудистого снабжения лучевой кости и латерального края лопатки, что позволило предложить для клинического использования два оригинальных способа несвободной пластики костей плеча и предплечья островковыми костными аутотрансплантатами.

2. Разработанные оригинальные методики операций пластики осевыми костными аутотрансплантатами у пациентов с дефектами костей плеча и предплечья показали высокую эффективность и могут быть рекомендованы для более широкого клинического использования.

3. Предложенный и успешно апробированный в клинике алгоритм выбора рационального варианта пластики костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения позволил улучшить результаты операций у больных с дефектами длинных костей верхней конечности по сравнению с традиционными методиками хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Операции несвободной пластики костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения более эффективны у пациентов с дефектами длинных костей верхней конечности, чем операции свободной пересадки осевых комплексов тканей с фрагментом кости.

2. Предложенный алгоритм выбора рационального варианта несвободной костной пластики аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения позволяет улучшить результаты лечения больных с дефектами костей плеча и предплечья в сравнении с традиционными хирургическими методиками.

3. Для хирургического лечения пациентов с диафизарными дефектами верхней трети плечевой кости целесообразно формировать островковый кост-но-мышечный комплекс тканей, включающий фрагмент нижнего угла и лате-

рального края лопатки, с последующим его продольным расщеплением и перемещением в область реконструкции на постоянном осевом сосудистом пучке - ветвях грудоспинной артерии и вены.

4. Для одномоментной пластики обеих костей предплечья у больных с диафизарными их дефектами может быть успешно применен предложенный островковый мышечно-костный аутотрансплантат, включающий два крово-снабжаемых фрагмента лучевой кости, пересаживаемых на одной общей сосудистой ножке - осевом лучевом сосудистом пучке.

Апробация и реализация диссертационной работы

Основные положения работы доложены на 13-ой Научно-практической конференции SICOT (СПб., 2002), на 6-ом Европейском травматологическом конгрессе EFORT (Прага, 2004), на 10-ом Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 2005), на научно-практической конференции: «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (СПб. 2005), на 2-ом Всероссийском съезде кистевых хирургов (СПб., 2008), а также на 1192-ом (СПб, 2007) и 1201-ом (СПб, 2008) заседаниях Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе: 6 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 статьи в сборниках научных трудов, 10 тезисов докладов на научных съездах и конференциях, получены два патента РФ на изобретения (№ 2250085 и № 2360632), и приоритетная справка по заявке на изобретение № 2009113648 от 03.04.2009г., а также регистрационное удостоверение на медицинскую технологию № ФС-2007/145-У от 30.06.2007. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вре-дена». Материалы диссертации используются при обучении на базе института клинических ординаторов, аспирантов, и травматологов-ортопе-дов, усовершенствующихся по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации представлены на 215 страницах, в том числе 193 страницах текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 54 рисунка и 21 таблицу. Список литературы включает 209 источников, из них 157 - отечественных и 52 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе (обзоре литературы), дан исторический обзор отечественных и зарубежных публикаций по проблеме замещения дефектов костей плеча и предплечья, показавший тенденцию к поиску более эффективных видов хирургических операций с использованием современных микрохирургических технологий и костных аутотрансплантатов с осевым кровоснабжением.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методы топо-графо-анатомической и клинической частей исследования. Топографо-апатомическая часть диссертационной работы была выполнена на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (заведующий - профессор Н.Ф.Фомин). Она включала две серии экспериментов и была проведена на 30 препаратах задне-верхней области груди и верхних конечностей (16 правых и 14 левых), взятых от 8 фиксированных и 8 нефиксированных трупов людей (9 мужчин и 7 женщин), умерших в возрасте от 28 до 73 лет от различных заболеваний и травм, не связанных с поражением периферических сосудов.

В ходе первой серии экспериментов выполняли прецизионное препарирование сосудов инъецированных белым латексом «Ревультекс», а также его смесью с черной тушью в соотношении 5:1. Изучали расположение и характер ветвления грудоспинной и лучевой артерий применительно к возможностям формирования и пересадки на их основе комплексов тканей с кровоснабжае-мыми фрагментами костей.

Вторая серия экспериментов была проведена на фиксированном анатомическом материале. Для этого за 3 - 6 месяцев в артериальное русло трупов вводили от 7 до 10 литров фиксирующей смеси, включавшей по 10 объемных процентов раствора формалина (40%), глицерина и этилового спирта (96°), а также 70% воды. Особое внимание в ходе проведения второй серии экспериментов уделяли отработке рациональной техники формирования изучавшихся трансплантатов, определению возможной длины их питающей сосудистой ножки и оптимальной точки ротации, размерам костных фрагментов и возможностям их увеличения, а также путям перемещения выделенных тканевых комплексов в область реконструкции с сохранением осевых питающих сосудов.

Клиническое исследование основывалось на опыте лечения 43 пациентов с дефектами костей плеча и предплечья. Среди них было 18 (41,9%) мужчин в возрасте от 16 до 49 лет (средний возраст 39,6± 5,8 лет) и 25 (58,1%) женщины в возрасте от 16 до 66 лет (средний возраст 40,2±6,5 лет). Длительность заболевания варьировала у них от 3 до 240 месяцев (41,9±50,7месяцев), а продолжительность более одного года была отмечена у 75,8% больных.

По характеру патологии наши больные были объединены в три группы (по классификации В.Д.Макушева, 1987). При этом дефект-псевдоартрозы наблюдались у 9 (20,9%) больных, дефект-диастазы без анатомического укорочения - у 16 (37,2%) пациентов, а дефект-диастазы с анатомическим укорочением конечностей - в 18 (41,9%) случаях. Размеры костных дефектов при изучении предоперационных рентгенограмм варьировали от 1 до 17 см (5,7±5,09см). Укорочение поврежденных сегментов руки было отмечено в диапазоне от 1 до 15 см (3,2±4,0см).

Всем 43-м пациентам клинической группы были выполнены 43 операции с использованием кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов, пересаженных в составе комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения. При этом свободная пересадка (микрохирургическая аутотрансплантация) была

выполнена в ходе 22 (51,2%) операций, а несвободную пластику островковы-ми лоскутами с кровоснабжаемыми фрагментами костей применили в 21 (48,8%) клиническом наблюдении.

В ходе реконструктивных операций использовали следующие крово-снабжаемые костные аутотрансплантаты:

- 21 мышечно-костный или кожно-мышечно-костный комплекс тканей с фрагментом малоберцовой кости (для свободной пересадки);

- один кожно-мышечно-костный комплекс тканей с фрагментом крыла подвздошной кости (для свободной пересадки);

- пять островковых мышечно-костных комплексов с фрагментом латерального края и нижнего угла лопатки (для несвободной пластики);

- один островковый мышечно-костный комплекс тканей с широчайшей мышцей спины и фрагментов восьмого ребра (для несвободной пластики);

- 14 островковых мышечно-костных или кожно-мышечно-костных комплексов с фрагментом лучевой кости (для несвободной пластики);

- один двухостровковый костно-мышечный комплекс с двумя фрагментами лучевой кости на одном лучевом сосудистом пучке (для несвободной пластики).

В третьей главе диссертации представлены результаты двух серий топо-графо-анатомических исследований, проведенных в бассейнах подлопаточной и лучевой артерий. Изучение прикладной анатомии сосудов в первом из этих бассейнов показало, что кровоснабжаемые костные аутотрансплантаты с включением фрагмента лопатки могут быть сформированы как на ветвях артерии, огибающей лопатку, так и на грудоспинной артерии вместе с одноименными сопутствующими венами. Однако возможная длина сосудистой ножки в первом случае не превышает 6-8 см, а дуга ротации кровоснабжае-мого костного аутотрансплантата - соответственно 12 см. Во втором случае, при использовании грудоспинного сосудистого пучка и его постоянных ветвей к нижнему углу лопатки, длина сосудистой ножки может достигать 10 -

12 см, а костный аутотрансплантат может быть перемещен на постоянных питающих сосудах в пределах 15-16 см. Такая длина указанного комплекса тканей обеспечивает уверенное его использование для несвободной пластики плечевой кости в верхней ее трети (рис. 1).

Рис.1. Результат выделения на грудоспинном сосудистом пучке остров-кового костно-мышечного комплекса из нижнего угла лопатки (фиксированный препарат и схема правой лопаточной области): 1 — артерия, огибающая лопатку; 2 - латеральная ветвь грудоспинной артерии; 3 - медиальная ветвь грудоспинной артерии, питающая нижний угол лопатки; 4 - костно-мышечный аутотрансплантат; 5 - большая круглая мышца; 6 - латеральный край лопатки после остеотомии; 7 - широчайшая мышца спины; 8 - линейка.

Прикладные анатомические исследования в бассейне лучевой артерии показали, что наиболее крупные и постоянные ветви лучевого сосудистого пучка подходят к лучевой кости в местах прикрепления к ней круглого и квадратного пронаторов. Именно в этих местах целесообразно формировать один или два кровоснабжаемых костных аутотрансплантата на питающем лучевом сосудистом пучке (рис.2).

Проведенное моделирование на фиксированном анатомическом материале кровоснабжаемых костных трансплантатов в бассейнах подлопаточной и лучевой артерий полностью подтвердило достоверность и практическую значимость полученных данных о деталях сосудистого снабжения лопатки и лучевой кости.

Рис. 2. Результат выделения двух кровоснабжаемых костных трансплантатов из лучевой кости па одном осевом лучевом сосудистом пучке (фиксированный препарат и схема левого предплечья): 1 - костный фрагмент из средней трети лучевой кости; 2 - костный фрагмент из нижней трети лучевой кости; 3 - питающая ножка на основе лучевого сосудистого пучка; 4 - линей-

В частности, была подтверждена возможность и разработана техника операции несвободной пластики верхней трети плечевой кости костно-мышечным трансплантатом из нижнего угла лопатки, выделенным па грудос-пинном сосудистом пучке и проведенным в область реконструкции через специальный канал в мягких тканях. Была также обоснована техника продольного расщепления такого трансплантата, позволяющая увеличить площадь поверхности губчатой кости, обладающей высокими остеогенными потенциями.

На предплечье было проведено успешное моделирование шести различных вариантов пластики кровоснабжаемыми костными трансплантатами. Они предполагали несвободную пересадку одного или двух отдельных фрагментов лучевой кости на проксимальной или на дистальной постоянной сосудистой ножке

Четвертая глава диссертационной работы посвящена описанию особенностей операций пластики костей плеча и предплечья кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами, проиллюстрированных конкретными клиническими примерами. В первой части главы представлены общие сведения о применявшихся у 43 наших пациентов реконструктивных микрохирургических технологиях. Подробно освещена техника формирования и транспозиции в верхнюю треть плеча продольно расщепленного костно-мышечного комплекса из нижнего

угла лопатки на постоянной питающей ножке - трудоспинном осевом сосудистом пучке (рис. 3). Детально рассмотрены также особенности техники выделения и несвободной пластики обеих костей предплечья двухостровковым комплексом тканей, выделенным на осевом лучевом сосудистом пучке и включающем два отдельных кровоснабжаемых фрагмента лучевой кости (рис. 4). Вторая и третья части четвертой главы посвящены особенностям проведения хирургических вмешательств на различных уровнях соответственно плеча и предпле-

Рис. 3 Схемы формирования и несвободной пересадки предложенного костно-мышечного трансплантата из латерального края и нижнего угла лопата) сосудистое снабжение и особенности выделения кровоснабжаемого костного трансплантата: 1 - отделенный фрагмент нижнего угла лопатки с прилежащими мышами; 2 - перевязанная артерия, огибающая лопатку; 3 - перевязанная латеральная ветвь грудоспинпой артерии, идущая к широчайшей мышце спины;

б) перемещение трансплантата в верхнюю треть плеча с сохранением питающих грудоспинных сосудов: 1 - продольно расщепленный костный фрагмент из нижнего угла лопатки с увеличенной площадью остеогенной поверхности.

а)

б)

пластики обеих костей предплечья:

а) расположение донорских зон лучевой кости и их сосудистое снабжение: 1 - дистальный фрагмент лучевой кости,, 2 - проксимальный фрагмент лучевой кости, 3 - лучевой сосудистый пучок, 4 - уровень повреждения локтевой кости, 5 - уровень повреждения лучевой кости;

б) перемещение двух кровоснабжаемых фрагментов лучевой кости, выделенных на лучевом сосудистом пучке: 1 - фрагмент лучевой кости, 2 -фрагмент лучевой кости, 3 - лучевой сосудистый пучок, 4 - уровень повреждения локтевой кости, 5 - уровень повреждения лучевой кости.

В четвертой части рассматриваемой главы обсуждены ошибки, осложнения, и неудовлетворительные результаты лечения после выполненных реконструктивных микрохирургических операций рассматриваемого типа, предложены пути их предупреждения. В частности, добиться сращения костей плеча и предплечья не удалось у 8 (18,6%) из 43 наших пациентов. При этом костные дефекты локализовались как на уровне плеча (4 наблюдения), так и на предплечье (4 наблюдениях). В семи наблюдениях была использована свободная пересадка фрагмента малоберцовой кости, а у одного больного с неудовлетворительным результатом лечения применялся кровоснабжаемый фрагмент лучевой кости, пересаженный на плечо на лучевом сосудистом пучке. Проведенный анализ осложнений и ошибок в группе пациентов с отрицательными результатами лечения позволил отказаться в дальнейшем от одних операций и расширить показания к использованию других вариантов пластики костей плеча и предплечья кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами.

Пятая глава диссертации посвящена анализу результатов проведенных топографо-анатомических и клинических исследований, а также обоснованию предложенных алгоритмов выбора оптимальной реконструктивной микрохирургической операции у пациентов с дефектами костей плеча и предплечья.

Выполненные операции, как видно из таблицы 1, позволили ликвидировать костные дефекты и добиться сращения костных отломков у 35 (81,4%) из 43 наших пациентов. При этом 7 (87,5%) из 8 неудовлетворительных результатов лечения наблюдались после свободной пересадки кровоснабжаемых фрагментов малоберцовой кости.

Таблица 1.

Результаты операций, выполненных пациентам клинической группы

Результаты операций

Виды пластики Сращение Несращение Всего

Абс. ч. %

Свободная пересадка 15 7 22 51,2

Несвободная пластика 20 1 21 48,8

Итого (%) 35 (81,4%) 8(18,6%) 43 100

Сроки сращения костных фрагментов варьировали от 2 до 12 месяцев, а в среднем составили 6,7±2,8 месяцев. При этом средний срок сращения костных отломков на уровне плеча составил 4,9±1,7 месяцев, а на уровне предплечья - 7,2±3,4 месяца. Аналогичный показатель при использовании несвободной костной пластики равнялся 5,3±1,9 месяцев, а после операций свободной пересадки кровоснабжаемых костных трансплантатов - 8,5±3,6 месяцев.

Таким образом, по нашим данным применение на плече и предплечье несвободной пластики тканевыми комплексами с кровоснабжаемыми фрагментами костей обеспечивает положительный результат лечения почти в 7 раз чаще, чем свободная пересадка кровоснабжаемых костных аутотранспланта-тов, а средние сроки сращения костных отломков при первом из этих вариантов в 1,5 раза короче. В целом же применение рассмотренных технологий ре-

конструктивной микрохирургии обеспечивает высокую эффективность лечения больных с дефектами длинных костей верхней конечности (81,4% положительных результатов). Это особенно заметно с учетом того, что наши пациенты перенесли в сумме 75 (от одной до девяти) безуспешных операций пластики костей плеча и предплечья традиционными способами.

Анализ результатов пластики плечевой кости в различных ее отделах с учетом вариантов устранения костных дефектов показал явное преимущество укорочения этой кости перед сегментарным замещением ее дефектов. Об этом свидетельствуют данные, суммированные в таблице 2. Следует однако отметить, что все три отрицательных результата лечения в группе пациентов с сегментарным замещением дефектов плечевой кости наблюдались после сравнительно более сложных операций свободной пересадки кровоснабжае-мых фрагментов малоберцовой костн.

Таблица 2.

Результаты пластики плечевой кости на различных уровнях в зависимости от выбранного способа устранения дефекта.

Способы устранения костных дефектов Отделы плечевой кости Всего

Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть

Сращение костных отломков (да или нет)

Да Нет Да Нет Да Нет

Сегментарное замещение - 1 - 2 - - 3 (16,6%)

Укорочение сближением 6 - 5 1 3 - 15(83,3%)

На уровне предплечья все 4 отрицательных исхода лечения после 25 выполненных операций также были связаны с замещением сегментарных дефектов лучевой или локтевой кости посредством свободной пересадки крово-снабжаемого фрагмента малоберцовой кости, что видно из таблицы 3. При этом отсутствие сращения костных отломков было отмечено как в верхней, так и в средней и нижней третях предплечья.

Таблица 3.

Результаты операций на уровне предплечья в зависимости от способа ликвидации дефекта.

Способы устранения костных дефектов Отделы предплечья

Лучевая кость Локтевая кость Обе кости

Сращение костных отломков (да или нет)

Да Нет Да Нет Да Нет

Сегментароное замещение 7 1 3 2 6 1

Сближение костных фрагментов - - 2 - 3 -

Во втором разделе пятой главы приведены результаты клинической апробации двух кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов, возможности формирования и несвободной пересадки которых с целью замещения дефектов костей плеча или предплечья были обоснованы в ходе проведенных топо-графо-анатомических исследований. В ходе шести успешных операций удалось добиться сращения плечевой кости после несвободной пересадки костно-мышечного комплекса из нижнего угла лопатки на грудоспинном сосудистом пучке (5 наблюдений) и обеих костей предплечья после несвободной пластики двумя кровоснабжаемыми фрагментами лучевой кости, выделенными на лучевом сосудистом пучке (1 наблюдение). В целом, в ходе клинической апробации была подтверждена достоверность и значимость выполненных анатомических обоснований.

В третьем разделе пятой главы на основании обобщения сделанных анатомических обоснований и накопленного клинического опыта представлены и обсуждены алгоритмы выбора оптимальной реконструктивной микрохирургической операции у пациентов с дефектами костей плеча, одной или обеих костей предплечья. Указанные алгоритмы представлены на следующих схемах (рис. 5, 6, 7).

Дефект - диастаз плечевой кости

Укорочение -. .- Замещение -Чу"-

Несвободная пластика

Свободная пересадка ИГУ

Верхняя треть V

Фрагмент нижнего

угла лопатки

зг:

Средняя треть

Фрагмент нижнего

угла лопатки

Ч/

Нижняя треть 132=

Фрагмент лучевой кости

зг:

Фрагмент лучевой кости

Ч/

Все уровни У

Фрагмент малоберцовой кости

321

Резервный вариант

32:

Срочный

зг:

зг:

Отсроченный

Некровоснабжаемый костный трансплантат

зг:

Фрагмент ребра Фрагмент нижнего угла лопатки

Рис.5. Алгоритм оперативного лечения больных с дефектами плечевой

кости.

Дефект - диастаз одной из костей предплечья

Замещение

ч7"

Перекрытие

Свободная пересадка ЧУ

321

Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть

У -

Несвободная пластика -^

Фрагмент малоберцовой кости Ч/

Все уровни

Фрагмент лучевой кости

V

Резервный вариант

зг:

Отсроченный

Некровоснабжаемый костный трансплантат

32:

Срочный

Рис.6. Алгоритм хирургического лечения пациентов с дефектами одной из костей предплечья.

Дефект - диастаз обеих костей предплечья

Замещение

Укорочение

Свободная пересадка -

Несвободная пластика ~

Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть

Все уровни

Фрагмент малоберцовой кости V =

Лоскут с двумя фрагментами лучевой кости

Резервный вариант

Отсроченный )

Некровоснабжаемый костный трансплантат

32:

Срочный

Рис. 7. Алгоритм оперативного лечения больных с дефектами обеих костей предплечья.

В основе создания представленных алгоритмов лежат собственные то-пографо-анатомические обоснования и результаты целенаправленного анализа 43 наших клинических наблюдений, в ходе которых были выполнены операции свободной и несвободной пластики длинных костей верхней конечности шестью различными комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения, включавшими кровоснабжаемые фрагменты разных костей. Поэтому рассматриваемые алгоритмы являются обоснованными с анатомо-клинических позиций, что являлось важнейшей задачей нашего диссертационного исследования. Достоверность и клиническая значимость выполненных анатомо-клинических обоснований подтверждены высокой долей (81,4%) положительных результатов, достигнутых в результате проведенного хирургического лечения больных с весьма сложной патологией - дефектами длинных костей верхней конечности.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные топографо-анатомическне исследования позволили обосновать возможности формирования различных вариантов кровоснабжае-мых костных аутотрансплантатов в бассейнах подлопаточной и лучевой артерии, а также разработать рациональную технику их использования с целью несвободной пластики плечевой кости или костей предплечья.

2. Разработанные методики несвободной пластики плечевой кости кро-воснабжаемым костным аутотрансплантатом из нижнего угла лопатки и одномоментного устранения дефектов обеих костей предплечья двумя фрагментами лучевой кости, выделенными на общем лучевом сосудистом пучке, успешно прошли клиническую апробацию и могут быть рекомендованы для клинического использования.

3. Свободная пересадка кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов на плечо и предплечье обеспечила замещение дефектов плечевой, лучевой или локтевой костей в 68,2% наблюдений, а несвободная пластика - сращение фрагментов этих костей у 95% наших пациентов.

4. Проведенный анализ ошибок, осложнений и неудовлетворительных исходов лечения позволил рекомендовать для пластики костей плеча и предплечья, прежде всего, менее сложные и более надежные операции несвободной пластики кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами, а также сформулировать ряд конкретных предложений, изложенных в практических рекомендациях.

5. Обоснованные с анатомо-клинических позиций алгоритмы выбора оптимальной методики хирургического лечения пациентов с дефектами костей плеча и предплечья, предполагающие пластику костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения, обеспечивают достижение хороших клинических результатов в 81,4% случаев и могут быть рекомендованы к использованию в специализированных травматолого-ортопедических стационарах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к пластике длинных костей верхней конечности крово-снабжаемыми костными аутотрансплантатами являются наличие дефектов плечевой кости, одной или обеих костей предплечья, формирующихся после радикального удаления доброкачественных или злокачественных опухолей, а также, дефект-диастазы или ложные суставы этих костей при отсутствии положительного эффекта от использования традиционных методик хирургического лечения указанной патологии.

2. Свободную пересадку кровоснабжаемых костных аутотранспланта-тов из отдаленных донорских областей целесообразно использовать только при необходимости полного или частичного восстановления длины реконструируемого сегмента верхней конечности или в случаях невозможности сближения костных отломков.

3. Несвободной костной пластике кровоснабжаемыми костными фрагментами, выделенными в составе островковых лоскутов, следует отдавать предпочтение во всех случаях, когда возможно сближение костных фрагментов плеча или костей предплечья, а укорочение этих сегментов не является критическим.

4. Противопоказанием к клиническому применению всех рассмотренных кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов является наличие в области реконструкции острого или хронического нагноительного процесса. Кроме того, кровоснабжаемые костные аутотрансплантаты из лучевой кости не следует использовать в случаях повреждения или окклюзии одной из магистральных артерий предплечья: лучевой или локтевой.

5. Для выбора оптимальной реконструктивной операции, предусматривающей пластику кровоснабжаемым костным аутотрансплантатом, у пациентов с дефектами длинных костей верхней конечности могут быть успешно использованы три разработанных алгоритма, предназначенных для устранения дефектов плечевой кости, одной или обеих костей предплечья.

6. При замещении дефектов плечевой кости по возможности всегда следует стремиться к сближению костных фрагментов и несвободной костной пластике: в верхней трети - кровоснабжаемым аутотрансплантатом из нижнего угла лопатки, в средней и нижней третях - фрагментом лучевой кости на постоянной питающей ножке, включающей лучевой сосудистый пучок. В качестве резервного варианта реконструкции может быть использован крово-снабжаемый фрагмент ребра, пересаженный в составе осевого кожно-мышечно-костного торакодорзального лоскута.

7. На предплечье при дефектах лучевой или локтевой костей наиболее предпочтительной из операций рассматриваемого типа является несвободная пластика кровоснабжаемым фрагментом лучевой кости, выделенным в зависимости от локализации патологического очага из верхней (диафизарной) или из нижней (метадиафизарной) донорской зоны на проксимальной или на дис-тальной сосудистой ножке, включающей лучевую артерию и сопутствующие вены.

8. У пациентов с дефектами обеих костей предплечья наиболее целесообразным представляется сближение костных отломков с укорочением сегмента и последующей несвободной пластикой одним или двумя кровоснаб-жаемыми костными аутотрансплантатами, пересаженными на общем лучевом сосудистом пучке. При необходимости восстановления длины предплечья может быть использована свободная пересадка на малоберцовом сосудистом пучке сдвоенного аутотрансплантата из малоберцовой кости.

9. Анализ осложнений и исходов реконструктивных микрохирургических операций, выполненных у пациентов с дефектами плечевой кости, показал, что подавляющее большинство неудач было связано с недооценкой сложностей свободной пересадки на этот сегмент кровоснабжаемых фрагментов малоберцовой кости и, в частности, с недостаточным предоперационным обследованием потенциальных реципиентных сосудов для выполнения в ходе операции микроанастомозов с осевыми сосудами трансплантата.

10. Большинство осложнений и неудач при реконструкции костей предплечья кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами были отмечены, как и на плече, в случаях свободной пересадки фрагментов малоберцовой кости. Для их предупреждения следует, прежде всего, избегать чрезмерного натяжения тканей предплечья в результате установки трансплантата в костный дефект и формировать достаточное по размерам ложе для размещения «буйкового» кожно-фасциального лоскута, обычно включаемого в пересаживаемый тканевой комплекс.

11. Операции пластики костей плеча и предплечья кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами могут быть рекомендованы к применению только в специализированных травматолого-ортопедических стационарах, в которых имеется специально обученный медицинский персонал, оборудование и условия для проведения реконструктивных микрохирургических операций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Родоманова, JI.A. Осложнения при пересадке свободных васкуляри-зированных комплексов тканей /JI.A. Родоманова, А.Г. Полькин, В.В. Кныш,

A.B. Вакушкин, С.П. Пушников, Ю.В. Давыдов, М.П. Ломая, Г.В. Кашулина,

B.Н. Макридин // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии : материалы обл. науч.-практ. конф. - СПб., 1998. - С. 41.

2. Комбинированный напряженный остеосинтез при замещении сегментарных дефектов костей предплечья : медицинская технология № ФС-2007/145-У от 30.06.2007 / сост. Л.Н. Соломин, М.П. Ломая, С.П. Лушников, Л.А. Родоманова, A.B. Вакушкин. - СПб., 2002. - 24 с.

3. Лушников, С.П. Метод комбинированного напряженного остеосин-теза (КНО) при фиксации свободных и васкуляризированных аутотрансплан-татов / С.П. Лушников, Л.Н. Соломин, Л.А. Родоманова И Тезисы докладов XIII научно-практической конференции SICOT. - СПб., 2002. - С. 86

4. Соломин, Л.Н. Значение смещения мягких тканей для оптимизации наружного остеосинтеза / Л.Н. Соломин, Ю.С. Закутнев, М.В. Андрианов, С.П. Лушников, Ю.В. Стецюнич, В.А. Назаров // Тезисы докладов XIII научно-практической конференции SICOT. - СПб., 2002. - С. 8

5. Соломин, Л.Н. Фиксация свободных и васкуляризированных трансплантатов методом комбинированного напряженного остеосинтеза /Л.Н. Соломин, С.П. Лушников // Юбилейная конференция посвященная 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ : материалы конф. - М., 2003. - С. 128.

6. Соломин, Л.Н. Фиксация свободных и васкуляризированных костных аутотрансплантаов методом комбинированного напряженного остеосинтеза / Л.Н. Соломин, С.П. Лушников // VI Европейский травматологический конгресс (EFORT): тезисы докладов. - Прага, 2004. - С. 285.

7. Лушников, С.П. Фиксация трансплантатов при сегментарных дефектах костей плеча и предплечья методом комбинированного напряженного остеосинтеза: экспериментальное обоснование, клиническая апробация / С.П. Лушников, P.E. Инюшин // Человек и его здоровье : материалы X Российского национального конгресса. - СПб., 2005. - С. 264.

8. Лушников, С.П. Возможности сочетания микрохирургической техники и вариантов чрескостного остеосинтеза при лечении дефектов костей плеча и предплечья / С.П. Лушников, Л.А. Родоманова, Л.Н.Соломин II Травматология и ортопедия России. - 2005. - №3. - С.78.

9. Лушников, С.П. Лечение дефект-диастазов костей плеча и предплечья / С.П. Лушников, Л.Н. Соломин, Л.А. Родоманова, P.E. Инюшин // Травматология и ортопедия XXI века : материалы VIII съезда травматологов и ортопедов России. - 2006. - Т. 1. - С. 251-252.

10.Лушников, С.П. К оптимизации технологии лечения дефект-диастазов костей плеча и предплечья / С.П. Лушников, Л.Н. Соломин, Л.А. Родоманова, P.E. Инюшин // Современные методы лечения больных с травма-

ми и их осложнениями : тезисы докл. Всеросс. науч.-практ. конф. - Курган, 2006.-С. 372-373.

11.3асульский, Ф.Ю. Органосохраняющие операции в комплексном лечении остеогенной саркомы длинных костей / Ф.Ю. Засульский, P.M. Тихи-лов, К.А. Новоселов, A.B. Лаврентьев, Е.В. Полянская, JI.A. Родоманова, С.П. Лушников, А.Г. Полькин, Л.Н. Соломин // Травматология и ортопедия XXI века : материалы VIII съезда травматологов и ортопедов России. - Самара, 2006. - С. 827-828.

12.Засульский, Ф.Ю. Оперативное лечение больных с первично-злокачественными опухолями длинных костей/ Ф.Ю. Засульский, P.M. Тихи-лов, К.А. Новоселов, A.B. Лаврентьев, Е.В. Полянская, А.П. Варфоломеев, Л.А. Родоманова, С.П. Лушников, А.Г. Полькин // Травматология и ортопедия XXI века : материалы VIII съезда травматологов и ортопедов России. - Самара, 2006. - С. 829-830.

13.Тихилов, P.M. Реконструкция длинных костей верхней конечности кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами / P.M. Тихилов, С.П. Лушников, Л.А. Родоманова, Л.Н. Соломин, А.Ю. Кочиш, Д.Г. Наконечный // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тез. докл. междунар. конгресса. -М., 2007.- С. 167.

14.Кочиш, А.Ю. Анатомо-клинические обоснования вариантов реконструкции кисти лучевым лоскутом предплечья / А.Ю. Кочиш, Л.А. Родоманова, А.Г. Полькин, С.П. Лушников, В.Д. Пинчук // Лечение травм верхней конечности и их последствий : тез. докл. науч.-практ. конф. с международным участием. - Киев, 2007.

15.Тихилов, P.M. Оперативное лечение больных со злокачественными опухолями длинных костей и крупных суставов / P.M. Тихилов, Ф.Ю. Засульский, Л.А. Родоманова, A.B. Лаврентьев, Е.В. Полянская, С.П. Лушников,

A.B. Савчук, Григорьев П.В. // Травматология и ортопедия России - СПб.-

2007,- №3 (приложение).- С. 69.

16.Наконечный, Д.Г. Лечение переломов трубчатых костей кисти с применением тракционных методов остеосинтеза / Наконечный Д.Г., Родоманова Л.А., Нетылько Г.И., Лушников С.П. // Травматология и ортопедия России. -

2008. - №2 (приложение). - С. 53.

17.Тихилов, P.M. Реконструкция длинных костей верхней конечности кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами / P.M. Тихилов, С.П. Лушников, А.Ю. Кочиш, Л.А. Родоманова // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №2 (приложение). - С.43.

18. Тихилов, P.M. Анатомо-клинические обоснования вариантов реконструкции кисти и предплечья лоскутами на лучевом сосудистом пучке / P.M. Тихилов, А.Ю. Кочиш, И.В. Шведовченко, А.Г. Полькин, Н.Ф. Фомин, С.П. Лушников // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №2 (приложение). - С. 40.

19.Тихилов, P.M. Использование латерального края лопатки для пластики верхней трети плечевой кости / P.M. Тихилов, С.П. Лушников, А.Ю. Кочиш // Травматология и ортопедия России. - 2009. - №2 - С.7-14.

Патенты

a. Пат. 2250085 РФ МПК7 А 61 В17/56. Способ фиксации реваскуляризован-ного костного аутотрансплантата для лечения дефект-псевдоартрозов длинных трубчатых костей / Корнилов Н.В., Лушников С.П., Соломин Л.Н. ; патентообладатель РНИИТО им. P.P. Вредена. - № 2003109962/14 ; заявл. 07.04.2003 ; опубл. 20.04.2005, Бюл. П.

b. Пат. 2360632 РФ РФ МПК7 А 61 В17/56. Способ одномоментной несвободной костной аутопластики при дефектах и ложных суставах обеих костей предплечья / Тихилов P.M.", Лушников С.П., Кочиш А.Ю., Родоманова Л.А., Кулеш П.Н. ; патентообладатель РНИИТО им. P.P. Вредена. - № 2008105797/14 ; заявл. 15.02.2008 ; опубл. 10.07.2009, Бюл. № 19.

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 26.11.2009. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 5205Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.:(812)550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76

Актуальность темы исследования. Сегментарные дефекты костей конечностей относятся к тяжелой патологии опорно-двигательной системы человека, лечение которой остается нерешенной проблемой современной травматологии и ортопедии (Белоусов А.Е., 1998; Тихилов P.M. с соавт., 2008). Удельный вес ложных суставов и дефектов костей в структуре ортопедической патологии варьирует от 15,7 до 57,6%, а плохие исходы хирургического лечения встречаются в 34 - 54,5% случаев (Барабаш А.П., 1995). При боевых повреждениях верхней конечности у 4,65% раненых формируются дефекты костей, в том числе на плече - в 13,5%, а на предплечье - в 18,8% наблюдений, что требует выполнения пластических и реконструктивных операций в 29,8% случаев (Юркевич В.В., 1999; Грицюк A.A., 2006). Наиболее частой причиной формирования дефектов костей (83,5%) являются ошибки лечения-переломов (Гюльназарова C.B., 2000; Грицюк A.A., 2006). Инва-лидизация больных с рассматриваемой патологией достигает 35,5 - 55,8% (Шумада И.В., Рыбачук О.В., 1980; Реут H.H., 1985).

В настоящее время можно выделить два направления в лечении дефектов длинных костей конечностей: формирование дистракционного регенерата по Г.А.Илизарову и замещение пластическим материалом.

Негативные стороны лечения дефектов длинных костей по Г.А. Или-зарову наиболее очевидны при формировании регенерата протяженностью свыше 20% длины реконструируемого сегмента. В процессе дистракционного остеосинтеза описано более 10 видов специфических осложнений, характерных именно для лечения дефектов костей на уровне плеча и предплечья (Шевцов В.И., 2003г.).

Традиционные методы костнопластического замещения* сегментарных дефектов длинной кости с использованием свободных некровоснабжаемых костных алло- и аутотрансплантатов в 33 — 75% случаев приводят к развитию осложнений в виде несращения, резорбции, перелома или отторжения пересаженных трансплантатов (Головчак Б.Я., 1993; Барабаш А.П., 1995).

Развитие микрохирургической техники обеспечило возможность хирургического восстановления кровеносных сосудов малого диаметра (О'Брайен Б., 1981; Волков М.В. с соавт., 1981; Белоусов А.Е., 1998; Айвазян A.B., 2001), в результате чего стала возможной свободная пересадка крово-снабжаемых костных аутотрансплантатов в любую реципиентную область, где имеются подходящие для анастомозирования кровеносные сосуды. Клиническое использование кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов показало, что они не подвергаются длительной перестройке, срастаются с костями реципиентного ложа в сроки, близкие к таковым при консолидации бифокальных переломов костей, а также гипертрофируются под воздействием функциональной нагрузки (Белоусов А.Е., 1984, 1998; Голубев В.Г., 1986; Шведовченко И.В. с соавт., 2006). Поэтому, начиная с 80-х годов прошлого века, такие операции успешно выполняются в клинике с целью замещения дефектов длинных костей конечностей, а также для стимулирования процессов остеорепарации (Бранд Я.Б., 1984; Боровиков A.M., 1991, Вавилов В.Н., 1991; Орешков А.Б., 2007; Тихилов P.M. с соавт., 2008).

Однако свободная пересадка кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов с использованием микрохирургической техники отличается высокой технической сложностью и наличием специфических осложнений в виде развития венозного или артериального тромбозов в зоне выполненных микроанастомозов. При этом некротизированный костный компонент трансплантата, окруженный мышечной муфтой и лишенный адекватного кровоснабжения, становится препятствием для сращения костных отломков (Родоманова JI.A., Полькин А.Г., 2006). Поэтому в последние годы в клинике все чаще используют более простые и надежные реконструктивные операции, предполагающие несвободную пересадку осевых тканевых комплексов с фрагментами костей на постоянной сосудистой ножке (Ткаченко М.В., 2002; Пекшев A.B.,

2005; Родоманова Л.А., 2005). Однако чаще всего такие вмешательства выполняются на нижней конечности, а для реконструкции плеча и предплечья применяются редко.

В целом, вопросы замещения дефектов длинных костей верхней конечности кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами изучены явно недостаточно. В частности, остается неясной эффективность таких операций в случаях применения различных по составу тканевых комплексов, включающих кровоснабжаемые костные фрагменты. Отсутствуют четкие показания для применения операций свободной и несвободной пластики кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами при дефектах различной локализации на плече и предплечье. Не изучена целесообразность сочетанного использования кровоснабжаемых и некровоснабжаемых костных трансплантатов. Кроме того, некоторые операции не имеют достаточного анатомического обоснования, что сдерживает их клиническое использование, а также приводит к ошибкам и осложнениям в случаях их применения. Отсутствуют обоснованные рекомендации по выбору оптимального метода фиксации костных фрагментов при операциях пластики кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами. Нет также четкого алгоритма оперативного лечения пациентов с дефектами длинных костей верхней конечности, предполагающего использование современных реконструктивных микрохирургических технологий (Голяна С.И. с соавт., 2002; Шведовченко И.В. с соавт., 2005; Родоманова Л.А., Полькин А.Г., 2006).

Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов обусловила необходимость проведения настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: улучшить результаты лечения1 пациентов с дефектами костей плеча и предплечья за счет совершенствования методик и рационального выбора операций пластики костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения.

Задачи исследования.

1. Обосновать с топографо-анатомических позиций возможности формирования кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов в бассейнах лучевой и подлопаточной артерии, пригодных для несвободной пластики костей плеча и предплечья.

2. Разработать оригинальные и усовершенствовать существующие методики свободной и несвободной пластики длинных костей верхней конечности костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения у больных с дефектами указанных костей.

3. Сравнить, эффективность методик свободной и несвободной пластики кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами при лечении пациентов с дефектами костей плеча и предплечья.

4. Проанализировать ошибки и осложнения при выполнении операций свободной и несвободной пластики кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами, наметить пути их профилактики.

5. Разработать алгоритм оперативного лечения пациентов с дефектами длинных костей верхней конечности, предполагающий пластику костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения.

Научная новизна.

1. Проведены прикладные топографо-анатомические исследования, обеспечившие получение новых сведений о деталях сосудистого снабжения лучевой кости и латерального края лопатки для обоснования возможностей формирования костных трансплантатов с осевым типом кровоснабжения, пригодных для несвободной пластики длинных костей верхней конечности.

2. Предложены и успешно апробированы в клинике два новых способа несвободной пластики осевыми костно-мышечными аутотрансплантатами обеих костей предплечья (Патент РФ на изобретение № 2360632) и верхней трети плечевой кости (Приоритетная справка по заявке на получение патента РФ на изобретение № 2009113648 от 03.04.2009 г.).

3. Усовершенствована техника фиксации кровоснабжаемого костно-мышечного аутотрансплантата из диафиза малоберцовой кости после его свободной пересадки в дефект плечевой кости на осевом малоберцовом сосудистом пучке (Патент РФ на изобретение № 2250085).

4. Получены новые данные о сравнительной эффективности методик свободной и несвободной пластики костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения при замещении дефектов в различных отделах плечевой, лучевой и локтевой кости.

5. Разработан и успешно апробирован в клинике алгоритм выбора оптимальной реконструктивной операции у больных с дефектами костей плеча и предплечья, предполагающий использование комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения, включающих фрагменты различных костей.

Практическая значимость.

1. Проведенные прикладные топографо-анатомические исследования расширили представления об особенностях сосудистого снабжения лучевой кости и латерального края лопатки, что позволило предложить для клинического использования два оригинальных способа несвободной пластики костей плеча и предплечья островковыми костными аутотрансплантатами.

2. Разработанные оригинальные методики операций пластики осевыми костными аутотрансплантатами у пациентов с дефектами костей плеча и предплечья показали высокую эффективность и могут быть рекомендованы для более широкого клинического использования.

3. Предложенный и успешно апробированный в клинике алгоритм выбора рационального варианта пластики костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения позволил улучшить результаты операций у больных с дефектами длинных костей верхней конечности по сравнению с традиционными методиками хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Операции несвободной пластики костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения более эффективны у пациентов с дефектами длинных костей верхней конечности, чем операции свободной пересадки осевых комплексов тканей с фрагментом кости.

2. Предложенный алгоритм выбора рационального варианта несвободной костной пластики аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения позволяет улучшить результаты лечения больных с дефектами костей плеча и предплечья в сравнении с традиционными хирургическими методиками.

3. Для хирургического лечения пациентов с диафизарными дефектами верхней трети плечевой кости целесообразно формировать островковый ко-стно-мышечный комплекс тканей, включающий фрагмент нижнего угла и латерального края лопатки, с последующим его продольным расщеплением и перемещением в область реконструкции на постоянном осевом сосудистом пучке - ветвях грудоспинной артерии и вены.

4. Для одномоментной пластики обеих костей предплечья у больных с диафизарными их дефектами может быть успешно применен предложенный островковый мышечно-костный аутотрансплантат, включающий два крово-снабжаемых фрагмента лучевой кости, пересаживаемых на одной общей сосудистой ножке - осевом лучевом сосудистом пучке.

Апробация и реализация диссертационной работы.

Основные положения работы доложены на 13-ой Научно-практической конференции БКЮТ (СПб., 2002), на 6-ом Европейском травматологическом конгрессе ЕРОЯТ (Прага, 2004), на 10-ом Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб., 2005), на научно-практической конференции: «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (СПб. 2005), на 2-ом Всероссийском съезде кистевых хирургов (СПб., 2008), а также на 1192-ом (СПб, 2007) и 1201-ом (СПб, 2008) заседаниях Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе: 6 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 статьи в сборниках научных трудов, 10 тезисов докладов на научных съездах и конференциях, получены два патента РФ на изобретения (№ 2250085 и № 2360632), и приоритетная справка по заявке на изобретение № 2009113648 от 03.04.2009г., а также регистрационное удостоверение на медицинскую технологию № ФС-2007/145-У от 30.06.2007. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена». Материалы диссертации используются при обучении на базе института клинических ординаторов, аспирантов, и травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации представлены на 215 страницах, в том числе 193 страницах текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 54 рисунка и 21 таблицу. Список литературы включает 209 источников, из них 157 - отечественных и 52 - иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные топографо-анатомические исследования позволили обосновать возможности формирования различных вариантов кровоснаб-жаемых костных аутотрансплантатов в бассейнах подлопаточной и лучевой артерии, а также разработать рациональную технику их использования с целью несвободной пластики плечевой кости или костей предплечья.

2. Разработанные методики несвободной пластики плечевой кости кро-воснабжаемым костным аутотрансплантатом из нижнего угла лопатки и одномоментного устранения дефектов обеих костей предплечья двумя фрагментами лучевой кости, выделенными на общем лучевом сосудистом пучке, успешно прошли клиническую апробацию и могут быть рекомендованы для клинического использования.

3. Свободная пересадка кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов на плечо и предплечье обеспечила замещение дефектов плечевой, лучевой или локтевой костей в 68,2% наблюдений, а несвободная пластика - сращение фрагментов этих костей у 95% наших пациентов.

4. Проведенный анализ ошибок, осложнений и неудовлетворительных исходов лечения позволил рекомендовать для пластики костей плеча и предплечья, прежде всего, менее сложные и более надежные операции несвободной пластики кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами, а также сформулировать ряд конкретных предложений, изложенных в практических рекомендациях.

5. Обоснованные с анатомо-клинических позиций алгоритмы выбора оптимальной методики хирургического лечения пациентов с дефектами костей плеча и предплечья, предполагающие пластику костными аутотрансплантатами с осевым типом кровоснабжения, обеспечивают достижение хороших клинических результатов в 81,4% случаев и могут быть рекомендованы к использованию в специализированных травматолого-ортопедических стационарах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к пластике длинных костей верхней конечности кро-воснабжаемыми костными аутотрансплантатами являются наличие дефектов плечевой кости, одной или обеих костей предплечья, формирующихся после радикального удаления доброкачественных или злокачественных опухолей, а также, дефект-диастазы или ложные суставы этих костей при отсутствии положительного эффекта от использования традиционных методик хирургического лечения указанной патологии.

2. Свободную пересадку кровоснабжаемых костных аутотрансплан-татов из отдаленных донорских областей целесообразно использовать только при необходимости полного или частичного восстановления длины реконструируемого сегмента верхней конечности или в случаях невозможности сближения костных отломков.

3. Несвободной костной пластике кровоснабжаемыми костными фрагментами, выделенными в составе островковых лоскутов, следует отдавать предпочтение во всех случаях, когда возможно сближение костных фрагментов плеча или костей предплечья, а укорочение этих сегментов не является критическим.

4. Противопоказанием к клиническому применению всех рассмотренных кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов является наличие в области реконструкции острого или хронического нагноительного процесса. Кроме того, кровоснабжаемые костные аутотрансплантаты из лучевой кости не следует использовать в случаях повреждения или окклюзии одной из магистральных артерий предплечья: лучевой или локтевой.

5. Для выбора оптимальной реконструктивной операции, предусматривающей пластику кровоснабжаемым костным аутотрансплантатом, у пациентов с дефектами длинных костей верхней конечности могут быть успешно использованы три разработанных алгоритма, предназначенных для устранения дефектов плечевой кости, одной или обеих костей предплечья.

6. При замещении дефектов плечевой кости по возможности всегда следует стремиться к сближению костных фрагментов и несвободной костной пластике: в верхней трети - кровоснабжаемым аутотрансплантатом из нижнего угла лопатки, в средней и нижней третях — фрагментом лучевой кости на постоянной питающей ножке, включающей лучевой сосудистый пучок. В качестве резервного варианта реконструкции может быть использован кровоснабжаемый фрагмент ребра, пересаженный в составе осевого кожно-мышечно-костного торакодорзального лоскута.

7. На предплечье при дефектах лучевой или локтевой костей наиболее предпочтительной из операций рассматриваемого типа является несвободная пластика кровоснабжаемым фрагментом лучевой кости, выделенным в зависимости от локализации патологического очага из верхней (диафизарной) или из нижней (метадиафиз арной) донорской зоны на проксимальной или на дистальной сосудистой ножке, включающей лучевую артерию и сопутствующие вены.

8. У пациентов с дефектами обеих костей предплечья наиболее целесообразным представляется сближение костных отломков с укорочением сегмента и последующей несвободной пластикой одним или двумя кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами, пересаженными на общем лучевом сосудистом пучке. При необходимости восстановления длины предплечья может быть использована свободная пересадка на малоберцовом сосудистом пучке сдвоенного аутотрансплантата из малоберцовой кости.

9. Анализ осложнений и исходов реконструктивных микрохирургических операций, выполненных у пациентов с дефектами плечевой кости, показал, что подавляющее большинство неудач было связано с недооценкой сложностей свободной пересадки на этот сегмент кровоснабжаемых фрагментов малоберцовой кости и, в частности, с недостаточным предоперационным обследованием потенциальных реципиентных сосудов для выполнения в ходе операции микроанастомозов с осевыми сосудами трансплантата.

10. Большинство осложнений и неудач при реконструкции костей предплечья кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами были отмечены, как и на плече, в случаях свободной пересадки фрагментов малоберцовой кости. Для их предупреждения следует, прежде всего, избегать чрезмерного натяжения тканей предплечья в результате установки трансплантата в костный дефект и формировать достаточное по размерам ложе для размещения «буйкового» кожно-фасциального лоскута, обычно включаемого в пересаживаемый тканевой комплекс.

11. Операции пластики костей плеча и предплечья кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами могут быть рекомендованы к применению только в специализированных травматолого-ортопедических стационарах, в которых имеется специально обученный медицинский персонал, оборудование и условия для проведения реконструктивных микрохирургических операций.