Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Алгоритмы выбора способов реконструкции пострезекционных дефектов мягких тканей

КОЗЛОВСКАЯ Елена Вячеславовна

Алгоритмы выбора способов реконструкции пострезекционных дефектов мягких тканей

14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

Воронеж 2015 005566405

005566405

КОЗЛОВСКАЯ Елена Вячеславовна

Алгоритмы выбора способов реконструкции пострезекционных дефектов мягких тканей

14.01.17- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сергей Алексеевич Шинкарев Официальные оппоненты:

Юдин Владимир Александрович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Областная клиническая больница», травмоцентр 1 уровня, заведующий

Сергиенко Елена Николаевна — доктор медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области «Областная клиническая больница», хирургическое отделение, пластический хирург, че-люстно-лицевой хирург

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится ^^_ 2015 г. в ^^ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.009.01 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте академии по адресу: http://www.vsmaburdenko.ru.

Автореферат разослан «_

2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

Актуальность исследования. Основным методом лечения онкологических больных в настоящее время остается хирургический, при реализации которого все чаще используются расширенные, комбинированные операции, позволяющие значительно улучшить клинические результаты [А.И.Неробеев, 1988; И.В.Решетов и др., 2003; М.А.Кропотов и др., 2006; Е.Г.Матякин, 2012; А.Н.Редькин и др., 2012]. Расширение объема оперативных вмешательств приводит к определенным трудностям, обусловленным, прежде всего, образованием обширных дефектов [Ш.З.Хабибулаев, 2009; Ю.В.Пржедецкий, 2010; 1.ЬупсЬ, 2002 и др.]. Развитие реконструктивной хирургии позволило после радикального удаления опухолей не только замещать обширные дефекты, но и корректировать нарушенные важнейшие функции - глотание, дыхание, жевание, речь и др. [А.И.Неробеев, 1988; С.А.Васильев, 2002; Л.Д.Роман и др., 2012]. Ежегодно в России и за рубежом в восстановительно-корригирующих операциях нуждаются тысячи пациентов с различной патологией [Р.И.Азизян, 1997; Ю.С.Васильев, 2010; Т.И.Николаева и др., 2012].

В настоящее время хорошо изучены артериализированные тканевые лоскуты, которые могут быть перемещены в радиусе сосудистой ножки [А.Е.Белоусов, 1990; БЛ.МаЛез, 1981]. Разработаны методики применения реваскуляризированных трансплантатов, позволившие расширить показания к одномоментным реконструктивно-пластическим операциям [И.В.Решетов, 2003; В.В.Тепляков, 2009]. Но использование микрохирургической техники требуют наличия соответствующего оборудования, микроскопа, что, к сожалению, не всегда доступно [А.С.Бурлаков и др., 2006; Л.Д.Роман и др., 2012].

Поэтому для клиник не располагающих этим оборудованием является целесообразным и актуальным сохранение и совершенствование способов реконструкции, не требующих микрохирургических трансплантаций.

Цель исследования — поиск новых оптимальных способов реконструкций пострезекционных дефектов тела, возникающих в результате хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Разработать способ формирования нижнего трапециевидного лоскута (НТЛ), направленный на удлинение питающей ножки и увеличение ко-

личества пластического материала, обосновать целесообразность его использования.

2. Разработать способы пластики дефектов гортани и трахеи с помощью комбинированных дистантных лоскутов на питающей ножке.

3. Сформировать структурные схемы вариантов реконструктивно-пластических операций, в зависимости от глубины, размера, локализации дефекта и состава тканей.

4. Разработать и обосновать алгоритмы выбора способа пластики дефектов грудным и нижним трапециевидным лоскутами.

Научная новизна

Изучены результаты применения различных методов реконструктивно— пластической хирургии у онкологических больных.

Выявлены наиболее эффективные варианты замещения дефектов с учетом локализации и размеров дефекта, пола, возраста, сопутствующей патологии и проводимого ранее лечения.

Унифицирована классификация нижнего трапециевидного лоскута в зависимости от состава и формы питающей ножки.

Разработана методика первичной пластики поверхностных, глубоких и сквозных дефектов, образовавшихся после хирургического лечения новообразований в области головы, шеи, грудной стенки с помощью расширенного трапециевидного лоскута на двух питающих сосудах (патент РФ №2355320).

Создана методика пластики гортани с помощью дистантного трапециевидного мышечно-костного лоскута на поверхностной артерии шеи (патент РФ №2300323).

Изучены возможности применения модифицированного способа пластики грудным кожно-мышечным лоскутом. Разработана методика закрытия обширных дефектов передних и боковых стенок гортани и трахеи с помощью комбинированного трансплантата, полученного из грудного кожно-мышечного лоскута на питающей ножке, укрепленного пластинчатым им-плантатом из пористого никелида титана (патент РФ №2435525).

Разработаны алгоритмы выбора способа реконструкции дефектов грудным и нижним трапециевидным лоскутами.

Практическая значимость работы.

В результате широкого внедрения нижнего трапециевидного лоскута, грудного лоскутов, что является возможным для любого лечебного учреждения при соответствующих теоретических и хирургических навыках, расширяются возможности для закрытия поверхностных, глубоких, сквозных дефектов головы и шеи, грудной стенки, спины, плеча. Данный аспект является важной задачей хирургии и онкологии, т.к. неразрывно связан с улучшением качества жизни пациента, ускорением реабилитации и сокращением сроков пребывания в стационере.

Выработанные алгоритмы показаний к проведению реконструктивно-пластических операций у больных, сроки выполнения этих пособий позволят минимизировать количество осложнений и быстро подобрать наиболее оптимальный вариант реконструкции. Анализ ранних и поздних осложнений показал состоятельность алгоритма выбора методов реконструкции в практическом здравоохранении.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу ГУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер», ГУЗ ВО «Воронежский областной онкологический диспансер». По теме диссертации опубликованы 23 печатных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получены 3 патента Российской Федерации.

Материалы диссертационного исследования были представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения» (Липецк, 2003); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы качества в здравоохранении» (Липецк, 2004); XII съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 2005); XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005); XIX межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения» (Липецк, 2006); II международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербурга, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с меж-

дународным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006); XX межрегиональной научно-практической конференции «Состояние здоровья населения центрального федерального округа» (Липецк, 2007), XII Российском онкологическом конгрессе с международным участием, сессии молодых ученых (Москва, 2008), Первом съезде Российского общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2009), Первом Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи (Минск, 2009).

Работа отмечена II местом на Всероссийском конкурсе молодых ученых по онкологии в рамках XII Российского онкологического конгресса (Москва, 2008). Исследования отмечены областной премией им. Н.А.Семашко за создание научных трудов в сфере развития инновационных медико-профилактических и организационных технологий, имеющих долговременную перспективу позитивного влияния на состояние общественного здоровья и повышение качества и доступности медицинской помощи населению (Липецк, 2012).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав обзора литературы, объектов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 128 источник, из них 88 отечественных и 40 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 55 рисунками.

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, топографо-анатомические исследования, значительная часть операций, ведение больных, анализ медицинских карт стационарного больного, разработка патентов, статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором лично.

Основные положения диссертации, представленные на защиту

1. Применение модифицированного нижнего трапециевидного лоскута в послеоперационном периоде снижает риск возможных осложнений, сокращает время лечения и период реабилитации пациентов.

6

2. Разработанная модификация способа пластики с применением грудного кожно-мышечного лоскута позволяет уменьшить травматичность операций и улучшить эстетический результат лечения в донорской зоне.

3. Разработанные и обоснованные алгоритмы выбора способа пластики грудным и нижним трапециевидным лоскутами позволяют определить показания к их применению.

4. Разработанные алгоритмы и схемы вариантов пластических, реконструктивных операций в зависимости от глубины, размера, локализации дефекта и состава тканей позволяют выбрать способ, отличающийся высокой жизнеспособностью лоскута.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных и клинических наблюдений.

Изучены результаты применения реконструктивно-пластических пособий при выполнении 407 операций у 385 онкологических больных, на основании которых обоснованы принципы выбора метода реконструкции в зависимости от состава удаленных тканей, локализации злокачественного процесса, математически определенной площади дефекта.

Наиболее часто мы использовали различные виды лоскутов (свободные и несвободные, в комбинации с имплантатами) — 379 (93,1%) (табл. 1). Из дистантных лоскутов с осевым кровоснабжением наиболее часто применяли грудной, трапециевидный, дельтопекторальный и торакодорзальный. Из них 336 (88,7%) операций были одномоментными, 43 (11,3%) - отсроченными.

Таблица 1

Виды лоскутов ___

Количество операций Несвободные Свободные Комбинация лоскутов Всего

дистантные местные Полно-слойные Расщеп ленные абс. %

РК ок РК* ОК**

Ротационный Транспо-зи- Скользящий

Лоскуты 4 106 54 53 24 4 47 66 7 365 96,3

Лоскуты + импланты 0 13 0 0 0 0 0 0 1 14 3,7

1 2 во абс. 4 119 54 53 24 4 47 66 8 379 100

% 1,0 31,4 14,3 14,0 6,3 1,0 12,4 17,4 2,2 100

*РК - рандомизированное кровоснабжение, **ОК - осевое кровоснабжение

Выбор метода реконструктивно-пластического вмешательства зависел от состава удаленных тканей и локализации дефекта. Наибольшее число операций было направлено на восстановление дефектов кожи — 158 (39,9%), слизистой и мышцы - 129 (32,6%). В 10 наблюдениях (2,5%) была выполнена реконструкция сквозных дефектов.

Области головы и шеи, как эстетически значимые зоны, наиболее часто 223 (58,8%) нуждаются в использовании пластических приемов для закрытия раневых дефектов как покровных, так и опорных тканей. Реконструкции являются неотъемлемой частью лечения нарушений функций глотания, жевания, речи и дыхания. При локализации дефекта в области головы у 97 (53,3%) пациентов использовали местные лоскуты, а у 47 (25,8%)- дистантные лоскуты. В области шеи применяли дистантные лоскуты в 38 (92,7%) наблюдениях и локальные в 3 (7,3%). При локализации дефектов в грудной области 36 (100%) дистантный лоскут для реконструкции одной молочной железы использовали в 25 (69,4%) случаях. При локализации дефекта в области живота мы крайне редко применяли реконструктивные вмешательства в связи с возможностью сшивания раны без натяжения. Для реконструкции дефектов в области спины 27 (100%) в большинстве случаев использовали локальные 19 (70,4%) лоскуты. При локализации поражения в области верхней и нижней конечностях 92 (100%) наиболее востребовано замещение дефекта с помощью аваскулярных аутотрансплантантов — 75 (81,5%).

Размер послеоперационного дефекта является одной из определяющих характеристик в выборе способа пластики. При размерах дефекта до 30 см2 (232 (100%)) наиболее часто использовалась пластика местными тканями-131 (56,5%) и свободным аваскулярным аутотрансплантатом - 91 (39,2%), при площади от 31 до 50 см2 (70 (100%)) — дистантным лоскутом с осевым кровоснабжением 45 (64,3%) и свободным аваскулярным аутотрансплантатом 21 (30%). При замещении дефектов более 51 см2 (40 (100%)) применялся дистантный лоскут с осевым типом кровоснабжения 39 (97,5%).

С января 2005 года по январь 2014 года в отделении общей онкологии Липецкого областного онкологического диспансера было выполнено 34 реконструктивных операции с включением трапециевидной мышцы для закрытия дефектов в области головы и шеи у 33 пациентов. Из них — 32 одномоментные. Средний возраст пациентов - 59,2±1,5 года (у мужчин - 58,2±1,3

лет, у женщин — 63,8±2,2 лет). Размер площади послеоперационного дефекта колебался от 23 до 180 см2. Средний размер дефекта составил 56,49±5,15 см2. HTJI применяли для реконструкции пострезекционных дефектов пациентам с злокачественными новообразованиях орофарингеальной зоны и покровных тканей. Наиболее часто трапециевидный лоскут был применен при закрытии пострезекционных дефектов в верхней и средней зонах лица (76,9%). При выборе способа пластики всегда учитывали предшествующее лечение. Большинство больных 27 (81,8%) получили различное предоперационное лечение. Из них 20 пациентов — лучевое воздействие на первичный очаг в дозе 70 Грей. Предложенный нами способ формирования расширенного трапециевидного лоскута на двух питающих сосудах (патент №2355320) был выполнен 10 пациентам в период с 05-2007 по 01-2014 года. Средний возраст пациентов — 52,2±1,1 года (у мужчин - 57,2±1,3 лет, у женщин - 48,3±1,8 лет). Средний размер площади дефекта составил 77,63±10,09 см2. Модифицированный расширенный HTJI применяли для закрытия дефектов в области головы, шеи, плеча.

С января 2001 года по январь 2014 года в отделении общей онкологии Липецкого областного онкологического диспансера было выполнено 36 реконструктивных операций с включением большой грудной мышцы для закрытия дефектов у 36 пациентов. 30 операций - одномоментные. Основной контингент пациентов — мужчины от 51 до 60 лет. Средний возраст пациентов — 54,3±4,2 года. У большинства пациентов 31 (86,1%) он был или больше 26 см2 или меньше 75 см2. Средняя площадь дефекта 55,68±3,21 см2. Грудной кожно-мышечный лоскут во всех случаях использовали для закрытия дефектов в области головы и шеи. Наиболее часто 35 (97,2%) грудной лоскут применяли самостоятельно при закрытии дефектов в области шеи и нижней зоны лица. Большинству больных 28 (77,8 %) был проведен курс радиотерапии, из них 15 (53,6%) получили 70 Грей на первичный очаг. Предложенный нами модифицированный способ формирования грудного лоскута был выполнен у 10 пациентов. Большинство пациентов - мужчины от 41 до 60 лет. Средний возраст составил 54,6±3,8. Средний размер площади дефекта составил 62,9±7,02 см2. У всех пациентов модифицированный грудной лоскут применяли для закрытия дефектов в орофарингеальной зоне.

Описание разработанных способов и устройств, используемых при лечении больных с пострезекционными дефектами мягких тканей.

Способ пластики гортани (патент РФ № 2300323) Использование трапециевидного мышечно-костного лоскута из ости лопатки на поперечной артерии и вене шеи с фрагментом трапециевидной мышцы, сохраняющим связь с остью, позволяет получить аутотрансплантат необходимых размеров для реконструкции хрящевого каркаса при любом дефекте гортани (рис. 1).

Рис. 1. Схема способа пластики гортани (патент РФ № 2300323)

Способ закрытия дефекта гортани и/или трахеи (патент РФ №2435525)

Рис. 2. Схема способа пластики гортани (патент РФ № 2435525)

Дефект гортани и/или трахеи закрывают комбинированным трансплантатом на питающей сосудистой ножке, полученным из мягкотканного ауто-трансллантата, укрепленного предварительно имплантированным каркасным элементом. Каркасный элемент представлен листовым пористым никелид титаном, выкроенным в форме замещаемого дефекта с вертикальным размером, большим, чем вертикальный размер дефекта. Имплантат помещают подфас-циально в мягкие ткани верхней трети грудной клетки в проекции площадки

лоскута трансплантата на определенный срок (4-6 мес.). По его истечении перемещают комбинированный трансплантат к месту дефекта и фиксируют.

Предварительно устанавливают в просвет гортани и/или трахеи стент-обтуратор, внутреннюю выстилку дефекта выполняют из окружающей его кожи шеи (рис. 2).

Способ формирования модифицированного расширенного нижнего трапециевидного лоскута на двух питающих сосудах

(патент РФ №2355320) Формируют модифицированный расширенный HTJI на двух питающих сосудах выкраиванием кожной площадки лоскута над дистапьной частью трапециевидной мышцы и расширением над фасцией широчайшей мышцы спины латерально. Нижняя граница лоскута - уровень ThlO. Кожную площадку L-образной формы выкраивают, на уровне ости лопатки визуализируют a.dorsalis scapulae, пересекают мышечную ветвь, идущую под большую ромбовидную мышцу, удлиняя питающий сосуд, препарируя его до m.levator scapulae, латеральнее m.levator scapulae визуализируют a.cervicalis superficialis, входящую в трапециевидную мышцу. В качестве точки поворота лоскута на двух питающих сосудах используют m.levator scapulae. Рану донорского места сшивают без натяжения с формированием L-образного рубца (рис. 3).

Рис. 3. Схема способа формирования модифицированного расширенного НТЛ на двух питающих сосудах (патент РФ №2355320)

Способ формирования модифицированного грудного кожно-мышечного лоскута на питающей ножке. Для закрытия дефектов в области головы и шеи выкраивается кожно-мышечный лоскут на большой грудной мышце. Для увеличения размера

11

кожного фрагмента этого лоскута и улучшения условий закрытия донорской раны изменяют форму кожно-мышечной площадки. Кожную площадку на нижнемедиальном участке большой грудной мышцы формируют в виде буквы «Ь». Вертикальный фрагмент располагают классически от сосковой до парастернальной линии, горизонтальный - ниже соска. Сосково-ареолярный комплекс остается на грудной стенке.

Использование компьютерных технологий для определения площади дефекта тканей

Для планирования способа пластики требуется оценить границы опухолевого поражения, его распространенность, форму роста опухоли, его локализацию. Для количественного определения площади дефекта мы использовали компьютерную программу «РЬок>М121», разработчик А.Черниговский, ИЭФБ им. Сеченова РАН, 2000-2001, которая измеряет площадь в условных единицах (пикселях). После математических вычислений, получали размер дефекта в квадратных сантиметрах.

Топографо-анатоми ческие исследования

Были выполнены анатомические исследования на биологическом материале по определению проекции и направлении сосудов трапециевидной мышцы с целью унификации терминологии ее кровоснабжения. Полученные результаты позволили систематизировать классификацию НТЛ в зависимости от состава и формы питающей ножки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Реконструкцию с помощью свободного аваскулярного аутотранспланта (рис. 5 а, б) применили у 113 больных. Размер реципиентной зоны колебался от 9 см2 до 67 см2. Средний размер дефекта составил 23,5±2,64 см2 (медиана-24 см2, мода-25 см2, стандартное квадратичное отклонение (а) - 26,05, коэффициент вариации (Су) - 24,37%).

Рис. 5 а, б. Фото пациентки Т., 58 лет, диагноз: меланома кожи правого плеча А-вид дефекта на 7 сутки после широкого иссечения кожи правого плеча с пластикой авас-кулирным аутотрансплантатом, Б - результат через 6 мес.

При размерах послеоперационного дефекта от 4 до 50 см2 мы использовали локальные лоскуты (рис. 6 а, б). Средний размер лоскута составил 13,42±5,9 см2 (медиана-14 см2, стандартное квадратичное отклонение (о)-22,86, коэффициент вариации (Су) — 31,37%).

I

Дистанционные лоскуты с осевым типом кровоснабжения (рис. 7 (а,б)) применяли для закрытия дефекта от 21 до 225 см2. Средняя площадь реципи-ентного ложа составила 65,47±5.68 см2(медиана-65 см2, стандартное квадратичное отклонение(о)-26,86, коэффициент вариации (Су)-21,37%). Наибольший дефект был закрыт с помощью торакодорзального и трапециевидного кожно-мышечных лоскутов.

Рис. 6 а,б. Фото больного Т., 53 лет, диагноз: меланома кожи передней брюшной стенки А-разметка операционного поля, Б-результат на 7 сутки после широкого иссечения опухоли кожи передней брюшной стенки с замещением дефекта ротационным локальным лоскутом с рандомизированным типом кровообращения

Рис. 7 (а,б). Фото пациента К., 74 лет, диагноз: саркома мягких тканей спины. А — предоперационная разметка, Б - результат на 10 сутки после широкого иссечения опухоли мягких тканей с замещением дефекта кожно-мышечным торакодорзальным

лоскутом

После оперативных вмешательств с использованием лоскутов было зарегистрировано 76 осложнений (20,0% от общего количества операций)

(табл. 2).

Таблица 2

_Послеоперационные осложнения_

Виды лоскутов Количество операций Послеоперационные осложнения

Абс/%* % от общего количества операций

свободный аваскулярный аутотрансплантат 113 25/22,1 6,6

локальный лоскут 135 19/14,1 5,0

дистантный лоскут 110 27/24,6 7,1

комбинация лоскутов 7 2 0,5

лоскут + имплант 14 3/21,4 0,8

Всего 379 76 20,0

•Процентное соотношение осложнений не приведено, если число наблюдений не превышало 10 случаев

Наибольшее число - при применении аваскулярных аутотранспланта-тов 25 (6,6%) и дистантных лоскутов 27 (7,1%). В 13(10%) клинических наблюдениях реконструкция пострезекционных дефектов с помощью дистантных лоскутов сопровождалась полной или частичной потерей пластического материала, связанной с венозной недостаточностью лоскута.

Мы оценивали эффективность выбора методов реконструкции дефектов мягких тканей по проценту гибели пластического материала в раннем по-

слеоперационном периоде (табл. 3) и проценту повторных операций проводимым этому больному в течение года. В статистическое исследование мы включили больных, которым применялся только один метод реконструкции мягких тканей на первом этапе.

Таблица 3

Жизнеспособность реконструктивно-пластического материала при закрытии дефектов мягких тканей в раннем послеоперационном периоде

Виды Гибель пластического Приживляемость

лоскутов материала Абс. %

Несвободный дистантный (п-105) 13 92 87,62

Местный (п-134) 0 134 100

Аваскулярный аутотрансплантат (п-113) 25 88 77,88

Несмотря на большое количество гибели аваскулярных аутотрансплан-таов - 25 (22,12%), повторные операции, направленные на повторное закрытие дефекта, потребовались только в 3 наблюдениях (2,65%). Также небольшое количество повторных операций 4 (3,8%) было выполнено для коррекции функционального результата больным, перенесшим хирургическое вмешательство с использованием дистантных лоскутов. Операции с применением локальных лоскутов для закрытия дефектов мягких тканей отличались 100% приживляемостью, однако в течение года 9 пациенткам (6,71%) потребовалась эстетическая коррекция.

Результаты использования HTJ1 для закрытия дефектов мягких тканей

В практической деятельности нижний трапециевидный лоскут может быть сформирован на a.cervicalis superficialis, a.dorsalis scapulae, обеих артериях. Наиболее часто в состав питающей ножки лоскута включали две артерии - a.cervicalis superficialis и a.dorsalis scapulae (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных в зависимости

от питающего сосуда ножки НТЛ_

Питающий Количество операций

сосуд ножки абс. %

A.cervicalis superficialis 10 29,4

A.dorsalis scapulae 4 11,8

обе артерии 20 58,8

Всего 34 100

Из 34 реконструктивных операций в 6 наблюдениях (17,5%) для пластики дефекта нижней челюсти и гортани в состав трапециевидного лоскута дополнительно был включен фрагмент лопатки (ость лопатки, медиальный край лопатки) (патент РФ№ 2300323). НТЛ использовали у семи пациентов для закрытия сквозных дефектов в орофарингеальной зоне. В четырех из них лоскут послужил для создания внутренней выстилки полости рта в комбинированной пластике (рис. 8).

Рис. 9 а, б. Больной К., 58 лет, диагноз: рак ротоглотки. А- после пластики сквозного дефекта полости рта после удаления опухоли ротоглотки. Наружная и внутренняя выстилка дефекта сформирована из НТЛ

Послеоперационные осложнения были у 10 больных (29,4%) при выполнении реконструктивно-пластических операций с включением трапецие-

видной мышцы (табл. 5).

Таблица 5

_Послеоперационные осложнения__

Осложнения Питающий сосуд ножки (Абс.) Всего

а.сегуюаНв а.ёогеаНз Обе Абс. %

БирегйааНз зсари1ае артерии

Полный некроз лоскута 1 0 0 1 2,94

Краевой некроз лоскута 0 0 1 1 2,94

Частичный некроз лоскута 1 1 0 2 5,88

Расхождение швов 2 0 2 4 11,76

в донорской зоне

Точечный глоточный свищ 0 0 1 1 2,94

Кровотечение в донорской зоне I 0 0 1 2,94

Всего 5 1 4 10 29,4

Большинство осложнений возникло на начальном этапе изучения НТЛ. Средний койко-день составил 16,24±0,55 (медиана (Ме) - 16, мода (Мо)- 17, стандартное квадратичное отклонение (ст) - 3.19, коэффициент вариации (Су)- 19.65%). Полная приживляемость лоскута составила 88,24%. Предложенный нами способ формирования расширенного трапециевидного лоскута на двух питающих сосудах (патент № 2355320) был выполнен у 10 пациентов в период с 05-2007 по 01-2014 года. В 3 наблюдениях расширенный НТЛ был применен для закрытия сквозных дефектов в области полости рта, у 2 больных - для формирования внутренней выстилки, у 1-наружной выстилки. Для закрытия дефекта покровных тканей расширенный НТЛ был использован у 4 больных.

Мы сравнили оригинальный НТЛ на двух сосудах (N2) с модифицированным НТЛ (патент №2355320) (N1) . В каждой группе было по 10 пациентов. В группе N1 средний возраст составил 52,1±1,1 год, в группе N2-54,3±1,2. В группах N1 и N2 по 3 женщины. Мы сравнили 2 группы по количеству и характеру осложнений, срокам заживления, нашедшим отражение в послеоперационном койко-дне. Было зафиксировано 2 послеоперационных осложнения в группе N1 и 3 в группе N2 (табл. 6).

Таблица 6

Послеоперационные осложнения_

Осложнения ГруппаN1 Группа N2

(10 лоскутов) (10 лоскутов)

Полный некроз лоскута 0 0

Краевой некроз лоскута 0 1

Частичный некроз лоскута 1 0

Расхождение швов в донорской зоне 0 2

Точечный глоточный свищ 1 0

Всего 2 3

Наиболее часто в группе N2 расхождения краев донорской раны при выкраивании лоскутов больших размеров. Количество послеоперационных койко-дней в группе N1 - 16,20±1,51, а в группе N2 - 19,6±1,30, при расчёте ^критерия Стьюдента (р>0,05), и-критерий Манна-Уитни равен 24,5. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в обеих группах, отмечается уменьшение койко-дня и отсутствие осложнений в донорской зоне.

Результаты применения грудного лоскута для закрытия дефектов мягких тканей

Все операции с использованием грудного кожно-мышечного были направлены на закрытие дефектов в области головы и шеи. В трех наблюдениях пекторальный лоскут был включен в комбинированную пластику с НТЛ (2 пациента) и кожно-мышечным лоскутом на платизме (1 пациент). При проведении одной из 36 реконструктивных операций для пластики дефекта нижней челюсти в состав грудного лоскута дополнительно включили фрагмент 5 ребра. Послеоперационные осложнения зарегистрированы в 5(13,9%) наблюдениях при выполнении реконструктивно-пластических операций с пластикой грудным лоскутом (табл. 7). У одного больного было отмечено кровотечение в донорской зоне, лоскут остался жизнеспособным. После четырех операций формировались слюнные свищи в результате краевого некроза лоскута и несостоятельности швов. Все свищи закрылись самостоятельно. Не было ни одной полной гибели пластического материала.

Таблица 7

Послеоперационные осложнения при выполнении реконструкгивно-

пластических операций с пластикой грудным лоскутом

Количество Операции с включением грудной мышцы Все-

операций Осложнения Без го

Кровотечение в Несостоятельность Краевой ослож-

донорской зоне швов в полости рта некроз нений

Абс. 1 2 2 31 36

% 2,8 5,55 5,55 86,1 100

Всего 13,9

Средний койко-день составил 20,00±1,31 (медиана (Ме) - 20, стандартное квадратичное отклонение (с) — 3,94, коэффициент вариации (Су) — 19,72%). Предложенный нами модифицированный способ формирования грудного лоскута был выполнен у 10 пациентов в период с 2005 по 01-2014 года. Послеоперационное осложнение в виде слюнного свища зафиксировано у 1 пациента, который самостоятельно закрылся через 2 месяца. Средний койко-день составил 18,20±1,17 (медиана (Ме) — 18, стандартное квадратичное отклонение (а): 3,52, коэффициент вариации (Су) — 19,35%).

При сравнении длительности госпитализации после применения оригинального и модифицированного лоскута на большой грудной мышце для закрытия дефектов мягких тканей отличия статистически не значимы

18

(р>0,05, U-критерий Манна-Уитни равен 39). Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в обеих группах отмечается уменьшение койко-дня и отсутствие осложнений в донорской зоне.

Алгоритмы выбора для реконструкции мягких тканей HTJI и лоскута с включением грудной мышцы.

Для выбора способа пластики грудным лоскутом предложена последовательность шагов: 1 шаг — оценить возможности использования других вариантов пластики (аваскулярным аутотрансплантатом, локальным лоскутом), 2 шаг - оценка параметров образующегося дефекта, особенно его локализации. Применение грудного лоскута будет рассматриваться при локализации дефекта в области шеи, нижней и средней трети лица, 3 шаг - оценка расстояния от ключицы до дефекта при слегка опущенной голове, 4 шаг — оценка размера и состояния молочных желез, 5 шаг — оценка выраженности волосяного покрова на лоскуте передней грудной стенки.

Для выбора способа пластики НТЛ предложена последовательность шагов: 1 шаг - оценка необходимости использования дистантного лоскута. Применение методов реконструктивно-пластической хирургии идет от простого к сложному, 2 шаг — оценка локализации дефекта. Нижний трапециевидный лоскут используется для закрытия дефектов в области головы, шеи, спины, плечевого сустава, 3 шаг - оценка размера и глубины дефекта. Показанием к применению НТЛ в первую очередь является большой размер дефекта. Исходя из клинического опыта, НТЛ использовался при размере дефекта от 23 до 180 см2. При закрытии сквозных дефектов лоскут может применяться в качестве единственного пластического материала, 4 шаг - оценка толщины подкожно-жировой клетчатки в области средней и нижней трети спины. При выраженной подкожно-жировой клетчатке использование НТЛ в полости рта ограничено из-за его большого объема, 5 шаг - оценка возможностей применения дистантных лоскутов с передней поверхности тела.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ ВЫБОРА СПОСОБОВ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ПОСОБИЙ

Залог успеха реконструктивно-пластической операции - правильная

оценка пострезекционного дефекта. Выбор способа реконструкции мягких

тканей зависит от глубины, локализации (табл. 11), размера (табл. 12) дефек-

19

та, состояния окружающих тканей. Сроки выполнения реконструктивного этапа индивидуальны, связаны с состоянием пациента, обусловлены как основным, так и сопутствующими заболеваниями.

Таблица 8

Выбор лоскута в зависимости от локализации дефекта_

Области человеческого тела Лоскуты

аваскулярный аутотрансплант локальный лоскут дистантный лоскут

Ö 6 U Ч Волосистая часть + +/- +/-

Лицо +/- + +

и в « Передняя поверхность - +/- +

Задняя поверхность +/- - +

Туловище Спина +/- + +/-

Грудь +/- +/- +

Живот - + -

Конечности Проксимальная часть +/- +/- +/-

Сустав - +/- +/-

Дистальная часть + - +/-

«+»-предпочтительно, «+/-»-возможно, «-»-не используется

Таблица 9

Выбор лоскута в зависимости от размера дефекта_

Размер Лоскуты

дефекта аваскулярный локальный дистантный

аутотрансплант лоскут лоскут

до 30 см2 + + +/-

от 31-50 см2 +/- - +

больше 51 см2 - - +

«-(-»-предпочтительно, «+/-»-возможно, «-»-не используется

Выводы

1. Разработан, теоретически и экспериментально обоснован, внедрен в практику модифицированный HTJI на двух артериях (a.cervicalis superficialis и a.dorsalis scapulae), отличающийся выкраиванием кожной площадки L-образной формы над дистальной частью трапециевидной мышцы с ее расширением над фасцией широчайшей мышцей спины, с явлениями ишемии в 1 случае, что позволяет рекомендовать его к использованию как метод выбора. Получен патент на изобретение РФ №2355320.

2. Разработаны способы реконструкции дефектов гортани и трахеи с помощью трапециевидного костно-мышечного лоскута с включением ости

20

лопатки на поверхностной артерии шеи (патент РФ №2300323) и комбинированного дистанционного лоскута на питающей сосудистой ножке (грудного или дельтопекторального) с имплантируемым в проекции площадки лоскута никелид титана (патент РФ №2435525). В обоих случаях фрагмент ости лопатки и интегрируемый подфасциально аллотрансплантат решают проблему каркасной целостности гортани.

3. Сформированные структурные схемы вариантов реконструктивно-пластических операций в зависимости от глубины, размера, локализации дефекта и состава тканей позволяют правильно оценить пострезектабельные дефекты и выбрать наиболее простой и надежный способ коррекции.

4. Разработанные, обоснованные и внедренные в практику алгоритмы выбора способов пластики грудным лоскутом с включением грудной мышцы и НТЛ позволяют улучшить результаты, сократить сроки лечения пациентов с послеоперационными дефектами мягких тканей и снизить риск развития осложнений.

Практические рекомендации

Способ реконструкции нижним трапециевидным лоскутом целесообразно внедрить в клиническую практику. Особое внимание уделяется технике выкраивания НТЛ в зависимости от питающего сосуда ножки лоскута. Данный способ реконструкции может быть востребован в различных областях хирургии и онкологии в связи с тем, что он имеет небольшую толщину, большую дугу ротации, длинную питающую ножку. Проведенные исследования доказывают значимость предлагаемого способа для хирургической реконструкции пострезекционных дефектов.

Способ реконструкции модифицированным грудным лоскутом является надежным пластическим материалом для закрытия дефектов в области лица и шеи. Предпочтителен при размере дефекта от 50 до 75 см2. При большом размере лоскута Ь-образная форма кожной площадки дает более выгодный рубец в донорской зоне.

С целью определения способа реконструкции дефектов мягких тканей целесообразно использовать предложенный алгоритм, позволяющий минимизировать количество осложнений.

Список научных работ

1. Реконструктивно-пластическая хирургия — как составляющая лечения злокачественных опухолей покровных и мягких тканей /С.А. Шинка-рев, В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, Д.В. Харин, A.B. Новиков, O.A. Пи-калов, A.A. Коренев // Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы. Материалы XII съезда хирургов Липецкой области, 20-21 октября 2005 г.. - Липецк, 2005. - С. 144-146.

2. Анализ результатов различных видов пластики после операций по поводу опухолей головы и шеи за 2003-2004 год / В.Н. Подольский, С.А. Шинкарев, Е.В. Козловская, Д.В. Харин, A.B. Новиков, O.A. Пикалов, A.A. Коренев // Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения. Материалы XVIII межрегиональной научно-практической конференции, 21-22 апреля 2005 г. - Липецк, 2005. - С. 259-262.

3. Роль трапециевидного кожно-мышечного лоскута в пластике при операциях по поводу опухолей головы и шеи / С.А.Шинкарев, А.П. Припач-кина, В.Н.Подольский, Е.В.Козловская, Д.В. Харин, О.А.Пикалов, A.A. Коренев // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения XIX межрегиональная научно-практическая конференция, 28-29 сентября 2006 г. - Липецк, 2006. - С. 195-197.

4. Имплантаты из никелида титана у больных злокачественными новообразованиями головы и шеи / С.А.Шинкарев, В.А.Агузаров, А.П.Припачкина, В.Н.Подольский, Е.В.Козловская, Д.В.Харин, A.A. Коренев, O.A. Пикалов, Е.В.Шинкарева // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения XIX межрегиональная научно-практическая конференция, 28-29 сентября 2006 г. - Липецк, 2006. - С. 197-199.

5. Влияние реконструктивно-пластических операций на выживаемость больных раком молочной железы / С.А.Шинкарев, В.А.Агузаров, А.П. Припачкина, В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, Д.В. Харин, A.A. Коренев, О.А.Пикалов // Актуальные вопросы модернизации регионального здравоохранения XIX межрегиональная научно-практическая конференция, 28-29 сентября 2006 г. - Липецк, 2006. - С. 199-201.

6. Возможности компьютерной обработки данных видеоэндоскопического исследования гортани в планировании и оценке результатов лечения рака гортани / С.А. Шинкарев, A.A. Коренев, В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, O.A. Пикалов, В.П. Сидоренко, A.B. Бобровский // Актуальные вопросы онкологии (управление, новые медицинские технологии, результативность): Сборник научных трудов/ под ред. Б.Б. Кравец. - Воронеж: Научная книга, 2006.-С. 58-63.

7. Трапециевидный лоскут в пластике при операциях по поводу опухолей головы и шеи / С.А. Шинкарев, В.Н. Подольский, Е.В. Козловская, Д.В. Харин, O.A. Пикалов, A.A. Коренев // Актуальные вопросы онкологии (управление, новые медицинские технологии, результативность): Сборник научных трудов под ред. Б.Б. Кравец. - Воронеж: Научная книга, 2006. - С. 66-69.

8. Лечение больных раком молочной железы с использованием ре-конструктивно-пластических операций / С.А. Шинкарев, В.А. Агузаров, В.Н. Подольский, Д.В. Харин, Е.В. Козловская, A.A. Коренев, O.A. Пикалов, Е.В. Шинкарева // II международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы», 21-23 июня 2006 г. - СПб, 2006. -С. 97.

9. Возможности пластической хирургии при операциях по поводу опухолей головы и шеи / С.А.Шинкарев, В.Н.Подольский, Е.В.Козловская,

A.А.Коренев // Современная онкология. - Т. 9, №2. - 2007 - С. 42-43

10. Козловская Е.В.Оригинальный способ выкраивания и использования трапециевидного лоскута для расширения объема онкологических пособий / Е.В.Козловская, С.А. Шинкарев // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи. Сборник научных трудов / под ред. д-ра мед. наук, проф. Е.В. Мезенцева, д-ра мед. наук, проф. Б.Б. Кравец. — Воронеж: Научная книга, 2007, С. 149-154.

11. Использование трапециевидного кожно-мышечного лоскута в онкологии / Е.В. Козловская, С.А. Шинкарев, В.Н. Подольский, С.А. При-пачкина А.П. // Состояние здоровья населения центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии. Материалы XX межрегиональной научно-практической конференции 26 октября 2007 года. - Липецк: ООО «Неоновый город», 2007. - С. 250-251.

12. Козловская Е.В. Оптимальный вариант использования трапециевидного лоскута / Е.В.Козловская, С.А.Шинкарев // Врач-аспирант - 2007. -№6(21).-С. 446-451.

13. Шинкарев С.А. Нижний трапециевидный лоскут — новый взгляд на проблему закрытия дефектов в области головы и шеи // С.А.Шинкарев, Е.В.Козловская, В.Н.Подольский // Российская оториноларингология. Приложение - 2008. - №2. - С. 429.

14. Шинкарев С.А. Новые возможности использования трапециевидного кожно-мышечного лоскута в онкологии / С.А. Шинкарев, Е.В.Козловская, В.Н. Подольский // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН - 2008. - № 3. - Т. 19. - С. 80-86.

15. Шинкарев С.А. Нижний трапециевидный лоскут: варианты формирования, возможности использования для закрытия сложных дефектов в области головы и шеи / С.А. Шинкарев, Е.В. Козловская, В.Н. Подольский // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Приложение. - 2008. - С. 154.

16. Козловская Е.В. Нижний трапециевидный лоскут: варианты формирования, возможности использования / Е.В.Козловская, С.А.Шинкарев,

B.Н. Подольский // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии: материалы XXI межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2008. - С. 96-101.

17. Нижний трапециевидный лоскут: опыт применения в ЛООД / Е.В.Козловская, С.А. Шинкарев, С.А. Припачкин, В.Н.Подольский // Моло-

дежь в науке: проблемы и перспективы: сб. материалов межрегион, съезда молодых ученых России. - Липецк: ЛГТУ. - 2008. - С. 177-180.

18. Шинкарев С.А. Возможности нижнего трапециевидного лоскута в восстановительной хирургии / С.А.Шинкарев, Е.В.Козловская,

B.Н.Подольский // Онкохирургия. - 2008. - №2. - С. 104.

19. Клиническое управление в онкологии /Б.Б. Кравец,

C.А.Шинкарев, Е.В.Козловская, А.А.Коренев, В.Н.Подольский. Монография - Воронеж, «Научная книга», 2009 - С. 156-168

20. Варианты выбора реконструктивно-пластического пособия в онкологии / Е.В. Козловская, С.А.Шинкарев, Д.В.Харин, С.А.Припачкин // Здо-ровьесбережение: теория и практика. Материалы XXIII межрегиональной научно-практической конференции, 29 апреля 2013 г. — Липецк, 2013. — С. 245-247.

21. Шинкарев С. А. Опыт применения реконструктивно-восстановительных вмешательств у онкологических больных // А.С.Шинкарев, Е.В.Козловская, А.П.Остроушко / Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2015. — Т.8, №1. — С. 106-116.

22. Шинкарев С.А. Алгоритмы выбора способов реконструкции пострезекционных дефектов мягких тканей. Методические рекомендации / С.А.Шинкарев, Е.В. Козловская, А.П. Остроушко - Липецк, Позитив, 2014. -66 с.

23. Шинкарев С.А. Способы формирования нижнего трапецевидного лоскута. Методические рекомендации / С.А.Шинкарев, Е.В. Козловская, А.П. Остроушко. — Липецк, Позитив, 2014. — 68 с.

Патенты

1. Патент RU 2300323, А61В17/00 (2006.01), 01.2006 Способ пластики гортани. Патентообладатели: Шинкарев С.А., Подольский В.Н., Коренев A.A., Пикалов O.A., Новиков A.B., Козловская Е.В., Харин Д.В. Опубл.: 10.06.2007 г. Бюл.№16.

2. Патент RU 2355320, А61В17/00 (2006.01), 10.2007 Способ формирования модифицированного расширенного нижнего трапециевидного лоскута на двух питающих сосудах. Патентообладатели: Шинкарев С.А., Подольский В.Н., Козловская Е.В., Коренев A.A., Синицын Ю.И., Пикалов O.A., Харин Д.В. Опубл.: 20.05.2009 г.

3. Патент RU 2435525, А61В17/00 (2006.01) А61В17/24 (2006.01), 04.2010 Способ закрытия дефекта гортани и/или трахеи. Патентообладатели: Шинкарев С.А., Подольский В.Н., Синицын Ю.И., Коренев A.A., Пикалов O.A., Козловская Е.В., Харин Д.В., Припачкин С.А., Зайцев И.Г.. Опубл.: 10.12.2011.