Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реконструктивная тибиализация малоберцовой кости по Иллизарову при лечении больных с дефектом большеберцовой

РГ6 од

/ 3 здравоохранения российской СЕцЕРАЦИИ

пшлский государственный медицинский шститут

П01АРИЩЕНСКИЙ Константин Эдуардович

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ тишажзация малоберцовой кости ПО КШЗАРОВУ ПРИ лечении ншьгш. с дв5ектш

14.00.22 - травматология и ортспедоч

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Работа выполнена в Государственном Курганском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (генеральный директор -- доктор медицинских наук В.И.Шевцов)

Научный руководитель - заслуженный врач Р1', доктор медицинских наук В.Д.Макушин

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор А.Н.Горячев;

2. кандидат медицинских наук, доцент А.С.Денисов.

Ведущее учреждение - Центральный ордена Трудового Крас-лого Знамени институт травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова.

Защита диссертации состоится •- 1993 г.

на заседании специализированного' совета (Д.084.09.02) при Пермском государственном медицинском институте (г. Пермь,ул.Куйбышева, 39).

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке Пермского государственного медицинского института.

. Автореферат разослан " ^ " 1993г.

Ученый.секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор Е.А.Жуков

ОБщАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем ы.1ечение больных с дефектом большеберцовой костп представляет трудную задачу восстановительной хирургии.в силу наличия сопровождающих неконгруэнтных аорм концов отломков Ь измененной костной структурой, осевых деформаций сегмента,стойких контрактур смежных суставов,рубцового изменения мягких тканей (О.В.Дольнш№ийД.Н.дирдовсная,1971; А.Н.Горячев, Т.И.Ыогильниксва.1978; И.З.Шумада и соазт.,1985; В.В.Гошко,1985; О.И.Рыбачух,1986; О.Ш.Ьуачидзе, Г.А.Оноприенко, 1988; г..Simons et al.,1973., Paley et al., 1989

Свободная костная пластика раздельно и в сочетании с метаило- . остеосинтезом, а также традиционные методы межберцового синостозиро-вания типа Гана-Пуарье.Богдаяоза-Антонюка не предусматривают комплексную реабилитацию больных при наличии обширных дефектов больше-берцовой коатл.По сводной статистике,положительные результаты лечения в виде достижения лишь опорной функции конечности колеблются от . 40% до B5.7/S, при этом не устраняются укорочения и другие сопутствующие нарушения (З.В.Амосова,1960; t.Г.Богданов, И.Г.Антонин,1965; В.З.Кузьгленко, В.Г.Ушакова, 1972; И.А.Стахеев,1576; А.А..Корж,К.Н.Ыои-сеева,1983; К. О'.Терновой и соавт.,1984; Т.А.Ревенко и соавт. ,198в; Л.Н.йкунина,1989; Y.'.Dtirr, К.Э.ВКЬз, 1982 ;J.?h2Egieri et al., 1934 ).

Ряд отечественных и зарубежных авторов Ш.В.Золков.Л.А.Ворохо-бов,1958; И.Г.Антонюк.1965; О.Н.Гудушаури и соазт.,1967; С.П.Ыерку-лов,1970; К. Canpariacci, H.Zanoli, 19Р6 ; Ch."eubert. ,E.EcVe, 1930 ). опе|рацза тпбиализации малоберцовой кости считают резервной,т.к. ей отводится паллиативна* роль .связанная с перераспределением продольной, нагрузки на голень при создании ее опороспособности и не предусматриваемся реконструкция берцовых костей с целью устранения укорочения , вывихов малоберцовой кости,контрактур смежных суставов, деформации сегмента.Особенную актуальность это приобретает тог-га,когда дефект большеберцовой кости сопровождается обширными кожными рубцами, спаянными с атрофичными склерозированными отломками большеберцовой кости и представляется сложным возмещение дефекта методом удлинения одного из отломков,предложенного Г.А.Илизаровым, а Tajcie выполнение реконструкции берцовых костей с использованием приемов свободной костной пластики.

С открытия общебиологической закономерности взаимозависимости кровоснабжения и нагрузок в формообразовательных процессах,а также

эффекта стимуляции регенерации тканей под влиянием напряжения раси жвпия,стадо возможным осуществлять биомеханически обоснованную реконструктивную лабиализацию малоберцовой кости с расширением комплекса анатомо-функциональной реабилитации (Г.Л.Илпзаров,158Э).

Идея дозированного перемещения целой малоберцозо£ кости ш е фрагментов дистракционно-направляшкими спицами и одновременное уст} ненке имеющиеся дефордацш,контрактур и укорочения голени, позволш. превратить берцовое спностозирование в самостоятельный вед лечения (Г.А.йлизаров, 1984,1990; А.П.Еарабаш,1984; В.Д.Ыакупшн, 1987;К.Э.По-жарищенскии, 1988; В.Д.Макушин,К.Э.Поларищенс1ШЁ, 1988,1991; Г.А.Или-заров,В.Д.Макушш,К.Э.Дожарищенский,1991). .

Однако в публикациях,посвященных лечению больных с дефектами бокшеберцовой кости недостаточно сведений о тактико-технических принципах тибиализации цилиндрическим фрагментом малоберцовой кост по Илизарову в зависимости от анатомо-йункционального нарушения голени, не полно освещены, рациональные варианты методик остеосинтеза с изучением динамики послеоперационного функционального восстановлен конечности, профилактика ошибок и осложнений.

Целью настоящего исследования явилось обоснование целесоо разности выполнения методик реконструктивной тибиализации цилиндрическим фрагментом малоберцовой кости по Илизарову при лечении больных с дефектом большеберцовой.

Для. достижения поставленной цели были определены следующие зад

чи:

1. Уточнить рациональные варианты методик тибиалнзации малоберцовой кости по Илизарову при дефектах большеберцовой костг в зависимости от анатомо-функционального нарушения голени.тактические принципы ведения больных и управления остеомштезом в процессе лечения.

2. Уточнить с помощью математического моделирования биомеханические принципы технологии остеосинтеза и проектирована операции при тибиализации малоберцовой кости;

3. Изучить динамику функционального восстановления конечности на этапах лечения;

4. Изучить ближайшие и отдаленные анатомо-оункциональные результаты Лечения для оценки эффективности методик тибиализации цилле дрическим фрагментом малоберцовой кости по Илизарову;

5. Проанализировать оиибка и осложнения,возникшие в процессе лечения бальных, ж выработать мероприятия по их профилактике а

4

устранению.

Защищаемые положения:

I; Тибиализация цилиндрическим фрагментом малоберцовой кости по Елизарову является качественно новым,самостоятельным методом лечения и обладает существенными преимуществами в сравнении с традиционными методами ыежберцового синостозпрования за счет возможностей управления ''процессам:: регенерации костной ткани на протяжении всего периода лечения,ранней функциональной нагрузк оперированной конечности, одновременного устранения тлеющихся.деформаций,контрактур и укорочения голени.

Научная новизна и практическая значимость работы заключается в том,что впервые на достаточно большом клиническом материале изучена и обоснована эффективность применения метода реконструктивной тибиализации цилиндрическая фрагментом калсберцовой кости по Клизарову при лечении больных с дефектом больиеберцовой.

Уточнены оптимальные варианты компоновок аппарата Илизарова для управляемого перемещения фрагментов малоберцозоы и большеберцовой костей,после выполнения остеотомии,а также устойчивого остоосинтеза сопоставлении?: поверхностей до образования з места:-: контакта костным межоерцовых блоков.

Разработай» Озоме:-^нпчески рациональные принципы перемещения фрагмента малоберцовой кости с восстановлением анатомической длины голени с заданным темпом и приемы, уменьшающие травматизацию мягких тайней голени дпстракционно-налразляющими спицами при тибиализации.

Уточнены и обоснованы показания к дифференцированному применению различных вариантов тибиализаш-ш цилиндрически«! фрагментом малоберцо-бой кости в зависимости от характера анатомо-фуккционалышх изменений голени.

Предложены мероприятия по предупреждению п устранению возможных ошибок и осложнений.

В результате исследований выработаны практические рекомендации для врачей ортопедо-травматологоз,позволяющие улучшить качество лечения по Илизарову больных с данной патологией.В процессе научно-ис-следовауильской работы сделано восемь рационализаторских предложений, одно изобретение (а.с.й 1673С53) и получены две приоритетные справки на предполагаемые изобретения ( Гг 2С089Э5/14,приор.справка от 27.11.92; й 2002518/14, приорит.справка от 29.10.92).

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на заседаниях Курганского областного науч' 5

ного общества ортопедов i; тран.!атологоь ь I98S,ISÊE,;S8S гг. .ll кона.еренцттк молодых ученых и специалистов г.Кургана IS65,ISSo,I9S£ на научной сессии, посвященное; 45-летию Казанского филиала ¿¡сесоаз-ногс Курганского научного центра "BT0",I9SC г.,на 25 юбплспко!: научно-практической конференции врачей Курганской ойяасте,посвященной 50-летию Курганской области,1992 г.

Публикации и внедрение результатов исследо вания.По теме диссертации опубликовано 14 научных работ во всесоюзных и областных издавши:,в той числе методические рекомендации 2 учебно-методические разработки для обучения травматологов-ортопедов на кафедрах усовершенствования- врачей по чрескостноыу остео-синтезу, утвержденные 1ЛЗ В5.

Объем и структура работ ы.Диссертация состоит из:введения»шести глав,заключения,выводов,списка литературы, приложения и излокена на 165 машинописных страницах 1без списка литературы и приложении;,иллюстрирована 185 рисунками и 20 таблицами. Список литературы включает 258 работ,из них отечественных --179,зарубежных - 7а. Диссертация выполнена по плану НИР ГЩ "ВТО" в Г.Кургане № ГР 01880027057j.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на изучении результатов лечения 41 больного в возрасте от И до 51'года с дефектом большеберцовой кости,лечившихся в клинике Государственного научного центра "ВТО" в г.Кургане методом тибиализации цилиндрическим фрагментом малоберцовой кости по Илизарову.

Использованы следующие методы исследования:клинико-статисти-стическш 141;,йпз алогический (14;-юклюзионная плетизмография,динамометрия мышц,тонометрия, эластометрия,распределение порцпальнои нагрузки на нижние конечности по Николаеву;,радионуклидные (II)-(двуфотонная абсорбциометрия,сканирование и радиометрия;.рентгенологический С1680 рентгеновских снимков). .

Цри выполнении работы автор пользовался консультациями доктора мед.наук В.Д.Ыакупина,чьи советы и поаелания•способствовали успешному выполнению исследований. Физиологические исследования проводились совместно со ст.науч.сотр.Долгановым Д.В. ,и ст. науч. сотр.Додгановой Т.И. .радиологические - совместно с д.м.н.Свешнико-

вшл Л.Л. .науч.сотр.Носозсй ,1гате1ла7йчеокое моделврование и статистическая обработка материала ка S2M с к.э.н.Архиповым Г.К.

Оценку результатов лечения больных с дефектом большеберцовой кости производили по совокупности анатомических,функциональных и профессиональных признаков реабилитации (Б.д.1Лакушш,1984).

Полноту реабилитации рассчитывали по индексу.получаемому в результате сутллк оценок анатош-функционального и трудового статуса больного,включающих целость кссти,деформацию голени,укорочение, нейро-сосудистые нарушения,опороспособность,функцию конечное ти,движения в смежных суставах,боли,трудоспобность.Каэдому юшни-чео::оиу признаку соответствовали показатели от С до 3.

Хорошими результатами лечения считали медицинскув реабилитацию с восстановлением анатомической длины с образованием межберцовш: костных блскоз,опороспособности голени и трудоспособ- • ности больного- Индекс реабилитации составлял от 20 до 27.

Удовлетворительные результаты лечения характеризовались исходами лечения,когда пациент мог работать в облегченна условиях,но реабилитация била неполной с нерезко выраженными признаками анатомо-^ункциональных нарушений, сопутствующих патологии.Во всей группе этой категории оольных обязательным условием являлось достижение опороспособности ноги с образованием ыежберцовых костных блоков. Индекс^составлял сумму оценок от 10 до 19.

К п л о х и м результатам лечения относили случаи несостоятельности мезберцовых синостозов,'переломы регенератов, нарушение статико-динш-.-лгаескон функции конечности. Трудоспособность была , стойко нарушена,больной нуддался в восстановительном лечении. Индекс реабилитации был от 0 до 9.

Основные положения работы. Среди обследованных нами 41 больного с дефектом больнеберцовсй кости преобладали л:ща муз.ского пола - 28. Большинство пациентов (26) были моложе 30 лет.

Причиной возникновения дефекта большеберцовой кости в 20 случаях яеился перенесенный в раннем детском возрасте гематогенный остеомиелит, у 19 больных дефект образовался вследствие многократных секвестр-некроэктомкй по поводу хронического остеомиелита травматического происхоаденш а у двух человек - непосредственно во ■ Efsi.iH травмы.

Ьолее.чем у половины пациентов С25) давность заболевания составляла от девяти до 43.

Ранее по поводу дефекта безуспешно оперированы б других лечебны;': учредцениях 38 пациентов,из них только более четырех • раз--16 человек. У всех больных определялись различной формы и распространенности рубцовые изменения коки,которые локализовались в средней трети голени,по передне-внутренней поверхности.В полозине случаев (20; рубцы имели линейный характерно протяженности составляли до 29 см и были спаяны с поднезащцш тканями.

При поступлении на лечение все больше жаловались на тупые боли при нагрузке на ногу,хромоту,ограничение функции конечности. У всех пациентов определялась выраженная патологическая подвижность в области дефекта.Опорность ноги отсутствовала у девяти . больных,была частичной,требующей средств разгрузки у 18, могли ходить с неполной опорой на ногу сильно хромая - 14 человек.

. С целью повышения эффективности количественной оценки анато-мо-фунхциональных изменении,сопутствующих дефекту большеберцовой кости било разработано устройство для ортопедических измерений, позволяющее определять весь комплекс многокомпонентных нарушений голени и стопы. (Г.А.Илизаров,К.З.Дояарищенск15й,а.с.^ 1675053).

Так деформация голени (.преимущественно варусно-рекурвациошки до 140°) отмечалась у 35.пациентов. Сгибательная установка коленного сустава,обусловленная высоким стоянием головки малоберцовой кости (вывих), отмечена у девяти пациентов.Зквинусная деформация голеностопного сустава в положении.от 110° до 150° была в 18 случаях,из них у 12 пациентов,деформация малоберцовой кости сопровождалась анкилозом голеностопного сустава.

Величина истинного диафизарного дефекта, определяемая по сумме величин анатомического укорочения голени и диастаза мезхду отломками большеберцовой кости, у 34 больных составляла от до 97& по отношении к здоровой голени.

Из 31 пациента трудоспособного возраста инвалидами П-Ш группы были 14, не работали нигде 4,' учащиеся - 4, остальные девять человек работали по специальности,не связанной с физическим трудом.

При рентгенологическом обследовании в зависимости от степени гипертрофии и деформации малоберцовой кости, наблвдаемые у . -■36 больных, нами условно выделено три группы - в первой группе.

В

состоящей из девяти больных,малоберцозая кость была утолщена менее половины диаметра той же кости симметричной стороны,имела утолщенные периостальше пластинки и незначительное искривление в пределах 5-IC0.

Во второй группе группе бальных (17), малоберцовая кость была утолщена более полозины диаметра с увеличенным кортикальным слоем в два раза по сразнению со здоровой малоберцовой костью, а искривление ее составляло, 11-15°.

Б третью группу to) вспли пациенты,у которых малоберцовая кость имела значительное искривление (свыше 15°), ее утолщение превышало ь два раза диаметра контрлатеральной малоберцовой кос-" ти,кортикальные пластинки били массизными.а костномозговой канал прослеживался в виде узкой полосы просветления.

У четырех больны:-:,перенесши:; ранее традиционные операции по Гану,на стыке проксимального межотломхозого синостоза определялось несращекие по типу ложного суртава с целевлдной зоной просветления.

У I/O пациентов малоберцоаая кость находилась в состоянии вывиха б проксимальном межэерцозом суставе, у пяти больны;: з дис-тальном синдесмозе,что снижало функциональные возможности смежны:: сустаг.ов.

Практически у всех больных отломки были неконгругнтные и в большинстве случаев наблюдалась их атрофия з сочетании со склерозом концевых отделов, з тс:.: числе у 17 человек он был по типу эбурнеацип.что представляло трудности для менберцового синостози-рования в плаке бескровного сращивания.

У II человек в межотломковом диастазе определялись фиброзные тени с омелотворенными "островками" костной ткани, а спаянные осколки с отломками большеберцовой кости или одним из них,которые образовались во время перелома и не были удалены при первичной хирургической обработке,отмечались в четырех случаях.

По данным физиологических исследований у обследуемых до лечения пациентов телись существенно сниженные показатели опорной 3S,2 ± 7,6?, Р4 С,CCI и двигательной от 22,Ъ% до 79,855,P« 0,05 функгни конечности относительно интактной.что определялось выраженными структурно-анатомическими нарушениями голени.

При сканировании и радиометрии у концов костных отломков поглощение интрафосфатного косплекса составило у проксимального

123£ ± 2,1, у дастального - 113% ± 0,7. По данным сцинтиграфип распределение радиофаршрепарата (КС) диффузное, без ярко выраженных очагов гнперфиксации.Кровенаполнение конечности на сцинтиграм-мах неравномерное.максимальная величина циркулирующей активности 154-210?, Р4 0,05 наблюдалась в проекции дефекта (в норме 1СС£ 4 6,4?;).Количество минеральных веществ (ЫВ) у концов отломков большеберцовой кости составляло 34,8 - 36,(соответственно 0,391 и 0,415 г/аг, в симметрично;.! участке здоровой кости -

- 1,124 г/см2). В проксимальном фрагменте на расстоянии трех сантиметров от конца отломка содержание МВ составляло 54,8/:

(0,624 г/см2). В дистальном отломке на -.этом уровне оно составляло 60,9. (0,694'т/рь£) по отношению к симметричному участку интактной кости. Полученные данные подтверждали 'состояние остеопороза отломков большеберцовой кости.

В процессе реконструктивной тибиализации малоберцовой кости остеосинтез аппаратом Елизарова при замещении дефекта большеберцовой кости состоял из следующих приемов:

- проведения спиц,фиксирующих отломки большеберцовой кости и дист-ракционно-направляющшс спиц для перемещена; остеотомированнсго фрагмента малоберцовой кости;.

- монтака аппарата йлизарова, остеотомии малоберцовой кости.

Компановку аппарата Илизарова при тибиализации начинали с установки базовых опор. С учетом топографии сосудов.,нерзов и деформации сегмента, крайние перекрещивающиеся спицы (2-3) проводили в плоскости поперечного сечения через метафизарные отделы большеберцовой кости,в том числе.одну из спиц через обе кости с упорной площадкой со стороны малоберцовой в дистальном отделе голени. В случаях предполагаемой репозиции сегментов вследствие их порочных положений (вывих, подвывих головки малоберцовой кости) в проксимальном метафизе спицы проводили через большеберцовую кость, обхода головку малоберцовой.После устранения сопутствующего нарушения,фиксацию матафизарных отделов малоберцовой кости осуществляет дополнительными спицами .которые укрепляли в базовых опорах аппарата.

В условиях остеопороза отломков большеберцовой кости с целью усиления стабильности базовых опор в метафизарных отделах голени проводили ""л» с упорными площадками с обеих сторон. В последующем через •предполагаемый цилиндрический фраплент малоберцовой кос-

Ю ■ "

ти проводили дпстракционно-напразляэщае спицн с упорными площадкам для перемещения к отломкам большеберцовой.

Спицы монтировали к дополнительным кольцевым опорам ш опорным балкам посредством стерннеп - спицезагшмов для осуществления бокового перемещения, либо непосредственно к базовым опорам аппарата при использовании наклонных спиц с упорными площадками,проведенных под острым углом к продольной осп фрагмента малоберцовой кости.

Завершался остеосинтез закреплением и натяжением спиц к опорам, балкам .монтаком тяг и соединением крайних опор соответствующими деталями (функциональными узлами).

Затем из минимальных размеров до 1,5 см вне рубцов голени выполняли поперечные и косые остеотомии малоберцовой кости на планируемых заранее уровнях,а прл поляфрагментарном синостозиро-зании - в комбинации с остеотомпями большеберцовой.Косые остеотомии осуществляли такпиг образом,чтобы полученная" в результате сече-нпя кости ранезая поверхность образованного цилиндрического фрагмента малоберцозсы кости,была обращена в сторону отломков,больше-берцовой и соответствовала кривизне боковой поверхности конца ее отломка з месте предполагаемого контакта.

сто диктовалось соображениями создания наибольшей площади соприкосновения контактируете фрагментов з условиях концевого склероза отлемкоз большеберцовой кости и получения меяберцовых синостозов закрытым способом, тем самым исключая излишки траэлатич-ноегь и позторность оперативного вмешательства в зоне стыка.

В первоначальном периоде остеоспнтеза на пятый-седьмок день после операции производили дозированное с темпом С, 25 мм два-четыре раза з сутки перемещение несвободного трансплантата из мало-берцозей кости к отломкам большеберцовой,устраняли сопутствующие деформации сегмента и стойкие деформации пли контрактуры сменных суставов.

По достижении стыка перемещаемых фрагментов с отломками бсльпеберцовой кости и компенсации анатомического укорочения го-лена.в периоде фиксации обеспечивался устойчивый остеосинтез состыкованных поверхностей посредством проведения спиц.стабилизируи-£;х отломки для создания компрессионного реаша в сращиваемых отделах до образования костных блоков.

Компрессионный контакт берцошх костей поддерживался периоди-

ческам натяжением последних один раз в семь дней на величину I мм одноразово во стречном направлении.

С целью оптимизации процесса управления, остеосштезом наш разработаны и использовались математические модели тибиализации малоберцовой кости на основе метода теоретической механики,позволяющие индивидуально для каждого больного подобрать компоновку аппарата Клиаарова.Составленные с помощью МЛ стандартные таблицы для практического использования давали возможность рассчитать уровни остеотомийн проведения спиц через фрагмент малоберцовой кости, обеспечить заданный теш перемещения берцовых костей дистракцяей базовых опор и тягой за дастракционно-надравляющие спицы.

Нами установлено,что при осуществлении комбинированного перемещения цшшщр-фрагмента малоберцовой кости и удлинения берцовых костей наиболее целесообразно применять наклонные спицы.проведенные под острым углом к продольной оси голени,которые уменьшают травма-тизацию тканей мягких и повышают устойчивость фрагмента при переме-щении.Лднный вариант проведения спиц признан рационализаторским . (рац.предложение Д 32 от 1С.04.89г.).

По однотипности анатомо-функциональных признаков,все поступившие на лечение больше выделены в пять гртап.в каздой из которых предусматривались различные оперативные методики и варианты остео-синтеза в зависимости от лечебно-реабилитационной задачи.

МЕТОДИКА ТИШДИЗАВДИ ЦЩВД-йРЛШШТШ МАЛОЕЕРДОВОй КОСТИ • "БОК 3 БОК"

Показанием к данной методике служили дефекты большеберцовой кости с величиной межотламкового диастаза до пяти сантиметров, выполненного омелогворенными "островками" костной ткани,обширными втянутыми рубдашз кожи в этой а оне, скдерозированнши сложнопрофиль-шаш формами концов отломков большеберцовой кости .утолщенной, незначительно искривленной малоберцовой костыо.приближенной к отломкам большеберцовой.Методика применялась в двух вариантах.

•После маготравматичного выполнения двойной остеотоми малоберцовой кости соответственно выше и ниже уровней концевых отделов отломков большеберцовой при укорочении голени не превышающем четырех сантиметров \.4 пациента) осуществлялось только дозированное боковое перемещение фрагмента малоберцовой кости к отломкам больше-берсовой натяжением горизонтально проведенными спицаш с упорными пдолвдвзми с тшасм 0,25 ш два/три раза в сутки.

12

При укорочении голени свыше четырех сантиметров (II больных) производилось ее удлинение посредством разведения отломков большеберцовой кости в сочетании с контактным прижатием фрагмента шалоберцовой по рельефу близкому с их боковой поверхностью» Теш одновременного перемещения по длине и ширине составил и,25 ш три-четыре раза в сутки!

Применение наклонных спиц с- упорными площадками при тибиализации малоберцовой кости с одновременным удлинением голени на величину 4-12 см не вызывало перерастяжения рубцов и образования пролежней кожи от давления спиц при перемещении.

Выполнение расчетных косых остеотомии, малоберцовой кости по описанным выше правилам'позволило у 13 больных получить костные блоки закрытым способом.

МЕТОДИКА ТИБИАЛИЗАЦИИ ЩШ:ДйР-йРА1ЖГ1Ш 1ШЮЕЕЕЦ0Е0И

ХОСтИ "КОНЩ В КОНЕЦ" С ПРОШШДЬаьМ отломком

данная' методика тибиализации разработана для восстановления опорности голени с одновременной коррекцией--анатомической ее длины при субтотальных дефектах большеберцовой кости в условиях "обезображивающих" мягкотканных рубцов голени,спаянных с подлежащими тканями, и использовалась в случаях,когда дистальным концом малоберцовая кость синостозирована с костями анквлозированного голеностопного сустава и был короткий проксимальный отломок большеберцовой кости с малой высотой конуса.

В зависимости от состояния шлоберцовой кости, ее положения в межберцовом суставе и выраженности рубцов методика включала' три варианта оперативного вмешательства.

В первом из них,у трех больных,когда дефект большеберцовой гости сочетался с рубцаот голени,предетавляющими .единый атрофич-ный кожно-шиечный рубцовый тяж.нейскравленной.неутолщенной малоберцовой костью,а ее головка в мезберцовом суставе находилась в положении нормокоррекцин,применен вариант дозированного низведения по 0,25 км четыре раза в сутки остеотомиронанной в верхней трети малоберцовой кости до уровня дистального конца проксималв-• ного отломка большеберцовой с последующим торцевым сопоставлением берцовых костей.

Я случае выраженного концевого склероза проксимального отломка большеберцовой кости,а также его искривлении,перед сопоставлением берцовых костей концевой отдел отломка смещали е сторону после его остеотомии, тем самим увеличивали площадь контактного •• торцевого регенерата.

Двум пациентам в условиях неискривленной малоберцовой кости с разболтанностью и вывихом ее головки в межберцовом суставе, а также анатомическим укорочением свыше четырех сантиметров,путем забытого дозированного по 0,25 ж четыре раза в сутки низведения малоберцовой кости устраняли анатомическое укорочение голени и • осуществляли торцевой контакт берцовых костей с проведением дополнительных спиц вблизи проксимального конца малоберцовой кости.

В четырех случаях,когда имелась выраженная деформация утолщенной малоберцовой кости с вывихом ее головки,сгибательная контрактура коленного сустава и анатомическое укорочение голени свыше шести сантиметров,остеосинтез выполнялся в два этапа.

На первом этапе - одновременно дозированно устраняли контрактуру коленного сустава,деформацию голени,эквинускую установку стопы и перемещали цилиндр-фрагмент малоберцовой кости к центральной оси большеберцовой с осуществлением закрытым способом контакта проксимального отломка большеберцовой кости.

На втором - не снимая аппарата,цроизводили его перемонтаж и устраняли остаточное анатомическое укорочение голени удлинением малоберцовой кости после косой остеотомии.

Использование рационально проведенных перекрещивающихся сПиц через дистальный метафизарный отдел бедренной кости (во фронтальной плоскости) и малоберцовую кость (по типу ванта) позволяло комбинированно устранить имеющиеся у больных нарушения,а приемами скелетной тракции выводить стопу в функционально выгодное положение после выполнения остеотомии через зону анкилозированного голеностопного су става.,Данный вариант тибиализацш^ признан рационализаторским (рац.предложение Л 22 от 3.04.90 г.).

методика тишАдиаддаи цшлщр-£Рап»штш шлоберцово;; кости с образовании ее дужикатуры

Разработана для восстановления опорности голени у больных с днафизарными дефектами большеберцовой кости,сопровождающимися значительным межотломковым диастазом,нарушением целостности неутолщенной малоберцовой кости,остеопоррзом сложной по форме отлом-

ков большеберцовой,укорочением конечности,не'превышающим.четырех сантиметров,а также выраженными рубцами кожи на протяжении голени, спаянными с отломками большеберцовой кости.

Суть методики,примененной у двух пациент-оз,заключалась в формировании двух цилиндрических фрагментов малоберцовой кости л последующи;1/! дозированным перемещением последних в зону межотломко-вого диастаза большеберцовой кости тягой за две пары наклонных дистракционных спиц с упорной площадкой до образования дубликатуры по типу "двустволки*1.

При этом в проксимальный промежуточный фрагмент спицы проводили вблизи концевых отделов под утлом 25°- 30° в направлении сверху, снаружи,сзади,книзу,кпереди.кнутри.В дистальный промежуточный фрагмент - под углом 40°- 5С° к продольной оси сегмента в том же направлении,но снизу.

Последовательность перемещения фрагментов определялась их положением. Более близкий к срединной линии голени фрагмент малоберцовой кости перемещался более быстрым темпом по 0,25 мм шесть раз в сутки по длине и ширине,а отдаленный - замедленным по 0,25 мм три раза в сутки с такш расчетом,чтобы они не "заваливали" друг друга при перемещении.

Сдвоенная неутолщенная малоберцовая кость в условиях остео-пороза берцовых костей позволяла выдерживать у данных, оольных повышенные статико-динамические нагрузки.

МЕТОдИКА. ПОЛК-РАПШТАИЮГО СИН0СТ03ИР0ВАНШ

Данная методика показана при лечении больных,перенесших ранее гематогённый и травматический остеомиелит с большой давностью заболевания, имеющих субтотальные дефекты большеберцовой кости величиной 35-75? относительно здоровой голени,неконгруэнтные,истонченные концы отломков.выраженные смещения головки малоберцовой кости,деформации .: распространешше рубцы голени.

Так у двух больных,дефекты большеберцовой кости которых сопровождались конусной остроконечной формой концов отломков,истонченными рубцами кожи,интимно спаянными с обоими отломками большеберцовой кости практически по всему периметру голени и анатомическим укорочением голени более пяти сантиметров применен вариант тибиализации малоберцовой кости "бок в бок" с одновременным удлинением берцовых костей в нижней трети.

Суть варианта заключалась в том,что оставляя зону мекотломко-вого диастаза интактной из-за невозможности растяжения в зоне рубцов,производили двойную косую остеотомию малоберцовой кости с обращенными к отломкам большеберцовой кости раневыми поверхностями образованного цилиндрического фрагмента,кортикотомшо дисталь-кого отломка большеберцовой кости и удлиняли только нштао треть голени.При выполнении остеотомии малоберцовой кости в нижней ее трети.дополнительно формировали отщеп,который дозированно внедряли в дистракционный регенерат большеберцовой кости для образования синостоза с целью повышения стабильности малоберцовой кости в синдесмозе.

Вариант реконструктивной тибиализации в сочетании с удлинением отломков бошьшеберцовой кости использован у двух пацинтов и был показан для лечения бальных преимущественно молодого возраста с дефектами большеберцовой кости более 50% относительно здоровой голени, сопровождающимися выраженной деформацией утолщенной малоберцовой костью,контрактурой коленного сустаЕа.а также наличием дистального отломка с возможностью его удлинения.

Суть варианта заключалась в выполнении косо-поперечных остео-томий малоберцовой кости на двух уровнях и остеотомии дистального отломка большеберцовой кости.В последующем,тягами за дистракцион-ные спицы производили, низведение головки малоберцовой кости до нормокоррекции и перемещение центрального фрагмента малоберцовой кости к осевой линии,а дистального отломка большеберцовой кости кверху до стыковки его с дистальным концом фрагмента малоберцо-вой.Укорочение сегмента устраняли дозированной дистракцией базовых опор аппарата.

В четырех случаях,когда дефект большеберцовой кости сочетался с наличием атрофичных,истонченных,как правило рогообразных форм концов ее отломков,анатомическим укорочением голени более шести сантиметров,применяли вариант тибиализации малоберцовой кости с увеличением площади контакта отломков и созданием дополнительных зон регенерации.

Методика 'характеризовалась тем,что после образования цилинд--фрагмента малоберцовой кости и удлинения на двух уровнях до ликвидации укорочения с одновременным перемещением цилшщр-фрагмента к срединной линии отломков большеберцовой кости,с целью увеличения площади контакта на стыке .производили остеотомии концевых 16

отделов отломков большеберцовой кости,которые дозированно потру-' ■ жали в зоны дистракционных регенератов малоберцовой кости.либо, перемешали непосредственно к цилиндр-фрагменту последней.По достижении контакта выполняли фиксацию отломков до образования прочных синостозов.На данный вариант лечения получена приоритетная справка на изобретение ^ 2С08995/14,приоритетная справка от 27.11.92).

МЕТОДИКА РЕКОНСТРУКЦИИ ГОЛЕНИ У БОДЫШ. С ПОСЛЕДСТВИЕМ " .

ТРАДИШОНШл ОПЕРАЦИЙ МРЛЪКРЦОВОГО СИНССТОЗИРОВШй /

Методика показана для лечения больных,которым ранее (до поступления в центр) были выполнены традиционные операции межберцового синостозирования типа Гана-Гентингтона-Штряккера по поводу дефекта большеберцовой кости.Она включала два варианта.

Вариант первый использован у двух пациентов,о последствиями, операции Г'ентигтона-штраккера.у которых отмечалась выраженная деформация (варусно-рекурвационная) и укорочение голени,эквинус-ная установка стопы.Суть методики заключалась в выполнении двух косых остеотомии соответственно выше и ниже уровней межберцовых синостозов,а образованный срединный межберцовый конгломерат при дистракции базовых опор дистракционными спицами перемедался .к центру сечения отлог,псов большеберцовой кости.На данный вариант получена приоритетная справка на изобретение № 20и261и/14,прио-рит. справка от 29.1С. 92). г

Четырем больным, - у которых после выполненной раннее операции по Гану имелись тугоподвцжные ложные суставы между отломками большеберцовой кости и фрагментом малоберцовой.анатомическое укорочение голени,ее деформация,применен второй варнант методики, заключающейся в-получении закрыты:.! способом дистракцаонного регенерата из зоны ложного сустава и выполнении остеотомии нижней трети малоберцовой кости с последующим созданием синостоза между концами диста^ьного отломка большеберцовой кости и дистальным отделом фрагмента малоберцовой.

Малотравматичность применяемых методик реконструктивной ти-биализации цилиндрическим фрагментом малоберцовой кости,стабиль-, ная управляемая фиксация отломков аппаратом позволили проводить функциональное лечение уже с первых дней после операции,что вы- ■ годно отличает метод Илкзарова от существующих традиционных спо-

соосв лечены. .

lia второй-третий день после наложения аппарата больные начинали ходить с костылями,постепенно увеличивая нагрузку на ногу, разработку смежных суставов голени.

У большинства больных (28} подъем температуры не превышал 37,6° е в основном отмечался в первые дни после операции.¡¿¿вы снимали на седьмой-девятый день после операции.У всех пациентов послеоперационные раны загили первичным натяжением.

и анализируемых клинических наблвдениях теш перемещения при тцбиализации малоберцовой кости без удлинения отломков составил 0,6 ш в сутки,для случаев тибиализации с удлинением отломков --0,8 мм в сутки.А в случаях тибиализации с перемещением отломков оольшеберцовой кости после их остеотомии - 0,9 мм в сутки.

Период уцравления аппаратом в зависимости от методики тибиализации делился на один или два этапа остеосинтеза.В первом случае у 26 пациентов достижение контакта остеотомированного фрагмента малоберцовой кости с отломками большеберцовой,устранение сопутствующей деформации сегмента и контрактур смежных суставоЕ сочетали с удлинением берцовых костей,компенсируя анатомическое укорочение голени.

Ьо втором случае, у шести больных компенсацию анатомического укорочения голени путем удлинения берцовых костей производили на заключительном этапе, и ограничивались только перемещением фрагментов малоберцовой кости к отломкам большеберцовой у девяти пациентов.

Закрытые приемы компрессии при создании костно берцовых блоков применили у 30 больных,в том числе у четырех - контакт концевых отделов большеберцовой кости осуществлялся с регенератами малоберцовой кости.Все это создавало наиболее благоприятные биологические условия для остеорегенерации в силу минимальной трав-матизацик остеогенных элеиентов.Двум пациентам выполнили дистрак-циошшй остеосинтез после двойной остеотомии берцовых костей.

Скелетизация и "взрыхление" контактируеыых поверхностей отломков использовалась у девяти больных. Это не сопровождалось резким нарушением кровоснабжения,т.к. выполнялось по пэдшщему типу на ограниченных,небольших участках кости. /

Средние сроки дистракции,когда применяли перемещение только фрагментов малоберцовой кости,составили 66,7 - IQB, при тибиали-

зацин-з сочетании с удлинением голени 105,5 - 10,5 дня,при ■ лс-пользовании тибиализации малоберцовсй кости е.сочетании с удлинением отлоьгков больтеберцовой кости после их компактотомии ' 140,3 ± 18,о дик.

Средние сроки фиксации для вариантов тибиализации ыалоберцо-вой кости без удлинения отломков составили 169,8 - 16,4 дня,для случаев тибиализации с удлиненением голени 208,3 ^ 24,4 днк.ири вариантах комбинированного* перемещения фрагментов калоберцоаой -кости и отломков болызеберцовой - 254,5 -33,9 дня.

Процесс остеосинтеза - у 16 человек из-за допущенных ошибок лечебного и технического характера протекал с осложнениями,особенно в период освоения методик.

Воспаление мягких тканей в области спиц,имевшее место у четырех больных,было обусловлено нарушением правил асептики и антисептики, а также несоблюдением правил проведения спиц через зону рубцов кожи.Воспаление-в области спиц было ликвидировано у трех больных местной антибактериальной и физиотерапией,а у одного больного - после удаления соответствующей спицы.

"Вырезывание" дистракциошго-налравляющих спиц из фрагментов берцовых костей было выявлено у четырех человек и связано с краевым проведением их вблизи кортикального слоя.В создавшихся си- ' туациях данные спицы удаляли,а взамен их проводили новые в виде "штопора".

У трех пациентов тлели место неврологические нарушения в виде частичного пареза малоберцового нерва.У одного они возникли сразу после операции и были связаны с контузией нерва после выполнения двойной остеотомии малоберцовой кости вблизи его проекции.

" А'ВУХ больных ото осложнение появилось в процессе перемещения фрагмента малоберцовой кости и удлинения голени.После временного прекращения дистракции на пятый-седьмой день и проведения курса восстановительной терапии (витамины группы В,прозерш,дибазол) у всех больных неврологические нарушения были полностью устранены.

В одном случае,при тибиализации ыалоберцовой кости в сочетании с удлинением голени на двух уровнях вследствие натяжения ахиллозого сухожилия в процессе дистракции образовалась антекур-

вашгонная деформация дистального отломка большеберцовой кости с эквинусной установкой стош.'

Проведением дополнительных перекрещивающихся спиц через пяточ ную кость с фиксацией их в удлиненном полукольце и выполнением из двух точечных разрезов частичной пластики ахиллового сухожилия в области сухожильно-мышечного компонента данная деформация устранен;

У 2 больных, в процессе удлинения голени возникла сгибательная контрактура коленного сустава,которая устранена при помощи предложенного наш устройства (удостоверение на рацпредложение 1Ь 36 от 30.09.68позволяющего без проведения спицевой опоры на бедре ликвидировать данное осложнение.Несоблюдение приемов стабильной компрессии фрагментов берцовых костей на их стыке привело у одного пациента к длительной фиксации в зоне контакта и несращению при проведении клинической пробы.Контакт берцовых костей производился'одной спицей с упорной площадкой.Проведением через проксимальный конец фрагмента шлоберцовой кости перекрещивающихся спиц в кольцевой опоре с осуществлением всз^ечно-боковой компрессии и "взрыхлением" склерозированной зоны стыка достигнуто сращение берцовых костей.

В одном случае,процесс остеосинтеза осложнился развитием у' пациента паратравматической экземы.ДанноР осложнение не повлияло на исход лечения,но удошшиго срок остеосинтеза больного,так как кроме проведения антибактериального,десенсибилизирующего и местного лечения производили неоднократные остановки и снижение темпа дистракции,откладывали сроки оперативного вмешательства из-за наличия эррозивных поверхностей.

Проведенные радиологические исследования по данным сканирования и радиометрии при тибиализации малоберцовой кости показали цикличность формирования дистракционного и контактного регенератов. Резкое увеличение накопления РйП (585 - 17?, Р^ 0,01)в регенерате и ускорееное кровообращение, найтадаеше в перше недели дистрак-ции уменьшались с переходом на фиксацию,т.е.в период формирования костного блока.Накануне снятия аппарата, величина ВШ составляла наполовину меньше первоначальной ( 29,2 - 11,5?, Р ^ 0,05), а кровоток был ускорен на 302 ± 14% (Р^ 0,05). Величины,близкие к норме,отмечались уже к концу года после снятия аппарата. Прп изучении костного регенерата установлено,что количество минералов в центральной части дистракционного регенерата по данным денсито-

метрии к моменту снятш аппарата составляла не менее при величине которой остеосинтез прекращался,и назначалась постепенно возрастающая функциональная нагрузка на конечность.При содержании мв в пределах 67-722 в области синостозов прекращалась фиксация аппаратом,т.к.к этому времени регенерат способен ведер-, живать постепенно возрастающие функциональные нагрузки на конечность. 3 течение года после снятия аппарата наблвдалось постепенное увеличение содержания минеральных веществ в - центральной . части дистракционного регенерата,достигавшее через семь месяцев не менее 6С5® от уровня соответствующего участка здоровой, конечности. Полная минерализация регенерата у большинства бальных наступала через 1,5-2 года после остеосинтеза.

На этапах остеосинтеза при тибиализации малоберцовой кости по данным физиологических исследований отмечалась нормализация показателей регионарной гемодинамики,приближающихся на момент снятия аппарата и в ближайшие_ сроки (до 6 месяцев) к исходному уроЕНю.сункциональное нагружение конечности в этот период увеличивалось по сравнению с начальным (35,2%) до 62,За,а биомеханические показатели мягких тканей приближались к исходному уровню. Максимальное .восстановление оперированной конечности достигалось к 1-1,5 годам после снятия аппарата.

Ближайшие результаты лечения изучены у всех 41 пациента.

3 течение 1,5-3 месяцев после снятия аппарата перешли к полной нагрузке конечности 28 больны?:. В последующ :е три месяца стали полностью нагружать еще 9 больных.У трех пациентов,которым производилась тибиализация хдалинцр-фрапаентом малоберцовой кости по типу "бок в бок",установить дату полной нагрузки на конечность не удалось из-за неявки на очередной контрольный осмотр.Однако ранее,до четырех месяцев поме выписки,'больные"частично нагружали ногу.остерегайсь вызвать переломы синостозов.,

■При клиническом обследовании в течение года после снятия аппарата 40 больных оценили результаты лечения положительно.и лишь ¡Здаш больной настаивал на продолжение лечения в связи с несостоятельностью межберцовых синостозов.Походка нормализовалась у 24 , пациентов из 27 больных с резко нарушеной функцией голени (отсутствие опорности и необходимость средств разгрузки).Прихрамывало II человек,однако в сравнении с функциональным состоянием до лечения больные отмечали улучшение .походки,опорности нога и функции смежных суставов.Шесть пациентов вынуждены были пользоваться

тростью и ортопедической обувью в связи с остаточным анатомическим укорочением^которое било в процессе лечения лишь частично компенсировано. Зту группу составляли больные,ранее имевшие анатомическое укорочение голени свыше семи сантиметров. Еа утомляемость после длительной ходьбы указывало 13 больных. Неопределенной локализации тупые боли отмечали девять человек.Все пациенты чувствовали "ломо' ту" в голени при перемене погоды.Стойкая разгибательная контрактура коленного сустава осталась у■ двух человек,Умеренную (до ПС0; эквинуснуи контрактуру голеностопного сустава тлели шесть человек. Из 41 бального с дефектом большеберцовой кости,которым применяли ме&берцовое синостозирование получены прочные костные блоки у 40 Пациентов.Достигнута полная опорность ноги у 35 пациентов,ранее ее не имевших.У 30 больных с восстановлением опорности полностью ликвидировано анатомическое укорочение голени,у II больных остаточное укорочение составляло 2-7 см.В этой группе у 8 пациентов укорочени голени было 2-4 см,сопровождающиеся анкилозом голеностопного и стойкой разгибательной контрактурой коленного сустава.В трех случаях укорочение голени составило от пяти до семи сантиметров. У этих больных первоначально ставилась задача восстановления опорное ти голени с частичной ликвидацией укорочения сегмента."

' 3 процессе' тибиализации устранены осеше деформации сегмента в 30 случаях,лишь у 5 больных оставалась рекурвационно-варусная деформация голени до Ю^йункция коленного сустава улучшена у 5 больных и голеностопного у 12.Исправлено ^.срочное положение стопы при анкилозе голеностопного сустава у 9 пациентов. У трех человек по их просьбе в процессе остеосинтеза устранено укорочение стопы. У всех 2С пациентов,у которых имелись втянутые,линейные рубцы ко-аи голени в процессе лечения значительно улучшен косметический вщ сегмента, так как наряду с удлинением голени производилось дозированное перемещение цилиндр-фрагмента малоберцовой кости в напраал« ншг выраженного косметического дефекта,как правило, до нормализащ контура голени.

Оценивая формирование костных блоков в местах синостозироваш по данным рентгенограмм у болышх в течении года после выписки и: стационара,следует подчеркнуть,что к моменту снятия аппарата и в течение первых трех месяцев после выписки еще не наступало органо^ типической перестройки костных блоков.Это выражалось в неоднород • ности периостального сращения,когда прослеживались в местах плоти го контакта 'фрагментов наиболее затемненные участки,а по границам

контакта - участки просветления. Окончательное формирование, берцовых блоков происходило в более поздние сроки,особенно в случаях, закрытого контакта концов отломков.Однако,в этот период,при стати-^ко-динамических нагрузках на голень.в местах синостозов не наступало их разрушения,а последующая рекомендуемая постепенно - возрастающая нагрузка способствовала уплотнению костного регенерата в месте стыка,утолщению костной мозоли и исчезновению прерывитости границ в зонах сращения фрагментов берцовых костей.

В целом благоприятный исход лечения (40 пациентов) достигнут в 97,62 случаях. При этом применявшиеся методики позволили дифференцированно решать вопросы лечения больных в зависимости 01 ана-.томо-хункционального состояния голени и оказались эффективными во всех.возрастных группах й независимо от давности заболевания.

Отдаленные результаты лечения в сроки от одного года до 15 лет изучены у 25 больных.Б позднем периоде реабилитации у обследуемых пациентов функциональные ■ движения в коленном суставе бшш в полном объеме.Контрактура голеностопного сустава отмечалась у 4 больных с ограничением движений на 20-35°. 24 пациента отмечали полную опороспособность ноги при стоянии и ходьбе. 1рое больных при ходьбе пользовались тростью. У двух человек после длительной физической нагрузки тлели место умеренные отеки стопы,что затрудняло пользоваться обычной обувью. Рентгенологически костные межберцовые блоки в сроки до 3 лет сохранялись у больных уплотненными в сравнении с окружающей костью,окончательной органотипической перестройки контактного регенерата не произошло,а дистракционные регенераты в местах удлинения берцовых костей по плотности приближались к близлежащим участкам отломков днафиза болыпеберцовой кости. В сроки от трех лет и более в зонах синостозов начинал прослеживаться ксстно-мозговой канал когда синостозирование проводилось "конец в конец".Конфигурация блоков была сглаженной и их поверхность представляла единое целое с близлежащими участками берцовых костей.

1 При контрольном осмотре одного пациента вследствие обострения хронического остеомиелита,потребовалось продолжение лечения, так как в области проксимального тибио-фибулярного синостоза клинически у него определялась патологическая подвижность,хотя при выписке из стационара.было константировано сращение.

динамика инвалидности после выписки из клиники изучена у всех 34 человек.Установлено,что в течение первых двух лет о инвалидности снято 8 человек и в течение последующих двух у остальных.

2ЭГ

Профессионально пациенты могли выполнять прежнюю работу.

Еа основании проведенных клинических исследований,биомехани-ческих,физиологических и радиометрических данных сформулированы следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Реконструктивная тибиализация ыалоберцовои кости на основе метода Г.А.Клизарова и с применением аппарата его конструкции является самостоятельным методом лечения,предусматривающим комплексное устранение многокомпонентных анатомо-функционадьных нарушений голени, сопутствующих дефекту большеберцовой кости.

2. Методики тибиализации ыалоберцовой кости "бок в бок" показаны для замещения диафизарных дефектов большеберцозои с межотлом-жовы диастазом до пяти сантиметров,втянутыми выраженными рубцами ксеи в этой зоне,утолщенной,незначительно искривленной малоберцовой кости,приближенной к склерозировашшй.сложнопрофильным кон-

дам отломков большеберцовой.

3. Методики тибиализации ыалоберцовой кости "конец в конец" > с проксимальным отломком большеберцовой показаны для замещения ее субтотальных дефектов в условиях "обезображивающих" мягкотканных

рубцов сегмента, спаянных с подлет пит,и тканями и наличия синостоза дистального конца малоберцовой кости с костями анкилозированного голеностопного сустава.

4. методика тибиализации малоОерцовой кости с образованием ее дубликатуры рекомендуется для замещения диафизарных дефектов большеберцовой кости,сопровождающимися значительным '.межотломковым

диастазом и неутолщенной ыалоберцовой костью.

5. Методики полифрагментарного берцового синостозирования используются при замещении субтотальных дефектов большеберцовой

кости,сопровождающимися выраженным укорочением и деформацией голени, смещением головки гипертрофированной малоберцовой кости.

6. Методики реконструкции голени с помощью аппарата Назарова у больных с последствиями традиционных операций межберцового

синостозирования,наряду с ликвидацией анатомического укорочения голени, несостоятельности костных блоков должны включать центравдв малоберцовой, кости относительно оси сегмента и создание стабильности в зове контакта ее с отломками большеберцовой.

7. Возникшие в процессе остеосинтеза ошибки и осложнения легкоустрашыы л не повлияли на конечный результат лечения.

8.Предварительное математическое моделирование вариантов тибиализации позволяет прогнозировать и оптимизировать приемы и меха-, нические условия перемещения фрагментов берцовых костей и создания межкостных блоков.

9. Методики реконструктивной тибиализации малоберцовой кости функциональны и биологичны,так как не установлено срыва компенсаторно-приспособительных механизмов при их выполнении.

1С. Эффективность методик реконструктивной тибиализации цилиндрическим фрагментом малоберцовой кости по Клизарову составляет в ближайшие сроки 97,6? и в отдаленные сроки наблюдения 96? положительных результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При использовании метода тибиализации малоберцовой кости' необходимо соблюдать основные принципы синостозирования:

а) создание биомеханической оси голени осуществлять с максимальным приближением фрагментов малоберцовой кости к центру тяжести сечения большеберцовой кости;

б) постепенно,дозированно перемещать фрагменты малоберцовой кости; г

в) достигать высокой прочности контакт с последующей фиксацией фрагментов,участвующих в синостозировании;

г) образовывать костный блок,способный по механическим свойствам^ обеспечивать нагрузку веса тела в сдноспорнкй период локомо-Ции;

д) максимально сохранять кровоснабжение поврежденной кости и конечности,т.е. менее травьэтично выполнять сечение кости;

е) сохра^тть опорную и двигательную функцию конечности,а также мобильность бального с первых дней лечения.

2. Устойчивый поперечный сдвиг фрагмента малоберцовой кости при тибиализации в плоскости перемещения необходимо создавать

' дистракционно-направляпщимл спицами с упорными площадками,проведенными в горизонтальной плоскости (плоскость поперечного сечения кости),смонтированными в общей компоновке аппарата посредством дис-трагащонных стержней к балке.

3. Поперечный сдвиг в плоскости перемещения в комйинации с одновременной дистракцией рациональнее создавать наклонными типа трапеции или перекрещивающимися спицами с упорными площадками, - ' проведанными под острым углом к продольной оси фрагмента малобер-

26

цовой кости.Данныи црием уменьшает травмирование массива мягких тканей при дастраыции и обеспечивает оптимальную устойчивость фрагмента при перемещении.

4. Оптимальную кинематику тыбиализадии малобердовой кост; в зависимости от клинико-анатонической се:лиотики патологии целесообразно цроектировать,используя рассчитанную нами модель и фо] мулы.

5. При тибиализации по типу "бок в бок" рациональнее производить контакт берцовых костей таким образом,чтобы после остеотомии раневая поверхность сформированного цшнщлр-фрагмента мадоберцовой кости была обращена в сторону отломка большеберцовс и соответствовала его кривизне.

6. Оценку регенерации дистракционвого и контактного регенератов берцовых костей в процессе тибиализации ыалоберцовой

'кости целесообразно проводить комплексно на основании клинически рентгенологических,физиологических и радиологических методов исследования. При появлении четкого кортикального контура кости,однородной плотности регенерата,исчезновении ыежотломковой щели и уровня минерализации в средней зоне • дистракционного.регенерата не менее 30$ можно прекращать фиксацию отломков.

7. После снятий аппарата рекомендуется на два-три месяца снижение функциональной.активности нижней конечности с постепенно возрастающей нагрузкой.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУШКОВАЕНаЛ ПО ТЕМЕ ДИССЕЕТ'АЩш

1. Варианты остеосинтеза по Идизарову при дефектах большеберцово; кости .сопровождающихся неконгруэнтныш концами //Тезисы докл. 1У обл.мед.-биол.кощу.-Курган,1988. с.25-26.

2. Сократительная способность мышц у больных с дефектами голени и ее связь с уровнем артериального давления .(совместно с Долга-

■ новым Д.В. .Долгановой Т.И.) //Тезисы докл.ТУ мед.-биол.конф.--Курган, 1988. с.9-10.

3. Характеристика статистической нагрузки на этапах лечения по Идизарову больных с дефектом большеберцовой кости (совместно с Долгановой Т.И. >//Тезисы докл.5 обл,мед.-биол.конф.-Курган, 1289. с. 56-60.

4. Кинематика и динамика тибиализации малоберцовой кости (совмест но с Макушиным В.Д. Дрхиповым Г.К. )//Сб.науч. трудов "Значение

открытых Г.Л.Няизаровш обиеоисл.закономерностей в регенерации тканой", вып. 13. -Лургап, 1986. с. 129-143.

5. Межбердовое спностозирование по йлизарову в системе реабилитации больных с дефектами голени ^совместно с Макушиным В. Д. )//Сб. науч. трудов "Значение открытых Г.А.Плизарозшл общебиол. закономерностей з регенерации тканей", вып.13.-Курган,1»ве.с. 14Ц-15С.

6. Оценка функционального состояния конечности на этапах лечения у больных при замещении дефектов большеберцовой кости методом удлинения отломков и межберцового синостозирования (совместно с Дол-гановым д. В. .Долгановой Т. И. )//Сб.трудов Иркутского НШГГО.-Иркутск, 1990. с. 59-62.

7. Ьариант тибиализации цилиндрическим фрагментом малоберцовой кости по йлизарову (совместно с Макушиным В.д.)//Ортопед.травматол., 1987 ,Л>2. с. 76.

8. Методика реконструктивного межберцозого синостозирования по Или-' зарову (совместно с ¡лакупиным Б.Д.)//Ортопед.травматол.,1989.

И 8. с.72-72.

9. Методики межберцового синостозирования по Йлизарову при лечении дефектов большеберцовой кости (совместно с Клизаровкм Г.А. ,Маку-пшным В.Д. )/Д1етод.рекомендации.-Курган, 1991. 27 с.

1С. Тибиализация малоберцовой кости по Йлизарову при замещении дефектов большеберцовой кости (сошестно с ¡Бакуниным В.д. )//Учебно-методпческие разработки. - Курган,-1991. 9 с.

11. Исследование функционального состояния конечности при лечении дефектов бедра и голени методом чрескостного остеосинтеза по Йлизарову //в соавторстве с Куфтыревым Л.М., закл. отчет по НИР

ГС С166СС0 9294,депонир.БНТИ Центр.ИЗ СССР,инв.йС2890035414,

12. Разработка биомеханически обоснованных вариантов удлинения и межкостного синостозирования при дефекта;: костей сегментов и способов оценки регенеративного костеобразованкя //в соавторстве с Макушинил В.Д. ,закл. отчет по ГР 019СС8222С,допоннр. ЬНГК Центр ГЛЗ К' инв.];> 0292001С1С0. 2С4 с.

13. К вопросу о сложных формах концов отломков и тактике лечения больных при возмещении дефектов большеберцовой кости по йлизарову //Мат.25 вбил.науч.-прак.кснф.врачей Кург.обл.-Курган, 1992.

с.55-58.

14. Устройство для ортопедических измерений ^совместно с Илизаро-вым ЬА. )//а.с.й 1673053 (СССР;,опубл. Б.И. ,1991,й 32.с.21.

изобретение

1. А. о. 1673053 С 51) 5 ЫКИ А61 В5/Ю7 Устройство для ортопедически измерений./Т.А.Илизаров.К.Э.Пожарищенский (СССР).-й 4745651/14; Е.И.16 32,- 1991 - с.21.

2. Заявка на предполагаемое изобретение й 92008995 ЫХН А6113 17/5Е Способ лечения дефекта большеберцовой кости /В.Д.1.!акушин,К.2.До-жарищенский 1К>).- приоритет.справка от 14.12.92г.

3. Заявка на предполагаемое изобретение & 2002618/14,¿6113 17/56, Способ лечения дефекта большеберцовой кости при наличии межберцовых синостозов/ В.Д.МакушинД.М.Куфтырев,К.Э.Пожарищенс-кий,В.В.Бородин СР» ), приорит. справка от 29.10.92.

рационализаторские предложения

1. Вариант создания дополнительных костных блоков при мекберцовом синостозировании.-Удостоверение !г 5У/87,Курганский НШЗКОТ.

2. Устройство для разработки в голеностопном суставе и профилактики атрофии мышц голени при парезах ыалоберцового нерва.-Удостоверение £ 30/88,Курганский НИИЭКОТ.

3. Устройство для обеспечения физиологичеоки правильных движений голени.- Удостоверение й 36/88,Курганский НИИйКОТ.

4. Способ снижения травматизации мягких тканей при замещении дефев та большеберцовой кости.- Удостоверение £ 32/88,Курганский научный центр "ВТО".

5. Вариант создания встречно-боковой компрессии при сращивании отломков с косой линией излома.- Удостоверение £ 38/9и,Курганский научный центр "ВТО".

6. Устройство для профилактики и устранения нестойких деформаций стопы в процессе остеосинтеза голени аппаратом Клизарова.-Удостоверение & 8/Эи.Курганский научный центр "ВТО".

7. Вариант тибиализации малоберцовой кости,- Удостоверение Г; 22/9С Курганский научный центр "ВТО".

8. Устройство для стабилизации шарнирного соединения. -Удостоверение 3/92,Курганский научный центр "ВТО".