Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Физиологические основы эффекта стимулирующего влияния растяжения тканей на рост и развитие при удлинении конечности по Илизарову

?Т6 ив

26

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УДК: 612.1:616.74:617.584

ЩУРОВ Владимир Алексеевич

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭФФЕКТА СТИМУЛИРУЮЩЕГО влияния РАСТЯЖЕНИЯ ТКАНЕЙ НА РОСТ И РАЗВИТИЕ ПРИ УДЛИНЕНИИ КОНЕЧНОСТИ ПО ИЛИЗАРОВУ

¡4.00- 22 — Травматология и ортопедия 14.00. 17 — Нормальная физиология

АВТО РЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

П Е Р М Ь 1993 г.

Работа выполнена в Государственном научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» в городе Кургане (генеральный директор—д. м. н. В. И. ШЕВЦОВ)

Доктор медицинских наук, И. А. СТАХЕЕВ <

Доктор медицинских наук проф. М.Ф.БОЛОТОВА

Доктор медицинских наук, лроф. И-О.ТУПИЦЫН

Ведущее учреждение — Институт физиологии Сибирского отделения РАН (директор — акад. РАН В. А. ТРУХАТИН)

заседании специализированного совета по защите диссертации на соискание ученой степенн доктора наук при Пермском государственном медицинском институте (Пермь, 614600, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Пермь, 614000, ул. Коммунистическая, 26)

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Е. Д. ЖУКОВ

Научный консультант — академик РАН, проф. Г. А. ИЛИЗАРОВ Официальные оппоненты:

Автореферат разослан «_9.—» Защита состоится _» _

1993 г. на

1993 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Начало изучению биологических проблем в ортопедии и травматологии было положено немецким ортопедом Ю.Вольфом, опубликовавшим в 1892 году свою монографии "Закон трансформации костей". Согласно этому закону, ври изменениях формы я действии нагрузки изменяется внутренняя структура кости. В частности, повышение давления усиливает остеобластическую реакцию ксстной ткани. В дальнейшем многие ортопеда пытались дополнить и конкретизировать этот'закон применительно к разным условиям. Были построены математические модели роста и самопроизвольной 'коррекции деформация костей (Раииге1з Р., -1976; Кдшаег В. еъ а1., 1985; КиЫп С., Наизшап М., 19£8; Рхчт Н., 1990).

Основываясь на анализе' открытых им новых возмогностей метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза, Г.А.Илизаров (1963) пришёл к заключению, что нагрузка стимулирует образование кости лишь в условиях адекватного кровоснабаения тканей. Б дальнейшем автор метода лечения выделил особую роль напряжения, возникающего при растяжении тканей как фактора стимуляции регенерации и роста. Эта концепция в 1985 году была признана открытием и получила название "эффект Идизарова".

Традиционно предметом изучения и воздействия травматологов и ортопедов был костный скелет. В тоже время известно, что костный скелет является одним из приобретений эволюции. У млекопитающих наряду с костным сохраняется и гешдинамический скелет. Не вызывает сомнения, что в процессах регенерации и роста эти дла гвда скелетов долкны взаимодействовать.

Второе не менее важное обстоятельство характерное дая современной ортопедии и травматологии заключается в том, что целью лечения больных стало не только восстановление нарушенных анатомической целости, размеров и формы, но и воссоздание функции конечности. Результаты клинических наблюдений, и акспериментально-морфологических исследований необходимо было дополнить данными изучения динамики процессов, количественной оценкой функциональных изменений» __

Возникла необходимость в проведении исследований взаимосвязи мевду внешкими физическими воздействиями и изменением состояния органов и тканей конечности. Необходимо было выработать диагностические критерии оценки состояния опорно-двигательного аппарата в процессе удлинения конечностей по Шизарову.

Раскрытие механизма реакции системы кровообращения на прилагаемые извне механические нагрузки могло бы явиться ключом к пониманию принципов управления процессами регенерации <ж роста. Предпосылками для такой постановки задачи является данные о стимулирующем влиянии повышения артериального^ венозного давлений у детей на скорость естественного роста конечностей и туловища (vanderhoeft et al.,4965-, Л.Т.Антонова, 1970; Eckert Р., Eichen Е., 1976; Voors А. et al., 1977s Kelly Р., Bronk J., 1990).

Роль ускорения кровотока в период компактизации костного регенерата на нашла рационального объяснения (В.И.Огецула, 1965; Г.И.Лаврвдева с соавт., 1981; В.И.Фишкин с соавт., 1981), что монет быть" следствием отсутствия дифференциации изменений общего и капиллярного кровотоков на разных этапах репаративной регенерации.

Недостаточно полная оценка состояния органов и тканей окружающих ko'cti> не позволила понять возможность изменения кровотока под

- 5 -

влиянием динамики биомеханических свойств этих органов и тканей при увеличении продольных размеров конечностей, хотя было известно, что увеличение упругости мышц является одним из факторов стимуляции микроциркулшдаи (BeigebBck V., Junk H., 1937; Faucon G. et al., -1964-i Grande P. et al., 1979).

У экспериментальных животных не удалось создать адекватную модель избирательной задержки естественного продольного роста конечностей. Функциональные же исходы досле удлинения конечности за пределы их дефинитивных размеров у этих животных- и исхода после ликвидации отставания в продольном росте у больных детей оказались несопоставимыми, что привело к отставании теоретических основ ортопедии, базировавшихся на данных экспериментально-морфологических исследований, от требований клиники.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель - определение физиологического механизма эффекта стимулирующего влияния напряжения растянения тканей, возникающего в процессе естественного роста и при удлинении коненносгей по Илизарову, на состояние кровоснабжения и скорость естественного роста конечностей. Задачи исследования:

1) разработка способов прижизненного биомеханического тестирования костного регенерата, mm, стенок артерий, кокных покровов, мягких тканей опорной поверхности стопи;

2) оценка влияния изменения продольных размеров голени на биомеханические и функциональные свойства иышц» коаи и сосудов;

3) определение взаимосвязи скорости продольного "роста сегментов конечностей и величины удельного давления на метаэдифизарше пластинки кости;

4) выявление условий стицулирушдего и кягибирущего влияния повышения внутритканевого давления на скорость регионарного кровотока;

5) определение связи структуры регионарного кровотока с процессами регенерации и роста;

6) прогнозирование функциональных исходов удлинения голени;

7) физиологическое обоснование: шышлокального удлинения конечностей при ахондроплазяи, утолщения голени при последствиях полиомиелита, жесткости фиксации отломков кости, воссоздания недостающих отделов стопы, лечения облитерирувдих заболеваний артерий по методу Илизарова,

ЛШШЕНИЯ, ШЮСИШЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Величина удельного давления на пластинки роста является фактором, определяющим скорость продольного рос-га конечностей у здоровых детей и подростков и у больных до и после лечения по Илизарову.

2. На процессы регенерации и роста, а такяе восстановление функциональных свойств мышц конечности существенное влияние оказывает структура регионарного кровотока.

3. Достигнутые в результате удлинения по Илизарову продольные размеры сегментов конечности, наряда о другими факторами, определяют уровень восстановления сократительной способности мышц

и интенсивность юс кровоснабжения.

НАЗ^О-ПРАКЗШЕСКАйГ ЗНАЧИМОСТЬ« Разработан ряд мет один: прижизненного биомеханического тестирования скелетных шш, ко&ных покровов, состояния артерий, свойств мягких тканей опорной поверхности стопы; оценки растяжимости мышц голени, смещения длины покоя мышц, капиллометрии, определения площади поперечного сечения олао-тинок роста, прогнозирования конечных размеров голени при ахондро-плаэии.

Материалы диссертации использованы в методических рекомендациях: "Способы исследования состояния мышц и прогнозирования функциональных исходов удлинения отстающей в росте голени по Г.А.Илизарову"

(Курган, 1989. Ангоры: В.А.Щуров, Л.А.Грабенш) и " Сценка периферической гемодинамики с помощью метода окклюзионной плетизмографии" (Курган, 1990. Авторы: В.А.Щуров, Т.И.Долганова). Установлен ряд теоретических полокений:

1) выявлена размерная регуляция роста конечностей, в основе которой, лежит отслеживание показателем упругости мышц изменения продольных размеров сегментов конечности;

2) подтверждено полокение концепции Г.А.Йлизарова о роли удельного давления на пластинки роста в регуляции их активности;

3) показана роль нутритивного кровотока в минерализации дистрак-ционного костного регенерата;

4) установлено, что "отрицательная фаза" скорости регионарного кровотока - закономерный этап переходного процесса восстановления функциональных свойств мышц после лечения больных по Илизарову;

5) доказано, что оценивать сократительные свойства мышц удлиненной конечности необходимо по относительным величинам изометрических максимумов момента силы;

6) дано физиологическое обоснование методикам лечения больных по Илизарову.

ОБСЗЭДШИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОГН. Материалы диссертации докладывались я обсувдались на итоговых научных конференциях ШЩ"ВГ0" а его филиалов, на заседаниях Курганского отделения физиологического общества, за заседаниях курганского областного общества ортопедов и травматологов <№ 30, 66, 84, 100, III, 113, 137, 140, 142, 152, 153, 155, 159, 161, 162, 174), на съездах физиологов Урала (Оренбург, 1978; Уфа, 1986; Екатеринбург, 1990), на заседании секции "физиология кровообращения" АШ СССР (Оренбург, .1982), яа 3 и 4 Всесоюзных конференциях "Центральная регуляция кровообращения" (Волгоград, 1977; Теряополь, 1981), на 2, 3, 4 Всесоюзных конференциях "Физиология развития человека" (Москва, 1981; Баку, 1986;

Москва, 1990), на 2 и 3 Всесоюзных и на I Всероссийской конференциях по проблемам медицинской биомеханики;. (Рига, 1979; Юрмала, 1983; Никний Новгород, 1992), на Всесоюзных конференциях по проблемам чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза (Курган, 1976, 1982, 1983, 1986, 1991).

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация включает: введение; обзор литературы; пять глав, в которых излагается методика проведения исследований, приводятся полученные результаты и их обсувдение; заключение; вывода и список литературы. Диссертация излокеяа на 380 страницах машинописи, иллюстрирована 100 рисунками и 64 таблицами. Указатель литературы содержит 362 названия работ, 179 - отечественных и 183 зарубекннх авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Разработка, совершенствование и использование методов обследования больных

Комплексные антропометрические, физиологические и биомеханические исследования выполнены у 487 здоровых детей и подростков, 97 взрослых людей. Кроме того бшш проанализированы закономерности роста конечностей и туловища у 124 больных с отставанием в росте одной из конечностей на разных этапах лечения по Шшзарову и у 237 больных с ахондроплазией. Обследованы на разных этапах лечения по Илизарову и в различные сроки после его окончания группы больных с последствиями перенесенного полиомиелита (73), с контрактурами коленного сустава (54), с переломами костей голени (79), с культями стопы и голени (23), с лоаными суставами и дефектами костей голени (50), с облитерирувцими заболеваниями артерий конечностей (70)^

Для оценки моментов силы мышц бедра и голени нами были разработаны динамометрические стенда. Стенд для измерения моментов силы

мышц голени позволяет выполнять замеры при 8 различных исходных установках стопы а голеностопном суставе. Предварительно определяли длину плеч силы мышц - тыльных сгибателей стопы. Это позволило рассчитывать показатель растякимости мышц: прирост длины шщ в пределах сохранения их сократительной способности (дЬ, мм):

лЬ = + г *_Ь1 , где

^п+2 ~ последовательных крайних значения момента силы мышц в полокении тыльной флексии стопы (Н«м); прирост длины мышц при изменении установки стопы в голеностопном суставе на один шаг, равный 5 град, (мм); п - число шагов от установки стопы, соответствующей длине покоя мышц, до установки,при которой определяется Гп+2.

Продольная кесткость мытц голени оценивалась по величине сопротивления прилагаемому извне дозированному удлинению ( с размерностью в Н/м).

Поперечная твёрдость мышц определялась с помощью механического миотонометра, выполненного на базе индикатора перемещения часового типа ИЧ-5.

Оценка внутримышечного давления производилась с использованием манометра "(зоиыг Р 23 (США) при скорости введения физраствора 2 мл/мин порциями по 0,5 мл с минутными интервалами и расчетом величины давления в ткани до введения раствора.

О состоянии упругости коаных покровов голени судили по величине ротации ограниченного участка коал, вызываемой прилоаением тангенциально направленного вращающего момента силы с помощью разработанного нами устройства.

Для определения биомеханических свойств мягких тканей опорной поверхности стопы нами предяокен способ, основанный на оценке величины удельного давления закрытия артёриолярного русла при

прилокении усилия через опорную площадку ограниченных размеров с встроенным фотоялетизмографическим датчиком "згеменз " (ФРГ).

О реологических свойствах костного регенерата судили по величине взаимного смещения спиц Киршнера в месте выхода их на передне-внутренней поверхности большеберцовой кости выше и нике регенерата о использованием разработанного нами тензометрического устройства при дозированной осевой нагрузке на конетаость.

Исследование периферического кровообращения осуществляли с помощью допплеровской системы ультразвуковой диагностической установки "АЬОКА 330-630 " (Япония). При этом о состоянии сосудов голени судили по результатам пробы с релаксацией, достигаемой при повышении давления в маннете, налокенной на голени,до 90-100 мм рт. . ст. У здоровых людей линейная скорость кровотока в подколенной артерии возрастает более, .чем на 40$.

Использование окклюзионных плетизмографов "шэвсо "(Голландия) и "ренкцшх -5500 "(Швеция) позволило определять не только объёмную скорость кровотока голени, но и величины пикового кровотока, скорости компенсации ишемических сдвигов после 3-минутной окклюзии артерий бедра,' ёмкости венозного русла, скорости венозного оттока, коэффициента капиллярной фильтрации.

Скорость тканевого кровотока и напряжение кислорода в тканях стопы и голени определялись с помощью полярографического анализатора РА -2 (Чехословакия). Использовали открытые игольчатые электрода изготовляемые,из платиновой проволоки диаметром 0,2 ым-

Скорость распространения цульсовой волны регистрировалась с использованием полиграфа "низом конвек" аи-85 (Япония).

Материалы исследований обработаны методами вариационной статистики по стандартным программам, заложенным в блок расширения памяти микрокалькулятора МК-52, поиск аппроксимируйцих математических зависимостей производили с использованием ЭВМ.

Влияние изменения продольных размеров голени на биомеханические и функциональные свойства' мышц, конньис покровов и стенок артерии конечностей у детей и подростков

Показано, что у здоровых детей и подростков показатель поперечной твердости икроножной мыишы (Д, усл.ед.) увеличивается пропорционально изменению продольных размеров голени (Ь , см):

Ддд= -30-1- 3,24- 1 ; г =0,986, р4 0,001. У больных с ахондроплазией показатель упругости мышц возрастает с увеличением дайны голени как в процессе естественного роста, так и в результате ее удаинения по Йяизарову:

^=-51,7+3,43.1; =0,971, 0,001. Показатель упругости кожных покровов, определяемый на границе верхней и средней трети задней поверхности голени (Э, Н/см.град), у здоровых детей и подростков и у больных с ахондроплазией до и после лечения также взаимосвязан с продольными размерами этого сегмента конечности:

Эзд= 290Т5ТГ ' Г-0.827. р<0.01;

Э = I .

■ ** 205,6 +12,85*1.' г=0,932,'р<0,001. Величина продольных размеров голени оказалась взаимосвязанной и с показателем упругости стенок артерий нижних конечностей, оцениваемым по'скорости распространения пульсовой волны (СРЛВ, см/с):

-23.1

СРПВзд=-П896.е +748; р=0,981, р<0,001;

_ -23'1

СРЛВ£исв-20326.в +769; ?=0,988, р< 0,001. Ксли линейная взаимосвязь показателя упругости мышц и размеров голени сохраняется до окончания периода продольного роста тела, то показателя упругости коншых покровов - до 10 лег, а показателя упругости стенок артерий - до 6 лет. Возраст относительно больше влияет на показатель упругости стенок артерий. Удлинение голени у больных

- 12 -

ускоряет возрастную динамику этого показателя.

Динамика продольных размеров голени у детей и подростков определяет и изменения максимальных моментов сипы мышц -тыльных и подошвенных сгибателей стош (Ртсс и Рдсс, Н«М):

РТСС=0,0000636.Ь3'57; г =0,985, р^0,001;

Рпсс= 0,00127. Ь3'043; г =£5,959, р< 0,001.

В период дредцубертатного скачка роста конечностей темпы прироста показателей упругости мышц и кожных покровов замедляются, а показатель упругости стенок артерий тем ниа.е, чем выше скорость роста тела (V, см/год):

СЕРИВ = 561,7 - 6,1-У ; р=-0,937, р^О.ОХ.

Величина СРПВ по артериям бедра у здоровых лвдей на протяжении всей кизни тесно взаимосвязана с возрастом (Т, годы):

СРПВ = 449 + Ю«Т ; г =0,992, р40,001.

Пропорционально увеличению возраста изменяется и величина показателя продольной кесткости мышц -тыльных сгибателей стош (Е, Н/см): Е =4,85 +0,224« Т; Г=0,994, р40,001.'

Обнаруженная зависимость ряда биомеханических и функциональных показателей мышц, конных покровов и стенок артерий от продольных размеров конечности у детей позволяет говорить о существовании и о степени сохранения резервов роста, связанных с динамикой морфо-■ функциональной зрелости органов и тканей пораженной конечности.

Зависимость скорости продольного роста сегментов конечности от величины удельного давления на мета-эдифизарные пластинки кости

Скорость продольного роста и конечные размеры сегментов конечностей пропорциональны площада поперечного сечения (3, см^) соответствующих мета-эпифизарных пластинок роста (МЭПР):

0 = -21,35 + 15,77« Ь ; ?=0.994, р^0,001. зд

Таблица I

Продольные размеры голени у обследуемых венского пола

¿¡озраст (годы) Здоровые обследуемые Больные с ахондроплазией . Темп дистракции МЯ ТГВ'УУ УППРН$ТУ

число набл. Длина голени (см) число набл. длина голени до лечения (см) дайна голени после лечения (см) ла М-"«/ А /¿'иЛПЛЛ одновременно (мм/сутки)

ь 32 26 + 0,3 2 15 - »41

7 7 28 ^ 0,8 II . 16 ± 0,1 30 + 0,3 1,6 ± 0,1

8 10 28 + 0,7 14 16.+ 0,3 30 + 0,1 . 1,6 + 0,1

3 14 30 ± 0,6 6 16 + 0,3 30 + 0,7 г-,1 ± 0,1

10 II 32 + о,е 21 17 ¿ 0,1 33 + 0,4 1,9 + 0,1

II К) 35 1 0,6 13 ..18 + 0,3 35 + 0,7 1,4 + 0,2

II 36 х о.б 14 19 + 0,4 35 ± 1,2 1,7 + 0,1

13 14 38 ± 0,5 II 19 ± 0,5 36 ±0,9 1,7 + 0,1

14 ■ 9 38 ± 0.9 10 19 ¿0,4 35 £ 0,4 1,7 + ОД

15 4 380,9 6 20 + 0,4 34 ± 0,8 2,2 + 0,1

1<>. 7 39 ± 0,6 15 20 ± 0,4 • 35 ^ 0,8 1,8 ¿0,1

17 . 5 38 0,8 15 . 20 ± 0,2 34 + 0,8 1,4 + 0,1

18-20 15 39 ± 0,5 45 20 + 0,1 33 ± 0,4 1,4 + 0,1

У больных детей при ахондродлазии выявляется сникение вклада каждого квадратного сантиметра площади поперечного сечения проксимальной ШПР большеберцовой кости а продольный рост голени:

'$ азг 3,63 + 4»33'^п 1 Г =0,937, р^ 0,001. При равной со здоровыми сверстниками площади МЭПР длина голени у больных с ахондроплазией в два раза меньше (табл. I).

Известно, что у здоровых детей и подростков масса мышц пропорциональна массе тела. Следовательно, при выявленной линейной зависимости упругости шщцы от продольных размеров голени величина удельного давления на ШПР оцределяется площадью поперечного сечения этих пластинок.

Обнаружено, что у больных с эктромелией отставание в продольном росте сеггентов пораненной конечности пропорционально степени недоразвития соответствующих мета-эшфизарных отделов кости.

Влияние удельного давления на функцию ЮПР выявляется при анализе скорости естественного роста бедра и голени после их удлинения. Продольный рост в условиях увеличения напряжения растяжения мышц, очевидно, был бы невозможен, если бы в период лечения не наблюдался наверстывающий рост поперечных размеров ЮПР.

Тормоаеше продольного роста костей обусловлено существенным повышением удельного давления на ШПР вследствие увеличения напряжения растяжения мышц после прекращения продольного роста юс сократительной части.

К замедлению скорости роста конечности приводит и недостаточное удельное давление на ШПР. С учетом атой закономерности дополнена и уточнена номограмма Не ската р., СагНог и. (1978) для прогнозирования конечных размеров голени, в том числе и при ахондроола-зии, по ее длине у детей, начиная с 5-6 лет. Нормализация удельного давления на ШПР после удлинения конечности способствует ускорению роста бедра и голени у детей и подростков.

Взаимосвязь показателя удр.угости мышц и скорости регионарного. кровотока

У здоровых детей в процессе роста показател- упругости мышц увеличивается, а скорость кровотока голени снижается. Так у детей 2-4 лет кровоток покоя равен 5,05 + 0,42 мл/мин»100 см3, а к 10 годам показатель снижается до 2,32 ± 0,31 мл/мин-100 см3. В период предпубертатного скачка роста конечностей скорость кровотока увеличивается на 25/2, на что впервые обратил внимание И.О.Хушщын (1981), и после 12 лет у девочек и 15 лет у мальчиков снияается соответственно до 1,53 + 0,18 и 1,64 + 0,52 мл/мин«100 см3.

При этом у здоровых лвдей в покое не обнаружено прямой связи показателей упругости мышц и внутримыаечного давления. Такая связь появлялась у больных в условиях лечения ш> Кпизарову. В этих же условиях выявлена линейная корреляционная взаимосвязь величин упругости икроножной мышцы (ц усл. ед.) и объёмной скорости кровотока (табл. 2).

... Таблица 2

Коэффициенты уравнения (ОСК =я-Б +Ь ) У различных групп обследуемых

1£уппы обследуемых коэффициент а Коэффициент 6 Коэфф. ции корреля-

Здоровые обследуемые 0,0023 1.71 0,326

Больные с переломами костей голени 0,0054 2,04 0,625 Р 4-0,05

Больные в процессе лечения с облитерируюодо атеросклерозом 0,0084 1,47 : 0,812 п ^0,02

Больные в процессе удлинения голени при врояденном укорочении конечности 0,0140 0,99 : 0,769 р^0,001

Бальные с ахондропла-I зией в процессе лече-| ния 0,0162 0,231 \ | 0,930 I ' р^О.ОЛ ,. . .

Одной из причин ускорения кровотока при повышении внутримыыечног! давления монет Сыть реакция Остроуыова-Бейлиса - релаксация стенок артерий при уменьшении растякения сосудов вследствие повышения экстрацурального давления. Однако если внутритканевое давление начинает превышать критический уровень закрытия артериолярного русла (50 мм рт.ст.), скорость кровотока в тканях начинает замедляться. Такая ситуация ко кет возникнуть яри удлинении голени на величины свыше 9 см. Поскольку темпы прироста давления зависят от податливости соединительнотканных элементов мышц, оценка биомеханических

%

характеристик мышц имеет важное значение при прогнозировании величины и темпов удлинения конечности.

При лечении больных с неослогшенныш переломами костей голени прирост внутримышечного-давления составил 15%, Резерв безопасности мышц мокет зависеть ог их размеров и темпов увеличения гидратации. С увеличением объёма вводимого раствора в переднро большеберцовую мышцу скорость прироста внутримышечного давления была в 3 раза выше, чем в аналогичной ситуации при введении раствора в икронок-ную тащу. Еоказаталь продольной аесткости этой группы мышц в 2,6 раза больше, чем у задней группы мышц голени.

Трудность в оценке взаимосвязи величин прилагаемых извне нагрузок и реакции циркулярного русла обусловлена не только необходимостью производить измерения в адекватных единицах, но и необходимостью учета так называемого передаточного коэффициента. Это проце потерь, возникающий вследствие способности тканей рассеивать часть прилагаемой извне энергии. При использовании на голени окклюзионнс каннеты эти потери составляют 2С$. В мягких тканях опорной поверхности стопы на стгнки сосудов воздействует лишь половина того уде; hoto давления, которое прилагается при надавливании на плоскую опорную площадку ограниченных размеров (10 см2).

При удлинении отстающей в росте голени прирост скорости кровотока обусловлен не только увеличением напряжения растяжения тканей, но и изменением продольных размеров конечности. Кривая зависимости скорости кровотока от увеличения длины голени по форме повторяет кривую скорости кровотока в период предпубертатного скачка роста коненностей. Наибольшее значение скорости кровотока наблюдается при длине голени 30-32 см. У здоровых обследуемых после 30.лет показатель кровотока покоя имеет тенденцию к повышению, а показатель упругости мышц - к снижению. Чтобы понять разнонаправленный характер изменений величин тотального кровотока и упругости мышц в некторых ситуациях, необходимо дифференцировать шунтовый и капиллярный кровоток.

Связь структуры регяонаряогр кровотока с процессами регенерации и роста.

О состоянии нутритивного кровоснабжения тканей ш судили по величинам тканевого кровотока, оцениваемым по клиренсу водорода, и по значениям коэффциента капиллярной фильтрации, при прочих равных условиях отражающего суммарную площадь функционирующих капилляров.

У здоровых ладей до 45 лет, у большинства больных до лечения (при отставании в росте конечности менее, чем на 15 см, при атрофии мышц менее чем на 25$, при дефектах костей менее 6 см, а такке при отсутствии облитерирующих поражений артерий) между величгчаки тотального и нутритивного кровотоков существует пропорциональность.

В период скачка роста конечностей увеличивается доля щунтового а в период последующего тормокения скорости роста и повызения напряжения растянения мышц - доля нутритивного кровотока. У здоровых лвдей при снинении скорости кровотока голе.ни доля тканевого кровотока (ТК, мл/мин»100 см3) становится больае:

ТК = 45,6 - 10,23*0®; Г = -0,750, р<0,05.

Однако при лечении переломов костей голени после остеосинтеза отмечается ускорение как общего регионарного, так и капиллярного кровотоков. При атом сникена сократительная способность мышц, скорость компенсации ишемических сдвигов после проведения функциональной пробы. В первую неделю после травмы время компенсации составило 3,25 мин., во вторую -'2,81 мин. Это больше, чем у бальных с синдромом перемежающейся хромоты (2,32 мин.). В процессе лечения, по мере уменьшения микроподвианости отломков кости яри осевом нагрукении конечности, происходили нормализация объёмной скорости кровотока и увеличение скорости компенсации ишемических сдвигов.

При удлинении голени с ростом общего кровотока коэффициент капиллярной фильтрации (ККФ, мл/мия.ЮО см3»ш рг.ст.), как и в условиях естественного роста, становился меньше:

Ш = 0,0077 - О.ОООЭ'ОСК; г= -0,934, р<0,01. Величина тканевого кровотока снижалась только в первые недели после остеосинтеза, а в дальнейшем становилась вше исходной на 22$.

Оптическая плотность рентгеновского изображения костного регенерата у больных с переломами костей увеличивалась по мере сниаения общего регионарного кровотока, у больных с облитерирующими заболеваниями - при сникенни регионарного кровотока до 1,40 мл/мин• 100 см3, когда наблвдались наиболее высокие значения тканевого кровотока. После удлинения голени плотность регенерата тем больше, чем выше общий кровоток: П =26,2 + 28,6'ОСК; Г =0,858, р^0,01.

Восстановление существовавшей до лечения взаимосвязи между общим и капиллярным кровотоками является условием восстановления сократительных свойств шее:. Так в процессе лечения переломов,даке при восстановлении опороспособности голени, сила мышц не првышает ЗС$ исходного уровня.

После снятия аппарата йаизарова у больных всех групп выявляется "отрицательная фаза" скорости кровотока, когда показатель

общего кровотока становится существенно ниже исходного уровня. В зависимости от величины удлинения голени, эта фаза выявляется через 4г-12 мес. после снятия аппарата и длится от нескольких месяцев до года и более. В этот период ускорен тканевой кровоток и происходит нормализация сократительной способности мышц. Следовательно, уско-. рение щунтового кровотока найлвдается в периоды нарастания массы тканей, а повышение нутритивного - в периоды дифференциации, восстановления функциональных свойств.

Оценка и прогнозирование функциональных исходов удлинения голени.

Лаке после закрытых переломов костей голени у взрослых больных максимальный момент силы мышц в бликайший год после снятия аппарата не превышает 9С$ долкного уровня. Более того, после оскольчатых переломов костей в последующие 2-5 лет момент силы мышц- тыльных сгибателей стопы мокет снизиться до 75% от уровня интактной конечности. Явления компенсаторной гипертрофии шшц после окончания лечения наблюдается и на удлиненной голени, в том числе у больных с последствиями перенесенного полиомиелита.

После удлинения голени у больных с ахондроллазией на 50-10СЙ исходной длины амплитуда движений в голеностопном суставе восстанавливается на 2/3 исходных значений, что в какой-то мере обусловлено и наверстывающим ростом поперечных размеров эпифизов я увеличение!* длины плеч силы шшц. Второй особенностью состояния больных является смещение длины покоя мышц голени. Равновесное состояние мац удлиненной голени фиксируется при установке стопы в голеностопной суставе под углом £05-110 град. Поэтому сравнивать изоммричесяае максимумы моментов силы необходимо не при стандартной усташгете стопы под углом 90 град., а при установке, соответствдхвдсЗ дкшг покоя шшц (по максимумам Бликса).

При обследовании растущих детей и подростков в бликайшие и отдаленные сроки после лечения влияние возрастной динамики силы мышц в значительной мере моншо нивелировать, соотнося показатели сократительной способности с массой тела. Показатель относительного момента силы мышц Н»м/кГ) увеличивается с каждым годом после окончания удлинения голени. Его динамику для мышц—тыльных сгибателей стопы мовшо описать уравнением:

?/?= 0,18 - 0,02-Т ; Г=0,957, р^О.001.

Относительный момент силы мышц -тыльных сгибателей стопы монет превзойти исходный уровень в отдаленные сроки после лечения, если длина голени будет составлять 30-32 см. Это 8Д& дефинитивных размеров голени у здоровых людей. При такой конечной длине голени скорость кровотока достоверно выше исходных значений. Если продольные размеры голени больше 37 см, ниае яе только сократительная способность мышц, но и стационарный уровень кровотока. Этим обстоятельством можно объяснить отсутствие стивдлярушцего влияния на мышцы и их кровоснабжение удлинения толени у экспериментальных кивотных (Л.Н.Кочутина, 1974).

Физиологическое обоснование некоторых методик лечения больных по Илизарову I. Полидокальное удлинение конечностей. Методика применяется при больших укорочениях конечности душ сокращения этапности и сроков лечения больных. При этом темп дастракции отдельных сегментов конечности может быть увеличен в два раза. При полилокальных удлинениях выявлена большая продолжительность сохранения высоких значений упругости мышц и скорости кровотока (даже после окончания дастракции). При удлинении конечности на величины менее 5 см сроки фиксации существенно увеличены. Однако при больших удлинениях бедра и голени выракеяа реакция избирательного перераспределения минутного оо-ьёма

периферического кровотока и более активная компактизация регенерата от кондов материнской кости в период дистракции, сокращение сроков фиксации в расчете на кавдый сантиметр высоты регенерата.

Taie у больных с ахондроплазией на каждый сантиметр прироста продольных размеров голени сроют фиксации возрастали на 11-12 дней, а после одновременного удлинения голени и бедра контрлатеральной конечности - на 6-7 дней.

2. Оптимальный возраст для удлинения конечности. Обнаружено, что с увеличением возраста у больных снижаются Ееличииы относительного максимального удлинения бедра и голени, увеличиваются сроки фиксации, уменьшается процент восстановления естественного роста удлиненной конечности. Шесте с тем, при лечении больных раннего возраста возникают трудности в период дистракции (боли, прорезывание спиц, парезы). Нами показано, что показатель растяжимости мыщц (величина прироста их продольных размеров до потери сократительной способности) у детей раннего возраста низкий. Этот показатель увеличивается к 9-IU годам. Этот возраст является наиболее благоприятным для начала удлинения конечностей. В 10—II лет наименьшее число ослокнений. Процент ослокнений в более позднем возрасте не увеличивается лишь при условии снижения относительной величины прироста сегмента конечности.

В период предцубертатного скачка роста конечностей у девочек снижаются темпы дистракции (см. табл. I). У мальчиков в 12 лет снижены темпы удлинения и величины прироста продольных размеров голени. После окончания периода естественного продольного роста тела неуклонно растущая продольная несткость шиц все в большей степени лимитирует темпы и объём увеличения размеров конечностей. Кстати, у спортсменов-легкоатлетов повышена растякимость шшц, по прсевавявя кесткость их увеличена в два раза по сравнению с возрастной es^xS-

У взрослых больных с увеличением возраста медаеаяег цдат пакета-

-лизации дистракционного регенерата, менее эффективно полилокальное удлинение, хуке восстанавливается сократительная способность мышц, ниже соотношение скорости кровотока удлиненной и интактной конечностей.

3. Роль компрессии в заживлении переломов. Б настоящее время поддерживается мнение, что повышение эффективности лечения больных в условиях компрессионного остеосингеза объясняется более надёжной фиксацией отломков (Г.А.Илизаров, 1961), поскольку не удалось найти прямых доказательств стимулирующего влияния компрессии на заживление переломов. Более того, благоприятные условия для сращения создаются при сохранении межотломкового диастаза 50-100 ыкм (Г.И.Лаврищева, а.я. дубров, 1966).

Установлено, что с увеличением объёма костного регенерата, степени смещения отломков в момент травмы по ширине и при нестабильности последующей фиксации сроки лечения больных закономерно возрастают. Величина осевой микроподвикности отломков при натрукении кости, отнесенная к высоте регенерата (8 , мкм/мм), в процессе лечения больных дни) неуклонно снижалась:

¿= 17,33 - 0,3-1} I* =-0,891, р^0,001.

При встречной компрессии, несмотря на снижение микроподвикности отломков, скорость кровотока голени увеличивалась,, что монет быть следствием ишемии тканей в месте стыка, '¿то приводило к последующему увеличению микролодвижности отломков вследствие резорбции их концов. Выявлена общая закономерность: чем больше исходная микроподвшшость мкм), тем выше темпы ее екедневого снижения (А, мкм/день): А =-0,275 + 0,ШЗ'д£ ; г=0,933, р^0,001.

Очевидно, величина компрессии может быть безопасной для костного регенерата (ниже критического уровня закрытия артериолярного русла) лишь в условиях достаточно большой площади контактной поверхности отломков и величины диастаза между ниш. Диастаз не обходам для предохранения отломков от повреждений при осевом нагруяешш конечности.

При лечении больных с псевдоартрозами голени в 1971-1973 годах динамика микроподвикности костных отломков описывалась уравнением:

¿¿= 76-0,8« г= -0,985, р<0,01.

В последующе 3 года жесткость фиксации отломков была увеличена в осноеном за счет увеличения силы компрессии:

45 -0,34.£ ; г= -0,915, р<0,05.

Темп снижения микроподвижности при этом стал меньше в 2 раза. В этот же период увеличение компрессии при лечении переломов привело к уменьшению сроков лечения, но появилась опасность рефрактур по линии излома. Жесткость фиксации была уменьшена:

д£= 85 -0,54.2 ; г= -0,685, р^О.М.

Надежность сращения отломков возросла.

4. Физиологическое обоснование метода Ялизарова при лечении больных с облитерирущими пора&ениями артерий конечностей

Толчком для разработки способа лечения больных с облитерирую-щими поражениями артерий конечностей явилось обнаружение отполирующего влияния увеличения напряжения растяжения тканей голени в у с-ловиях поперечной тракции отщепа большеберцовой кости на скорость регионарного кровотока. У больных с последствиями перенесенного полиомиелита кровоток покоя до лечения равнялся 0,74 +0,08 мд/мин. на 100 см3 ткани, через месяц после утолщения голени он был выше исходного на 11% (р40,05). Но мере завершения перестройки костной ткани и уменьшения показателя упругости мышц кровоток к течение года нормализовался.

У здоровых ладей после 30 лет скорость кровотока голени с возрастом увеличивается : ОСК =0,9 +0,0136-Г; Р=0,692, р^О.ОЗ. При облитерируодем эндартершпе конечностей кроватсз: шяшя унегх— чен, по сравнению с возрастной нормой, на 50-7СЕ5» но стгжт шдэ-деляемый редоксиметрически тканевой кровотсг. Еда ойлш^ищиэдеж атеросклерозе скорость тканевого кровотоза лдиаи^дазадв шпшшпш

магистральным кровотоком. Существенно сникен индекс пикового кровотока, увеличено время исчерпания запаса кислорода. Величина показателя локомоторной выносливости,при отсутствии трофических расстройств на стопе, взаимосвязана с уровнем напряжения кислорода в тканях и скоростью компенсации ишемичесних сдвигов.

В процессе лечения больных, заключающемся в создании дистрак-ционного регенерата кости, скорость регионарного кровотока становится больше на 7С$ и остается поъыщенной при II стадии в течение 6 месяцев, при III стадии - в течение года, и при 1У стадии- в течение года л 4 месяцев после снятия аппарата Юшзарова. После лечения локомоторная выносливость возрастает в среднем в 7,4 раза (Р4 Q.OOI), становятся больше температура.кокных покровов, амплитуда пульса артерий стопы, напрякение кислорода в тканях и скорость тканевого кровотока.

В отдаленные сроки, после выхода их "отрицательной фазы" скорости регионарного кровотока положительная динамика показателей микроциркуляции наблюдается у 70$ больных со второй стадией заболевания.

5. Анализ функциональной пригодности мягких тканей опорной поверхности воссозданной по методу Илизарова стопы

У больных с культями голени и стопы после воссоздания недостающей стопы или её отделов показатель удельного давления перекрытия артериолярного русла оказался лике значений регионарного давления, в то время как у здоровых ладей он выше на 50$ и более. У здоровых лвдей показатель чутко, реагирует на изменения двигательной активности и распределения нагрузки на отделы стопы. Способность мягких тканей воссозданной стопы рассеивать прилагаемую извне механическую энергию оказалась недостаточной. Сравнительное исследование различных групп здоровых И больных позволило заключить, что, по-видимому, особое строение тканей опорной поверхности стопы, в частности,

I септация подковной клетчатки, создает условия для демпфирования ' прилагаемых усилий. Б бликаиший год после снятия аппарата свойства тканей существенно отличались от должных. При функциональной недостаточности тканей опорной поверхности стопы необходимо использовать специальную обувь.

Таким образом, дано подтверждение концепции Г.А.Илизарова: возникающее в тканях в условиях дастракционного остеосинтеза или создаваемое в результате функции метаэпифизарных пластинок кости напрякение способно оказывать стимулирующее влияние на рост конечностей и регенерацию кости в условиях адекватного ускорения кровообращения. Если величина внешнего давления достаточна для снижения траясмурального давления, релаксации стенок сосудов и ускорения кровотока, выявляется стимулирующий эффект. Пороги чувствительности тканей могут повышаться благодаря их способности рассеивать часть прилагаемой энергии. Если давление в тканях достигнет критического уровня закрытия артеряолярного русла - возможно отрицательное воздействие. Однако ткани обладают высокой пластичностью вследствие изменения гидратации и процессов роста, поэтому для оптимизации внешнего воздействия достаточно регулировать темп его прироста, например, темп дистракции. Критический уровень закрытия сосудистого русла мокет быть повышен при увеличении уровня артериального давления.

Выводы

I. Разработаны способы оценки реологических свойств костного регенерата, способности мягких тканей опорной ловерхностн стопа рэе-сеивать прилагаемые извне усилия, определения способаостя сосудистого русла к релаксации, растяжимости иод годена, одуаган ненного биомеханического тестирования кшцякогезх дазрсвта1-

2. У здоровых детей, а такке у больных с отставанием в росте конечностей до лечения и в отдаленные сроки после его окончания значения показателей упругости мышц, относительного момента силы

и скорости кровотока наибольшие при длине голени, составляющей

должнцх дефинитивных размеров этого сегмента конечности (30— 32 см). Прогнозирование уровня восстановления сократительной способности мышц, скорости роста конечностии интенсивности её кровоснабжения после леченья основано на выявленной зависимости показателей от достигнутой длины голеш у пациентов разного возраста.

3. Подтверадено положение концепции Г.А.Илизарова о том, что теыш продольного роста конечностей у детей и подростков определятся, наряду с другими факторами, величиной удельного давления на пластинки роста. Компенсация повышенного удельного давления, возникающего после удлинения конечности, осуществляется за счет наверстывающего роста поперечных размеров мета-эпифизарных отделов кости.

4. Местным фактором, способствующим ускорению регионарного кровотока при увеличении напряжения растя&ения тканей, является снижение трансмурального давления и релаксация стенок сосудов. При достижении критического уровня закрытия артериодярного русла, о чем можно судить по показателям внутритканевого давления, упругости тканей, а также компенсаторной артериальной гилертензии, необходимо снизить темп дистракции. .

У здоровых детей в период предпубертатного скачка роста конечностей увеличена скорость регионарного кровотока и снижен коэффициент капиллярной фильтрации, который становится повышенным при последующем увеличении напряжения растяжения мышц в период торможения роста конечностей.

6. Для минерализации костного регенерата существенное значение имеет не столько уровень регионарного кровотока, сколько интенсивность тканевого кровотока. Возникающая поел, окончания лечения больных "отрицательная фаза" скорости регионарного кровотока является занономерным этапом восстановительного переходного процесса и не сопровождается ухудшением нутритивного кровоснабжения тканей.

7.Полилокальное и лолисегмеятарное удлинение конечностей у детей и подростков не приводит к ухудшению функциональных исходов .лечения. При удлинении конечности на величина свыше 9 см сокращаются срока фиксации регенератов. '

8. Оптимальные биологические условия для начала удлинения конечностей создаются у детей к 10 годам. Период предпубертатного скачка роста у пациентов мужского лола (12 лет) неблагоприятен для удлинения конечностей. После окончания периода естественного продольного роста тела условия для удлинения конечностей на большие величины неуклонно ухудшаются.

9. Лечение больных с перелома"® костей голени по Илизарову осуществляется в условиях сохранения осевой шкроподвивности отломков, в;личина которой определяется высотой регенерата и сроком фиксации. Нормализация ускоренного регионарного кровотока является благоприятным признаком сращения отломков,

10. 3 результате лечения бальных с облятернрувдим зндартерши ¿м по Илизарову существенно увеличивается локомоторная выносливость, возрастает не только регионарный, но и тканевой кровоток, амплитуда пульса артерий стопы и напряжение кислорода в тканях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щуров Б.А., Кудрин Б.И., Шишкин А.В. Динамика изменения микроподвижности костных отломков при компрессионном остеосинтезе. //Ортопед, травматол.,-1979. -И 6. -С. 44-45.

2. Кудрин Б.И., Щуров Б.А., Шеин А.П. Возрастные особенности восстановления некоторых функциональных показателей одорно-двига-тельного аппарата при лечении больных с переломами костей голени. //Ортопед, травматол. -1980. -I 8. - С. 33-37.

3. Кудрин Б.И., Щуров В.А., Дяхин В.М. Методика прижизненного механического тестирования кокшх покровов человека. //Ортопед, травматол. -1980. -К 5. - С. 63-65.

4. Щшзаров Г.А., Щуров В.А. Напряжение растяжения как фактор регуляции роста. //Тезисы докл. 2 Всесоюз. ксшф. "^изпологаш развития человека". -Ы., 1981. -С. 302.

5. Щуров В.А. , Кудрин Б.И., Шеин А.П. Метод измерения осевой микроподвикности костных фрагментов голени в*условиях компрессионного остеосинтеза //Ортопед, травматол, -1981. И 5.- С. 52-53.

6. Щуров В.А., Кудрин Б.И., Герасимов С.А. Антропометрический подход к обоснованию оперативной коррекции дайны и пропорций тела больных с ахондроллазяей //Ортопед, травматол. -1981. - .'а 9.

-С. 30-33.

7. Щуров В.А., Кудрин Б.И., Шеин А.П. Взаимосвязь биомеханических и функциональных характеристик мягких тканей голени при её удлинении во Игшзарову //Ортопед, травматол. -1981. 10. -С.30-34,

8. Кудрин Б.И., Щуров В.А. Влияние уровня перелома большеберцовой кости на восстановление функции конечности в условиях фиксации отломков аппаратом Идшварова //Вестн. хирургии. -1982. -Т. 128. -й 3. -С. 110-113.

9. Щуров В.А. Информативная ценность показателя объёмной скорости кровотока у ортопедо-травматологических больных //В кн. ^'Актуальные вопросы кровообращения". Ленинград-Оренбург, -1982.-0.152-155

10. Щуров В.А., Худрмн Б.И. Биомеханический подход к оценке и прогнозированию функционального состояния тканей конечности при дас-тракционном остеосинтезе по Ипизарову //Об. науч. трудов

/ШИИЭНОГ, вып. В/. -Цурган, • 1982. -С. 86-88.

11. Щуров Б.А., Кудрин Б.И., Дякин Б.М., Власова С.С. Особенности роста детей и подростков при ахондроплазни //педиатрия. -1982.

-Jé II. -С. 61-62.

12. Щуров В.А., Кудрин Б.И., Шеин А.П. Измерение силовых характеристик сгибателей и разгибателей голени //Ортопед, травматол. -1982. -Jé 3. -С. 44-46.

13. Щуров В.А., Грачева В.И., Мальцев В.Д., Богошгков B.C. Динамика некоторых функциональных показателей удлиняемой голени при применении моно- и билокального дастракционного остеосинте-за по Илизарову.//Ортопед. травматол. -1983. 4. -С. 15-18.

14. Щуров В.А., Грачева В.И., Шевцов В.И., Шатохин В.Д., Богомягков B.C. Влияние компрессионно-дистракционного остеосинтеза на кровоснабжение голени //Ортопед, травматол. - I9B4.-Js I. -С.50-51.

15. Щуров Ь.А., Иванова Т.И., Богомягков B.C. Зависимость кровоснабжения голени от её продольных размеров а биомеханических свойств скелетных мышц //Физиол. человека. - 1984. -Т. 10.

-Ji I. - С. 281-286.

16. Щуров В.А., Кудрин Б.И., Дякин В.М., Иванова Т.Н. Взаимосвязь изменений длины голени и интенсивности её кровоснабжения

//Кровообращение. АН Арм.ОСР. -1984. -Т. I?. -¡i I. -С. 52-54.

17. 1"уров В.А., Шевцов В.И., Макушин В.Д., Куфтырев JI.M. Информативная ценность показателя кровоснайкения у больных с локнши суставами и дефектами нинних конечностей //В кн.:

*Чрескостный остеосянтез в ортопедии и травматологии": Сб. научн. трудов (ЙШИЭКОТ. Вып. 9) -Курган, 1984. -С. I44-Ü7.

18. Шестаков В.А., Щуров в.А. Особенности кровоснабкения конечности у больных с ложными суставами костей голени, леченных tío методу Илизарова //В кн.Чрескостный остеосинтез в ортопедии и травматологии" ; Сборник научн. трудов (ЮЬШШГ. bun. 9) -Курган, 1984. - С.148-152.

19. Кудрин Б.И., Щуров В.А. Состояние мягких тканей бедра у больных с контрактурами коленного сустава //Ортопед, травматол. -1985. -И 2. -С. 26-29.

20. Щуров В.А., Иванова Т.Н., Онипко В.И., Швед С.И. Оценка нутри-тивного кровоснабвения дашц конечности в клинике ортопедии и траврлатологии //В кн.:"Микроциркуляция в ортопедии и травматологии": 06.науч. трудов ЩТО. -М., 1985. -С.- 6-10.

21. Щуров В.А., Кудрин Б.И., Шевцов В.И., Иванова Т.И. Оценка уровня восстановления функции мышц удаиненной конечности //Ортопед, травматол. -1985. -В 8. -С. 9-II.

22. Щуров В.А., Мархашов А.М., Иванова Т.И. Механизм формирования стойкой артериальной, гипертензии у детей с нарушенным ростом нижних конечностей //Сб. науч. трудов (КШИЗКОТ. Вып. 10). -Курган,' 1985. - С. 136-140.

23. Кудрин Б.И., Щуров В.А., Стегалин A.A. Стенд для измерения силовых хгттеристин мышц голени, у ортодедо-травматологи-ческих больных //Ортопед, травматол. -1985. 8. -С. 55-57.

24. Щуров В.А., Попков A.B., Зырянов С.Я., Иванова Т.И. Особенности роста волос ко&ных покровов голени яри компрессионно-дисгракционном остеосинтезе по Илизарову //Ортопед.травматол.

- 1985. -С. 10. - Деп. в ВНИИШ Ш СССР 10.07.84.-^8250. ЫРК

- 1985. -& I. -Раздел 1У. -й 413. .

25. Щуров В.А., Шевцов В.И., Иванова Т.И., Шатохин В.Д. Артериальная гшертензия и продольный рост у детей и подростков с заболеваниями опорно-двигательяого аппарата //Педиатрия.

- 1985. 3. -С. 40-42.

26. Щуров В.А. Метод исследования биомеханических свойств мягких тканей опорной поверхности стопы //Ортопед, травматол. -1986. -J6 12. - С. 32-34.

27. Илизаров Г.А., Щуров В.А. Влияние напряжения растяаения тканей на интенсивность их кровоснабжения //Тезисы докл. 15 съезда Всесоюз. физиологического общества да. И.П.Павлова. -Кишинев, 1987. - Т. 2. -С. 163-164.

28. Илизаров Г.А., Щуров В.А. Метода оценки и влияние напряжения растяжения мягких тканей на процессы роста //Материалы Всесоюз. симп. "Проблемы и методы исследования в возрастной физиологии". -Баку, 1987, -С. 43.

29. Черепивская E.H., Щуров В.А. Информативность показателя длительности реактивной гиперемии при обследовании больных с патологией опорно-двигательного аппарата //Сб. науч. трудов (ХНИЮКОТ. Вып. 12). - Курган, 1987. - С. I3I-I35.

30. Некоторые физиологические критерии перевода стационарных орто-педо-травматологических больных на амбулаторный режим лечения /Шевцов В.И., Долганов Д.В., Щуров В.А. и др. //Сб. науч. трудов (КШШОТ. Вып. 12). -Курган, 1987. - С 92-98.

31. Черепивская E.H., Киберев А.Ф., Щуров В.А. Возможности прогео-зирлвания функциональных исходов лечения по Илизарову больных с облитерируящим эндартериитом нижних конечностей //Сб. науч. трудов (КНШУКОГ. Вып. 13). -Курган, 1988. -C.205-2I0.

32. Щуров В.А., Архипов Г.К., Швед С.И., Долганов Д.В. Количественная оценка жесткости фиксации отломков костей голени при лечении по Илизарову //В кн.:"Биомеханические исследования в травматологии и ортопедии". -М., 1988. - С. II&-II9.

33. Илизаров Г.А., 'Л/ров В.А. Влияние напряжения растяжения на

биомеханические свойства мышц, их кровоснабжение и рост голени //Физиол. человека. -1988. - Г. 14. - tf I. - С. 26-32. .

34. Щуров В.А., Долгаяова Т.Н. Влияние скорости естественного роста на величину удлинения голени по Илизарову //В кн. ^Взаимодействие моторных и вегетативных функций при различных видах шшечаой активности человека"; Об. науч. трудов КГУ. -Калинин, 1988. - С. 89-93.

35. Щуров B.Ä., Лисина Т.И. Ускорение кровотока й стимуляция роста придатков кожи при дистракционном остеосиятезе по Илизарову //В кн.:" Дястракциошшй остеосшатез э клинике и эксперименте", -Свердловск, 1988, -С. Ю5-Ю9.

36. Илизаров Г.А., Щуров В.А., Гребенш Л.А., Щурова E.H. функциональное состояние мышц голени у больных с перемеасаицейся хромотой //Сб.науч.трудов (¿НШТЕТО". Вып. 14). -Курган, I989.-C.I20-129.

37. Щуров В. А., Шевцов ¿¡.И., Долганова Т.И, Влияние изменения размеров голени у людей на биомеханические свойства кожных покровов //в кн.:"Медико-биологические и медико-ияненерше проблемы чрескостного остеосинтеза по Илизарову": Сб. науч. трудов (ВКНЦ "ВТО". Вып. 14). -Курган, 1989. - С. I08-II4.

38. Щуров В.А., Гребеяюк I.A., Дьячхова Г.В. Динамика биомеханических свойств мышц в условиях естественного роста и после удлинения голени по Илизарову при ахондродлазии //В кн.-."Вопросы биомеханики в травматологии и ортопедии"; Науч. труды Казанского филиала ВНЩ '-'ВТО". Вып. 36. -Казань, I989.-C.55-58.

39. Щуров В.А., Долганова Т.И., Менщикова Т.И. Интенсивность кровообращения и процессы регенерации и роста //В кн. ^'Возрастные особенности физиологических систем детей и подростков": Тезисы 1У Всесоыз. конф. "Физиология развития человека". -М., 1990. -С. 324-325.

40. Щуров S.A., Попков A.B., Татаев Г.С. Местные факторы регуляции . функциональной активности ыетазшфизарных пластинок роста //Тезисы докл. II съезда физиологов Урала. -Свердловск, 1990. - С. 154-155.

41. Татаев Г.С.» Полков A.B., Щуров В.А. Восстановление.яодвкк-ности в суставах после одновременного удлинения бедра к голени по Илизарову //В кн.:"Лечение позреадений и заболеваний опорно-двигательного аппарата методок Илизарова" :Науч.труды Казанского филиала ВККЦ "ВТО'.' Шп.37. -Казань,'I99I.-G.41-45.

42. A.C. 1690684 СССР 61 В 5/II. Способ определения функционального состояния шшц голени. Авторы: В.А.Щуров, Д.А.1Ъебенюк„ Заявлено 26.12.69; Опубл. I5.II.9I. Бш. Je 42. -С.23.

43. Щуров В.А., Пепеляева Т.Д. Оценка диагностической информативности амплитудных характеристик дульса артерий стопы //Физиол. человека. - 1992. -Т. 18. - » 2. -С. 139 -143.