Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Рентгеноанатомические особенности длинных трубчатых костей нижних конечностей при удлинении их методом чрескостного остеосинтеза у детей и подростков с дисплазиями скелета

На правах рукописи

рГБ ОД

Михайлов Евгений Сергеевич

РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ УДЛИНЕНИИ ИХ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ДИСПЛАЗИЯМИ СКЕЛЕТА

14.00.22. - травматология и ортопедия 14.00.19. - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган 2002

Работа выполнена в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Г.В. Дьячкова А.М. Аранович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

В.К. Камерин И.В. Клюшкин

Ведущая организация:

Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова.

Защита диссертации состоится « 3 » июля 2002 года на заседании диссертационного совета Д 208.079.01 в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан « 27 » мая 2002 г.

Ученый секретарь диссертационной доктор медицинских наук _______

А.Н. Дьячков

/VA3 ¿о: о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Системные заболевания скелета (СЗС) в последние два десятилетия являются постоянным объектом исследования ортопедов, рентгенологов, генетиков. Это связано как с совершенствованием методов диагностики, так и лечения. Применение метода чрескостного остеосинтеза заставило ученых с новых позиций подойти к изучению исходного состояния длинных трубчатых костей и других отделов скелета, поскольку это непосредственно связано как с выбором методики оперативного лечения, так и с оценкой его результатов. Работами последних лет (Y. Takada et al, 2001; Y. Matsui et al, 2001; G.R. Mortier et al, 2001; G. Stanley et al, 2002) доказано, что СЗС имеют гораздо больший перечень патологических симптомов, чем те, которые описаны в классической литературе. Это касается длинных трубчатых костей, позвоночника и стоп (И.Г. Лагунова, 1989; В.И. Шевцов с соавт., 1999; Г.В. Дьячкова, 1999, 2000; A.M. Аранович, 1999, 2000).

Увеличение роста и восстановление пропорций тела у больных с дисплазиями скелета осуществляется в настоящее время с помощью ортопедических методов коррекции (Г.А. Илизаров, 1982, 1985, 1991; В.И. Шевцов с соавт., 1997; А.С. Самков, 2001). Однако цели, которые преследуют больные и врачи, выходят за рамки ортопедических проблем (А.В. Попков, В.И. Шевцов, 2001). Стремясь приблизить свой внешний вид к тем стандартам, которые присущи большей части человеческого общества, пациенты с дисплазиями скелета решают одновременно и психологические, и социальные проблемы. Огромный вклад в разработку клинических, рентгенологических, генетических аспектов диагностики скелетных дисплазий внесли отечественные ученые, что нашло отражение в научных работах М.В. Волкова с соавторами (1982, 1985), А.П. Бережного с соавторами (1991), Г.А. Илизарова с соавт. (1982, 1985, 1991), В.И. Грачевой с соавт. (1982, 1989), О.Л. Нечволодовой (1984, 1998, 1999), Л.К.Михайловой (1991, 1999), Е.М. Меерсон с соавт. (1983, 1998), В.И. Шевцова с соавт. (1991, 1999, 2001), А.С. Самкова, (1989, 2001), Г.В. Дьячковой (1999, 2000, 2001), A.M. Аранович (1999, 2001), а также в трудах зарубежных ученых McKusick (1988), Sprarger et al (1974), Stariescu et al (1984), Beighto (1988), Williams et al (1995).

Почти 25 - летний опыт удлинения конечностей у больных с СЗС позволил решить некоторые из перечисленных выше вопросов, и в настоящее время для этих целей применяют метод билокального дистракционного остеосинтеза с двухэтапным перекрестным увеличением длины нижних конечностей (Г.А. Илизаров с соавт., 1991; A.M. Аранович с соавт., 2000; А.В. Попков, В.И. Шевцов, 2001).

Анализ результатов увеличения роста более чем 400 больных ахондроплазией свидетельствует о том, что больные хорошо переносят

перекрестное удлинение и через несколько лет некоторые из них стремятся к еще одному этапу удлинения конечностей (A.B. Попков, В.И. Шевцов, 2001).

Клиника и рентгенология ахондроплазии (АХП), множественной эпифизарной диегшазии (МЭД) и псевдоахондроплазии (ПАХ) изучены достаточно хорошо, однако исследования последних пяти лет в РНЦ «ВТО» (В.И. Шевцов с соавт., 1999, 2000, 2001; A.B. Попков с соавт.,1999, 2001; Г.В. Дьячкова, 1999, 2001, 2002; A.M. Аранович с соавт., 2000, 2001, 2002) показали, что многие вопросы возрастной рентгеноанатомии нуждаются в уточнении.

Несмотря на то, что многие задачи лечения больных ахондроплазией решены, сказать, что решена проблема увеличения роста у больных с дисплазиями скелета, нельзя. Учитывая данные обстоятельства, клинико-рентгенологический подход, несомненно, является ведущим как в диагностике, так и в динамическом контроле за процессом лечения больных. Тем не менее до настоящего времени не изучены особенности структурной перестройки костной ткани различных сегментов конечностей у больных с дисплазиями скелета с точки зрения рентгеноморфологии. Не определены темпы роста костей нижних конечностей в процессе и после этапов лечения.

Цель работы: определение оптимальных возрастных периодов первого и последующих этапов лечения больных с дисплазиями скелета на основании изучения темпов роста и рентгеноанатомических особенностей костей нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить темпы роста и развития нижних конечностей у больных с дисплазиями скелета.

2. Разработать новый способ послойного рентгенологического исследования для оптимизации диагностики и лечения больных при использовании метода чрескостного остеосинтеза.

3. Изучить процессы роста костей нижних конечностей у больных ахондроплазией на различных этапах лечения методом дистракционного остеосинтеза для определения оптимальных возрастньк периодов удлинения.

4. Проанализировать влияние удлинения на темпы роста и развития костей нижних конечностей у больных множественной эпифизарной дисплазисй и псевдоахондроплазией.

5. Разработать индексную оценку взаимоотношений сегментов нижних конечностей на различных этапах удлинения.

Выносимые на защиту положения:

1. Удлинение нижних конечностей на первом этапе целесообразно начинать в возрастном периоде от 7 до 10 лет, поскольку этот период наиболее эффективен для роста интактных сегментов.

2. Второй и последующие этапы удлинения конечностей у больных с диснлазиями скелета необходимо начинать не ранее, чем через один год после окончания предыдущего этапа лечения.

Научная новизна результатов настоящего диссертационного исследования определяется тем, что в ней впервые на большом клиническом материале с использованием комплекса современных методов диагностики исследованы процессы роста и развития длинных трубчатых костей нижних конечностей у больных с дисплазиями скелета.

Впервые у больных ахондроплазией, множественной эпифизарной дисплазией и псевдоахондроплазией изучены изменения продольных размеров костей нижних конечностей до, в процессе и после лечения. Доказано, что темпы роста бедренной, болыпеберцовой и малсберцовой костей у больных ахондроплазией имеют возрастные и половые отличия. Определены возрастные периоды наиболее активного роста длинных трубчатых костей и влияние удлинения на их рост и развитие.

Разработан новый способ зонографии2 для исследования больных в условиях чрескостного остеосинтеза.

Впервые обобщены со статистической обработкой данных показатели роста и веса больных ахондроплазией при рождении.

Создана база данных, позволяющая хранить и статистически обрабатывать результаты рентгенометрических исследований больных с дисплазиями скелета.

Практическая значимость работы

Изучение процессов роста длинных трубчатых костей у больных с дисплазиями скелета в разные периоды лечения позволит более точно прогнозировать величину предполагаемого удлинения с учетом возрастного и полового факторов, принимать решение о наиболее целесообразном возрастном периоде для начала лечения или следующего этапа.

1 Заявка на изобретение № 2000103474/14, РФ, МПК6, А61В 17/00, в 09100. Способ зонографии/ Г.В. Дьячкова, Л.В. Скляр, К.И. Новиков, Е.С. Михайлов,

(РФ).- Заявл. 11.02.2000

Разработанные методы исследования взаимоотношений продольных размеров длинных трубчатых костей как в норме, так и при патологии позволяют проводить предварительные расчеты необходимых величин удлинения, осуществлять контроль за изменением длины различных сегментов в процессе первого и последующих этапов лечения.

Показаны процессы формирования и перестройки костной ткани удлиненных и неудлиненных сегментов, что позволяет на основе объективных данных определять последовательность этапов лечения и интервалов между ними.

Апробация работы и публикация результатов исследования

По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на:

■ заседании Курганского областного общества травматологов-ортопедов (2000)

■ Международной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (г. Курган, 2000)

■ Международной конференции молодых ученых "Медицина в XXI веке: эстафета поколений" (г. Курган, 2001)

■ заседании Курганского областного общества травматологов-ортопедов (2001)

■ Итоговой научно-практич;с^ин конференции НИЦТ «ВТО» "Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии": Материалы 15-16 ноября (г. Казань, 2001)

" Международном конгрессе ASAMI DEUTCHLAND. Kongress Unfallchirargische und Ortopedische Aspecte der Extre mitatenwieder-herstenllung (Германия, 2001) " заседании Курганского областного общества травматологов-ортопедов (2002)

■ заседании Курганского областного общества рентгенологов (2002)

Объем работы. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, включает: введение, 5 глав, заключение, выводы и приложение, иллюстрирована 164 рисунками и 17 таблицами. Список использованной литературы включает 193 источника, из них 101 отечественных и 92 зарубежных авторов.

Диссертация выполнена по плану НИР РНЦ "ВТО" (№01.2.00.106295)

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клинико-экспериментальном отделе лучевых методов исследования и диагностики и в отделениях ортопедии РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова в г. Кургане.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 71 больного в возрасте от 4 до 25 лет, лечившихся в отделении регуляции роста РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Из 50 больных ахондроплазией, 28 (56%) были мальчики. Средний возраст лечившихся составил 11,2 ± 0,9 лет (о = 3,9). Удлинение нижних конечностей проводили в два этапа путем перекрестного удлинения бедра и голени (Г.А. Илизаров с соавт., 1991; В.И. Шевцов, A.B. Попков с соавт., 1998; A.M. Аранович с соавт., 2000). Больных множественной эпифизарной дисплазией было 14 человек, 7 (50%) из них были мальчики. Средний возраст составил 15,4 ± 2,1 лет (о = 7,9). Больным проводили комплексное многоэтапное лечение, которое заключалось в исправлешл! деформации и удлинении костей нижних конечностей. Группу больных п;евдоахсглдроплазией составили 7 пациентов (2 юношей а 5 девушек). Средний возраст составил 13,6 ± 1,6 лет (о = 4,3). Больным псевдоахох'лг .»плазьей проводили многоэтапное лечение метотм дистракционного остеосинтеза с целью исправления деформаций и удлинения сегментов нижних конечностей.

В работе использованы как традиционные, так и усовершенствованные методы исследования и обработки данных. Пациентам выполняли стандартное рентгенологическое исследование, послойную рентгенографию, компьютерную томографию, рентгенометрию. По рентгенограммам, выполненным в передне-задней проекции, проводили измерение длины костей нижних конечностей.

По данным рентгенометрии высчитывали значения предложенных нами индексов - индекса голени (Иг), который определяется отношением длины болынеберцовой кости к длине малоберцовой кости и индекса нижней конечности (Инк), который равен отношению длины бедренной кости к длине болынеберцовой кости. На основании индексов рассчитывали соответствующие величины необходимого удлинения костей голени, исключая при этом влияние проекционного увеличения, что .особенно валено, когда кости голени находятся в аппарате Илизаросл (зс счет увеличения расстояния "объект - пленка"). Для определения степени выраженности остеопороза мы использовали индексы Барнетт-Нордсн - для бедренной кости, и Бернард, Лаваль, Жентет - для болынеберцовой кости (В.О. Маркс, 1978, Г.Д. Рохлин, 1982). Индексы оценивали в сравнении с исходными данными (до лечения). Измерения проводили до лечения,

7

непосредственно после снятия аппарата Илизарова, через 1 месяц, 3 месяца и в отдаленном периоде. По разработанному нами способу2 определяли угол прикрепления собственной связки надколенника на разных этапах лечения.

Проводили оценку состояния ростковых (мстаэпифизарных) зон. Использовали следующие критерии оценки: высоту, ее равномерность, протяженность ростковой зоны, структуру соответствующих эпифизарной и метафизарной поверхностей ростковой зоны. Исследования проводили также в периоды до и после лечения. По рентгенограммам и при помощи компьютерной томографии, непосредственно после снятия, через один месяц, три месяца и в отдаленном периоде после снятия аппарата Илизарова проводили оценку перестройки удлиненных участков кости.

Данные всех исследований внесены в разработанный нами программный продукт3. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием дисперсионного анализа (С. Гланц, 1999). В случае подтверждения нормального распределения данных в сравниваемых выборках применяли критерий Стьюдента, при сравнениях по принципу «до - после» использовали критерий Стьюдента для парных выборок. Если распределение отличалось от нормального, использовали критерий Уилкоксона. Статистически значимыми считались различия при уровне значимости Р < 0,05. Все результаты в таблицах представлены в виде М ± ш и о, где М - выборочное среднее, м - стандартная ошибка среднего и с -выборочное стандартное отклонение.

Результаты исследования костей нижних конечностей у больных ахондроплазией

Анализ историй болезни 32 больных ахондроплазией, в которых был указан рост и вес детей при рождении, показал, что вес составил в среднем 3492,5 ± 98,4 гр. (о = 556,9), длина тела в среднем 48,7 ± 0,7 см (а = 3,8). Оказалось, что значения длины тела и веса при рождении у больных ахондроплазией укладываются в рамки показателей здоровых детей, тем не менее следует заметить, что показатели длины не больше минимальных (В.И. Бодяжина с соавт., 1995).

Больные ахондроплазией были распределены по возрастным периодам, согласно предложенной В.И. Садофьевой (1990) общей характеристике этапов постнатального формирования костно-суставной системы.

2 Удостоверение № 17/2001 г. на рац. предложение. Способ определения угла прикрепления собственной связки надколенника / O.K. Чегуров, Е.С. Михайлов; РНЦ «ВТО».

3 Свидетельство № 2002610534 на программный продукт, РФ. База данных: Длинные трубчатые кости нижних конечностей (Long Bones) / A.B. Алехин, Г.В. Дьячкова, Е.С. Михайлов (РФ).

8

В возрасте 2 - 4* лет длина бедренной кости не превышала 11,3 ± 0,7 см (а = 1,7), болынеберцовой кости - 9,8 ± 0,5 см (а = 1,3), малоберцовой - 9,3 ± 0,5 см (а = 1,5). Индекс нижней конечности (Инк) равнялся 1,2, индекс голени (Иг) - 1,1 - так же, как и у здоровых детей. Таким образом, показатели индексов (Инк и Иг > 1) указывают на то, что бедренная кость превосходит по длине болыпеберцовую, а большеберцовая кость, в свою очередь, в данном возрастном периоде превосходит по длине малоберцовую.

Центр окостенения головки бедренной кости, как и в норме, появляется в период от 6 до 12 месяцев. Шейка бедренной кости определяется практически полностью, однако линия Шентона имеет уступообразный характер вследствие неполной оссификации медиального отдела шейки - так же, как и у здоровых детей. При этом анатомические соотношения костей в тазобедренных суставах правильные. Дальнейшая оссификация головки бедренной кости у больных ахондроплазией в этом возрастном периоде отличается от нормальной. У здоровых детей в возрасте 21Л - 3 лет определяется равенство фронтальных размеров оссифицированной части головки и шейки бедренной кости, у больных ахондроплазией такое соотношение размеров отмечается в возрасте 4 - 414 лет, т.е. отстает на 1 -VA года. Развитие дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела болынеберцовой в данный возрастной период несколько отличается от нормальных показателей. У здоровых детей поперечные размеры эпифизов костей, образующих коленный сустав, больше, чем у больных ахондроплазией, у которых раструбообразная деформация метафизов более выражена, чем в норме.

В возрастном периоде от 4 до 6 лет длина бедренной кости составила 17,4 ± 0,2 см (а = 0,5), большеберцовой кости - 14,3 ± 0,4 см (а = 1,3), малоберцовой - 14,6 ± 0,6 см (а = 1,6). Индекс нижней конечности, как и в предыдущем возрастном периоде, составил 1,2, индекс голени - 0,98. Таким образом, исходя из значений индексов, можно сделать вывод, что бедренная и большеберцовая кости в данном возрастном периоде развиваются равномерно. Темпы роста малоберцовой кости в этом возрасте превышают темпы роста большеберцовой (Иг < 1). В возрасте 4-6 лет у больных ахондроплазией так же, как и в норме, появляются точки окостенения большого вертела, надколенника и проксимального эпифиза малоберцовой кости. Ростковые зоны неравномерно сужены, прослеживаются на всем протяжении, структура их неоднородная, бахромчатая.

В возрастном периоде от 7 до 10 лет длина бедренной кости не превышала 19,6 ± 0,2 см (а = 1,6), большеберцовой кости - 16,3 ± 0,2 см (п = 1,4), малоберцовой - 17,4 ± 0,2 см (о = 1,5). Индекс нижней конечности, как и в предыдущем возрастном периоде, составил 1,21, индекс голени - 0,94. Диаметр головки бедренной кости больше диаметра широкой части шейки. Большой вертел до конца не сформирован. В этом возрастном периоде у больных ахондроплазией так же, как и у здоровых сверстников, появляются

ядро окостенения малого вертела и точка окостенения бугристости большеберцовой кости. В дистальном метафизе бедренной кости и проксимальном метафизе большеберцовой кости формируются продольно ориентированные силовые линии. У больных ахондроплазией в этом возрастном периоде формируются межмыщелковые бугорки, тогда как в норме их формирование происходит в 11 - 12 лет.

В возрастном периоде от 11 до 13 лет длина бедренной кости равнялась 24,2 ± 0,5 см (о = 2,1), большеберцовой кости - 18,4 ± 0,4 см (о = 1,7), малоберцовой - 20,0 ± 0,4 см (о = 2,0). Индекс нижней конечности, как и в предыдущем возрастном периоде, составил 1,28, индекс голени - 0,92.

При сравнении рентгенометрических данных оказалось, что у лиц мужского пола в возрасте 7-10 лет активнее развивается бедренная кость, у лиц женского пола преобладают показатели роста костей голени. В возрастном периоде от 11 до 13 лет определяется противоположная тенденция развития, при этом мы получили достоверные различия (р < 0,001). Практически неизмененными остались лишь показатели индексов Иг и Инк. Силовые линии в проекции медиального и латерального мыщелков бедренной и большеберцовой костей приобретают выраженный характер, утолщены, имеют косо-продольную ориентацию. В возрасте 13ХЛ - 14 лет синостозирование занимает практически всю поверхность ростковых зон, по краям сохраняются свободные от костной ткани участки, Зс исключением проксимальной ростковой зоны малоберцопой кости. Визуально уменьшается раструбообразная деформация метафизов. Это можно объяснить тем, что расширение дистальных отделов метафиза за счет избыточно выраженного костно-мозгового канала нивелирует ее.

В возрастном периоде 14 - 16 лет длина бедренной кости у больных ахондроплазией составила 25,1 ± 0,2 см (о = 0,8), большеберцовой кости -19,0 ± 0,3 см (о = 0,9), малоберцовой - 21,3 ± 0,2 см (о = 0,8). Индекс нижней конечности равнялся 1,36, индекс голени - 0, 89. Исходя из показателей индексов, можно сделать вывод о том, что темп развития бедренной кости несколько выше, чем в предыдущем возрастном периоде. Темпы роста малоберцовой кости также преобладают над темпами роста большеберцовой кости. Рентгенологическая картина бедренных костей в данном возрастном периоде мало отличается от таковой в предыдущем возрастном периоде. Отмечаются признаки закрытия ростковых зон, которые определяются в виде узкой полоски, однако по периферии остаются участки просветления, разделяющие эпифиз и метафиз.

Несмотря на то, что в предыдущий возрастной период отмечаются признаки закрытия ростковых зон, нами найдены статистически достоверные различия (р < 0,05) значений длины трубчатых костей нижних конечностей. В 17 лет длина бедренной кости у больных ахондроплазией составила 26,5 ±1,0 см (о = 3,0), большеберцовой кости - 21,0 ± 0,3 см (о = 0,8), малоберцовон - 23,7 ± 0,5 см (о = 1,2). Мы объясняем это увеличением

размеров эпифизов, которые к данному возрастному периоду достигают наибольших значений. Индекс нижней конечности, составил Инк = 1,1, индекс голени - 0,9. Исходя из значения Инк, можно сделать вывод о том, что длина большеберцовой кости увеличилась на большую величину, чем бедренной кости. Рентгенологическая картина длинных трубчатых костей нижних конечностей соответствует предыдущему возрастному периоду. Отмечается постепенный регресс раструбообразной деформации метафизарных отделов костей нижней конечности.

Проведенные исследования позволили нам изучить темпы роста костей нижних конечностей (рис. 1).

5 30,0 -,

до 4 4-6 7-10 11-13 14-16 17 и

старше

Возраст, годы

Рис. 1. Темпы развития костей нижних конечностей у больных ахондроплазией.

Из данных диаграммы видно, что наибольший рост бедренной кости в длину у больных ахондроплазией происходит в возрастные периоды от 4 до 6 лет и от 11 до 13 лет. Рост и развитие большеберцовой и малоберцовой костей происходит более равномерно во все возрастные периоды.

У больных ахондроплазией величина угла прикрепления собственной связки надколенника равна 6 - 8°. По данным Б.И. Семинача с соавторами (1986), этот угол в норме равен 4°.

Рентгеноанатомическая характерчстика длинных трубчатых ¡ссстей в процессе и после первого этапа лечения

Двухэтапное перекрестное удлинение бедра и голени произведено 50 больным ахондроплазией в возрасте от 7 до 20 лет. Средний темп дистракции на одном уровне составлял 1,2 ± 0,2 мм в сутки. Показанием к

11

снятию аппарата Илизарова было образование кортикальной пластинки по периферии дистракционного регенерата, плотность регенерата была выше или равнялась плотности прилежащих костных отломков. В случаях, когда имела место суперпозиция деталей аппарата внешней фиксации на регенерат и проследить образование кортикальной пластинки было затруднительно, мы применяли разработанную нами методику зонографии.

Величина удлинения бедренной кости на первом этапе лечения составила 7,5 ± 0,5 см (о = 2,6), берцовых костей - 9,0 ± 0,5 см (о = 2,8). Лечение на первом этапе продолжалось 227,3 ± 13,6 дней (о = 73,6). Интервал между этапами составил 13,6 ± 1,0 месяцев (а = 4,8).

В возрастном периоде от 7 до 10 лет после первого этапа удлинения продольные размеры удлиненных сегментов конечностей как у девочек, так и у мальчиков были практически одинаковыми и составили: бедренная кость

- 29,0 ± 0,3 см (о = 1,9), большеберцовая - 27,8 ± 0,2 см (о = 1,7) и малоберцовая - 27,1 ± 0,3 см (о = 2,0). Длина неудлиненной бедренной кости была равна 21,3 £ 0,5 см (а = 2,3), болынеберцовой - 18,4 ± 0,7 см (о = 3,7), малоберцовой - 19,7 ± 0,7 см (а = 3,3). Значительно изменилось значение Инк для конечности, где удлинялось бедро. Инк увеличился до 1,58, тогда как для конечности, у которой удлинялась голень, он составил 0,75. Иг не претерпел таких значительных изменений в связи с тем, что в процессе удлинения костей голени производили корректировку длин берцовых костс.1, максимально приближая ее к нормальным значениям. Индекс удлиненной голени увеличился до 1,03; индекс неудлиненной голени составил 0,93. При сравнен™ этих данных с данными рентгенометрии на этапе до лечения оказалось, что разница средних величин продольных размеров длинных костей у мальчиков составила: 1,1 см - для бедренной кости, 1,0 и 1,3 см - для большеберцовой и малоберцовой костей соответственно. У девочек разница средних значений продольных размеров бедренной кости составила 2,7 см, большеберцовой - 3,9 см и малоберцовой

- 3,5 см. У девочек показатели роста значительно превосходят таковые у ы? тьчиков. В среднем, для всей совокупности больных данной возрастной группы длина бедренной кости увеличилась на 1,7 см, большеберцовой - на 2,1 см и малоберцовой - на 2,3 см. В интервале между этапами лечения рост неоперированных сегментов нижних конечностей также продолжался (рис. 2). Как у мальчиков, так и у девочек нами не найдено достоверного внутригруппового отличия темпов роста неудлиненных сегментов нижних конечностей.

га х

5 §

22

20

18

16

—— Бедренная кость

- - Болыиеберцовая кость

— Малоберцовая кость

14

До лечения

1этап

Перед вторым этапом удлинения

Этапы лечения

Рис. 2. Темпы развития неудлиненных сегментов костей нижних . ^ конечностей у больных ахондроплазией в возрастном периоде от 7 до 10 лет.

В возрастном периоде от 11 до 13 лет после первого этапа удлинения продольные размеры оперированной бедренной кости составили 33,5 ± 0,5 (о = 2,1), болыиеоерцовой - 31,4 ± 0,4 (о = 1,7) и малоберцовой - 31,3 ± 0,4 (о = 1,7). Иг равен 1,0. Значение Инк значительно изменились для конечности, где удлинялось бедро. Инк составил в этом случае 1,82, а для конечности; у которой удлинялась голень, он равнялся 0,77. Продольные размеры неудлиненных сегментов нижних конечностей составили: бедренная кость -24,8±0,6 (<т = 2,1), болыиеберцовая - 19,1 ± 0,4 (а = 1,5) и малоберцовая - 20,8 ± 0,5 (о = 2,2). Значение Иг равно 0,92. При сравнении этих данных с данными рентгенометрии до лечения оказалось, что разница средних величин продольных размеров бедренной и большеберцовой как у мальчиков, так и у девочек в среднем составила 0,6 см, продольный размер малоберцовой кости увеличился на 0,9 см, что и свидетельствует о незначительном, но равномерном росте неудлиненных сегментов нижних конечностей.

В возрастном периоде от 14 до 16 лет после первого этапа удлинения продольные размеры удлиненных сегментов конечностей увел!гчились: бедренная кость - до 30,8 ± 0,6 см (о = 2,1), болыиеберцовая - до 29,7 ± 0,5 см (о = 2,0) и малоберцовая - до 30,2 ± 0,6 см (о = 2,1). Отмечено увеличение до 1,59 значения Инк для конечности, где удлинялось бедро. Для конечности, у которой удлинялась голень, он составил 0,85. Размеры неоперированных сегментов конечностей после первого этана составили: бедренная кость - 25,2 ± 0,5 см (о = 1,3), большеберцовая - 19,4 ± 0,9 см (о =

2,6) и малоберцовая - 21,6 ± 0,6 см (о = 1,9). В 20 % случаев мы наблюдали формирование одного из регенератов по типу песочных часов, т.е. когда поперечник регенерата в средней его трети был значительно меньше поперечников проксимального и дистального отломков материнской кости. В таких случаях перестройка удлиненного участка происходит более длительное время.

В возрасте 17 лет и старше после первого этапа лечения продольные размеры бедренной кости составили 32,8 ± 1,1 см (о = 3,3); большеберцовой и малоберцовой - 30,5 ± 0,7 см (а = 3,2) и 31,5 ± 0,7 см (о = 3,3) соответственно. Продольные размеры неоперированных сегментов нижних конечностей не изменились. Распределение значений кортикальных индексов как удлиненных, так и неудлиненных сегментов нижних конечностей практически не отличались от таковых значений предыдущего возрастного периода.

Рентгеноанатомическая характеристика длинных трубчатых костей в процессе лечения на втором этапе

Средняя величина удлинения бедренной костн на втором этапе лечения составила 5,9 ± 0,3 см (а = 1,4), берцовых костей - 7,8 ± 0,4 см (о = 2,1). Величина удлинения бедренной кости на первом этапе лечения составила 7,5 ± 0,5 см (о == 2,6), берцовых костей - 9,0 ± 0,5 см (а - 2,8), при этом данные выборок достоверно отличались (р < 0,05). Таким образом, разница величин удлинения на первом и втором этапах лечения бедренной кости составила 1,6 см, берцовых костей - 1,2 см. Это объясняется тем, что в процессе удлинения на первом этапе и в интервале между этапами лечения неоперированные сегменты нижних конечностей имели большую активность продольного роста, чем удлиненные.

В возрастном периоде от 7 до 10 лет продольные размеры удлиненных на втором этапе сегментов составили: бедренная кость - 29,2 ± 0,4 см (о = 2,0), Зольшеберцовая - 28,5 ± 0,5 см (а = 2,1) и малоберцовая - 28,3 ± 0,4 см (о = 1,7). Индекс голени равен 1,01. Длина сегментов, оперированных на первом этапе лечения, составила: бедренная кость - 30,4 ± 0,7 см (о = 2,4), большеберцовая - 29,4 ± 0,6 см (а = 3,1) и малоберцовая - 28,8 ± 0,5 см (о = 2,6). Прн сравнении этих данных с данными рентгенометрии удлиненных на первом этапе сегментов конечностей через один год после второго этапа оказалось, что разница средних величин продольных размеров длинных костей составила 0,5 см для бедренной кости, и 0,3 и 0,5 см - для большеберцовой и малоберцовой костей соответственно. Значения Инк конечности, где удлинялась голень, равнялось 1,06, а после удлинения бедра, Инк составил 1,03 т.е. можно говорить о пропорциональном удлинении. Это свидетельствует о том, что в процессе удлинения на втором этапе и через

один год после него определяется незначительный рост сегментов нижних конечностей, удлиненных на первом этапе лечения.

В возрасте 11-13 лет значения продольных размеров удлиненных на втором этапе лечения конечностей составили: бедренная кость - 33,8 ± 0,4 см (о = 1,4), большеберцовая - 31,8±0,3 см (о = 1,1) и малоберцовая - 31,4 ± 0,3 см (а = 1,2). Иг составил 1,0. Для конечности, где удлинялось бедро, Инк равнялся 1,03; для конечности, у которой удлинялась голень, он был 1,08, что также характеризует достаточно пропорциональное удлинение костей нижних конечностей. В отличие от предыдущего возрастного периода, изменения продольных размеров ранее удлиненных сегментов конечностей практически не определялись.

В возрасте от 14 до 16 лет после второго этапа удлинения длина ранее оперированных сегментов составила: бедренная кость - 31,6 ± 1,7 см (а = 4,2), большеберцовая - 31,5 ± 1,0 см (а = 2,6) и малоберцовая - 32,2 ± 1,1 см (о = 3,0). Продольные размеры удлиненных на втором этапе сегментов конечностей равнялись: бедренная кость 29,9 ± 0,7 см (а = 1,5), большеберцовая - 28,2 ± 1,1 см (а = 1,9), малоберцовая - 29,6 ± 0,6 см (а = 1,0). Таким образом, значение Инк там, где удлинялось бедро, составило 0,94, а там, где удлинялась голень - 1,1, что свидетельствует о не совсем пропорциональном удлинении. Иг для голени, удлиненной на втором этапе лечения, равнялся 0,95, для ранее удлиненной голени значение Иг составило 0,98. Темпы роста удлиненных на втором этапе лечения сегментов конечностей практически не отличались от таковых в предыдущем возрастном периоде.

После удлинения бедренной кости на втором этапе лечения величина угла прикрепления собственной связки надколенника составила 3°, т.е. также практически равнялась норме.

Результаты исследования костей нижних конечностей у больных множественной зпифизарной дисплазией.

Анализ историй болезни 14 больных множественной эпифизарной дисплазией показал, что лишь в одной указывалось на наследование данной патологии.

Всем больным множественной эпифизарной дисплазией проводили комплексное многоэтапное лечение, которое заключалось в исправлении деформации и удлинении костей нижней конечности. Количество этапов лечения зависело от степени выраженности деформации и укеро гения, в среднем количество этапов составило 3 - 5. В связи с тем, что количество этапов лечения у больных МЭД было различным, мы не приводим результаты лечения после каждого этапа, а рассматриваем два периода: до и после заключительного этапа лечения.

В возрастном периоде от 4 до 6 лет длина бедренной кости у больных множественной эпифизарной дисплазией не превышала 19,0 ± 1,4 см (о = 3,4), большеберцовой - 17,4 ± 1,9 см (о = 3,9), малоберцовой - 17,8 ± 1,6 см (о = 3,3). Индекс нижней конечности составил 1,2, индекс голени - 0,97. Это свидетельствует о том, что индекс нижней конечности у больных МЭД равен таковому у здоровых детей, а значение индекса голени указывает на то, что длина малоберцовой кости превосходит длину большеберцовой кости так же, как и у больных ахондроплазией.

Развитие костей нижних конечностей у больных МЭД в возрасте 4-6 лет имеет свои особенности. В проекции тазобедренных суставов определяются фрагментированные, в форме неправильного овала, точки окостенения головок бедренных костей. Размеры их не превышают 5-7 мм. Контуры точек окостенения неровные, прерывистые. В норме оссифицированная часть головки бедренной кости в возрасте 4-6 лет располагается на уровне латеральных ЪА шейки бедра, появляются точки окостенения большого вертела, надколенника и проксимального эпифиза малоберцовой кости. При исследовании рентгенограмм больных МЭД в этом возрасте мы не нашли никаких признаков формирования точек окостенения большого вертела и энифиза малоберцовой кости, однако во всех случаях определялись точки окостенения надколенника.

В возрастном периоде от 7 до 10 лет длина бедренной кости составила 17,2 ± 0,3 см (о = 0,6), большеберцовой - 13,3 ± 0,7 см (а = 1,9), малоберцовой - 12,8 ± 0,7 см (о = 2,0). Уменьшение продольных размеров костей нижних конечностей по сравнению с предыдущей возрастной группой можно объяснить тем, что у трех пациентов данной группы наблюдалось значительное отставание роста.

Головки бедренных костей не сформированы, медиальнее широкой части шейки бедренной кости определяются пониженной плотности, фрагментированные, небольших размеров ядра окостенения головок бедренных костей.

Отмечаются округлой формы, небольших размеров ядра окостенения больших вертелов. Эиифизы костей, образующих коленный сустав, уменьшены в размерах, особенно в поперечнике, что собственно и является одним из основных диагностических признаков множественной эпифизарной дисплазии. В норме, в данном возрастном периоде головка бедренной кости сформирована практически полностью, большой вертел значительно выражен, определяется ядро окостенения малого вертела. В группе больных МЭД эти анатомические образования не визуализируются. Локальный костный возраст костей, образующих коленный сустав, у больных МЭД не соответствует паспортному.

Продольные размеры костей нижних конечностей в возрастном периоде от 11 до 13 лет составили: бедренная кость - 26,0 ± 0,9 см (о = 2,3),

большеберцовая - 22,9 ± 1,3 см (с = 4,2), малоберцовая - 23,8 ± 1,3 см (о = 4,3). Индекс нижней конечности равнялся 1,3, индекс голени - 0,96. Показатель Инк у больных МЭД незначительно превышал таковой здоровых детей, значение Иг свидетельствовало о том, что длина малоберцовой кости больше длины болыиеберцовой, однако необходимо было учесть, что данная разница выражена в меньшей степени, чем у больных ахондроплазией (Иг = 0,92). Изменилась и рентгеноморфологическая картина костей нижних конечностей

Ядра окостенения головок бедренных костей увеличились в размерах, однако структура их осталась неоднородной, фрагментированной. Эпифизы костей, образующих коленный сустав, незначительно увеличились в размерах. Лишь в данном возрастном периоде определяется апофиз малого вертела и точка окостенения проксимального эпифиза малоберцовой кости, что свидетельствует о значительном отставании у больных МЭД локального возраста от паспортного. Отмечаются многоплоскостные деформации костей нижних конечностей - варусно-антекурвационные, вальгусно-антекурвационные. Характер деформаций в суставах различен. В тазобедренных суставах одинаково часто встречаются как coxa vara, так и соха valga; в коленных суставах так, се определяются деформации по типу genu vara, genu valga. Необходимо отметить, что лишь с данного возрастного периода становится доступным исследование ростковых зон костей нижних конечностей. Это связано с тем, что в этом возрасте оссифицируется более двух третей поперечного размера эпифиза. Структура ростковых зон у больных МЭД имеет ряд особенностей: высота их неравномерно сужена, оссифицированный эпифиз как бы лежит на углубленном метафизе, иногда определяется перестройка смежных поверхностей эпифиза и метафиза по типу кистевидной.

К 14 - 16 годам длина бедренной кости у больных МЭД составила 26,9 ± 2,0 см (о = 4,4), болыиеберцовой - 23,2 ± 3,0 см (о = 6,8), малоберцовой -23,4 ± 2,5 см (а = 5,6). Индекс нижней конечности составил 1,3, индекс голени - 0, 98. В данном возрастном периоде все эпифизы костей нижних конечностей сформированы полностью. Головка бедренной кости трапециевидно деформирована, определяется coxa vara, избыточно выражены большой и малый вертел, отмечаются признаки закрытия ростковых зон.

В 17 лет длина бедренной кости у больных МЭД составила 30,8 ± 0,8 см (о = 1,9), болыиеберцовой - 29,9 ± 1,9 см (о = 4,6), малоберцовой - 31,5 ± 1,6 см (о = 4,0). Индекс нижней конечности составил 1,1, индекс голени - 0,94. Значение Иг равняется таковому у больных ахондроплазией, этот факт объясняется тем, что активность роста малоберцовой кости превышает активность роста болыиеберцовой. Рентгенологическая картина бедренных костей в данный возрастной период практически не отличается от таковой в предыдущем возрастном периоде.

Рентгеноанатомическая характеристика длинных трубчатых костей нижних конечностей после заключительного этапа лечения

После проведенного лечения были устранены деформации костей нижних конечностей и произведено их удлинение на 4 - 5 см.

В возрастном периоде от 4 до 6 лет длина бедренной кости у больных множественной эпифизарной диснлазией после лечения составляла 24,4 ± 1,1 см (а = 2,9), большеберцовой - 23,4 ± 2,0 см (а = 5,7), малоберцовой - 23,1 ± 1,7 см (а = 4,9). Индекс нижней конечности и индекс голени были равны 1,0. Это свидетельствует о том, что индекс нижней конечности у больных МЭД несколько меньше такового у здоровых сверстников, значение индекса голени соответствует норме. Развитие костей нижних конечностей в процессе нескольких этапов лечения проходит такие же стадии перестройки, как и у нелечившихся больных аналогичной возрастной группы.

Продольные размеры бедренной кости у больных в возрасте 7-10 лет после лечения составили 25,4 ± 3,4 см (о = 8,3), большеберцовой - 21,6 ± 2,2 см (о = 5,1), малоберцовой - 21,4 ± 2,1 см (о = 4,8). Индекс нижней конечности - 1,2, индекс голени - 1,0, что соответствует аналогичным показателям здоровы* детей.

В процессе лечения сохраняются ¿ышчные анатомические изменения бедра и голени, характерные для данного возрастного периода. Эпифизы костей нижних конечностей сформированы практически полностью.

После лечения в возрастном периоде от 11 до 13 лет длина бедренной кости составила 30,2 ± 1,0 (о = 2,6), большеберцовой - 26,5 ± 1,5 (о = 5,2), малоберцовой - 26,4 ± 1,2 (о = 4,3). Индексы нижней конечности и голени были равны 1,1 и 1,0 соответственно, что практически соответствует нормальным значениям. Рентгсноанатомия костей нижних конечностей практически не отличалась от предыдущего возрастного периода.

В возрасте 14-16 лет продольные размеры костей нижних конечностей по^ле лечения, составили: бедренная кость - 29,3 ± 0,9 (о = 2,6), большеберцовая - 26,1 ± 1,1 (а = 5,1) и малоберцовая - 26,2 ± 1,1 (о = 5,1). Индекс нижней конечности равнялся 1,1, значение индекса голени - 1,0, что также характеризовало нормальные показатели последних.

При исследовании рентгенограмм определялось полное закрытие всех ростковых зон костей нижних конечностей.

В возрасте 17 лет длина бедренной кости у больных множественной эпифизарной дисплазией после лечения составила 33,8 ± 0,8 см (о = 2,5), большеберцовой - 30,1 ± 0,9 см (о = 3,1), малоберцовой - 30,4 ± 1,5 см (о = 5,3). Индекс нижней конечности равнялся 1,1, индекс голени - 0,1. В процессе удлинения костей нижних конечностей производят корректировку продольных размеров длинных костей нижних конечностей, именно этим и объясняются нормальные значения индексов нижней конечности и голени.

Рентгенологическая картина бедренных костей в данный возрастной период не отличается от таковой в предыдущем возрастном периоде.

Результаты исследования костей нижних конечностей у больных псевдоахондроплазией

Нами проанализированы результаты лечения 7 больных ПАХ (пять девушек и два юноши). Средний возраст больных ПАХ составил 13,6 ±1,6 лет (о = 4,3).

Всем больным псевдоахондроплазией проводили многоэтапное лечение, которое заключалось в исправлении деформаций и удлинении костей нижней конечности. Количество этапов лечения зависело от степени выраженности деформации и укорочения и в среднем составило 2 - 3. В связи с тем, что количество этапов лечения так же, как и у больных МЭД, было различным, мы не приводим результаты лечения после каждого этапа, а рассматриваем два периода: до и после заключительного этапа лечения.

Учитывая, что количество пролеченных больных псевдоахондроплазией было небольшим, при описании данных рентгенологических исследований мы приводим конкретные клинические примеры.

В возрасте 11 — 13 лет пролечено четверо больных. Количество проведенных исследований до лечения в данном возрастном периоде составило 6, что достаточно для минимальной статистической обработкй. Длина бедренной кости составила - 24,8 ± 1,9 см (а = 5,0), болыдеберцовой -21,3 ± 2,1 см (о = 5,5), малоберцовой - 23,5 ± 1,6 см (а = 4,4). Индекс нижней конечности составил 1,2. Индекс голени - 0,90.

При исследовании рентгеноморфологических особенностей костей нижних конечностей выявлено, что головки бедренных костей маленькие, неоднородной крапчатой структуры. Шейки бедренных костей избыточно выражены, межвертельная область расширена. Определяется варусная деформация тазобедренных суставов.

В коленных суставах, по данным рентгенографии, определяется увеличение высоты условной рентгеновской суставной щели. Метафизы чашеобразно расширены, неравномерно разрежены. Эпифизы бедренной и большеберцовой костей, точки окостенения малого вертела и бугристости болыиеберцовой кости появляются с опозданием. Они маленькие, неоднородной структуры. С возрастом по периферии эпифизов появляются беспорядочные очаги обызвествления, которые постепенно увеличиваются,

сливаются. Малоберцовая кость длиннее, чем болынеберцовая. Эпифизы у больных псевдоахондроплазией к 17 - 18 годам приобретают трабекулярную структуру, однако деформация и уплощение их сохраняются.

Рентгеноанатомическая характеристика длинных трубчатых костей нижних конечностей у больных псевдоахондроплазией после заключительного этапа лечения

Процесс реабилитации больных псевдоахондроплазией включает в себя от двух до трех этапов лечения, заключающихся в исправлении деформации и удлинении костей нижних конечностей. Величина удлинения сегментов была небольшой и в среднем составила 2-4 см.

В возрасте 11-13 лет длина бедренной кости после лечения составила 28,1 ± 0,9 (о = 2,5), болынеберцовой кости - 25,0 ± 1,2 (о = 3,1) и малоберцовой - 24,9 ± 1,0 (о = 2,7). Индексы нижней конечности и голени были равны 1,1 и 1,0 соответственно, т.е. равны нормальным значениям. Значительно уменьшились деформации костей нижних конечностей. Эпифизы костей нижних конечностей сформированы. Все ростковые зоны костей нижних конечностей закрыты. Процесс удлинения не сопровождается изменением сроков перестройки костной ткани эпифизов.

ВЫВОДЫ

1. Темпы роста бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей у больных ахондроплазией имеют возрастные и половые отличия. В возрастном периоде от 7 до 10 лет у мальчиков активнее развивается бедренная кость, у девочек преобладают показатели роста костей голени. В возрасте 11 - 13 лет определяется противоположная тенденция развития бедренной кости и костей голени. В возрасте 4 - 6 и 14-16 лет темпы роста малоберцовой кости несколько превышают таковые большеберцовой.

2. Значения кортикального индекса бедренной кости больше показателей здоровых сверстников только в возрастной группе от 11 до 13 лет, т.е. в период наиболее активного роста. Кортикальный индекс

болыпеберцовой кости во все возрастные периоды меньше, чем у здоровых сверстников.

3. Индекс нижней конечности позволяет оценить взаимоотношения между продольными размерами сегментов конечностей на различных этапах удлинения для соблюдения правильных пропорций. При этом индекс нижней конечности на заключительном этапе лечения не должен превышать 1,2.

4. При удлинении бедра и голени у больных с дисплазиями скелета на первом и втором этапах лечения сохраняется возрастная динамика развития зон роста, что позволяет считать возможным проводить удлинение в любом возрасте.

5. Первый этап лечения больных ахондроплазией целесообразно начинать в возрасте 7-10 лет, поскольку в этом возрастном периоде отмечается наиболее активный рост неудлиненных сегментов.

6. Во время первого этапа лечения и в промежутке между первым и вторым этапами неудлиненные сегменты имеют большие потенции к росту, чем удлиненные.

7. Полная перестройка костной ткани в зоне удлинения (дистрахционкые регенераты) после первого этапа удлинения происходит в интервале от шести до 12 месяцев. Кортикальные индексы удлиненных сегментов к началу второго этапа практически равны исходным значениям.

8. Разработанный нами способ зонографии позволяет повысить информативность рентгенологических исследований конечностей в условиях чрескостного остеосинтеза с визуализацией любых зон интереса кости, в том числе различных по глубине слоев регенерата.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рентгенологическая динамика анатомо-топографических характеристик мышц у больных ахондроплазией на различных этапах реабилитации / Г.В. Дьячкова, П.В. Нецветов, Ю.Л. Митина, Е.С. Михайлов, О.С. Новикова // Материалы III международной конференции по восстановительной медицине. - М., 2000. - С. 98.

2. Михайлов Е.С. Возможности послойной рентгенографии в решении тактических вопросов чрескостного остеосинтеза // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2000: Тез. докл.

международ. науч. -практ. конф. молодых ученых. - Минск, 2000. - С. 380-381.

3. Применение частных методов рентгенологического исследования в обследовании ортопедо-травматологических больных / Г.В. Дьячкова, JI.B. Скляр, К.И. Новиков, Е.С. Михайлов // Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобразования : Тез. докл. Симпозиума. - Курган, 2000. - Ч. 2. - С. 178 - 179.

4. Дьячкова Г.В., Михайлов Е.С., Осипова Е.В. Динамика оптической плотности бедренной кости при удлинении бедра в условиях автоматической дистракции // Новые технологии в медицине : Тез. науч.-практ. конф. в 2-х ч. - Курган, 2000. - 4.1. - С. 83.

5. Количественная оценка рентгенологических особенностей поясничного отдела позвоночника у больных ахондроплазией / О.С. Новикова, Е.С. Михайлов, К.И. Новиков, Р.Н. Белобородов // Гений ортопедии. - 2001. -№2.-С. 136- 137.

6. Михайлов Е.С., Новиков К.И., Новикова О.С. Рентгеноморфологические особенности длинных трубчатых костей нижней конечности у больных ахондроплазией в возрастном аспекте // Гений Ортопедии. - 2001. - № 3. -С. 147.

7. Колчев A.A., Михайлов Е.С., Новиков К.И Клинические особенности зубочелюстной системы у больных ахондроплазией // Гений Ортопедии. - 2001. - № 3. - С. 143.

8. Дьячкова Г.В., Аранович A.M. Михайлов Е.С. Рентгеноанатомические особенности длинных трубчатых костей нижней конечности у больных ахондроплазией в возрастном аспекте // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: Материалы итоговой праюг. конф. НИЦТ «ВТО» 15-16 нояб. 2001 г. - Казань, 2001. - T.XLVII. - С. 167 -169.

9. Age Ct - Peculiarities of soft tissues in achondroplasia patients and their changes during limb lengthening / V.l. Shevtsov, J.S. Varkey, P.V. Netsvetov, E.S. Mikhailov // The 8th Pan Arab Orthopaedic Congress / Omayad Palace Damascus - Syria. 17-20 Oct. 2001 p. 19.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Заявка на изобретение № 2000115705 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/66 Способ удлинения длинной трубчатой кости / В.И. Шевцов, К.И. Новиков, JI.B. Скляр, A.M. Аранович, Е.С. Михайлов, (РФ).- Заявл. 15.06.2000

2. Заявка на изобретение № 2000103474/14, РФ, МПК6, А61В 17/00, G 09100. Способ зонографии/ Г.В. Дьячкова, J1.B. Скляр, К.И. Новиков, Е.С. Михайлов, (РФ).- Заявл. 11.02.2000

3. Свидетельство № 2002610534 на программный продукт, РФ. База данных: Длинные трубчатые кости нижних конечностей (Long Bones) / Л.В. Алехин, Г.В. Дьячкова, Е.С. Михайлов (РФ).

4. Удостоверение №52 / 1999г. на рац. предложение. Способ профилактики подвывиха голени при удлинении и коррекции деформации / К. И. Новиков, JI.B. Скляр, Е.С. Михайлов; РНЦ «ВТО».

5. Удостоверение № 21/2000 г. на рац. предложение. Торцовый ключ / Д.А. Алекберов, Л.В. Скляр, К.И. Новиков, Е.С. Михайлов; РНЦ «ВТО».

6. Удостоверение № 17/2001г. на рац. предложение. Способ определения угла прикрепления собственной связки надколенника / O.K. Чегуров, Е.С. Михайлов; РНЦ «ВТО».

7. Удостоверение №5 / 2002 г. на рац. предложение. Индекс голени / Д. Ю. Борзунов, Е.С. Михайлов, Е.В. Диндиберя; РНЦ «ВТО».

8. Удостоверение №10 / 2002 г. на part, предложение. Индекс нижней конечности / О.В. Климов, Е.С. Михайлов, A.A. Щукин; РНЦ «ВТОу