Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реконструктивыне и корригирующие операции в комплексном лечении посттромботической болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФШРАЦИИ

НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕЦДОЦИНСКШ! ИНСТИТУТ им. С.М. КИРОВА

На правах рукописи

ГРАДУСОВ ЕВГЕНИЙ ГРИГОРЬЕВИЧ

УДК 616.147.3-089

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ И КОРРИГИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТТРОЖОТИЧЕСКОЙ 'БОЛЕЗНИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 1992

Работа выполнена в Нижегородском государственном медицинском институте им. С.«1. Кирова и Санкт-Петербургском Государственном институте Усовершенствования врачей им. С.М. Кирова

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Б.А. Королёв,

Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Веденский

доктор медицинских наук, профессор H.A. Макаров, доктор медицинских наук, профессор ¡ü.M. Стойко.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский медицинский институт

/ (О- О Я V ■ & / Нижегородском государственном медицинском институте им. С.М. Кирова /603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1 /. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородского медицинского института им. С.:Л. Кирова /ул. Грузинская, д. 22/

Официальные оппоненты:

года

1992 года

/

Учений секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

. Карев И.Д.

1-fClíemt. - 2 -

та

i дол

ссртаций

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЕШЬ

Посттромботическая болезнь, как следствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза широко распространенное, тяжелое хроническое заболевание, стойко сникающее трудоспособность и часто приводящее к инвалидности (Р.П.Ас-иерханов, 1953-1979; B.C. Савельев, Г.Д. Константинова, 1967-1900; A.A. Шалимов, А.Н. Боденский, 1975-1990; J.Hosüne, ■ 1916; R.Linton I93S-I953; И.И. Сухарев, 1979-1990; Е.A.Hueñi 1983).

Консервативная терапия посттро;.»ботическо;'. болезни дает лишь отсрочку развития тяжелым гемодпнамическим нарушения:.; (A.B. Покровский, JÍ.Ü. Клионер, 1977; Б.А. Королёв, H.A. Макаров с соавт., 1903; N.A.Dale , 1965; К.May, R.Nissl 1579; D.S.Sumner t 1986).

Несмотря на многолетнее и всесторонее изучение данной па-то логии, результаты хирургического лечения в 30-45 % не обеспечивают стойкого клинического улучшения (Савельев B.C. с соавт., 1987; E.B.Ferris, f R.L.Kistnor f 1932; S.A.Taheri et al.

I9C6).

Основная причина этого в паллиахивности оперативных вмешательств. Сохраняющееся нарушение функции клапанного аппарата, разрушенного в зонах тромбоза одна из причин гемодинаиических /лсстройств.

Число венозных тромбозов не снижается. Этому способствуют травмы, гипокинезия, расширение объема хирургических вмешательств. Поэтому естественно предполагать дальнейшее увеличение забол^пемостн населения посттромботической болезнью.

Социально-экономическая значимость и актуальность пробле-ыы побудили нас предпринять данное исследование.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель проведенных исследований - повышение эффективности хирургического лечения пациентов с посттромботической болезнью на основе комплексного применения наиболее рациональных оперативных вмешательств на поверхностных, перфорантных и глубоких венах нижних конечностей.

Б связи с этим определены следующие задачи:

1. Изучить эффективность экстравазальном коррекции относительно несостоятельных клапанов, сохранившихся вне зоны тромбоза у пациентов с варикозной формой посттромботической болезни при сегментарных поражениях глубоких вен бедра или голени.

2. Выяснить возможность восстановления полноценной функции относительно несостоятельных клапанов большой подкожной вены при начальных явлениях эктазии её проксимальных отделов.

3. Оценить результаты реконструктивных операций на венах ннкних конечностей и перекрестного аутовенозного шунтирования при односторонних окклюзиях подвздошных вен.

4. Изучить результаты операции дастальной обтурации задних большеберцовых вен у больных с посттромботическими тропически;^ изменениями .мягких тканей нишей трети голени.

5. Определить рациональную последовательность этапов оперативных вмешательств на поверхностных, перфорантных и глубоких венах нижних конечностей при лечении посттромботической болезни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. При хирургическое лечении варикозной формы посттром-ботической болезни доказана рациональность операции экстрава-зальной коррекции относительно несостоятельных венозных клапанов вне зон перенесенного тромбоза.

2. Впервые применен комплекс оперативных вмешательств, включающий экстравазальную коррекцию несостоятельных венозных клапанов, реконструктивные операции и обтурацию задних больше-берцовых вен и низшей трети голени при наличии трофических изменений мягких тканей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При варикозной форме посттромботической болезни, обусловленной сегментарным тромбозом глубоких вен нижних конечностей, вне зон тромбоза сохраняются анатомически полноценные, но функционально несостоятельные клапаны. Восстановление их функции возможно путем экстравазальной коррекции в пределах верхней трети бедра или верхней трети голени.

2. При посттромботических изменениях глубоких вен необходимо максимальное сохранение магистральных поверхностных вен. При начальных явлениях эктазии проксимальных отделов большой подкожной вены целесообразно коррелировать её относительно несостоятельные клапаны.

3. Дистальная обтурация задних большеберцовых вен является эффективным методом корревдии патологического кровотока в зоне трофических изменений мягких тканей внутренней поверхности нижней трети голени.

•1. Первоочередное или поэтапное выполнение реконструктивных операций в сочетании с корригирующими дает стойкий положительный клинический эффект при хирургическом лечении пост-тромботической болезни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенных исследований позволяют практическим хирургал улучшить результаты лечения больных с посттромбо-тнческой болезнью путем восстановления функции клапанов глубоких вен вне зон тромбоза и расширения объема оперативных вмешательств на всех отделах венозной системы.

Определены показания для сохранения полноценной функции большой подкояной вены при начальных явлениях её эктазии посредством применения экстравазальной коррекции её проксимальных клапанов.

Дистальная обтурация задних большеберцовых вен обеспечивает снижение травматпчности оперативных вмешательств, направленных на устранение патологического кровотока по несостоятельным надлодыжечным перфкэрантным венам в зонах трофических изменений мягких тканей.

внедрение в практику

Результаты исследований включены в программу курса усовершенствования врачей по фяебопатологии на кафедре хирургии сосудов Санкт-Петербургского ГИДУВ, нашли применение в практике работы Нижегородского областного центра хирургии сосудов, хирургического отделения Павловской центральной районной больницы, поликлиники воинской части 93998 города Москвы.

ВКЛАД АВТОРА В НАУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

70 % больных оперированы автором, в остальных операциях он принимал участие как ассистент. Специальные диагностические исследования и послеоперационное ведение больных также выполнялись автором или при его непосредственном участии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации и результаты работы обсу-вдены на межкафедральном заседании хирургических клиник Нижегородского медицинского института, на кафедре хирургии сосудов Санкт-Петербургского ГИДУВ. Выводы диссертационной работы доведены до сведения практических врачей при докладах на заседании Нижегородского научного хирургического общества.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 131 работу отечественных авторов и 104 - иностранных, иллюстрирована 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных в работе задач обследовано и оперировано 197 больных с посттромботической болезнью на 210 конечностях. Период наблюдения январь 1982 г. - декабрь 1990г. Из общего тлела пациентов 68 оперировано в отделении хирургии сосудов Нижегородского областного центра, 43 в хирургическом отделении Павловской центральной районной больницы, 86 больных в отделении хирургии сосудов Ленинградского ГИДУБ. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице I.

Таблица I.

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст (лет) Итого

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и свыше

Мунчпнн 8 30 23 6 3 I 71

Гонщики 24 38 45 II 6 О 126

Всего 32 68 68 17 9 3 197

Возраст больных колобался от 22 до 75 лет. Исследованиями установлено, что максимальное количество пациентов (85,3 %) было в возрасте от 21 до 50 лот, то есть наиболее трудоспособном. Преобладание аешщш обменяется большим удельным весом в этиологии заболевания осложненных родов и абортов, имевших место у 61 пациентки (31 %).

Наиболее частой причиной острого тромбофлебита у наших больных была травма — в 33 %.

Локализация патологического процесса слева отмечена у 124 больных (62,9 %), справа - у 60 (30,5 %), с обеих сторон - у 13 (6,6 %). Длительность заболевания колебалась от I года

до 43 лет. Жалобы на отек нижней конечности имелись у всех пациентов. В 83 % случаев больных беопоконла быстрая утомляемость конечностей, в 77 % боли. Чувство тяжести отмечено у 75 %. В 85, 3 % было выявлено варикозное расширение вен голени, будра, передней брюшной стенки. Среди трофических нарушений отмечены гиперпигментация кожи и индурация подкожной клетчатки у 88,6 %, дерматиты и трофические язвы у 68 %.

Из факторов, усугубляющих развитие болезни, выделены: ожирение в 77,5 %, плоскостопие в 36,7 %.

Распределение больных с посттромботической болезнью по срокам заболевания представлено в таблице 2.'

Таблица 2.

Распределение больных с посттромботической болезнью по срокам заболевания (в годах)

Длительность заболевания И т 0 г 0

Пол ДО года 1-2 3-5 6-10 11-15 16-20 больше 20

Мужчины Женщины I I 6 10 14 36 37 54 8 II 3 8 2 6 71 126

Всего 2 16 50 91 19 II 8 197

Группа больных по срокам заболевания от 6 доЮ лет самая большая и составляет 46,2 %.

Клинические группы больных определялись в соответствии с классификацией А.Н. Веденского (1986) (Таблица 3).

Во время обследования пациентов использовались достаточно информативные метода диагностики:

I. Клинические функциональные пробы, предложенные А.Н. Веденским (1986). Статическая - характеризует степень венозной

Конечности

Форма

Стадия

Локализация процессов

Характер поражения вен

Степень венозной недоста-• точности

8

II

о ?

о

в

а>

^¡н о х ■о О)

Т 2

2 ^ к ф а о

о ««

со а

О со С Ч

1

О

а

а

о ч о

а

0 Е-< И к

1 о

О 3

К 1н

ь: оз

<а о §■«

со а

н и

3

я

0

Н,

ф ■о

1

о к

ф ен

4 £ о со

аа

о о С о

а

о

о

Е-1 Н О

Ф §

О

к

о £

В 5,3%

147%

43,7^

с г-с*

91Я

2ЭД

17&

"ПС/

О .

21,3%

11,7%

31%

- га-

недостаточности. Динамическая - степень нарушения и эффективность восстановления функции мышечновенозного насоса голени.

2. Ультразвуковое оболедование, включающее допплеромет-ршо и допплерографию, позволяло диагностировать нарушение фукнции клапанов в глубоких венах, выявлять патологический ретроградный 1фовоток.

3. Комплексное рентгеноконтрастное обследование: функциональная, динамическая флебоскопия, илиакскаваграфия , ретроградная бедренная и ретроградная подколенная флебография, ан-теградная флебографияЪоленн и бедра. При анализе полученных

у 197 пациентов данных особое внимание обращали на степень фукнционалышх и органических изменений сохранившегося клапанного аппарата вне зоны тромбоза.

Состояние клапанов в магистральных венах нижних конечностей у пациентов с посттромботпческой болезнью по данным ретроградной флебографии.

Таблица 4

пп Результаты рентгеноконтрастного обследования больных Кол-во больных

I. Сохранены, относительно несостоятельные, клапаны проксимального отдела большой подкожной вены 35

о Сохранены, относительно несостоятельные, клапаны бедренной вены 19

3. Сохранены, относительно несостоятельные, клапаны глубокой вены бедра 16

4. Сохранены, относительно несостоятельные, клапаны подколенной вены II

5. Клапаны поверхностных и глубоких вен разрушены 116

Всего 197

Наш выполнено 319 оперативных вмешательств 197 пациентам на 210 конечностях (таблица 5). Хирургические вмешательства, направленные на устранение ретроградного кровотока, а также восстановление функции сохранившихся вне зон тромбоза относительно несостоятельных венозных клапанов отнесли к разряду корригирующих операций. Всего выполнено 277 таких оперативных вмешательств (таблица 6).

Характер оперативных вмешательств при лечении больных с посттромботической болознью

№ Вида оперативного вмешательства

Оперпро- Опериро-Кол-во вано вано ко-

операций больныз нечностей

кол-во $ кол- % -во

4 5 6 7

I. Удаление поверхностных патологических измененных вен.

84

2. Удаление поверхностных патологических измененных вен.

Надфасцкальная перевяз- 84 ка несостоятельных пер-форантных вен.

3. Удаление поверхностных 3 патологических измененных вон.

Подфасциальная перевяз- 3 ка несостоятельных пер-форантных вен.

4. Подфасциальная перевяз- 20 ка несостоятельных пер-форантных вен.

5. Экстравазальная коррек- 16 ция клапанов большой подкожной вены.

6. Экстравазальная коррек- 6 ция клапанов глубокой

вены бедра.

Обтурация задних берцо- 6 вых вен.

7. Экстравазальная коррек- II ция клапанов бедренной вены.

8. Экстравазальная коррекция бедренной вены. Обтурация задних борцовых вен.

7

6 3,0$ 6 2,9$ 75 38,1$ 88 41,9$

3 1,5$ 3 1,4$

20 10,2$ 20 9,5$

16 8,1$ 16 7,6$

6 3,0$ 6 2,9$

II 5,6$ II 5,2$

7 3,5$ 7 3,5$

6

Продолжение таблицы 5.

9.

Экстравазальная коррекция клапанов подколенной вены.

10. Перекрестное аутовенозное шунтирование.

11. Образование анастомоза манду будронной II глубокой венами бедра, экстравазальная коррекция клапанов глубокой вены бедра. Обтурация задних берцовых вен.

12. Образование анастомоза между бедренной к большой подкожной венамл, экстравазальная коррекцм клапанов проксимального отдела большой подкожной вены.

13. Образование анастомоза между бедренной п большой подкожной венами, экстпавазальная коррекция клапанов проксимального отдела большой подкожной вены.

Обтурация задних берцовых вен.

14. Образование анастомоза мелодг большой подкожной и малой подкожной венами, экстравазальная коррекция клапанов большой подкожной вены.

15. Образованно анастомоза между подколенной и большой подкожной BOHai.ni, экстравазальная коррекция клапанов большой подкожной вены.

1С. Подколенно-бедренное ауто-венозное шунтирование, экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены.

11

12

10 10

11

12

10

14 14

3 I

5,6$ 6,2

5,1$ 7,1%

11

12

14

1,5% 0,5%

5,2%

5,4%

10 4,7%

С, 7%

1,4$ 0,5%

I I 0,5% I 0,5%

I I 0,5% I 0,5%

ИТОГО

319 197 100$ 210 100$

Корригирующие операции

№ Вид оперативного вмешательства Кол-во. операций Процент

I. Удаление поверхностных патологически измененных вен. 93 33,62

2. Надфасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен. 84 30,22

3. Субфасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен. 23 8,32

4. Обтурация задних берцовых вен. 26 9,4^

5. Экстравазальная коррекция клапанов большой подкожной вены. 16 5,82

6. Экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены. 18 6,52

7. Экстравазальная коррекция клапанов глубокой вены оедра. 6 2,22

8. Экстравазальная коррекция клапанов подколенной вены. II 4 2

Всего 277 юо2

Экстравазальную коррекцию несостоятельных клапанов произвели у 51 больного по методике, разработанной А.Н. Веденским (1978), эластическими каркасными спиралями из лавсана. Принципиально важным моментом считаем возможность восстановления полноценной функции большой подкожной вены при начальных явлениях эктазии её проксимальных отделов.

При варикозной форма посттромботической болезни относительно несостоятельные клапаны магистральных вен вне зоны посттромботических изменений целесообразно корригировать в пределах верхней трети бедра или верхней трети ролздш«

Из 134 болыик с посттромботическиш трофическими изменениями мягких тканей голени 26 пациентам -19,4$ выполнена малотравматпчиая, значительно улучшающая регионарную флебоге-модлнашку операция, обтурации задних берцовых вен. Простота выполнения данной операции, удовлетворительные отдалешшо результаты в сочетании с экстравазальной коррекцией несостоятельных клапанов и реконструктивными операциями позволяют расширить показшшя к её выполнению.

Операщш, направлешше на создание новых путей оттока, на восстановление клапанного аппарата глубоких вен конечности отнесли к разряду реконструктивных. Всего таких операций выполнено 42 (таблица 7).

Таблица 7.

Реконструктивные операции

¡ь Вид оперативного вмешательства Кол-во операций Процент

I 2 3 4

I. Перекрестное аутовенозное шунтирование. 12 28,6$

2. Образование анастомозов межлу бедренной и глубокой венами бедра. Экстравазальная коррекция клапанов глубокой вены бодра. 10 23,8$

3. Образовашю анастомоза между бедренной и большой подкожной венами. Экстравазальная коррекция клапанов большой подкожной вены. 17 40,4^

4. Образование анастомоза между подколенной л большой подкожной венами. Экстравазальная коррекция клапанов большой подкожной вены. I 2,4

5. Образование анастомоза между большой и малой подкожной венами экстравазальная коррекция клапанов большой подкожной вены I 2,4$

■ - 10 -

Продолжение таблицы 7

I 2 3 4

6. Подкояенно-бедренное аутовеноз-ное шунтирование Экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены. I 2,4$

ВСЕГО 42 100$

В 15 наблюдениях больные оперированы по поводу окклюзи-онных поражений глубоких вен. У 27 пациентов реконструктивные операции выполнены дая нормализации нарушений венозного кровотока при пооттромботнческой реканализации бедренной вены. За исключением перекрестного аутовенозного шунтирования все реконструктивные операции на венах бедра были направлены на восстановление функции клапанов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЗПШХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки результатов хирургического лечешш пооттромботнческой болезни, учитывая характер и объем предпринимаемых iiai.ni оперативных вмешательств, больные разделены на три группы.

В первой группе 104 пациентам выполнили 200 операций по общепринятым методикам (удаление варикозно-измененных поверхностных вен в 93 случаях, надфасциальная перевязка несостоятельных лех^орантных вен в 84 случаях, субфасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен в 23 случаях). У 45 больных (43,3 %) в течение 2-4 лет отмечены рецидивы трофических язв в области голени.

Во второй группе 51 больному с варикозной формой пооттромботнческой болезни произвели 64 операции. У 16 пациентов выпол-гаш! экстравазальную коррекцию клапанов проксимального отдела большой подкозной вены при начальных явлениях её эктазии. У 35 больных с рецидивом заболевания после традиционных оперативных вмешательств произведена экстравазальная коррекция относительно несостоятельных клапанов глубоких вен вИе зон перенесенного тромбоза из них в 13 случаях предварительно выполнили об-турацшо задних большеберцовых вен.

В третьей группе 42 больным выполнено 55 операций реконст-рукщш путей оттока крови. Из них в 13 случаях при наличии трофической язвы обтурация задних большеберцовых'вен предшествовала реконструктивным операциям. 10 пациентам через два года после удаления варикозно-расширенннх вен и перевязки перфорантных вен произведено образование анастомоза между бедренной и г./1убокой Beiiai.ni бедра с экстравазальной коррекцией несостоя-

тельных клапанов глубокой вены бедра. У 15 больных выполнены шунтирующие реконструктивные операции при окклюзионных поражениях подвздошной я бедренной вен. В 17 случаях посттромбо-тической реканализации бедренной вены образован анастомоз между бедренной и большой подкожной веной с экстравазальной коррекцией относительно несостоятельных клапанов проксимального отдела большой подкожной вены.

Послеоперационные осложнения развились у 18 больных (9,1$). Из них у 15 пациентов (7,6$) после корригирующих операций, у 3 (1,5$) при выполнении реконструктивных оперативных вмешательств.

Чаще других осложнений встречались нагноение и краевой некроз в ране - 3,6$, в основном после применений субфасциаль ных доступов, реже - гематома, лтфорея, воспалительный инфильтрат. В I случае развился тромбоз шунта после перекрестного аутовенозного шунтирования.

Методы хирургической реабилитации оценивались в динамике по мере развития специфических симптомов заболевания. Из объективных симптомов - это трофические изменения мягких тканей на голени, увеличение отечности конечности, отрицательная динамика по данным флебографии к допплерографжи. Из субъективных симптомов отмечали наличие или отсутствие дискомфорта, чувства тяжести, боли в покое и при физической нагрузке. Контрольные флебографические и допплерографические исследования выполнены у 81 больного.

Исходы операций по поводу посттромботической болезни изучены в сроки от 2 до 8 лет у всех 197 пациентов. Оценку производили по трех бальной системе.

1. Хороший результат: У больных исчезли кале объективные, так и субъективные признаки декомпенсации болозни при физических нагрузках. Полностью восстановлена трудоспособность.

2. Удовлетворительный результат: Состояние больных субъективно и объективно улучшилось, увеличения степени тлевшихся до операции трагических расстройств нет, но имеют место ста-билышй отек конечности, боли в икроножных мышцах голени при значительных физических нагрузках. Трудоспособность сохранена.

3. Плохой результат: Возврат объективных к субъективных проявлений болезни. У лиц с умеренной нагрузкой на нога трудоспособность сохранена, при значительной нагрузке - ограничена.

В первой группе больных, оперированных по общепринятым методикам - удаленно варикозно измененных вен и перевязка пер-форантных вен, отдаленные результаты (112 операций - 562) признаны плохими;.в 65 случаях (32,52) удовлетворительными; в 23 случаях (11,52) хорошими.

Во второй группе за счет применения патогенетически обо-сновашшх хирургических вмешательств, направленных на восстановление клапанной функции с сохранением магистральных подкожных вен в сочетании с обтурацией задних болыпеберцовых вон хорошие результаты получены в 42 наблюдениях (65,Г>2), удовлетво-ритольннс в 18 (28,12), плохие в 4 наблюдениях (6,32).

В третьей группе при сочетании реконструктивных и корригирующее операций у 28 больных из 42 оперированных (66,72) получены стойкое улучшение, у 12 (28,62) удовлетворительный результат, а у 2 пациентов (4,72) плохой.

При односторонгапс окклюзпях подвздошных вен перекрестное аутовенозное шунтирование в II случаях из 12, при наблюдотш за больными от 2 до 8 лет, мы расценили, как высокоэффективную

операцию значительно уменьшавшую тяжесть клинических проявлений болезни.

Эффективность сафено-феморальной реконструкции после 3-х летнего орока наблюдения снижается за счет неуклонно прогрессирующего течения посттромботяческой болезни. Б 7 случаях из 17 мы оценили результат операций, как удовлетворительный и в I плохой.

Результаты бедренно-глубокобедренного анастомоза с экстравазальной коррекцией несостоятельных клапанов глубокой вены бодра в 6 случаях из 10 расценены, как хорошие, а в 4 удовлетворительные.

Полученные нами результаты позволяют считать экстравазаль-ную коррекцию относительно несостоятельных сохранившихся вне зон тромбоза клапанов глубоких вен операций выбора, как в комплексе различных оперативных вмешательств, так и в качестве самостоятельной операции.

Обтурация задних большеберцовых вен в сочетании-с вмешательствами, направленными на восстановление функции клапанов глубоких вен и реконструкцию оттока,является малотравматичным, высокоэффективным оперативным вмешательством, дающим стойкий положительный клинический эффект у больных с трофическими изменениями мягких тканей в нижней трети голени.

Сохранение полноценных поверхностных вен, первоначальное выполнение реконструктивных операций в сочетание о корригирующими повышает эффективность хирургического лечения посттромбо-тической болезни.

ВЫВОДЫ

1. Пациентам о варикозной формой посттромботической болезни следует проводить экстравазальную коррекцию относительно несостоятельных клапанов, сохранившихся вне зоны тромбоза, в верхней трети бедра или верхней трети голони.

2. При относительной несостоятельности клапанов проксимального отдела большой подкожной вены показана их окстравазальнач коррсюсш.

3. Экстравазальная коррекция веноз!шх клапанов обеспечивает стойкое восстановление ¡а функции и устранение на этих уровнях патологического ретроградного кровотока в магистральных поверхностных ц глубоких венах нижних конечностей.

4. Сочетание реконструктивных операций с корригирующими, направленными на ликвидацию патологического рефяюкса крови по поверхностным и глубоким магистралям - основной путь повышения эффективности хирургического лечения посттромботической болез-

1П1.

П. У больных с одаосторошпши посттромботическимп окклюзия-ми подвздошных вен, сопроводдалцимися декомпессацней оттока крови перекрестное аутовенозное шунтирование следует считать операцией выбора.

г.. Для коррекции патологического кровотока в зоне трофических изменений мягких тканей внутренней поверхности нижней трети голени предпочтительно выполнять обтурацню задних боль-шеберцовых вен.

7. Первоочередное выполнение реконструктивных операций с сочетшпшми шт отсроченными корригирующими оперативны?,а вмеша-тельствамп улучшает результаты хирургического лечения посттромботической болезни.

8. Примепонио фукнционалыщх проб A.B. Ведонского в комплексе с допплерографией и оценкой клинических проявлений болезни позволяет характеризовать степень нарушения оттока крови из нижних конечностей у пациентов с-пооттромботической болезнью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШЩЦИИ

1. Выявление относительно несостоятельных клапанов глубоких вен, сохранявшихся вне зон посттромботическпх изменений, является показаштем к их экстравазальной коррекции.

2. Магистральные поверхностные вены у пациентов с пост-тромботической болезнью необходимо максимально сохранять, Taie как окстравазальная коррекция клапанов в праксималъных отделах ликвидирует ретроградный кровоток и останавливает процесс их нисходящей патологической октазии.

3. Больным с односторонними 01ШЛЮЗИЯМИ подвздошных вен показана операция перекрестного бедренно-бедренного аутовеноз-пого шунтирования.

4. При наличии трофических изменений мягких тканей в нижней трети голенн целесообразно выполнение дистальной обтурацгш задних большеберцовых вен.

5. С целью коррекции нарушений венозного кровотока и достижения оптимальных результатов хирургического лечения пост-тромботпческой болезни необходимо сочетание реконструктивных и корппгпрущп;: операций.

список работ, опубликованных по тыле диссертации

1. Реконструктивные и восстановптелыше операции в комплексном лечении посттромботической болезни (Х1У съезд хирургов Украинской ССР. Тез. докл. - Киев, 1988. - С. 297-299) в соавторстве с Б.А. Королевым, В.И. Жариковым, Е.А. Елисеевым.

2. Экстравазальная коррекция клапанов вен в комплексе лечения посттроыботической болезни (Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии. Часть II. Тез. докл. - Ярославль, 1990. - С. 76-77) в со-авт. с Б.А. Королевым, В.И. Жариковым).

3. К классификации варикозной болезни (Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии. Часть ПЛ. Тез. докл. - Ярославль, 1990. С. 46-48) в соавт. с В.И. Жариковым, Е.А. Елисеевым, H.A. Куропкиной).

4. Реконструктивные и восстановительные операции в комплексном лечении посттромботической болезни (Актуальные вопросы хирургии сосудов. - Горький, 1990. С. 129-134) в соавт. с В.И. Жариковым).