Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комбинированное лечение посттромботической болезни нижних конечностей, осложненной трофическими язвами

На правах рукописи

4847УОО

Лавров Роман Николаевич

Комбинированное лечение иосттромботической болезни нижних конечностей, осложненной трофическими язвами

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Красноярск-2011

4847963

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней ИПО ГОУ ВПО «Красноярский Государственный медицинский университет нм. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сухоруков Александр Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Бубнова Наталья Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Петрушко Станислав Иванович

Ведущее учреждение:

Российский Государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра факультетской хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ.

Защита диссертации состоится «.......».....................2011 года в часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития» (г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития» (г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1)

Автореферат разослан года

Ученый секретарь Диссертационного Совета к.м.н., доцент

Л.Н. Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые венозные тромбозы глубоких вен нижних конечностей и их осложнения (ТЭЛА, легочная гипертензия, посттромботическая болезнь) остаются актуальной проблемой современного здравоохранения. В большинстве стран Европы частота этой патологии достигает 80-120 человек на 100 000 населения, с частотой фатальной тромбоэмболии легочной артерии соответственно- 60 на 100 000.

Посттромботическая болезнь развивается в результате перенесенного тромбоза венозных стволов. По мнению Г.Д. Константиновой и соавт. (2009г.) основной причиной появления трофических расстройств кожи при этом заболевании является нарушение микроциркуляции, приводящие к локальной ишемии кожи. Тяжесть хронической недостаточности зависит от характера, локализации и распространения флеботромбоза, и особенно от качества и своевременности проведенной терапии (И.П. Даудярис, 1984г.). Лечение больных сложное, длится годами, при этом многие пациенты становятся инвалидами. Отсюда социальное значение посттромботической болезни, при которой развивающиеся трофические язвы составляют более 60-70% всех язв нижних конечностей (B.C. Савельев, 2001г.). Повторные тромбозы развивающиеся у 1/3 пациентов с ПТБ, значительно утяжеляют их состояние и нередко встречаются, как на стороне поражения так и на противоположной стороне (P. Prandoni, 1997г.).

Остается открытым вопрос, при какой степени декомпенсации венозного оттока следует предпочесть оперативную коррекцию и определить ее оптимальный вариант. Если показания к операции определены и имеет место полная реканализация глубоких вен, то с целью ликвидации продольной и поперечной флотации венозной крови в последние годы отдается предпочтение операции SEPS (B.C. Савельев и соавт. 2001г.).

Факт наличия трофической язвы у пациента с ПТБ до сих пор не определен однозначно как показание к хирургической коррекции венозного кровотока. Хирурги- флебологи разделились на сторонников обязательного предварительного заживления язвенного дефекта и последующей сосудистой операции и специалистов проводящих оперативное вмешательство в условиях существующей трофической язвы. До сих пор идет накопление клинического материала по сочетанному применению новых лекарственных средств и эндоскопических операций у больных с ПТБ. Каким образом влияют на результат хирургического лечения исходные размеры язвенных дефектов, исходное распространение зоны окклюзированных и реканализованных магистральных вен, интенсивность предоперационных мероприятий? - эти вопросы до сих пор требуют анализа и научной разработки.

Современное консервативное лечение ПТБ, осложненной ТЯ, основано на комплексном применении компрессионной терапии, фармакотерапии, направленной на повышение тонуса венозных сосудов, улучшение лимфатического дренажа, коррекцию гемореологических

нарушений, подавление адгезии и активации лейкоцитов с блокадой медиаторов воспаления (B.C. Савельев, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев и др., 2005г.). Однако, несмотря на постоянное расширение арсенала используемых средств, эффективность лечебной помощи больным с ПТБ, осложненной ТЯ продолжает оставаться недостаточно высокой. В связи с этим все большее значение приобретает использование препаратов простагландинов, производных «Алпростадила». Избирательность воздействия препарата на уровне микроциркуляции позволяет использовать препарат для устранения ишемии у пациентов с ПТБ, осложненной ТЯ.

В Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (Самара, 2009г.), упомянуто лишь одно плацебоконтролируемое исследование, демонстрирующее достоверное увеличение количества заживших трофических язв в основной группе. Однако коротковременность присутствия препарата в сосудистом русле и высокая стоимость заставляет искать новые варианты его применения .

В полной мере эта проблема актуальна для хирургических отделений стационаров и хирургических кабинетов поликлиник, для тех из них, в которых возможно создание лицензированных условий для применения экстракорпоральных методов лечения (ЭКМЛ). Этот интерес обусловлен тем, что экстракорпоральные методы фармакотерапии, с точки зрения снижения концентрации вводимого препарата, обладают максимальным воздействием на реологию крови, макро - и микроциркуляцию. Однако не одна фармакотерапия, высокоэффективная для коррекции микроциркуляции, не может корригировать гемодинамические нарушения, обусловленные патологией магистральных венозных сосудов.

Возросший интерес вызывает комбинированное лечение ПТБ осложненной ТЯ, с использованием экстракорпоральной фармакотерапии (ЭКФТ) с целью коррекции микроциркуляции препаратами простагландинов с последующим использованием малоинвазивного метода эндоскопической диссекции перфорантных вен (SEPS) в зоне трофических нарушений. Однако клинической оценки такой терапии до сих пор не проведено.

Таким образом, современное состояние проблемы свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования существующих методов лечения пациентов с ПТБ, осложненной ТЯ, поиска новых комбинаций методик как консервативного, так и оперативного лечения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать и внедрить в клиническую практику способ комбинированного лечения посттромботической болезни, осложненной трофическими язвами с применением экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) и операций по технологии SEPS.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

1. Разработать и внедрить метод экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан), в лечении посттромботической болезни, осложненной трофическими язвами.

2. Провести клиническую оценку эффективности применения экстракорпоральной фармакотерапии препарата «Алпростадил» (Вазапростан) в сравнении с другими методами консервативной терапии у пациентов с посттромботической болезнью, осложненной трофическими язвами.

3. Определить клинические возможности метода экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) при подготовке больных с посттромботической болезнью, осложненной трофической язвой к оперативному лечению и ведение их в раннем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

1. Предоперационное лечение трофических язв на фоне посттромботической болезни, с применением экстракорпоральной фармакотерапии «Алпростадилом» (Вазапростан) позволяет существенно ускорить репаративные процессы в язве.

2. Комбинация экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростаном) с операцией SEPS существенно улучшает результаты лечения посттромботической болезни, осложненной трофическими язвами: сокращая длительность лечебного курса и количество осложнений.

3. При наличии противопоказаний к проведению хирургического лечения, метод экстракорпоральной фармакотерапии «Алпростадил» (Вазапростан), может быть применен самостоятельно и способствует ускорению репаративных процессов в трофической язве при посттромботической болезни и достижению клинической ремиссии заболевания.

Научная новизна исследования.

1. Впервые разработан и применен в клинике метод комбинированного лечения пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, с использованием в предоперационном периоде экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) в комбинации с оперативным вмешательством на венах нижних конечностей по методике SEPS.

2. Изучена динамика клинических, лабораторных и инструментальных показателей в условиях применения экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан).

3. Изучено изменение показателей системы гемостаза у пациентов с посттромботической болезнью, осложненной трофическими язвами в предоперационном периоде при комбинированном лечении.

4. Исследовано влияние экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) на скорость заживления

трофических язв при посттромботической болезни нижних конечностей различной исходной площади.

Практическая значимость.

Применение в клинической практике у пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей, осложненной развитием трофических язв, метода экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) позволяет в более короткие сроки (при «малых» язвах - до 3-х суток; при «средних» - до 7 суток; при «больших» язвах - до 10 суток) добиться краевой эпителизации раневой поверхности, уменьшить отек нижней конечности, ускорить рост грануляций.

Комбинация экстракорпоральной фармакотерапии с «Алпростадилом» (Вазапростан) с операцией по технологии SEPS позволяет у пациентов с «малыми» размерами язвенного дефекта добиться полной эпителизации в сроки до 16,0 ± 3,0 - суток, при «средних» 23,0 ± 4,0 суток что значительно меньше сроков, рекомендованных современными стандартами (30-60 суток). В то же время сроки заживления «больших» трофических язв, значительно сокращаясь, все же остаются значительными и нередко требуют многоразовых эндоскопических (SEPS) или открытых (Линтона, Коккетта) операций с пластическим замещением раневого дефекта. При этом возрастает длительность хирургического лечения, которое становится многоэтапным, более дорогим и менее эффективным. В этой связи, полученные результаты демонстрируют преимущество «ранних» эндохирургических вмешательств при «малых» трофических язвах, которые в большинстве случаях могут быть малоинвазивными, более эффективными по срокам заживления и материальным затратам.

Комбинированное лечение пациентов с посттромботической болезнью, осложненной трофическими язвами, может начинаться с поликлиники и стационаров дневного пребывания, в которых созданы условия для проведения ЭКФТ. Операция SEPS, в сравнении с «открытыми» вмешательствами, существенно сокращает длительность послеоперационного периода и количество послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов работы в практику. Способ лечения трофических язв нижних конечностей при посттромботической болезни с использованием экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадилом» (Вазапростан) и с последующей эндоскопической диссекцией перфорантных вен, в зоне трофических нарушений, внедрены и используются в отделениях сосудистой хирургии МУЗ ГКБ № 6, общехирургических отделениях и отделении гравитационной хирургии МУЗ ГКБ № 20, общехирургическом отделении СКЦ ФМБА России г. Красноярска.

Апробация работы. Материалы исследования представлены на третьем хирургическом конгрессе- «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», (г. Москва, 2008г.); на научно -практической конференции «Проблемы клинической ангиологии и сосудистой хирургии», (г. Иркутск 2008г.); Сборник научных трудов,

посвященный 50-ти летию ГКБ №20 имени «И.С.Берзона», (г. Красноярск 2008г.); на конкурсе молодых ученых КрасГМУ, посвященном памяти академика Б.С. Гракова; на 7-м съезде сосудистых хирургов и ангиологов России (г. Самара 2009г.); на научно - практической конференции посвященной «Посттромботической болезни нижних конечностей» (г. Санкт - Петербург 2009г.); на заседании хирургического общества Красноярского края в 2009г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации. Получен патент РФ на изобретение № 2328288 от 10 июля 2008г. (Способ лечения трофических язв при посттромботической болезни). Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2426 от 05октября 2007г. (Комбинированный способ лечения трофических язв при посттромботической болезни). Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2469 от 02 марта 2009г. (Способ диагностики эффективности лечения препаратом «Вазапростан» трофических язв нижних конечностей при посттромботической болезни).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики, изучаемой группы больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 11 рисунками. Библиография включает 263 источника, из них 180 отечественных и 83 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В период с 2004 по 2009 годы в хирургической клиники ИПО КрасГМУ на базе МУЗ ГКБ №6 сосудистая хирургия и СКЦ ФМБА РОССИИ хирургическое отделение пролечено 138 больных с посттромботической болезнью и трофической язвой. В исследование включены результаты лечения больных, госпитализированных в плановом порядке. В зависимости от способа лечения все больные распределены на 3 группы, группу сравнения 1, группу сравнения 2 и исследуемую группу.

В группы сравнения 1 и исследуемую группу вошли пациенты мужского и женского пола в возрасте от 40 лет до 75 лет. Распределение в группах пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение в группах пациентов по возрасту и полу

пол До 40 41-60 лет Старше 60 лет Итого

Группа сравнения 1 Жен 2 (1,4%) 9 (6,5 %) 11 (7,9 %) 22 (15,9%)

п = 48 (34,7%) Муж 4 (2,89 %) 10 (7,24%) 12 (8,6%) 26 (18,8%)

Группа сравнения 2 п = 49 (35,4%) Жен 2 (1,4%) 9 (6,5%) 15 (10,8%) 25 (18,1%)

Муж 2 (1,4%) 9 (6,5%) 13 (9,4%) 24 (17,3%)

Исследуемая группа п = 41 (29,6%) Жен 2 (1,4%) 7 (5,0%) 7 (5,0%) 18 (13,0%)

Муж 2 (1,4%) 13 (9,4%) 8 (5,7%) 23 (16,6%)

С целью подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики ПТБ всем больным выполнено дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

В группу сравнения 1, группу сравнения 2 и исследуемую группу отбирались больные по основным критериям включения: клинически и инструментально доказанная ПТБ, наличие открытой ТЯ. Это соответствует клинической международной классификации хронической венозной недостаточности по системе СЕАР 6 классу (1995-2009гг.).

В литературе посвященной флебологическим ТЯ принято разделять язвенные дефекты в зависимости от площади на «малые», «средние», «большие» или «гигантские» (В.В. Сковронскас, 1967г., Е.М. Липницкий, 2001г. и др.). Причем количество единиц измерения (см2) весьма варьирует. Мы выбрали следующие количественные характеристики язвенных дефектов в связи с тем, что нами наблюдаемые пациенты имели язвенные дефекты не менее 2 см2, а максимальную площадь язв - до 120 см2.

Все язвы имели локализацию по внутренней поверхности голени, «большие» язвы были часто циркулирующими. Результаты распределения в группах пациентов с ПТБ в зависимости от площади ТЯ представлено на рисунке 1.

; W 13

12 А 12

/ 23 W 24

Груп. срав. 1 Груп. срав. 2 Исс. груп.

■ "Малая" язва (2-15 см2) "Средняя" язва (16-60 см2)

■ "Большая" язва (61-120 см2)

Рис.1. Распределение в группах пациентов в зависимости от площади

ТЯ.

Методы лечения.

Пациентам группы сравнения 1 (п=48), проводилось лечение в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронических заболеваний вен нижних конечностей, (Самара, 2009г.). Терапия включала в себя назначение препарата пентоксифилин 5,0 мл на 200 мл физиологического раствора 1 раз в сутки в/в, препарат реополиглюкин 100,0 мл №8 в/в, а т.ж. лечение препаратом флеботонического ряда Детралекс в дозировке 1000 мг в сутки per os; антибактериальная и симптоматическая терапия курсом 10 дней. На всем продолжении лечения применялось эластическое бинтование конечности.

Пациентам группы сравнения 2 (п=49), проводилось лечение препаратом «Вазапростан». Препарат назначался в варианте монотерапии в дозировке рекомендуемой фирмой изготовителем для пациентов с критической артериальной ишемией. Препарат вводили на 200 мл физиологического раствора в/в капелыю по 40 мкг 1 раз в сутки, курсом 10 дней. На всем протяжении лечения применялось эластическое бинтование конечности.

Пациентам исследуемой группы (п=41) проводилось лечение разработанным нами способом экстракорпоральной фармакотерапии (патент РФ № 2328288 от 10 июля 2008г.). Больному с трофической язвой нижних конечностей при посттромботической болезни проводили забор аутокрови из вены в количестве 400 - 500 мл. Флаконы с эксфузированной и гепаринизированной кровью центрифугируют 15 минут со скоростью 2000 об/мин. После чего плазму эксфузируют. Эритроцитарную массу разводили 200 мл 0,9 % физиологическим раствором и возвращают больному внутривенным путем. В 200 мл плазмы крови больного добавляют 20 мкг

препарата «Алпростадил» (Вазапростан), в гемаконе ставят в термостат и инкубируют в экспозиции 20 мин при температуре 37С°. Полученную смесь вводят внутривенно медленно капельно больному в течение 2-3 часов, один раз в день. Курс лечения составляет 10 дней.

Все пациенты (п=41) были ознакомлены с методом лечения в устной и письменной форме, его клиническими результатами и возможными осложнениями, в соответствии с требованиями этического комитета, по проведению исследований в медицине. Все пациенты дали добровольное согласие на проведение лечения методом ЭКФТ препаратом «Алпростадил» (Вазапростан). В ходе лечения пациентов предложенным методом осложнений местного, а также системного характера нами «зарегистрировано» не было.

Характеристика методов исследования.

Ультразвуковое исследование. С целью подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики ПТБ всем больным выполнено дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Исследование вен проводилось с помощью ультразвука в В-режиме, цветного доплеровского картирования (ЦДК) потоков и спектра доплеровского сдвига частот на аппаратах HDI 5000 (Philips, США), Vivid 3 (General Electric, США). С помощью доплеровского режима оценивалась фазность кровотока. При проведении пробы «Вальсальвы» определялось наличие или отсутствие рефлюкса крови и его продолжительность. Выявлялось наличие патологии глубоких вен, определялись стадия частичной или полной реканализации и локализация патологически измененного венозного сегмента. Фиксировалось наличие патологии поверхностных вен в виде недостаточности клапанного аппарата большой (БПВ) и малой (МПВ) подкожных вен, а т.ж. перфорантных вен голени и бедра.

Оценка гемостаза. Пациентам обеих групп сравнения и исследуемой группы проводилось изучение показателей свертывающей системы в динамике заболевания, при поступлении и на 5 - е и 10-е сутки консервативного лечения. Для оценки состояния гемостаза у пациентов использовали венозную кровь, получаемую при венепункции кубитальной вены в количестве 9 мл, в соответствии с рекомендациями руководства З.С. Баркагана и А.П. Момота (1999 г). Кровь смешивали с 3,8% раствором цитрата натрия, центрифугировалась последовательно для получения обогащенной тромбоцитами плазмы и бедной тромбоцитами плазмы. Унифицированными методами определялись показатели системы гемостаза. Показатели свертывающей системы крови у пациентов групп сравнения 1, 2 и исследуемой группы сопоставлялись с показателями гемостаза группы здоровых доноров.

Метод илаитографии. Для контроля за скоростью эпителизации трофических язв у всех пациентов в группах измерялась площадь раневого дефекта голени по методике фотосъемки с плантографией на градуированной пленке. Измерение проводилось в начале лечения и на 3,7,10 сутки терапии.

Метод легометрии. Для контроля регресса отека голени использовался метод легометрии с помощью прибора «Легометра».

Исследование проводилось до лечения и в динамике на 3-й, 7-е и 10-е сутки лечения. Измерялась окружность голени в фиксированных точках: н/3-непосредственно в надлодышечной области и в с/3- голени на 12см выше лодыжек.

Метод определения концентрации препарата Алнростадила (Вазапростан) в крови пациентов. Для оценки длительности циркуляции препарата «Алпростадил» (Вазапростан) в сосудистом русле и скорости его утилизации в группе сравнения 2 и исследуемой группе проводился суточный мониторинг концентрации введенного препарата через 3 часа, 6, 12 и 24 часа после внутривенного введения стандартным способом (рекомендуемым фирмой изготовителем) и способом ЭКФТ. Определение концентрации осуществлялось унифицированным методом по реакции с бромкризоловым зеленым. Принцип метода: препарат «Алпростадил» (Вазапростан) способен взаимодействовать в кислой среде с бромкризоловым зеленым, с образованием соединения синего цвета. Степень интенсивности окраски раствора пропорциональна содержанию препарата «Алпростадил» (Вазапростан). Этот раздел работы выполнен на кафедре биологической химии с курсами медицинской, фармакологической, токсикологической химии КрасГМУ совместно с профессором, д.б.н. Л.К. Кухарской.

Хирургическая коррекция венозной гемодинамики у больных с посттромботической болезнью, осложненной трофической язвой. Оперативное лечение проведено у 73 пациентов с ПТБ, осложненной ТЯ. Объем оперативных вмешательств в группах сравнения пациентов был следующим: в группе сравнения 1 выполнено 23 «открытых» операций (22 операции Линтона и 1 операция Коккетта). В группе сравнения 2 выполнено 19 операций (17 операций Линтона и 2 операции Коккетта). В исследуемой группе пациентов, которым в предоперационном периоде проводился курс ЭКФТ препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) выполнено 31 оперативное вмешательство по методике SEPS. Проводился субфасциальный оперативный доступ к перфорантным венам голени вне зоны трофических нарушений: с помощью эндоскопической стойки фирмы «Olympus» и эндоскопической насадки к прибору для диссекции вен.

В послеоперационном периоде все больные получали симптоматическое лечение. Проводился анализ послеоперационных осложнений, рассчитывался послеоперационный койко-день.

Статистический метод. Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, определялась средняя арифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (m). Уровень значимости отличий (Р) при множественном сравнении количественных признаков групп оценивали по непараметрическому критерию Курскала-Уоллиса (Я), попарное сравнение групп по непараметрическому критерию Данна (Q). Качественные признаки групп оценивали при помощи таблиц сопряженности, по критерию %2. Различия оценивали как достоверные, начиная со значения Р < 0,05 (Гланц С., 1998). Математические расчеты производили на вычислительном комплексе IBM - Pentium IV.

Результаты и обсуждение.

При ультразвуковом исследование во всех группах пациентов с ПТБ, осложненной ТЯ регистрировались разные стадии реканализации зон поражения. Это связано с различной давностью патологического процесса, индивидуальными особенностями течения фибринолиза и воспалительной реакции в сосудистой стенки и в окружающих тканях. В группах сравнения 1, 2 и исследуемой группе преобладали патологические изменения на уровне бедренно-подколенного сегмента глубоких вен в стадии полной и частичной реканализации. Количество пациентов с таким вариантом изменений было преобладающим и составило 39,8% (п=55). На втором месте по частоте отмечено поражение подколенно-берцового сегмента, что составило 34,7% (п=48). Значительно реже отмечена патология подвздошно-бедренного сегмента глубоких вен нижних конечностей: 20,2% (п=28). Наименьшее количество больных наблюдалось с поражением нижней полой вены 5,0% (п=7). Следует отметить следующую особенность: чем дистальнее находился перенесенный тромбоз, тем меньшее представительство в группах имели пациенты с полной реканализацией венозных магистралей. Таким образом, у части пациентов имело место частичное восстановление просвета глубоких вен (от 1/3 до 1/2 числа пациентов с ПТБ), свидетельствующее об активно протекающем патологическом процессе в их стенке с наличием условий для возможного рецидива тромбообразования. Необходимо отметить, что патологическая венозная гипертензия регистрировалась вне зависимости от стадии патологического процесса полной или частичной реканализации и сопровождалась патологическим кровотоком в поверхностные вены нижних конечностей в виде вертикального или горизонтального сброса.

Прогрессирующий венозный сброс в поверхностные вены нижних конечностей сопровождается развитием ХВН в виде стойкого отека, липодерматосклероза, гиперпигментации и открытой ТЯ и имел место у всех наблюдаемых больных, носил нарастающий характер по мере увеличения площади раневой поверхности.

При исследовании системы гемостаза в исходных показателях у всех пациентов с ПТБ, осложненной ТЯ, наблюдались наиболее значимые изменения в системе фибринолиза - его угнетение у всех пациентов: при этом угнетение по ХПа - ЗЛ - в 2,8 раза, снижение ИРП на 42 - 45% от нормы. Данные результаты свидетельствовали о снижении уровня плазминогена и повышении его ингибиторов у пациентов с ПТБ, осложненной ТЯ. Клинический эффект полученный при лечении препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) у группы сравнения 2 и исследуемой групп пациентов сопровождался и положительной лабораторной динамикой: нормализацией концентрации фибриногена в плазме крови. Получено достоверное снижение концентрации фибриногена с 4,4 ± 0,2 до 3,5 ± 0,2 г\л, (р < 0,01), т.е. до нормальных величин в одинаковой степени выраженности у группы сравнения 2 и исследуемой группы к 10-м суткам лечения (Рис.2).

N

Груп. срав. 1 Груп.срав. 2 Исс. Груп.

Рис.2. Снижение фибриногена в группах больных с ПТБ, осложненной

ТЯ.

Агрегационная активность тромбоцитов при стимуляции АДФ наиболее значимо снизилась к 10-м суткам лечения: у группы сравнения 1: с 44,0 ± 3,1 до 32,5 ± 2,2 % (р < 0,05); у группы сравнения 2- с 57,7 ± 4,4 до 30,7 ± 3,2 % (р < 0,05); исследуемой группы - в 1,8 раза: с 46,1 ± 4,4 до 25,1 ± 4,3 % (р < 0,01) от исходного значения (Рис.3).

N

Груп. срав. 1 Груп. срав. 2 Исс. Груп.

р<0,05

Рис.3. Снижение агрегации тромбоцитов в группах больных с ПТБ,

осложненной ТЯ.

Степень угнетения ХИа-ЗФ в процессе лечения существенно снизилась: у группы сравнения 1 к 10-м суткам терапии: с 17,0 ± 0,4 до 13,9 ± 0,4 мин (р < 0,05); у группы сравнения 2 к 10-м суткам: с 16,8 ± 0,4

до 13,9 ± 0,4 мин (р < 0,05); у исследуемой группы на 10-е сутки с 18,7 ± 0,2 до 7,3 ± 0,4 мин (р < 0,05). Динамика восстановления фибринолитической активности по ХПа-ЗФ практически одинакова к 10-м суткам лечения в группах сравнения 2 и исследуемой группе пациентов. (Рис.4).

Исх

5

10

Сутки р<0,01

Рис.4. Повышение фибринолитической активности крови в группах больных с ПТБ, осложненной ТЯ.

Динамика изменения изначально низкого ИРП у группы сравнения 2: к 10-м суткам лечения - показатель повысился на 26 % - с 60,1 ± 1,4 до 85,8 ± 1,4 % (р < 0,05); у исследуемой группы на 10-е сутки он повысился на 29%- с 57,7 ± 2,4 до 86,4 ± 2,4 % (р < 0,05). Дефицит ИРП уменьшался в одинаковой степени в процессе лечения у группы сравнения 2 и исследуемой групп пациентов: с 42% до 16%; - в группе сравнения 2 - с 60,1 ± 1,4 до 85,8 ± 1,4 % (р < 0,05); исследуемой группе пациентов с 57,7 ± 2,4 до 86,4 ± 2,4 % (р < 0,05) (Рис.5).

■ N

■ Груп. срав. I Груп. срав. 2 Исс. Груп.

10

Сутки р<0,05

Рис.5. Повышение фибринолитической активности крови в группах больных с ПТБ, осложненной ТЯ.

Таким образом, выраженный дезагрегантный эффект на тромбоцитарный гемостаз сопровождался восстановлением фибринолитической активности крови. Повышение ИРП, снижение депрессии ХИа-ЗФ свидетельствовали, что проводимая терапия стимулировала противотромботическую активность сосудистой стенки. Полученный дезагрегантный эффект на тромбоцитарный гемостаз при лечении «Алпростадилом» (Вазапростан) (при внутривенном введении и способом экстракорпоральной фармакотерапии) значительно

превосходил эффект ингибирования функции тромбоцитов

традиционными препаратами (пентоксифиллином, реополиглюкином). Применение «Алпростадила» (Вазапростан) в дозе 20 мг при исследуемом способе лечения позволило получить более выраженный дезагрегантный эффект у пациентов при меньшей лекарственной нагрузке. При экстракорпоральном введения «Алпростадила» (Вазапростан) методом лечения ЭКФТ у пациентов с ПТБ, осложненной ТЯ, в показателях гемостаза наблюдается более значительный положительный ответ, в сравнении с показателями группы сравнения 2 со стороны коагулогических показателей крови.

В результате проведенного исследования с определением скорости краевой эпителизации методом илантографии у пациентов с ТЯ на фоне ПТБ, в условиях применения разных вариантов консервативного

Иг.х

лечения на 3-е, 7-е и 10-е сутки, в варианте терапии с применением «Алпростадил» (Вазапростан), зарегистрировано достоверно значимые изменения в скорости эпителизации ТЯ голени, в сравнении с пациентами, лечившимися по стандартной схеме лечения. Отмечена наиболее высокая степень эпителизации ТЯ в группе 2 и исследуемой группе пациентов с «малыми» и «средними» ТЯ к 10-м суткам исследования (Рис.6).

Однако достоверных различий у пациентов с «большими» ТЯ группы сравнения 2 и исследуемой группы, при межгрупповом сравнении, зарегистрировано не было. Динамика эпителизации в выше перечисленных группах с «большими» ТЯ, на всем протяжении наблюдения и к контрольному сроку была одинакова и достоверно отличалась лишь от группы сравнения 1 пациентов, лечившихся по стандартному способу без применения препарата «Алпростадил» (Вазапростан). Лечение способом ЭКФТ у пациентов с «малыми», «средними» и «большими» ТЯ к контрольному сроку лечения 10-м суткам позволило в наиболее короткие сроки ускорение эпителизации ТЯ голени, в том числе и с «большими» ТЯ, при меньшей лекарственной нагрузке препаратом «Алпростадил» (Вазапростан).

«Малые» язвы «Средние» язвы «Большие» язвы

Труппа сравнения 1 Группа сравнения 21 Исследуемая группа

Рис.6. Динамика эпителизации трофических язв разных размеров, у больных с ПТБ к 10-м суткам консервативного лечения.

Таким образом, исходные размеры ТЯ (малые, средние, большие) имеют разные темпы эпителизации. Наименьшая скорость заживления, независимо от лечебных средств, имеет место у пациентов с площадью ТЯ более 60 см2, т. е. «большими» язвами, даже при максимальной скорости эпителизации, полученной при использовании ЭКФТ она не превышает 24% от исходной площади язвы при длительности лечения 10 дней. В то же время «малые» и «средние» язвы в соответствующих условиях закрывались быстрее: соответственно на 62% и 42% от исходных значений площади язв. Таким образом, данные, полученные методом плантографии в условиях отличающихся терапевтических схем, показывают наибольшую

перспективу консервативного лечения «малых» и «средних» по размеру язв и незначительную эффективность лечения ТЯ с «большой» площадью, что должно учитываться при выборе хирургической тактики у больных с ПТБ.

Положительный клинический эффект, полученный при лечении препаратом «Алпростадил» (Вазапростан), в группе сравнения 2 и в исследуемой группе пациентов, сопровождался ускорением эпителизации ТЯ, которая была наиболее выраженной в исследуемой группе у больных, с применением ЭКФТ «Алпростадил», при меньшей лекарственной нагрузке (1/2 от рекомендуемой фирмы разработчика). Это свидетельствовало о том, что проводимая терапия улучшает микроциркуляцию, подавляет лейкоцитарный ответ и запускает процессы репарации и эпителизации тканей.

Таким образом, при консервативном лечении ТЯ в процессе динамического наблюдения регистрируется разная скорость заживления раневого дефекта, которая наиболее выражена в исследуемой группе пациентов, с экстракорпоральным применением препарата «Алпростадил» (Вазапростан).

При исследовании результатов легометрии в лечении препаратом «Алпростадилом» (Вазапростан) у группы сравнения 2 и исследуемой групп пациентов имело место значительное уменьшение отека в н/3 и с/3 голени. (Рис.7).

Анализ результатов исследования отека голени пораженной конечности у пациентов с ПТБ и ТЯ в разных группах, получавших отличающуюся терапию, свидетельствует о различной ее эффективности. В процессе динамического наблюдения регистрируется разная скорость регресса отека голени, которая наиболее выражена в исследуемой группе пациентов с экстракорпоральным применением препарата «Алпростадил» (Вазапростан).

Средняя треть голени Нижняя треть голени

ИГруппа сравнения 1 Группа сравнения 2Н Исследуемая группа

Рис.7. Динамика регресса отека голени у пациентов с ПТБ, осложненной ТЯ в группах к 10-м суткам лечения (мм).

Наиболее значительно отек мягких тканей нижних конечностей снижался при более длительной циркуляции препарата «Алпростадил» в крови пациентов исследуемой группы, в сравнении с группами 1 и 2. Быстрое купирование отечного синдрома свидетельствовало, что проводимая терапия значительно улучшает венозную- гемодинамику пораженного сегмента конечности. Вследствие регресса отека создаются условия для усиления процессов репарации и эпителизации трофической язвы, клинически проявляющихся её заживлением.

Результаты определения концентрации препарата «Алпростадил» (Вазапростан) в крови пациентов. В группе сравнения 2 у пациентов получавших препарат «Алпростадил» (Вазапростан) стандартным способом введения в суточной дозе 40 мкг, концентрация препарата непосредственно после введения составила 2,189 ± 0,045 ммоль/л, что достоверно отличается от контроля препарата в экспозиции в физиологическом растворе: 3,628 ± 0,006 ммоль/л (р<0,01) и исследуемой группы пациентов (pl<0,01). К 3-м часам после введения также зарегистрировано снижение уровня препарата, концентрация которого достигала 1,966 ± 0,055 ммоль/л, что достоверно отличается от контроля in vitro 3,102 ± 0,027 ммоль/л (р <0,01) и исследуемой группы пациентов (pl<0,01). К 6-ти часам после в/в введения экстинкция препарата составила 1,817 ± 0,052 ммоль/л, что достоверно отличается от контроля препарата in vitro 3,004 ± 0,004 ммоль/л (р <0,01) и исследуемой группы пациентов. К 12-м часам после в/в введения экстинкция препарата в группе пациентов сравнения 2 составила 1,510 ± 0,042 ммоль/л, что достоверно отличается от уровня препарата при исследовании in vitro 3,002 ± 0,004 ммоль/л (р <0,01) и исследуемой группе пациентов (р <0,01) и к 24-му часу после в/в введения снизилась до 0,877 ± 0,056 ммоль/л (р <0,01). В исследуемой группе пациентов, лечившихся способом ЭКФТ препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) в суточной дозе 20 мкг, экстинкция препарата после введения составила 3,559 ± 0,021 ммоль/л (р <0,01), что достоверно не отличается от контроля препарата при исследовании in vitro: 3,628 ± 0,006 ммоль/л (р > 0,01) и достоверно отличается от скорости снижения концентрации препарата «Алпростадил» (Вазапростан) в группе сравнения 2 у пациентов, лечившихся стандартным способом в/в введения (pi <0,01). К 3-м часам после введения экстинкция составила 3,479 ± 0,001 и было достоверно выше при экстракорпоральном введении препарата, от контроля in vitro 3,102 ± 0,027 ммоль/л (р < 0,05) и достоверно отличается от группы сравнения пациентов 2 (pi <0,01). К 6-ти часам после проведения ЭКФТ, экстинкция препарата составила 3,469 ± 0,028 ммоль/л, что достоверно превышало уровень препарата in vitro в эти же сроки -3,004 ± 0,004 ммоль/л (р < 0,05) и достоверно отличалась от группы сравнения 2 пациентов (pi <0,01). К 12-ти часам после введения экстинкция препарата, в исследуемой группе пациентов составила 2,446 ± 0,036 ммоль/л, что достоверно ниже, чем in vitro 3,002 ± 0,004 ммоль/л (р <0,05) и достоверно превышает уровень препарата в группе сравнения 2 пациентов (pi <0,01). К 24-м часам после введения экстинкция препарата, в исследуемой группе пациентов составила 1,936 ± 0,042 ммоль/л (pi <0,01), что достоверно ниже, чем in vitro 3,002 ± 0,004 ммоль/л (р <0,05) и

достоверно превышает уровень препарата в группе сравнения 2 пациентов (р1 <0,01) (Рис.8).

В результате проведенных исследований скорости снижения концентрации (экстинкции) препарата «Алпростадил» (Вазапростан) в группе сравнения 2 и исследуемой группе, через 3, 6, 12 и 24 часа после введения стандартным способом (рекомендуемым фирмой изготовителем) и способом ЭКФТ в сравнении с контролем без сыворотки крови установленно, что:

- скорость снижения концентрации препарата «Алпростадил» (Вазапростан) наиболее выражена в группе сравнения 2 пациентов, лечившихся стандартным способом внутривенного введения препарата в дозе 40 мкг, в сравнении с исследуемой группой и контролем;

- в исследуемой группе пациентов концентрация препарата «Алпростадил» в крови оставалась в пределах терапевтического диапазона на всем протяжении исследования и была достоверно выше, чем в группе сравнения 2 пациентов.

р<0,01

Рис.8. Суточный мониторинг концентрации препарата «Алпростадил» (Вазапростан) у пациентов ПТБ, осложненной ТЯ в группе сравнения 2

и исследуемой группе.

Таким образом, клинический эффект при лечении препаратом «Алпростадилом» (Вазапростан) у исследуемой группы пациентов сопровождается и обеспечивается более низкой скоростью снижения концентрации препарата и стабильным уровнем его в крови, обеспечивающим его терапевтический эффект. Полученные клинические результаты на фоне лечения препаратом «Алпростадил» (Вазапростан)

способом экстракорпоральной фармакотерапии, в дозе 20 мкг, значительно превосходили эффект получаемый от стандартного способа его внутривенного введения, при меньшей лекарственной нагрузки.

Хирургическое лечение. Оперативное лечение проведено у 73 пациентов с ПТБ и ТЯ. Объем оперативных вмешательств в группах сравнения пациентов был следующим: в группе сравнения 1 выполнено 23 «открытых» операций: 22 операции Линтона и 1 операция Коккегга. В группе сравнения 2 выполнено 19 операций, из них 17 операций Линтона и 2 операции Коккетта. В исследуемой группе пациентов, которым в предоперационном периоде проводился курс ЭКФТ препаратом «Алпростадилом» выполнены 31 оперативное вмешательство по методике SEPS.

Все «открытые» операции у пациентов с ПТБ и ТЯ выполнены в период до 2008 года. При выполнении операции Линтона, наряду с перевязкой от 2-х до 8-ми перфорантных вен, восстанавливали собственную фасцию голени сшиванием «край в край». Субфасциальное пространство дренировали.

Больным исследуемой группы проводилась хирургическая коррекция венозной гемодинамики по технологии SEPS. Проводился медиальный или латеральный доступ к перфорантным венам голени, вне зоны трофических нарушений. На патологически расширенные перфорантные вены накладывались танталовые скобки непосредственно в проксимальном и дистальном отделе, затем проводилось пересечение вен с помощью эндоскопических ножниц острым путем, с целью разобщения глубокой и поверхностной венозной системы. Следует отметить, что эндоскопическая операция сопровождалась перевязкой не менее 2-9 коммуникантных вен, диаметр большинства их превышал Змм.

В раннем послеоперационном периоде больным во всех группах сравнения пациентов проводилась терапия, объем которой сформулирован в клинических рекомендациях Российских флебологов (г. Самара, 2009г.), включающую: антибактериальное, ангипротективное и флеботоническое лечение. Пациентам исследуемой группы после проведения операции SEPS также проводилось лечение флебологическими препаратами в стандартных рекомендуемых дозировках.

Для местного лечения в вариантах с «открытыми» трофическими язвами, в группах сравнения и исследуемой группе пациентов, применялось промывание язвенного дефекта антисептическим раствором, с наложением повязки с мазью «Левомеколь».

Характер и число послеоперационных осложнений в группах сравнения 1, 2 и исследуемой группе пациентов с ПТБ, осложненной ТЯ, оперированных разными способами представлены на рисунки 10.

Груп. cpas. 1 Груп. срав. 2 Исс. труп.

1 Воспаленипе п/о швов Кровотечение Краевые некрозы

Рис.Ю. Послеоперационные осложнения в группах пациентов с ПТБ,

осложненной ТЯ.

Наибольшее количество осложнений встречалось у «открыто» оперированных пациентов в виде воспаления послеоперационных швов, что составило 56,1% (операции Линтон, Коккетт). Преобладающее количество осложнений в виде местной воспалительной реакции и образования инфильтрата регистрировалось у пациентов группы сравнения I, оперированных открытыми операциями Линтона и Коккетта, и в меньшем количестве у пациентов группы сравнения 2. В группе сравнения 1 воспаление послеоперационных швов наблюдалось у 18 человек (31,5%).

В группе сравнения 2 воспаление послеоперационных швов зарегистрировано в 14 случаях (24,5%). Необходимо отметить, что у пациентов групп сравнения 1 и 2, оперированных «открыто», как правило, наблюдался значительный отек области послеоперационных швов, их гиперемия в зоне оперативного вмешательства уже в раннем послеоперационном периоде. В результате, это приводило к напряжению послеоперационных швов и их прорезыванию. Послеоперационные швы в ряде случаев приходилось снимать досрочно, что сопровождалось развитием лимфореи из послеоперационной раны.

В исследуемой группе пациентов оперированных по эндоскопическому методу, воспаление послеоперационных швов наблюдалось в одном случае, что составило 1,7% от общего числа осложнений. В исследуемой группе пациентов, оперированных по SEPS, отека области послеоперационных швов мы не наблюдали.

У пациентов, оперированных «открытыми» способами часто наблюдались краевые некрозы. Все они обусловлены открытой мобилизацией кожного лоскута и наблюдались у 23-х оперированных

пациентов, что составило 40,3%. Так в группе сравнения 1 пациентов, зарегистрировано некротизирование краев раны у 16-ти наблюдаемых пациентов (28%). У пациентов группы сравнения 2 краевые некрозы в послеоперационном периоде наблюдались у 6-ти пациентов, что составило 10,5% от послеоперационных осложнений. У пациентов исследуемой группы, оперированных по технологии SEPS, некроза краев раны в послеоперационном периоде не наблюдалось.

"Специфическое осложнение для технологии SËPS в виде кровотечения с образованием гематомы, зарегистрировано в 1-м случае и" было связано с неадекватным клипированием перфорантной вены. В данном случае произведена конверсия с дальнейшим выполнением открытой операции. При этом проведена окончательная остановка кровотечения в дне раны.

Таким образом, в результате клинического наблюдения за пациентами группы сравнения 1, оперированных «открытыми» способами (Линтон, Коккетт), можно отметить преобладающее количество послеоперационных осложнений: в виде воспаления послеоперационных швов, образование инфильтрата и нагноения, лимфореи из послеоперационной раны, краевых некрозов. Однако в группе сравнения 2 пациентов нами наблюдалось меньшее количество вышеперечисленных осложнений. В исследуемой группе пациентов краевых некрозов и лимфореей нами не наблюдалось совсем, а воспаление послеоперационных швов зарегистрировано лишь в 1-м случае. Таким образом, малоинвазивный метод оперативного лечения по технологии SEPS позволил минимизировать операционную травму и сократить риск послеоперационных осложнений, что достоверно видно из нашего исследования. Анализ результатов послеоперационных осложнений у пациентов с ПТБ и ТЯ говорит о том, что проводимое предоперационное лечение с использованием препарата «Алпростадила», снижает риск ранних воспалительных реакций в местах операционной травмы и некротизирование краев раны, что подтверждается дальнейшим динамическим наблюдением.

Сроки заживления ТЯ после оперативного лечения были следующими: при «открытых» операциях (Линтон, Коккетт) существенных различий по срокам эпителизации ТЯ в группах сравнения 1 и 2 пациентов не отмечено. Средние сроки заживления (эпителизации) при «малых» ТЯ и открытых операциях составили 16,0 ± 3,0 суток, при «средних» - 23,0 ± 4,0 суток. В исследуемой группе пациентов ранний послеоперационный период протекал значительно легче. Клинически это проявлялось в активном образовании грануляций в кратере язвы и эпителизации язвенных дефектов к 2-м 3-м суткам лечения, «малые» ТЯ полностью закрылись в сроки 7 ± 1,5 суток. При язвах «средних» размеров процессы грануляции и эпителизации нами наблюдались также к 2-м 3-м суткам после операционного лечения, и заживление наступало к 9,2 ± 1,7 суткам после операционного периода. Вследствие чего существенно уменьшался койко-день пребывания пациента в стационаре с 16,0 ± 3 суток, при «открытых» операциях до 7,0 ± 1,5 суток после операции по технологии SEPS в

случаях с «малыми» трофическими язвами; и соответственно с 23 ± 4,0 и до 9,2 ± 1,7 суткам со «средними» язвами.

Сочетание ЭКФТ с последующей эндоскопической диссекцией перфорантных вен, позволил минимизировать операционную травму и сократить риск послеоперационных осложнений, а также значительно сократить длительность пребывания в стационаре больных с ПТБ, осложненной ТЯ.

Выводы:

1. Разработанный метод экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) позволяет создать стабильный уровень лекарственного средства в крови пациента с посттромботической болезнью, в течение 24 часов после введения.

2. Клиническая оценка состояния венозного кровообращения нижних конечностей у пациентов с посттромботической болезнью, осложненной трофической язвой в условиях применения экстракорпоральной фармакотерапии показала наибольшую информативность при оценке динамики заживления кожного дефекта следующих методов: плантография, легометрия, ультразвуковое дуплексное сканирование венозного русла, оценка показателей гемостаза.

3. Метод комбинированного применения экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) и оперативного лечения по технологии SEPS позволяет ускорить репаративные процессы в зоне ТЯ в предоперационном периоде, способствует в сроки до 10 дней эпителизации «малых» язв - на 62% (р <0,01), «средних» - на 42% (р <0,05); снижает количество ранних послеоперационных осложнений - с 59,6 - 35% до 5,2% (р <0,05); сокращает общие сроки заживления ТЯ при ПТБ в 2,2 раза (р <0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с посттромботической болезнью, осложненной трофическими язвами, следует использовать ультразвуковое дуплексное сканирование и плантографию. Точная и объективная диагностика патологии глубоких и поверхностных вен нижних конечностей и определение размеров трофических язв при посттромботической болезни, помогает индивидуализировать тактику и выбор лечения.

2. При обследовании пациентов с посттромботической болезнью, осложненной трофическими язвами, следует оценить показатели гемостаза. Исследование свертывающей системы позволяют объективизировать степень угнетение фибринолитической активности крови, тканевых факторов свертывания, а так же прогнозировать возможный рецидив тромбоза и адекватно подобрать медикаментозную схему консервативного лечения.

3. С целью улучшения клинических результатов лечения пациентов с посттромботической болезни, осложненной трофическими язвами, может быть рекомендован метод экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) как самостоятельный метод

консервативного лечения, так и с целью предоперационной подготовки пациента.

4. Основной задачей хирургического этапа лечения следует рассматривать устранение патологических рефлюксов по перфорантным венам голени, что достигается методикой эндоскопической диссекцией SEPS.

5. Для снижения затрат и повышения эффективности лечения посттромботической болезни, осложненной трофическими язвами, применение экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) возможно в условиях стационара, а так же в хирургических амбулаторно-поликлинических центрах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сухоруков A.M., Толстихин В.Ю., Лавров Р.Н., Поздняков A.A. Лечение больных с трофическими язвами при посттромботической болезни.// «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» матер, третьего междунар. хирургического конгр.: - М.-2008.- С. 263.

2. Сухоруков A.M., Толстихин В.Ю., Лавров Р.Н. Новые методы лечения трофических язвы при посттромботической болезни.// «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» матер, третьего междунар. хирургического конгр.: - М.- 2008,- С. 263.

3. Сухоруков A.M., Толстихин В.Ю., Лавров Р.Н., Попенко А.Н. Экстракорпоральная фармакотерапия в лечении трофических язв при посттромботической болезни // Сб. науч. тр. Проблемы клинической ангиологии и сосудистой хирургии: - Иркутск, - 2008.- С.133-135.

4. Сухоруков A.M., Толстихин В.Ю., Лавров Р.Н., Шумаков П.В. Опыт лечения больных с трофическими язвами при посттромботической болезни // Сборник научно-практических статей, посвященный юбилею городской клинической больницы №20.-Красноярск,-2008.-С. 248-249.

5. Лавров Р.Н. Экстракорпоральная фармакотерапия в лечении трофических язв при посттромботической болезни препаратами простагландинов El // Сборник научных трудов конференции молодых ученых и специалистов, посвященной имени академика Б.С. Гракова. -Красноярск, -2009.-С.130-135.

6. Лавров Р.Н., Толстихин В.Ю., Таксанова Л.М. и др. Состояние гемостаза у пациентов с посттромботической болезнью, осложненной трофическими язвами // Проблемы клинической ангиологии и сосудистой хирургии: - матер, третьего съезда хирургов Сибири и Дальнего востока -Томск,- 2009.- С. 274.

7. Лавров Р.Н., Сухоруков A.M., Толстихин В.Ю., Попов А.Е. Комбинированное лечение трофических язв нижних конечностей при посттромботической болезни// Сиб. Мед. обозрение,- 2009.-С. 52-55.

8. Лавров Р.Н., Сухоруков A.M., Толстихин В.Ю. Экстракорпоральная фармакотерапия с использованием «Алпростадила» при лечении больных посттромботической болезнью// Сборник трудов

всероссийской научно-практической конференции «Постгромботическая болезнь», приуроченной к 100-летию со дня рождения профессора А.Н. Введенского,- СПб.,-2009.-С. 25-27.

ПЕРЕЧЕНЬ ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Патент 2328288 Рос. Федерация, МПК А61К 31/5575, А61К 33/14, А61К 35/16, А61Р 9/10. Способ лечения трофических язв при посттромботической болезни нижних конечностей / Р.Н. Лавров; Красноярск. КрасГМА,- 2007106681/14; опубл. 10.07. 2008г., Бюл. № 19. -Зс.

2. Рац. предложение. Способ лечения трофических язв при посттромботической болезни нижних конечностей / Лавров Р.Н., Сухоруков A.M., Толстихин В.Ю./ Краснояр. мед. акад. - Красноярск. — 8с. -Опубл. 05. 10.2007, №2426.

3. Рац. предложение. Способ диагностики эффективности лечения препаратом «Вазапростан» трофических язв нижних конечностей при посттромботической болезни/ Лавров Р.Н., Сухоруков A.M., Толстихин В.Ю./ Краснояр. мед. универ. - Красноярск. - 6с. - Опубл. 02.03. 2009г., № 2469.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AT III - антитромбин III

АДФ - аденозин ди - фосфат

АПТВ - активированное протромбиновое время

ИРП - индекс резерва плазминогена

ОФТТ-ортафен-тралииновый тест

ПВ - протромбиновое время

ПИ - протромбиновый индекс

ПГ - простагландины

ПТБ - постгромботическая болезнь

РФМК - растворимые фибрин мономерные комплексы

CA - стимулированная агрегация

ТЯ - трофическая язва

ФТ - фармакотерапия

ХВН - хроническая венозная недостаточность УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование ЭКФТ - экстракорпоральная фармакотерапия ЭДПВ - эндоскопическая диссекция перфорантных вен ЛИС - лизис индуцированный стрептокиназой С (экстинкция) - концентрация растворенного вещества SEPS - Subfascial Endoscopic Perforant Surgery

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Отпечатано Тип. "АГ Принт" 8 (391)292-43-53,282-87-59

Острые венозные тромбозы глубоких вен нижних конечностей и их осложнения (ТЭЛА, легочная гипертензия, посттромботическая болезнь) остаются актуальной проблемой современного здравоохранения (Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.И. Лыткин, 2005г.). В большинстве стран Европы частота этой патологии достигает 80-120 человек на 100 000 населения, с частотой фатальной тромбоэмболии легочной артерии соответственно- 60 на 100 000 (Ю:М. Стойко, М.И. Лыткин, Е.В. Шайдаков, 2002г.). Особенно высока частота острых венозных тромбозов глубоких вен у женщин во время беременности и при гинекологической патологии. По мнению P.C. Колесниковой (1977), основная причина этого в одновременном развитии тромбофлебитического процесса в магистральных сосудах конечностей и в сосудах эндометрия.

Посттромботическая болезнь нижних конечностей развивается в результате перенесенного тромбоза венозных стволов. По мнению Г.Д. Константиновой и соавт. (2009г.) основной причиной появления трофических расстройств кожи при этом заболевании является нарушение микроциркуляции, приводящие к локальной ишемии кожи. Тяжесть хронической недостаточности зависит от характера, локализации и распространения флеботромбоза и особенно от качества и своевременности проведенной терапии (И.П. Даудярис, 1984г.). Лечение больных сложное, длится годами, при этом многие пациенты становятся инвалидами. Отсюда социальное значение посттромботической болезни, при которой развивающиеся трофические язвы составляют более 60-70% всех язв нижних конечностей (B.C. Савельев, 2001г.). Повторные тромбозы, развивающиеся у 1/3 пациентов с ПТБ, значительно утяжеляют их состояние и нередко встречаются как на стороне поражения, так и на противоположной стороне (P. Prandoni, 1997г.).

Венозная гипертензия, увеличивая нагрузку на коммуникантные и перфорантные вены, лимфатические коллекторы, приводит со временем к декомпенсации крово- и лимфообращения, микроциркуляции, что является, причиной вторичного расширения подкожных вен, увеличению отеков, развитию трофических язв (A.A. Шалимов, И.И. Сухарев, 1984). Отмечается гипертензия в венулах и венозных капиллярах, их расширение, развитие периваскулярного склероза. Следствием этого является появление регионарной капилляро-трофической недостаточности (P.C. Колесникова, 1977; Г.Д. Константинова, 1978, 2009 гг.). Ретроградный венозный сброс сопровождается прекапилярным артериовенозным шунтированием, усиливающим ишемию тканей. Дополнительно развивающиеся многочисленные микротромбозы блокируют капиллярный кровоток, что ведет к снижению перфузии тканей и развитию очагов некроза (B.C. Савельев, А.И: Кириенко; В.Ю: Богачев и др:, 2005г.).

В последние годы мнение об эффективности преимущественно хирургического лечения пациентов с ПТБ стало более сдержанным. При отсутствии трофических язв преобладают консервативные лечебные мероприятия с назначением компрессионной терапии и современных флеботропных препаратов. Однако признаки декомпенсации венозного кровообращения нередко служат основанием для планирования оперативного вмешательства (B.C. Савельев и соавт., 2001г.).

Остается открытым вопрос при какой степени декомпенсации венозного оттока следует предпочесть оперативную коррекцию и определить ее оптимальный вариант. Если показания к операции определены и имеет место полная реканализация глубоких вен, то с целью ликвидации горизонтального венозного рефлюкса в последние годы отдается предпочтение операции SEPS (B.C. Савельев и соавт. 2001г.).

Факт наличия трофической язвы у пациента с ПТБ до сих пор не определен как показание к хирургической коррекции венозного кровотока. Флебологи разделились на сторонников, обязательного предварительного заживления язвенного дефекта и последующей сосудистой операции, и специалистов, проводящих операцию в условиях существующей трофической язвы. До сих пор идет накопление клинического материала по сочетанному применению новых лекарственных средств и эндоскопических операций у больных с ПТБ. Каким образом влияют на результат хирургического лечения исходные размеры язвенных дефектов, исходное распространение зоны окклюзированных и реканализованных магистральных вен, интенсивность предоперационных мероприятий? — эти вопросы до сих пор требуют анализа и научной разработки [3,4,10,37,49,98].

Современное консервативное лечение ПТБ, осложненной ТЯ основано на комплексном применении компрессионной терапии, фармакотерапии, направленной на повышение тонуса венозных сосудов, улучшение лимфатического дренажа, коррекцию гемореологических нарушений, подавление адгезии1 и активации лейкоцитов с блокадой медиаторов воспаления[,1,39,145,170,206]. Однако, несмотря на постоянное расширение арсенала используемых средств, эффективность лечебной помощи больным с ПТБ, осложненной ТЯ продолжает оставаться недостаточно высокой. В связи с этим для лечения ПТБ, осложненной ТЯ- все большее значение приобретает использование препаратов простагландинов Е1 (ПГЕ1) [3 ,103,137,143].

Появление среди противоишемических препаратов вазоактивных полипептидов (Вазапростана) привлекло к нему внимание сосудистых хирургов, как к средству «неотложного сосудистого протезирования». Избирательность воздействия препарата на уровне микроциркуляции позволяет использовать его для устранения ишемии у пациентов с ПТБ, осложненной ТЯ [103,137,143].

В Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (Самара,. 2009г.) упомянуто лишь одно плацебоконтролируемое исследование, демонстрирующее достоверное увеличение количества заживших трофических язв в основной группе. Однако кратковременность присутствия препарата в сосудистом русле и высокая стоимость заставляет искать новые варианты его применения [29,103,137,143].

В полной мере эта проблема актуальна для хирургических отделений стационаров и хирургических кабинетов поликлиник, для тех из них, в которых возможно создание лицензированных условий для применения экстракорпоральных методов лечения (ЭКМЛ) [161,168]. Этот интерес обусловлен тем, что экстракорпоральные методы фармакотерапии, с точки зрения снижения концентрации вводимого препарата, обладают максимальным воздействием на реологию крови, макро - и микроциркуляцию [31,44,67]. Однако ни одна фармакотерапия, высокоэффективная для коррекции микроциркуляции, не может корригировать гемодинамические нарушения, обусловленные патологией магистральных венозных сосудов [20,87,238,226,241].

Постоянный интерес вызывает комбинированное лечение ПТБ, осложненной ТЯ с использованием экстракорпоральной фармакотерапии (ЭКФТ), с целью коррекции микроциркуляции препаратами простагландинов, с одномоментным использованием малоинвазивного метода эндоскопической дессекции перфорантных вен в зоне трофических нарушений.

Таким образом, актуальность проблемы свидетельствует о необходимости не только дальнейшего совершенствования существующих методов лечения ТЯ при ПТБ, поиска новых комбинаций методик как консервативного, так и оперативного лечения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Разработать и внедрить в клиническую практику способ комбинированного лечения посттромботической болезни, осложненной трофическими язвами с применением экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) и операций по технологии SEPS.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать и внедрить метод экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан), в лечении посттромботической болезни, осложненной трофическими язвами.

2. Провести клиническую оценку эффективности применения экстракорпоральной фармакотерапии препарата «Алпростадил» (Вазапростан) в сравнении с другими методами консервативной терапии у пациентов с посттромботической болезнью, осложненной трофическими язвами.

3. Определить клинические возможности метода экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) при подготовке больных с посттромботической болезнью, осложненной трофической язвой к оперативному лечению и ведение их в раннем послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Разработан и применен в клинике метод комбинированного лечения пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами, с использованием в предоперационном периоде экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) в комбинации с оперативным вмешательством на венах нижних конечностей по методике SEPS.

2. Изучена динамика клинико-лабораторных показателей крови и инструментальных показателей в условиях применения экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан).

3. Изучено изменение показателей системы гемостаза у пациентов с посттромботической болезнью, осложненной трофическими язвами в предоперационном периоде при комбинированном лечении.

4. Исследовано влияние экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадилом» (Вазапростан) на скорость заживления трофических язв при посттромботической болезни нижних конечностей различной исходной площади.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение в клинической практике у пациентов с посттромботической болезнью нижних конечностей, осложненной развитием трофических язв, метода экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) позволяет в более короткие сроки добиться краевой эпителизации раневой поверхности, уменьшить отек нижней конечности, ускорить рост грануляций.

Комбинация экстракорпоральной фармакотерапии, с «Алпростадилом» (Вазапростан) с операцией по технологии SEPS- позволяет у пациентов с «малыми» размерами язвенного дефекта добиться полной эпителизации в сроки до 16,0 ± 3,0 - суток, при «средних» 23,0 ± 4,0 суток что значительно меньше сроков, рекомендованных современными стандартами (30- 60 суток). В то же время сроки заживления «больших» трофических язв, значительно сокращаясь, все же остаются значительными и нередко требуют многократных операций, с пластическим замещением раневого дефекта. При этом возрастает длительность хирургического лечения, которое становится многоэтапным, более дорогим и менее эффективным. В этой связи, полученные результаты демонстрируют преимущество «ранних» эндохирургических вмешательств при «малых» трофических язвах, которые в большинстве случаях могут быть малоинвазивными, более эффективными по срокам заживления и материальным затратам.

Комбинированное лечение пациентов с посттромботической болезнью, осложненной трофическими язвами, может начинаться с поликлиники и стационаров дневного пребывания, в которых созданы условия для проведения ЭКФТ. Операция SEPS, в сравнении с «открытыми» вмешательствами, существенно сокращает длительность послеоперационного периода и количество послеоперационных осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Способ лечения трофических язв нижних конечностей при посттромботической болезни с использованием экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) и с последующей эндоскопической диссекцией перфорантных вен в зоне трофических нарушений внедрены и используются в отделениях сосудистой хирургии МУЗ ГКБ № 6, общехирургических отделениях и отделении гравитационной хирургии МУЗ ГКБ № 20, общехирургическом отделении СКЦ ФМБА России г. Красноярска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования представлены на третьем хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», (г. Москва, 2008г.); на научно — практической конференции «Проблемы клинической ангиологии и сосудистой хирургии», (г. Иркутск 2008г.); Сборник научных трудов, посвященный 50-ти летию ГКБ №20 имени «И.С.Берзона», (г. Красноярск 2008г.); на конкурсе молодых ученых КрасГМУ, посвященном памяти академика Б.С. Гракова; на 7 — м съезде сосудистых хирургов и ангиологов России (г. Самара 2009г.); на научно — практической конференции посвященной «Посттромботической болезни нижних конечностей» (г. Санкт — Петербург 2009г.); на заседании хирургического общества Красноярского края в 2009г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации. Получен патент РФ на изобретение № 2328288 от 10 июля 2008г. (Способ лечения трофических язв при посттромботической болезни). Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2426 от 05 октября 2007г. (Способ лечения трофических язв при посттромботической болезни). Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2469 от 02 марта 2009г. (Способ диагностики эффективности лечения препаратом «Вазапростан» трофических язв нижних конечностей при посттромботической болезни).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста (без списка литературных источников) и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики, изучаемой группы больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 11 рисунками. Библиография включает 263 источника, из них 180 отечественных и 83 иностранных.

112 Выводы:

1. Разработанный метод экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) позволяет создать стабильный уровень лекарственного средства в крови пациента с посттромботической болезнью, в течение 24 часов после введения.

2. Клиническая оценка состояния венозного кровообращения нижних конечностей у пациентов с посттромботической болезнью, осложненной трофической язвой в условиях применения экстракорпоральной фармакотерапии показала наибольшую информативность при оценке динамики заживления кожного дефекта следующих методов: плантография, легометрия, ультразвуковое дуплексное сканирование венозного русла, оценка показателей гемостаза.

3. Метод комбинированного применения экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) и оперативного лечения по технологии SEPS позволяет ускорить до 10 дней эпителизацию «малых» язв - на 62% (р <0,01), «средних» - на 42% (р <0,05); снижает количество ранних послеоперационных осложнений - с 59,6 - 35% до 5,2% (р <0,05); сокращает общие сроки заживления ТЯ при ПТБ в 2,2 раза (р <0,05).

Практические рекомендации

1. При обследовании пациентов с посттромботической болезнью, осложненной трофическими язвами, следует использовать ультразвуковое дуплексное сканирование и плантографию. Точная и объективная диагностика патологии глубоких и поверхностных вен нижних конечностей и определение размеров трофических язв при посттромботической болезни, помогает индивидуализировать тактику и выбор лечения.

2. При обследовании5 пациентов с посттромботической болезнью, осложненной^ трофическими язвами, следует оценить показатели гемостаза. Исследование свертывающей системы позволяют объективизировать степень угнетение фибринолитической активности крови, тканевых факторов свертывания, а так же прогнозировать возможный' рецидив тромбоза и адекватно подобрать медикаментозную схему консервативного лечения.

3. С целью улучшения клинических результатов лечения пациентов, с посттромботической болезни, осложненной трофическими язвами, может быть рекомендован метод экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) как самостоятельный метод консервативного лечения, так и с целью предоперационной подготовки пациента.

4. Основной задачей хирургического этапа лечения следует рассматривать устранение патологических рефлюксов по перфорантным венам голени, что достигается методикой эндоскопической диссекцией SEPS.

5. Для снижения затрат и повышения эффективности лечения посттромботической болезни, осложненной трофическими язвами, применение экстракорпоральной фармакотерапии препаратом «Алпростадил» (Вазапростан) возможно в условиях стационара, а так же в хирургических амбулаторно-поликлинических центрах.

114